ANATOMIE ET PATHOGÉNIE DES HÉMORRAGIES DE LA RÉTINE

rique, les stries blanches en question disparaissent et peuvent faire place à d'autres, dites atrophiques, d'aspect blanc chatoyant et dont la signification est tout autre : il s'agit ici d'une altération régressive, survenue au niveau des foyers hémorragiques, dont les éléments se sont transformés par nécrobiose en vésicules graisseuses et en dépôts de pigment noir hématique ; de pareils foyers sont indélébiles, et comportent dès lors un mauvais pronostic. Même chose se produit pour les hémorragies siégeant dans les couches profondes de la rétine, ainsi que je m'en suis assuré au microscope, à propos d'une vieille rétinite albuminurique, représentée dans mon Atlas d'anatomie pathologique.

La présence d'hémorragies une fois constatée, une tâche plus ardue reste à remplir, celle de la signification pathologique qu'elles peuvent avoir. Un premier élément réside dans l'unilatéralité ou la bilatéralité des lésions, et la présence ou l'absence de l'œdème des fibres rétiniennes. Lorsque l'hémorragie est pure, et qu'elle reste longtemps cantonnée sur un œil, il y a lieu d'admettre, sauf preuve du contraire, que l'origine des épanchements tient a l'artério-sclérose, avec ou sans affection cardiaque : il s'agit presque toujours alors d'individus âgés, d'arthritiques ou d'alcooliques, etc., qui sont des séniles précoces; souvent alors le pronostic s'assombrit si l'on songe à la fréquence des complications glaucomateuses (glaucome hémorragique) et à la possibilité de l'apoplexie cérébrale, dont les hémorragies rétiniennes sont alors le prodrome.

Lorsque au contraire les hémorragies sont d'emblée bilatérales, et qu'elles s'accompagnent de l'œdème de la rétine, on doit soupçonner l'origine toxhémique de l'affection. C'est là le cas des albuminuriques, avec ou

sans diabète, des oxaluriques, phosphaturiques, en un mot de tous ceux chez lesquels le filtre rénal fonctionne mal. Lorsque, en dehors de ces conditions, et chez des individus jeunes et en apparence sains, on constate de pareilles hémorragies, il faut toujours soupçonner une origine exo ou endo-infectieuse, et s'attacher à la découvrir. Il en est de cela comme du purpura, du scorbut, de certaines hématémèses et mélsenas, de certaines hématuries dites essentielles, des épistaxis et de certaines métrorragies. En pareil cas, les parois vasculaires ne sont pour rien, et c'est du côté de la crase sanguine qu'il en faut chercher l'origine. Point n'est besoin d'insister pour faire comprendre l'importance de pareilles recherches au point de vue du traitement à instituer.

Il va de soi que lorsque l'artério-sclérose se combine à l'infection, les hémorragies seront plus profuses et redoutables. C'est précisément ce que vous avez observé chez un malade atteint d'un double glaucome absolu à droite. Le sujet est diabétique en même temps qu'artérioscléreux : comme les myotiques n'avaient ici aucune prise, j'ai dû pratiquer, pour apaiser les douleurs, une simple sclérotomie par ponction et contre-ponction; aussitôt, il survint une hémorragie intra-oculaire abondante, ce qui me fait craindre d'être obligé de procéder bientôt à l'énucléation : celle-ci se serait imposée sur-lechamp si on avait pratiqué d'emblée l'iridectomie, car alors l'œil se serait vidé immédiatement.

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Nous venons d'examiner une femme de quarantequatre ans, brodeuse, qui n'a jamais eu à se plaindre de ses yeux, jusqu'à il y a un an, époque à laquelle elle fut prise d'une véritable horreur de la lumière, lui interdisant tout travail; depuis lors, le port de lunettes noir foncé lui est devenu indispensable, et elle passe volontiers toute la journée dans une chambre sombre. L'examen ophtalmoscopique ne décèle pas la moindre lésion des yeux, qui sont emmétropes et dont l'acuité visuelle est normale.

C'est là un type qu'on peut appeler héliophobie pour le distinguer de la photophobie, dont l'origine est différente : cette dernière est presque toujours liée à des kératites, et subsiste, au moins en partie, même en pleine obscurité ; cela est tellement vrai qu'on peut l'observer même chez des amaurotiques atteints de kératites spontanées ou traumatiques : c'est dire par là que le siège en est plutôt dans les nerfs ciliaires que dans la rétine, et, pour l'expliquer, on peut admettre l'irritation du plexus nerveux cornéen par le contact de l'air.

Lors d'héliophobie, c'est l'exaltation du sens lumineux rétinien qui est manifestement en cause : la moindre lueur, fût-elle la clarté lunaire, suffit à la provoquer; à des degrés divers, on la retrouve chez les cataractes et même chez des amblyopes par atrophie optique, ainsi que nous en fournissent des exemples journaliers les

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tabétiques, alors que dans la plupart des rétinites l'exaltation du sens lumineux est exceptionnelle.

De tout temps on a noté que les cataractes évitent soigneusement toute lumière vive. Pour expliquer le fait, on invoque la nécessité de l'élargissement pupillaire, sous l'influence d'une demi-obscurité, grâce à laquelle l'individu peut utiliser les portions encore transparentes du cristallin; je pense toutefois que tout ne se réduit pas à ce jeu de la pupille, mais qu'en réalité le cataracte devient plus ou moins héliophobe, soit que le sens lumineux de la rétine s'exalte par lui-même, soit que l'ombre constammentprojetée par l'opacité cristallinienne exagère la perceptibilité lumineuse de cette membrane : il se produirait alors ce qui se passe lorsque, après avoir longtemps séjourné dans une cave, on s'expose brusquement à la clarté du jour. Ce qui serait en faveur d'une exaltation du sens lumineux, indépendamment de l'ombre portée par la cataracte, c'est que, dans les premiers temps qui suivent l'extraction de celle-ci, même sans iridectomie, le malade se sent ébloui et voit tous les objets environnants d'un bleu éclatant ou comme couverts d'une couche de neige.

Les phénomènes sont encore plus complexes chez les amblyopes par atrophie optique : je suppose un individu devenu amblyope au point d'avoir de la peine à se conduire, et qui a besoin d'une vive lumière pour distinguer les objets d'un certain volume. Ici encore le sens lumineux de la rétine s'exagère parfois à un tel point que le sujet ne se risque dehors en plein jour qu'en protégeant ses yeux avec des lunettes sombres ou tout autre écran ; il n'est pas jusqu'à la couleur des verres qui n'ait son importance : c'est ainsi que, chez un jeune étudiant atteint d'amaurose totale par double névrite optique, lors

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du retour de la vision, seuls les verres jaunes permettaient de supporter la lumière, alors que les noirs et les bleus restaient inefficaces ; au contraire, plus tard, lorsqu'il eut récupéré la vision et se fut mis à préparer ses examens de doctorat, seuls les verres fumés lui convenaient.

Sans insister davantage sur les deux types qui précèdent, nous allons maintenant nous occuper de la véritable héliophobie, dite essentielle, qu'on observe sur des yeux absolument sains, comme chez notre malade.

Il s'agit presque toujours de femmes nerveuses et plus ou moins franchement hystériques ; ce sont des personnes capricieuses, exigeantes, allant consulter tour à tour tous les spécialistes qu'elles accablent de leurs lamentations. Elles portent d'immenses chapeaux, des voilettes sombres par-dessus des lunettes non moins foncées ; le soir, elles ne supportent aucune lumière, pas même celle d'une veilleuse. Tel était l'état d'une institutrice qui, de guerre lasse, et après bien des traitements inutiles, vint me consulter pour me demander un certificat d'incapacité absolue de travail Chez notre malade actuelle, il s'ajoute des migraines, des gastralgies, des insomnies avec rêvasseries, cauchemars, parfois de petites attaques précédées de la boule hystérique.

A titre de rareté, je vous signalerai l'observation d'un de nos anciens maîtres des hôpitaux, qui, dans le cours de la maladie dont il fut la victime pendant un an, eut une héliophobie telle que la moindre lueur lui faisait pousser des cris. Il suffit de vous dire qu'étant au lit, dans une pièce absolument sombre, le miroitement d'une tête de clou d'acier poli suffisait à l'éblouir. Il s'agissait chez lui de l'affection connue sous le nom de « rein sénile », caractérisée par de l'oligurie et des sueurs

glacées des plus profuses : l'examen oplitalmoscopique que j'ai pu faire, malgré l'extrême répugnance du malade, m'a démontré l'intégrité des deux yeux, sauf une sclérose partielle du cristallin, à marche très lente, et que j'avais découverte chez lui alors qu'il était bien portant, cinq à six ans auparavant : on ne saurait incriminer ici le traitement, qui consistait simplement en diète lactée et surtout en administration de lactose, à un moment où le patient ne pouvait plus digérer le lait. Le traitement de l'héliophobie essentielle des nerveux comporte avant tout l'emploi des bromures, de la valériane et de tous les médicaments réputés antispasmodiques, associés à l'hydrothérapie et à la vie au grand air. Aucun topique ne saurait être conseillé. Chez les hystériques, on ferait bien de mettre en œuvre la suggestion. Ce qui est certain, c'est que la maladie a une marchelongue, d'une ou plusieurs années, et qu'elle peut guérir spontanément sans qu'on sache pourquoi.

ASTHÉNOPIE ESSENTIELLE OU NERVEUSE ASTHÉNOPIE SCOLAIRE

Sous le nom d'asthénopie en général, on décrit un état pathologique qui fait qu'un individu ne peut se livrer à une application tant soit peu prolongée des yeux, sans qu'il en résulte un trouble visuel l'empêchant de continuer, et, s'il veut y persister, tout devient confus, en même temps qu'il éprouve une sensation de tiraillement au fond de l'orbite, se transformant bientôt en douleur oculaire et péri-orbitairc. Il y a donc là surmenage, ce qui a valu