TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L'ENTROPION ET DU TRICHIASIS

Le renversement du bord ciliaire des paupières en dedans, dit à cause de ce fait e?itropion, ou trichiasis, les cils se trouvant forcément repoussés dans ce sens, reconnaît différentes causes :

Dans une première catégorie, le spasme de l'orbiculaire ou l'œdème palpébral suffisent pour le provoquer, et on lui donne, pour cette raison, le nomd'entropion spastique et inflammatoire, ou encore aigu, pour le distinguer de l'entropion chronique, qui en réalité constitue le véritable entropion. Ici, point n'est besoin d'intervenir opératoirement, et tout au plus pourrait-on avoir recours au débridement de la commissure externe, appelé canthotomie. Sitôt que le spasme cesse, ou que le gonflement disparaît, la paupière se redresse d'elle-même ; au cas où il n'en serait pas ainsi, on cherche à y remédier temporairement en appliquant sur la peau une strie de collodion, une lamelle de sparadrap d'Angleterre, au besoin une serrefine, moyen qui, en déterminant la formation de plis sur la peau de la paupière, maintient en dehors le bord libre et avec lui la ligne des cils.

Une seconde variété d'entropion tient au relâchement sénile de la paupière ; ici, non seulement la peau est exubérante, lâche et tombante, mais le tarse, se trouvant ramolli, par suite d'un travail de nécrobiose, se coude plus ou moins en dedans. Il en résulte un enroulement de la paupière dont les cils s'enfoncent plus ou moins

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complètement dans le cnl-de-sac correspondant. Contre cette variété, les moyens précédemment cités ne sauraient suffire, et même, certaines opérations proposées, consistant dans l'excision d'une partie de la peau et de l'orbiculaire, suivie de suture, manquent-elles souvent leur effet. En pareil cas, la cautérisation ignée, au thermocautère, suivant un trajet linéaire, pénétrant jusqu'au tarse qu'on respecte, à 2 ou 3 millimètres de distance de la racine des cils, nous a rendu de réels services ; aussi ne saurions-nous trop la recommander, d'autant qu'il s'agit là d'une intervention des plus simples.

La troisième variété, de beaucoup la plus commune et la plus grave, réside dans l'inversion permanente de la paupière et des cils, produite par la transformation de la conjonctive palpébrale en un tissu cicatriciel, et surtout par la flexion à angle du tarse lui-même. Ces lésions dérivent le plus ordinairement du trachome granuleux, de brûlures par des acides (sulfurique, nitrique, etc.), des alcalis caustiques (ammoniaque, chaux, potasse...), le phosphore ou tout autre corps en ignition et plus rarement d'opérations, telles que l'enlèvement d'un kyste ou toute autre tumeur par voie interne. Le cas devient particulièrement grave lorsque s'ajoute l'effacement notable des culs-de-sac, comme on l'observe dans le symblépharon et la xérophtalmie.

Les procédés chirurgicaux, seuls valables, sont aussi nombreux que variés, ce qui prouve le peu d'efficacité de beaucoup d'entre eux. Pour en faire le choix raisonné, il faut se pénétrer de certaines indications fondamentales, sans lesquelles on ne saurait aboutir.

Ajoutons que les mêmes procédés ne sauraient convenir à la paupière supérieure et à l'inférieure, à cause de certaines conditions anatomiques différentes.

Occupons-nous tout d'abord de a paupière supérieure, de beaucoup la plus exposée à l'entropion et au trichiasis : la raison en est que cette paupière est le siège d'élection du trachome granuleux et que le tarse, dont la rétraction constitue le substratum du véritable entropion organique, y est bien plus développé qu'à la paupière inférieure.

Toute opération destinée à remédier à cette lésion, devra donc avant tout s'adresser au tarse recourbé sur lui-même, véritable squelette de la paupière, au même titre que, pour le traitement du rachitisme des membres, les chirurgiens s'adressent de prime abord au squelette. Dès lors, tout procédé opératoire véritablement efficace devra comprendre la section ou l'excision cunéiforme du substratum fibro-chondroïde de la paupière. Pour notre compte, la simple section transversale totale du tarse constitue le moyen le plus simple d'en redresser la courbure anormale et de permettre à la suture de faire le reste. Cette suture devra être précédée de la dissection des parties molles, peau et muscle orbiculaire, en bas jusque près de la racine des bulbes pileux des cils, en haut jusqu'au point où le ligament suspenseur s'insère sur le tarse. Cette dissection a pour but de créer un plastron cicatriciel sous-cutané, qui-, venant blinder la face antérieure du tarse, empêche celui-ci de se recroqueviller en arrière à nouveau. On ne saurait donner aux fils redresseurs un point d'appui solide qu'en les passant en haut à travers le ligament suspenseur ou le bord supérieur du tarse, et en bas dans l'angle dièdre formé par la peau et les cils en avant et le bord du tarse en arrière : il faut se garder de dédoubler le bord libre, ainsi que le faisait Aétius, et que cela est recommandé dans le procédé devenu classique de Arlt et Jcesch. On conçoit qu'alors on transplante à volonté le sol ciliaire, mais que les sutures

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n'ont plus aucune prise sur la partie fendue du tarse qu'il s'agit de redresser.

C'est en nous conformant à toutes ces indications que nous avons réussi à guérir les cas les plus graves d'entropion cicatriciel de la paupière supérieure, là où la méthode d'Àétius-Arlt-Jœsch et celle dite de Pagenstœcker (sutures coupantes combinées à la canthoplastie) avaient toutes deux piteusement échoué, preuve incontestable de la supériorité du procédé que nous préconisons depuis de longues années déjà, et qui a pleinement réussi entre les mains de beaucoup d'autres.

Comme l'opération se fait à ciel ouvert, sur la corne introduite en arrière pour tendre la paupière et empêcher toute perte de sang opératoire, on exécute chaque temps avec toute la perfection voulue. Aussi, pour notre compte, ne saurions-nous accepter comme un progrès les simplifications récemment proposées (Drs Laglayze [de Buenos-Ayres] et Trantas [de Constantinople]), qui se contentent de fendre le tarse par sa face muqueuse et de passer ensuite des anses de fil d'arrière en avant, entre le tarse et la couche cutanée, de façon à défléchir la paupière. Outre l'inexactitude de pareils procédés sommaires, nous leur reprochons de ne pas créer cette couche de blindage conjonctif cicatriciel tout le long de la face antérieure du tarse, qui fait que celui-ci, une fois défléchi par la section, se cicatrise sans reprendre sa courbure vicieuse. Théorie à part, notre méthode a fait ses preuves sur des centaines de cas, entre nos mains, cellesdeFuchs(de Vienne), de L.Mûller et d'autres encore, et il reste aux auteurs des procédés dits simplifiés à faire les leurs, pour établir la comparaison.

Le professeur Schweiger, se rappelant que latarsotomie avait été déjà proposée par Holtz (de Chicago), a écrit

récemment, dans les Klinische Monatsblâtter, que notre procédé n'était autre que celui de ce dernier auteur. Qu'il nous permette de répondre que, depuis plus de vingt-cinq ans, nous pratiquions l'opération ainsi que nous venons de la décrire, à l'exception de la tarsotomie : cette dernière diffère de celle de Holtz, en ce sens que la section du tarse est normale, ce qui lui permet de se défléchir sans chevauchement, alors que celle de Holtz est oblique, en bec de flûte, et par cela même entraîne le chevauchement inutile et disgracieux du fragment inférieur du tarse sur le supérieur.

Pour vous montrer combien cette méthode est puissante et effective, il suffit de vous rappeler cette femme de trente-quatre ans, atteinte de trichiasis avec blépharophimosis et symblépharon des quatre paupières ; les conjonctives sécrétaient constamment du pus, étaient fongoïdes, et les deux cornées, fortement panneuses, permettaient à peine à la malade de distinguer ses doigts. Voilà un an que les deux paupières supérieures restent redressées, qu'aucun cil ne touche plus le globe et que les deux cornées, devenues transparentes, permettent à la malade de vaquer à toutes ses occupations. A la même époque, j'avais opéré également les deux paupières inférieures entropionnées, par un procédé applicable à la paupière inférieure et qui se trouve décrit pour la première fois dans la thèse de doctorat d'un de mes anciens internes, Menu. Cette opération, dont il sera question tout à l'heure, n'a pas réussi, et il a fallu intervenir autrement; cela m'amène à vous parler des procédés applicables à la paupière inférieure.

Ici, le tarse et le ligament suspenseur n'ont pas l'importance physiologique et chirurgicale des parties homologues de la paupière supérieure La hauteur de la

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paupière inférieure est beaucoup moindre, et lorsqu'on cherche un point d'appui pour les fils de la suture, au lieu de s'adresser au squelette palpébral, on peut avec profit avoir recours à la joue, qui constitue un contrepoids plus que suffisant. Dès lors, voici comment nous avons proposé d'opérer.

On trace un lambeau quadrilatère, à base adhérente, tournée du côté des cils. Ce lambeau, qui comprend la peau et l'orbiculaire, est disséqué de bas en haut jusque près du bord libre. Cela fait, on en retranche en bas une lanière suffisante pour qu'en rapprochant par la suture le lambeau de la peau delà joue, on arrive à redresser la paupière. Dans les cas d'incurvation prononcée du tarse, on le sectionne en travers et complètement, comme nous le faisons pour la paupière supérieure. Ici encore, la nappe cicatricielle sous-cutanée ajoute son action au redressement par raccourcissement des parties molles. Bien que nous comptions des succès obtenus par cette méthode, nous devons avouer qu'au point de vue de la sécurité du résultat, il n'y a aucune parité à établir entre elle et celle qui s'adresse à la paupière supérieure ; exemple la malade citée plus haut, chez laquelle le succès a couronné l'opération des paupières supérieures, alors que, pour les inférieures, il a fallu recourir après coup à la cautérisation ignée.

En effet, trois mois après l'insuccès de la première opération, nous avons eu recours chez cette femme à la méthode arabe, en lui pratiquant, tout le long du tarse, et d'une commissure à l'autre, une raie de feu profonde intéressant la peau et le muscle orbiculaire. Il en est résulté le redressement immédiat delà paupière, et, après la chute de l'escarre, le résultat est resté définitif, sans même qu'on aperçoive la trace de la cautérisation. Le

succès est d'autant plus remarquable que le cul-de-sac avait presque disparu, par suite d'une sorte de symblépharon. La malade, très satisfaite, vint nous demander tout dernièrement de répéter la même opération sur l'œil congénère, et vous nous l'avez vu faire il y a quelques jours; nous ne doutons pas que le résultat ne soit aussi satisfaisant que pour le premier œil.

Nous n'insisterons pas sur une série de moyens déjà préconisés depuis l'antiquité et qui, dans le cas de trichiasis avec entropion peu prononcé, s'adressent directement aux cils déviés. Tels sont la frisure des cils, le changement de leur direction, consistant à les faire passer sous un pont de peau au moyen d'une anse qu'on place tout autour et qu'on fait cheminer, à l'aide d'une [aiguille enfilée, dans un canal cutané artificiel. Les anciens, à défaut de fil de soie anglaise, se servaient dans ce but d'un cheveu de femme ; d'autres, Vacca Berlinghieri en tête, s'adressaient à une méthode ectrotique consistant dans l'ablation sous-cutanée des bulbes pileux des cils, après incision de la peau parallèlement au bord ciliaire.

D'autres, plus radicaux, ont procédé à l'excision totale du bord libre, méthode détestable, qui laisse subsister des pertes colobomateuses difformes et privant l'œil du rôle protecteur dévolu aux paupières. La destruction des bulbes pileux au moyen de l'aiguille électrolytique, comme cela se pratique en dermatologie pour les poils, dans un but cosmétique, ne serait guère applicable ici à cause de la vive irritation qui en résulterait pour l'organe de la vue. L'épilation pure et simple par des pinces ad hoc ne constitue qu'un moyen palliatif; de plus, elle force à revenir à la charge au moins une fois par mois ; sans compter qu'à chaque nouvelle poussée des cils, ceux-ci, drus et courts, irritent davantage la

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conjonctive et le globe; tout au plus pourrait-on y recourir lorsqu'il s'agit de quelques cils isolés ou formant touffe sur un point du bord libre : dans ce dernier cas de trichiasis, appelé partiel, il est bien préférable de pratiquer les procédés chirurgicaux décrits plus haut, avec ou sans tarsotomie partielle, à cette différence près qu'à l'incision transversale on en ajoute deux autres verticales permettant de disséquer et de transplanter un petit lambeau.

Nous mentionnerons en terminant un procédé relativement récent, pratiqué par quelques ophtalmologues, et qui consiste à dédoubler le bord ciliaire de la paupière dans l'étendue voulue, puis à interposer dans la rainure, entre la lèvre cilio-cutanée en avant et le tarse en arrière, un lambeau de peau emprunté à la paupière entropionnée : le défaut de cette pratique consiste dans un épaississement souvent disgracieux du bord libre, résultat qui, suivant nous, n'est pas comparable à celui que nous donne l'opération décrite précédemment : ce résultat disgracieux se produisit sur une jeune Anglo-Américaine, opérée de la sorte par un confrère, et qui, venue à l'hôpital pour son autre œil, fut soumise de l'autre côté à la transplantation avec tarsotomie : la comparaison fut tout entière et de beaucoup en faveur de cette dernière opération, tant au point de vue esthétique que fonctionnel.

En définitive, dans Fentropion et le trichiasis cicatriciels, les véritables méthodes chirurgicales orthomorp niques méritent la préférence. Parmi celles-ci, l'opération complète qui s'adresse au squelette constitue le procédé de choix pour la paupière supérieure ; pour l'inférieure, on aura recours, suivant les cas, soit au lambeau carré avec excision décrit précédemment, soit à la cautérisation ignée, parfois à la combinaison de ces

Panas. — Leçons. 4

bO PAUPIÈRES.

deux moyens; grâce à ces pratiques, simples etparfaitementréglées, on guérira la grande majorité des entropions organiques, et les seuls cas qui leur échappent sont ceux dans lesquels coexistent des symblépharons prononcés ou du xérosis. Dans ces conditions désespérées, nous avons parfois tiré parti de la tarsorraphie plus ou moins étendue, après avivement de la lèvre interne des bords libres ; grâce à cette occlusion, on préserve la cornée d'une destruction inévitable, et il arrive qu'au bout de quelques mois à un an, à la réouverture des paupières, la vision, déjà compromise par du pannus ou des ulcérations cornéennes, se trouve en partie rétablie. Cela n'a pas toujours lieu, mais on tente au moins tout ce qui est possible.

CANCROIDE PALPÉBRAL.

Vous venez de voir une vieille femme de soixante-dixsept ans, atteinte d'un cancroïde profondément ulcéré de la paupière inférieure droite ; cette ulcération mamelonnée, cratériforme, à base indurée, saignant au moindre attouchement, a détruit la presque totalité de cette paupière, mais en respectant encore une bonne partie de la conjonctive correspondante. Il n'y a pas de ganglions auriculaires, faciaux, sous-maxillaires, condition particulièrement favorable pour une intervention opératoire. Cette tumeur a débuté il y a tantôtdixans, et s'est ulcérée depuis quatre ans. Une particularité digne d'être notée c'est que, sur différents points de la face et des tempes, on observe des plaques ardoisées papilloïdcs, connues en pathologie sous le nom de crasses cutanées. On sait que

CANCROÏDE PALPÉBRAL. 81

ces crasses peuvent subsister en l'état pendant toute la vie, mais on en voit aussi se transformer en véritables cancroïdes ; dès lors il est à présumer que telle est l'origine de l'ulcération de cette paupière.

Tous les épithéliomas palpébraux, en ce qui concerne le pronostic et le traitement, présentent entre eux de grandes différences : il en est de relativement bénins et qui restent tels pendant de longues années , bien qu'ulcérés, alors qu'ailleurs on voit des cancroïdes petits, récents, ayant déjà envahi le système ganglionnaire, voire même l'orbite : tout cela dépend du siège primitif du néoplasme qui tantôt débute par l'épithélium et les couches les plus superficielles du derme, d'autres fois par les couches profondes de l'épidémie, pour envahir de là avec rapidité la totalité de l'orbite et même au delà. A cet égard, on pourrait diviser les épithéliomas en général en exophytiques et endophytiques, bien qu'il s'agisse dans les deux cas d'une prolifération anormale des éléments dermo-épithéliaux : ce fait tient sans doute à ce que, dans le premier cas, lanéoplasie débute par le plastron épidermique superficiel, tandis que, dans le second, ce sont les culs-de-sac glandulaires sébacés ou sudoripares qui en sont le point de départ.

Suivant un précepte généralement admis, l'intervention hâtive serait de rigueur dans le traitement du cancer en général. D'après cette idée, on souhaite toujours d'intervenir, dans l'espoir d'arrêter les progrès du mal et d'éviter les récidives sur place ou les propagations à distance. Il faut avouer pourtant que, dans quelques cas, l'ablation en apparence la mieux faite, au lieu de préserver, accélère les complications ganglionnaires et par métastase : dès lors, il y a lieu de se demander dans quelle mesure notre intervention sera utile ou nuisible ;

52 Paupières.

mais, atout prendre, c'est vers elle que penche la généralité des chirurgiens, alors qu'il en est temps encore. Rien ne peut à l'avance nous indiquer la nature plus ou moins maligne de la production. Parmi les cancroïdes du masque facial, il en est qui s'aggravent de plus en plus à chaque nouvelle intervention : c'est la variété désignée en chirurgie sous le nom de noli me tangere. Dans le cas qui nous occupe, étant données l'origine probablement crasseuse, la longue durée de l'affection, l'absence de retentissement ganglionnaire, le pronostic nous paraît favorable.

Dans les cas les plus malins, la propagation se fait du côté de l'orbite ou du canal lacrymal et des fosses nasales ; il en est qui pénètrent même dans le sinus maxillaire. Nous nous souvenons d'un malade chez lequel le globe était entouré de toutes parts par une coque orbitaire carcinomateuse : l'œil, privé de tout mouvement, conservait cependant son aspect normal.

Quoi qu'il en soit, pour les paupières, l'opération ne saurait être indéfiniment différée, à cause de la crainte de voir l'œil se perdre par le fait même de son exposition à l'air, baigné qu'il est d'autre part de sécrétions mucopurulentes de nature infectieuse : dans ces conditions, la cornée s'ulcère, puis se perfore avec ou sans hypopion et panophtalmie destructive.

Une fois l'opération décidée, il faut enlever les parties malades, en empiétant le plus possible sur celles en apparence saines. Nous disons en apparence, car la tumeur n'étant pas encapsulée, des cellules épithéliales disséminées peuvent se répandre dans les tissus voisins, qui pour quelque temps conservent leur souplesse et leur aspect ordinaires.

Quant à la large perte de substance qui résulte de

CANCROÏDE PALPÉRRAL. 53

l'ablation, les avis des chirurgiens sont partagés. Pour la plupart, et nous sommes du nombre, l'autoplastie réparatrice immédiate s'impose, pour protéger l'œil. Quelques autres, et Verneuil était de cet avis, prêtèrent attendre jusqu'à ce qu'on se soit assuré de la non-repullulation de la tumeur ; de cette façon on n'a à combler plus tard qu'une perte de substance réduite par la cicatrisation de la plaie.

La blépharoplastie sera pratiquée par l'une ou l'autre des trois méthodes générales, indienne, française, italienne, suivant le plus ou moins d'étendue de la perte de substance. Le résultat sera d'autant plus parfait qu'on disposera d'une plus grande quantité de conjonctive saine ; c'est pourquoi il faut être très réservé de ce côté, tout en retranchant la totalité des parties malades. Une paupière autoplastique n'est vraiment utile qu'autant que la peau transplantée est doublée de muqueuse : cela est surtout vrai lorsqu'on procède à l'hétéroplastie par lambeau cutané, non pédicule et pris à distance. Vous vous rappelez combien le résultat a été satisfaisant chez un jeune enfant qui nous fut envoyé de l'hôpital Saint- Louis, avec une destruction ulcéreuse, par syphilis congénitale, de la peau entière des quatre paupières, du nez et delà majeure partie du masque facial: heureusement les conjonctives conservées, bien qu'ectropionnées dans toute leur étendue, nous permirent après dissection de les suturer tout autour au-devant du globe ainsi renfermé dans une sorte de bourse muqueuse ; la surface cruentée de la conjonctive fut alors recouverte d'un large plastron de peau, pris dans la région sus-épitrochléenne du bras et suturé au tissu dermo-cicatriciel environnant. Chez notre malade, après ablation de la totalité de la paupière inférieure, nous tracerons un lambeau semi-

lunaire à pédicule supérieur et plus large d'un quart que la perte de substance, aux dépens de la région temporojugale correspondante : ce lambeau, mis en place, sera suturé en bas avec la peau, en haut avec la conjonctive ; comme pansement, nous nous contenterons du bandage occlusif sec, composé d'une rondelle de gaze iodoformée et de quelques rondelles d'ouate stérilisée, le tout maintenu par une bande.

Le résultat de cette opération a été on ne peut plus satisfaisant; quatre jours après, tous les points de suture furent enlevés, sans qu'il y ait eu la moindre sécrétion, ni rougeur : la paupière est ainsi entièrement reconstituée, et, bien que le canalicule lacrymal inférieur n'existe plus, pas de larmoiement. La malade a quitté l'hôpital le dixième jour après l'opération.

Les anciens donnaient le nom de collyres à des préparations tant liquides que solides ou pulvérulentes, appliquées directement sur les paupières ou la conjonctive enflammée, dans un but thérapeutique. Celse, Galien, Paul d'Egine et, avant eux, Hippocrate, en font largement mention. Du temps des Arabes, l'usage s'en est beaucoup étendu, au point que Rhazès parle d'une classe d'ophtalmologues, de bas étage sans doute, qu'il désigne du nom de simples collyriateurs . Les substances qui, à cette époque reculée, en faisaient la base, étaient les composés du cuivre, du zinc, plus tard du plomb et du mercure, sans négliger les infusions de plantes (mauve, camomille, sureau, rose, plantain, pavot, scilla anagalis dont les élégantes Romaines se servaient pour dilater leurs pupilles dans un but cosmétique) ; bien d'autres substances encore étaient en usage, certaines gommesrésines, myrrhe, aloès, encens, etc.

A l'époque gréco-romaine, les trochisques destinés à être dissous dans l'eau ou par les larmes étaient d'un usage courant : vous savez quelle quantité considérable on a retrouvé à Pompéi et Herculanum de ce genre de collyres désignés sous le nom de cachets des oculistes.

parce que le nom de l'oculiste qui les débitait, Apollonius ou autres, y était inscrit.

Vous n'ignorez pas que les composés du cuivre, du mercure, du zinc et du plomb tiennent une large place parmi les topiques de nos jours ; la seule préparation véritablement efficace et qui, lors de sa découverte, a été envisagée comme un des agents les plus actifs, est le nitrate d'argent. Nous savons, à n'en pas douter, que, comme antipurulent, et même antiseptique, rien ne peut lui être comparé : tout dernièrement encore on a cherché à s'en départir en faveur de nouvelles substances réputées pyoctaniques, mais tous ceux qui se sont trouvés aux prises avec les ophtalmies purulentes en général, en particulier avec celles des nouveau-nés et de la blennorrhagie, n'ont pas tardé à reconnaître la supériorité des sels d'argent. Suivant le plus ou moins déconcentration, depuis 1/30 jusqu'à 1/1000 et au delà, on possède une gamme ininterrompue qui, sous forme de lavages ou de collyre administré par gouttes, rend de réels services en cas, non seulement de purulence, mais aussi de phlyctènes et d'ulcérations de la cornée, de blépharites éruptives et de dacryocystites ; ce qui est remarquable, c'est que l'œil supporte admirablement les solutions même concentrées de nitrate d'argent, alors que d'autres topiques rivaux, en particulier le sublimé, à doses infiniment plus faibles, 1/1000 et même 1/10000, provoquent de la douleur et de la réaction.

Il va sans dire que, toutes les fois que vous vous servirez de solutions concentrées, il faut, par un lavage fait immédiatement après avec de l'eau salée ou pure, chasser de l'œil le précipité de chlorure d'argent qui se forme. Grâce à ces précautions, on évite l'argyrose de la conjonctive, sorte de coloration sépia et indélébile de cette

tunique, due à la pénétration de l'oxydule d'argent qui se forme par réduction du chlorure sous l'influence de la lumière.

Mackenzie avait posé comme règle que les instillations de nitrate d'argent étaient contre-indiquées au cas d'ulcération de la cornée ; il craignait que, par suite du dépôt de l'oxyde d'argent dans le tissu de cicatrice, il n'en résultât une taie tatouée indélébile. Nous ne savons s'il ne s'agissait pas là d'une simple vue de l'esprit, mais ce que nous pouvons affirmer, c'est que le fait, s'il existe, est exceptionnel ; tous ceux qui ont traité un grand nombre d'ophtalmies blennorrhagiques ou des nouveau-nés ont pu constater que les taies consécutives offrent une opacité blanche proportionnelle à la gravité du cas, mais que jamais on n'y découvre la coloration noirâtre du nitrate d'argent.

Pour nous rendre compte directement du fait avancé par Mackenzie, nous venons d'engager un de nos élèves à entreprendre sur des lapins des expériences consistant à produire des ulcérations cornéennes par infection ; on les traitera ensuite par des applications de nitrate d'argent et on examinera la cicatrice sur des coupes microscopiques, afin de voir si oui ou non on y découvre des traces de précipité métallique.

Ce n'est pas à dire pour cela qu'il faille négliger tous les agents modificateurs déjà nombreux introduits dans la pratique de nos jours : ce que nous avons tenu à établir, c'est que la place du nitrate d'argent reste encore aujourd'hui suffisamment vaste et inattaquable dans la pratique ophtalmologique.

Du reste, vous ne sauriez avoir trop de topiques à votre disposition ; non seulement pour chaque cas, mais, dans les différentes phases d'un même processus, vous aurez

besoin de modifier le traitement ; en effet, il s'établit pour l'œil une sorte d'accoutumance, en vertu de laquelle un agent, jusque-là actif, cesse de l'être et il devient nécessaire de le remplacer par un autre, ou encore par un mode de préparation différent. Ne croyez pas, en effet, qu'entre une solution aqueuse, huileuse, une pommade, une poudre d'un même agent chimique, il n'y ait pas des différences d'action très nettes ; c'est ce qu'on constate particulièrement dans le traitement des pannus, des granulations palpébrales, des taies de la cornée, etc.. Il n'est pas jusqu'à la température, froide, tiède ou chaude, qui ne fasse varier l'action des topiques. Avant tout, fuyez les panacées et faites la connaissance du plus grand nombre de topiques possible, chacun pouvant, à un certain moment, avoir son utilité ; c'est grâce à cette conduite que vous retirerez le meilleur parti de leur action dans le traitement des ophtalmies, pour me servir d'une expression ancienne.

MÉLANO-SARCOME PRIMITIF DE LA CONJONCTIVE.

La localisation oculaire du sarcome, si l'on n'envisage que la choroïde et l'iris, est relativement fréquente, alors qu'il n'en est plus ainsi des sarcomes primitifs de la conjonctive et des paupières, qui constituent une véritable rareté. Aujourd'hui, nous sommes en présence d'un exemple de cet ordre, auquel nous pouvons en ajouter un second, observé il y a deux ans chez un adulte qui nous a été adressé à l'Hôtel-Dieu par notre ami le Dr Meyer, et c'est tout ce que j'ai observé jusqu'ici

MÉLANO-SARCOME PRIMITIF DE LA CONJONCTIVE. 59

dans ma carrière ! c'est vous dire combien il s'agit là de cas exceptionnels, méritant par là même toute votre attention.

Notre malade actuel est un adulte robuste de trentequatre ans, n'ayant eu aucune autre maladie antérieure et dont la santé générale est encore parfaite, sans que rien décèle une lésion viscérale quelconque, du foie, de l'estomac, de la rate, des reins... ; la lésion paraît donc absolument locale. D'après le malade, le début remonterait à un an : à cette époque apparut, à la face conjonctivale de la paupière inférieure droite, une petite masse brunâtre, du volume d'un noyau de cerise, qui fut extirpée par un docteur d'Andrinople ; trois mois après, récidive sur place, qui fut réopérée ; puis seconde récidive qui, cette fois, s'est accompagnée d'un gonflement ganglionnaire dans la parotide, puis dans la région sous-maxillaire, et c'est dans cet état qu'il se présente à nous. Voici maintenant ce que l'on observe : Paupière inférieure droite saillante, avec coloration légèrement bleuâtre au niveau du sillon orbito-palpébral ; nulle part' la peau n'adhère à la tumeur. En renversant la paupière, on remarque sous la conjonctive en partie cicatricielle, du fait des opérations antérieures, trois lobules parfaitement noirs, adhérant à la face profonde de la muqueuse et avançant à une certaine profondeur du côté de la graisse de l'orbite, tout en conservant une réelle mobilité.

Au niveau du lobule de l'oreille etdutragus existe une tumeur sous-cutanée du volume d'une noix, demi-molle, qui soulève le lobule de l'oreille et se prolonge en arrière vers le sillon auriculo-mastoïdien, disposition montrant bien que la masse, probablement mélanique, s'est développée aux dépens des ganglions de Ja loge paroti-

dienne et non du ganglion préauriculaire, qui tout entier est placé en avant du tragus.

La région sous-maxillaire du même côté offre deux ou trois indurations ganglionnaires qu'on doit considérer comme une troisième localisation du mélanome. Rien d'appréciable dans les ganglions delà chaîne carotidienne et sus-claviculaire, d'où nous concluons que le cas, bien que mauvais par suite des récidives, reste cependant opérable.

Le malade étant chloroformisé, nous commencerons par l'ablation des lobules de récidive sous-conjonctivaux et en partie orbitaires, puis, en pratiquant une incision semi-lunaire à concavité supérieure, détachant le lobule de l'oreille, nous extirperons les ganglions sarcomateux parotidiens, même au risque d'intéresser la branche supérieure du facial ; cela fait, nous procéderons à l'ouverture et à la dissection de la gaine de la glande sous-maxillaire pour extirper en totalité cette glande et les ganglions enfouis dans la loge; nous pratiquerons une double ligature sur l'artère faciale, dont les flexuosités courent souvent, en y adhérant, sur la face externe de la glande. Avant de procéder à cette opération, nous insisterons sur certaines particularités cliniques relatives au sarcome et qui méritent d'être rappelées.

Ce malade, ainsi que celui du Dr Meyer, est très robuste et arthritique, constitution particulièrement favorable au développement du sarcome et qui contraste avec l'hypotrophie des gens voués à la tuberculose.

Chez les deux, la maladie a débuté par la conjonctive, sous forme de noyaux noirs disséminés en chapelet, qui même, chez celui de M. Meyer, occupaient les deux culs-de-sac, inférieur et supérieur.

MÉLANO-SARCOME PRIMITIF DE LA CONJONCTIVE. 61

Chez les deux, le retentissement ganglionnaire est survenu plus ou moins tardivement, sans que les interventions opératoires pratiquées au début aient pu prévenir cette complication, surtout redoutable chez le malade de notre confrère, qui, revu au bout de la première année, de colosse était devenu un fantôme. Je dois ajouter que chez le malade de M. Meyer, avant de procéder à l'extirpation des tumeurs palpébro-conjonctivales, nous avions pratiqué à plusieurs reprises des injections parenchymateuses de bleu d'éthyle, dont le malade n'a retiré aucun bénéfice ; chez lui, il y eut d'ailleurs à la fin métastase du côté du foie et de l'estomac.

Plus on assiste à des récidives et moins il y a à espérer d'une nouvelle intervention; toutefois, on aurait tort de se décourager ; ainsi, chez un de mes malades, je n'ai eu raison d'un endothéliome du nerf optique qu'à la seconde intervention faite deux ou trois ans après la première et dans laquelle je pratiquai l'exentération totale de l'orbite.

Inversement, il ne faudrait pas croire qu'en intervenant tout à fait au début, on soit sûr de prévenir les récidives et les métastases. Un jeune malade atteint de sarcome choroïdien naissant de la région ciliaire, que nous avons vu avec M. de Wecker, en est un exemple frappant. Ce jeune homme, ayant été examiné par hasard à l'ophtalmoscope, parce qu'il se plaignait d'une ombre latérale projetée sur son champ visuel, alors que l'acuité visuelle était intacte, on put se rendre parfaitement compte de l'existence de la tumeur. L'énucléation, faite aussitôt par notre confrère, mit le malade à couvert de la reproduction sur place, mais il n'en mourait pas moins, six mois plus tard, de généralisation totale du côté des viscères et du squelette. Des faits de cet ordre

nous conduisent à nous demander si réellement la manifestation oculaire est primitive, ou bien s'il ne faudrait pas l'envisager comme une métastase des viscères vers l'œil.

Ne vous étonnez pas de la distance parfois considérable que peut franchir cette métastase. Je me rappelle un homme opéré par Nélaton de tumeur mélanique de l'orbite, et chez lequel, six mois plus tard, survenait une tumeur analogue, du volume du poing, dans le creux ischio-rectal.

La crainte constante d'une propagation viscérale doit vous conduire à ne jamais intervenir opératoirement, sans avoir exploré au préalable tous les viscères, particulièrement le foie et l'estomac, qui sont les plus prédisposés.

Il ne faut pas oublier non plus qu'à côté des vrais sarcomes malins, il en existe ayant la même allure clinique et qui, cependant, sont justiciables d'un traitement résolutif médical par l'arsenic, l'iode, etc. Ce sont là des néoplasmes pseudo-malins dont nous avons cité des exemples pour l'orbite, dans un travail communiqué au Congrès ophtalmologique de la Grande-Bretagne.

Partant de l'idée que le sarcome peut être inoculable, ainsi que le fait a été démontré par les expériences de Pierre Delbet, nous nous proposons de procéder à des recherches de cet ordre, avec la masse que nous allons enlever, en même temps qu'on fera des cultures pour savoir si elle contient des microbes.

L'opération, exécutée ponctuellement suivant la description ci-dessus, a permis d'enlever complètement tous les tissus malades. Partout, les sutures ont réussi, sauf au niveau de la parotide où il y eut un suintement de salive et d e sérosit anguinolente pendant une quinzaine de jours.

MÉLANO-SARCOME PRIMITIF DE LA CONJONCTIVE. 63

Le malade est parti pour son pays, complètement satisfait, et en très bonne santé générale, et tout ce qui lui restait était une légère lagophtalmie de l'œil correspondant avec parésie très faible de la commissure buccale, tenant tous deux à la section de quelques filets de la branche supérieure du facial.

Les recherches de laboratoire, aussi bien les inoculations péritonéales que les cultures bactériologiques, sont restées négatives.

LIPOMES SOUS-CONJONCTIVAUX.

Les lipomes sous-conjonctivaux sont toujours d'origine congénitale; si le contraire a été soutenu, c'est que, de même que les dermoïdes, ceux-ci, tout petits à la naissance, évoluent avec rapidité pendant la seconde enfance et la puberté.

Le siège en est presque toujours sous-palpébral, nouvelle raison pour que la tumeur passe inaperçue jusqu'au moment où, par suite de son évolution, elle fait saillie en repoussant la paupière en avant. Généralement solitaires, les lipomes varient du volume d'un pois à celui d'une petite amande. La partie supéro-externe du fornix les héberge de préférence; ils empiètent plus ou moins, en avant du côté de la glande lacrymale palpébrale de Rosenmiiller, en arrière vers la conjonctive bulbaire. Leur surface est lisse ou légèrement lobulée, leur couleur gris jaunâtre ; quant à leur consistance, elle varie depuis celle d'un kyste jusqu'à celle d'un petit fibrome.

Le sexe féminin en offre le plus d'exemples ; parfois ils coexistent avec d'autres anomalies de développement, la korectopie ou le colobome palpébral.

Pour bien apercevoir la tumeur, il faut renverser la paupière : on voit alors que la conjonctive la recouvre de toutes parts et ne lui adhère que par places; toujours la tumeur reste mobile sur la sclérotique et se perd insensiblement vers la profondeur de l'orbite. Il en résulte que lorsque le globe tourne en dehors dans la direction du lipome, celui-ci empiète de plus en plus sur la cornée, et il s'en éloigne progressivement à mesure que l'œil se porte du côté opposé. Toutefois, chez une fillette que nous avons opérée, la masse fibro-lipomateuse adhérait au muscle droit externe, dont il fallut la séparer par une dissection minutieuse ; détail opératoire qu'il ne faut pas perdre de vue, pour ne pas s'exposer à provoquer du strabisme : si, par inadvertance, le muscle venait à être coupé, il faudrait procéder à la suture immédiate.

Une autre particularité importante est la continuité de la masse avec le tissu cellulo-graisseux de l'orbite, d'où le précepte de ne pas poursuivre trop loin la dissection.

En tenant compte de l'âge, du sexe, du siège temporal des lipomes, on ne pourrait guère les confondre qu'avec les dermoïdes et plus rarement encore avec un de ces kystes séreux de la glande lacrymale désignés sous le nom de dacryops : à part ce dernier, qu'on distinguera par sa fluctuation parfaite, sa translucidité, le fait qu'il n'est pas congénital, et au besoin par le résultat d'une ponction exploratrice,, la confusion est parfaitement possible et même permise avec le dermoïde : comme cette tumeur, les lipomes peuvent contenir des poils rudimentaires, des nodosités nerveuses plexiformes, des fibres musculaires lisses ou striées et même des glandes acinotubulaires rappelant celles de Krause : la différence réside dans une certaine prédominance de la graisse. Entre les dermoïdes purs et ceux franchement graisseux,

LIPOMES SOUS-CONJONCTIVAUX. 65

on rencontre en effet tons les intermédiaires. Ce qui est plus constant, c'est que les vrais dermoïdes se rapprochent du limbe scléro-cornéen et empiètent même sur la cornée, alors que les lipomes et les dermoïdes lipomateux se cantonnent vers le fornix et semblent se prolonger du côté de l'orbite. On peut dès lors supposer que l'origine de ces deux productions dérive d'un même processus, l'invagination du derme fœtal, à moins qu'on ne veuille admettre avec Van Duyse que les dermoïdes du globe peuvent dériver de l'implantation sur celui-ci de brides amniotiques, comme dans les observations de Ryba, Yirchow, Van Duyse, Lannelongue, Weigenmann. Un exemple curieux de cet ordre est celui d'une jeune femme qui vint au monde accolée à sa sœur jumelle par une bride cutanée de la joue; lorsque nous la vîmes, à l'âge de vingt-six ans, elle avait, outre un dermoïde de la conjonctive, des acrochordons auriculaires, de la macrostomie avec raphé cutané dans la direction de la fente oblique de la face, enfin un aplatissement des arcades dentaires du même côté.

La petite-fille de ciuq ans que nous venons d'examiner est un exemple de lipome pur situé à l'angle externe de l'œil gauche. Je me rappelle avoir observé il y a peu de temps un fait analogue chez la fillette d'un diplomate, avec cette différence qu'ici la tumeur iluctuanle et translucide pouvait en imposer pour un kyste. En me fondant sur l'origine congénitale delà production et sur le sexe, j'ai porté, malgré ces caractères, le diagnostic de lipome, qui fut confirmé lors de l'extirpation de la tumeur, faite à Vienne.

Tant que la masse lipomateuse reste petite, qu'elle ne gène pas les mouvements du globe, qu'elle ne fait pas de saillie disgracieuse, par refoulement de la paupière en avant, on peut ne pas intervenir. Dans les conditions con-

Pakas. — Leçons. 5

traires, on procède à l'ablation au moyen de l'instrument tranchant : la suture de la conjonctive au catgut sera préférable, en ce 'sens qu'elle dispense d'une nouvelle intervention pour enlever les cils ; l'asepsie chirurgicale suffit amplement pour obtenir une réunion par première intention, rapide et exempte de toute complication ultérieure.

CONJONCTIVITE SAISONNIÈRE.

Sous le nom de conjonctivite saisonnière, ou encore printanière, on entend une inflammation chronique récidivante de la conjonctive, ayant deux sièges d'élection : la conjonctive tarsienne et celle du limbe cornéen.

Dans cette dernière région, elle se caractérise par la présence de petits boutons gris rougeâtre, plus ou moins indurés, ne s'ulcérant jamais et qui entourent la circonférence de la cornée dans une étendue plus ou moins grande, parfois dans sa totalité. Exceptionnellement, cette production s'étend plus en dehors sur la conjonctive épisclérale, ou s'accompagne d'une opacification avec épaississement de la cornée.

Du côté des tarses, l'affection se traduit par la présence d'éminences polypoïdes, mollasses, rouges et gélatinoïdes, rappelant jusqu'à un certain point de grosses granulations. La surface en est recouverte d'une sécrétion d'apparence muco-purulente qu'on trouve amassée du côté du fornix, sous forme de glaires. Il y a peu ou pas de larmoiement; les paupières n'adhèrent que faiblement entre elles et seulement le matin au réveil : à la période aiguë, elles

CONJONCTIVITE SAISONNIÈRE. 67

semblent boursouflées, comme si elles étaient légèrement œdémateuses ; c'est aussi à cette période, et surtout lorsqu'il existe des boutons péricornéens, qu'apparaissent la photophobie et la sensation de graviers dans l'œil. Il est des cas où l'état papillaire en question des tarses acquiert une consistance dure, comme cartilagineuse, ce qui s'explique par une hyperplasie de l'épïthélium, qui tend à se kératiniser.

Histologiquement, ces productions conjonctivales, qu'elles occupent les tarses ou le limbe, consistent en tissu conjonctif, riche en vaisseaux sanguins, qui peut subir à la longue l'altération hyaline. Dans le type le moins accentué et le moins sérieux, l'altération tarsienne existe seule.

Cette affection atteint le plus ordinairement le sexe masculin, particulièrement pendant la seconde enfance et l'adolescence. Elle est presque toujours bilatérale; sa marche est discontinue, en ce sens que le summum de l'acuité correspond au printemps, au commencement de l'été et plus rarement de l'automne, alors que l'affection s'amende pendant l'hiver : c'est à ce fait qu'est dû le nom de catarrhe printanier proposé par Sœmisch et adopté depuis, bien que le nom de catarrhe lui convienne peu, à cause de la sécrétion modérée, de la conjonctive.

La durée de l'affection est longue, trois à quatre ans en moyenne, et pouvant exceptionnellement se prolonger pendant dix et vingt ans, sans entraîner pour cela aucune altération grave de l'œil, sauf complications cornéennes qui sont rares. Cette particularité et surtout la marche franchement saisonnière de la maladie, distinguent nettement la conjonctivite printanière des granulations trachomateuses; on ne saurait non plus confondre les lésions conjonctivales périkératiques avec la kérato-

conjonctivite phlycténulaire; l'absence de vésicules et d'ulcérations et le peu de photophobie servent à caractériser l'affection qui nous occupe. Desmarres, qui avait bien saisi les particularités de sa structure, avait désigné la lésion sous le nom d'hypertrophie périkératique ; en outre, le catarrhe printanier survient chez des individus exempts de toute tare lymphatique.

Le fait que les saisons à la fois tempérées et humides favorisent l'évolution de cette affection, que le voisinage de la mer, comme à Constantinople, de marais ou de fleuves, tels que le Nil, y prédisposent, amène à se demander si l'origine de la maladie n'est pas microbienne ou mycotique, bien que jusqu'ici toutes les recherches bactériologiques soient restées infructueuses à cet égard. Chez lamalade de dix-sep tans que nous venonsd'examiner, la seule cause d'infection qu'on pourrait invoquer réside dans un certain état ozéneux ; depuis dix ans elle mouche abondamment et a des croûtes dans le nez. Chez un enfant de douze ans, habitant l'Egypte, gros, ventru, gros mangeur, et mou dans son ensemble, il y avait une dilatation très nette de l'estomac pouvant passer pour une source de toxhémie d'origine gastro-intestinale.

Tous les traitements locaux proposés jusqu'ici n'ont pas réussi à arrêter cette affection. Les caustiques, particulièrement le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre, ne sauraient y convenir, sauf en solution légère, aqueuse ou glycérinée. Le calomel et le précipité jaune à 1 ou 2 p. 100 peuvent donner du soulagement; Millingen dit s'être bien trouvé d'une instillation faite avec une solution d'une goutte d'acide acétique, auquel on pourrait, suivant nous, substituer l'acide lactique, moins caustique, 1 gr. dans 40 ou 20 grammes d'eau.

L'excision des plus gros boutons peut être faite, mais

CONJONCTIVITE RUBÉOLIQUE ET SES COMPLICATIONS. 69

sans qu'on puisse assurer qu'il n'y aura pas de récidive ; nous en dirons autant de la destruction des granulomes par le fer rouge (thermo ou électro-cautère).

Le changement de climat, et particulièrement le séjour dans les hautes montagnes, constitue une condition hygiénique excellente pour amender l'affection, dont le pronostic, à tout prendre, est favorable, en dehors de sa longue durée.

Les toniques, tels que les amers, les ferrugineux, l'arsenic, seront conseillés chez les individus débiles.

CONJONCTIVITE RUBÉOLIQUE ET SES COMPLICATIONS.

Dans le cours de la rougeole, aussi bien que de la scarlatine, on observe des complications oculaires, dont la plus commune consiste en une conjonctivite catarrhopurulente et plus rarement diphtéroïdc. Cette conjonctivite accompagne l'éruption ou lui succède, alors que la fièvre est en pleine décroissance. Généralement bénigne, l'affection conjonctivale peut se compliquer dephlyclènes et même d'ulcères perforants delà cornée, se terminant par un staphylome. C'est surtout chez les enfants débiles et scrofuleux qu'on enregistre de pareilles complications. Il existe d'autres complications connexes du côté des bords palpébraux dont les glandes pilo-sébacées ou meibomiennes s'enflamment et donnent lieu ultérieurement à une série d'orgelets ou de chalazions.

Plus rarement on voit survenir, comme dans le cours de l'érysipèle et même de l'influenza, soit pendant la pyrexie, soit au moment de la convalescence, un état phlegmoneux

de l'orbite avec propulsion du globe et ehémosis inflammatoire très prononcé. C'est ainsi que, tout dernièrement, je fus appelé à Enghien auprès d'un enfant de douze ans atteint de cet accident en pleine convalescence de rougeole, alors que la fièvre avait complètement disparu, et que l'enfant avait effectué ses premières sorties : à l'examen, je trouvai le globe immobile et comme figé dans l'orbite, les paupières et la conjonctive œdémateuses et chémotiques, la cornée, l'iris, les milieux et le fond de l'œil absolument normaux, la vision conservée, malgré l'hypérémie et quelques flexuosités des veines rétiniennes ; pas de fièvre, douleur très modérée. A la palpation, je constatai de la fluctuation, surtout prononcée vers la queue du sourcil; l'œil était en protrusion, mais sans empêcher l'occlusion des paupières. Une ponction exploratrice, faite à la partie supéro-externe du sillon orbito-palpébral supérieur, n'amena qu'un écoulement de sang frais, mais pas de pus. Compresses boriquées maintenues en permanence ; calomel administré par la bouche à doses fractionnées. Cinq jours plus tard, je constatai la présence d'un foyer nettement fluctuant à la partie interne du sillon orbito-palpébral supérieur, et une ponction au bistouri donna issue à une bonne cuillerée à café de pus ; l'exploration au stylet démontra que le trajet, très rapproché du globe, avait une longueur de 3 centimètres. Une semaine plus tard, à la région supéro-externe, où la première ponction avait été faite, il se forma une collection purulente indépendante de la précédente : c'est là une particularité propre au phlegmon orbitaire, et qui est l'analogue de ce qui se passe pour les abcès chauds du sein, où Velpeau en avait fait la remarque. Pour ce dernier organe, la raison de la dissémination des collections réside dans l'indépendance des

CONJONCTIVITE RUBEOLIQUE ET SES COMPLICATIONS. 71

lobules de la glande, alors que pour l'orbite cela tient à l'origine même de ces abcès, presque toujours phlébitiques, par thrombose septique, qui. forcément est disséminée.

Une autre particularité non moins remarquable, c'est qu'ici il s'agit bien plus de ténonite que d'un vrai phlegmon par inflammation du tissu cellulo-graisseux de l'orbite : aussi, malgré l'aspect effrayant au premier abord que revêt l'œil exophtalme, le pronostic est-il, à tout prendre, infiniment plus favorable, et, après l'ouverture d'un ou de plusieurs abcès, le globe reste indemne et retrouve son fonctionnement normal ; il est évident que les choses peuvent se passer tout autrement, lorsque l'inflammation, franchissant en arrière les limites de la capsule de Tenon, envahit le tissu graisseux de l'orbite. Chez mon petit malade, au bout de six semaines la guérison était complète.

Chez un petit enfant d'un an, que vous venez de voir, les choses se passent plus simplement, comme d'habitude, en ce sens que le processus rubéolique réside dans un gonflement notable des paupières avec écoulement muco-purulent, sans lésions cornéennes : ici encore il s'agit d'un cas de conjonctivite post-rubéolique.

Ces manifestations rubéoliques tardives ne sont pas d'ailleurs exclusivement le propre de la conjonctive ; elles sont surtout redoutables du côté des voies aériennes où elles apparaissent sous la forme de broncho-pneumonies simples ou même tuberculeuses. Dans ces conditions, le virus rubéolique ne fait que préparer le terrain, sur lequel viennent se greffer les microbes d'infection secondaire ; il y a lieu d'admettre que les fièvres éruptives déterminent un état particulier du sang dont le pouvoir antitoxique est diminué.

En ce qui concerne le traitement de la conjonctivite morbilleuse, il faut éviter les topiques irritants, et se borner à des lotions fréquentes, chaudes, faites avec l'acide borique, le permanganate de chaux, une solution hydrargyrique très atténuée : ce n'est qu'en cas de purulence qu'on peut instiller quelques gouttes de nitrate d'argent à 0,5 p. 100. Contre le gonflement des paupières, il suffit de compresses évaporantes boriquées, et de scarifications conjonctivales, qui modèrent rapidement le chémosis : celles-ci ont en outre l'avantage de constituer un excellent moyen de déplétion.

TÊNONITE ET ORCHITE DOUBLES.

Nous venons d'examiner à la Polyclinique un malade atteint d'une affection oculaire connue sous le nom de ténonite ou hygroma de la bourse rétro-bulbaire et dont la description est compliquée comme à plaisir dans les traités d'ophtalmologie, même récents.

Il est, en outre, porteur d'une orchite double avec épanchemenl dans la vaginale d'un côté et en même temps d'une hydarthrose. Cette coïncidence de la ténonite avec F orchite et l'hydarthrose me semble intéressante à plusieurs points de vue, que je vais faire ressortir dans la leçon d'aujourd'hui.

Notre malade est un homme de vingt-neuf ans, marchand de vin, mais non buveur, d'aspect robuste, bien constitué en apparence; il n'accuse aucune maladie dans son enfance ni dans l'adolescence. A l'âge de vingttrois ans, il eut une attaque de rhumatisme articulaire aigu avec douleurs polyarticulaires, sueurs, fièvre, d'une durée de deux mois; depuis lors, il a ressenti à différentes reprises quelques douleurs articulaires subaiguës, sans avoir été obligé de garder le lit. ïl n'a jamais eu ni syphilis ni blennorrhagie.

Une chose intéressante à noter au point de vue de l'hérédité: il est l'aîné de onze enfants et seul survivant;

les dix autres seraient morts en bas âge : peut-être cela indique-t-il chez les parents une tare organique, comme la syphilis, la tuberculose. Je ne saurais trop vous engager à rechercher toujours les antécédents héréditaires de vos malades et à remonter aux grands-parents quand cela est nécessaire, car bien des affections transmissibles héréditairement laissent quelquefois une génération indemne.

Notre malade présente peu de phénomènes dépendant de l'arthritisme : pas de varices, ni d'hémorrhoïdes; notons une alopécie familiale commençante, au niveau de l'occiput. Il a pourtant un tempérament rhumatismal, mais sans offrir aucune lésion viscérale ni du côté du cœur, ni du côté des poumons.

Les manifestations oculaires remontent à cinq semaines. Il a eu depuis lors trois attaques semblables et nous assistons en ce moment à l'évolution de la troisième. L'œil droit est aujourd'hui rouge, douloureux, chémotique. Cet état, toujours bilatéral, a débuté par l'œil gauche; l'œil droit fut pris ensuite. Il constata, au début, un gonflement du testicule droit, comme nous l'observons aujourd'hui du côté opposé; remarquons, en passant, le croisement des troubles oculaires et testiculaires, l'œil gauche étant pris en même temps que le testicule droit et inversement. La première atteinte n'a duré que quatre à cinq jours et tout est revenu à l'état normal. La deuxième atteinte a eu la même évolution, mais l'œil droit seul a été pris. L'atteinte actuelle est, je le répète, la troisième : elle a attaqué l'œil droit et le testicule gauche. L'affection a recommencé il y asix jours ; le deuxième et le troisième jour elle a atteint son summum, puis elle est entrée en voie de décroissance. L'œil et le testicule vont tous deux beaucoup mieux aujourd'hui. J'insiste sur ce point parce que c'est la première fois que

TÉNONITE ET ORCHITE DOUBLES. 75

je vois cette association et que cela n'a pas encore été signalé. Le malade prétend en outre que, clans cette dernière attaque, c'est le testicule qui aurait été pris le premier, et l'œil quelque temps après, secondairement, comme par métastase.

Dès le premier jour que j'ai vu le malade, j'ai recherché et trouvé une complication fréquente : l'hydarthrose, que je perçus nettement même à travers le pantalon; aujourd'hui l'épanchement est beaucoup moindre et le genou à peine douloureux; l'hydarthrose a suivi la marche de l'affection oculaire. Lors de la première attaque, l'hydarthrose s'est également déclarée et a disparu avec elle.

Nous avons ici un exemple d'hydarthrose bénigne, passagère, périodique. Ces cas ne sont pas rares et j'ai, il y a de longues années, rapporté à la Société de chirurgie l'observation d'une jeune fille atteinte d'hydarthrose périodique coïncidant avec les règles. Elle avait couru tous les hôpitaux et suivi tous les traitements sans succès ; je réussis à la guérir en lui faisant des injections intra-articulaires d'une solution d'arsenic. L'hydarthrose périodique est, dans le cas qui nous occupe, en rapport avec la ténonite : ce rapport est frappant et il est impossible de ne pas les classer l'une et l'autre dans le rhumatisme. Ici, l'hydarthrose éclaire la pathogénie de la ténonite; mais c'est parce que je connais ces faits que je les ai recherchés et vous les ai montrés.

Le malade n'éprouve plus aujourd'hui, comme reliquat de son arthrite, que de la douleur à la pression au niveau delà patte d'oie et du ligament latéral interne du genou : c'est là, en effet, un point d'élection où se réfugie la douleur des arthrites au déclin.

La ténonite est par conséquent ici un accident d'ordre

purement rhumatismal, au même titre que l'hydarthrose, les hygromas, les synovites tendineuses. En est-il toujours ainsi? On peut répondre par F affirmative, abstraction faite des cas très rares rencontrés dans certaines pyrexies et des cas traumatiques à la suite de la ténotomie. En effet, les cas de ténonite blennorrhagique doivent rentrer dans le rhumatisme. La blennorrhagie à elle seule n'est pas capable de produire la ténonite ; dans un terrain prédisposé elle réveille la diathèse rhumatismale et ses accidents. J'ai vu un cas d'hydarthroses successives survenant à chaque blennorrhagie, chez un homme n'ayant jamais eu d'autre manifestation rhumatismale ; mais on notait la goutte chez ses ascendants.

Le fait le plus intéressant à signaler chez notre malade, c'est la présence de l'orchite, croisée avec la lésion oculaire.

L'examen des bourses fait reconnaître, du côté droit, un testicule de volume normal, légèrement douloureux à la pression; la queue de l'épididyme est indurée; il n'existe ni funiculite ni épanchement sensible de la vaginale. A gauche, le testicule, augmenté de volume et douloureux, est surmonté d'un épididyme gros' et sensible et d'un canal déférent induré, volumineux et douloureux à la pression; la vaginale contient une quantité très notable de liquide. La marche de l'orchite droite, guérie en même temps que l'œil gauche, l'apparition de l'orchite gauche avec la ténonite droite et l'hydarthrose du même côté, nous obligent à mettre également l'orchite sur le compte du rhumatisme ; l'hydropisie de la vaginale est identique à l'hydropisie de la synoviale du genou et à l'hygroma de la bourse rétro-oculaire.

Mais quelle est l'évolution ultime de ces orchites

TÉNONITE ET ORCHITE DOUBLES. 77

rhumatismales? Il serait intéressant de savoir si chez ce malade les indurations épididymaires vont disparaître au bout d'un certain temps ou bien si elles vont persister et amener peut-être l'infécondité. Nous pourrons probablement bientôt constater les effets de l'orchite rhumatismale chez un autre sujet qui a été traité par nous pour des accidents identiques à ceux que nous étudions.

L'orchite rhumatismale est fort rare, et il n'en existe que quelques exemples cités par les auteurs. Je me rappelle que chez un de mes maîtres, qui était goutteux, j'ai assisté à l'évolution d'une iritis double goutteuse avec orchite. Il est fort probable que bien des orchites blennorrhagiques ou simplement uréthrales sont d'ordre rhumatismal. Pourquoi, en effet, y a-t-il des malades qui n'ont jamais de propagation du côté du testicule et d'autres qui, pour une uréthrite insignifiante, ont une orchite? Ce n'est pas par propagation, c'est par métastase que se produit l'orchite; c'est encore ici une affaire de terrain : chez un rhumatisant la blennorrhagie éveille le tempérament rhumatismal et l'orchite se produit. De même il y a des individus qui, au premier cathétérisme, ont de l'orchite avec hydarthrose, tandis que certains malades se sondent plusieurs fois par jour sans accidents. Quand l'orchite est survenue, c'est que le col vésical s'est enflammé. La cystite cervicale se produit spontanément chez les goutteux et les rhumatisants et se manifeste par des urines troubles et la fréquence des mictions. La blennorrhagie elle-même n'agit guère sur le testicule à la période aiguë ; c'est principalement dans le déclin, à la période de la goutte, lorsque le col vésical est pris.

J'ai fait pisser notre malade : ses urines sont remplies

de flocons muqueux ; elles ne contiennent ni sucre ni albumine. De plus, sur sa chemise, j'ai remarqué des taches d'urine ; celle-ci lui échappe, dit-il, lorsqu'il se retient. Il est, en outre, obligé de se lever deux et trois fois la nuit pour uriner. II a donc une cystite du col d'ordre rhumatismal, et c'est à la cystite que je rattache l'orchite. Je crois devoir insister encore sur l'absence de tout écoulement uréthral. Vous savez que nous n'avons rien trouvé de ce côté, et l'examen du canal, pratiqué une seconde fois par mon interne, M. Sam.Lévy, a été négatif au point de vue de tout suintement.

Voilà faite l'analyse du malade pour ce qui touche à la pathologie générale ; il me reste à vous décrire la ténonite elle-même.

On a rangé toutes sortes d'affections sous ce titre, la ténonite suppurée, syphilitique, etc. ; on a fait une ténonite spontanée, une traumatique ; en lisant les observations, j'ai vu que l'on a même décrit des phlegmons de l'orbite sous le titre de ténonite. On avait fait de ténonite un nom générique dans le genre du terme arthrite, qui comprend tant de variétés disparates (arthrite sèche, à épanchement, rhumatismale, tuberculeuse, blennorrhagique, etc.).

Dans un mémoire paru en 1883 dans les Archives d 'ophtalmologie , j 'ai démontré que la ténonite est l'inflammation de la bourse conjonctive destinée à faciliter les mouvements du globe dans sa loge ténonienne ; je lui ai donné le nom àliydarthrose de l'œil, d'hygroma de la bourse rétro-oculaire. Il existe en effet dans l'œil une véritable articulation, décrite par les anatomistes et les physiologistes, et que l'on peut classer dans les énarthroses comme l'articulation coxo-fémorale. Le globe représente la tête du fémur; la cavité cotyloïde est ici la capsule de Tenon.

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Los premiers auteurs qui ont décrit la ténonite plaçaient le processus inflammatoire dans l'entonnoir fibreux lui-même, d'où le nom de capsulite que lui donna M. de Wecker. C'est là une erreur anatomique : l'inflammation du tissu fibreux est très rare, et dire de la ténonite que c'est l'inflammation de la capsule de Tenon, c'est dire que dans l'hydarthrose du genou c'est la capsule articulaire qui est enflammée. Or, c'est la synoviale du genou qui est prise, et dans l'œil il existe devant la capsule, derrière la sclérotique, un tissu trabéculaire fin qui ne rappelle pas les synoviales articulaires, mais les bourses de glissement sous-cutanées, comme les bourses olécranienne, prérotulienne, par exemple. La surface des trabécules est recouverte d'un endothélium que l'on peut mettre en évidence par le nitrate d'argent. C'est donc un hygroma de l'articulation rétro-globaire. Quels sont ses caractères symptomatiques ?

Le premier symptôme qu'accusent les malades réside dans des douleurs péri-orbitaires intenses, survenant par accès, comme s'il s'agissait d'une névralgie. A ces douleurs s'ajoute une sensation de pression, de plénitude dans l'œil, une douleur gravative qui paraît siéger dans le fond de l'orbite. La douleur suit le trajet des rameaux de la branche ophtalmique de Willis, le sus-orbitaire et le nasal en général, plus rarement les filets terminaux du sous-orbitaire. Dans cette période, dite prémonitoire, ce qui est surtout caractéristique, c'est que tout mouvement du globe est douloureux : aussi les malades tiennent-ils les yeux fermés et immobiles. On ne constate d'ailleurs rien d'anormal à l'inspection des yeux. Dès le second ou le troisième jour de la maladie apparaissent deux symptômes capitaux, qui sont pathognomoniques de l'affection : une exophtalmie légère et du chémosis.

L'cxophtalmie est, en général, peu prononcée ; elle a été notée dans toutes les observations ; c'est un symptôme qui effraye le malade et le médecin qui n'est pas au courant de cette affection. Je me souviens, en particulier, d'une femme, que je vis en consultation avec mon regretté collègue des hôpitaux, Legroux : elle présentait une exophtalmie assez prononcée avec un chémosis faisant saillie hors des paupières, qui l'étranglaient. Je rassurai Legroux et sa malade sur l'issue de l'affection, et j'eus la satisfaction de découvrir que cette personne était rhumatisante et avait été soignée, quinze années auparavant, pour une hydarthrose dont elle ne se souvint que sur mes demandes réitérés au sujet du rhumatisme.

Avec F exophtalmie ou peu après elle, survient le chémosis ou œdème séreux de la conjonctive péricornéenne ; cet œdème apparaît d'abord dans le fornix inférieur et s'accompagne d'une bouffissure marquée de la paupière inférieure ; plus tard, le chémosis s'étend à tout le pourtour de la cornée. Cet œdème est graduel, lent à venir; il se montre au début sous forme de grosses cloques jaunâtres, qui grossissent et entourent complètement la cornée, pour constituer un bourrelet plus ou moins saillant. Ce bourrelet, quelquefois étranglé par les paupières, sèche à l'air, rougit et s'enflamme. Habituellement le chémosis est humecté par une légère hypersécrétion lacrymale ; mais, symptôme caractéristique, il n'y a pas trace de sécrétion muqueuse ou muco-purulente, la conjonctive est à peine rougie par la compression de ses vaisseaux et non enflammée.

En général, la ténonite commence brusquement et sans préférence, soit par l'œil gauche, soit par l'œil droit. Deux ou trois jours après, le second œil est pris, et au troisième ou quatrième jour de la maladie on observe un

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aspect caractéristique : les deux yeux exophtalmes, douloureux, hagards, sont entourés de bourrelets chémotiques et se meuvent difficilement, à cause de la douleur et de la limitation de leur excursion dans l'orbite. Leurs axes optiques se dissocient et il en résulte de la diplopie, une diplopie mécanique se produisant dans toutes les directions, dans les mouvements extrêmes.

Il est à remarquer que l'acuité visuelle ne subit aucune modification en général ; cependant il est des cas où elle peut baisser et même dans une forte proportion : chez notre malade, l'acuité visuelle dans l'œil atteint est descendue à un tiers.

On observe, en outre, à l'ophtalmoscope une légère hypérémie rétinienne.

Mais tous ces phénomènes sont passagers ; tandis que le second œil arrive au summum de l'attaque, le premier œil est déjà au déclin et il se produit en cinq ou six jours, quelquefois plus vite, souvent plus lentement, une résolution complète de tous les phénomènes alarmants. Parfois, comme dans le cas actuel, deux, trois attaques se succèdent jusqu'à la résolution finale.

Pour bien comprendre le développement des symptômes qui caractérisent la ténonite et leur ordre d'apparition, quelques notions anatomiques sont indispensables.

La capsule de Tenon est un entonnoir fibreux, dense en avant, purement cellulaire en arrière, et traversé tout autour du globe par les six tendons des muscles moteurs de l'œil auxquels elle fournit autant de gaines complètes. Etroites vers la jonction du tendon au corps charnu du muscle, ces gaines s'élargissent et s'étalent à l'insertion scléroticale des tendons terminaux, au point que, tout autour de la cornée, les gaines aponévrotiques voisines se confondent entre elles et s'unissent solidement avec

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la sclérotique d'une part et avec la conjonctive de l'autre.

A mesure qu'on se reporte en arrière, les diaphragmes intertendineux s'amincissent et finissent par se confondre avec le tissu lamineux qui entoure le globe et lui forme sa bourse de glissement. C'est par leur intermédiaire que le tissu cellulaire sous-ténonien communique avec le tissu cellulaire sous-conjonctival ; aussi une injection de liquide coloré poussée dans la bourse sous-ténonienne passe-t-elle dans le tissu cellulaire sous-conjonctival et vice versa. Par là passe aussi le liquide séreux qui constitue le chémosis. C'est également le chemin des ecchymoses sous-conjonctivales consécutives aux fractures de la base du crâne. Le sang, primitivement déversé dans l'orbite, arrive le long du nerf optique dans la bourse rétro-globaire et de là dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. Il faut un certain temps au sang pour suivre tout ce trajet ; aussi l'ecchymose n'a-t-elle d'importance que lorsqu'elle est tardive, qu'elle n'apparaît que deux ou trois jours et plus après le moment de l'accident.

Les considérations anatomiques que je viens de vous exposer permettent de comprendre comment une inflammation et un léger épanchement de la bourse rétro-bulbaire produiront d'abord la compression des nerfs ciliaires et les douleurs, avec mouvements pénibles du globe ; un épanchement plus considérable déterminera l'exophtalmie, puis le liquide, filtrant à travers les gaines tendineuses, ira faire saillie sous la conjonctive et donner lieu au chémosis ; en même temps, les tendons musculaires eux-mêmes étant entourés de liquide, se trouvant enflammés par contiguïté et distendus légèrement, les mouvements, excessivement bornés, ne se feront qu'au prix de vives douleurs. Un épanchement considérable pourra aussi comprimer les veines vorticineuses et

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provoquer une stase dans la rétine ; la compression du nerf optique ne peut guère avoir lieu, parce que la capsule, étant celluleuse en arrière, laisse fuser le liquide dans le tissu rétro-ténonien, dans la loge postérieure de l'orbite. Gela explique jusqu'à un certain point comment F exophtalmie ne peut pas dépasser un certain degré. Si une quantité trop grande de liquide s'accumule dans la bourse rétro-oculaire, il aura tendance à filtrer d'une part dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, d'autre part dans le tissu cellulo-graisseux de l'orbite.

Ainsi donc voilà expliqués successivement les symptômes cardinaux : douleurs, dyskinésie, exophtalmie, chémosis, tétrade symptomatique qui ne laisse à l'esprit aucun doute au point de vue du diagnostic. Je répète encore que tous ces phénomènes ont lieu sans la moindre mucosité, sans conjonctivite.

Tout cela dure en moyenne un septénaire, et la résolution est la règle ; c'est dire que le pronostic est essentiellement favorable.

Quant au traitement, il doit être local et général.

Le traitement local consiste surtout en l'application, pendant le jour, de compresses chaudes d'eau de sureau, qu'on remplace la nuit par un pansement ouaté chaud légèrement compressa0. Si l'on observe l'ace olement des paupières, on pourra faire quelques lotions chaudes d'eau boriquée ou bien appliquer un peu de vaseline boriquée sur les bords palpébraux. Il faut, d'une façon générale, bien se garder de nitrater ces yeux, d'y mettre quelque collyre ou quelque pommade irritante que ce soit.

Le traitement général aura pour but surtout de calmer les douleurs ; ce qui m'a le mieux réussi, c'est l'antipyrine, seule ou combinée au sulfate de quinine. Vous pourrez prescrire une potion avec 2 grammes d'hy-

drate de chloral pour la nuit. Mais il ne faudra pas oublier de traiter le tempérament rhumatismal de ces malades. Vous emploierez dans ce but le salicylate de soucie ou de lithine. Le salicylate de soude a le double avantage d'être une préparation alcaline et d'agir comme anesthésique sur l'élément douleur. Je l'administre à la dose de 4 grammes par jour, à trois reprises, peu de temps avant les repas, dans un demi-verre d'eau additionnée d'une cuillerée à café de cognac ; ainsi pris, il est habituellement bien toléré par l'estomac.

TÉTONITE SUPPURÉE ET TÉTONITE INDURÉE CHRONIQUE.

A propos d'une ténonite avec orchite, j'ai exposé devant vous tout ce qui a trait à la variété commune, séreuse, de cette affection. Aujourd'hui, je vais vous entretenir de la ténonite suppurée et d'une forme chronique, infiniment plus rare, pouvant en imposer cliniquement pour un sarcome.

En traitant de la conjonctivite morbilleuse, j'ai insisté sur un cas intéressant de ténonite suppurée ; plus souvent encore, on rencontre cette complication au cours de l'érysipèle; je viens d'en observer récemment en ville un exemple chez un adulte atteint d'érysipèle gangreneux de la face : l'abcès ténonien s'est ouvert, comme c'est à peu près la règle, à la partie supéro-interne du pourtour de l'orbite, entre le droit supérieur et le droit interne, par suite d'une disposition anatomique non signalée, qui pourrait bien tenir à la présence de la gaine conjonctive plutôt que fibreuse, enveloppant le tendon du grand

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oblique, 'depuis la poulie de réflexion de ce muscle jusqu'à l'insertion du tendon à la partie postérieure de la sclérotique : le pus contenu dans l'infundibulum formé par la capsule de Tenon, fuserait par là et aboutirait ainsi au grand angle de l'œil, au-dessus du tendon de l'orbiculaire. Ce malade a guéri comme l'enfant atteint de rougeole ; c'est pourquoi il faut s'attacher à séparer nettement au point de vue du diagnostic et du pronostic la ténonite suppurée de la cellulite ou véritable phlegmon de l'orbite, au moins au début, car plus tard, la première variété d'inflammation peut se tranformer en la seconde : nous croyons même que les choses procèdent ainsi plus souvent qu'on ne le pense, témoin ce moignon oculaire que nous venons d'extirper chez un individu offrant toutes les apparences d'un phlegmon orbitaire, et où, à la dissection, nous avons trouvé simplement un plastron périscléral induré de ténonite plastique. Le vitré de ce moignon n'avait pas suppuré et contenait du pneumocoque, comme l'ont démontré les ensemencements : on peut, d'après ces faits, admettre que la ténonite lardacée était sous la dépendance du même microbe. Il est à présumer que, dans la ténonite suppurée dont je vous ai parlé, d'origine érysipélateuse, comme dans celle que je vous décrirai plus loin, à type hyperplasique simple, et consécutive également à l'érysipèle, il faut incriminer le streptocoque. Chez l'enfant dont la ténonite suppurée a succédé à la rougeole, il y a lieu de se demander si le pneumocoque, cause fréquente de broncho-pneumonies secondaires, n'a pas été l'agent infectieux.

A côté des ténonites consécutives à des maladies générales, je mentionnerai celles, beaucoup plus rares, d'origine traumatique ; on les observe à la suite de blessures accidentelles de l'orbite avec ou sans corps étran-

gers, et on en signalait autrefois des exemples après l'opération de la strabotomie. L'agent infectieux est alors variable ; le plus souvent, dans ces derniers cas, le staphylocoque ou le streptocoque sont en cause, comme dans les autres traumatismes.

Sans vouloir prétendre à une exactitude rigoureuse, voici quels sont les signes dont vous pourriez tirer parti pour distinguer la ténonite suppurée de la cellulite orbitaire de même nature.

Dans la ténonite, au début, alors qu'il y a encore peu d'exorbitis, on est frappé par l'immobilité rapide du globe et le chémosis charnu prononcé du tissu sous-conjonctival, donnant lieu à la production de bourrelets qui font déjà saillie entre les paupières ; la douleur éprouvée par la malade est modérée, parfois nulle, alors que tout effort pour mouvoir le globe devient extrêmement pénible. Malgré ce gonflement et un fort boursouflement des paupières, d'aspect érysipélateux, la cornée conserve sa transparence, l'iris est normal, les milieux de l'œil diaphanes, et rophtalnioscope ne décèle pas de lésions du côté de la papille, sauf peut-être une légère hypérémie veineuse ; l'acuité visuelle, bien qu'affaiblie, se conserve très longtemps, alors que dans le phlegmon orbitaire, elle est rapidement perdue. La céphalalgie, la fièvre, l'abattement, les douleurs circumorbitaires spontanées et violentes, qui surviennent presque dès le début dans cette dernière affection font en grande partie défaut dans la première. A la période suppurative, le pus collecté est en petite quantité (une cuillerée à café dans mes cas) et continue à rester peu abondant pendant les jours qui suivent l'ouverture : j'ai insisté tout à l'heure sur le mode favorable de terminaison de la ténonite contrastant avec la destruction à peu près fatale du globe et même la

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terminaison parla mort dans le cas de phlegmon ; de plus la propagation du côté de l'encéphale reste chose tout à fait exceptionnelle, sauf transformation d'un type en l'autre.

Laissant maintenant de côté la ténonite suppurée, je vais vous entretenir d'un type à marche chronique dont je viens d'observer le premier exemple, et qui mérite donc de vous être exposé en détail, d'autant plus qu'on aurait pu le confondre avec un sarcome, dont il revêtait certaines allures. Pour le distinguer des variétés séreuse et suppurative, je le désignerai sous le nom de ténonite chronique proliférante. Voici l'observation qui en est la base :

Il s'agit d'une jeune femme de vingt-trois ans, couchée à la salle Sainte-Agnès, brune et robuste. Elle a été réglée à douze ans et régulièrement depuis lors jusqu'au 8 décembre 1896, époque où ses règles cessèrent, en même temps qu'apparurent des pertes blanches ; puis elle s'est aperçue que son œil droit commençait à être exorbitique. Un mois auparavant elle avait eu une angine grave avec céphalalgie intense ; à Saint-Antoine et à la Salpêtrière, où elle alla consulter, on constata une rougeur érysipélateuse occupant toute la moitié droite de la face et du cou. Une incision pratiquée dans la région sousmaxillaire n'amena qu'une issue de sang. Fièvre et délire consécutifs, avec érysipèle manifeste de la face. Le 15 novembre, elle va à Anbervilliers et y reste trois semaines; elle est traitée par les bains froids, qu'on interrompt par suile d'une congestion pulmonaire gauche. L'exophtalmie étant alors à son summum, elle va dans une clinique ophtalmologique, où on diagnostique la ténonite et où on la traite sans succès par les frictions mercurielles et l'iodure de potassium; on constate en même temps un scotome central ; à la suite du traitement

elle eut une stomatite grave, dont elle porte encore les traces, avec haleine fétide caractéristique et déchaussement des dents. Depuis lors, son exorbitis n'a fait que s'accentuer, et c'est dans cet état qu'elle est entrée à l'Hôtel-Dieu, le 22 mars 1897 ; on a alors constaté ce qui suit :

Paupières rouges, œdémateuses à l'excès ; chémosis inflammatoire considérable avec saillie des bourrelets conjonctivaux tout autour de la cornée, dont on n'aperçoit que le centre au fond de cette sorte de coquetier ; la malade est incapable de soulever la paupière supérieure tombante ; le globe, immobile, est repoussé en avant, en bas et en dedans et est privé de tout mouvement. Tout autour, on sent par la palpation une masse dure, lardacée, rappelant la consistance d'un sarcome. Bien que la conjonctive soit très rouge, il y a peu de sécrétion; la malade se plaint d'une violente céphalalgie avec irradiations douloureuses autour de l'orbite et insomnie persistante. Odorat et ouïe conservés; sensibilité tactile de la face intacte. Pas de surdité. Pas de fièvre. Pas de trace de syphilis dans ses antécédents. La malade n'était pas non plus enceinte, ce qui semble indiquer que son aménorrhée dépend de son affection pharyngo-oculaire, d'origine probablement érysipélateuse.

Tous les détails précédents ont fait penser qu'il s'agissait d'un état phlegmoneux sans suppuration, ayant pour siège principal la capsule de Tenon, plutôt que d'un sarcome véritable; la conservation prolongée du globe (cinq mois) et l'absence de lésions intra-oculaires, ainsi que la possibilité de distinguer la lumière, ont écarté l'idée de phlegmon de l'orbite. L'absence de toute lésion des fosses nasales et des sinus m'a fait rejeter aussi le diagnostic de périostite orbitaire.

Pensant que l'origine de cette affection devait tenir à une toxhémie érysipélateuse et probablement streptococcique, je soumis la malade, après traitement local de la stomatite mercurielle, aux injections intra-musculaires quotidiennes d'un centimètre cube chaque fois d'huile au biiodure de mercure, contenant exactement 4 milligrammes de ce se]. Dès la cinquième injection l'exophtalmie diminua, la mobilité du globe apparut, l'acuité visuelle se releva, le scotome central que nous avions constate disparut, et, à la dix-septième injection, tout rentra dans l'ordre. Après trente injections tout était terminé et la vision devenue normale, bien que la malade gardât un certain degré de blancheur de son nerf optique, comme le fait est fréquent dans les cas où le nerf optique a été longtemps comprimé. L'état général est redevenu excellent, la malade ayant repris de l'embonpoint. Comme toujours, la malade n'a éprouvé pendant la cure ni stomatite, ni diarrhée, ni albuminurie, ce qui démontre une fois de plus la supériorité des injections sur les frictions et l'administration du mercure par la bouche.

Ce n'est d'ailleurs pas la première fois que je me trouve en présence de néoplasies pseudo-sarcomateuses d'origine infectieuse cédant à un traitement hydrargyriquc ou arsenical. Il suffit de vous reporter à la communication que j'ai faite à cet égard il y a trois ans, à Londres, au Congrès de la Société ophtalmologique de la Grande- Bretagne, et que vous trouverez relatée tout au long dans les Archives françaises d'ophtalmologie.