PTOSIS CONGÉNITAL ET LUXATION DE LA HANCHE

appartient à une famille de huit enfants tous vivants.

Cette observation offre un double intérêt, celui d'un ptosis congénital unilatéral, alors que le bilatéral est la règle, et cet autre qu'il y a luxation fémorale congénitale du même côté. Est-ce là une simple coïncidence, ou bien devons-nous penser qu'il existe une corrélation réelle entre la pathogénie des deux malformations, ce qui suppose un même trouble fonctionnel ou nutritif?

En ce qui concerne la luxation congénitale, l'anatomie pathologique démontre qu'il n'existe aucune lésion osseuse ou ligamenteuse, pas plus que d'épanchement articulaire, mais que tout se réduit à une cavité cotyloïde inhabitée et petite, une tête fémorale non moins petite, et une capsule articulaire allongée et rétrécie au milieu en forme de sablier. Il y a dès lors à se demander s'il s'agit véritablement d'une luxation au au contraire de l'évolution à distance des deux surfaces articulaires. Il se pourrait que l'abandon des surfaces articulaires en question soit dû à un manque d'évolution normale des muscles environnants, sorte d'arrêt de développement, qui, s'il venait à être démontré, pourrait servir d'argument valable à ceux qui prétendent que le ptosis congénital dérive non d'une paralysie intra-utérine, mais d'une amyotrophie primitive du muscle releveur, qui serait dès lors plus ou moins absent.

Ce qui est certain, c'est que le ptosis congénital diffère du ptosis paralytique acquis par trois caractères fondamentaux. Il est toujours incomplet, avec paupière courte plutôt que tombante et une fente palpébrale entr'ouverte de plusieurs millimètres, même à l'état de repos, contrairement à ce qui a lieu dans le ptosis paralytique, par tabès par exemple, où la paupière reste tlasque et fermée, malgré les efforts du malade. Les

Panas. — Leçons. 2

rides frontales, si caractéristiques dans ce dernier cas, font dans le premier presque défaut. Par contre, il s'y ajoute constamment du nystagmus oscillatoire ou rotatoire. Si l'on y joint un état parfait de la santé générale, on aura un ensemble de caractères cliniques qui distingue nettement le ptosis congénital de l'acquis.

Que le ptosis congénital soit unilatéral ou double, il comporte invariablement un traitement chirurgical, vu que les moyens médicaux, électricité, iodure de potassium, vératrine en pommade, mercure, ne sauraient reconstituer un muscle absent, ou pour le moins paralysé de façon originelle et définitive. Seul le ptosis congénital par dystocie, analogue au strabisme du même ordre et qui serait dû à une lésion nerveuse pendant le travail, pourrait se prêter à un traitement médical ou même disparaître spontanément par la suite.

L'idée qui s'est présentée la première a consisté à exciser une partie de la paupière, puis à la suturer, en vue de la raccourcir assez pour découvrir la cornée et la pupille. L'excision, limitée d'abord à la peau, fut étendue au squelette même de la paupière, tarse et ligament suspenseur, ainsi que cela a été proposé par Gillet de Grammont. Pour notre compte, ce procédé nous a touj ours paru insuffisant et nous savons que d'autres confrères n'ont pas eu à s'en louer. Cela se conçoit d'ailleurs, puisque, dans le ptosis congénital, la paupière est souvent courte et que l'absence de tout muscle propre fait que le voile reste en quelque sorte inerte.

Des brides cicatricielles sous-cutanées, qu'elles soient obtenues par des sutures coupantes ou des fils métalliques portés au rouge par l'électricité, ne sauraient non plus assurer le succès définitif d'une façon certaine et au degré voulu; en outre, ce moyen expose à du gonflement

PTOSIS CONGÉNITAL ET LUXATION DE LA HANCHE. là

et à une suppuration abondante. Sans doute on peut réussir parfois, mais il est impossible d'escompter d'avance le résultat voulu.

Ici comme ailleurs, il faut s'adresser à des méthodes chirurgicales précises, permettant de remplir toutes les indications, qui sont : le relèvement de la paupière, sans en exciser une partie, et la suppléance, par anastomose directe, du squelette de la paupière avec un muscle actif.

Dans ce but, nous avons proposé et pratiqué, d'après le conseil de de Gratte, l'anastomose par suture d'un lambeau triangulaire de la paupière avec le muscle frontal. Pour cela faire, le lambeau est insinué sous un pont créé aux dépens du sourcil ; deux ou trois points de suture suffisent pour en rattacher le sommet à la peau et au muscle du front. Pour éviter toute difformité, on coapte et au besoin on excise les bords latéraux chaque fois qu'ils paraissent exubérants, et l'on applique deux autres points de suture. Au bout de cinq jours, la réunion par première intention étant obtenue, on enlève les fils et l'on a la satisfaction de voir qu'à chaque contraction du muscle frontal la paupière se relève par un mouvement de roulement ou de bascule en haut et en arrière, comme à l'état normal.

Tout récemment, Motet, d'Angers [Congrès de la Société française oV ophtalmologie, 1897), puis Parinaud [Société d'ophtalmologie, Paris, 1897) ont proposé et pratiqué l'anastomose du tarse et du ligament suspenseur avec une languette du muscle droit supérieur du globe. C'est là un procédé qui mérite d'être essayé, ne fût-ce que pour être comparé dans ses résultats avec celui décrit plus haut; c'est ce que nous nous proposons de faire dans un avenir prochain.

PTOSIS HÉRÉDITAIRE FAMILIAL.

Vous connaissez sans doute ces cas aussi rares que curieux où le ptosis, d'origine héréditaire, peut intéresser plusieurs membres d'une même famille, tantôt les garçons, tantôt les filles, et qui peut même franchir une génération. Le mal vient tantôt du côté paternel, tantôt du côté maternel. Le degré du ptosis varie d'un membre de la famille à l'autre et peut même épargner certains d'entre eux. Le plus ordinairement il se montre peu de temps après la naissance, mais, par exception, on ne l'aperçoit d'une façon marquée qu'à l'adolescence.

La paralysie, en dehors du releveur, peut intéresser une partie ou la totalité des muscles extrinsèques, auquel cas on a affaire à une ophtalmoplégie extérieure totale. Mais, ce qui distingue ce genre d'ophtalmoplégie de celles acquises, aiguës ou chroniques, c'est que la musculature intrinsèque, iris et muscle ciliaire, est toujours intacte; souventaussi,ils'y ajoute de légers mouvements nystagmiques, comme pour prouver qu'il s'agit là d'un vice originel.

Dans un rapport fait par nous à l'Académie, au sujet, d'un travail du DrGourfm (de Genève), nous avons relaté une observation des plus intéressantes recueillie par cet auteur. En ce moment (1er décembre 1897) nous avons à la clinique une malade dont l'histoire mérite d'être rapportée.

Il s'agit d'une femme de cinquante-cinq ans, atteinte

PTOSIS HÉRÉDITAIRE FAMILIAL. %\

d'un double ptosis congénital, les deux paupières ne pouvant être relevées par elle de plus de 2 à 3 millimètres, et cela grâce à la contraction spasmodique des muscles occipito-frontaux. Les deux globes regardent en bas, leur axe transversal restant invariablement au-dessous de l'horizontale ; la malade est incapable de les porter plus bas ou de les élever, quelque effort qu'elle fasse. Par contre, les mouvements horizontaux de latéralité, ainsi que ceux de la convergence mutuelle, sont conservés. Les deux pupilles, de 3 millimètres de diamètre, sont régulières et se contractent sous l'influence de la lumière et de la convergence. Fond d'oeil normal ; légère hypermétropie ; A. V. : 2/3; de près, la malade ne distingue pas mieux avec des verres convexes.

D'après la malade, son père aurait eu les paupières tombantes, surtout après une fièvre typhoïde, qu'il aurait contractée à l'âge de trente-six ans. Sa famille se compose de quatre filles et de quatre garçons ; les premières auraient toutes la même chute de la paupière supérieure, alors que les garçons n'offrent rien d'anormal de ce côté. Si ce qu'elle nous affirme est exact, il en résulterait que le ptosis héréditaire paternel aurait été transmis à toute la lignée femelle, alors qu'il aurait épargné les garçons : ceci est loin de constituer la règle, puisque dans d'autres observations du même ordre, ce sont les garçons qui paient le principal tribut.

La pathogénie de cette affection reste encore à faire et seule Fanatomie pathologique pourra démontrer un jour s'il s'agit de paralysies, d'amyotrophies ou de défaut d'évolution du système musculaire du globe.

DIAGNOSTIC DO CHALAZION.

Parmi les malades venus ce matin à la consultation, il en est une qui présente un intérêt particulier. C'est une femme âgée, d'aspect extérieur robuste, qui est employée à l'hôpital Broca. Son œil gauche est en cause. Les paupières sont rouges, tuméfiées, d'aspect phlegmoneux. La conjonctive est elle-même le siège d'une inflammation très prononcée ; il y a du chémosis séreux, plus particulièrement marqué au niveau de la commissure externe. Le début du mal remonterait à quarante-huit heures.

La profession de cette malade a fait songer ceux d'entre vous qui l'ont examinée dès son arrivée, à la possibilité d'une inoculation locale, très admissible dans l'espèce, par les doigts, à la suite de contacts de linges où d'organes souillés. En fait, on pourrait penser tout d'abord à une infection blennorragique ou syphilitique.

Serait-ce le début d'une ophtalmie blennorragique? Nous savons que les premiers stades de cette affection sont caractérisés par des signes rappelant précisément ceux que nous constatons ici. Mais, dès le début, on observe dans les culs-de-sac et sur la conjonctive la présence de flocons, qui deviennent purulents en vingtquatre heures. Or ici, malgré les quarante-huit heures écoulées, il n'y a ni flocons ni traces de purulence. Il est donc probable, à priori, que la blennorragie n'a pas joué de rôle dans la production de cette lésion. Si l'on voulait être plus précis, la recherche des gonocoques s'imposerait. D'ailleurs, un examen plus minutieux permet de

DIAGNOSTIC DU CHALAZION. 23

constater, vers l'extrémité externe de la paupière inférieure, une induration pâteuse, point de départ évident de l'affection. La présence de cette induration éveille l'idée de chancre palpébral, mais son peu de consistance met en garde contre ce diagnostic. D'abord, le chancre palpébral, comme nombre de lésions extragénitales de même ordre, passe souvent inaperçu. De plus, son siège de prédilection est au niveau des commissures ; c'est pourquoi, dans notre cas, il importe de prêter la plus grande attention. Mais, le chancre palpébral est toujours syphilitique, ou pour le moins il est extraordinairement rare de rencontrer un chancre mou céphalique et par conséquent palpébral. Il est donc très induré à la base, jaunâtre ou jambonné. Il y a envahissement lymphatique : si la commissure externe est atteinte, c'est le ganglion préauriculaire qui est pris ; si c'est la commissure interne, le retentissement se fait du côté des ganglions prémaxillaires et sous-maxillaires ; ces ganglions sont indolores, durs et volumineux, la peau glisse sur eux. En présence de ces signes, il ne faudrait pas hésiter à se rattacher à l'idée de chancre infectant. En cas de doute, les accidents secondaires étayeraient le diagnostic sous peu de jours.

Jusqu'ici donc, le diagnostic n'offre pas de sérieuses difficultés. Mais, les affections du bord libre sont nombreuses et délicates à distinguer entre elles.

Il y a d'abord l'inflammation des glandes de Meibomius. Ces glandes sont situées en plein tarse, c'est-à-dire dans un tissu dur, fibreux : qu'elles viennent à s'enflammer, et la dureté de la petite tumeur rappellera l'induration chancreuse. Les microbes les plus variés sont susceptibles de produire cette inflammation : il y a alors meibomite et en même temps tarsite, car la propagation au tarse est rapide, les glandes étant directement enfouies dans son

tissu, sans interposition de capsule propre. Dans tous ces cas, il peut y avoir retentissement du côté des ganglions; mais ils sont mous, douloureux.

Cette affection est désignée en ophtalmologie sous le nom de chalazion. Elle doit être distinguée du petit phlegmon développé au niveau des follicules pileux des cils. Celui-ci, véritable furoncle des paupières, est situé non plus au niveau du tarse, mais beaucoup plus en avant.

Ces deux inflammations se développant souvent chez des lymphatiques, des scrofuleux, des acnéiques, ont été confondues par certains ophtalmologistes ; on est allé jusqu'à dire qu'elles pouvaient se transformer l'une en l'autre ! Vous voyez que leur siège anatomique est essentiellement différent. Le phlegmon pilo-sébacé est le vulgaire orgelet, le compère loriot.

Lorsque la lésion s'accentue, le tarse formant bouclier, il n'y a pas retentissement du côté de la conjonctive. Au contraire, dans la meibomite, la transmission est rapide à la conjonctive tarsienne, et s'explique fort bien par la disposition anatomique des parties. La paupière est essentiellement constituée par une couche antérieure cutanéo-musculaire, qui est le siège de l'orgelet, et une couche postérieure constituée par le squetette. Or, ce squelette est formé de deux éléments étroitement liés au point de vue anatomique, le tarse et la conjonctive. En effet, le tissu fibreux du tarse et le derme conjonctival sont deux productions anatomiques identiques, sauf une plus grande laxité au niveau du derme. Il est dès lors facile de comprendre le retentissement rapide et obligé du chalazion sur la conjonctive.

Au niveau de la partie moyenne du tarse, l'adhérence très intime de la muqueuse localise l'inflammation ; et

DIAGNOSTIC DU CHALAZION. 25

la seule chose que nous observions du côté de la conjonctive, c'est un état villeux, papilliforme, quelquefois polypiforme ; c'est là un stade particulier du chalazion.

Mais le siège anatomique différent de la lésion première entraîne de notables différences clans son évolution. Le tarse diminue de hauteur à mesure qu'il se rapproche des commissures, puisqu'il affecte dans son ensemble la forme d'un segment de cercle à base curviligne. Il en résulte qu'au niveau de la commissure externe, en particulier, il est réduit à une très fine bandelette. Les glandes de Meibomius n'en existent pas moins en ce point. Mais alors, que le chalazion prenne naissance dans cette portion tarsienne, il se trouve là au contact d'une conjonctive qui n'est plus dense comme tout à l'heure au niveau de la partie moyenne, et qui, dès lors, ne localise plus l'inflammation. En effet, au niveau des commissures, il trouve la conjonctive bulbaire du cul-de-sac, libre, lâche, et se réfléchissant pour gagner le globe oculaire. Il est là en plein tissu sous-conjonctival très mince, très délicat, se laissant infiltrer et boursoufler très rapidement. Le chalazion des commissures retentit avec la plus grande facilité sur le tissu sous-conjonctival. C'est à cette évolution que nous assistons chez notre malade et de là vient ce chémosis énorme, rappelant une ophtalmie purulente au début.

Nous poserons donc le diagnostic de chalazion commissural externe enflammé de la paupière inférieure.

Lorsque cette lésion se présente à la paupière supérieure, il y a un autre diagnostic à faire.

En effet, la paupière supérieure renferme un autre appareil glandulaire qui peut être le siège de phénomènes morbides. C'est la glande lacrymale palpébrale traversée par les canaux excréteurs de la glande orbitaire, dans

lesquels viennent se déverser ses canaux excréteurs propres.

La connaissance de l'adénite lacrymale palpébrale est de date récente, et on la confondait souvent avec le chalazion enflammé. Mais la glande est située dans la paupière, au-dessus du bord supérieur du tarse ; son inflammation sera donc indépendante de cet organe et tendra à gagner vers le haut, tandis que le chalazion est une tumeur intratarsienne, marginale, basse; déplus, la forme de la dacryo-adénite palpébrale est très allongée dans le sens vertical. En dehors de ces caractères, l'inflammation, le chémosis sont les mêmes dans les deux affections.

Voilà sans doute, Messieurs, bien des lésions simulant le chalazion, mais la liste n'en est pas encore épuisée.

Dans la région des commissures, on a toujours affaire à un tout petit chalazion, avec, tout autour, un gonflement palpébral, un chémosis considérable; dès lors, on a grand'peine à sentir le petit noyau, cause de tous les désordres : l'œdème environnant prime tout. C'est clans ce cas qu'on a pu porter le faux diagnostic de ténonite. La ténonite est une affection rare, de cause locale ou générale, souvent consécutive aux infections et dans la production de laquelle entre pour une part l'arthritisme, œdématiant seulement le tissu cellulaire sous-conjonctival. Le chémosis y est considérable, les douleurs sont spontanées et accompagnent les mouvements du globe ; il y a du larmoiement et absence totale de pus, comme dans le cas qui nous occupe. Pour préciser le diagnostic dans ces cas, il faut examiner à fond l'état des tarses et pratiquer réversion des paupières.

Nous n'avons eu en vue jusqu'ici que les inflamma-

DIAGNOSTIC DU CHALAZON. 27

tions s'accompagnant d'un complexus symptomatique aigu. Mais le chalazion peut revêtir la forme chronique. Dans ce cas, il y a beaucoup moins d'œdème ; celui-ci peut même manquer. Ce qui frappe, c'est l'induration et la rougeur localisée. Or, le chalazion chronique prête aussi à de nombreuses erreurs de diagnostic. Je me rappelle un malade chez lequel on avait porté à la consultation le diagnostic de chalazion. On fait une section à la conjonctive et on évide la tumeur. Mais celle-ci, au lieu de disparaître, augmente et pousse des bourgeons. Le malade va alors à Saint-Louis, où on le guérit par le traitement mixte antisyphilitique: l'examen avait montré qu'il s'agissait d'une gomme palpébrale. Ces gommes, qui ont comme siège de prédilection le tarse, peuvent donc revêtir l'aspect du chalazion chronique.

L'histoire du chalazion nous réservait d'autres surprises, qui n'ont été éclaircies que tout récemment. Dans un autre cas où le diagnostic de chalazion avait encore été porté, M. Sourdille, incisant la tumeur, fut étonné d'y trouver des masses jaunâtres, des grumeaux caséeux. L'examen histologique lui révéla qu'il s'agissait de tuberculose du tarse. Cette lésion était restée ignorée jusqu'alors ; on ne connaissait auparavant que la conjonctivite tuberculeuse.

Enfin, dans un troisième cas, analogue aux précédents, l'examen histologique fit voir encore à M. Sourdille qu'il s'agissait à' épithélioma. Non point cet épithélioma vulgaire, bien connu, débutant par la peau, le cancroïde des paupières, mais un épithélioma intratarsien, pur, développé aux dépens des glandes de Meibomius. Si l'on admet la transformation de l'adénome en épithélioma, pareille surprise devient encore plus excusable.

Nous connaissions depuis longtemps les maladies de la glande orbi taire, susceptible de s'enflammer, de devenir sarcomateuse, de présenter un cancer spécial, dit cancer vert. Aujourd'hui, un nouveau chapitre anatomo-pathologique s'élabore : c'est celui de la glande palpébrale de Rosenmùller et des glandes lacrymales de Kranse, cellesci étagées le long du cul-de-sac et s'ouvrant par conséquent au-dessus du tarse. Ce système est susceptible d'adénopathies tant simples que malignes, pouvant avoir quelques rapports symptomatiques avec le chalazion.

Vous voyez donc combien cette pathologie palpébrale devient tous les jours compliquée, et à combien d'erreurs de diagnostic elle expose. Je me hâte cependant de vous dire que 90 fois sur 100, vous ne vous tromperez pas en portant le diagnostic de chalazion. Mais, malgré la fréquence considérable de cette affection, il n'est plus permis aujourd'hui de ne pas savoir préciser les lésions des diverses glandes de la paupière.

ECTROPION STÉNODERMIQUE.

Il s'agit ici d'une variété d'ectropion encore incomplètement décrite, qui diffère de l'ectropion cicatriciel et que je propose de désigner sous le nom & ectropion par sténodermie, pour indiquer que le renversement de la paupière en dehors tient à une sténose pathologique acquise de la peau. J'ajoute toutefois que cette sténose s'observe plus particulièrement chez des sujets à paupières naturellement courtes et étriquées, à preuve la malade dont U va être question, chez laquelle toute la peau du visage, nez

ECTROPION STÉNODERMIQUE. 29

et lèvres, apparaît lisse et privée de plis, au point que la muqueuse des lèvres se montre elle-même ectropionnée.

Quoi qu'il en soit, c'est surtout chez des vieillards atteints de blépharite chronique qu'on voit apparaître l'ectropion en question, avec boursouflement et exposition à l'air de la muqueuse du tarse, particularité qui a conduit certains auteurs, Mackenzie en particulier, à lui donner le nom d'ectropion muqueux, comme si toute sa pathogénie résidait dans le gonflement chronique de la conjonctive. Pour nous, ce boursouflement est en réalité consécutif, et l'élément primordial doit être recherché du côté de la peau devenue trop courte dans tous les sens.

Les phases par lesquelles passe ce processus sont les suivantes :

En premier lieu, inflammation du bord libre de la paupière inférieure, telle que blépharite glandulo-ciliaire, éruptions eczémateuses ou furfuracées, larmoiement chronique d'origine conjonctivaleounaso-pharyngienne : tout cela s'observe particulièrement chez les individus ozéneux. Toutes ces causes d'irritation, particulièrement l'épiphora, déterminent à la longue une sorte de d ermite atrophiante, avec rétraction, comme on en observe aux mains chez les manouvriers, affection décrite par Dupuytren sous le nom de brides cicatricielles de la paume de la main et que cet auteur attribuait à tort exclusivement à l'aponévrose palmaire ; Gerdy, généralisant ce processus à tous les tissus d'origine conjonctive, l'a appelé à son tour rétraction inflammatoire des tissus albuginés.

Ce n'est pas que la muqueuse ne prenne part à son tour à réversion de la paupière, par son gonflement hypertrophique, auquel s'ajoute la sténose et même l'obstruction

30 paupières.

du canalicule lacrymal inférieur éversé. De là dérivent pour le traitement trois indications importantes, à savoir :

1° Canalisation des voies d'excrétion des larmes ;

2° Résection d'une lanière transversale aux dépens de la conjonctive tarsale exubérante ;

3° Et surtout addition de peau à l'aide d'un procédé plastique, condition essentielle, et sans laquelle on ne saurait réussir.

Plus la rétraction de la peau s'accentue et plus l'autoplastie devient indispensable, alors qu'au début, en canalisant les voies lacrymales et en agissant sur la muqueuse par substitution, cautérisation ou excision, on peut arriver à guérir l'ectropion sans agir sur la peau. C'est là en quelque sorte le traitement prophylactique; mais une fois la sténodermie accentuée, la peau de la paupière devenue étriquée, lisse, marmoréenne et privée de plis, ne se laisse plus allonger par aucun des procédés qui consistent à exciser un lambeau triangulaire de la commissure externe et à suturer la perte de substance plus ou moins haut vers la tempe. Tous ces procédés, depuis celui de V. Amon jusqu'à celui de Czynamowski, ne sauraient suffire.

Pénétré de cette vérité, j'ai essayé à différentes reprises d'interposer à la paupière inférieure un lambeau semilunaire de peau pris sur la joue, comme cela se fait couramment en cas d'ectropion cicatriciel, et lors d'ablation totale de la paupière ; vous avez vu récemment un beau cas de cette dernière opération chez une vieille femme, à propos d'un cancroïde extirpé. Malheureusement, mes tentatives ne m'ont jamais satisfait, attendu que le lambeau transplanté diffère comme couleur et comme épaisseur de la peau fine, presque muqueuse, de la paupière et que, par suite de la rétraction cicatricielle de la

EGTROPION STÉNODERMIQUE. 31

face profonde du lambeau, entouré de peau saine, celui-ci finit par se recroqueviller et faire un bourrelet disgracieux, sans profit pour la paupière qui reste toujours courte.

Partant de ce principe, j'ai essayé une fois d'emprunter un lambeau en escarpolette à la paupière supérieure, et de le fixer par des points de suture à l'incision semi-lunaire avec dissection, faite à la paupière inférieure; j'espérais que, de la sorte, toute difformité résultant de la différence de la peau serait évitée et que la traction du lambeau, exercée sur la paupière inférieure, aurait pour effet de la relever. Le résultat n'en fut guère meilleur. A une date plus reculée, lorsque j'étais encore à l'hôpital Lariboisière, j'ai tenté de remédier à l'ectropion sténodermique par un procédé de blépharorraphie de Mirault (d'Angers), qui consiste à disséquer à la paupière inférieure un lambeau triangulaire à base tournée du côté des cils ; on retourne le lambeau de façon que la surface cruentée regarde en avant et celle épidermique en arrière. Le sommet est alors fixé à une boutonnière sourcilière, au moyen de deux points de suture, et on laisse le système en place pendant deux ou trois mois, dans l'espoir qu'une fois le lambeau détaché, la peau de la paupière retrouvera toute sa hauteur. J'ai le regret de dire que le résultat de ma tentative fut nul ; aussi vais-je aujourd'hui essayer devant vous pour la première fois une nouvelle manière d'opérer que voici :

1° Section demi-circulaire de la peau de la paupière inférieure, à 3-4 millimètres du bord libre ;

2° Dissection de la peau et de Forbiculaire, de bas en haut, jusqu'à donner à la paupière inférieure toute sa hauteur normale ;

3° Taille d'un lambeau de peau à la paupière supérieure,

pris au niveau de la partie supérieure du tarse, et allant d'une commissure à l'autre, avec son sommet libre en dedans, et sa base adhérente en dehors ;

4° Détachement de la commissure externe, qu'on relève, de façon à faire avec le lambeau une autoplastie par échange. De la sorte, non seulement la paupière inférieure se trouve élargie de la hauteur du lambeau, mais la commissure palpébrale, fixée en haut et en dehors, à la place de la base de celui-ci, se trouve désormais attirée dans ce sens, au bénéfice de la paupière inférieure, qui ne se laisse plus attirer en bas ;

5° Excision de toute la partie de la muqueuse ectropionnée et hypertrophique, sous forme d'une lanière de 1 à 2 millimètres de large et allant d'une commissure à l'autre. Grâce à la rétraction de la petite cicatrice muqueuse, on obtient là un nouvel élément important de redressement ;

6° Fixation du lambeau cutané palpébral à l'aide de points de suture à la soie anglaise oo et suture des lèvres de la plaie d'emprunt de la paupière supérieure ;

7° Pansement sec ouaté iodoformé.

Avant de procéder à cette opération, il me reste à. vous décrire le cas de la malade qui fait le sujet de cette leçon.

Il s'agit d'une jeune fille de dix-sept ans qui, depuis l'âge de cinq ou six ans, était sujette à du larmoiement, par suite d'une affection nasale dont elle porte encore les traces, sous forme de végétations polypoïdes dans les deux narines et principalement à droite. C'est là une pathogénie qui n'est pas banale : elle explique comment il se fait que l'eclropion stérodermique, qu'on rencontre presque toujours chez les vieillards, se trouve ici par exception sur un jeune sujet. Sous l'influence de cet épiphora perma-

ECTROPION STÉNODERMIQUE. 33

nent, la muqueuse tarsienne s'est enflammée, le point lacrymal s'est éversé, et la peau de la paupière inférieure s'est rétractée, par suite de l'irritation constante provoquée par les larmes. Dans ces conditions, le tarse rudimentaire de la paupière inférieure ne manque pas de se ramollir et de se laisser allonger transversalement, ce qui concourt à l'effondrement de l'édifice palpébral. J'insiste sur celte étiologie naso-lacrymale, attendu que l'immense majorité des cas dérivent, ainsi que nous l'avons dit au début, de blépharites marginales chroniques non soignées et qui, à la longue, c'est-à-dire à un âge avancé, provoquent le même ordre de lésions.

Vous voyez qu'au point de vue du traitement, il y a lieu de s'occuper dès le début des inflammations du nez avec propagation vers les voies lacrymales ; cela vaut mieux que d'avoir à combattre plus tard l'ectropion par sténodermie : en ce qui concerne notre malade, en dehors de l'opération qu'elle doit subir, il faudra traiter la rhinite, qui d'ailleurs est actuellement réduite à peu de chose.

Chez cette malade, l'ectropion est bilatéral, bien que plus prononcé à droite : c'est par ce côté que je compte commencer mes interventions, me réservant d'agir sur l'autre si, comme je l'espère, le résultat est entièrement favorable.

L'opération a été pratiquée le 19 novembre 1897; le lundi 22 les sutures ont été enlevées, la réunion ayant été immédiate et complète sur toute l'étendue du lambeau ; résultat parfait, ainsi que l'indiquent les photographies prises avant et après l'opération; il n'existe ni ectropion ni entropion, ce qui justifie la combinaison de l'autoplastie avec l'excision d'une lanière muqueuse, au niveau de la face interne du tarse. Cela étant, on procède le vendredi 3 décembre à l'exécution de la même opération du côté gauche.

Panas. — Leçons. 3

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L'ECTROPION CICATRICIEL.

L'ectropion cicatriciel succède presque toujours à des brûlures produites par le feu, plus rarement par des caustiques chimiques, en tête desquels il faut placer l'acide sulfurique. La plupart des individus brûlés par le feu sont des enfants en bas âge ou des épileptiques. La malade que vous venez d'observer rentre dans la première catégorie ; vous avez vu aussi, antérieurement, une autre femme dont toute la figure était couturée de cicatrices ducs à la projection d'un flacon d'acide sulfurique. Incontestablement, ces dernières sont les plus graves, par suite de la multiplicité des brides, rétractiles à l'extrême et pendant un temps fort long, au point qu'on en voit qui ectropionnent complètement les quatre paupières à la fois, font adhérer les ailes du nez aux joues, renversent les lèvres et déterminent des sténoses de la bouche et des orifices nasaux.

Nous pensons, et c'est là un fait clinique que nous n'avons pas trouvé signalé, que, parmi les brides provoquées par l'acide sulfurique, il en est de consécutives à la chute des escarres, comme pour toute brûlure en général, tandis que d'autres sont dues à une action racornissante et sclérosante directe de cet agent chimique sur le tissu du derme, qu'il transforme en une sorte de chéloïde. On conçoit, d'après cela, que nos moyens d'action chirurgicaux soient en général moins efficaces pour les brûlures par l'acide sulfurique que pour les autres.

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Plus exceptionnellement, on rencontre des ectropions . cicatriciels dus à des affections ulcéreuses de la peau, parmi lesquelles il faut placer en première ligne la tuberculose ou lupus de la face, et la syphilis gommeuse, soit acquise, comme nous en avons observé un exemple, il y a quelque vingt ans, à l'hôpital Lariboisière, chez une femme de trente-cinq ans, soit héréditaire, comme chez l'enfant de douze ans qui est encore dans nos salles et qui nous a été adressé du service de M. Danlos à Saint- Louis, avec un quadruple ectropion total, à la suite duquel l'un des yeux, le droit, est atteint d'ulcère central de la cornée, menaçant de la perforation, et le gauche déjà rendu staphylomateux. Cet enfant ayant été opéré par nous avec succès, nous y reviendrons par la suite, ainsi que sur l'observation de la malade que vous venez de voir; mais d'abord nous allons vous entretenir de l'autoplastie palpébrale en général.

Le danger que court le globe de l'œil une fois exposé à l'air, par suite du renversement constant des paupières, a conduit de bonne heure les chirurgiens à vouloir y porter remède par la restauration de ces voiles membraneux. Depuis Celse jusqu'à nos jours, les procédés ont été nombreux et variés, ce qui prouve, entre parenthèses, qu'on doit en faire un choix raisonné suivant les cas.

Lorsque le tissu cicatriciel n'intéresse que la surface du derme, qu'il est par conséquent peu épais et rétractile, on peut se contenter d'une simple incision libératrice, parallèle au pourtour de l'orbite avec avivement et suture des tarses, opération en tout point excellente et due à Mirault (d'Angers). Pour peu qu'on laisse écouler au minimum cinq à six mois avant de rouvrir les paupières, on aura la satisfaction de voir ce genre d 'ectropion guérir de la sorte.

Quandlc tissu cicatriciel est déjà plus épais, le simple débridement circonférentiel de la paupière ne suffit pas, et l'on pratique alors une incision en V, à base tournée du côté du bord libre, puis on dissèque le lambeau triangulaire ainsi circonscrit de façon à restituer à la paupière sa hauteur, et, en réunissant par la suture les deux bords latéraux de la surface cruentée, on donne à la plaie d'avivement la forme d'un Y. Ce procédé véritablement efficace, à la condition de lui adjoindre toujours la tarsorraphie, est celui de Warton Jones.

Toutes les fois qu'il s'agit de brides cicatricielles épaisses et profondes, renversant la paupière en totalité au point d'ectropionner la muqueuse et d'effacer les culsde-sac, on ne saurait réussir qu'en interposant à la paupière et aux parties qui l'entourent un lambeau de peau, ce qui constitue Yanaplastie.

Cette méthode, connue et pratiquée de tout temps, depuis l'antiquité hindoue jusqu'à nos jours, comporte divers procédés qui méritent de vous être exposés.

Lorsque le lambeau d'emprunt est pris à la peau voisine du front ou de la joue, la méthode est dite indienne, si l'on en tord le pédicule sur lui-même, ou française lorsqu'on procède par simple glissement du lambeau. Toutes les fois que la peau voisine, devenue elle-même cicatricielle, ne s'y prête pas, on a eu l'idée de s'adresser à celle du bras ramené et fixé au voisinage de la perte de substance : l'autoplastie est alors appelée italienne ou de Tagliacozzi, du nom de son inventeur. Il arrive qu'une des paupières; la supérieure ou l'inférieure, soit fortement ectropionnée ou absente, l'autre restant saine : on pourrait songer alors à réunir les deux paupières après avivement et, dans un avenir plus ou moins éloigné, emprunter à celle restée saine ce qui

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manque à l'autre ; de même, en cas de large perte de substance, il nous est arrivé de dédoubler la paupière saine du bord adhérent vers le bord libre et de renverser le lambeau cutané, de façon à réunir sa face profonde avec le bord avivé de la perte de substance de l'autre paupière. On ne divise bien entendu le système que longtemps après, au bout de plusieurs mois, et l'on voit alors que le globe se trouve désormais suffisamment découvert. Pareil échange mérite surtout d'être fait lorsqu'il s'agit d'ectropion de la paupière supérieure qui expose particulièrement à la perte de la vue par destruction de la cornée, tandis que la paupière inférieure, même fortement ectropionnée ou absente, constitue un état compatible avec l'intégrité du globe.

Il est des cas où, par suite de l'étendue des brûlures, l'emprunt d'un lambeau voisin devient impossible, l'expérience ayant démontré que le tissu de cicatrice se prête mal à la confection des lambeaux, à cause de leur tendance à se sphacéler, surtout lorsqu'il s'agit de tissu cicatriciel récent. C'est alors que Y hétéroplastie faite avec de la peau complètement détachée et prise à distance, soit sur le sujet lui-même, soit sur un autre constitue une ressource qu'il ne faut pas négliger.

On a beaucoup discuté sur les avantages et les inconvénients des deux méthodes d'anaplastie à peau vivante ou morte. Tous ceux qui, comme nous, ont largement expérimenté l'une et l'autre seront d'avis que l'autoplastie à pédicule vivant constitue sans conteste l'opération de choix, par la beauté et la persistance du résultat, alors que l'autoplastie faite avec de la peau complètement détachée doit rester comme une opération de pure nécessité, pour les raisons que voici :

Il est incontestable que l'hétéroplastie, quels que soient

les soins antiseptiques et l'adaptation parfaite du lambeau au moyen des sutures, expose bien plus souvent à la gangrène totale ou partielle du tissu d'emprunt.

Alors même qu'on a parfaitement réussi et qu'on s'est applaudi du succès primitif, on assiste par la suite à l'amincissement par résorption de la portion dermique du lambeau, qui fait que la réparation ressemble plus à une cicatrice lisse qu'à de la peau véritable. Cette résorption est tellement constante, que Tliiersch a démontré qu'il était plus avantageux pour la réparation de ne garder qu'une toute mince lamelle de derme, pour servir de support au corps de Malpighi ou couche profonde de l'épiderme ; cette méthode permet mieux que celle de Reverdin de recouvrir la perte de substance par de larges lanières dermo-épidermiques ; en outre, elle a l'avantage de s'appliquer sur des plaies saignantes, par conséquent dépourvues de bourgeons charnus, véritables agents destructeurs de la partie dermique du lambeau. Nous ne parlerons pas de l'hétéroplastie animale (peau de poulet, de grenouille) qui ne mérite pas qu'on s'y arrête, étant donnée l'infériorité de structure de pareils lambeaux, comparés à la peau humaine.

Qu'il s'agisse d'autoplastie ou d'hétéroplastie palpébrale, certaines conditions sont nécessaires pour réussir. Tout d'abord, il faut que le lambeau soit d'un quart au moins plus large que la perte de substance à recouvrir. Les bords en doivent être coupés perpendiculairement, sauf pour ceux de la méthode de Thiersch, qui sont forcément en biseau, étant découpés au moyen d'un large rasoir. L'application des lambeaux doit être parfaite; aussi ne faut-il pas hésiter à multiplier les points de suture et à y exercer une compression exacte et méthodique au moyen d'un bandage approprié. Pour que les

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pièces de pansement ne collent pas, auquel cas on risque de détacher le lambeau lorsqu'on les change, il sera bon d'interposer une feuille imperméable, de préférence métallique, d'étain par exemple. Avant, pendant et après l'opération, l'asepsie la plus rigoureuse est nécessaire, afin d'obtenir sûrement la réunion immédiate ; nous pensons qu'ici l'antisepsie est inférieure à l'asepsie et que les lambeaux tant autoplastiques qu'hétéroplastiques ne se trouvent pas bien des agents irritants, tels que l'acide phénique, le sublimé, etc.. Enfin, il va sans dire que pendant les quelques jours nécessaires à la cicatrisation, le repos au lit est de rigueur.

Pour en revenir aux deux malades qui font l'objet de cette clinique, nous allons résumer brièvement leur observation.

Le garçon syphilitique était, comme vous l'avez vu, un objet d'horreur, tant le masque facial était recouvert de cicatrices caractéristiques, avec destruction du nez; à l'oeil droit, auquel il ne restait plus des paupières que la seule muqueuse renversée, on voyait à nu toute la sclérotique et la cornée, qui, pour être protégées, obligeaient ce garçon à porter constamment un verre de montre fixé tout autour par des bandelettes de diachylon; un flot de mucopus salissait constamment cet appareil protecteur. L'œil gauche offrait le même état, avec cornée opaque, bien que de ce côté il subsistât encore une partie de la peau des paupières. Pour éviter la cécité complète, il y avait urgence à confectionner de nouvelles paupières à l'oeil droit, et comme il s'agissait d'un enfant très peu intelligent et non moins turbulent, la méthode italienne devenait impraticable. Nous nous sommes alors arrêté à l'hétéroplastie faite avec un large lambeau de peau entière, d'après le procédé Lefort-Ollier, pris sur la région épi-

trochléenne du bras et ne mesurant pas moins de 10 ccnc timètres de long sur 5 à 6 de large. Avant d'être appliqué, le lambeau fut complètement dégraissé avec des ciseaux, de façon à ne laisser subsister que la seule portion fibreuse du derme. Comme la conjonctive était bien conservée, nous avons commencé par la détacher circulairement, de façon à la rabattre sur le globe, et à la réunir par une suture en bourse. Après hémostase parfaite, nous avons appliqué le lambeau cutané et l'avons fixé tout autour, au moyen de nombreux points de suture à la soie fine. Le pansement a consisté en application directe d'une feuille d'étain, de lamelles d'ouate par-dessus, le tout maintenu par une bande. Renouvellement du pansement au bout de trois jours ; nouveau pansement et enlèvement des sutures à la fin de la semaine. La reprise du lambeau fut totale et l'enfant nous revient aujourd'hui de Saint-Louis, où il a été renvoyé, après trois mois de séjour, pour qu'on lui rétablisse une fente palpébrale. Vous nous avez vu pratiquer, pour cela, deux incisions horizontales, l'une externe, l'autre interne, partant des anciennes commissures et dirigées de façon à ménager plus d'étoffe cutanée à la paupière supérieure qu'à l'inférieure . Nous avons conservé au centre un petit pont indivis, de façon à ne pas nous exposer à une rétraction par trop brusque des nouvelles paupières, constituées désormais par une peau mince et lisse en avant, doublée de la vraie conjonctive en arrière. D'ici quelque temps, cet enfant reviendra pour qu'on lui sectionne le pont médian, mais déjà vous avez pu constater que grâce à l'autoplastie, toute inflammation et toute sécrétion muco-purulente de cet œil ont disparu, et que la cornée, autrefois ulcérée à son centre, a retrouvé sa transparence : c'est vous dire que le résultat est on ne peut plus satisfaisant.

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J'ai omis de vous dire que l'œil gauche, bien que staphylomateux, méritait aussi qu'on s'occupât de lui, ne fût-ce que pour éviter les souffrances provoquées et la possibilité d'une affection sympathique. Or, avant le premier départ du malade pour l'hôpital Saint-Louis, je lui avais pratiqué de ce côté latarsorraphie totale, et, grâce à cela, le malade ne s'en plaint plus et n'a plus de sécrétion pathologique.

Pour la malade qui se présente aujourd'hui, atteinte de vastes cicatrices par brûlure d'un seul côté, c'est encore à l'hétéroplastie que nous allons avoir recours, et, après lui avoir avivé et suturé les bords des tarses, nous allons lui appliquer un lambeau bifide pris à la région épitrochléenne du bras. Pour cela, nous emprunterons un morceau ovalaire de peau, de 8 à 9 centimètres de long sur S de large, et, après l'avoir fendu incomplètement en longueur, nous appliquerons l'une des branches à la paupière supérieure, l'autre à l'inférieure ; tout autour nombreux points de suture et pansement comme précédemment. Vous avez vu que dès hier on a préparé la malade en ce sens qu'on a savonné, brossé, antiseptisé, et recouvert d'un bandage ouaté la région du bras qui va servir à l'emprunt; on a pris les mêmes précautions pour l'œil à opérer : c'est là une pratique constante que vous nous voyez suivre pour toutes les opérations autoplastiques.