TRAITEMENT DES PALPITATIONS. M

Cl. Bernard a trouvé, après la dernière contraction cardiaque, une rigidité persistante des ventricules.

D'un autre côté, à la suite de recherches cliniques et aidé du sphygmographe, le docteur A. Ferrand admet que l'effet direct et immédiat de la digitale sur la circulation est d'augmenter la tension : le propre de l'accroissement de la tension artérielle étant de ralentir les battements du pouls et de redonner à celui-ci de la plénitude et de la résistance (i).

Maintenant l'accroissement de la tension artérielle a-t-il lieu par suite d'une contraction active des parois vasculaires, rétrécissant le calibre des vaisseaux? C'est ce qui n*est pas démontré.

En fait, ce qui paraît le plus certain d'après les recherches de Homolle et Cl. Bernard, c'est que la digitale agît sur le cœur. Mais quel est son mode d'action sur cet organe? Le paralyse-t-elle comme le professe Schiemann? Le tétanise- t-elle, comme le dit Cl. Bernard, ou bien enfin devons-nous croire avec Traube que le cœur est en dehors de la sphère d'action de la digitale et que celle-ci n'agit que sur le nerf modérateur de l'organe, le pneumogastrique ?

Mais ce n'est pas tout; il en est qui ont dit, comme Sanders et Hirtz, que la digitale, loin de diminuer le nombre des battements du cœur, l'augmenterait au contraire. Ce qui est une simple affaire de dose. En effet, à dose faible ou thérapeutique, la digitale ralentit le pouls, tandis qu'elle l'accélère à dose forte ou toxique.

Quant à cette petite question de la tension artérielle, qui est toute physique cependant, les expérimentateurs, en se plaçant dans des conditions en apparence semblables, ont encore àes opinions de point en point différentes. Ainsi Kinglake, Beddoes, Bidaut et Villiers, Schwilgué, Gubler, Ferrand, Legroux, Lelion et Siredey admettent que la digitale augmente la tension artérielle, tandis que, à l'exemple des Italiens, Traube, Hirtz, Onimus et Coblents disent qu'elle la diminue (â).

(i) ContributionM à Cétudê du traiUmtnt dês maladiêê du cœur {Buttêiin de thérapeutique, juin 1865, p. 530).

(f } Voir, à ce sujet, la remarquable exposition des travaux modernes sur la di|ptAl<^» f^lo P^ lo docteur Constantin Paul dans set additions à la Théra^ peutique de Trousseau et Pidoux, t. II, p. 938 et suiv., 186». — Voir ausai la bonne thèse inau^rale do A.-C. Legroux sur la DigilaUnê, Paris, 1867.

t28 LES MALADIES DU COEUR.

Eh bien , au milieu de ces expériences et de ces théories chaotiques, la seule chose que Ton sache et qui est cliniquement indéniable, c'est que la digitale, à dose modérée, calme les palpitations; mais, ce qu'on ne sait pas, c'est la façon dont elle les calme.

Et ce qu'il y a de vraiment remarquable, c'est que les palpitations sont surtout apaisées par la digitale lorsque existe une lésion cardiaque , tandis que ce médicament semble n'avoir qu'une influence presque nulle sur les palpitations purement nerveuses.

La préparation qu'on peut employer de préférence est la digitaline, d'abord parce que son emploi est des plus faciles, ensuite parce qu'elle possède, ainsi qu'il résulte des recherches de M. Homolle, les propriétés fondamentales de la digitale, à savoir : d'apaiser les palpitations et de produire la diurèse; enfin parce qu'elle est dépourvue de l'action nauséeuse de la digitale, action qui semble résider, d'après Homolle et Quévenne, dans l'acide digitaléique.

Je me contente de donner i granule de 1 milligramme le matin. Si cela ne suffit pas, j'en prescris 2 : un le matin et un autre le soir. Rarement vais-je jusqu'à 4 ou 5.

J'ajoute à cela, chez les personnes nerveuses, c'est-à-dire chez lesquelles les palpitations ne restent pas un spasme purement cardiaque, mais semblent être l'occasion et le signal de la production d'autres spasmes (étouffements, douleurs névralgiques variées, etc.), j'ajoute à la digitaline, dis-je, l'éther, le lauriercerise, le chloral : l'éther, sous la forme si commode de perles (deux à quatre ou six dans la journée); l'eau distillée de lauriercerise de cette façon si simple : 5 à 10 gouttes sur un morceau de sucre deux à trois fois par jour; ou enfin le chloral, si le sommeil fait défaut, à la dose de deux à trois perles dans la soirée.

J'aborde maintenant un point important de la thérapeutique des affections du cœur — ou plutôt des aff*ections cardio-aortiquet — je veux dire le traitement de la douleur qui les accompagne parfois et les aggrave.

D'après tout ce que je vous ai dit dans le cours de ces leçons, et en particulier dans la V1II«, d'après ce que je vous dirai encore

TRAITEMENT DES DOULEURS CARDIO-AORTIQUES. t%9

à propos de Vangine de poitrine (I), la douleur, dans les affections du cœur, n'est pas un phénomène cardiaque, mais aor/iywe; elle ne tient pas à la maladie du cœur, mais à une maladie deVaorle et à la propagation de la lésion au plexus cardiaque. Aussi ne la constate rezvous, comme chez la malade du m 3 de la salle des femmes, comme chez le malade du n° 19 de la salle des hommes, que dans les cas de lésions de Torifice ou des valvules aortiques ; non pas que la douleur indique alors ces lésions, mais elle apprend qu'il y a altération concomitante de Taorte, et c'est là sa haute valeur séméiotique.

Cette douleur siège nécessairement dans la zone sus-mamelon naire, dans la région sternale supérieure ; sa limite inférieure est, en général, la troisième côte; ses limites latérales sont, à droite, le bord du sternum ; à gauche, une ligne située à un ou deux travers de doigt du bord gauche de cet os, et à peu près parallèle à ce bord, c'est-à-dire, en moins de piots, que la douleur en question siège dans la région de l'aorte naissante. Les malades l'accusent spontanément et on l'exaspère toujours par la pression du sternum avec le doigt, surtout à la partie moyenne de la région que j'indique; comme aussi par la pression exercée au voisinage du sternum, dans le deuxième et le premier espace intercostal gauche, surtout le deuxième.

Ces douleurs rétro-stemales supérieures ne diffèrent pas moins par la cause que par le siège et la signification symptomatique des douleurs u au cœur » dont se plaignent certaines chlorotiques. La cause, pour les douleurs rétro-stemales, je viens de vous la dire ; tandis que les douleurs « au cœur » tiennent à une névralgie intercostale. Le siège, il est pour les premières, nous venons de le voir, à la hauteur de l'insertion sternale de la troisième côte gauche ou dans la portion du second espace intercostal gauche la plus voisine du sternum ; il est, pour les secondes, au niveau du cinquième espace intercostal gauche. La signification symptomatique est que les douleurs rètro-sternales sus-mamelonnaires, avec palpitations, tiennent aune lésion cardio-aortique ; tandis qu'elles dérivent de la cbloro-anèmie quand elles siègent dans

(1) Voir les leçons sur V Angine de poitrine dans les Points de côté.

110 LES MAUOIES OU CCEUR.

la région sous-mamelonnaire, ou, comme on dit, « à la poiote du cœur )). Les douleurs sus-mamelonnaires gauches ont donc une très-grave signification; les douleurs sous-mamelonnaires, une signification presque nulle.

Il faut donc combattre la douleur sus-mamelonnaire, non pas seulement parce qu'elle est un symptôme parfois des plus pénibles, parce qu'elle jette souvent les malades dans un état d'angoisse inexprimable et de terreur telle qu'ils disent qu'ils vont mourir, if faut la combattre parce que, à la dyspnée, qui va parfois jusqu'à l'orthopnée, se joignent des palpitations plus violentes que désordonnées, mais surtout très-douloureuses, les soufi'rances du plexus cardiaque augmentant à chacune des contractions du cœur parle fait du choc de l'ondée sanguine contre la paroi aortique où s'étale ce plexus; cette douleur, dis-je, il faut la combattre, non pas seulement pour tout cela, mais aussi parce qu'elle est une menace parfaitement comprise des malades, et qui doit l'être des médecins : une menace de mort subite. Et la mort subite, non point parce qu'il y a rétrécissement ou insuffisance aortique ; non point parce qu'il y a simultanément aortite, mais parce qu'il y a névrite du plexus cardiaque et sidération possible du cœur par perturbation profonde de son innervation. D'ailleurs il serait présomptueux d'affirmer que, dans cet ensemble morbide complexe, le seul rôle morbifique soit joué par les filets du pneumo-gastrique ; de telles théories ne peuvent être émises que par ceux qui, faisant violence à la raison, substituent des expériences physiologiques ayant de très-lointaines analogies avec le sujet, à l'observation clinique et aux recherches d'anatomie pathologique. En eft'et, les filets cardiaques du sympathique y interviennent certainement pour leur part, englobés qu'ils sont dans l'atmosphère inflammatoire ; et c'est ce qui rend si difficile l'analyse vraie de la scène morbide.

En pareil cas, vous pourrez observer les douleurs dont je parle (et qui semblent intolérables au malade en raison de leur acuité et de l'anxiété où elle le plonge), comme aussi une agitation incessante, de la dyspnée, des altérations du rhythme du cœur ; le pouls est devenu très-fréquent, quelquefois tumultueux, ou, ce qui est plus sérieux et augmente l'anxiété du malade, intermit-

TRAITEMENT DES DOULEURS CARDIO-AORTIQUES. S81

tent; en môme temps,, il y a des battements très-pénibles à la région des gros Tfiisseaux. Le ipalade est pâle et son visage altéré exprime la terreur.

L'énergie du traitement doit être proportionnée à l'intensité des douleurs et de l'angoisse. N'hésitez pas, si les souffrances et l'anxiété sont excessives et que le péril vous semble pressant, à appliquer une demi-douzaine de ventouses scarifiées ou de sangsues éans la région sus-mamelonnaire. Le soulagement est rapide, presque immédiat ; ce qui semble indiquer que le mal tenait à une congestion de la base du cœur et des gros vaisseaux et à une périnévrite concomitante du plexus cardiaque.

Au cas où le péril est moins imminent, des vésicatoires suffiront à la tâche. Appliquez-en un de la largeur de la paume de la main sur cette môme région sus-mamelonnaire et en empiétant sur le sternum, c'est-à-dire sur la région du plexus cardiaque ; puis, celui-là séché, promenez-en une série de quatre ou cinq plus petits successivement sur toute la région précordiale.

En même temps, vous ferez prendre de 4 à 6 ou 8 grammes de bromure de potassium par jour pendant un certain temps. Ce médicament sédatif produit un effet très-remarquable sur les désordres cardiaques et la dyspnée concomitante.

Au moment où l'accès de douleur est le plus marqué, donnez aussi, à une heure d'intervalle, deux, quatre, six perles d*éther^ ou ce médicament par gouttes sur un morceau de sucre.

Afin de tenir as33z longtemps le plexus cardiaque en respect, on doit continuer l'usage du bromure de potassium pendant huit à dix jouri, en diminuant progressivement la dose, qui ne doit jamais ôtre moindre de i gramme par jour.

Si les attaques de douleur et de dyspnée reparaissent à courts intervalles, il faut appliquer un cautère à la région sus-mamelonnaire, au second ou au troisième espace intercostal gauche, près du sternum. Si le mal est moins intenss, ou qu'il s'agisse d'une femme, on placera une fois par semaine, pendant deux ou trois mois, une mouche de Milan, et l'on fera pratiquer pendant le même temps un badigeonnage à la teinture d'iode trois jours de suite, matin et soir, sur toute la région du cœur.

J'ai indiqué le bromure de potassium et non la digitale, qu'on

donne alors d'une façon si banale, parce que le premier de ces médicaments n'agit pas seulement sur les désordres cardiaques, mais sur la dyspnée symptomatique. Ce qu'on a appelé Vasthme cardiaque est bien évidemment une névrose du plexus cardiaque, avec irradiation de l'irritation des filets pneumo-gastriques de ce plexus à la totalité du nerf vague. Cependant l'association de la digitale au bromure ne saurait être malfaisante, à la dose de 1 à 2 granules de digitaline ou de 20 à 30 gouttes de teinture de digitale dans les vingt-quatre heures.

En résumé, la digitale, et de préférence la digitaline, les excitants diffusibles, s'il y a lieu ; puis, au cas de douleur, les révulsifs locQ dolentiy voire même la saignée locale, et le bromure de potassium à l'intérieur, telles sont les armes thérapeutiques dont vous pourrez vous sen'ir pour combattre les accidents de la première période des affections organiques du cœur.

La seconde période est caractérisée, vous le savez — et c'est pour cela que je l'ai appelée chimique — par des troubles de l'hématose, résultant de la stase du sang dans les poumons et de l'excès de tension dans l'artère pulmonaire ; et vous avez vu comment se produisent alors la dyspnée et Vanémie des affections du cœur.

Ici encore nous pouvons agir, d'une façon indirecte, mais puissante, soit en nous adressant à la membrane muqueuse des voies respiratoires, soit en employant les révulsifs, la saignée, etc.

Ce sang qui stagne dans les poumons, y provoque sur divers points des congestions que nous pouvons avantageusement com battre au moyen des expectorants ; car il est bien évident que si nous faisons abondamment sécréter les nombreuses glandules qui tapissent les diverses régions de la membrane muqueuse respiratoire, l'hypérémie sécrétoire jouera un rôle dérivatif par rapport à la congestion du système vasculaire de l'hématose, et la sécrétion provoquée, un rôle spoliateur par rapport à ce môme système. Et cette double action sera facilitée par les anastomoses qui relient le système des vaisseaux bronchiques à celui des vaisseaux pulmonaires.

A ce titre, j'emploie le kermès minéral et l'ipécacuanha. Le kermès à la dose de 5 centigranimes dans le cours d'une matinée,