PATHOGÉNIE ET TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES SPONTANÉES PROFUSES DU VITRÉ

Nous venons d'examiner à la consultation un malade intéressant, non seulement par son affection locale, mais encore au point de vue de la pathologie générale.

C'est un garçon boucher, âgé de vingt-six ans, de constitution vigoureuse. Il est peut-être arthritique ; en tout cas, il est variqueux. Ses jambes sont couvertes de cicatrices, les plus grosses de la dimension d'une pièce de 5 francs; mais il est aisé de se rendre compte, à première vue, qu'il ne s'agit pas là d'ulcères variqueux cicatrisés. Ce sont des plaques nettement arrondies, blanches au centre, présentant les caractères d'ulcérations ecthymateuses. Ces ulcérations pouvaient relever d'une cachexie, surtout chez un variqueux, ou de la syphilis.

Au mois de mai dernier, cet homme fut atteint d'une uréthrite qui aurait duré quinze jours, puis d'un chancre qui disparut en un mois. En fait d'accidents secondaires, on ne peut guère noter, sur les dires du malade, que de l'alopécie. Les cheveux sont tombés, non pas en touffes, mais disséminés; il n'aurait pas eu d'infection du cuir chevelu, et je suis très tenté de le croire, car les plus minutieuses investigations ne relèvent aucun ganglion

sous-occipital et mastoïdien. En outre, les cheveux ont repoussé; nous sommes donc en présence d'une alopécie très probablement spécifique.

Jemesuisalors enquisde l'état de ses testicules. Il m'a dit en avoir eu un malade : c'est le gauche, qui présente encore une induration épididymique, surtout au niveau de la tête; le cordon est tant soit peu induré du même côté. En présence de ces vestiges, la question se pose de savoir si le malade a eu une orchite blennorrhagique ou une manifestation testiculaire syphilitique. Vous savez que l'épididymite syphilitique existe; c'est une forme rare. Ricord en ignorait l'existence. Mais, fait curieux, l'épididymite blennorrhagique affecte de préférence la queue, la syphilitique la tête de Fépididyme ; cette localisation nous ferait donc pencher de préférence dans le sens de la syphilis. Pour en finir avec ce côté de notre malade, je dois vous dire qu'il présente une pléiade ganglionnaire inguinale très nette; je n'ai pas trouvé de ganglions épitrochléens. D'ailleurs, il n'a pas eu de bubon suppuré; il semble donc que nous puissions écarter l'idée de chancre mou. L'examen de la gorge ne révèle qu'un fort érythème.

Il n'a pas de polyurie, ni de fréquence des mictions; ses urines sont claires et ne contiennent aucun principe anormal. Tout ce que nous pouvons donc relever jusqu'ici dans l'histoire de ce malade se rapporte à la syphilis.

Mais il avoue être alcoolique. Il n'a pas cependant de rêvasseries nocturnes ni de tremblement dans les jambes ; il n'en est pas moins alcoolique au début.

Notre malade possède encore une autre source d'infection. Je me suis enquis minutieusement de l'état de ses fosses nasales : il salit plusieurs mouchoirs par jour et mouche des matières épaisses ; il est donc atteint de

rhinite chronique, sans cependant arriver jusqu'à l'ozène. Vous savez l'importance que j'attache à ces lésions nasales, causes de tant de troubles dans le fonctionnement normal de la vision.

Le tube digestif est sain, et je ne puis relever aucune source d'intoxication gastro-intestinale; les digestions sont bonnes, il n'y a pas de constipation. Il n'a jamais eu de céphalée, de nausées, de vomissements ni d' épistaxis.

J'arrive maintenant au point qui nous intéresse plus spécialement; auparavant je dois vous dire que le malade n'a jamais éprouvé de traumatisme sur l'œil, et qu'il ne présente pas d'ecchymose sous-conjonctivale. Il est venu nous consulter pour la première fois il y a quatre jours; mais, auparavant, il était allé aux Quinze- Vingts où on lui avait instillé de l'atropine; l'action de ce médicament se faisant encore sentir à huit jours d'intervalle, il ne faut attacher aucune importance à la mydriase unilatérale qu'il présente.

Le malade a toujours eu une bonne et longue vue. Quelque temps après sa double infection blennorrhagique et syphilitique, il s'aperçut de troubles visuels à gauche. Lorsqu'il fermait l'œil droit, il avait peine à distinguer les objets. Ce trouble ne s'est jamais accompagné d'aucun mal de tête. J'y insiste, parce que vous savez que la migraine ophtalmique ou scotome scintillant s'accompagne de céphalalgie ; on a, il est vrai, dans ce dernier cas, la présence de fulgurations lumineuses, pour aider le diagnostic.

Les premiers troubles visuels durèrent un à deux jours, puis disparurent, et revinrent à trois ou quatre reprises, sans que le malade y prêtât grande attention. Il y a trois semaines, l'œil se troubla presque complète-

ment, et il se décida à consulter. Extérieurement, cet œil ne présente rien d'anormal. Le tonus en est légèrement diminué ; disons qu'il est égal à — 1 . C'est là un fait assez remarquable, en ce sens qu'il exclut l'idée d'un glaucome. Lorsqu'on examine cet œil à l'ophtalmoscope, on voit qu'il est inéclairable en haut et du côté temporal. Chose curieuse et à laquelle j'étais loin de m'attendre, lorsqu'on fait regarder le malade en bas et en dedans, on parvient apercevoir une partie du fond de l'œil s'éclairant en rouge orange; l'examen subjectif confirme d'ailleurs cette donnée objective, carie malade distingue, vaguement il est vrai, la main portée en haut et en dehors. L'examen à l'éclairage oblique ne donne aucun renseignement, sinon que l'humeur aqueuse et le cristallin sont sains. Il y a donc un nuage noir qui voile le fond de l'œil ; j'ai cherché à voir si ce nuage était mobile ou fixe, pour le différencier de l'aspect ophtalmoscopique d'une tumeur : ce n'est pas facile à distinguer ; le fait est d'ailleurs, en lui-même, de peu d'importance, puisque l'hypotonie du globe fait écarter à 'priori l'idée de tumeur.

Nous avons donc affaire à une hémorragie du vitré, hémorragie profuse, profonde, car elle siège dans les couches profondes du vitré. C'est ce que l'on appelle Y œil apoplectique; je désigne volontiers cette affection sous le nom (ïépistaxis intra-oculaire.

C'est une histoire encore à l'ordre du jour que celle de ces hémorragies, et je dois vous dire que leur pathogénie est, à l'heure actuelle, mal connue, sinon complètement ignorée. D'ailleurs les observations en sont rares ; c'est à peine si dans un service comme celui-ci vous en verrez un ou deux cas par an.

Les apoplexies, en général, ne peuvent être dues qu'à

deux causes, et les anciens, surtout depuis Boerhaave, divisaient les hémorragies spontanées en deux classes : hémorragies par dyscrasie sanguine, dans lesquelles les vaisseaux laissent passer le sang comme à travers les mailles d'un panier, elles-mêmes subdivisées en deux classes : actives (chez les congestifs, les pléthoriques), et passives (chez les scrofuleux, les anémiques), et les hémorragies par rupture, appartenant à la grande classe de l'artério-sclérose. Voilà ce que nos prédécesseurs enseignaient.

Le jour où l'on a connu le rôle des vaso-moteurs, où les expériences des physiologistes ont montré que la section du sympathique détermine la dilatation vasculaire, son excitation la constriction des vaisseaux, on a voulu tout rapporter à l'influence nerveuse dans la production des hémorragies spontanées. Tout bilan fait, je crois qu'il faut en revenir aux théories anciennes. Sans doute, chez un artério-scléreux, le froid, une émotion vive, sont susceptibles, par l'intermédiaire du système nerveux, de déterminer dans les vaisseaux des modifications de calibre pouvant entraîner leur rupture. Deux faits n'en commandent pas moins la production de ces hémorragies : l'altération des parois, l'altération de la crase sanguine. Chez un individu jeune, sans artériosclérose, vous ne pouvez guère invoquer la fragilité vasculaire ; chez notre malade, en particulier, il n'y a aucune altération de l'appareil cardio-vasculaire. Or, fait remarquable et qui anéantit la théorie de l'artériosclérose, dans le cas particulier, au moins, ces hémorragies du vitré apparaissent chez des enfants, des adolescents, jusqu'à trente ans, rarement plus tard ; elles ne peuvent donc être rattachées qu'à une dyscrasie.

L'anatomie pathologique a-t-elle éclairé la question ?

On a étudié les artères, sans rien trouver : d'ailleurs, seraient-elles sclérosées, que ce fait en lui-même ne prouverait rien, puisque l'hémorragie vitréenne spontanée ne s'observe pas chez les vieillards artério-scléreux. On a examiné les veines, et, dans ces derniers temps, on a bien décrit des hémorragies rétiniennes, dont le point de départ est dans le système veineux: je vous dirai tout à l'heure quel est le mécanisme de ces lésions veineuses ; mais, somme toute, les résultats de l'anatomie pathologique ont été plutôt désillusionnants. Pour toutes ces raisons, je crois qu'il faut en revenir à la théorie de la dyscrasie. Mais ce mot, qui, dans la bouche de ceux qui Font créé, ne signifiait pas grand'chose, a acquis aujourd'hui toute sa valeur, éclairé par les données scientifiques récentes. Voilà notre malade, en apparence vigoureux : or, il a chez lui trois causes de toxhémie : rhinite chronique, syphilis, alcoolisme. Est-ce l'une d'elles qui a l'action prépondérante, est-ce l'association de l'alcool et de la vérole, ou la combinaison de la syphilis avec les microbes de l'ozène? tout cela est possible ; mais ce qui domine, en tout cas, c'est l'infection. L'alcool suffit à lui seul pour déterminer la déchéance organique, la syphilis également, et l'infection des muqueuses déverse dans l'économie les toxines élaborées par ces microbes.

Nous avons donc affaire ici à une dyscrasie analogue au scorbut, maladie type dont on trouvera un jour le microbe : n'en a-t-on pas signalé des épidémies sur les bateaux effectuant des voyages au long cours ? Il serait peut-être bien instructif de rechercher si dans ces yeux on ne découvre pas un microbe ou une toxine, de faire des examens hématologiques, d'étudier le coefficient de toxicité urinaire; le champ me paraît vaste aux découvertes.

Voulez-vous, Messieurs, des exemples analogues? Vous savez qu'on trouve habituellement très naturelles, dans les familles, les épistaxis des enfants et des adolescents. Or, pourquoi certains enfants ont-ils continuellement le mouchoir plein de sang, alors que d'autres sont à l'abri de ces accidents? Dans quelques cas, les rhinologues tranchent la question ; mais souvent aussi l'appareil nasal est indemne, auquel cas il s'agit d'épistaxis spontanées; or, ces enfants sont souvent des dyspeptiques, des constipés ; ils ont une toxhémie gastro-intestinale : tous les tamponnements n'y feront rien ; les soins assidus des voies digestives leur seront bien plus salutaires. J'en pourrais dire autant de certaines métrorragies.

Mais revenons à l'œil. Je reçois ici un jour un enfant gros, lourd, d'apparence strumeuse, pâle et présentant de Fexorbitis. Une poche kystique repoussait l'œil en avant, le cul-de-sac conjonctival inférieur était distendu et violacé : il s'agissait d'un hématome de l'orbite. Cet hématome avait déterminé une atrophie optique par compression : à la ponction, il s'écoula du sang noir; à part un peu de suppuration, tout rentra dans l'ordre, sauf l'atrophie qui persista. Or, en examinant avec soin cet enfant, je trouvai une dilatation énorme de l'estomac. L'hématome était survenu la nuit, à la suite d'une indigestion et de vomissements. A l'hôpital, chaque fois que le petit malade avait des vomissements, l'épanchement se reproduisait : l'observation en a été publiée. Or, croyez-vous que les efforts de vomissements eussent suffi, à eux seuls, à provoquer un hématome de l'orbite? Non, sans doute ; c'était la cause occasionnelle, l'efficiente résidant dans l'intoxication gastrique.

Dans un autre cas, que j'ai eu l'occasion d'examiner

devant vous, je n'ai pu retrouver que l'hérédité goutteuse chez un jeune homme de vingt-cinq ans, atteint comme celui-ci d'hémorragie du vitré.

Donc, toute toxhémie, qu'elle dérive du nez, du tube digestif, de la syphilis, de l'alcoolisme, de la goutte, peut-être de la blennorrhagie, et aidée par une cause immédiate telle que le travail, le froid, les émotions, les efforts, les vomissements, est capable de produire ces hémorragies.

J'ai réservé un point de la question : je disais tout à l'heure que nous avions affaire ici à une hémorragie veineuse. Or, du côté du système veineux, nous trouvons un mécanisme favorable à la production de ces hémorragies, ce sont les thromboses. Dans certaines infections, le sang se coagule dans les vaisseaux ; il se produit un thrombus ; en arrière du thrombus, il y a dilatation vasculaire, altération des parois, puis extravasation par rupture. Si ce mécanisme ne peut être érigé en loi générale, il doit du moins commander bien des cas. Poncet (de Gluny) a d'ailleurs bien montré que la rétinite leucémique se produit dans des conditions analogues, par suite d'infarctus de globules blancs dans les vaisseaux, et certaines affections oculaires dépendant de la malaria n'ont pas d'autre origine. C'est donc dans le système capillaire veineux et dans ladyscrasie sanguine qu'il faut rechercher le point de départ de ces lésions.

Le pronostic des hémorragies du vitré est fâcheux, car le deuxième œil peut très bien être pris consécutivement ; c'est ce qui s'est produit chez le goutteux dont je vous parlais tout à l'heure. Quant à l'avenir de l'œil atteint, il est singulièrement assombri. Je veux vous en citer un exemple. C'était un gros paysan, se présentant dans des conditions analogues, avec un gros cœur bat-

tant impétueusement; je l'envoyai à M. Sée, qui diagnostiqua hypercardie et appliqua le Convallaria maialis sans aucun résultat ; il va dans une autre clinique où on lui fait une iridectomie ; pourquoi ? je l'ignore. Six mois après, il revient complètement aveugle ; son second œil était perdu. L'œil se rapetissa, s'atrophia, devint carré, tout cela sans douleur, car il n'y a pas de phénomènes inflammatoires.

Si donc, comme dans le cas actuel, le second œil est encore sain, il faut vite instituer un traitement actif. En partant de l'idée que nous avons affaire à une infection, nous devons désinfecter le sang, le ramener à la crase primitive. L'iodure de potassium ne m'a jamais donné de grands résultats. Ici nous avons trois infections à soigner.

Rhinologiquement, nous devons antiseptiser les fosses nasales. Le malade est alcoolique : supprimons l'alcool, permettons-lui seulement un peu de vin, pour ne pas provoquer une crise de delirium tremens. Je lui ai recommandé de prendre du lait, d'abord pour remplacer l'alcool, ensuite parce que le lait est un excellent diurétique.

Mais nous devons aussi traiter sa syphilis. Nous nous adresserons pour cela à un agent qui est non seulement antisyphilitique, mais aussi bactéricide par excellence, l'huile biiodurée, en injections de 4 milligrammes; vous savez quels heureux résultats nous en obtenons tous les jours. Lors même, d'ailleurs, que ce malade ne serait pas syphilitique, je lui appliquerais ce traitement, convaincu de sa puissance comme antiseptique général.

Plus tard, je lui administrerai probablement l'arsenic, qui gagnerait peut-être à être donné par voie hypodermique ; je me réserve d'étudier cette question. Vous

Panas. — Leçons. 15

savez que l'arsenic a souvent une excellente action sur certaines infections, et aussi sur certaines tumeurs; rappelez-vous ce prétendu double sarcome de l'orbite, qui a été guéri par le seul arséniate de soude.

J'espère, par tous ces moyens, arriver à lui conserver l'œil sain en bon état.

Vous pouvez maintenant vous rendre compte, Messieurs, de l'importance de la question que je viens d'étudier devant vous. Elle touche aux régions les plus élevées de la pathologie générale. D'iatro-mécaniciens, nous sommes devenus iatro-chimistes, mais seulement depuis les conquêtes delà bactériologie. Or, ces découvertes récentes ne sont pas seulement de beaux faits scientifiques, elles sont en outre la sauvegarde des malades ; j'espère, par un cas particulier, avoir réussi à vous le démontrer.

L'hydrophtalmic, dite encore buphtalmie, mégalocornée, constitue un état morbide congénital de l'œil, qui témoigne d'un processus pathologique ayant évolué pendant la vie intra-utérine, mais ne s'arrêtant pas pour cela après la naissance. Ce qui frappe le plus, c'est la distension de la cornée, qui est tantôt transparente, tantôt opaque, en totalité ou en partie; parfois cette opacité est telle que cette membrane prend un aspect porcelanique. Cette distension, au lieu de rester limitée à la cornée, ce qui constitue alors le kératoglobe, envahit la coque scléroticale elle-même, dont la partie anté-

rieure s'amincit au point de laisser apercevoir au niveau du limbe une zone bleuâtre caractéristique. En pareil cas, les veines épisclérales sont injectées et il s'ajoute de la photophobie et du larmoiement. Lorsque la cornée reste transparente, on est frappé de la profondeur de la chambre antérieure, fait qui tient au bombage . de la cornée en avant et au refoulement en entonnoir de l'iris en arrière ; la pupille apparaît élargie et peu ou pas mobile sous l'influence de l'éclairage. Il est des cas où l'iris semble décoloré, aminci et parfois détaché sur un point de sa grande circonférence (irido-dialyse) ; il peut aussi s'y joindre le tremblement de l'iris ou iridodonosis, ce qui tient alors au refoulement en arrière ou à la subluxation du cristallin par rupture de la zonule. La lentille, le plus souvent transparente, peut être opacifiée soit par dystrophie, soit par déchirure du sac capsulaire.

Habituellement, le vitré reste transparent et rend possible l'examen ophtalmoscopique dont Horner a le premier tiré parti pour démontrer l'existence d'une excavation cupuliforme, en chaudron, avec atrophie blanche du disque optique. Les vaisseaux rétiniens, tortueux, décrivent de larges crochets à la périphérie de cette excavation. A ces caractères ophtalmoscopiques s'ajoutent l'exagération du tonus de l'œil et le rétrécissement du champ visuel, surtout manifeste du côté nasal. Grâce à cet ensemble de caractères, Horner a fait rentrer l'hydrophtalmie dans la classe des glaucomes, et, depuis lors, l'affection a été décrite par la plupart des auteurs modernes sous le nom plus juste de glaucome infantile. Antérieurement à cette conception, on n'avait pas manqué d'y voir une kératite congénitale, surtout lorsque la cornée était opaque, ou bien une irido-choroïdite

hypothétique avec hypersécrétion de l'humeur aqueuse.

Le glaucome une fois admis, il reste à savoir quel en est le mécanisme, et, à cet égard, seule l'anatomie pathologique peut nous renseigner. Or, la cornée est certainement hors de cause, toutes les fois au moins qu'elle conserve son entière transparence; l'iris est, vous ai-je dit, plus ou moins modifié dans sa couleur, chose facile à prouver lorsque l'affection est unilatérale, plus ou moins aminci et privé de mouvements, mais non enflammé, au moins primitivement. Il en est de même des procès ciliaires qui sont aplatis, déplissés et comme atrophiés, enfin de la choroïde, de la rétine et du vitré, sauf peut-être ce dernier qui parfois devient plus fluide et qu'on a trouvé même, bien que rarement, décollé au niveau de son pôle postérieur. L'excavation glaucomateuse et ses suites s'expliquent par l'exagération du tonus, sans qu'il y ait lieu de faire intervenir de la papillo-névrite.

Donc, l'idée de rattacher l'hydrophtalmie à un processus irritatif hypersécrétoire ne paraît guère fondée, et force est d'en rechercher l'origine dans un défaut d'excrétion par occlusion de l'angle iridien. Vous savez que cette occlusion dérive presque toujours de l'adossement et de l'adhérence de la base de l'iris à la face postérieure du canal de Schlemm. C'est en effet ce qui a lieu ici, au moins dans la majorité des cas : il existe à cet égard quelques examens histologiques contradictoires parmi lesquels celui d'une aniridie totale est le plus suggestif; mais, pour que ceux-ci fussent valables, il aurait fallu démontrer la non-obstruction du canal de Schlemm par un autre mécanisme ; or celui-ci existe ; il consiste dans une sorte d'infarctus de ce conduit par des cellules lymphoïdes et des grains pigmentaires.

Quant à préciser l'origine de cette occlusion de l'angle iridien, nous ne pouvons nous livrer qu'à des hypothèses : s'agit-il là d'un trouble évolutif, ou bien d'une hyperhémie originelle par irritation des nerfs ciliaires pendant la vie intra-utérine, et ayant eu pour résultat, le refoulement de la base de l'iris en avant? c'est ce qu'on ne saurait affirmer.

Point n'est besoin d'évoquer un processus inflammatoire pour expliquer l'opacification de la cornée ; vous savez que, dans le glaucome, l'hypertonie suffit, par une sorte d'hydrotomie, à rendre cette membrane plus ou moins opaque, et qu'après la naissance, cette opacification peut dans certains cas disparaître d'elle-même ou sous l'influence d'un traitement antiglaucomateux.

En définitive, l'hydrophtalmie doit être rattachée, au moins dans la majorité des cas, à un processus glaucomateux qui évolue très probablement clans les derniers temps de la grossesse ; comme la coque oculaire n'a pas encore toute sa résistance, il est facile de concevoir qu elle se laisse distendre et que l'excavation optique, d'ordre mécanique, arrive à son summum dès la naissance.

Cette affection est presque toujours bilatérale, mais il est des cas où elle n'intéresse qu'un seul œil ; alors même qu'elle s'attaque aux deux, ce n'est pas toujours au même degré.

Je ne vous parlerai que pour mémoire de l'idée de rattacher l'hydrophtalmie, lorsqu'il y a cornée opaque, à la syphilis : une kératite de cet ordre évolue beaucoup plus tard, vers la seconde enfance et l'adolescence, et d'ailleurs dans l'hydrophtalmie les cas de cornée opaque sont bien moins communs que les autres.

Le traitement de cette affection doit être avant tout

celui du glaucome acquis. On usera largement des instillations de collyres myotiques de pilocarpine et d'ésérine : ceux qui ont pour base cette dernière substance doivent être faibles, à 1 p. 1000 par exemple, vu leur action irritante sur la conjonctive et leur toxicité ; pour la pilocarpine, on peut aller jusqu'au 4 p. 100 ou même 1 p. 50. Sous forme de pommades à la vaseline jaune, qui n'est pas irritante, ils auront une action plus durable, à égale concentration. Lorsque ces applications restent insuffisantes, et c'est malheureusement la règle, il faut songer à une intervention opératoire. Comme, ici, la détente qui en résulte peut devenir dangereuse et provoquer des hémorragies intra-oculaires et plus tard le décollement de la rétine, qui lui-même aboutit à l'atrophie du globe, il est prudent d'agir progressivement. C'est pourquoi je suis d'avis qu'il faut essayer d'abaisser le tonus par des paracentèses qui favorisent l'action des collyres myotiques. Si celles-ci n'étaient pas suffisantes, on songerait à une sclérotomie étroite et pas trop périphérique, afin d'éviter le prolapsus possible de l'iris. Enfin, en supposant que cela soit insuffisant, on pratiquerait alors une iridectomie antiglaucomateuse sous le chloroforme. C'est en procédant de la sorte que vous pouvez espérer réussir en vous exposant aux moins de risques possible, témoin le cas de cette enfant qui est actuellement dans nos salles. C'est une fillette de dix mois, entrée le 18 décembre 1896. Il s'agissait chez elle d'une hydrophtalmie typique du côté droit. J'ai pratiqué une paracentèse suivie d'instillations d'ésérine et de la compression. Quatre jours après, la chambre antérieure était moins profonde, la pupille myotique, et il n'y avait eu ni réaction opératoire ni hémorragie. Grâce à l'application d'ésérine trois fois par jour, la tension baissa, bien

nature et traitement de l hydrophtalmie. 231

que restant un peu supérieure à la normale. C'est alors que, le 22 janvier, je lui ai pratiqué une iridectomie antiglaucomateuse large, quin'ajamais été suivie d'aucun accident. La malade, retournée en province, fut revue trois mois après et le résultat restait toujours des plus satisfaisants.

Lorsque le glaucome infantile s'accompagne d'opacités prononcées de la cornée, au traitement que je viens de vous indiquer on peut ajouter l'administration de l'iodure de potassium et des frictions hydrargyriques dans l'aisselle, moyens résolutifs qui m'ont paru favoriser la résorption de l'infiltration cornéenne. Malheureusement il est des cas où ni spontanément, ni même à la suite d'un traitement prolongé, on n'arrive à rendre à la cornée sa transparence, alors même qu'on a fait intervenir tous les moyens chirurgicaux précédents.

En dehors de l'hydrophtalmie congénitale classique, dont je viens de vous parler, il en est un type plus rare manifestement secondaire ou acquis. Le cas suivant en est un exemple. C'est un garçon de vingt-deux mois. Son œil droit est volumineux, dur et glaucomateux ; la cornée est le siège d'une opacité porcelanique, qui, sous forme de croissant à concavité supérieure, occupe la moitié inférieure de la cornée et se prolonge sur tout le limbe cornéen en un liséré rappelant le gérontoxon. Au dire de la mère, il y a un an, l'enfant aurait été soigné aux Quinze-Vingts pour une affection de l'iris, diagnostiquée tuberculose. A cette époque, cet œil avait son volume normal, mais, un mois plus tard, il devenait hydrophtalme, comme nous le voyons aujourd'hui, avec tonus très élevé et vision nulle. L'œil gauche est normal, bien que légèrement congestionné et larmoyant. J'ai pensé que, contre un pareil glaucome infantile, alors

surtout que la vision de ce côté était abolie, le mieux serait de procéder d'emblée à une iridectomie antiglaucomateuse pratiquée sous le chloroforme à la partie supérieure, restée transparente, de la cornée. C'est ce que j'ai fait, il y a quelques jours, sans qu'il y ait eu hémorragie ni perte du vitré, et, actuellement, cet œil est mou, indolore, non congestionné et de volume normal. Vous voyez, d'après cela, que l'iridectomie est utile aussi bien dans le glaucome infantile congénital que dans l'acquis. La question de savoir si Fhydrophtalmie particulière, dont je viens de vous entretenir en dernier lieu, se rattachait ou non à une tuberculose atténuée du globe, me paraît sujette à caution : ce qui est certain, c'est que, dans les processus inflammatoires profonds survenant en bas âge, et déterminant du glaucome, la coque oculaire, grâce à son extensibilité, se laisse plus facilement distendre, d'où buphtalmie acquise.

CONSIDÉRATIONS SUR L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET LA PATHOGÉNIE DES HÉMORRAGIES DE LA RÉTINE

Grâce à l'ophtalmoscope, il nous est loisible aujourd'hui de découvrir les hémorragies rétiniennes, dont les différents sièges dans l'épaisseur de la rétine sont bien connus. Il en est de superficielles et de profondes, de discrètes et de multiples, de centrales, maculaires ou périmaculaires, et de périphériques : ce sont là autant de particularités dont on doit tirer parti en ce qui concerne leur signification clinique.

Une hémorragie maculaire pourrait être confondue parfois avec une nappe sanguine située au centre, mais au devant de la rétine, entre la limitante de cette membrane, en arrière, et l'hyaloïde en avant. Parfois, cette nappe adhère et est comme suspendue à la limitante par une sorte de pédicule. Lorsque le foyer anté-rétinien n'est pas trop épais, l'acuité visuelle peut être conservée, sauf que le malade voit les objets estompés et rougeâtres ; par contre, dans une véritable hémorragie maculaire, le malade est privé brusquement de la vision directe et aperçoit un scotome noir, qui l'empêche de lire et d'écrire.

En ce qui concerne les hémorragies rétiniennes disséminées celles qui sont situées superficiellement, dans la couche des fibres nerveuses, sont reconnaissables à

leur siège principal le long des vaisseaux, à leur forme allongée et à leurs bords crénelés en flammèche ; celles au contraire qui occupent les couches granuleuses profondes (grains internes, couche plexiforme, grains externes, cônes et bâtonnets) revêtent l'aspect de foyers arrondis à bords bien délimités, disposition qui tient à la constitution aréolaire du stroma entourant les cellules ; de plus, on se rend parfaitement compte, par l'examen ophtalmoscopique, qu'elles occupent un plan profond, derrière les vaisseaux; j'ajoute qu'elles ne sauraient empiéter sur le disque optique, ainsi que peuvent le faire celles qui sont situées plus superficiellement, dans la couche des fibres nerveuses.

Les hémorragies, tant superficielles que profondes, peuvent présenter, à côté de foyers rouges apoplectiques, des taches blanches, grisâtres ou nacrées, se montrant dès le début de l'hémorragie ou à une période plus tardive; les plus superficielles sont striées, les profondes arrondies. Les striées, presque toujours primitives, à côté des apoplectiques, donnent à la rétine un aspect panaché de rouge et de blanc : elles tiennent à l'altération dite gangliforme des fibres nerveuses, sorte- de macération œdémateuse en chapelet qu'on retrouve après la mort, ou sur des rétines décollées ; le plus beau type est celui de la rétinite albuminurique : cette altération est curable et n'empêche même pas nécessairement la conductibilité des fibres optiques; aussi voit-on des malades qui continuent à vaquer longtemps à leurs occupations ; du reste, ce genre d'hydrotomie ne manque pas d'envahir le disque optique, composé de fibres amyéliniques, devenues ternes et gonflées par places, au point de cacher les vaisseaux qui émergent du centre de la papille. A une période tardive de la rétinite albuminu-