LÉSIONS ULTIMES DES VALVULES DU COEUR. Î

facilité, ne crépite plus et surnage cependant. Le lobe supérieur est le siège d'un œdème considérable ; mais il ne présente pas la moindre granulation miliaire visible à l'œil nu.

En résumé, dans le lobe supérieur gauche quelques tubercules peu nombreux, et dans le lobe inférieur tout entier de la pneumonie, caséeuse en de certains points; dans les deux lobes inférieurs droits une splénisation généralisée, et dans le lobe supérieur un œdème considérable. De sorte que le malade ne faisait plus guère d'hématose que par son sommet, et ce sommet était tuberculeux ! Il y avait là une raison plus que suffisante pour expliquer sa cyanose.

On conçoit [que la circulation de l'artère pulmonaire devait être singulièrement entravée, et nous allons voir, dans un instant, ce qui en résulta pour le ventricule gauche.

Le cœur, mou et flasque, a son volume normal ; il n'y a rien dans l'intérieur du péricarde. Les cavités cardiaques sont distendues, surtout les cavités droites, par des caillots noirâtres, mous, et ne présentant nullement cet aspect flbrineux que l'on trouve à l'autopsie des sujets qui ont succombé dans le cours d'une pneumonie. L'endocarde, au niveau des valvules du cœur droit, ofFre, çà et là, quelques plaques blanchâtres, légèrement opaques; mais a gauche, sur les valvules sigmoïdes de l'aorte comme sur la valvule mitrale, se trouve une série de petites végétations sur lesquelles j'appelle toute votre attention.

L'orifice auriculo-ventriculaire, normal , a i 0 centimètres et demi de pourtour. Dans toute son étendue, la valvule mitrale présente un léger épaissisiemeni et une opacité qui augmentent à mesure qu'on se rapproche de son ôord libre. Les cordages tendineux qui s'y insèrent sont normaux. Sur la face auriculaire de cette valvule, et près du bord libre , se voit une série de petites végétations dont l'ensemble forme un cercle continu. Ces végétations, plus saillantes en certains points qu'en d'autres, ont de 4 à 5 millimètres d'épaisseur et de 2 à 5 millimètres de largeur. Leur couleur est blanche ; leur surface externe, irrégulière, est hérissée comme celle des choux-fleurs vénériens. Elles n'ont aucune forme bien déterminée ; les unes sont étalées, les autres coniques. Leur adhérence à la valvule mitrale est assez forte pour

résister à des lavages répétés, quelle que soit l'intensité du filet d'eau que l'on projette ; et néanmoins on peut les détacher de la valvule à l'aide d'une pince sans que l'endocarde présente extérieurement trace de déchirure ou d'une solution de continuité quelconque.

Une coupe intéressant à la fois la valvule et l'une de ces végétations permet de voir dans l'épaisseur de cette valvule, qui n'est pas sensiblement augmentée, une traînée rougeâtre, formée par du sang, et dirigée vers la végétation (le microscope nous dira bientôt ce qu'était cette traînée); dans le centre de la végétation on trouve aussi une masse rouge, sans forme bien déterminée, et sans aucun doute aussi formée par du sang.

L'examen histologique démontre que l'une quelconque de ces végétations verruqueuses est formée par une masse finement granuleuse, qui devient presque complètement transparente sous l'influence de l'acide acétique. On n'y trouve, au microscope, ni fibres ni réseaux fibrillaires ; en des points, on aperçoit au milieu de cette masse granuleuse un amas de corpuscules également granuleux, rappelant les globules blancs du sang, les leucocytes, et dont quelques-uns semblent communiquer entre eux par des prolongements. Y avait-il là un commencement d'organisation, une disposition analogue aux communications des réseaux plasmatiques ? Au milieu de cette môme matière granuleuse on distinguait très-nettement des traînées rougeâtres (partant de la masse rouge visible à l'œil nu), lesquelles traînées étaient formées par des globules sanguins manifestement conservés, et se perdaient à une très-petite distance du point rouge central.

Quant à la valvule, au niveau du point d'insertion d'une de ces verrues, il était impossible d'en retrouver l'épithélium ; la végétation reposait directement sur les fibres conjonctives de l'endocarde, sans qu'on pût préciser les moyens d'union de la fibrine, qui formait la trame de la végétation, avec le tissu même de la valvule. D'un autre côté, la traînée rougeâtre, notée tout à l'heure dans l'épaisseur de celle-ci, était très-évidemment formée par des vaisseaux gorgés de sang, reconnaissables à leurs parois propres. Ces vaisseaux sanguins étaient môme très-nom-

LÉSIONS ULTIMES DES VALVULES DU COEUR. 2il

breux, les uns parallèles, les autres perpendiculaires à la coupe.

Ainsi, d'une part, les végétations étaient formées par de la matière fîbrineuse, au centre de laquelle se trouvaient des globules rouges, sans qu'on pût voir ceux-ci contenus déjà dans des vaisseaux ; et, d'autre part, dans l'épaisseur de la valvule, au voisinage de la végétation, les globules rouges contenus alors dans des vaisseaux dirigés vers la végétation (I).

Les végétations de la face ventriculaire des valvules sigmoïdes de l'aorte, au niveau des nodules d'Arantius, ont le même aspect extérieur que celles de la valvule mitrale ; mais leur volume ne dépasse pas celui d'un grain de millet. Elles n'ont pas été examinées au microscope.

Eh bien, ici encore on peut dire approximativement l'âge de ces végétations : évidemment, elles n'existaient pas à l'entrée du malade, le 9 août; car, à l'examen du cœur que l'on fit ce jour-là, on eût constaté le bruit de souffle auquel elles devaient donner naissance. EUles ont donc dû se former du 9 au 19, jour de la mort, et n'avaient pas plus d'une huitaine de jours d'existence ; malheureusement on n'ausculta pas le cœur, préoccupé que l'on était de l'état des poumons, et Ton ne put suivre de l'oreille, en quelque sorte, les progrès de leur évolution.

Voici maintenant quelques détails d'un cas que nous connaissons seulement au point de vue anatomique : l'autre jour, à la salle d'autopsie, nous avons pu voir le cœur d'un individu qui avait succombé, dans le service de M. Bernutz, à une maladie de Bright, et dans un grand état de cachexie.

A la face ventriculaire de la lame antérieure de la valvule mitrale, au voisinage du sinus mitro-sigmoïdien, se voyait un groupe de végétations fibrineuses superposées et imbriquées, conoïdes, aplaties, rappelant assez bien un polypier en voie de formation.

Remarquez, je vous prie, la situation de ces végétations : elles se sont développées dans cette espèce de carrefour que constitue la jonction de la lame antérieure de la valvule mitrale avec la paroi

(l) Tous ces détails ont été pecucilli» avec le plus grand soin par M. le docleur Cboyau, chef de clinique.

Ît2 LES MALADIES DU C(KUR.

du ventricule (sinus mitro-sigmoïdien). Là se produit un remous du sang ; de sorte que, entre la nappe liquide qui se dirige vers l'aorte et celle qui reflue arrêtée par le carrefour en question, il y a des couches de sang qui se trouvent dans un repos relatif, c'est-à-dire dans les conditions favorables à la coagulation de la fibrine, chex un sujet où la cachexie a produit Thypérinose ; et le dépôt s'en était fait dans la direction du cours du sang, comme on pouvait le voir dans ce cas, où les végétations imbriquées avaient leur point d'implantation dirigé en bas, et étaient libres par leur sommet ; les plus anciennes s'étant formées au voisinage du sinus, les plus récentes, qui les recouvraient en partie, s'étant développées de proche en proche jusque vers le bord libre de la valvule. C'étaient comme des stalactites se formant dans la direction de la goutte d*eau qui tombe; ou encore il y avait là une stratification fibrineuse comme dans les caillots qui tapissent les parois des poches anévrysmales.

Ici, certainement, la coagulation de la fibrine avait été le fait primitif, l'endocardite valvulaire la conséquence. En effet, à l'examen microscopique de l'endocarde valvulaire, nous trouvons les indices d'un . travail d'irritatiou : les vaisseaux injectés, une prolifération considérable de noyaux et des cellules fusiformes. Quant à ces végétations, elles étaient constituées par de la fibrine granuleuse, des globules rouges altérés, déformés, du pigment hématique et des globules blancs. Il n'y avait pas de vaisseaux. Maintenant ces globules blancs transformés auraientils produit ultérieurement du tissu conjonctif, et des vaisseaux se seraient-ils développés sur ces points? C'est là une hypothèse que je ne peux que poser.

Mais ce qu'il importe de faire observer, c'est ce en quoi ces lésions verruqueuses diffèrent des lésions de Vendocardiie primitive, rhumatismale : dans ce cas, où l'endocardite est le fait primordial et la prolifération épithéliale la conséquence, la lésion est ordinairement disposée en plaque et non pas en verrue ; la transformation ultérieure habituelle de cette plaque est Vathérome solide ou la calcification; tandis que la transformation ultérieure possible de cette verrue fibrineuse est le ramollissement central et la bouillie granuleuse.