TOIT RÉTRÉCISSEMENT S ACCOMPAONE DE SPASME

musculaire de Tintestin, conséculif à Tirrilation déterminée par le rétrécissement partiel du canal digestif.

Voulez-vous un autre exemple? Qu'est-ce que le croup? C'est une affection caractérisée par la présence d'une exsudation pseudo-membraneuse qui se dépose sur la membrane muqueuse du larynx et rétrécit la glotte. Si l'épaisseur des fausses membranes augmente, la glotte se rétrécira proportionnellement, mais sans jamais être oblitérée. Et lorsqu'on fait l'autopsie des petits malades morts du croup, on trouve en général au niveau du rétrécissement glottique une aire parfaitement libre, parfois égale à celle de la canule qui a été placée dans l'ouverture de la trachée. Pourquoi donc l'enfant trachéotomisé, qui respirait bien à travers sa canule, ne pouvait-il pas respirer à travers sa glotte, rétrécie sans doute par la fausse membrane, mais ayant à peu près les mômes dimensions que cette canule ? C'est que, dans le croup, au rétrécissement glottique s'ajoute un spasme tonique des muscles constricteurs du larynx, qui produit une oblitération temporaire des voies aériennes supérieures.

Mais, direz-vous, pourquoi cette contraction, ce spasme tonique ? Par ce fait très-simple qu'il y a irritation. Mon ami M. Krishaber a démontré que, si l'on projette une goutte d'eau sur les cordes vocales, il se produit brusquement une convulsion des muscles constricteurs du larynx, qui, par l'effort de la toux, chassent cette goutte de liquide comme la raquette fait du volant. Dans ce cas, l'irritation causée par la présence du liquide a déterminé une expiration rapide, une toux convulsive d'origine réflexe. Que si, au lieu d'un simple contact, il y a une irritation violente, une douleur intense, comme celle de la cautérisation, alors il se produit non pas une expiration brusque comme celle de la toux, mais une véritable contracture.

Je dois maintenant vous dire quel est le mode d'action de cette irritation des voies aériennes. Dans le croup, le malade respire, mal, il est vrai, mais enfin il respire; la voie laryngée n'est donc pas imperméable ; puis tout à coup a lieu un accès de suffocation. Qu'est-ce donc que la suffocation? C'est le spasme tonique des muscles constricteurs du larynx. Au moment de la suffocation, la lésion matérielle siégeant sur la muqueuse réagit sur la moelle

allongée, laquelle, par action réflexe, détermine une contrae» turc du plan musculaire situé au-dessous de la muqueuse. J'insiste sur ce fait que l'irritation de cette muqueuse n'agit pas directement sur les muscles du larynx; il y a une véritable action réflexe sur place.

A propos de la suffocation, je crois nécessaire, messieurs, de réfuter une opinion émise par Niemeyer. Le professeur allemand explique l'accès de suffocation par la paralysie des muscles constricteurs du larynx, infiltrés au voisinage des fausses membranes; il se passe alors, suivant lui, quelque chose d'analogue à ce qui a lieu dans la pleurésie, où l'on voit la paralysie des muscles intercostaux déterminer la dilatation de l'espace intercostal, qui paraît bombé. Véritablement cette explication n'est pas heureuse. D'abord, en ce qui touche la pleurésie, rien n'est moins exact : c'est le liquide et non la paralysie des espaces intercostaux qui produit la voussure en question ; aussi Trousseau faisait-il remarquer que souvent on perçoit la fluctuation au niveau de l'espace intercostal agrandi. Quant à la suffocation paroxystique éminemment intermittente du croup, comment pourrait-on l'attribuer à la paralysie, qui constitue un état morbide permanent, dérivant d'une lésion matérielle des nerfs ou des centres nerveux? En vérité, on ne comprend pas comment Niemeyer a pu un seul instant avoir l'idée de rattacher à une paralysie, phénomène passif ou plutôt négation de toute action, la manifestation paroxystique de la suffocation croupale, phénomène si évidemment et si dramatiquement actif; tandis que cette suffocation s'explique de la feçon la plus simple par l'intervention du spasme, qui, lui, est toujours intermittent.

Ainsi, messieurs, c'est par le spasme et non par la paralysie que cette suffocation doit s'expliquer ; de cotte feçon vous comprendrez ce paradoxe clinique que vous trouverez ainsi formulé dans beaucoup d'ouvrages , môme classiques : « Comment une suffocation intermittente peut-elle être produite par une lésion permanente ? » Rien cependant n'est plus simple ; à la lésion permanente correspond la dyspnée continue ; au spasme correspond la suffocation, intermittente comme lui. Une seule chose doit donc étonner, c'est Tétonnement môme des auteurs qui n'ont

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pas SU voir la corrélation si évidente qui existe entre le spasme et tout rétrécissement.

Dans un cancer de l'intestin, dans un pincement de cet organe, on peut se demander comment l'irritation a lieu. Elle est déterminée par le carcinome, cela va de soi, et aussi par l'accumulation des matières ; celles-ci, en effet, distendent, en s'arrètant, le canal intestinal, et exercent une action toute mécanique sur le bout supérieur de l'intestin, qu'elles compriment; à ce niveau, elles produisent par compression des hypérémies locales, voire même une véritable phlogose. De plus, ces matières peuvent subir une altération, une sorte de décomposition chimique, de telle sorte qu'elles deviennent irritantes, non plus seulement par leur quantité, mais bien par leur qualité. Vous voyez donc comment un rétrécissement peut être la source d'une irritation qui détermine des phénomènes réflexes ; c'est ce qui est arrivé chez notre malade du n* %1 de la salle Saint-Paul, qui a eu d'abord un rétré cissement de l'intestin, puis une oblitération temporaire, il est vrai, mais qui n'en est pas moins certaine.

Cherchons maintenant à comprendre la pathoginie du phénomène. Voyez ce qui se passe dans une maladie légère en apparence, et cependant bien douloureuse, la fissure à l'anus. Ici se trouvent réunis deux éléments de maladie : la douleur et la contracture, qui a été signalée par Boyer dans un chapitre remarquable. Cette douleur, si cruelle, est causée par la fissure de la membrane muqueuse, irritée au moment du passage des matières fécales ; et c^tte douleur, à son tour, produit une contracture violente du sphincter de l'anus, lequel se trouve momentanément oblitéré. Ainsi la douleur seule est ime cause de spasme.

Soit maintenant un fait plus complexe, soit un rétrécissement de Turèthre ; interne diligent, vous avez fait votre visite avant l'arrivée du chef de service, puis vous essayez devant lui de pratiquer le cathétérlsme avec la bougie dont vous vous êtes servi il n'y a qu'un instant, et le cathétérlsme est impossible. Que s*est-ll donc passé ? La bougie a conservé son calibre, et à coup sûr le malade n'a pas changé tfurèthre. Eh bien, rappelez-vous qu'au moment où vous ayez pratiqué le cathétérlsme pour la première fois, le malade a accusé une sensation douloureuse produite par les

tentatives de cathétérisme auxquelles vous avez dû vous livrer ; et vous comprendrez comment cette douleur a pu, par action réflexe, causer un spasme de Turèthre, spasme éminemment temporaire, car avec la môme bougie vous pourrez probablement à la fin de la visite franchir ce même rétrécissement. Le contact de l'urine, qui souvent s'accumule en amont du rétrécissement, peut amener des accidents identiques à ceux que produit le contact d'une simple bougie : les malades ont alors une plus grande difficulté à expulser les urines, et d'ailleurs, dans ce cas, l'urine altérée devient une nouvelle cause d'irritation, et par suite une nouvelle cause productrice du spasme. De sorte qu'ici nous avons d'une part, un rétrécissement permanent, d'autre part, un spasme qui exagère le rétrécissement et une irritation qui cause le spasme.

Et dans les voies biliaires, que se passe-t-il au moment de l'accès de colique hépatique ? Assurément, le calcul est pour une part dans l'imperméabilité du conduit hépatique ou cholédoque, mais il n'y est pas pour tout; la preuve en est dans ce fait que le plus petit calcul, par l'irritation qu'il produit, amène souvent un spasme, et par suite, une obstruction complète temporaire.

Voilà des preuves par analogie à l'appui de la loi générale que j'ai formulée au commencement de cette leçon, voici de la môme loi une preuve clinique qui n'est pas moins probante : hier, matin, au moment de la visite, le malade dont je vous parle se plaignait d'une douleur ayant son siège entre l'ombilic et les fausses côtes gauches ; en cherchant à limiter cette douleur par la palpation, je la rendis plus vive ; elle s'exaspéra encore par la percussion. Quelques instants après, vous avez pu constater des gargouillements, une sorte de météorisme temporaire et une contorsion des anses intestinales ; c'était là un spasme réflexe, provoqué par l'irritation qu'avait causée mon examen.

Or, Longet nous a appris que les muscles de la vie organique ne se contractent que quelque temps après l'application de la cause irritante, et cela en raison de leur structure et de leur mode d'innervation. Deux fois, à quelques minutes d'intervalle, j'ai renouvelé l'expérience, et deux fois les mêmes phénomènes se sont reproduits sous vos veux.