GOMMES DU REBORD ORBITAIRE SUPÉRIEUR

polypoïde, fut évidée; un stylet courbe, introduit, sortit aisément par l'orifice fistuleux de la queue du sourcil, confirmant le diagnostic.

Instruit par des faits analogues, j'aurais, je l'avoue, une propension très nette à rattacher ce cas à une double sinusite frontale, mais je ne puis oublier que cet homme est un syphilitique tertiaire, et, comme tel, tout autant justiciable d'ostéo-périostite orbitaire de cette nature, d'autant plus qu'en supposant le trajet communiquant avec le sinus, rien n'empêche d'admettre qu'une gomme nécrosante ait pu ouvrir celui-ci par usure, de dehors en dedans. Inversement, un abcès réellement non communicant n'exclut pas nécessairement l'idée d'un empyème frontal, car j'ai constaté pareil fait sur un individu chez lequel, soupçonnant tout de même la sinusite, je pratiquai de propos délibéré la trépanation du sinus frontal; j'en vis jaillir le pus glaireux caractéristique. Il s'agissait dans ce cas d'un abcès orbitaire indépendant, analogue à ceux décrits par Gerdy dans certaines coxalgies sous le nom d'abcès par retentissement, ou encore circonvoisins.

Un argument qu'on pourrait peut-être faire valoir ici en faveur des gommes, c'est la bilatéralité et la symétrie des lésions fistuleuses ; toutefois il ne s'agit pas là d'une preuve péremptoire, le même fait pouvant survenir au cas de sinusite double.

En présence de ces incertitudes de diagnostic, comme vous le voyez inévitables, je me propose d'agir de la façon suivante : sans m' attarder à un traitement spéciiique d'épreuve, qui a d'ailleurs été tenté à Saint-Louis sans succès, je vais intervenir chirurgicalement. Le malade étant chloroformisé, je disséquerai le trajet fistuleux et les brides cicatricielles qui ont provoqué

l'ectropion avec lagophtalmie de la paupière supérieure gauche ; cela permettra de mettre largement à nu la portion malade de l'os, de rapprocher les deux paupières et de les suturer partiellement dans l'étendue voulue, après avivement de la lèvre postérieure des bords libres supérieur et inférieur, jusqu'à la commissure externe, pour protéger l'œil. L'os sera ensuite soumis à l'évidement et, si nous trouvons que le foyer communique avec le sinus, nous réséquerons une partie des parois de celui-ci pour le curetter à fond. Il ne restera alors qu'à placer un drain, à pratiquer un lavage antiseptique et à bourrer la cavité de gaze iodoformée.

A droite, il y a actuellement très peu de suppuration, et l'on dirait que le trajet tend à se fermer : comme la paupière recouvre bien l'œil, il n'y a pas lieu non plus de recourir à une tarsorraphie ; pour toutes ces raisons, je ne compte intervenir opératoirement de ce côté que plus tard et s'il y a lieu.

N.B. — L'opération, pratiquée comme il a été exposé, nous a mis en présence de séquestres provenant de la paroi orbitaire du sinus : ceux-ci une fois extraits, le sinus s'est trouvé largement ouvert; il contenait alors très peu de pus, mais sa muqueuse était rouge et tomenteuse : lavage antiseptique et bourrage à la gaze iodoformée ; pansement ouaté sec. Actuellement, après un mois, la guérison s'accentue, le malade ne souffre plus de son œil gauche et le trajet fistuleux du côté droit est à peu près tari.

Réflexions. — Étant donnés ce que nous avons dit plus haut sur la symétrie absolue des lésions, l'absence d'accumulation de pus dans le sinus gauche que nous avons ouvert, l'absence d'état ozéneux qui, comme on le sait, est l'origine à peu près constante de ces sinusites, enfin l'état syphilitique du malade, nous nous demandons si, dans un cas semblable, on n'est vraiment pas autorisé à admettre des productions gommeuses

térébrantes et ayant déterminé la communication subséquente des foyers avec le sinus. C'est là une conclusion probable, mais non encore absolument certaine, et qui démontre que, dans des cas de cet ordre, on peut hésiter entre une véritable gomme et une sinusite, même le bistouri à la main. C'est ce qui fait l'intérêt de cette observation pouvant servir pour l'interprétation d'autres du même ordre.

Dans la vision binoculaire, propre à l'homme, il faut nécessairement que l'image de l'objet visé s'imprime sur les deux macula à la fois ; sans cela le sensorium ne saurait les superposer et il en résulterait de la diplopie, apparente ou latente, suivant que l'individu parvient ou non à neutraliser celle des deux images devenue paramaeulaire ou aberrante et qui est la moins nettement perçue.

Pour que les choses se passent ainsi, il faut que les axes visuels restent fixement parallèles dans la vision à distance, au delà de o mètres, et symétriquement convergents clans la vision de près : il ne peut en être ainsi que si les muscles régulateurs des mouvements du globe, adducteurs et abducteurs, sont en parfait état, ce qui exclut toute idée de rétraction ou de parésie, que si les nerfs qui les animent, oculo-moteur et abducens, sont indemnes, et que si, finalement, le centre encéphalique coordinateur est en état d'intégrité parfaite.

L'étude attentive du strabisme fonctionnel, tant convergent que divergent, démontre le fonctionnement nor-

Panas. — Leçons. 8

mal des muscles et des nerfs, à preuve l'égalité absolue ou à peu près des arcs excursifs des deux yeux, aussi bien de celui qui louche habituellement que de celui dont l'attitude est en apparence correcte, contrairement à l'inégalité de ces arcs, sitôt qu'il s'agit de contracture ou de paralysie musculaire. C'est donc avec raison que de Grsefe a proposé le terme de concomitant, pour désigner le strabisme fonctionnel, par opposition à ceux de paralytique ou spastique qu'on pourrait appeler aussi non concomitants, puisqu'ils se caractérisent par l'inégalité des arcs excursifs des deux yeux.

Cela étant, force est donc d'admettre que le strabisme qui nous occupe réside clans la simple incoordination de la convergence, laquelle se compose de deux parties, l'une positive ou de convergence proprement dite, l'autre négative ou de divergence. Dans l'une comme dans l'autre de ces deux composantes troublées, les muscles et les nerfs n'entrent pour rien, ainsi que le prouve entre autres la cessation du strabisme pendant le sommeil naturel ou chloroformique et sa guérison spontanée, chez beaucoup de sujets, par le seul fait de la croissance. D'après cela, ce serait une erreur que de continuer à assimiler îe strabisme concomitant au pied bot, dont l'essence est une contracture ou une paralysie des muscles, et de l'appeler le pied bot de l'œil, ainsi que l'ont fait Stromeyer, J. Guérin et autres orthopédistes. Il n'en est pas moi s vrai que cette conception erronée conduisit ses auteurs à la cure chirurgicale du strabisme, intervention excellente, mais dont l'action doit être interprétée d'une tout autre façon, ainsi que nous le verrons par la suite.

Du moment que le strabisme réside dans l'incoordination d'une- fonction en partie double, incoordination

qui fait que, dans la vision au loin, les lignes visuelles, au lieu de rester parallèles, se croisent (strabisme convergent) ou se décroisent (strabisme divergent), on ne saurait admettre un seul instant que le strabisme concomitant puisse se cantonner sur un seul œil appelé incorrect, alors que son congénère, dit correct, serait indemne de toute inclinaison anormale.

. Cette conception de l'unilatéralité du strabisme, vraie pour la forme paralytique ou par contracture, est absolument fausse en ce qui concerne le strabisme concomitant : ici, les deux axes visuels sont anormalement inclinés à la fois, par rapport au plan médian et toujours d'une même quantité. Si le contraire est encore admis par plusieurs, c'est qu'on s'est fié aux apparences : cela découle de la nécessité où se trouve le strabique de placer en position correcte l'un de ses yeux, généralement le meilleur, pendant que l'autre se met à loucher du double de ce qui lui revient, lors d'inclinaison anormale bilatérale. Pour se convaincre, il suffit de voir ce qui se passe dans le strabisme alternant, où chaque œil converge ou diverge tour à tour d'une quantité rigoureusement égale, comme si une entrave invisible empêchait les deux yeux de jamais prendre la position parallèle. Du reste, lors de fort strabisme convergent, il suffit de la moindre attention pour s'assurer de l'inclinaison des deux pupilles, qui tendent à se cacher sous le pli semi-lunaire.

Ce n'est donc qu'au point de vue purement optique qu'on pourrait continuer à appeler correct l'œil qui vise habituellement les objets, et incorrect celui qui louche d'une façon permanente. En réalité, les deux yeux sont entachés d'incorrection motrice et au même degré.

Ce qui nous fit pencher vers. la bilatéralité de la dévia-

tion, ce fut l'exemple d'une fillette de sept ans, dont les deux cornées à la fois disparaissaient du côté du grand angle, bien qu'il ne s'agît chez elle que de pur strabisme concomitant ayant évolué vers l'âge de trois ans, sans autre cause qu'une hypermétropie de deux dioptries. Les globes, bien développés, de volume normal, et non nystagmiques, apparaissaient comme enfoncés dans l'orbite, par suite du rétrécissement des fentes palpébrales, comme c'est la règle en pareil cas. Une première ténotomie, faite sur l'œil gauche, n'ayant procuré qu'un redressement imparfait de ce côté, la question se posait de savoir s'il fallait ténotomiser à nouveau le même muscle, ou s'il ne valait pas mieux sectionner le droit interne opposé. Nous étant arrêté à ce dernier parti, nous vîmes avec satisfaction que la correction était parfaite et rendue définitive des deux côtés. Bien que ce fait remonte déjà à dix-huit ans, ce n'est que bien plus tard que nous avons eu la conception nette de la nécessité d'une intervention bilatérale d'emblée. On ne s'étonnera pas de ce retard, si l'on songe que, parmi ceux mêmes qui actuellement envisagent le strabisme comme une incoordination purement fonctionnelle de la convergence, beaucoup 'hésitent à en tirer le corollaire obligatoire pour la pratique, qu'à tout déséquilibre bilatéral il convient d'appliquer une action correctrice également bilatérale.

On objectera des faits où l'opération répétée sur un œil a pu corriger le strabisme, mais cela est rare, et, le plus souvent, le contraire arrive, ainsi qu'en témoignent les nombreuses interventions successives rendues nécessaires et qu'on a décorées depuis de Grœfe de la désignation inexacte de dosage de la ténotomie. Nul opérateur, si habile qu'il fût, n'abordait l'opération du strabisme sans se sentir une certaine anxiété, lors des examens

subséquents des malades, non plus qu'il n'osait se porter garant d'avance du succès. Au contraire, en procédant comme nous le dirons par la suite, on peut affirmer d'avance que le redressement du strabisme constitue la règle, après une seule intervention.

Une erreur qui a cours encore, et que nous avons longtemps partagée, c'est de croire que le strabisme, purement fonctionnel au début, ne tarde pas à se compliquer par la suite, à cause de la position vicieuse rendue fixe des yeux, de rétractions des muscles et de leur appareil aponévrotique, dans le sens de la déviation, et de relacJiement des mêmes tissus dans le sens opposé. La preuve qu'il n'en est rien, c'est que, quelle que soit l'ancienneté du strabisme, l'égalité des axes excursifs, à de rares exceptions près, reste entière et la mobilité de l'œil n'est en rien amoindrie. La faible encoche du champ de fixation, qu'on a signalée du côté de l'antagoniste, et qu'on a attribuée à un certain degré d'impotence de ce muscle, s'explique par le changement de position de l'horoptère, dont le centre se rapproche dans le sens de l'inclinaison strabique, gagnant en étendue d'un côté ce qu'il perd de l'autre.

Une fois la nature purement fonctionnelle du strabisme établie, il reste à rechercher si l'incoordination est d'ordre central ou périphérique. Pour résoudre ce problème, quelques considérations préliminaires sont indispensables.

Chez les animaux, privés qu'ils sont de vision binoculaire, la convergence mutuelle des yeux fait défaut. Chez les nouveau-nés, cette fonction ne s'établit en réalité que plus tard, par suite delà nécessité d'échapper à la diplopie, autrement dit de voir simple avec les deux yeux, et d'acquérir ainsi la notion de la troisième dimen-

sion des corps. Pour que pareil résultat puisse être atteint, il faut que les deux yeux soient à peu près égaux comme réfraction et acuité visuelle, que les muscles, les nerfs et leurs centres encéphaliques coordinateurs soient à leur tour indemnes de toute lésion matérielle. Comme il a été établi précédemment que, dans le strabisme, la musculature et l'innervation périphérique sont intactes, il ne reste à invoquer que deux facteurs, soit une incorrection fonctionnelle des yeux, soit une lésion ou un manque d'évolution normale du centre coordinateur : dans le premier cas, le strabisme aurait une origine périphérique, dans le second un siège central.

Or, l'étude attentive des faits cliniques prouve à n'en pas douter que des strabiques possédant une réfraction bilatérale normale, ou pour le moins égale aux deux yeux, et une acuité visuelle bonne ou identique, sont on ne peut plus rares; alors que, presque toujours, on se trouve en présence d'yeux amétropes, surtout anisométropes, dont l'un offre une mauvaise perception, par in transparence des milieux, par anisométropie et, plus rarement, par des altérations matérielles de la rétine et du nerf optique : cela étant, on ne saurait rattacher le strabisme à un trouble nerveux central, que dans le petit nombre de cas d'yeux emmétropes ou qui, myopes, louchent en dedans, ou, bien qu'hypermétropes, divergent anormalement. D'ailleurs, avant d'invoquer un arrêt de développement, ou une lésion primitive du centre coordinateur, il faudrait pouvoir préciser à quelle affection nerveuse se rattache un pareil trouble. Il n'est pas douteux que bien des strabiques sont en même temps des nerveux et l'hérédité du strabisme est bien établie, mais, outre que Famétropie est elle-même héréditaire, un grand nombre de nerveux échappent au strabisme,

d'où la nécessité d'invoquer des causes déterminantes d'un autre ordre.

Le grand mérite de Donders a été de prouver d'une façon irréfutable la liaison intime qui existe entre le strabisme et les vices de réfraction et d'accommodation. Il a fait plus ; dans les deux variétés principales du strabisme, le convergent d'une part et le divergent de l'autre, il a reconnu que le premier, de beaucoup le plus fréquent, s'associe à l'hypermétropie, le second à la myopie. Depuis lors, divers auteurs, et notre collègue Javal en particulier, n'ont pas manqué d'insister sur le rôle prépondérant que jouent l'anisométropie et l'astigmatisme, vices de réfraction dans lesquels le jeu de l'accommodation ne saurait suppléer.

Le fait qu'à tout âge les taies de la cornée, la cataracte traumatique ou spontanée et diverses autres causes d'inéclairabilité de l'œil, ou simplement l'amblyopie d'un œil, sont aptes à provoquer du strabisme, prouve que la convergence constitue durant toute la vie un acte physiologique instable, que le moindre obstacle suffit à déranger. Du reste, nous savons que, pendant toute la durée du sommeil, les yeux, strabiques ou non, reprennent leur attitude de repos, qui est le parallélisme avec un léger degré de divergence. Telle est du reste la raison pour laquelle le strabisme concomitant, contrairement au paralytique et aux attitudes forcées ou vicieuses des membres, ne se complique pas de rétraction ni d'insuffisance des muscles.

Si nous avons tant insisté sur la pathogénie du strabisme, c'est qu'il en découle un changement de front pour le traitement cbirurgicaL Nous avons essayé d'établir qu'il s'agit ici non de lésions musculaires ou nerveuses, mais d'un pur déséquilibre fonctionnel, recon-

naissant presque toujours pour origine l'inégalité des yeux. Ce n'est pas à dire pour cela que le névrosisme n'entre pour rien, puisque, à degré égal, ou même inférieur, d'amétropie, il y a des sujets qui louchent et~ d'autres pas ; mais le névrosisme constitue ici simplement le terrain sur lequel agissent les causes prochaines précédemment indiquées, d'ordre périphérique.

Le strabisme concomitant, tel que nous venons de le définir, est on ne peut plus fréquent et constitue non seulement une réelle difformité, capable de déparer les plus beaux visages, mais qui devient, aussi bien pour le riche que pour le pauvre, une source de nombreux mécomptes dans la vie. Ajoutons qu'un œil strabique, rendu fixe, perd par inaction de plus en plus, et sans lésion optico-rétinienne apparente, de son acuité visuelle, au point de devenir inapte à suppléer son congénère, en cas d'accident ou de maladie oculaire.

On conçoit dès lors combien il importe d'intervenir, en s'adressant au plus tôt aux moyens optiques, les verres correcteurs, et aux exercices de l'œil dont l'acuité se montre défaillante, en recouvrant pour cela son congénère d'un écran opaque. De même, on tâchera de rétablir les fonctions harmoniques des muscles par l'emploi du stéréoscope et d'autres moyens gymnastiques de même ordre.

Passé l'âge de neuf, à dix ans, alors surtout que le strabisme n'a montré aucune tendance à décroître, malgré l'emploi persévérant des moyens précités, ou simplement par les seuls effets de la croissance, l'opération s'impose, sauf à revenir aux moyens orthoptiques, avec port des verres correcteurs voulus.

L'idéal du traitement serait à la fois la disparition de la difformité et le rétablissement de la vision binoculaire. Si

l'on compulse les faits cliniques sans parti pris, on ne tarde pas à se convaincre que le dernier but n'est pas souvent atteint, ce qui tient à ce que sa réalisation demande beaucoup de temps, de la persévérance sans bornes et non moins d'intelligence et d'ingéniosité, conditions qu'on ne saurait exiger non seulement des enfants, mais aussi de beaucoup d'adultes. Mais, à tout prendre, ce n'est pas un petit service que celui de faire disparaître une difformité choquante et qui pour beaucoup d'individus constitue une tare physique. A cet égard, les cas les plus favorables, au point de vue du rétablissement de la vision binoculaire, sont ceux qui concernent le strabisme convergent périodique ou alternant, avec acuité visuelle sensiblement égale, ou rendue telle par des exercices des deux yeux : par contre, les strabismes fixes, de longue durée, et en général le strabisme externe, offrent moins de prise.

L'opération comprend en elle-même deux méthodes : 1° la ténotomie, autrement dit le recul du tendon des muscles déviateurs; 2° l'avancement des antagonistes. Chacune de ces méthodes a ses avantages et ses indications spéciales, mais, pour être réellement efficaces, elles doivent s'adresser à la fois aux deux yeux, précepte opératoire qui découle nécessairement de la bilatéralité désormais acquise du strabisme concomitant. Non seulement on arrive ainsi à un succès à peu près assuré, mais on évite la difformité qui résulte du déplacement statique de l'œil opéré, saillie ou enfoncement anormal, suivant qu'on recule ou qu'on avance le muscle, contrastant avec la position gardée par l'œil congénère, qui n'a pas été touché.

Lors de strabisme concomitant interne, de beaucoup le plus fréquent, la majeure partie des opérateurs donnent la

préférence à la ténotomie des droits internes. C'est qu'en effet cette opération jouit d'une efficacité supérieure à l'avancement des antagonistes, outre qu'elle est infiniment plus simple dans son exécution et dans ses suites immédiates. A part une légère ecchymose in situ, il ne survient ni réaction, ni douleur vive, ni chémosis séreux, alors que dans l'avancement, d'une exécution bien plus compliquée, les choses se passent tout autrement, et qu'il subsiste longtemps après une exubérance disgracieuse due au plissement du tendon et de la conjonctive au niveau de la cicatrice opératoire.

Là où l'avancement musculaire ou capsulaire des droits internes, avec ou sans recul des droits externes, est indiqué, c'est lors de strabisme divergent prononcé. Le seul reproche adressé à la ténotomie en général, c'est qu'elle exposerait à une certaine insuffisance du muscle coupé, mais, en y regardant de plus près, on s'aperçoit qu'on a exagéré ce résultat, vu que, dans le strabisme interne, on ne fait jamais trop pour combattre l'excès de convergence et que, clans l'externe, l'insuffisance des muscles abducteurs coupés ne devient gênante que vers l'extrême limite de l'abduction, partie dont l'individu se sert rarement et dans laquelle il parvient facilement à se débarrasser de toute diplopie, en inclinant légèrement la tête du côté correspondant.

Du reste, pour montrer le peu d'action de l'avancement seul, il suffit de rappeler qu'il échoue même dans la simple insuffisance de convergence, telle qu'on la rencontre souvent chez les myopes, ainsi que cela ressort de la statistique contenue dans la thèse de doctorat de Laîné, de Rouen.

Malgré sa supériorité d'action et sa grande simplicité, la ténotomie restait, ainsi que nous l'avons dit précé-

détriment, une ressource assez souvent incertaine, tant qu'elle ne s'adressait qu'à un seul œil. Pour les raisons exposées à propos de la pathogénie, nous fûmes conduit à en répartir l'action sur les deux yeux à la fois, non sans une certaine crainte de dépasser le but ; mais l'expérience clinique nous ayant bientôt appris que ce "n'était pas encore assez, nous crûmes devoir y ajouter l'élongation des muscles, et alors seulement les résultats furent aussi parfaits qu'on pouvait le désirer. Pour agir ainsi, nous avions été guidé par l'idée erronée, encore généralement admise, que, dans le strabisme établi, il y avait à lutter contre une rétraction des muscles et de leur appareil aponévrotique (Communication à l'Académie de médecine, 1896). Mais, en y réfléchissant davantage, nous avons été conduit à expliquer d'une façon différente la part réelle qui revenait à l'élongation des muscles. C'est qu'en effet, ici, la traction exercée a pour effet non seulement d'affaiblir la tonicité du muscle, mais de diminuer l'influx nerveux qui le met en action : cela découle nettement des expériences des physiologistes et non moins des résultats thérapeutiques obtenus dans le traitement des névralgies du trijumeau et contre les douleurs et l'incoordination des alaxiques, qu'on agisse directement sur les troncs nerveux, par tractions, ou sur la moelle épinière elle-même par la suspension et les attitudes forcées imprimées au tronc.

Il est d'autant moins étonnant d'invoquer cette influence, lors d'excès de convergence ou de divergence strabique, que le tiraillement des nerfs ne se limite pas à l'intérieur du muscle, mais peut retentir plus ou moins loin, du côté du centre coordinateur de la convergence. Toujours est-il qu'en agissant ainsi, on ne risque pas de trop faire en transformant le strabisme concomitant

interne en externe; loin de là, la seule crainte à avoir c'est de ne pas faire encore assez, et d'être obligé dans certains cas de recourir après coup à l'avancement capsulaire des antagonistes. Cette combinaison devient à peu près la règle lors de strabisme divergent prononcé, où, pour réussir sûrement, nous pratiquons à la fois la ténotomie des externes et l'avancement des internes.

La méthode que nous venons d'exposer a été pratiquée par nous sur 220 sujets comprenant 210 strabismes convergents et 10 divergents. Parmi les premiers, nous comptons 180 redressements complets et immédiats et 30 où il subsistait encore un certain degré de convergence. Dans cette dernière catégorie rentrent les observations de deux sœurs, l'une de sept ans, l'autre de neuf ans, dont le strabisme remontait, aux dires de lanière, à la naissance : les deux yeux étaient déviés en dedans de 15° pour l'œil droit et de 20° pour le gauche ; il y avait un léger nystagmus oscillatoire horizontal et une réfraction hypermetropique.de 10 dioptries sans astigmatisme ; milieux transparents, rétine et nerfs optiques normaux. Acuité visuelle de 2/3, sensiblement égale des deux côtés. Une particularité consistait dans le déséquilibre simultané des mouvements excursifs de latéralité, par suite duquel, lorsqu'on invitait les fillettes à tourner les yeux vers l'extrême limite temporale, soit à droite, soit à gauche, l'un d'eux exécutait librement l'adduction, pendant que l'autre, en abduction, s'arrêtait court vers le milieu de la fente palpébrale, qu'aucun effort ne parvenait à lui faire franchir. Par contre, lorsqu'on répétait l'expérience avec un seul œil, l'autre étant tenu fermé, l'abduction devenait complète : preuve qu'on ne saurait invoquer ici une paralysie des droits externes.

Les trois quarts de nos opérés pour strabisme conver-

gent étaient des enfants des deux sexes de cinq à seize ans; le dernier quart comprenait des individus de seize à trente. Sauf une dizaine d'emmétropes, il s'agissait presque toujours d'hypermétropes, le plus souvent anisométropes, avec accompagnement, pour un tiers, d'astigmatisme direct ou inverse ; quinze d'entre eux étaient faiblement myopes, sauf un jeune homme de seize ans, fils d'un confrère, dont la myopie atteignait 4 dioptries : comme toujours, l'œil strabique fixe était le plus amétrope des deux.

L'angle de la déviation strabique a varié entre 10, 25 et 30 degrés. Chez aucun de nos opérés il n'y a eu de surcorrection persistante.

Sur les dix strabiques divergents que nous avons eu à traiter, le recul des externes a suffi dans huit cas, relativement légers, tandis que, dans les deux autres, particulièrement chez une jeune malade de sept ans, fille de confrère, nous avons obtenu le redressement complet, en pratiquant dans une même séance la ténotomie des droits externes et l'avancement capsulaire des internes. Le résultat reste définitivement acquis depuis plus d'un an.

Il nous reste à décrire le procédé opératoire, tel que nous l'avons réglé depuis bientôt six ans.

Le sujet étant chloroformisé, on place le blépharostat et on procède au lavage des bords libres et des culs-desac conjonctivaux avec la solution de biiodure d'hydrargyre.

Saisissant un pli conjonctival horizontal avec la pince à dents, on l'incise au moyen de ciseaux, en y comprenant le fascia sous-conjonctival. Le crochet à strabisme est alors introduit profondément dans la boutonnière ainsi faite, et, grâce à un mouvement de circumduction,

on charge à la fois le tendon et sa gaine ténonienne aussi largement que possible. Tenant le crochet à plat, on procède à des tractions lentement progressives, jusqu'à ce que le bord interne de la cornée atteigne sans résistance la commissure externe des paupières. En procédant de la sorte, jamais nous n'avons eu à constater le moindre arrachement tendineux, accident d'autant moins à craindre que, d'après les expériences sur les chiens que nous a communiquées M. Dianoux, de Nantes, il ne faut pas moins de 5 kilogrammes pour arracher le tendon. La seule précaution à prendre consiste donc à éviter les àcoups, auxquels rien ne résisterait.

L'élongation du muscle terminée, on procède, comme d'habitude, à la section totale du tendon, au ras de la sclérotique, et, pour s'assurer qu'il ne subsiste pas la moindre adhérence, on passe à chaque extrémité le crochet, qui se promène alors librement sur la surface de la sclérotique. Une fois le sang étanché avec de l'ouate stérilisée humide, on ferme la plaie conjonctivale par un point de suture au catgut et l'opération est terminée. Il ne reste plus qu'à la répéter de la même façon sur l'œil congénère.

Au début, dans la crainte d'une surcorrection, alors surtout qu'il s'agissait de strabisme faible, ne dépassant pas un angle de 10 à 15°, nous bornions l'élongation au seul œil strabique fixe, nous contentant de la simple ténotomie sur l'autre ; l'expérience clinique nous ayant surabondamment démontré depuis que la double élongation était une condition de succès, nous ne nous en sommes plus départi.

Nous avons dit combien les suites de cette opération sont insignifiantes, surtout si l'on a soin de tenir les deux yeux fermés sous le bandage ouaté sec, pendant

vingt-quatre à quarante-huit heures. A part une petite ecchymose in situ, la conjonctive et la sclérotique conservent leur aspect normal, et, au bout de cinq à six jours, époque à laquelle la suture au catgut tombe ou se résorbe, la cicatrisation se montre parfaite.

Vers le dixième jour, nous donnons congé à nos malades, en leur recommandant le port de conserves légèrement fumées, jusqu'à disparition totale de la petite ecchymose angulaire, après quoi, ils doivent se munir d'une paire de lunettes correctrices appropriées, toutes les fois qu'ils sont amétropes ou astigmates, ce qui constitue la règle.

Plus tard, en vue de rétablir la vision binoculaire, commenceront les exercices par le stéréoscope et autres moyens orthomorphiques qui, pour être effectifs, doivent être continués longtemps, avec beaucoup d'assiduité et d'intelligence. De même, on doit s'attacher, lors d'amblyopie d'un œil par inaction, à rétablir l'acuité visuelle, en faisant travailler celui-ci seul, pendant qu'on recouvre le congénère dune louchette imperforée.

Avant de terminer cet exposé, il ne sera pas inutile de rappeler les différentes étapes par lesquelles a passé la pathogénie du strabisme, et le traitement chirurgical qui en découle.

Mackenzie incriminait vaguement le cerveau et les nerfs qui président à l'association des actes des muscles du globe.

On répète volontiers que Krenchel le premier (A?*c/l f. Ojohtalmol., 1873) a insisté sur l'incoordination de la convergence, fonction possédant d'après lui une innervation indépendante, et dont les troubles restent distincts de ceux qui dérivent de la musculature elle-même.

Il est juste de noter toutefois que M. Javal, dès 1867

[Annales d" oculistique , p. 7, et traduction française de Y Optique physiologique de Helmholtz, p. 833), appelle l'attention sur la nature fonctionnelle du strabisme. Il y relate, en effet, l'observation d'une jeune fille faiblement hypermétrope, de dix-sept ans, atteinte depuis l'âge de trois ans de strabisme convergent alternant, ne mesurant pas moins de 11 millimètres de déviation austrabometre.il s'agissait d'un sujet éminemment nerveux, à preuve l'incontinence nocturne d'urine qui s'est prolongée jusqu'à l'âge de quinze ans. Après une double ténotomie des internes, pratiquée en une seule séance, la correction du strabisme fut parfaite et resta telle au bout de trente ans, époque à laquelle notre collègue a eu l'occasion de revoir Ja malade. — Dans un mémoire paru en 181 [(Ami. d'ocul. , t. LXV, p. 193), M. Javal incrimine d'autres causes de strabisme, telles quelles convulsions, les fièvres éruptives, la malaria, la diphtérie, etc., ce qui le conduit à cette conception « que dans un grand nombre de cas, le strabisme concomitant interne, de beaucoup le plus commun, serait sous la dépendance d'une paralysie temporaire de f accommodation survenue chez des jeunes hypermétropes ». Pour lui, il s'agit d'une rupture survenue entre l'accommodation et la convergence, dont l'association est une fonction acquise : un effet d'habitude, ainsi qu'il le dit à la page 44 de son Manuel du strabisme, paru chez Masson en 1895.

Comme le strabisme évolue en bas âge, on comprend que la paralysie accommodative temporaire en question puisse passer inaperçue, même pour un observateur attentif (/. c, p. 207).

Alf. (jYdèîe(Motilitœtstôrungen, p. 58 et 221 , année 1880) proclame à son tour que le strabisme concomitant est purement fonctionnel et le fait dériver d'un spasme ou

d'une parésie de la coordination, suivant qu'il s'agit de strabisme convergent ou divergent.

Donders, en physiologiste qu'il était, non seulement a établi, sur des bases solides, que seule la convergence était en cause, mais en outre il a démontré les liens qui rattachent cette fonction à celle de l'accommodation. Suivant que cette dernière est en excès, comme chez la plupart des hypermétropes, le strabisme convergent prédomine, alors que le divergent s'établit d'ordinaire chez les myopes, par suite du peu d'accommodation mis enjeu: en définitive, pour Donders, la perturbation de l'influx nerveux coordinateur de la convergence, aboutissant au strabisme, aurait un point de départ nettement périphérique, à savoir l'amétropie.

Parinaud, dans diverses publications successives (Arch. de neurologie, 1 883 , Bull, de la Soc. française d'ophtalmol. , 1887 et 89; Annales d' oculistique y 1891, 92 et 97), définit le strabisme « un vice de développement de l'appareil de la vision binoculaire, portant à la fois sur la partie motrice et sur la partie sensorielle (rétine) de cet appareil ». Dans un rapport à la Société française d'ophtalmologie (1893), cet auteur s'attache à spécifier la part qui revient à l'accommodation, aux réflexes rétiniens et à la rétraction consécutive, qu'il juge précoce, des parties périoculaires, principalement de la capsule de Tenon.

Landolt, dans un dernier travail d'ensemble paru en 1897 (Arch. d'ophtalmologie), pose en principe « qu'une difficulté quelconque au développement de la vision binoculaire est la cause la plus fréquente du strabisme. Il ajoute que « lorsqu'un œil diverge, son congénère supposé bon diverge également, mais, comme ce dernier est obligé de fixer, la divergence ne se traduit que sur l'œil malade ». Le même fait est vrai, dit-il, lors de strabisme

Panas. — Leçons. 9

convergent, à preuve l'égalité des arcs excursifs dans les deux cas. Plus loin, l'auteur ajoute que le strabisme convergent concomitant est un strabisme double, absolument comme le divergent.

Pour Landolt, les lésions primitives des centres encéphaliques coordinateurs constituent l'exception, et seulement pour des strabismes survenus sur des yeux emmétropes, ou sur ceux qui, étant hypermétropes, divergent, ou qui, bien que myopes, convergent.

Enfin il ajoute que, le strabisme étant toujours bilatéral, la limitation des champs d'excursion et la rétraction des tissus périoculaires se rencontrent sur les deux yeux, quand bien même le strabisme ne se manifesterait que sur l'un deux. Au point de vue de l'opération, il en tire le corollaire qu'il faut l'attaquer aux deux yeux à la fois, et, pour cela, il donne la préférence à l'avancement des antagonistes.

G. A. Berry (Edinburgh Med. Journ., 1897) adopte à son tour la nature purement fonctionnelle du strabisme, en rappelant que Hansen Grut, pour expliquer le strabisme interne, avait le premier invoqué l'excès d'innervation de la convergence, ayant pour résultat de rapporter de plus en plus en dedans l'attitude de repos des yeux. Berry, comme preuve, rappelle la disparition temporaire du strabisme, lors d'anesthésie générale, et sa diminution graduelle par les progrès de l'âge, la concomitance parfaite du strabisme, alors même qu'il est devenu permanent, et finalement l'absence de toute altération anatomique du côté des muscles oculaires.

On sait qu'en ce qui concerne la concomitance absolue, admise depuis de Graefe, notre collègue Javal, dans son Manuel du strabisme, juge qu'en réalité il existe une certaine discordance entre les deux yeux : c'est ainsi que,

lorsqu'on oblige l'œil dit incorrect à fixer, pendant qu'on recouvre l'autre d'un verre semi-opaque, la déviation secondaire de ce dernier apparaît tant soit peu inférieure à celle primitive de l'œil incorrect ; le contraire se réalise lorsque le malade, ayant les deux yeux libres, s'arrange pour loucher de son œil correct. Pour Berry, ces petites oscillations s'expliqueraient par la simple inégalité des forces accommodatives mises en jeu dans les deux yeux, correct et incorrect, et non par le fait d'une rétraction quelconque des muscles.

On voit, d'après ce qui précède, combien la nouvelle pathogénie du strabisme a fait de progrès, par le nombre et la valeur de ses adhérents. La seule chose qui étonne c'est de voir combien peu se sont encore ralliés à la pratique opératoire qui en découle, celle de l'intervention sur les deux yeux, dont nous avons cherché à établir l'indiscutable supériorité.

Nous ne nous attarderons pas à réfuter l'opinion de ceux qui attachent peu d'importance au perfectionnement des méthodes opératoires orthomorphiques du strabisme, sous le fallacieux prétexte que, si on fait disparaître une difformité, envisagée par eux-mêmes comme une tare réelle au point de vue social, on n'arrive pas à rétablir dans la même proportion la vision binoculaire. Outre que c'est là un problème tout différent, on voudra bien nous accorder qu'à égales difficultés, provenant de l'inégalité de perceptibilité des deux rétines, due la plupart du temps à l'inactivité de l'œil devenu strabique fixe, à l'inéclairabilité des milieux, et autres causes de même ordre, un procédé qui assure le redressement des yeux du coup, après une intervention unique, au moins dans la majorité des cas, ne peut que contribuer mieux que tout autre à la réfection du rétablissement fonctionnel

des yeux par les moyens optiques et la gymnastique oculaire.

Par le chiffre déjà élevé des opérations et la certitude d'une correction définitive qui date pour la plupart des cas de deux, quatre, cinq et six années, nous espérons que l'opération qui fait le sujet de la présente leçon trouvera des imitateurs. C'est dans ce but que nous avons cru devoir la communiquer à l'Académie, après en avoir fait le sujet de nombreuses démonstrations et conférences, au lit du malade, dans notre clinique de l'Hôtel-Dieu.

DACRYOCYSTITE FONGUEUSE SIMULANT UNE TUMEUR

La présence d'une tumeur solide au niveau du sac lacrymal et de l'embouchure supérieure du canal nasal, a souvent conduit a des erreurs de diagnostic. C'est ainsi que des tumeurs fibromateuses en ont imposé pour des exostoses, que le diagnostic de gomme syphilitique a été porté au lieu de tuberculose ; on y a vu parfois des kystes par accumulation dans le sac pris pour des lipomes ; on y trouve encore, très rarement il est vrai, des dermoïdes méconnus.

, Aujourd'hui, je désire appeler votre attention sur une tumeur que je me permettrai d'appeler tumeur blanche du sac lacrymal.

Nous venons d'examiner ensemble une jeune fille de vingt ans assez bien développée. Elle a un teint terreux, des cheveux noirs, un système pileux exubérant, des dents cariées ; elle présente l'aspect caractéristique de ce que l'on appelle la scrofule noire. Elle porte en outre une adénite du volume d'une noix au niveau du muscle sterno-masto'idien droit; à gauche, des ganglions sousmaxillaires. Pas d'otorrhée. Depuis son enfance, sécrétions nasales abondantes et croûteuses, pharynx parcheminé, signes propres de l'ozène. Elle a été réglée à treize ans ; depuis lors elle est sujette à des ménor-

ragies et à la leucorrhée. Aucun signe do syphilis.

La tumeur, comme siège et volume, rappelle le sac lacrymal distendu ; elle semble faire corps avec l'os sous-jacent; la peau est rougeâtre, adhérente, et par sa consistance la production rappelle au premier abord une exostose, dont on a décrit nombre d'exemples, ayant précisément pour siège de prédilection le pourtour de l'orifice supérieur du canal nasal. Il faut toutefois reconnaître que les véritables exostoses y sont rares, et qu'elles ont été confondues avec des gommes périostales, assez fréquentes en cette région, et certains fibromes, comme dans un cas signalé par Vignes. C'est donc dire qu'il faut être très réservé quant au diagnostic de véritable exostose.

Excluant l'idée d' exostose et de gomme syphilitique, puisque la malade n'a aucun antécédent, je rattacherai volontiers cette production à la scrofulose, qui cadre avec l'état général du sujet. Je ne discute pas la question du sarcome, étant donné que cette néoplasie est pour ainsi dire inconnue dans le sac lacrymal. Une seule fois j'ai observé un néoplasme de cet ordre à Lariboisière chez un vieillard atteint de polype sarcomateux de la .fosse nasale correspondante : l'extirpation, que je lui ai pratiquée, a démontré qu'il s'agissait d'un prolongement de la tumeur dans le sac à travers le canal nasal.

Chez notre malade, pour me rendre compte de la nature exacte de la tumeur, j'ai fait une ponction exploratrice au bistouri : elle m'a démontré que la masse était constituée par un tissu fongueux entouré d'une coque fibreuse dense ; il en est sorti une goutte de liquide séropurulent mélangé de sang. L'introduction d'un stylet par l'ouverture a permis de constater la perméabilité du canal nasal, et ulle part de surface osseuse dénudée.

DACRYOCYSTITE FONGUEUSE SIMULANT UNE TUMEUR. 435

Huit ans auparavant, la malade nous dit avoir eu un catarrhe oculo-nasal, et, en pressant sur le sac, elle provoquait l'issue de pus par les points lacrymaux, preuve que le mal a débuté par une dacryocystite ; depuis six mois, rien ne fait plus irruption du côté du canalicule lacrymal : le catarrhe conjonctival a disparu, et il ne subsiste qu'un peu de larmoiement.

Tels sont les faits ; il nous reste maintenant à en donner l'interprétation, pour expliquer la constitution anatomique de la tumeur simulant un fibrome.

Il y a huit ans, la malade a eu de la rhinite chronique, qui, de bas en haut, a envahi le canal nasal et provoqué une dacryocystite. Cette dernière, revêtant la forme chronique, aurait pu suivre indéfiniment sa lente évolution, ainsi qu'il est de règle : par suite de la constitution éminemment scrofuleuse, en d'autres termes tuberculeuse du sujet, les parois du sac sont devenues le siège d'une altération fongoïde analogue à celle des tumeurs blanches articulaires; ce tissu fongueux se détruit et suppure, ou bien il subit l'organisation fibroïde, autrement dite scléreuse ; je pense que c'est de cette dernière métamorphose qu'il s'agit ici. Comme ce travail se fait surtout autour de la muqueuse, il en résulte que la cavité du sac se trouve considérablement réduite, tout en contenant encore une petite quantité de muco-pus, parfois mêlé de sang noirâtre et même de cristaux de cholestérine.

Seule, l'extirpation constitue une intervention utile. Pour cela, il suffit de pratiquer une incision verticale, comprenant la peau et le tendon de l'orbiculaire, de disséquer les téguments, de circonscrire la tumeur par quelques coups de bistouri et d'enlever complètement la masse en se servant de ciseaux courbes. Comme il reste

toujours une portion adhérente à la gouttière lacrymale, il faut racler le fond avec la curette, puis cautériser avec le thermocautère olivaire, dont nous nous servons habituellement dans le traitement de la dacryocystite chronique ; la cavité sera bourrée de gaze iodoformée, et on appliquera par-dessus un bandage ouaté.

Tel est le plan opératoire que nous allons suivre ; il y faut ajouter le traitement des lésions nasales et un traitement antituberculeux générai, qui consistera, en dehors des moyens hygiéniques et du régime fortifiant, dans l'administration d'iodoforme par la bouche à la dose de 30 centigrammes par jour, mêlé avec le double de poudre de café torréfié, le tout divisé en deux cachets azymes.

N. B. — Le résultat constaté deux mois plus tard a été des plus satisfaisants et le larmoiement de ce côté a presque complètement cessé.

DACRYOADÉNITE AIGUË SUPPURÉE DE LA PORTION ORBITAIRE DE LA GLANDE LACRYMALE

Les notions cliniques concernant l'inflammation de la glande lacrymale sont de date relativement récente. La dacryoadénite, pour l'appeler de son nom, revêt deux formes, l'une chronique, l'autre aiguë. Gomme la glande est composée de deux parties, l'une principale orbitaire, l'autre palpébrale, on peut subdiviser l'affection en deux. Bien que continus, les deux systèmes sont séparés par un canal fibreux intermédiaire analogue en petit au canal

DACRYOADÉNITE LACRYMALE AIGUË SUPPURÉË. 137

inguinal et constitué par l'expansion aponévrotique ou aileron de la capsule de Tenon, qui se rend à la base de la paupière supérieure, pour se fixer au tarse en haut, et, vers l'apophyse orbitaire du frontal, en dehors. Il en résulte que les portions orbitaire et palpébrale de la glande peuvent être prises isolément, plus rarement ensemble.

Chez la fillette de quinze mois que nous venons d'examiner, on aperçoit au premier abord un gonflement notable, couleur lie de vin, de la paupière supérieure droite, entièrement tombante. Ce gonflement envahit la queue du sourcil et empiète sur la partie attenante de la fosse temporale. La palpation y fait percevoir delà fluctuation, indice que la paupière est le siège d'un abcès chaud. Il y a six semaines, cette enfant fut prise de fièvre vive, avec coryza et catarrhe bronchique, et, trois jours après, survenait le gonflement phlegmoneux de la paupière.

En présence d'une fluctuation très nette, j'ai pratiqué l'ouverture de l'abcès au bistouri, en me contentant d'une petite incision verticale. Contrairement au précepte classique, qui veut que les incisions faites aux paupières soient transversales dans la direction des plis cutanés, auquel cas l'ouverture devra être plus grande, je professe qu'il faut ici, comme pour les bubons suppures de l'aine et pour les abcès de la marge de l'anus, donner la préférence aux incisions perpendiculaires ; de la sorte, l'ouverture pratiquée devient de plus en plus béante et le plus s'écoule facilement de lui-même, sans qu'il soit nécessaire d'introduire un drain. Ici, ce sont les fibres de l'orbiculaire qui se chargent de maintenir l'écartement des lèvres de la plaie, et, dès lors, la cicatrisation se fait plus vite ; c'est à peine si l'on voit plus tard une très légère cicatrice. Cela tient à ce qu'ainsi il ne se produit

pas de cloaques amincissant la peau et donnant lieu, par la suite, à une cicatrice enfoncée, difforme.

Une fois l'incision faite, j'ai fait pénétrer une sonde cannelée : elle m'a permis de constater que la collection purulente s'était formée entre la glande lacrymale orbitaire repoussée en bas et le périoste de la fossette du frontal en haut. Cette portion de la glande était d'ailleurs enflammée et indurée, preuve que le pus crémeux et phlegmoneux qui s'était écoulé provenait d'une dacryoadénite aiguë, et non du périoste ou de l'os : cette constatation ainsi que la marche aiguë de l'affection excluent l'idée d'un abcès ossifluent de nature tuberculeuse.

En ce qui concerne l'étiologie de cette adénite, il est permis de l'attribuer à l'affection fébrile catarrhale, sorte d'influenza, qui l'a précédée. Ce n'est pas la première fois que je vois une sembable complication, et chacun connaît les nombreux cas de dacryoadénite pouvant compliquer des affections toxhémiques de toute sorte, particulièrement les pyrexies, rougeole, scarlatine, variole, oreillons et parfois la blennorrhagie constitutionnelle : il faut reconnaître toutefois que la plupart des dacryoadénites revêtent plutôt la forme indurée chronique et qu'alors la portion palpébrale ou glande de Rosenmùller est souvent prise, en même temps ou isolément; ici, cette partie est indemne. Le fait que le pus, dans ce cas, est resté encapsulé vers la base de la paupière, au lieu de venir fuser dans le cul-de-sac conjonctival supérieur, s'explique par la présence de plans aponévrotiques inférieurs constitués par l'expansion palpébrale de l'entonnoir de Tenon et le large tendon du releveur; en avant, le pus n'est séparé des téguments que par la base du ligament suspenseur, relativement mince ; aussi la collection

DACRYOADÉNITE LACRYMALE AIGUË SUPPURÉE. 139

s'est-olle portée directement en avant, en même temps qu'elle a fusé quelque peu vers la fosse temporale. L'adhérence intime de la glande en bas, alors que quelques liens celluleux lâches la rattachent seuls au périoste de la fossette lacrymale du frontal, explique son refoulement en bas.

Je pense que ce genre d'adénite suppurée est plus fréquent qu'on ne pourrait le supposer au premier abord, et que si le contraire est admis, c'est que souvent on se contente du diagnostic d'abcès aigu de la paupière supérieure, sans procéder à des investigations plus minutieuses.

N. B. — La petite malade a été revue quelques jours plus tard : tout était rentré dans l'ordre.

KÉRATOCÈLE

La kératocèle constitue une complication des ulcères transparents, et plus souvent purulents, de la cornée. Par une coïncidence fortuite, nous voici en présence de deux cas, chez deux petites filles, l'une gravement atteinte, actuellement dans les salles, l'autre qui va être opérée, et chez laquelle la kératocèle constitue la lésion dominante.

Par suite de la destruction du stroma, la membrane de Descemet se trouve mise à nu, et, ne pouvant résister à la poussée de l'humeur aqueuse, à cause du tonus physiologique, elle se laisse distendre au point de faire hernie en avant sous la forme d'une perle de verre transparente. Cette dernière variété s'observe particulièrement au cours des conjonctivites purulentes aiguës et peut occuper le centre ou la périphérie delà cornée. Chez notre malade, elle reconnaît cette dernière cause et est située au centre.

En raison de sa transparence et de sa marche rapide, la kératocèle peut passer inaperçue, jusqu'au moment où elle vient à éclater ; on se trouve alors en présence d'une chambre antérieure vide, avec application de l'iris et même du pôle antérieur du cristallin contre la face postérieure de la cornée. Au moment de cet accident, le malade accuse une douleur vive avec écoulement brusque d'un liquide chaud sur la joue : c'est l'humeur aqueuse. Cette

KÈRATOCÈLE. 144

douleur s'apaise bientôt; elle est même suivie d'un soulagement momentané. Chez notre malade, rien de sembable ne s'est produit.

La partie de la cornée qui entoure la hernie peut rester encore transparente, ou devenir le siège d'une infiltration opaque. Lorsque la lésion est située au niveau du limbe, l'iris s'y engage et produit un enclavement noirâtre, qu'on désigne sous le nom de myocéphalon (tête de mouche) ; ce même enclavement irien peut encore compliquer les perforations centrales et entraîner plus tard une fistule cornéenne permanente avec hypotonie très marquée. Le pôle du cristallin subit lui-même une altération de son épithélium sous-capsulaire, qui aboutit à la formation d'une cataracte polaire antérieure, avec ou sans synéchies irido-capsulaires. L'œil, dans ces divers cas, passe par des alternatives d'hypertonie et d'hypotonie, chaque fois que l'orilice fistuleux se rouvre ou se referme : il y a de la douleur, de l'injection périkératique, de la photophobie, un staphylome conique peut en être aussi la conséquence. En admettant que tout se termine par un leucome adhérent, on a encore à craindre des infections microbiennes consécutives du tissu cicatriciel, pouvant entraîner à un moment donné une panophtalmie destructive .

Pour toutes ces raisons, une intervention chirurgicale devient nécessaire dès le début de la kératocèle, d'autant plus que, abandonnée à elle-même, la hernie delà cornée tend à s'accentuer, par le fait de la destruction de proche en proche du stroma.

Pour s'y opposer, on a recours aux collyres myotiques, si la perforation siège à la périphérie, et aux mydriatiques si elle occupe le centre, en vue de prévenir l'enclavement de l'iris. Une compression douce, par le bandage ouaté occlusif, est également nécessaire pour

empêcher la kératocèle de bomber de plus en plus. Tous ces moyens seuls demeurent pourtant le plus souvent insuffisants, et le mieux est de perforer la saillie staphylomateuse de la membrane de Descemet, soit avec une aiguille à cataracte, soit (ce qui vaut mieux) à l'aide d'une fine pointe de thermocautère. Ce dernier procédé a l'avantage non seulement d'affaisser pour un certain temps la kératocèle, mais aussi d'arrêter le travail ulcératif du stroma ; dans le même but on antiseptise le tissu infiltré par un lavage borique, la pommade iodoformée, et mieux encore, par l'instillation réitérée de violet de méthyle ou de bleu d'éthyle : c'est alors que le bandage occlusif agira utilement en favorisant la cicatrisation de l'ulcère cornéen. C'est ce que je me propose de faire chez cette petite fille, et j'espère que la guérison sera rapide. Je me rappelle un malade qui, dans le cours d'une ophtalmie blennorrhagique, eut une kératocèle transparente du centre delà cornée; chez lui, le traitement ainsi institué, avec adjonction d'instillations d'ésérine, en eut complètement raison, laissant subsister un très faible néphélion, ne gênant pas sensiblement la vision.

KÉRATITE BULLEUSË

La kératite huileuse est une lésion relativement rare, consistant dans la présence sur la cornée d'une grosse vésicule située plus ou moins au centre et qui au premier abord peut passer inaperçue, par suite de la petite quantité de liquide contenu dans la cavité. Pour en démontrer l'existence, on est parfois obligé de refouler le liquide y

KÉRATITE BULLEUSE. 143

contenu sur un point de la périphérie, soit directement avec un stylet, soit par l'intermédiaire des paupières. Il arrive un moment où la bulle crève spontanément, et alors on se trouve en présence d'une érosion très superficielle de la cornée, qu'on rend surtout manifeste en promenant au devant la flamme d'une bougie : l'image devient diffuse sur toute la partie érodée. Tout autour, la cornée conserve sa transparence ou la perd, suivant les cas. Le plus souvent on y constate de l'anesthésie, comme dans la kératite dite neuro-paralytique, ce qui n'empêche pas le malade d'accuser des douleurs spontanées vives, s'accompagnant de larmoiement et d'injection épisclérale plus ou moins prononcée.

La kératite bulleuse peut être spontanée, ou succéder à un traumatisme terminé par néphélion ou cicatrice. La forme spontanée apparaît presque toujours sur des yeux anciennement glaucomateux ou staphylomateux, et la bulle, souvent alors récidivante, se rattache au processus glaucomateux lui-même. Plus rarement, on assiste à l'évolution d'une kératite bulleuse périodique sur des cornées saines ; cette variété se rattache à la kératite vésiculeuse fébrile et au zona, dont elle a les allures : la poussée s'accompagne de douleurs vives, de larmoiement, et parfois d'un mouvement fébrile ; une fois l'éruption passée, la cornée retrouve sa transparence. La forme herpétique en question tient souvent à un léger traumatisme, tel qu'une éraflure de l'épithélium cornéen, à la suite d'un coup d'ongle, par exemple, comme cela se produit assez souvent chez les nourrices griffées par leurs nourrissons.

Un point intéressant et encore insuffisamment connu, c'est l'anatomie et la physiologie pathologiques de cette affection. Nous possédons une pièce qui vient de vous

être soumise sous le microscope : elle appartient à une femme atteinte de kératite bulleuse sur un œil glaucomateux, et que j'ai opérée devant vous, il y a quelques jours, par la staphylectomie : ici la bulle avait crevé. Vous le voyez, les parois de la bulle sont exclusivement constituées par l'épithélium, tandis que le fond de l'ulcère est tapissé par la membrane de Bowmann : le liquide a donc transsudé à travers cette dernière ; mais d'où vient ce liquide? Normalement, le stroma cornéen est creusé d'espaces interfasciculaires, où circule une petite quantité de plasma et de leucocytes ; ici, nous sommes en présence de vastes cavités libres donnant l'aspect d'un tissu bydrotomisé, sans que nulle part on rencontre des leucocytes : il s'agit donc d'un œdème cornéen par du liquide séreux, analogue à l'humeur aqueuse. Si l'on réfléchit que l'altération bulleuse s'observe avant tout sur des yeux glaucomateux absolus, avec élévation énorme de la tension, on peut, admettre la transsudation de l'humeur aqueuse à travers le stroma de la cornée, puis jusque sous l'épithélium, que le liquide soulève en forme d'ampoule. Vous savez qu'à l'état normal, Fendothélium de la membrane de DesCemet s'oppose au passage de l'humeur aqueuse dans l'épaisseur de la cornée, mais si, comme sur cette pièce, cet endothélium vient à être détruit sur un point (ici la partie centrale), alors, rien ne s'oppose à l'infiltration. Reste encore à expliquer le soulèvement de l'épithélium par le liquide. Ici, la membrane de Bowmann constitue encore un obstacle à la diffusion, ainsi que cela a été démontré par Mermet dans sa thèse inaugurale (1897). Cet expérimentateur injecte quelques gouttes de perchlorure de fer dans la chambre antérieure, puis il instille sur la cornée du ferrocyanure de potassium :1a réaction bleue

KÉRATITE BULLEUSE. H5

caractéristique ne se produit, qu'on n'ait pratiqué une lésion de l'épithélium et de la membrane de Bowmann. Si donc, sur des yeux glaucomateux, le liquide traverse cette dernière membrane pour soulever l'épithélium, cela tient sans doute à la grande exagération de la tension, grâce à laquelle l'œdème cornéen se propage à l'épithélium par les petits canaux microscopiques, que traversent les filets terminaux du plexus nerveux sous-basal, pour former le plexus sous-épithélial de Ranvier.

Dans les cas de cornée transparente sans glaucome, la bulle débute sur place par de toutes petites vacuoles herpétiques, qui finissent par se confondre ; les choses se passent ici, comme dans la production de la bulle du vésicatoire, par altération de la couche profonde de l'épithélium. Sous l'action d'un processus irritatif des nerfs de la cornée, comme dans le zona, processus qui peut être spontané ou traumatique, les cellules profondes se liquéfient et constituent le contenu de la bulle, entouré parla couche cornée superficielle.

Une particularité anatomo-pathologique sur laquelle l'attention a été appelée dans les derniers temps, c'est la production possible, à la surface dénudée de la bulle, de filaments épithéliaux, sortes de cordages qui s'allongent, tombent et se reproduisent : c'est là la variété décrite sous le nom de kératite filamenteuse, et qui peut même se montrer sur une cornée dépourvue d'exulcérations.

Au point de vue thérapeutique, deux points sont à noter : la nécessité d'intervenir pour calmer les douleurs très vives, et l'institution d'un traitement capable d'éviter les rechutes fréquentes de cette affection.

Pour satisfaire à la première indication, on fera bien de recourir à l'application de compresses chaudes, ou à l'ouverture et au raclage de la bulle, qu'on peut encore

Panas. — Leçons. 10

traiter par des attouchements au nitrate d'argent ou au thermocautère.

Lorsqu'il s'agit d'yeux glaucomateux, on fera instiller trois à quatre fois par jour du collyre de pilocarpine ou d'éscrine, se réservant de pratiquer une ou plusieurs sclérotomies et au besoin l'iridectomie ; celle-ci, il est vrai, reste presque toujours inefficace et peut même être dangereuse, lors de glaucome absolu avec ou sans staphylome. C'est dans les cas de cet ordre qu'on a pratiqué mainte et mainte fois l'énucléation, à laquelle j'ai substitué avec avantage, dans ces dernières années, la kéralectomie, avec ablation de l'iris et du cristallin, suivie de suture : c'est ce qui a été fait chez notre malade, et vous pouvez voir que le résultat est très satisfaisant.

Dans les cas de véritable herpès cornéen bulleux, qui peut coexister avec de l'hypotonie, le traitement consistera en topiques chauds, instillations d'atropine, et dans l'administration de certains agents, tels que le salicylate de soude, le sulfate de quinine, l'antipyrine, le bromure de potassium. En cas de douleurs persistantes, on peut pratiquer des injections de morphine à la tempe. La cocaïne en collyre doit être proscrite, à cause de. son action destructive sur l'épithélium cornéen.

En clinique, on entend par hypopyon la collection de pus dans la chambre antérieure. Le plus ordinairement, cette suppuration succède à des ulcères infectieux de la cornée, d'où le nom de kératitis-hypopyon proposé par

Semich, mais il est des cas dont je vous citerai des exemples, où l'épanchement de pus se fait d'emblée dans l'œil, indépendamment de toute lésion cornéenne ; il en est de cette dernière variété, qui sont récidivants ; dès lors la question se pose de suite, de savoir si le pus provient, comme on Fa cru longtemps, de la cornée infiltrée elle-même, ou bien des parties vasculaires profondes, iris et procès ciliaires. Pour résoudre cette importante question de pathogénie, touchant à un sujet plus général encore, celui de l'ophtalmie neuro-paralytique par lésion du trijumeau, force nous est d'envisager les ulcères cornéens qui sont le plus souvent le prélude de cette affection, puis les résultats expérimentaux et même chirurgicaux concernant les lésions de la cinquième paire.

Les ulcères à hypopyon, dits encore serpigineux (ulcus serpens), succèdent à une infection de la cornée, le plus ordinairement après piqûre ou même simple éraflure de son épithélium ; on les provoque d'ailleurs expérimentalement en inoculant divers microbes entre les lames de la cornée chez les animaux. L'origine des microbes doit être recherchée du côté du sac lacrymal, particulièrement, chez les ozéneux, des culs-de-sac et, plus souvent qu'on ne le croit, des bords libres des paupières qui, au niveau de l'embouchure des glandes à sébum, hébergent, même chez les individus sains, des microbes pathogènes (Staphylococcus albus, aarens, etc.). Du reste, les variétés rencontrées jusqu'ici surles ulcères cornéens tendent à se multiplier. En dehors du staphylocoque, on peut signaler le pneumocoque (Axenfeld et ■ Uhthoff), les bacilles de Lœwenberg et de Vedova, signalés chez les ozéneux et très voisins du pneumocoque ; le streptocoque, surtout lorsqu'il s'associe à d'autres mi-

crobes, tels que le bacille de la diphtérie, le gonocoque, un petit bacille fin qui détermine la conjonctivite avec taches hémorragiques, et jusqu'au coli-bacille. Il va de soi qu'en dehors du germe il faut toujours tenir compte de l'état du sujet, et voilà pourquoi, chez les vieillards et les cachectiques, l'ulcère revêt une forme particulièrement grave et se complique d'hypopyon.

Lorsqu'on étudie anatomiquement la lésion suppurative de la cornée, on peut se convaincre que le stroma de cette membrane est infiltré de pus caséeux, incapable de se déverser dans la chambre antérieure, sans compter que la membrane élastique de Descemet résiste très longtemps à la destruction, et que la chambre antérieure peut être remplie d'une abondante quantité de pus sans qu'il y ait aucune perforation. On peut dès lors affirmer que si l'hypopyon est une complication de la suppuration cornéenne, du moins il n'en dérive pas directement. Les expériences de Leber, consignées dans son traité sur l'inflammation, prouvent du reste que la pénétration des microbes eux-mêmes dans la chambre antérieure n'est pas nécessaire, et, pour qu'il y ait suppuration, il suffirait de la simple filtration de leurs toxines. Je crois qu'on peut aller plus loin et admettre que, chez les sujets dyscrasiés, tout traumatisme de l'œil, fût-il une simple contusion sans plaie, peut entraîner de l'hypopyon par endo-infection.

De toutes ces considérations réunies on devra, je crois, conclure que l'hypopyon consiste en une inflammation suppurative induite de l'iris et des procès ciliaires.

Quoi qu'il en soit, si l'hypopyon réside dans une irido-cyclite purulente septique, on n'a pas pour cela toujours trouvé des microbes dans le pus, tant s'en faut: cela ne prouve rien d'ailleurs, car le micro-organisme,

cause efficiente, peut avoir disparu rapidement, pour faire place quelquefois à des agents vulgaires d'infections secondaires, le Staphylococcus albus, par exemple. Une preuve de ces faits réside dans une de nos expériences : nous inoculons un lapin au flanc avec une culture de Bacterium coli, puis nous irritons aseptiquement la chambre antérieure en y introduisant deux gouttes d'acide acétique, ou mieux lactique : il en résulte un trouble de l'humeur aqueuse par inflammation de l'iris ; l'examen microscopique et bactériologique de ce liquide, fait le surlendemain, démontre la présence du coli-bacille dans la chambre antérieure. Huit jours plus tard, nous examinons à nouveau l'humeur aqueuse, et nous constatons sa substitution par du Staphylococcus albus ; plus tard celui-ci disparaît à son tour. Il en résulte qu'il ne faut pas conclure à l'absence de tout microbe dans la genèse de la suppuration, mais on n'est pas certain que celui qu'on rencontre à un moment donné puisse être incriminé.

Pour achever de démontrer l'indépendance des ulcères purulents de la cornée et de l'hypopyon, il suffit de se rappeler qu'il y a de vastes ulcères cor éens, englobant les trois quarts de cette membrane, comme chez la vieille malade que vous venez de voir, sans épanchement purulent, alors que chez d'autres, la moindre éraillure de l'épithélium, et moins encore, suffit pour le provoquer. En voici des exemples :

Un vieux comte normand , grand et d'apparence robuste, vint me consulter un jour, parce qu'il ne pouvait pas trouver, pour lire, de lunettes convenables. A l'examen ophtalmoscopique, je constate des hémorragies rétiniennes bilatérales, dépendant d'une légère albuminurie démontrée par l'examen des urines. Soumis au régime

lacté, le malade éprouva une amélioration de sa vision ; un an plus tard, se trouvant clans sa propriété de Gisors, il dut s'exposer au froid de la nuit, à l'occasion de l'incendie d'une de ses meules : dès le lendemain, il survint, sans traumatisme, à son œil droit, de la rougeur, une douleur vive, et, lorsque je fus appelé en consultation, je constatai un hypopyon sans lésion cornéenne; ici donc c'est une endo-infection qui seule doit être incriminée.

Le second malade était également un vieillard, habitant le Pecq : tirant de sa poche son mouchoir, il fit sauter en l'air une carte de visite qui lui effleura la cornée par un de ses coins ; il en résulta un hypopyon : vu l'insignifiance de la lésion cornéenne, je pensai tout de suite à une cause infectieuse interne, et l'analyse des urines, y démontrant la présence de sucre et d'albumine, confirma ma manière de voir.

Enfin, tout dernièrement, je fus appelé en consultation

aux environs de Lille, pour un industriel qui, étant à la

chasse, le cigare à la bouche, eut une parcelle de cendre

projetée sur la cornée au moment où il tirait un coup de

fusil : deux ou trois jours plus tard cet œil rougissait, et

un épanchement purulent se formait dans la chambre

antérieure, alors que l'épithélium cornéen ne conservait

plus aucune trace du léger traumatisme. L'examen des

urines montra de la cystite et non seulement un excès

d'acide urique, mais en même temps de l'hématurie ; le

malade est manifestement goutteux ; ici encore l'origine

toxhémique ne peut être mise en doute.

Abandonnant la discussion des ulcères cornéens, j'aborde maintenant ce que l'on appelle « hypopyon par kératite neuro-paralytique ». Ce sont les physiologistes Magendie et Cl. Bernard qui, les premiers, signalèrent

HYPOPYON. — PATHOGÉNIE ET TRAITEMENT d51

l'ulcération de la cornée et l'hypopyon comme conséquence de la section du trijumeau dans le crâne ; ils furent suivis dans cette voie par Duval et Laborde (1889). Seul Gley (91) conclut de ses expérienes à l'absence de lésions trophiques après cette section ; telle est également l'opinion de Ferrier (90), de Fumer (95) et de Doyen, ces derniers à propos de l'extirpation du ganglion de Gasser.

Ici encore, on a cherché à rattacher directement l'hypopyon aux lésions ulcéreuses de la cornée, mais il existe des faits expérimentaux avérés (Laborde et nousmême) dans lesquels l'hypopyon fut primitif. Je possède un exemple de cet ordre : c'est une dame atteinte depuis un an de paralysie spontanée totale de la cinquième paire droite, et qui, cinq ans auparavant, avait eu une paralysie faciale à frigore du même côté. Chez cette malade, je vis évoluer un hypopyon primitif, sans altération de la cornée, que je soumis à Vulpian : des compresses chaudes, la paracentèse de la chambre antérieure et des instillations d'atropine firent disparaître l'épanchement, non sans laisser subsister une occlusion pupillaire qui me conduisit à pratiquer plus tard l'iridectomie optique. Comme la cornée était restée claire, la malade put se servir de cet œil ; l'œil étant entièrement anesthésique ainsi que les paupières, l'opération de l'iridectomie n'éveilla pas la moindre douleur.

A part ces faits déjà anciens, on est aujourd'hui en possession de 94 tentatives d'extirpation du ganglion de Gasser chez l'homme (voir mémoire de Gérard Marchand et H. Herbet : Résection du ganglion de Gasser dans les névralgies faciales rebelles [Revue de chirurgie, 1897, p. 287]). Dans ces divers cas, on a signalé tantôt des lésions oculaires, tantôt pas; aussi les avis des opérateurs sont-ils partagés, les uns attribuant au trijumeau

un rôle trophique sur l'oeil, les autres lui déniant toute influence.

Les adversaires de l'action neuro-paralytique du trijumeau sur les lésions cornéenneset hypopyoniques, parmi lesquels il faut citer Snellen le premier, invoquent pour les expliquer la cessation du clignotement des paupières qui exposerait la cornée à s'enflammer par dessèchement, et prétendent que l'occlusion prolongée de ces voiles suffît à prévenir tout retentissement oculaire. Snellen sutura donc les paupières des lapins en expérience, ou simplement recouvrit l'œil avec le pavillon de l'oreille. Mais, ainsi que le fait observer Gérard Marchand (loc. cit., p. 304, note), si le réflexe palpébral ne se produit pas quand on touche la cornée anesthésiée, il ne s'observe pas moins d'une façon normale, les mouvements de clignotement étant synergiques avec ceux des paupières de l'œil sain. Krause invoque comme cause de dessèchement la diminution de la sécrétion lacrymale, qui se serait produite chez six sur huit de ses opérés d'extirpation du ganglion de Gasser, et qu'il attribue à la blessure du grand nerf pétreux superficiel ; mais si l'on veut bien se rappeler que les susdites altérations du globe peuvent se produire alors même qu'on a eu soin d'antiseptiser l'œil préalablement et de clore les paupières, et que, d'autre part, elles font habituellement défaut après ablation de la glande lacrymale et surtout dans la lagophtalmie par paralysie du facial, force nous est d'admettre que l'inocclusion de l'œil y intervient, mais de façon accessoire et, en tout cas, à un degré moindre que l'énervation par section ou lésion du trijumeau; cette lésion elle-même ne suffit pas, puisque aussi bien les animaux que l'homme qui en sont atteints peuvent échapper à l'ophtalmie neuro-paralytique. Je crois donc

que toutes ces conditions nocives ont chacune leur part, mais qu'au-dessus d'elles il faut encore ici invoquer l'infection de la cornée et de l'iris par des microbes venus tantôt du dehors, tantôt par la voie sanguine. De là la nécessité d'un traitement préventif antiseptique tant oculaire que général.

Ainsi s'expliquent, je crois, les résultats variables obtenus par les physiologistes et les chirurgiens. J'ajoute que ces données sont en rapport avec tout ce que nous a appris la bactériologie moderne, au sujet de la prédisposition des organes énervés (poumons, reins, membres, etc..) aux infections microbiennes.

Telle est, je pense, la pathogénie complexe de l'hypopyon. Je vais maintenant insister sur son traitement au point de vue ophtalmologique.

Lorsque l'épanchement purulent de la chambre antérieure succède à un ulcère infectieux de la cornée, cas le plus commun, il faut s'adresser à cette membrane pour arrêter les progrès envahissants de l'ulcère ; à cet effet, Semich a proposé de la sectionner, en ayant soin de comprendre dans la section les bords infiltrés et quelque peu surélevés ; cette section a en outre l'avantage d'évacuer le pus contenu dans la chambre antérieure, et comme celuici se reproduit, on a soin d'écarter à plusieurs reprises les lèvres de l'incision avec une spatule mousse en argent. Ce traitement compte, j'en conviens, des succès, mais beaucoup de revers aussi, qui tiennent à la marche sans cesse envahissante de l'ulcère dans d'autres sens que celui de la section, caractère propre à tous les ulcères rongeants.

Je crois donc que le meilleur moyen de s'opposer à l'extension du foyer septique, c'est de le cautériser au centre et à la périphérie jusqu'aux confins des parties

saines et quelque peu au delà, avec le thermo ou l'électrocautère, de faire une antisepsie fréquente par des lavages boriques ou hydrargyriques faibles , et d'appliquer certains topiques antiseptiques, parmi lesquels je donne la préférence à l'iodoformc et au violet de méthyle, qui a la propriété de diffuser.

L'évacuation de la collection purulente s'impose, et, pour la pratiquer, il faut se conformer au précepte de chirurgie générale qui veut que l'ouverture soit faite le plus largement possible et au point le plus déclive de l'abcès : c'est pourquoi je pratique, à la pique ou au couteau de deGrœfe, une incision périphérique occupant la partie inférieure du limbe : le pus s'écoule alors en masse, refoulé qu'il est par l'humeur aqueuse, sauf lorsqu'il est fortement fibrineux et qu'il adhère à la face postérieure de la cornée ou antérieure de l'iris : il suffit alors d'introduire dans la chambre antérieure une pince à caillots pour l'extraire en entier.

Il m'est arrivé d'observer, après l'évacuation de tout le contenu de la chambre antérieure, l'apparition brusque d'une nouvelle quantité de pus, provenant cette fois de l'espace rétro-iridien, alors même que le bord supérieur concave de l'hypopion ne dépassait pas le bord inférieur de l'orifice pupillaire. Cela prouve, je crois, que- le pus dérive non seulement de l'iris, mais aussi des procès ciliaires, et qu'on peut dès lors donner à l'affection la dénomination plus exacte & irido-cy dite purulente hypopyonique. Cette constatation me conduisit à joindre à l'évacuation du pus un lavage antiseptique intra-oculaire, fait avec une seringue chargée d'une solution de biiodure d'hydrargyre.

Grâce à tous ces moyens combinés, j'ai eu la satisfaction de guérir un nombre respectable d'hypopyons,

pourvu que la destruction de la cornée ne fût pas trop avancée, en conservant au malade un œil utile, ainsi qu'en font foi plusieurs thèses sorties de la clinique de F Hôtel-Dieu.

On pourrait craindre, en procédant ainsi, de provoquer une hernie de l'iris : c'est très rare, car l'iritis purulente ne va pas sans provoquer des synéchies et l'occlusion pupillaire, et, en supposant que cette complication se produise, on en sera quitte pour pratiquer séance tenante une iridectomie : elle aura en outre le grand avantage d'ouvrir l'espace rétro-iridien et de faciliter ainsi l'issue du pus qui pourrait se trouver accumulé derrière l'iris. J e n'irai pourtant pas aussi loin que ceux qui la conseillent, après de Graefe, dans tous les cas ; je crains en effet qu'en procédant de la sorte, en pleine purulence, on ne s'expose à voir la nouvelle pupille se fermer, tandis qu'en pratiquant l'iridectomie tardivement, on est sûr d'un bon résultat optique.

Lorsque l'hypopyon n'occupe pas plus du tiers inférieur de la chambre antérieure, on peut espérer obtenir la résorption du pus et éviter ainsi la paracentèse. De tous les moyens proposés, la chaleur humide sous toutes ses formes, douches chaudes, compresses chaudes souvent renouvelées et recouvertes de taffetas gommé, cataplasmes, constituent un moyen vraiment utile. On y associera les lavages et les instillations antiseptiques, sans négliger les mydriatiques qui calment la douleur et luttent contre l'occlusion pupillaire par synéchies. Ce n'est que quand ce traitement se montre inefficace qu'on peut avoir recours aux moyens précédemment indiqués. Dans tous les cas, il ne faut pas, surtout chez les dyscrasiques, négliger le traitement général, toniques et reconstituants, et en cas de diabète, d'albuminurie, de

toxhémie quelconque, on aura recours aux médications spéciales. Le calomel, en sa qualité de révulsif et d'antiseptique intestinal, en dehors de son action générale par celle de ses parties absorbée par l'organisme, trouve également ses indications.

Vous savez que les taies de la cornée ne constituent pas une entité morbide, mais la terminaison habituelle des altérations inflammatoires ulcéreuses ou traumatiques, qui atteignent si souvent cette membrane.

Depuis l'antiquité on les a distinguées, d'après le plus ou moins de saturation de la tache, de couleur gris perle, en nubécules ou néphélions, albugos ou leucomes, ces derniers étant non seulement les plus opaques, mais les plus indélébiles, car il s'agit alors d'un véritable tissu de cicatrice.

Toutes choses égales, les taies gênent la vision lorsqu'elles ont pour siège le centre de la cornée, qui correspond à l'orifice pupillaire.

Ne croyez pas qu'elles agissent seulement comme un écran opaque interceptant une partie de la lumière incidente ; le fait que la lumière est diffusée en passant à travers le néphélion le plus léger, détermine un trouble bien autrement important, en s'opposant à la netteté des images rétiniennes. Ce n'est pas tout : la cornée perd souvent à ce niveau sa courbure normale, soit pour bomber, soit pour s'aplatir, soit surtout pour être comme découpée en facettes, condition qui provoque

de l'astigmatisme, tantôt régulier et par cela même corrigible par les verres, tantôt et le plus souvent irrégulier.

Mais les choses ne s'arrêtent pas là, et il est fréquent (clans environ la moitié des cas d'après une statistique de Chauvel [42,7 p. 100] : Recueil d'ophtalmologie, 1892, p. 570 et 590) de voir l'altération cornéenne entraîner après elle de la myopie véritable déterminée objectivement, et non apparente, par amblyopie, ainsi que le prétendent beaucoup de classiques.

Chez la malade que nous venons d'examiner, il existe deux néphélions cornéens centraux, celui de l'œil droit bien plus opaque. Elle est myope surtout de ce côté, et cela depuis son bas âge, preuve que les taies, résultant chez elle d'une ophtalmie des nouveau-nés, en sont la cause. Actuellement, l'œil droit est amblyope, du fait d'un synchysis du vitré, dû sans doute à de la choroïdite plastique, et quant au gauche il offre le conus myopique caractéristique.

Pour expliquer cette myopie, les auteurs font intervenir le travail à courte distance chez les individus atteints de taies cornéennes : l'effort accommodatif qui en résulte serait alors l'origine de la myopie. Je ne conteste pas qu'il en puisse être ainsi, surtout si l'on songe que la convergence exagérée intervient à son tour, mais un fait qui n'a pas été mis suffisamment en évidence, c'est que les lésions phlegmasiques de la cornée, et plus généralement du segment antérieur de l'œil, retentissent à n'en pas douter sur la chorio-rétine du pôle postérieur, par une sorte de processus encore mal défini, mais qui n'en est pas moins réel. Il en résulte une choroïdite polaire postérieure, circumpapillaire, maculaire ou encore aréolaire disséminée, qui devient alors la cause prépondé-

rante d'une myopie pathologique souvent progressive.

D'autres complications, pour être plus rares, n'en sont pas moins possibles, strabisme et nystagmus par exemple, cataractes polaires antérieures et postérieures.

Lors de leucome, surtout de celui qui se complique d'adhérence de l'iris, on peut craindre par la suite de voir apparaître un processus glaucomateux dit symptomatique, qui finit par compromettre la vision, si l'on n'intervient pas à temps. De plus, ces leucomes se laissent facilement pénétrer par des microbes ou des toxines qui, à un moment donné, à propos d'une cause banale, refroidissement, grain de poussière dans l'œil, chaleur vive des fourneaux, etc., peuvent provoquer un hypopyon et une panophtalmie destructive, comme dans le cas d'une jeune femme de trente ans, plieuse du journal le Figaro, qui se présenta à nous avec une panophtalmie, alors que sa taie cornéenne remontait à l'enfance, sans avoir provoqué jusque-là le moindre accident.

D'une façon générale, les taies, même légères, constituent pour l'œil, en permanence, un lieu de moindre résistance : aussi ne sauait-on s'en désintéresser et doiton mettre tout en œuvre pour les faire disparaître. Abandonnés à eux-mêmes, les néphéiions peuvent à tout instant déterminer pour le moins des sortes de kératites réchauffées, de façon à perpétuer toute la vie l'état pathologique de l'œil.

De tout temps on a donc institué un traitement dit éclaircissant, au moyen de collyres, de pommades et de poudres dont le sucre candi, le calomel, le bioxyde d'hydrargyre, l'iodure de potassium, le sulfate de soude et autres agents chimiques ont fait les frais. Ces moyens sont toujours d'un usage courant; il faut leur associer

l'action de la chaleur humide (douches ou compresses) et parfois le courant électrique et le massage de l'œil.

Lors de néphélions ou d'albugos indélébiles, on améliore très sensiblement l'acuité visuelle en tatouant la tache avec l'encre de Chine ; de la sorte on supprime la gêne très grande qui tient à la diffusion de la lumière. Voilà pourquoi les taies très saturées sont à cet égard moins préjudiciables que de simples néphélions.

La correction par les verres est indispensable contre la myopie, l'astigmatisme, l'hypermétropie, ce qui nécessite l'examen à l'ophtalmomètre, la skéascopie, lorsqu'elle est possible et la détermination par les verres. La fente sténopéique, avec adjonction d'un cylindre, convient particulièrement, lors d'astigmatisme irrégulier. Lorsque le centre est occupé par une taie opaque, ou rendue telle par tatouage, une iridectomie optique nécessairement étroite peut aussi rendre de réels services, si l'on choisit comme emplacement l'un des méridiens inférieurs les moins incorrects : cette opération sera également indiquée, ainsi que l'usage des myotiques, s'il survient une complication glaucomateuse, surtout à craindre lors de leucomes adhérents.

Pour prévenir des rechutes de kératite, des précautions hygiéniques locales sont toujours nécessaires ; on s'attachera à maintenir l'œil propre par des lotions antiseptiques ; on le garantira contre l'action du froid, de la lumière vive et des poussières, par le port de verres protecteurs ; dans le même ordre d'idées il faut proscrire les boissons alcooliques et tout ce qui peut provoquer des congestions du côté des yeux.

KÉRATITE D'HUTCHINSON

Hutchinson a eu le grand mérite d'ériger en entité morbide la kératite dont il va être question ; il en a tracé la symptomatologie de main de maître et a démontré que la syphilis héréditaire en était l'origine et la cause habituelle ; c'est pourquoi cette affection a été désignée couramment depuis sous le nom de kératite hércdosyphilitique, terme que je n'accepte qu'en partie, et sous certaines réserves. Avant d'entrer dans la discussion de cette pathogénie, permettez-moi de vous énumérer les caractères classiques de cette maladie.

Les sujets qui en sont atteints, à des exceptions près, offrent le type de dégénérés : taille peu développée, j ambes plus ou moins torses, comme dans le rachitisme, avec pu sans nodosités des épiphyses ; hydarthrose chronique du genou souvent observée, peau terreuse, face bouffie en même temps que ridée, particulièrement au niveau du menton, des lèvres et du front; dents incisives petites, cuspidées avec encoches en V ou W au niveau de la couronne ; souvent aussi un sillon ou collet sépare la dent en deux portions, l'une marginale, petite, jaunâtre, s'effritant facilement, l'autre radiculaire ayant l'apparence de l'émail normal. Le palais est profond, étroit, ogival ; le voile, la luette et le pharynx rouges, comme œdématiés : parfois on trouve une perforation palatine ou l'adhérence des piliers avec la paroi postérieure du pharynx, par une cicatrice qui témoigne d'anciennes ulcérations pharyngées guéries. La surdité n'est pas rare, et tient soit à une in-

KÉRATITE D'HOTCHINSÔN. 161

flammation chronique de la trompe et de la caisse, soit à la sclérose du tympan, composé, comme la cornée, d'un stroma élastique central limité de chaque côté par une couche épithéliale.

Mais les lésions vraiment caractéristiques sont celles de la cornée : cette membrane s'opacifie en plein strôma et de la périphérie vers le centre, au point de revêtir parfois l'aspect porcelanique ; l'épithélium est bien conservé, au moins à la première période. Plus tard, deux réseaux vasculaires fins, de nouvelle formation, l'un supérieur, l'autre inférieur, envahissent le stroma au point d'en recouvrir toute l'étendue ; enfin à une troisième période, cette vascularisation anormale se dissipe en sens inverse, du centre à la périphérie, en même temps que la cornée recouvre en totalité ou en partie sa transparence ; ce n'est que dans des cas particulièrement graves ou non traités que des portions de cette membrane restent à jamais opaques et sclérosées. La conjonctive etl'épisclère s'injectent nécessairement; la photophobie existe, bien que modérée, et il y a peu de douleurs oculaires et circumorbitaires, au moins d'une façon générale.

La marche de l'affection est longue, et il y a toujours lieu de craindre des récidives au bout d'une ou plusieurs années, avec cette particularité qu'alors la cornée, en apparence transparente, conserve de légères macules disséminées dans son stroma, ainsi que de très fins vais-; seaux, visibles seulement lorsqu'on les examine avec l'ophtalmoscope muni d'une loupe oculaire de 18 à 22 dioptries.

Cette maladie n'est qu'exceptionnellement congénitale,

• auquel cas elle est liée à un certain degré d'hydrophtalmie

et une élévation du tonus, état appelé pour cette raison

glaucome infantile. La kératite d'Hutchinson apparaît,

Panas. — Leçons. 11

en somme, pendant la seconde enfance et l'adolescence, jusqu'à vingt-vingt-cinq ans, et, chose curieuse, sans que, jusque-là, se soit nécessairement manifesté aucun symptôme de syphilis héréditaire, roséole, plaques muqueuses, dermatoses, gommes, etc. Le sexe féminin présente une certaine prédominance. Les commémoratifs familiaux sont : une assez forte mortalité en bas âge chez les enfants, des avortements, précoces d'abord, puis de plus en plus tardifs à mesure que le nombre des naissances se multiplie. Pour les parents, il en est de très manifestement syphilitiques, mais, à moins de parti pris, on n'arrive à démontrer cette tare que dans les deux tiers des cas, l'autre tiers restant à partager entre la strumo-tuberculose et d'autres dyscrasies, goutte héréditaire par exemple, encore insuffisamment définies. Il y a près de trente ans que j'ai cru devoir protester contre ceux qui ne voient à la kératite parenchymateuse qu'une étiologie unique, la syphilis. Déjà, avant moi, Fôrster et Mooren avaient émis des idées analogues. Ce qui m'inspira une juste réserve, c'est qu'il existe des sujets de grande taille, parfaitement constitués en apparence, avec denture irréprochable, et qui n'en sont pas moins victimes de cette affection entre quinze et vingtcinq ans ; à côté d'eux, il en est qui offrent tout le type hutchinsonien, y compris la denture, et chez lesquels la kératite fait défaut. Des observations et des moulages que j'ai reproduits à l'époque, à la Société de chirurgie de Paris, témoignent de ces contrastes. J'avais fait également valoir combien la cornée est un terrain réfractaire à la syphilis acquise, alors que l'iris et la chorio-rétine constituent son siège de prédilection ; dès lors on ne saurait comprendre une pareille infraction à la règle générale, qui veut que la syphilis héréditaire revête le même mode

KÉRATITE D'HUTCRINSON. 163

d'évolution et les mêmes localisations; elle devrait donc s'attaquer beaucoup moins à la cornée qu'au tractus uvéal. Comment se fait-il, d'ailleurs, que la kératite apparaisse presque invariablement bien des années après la naissance, alors que les autres accidents, même tertiaires (gommes viscérales et affections du système nerveux), se montrent souvent clans les premières semaines ou les premiers mois?

Il n'estpas jusqu'au traitement qui, d'après Hutchinson lui-même, n'établisse une différence, fondée sur la supériorité fréquente de l'iodure de potassium par rapport au mercure, au moins en ce qui concerne l'éclaircissement de la cornée, détail thérapeutique qui me semble assez généralement méconnu.

Pour concilier l'ensemble des faits cliniques, j'avais donc émis cette idée que la kératite en question constituait non une manifestation directe de la syphilis, mais une inflammation résultant du mauvais état du sujet, qui naît hypotrophique ou à l'état de marasme, d'où le nom de cachectique, que j'avais donné à cette lésion. J'ajoutais que, de toutes les causes qui tendent à tuer le germe, la syphilis tient la première place : c'est donc à tort qu'on m'avait accusé de nier l'origine syphilitique de cette kératite. Mes idées n'ont pas trouvé au début beaucoup d'écho, sans doute parce qu'en pathologie beaucoup sont simplicistes, et n'aiment pas à tenir compte des restrictions; mais, comme la vérité finit toujours par triompher, on est arrivé à admettre aujourd'hui la doctrine d'après laquelle la kératite d'Hutchinson constitue une manifestation indirecte de la syphilis, et reconnaît également d'autres causes d'infection, tuberculose, goutte, voire des causes d'intoxication, alcoolisme, diabète, etc.

Ce qui assure, du reste, ce revirement, c'est que non

seulement des ophtalmologistes, mais des syphiligraphes éminents, le professeur Fournier en tête, proclament, statistiques en main, la vérité de cette doctrine. Pour ce dernier, la kératite d'Hutchinson est une manifestation purement dyscrasique, terme très voisin de celui de cachectique dont je m'étais servi, et comme telle, rentrant dans les manifestations para-syphilitiques, au même titre que le tabès et la paralysie générale, par exemple.

Gomme consécration de notre manière de voir, il importe de signaler des faits rapportés au dernier Congrès de syphiligraphie (1897), d'individus ayant eu la kératite avec le type classique d'Hutchinson, et qui n'en ont pas moins contracté la syphilis, fait significatif, étant donnée l'absence ou du moins l'extrême rareté des réinfections syphilitiques.

On a dit et écrit qu'il est des types graves de kératite parenchymateuse diffuse, réfractaires à tout traitement et entraînant après eux la sclérose avec opacification indélébile de la cornée, et perte de la vision distincte pour le malade. Je puis vous affirmer qu'il ne m'a pas été donné jusqu'ici de rencontrer de cas où, après un traitement prolongé de six à dix-huit mois, je ne sois parvenu à rendre à la cornée sa transparence, et je pense que si vous voulez bien vous conformer aux moyens que je vais vous exposer, vous arriverez au même résultat.

Je débute toujours par les injections huileuses intramusculaires de biiodure d'hydrargyre contenant chacune 4 milligrammes : on en fait une tous les jours ou deux tous les deux jours, jusqu'à la somme totale de 30 à 40; après un repos de quinze jours, pour donner au mercure le temps de s'éliminer, j'administre, pendant six semaines à deux mois, de 2 à 4 grammes d'iodure de potassium par

KÉRATITE n'UTCHÏNSON. 165

jour : nouveau repos de deux semaines, nouvelle série de 20 à 30 injections huileuses, et je répète ainsi le traitement pendant six mois et au delà, s'il le faut. Conjointement, compresses chaudes enveloppées sur l'oeil, douches de vapeur sur l'œil recouvert de linges, de dix minutes à un quart d'heure de durée, instillations journalières de collyre d'atropine pour calmer la douleur et prévenir des synéchies iriennes possibles. A la fin, alors que la vascularisation a complètement dispara, application de pommade hydrargyrique, avec ou sans massage léger du globe, pour résorber les reliquats d'opacité cornéenne; le régime tonique et réparateur est évidemment de rigueur.

Le traitement ainsi combiné vient à bout de la kératite, que celle-ci soit d'origine syphilitique, tuberculeuse, ou qu'elle tienne à toute autre dyscrasie. En voici un exemple dont vous avez été témoins : c'est une fillette de quatorze ans, à type hutchinsonien classique, entrée à l'Hôtel-Dieu, le 9 février 1897, salle Sainte-Agnès. Son histoire personnelle et familiale exclut nettement toute tare syphilitique ; par contre, quatre enfants sur dix sont morts en bas âge de méningite; jamais sa mère n'a eu de fausse couche; elle-même a eu une tumeur blanche du genou droit, soignée à l'hôpital Trousseau et terminée par ankylose : on voit encore sur ce genou des cicatrices de pointes de feu ; on retrouve aussi dans ses antécédents un abcès froid de l'aisselle droite, et un autre de la région sus-hyoïdienne. Son ouïe est affaiblie du côté droit depuis un an, et, en examinant cette oreille, on constate de la suppuration du conduit auditif; rien de notable du côté des poumons. Les deux yeux sont le siège d'une infiltration cornéenne profonde avec vascularisation, photophobie intense, sans qu'on puisse dire s'il y a de l'iritis,

à cause de l'opacité des cornées : ils distinguent la lumière, mais ne peuvent compter les doigts.

Pour nous, il s'agit manifestement ici du type strumotuberculeux, et, comme le mercure est tout autant indiqué dans ces cas que lors de syphilis, la malade est soumise aux injections de biiodure, sans négliger le traitement local précédemment indiqué. Le 6 mars, l'amélioration est tellement prononcée que les cornées, redevenues en grande partie transparentes, laissent apercevoir les pupilles nettes et très dilatées, parce qu'il n'existe pas de complications iritiques. Le 30 mars, toute injection disparaît ; plus de larmoiement, plus de photophobie; seul, le centre des cornées conserve encore de l'opacité ; l'ouïe est également améliorée. Le 8 avril, l'œil droit a une acuité visuelle de 1/20, le gauche de 1/30: la petite malade, pouvant se conduire librement, quitte l'hôpital. Revue le 15 mai, alors qu'elle avait cessé tout traitement ; les cornées sont devenues presque complètement claires, sauf le sommet de la gauche : V=l/8 facilement, à droite, 1/10 à peine à gauche. Le 30 juin, même état.

Ce qu'il y a eu de très remarquable dans ce cas, c'est que cette petite fille, au teint absolument terreux, a repris des forces et des couleurs, grâce aux injections hydrargyriques et que, lorsqu'elle a quitté l'hôpital, son état général était complètement transformé.

Dans un deuxième cas, d'origine aussi nettement scrofuleuse, la guérison a été obtenue, au lieu de mercure, par l'administration d'iodoforme à la dose de 30 centigrammes par jour. Voici un résumé de cette observation, décrite tout au long dans la thèse de mon élève Desvaux (thèse Paris, 1898, p. 92).

Fille de quatorze ans, entrée à l'Hôtel-Dieule o avril

KÉRATITE D'UTCRTNSON. 167

1897. Père bien portant, mère aussi; celle-ci a eu six enfants et deux fausses couches. Sur les six enfants, quatre sont morts, l'un à vingt mois, de méningite, l'autre à neuf mois de convulsions, ainsi que le troisième et le quatrième. Notre malade est la quatrième de la famille, après les deux fausses couches ; elle n'est pas encore réglée ; elle n'a ni nodosités aux jambes, ni incurvation des tibias. A la région sous-maxillaire, surtout du côté droit, ganglions indurés, ainsi que dans l'aine droite. Respiration un peu faible aux deux sommets; rien au cœur. Constitution faible, pâle, profondément anémique.

La malade offrait à son entrée deux kératites parenehymateuses diffuses, avec vascularisation intense des deux cornées, empêchant d'apercevoir l'iris. C'est trois mois avant, que l'œil gauche avait été pris le premier, et le droit trois semaines après. Un traitement institué ailleurs par des instillations d'atropine, des frictions d'onguent napolitain et six sangsues à la tempe n'ayant produit aucun amendement, la malade se décida à entrer à FHôtel-Dieu. Pendant les dix premiers jours de son séjour, on se contenta d'instillations répétées d'atropine et de violet de méthyle, de compresses chaudes avec douches de vapeur. Dix jours plus tard, voyant que les cornées ne se modifiaient pas, je lui prescrivis de l'iodoforme en cachets, à la dose de 30 centigrammes par jour, avec le double de café pulvérisé. Dix jours de ce traitement suffirent pour faire disparaître la photophobie et la vascularisation cornéenne. L'opacité blanc grisâtre parenchymateuse offrait alors cela de particulier, qu'elle était parsemée de petits foyers blanc jaunâtre, rappelant l'aspect des granulations tuberculeuses. Pupilles largement dilatées par l'atropine, tension des deux yeux

normale. Au bout de deux mois de traitement, les cornées, surtout celle de droite, étant suffisamment éclaircies, on détermine l'acuité visuelle, qui mesure 1/6 à droite et 1/4 à gauche ; deux jours après, elle quitte l'hôpital en pleine voie de guérison. J'ajoute en terminant qu'à son entrée à l'hôpital, la fillette était pâle et comme cachectisée ; à sa sortie, elle avait pris le teint rosé et de l'embonpoint. En tout temps, chez elle, les dents sont restées excellentes, ainsi que les oreilles, et le faciès décrit par Hutchinson a fait défaut.

Dans les cas, relativement très rares, publiés jusqu'ici et concernant la kératite parenchymateuse syphilitique acquise, il est à noter que l'affection a débuté le plus ordinairement par de l'iritis syphilitique, l'infiltration cornéenne étant alors secondaire : il y a lieu, dès lors, de se demander si, dans la kératite héréditaire de même ordre, le tractus uvéal est intéressé. Si je m'en rapporte aux faits nombreux qui ont passé sous mes yeux, à l'hôpital et en ville, je puis affirmer que, le plus ordinairement ici, la kératite apparaît comme lésion initiale, et que les complications iritiques n'interviennent que dans le quart ou le cinquième des cas environ. En ce qui concerne la choroïde en particulier, on ne pourrait guère reconnaître sa participation qu'après un examen pratiqué alors que les cornées se sont éclaircies. D'après un travail récent de V. Hippel (Grœfs Archives, 1896), il semblerait que des plaques choroïdiennes situées vers l'ora serrata fussent assez communes, mais c'est là un point qui appelle de nouvelles observations.

Je viens de vous présenter à la polyclinique une femme de trente-huit ans, employée à l'Imprimerie nationale, d'aspect cachectique, à nez aplati, ozéneux : il y a trois ans, cette femme s'est aperçue que sa vue baissait graduellement ; elle ajoute d'ailleurs que la vision a toujours été défectueuse, car, pendant son travail, ses yeux larmoient et se troublent.

Elle est atteinte de l'affection désignée sous le nom de kératocone ou cornée conique ; c'est là une singulière maladie : une cornée saine ou du moins telle en apparence, pointe graduellement en son centre, pour prendre peu à peu la forme en pain de sucre ; il en résulte une myopie considérable compliquée d'astigmatisme irrégulier à peu près réfractaire à tous les verres ; tout cela s'accomplit sans trace d'inflammation ni de douleur. La cornée se déforme, devient bosselée, rachitique; la tension intra-oculaire provoque sa projection en avant ; la lésion est limitée au sommet de la membrane et c'est lui qui s'effondre : une telle affection, dépourvue de toute hypérémie, ne peut trouver place dans le cadre des kératites communes.

Ce n'est pas à vrai dire un cône, mais une hyberbole que représente la. forme de la cornée. Par un examen très oblique à l'éclairage latéral rasant la surface cornéenne, vous constatez que la partie malade n'est pas transparente, mais opalescente dès le début; elle peut même arriver à constituer une taie : est-ce là le fait de la près-

sion intra-oculaire ou d'une véritable infiltration, c'est ce qu'il serait difficile de dire.

Si vous pressez sur ce dôme central, avec une spatule en écaille par exemple, vous voyez qu'il se déprime avec la plus grande facilité ; la minceur de la partie lésée peut être telle qu'elle ne dépasse pas l'épaisseur d'une feuille de papier à cigarettes'.

C'est une maladie que l'on observe de quinze à trente ans, à trente-huit ans, par exception, chez notre malade: elle est donc l'apanage de la deuxième enfance et de la jeunesse. On ne l'a pas rencontrée jusqu'ici sur des enfants en bas âge; cependant, pour certains auteurs, elle tiendrait à une dystrophie cornéenne congénitale : ce qui n'est pas douteux, c'est que beaucoup de ces malades se plaignent d'avoir été antérieurement myopes ; la myopie est fréquente à l'origine du kératocone. C'est du moins une affection en rapport avec Y évolution. Dans certains cas, elle passe d'une génération à l'autre ; elle est héréditaire ; c'est rare, mais ce qui l'est moins c'est de voir deux ou plusieurs enfants atteints dans la même famille. De là à rechercher cette cause toujours invoquée de la syphilis congénitale, il n'ya qu'un pas ; je n'y crois pas, pour ma part, car le plus souvent il est impossible de déceler le plus léger stigmate syphilitique. De plus, la maladie est plus fréquente chez la femme ; or la syphilis héréditaire n'a pas de prédilection de sexe ; il faut donc se garder de trop généraliser les méfaits de la tare familiale. On ne trouve pas grand/chose comme stigmates rachitiques ; il est donc difficile de faire de cette affection une lésion concomitante de celles qui peuvent accompagner le développement du système osseux et dentaire. Tel est le kératocone primitif, mais il existe une autre forme de la même maladie. C'est un enfant qui a eu une

kératite phlycténulaire ayant laissé à sa suite un albugo : au moment de la puberté se développe au même point un kératocone ; le malade interrogé vous apprend qu'il a eu des ophtalmies. Un caractère important de différenciation, c'est que, tandis que dans la forme spontanée la lésion est toujours centrale, ici, elle peut être centrale, sans doute, suivant le caprice de l'ulcération originelle, mais elle est le plus souvent paracentrale. De plus, le kératocone spontané est bilatéral, l'acquis n'atteint qu'un seul œil, ou, tout au moins, il n'y a pas de symétrie absolue entre les deux côtés.

La pathogénie de l'affection reste donc très obscure : on ne peut invoquer ni le rachitisme ni la syphilis ; voyons si l'anatomie pathologique est susceptible de nous éclairer.

La partie centrale, la seule malade, extrêmement amincie, serait infiltrée de cellules lymphoïdes déterminant l'opacité : c'est le propre de toutes les taies de la cornée. Un point intéressant est l'étude de l'épithélium antérieur et del'endothélium de Descemet. Lorsque, sur un lapin, vous détruisez ce dernier en un point, vous voyez la cornée s'infiltrer exactement au point touché ; si vous dessinez avec l'instrument vulnérant une croix, un triangle, l'infiltration reproduit fidèlement votre dessin, et, chose curieuse, ne s'étend pas au delà. C'est un mode pathogénique analogue qu'on a adopté pour la maladie qui nous occupe, lorsque Lcbcr nous eut appris qu'on pouvait produire la lésion en introduisant un petit crochet dans la chambre antérieure et grattant l'endothélium postérieur : chez le lapin on détermine ainsi un kératocone expérimental : le fait a été récemment constaté à nouveau par Routier. Il y a donc lieu de supposer que le kératocone est dû à une lésion localisée

de la membrane de Descemet ; quant à l'épithélium antérieur, il reste intact.

Nous pouvons donc produire un kératocone expérimental, seulement il guérit, et la lésion disparaît par reproduction des cellules détruites. Or chez l'homme, c'est une maladie à marche essentiellement progressive, et très difficile à enrayer : le microscope ne permettant de constater aucune lésion endothéliale, nous sommes, en résumé, peu avancés au point de vue pathogénique.

C'est, vous ai-je dit, une affection à tendance progressive pendant toute la vie ; elle peut s'arrêter quelque temps pour reprendre plus tard ; une dame soignée d'un kératocone par Desmarres père, avant son mariage, vit sa maladie rester stationnaire jusqu'à soixante ans ; .à ce moment elle vint me trouver, car la lésion avait repris sa marche et s'aggravait : ce sont là faits qui démontrent l'utilité d'un traitement longtemps continué.

Un autre mode possible d'évolution, c'est la rupture; il se fait un jet d'humeur aqueuse, et la guérison spontanée peut en être la conséquence : cette cure naturelle a inspiré un mode de traitement que nous reverrons tout à l'heure.

Dans les premiers temps où cette singulière maladie fut connue, elle fut considérée comme une simple myopie excessive ; sa seule particularité était de ne pouvoir être corrigée par les verres. Mais le malade est en outre un singulier myope : il ne regarde jamais un objet en face ; il ferme un de ses yeux, baisse la tête et examine l'objet de très près, par côté : ce seul aspect vous fait soupçonner la maladie ; l'aspect saillant de la cornée, réfléchissant vivement toutes les lumières, parfait le diagnostic.

Il n'est d'ailleurs plus permis aujourd'hui, avec

l'ophtalmoscope, de méconnaître le kératocone. Vous vous servirez d'abord du miroir sans lentille ; projetez alors la lumière sur l'œil malade, et imprimez au miroir un léger mouvement de rotation sur son axe : vous voyez alors se former sur la cornée une série d'ombres et de lumières revêtant la forme d'une rose des vents ayant la lésion pour centre : ce centre vous paraît sombre. Si alors vous voulez procéder à l'examen ophtalmoscopique avec la loupe, pour examiner le fond de l'œil, vous voyez très mal, trouble ; les secteurs lumineux de la cornée sont seuls éclairés. Vous procédez ensuite à l'éclairage latéral, et le diagnostic est au complet. Ces phénomènes lumineux furent observés d'abord par Bowmann; quand Quiniet eut inventé la skéascopie, il lui donna le nom de kératoscopie, mauvaise dénomination, car la cornée n'intervient en rien dans leur production.

Telle est cette affection ; plus accentuée généralement d'un côté, elle gagne progressivement l'œil opposé : c'est le cas chez notre malade.

Voyant que la correction par les verres était impossible, et sachant qu'il s'agissait là d'un milieu singulièrement hyperbolique, les physiciens ont songé à corriger la forme de la cornée. En Angleterre, Herschell proposa des coques en verre ayant la forme d'une cornée normale et appliquées directement sur l'œil pathologique ; puis on construisit des appareils en gélatine : l'œil se révolte très rapidement. Sans connaître les travaux d'Herschell, un jeune Allemand, Fick, construisit des verres dits verres d'approche ; presque au même moment la même idée vint à un de mes élèves, Kalt : grâce à ces moyens le malade pouvait lire et écrire,

mais au bout d'une heure au plus il ne supportait plus les coques qu'il fallait enlever. Schiiltzer est parvenu à les rendre moins irritantes en en perfectionnant la taille, sans grand résultat : on n'y peut donc avoir qu'une médiocre confiance. Lorsque la lésion n'est pas trop avancée, et qu'un méridien est moins atteint, on peut obtenir quelque amélioration en plaçant devant lui une fente sténopéique avec cylindre concave approprié : malheureusement, dans un même méridien, la réfraction varie du centre à la circonférence dans des proportions considérables. Des verres hyperboloïdes, d'autres obtenus en coupant un tronc de cône dans le sens de son axe, n'ont guère donné de meilleurs résultats.

Il fallait donc faire autre chose ; c'est Sichel père qui l'a tenté le premier. Il a touché, à diverses reprises, la partie centrale avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent. De Greefe a commencé par enlever au bistouri un copeau de cornée, puis il a pratiqué des cautérisations jusqu'à établissement d'une fistule permettant l'écoulement de l'humeur aqueuse ; consécutivement, il établissait sur l'œil une pression continue.

J'ai entendu Trélat parler de guérison à la suite de cautérisations de la périphérie de la cornée; j'avoue n'en pas comprendre la raison, puisque cette partie est saine, et que d'ailleurs le malade s'en sert pour regarder.

Aujourd'hui, nous avons simplifié le traitement. D'emblée, au thermocautère, nous piquons la partie centrale jusqu'à ce que l'humeur aqueuse s'écoule : nous diminuons ainsi la tension et favorisons du même coup la production d'un tissu dense et rétractile.

En Angleterre, Bader a proposé de tailler un lambeau semi-lunaire qu'on enlève : c'est une opération complexe, exposant à l'enclavement de l'iris et à l'infection

de l'œil : je l'ai pratiquée dans un cas sans succès.

L'iridectomie a été faite aussi ; elle doit être latérale, pour utiliser tout un côté d'un méridien.

La multiplicité des moyens mis en œuvre nous montre combien il est difficile de triompher de la maladie. Si vous tenez à intervenir opératoirement, faites l'ignipuncture. Mais vous pouvez aboutir parfois sans opération; dans tous les cas il est un moyen par lequel vous devez commencer vos tentatives thérapeutiques, c'est l'emploi des myotiques, pilocarpine et ésérine, avec une compression méthodique longtemps prolongée. Ce traitement doit être continué pendant une longue période, variant de six à dix-huit mois : c'est celui que nous allons mettre en œuvre sur notre malade.

La malade, revue trois mois et demi après, était en bonne voie de guérison, et continuait l'usage de la pilocarpine.

STAPHYLOME SCLÉROTICAL TRAUMATIQUE

Je désire vous entretenir d'un malade fort intéressant, qui s'est présenté tout à l'heure devant vous à la consultation. C'est un jeune homme de vingt et un ans, bien constitué et vigoureux, sans autre antécédent pathologique qu'une variole en bas âge. Pas d'antécédents oculaires. Au mois d'avril 1896, il y a par conséquent neuf mois, au régiment, jouant avec un de ses camarades, il reçut sur l'œil droit un violent coup de bâton, lancé d'une distance de 10 mètres environ : ce serait le plat du bâton et non la pointe, qui aurait atteint l'œil. Il resta sans connaissance pendant une heure ; donc il eut en même temps des phénomènes de commotion cérébrale, eut une hémorragie, par plaie du sourcil, et, trois jours après, un médecin militaire constata sur le segment supérieur du globe, au-dessus de la cornée, l'apparition d'une bosselure noirâtre, qu'il ponctionna. Les maux de tête violents disparurent, et, un mois après l'accident, tout semblait rentré dans l'ordre et il put reprendre son service. C'est alors que le malade vint ici consulter pour la première fois : il fut traité par les myotiques, des pansements antiseptiques et la compression. Vers le 15 décembre, pour la première fois, l'œil devint rouge et douloureux. Le malade est revu le 4 janvier, subit le

STAPHYLOME SCLÉROT1CAL TRAUMATIQUE. 177

8 janvier une première sclérotomie, sans résultat, puis une deuxième et une troisième le 9 et le 13 janvier. Les douleurs persistent, bien que J'œil ait une consistance normale : les sclérotomies ont été pratiquées en plein staphylome et, à chaque fois, la tumeur s'est affaissée, par suite de l'écoulement d'humeur aqueuse. En exami nant l'œil, on constate à sa partie supérieure une saillie noirâtre, truffée, ardoisée ; le diamètre transversal de cette production est de 15 millimètres, son diamètre longitudinal de 9 à 10 millimètres ; à côté d'elle, on trouve une seconde hernie plus petite, ou plutôt un amincissement très marqué de la sclérotique, V = l/20. La cornée présente en bas une cicatrice linéaire très nette, consécutive au traumatisme; enfin on remarque une cicatrice au niveau de la partie inféro-externe du sourcil. Ajoutons que le malade n'a eu ni épistaxis ni otorrhagie. Le demi-cercle irien inférieur est intact et se termine nettement au niveau de l'orifice pupillaire : le segment supérieur de l'iris a disparu ; en outre, au niveau des deux bords latéraux de la circonférence pupillaire, on constate la présence de deux cordes verticales légèrement plissées et semblant tirer sur la moitié inférieure de l'iris ; cette membrane étant absente dans la moitié supérieure, il en résulte un orifice large constitué en bas par le contour inférieur de la pupille, sur les côtés par les deux cordes verticales signalées, et libre en haut, revêtant dans son ensemble la forme d'un U. Nous devons donc nous demander d'abord si l'iris est refoulé dans ce colobome : c'est la règle générale, et, en l'absence de commémoratifs, il y aurait lieu de distinguer cette production traumatique d'une perte de substance due à une iridectomie ; en effet ce colobome rappelle exactement la forme d'une pupille iridectomisée;

Panas. — Leçons; 12

seules les bandelettes latérales plissées ont un aspect assez caractéristique : elles sont dues aux fibres sphinctériennes tiraillées vers en haut et se prolongeant sur la partie irienne cachée, où elles se perdent.

Le diagnostic n'est pas douteux : il s'agit d'une rupture par contusion de la sclérotique. Quel que soit le point d'application du traumatisme, ces ruptures siègent toujours sur la demi-circonférence supérieure : or ici le point d'application a été sur le segment inférieur ; il s'agit donc d'une rupture par contre-coup : on a cherché à expliquer mathématiquement ces phénomènes, en leur appliquant même la démonstration géométrique par le parallélogramme des forces ; quoi qu'il en soit, les faits cliniques sont établis. En haut, cette rupture côtoie la cornée et entame ce que l'on désigne sous le nom de limbe scléro-cornéen, dans la partie sclérale seulement, c'est-à-dire immédiatement en arrière de la base de l'iris, en pleine sclérotique. De face, l'aspect est le suivant : la cornée est intacte, complète; immédiatement en arrière de son bord supérieur, est un liséré opaque, sorte de ligne laiteuse correspondant à la base de l'iris : c'est en arrière de ce liséré que commence le staphylome noir ; en arrière de lui la sclérotique reparaît avec sa couleur normale.

Si c'est là le siège de prédilection de semblables productions, c'est que cette partie de la sclérotique est la plus mince : en précisant davantage, on peut dire que la rupture se fait au niveau du canal de Schlemm, dont la présence dans l'épaisseur de la paroi explique la fragilité de cette dernière. L'œil, probablement refoulé en haut, va buter contre la paroi orbitaire supérieure, contre laquelle il s'écrase : la rupture se fait donc très exactement entre le procès ciliaire le plus antérieur en arrière, la sclérotique en haut et l'iris en avant ; quant à la partie

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supérieure du cercle irien, refoulée, elle est inversée sur elle-même et tapisse la face profonde du staphylome.

Ces déchirures commencent par les fibres les plus externes de la sclérotique : c'est un phénomène assez analogue à la rupture d'un bâton vert ployé contre le genou ; ce fait explique qu'il puisse y avoir rupture incomplète , caractérisée par l'apparition au point lésé d'une coloration bleuâtre sans hernie, les fibres scléroticales les plus internes étant respectées ; mais peu à peu, ces fibres elles-mêmes, sous l'influence d'un effort quelconque, se rompent à leur tour, et alors la solution de continuité est complète : ses deux lèvres s'écartent.

La conjonctive et le tissu sous-conjonctival résistent plus que la sclérotique ; il y a là quelque chose de semblable à ce qui se produit au cas de certaines fractures de jambe : le tibia se casse, la peau restant intacte. Cependant, en règle générale, la conjonctive cède à son tour, d'autant plus facilement qu'en ce point, conjonctive, tissu épiscléral et sclérotique adhèrent entre eux : si la conjonctive cède, l'œil se vide de son contenu. Mais un fait à noter, c'est que la rupture de la conjonctive ne correspond pas à celle de la sclérotique ; la première se rompt généralement plus en arrière : il en résulte qu'une partie de l'œil, particulièrement le cristallin, sortie du globe, peut rester emprisonnée sous la conjonctive : c'est la luxation sous-conjonctivale de la lentille ; si au contraire les lèvres des diverses solutions de continuité se correspondent, il se produit une luxation complète.

Dans notre cas, il est probable que, malgré l'étendue de la rupture, le staphylome s'est produit immédiatement; la conjonctive a été respectée au début, ou bien si elle a été déchirée, la lésion a été minime et bientôt obstruée par la fibrine du sang ou le vitré : la preuve

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que la hernie date du début des accidents, c'est que, trois jours après, le médecin militaire la ponctionnait. La tumeur, avons-nous dit, est d'apparence truffée : la comparaison est d'autant plus exacte, qu'elle présente des filets blanchâtres sur fond noir. D'où lui vient cette coloration? On l'a attribuée à la choroïde, et, dès lors, les parois de la poche herniaire, la sclérotique étant absente, seraient constituées par la conjonctive et la choroïde adossées. Malheureusement les examens anatomiques n'ont jamais pu déceler cette dernière membrane : c'est que, ainsi que nous l'avons précisé, la rupture ne se fait pas à son niveau, mais bien en avant, dans la gouttière rétro-iridienne, dans la région que l'on désignait autrefois du nom de chambre postérieure, entre l'iris en avant et la tête du premier procès ciliaire en arrière. On a dès lors attribué la coloration à une frange du premier procès ciliaire, mais c'est exceptionnellement qu'on l'y a rencontrée, dans les cas où le premier procès ciliaire présentait une longueur anormale. La paroi de la poche est donc constituée exclusivement par la conjonctivite et l'épisclère ; on y trouve l'iris, mais il n'est pas assez grand pour tout tapisser ; ce n'est donc .pas à lui non plus que tient la couleur noirâtre uniforme. D'ailleurs l'éclairage de contact suffit pour trancher la question : nous l'avons pratiqué hier avec l'appareil de Duvignaud. En éclairant ainsi l'œil transversalement, on voit cette poche herniaire s'illuminer, et tout à fait à sa partie antérieure est une petite plaque triangulaire, inéclairable, représentant l'iris plaqué en ce point : ce moyen d'investigation nous permet donc d'affirmer la présence de l'iris et de distinguer d'un vrai colobome ce faux colobome par refoulement. Mais il y a plus : le tissu épiscléral est disposé sur cette tumeur en réseau, comme

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si les fibres de la sclérotique avaient été dissociées ; il forme là des côtes multiples: par l'éclairage de contact, cette disposition rappelle celle d'une persienne éclairée par derrière, avec des parties obscures représentant les barreaux, et des parties claires : ce sont les stries obscures, qu'il ne faudrait pas prendre pour la choroïde dissociée.

L'humeur aqueuse constitue le contenu de la poche ; à chaque ponction celle-ci s'affaisse ; il ne se produit pas, dans notre cas, d'écoulement de vitré, mais, d'une façon générale, ce phénomène peut avoir lieu ; en effet la rupture siège au point d'insertion de la zonule de Zinn ; celle-ci, désinsérée, entraine la luxation du cristallin suivie d'issue de vitré : à défaut de celui-ci, on peut trouver dans le sac herniaire du tissu conjonctif néoformé, appliqué contre la paroi et dérivant de portions vitréennes primitivement contenues dans la tumeur. On y rencontre encore des globules blancs, des globules rouges normaux et modifiés, et cette modification, entraînant la mise en liberté de pigment qui vient tapisser la poche, peut encore être une cause d'erreur, si on prend cette matière colorante pour des portions choroïdiennes ; un moyen de trancher la question consiste à recourir à l'acide sulfurique fumant : celui-ci dissout le pigment hématique et respecte le choroïdien ; comme, malgré tout, une partie de ce dernier peut se trouver entraînée dans la poche par le traumatisme, ce réactif permet de faire le départ entre les deux.

Munis de ces diverses notions, nous pouvons maintenant nous demander à quoi tient la coloration noire du staphylome. C'est là un fait analogue à celui qui nous fait voir la pupille colorée en noir. La cause de ce phénomène resta ignorée jusqu'à Helmholtz ; on invoquait

auparavant, pour l'expliquer, l'absorption des rayons lumineux par la choroïde ; mais Helmholtz réussit à éclairer la pupille, et de cette découverte naquit Tophtalmoscope; ici les choses sont identiques; la tumeur paraît noire à la vue quand les rayons lumineux se diffusent à sa surface; au contraire, l'éclairage d'arrière en avant nous la montre transparente. C'est là d'ailleurs un mode d'investigation applicable à la découverte des orifices anormaux de l'iris, qui, sans cet artifice, passeraient le plus souvent inaperçus : dans la polychorie ou pupilles multiples, il nous montre plusieurs orifices brillants forés à travers l'iris; dans l'albinisme, grâce à l'éclairage de contact, tout l'iris devient flamboyant, attestant ainsi l'absence de membrane uvéenne sur sa face postérieure ; voulez-vous, après un traumatisme, savoir s'il s'est fait une irido-dialyse : pratiquez cet éclairage, et vous verrez une fente lumineuse à la grande circonférence de l'iris. Le procédé n'est pas moins utile au diagnostic des tumeurs ; je vais vous en citer un exemple : sur un œil éclairable en tous ses points, sauf du côté nasal, je diagnostiquai une néoplasie et affirmai la possibilité de la découverte des néoplasmes en avant de l'ora serrata; à l'examen anatomique, nous ne trouvâmes pas de tumeur au point indiqué, mais un épanchement sanguin sous-choroïdien de 1 millimètre d'épaisseur, c'était de là qu'était née mon erreur : le néoplasme siégeait en arrière et sa continuité avec l'épanchement m'avait fait conclure à sa propagation jusqu'à l'ora serrata.

Dans le cas qui nous occupe, l'éclairage latéral nous a donné des renseignements précis sur les moindres détails. Nous constatons en outre que le segment inférieur de l'iris présente un petit orifice noir et une plissure dirigée en bas et située sur les côtés de cet orifice : il y a

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donc là une iridodialyse. Il y a donc eu un traumatisme portant à la partie inférieure du globe, avec rupture incomplète au point d'application et commotion de l'iris avec déchirure inférieure. Quant à savoir s'il y a eu rupture de la sclérotique au pôle postérieur, l'examen ophtalmoscopique impossible ne nous permet pas de nous prononcer. La diminution de l'acuité visuelle tient aussi à la lésion cornéenne ; en effet, il y a de l'astigmatisme myopique dans le méridien horizontal et hypermétropique dans le vertical. Mais un fait important à signaler, c'est que le malade accuse de la diplopie verticale monoculaire du côté lésé : ce fait ne peut tenir à l'astigmatisme cornéen. Je me demande si ce phénomène n'est pas dû à une subluxation du cristallin : celui-ci, incliné latéralement, amènerait sur la rétine la production de deux foyers distincts ; la diplopie ne peut trouver d'autre explication satisfaisante.

Le champ visuel offre un rétrécissement à sa partie inférieure ; il est peut-être dû à ce que la rétine, partiellement décollée, a perdu de son étendue fonctionnelle au point correspondant; le même phénomène pourrait bien être expliqué par les modifications de la pupille, mais, alors, la solution de continuité étant située en haut, le champ visuel devrait au contraire avoir son maximum d'étendue en bas.

Notre malade souffre depuis deux mois ; on ne peut admettre que deux raisons pour expliquer ces douleurs : l'infection ou le glaucome. L'infection n'est pas admissible dans l'espèce, puisqu'il n'y a pas de congestion ; d'autre part la suppression d'une partie de l'angle de filtration rend assez admissible la possibilité d'un glaucome, toutefois le tonus est normal. Il faut donc chercher une autre cause à ces souffrances. Elles sont dues sans

STAPHYLOME SCLEROTICAL TRAUMATIQUE. (85

doute à ce que Ton désigne en chirurgie sous le nom de cicatrices douloureuses ; ici ce sont les nerfs ciliaires qui les produisent.

Le seul traitement rationnel est l'excision de la cicatrice ; il faut consécutivement pratiquer la suture du globe. Je n'ai jamais fait semblable opération, car c'est la première fois que j'ai a lutter contre ces accidents douloureux, sans glaucome et sans infection. Je pose en fait qu'il faut toucher le moins possible à ces yeux avariés ; ici, la complication opératoire à redouter, c'est l'issue du vitré, avec hémorragie ex vacuo et décollement de la rétine : il faut donc commencer à tout disposer pour pratiquer rapidement la suture, et exciser ensuite la hernie. Je vais prendre un fil portant une aiguille à chacune de ses extrémités; j'introduirai la première aiguille à travers la conjonctive et la sclérotique, et je répéterai la même manœuvre du côté opposé avec la seconde ; je ferai ressortir chaque extrémité du fil à travers la circonférence supérieure de la cornée, puis, avec.le couteau de de Grœfe, j'exciserai la tumeur. Je n'aurai plus alors qu'à sectionner l'anse de fil et à lier séparément de chaque côté : cela fait, j'appliquerai quelques autres points de suture; je donne la préférence au catgut.

N. B. — L'opération pratiquée, ainsi qu'il est dit, a parfaitement réussi; le malade a guéri, l'œil a repris sa forme première, tous les accidents ont cessé ; le malade compte les doigts à 1 mètre.

IRIS-CHOROIDE

CONSIDÉRATIONS SUR L'IRIDO-CHOROIDITE SÉREUSE

L'interprétation clinique de rirido-choroïdite séreuse a beaucoup varié. Tout d'abord ce furent les altérations cornéennes qui frappèrent les observateurs, et la maladie fut, pour cette raison, classée parmi les kératites. Lorsqu'on vient, en effet, à éclairer la cornée au moyen de la loupe tenue obliquement, on aperçoit un pointillé grisâtre situé profondément, surtout au niveau du segment inférieur de cette membrane, alors que les couches antérieures du stroma et l'épithélium sont généralement bien conservés : de là sont dérivés les noms de kératite pointillée profonde, de desceméite et d'aquo-capsulite, ce dernier terme fondé sur une erreur physiologique, attribuant à la membrane de Descemet la sécrétion de l'humeur aqueuse.

Une observation plus attentive vint démontrer que toujours l'iris était affecté, en même temps que la physiologie prouvait que le rôle d'organe sécréteur de l'humeur aqueuse revenait à l'épithélium de la portion ciliaire de la rétine, étendu, comme vous savez, de Yora serrata en arrière au bord pupillaire de l'iris en avant ; dès lors, l'inflammation en question rentrait en réalité dans les irido-cy dites, et on la distingua de toutes les autres en la qualifiant de séreuse ; en réalité elle est séro-

CONSIDÉRATIONS SUR L'IRIDO-CHOROÏDITE SÉREUSE. 187

fibrineusc. Cet excès de sécrétion se caractérise cliniquement par l'élargissement de la chambre antérieure, des synéchies irido-capsulaires moins abondantes et qui cèdent plus facilement aux mydriatiques que celles qui résultent d'une iritis plastique, enfin et surtout par des dépôts nombreux contre l'épithélium cornéen de Descemet, qui constituent précisément le pointillé profond attribué mal à propos au tissu de la cornée. Cela est si vrai que, lorsqu'on pratique une paracentèse, beaucoup de ces flocons sortent au dehors et la cornée acquiert sur-le-champ une partie de sa transparence ; l'examen au microscope de ces productions prouve qu'elles sont constituées par de la fibrine enserrant dans ses mailles des leucocytes et des granulations pigmentaires provenant de l'uvée enflammée.

A mesure que l'affection progresse, les troubles nutritifs en question envahissent le vitré, qui devient, à son tour, trouble, finement poussiéreux et parfois chargé de corps flottants plus gros. Pour apercevoir ces lésions, le mieux est de se servir de l'ophtalmoscope, muni par derrière d'une loupe de 18 à 20 dioptries. En pareil cas, l'affection est envisagée autant comme une choroïdite que comme une iritis, bien qu'il ne soit pas démontré qu'il ne faille incriminer autant la rétine, véritable membrane nourricière du vitré. Une particularité non moins importante, c'est la tendance de l'irido-choroïdite séreuse à se compliquer de poussées glaucomateuses, fait d'autant plus intéressant à noter que les collyres mydriatiques, nécessaires pour s'opposer à l'occlusion inflammatoire de la pupille, deviendraient désastreux sitôt qu'il survient du glaucome. On s'en aperçoit par l'exacerbation des douleurs éprouvées par le malade, et surtout en explorant l'œil qui, mou et dépressible jusque

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là, devient dur; en même temps la campimétrie démontre une tendance du champ visuel à se rétrécir dans une de ses moitiés, surtout la moitié nasale. Plus rarement, les malades accusent de la stéphanopsie colorée, qui, vous le savez, est un autre signe de glaucome.

Il en résulte que tout malade atteint d'irido-cyclite séreuse demande à être surveillé de près, et qu'il faut tout faire pour prévenir et combattre les poussées glaucomateuses. Pour cela, on devra, parmi les mydriatiques, donner la préférence à ceux qui n'élèvent pas la tension intra-oculaire, et, en tout cas, moins que l'atropine, tels que la cocaïne et surtout l'holocaïne ; certains auteurs conseillent, dans le même but, l'usage alternatif de l'atropine et de l'ésérine; mais, comme l'action hypertonisante de la première est plus forte et beaucoup plus prolongée que l'hypotonie produite par l'autre, je pense qu'on n'atteint pas ainsi le but. Il va sans dire que, sitôt le glaucome apparu, tout mydriatique devra être mis de côté pour lui substituer les instillations de pilocarpine etd'ésérine ; pour plus de sécurité, on pratiquera d'emblée une ou plusieurs paracentèses, voire même la sclérotomie, et, dans les cas, heureusement rares, où tout cela ne suffit pas, on procédera à une large iridectomie périphérique.

Au point de vue de la pathogénie, on a été tenté d'assimiler cette affection à l'hydarthrose rhumatismale ou goutteuse, telle qu'on l'observe chez les arthritiques ; mais si l'on songe que l'irido-cyclite séreuse est surtout fréquente chez la femme aux approches de la ménopause, qu'elle coïncide souvent avec des troubles utérins, corps fibreux, endométrites, salpingo-ovarites, etc., conditions qui se lient plus ou moins avec un état endo-infectieux, il y a lieu de se demander très sérieusement s'il ne

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s'agit pas là de manifestations oculaires ayant l'autoinfection pour point de départ, sans nier toutefois que le terrain arthritique puisse donner prise à l'action des toxines. C'est guidé par ces principes que je me suis attaché, à côté du traitement local, ophtalmologique, à instituer un traitement général dépuratif, qui m'a rendu déjà de signalés services dans des cas même où le mercure, l'iodure de potassium et l'arsenic sont restés sans effet, surtout au point de vue des troubles du vitré.

Je vais vous citer quelques cas qui justifient cette pathogénie et le traitement qui en découle.

D'abord, un mot de la malade que nous venons d'examiner ensemble ; il s'agit d'une femme atteinte d'une double irido-cyclite séreuse. Il y a six ans que ses règles ont cessé, par suite de l'âge; il y a deux ans, l'œil gauche fut pris le premier, le droit l'est depuis trois mois. Les caractères de l'affection sont ici classiques, et sa bilatéralité est un argument en faveur de son origine infectieuse. Elle ne présente d'ailleurs aucun symptôme de rhumatisme ou de goutte; aussi je compte la soumettre au régime lacté, qui favorise l'élimination des toxines par les urines ; en même temps on lui administrera du calomel pour agir sur l'intestin, et des douches avec frictions pour activer l'excrétion cutanée ; concurremment on fera le traitement local de l'affection oculaire.

La seconde observation concerne une dame atteinte de corps fibreux de l'utérus, et qui, aux approches de la ménopause, fut prise de métrorragies graves et répétées, avec leucorrhée. Un an avant, elle était venue me consulter pour une double dacryoadénite indurée ayant pour siège les glandes de Rosenmùller ; sachant combien souvent cette affection reconnaît pour cause l'endo-infection, je la soumis au traitement ioduré, qui amena la résolution

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des deux adénites. Survint alors une double choroïdite avec synchysis des vitrés, qui abaissa chez elle considérablement l'acuité visuelle, au point qu'elle ne pouvait plus distinguer, surtout de l'œil gauche, que les gros caractères d'imprimerie. Un traitement d'un an par les injections huileuses de biiodure de mercure, puis l'iodure de potassium et l'arsenic, n'eut d'autre résultat que de maintenir le statu quo ; c'est alors que j'engageai la malade à se rendre à Biarritz, pour y subir deux cures successives par les eaux chlorurées sodiques, l'une en été, l'autre en automne ; il en résulta l'éclaircissement total des vitrés, et, depuis lors, l'acuité visuelle est revenue à son taux normal.

Pour vous prouver combien l'auto-infoction intervient en pareil cas, je vais vous citer, en terminant, l'observation d'une femme de cinquante ans, ayant cessé d'être réglée et qui vint ici pour être opérée de la cataracte. L'examen des urines, que je fais pratiquer invariablement chez tous ces malades, ayant démontré la présence de 60-80 grammes de glucose par litre, me fit ajourner l'opération pour soumettre cette femme, d'abord, au régime et à l'administration d'antipyrine, qui fait baisser rapidement le taux du sucre. Bien m'en prit, car au bout de quinze jours de séjour à l'hôpital, cette malade fut prise spontanément de rétino-hyalite septique plasticopurulente de l'œil gauche, puis de broncho-pneumonie disséminée de même nature, et finalement d'hyalo-rétinite suppurée de l'œil droit ; le tout marcha rapidement et la mort survint au bout d'une semaine. A l'autopsie, on trouva que l'origine, restée cachée, de cette infection des yeux et du poumon dérivait d'une endométrite purulente avec corps fibreux de l'utérus, réduit lui-même à l'état de putrilage, et salpingite double suppurée. L'examen

CHOROÏDITES POLAIRES POSTÉRIEURES. 191

bactériologique a montré l'existence de nombreux staphylocoques blancs ; ceux-ci se trouvaient également dans les deux vitrés et les foyers de pneumonie ; il en était de même des reins, qui présentaient çà et là de petits abcès. Ici, l'infection, provenant du tractus utérin, et qui, chez les vieilles femmes, se traduit souvent par des écoulements fétides auxquels elles ne prêtent aucune attention, a évolué rapidement et s'est terminée par la mort, à cause du terrain diabétique. Je pense qu'il est impossible de trouver une observation plus concluante au point de vue de l'origine auto-infectieuse des iridochoroïdites séreuses, plastiques ou purulentes, spontanées. Le plus ou moins de gravité de chaque type clinique dérive du degré de virulence des microbes et des toxines, ou, mieux encore, du terrain plus ou moins délabré.