CHOROÏDITES POLAIRES POSTÉRIEURES ET C0L0B0MES DE LA CHOROÏDE

A propos de la malade qui va faire le sujet de cette conférence, je crois devoir discuter devant vous une question controversée : celle de la distinction à établir entre certaines lésions choroïdiennes du fond de l'œil, d'origine congénitale, et ce que l'on désigne sous le nom de colobomes.

Chez notre malade, fille de seize ans et faible de constitution, l'œil droit est le siège d'une plaque de choroïdite atrophique, située au côté externe de la macula et empiétant légèrement sur elle, d'où résulte un scotome

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principalement nasal, que la malade aperçoit, à côté du point de fixation, sous forme d'une tache bleue ou jaunâtre; du côté de Fora serrata, on voit de tout petits foyers décolorés et disséminés. A gauche, les lésions sont vastes ; à la place de la macula on aperçoit une large plaque noire, à bords réguliers, comme à l'emporte-pièce, et sur laquelle on observe des points blancs atrophiques ; autour du disque optique, un léger croissant à bords mal délimités; dans le méridien supérieur et interne, on voit une petite plaque très nettement limitée, et, à côté, un tout petit îlot comme une tête d'épingle, tous deux d'un noir charbonneux. La vision est défectueuse depuis la naissance. Actuellement, pas d'acuité visuelle pour la lecture et l'écriture ; la malade peut parfaitement se conduire dehors, grâce à l'intégrité de la périphérie de ses rétines; le sens chromatique est conservé, ce qui témoigne du bon fonctionnement des fibres optiques.

Gomme antécédents héréditaires, rien à signaler du côté du père ; mère franchement tuberculeuse pendant la gestation, morte de phtisie pulmonaire trois semaines après l'accouchement. Quant à la malade, rien à noter dans ses premières années, sauf la gourme, avec otorrhée. — Rien du côté de la vessie. — Pas d'autres troubles digestifs qu'une constipation opiniâtre habituelle ; ni vertiges ni vomissements. A appris à lire et à écrire à l'école, ce qui prouve que sa choroïdite s'est' aggravée progressivement. A partir de treize ans elle a été sujette à des épistaxis répétées profuses, survenant mensuellement, par les deux narines, et plus fréquentes en été. Elle n'a jamais eu de leucorrhée et a été réglée pour la première fois il y a un an, à quinze ans ; depuis lors les épistaxis ont cessé. La constipation a persisté, et à tel point que la malade n'irait à la garde-robe que tous les

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huit jours si elle n'avait recours à des purgatifs répétés.

En définitive, nous sommes en présence d'une choroïdite double, polaire postérieure etmaculaire, qui, ayant pris naissance pendant la vie intra-utérine, a progressé depuis, au point d'abolir l'acuité visuelle. Dès lors, il reste à examiner la cause qui a donné naissance àcette affection, et celles qui, depuis lors, jusqu'à aujourd'hui, ont contribué à l'aggraver.

En ce qui concerne le premier point, on doit tenir compte de la tuberculose de la mère, qui a fait des ravages pendant la gestation : rien donc n'empêche d'admettre une infection à travers le placenta par le virus tuberculeux ; ce genre de toxhémie commence à être bien connu aujourd'hui, depuis qu'on sait que les fièvres éruptives, la variole en particulier, peuvent entraîner des lésions oculaires chez le fœtus : il y a de longues années que j'ai signalé un leucome cornéen congénital, consécutif à une variole de la mère pendant la grossesse ; ne sait-on pas du reste que la syphilis se transmet de la mère à l'enfant par le même mécanisme. Le diabète, l'albuminurie, l'alcoolisme, etc., sont également des dyscrasies qui troublent le développement du germe et deviennent à leur tour causes de maladies de l'œil pendant son évolution ; Charrin, en inoculant des lapines pleines, avec des microbes et des toxines, particulièrement pyocyaniques, a vu se développer chez le fœtus des états pathologiques variés, de? malformations et de véritables monstruosités. Suivant la nature de l'infection, l'effet produit est variable : tantôt le germe est tué dans l'œuf, d'oùavortement; d'autres fois le germe continue à vivre, et naît mal conformé ; enfin, s'il ne survient pas de maladies, pour le moins le produit de la conception reste débile, et, par défaut de résistance de la vie cellulaire, devient la

Panas. — Leçons. 13

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proie de toutes sortes d'infections : c'est ainsi qu'est transmis le terrain et qu'un fils de tuberculeux devient plus tard tuberculeux sans l'être à la naissance.

Notre malade a eu la gourme, avec otorrhée très prolongée en bas âge, ce qui est déjà une première manifestation infectieuse; puis, à treize ans, des épistaxis profuses, qu'on se contente habituellement d'envisager avec indifférence, comme étant l'apanage des adolescents, mais qui, d'après les nouvelles conquêtes, prennent une signification pathogénique tout autre, à savoir qu'elles résultent d'auto-infections diverses. Or, ici, la constipation opiniâtre dont cette jeune fille a été atteinte de tout temps ne va pas sans un certain degré de stercorémie, qui, d'une part, a provoqué les épistaxis abondantes, et aussi l'aggravation progressive de sa choroïdite polaire.

Il existe aujourd'hui toute une pathologie intra-utérine de l'œil, qui peut être rattachée tout entière à l'infection transmise au germe par les parents. Grâce à un examen approfondi de l'œil à l'ophtalmoscope, on sait, entre autres choses, qu'il y a des variétés de chorio-rétinites atrophiques et progressives, qu'on rattachera de plus en plus à l'infection du produit de la conception. Le type le mieux connu est celui de la rétinite dite pigmentaire, caractérisée anatomiquement par une altération cirrhotique et la migration du pigment sous forme de macules noires étoilées, surtout abondantes du côté de Fora serrata : le nerf optique y participe et s'atrophie à son tour. De même, il faut y faire entrer des choroïdites polaires postérieures, myopiques précoces, et des choroïdites postérieures disséminées et maculaires, comme dans le cas de notre malade. Quelquefois ce dernier type affecte la région de la macula seule, et alors on parle souvent sans preuves suffisantes de colobomes maculaires, déno-

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mination qui suppose un arrêt de développement de la rétine. Depuis des années, je me suis demandé si pareil colobome existe en réalité ou bien s'il ne s'agit pas plutôt là d'une rétino-choroïdite maculaire atrophique, ayant évolué pendant la vie intra-utérine. Ce qui était bien fait pour accroître mon doute, c'est que pareille lésion, après être restée stationnaire durant une longue série d'années, se met à s'aggraver, soit par extension de la tache soidisant colobomateuse, soit par l'adjonction tout autour de lésions trophiques analogues. Je me rappelle un peintre de trente ans, chez lequel les choses se passèrent ainsi, avec décroissance progressive de son acuité visuelle : les commémoratifs m'ont porté à découvrir chez lui une tare syphilitique héréditaire, et je suis convaincu que les cas de cet ordre sont plus fréquents qu'on ne le croit au premier abord.

D'ailleurs, cette question du colobome maculaire se rattache à une autre, plus générale, celle des colobomes du tractus uvéal, dont le plus commun est celui qui est situé au bas de l'hémisphère postérieur, puis celui de l'iris, également inférieur. On a invoqué, depuis V. Ammon, l'inocclusion de la fente foetale, mais, d'après les travaux les plus récents, dont celui de Vasseaux (thèse inaug.), mon ancien chef de laboratoire, cette fente, située en bas dans les premiers temps, devient postérieure et externe, par suite de l'inflexion du capuchon céphalique de l'embryon. Tout au plus pourrait-on donc invoquer cette origine pour les prétendus colobomes maculaires, car la macula correspond aux vestiges de l'ancien raphé, mais non pour ceux du plancher de l'œil, y compris ceux de l'iris ; en outre, l'iris évolue par l'apparition d'un anneau complet et non par coalescence de deux moitiés latérales; il est vrai qu'on a voulu

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rattacher la fente irienne inférieure à l'absence de développement de la choroïde dans le même méridien, mais cette opinion n'est pas davantage soutenable, puisqu'il existe des colobomes iriens sans colobomes choroïdiens et inversement. J'ajoute que, lors même de bifidité double du tractus uvéal, les deux fentes ne se continuent pas entre elles, mais sont séparées par une zone ciliaire intermédiaire intacte.

Partant de ces détails évolutifs et anatomo-pathologiques, j'ai donc émis cette doctrine qu'il se pourrait que ce que nous prenons pour un arrêt de développement ne soit en réalité que le résultat d'une rétino-choroïdite intra-utérine, d'origine dyscrasique ou autre, ayant précisément pour siège d'élection le pôle postérieur de l'œil et pouvant par cela même correspondre à l'emplacement de l'ancienne fente fœtale, constituant alors un lieu de moindre résistance. J'exclus de cette pathogénie le colobome irien qui, lui, n'accuse aucune lésion inflammatoire de l'iris, et qui semble plutôt dépendre de la présence de brides embryonnaires, reliquats du sac vasculaire du cristallin, irrigué, comme vous savez, par l'artère hyaloïdienne de Gloquet. Actuellement, nous possédons un petit nombre d'examens anatomiques qui confirment pleinement l'existence de ces brides, dont Faction serait ici analogue à celle des brides amniotiques, dans le colobome des paupières.

L'origine pathologique de ces lésions une fois admise, on comprend qu'elles puissent rester, après la naissance, stationnaires pendant toute la vie, ou revêtir plus tard une marche lentement progressive : c'est ainsi que les choses se passent pour des types mieux connus, tels que la rétinite pigmentaire congénitale et des cataractes de même ordre ; de là à méconnaître la congénilalité, quand

on ne constate la lésion que longtemps après la naissance, il n'y a qu'un pas.

Revenant à notre malade, il est certain que les lésions de la chorio-rétine .sont déjà trop avancées pour prétendre à un traitement curatif. Malgré cela, en vue d'obtenir tant soit peu d'amélioration, et surtout pour s'opposer à la progression fatale et conserver ce qui lui reste de vision, il faudra instituer une médication par les préparations mercurielles et iodurées, et des soins hygiéniques destinés à relever les forces de l'organisme.

Par une coïncidence heureuse, nous venons d'observer une série de trois malades atteints de gommes syphilitiques oculaires et offrant chacun un intérêt particulier.

Le premier est un jeune homme de vingt-quatre ans, portant à la partie externe de la sclérotique gauche une production saillante et d'aspect charnu, située sous la conjonctive, qui lui adhère et est rouge jaunâtre ; en avant, elle est distante de la cornée de quelques millimètres ; en arrière, elle se prolonge de façon qu'on ne peut définir sa limite même en disant au malade de porter son œil fortement en dedans : on peut donc considérer qu'elle s'étend au moins jusqu'à l'équateur; son axe correspond au muscle droit externe ; en travers, elle côtoie le bord correspondant des muscles droit supérieur et inférieur. La base se perd insensiblement et est mal délimitée ; peu d'injection épisclérale : on dirait d'un gâteau surajouté à la sclérotique. Cornée, iris, milieux et fond d'œil

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normaux. V et T normaux. Pas de douleurs ni de photophobie, pas de larmoiement ni de sécrétion conjonctivale. L'état général du malade est mauvais; il est très pâle, profondément anémique, tousse depuis quelques années. Sommets atteints de tuberculose. Il y a quatre ans, il contracta une syphilis qu'il n'a pas soignée.

En présence d'une pareille lésion oculaire, deux hypothèses sont à envisager : est-ce de la tuberculose de la sclérotique, est-ce une gomme sclérale avec ou sans participation de la région ciliaire de la choroïde ? C'est que, en effet, l'intégrité de l'iris et du fond de l'œil n'indique pas nécessairement que le processus se limite à la seule coque sclérale et à l'épisclère ; je mets ici de côté, bien entendu, la sclérite et l'épiscléritis d'origine rhumatismale, puisque, d'après les antécédents, nous avons affaire à un tuberculeux devenu syphilitique.

Chez notre malade, la néoplasie est, en tout état de cause, en majeure partie, sinon en totalité, extra-oculaire, ce qui ne cadre pas avec l'idée de tuberculose; celle-ci débute invariablement par le tractus uvéal, pour, de là, refouler, amincir et perforer la sclérotique, sous la forme d'un bourbillon purulent. Par contre, la gomme s'attaque volontiers au tissu fibreux, ayant une certaine analogie avec le périoste ; rien ne s'oppose donc à ce qu'on admette ici une gomme extra-oculaire, ayant pris naissance dans le tissu épiscléral et la face externe de la sclérotique; cela concorde avec le volume et la saillie polypoïde de cette production, puisque rien ne nous autorise à admettre un prolongement intra-oculaire. Sans doute il s'agit ici d'un cas exceptionnel et que, pour ma part, je vois pour la première fois, car les gommes oculaires débutent le plus ordinairement par les procès ciliaires et l'iris, pour gagner de là la sclérotique. Une

autre particularité est le peu de réaction et la moindre tendance à suppurer dans les premières périodes, tandis que la suppuration est hâtive clans le phymome. Nous porterons donc chez ce malade le diagnostic de gomme syphilitique de la sclérotique , ce qui, je vous le répète, est une rareté. Vous ne sauriez confondre cette masse charnue avec un sarcome épiscléral, en raison de la mar he rapide de la production actuelle, et de l'intégrité de l'œil ; en outre, le sarcome est une complication tardive d'une tumeur intra-choroïdienne de même nature, survenant à un moment où l'œil est déjà amauro tique ou glaucomateux. Il suffit de songer à la possibilité d'une luxation sous-conjonctivale du cristallin, qui d'ailleurs a des commémoratifs, pour l'écarter.

Ce malade va donc être soumis au traitement par les injections intra-musculaires de biiodure d'hydrargyre, dont on lui fera une série de 30 à 40, puis à l'administration de l'arsenic. Cette thérapeutique aura, j'espère, pour effet de résoudre la gomme, et d'exercer une action salutaire sur sa tuberculose pulmonaire.

Le second malade, âgé de cinquante-six ans, à teint bronzé, et de bonne constitution, a contracté la syphilis en même temps que la blennorrhagie, il y a trois mois seulement; déjà il est en pleine période tertiaire, étant données sa lésion oculaire et la présence de larges plaques noires, ecthymateuses, au front; les ganglions préauriculaires droit et gauche, digastriques et sous-maxillaires sont indurés. L'œil gauche est sain; le droit est gravement atteint depuis trois semaines : la partie supérieure de la sclérotique, immédiatement en arrière du limbe . cornéen, est le siège d'une voussure inflammatoire rouge vineux, du volume d'une petite amande, et qui offre deux points blancs caséeux recouverts encore de sclérotique,

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mais prêts à crever. À la partie correspondante de l'iris, il existe une masse blanchâtre puriforme, qui remplit cette partie de la chambre antérieure ; en même temps, il y a un petit hypopyon au bas de la chambre antérieure. La conjonctive est rouge et chémotique ; larmoiement, photophobie ; douleurs modérées, gonflement des paupières. Diminution du tonus, pupille rétrécie avec synéchies, d'où l'inéclairabilité du fond de l'œil. Aucun signe de tuberculose pulmonaire.

Le seul diagnostic à porter dans un cas semblable est celui de gomme ciliaire avec envahissement de l'iris : c'est donc en lui-même un cas banal ; mais ce qui le rend particulièrement intéressant, c'est cette évolution précoce d'une manifestation tardive, dix semaines après l'infection. Ce n'est pas la première fois que je suis en présence d'une pareille marche, et je mè rappelle entre autres l'observation d'un étudiant en droit qui, six semaines après l'apparition du chancre et de la roséole, eut à la fois des gommes frontales et une paralysie soudaine du moteur oculaire externe survenue dans la rue, au moment où il était en route pour venir me consulter. Certains, pour expliquer ces faits, ont pensé qu'il y avait des variétés plus ou moins malignes de virus syphilitique, mais ce n'est guère défendable si l'on songe que de deux individus, puisant la syphilis à la même source, l'un aura des manifestations consécutives particulièrement bénignes, et l'autre du tertiarisme précoce; c'est donc du côté du terrain qu'il faut chercher l'explication, et l'on sait que l'âge avancé exerce une influence particulièrement néfaste : c'est le cas de notre malade ; il en est de même de la scrofule ou tuberculose, de l'alcoolisme, du diabète, de l'albuminurie ou de toute autre dyscrasie. Etant donnée ici la gravité des lésions ocu-

laires, puisque la gomme est à sa deuxième période de ramollissement avec perforation de la sclérotique et hypopyon, il est à craindre que nous ayons peine à sauver l'œil, même avec un traitement intensif immédiat ; ce n'est que lorsque la gomme reste limitée à l'iris et aux procès ciliaires, qu'elle est encore à sa période de crudité, qu'on voit la lésion se modifier favorablement sous l'influence du mercure et de l'iodure de potassium : une fois la guérison obtenue, la portion de l'iris envahie, prend, il est vrai, un aspect cicatriciel, mais qui n'empêche pas le rétablissement de l'orifice pupillaire, grâce à l'emploi persévérant des mydriatiques et, au besoin, à une iridectomie. Ici, je me propose d'ouvrir le foyer gommeux sclérotical, et d'appliquer sur l'œil des compresses antiseptiques humides et chaudes ; nous ferons deux injections par jour de un centimètre cube chacune d'huile au biiodure d'hydrargyre, à la fesse et aux lombes ; conjointement, nous lui administrerons quatre^ cinq grammes d'iodure de potassium par jour, et si cela ne suffit pas on procédera à des frictions avec l'onguent napolitain sur les membres ; en un mot, il faut mettre tout en œuvre pour arrêter l'infection ; les toniques et un régime fortifiant seront également nécessaires. Contrairement aux cas de lésions tuberculeuses, il faut, ici, éviter le plus possible de pratiquer l'énucléation.

Voici maintenant un troisième malade, dont le grand intérêt réside dans le fait que la gomme oculaire se présente ici comme une manifestation de la syphilis héréditaire.

C'est un jeune homme de dix-neuf ans, maigre, sec, d'une famille de sept enfants, dont les quatre premiers sont morts en bas âge, et, sur deux autres nés après lui, il n'en reste qu'un vivant. La première enfance s'est

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bien passée, lorsque, vers cinq ans, il eut des engorgements des ganglions sous-maxillaires et carotidiens du côté gauche; il en est resté des cicatrices dues à une intervention chirurgicale pratiquée à cette époque. N'a marché qu'à dix-huit mois; mais dentition normale : actuellement les incisives supérieures sont déjà tombées par gingivite expulsive. Le palais osseux est ogival et est le siège d'une perforation survenue à l'âge de dix ans. Le docteur Castex a pu, à ce niveau, apercevoir le bord inférieur du cornet inférieur ; il a trouvé saine la muqueuse des fosses nasales, sauf un peu d'atrophie du cornet inférieur gauche. — Oreilles normales. Odorat intact. — Pas d'adénopathies en aucune autre région. — Pas d'incurvation des tibias, ni d'arthrite d'aucune sorte. Luette et pharynx congestionnés ; mouche beaucoup. Lèvres plissées. Intelligence plutôt faible. Nous pouvons conclure de toute cette enquête qu'il s'agit d'un dégénéré, et la perforation du palais osseux, ainsi que la grande mortalité survenue chez les collatéraux, conduisent à incriminer la syphilis héréditaire.

Il y a neuf mois, l'œil droit devint le siège d'une bosselure rouge, à bords mal délimités, située à un centimètre en arrière de la cornée, par conséquent en plein corps ciliaire. En même temps l'iris s'enflamma, ainsi qu'en témoignent des synéchies pupillaires. Actuellement il existe deux bosselures scléroticales, l'une en dedans, de couleur rouge vineux, correspondant à la base de l'iris et à la partie la plus antérieure du corps ciliaire, l'autre, couleur chamois, au-dessus de la précédente et simulant un staphylome scierai.

Vision réduite ; hypérémie conjonctivale et épisclérale, larmoiement, douleurs, T diminué. Voici, en résumé, l'histoire clinique de ce malade : à cinq ans il a eu des

manifestations ganglionnaires limitées à la région cervicale gauche, ce qui rappelle plus les adénites gommeuses spécifiques que la scrofulo-tuberculose ; à dix ans apparaît la gomme palatine, qui lui a perforé la voûte osseuse, autre symptôme de tertiarisme; enfin, à dix-huit ans, sans cause aucune, survient de l'iridocyclite spécifique tardive avec tendance à la perforation de la sclérotique sur deux points, affection dont la marche chronique et les allures excluent l'idée de tuberculose oculaire.

Ainsi nous nous trouvons en présence de trois anneaux de la même chaîne qui témoignent, à n'en pas douter, je crois, de l'origine syphilitique héréditaire, et c'est là, je le répète, ce qui doit nous intéresser le plus dans cette observation. Quant au traitement, il sera le même que pour les gommes acquises.

En résumé, chacun des trois cas que nous venons d'étudier présente, au point de vue de l'histoire des gommes oculaires, un intérêt réel : le premier nous met en présence d'une forme rare de gomme sclérale primitive ; le second nous montre les méfaits, au point de vue de l'œil, de la syphilis chez les vieillards ; le troisième, enfin, est celui d'une irido-cyclite gommeuse syphilitique héréditaire, survenue dix-huit ans après la naissance, et ayant succédé à d'autres manifestations du même ordre.

Nous allons opérer un enfant atteint de double cataracte congénitale, et je me propose de vous entretenir à cet égard de différents points importants concernant cette affection.

Il fut un temps où on ne décrivait, comme cataractes congénitales, qu'une seule variété, caractérisée par l'opacité laiteuse du cristallin. Vu sa consistance molle et même liquide, on avait érigé en règle la discision, opération aisée dans son exécution, mais qui avait l'inconvénient de livrer les masses cataractées rendues libres aux seuls efforts de l'absorption, de nécessiter parfois deux et trois interventions successives et d'exposer à une irritation prolongée de l'œil et même à la production d'une cataracte membraneuse secondaire. Pour toutes ces raisons je donne la préférence en pareil cas à l'extraction linéaire simple, qui a l'avantage de donner un résultat immédiat, avec le moins de risques possible, surtout si l'on a soin d'agir sous le chloroforme. Grâce à l'antisepsie et à l'emploi du bandage compressif, on peut intervenir ainsi sans crainte, même lorsqu'il s'agit d'enfants en bas âge.

Une autre variété, bien plus commune que la précédente, est celle dite nucléaire, zonulaire ou stratifiée.

V. Ammon l'a observée pour la première fois en disséquant les yeux d'un chevreau né cataracte : il lui a donné le nom de nucléaire, parce que l'opacité avec induration siégeait au centre, tandis que les couches périphériques étaient transparentes.

Les cliniciens, Mackenzie en tête, ayant noté qu'il y avait des cataractes partielles centrales, alors que la région équatoriale restée transparente apparaissait sous la forme d'un encadrement noir, l'ont désignée sous la dénomination de zonulaire, « cataracta cum zonula ». Plus tard, de Graefe et Arlt( de Vienne), ayant eu l'occasion d'extraire et de disséquer de pareils cristallins, virent que le noyau, transparent et mou, comme il l'est normalement chez les enfants, était entouré par des couches opaques successives disposées à l'instar des écailles d'un oignon, enveloppées elles-mêmes par la substance sous-corticale restée transparente, ainsi que la capsule ; dès lors, ils lui ont donné le nom caractéristique de cataracte stratifiée. Le fait que cette variété rentrait de plein droit dans la forme dite molle, a fait poser en règle de procéder ici, comme pour la laiteuse, à la discision seule ou combinée par quelques-uns à l'aspiration. Tel était l'état des choses jusqu'à il y a peu d'années encore, époque où Alfred Graefe, de son côté, et moi du mien, nous nous sommes trouvés en présence de cataractes zonulaires ou stratifiées, qui contenaient à leur centre un noyau parfaitement induré, de couleur jaune caramel, tel qu'on l'observe dans la phakosclérose des vieillards. On comprend qu'en pareil cas la discision, faite à l'aiguille par sclérotico-nyxis, expose à la luxation du noyau dans la chambre antérieure, ce qui ne va pas sans entraîner une réaction grave pariritis avec occlusion de la pupille.

Une pareille constatation m'a donc fait changer d'avis

au sujet de la nature de ces cataractes, et, à partir de ce moment, j'ai enseigné que le mieux serait de recourir à l'extraction linéaire; grâce à cette façon d'agir, j'ai pu me convaincre que la nucléo-sclérose existait dans plus de la moitié des cas.

Comme il est impossible de distinguer cliniquement les deux variétés molle et dure, le plus sûr est donc de recourir à l'extraction qui, indispensable pour celles-ci, n'est pas moins indiquée pour celles-là, vu les raisons que je vous ai données à propos de la variété laiteuse. Il va sans dire que, toutes les fois qu'il existe un encadrement transparent suffisant pour permettre à la vision de s'exercer par là, il vaut beaucoup mieux s'abstenir d'extraire les cataractes zonulaires et se contenter d'une intervention beaucoup plus simple, l'iridectomie optique, qui, comme telle, devra être étroite et pratiquée à la demi-circonférence inférieure de la cornée : grâce à elle, l'individu peut lire et écrire en conservant sa. réfraction et son accommodation, ce qui le dispense de porter des verres correcteurs, comme cela est indispensable pour les yeux apliakes ; il m'est arrivé parfois de pratiquer cette opération d'un côté et l'extraction de l'autre, et* les enfants, devenus hommes, se sont invariablement servis de l'œil iridectomisé, négligeant l'autre, pourvu d'un verre correcteur.

Beaucoup plus rare que les précédentes est la forme de cataracte congénitale partielle limitée à l'un des pôles, principalement l'antérieur ; l'opacification, d'un blanc laiteux, peut se réduire au volume d'une tête d'épingle, nettement arrondie ou à bords légèrement déchiquetés : on dirait d'une perle qui ne peut pas faire saillie sous la cristalloïde ; elle peut avancer en forme de cône, au centre de la pupille, ce qui lui vaut alors le nom de cataracte

pyramidale. Il est à noter que la lésion du cristallin est toujours sous-capsulaire, ce qui la distingue de certaines cataractes pathologiques acquises, dues à des dépôts inflammatoires plastiques qui se forment sur la cristalloïde antérieure, par exemple à la suite de certaines kératites centrales. Dans la cataracte pyramidale, l'examen histologique démontre que l'altération réside dans l'épithélium sous-capsulaire plus ou moins kératinisé et dont les cellules, de plates et polyédriques, revêtent la forme allongée rappelant les cellules fibro-plastiques fusiformes ; l'ensemble représente une sorte de verrue conique dont la base adhère en avant à la face profonde de la cristalloïde, tandis que son sommet s'enfonce plus ou moins dans les fibres du cristallin. On s'est demandé si c'est bien là une transformation réelle du stratum épithélial ou bien un amas de cellules migratrices provenant de l'humeur aqueuse, ce qui ne paraît pas probable, sans rupture du sac capsulaire. Toujours est -il que la partie correspondante de la cristalloïde est elle-même épaissie et finement stratifiée. Il se peut qu'une cataracte polaire postérieure coexiste avec la précédente, et que même on aperçoive un filament opaque central les reliant l'une à l'autre. Comme toutes ces altérations siègent le long de l'axe du cristallin, 0. Becker a proposé de désigner ce type sous le nom de cataracte axiale. Lorsqu'une cataracte axiale, qu'elle soit polaire antérieure ou postérieure, est peu étendue, la vision peut s'exercer librement; c'est ainsi que j'ai vu un ingénieur des chemins de fer de quarante ans, chargé de relever des tracés, ne pas éprouver la moindre gêne dans l'exercice de sa profession, sauf dans les derniers temps, époque à laquelle sa cataracte polaire antérieure avait cessé de rester stationnaire, par suite de l'évolution de nouveaux points cataractes autour, avec apparition, tout

autour de l'équateur, de dentelures opaques, dont l'ensemble constituait ce qu'on appelle l'arc sénile du cristallin.

Une autre forme, également congénitale, est celle dans laquelle le cristallin est parsemé d'une infinité de fins points cataractes, sorte de voie lactée, surtout nombreux et serrés dans les couches intermédiaires au noyau et à l'écorce. Comme les variétés précédentes, celle-ci peut rester indéfiniment, ou du moins longtemps, stationnaire, ainsi que j'ai pu m'en assurer chez un monsieur de cinquante ans, qui n'en fut vraiment incommodé qu'à cet âge.

D'après certains observateurs, les variétés zonulaire et disséminée, au lieu d'être congénitales, pourraient n'évoluer qu'après la naissance, dans le cours de la première ou de la seconde année, et cela à la suite d'accès convulsifs ou de toux violente, comme dans la coqueluche. Pour ma part, je n'en possède pas d'exemples ; de plus, on peut soupçonner que la cataracte avait passé inaperçue dans les premiers temps de la vie. Toutefois, comme certains ophtalmologistes affirment s'être rendu compte de la transparence parfaite du cristallin par l'examen ophtalmoscopique, immédiatement après la naissance, je crois nécessaire de vous signaler le fait. Du reste, qu'il s'agisse de cataractes vraiment congénitales ou acquises en bas âge, leur pathogénie reste encore obscure. Ce qui est certain, c'est que l'opacification partielle aussi bien que totale de la lentille réside toujours dans la production, au milieu des fibres cristaliiniennes, de vacuoles remplies de gouttes de myéline, sorte de substance albuminoïde n'ayant aucun des caractères des corps gras ; il est probable que cette matière provient d'une liquéfaction des libres. Quant à la sclérose du noyau, lorsqu'elle existe,

elle ne diffère en rien de la kératinisation sénile, sauf peut-être qu'elle est moins consistante et rappelle plutôt la cire jaune.

Quelques mots encore sur une dernière variété de cataracte congénitale dite régressive et consistant en une membrane siliqueiise , de couleur blanche, avec ou sans dépôt de masses calcaires dans son intérieur. Dans ces cas il faut admettre que, pendant la vie intra-utérine, une cataracte totale a évolué et s'est transformée en cataracte membraneuse. Cette forme s'observe souvent sur des yeux petits, rudimentaires ; elle s'accompagne souvent de strabisme congénital et de nystagmus oscillatoire, rotatoire ou même combiné ; c'est ce qui existait chez une petite fille de sept ans, rabougrie, à grosse tête, dont les deux yeux étaient microphtalmes et nystagmiques, avec cornées toutes petites et iris non contractiles : après extraction, la vision est restée très défectueuse au point que la malade ne se guidait qu'avec peine ; cet état est resté le même depuis. Vous comprendrez d'autant mieux ce dernier fait, qu'en pareil cas il existe ordinairement d'autres malformations de l'oeil, telles que colobomes de l'iris et de la choroïde, ou encore de la rétinite pigmentaire ; de plus, la persistance de l'artère hyaloïdienne est commune, particularité qu'on peut encore rencontrer dans les variétés molle, zonulaire, axiale et même disséminée. Cette persistance peut être totale, comme sur deux yeux cataractes provenant d'une petite fille morte après l'accouchement dans le service de notre regretté collègue Tarnier et dont la mère était syphilitique ; les yeux, bien développés, offraient des cataractes totales, molles, avec artères hyaloïdiennes complètes et restées perméables depuis la papille jusqu'à la face postérieure du sac capsulaire, où elles se

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terminaient en réseau. A ce propos, il est curieux de noter que ce système vasculaire, indispensable à l'évolution de la lentille cristallinienne, devient une cause de son opacification, lorsqu'il persiste jusqu'à la naissance.

De l'ensemble des faits qui précèdent, il résulte qu'au point de vue du fonctionnement visuel, le pronostic varie dans les différentes formes de cataractes congénitales. Gela tient à la présence ou à l'absence de lésions rétiniennes ou choroïdiennes, au développement plus ou moins parfait du globe, et aussi à l'époque hâtive ou tardive de l'opération. Lorsqu'on a affaire à des yeux bien développés, atteints de la variété totale, molle ou liquide, on peut espérer une bonne acuité visuelle pourvu qu'on intervienne de bonne heure, de six mois à deux ou trois ans au plus : déjà, pour les variétés zonulaire et polaire, surtout postérieure, il faut faire des restrictions. Le cas devient tout à fait mauvais lorsqu'il s'agit de cataractes régressives, sur des yeux microphtalmes et colobomateux ; on les trouve généralement chez des dégénérés ou des rachitiques, à dents rabougries (Horner), avec diaphyses incurvées, épiphyses noueuses, ayant marché et parlé tard, et dont l'intellect laisse à désirer, ou qui présentent les signes de l'hydrocéphalie.