Strophantus glabre du Gabon

— Diffère de Thispidus par la structure du fruit et la brièveté de l'aigrette de la graine. Cette sorte est rare dans le commerce. Elle doit son nom à Tabsence de poils à la surface de la graine.

4. Strophantus de Sourabaya. — Analogue à la précédente espèce. Graine absolument glabre.

5. Strophantus Kombé. — C'est l'espèce la plus commune dans le commerce. C'est avec cette espèce

qu'ont été feits les travaux de Hardy et Gallois, Fraser, etc.. C'est aussi la plus répandue géograpbiquement.

D'après Blondel, au point de vue botanique, cette espèce est encore très mal caractérisée et on englobe sous le même nom des variétés très différentes. Cet auteur a pu distinguer trois variétés qu'il a désignées par les lettres grecques a, p, y-

6. Strophantus laineux du Zambèze, — Cette espèce est bien définie botaniquement mais on ignore son origine. La graine . atteint environ iâ centimètres avec une aigrette différant par sa disposition du strophantus hispidus.

Telles sont d'après Blondel les sortes de strophantus qu'on peut trouver dans le commerce ; ce sont au moins les principales et celles qu'il importe le plus de connaître au point de vue thérapeutique. Le Kombé est celui qu'on se procure le plus facilement, c'est donc celui avec lequel on doit faire les préparations (a).

(a) Fraser in Transaction of Royal Society of Edinburgh (1890). — Polaillon et Carville, Arch. de physiologie, 1878. — Hardy et Gallois, Journal de pharmacie et de chimie, 1877. — Legros, Société de biologiCy 1870. — P. Bert, Société de biologie, 1870. — Blondel, BuUetin de thérapeutique, 1888. — Denion, BulUtin de thérapeutique, 1887. — BaiUon, Archives de physiologie, 1871-72. — Soubeyron, Journal de pharmacie et de chimie, 1887. — Cazaux. Thèse de Paris, 1887. — Bucquoy, Acad, de médecine, 1889. — Comptes rendus du Congrès de thérapeutique, 1889. — Gaetano Rummo et Ferramini, A*ione biologica dello strofanto et délia strofantina, Roma, 1888.

DES TONIQUES DU CŒUru 115

travaux que je vais emprunter les détails que je vais vous exposer.

Les strophantus sont des plantes de l'Afrique tropicale, appartenant à la famille des apocynacées. Ce sont des lianes immenses, s'élançant jusqu'à la cime des arbres les plus élevés. 11 en existe de nombreuses variétés mais nous n'en connaissons bien qu'un petit nombre que nous utilisons eq thérapeutique ; le strophanlm hispidus croit sur les rives du Niger, le strophantus Kombe est recueilli dans la région du Zambèze et des grands lacs; cette espèce pousse aussi dans l'Inde anglaise, c'est celle qu'on se procure le plus facilement; enûn le strophantus glabre du Gabon; cette variété est la plus rare.

La partie la plus riche en principe actif est la graine que je mets sous vos yeux, et qui est munie d'une très jolie aigrette soyeuse à une de ses extrémités. Hardy et Gallois en avaient retiré un principe cristallisé, Vinéine, qu'ils avaient regardé comme un alcaloïde; mais, d'après Fraser, cette inéine ne possède aucune action cardiaque et le principe le plus actif est la strophantine (1), qui est un glucoside qui a été bien étudié par Fraser et Rummo.

Au point de vue physiologique le strophantus est un poi- acUoii

théra-

(I) Les graines du strophantus vient incristallisable. Si on lui fait ^" *'"*^*

contiennent divers principes actifs subir la même préparation après

parmi lesquels deux glucosides : la l'avoir desséchée elle ne perd pas la

itr^pkanHiM et Vouabdine. La pre- propriété de cristalliser*

mière existe dans le strophantus Une partie de strophantine se dis-

hispidus (Kombe), la deuxième dans sout dans 43 parties d'eau. Elle est

le strophantus glabre. très soluble dans Falcool, insoluble

La strophantine a été isoléed'abord dans Téther, le chloroforme et le sul-

par Hardy et Gallois puis étudiée par fure de carbone : sa formule est

Armand. piU^O^^. Les principales réactions

C'est une substance blanche cris- sont, avec l'acide sulfuriqne : colo-*

tallisée en paillettes. Elle forme avec ration verte qui passe au rouge brun»

Teau un hydrate peu stable qui se puis au noir. Avec l'acide nitrique,

décompose & l'air libre. L^ strophan- coloration rose tendre devenant jaune

Une fond au-dessous de 100* et de- sous Tinfluence de la chaleur.

m LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE,

son cardiaque; au point de vue thérapeutique c'est un tonique du cœur : il augmente l'énergie de la contraction ventriculaire : il détermine une diurèse abondante. Son action sur les battements du cœur est des plus remarquables; le pouls devient plus fort, moins fréquent et il se régularise. Le strophantus paraît agir principalement sur la fibre musculaire du cœur et il agit sur la contractilité vasculaire beaucoup moins activement que la digitale. Cependant les observateurs et Bucquoy en particulier ont pu noter sans aucun doute une augmentation de la pression artérielle. En somme le strophantus possède une action identique à celle de la digitale, avec cette différence qu'il agit avec beaucoup moins d'énergie sur les artérioles.

Un point important distingue encore le strophantus de la digitale et ceci est capital : on peut continuer pendant longtemps la médication strophantique sans craindre les accidents de l'accumulation des doses, accidents communs dans l'emploi des préparations de digitale; il me parait inutile d'insister sur l'importance de ce fait. De plus le strophantus a une action immédiate, et son action tonique cardiaque se produit dans les premières vingt-quatre heures, tandis que pour la digitale les effets sont tardifs.

L'ouabaïne est cristallisée sous Touabaïne et la strophantine sont

forme de lamelles nacrées fondant à beaucoup moins toxiques.

185*. Elle se dédouble en glucose et L'action caractéristique de ces

en une résine insoluble. Elle répond substances consiste dans leur effet

à la formule C'® Ih® 0*'. sur le cœur de la grenouille, qui

Glcy a étudié Taclion physiologique s'arrête en systole. Cette action

de la strophantine et de Touabaïne. d'arrêt s'exerce encore avec des doses

La dose toxique chez le cobaye est excessivement fïiibles et i/80 de mil-

de 1/10 de milligramme par kilogr. ligramme fait arrêter le cœur en

d'animal avec l'ouabaïne; de i/10 de huit minutes. L'action de la stro-

milligramme avec la strophantine. phantine est la même que celle dé

Avec les chiens les résultats sont l'ouabaine, elle est seulement un peu

les mêmes. Par la voie stomacale plus lente.

DES TONIQUES DU CŒUR. il7

Dans quels cas devrons-nous employer le strophantus? *>«» Disons d'abord que Thydropisie, ralbuminurie ne sont pas au strodes contre-indications de remploi de ce médicament : les '''*■"*"*• préparations de strophantus répondront à toutes les indications de la digitale; c'est donc lorsque le cœur sera en asys- Jolie que son action sera le mieux indiquée, et vous pourrez obtenir par ce moyen de véritables résurrections. Vous l'emploierez surtout dans le cas où les préparations de digitale sont mal supportées, et dans le cas où ces dernières sont restées inactives ; enfin dans certains cas le strophantus pourra utilement continuer la médication digitalique. D'après Bucquoy, le strophantus serait particulièrement indiqué pour soulager la dyspnée des cardiaques.

Est-ce aux préparations officinales de la plante elle-même, »« »« ou à son principe actif, la strophantine, que vous devrez don- phanune. ner la préférence? Le professeur G. Sée a surtout conseillé la strophantine, mais l'emploi de cette substance ne s'est pas généralisée, et l'on pourrait faire ici les mêmes objections qu'en ce qui concerne la digitale et la digitaline.

La strophantine est un corps extrêmement actif et toxique qui n'est pas toujours de composition identique, d'où danger et incertitude; d'autre part on ne peut songer à l'employer en injections hypodermiques à l'exemple de Pins et Fraser à cause de la violente réaction inflammatoire causée par ces injections. Enfin la clinique et la physiologie sont d'accord pour montrer que les préparations de strophantus et la strophantine ont une action souvent dififérente.

Je donne donc entièrement raison à Bucquoy qui veut oetprëqu'on abandonne la strophantine pour se servir uniquement '^f,"^* des préparations faites avec la plante elle-même. Quelle ph«nius. préparation devrez-^ous employer? Bucquoy fait faire un

ii8 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAreUTIQDE.

extrait qu'on incorpore dans des granules à la] dose d'un milligramme par granule, et il donne par jour de 2 à 4 granulés en graduant les doses. Je ne suis pas un enthousiaste, vous le savez, des préparations pilulaires et je préfère de beaucoup à ces graftules là teinture de strophantus. Cette teinture devra être faite au cinquième et vous pourrez en donner de 5 à 10 gouttes par jour en fractionnant par doses de 5 gouttes à chaque prise. A cette dose, le médicament est très bien toléré et vous pourrez en continuer l'usage assez longtemps sans crainte d'accidents.

Messieurs, si l'usage du strophantus ne s'est pas encore généralisé, il ne faut en accuser que la difficulté qu'on a de se procurer la précieuse graine; mais bientôt sans doute l'extension du commerce avec le centre de l'Afrique nous permettra d'en user couramment. C'est un excellent tonique du cœur qui mérite une large place dans la thérapeutique des affections cardiaques et, à ce titre, je ne regretterai pas les développements dans lesquels je viens d'entrer à son sujet.

Du Frappé des propriétés toniques du strophantus, je me suis

demandé si on ne trouverait pas dans une plante de nos pays, de la même famille des apocynacées, le laurier-rose, une action analogue et j'ai entrepris à ce sujet une série d'expériences que vous trouverez relatées dans ime thèse d'un de mes élèves, le docteur Pouloux(l). Nous avons démontré

(1) Le laurier-rose, nerium olean^ que du cœur; enfin la nériantine, qui

der, renferme plusieurs principes serait un glucoside. Le laurier-rose

actifs qui ont été surtout bien étudiés seraitd'ailleurs très toxique. Pélikan,

par Schmiedeberg qui a trouvé trois en 1866, aurait signalé ses propriétés

principes actifs: la nériine qui agi- surla fibre musculaire. L^étude la plus

rait comme la digitale ; puis Toléan- complète a été faite par Pouloux (a). drine, qui, elle aussi, serait un toni-

(a) Schmiedeberg, Archiv, f. Pharmak., t. XVÏ, p. 249, 1883. ~ Pouloux, Du laurier-rose et son action tonique cardiaque. Thèse de Paris, 1888. — Dujardin- Boaumelz et Egasso, /es Plantes médicinales, art. Laurier-Rose.

lauiiorrose.

DES TONIQUES DU CŒUR. ii9

que Textrait hydro-alcoolique de laûrier-fo$e avait, k la dose de 40 à 15 centigrammes par jour, des effets toniqu^es cardiaques inférieurs à ceux du strophahtus mais qui lui sont très comparables. Cependant je n'ai pas donné suite à ces recherches et cela parce que, selon sa provenance, l'action de cet extrait est très variable. Quant au principe actif, Toléàndrine, elle est loind'être isolée à l'état de pureté,

Ensuite vient le bromure de potassium. Déjà, dans la pré- Bromure cédente leçon, vous avez vu les avantages que le médecin pousstam. pouvait tirer de ce médicament pour calmer l'angoisse et les perturbations nerveuses des maladies du cœur à leur début. Ici, l'action est différente, le bromure de potassium agit directement sur le cœur et sur la circulation, et pour certains thérapeutes, Binz (de Bonn) et G. Sée, cette action serait la dominante du bromure de potassium, qu'ils classeraient non dans les médicaments nërvins, mais dans les médicaments cardio-vasculaires.

En effet, le bromure de potassium a pour action de régulariser la circulation, et si on y joint ses propriétés sédatives sur l'axe cérébro-spinal et en particulier sur le bulbe, vous comprendrez les grands services qu'il peut rendre dans les affections du cœur et surtout dans les affections mitraies (1).

(1) Nous ne nous occuperons ici que de l'action du bromure de potassium sur la circulation, renvoyant au III Tolume et aux Leçons sur PépU Upsie pour ce qui a trait à ce médicament.

Tous les observateurs qui ont étudié l'action du bromure de potassiam sur la circulation, s'ils ne sont pas d'accord pour expliquer la cause des effets de ce médicament, reconnaissent tous qu'il a une influence non douteuse pour diminuer .

et régulariser la circulation. Ainsi Gûbler a observé que, chez les individus atteints d'affection organique du cœur, le bromure de potassium avait une action sédative très marquée etfoisait disparaître, non seule^ ment l'intermittence, mais pouvait encore abaisser les pulsations de 108 à 78. Laborde, Ëulenburg et Guttman nont montré son action paralysante sur le cœur.Martin-Daroourette et Pelvet ont soutenu, au contraire, que le bromure de potassium était un

Bien supérieur à Topium, qui ne peut qu'augmenter la congestion déjà si vive de Tencéphale, le bromure procurera le calme elle repos, il régularisera les battements du cœur, diminuera l'irritation nerveuse si fréquente chez les cardiaques, et pourra ainsi combattre ces insomnies fatigantes qui épuisent les malades.

Je vous ai déjà indiqué la manière d'administrer ce médicament et à quelles doses vous devez le donner; je n'y reviendrai pas, vous disant seulement que le plus souvent une dose de 1 à 2 grammes suffit pour procurer le sommeil et le calme.

strychnine. Rcstc cnfm la strychnine, dont vous connaissez Faction spéciale sur les muscles de l'économie. Nous reviendrons d'ailleurs particulièrement sur ce point lorsque nous nous occuperons des paralysies médullaires (a) ; on a essayé d'utiliser, dans le traitement des maladies du cœur, les propriétés convulsivantes et tétanisantes de ce médicament et Muller a fait, sur des grenouilles, des expériences qui démontrent que la strychnine provoque, comme la digitale, la diminution des battements de cœur, en augmentant la con* traction musculaire de l'organe.

Quelques médecins ont donné ce médicament à des car* diaques et en ont obtenu de bons effets. Je vous citerai, par

agent nervo-musculaire et non un les hémorragies. Geneoil a mis avec

poison du cœur (Bu//^(tfi de théra- succès ce procédé en pratique dans

peutiquêf 1867). Peltzer a vu Téner* certains cas d'épistaxis. G. Sée a con-

gie ducœur s'affaisser et la fréquence staté que si Ton iigecle dans l'aorte

du pouls descendre à 50 pulsations une solution de bromure de potas-

(Deutsh. Klin.j 1868). Peyraud (de sium, on note une diminution du

Liboume) a démontré dans un travail pouls; il attribue son action sur la

qu'une solution concentrée de ce sel ^ moelle à l'anémie qu'il produirait

appliquée sur la peau, arrête la circu- dans la circulation de cet organe;

latiou locale ; aussi a-tp-il conseillé de l'action vaso-constrictive du bromure

l'appliquer localement pour arrêter serait ainsi démontrée.

{a} Voir t. lîl, TrailemenI des myélites.

exemple, les résultats de la pratique de mon ami et collègue Desnos, qui prescrit la poudre de noix vomique à la dose de Sou 10 centigrammes et a observé, dans quelques cas, une grande amélioration dans les affections du cœur.

L'amertume de cette poudre rend parfois, il est vrai, son administration assez difficile, mais vous pourrez vous servir avec avantage d'une excellente préparation de strychnine,, les gouttes amères de Baume, dont vous donnerez de cinq k six gouttes et même davantage. On peut aussi user soit de la teinture, soit de l'extrait, soit encore du sirop de strychnine,.

Tels sont, messieurs, les principaux toniques du cœur,, Souvent, pour obtenir des effets bien appréciables chez les malades porteurs d'affections mitrales, vous devrez avoir recours à tous ces toniques, que vous emploierez non pas ensemble, mais de la façon suivante : Je vous ai dit en parlant de la digitale, combien il était important d'interrompre la médication pendant quelques jours; eh bien, pendant cette interruption, usez du strophantus, du bromure de^ potassium, du convallaria, de la caféine, de la spartéine ou de l'adonidine. Formulez, par exemple, le traitement comme il suit : Pendant quatre jours, macération de digitale à la dose de 25 centigrammes par jour, et s'il est nécessaire d'obtenir un effet très prompt et très actif, employez alors la méthode des doses décroissantes. Commencez par 50 centigrammes le premier jour et abaissez successivement et graduellement la dose jusqu'à 10 centigrammes de poudre de digitale.

Puis laissez reposer votre malade pendant quatre jours et pour continuer les effets toniques de la digitale, usez du strophantus, du convallaria ou de la spartéine et continuer ainsi par périodes de quatre jours de traitement par la digitale et de repos. Gardez la caféine pour les cas les plus graves et lorsque les autres toniques du cœur ont échoué, c'est \h

m LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

une arme de réserve qui vous donnera, comme je l'ai déjà dit, de merveilleux résultats.

Mais n'oubliez jamais que nous possédons aujourd'hui, parallèlement à la digitale, un médicament qui e;5t presque son égal, et qui jouit des deux propriétés importantes suivantes : ses effets toniques sur le cœur sont prompts et son administration peut être sans inconvénient continuée durant des mois et des années, c'est le strophantus et n'hésitez jamais à vous en servir, soit sous forme d'extrait, à la dose de 4 milligrammes par jour, soit surtout sous forme de teinture au 5*, à la dose de 5 gouttes matin et soir.

Je ne vous parlerai pas ici du quinquina (1), ni du seigle

(1) Dans sa traduction, le docteur Vincenzo Cozzolino signde le quinquina comme devant être placé parmi les meilleurs toniques du coeur; il ikit toutefois ren^^urquer qu'il existe à cet égard de grandes contradictions parmi les physiologistes.

En effet, tandis que quelques auteurs croient que les sels de quinine sont hyposthénisants, d'autres ont cru qu'ils étaient seulement des calmants du cœur, et d'autres enfin les considèrent comme de vrais toniques du cœur.

Si on se tient à l'expérimentation physiologique, on doit admettre que fa quinine diminue la pression artérielle, et, par conséquent, qu'elle n'augmente pas la force cardiaque.

Pour comprendre alors comment des doses très fortes de sels de quinine n'ont jamais produit la mort par paralysie cardiaque, il faut admettre la théorie de la double activité de la fibre musculaire organique, théorie admise par Luciani et défendue aussi par Ghirone. D'après les expériences de ces deux physiologistes, il parait que les sels de quinine n'agissent

pas sur le système nerveux intrinsèque du cœur, mais plutôt sur la fibre musculaire même du cœur.

Les sels de quinine, d'après Tavisdu traducteur, sont utiles dans tous les cas de vices organiques cardiaques dans lesquels on constate des désor* dres dans la circulation périphérique.

Le professeur Semmola est d'avis d'employer la décoction de quinquina plutôt que les sels de quinine dans les cas d'adynamie cardiaque.

De l'ensemble des expériences et des observations, on peut conclure que la quinine à petites doses est l'agent le plus fidèle et le plus inoffensif pour soutenir Pactivité du cœur, et qu'elle exerce une action importante sur les capillaires, soiten excitant les nerfs vaso-moteurs, soit en excitant directement les éléments musculaires lisses de leurs parois.

Le traducteur mentionne encore l'emploi fait en Italie, par Moleschott et Testa (de Messine), de l'iodoforme dans deux cas d'insuffisance mitrale sans hypertrophie compensatrice du ventricule gauche, fi'iodoforme, à la

ergoté (i), qui ont été considérés comme des toniques du cœur, mais qui agissent plutôt sur le système circulatoire tout entier que sur le cœur lui-même.

Je vous ai décrit, messieurs, les règles thérapeutiques qui doivent présider à Tadministration des toniques du cœur; mais ce n'est là qu'un point du traitement, point important, il est vrai. Dans la prochaine leçon nous verrons que le médecin, pour combattre les nombreux symptômes qui se produisent, a encore entre les mains de précieux adjuvants de cette médication : je veux parler des diurétiques, des purgatifs et des sudorifiques.

dose de 5 à 10 centigrammes, aurait laire, et il serait, diaprés lui, rangé

était utile dans les deux cas, car il a dans le groupe des médicaments car-

régularisé la fonction du cœur et l*a diaques ayant une action sur les

renforcée. centres vaso-moteurs. Massini a,

(1) Le seigle ergoté, d'après Ger- d'ailleurs, utilisé ce médicament dans

main Sée, aurait la même action le traitement des maladies orga-

que le bromure de potassium ; ce niques du cœur (a). serait un médicament cardio-vascu-

(a) Germain Séc, Bévue dei travaux scientifiques ^ 1878» p. 9.

CINQUIÈME LEÇON

Sommaire. — Des diurétiques. — De la digitale. — Du lait. — Du sucré de Jait et des sucres en général. — Du calomel. — De la théobromine. — Des eaux minérales. — Des tisanes diurétiques. — Du nitrate de potasse. — Vins et électuaires diurétiques. — Des purgatifs. — Purgatifs drastiques. — Leurs avantages et leurs inconvénients. — Des teintures^ électuaires et pilules purgatives. — Des sudorifiques. — Du jaborandi et de la pilocarpine. — Traitement local des hydropisies. — De Tœdéme des membres inférieurs. — Ses dangers, -r- Piqûres avec les aiguilles. — Incisions. — Trocarts à demeure. — Huile de crotou. — Epanchements dans les cavités pleurales. — Indication de la ponction aspiratrice dans ces cas. — De Fascite. — De la cirrhose vraie comparée à la cirrhose cardiaque. — Indications de la paracentèse abdominale.

Messieurs, vous savez qu'un des premiers symptômes des troubles mécaniques apportés à la circulation par les affections mitrales non compensées, c'est Tapparition de la sérosité dans le tissu cellulaire et dans les différents organes. Pour combattre Tœdème et ces hydropisies, qui prennent quelquefois d'énormes proportions, le médecin peut user de différents moyens ; tantôt il s'efforcera d'augmenter la quantité d'urine ; tantôt, s'adressant au tube digestif, il tentera de faire disparaître par cette voie le liquide accumulé dans le tissu cellulaire ; tantôt, enfin, il se servira de la peau elle-même, en activant ses fonctions.

A chacune de ces indications thérapeutiques répond un groupe de médicaments spéciaux : les diurétiques, les purgatifs, les sudorifiques. Nous allons les étudier successivement.

Diuré. Commençons par les diurétiques ; je n'entrerai pas ici *^^"®'' dans l'étude de l'action physiologique de ce groupe de médicaments ; je vous exposerai mes idées à cet égard, lorsque je vous parlerai du rein au point de vue thérapeutique (1) et je vous montrerai alors comment nous pouvons subdiviser les différents agents de celte médication ; ce que je puis vous dire, c'est qu'on peut lès grouper en quatre grandes classes. Dans la première se trouveilt lés médicaments qui produisent la diurèse en augmentant la pression sanguine et cela en activant la systole cardiaque ou bien en agissant sur les éléments musculaires du système circulatoire; la seconde classe comprend les médicaments qui augmentent la masse sanguine et par cela même modifient la pression du sang ; à la troisième classe appartiennent les médicaments décrits sous le nom de dialyseurs, c'est-à-dire qui modifient le liquide sanguin en y introduisant dés éléments salins ; enfin la quatrième classe est constituée par les médicaments qui agissent en irritant les éléments du rein.

Je ne puis ici que vous énumérer rapidement les médicaments qui entrent dans ces difi'érents groupes. Dans le pre^ mier se trouvent la digitale, la caféine, le convallaria, le seigle ergoté, le strophantus, etc. ; dans le second il faut placer l'eau et la plupart des tisanes dites diurétiques, ainsi que le plus grand nombre des eaux minérales regardées comme diurétiques et qui agissent bien plus par la quantité d'eau qu'elles représentent que par les substances salines qu'elles renferment, c'est dans ce groupe que viennent aussi se placer le lait, le vin et surtout le vin blanc ; la troisième classe comprend les matières salines dialysantes, le nitrate de potasse, le nitrate de soude, l'acétate de soude, l'acétate de potasse, etc.; enfin dans le quatrième groupe, dont

(1) Voir ti II, Du rein au point de vue thirapeutiqueé

Texistence est des plus contestables, il faut placer certaines résines et certains baumes qui agissent en congestionnant le rein.

Dans les hydropisies dues aux maladies du cœur, le médecin s'adressera à tous les groupés de diurétiques, et nous allons maintenant préciser les médicaments à employer dans cette cure de l'œdème cardiaque.

En première ligne, nous plaçons la digitale (4). Je vous ai montré, dans une autre leçon, les bons effets de ce quinquina du cœur; je ne puis que compléter ce tableau en vous faisant

digitale.

(1) Pour Faction de la digitale sur les reins les opinions sont diverses etcette diversité reconnaît les mêmes causes que pour l'action sur le cceor; elle dépend du mode d'expérimentation.

Pour les uns» la sécrétion ui'inaire est augmentée; pour les autres, elle est diminuée. Joerg, Hutcbinson, admettent une action vive snr les reins, une augmentation de rurine;à doses excessives, on noterait une Inflammation de Torgane.

Sanders, Hufland, Bouley et Rcynal, Alberts, Murray, Trousseau admettent Taugmentation de la sécrétion urinaire, en donnant la digitale à petites doses.

D'autres auteurs contestent ces faits ; pour Traube, Wunderlichy Uirtz, Coblentz, Lœderich, Stadion, Winogradoff (de Saint-Pétersbourg), Siegmund (de Vienne), et autrefois Lettsom et Alibert, la digitale n*a pas d'action directe sur la sécrétion rénale. Mais, si la digitale n'est pas diurétique à rétat physiologique, elle le devient à Tétat pathologique (hydropisies) (Neumann, Vassel, Kluyskens), et dans ces cas 1^ diurèse est une conséquence de l'action de

la digitale sur le cœur. En régularisant le cœur, elle régularise la circulation capillaire générale, et par cela même empêche la stase sanguine, ramène le fonctionnement régulier de l'organe et par conséquent une augmentation de la sécrétion (HirtZy Vulpian).

On note, en même temps que cette diurèse, rabaissement de la densité del'urine; le chiffre de l'urée s'abaisse (de 20 à 9 p. 100 d'après Miégevend).

D'après dos expériences plus récentes, il faudrait admettre comme démontrée l'action diurétique de la digitale, surtout si elle est donnée en macération. Loi*ain qui, lui, faisait prendre à ses malades, atteints d'hydropisie, la poudre de digitale a vu souvent ceux-ci décroître de 45 livres et au delà en huit ou dix jours, grâce à l'action diurétique de la digitale. L'effet diurétique est en rapport du reste avec l'épanchement de sérosité, et lorsque le malade se sera pour ainsi dire vidé, il est certain qu'on n'obtiendra pas alors une quantité aussi grande d'urine qu*au début de la médication. Quelquefois même on n'obtient pas l'action diurétique; dans ces cââ, d'après Gûbler, cet insuccès dépend

128 LEÇONS Ï)E CLINIQUE THÉUAPEUTIQIE.

voir son utilité non tnoins grande comme agent diurétique. Do la C'est ici que la macération de digitale donne les meilleurs "***^de *"" résultats. En effet, avez-vous à traiter un de ces malheureux digiuic. cardiaques, à la face bouffie, aux jambes enflées, avec œdème et hydropisie générale, respirant difficilement, haletant et tellement oppressé que vous pouvez craindre une asphyxie imminente? donnez-lui la macération de digitale, et vous assisterez à une sorte de résurrection ; la diurèse augmentera, et bientôt, quelquefois avec une rapidité surprenante, disparaîtra Tépanchement de sérosité. C'est à peine si, dans ce même cas, la digitaline eût produit quelque effet.

Pour préparer la macération, vous suivrez les règles que je vous ai déjà prescrites dans une précédente leçon {a) ; quant au mode d'emploi, il diffère selon les médecins. Les uns, en effet, donnent des doses progressives ; les autres, des doses stationnaires ; d'autres, enfin, des doses décroissantes. La première méthode est mauvaise, l'accumulation du médicament amène, en effet, très rapidement dans ce cas l'intolérance ; la méthode des doses stationnaires permet il est vrai, de prolonger la médication, mais il faut alors

d'un véritable degré d'imbécillité du néralisée que ne le disait Hirtz, et

rein, qui ne réagit plus et ne pré- s'étendaut à des hydropisies d'ori-

sente plus les conditions de vitalité gines diverses. (Les malades pre-

nécessaires pour produire une diu- naient la poudre de digitale à la dose

rcse abondante. de 25 ou 30 centigrammes dans du

Le docteur Lozes, élève de Lorain» pain à chanter.) a recherché, sur les conseils de son Contre Topinion qui veut que Tac-

maitre, les propriétés diurétiques de tion diurétique de la digitale soit en

la digitale ; il s'est servi pour celte rapport avec l'augmentation de près-

constatation de la balance et du bocal sion, Lauder Brunton et H. Power

gradué, et a pesé comparativement (de Londres) prétendent que la digi-

les malades hydropiques et les doses taline agit en produisant un spasme

d'urine qu'ils rendaient. Lozes, par du système artériel suivi bientôt

ses observations, affirme que la digi- d'un relâchement des vaisseaux (Cen-

taie a une action diurétique plus gé- tralblatt^ 1878, n" 32).

(a) Voir p. 53.

n'employer que de faibles doses, ^25 centigrammes au plus : c'est ce que fait Hérard. Le procédé des doses décroissantes est une excellente méthode ; on en obtient un effet immédiat assez intense, sans intolérance, et, comme je vous l'ai déjà dit, c'est à ce dernier procédé que je donne la préférence.

Comme succédané de la digitale et lorsque vous aurez des raisons pour ne pas employer cet excellent tonique du cœur, vous pourrez aussi employer les préparations de s trophantus qui jouissent également de propriétés diurétiques fortimportanles. Parmi ces préparations, celle à laquelle vous devrez donner la préférence est la teinture au cinquième dont vous donnez de dix à quinze gouttes par jour. Vous pourrez souvent obtenir par ce moyen une diurèse très abondante.

Puis viennent le muguet et la caféine. Pour le premier vous vous servirez de l'extrait à la dose de 1 à 2 grammes par jour. Pour la seconde, la caféine, n'oubliez pas d'employer de hautes doses, et n'hésitez pas à en donner de 1 à 2 grammes par jour, et si Tadministration par la bouche ne se peut faire, pratiquez des injections sous-cutanées de caféine et de benzoate de soude. Pour Tadministration par la bouche, vous vous servirez de la solution de caféine dans le benzoate de soude, suivant la formule que je vous ai donnée dans la précédente leçon. Après la digitale et après la caféine, viennent les autres diurétiques qui agissent comme toniques du cœur et dont je vous ai parlé dans la précédente leçon: le convallaria maialis, laspartéine, l'adonidine, etc. Leurs modes d'administration sont ici les mêmes que ceux indiqués précédemment.

Parmi ces substances il en est une que nous avons spécialement étudiée dans notre service et dont nous avons retiré de bons effets, je veux parler de la théobromine; cette substance, étudiée successivement par Boutigny, Gram, Schrœder, Germain Sée, jouit de propriétés diurétiques

CURIQU'E TUÉRAP., 6" édit. I. — 9

Du slrophantus.

De la lliéobro-

S€ille<

importantes qui la rapprochent de la caféine. Nous avons récemment repris cette étude et vous trouverez les résultats que nous avons obtenus de cette substance dans la thèse d'une de mes élèves, M"* Kouindjy-Pomerantz (1).

Si vous vous servez de la théobrominé, c'est la préparation proposée par Gram de Copenhague qu'il faut ordonner; c'est un salicylate de soude et de théobrominé ; c'est une préparation soluble que vous pourrez administrer à la dose de 3 à 6 grammes par jour que vous placerez dans une potion. Dr la Chez les enfants, vous pourrez suivre la pratiquede Jules Simon et associer la scille à la digitale ; mon collègue de l'hôpital des Enfants se sert souvent de la teinture de scille, qu'il donne à la dose de 5 à 10 gouttes toutes les vingtquatre heures (2).

(1) La théobrominé (C^ H' Az^O^) a une autre combinaison qu'il nomme

été retirée en 18i!2 de la semence la dmr^ïtné qui n*est qu'un composé

du cacao par Woskressenski {theo^ de théobrominé avec le salicylate de

broma cacao), famille desmalvacés, soude, et qui contient environ 45 à

sous-famille des bythnériacées. 50 p. 100 de théobrominé pure. On

C'est une base faible, cristallisée, ne peut l'employer en injections hy-

d'une saveur amére : elle est très podermiques à cause de son actioa

peu soluble dans Teau même bouil- irritante sur les tissus,

lante, insoluble dans Talcool et La théobrominé ne semble pas

réther. agir sur le cœur. A la dose de

On a pu faire la synthèse de la i gramme à 1<" 50 (3 à 5 grammes théobrominé en partant de laxanthine de diurétine), elle provoque une diu- (Streker, Fischer) et passant par la rèse abondante. Elle agit directecaféine, celle-ci serait la triméthyl- ment sur Tépithélium rénal. Son xanthine, tandis que la théobrominé action diurétique est plus prolongée serait la biméthylxanthine. que celle de la caféine (Kounidjy) (a).

Pour Fusage, le professeur G. Sée (2) Scille, — Scilla mariiimay fa-

em ploie la théobrominé pure, qu'il mille des Liliacées, L. 11 y a deux

donne en cachets. Gram a employé variétés de scille, la rouge (scille

(a) Gram, Klinische Versuche ûber die diuretische; Wirkung des Theobromius Therapeutische Monaicheftey 1890. — Maly et Androasche, Recherches sur la théobrominé (Bull, de la Soc, chim., t. XXXVllI, p. 247, et U XL, p. 561). — Schrœder, Arch. fur expérimentale pathologie und loxicologiCy 1888. — Strœcker et Fischer, Synthèse et composition de la caféine. — Sée {G.)j Médecine moderne, 27 mars 1890. — Vulpins, Veber Priifung von diureline Pharmaceulische centralhalle, n* 22, 1890. — Kouindjy-Pomerantz. Thèse de Paris, 1890.

A côté de la digitale et de sa macération, je placerai le lait, comme un des meilleurs diurétiques. Depuis longtemps déjà on a insisté sur la valeur de ce médicament dans les hydropisies. Chrestien (de Montpellier), Serres (d'Alais), Guinier et surtout Pécholier (de Montpellier), ont montré les résultats avantageux obtenus par la diète lactée dans la cure des aflfections du cœur(l)et plus récemment Potain

Du lait.

mâle, sciUe d'Espagne) et la blanche (scille femelle, scille d'Italie). La première, plus active, est seule employée en France. — Les parties usitées de la plante sont les écailles ou squames du bulbe qui est pyrifonne, atteint le volume du poing ou davantage et pèse parfois plus de i kilogrammes.

On recueille les bulbes au mois d*août. Les squames les plus extérieures et les plus intérieures sont rejetées ; les intermédiaires sont coupées en lanières, séchées à l'étuve on au soleil, puis conservées dans des vases bien secs.

D'après Marais, le bulbe de scille contient : mucilage, 50; suc, 15; tannin, 8; matières colorantes, 12; matière grasse, 1 ; scillitine, 1 ; sels 5; citrate, tartrate et phosphate de chaux et des traces d'iode. La scillitine, principe actif de la plante, est cristallisable, déliquescente et insoluble dans Teau (Bouchardat), soluble dans Talcool, Téther et Facide acétique; d'une saveur amère et acre.

D'après Marais et Gosselin, elle est toxique à la dose de 5 centigrammes.

A doses moindres, elle produit de l'inflammation du tube digestif, agit comme vomitif et purgatif violent.

La scille, à haute dose, agit à la manière des poisons narcotico-ûcres; à petites doses, elle excite la sécrétion urinaire et accroît la sécrétion des muqueuses bronchique et gas-

tro-intestinale. D'après Giacomini, la scille serait douée d'une vertu hyposthénisante cardio-vasculaire et ses propriétés diurétiques et expectorantes ne sont que des effets secondaires et subordonnés à son action primitive (Cazin).

On emploie la scille associée à la digitale, au calomel, à l'oxyde noir de fer (Bertrand); en fomentations (teinture de scille et de digitale), en lavements (Schmucker), en cataplasmes (Larrey).

La scille entre dans un grand nombre de préparations : poudre de scille, dose 10 à 30 centigrammes ; teinture, dose 20 à 30 gouttes; pilules scillitiques, vin, vinaigre et oxymel scillitiques, vins diurétiques, extrait de scille.

(1) Peu connu en tant que médicament par les anciens, le lait n'est entré dans la thérapeutique que depuis les travaux de Petit-Uadel, et plus tard de Chrestien (de Montpellier). Aujourd'hui la galacto thérapie est admise, par tous, et même des établissements nombreux, surtout en Allemagne, ont été créés pour la cure de lait.

On doit donner le lait aussi pur que possible, écrémé, à petites gorgées, pour ainsi dire, et à la dose de 2 à 3 litres au moins par jour.

Quelques médecins préfèrent au lait de vache celui d'&nesse ou celui do chèvre*

a confirmé les avantages de la diète lactée dans ces affections (a).

Je n'ai pas à insister ici sur les règles d'administration de la diète lactée vous savez qu'elle consiste à ne donner que du lait et des aliments préparés au lait; j'y reviendrai

Quelques jours après que le traitement est institué, deux, trois ou quatre jours, on note ordinairement une augmentation de la diurèse; si au bout de huit jours on n'avait rien constaté, il faudrait cesser la médication ; elle serait inutile, puisque ce qu*on recherche, c'est de provoquer, pour que le traitement agisse, une diurèse proportionnelle à la quantité de lait ingérée.

Au début, on note chez quelques malades de la constipation ; chez d'autres, au contraire, surtout s'ils ont pris le lait en trop grande quantité à la fois, on constate de la diarrhée, diarrhée qui, du reste, s'arrête bientôt d'elle-même.

Comment instituer la médication ?

La diète lactée varie selon les médecins, et le régime est institué de trois façons différentes. Les uns prescrivent la diète lactée absolue, c'est-àdire que le malade ne doit prendre que du lait et rien que du lait, à l'exclusion de tout autre aliment (Serres d'Alais y ajoutait l'oignon) ; les autres établissent un régime mitigé, pour ainsi dire ; ils permettent le lait avec du pain et des potages ; les derniers enfin admettent un régime mixte, c'est-à-dire l'alimentation ordinaire et le lait à la

dose minima de 2 litres par jour.

Lorsqu'on veut cesser la dicte lactée, il ne faut pas le faire brusquement, surtout si le malade a été soumis au régime absolu; on donnera un peu moins de lait, en y ajoutant des aliments solides, et peu à peu, graduellement, on reviendra à Talimentatioa ordinaire.

La galactothérapie a été préconisée contre les maladies de l'estomac, et surtout contre les hydropisies, soit idiopathiques, soit symptomatiques d'affections des reins, ou d'affections cardiaques (l'asystolie est une contre-indication), et dans ces derniers temps, contre les épanchements pleuraux et les dysenteries chroniques des pays chauds. Pour les autres détails sur la diète lactée, voir les Leçons sur le traitement des maladies de V estomac.

Germain Sée repousse dans les maladies de cœur la diète lactée exclusive, il emploie le régime lacté mixte, régime qui est ainsi constitué :

Le malade prend 2 litres 1/2 de lait par jour, 1 litre le matin à jeun, 1 litre à 4 heures, ijt litre le soir ou dans la nuit et le malade mange des aliments ordinaires à l'heure des repas, onze heures et six heures (6).

(a) Voir t. 1, Traitement des affections de l*estomac, et t. U, Traitement des néphrites.

(b) HoffmaiiD, De mirabiii lacti sauni in medendi usUy Ualo;, 1725. — Petit- Radel, Essai sur le tait considéré médicalement sous ses différents aspects, Paris, 1786. — Chresticn, De Vutilité du lait administré comme remède et comme aUment dans Vhtjdropisie ascite {Arch. gén. de méd.^ 1831). — Marotte, Du régime dans les maladies aiguës {Mém. de tWcad. de méd, de Uelgique). — Serres (d'Alais),

plus complètement lorsque je m'occuperai du traitement des affections de l'estomac et de celles du rein (a). Ce lait ne doit pas être cuit, et le plus souvent, on augmente les propriétés diurétiques de ce liquide en y ajoutant des eaux alcalines, l'eau de Vichy, par exemple, donnée à la dose d'un grand verre par litre de lait. Ajoutons que le lait a ici une double action thérapeutique : non seulement il est diurétique, mais il combat encore, comme je vous le montrerai, un des phénomènes les plus constants de la congestion du rein : l'albuminurie.

On a pu avec raison se demander quelle était la substance Dessucrc.. qui, dans le lait, produisait des effets diurétiques ; nous savons aujourd'hui que ces effets sont sous la dépendance du sucre de lait ou lactose (1). Déjà les expériences de

(I) Lactose, lactiue, sucre de lait glands de chêne (Braconnet). On la

OîH**0", extraite du petit lait par retire habituellement du petit lait.

Fabrieio Bertholettienl619. Demole La laclose se dissout dans 5 à

en a fait la synthèse en traitant à 6 parties d*eau froide et dans ^.5

150* par Tanhydride acétique, un parties d'eau bouillante. Elle est

mélange de glucose et de lactose, insoluble dans Talcool et Téther. Elle

On le trouve dans le lait de la femme est dédoublée par les acides miné-

et des mammifères, dans le suc de raux dilués en glucose et galactose,

sapotalier (J. Bouchardat) et dans les Les propriétés de la galactose sont

Sur le trailement de Canasarque par la diète lactée et Voignon {Bull, de thérap., 1853). — Guinier, Des indications et des conire-indications du lait dans les hydropistes (BuU. de thérap., 1857). — Karell, Archives générales de médecine, 1860. — PéeboUier, Indications de l'emploi de la diète lactée dans diverses maladies {Montpellier médical, 1866). — Dejost, Des applications thérap. du lait. Thèse de Paris, 1866. — Leclcrc. De l'alimentation lactée. Thèse de Strasbourg, 1868. — Weir-Milchell, On the use of Skimmel Milk as an exclusive diet in Diseases {Philad. Medic, Times, XmO). — Cordier, /)e« modifications imprimées aux hydropisies dyscrasiques par le lait. Thèse de Paris, 1871. — Dcchambre, Dict. encyclopédique des se. mid., 1875. — Siredey, Traitement de Vanasarque, de Vascite et des épanekements pleurétiques rebelles par le lait {Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 1872). — Fonssagrivcs, Hygiène alimentaire, — Lcmoyne, Diète lactée contre les hydropisies, 1873. — Jaccoud, Leçons de clinique médicale faites à Lariboisiére, 1873. — Clarel, Traitement de la dysenterie chronique des pays ekaitds par la diète lactée. Thèse de Paris, 1873. — Salachas, Sur les usages du lait, Paris, 1873. — Strauss, ariiclo Lait, Dict. de médecine et de chirurgie pratiqtM, 1875.— C. Sée, Du diagnostic des maladies du cœur, Paris, 1875, p. 395. (a) Potain, De l'emploi du régime lacté dans les affections du cœur (Association française pour l'avancement des sciences, août 1883, et BuU. de thérap., t. XCIX, p. 238).

Richet et Moutard-Martin avaient démontré que les injections intra-veineuses des différents sucres produisaient des effets diurétiques ; mais ce sont les travaux du professeur G. Sée qui ont remis à Tordre du jour l'étude du sucre de lait.

J'ai moi-même repris cette question, mais en la généralisant, et j'ai montré que ces propriétés diurétiques ne devaient pas être seulement attribuées au sucre de lait, mais étaient une propriété générale des substances sucrées, et vous trouverez exposées en détail les expériences qui ont été faites à ce sujet dans mon service, dans le travail de mon élève M"® Sophie Meilach qui a consacré à cette question sa thèse inaugurale.

Les effets obtenus sont les mêmes quel que soit le genre de sucre qu'on emploie (lactose, glucose, saccharose) ; et il y a à cela une raison fort simple, c'est qu'un sucre quelconque introduit dans l'économie se transforme forcément en glucose par l'action du foie, de sorte qu'en réalité c'est à la glucose qu'il faut attribuer toutes les propriétés diurétiques des sucres. Vous pourrez, messieurs, vous servir de ces divers sucres comme diurétiques et en obtenir dans certains cas de bons effets ; leur application me semblera sur-

à peu près les mêmes que celle des calis brunit (réaction de Moor).

la glucose; seulement, par Taction de Elle réduit Toxyde de cuivre

Tacide nitrique» elle donne de Tacide (réaction de Frômmer).

mucique et par Tamalgame de so- Elle réduit la liqueur de Fehiing.

dium de la dulcite, tandis que la Elle réduit Toxyde de bismuth

glucose donne par les mêmes réac- (réaction de Boêttger).

tifs de l'acide saccharique et de la La lactose ne fermente pas direc-

mannitc. tement parla levure de bière; pour

La lactose donne par Toxydation un pouvoir subir la fermentation al-

mélange d'acide mucique et d*acide coolique. elle doit préalablement être

saccharique. Avec le chlore et le dédoublée en glucose et galactose,

brome elle donne Tacide lactanique Le dosage de la lactose se fait par

(C«H<oO*). le polarimètre ou par les procédés

La lactos chauffée avec les al- chimiques.

tout indiquée lorsque le malade sera dégoûté du régime lacté, phénomène qui arrive malheureusement trop souvent et limite parfois l'emploi de ce puissant moyen d'action {a). Si vous vous servez de la lactose il faut en administrer 100 grammes dissous dans 2 litres d'eau; pour la glucose, comme il existe plusieurs sortes commerciales de glycose, vous devrez formuler la glycose solide purifiée, pour faire un sirop renfermant 750 grammes de glycose solide et 250 grammes d'eau pour 1 litre de sirop et voici la formule dont vous pouvez vous servir.

if Glycose solide purifiée 750 grammes

Eaa 250 —

Pour un litre de sirop.

Teinture de «estes de citron Q, S. pour aromatiser.

Cinq cuillerées à bouche dans les vingt-quatre heures. On pourrait d'autre part instituer dans le même but la cure au raisin qui n'est en somme qu'une des formes les plus commodes de l'administration de la glucose, mais il faut avouer que l'usage de ce moyen ne sera pas toujours pratique dans les périodes ultimes des affections cardiaques, et d'autre part, la cure au raisin ne peut se faire qu'à certaines périodes de l'année {b).

Digitale, strophantus, extrait de muguet, caféine, spartéine dcs sou d'une part, lait de l'autre, voilà les médicaments principaux potage.

(a) I>a8tre, Noie 9ur la lactose y in CI. Bernard, Leçons sur les phénomènes de la vie, 1879, t U, p. 573. — Dastre, Société de biologie, l^'raars 1889. — Bourquelot et TroUicr, Société de biologie, i" mars 1889. — Riehet et Moutard-Martin, Archives de physiologie, 1881. — Rabuteau, Traité de thérapeutique, 24* édition, p. 959. — G. Sée, Bulletin de V Académie de médecine, 1889. — Sophie Mcilach. Thèse de Paris, 1890. — Dujardin-Beaumetz, Bull, de l'Acad, de médecine, 1889.

{h) Diijardiii-Beaametz, Hygiène alimentaire, p. 83. — Dujardin-Beaumetz, Dictionnmire de thérapeutique, art. Raisin. — SchroiT, Pharmacologie, 1873, p. S 10. — Lebert, Traité clinique et pratique de la phtisie pulmonaire, art. Cire de

lAlAIN, p. 542,

auxquels VOUS aurez recours. Vous pourrez y joindre les sels de nitre, le nitrate de potasse, dont vous connaissez tous les propriétés diurétiques, ou même encore Tacétate de potasse, dont Marotte a montré les heureux effets. Ces différents sels sont toujours administrés mélangés à des tisanes diverses, en particulier à la tisane de chiendent. Mais n'oubliez pas que, si le nitre jouit de propriétés diurétiques incontestables, il possède aussi la faculté d'irriter le tube digestif, de provoquer de la diarrhée et même des vomissements ; aussi devez-vous, dans ce cas, interrompre la médication ou diminuer les doses et ne dépasser jamais 2 à 4 grammes par litre de tisane. Je sais bien qu'on a donné plus, mais je crois que c'est sans profit pour les malades, sans action marquée sur la quantité d'urine, et presque toujours on a provoqué des troubles du tube digestif.

Du Parmi les substances qui agissent directement sur le rein,

il en est une qui jouirait de propriétés diurétiques importantes, je veux parler du calomel. Ce corps tombé en désuétude au point de vue dé ses propriétés diurétiques a été remis en honneur après les travaux de Jendrassik, de G. Sée et de Beurmann en France. Vous trouverez l'exposé complet des propriétés diurétiques du calomel dans la thèse du docteur Huet. Cette substance n'agit pas sur le cœur ni sur le pouls; elle n'agit donc pas comme tonique cardiovasculaire, son action s'exercerait directement sur l'épithélium rénal ; mais en dépit de ses propriétés diurétiques manifestes, le calomel est un médicament inconstant et infidèle, sur lequel il ne faut pas trop compter. Vous pourrez cependant l'administrer à la dose de 40 à 50 centigrammes par jour en deux ou trois prises, le matin, à midi et le soir (a).

(a) Dcmangeon, Recueil périodique de la Société de médecine de Partie 1805, t XXIV, p. 271. — Jendranik, Das calomel als diureticum DeuUches Archiv fur klinische Medicin^ Leipzig, 1886, voL 38, p. 499. — Lannois, Bull, de Lyon médicalj 1880, t. LUT, p. 91. — L<^pinc, De la diurèse hydrargyrique {Sem. méd,y

filluiUi'

Je VOUS ai parlé jusqu'ici d'un médicament employé seul ; mais fréquemment le médecin, pour obtenir une action plus complète, a mélangé ou réuni ensemble plusieurs diurétiques. Déjà vous avez vu les sels de nitre réunis à des tisanes qui, par elles-mêmes, sont considérées comme facilitant la diurèse, la pariétaire, le chiendent, etc.; on a même été plus loin, et on a composé des vins, des sirops, des oxymels diurétiques.

Les vins sont très répandus, et un des plus employés est vio» celui dont Trousseau a donné la formule et qu'il administrait réiiqTos. à la dose de 15 à 60 grammes par jour, en plusieurs fois (1),

Gûbler a composé aussi un oxymel dit oxymel diurétiqns oxymci de Beaujotij et dont le malade prend une cuillerée à soupe par jour (^2).

Enfin on a fait aussi un sirop, dit sirop des cinq racines^ sirop dos que Bouchardat (3) a modifié très heureusement en y intro- radnos.

(I) Vin de Trousseau ou Fin diurétique de l'Hôtel'Dieu :

Feuilles sèches de digitale... 10 gr.

Squames de scille.., 5 —

Baies de genièvre 50 —

Vinbbnc 750 —

Faites macérer quatre jours; ajoutez :

Acétate de potasse i5 gr.

Filtrez. — 15 à 60 grammes par jour, en plusieurs fois.

(i) Oxymel diurétique de Beau* jim — de Gûbler :

Teinture alcoolique de di- \

Ptale i ^ .f,

Extrait aqueux d'ergot de ( ** ^" ^''• seigle

Acide gallique 5 gr.

Bromure de potassium 30 ~

Eau de laurier-cerise 30 —

Sirop de cerises 100 —

Oxymel scillitique < . . . . 515 —

Une cuillerée par jour.

(3) Sirop des cinq racines :

Racine d'ache (Apium graveolewt) . , 1 Racine d*asperge (Asparagw officia

nalis) .,

Racine do fenouil {Fœniculum dulce).

Racine de persil {Pelroselinum sali-

vum)

Racine de petit-houx {Huscus aculea"

tut)

Eau bouillante

Sucre blanc

Dose : de 50 à 100 grammes.

Une cuillerée par jour.

ÎSinin 1889, p. 213). — G. Sde, Clinique de Vllôtel-Dieu {Sem. méd., 1889, p. 26. — Stokcs, Traité des maladies du cœur, Irad. par le D' Si*nae, Paris, 186i. p. 92 et 356. — D' Huct, Thèse de Paris, 1890.

duisant Tacélate de potasse (50 grammes pour 1000 de sirop).

Vous pouvez donc, comme vous le voyez, varier les médicaments et éviter la fatigue de l'estomac et le dégoût du patient, en changeant et usant alternativement des vins diurétiques et du sirop des cinq racines. Vous reviendrez le plus souvent possible au lait et aux sources qui augmentent la diurèse et calment par leur action locale l'irritation stomacale résultant des médicaments employés. Dei Debreyne (a), le révérend père trappiste, qui a donné, "«008* pour les maladies du cœur, des formules thérapeutiques complexes, pfécieuscs, avait associé la digitale avec le nitrate de potasse de la façon suivante : il prescrivait la teinture de digitale à doses croissantes, et exigeait surtout que l'administration des médicaments se fît à des heures toujours les mêmes. On donnait la teinture, d'abord à la dose de 4 gouttes, le matin, à midi et le soir, puis on augmentait progressivement jusqu'à 20 gouttes par dose (c'est-à-dire 60 gouttes dans les vingtquatre heures). Chaque dose était prise dans un verre d'eau dans lequel on avait soin défaire dissoudre l^'SS de nitrate de potasse.

Telle était la formule de Debreyne. Pour moi, je vous conseille, si vous adoptiez l'association qu'a faite ce médecin de la digitale et du nitrate de potasse, d'ordonner, non des doses croissantes, mais des doses décroissantes; commencez par administrer la quantité la plus forte, puis diminuez chaque jour.

C'est en suivant les règles que je viens de vous donner que vous pourrez, messieurs, prolonger longtemps l'emploi de ces divers diurétiques.

Quels effets obtiendrez-vous de cette médication? Des résultats souvent merveilleux. En effet, trois ou quatre jours

(a) Debreyne, ^tt«. de thérap., 1843. — Bouchardat, Biill. de thérap., t. LXXXIX,

après radministralion de la digitale ou du slropbantus par exemple, vous verrez Turine augmenter dans des proportions quelquefois considérables, l'œdème et les épanchements disparaître comme par enchantement* Puis, quand le malade sera pour ainsi .dire vidé, vous constaterez que la quantité d'urine reviendra à son chiffre norma).

Malheureusement, il est vrai, on n'obtient pas dans tous les cas une réussite aussi complète, un résultat aussi heureux ; tout, en effet, dépend de l'état des reins et de l'état du cœur. Si le cœur n'est pas frappé de dégénérescence et si les reins sont intacts, l'action des diurétiques sera prompte et énergique !

Rappelez-vous, par exemple, ce malade couché dans nos salles, et entré pour un œdème généralisé, lié aune affection mitrale. Déjà les années précédentes, il avait été reçu trois fois dans cet hôpital, pour les mêmes phénomènes, et trois fois, sous l'influence des diurétiques, son œdème avait disparu. Aujourd'hui encore la médication a eu un résultat heureux, et le malade a quitté l'hôpital dans un état satisfaisant. Mais il n'en est plus de même lorsque le rein est altéré dans sa structure, lorsque le cœur est scléreux : ces organes ne réagissent plus sous l'action des toniques du cœur et des diurétiques et la médication reste impuissante.

Sans nous arrêter aux autres médications diurétiques (1)

(I) A la Société médicale de Saint- dropisie compliquée d*albuminurie.

Pétersboarg, le docteur Bogomoloff Le docteur Unterberger a aussi

t préconisé comme diurétique la employé la môme médication. Mais

blatte orientale, la bête des bou- il y ajoutait la digitale et le régime

langers, dont il aurait extrait un lacté, et même Tergotine.

alcaloïde, Vantihydropine. Il donne On a aussi vanté Turine fraîche de

les blattes desséchées (B/attoomn- vache. Certains médecins affirment

talisonBlatta germanica) â Tétatde avoir obtenu par ce moyen des effets

pondre, à la dose de 18 centigrammes diurétiques très marqués à la dose de

trois fois par jour ; cette poudre, qui deux à trois grands verres par jour,

est brunâtre, n'a ni goût ni odeur; La présence de Turée expliquerait

elle agirait surtout dans le cas d'hy- facilement cette action diurétique*

étranges et bizan^es qu'on a proposées dans la cure des affections du cœur, nous allons maintenant passer à un autre groupe de médicaments, et vous verrez que, grâce à la tolérance du tube digestif chez les cardiaques, vous trouverez un adjuvant important dans les purgatifs pour combattre les hydropisies.

Purgaiifs. De môme que les diurétiques, les purgatifs se divisent en plusieurs groupes : les uns sont des purgatifs doux, les autres, au contraire, déterminent une hypersécrétion très grande du tube digestif. Les premiers sont les purgatifs huileux et salins; les seconds, les drastiques. Nous reviendrons d'ailleurs très longuement sur cette classification et sur l'action des purgatifs à propos des maladies de l'intestin (a).

Comme, dans les affections du cœur, vous recherchez un effet actif et prolongé, comme vous désirez, par une pluie séreuse produite dans le tube digestif tout entier, amener une diminution de la sérosité accumulée dans le tissu cellulaire, vous devez vous adresser à ces purgatifs drastiques, scam- L'un des plus vantés est la scammonée, qui, mélangée au "Tt *^ lait à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme, produit des jaiap. garde-robes abondantes (1). Le jalap jouit de la même

(1) Scammonée d'Alep. —Gomme- Spirgalis, la résine serait identique à résine extraite du Cofivo/t7u/us scam- celle du jalap mâle; elle a reçu le monia (famille des Convolvulacées), nom dejalapine^ et c'est à elle que On l'obtient soit en recueillant le suc la scammonée doit ses propriétés qui s'écoule d'incisions faites au collet médicamenteuses, de la racine qu'on reçoit dans d^s Cette résine est un purgatif puiscoquilles (scammonée en coquilles), sant, drastique, mais aussi quelsoit en exprimant le suc de la racine quefois inégal : on la donne à la dose arrachée et lavée. D'après Bouillon- de 40 à 60 centigrammes en potion Lagrange,VogeletMarquart,lascam- ou dans du lait sucré, menée contiendrait: résine, extractif, En poudre, la scammonée peut gomme, amidon, bassorine, gluten, être donnée à la dose de 50 centi« albumine, cellulose et sels. D'après grammes à2 grammes. D'après Rayer

(a) Voir t. Il, Leçons sur les maladies de VintesHn. — Leçons sur les purgatifs.

propriété, et il est une préparation de celte substance très employée (I), c'est Teau-de-vie allemande, ou teinture de jalap composée, qui s'administre à la dose de 10 à 30 grammes (2). La célèbre médecine Leroy (3), qui fut en si grande faveur, n'était autre que celte teinture, édulcorée avec du sirop de séné. Guillié (4) a composé aussi un sirop dit anfiglaireux y analogue à la teinture de jalap, et dans lequel entre le nitrate de potasse. Vous pourrez aussi vous servir

et Villemin, des doses faibles de scammenée ou de sa racine agissent mieux que des doses élevées.

(1) Jalap {Convolvulus jalapaj famille des Convolvulacées). — La racine seule est employée ; on en extrait une résine qui contient, d'après Buchner et Herbergcr, la jalapine et l'acide jalapique. Comme la scammonée, le jalap est inégal dans son action . La racine peut se donner en poudre à la dose de 1, 2 ou 3 grammes et plus. La résine se prend à la dose de iO, 50, 60 centigrammes.

(i) Eau-de-vie allemande ou teinture de jalap composée, dans laquelle entrent aussi le turbith et la scammonée.

Racine de jalap (Exogonium

purga) 8 gr.

Racine de turbith {Ipomcta lur^

pethum) 1 —

Scammonée d*Âlep {Convolvulus tcammonia) S —

Alcool à 60 degrés 96 ~

Faites macérer 10 jours» Gltrez.

Doses : 15 à 30 grammes.

(3) Formule de la médecine Leroy :

degré, degré, degré, degré.

Gr. Gr. Gr. Gr.

Scammonée... 48 64 95 125 Turbith

▼égéUL «i 22 48 64

Alcool à

Faites digérer pendant là heures à + 50 degrés ; passez et ajoutez :

Séné... 190 250 375 500 Eau.... 750 1000 1250 1500

Faites infuser; passez; exprimez; ajoutez :

Cassonnado. 1000 1250 1500 1750

Le ?• degré est le plus employé.

Doses : 10 à 50 grammes par jour.

(4) Formule de Télixir de Guillié :

Colombo pulv. {Cocculut

palmatus) 90 gr.

Iris pulv. (Iris floren-

tina) 60 gr.

Gentiane pulv. {GenL

lutea) 8 —

Jalap pulv. {Exogonium

purga) 1500 —

Aloès pulv. {Aloe soco-

tnna) 12 -

Safran pulv. {Safranum

album) 30 —

Sulfate do quinine 15 —

Êmétique 12 —

Azotate de potasse . .... 15 gr.

Sirop do sucre très cuit

ot caramélisé 11000 —

Alcool de Montpellier à

28» Baume 22 litres.

Eau distillée 22 —

Doses : 15 à 45 grammes.

de Télectuairede Cruveilhier (1), dont vous avez vu les bons effets sur un malade de notre service.

Le plus ordinairement, je me sers du mélange suivant, qui m'a toujours donné d'excellents résultats :

¥ Teinture de jalap composée

Sirop de séné [ âa 30 grammes.

Sirop de nerprun

Des

pilules

ot des

électuaires

purgatifs.

De 1 à 3 cuillerées à bouche.

Quelques malades ne voulant prendre ni sirops, ni électuaires, et préférant les pilules, vous donnerez en ce cas, des pilules purgatives, principalement celles que prescrivait Trousseau, et qui constituent une bonne préparation (2).

Lorsque je vous ai parlé des diurétiques, je vous ai montré que Debreyne associait la digitale au nitrate de potasse; il complétait le traitement par l'administration de deux vins, l'un dit majeur (3), l'autre appelé vin mineur.

Du premier, il donnait, le matin, à midi et le soir, d'abord trois cuillerées par jour, puis augmentait la dose jusqu'à

(1) Formule de l'élecluaire de Cruveilhier :

Poudre de scuu \ grammes.

Scammonée 1 gramme.

Gomme-guttc 30 centigr.

Jalap 4 grammes.

Sirop de nerprun 30 —

Miel..... 30 —

Dose : 1 cuillerée à café le matin.

On a aussi vanté le podophyllin ; voici une formule de pilules de Trousseau et Blondeau :

Podophyllin 2 contigr.

Extrait de belladone. ... 1 — •Racine de belladone. ... 1 —

Pour une pilule.

. Doses : 1 ù 2 pilules par jour.

(2) Formule des pilules de Trousseau :

Extrait de coloquinte . . .

— de rhubarbe. .. .

Gomme-flTUtte

1 gramme.

Extrait de jusquiame... .

Huile essentielle d'anis. .

25 centigr.

F. s. A. 20 pilules.

(3) Formule du vin breyne) :

majeur (De-

Jalap concassé (Exogonium purga)

Scille sèche (SciUn maritima)

Asotito do potasse . . .

Vin blanc

8 grammes

16 grammes iOOO —

Faites macérer vingt-quatre heures et filtrez.

trois cuillerées par chaque fois, c'est-à-dire neuf cuillerées en vingt-quatre heures. Quant au vin mineur, il le donnait à plus haute dose et on pouvait le boire par verres, trois fois par jour (!)•

J'ai repris la formule de Debreyne, et j'ai constaté que ces médicaments, pris volontiers par les malades, donnaient de bons résultats, mais provoquaient rapidement une irritation du côté du tube digestif. Ceci me conduit à vous parler de l'action de ces purgatifs drastiques sur l'économie.

Vous avez, à coup sûr, dans bien des cas, été frappés de Desinconla tolérance que présente le tube digestif chez les car- "^ "^^^^ diaqucs, qui peuvent, pendant des mois, pendant des années, J^^"^^^*^ prendre les purgatifs les plus violents sans grands dommages. Mais à côté de ces faits, il faut dire que, dans bien des cas, au contraire, ces purgatifs amènent rapidement une inflammation des plus vives de tout le tube digestif. Ces inconvénients furent surtout manifestes quand on administrait, pendant sa vogue, la médecine Leroy, et vous constaterez souvent ces accidents dans votre clientèle.

En effet, cette croyance dans les purgatifs drastiques est une croyance populaire, et quand nous voyons des pharmaciens vanter les propriétés antiglaireuses do ces médicaments, ils s'adressent à cette idée, fortement enracinée dans le public, que les glaires sont la cause des maladies et qu'en expulsant les premières on guérit à coup sûr les secondes. C'est là une erreur profonde ! ces glaires ne sont que le résultat de l'inflammation du tube digestif par le médicament irritant.

(1) Formule du vin mineur (De- Faites macérer les baies pendant

breyne) : quatre à cinq jours, passez et expri-

Baic» de genièvre 20 grammes. ï»ez; faites dissoudre l'azotate de

Azoute de potasse. . . . 6 -^ potasse ; puis filti'eB.

Tin blanc 500 —

Vous verrez, soit en ville, soit à la campagne, un grand nombre de malades, cardiaques ou autres, se traiter presque exclusivement avec ces préparations drastiques. Combattez ces tendances, montrez le danger de ces préparations, et si, dans les maladies du cœur, vous pouvez tirer souvent un excellent parti des drastiques, n'oubliez pas qu'il faut être ménager de leur emploi. Surveillez, modérez-en l'action, et lorsque les symptômes d'inflammation apparaîtront, rejetez ce groupe de médicaments, et adressez-vous à une autre préparation. N'oubliez pas, non plus, que ces drastiques déterminent souvent des coliques violentes; aussi, pour éviter ces accidents, les combattre ou les diminuer, tâchez d'associer ces médicaments les uns aux autres.

Diurétiques d'une part, purgatifs de l'autre, voilà deux grandes armes thérapeutiques dont le médecin obtiendra d'heureux résultats.

De» Nous venons de voir le parti que la thérapeutique a tiré du

rein et de l'intestin pour donner issue à la sérosité épanchée dans les diflerents tissus; la peau a été aussi utilisée,* et l'on a vanté les diaphorétiques et les sudorifiques (1) dans le traitement des hydropisies cardiaques. Les moyens exteines, tels que les fumigations sèches ou les bains de vapeur, doivent être abandonnés, parce que, tout en étant le plus souvent inefficaces, ils peuvent être dangereux chez les individus atteints d'affections^ du cœur.

(1) On donne le nom de diaphoré* (Guayacum officinale, famille des

tiques aux médicaments qui jouissent Zygopbyllées) ; la racine de sassafras

de la propriété d*bumecter la peau ; {Laurus sassafraSy de la famille des

les sudorifiques sont ceux qui, ayant Laurinées); les rhizomes de salsepa-

une action plus énergique, provo- reille et de squjne (Smilax, famille

quent des sueurs abondantes. Parmi des Aspasaginées).

ces médicaments, il faut placer, à Les sels d'ammoniaque, et en par-

côté de la cbaleur et des infusions ticulicr Tacétale et le carbonate,

cbaudes, les quatre bois sudorifi- jouissent aussi cfc propriétés sudori-

ques, qui sont : les bois de gaîac fiques.

sudoriliqucs

Serez-vous plus heureux avec les sudorifiques internes? Je serai bref sur ce sujet, car il n'existe, à proprement parler, qu'une seule substance jouissant véritablement de celte propriété : c'est le jaborandi (1). Depuis la découverte du principe actif du jaborandi, la pilocarpine, médicament

Du

jaborandi

et do

la pilo-

carpino.

(i) Jaborandi {Pilocarpus pinnatifolius Bâillon, famille des Rutacées, tribu des Zantoxylées). — Originaire du Brésil.

Les feuilles sont les seules parties de la plante employées jusqu'ici; elles contiennent une huile essentielle jaunâtre. I/écorce jouirait des mêmes propriétés thérapeutiques que les feuilles, d'après Galippe et Bochefontaine. L'écorce des jeunes rameaux contient aussi une huile essentielle.

Byasson a retiré des feuilles la jaborandine, liquide aromatique, visqueux, d'une saveur acre et amère, soluble dans le chloroforme, Téther, l'alcool absolu, Teau ammoniacale, les liqueurs acidulées; on ne donne plus ce nom de jaborandine à Falcaloîde du pilocarpus; il est appliqué à celui d'une autre sorte de jaborandi représenté par une espèce de piper.

E. Hardy, après de nombreuses et patientes recherches, a trouvé deux alcaloïdes et un acide volatil ; \& pilocarpine a pu seule être obtenue dans un état parfait, cristallisée.

A.-W. Gerrard Ta obtenue en cristaux prismatiques et a préparé un nitrate de pilocarpine.

D'un autre jaborandi, du Piper reticulatuMj E. Hardy a retiré aussi un alcaloïde à aspect cristallin qui serait toxique d'après Bochefontaine, cl non diapborétique (Gûbler).

La pilocarpine a été donnée en injections sous-cutanées. Ortille (de Lille) a donné le chlorhydrate de

CLINIOUC TOÉRAP., 6* cdit.

pilocarpine à la dose de 5 centigrammes dans 1 gramme d'eau distillée ; Siredey a fait aussi des injections à l'hôpital Lariboisière. Dujardin-Beaumetz prescrit les injections à la dose de 2 centigrammes.

Le jaborandi est sudorifique et sialagogue. Pris en tisane à la dose de 4 à 6 grammes de feuilles pour une tasse d'eau bouillante, il amène la transpiration en quinze minutes à peu prés en même temps qu'il excite la salivation. Cette salivation est quelquefois extrêmement abondante et fatigue le patient.

D'après Gûbler, on note en même temps l'hypersécrétion de presque toutes les glandes. Après Fadministration du jaborandi, les malades sont quelquefois pris de nausées, vomissements, vertiges, étourdissements, pesanteur de tête, contraction de la pupille(A.Robin,Martindale,lVedy).

La température est abaissée, d'après Ringer; élevée, au contraire, d'après Rabuteau, Gûbler, Robin, Reegel.

Le pouls augmente de fréquence au début de la sudation ; les battements du cœur deviennent irréguliers; on note même quelquefois chez les cardiopathes une sorte d'asystolie.

La sécrétion urinaire est diminuée, mais faiblement.

La pilocarpine parait avoir une action presque identique à celle du jaborandi; cependant elle donne moins de salivation et provoque moins de vomissements.

Bien des médecins hésitent à pres- I. -10

que Ton peut administrer sous la peau à la dose de 10 milligrammes et sous forme de nitrate de pilocarpine, on a substitué la pilocarpine à la plante elle-même. Malgré les effets sudorifiqiies et sialagogues de ce médicament, il a été peu appliqué au traitement des hydropisies cardiaques, car si Ton s'en rapporte aux expériences de Hardy, de Gillet de Grandmont et surtout de Vulpian (1), cet alcaloïde a une

crire la pilocarpine dans les affections du cœur, et considèrent même son emploi comme contre-indiqué lorsque rimpulsion cardiaque est affaiblie.

Pour le docteur Leyden, la pilocarpine n'affaiblit pas les contractions du muscle cardiaque, et n'aggrave pas non plus les maladies du rein, comme le veulent ceux qui admettent que cet alcaloïde augmente la quantité d'albumine contenue dans les urines. La pibcarpine, en effet, en provoquant une sudation abondante, supplée à rinsuffisance de la sécrétion urinaire, et conjure le danger en provoquant Tissue d'une grande quantité de liquide, et en diminuant les épanchements séreux. Le docteur Leyden emploie le médicament à la dose de 25 milligrammes pour une injection sous-cutanée, et, suivant les cas, donne une ou deux injections par vingt-quatre heures.

Malgré Topinion optimiste de Leyden, nous pensons qu'il est prudent d'être, jusqu'à nouvel ordre, réservé dans l'application de ce médicament chez les cardiopathes. D'ailleurs on devra consulter, à propos de l'action du jaborandi, l'étude si complète qu'en a faite le professeur Vulpian (a).

(1) Lorsqu'on injecte chez un chien chloralisé une grande quantité de jaborandi, de 4 à 6 grammes de feuilles en injection dans 30 grammes d'eau, le pouls tombe de 39 à 40 par minute, quelquefois il est plus rare encore.

Chez les grenouilles, l'extrait de jaborandi appliqué sur le cœur en arrête les mouvements, comme le fait la muscarine.

Lorsqu'on emploie la pilocarpine, les battements du cœur ne tardent pas à se ralentir au point qu'on n^en compte plus que 7 ou 8 battements par minute au lieu de 50.

La tension du sang diminue chez

(a) P. Dumas, Du chlorhydrate de pilocarpine. Thèse de Paris, 187!. — Coulinho, Joum. de thérap.y 1874. — Gubler, Joum, de thérap., 1874, 1875, 1876.

— Dujardin-Beaumeiz, Société de thérapeutique, 1875. — Galippe et Bochefontaine, Joum. de thérap., 1875. — Byasson, Joum. de Ihérap., 1875. — H. BaiUon, Journal de pharmacie el de chimiCf 1875. — Domingo Parodi, Revista farma" ceutica de la Republica argentina, 1875. — Féréol, Noie sur le jaborandi {Jourru de thérap,, 1876). — E. Hardy, Sur la pilocarpine et sur Vessence de Pilocarpus pinnatus (jaborandi) {Bull, de ihérap.y 1875). — A. Robin, Étude sur le jaborandi {Joum. de thérap., 1875). — Gerrard, Joum. de pharmacie el de chimie, 1876.

— Ortille, Des injections hypodermiques de chlorhydrate de pilocarpine {Bull, de Ihérap.y t. XCII, 1877, p. 226). — A. Petit, Préparation du nitrate de pilocarpine {Soc. de ihérap.y 1877). — Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique, 1877. — Sydncy-Ringer et Bury, The Practitioner et Bull, de thérap., 1877. — Leyden, Des effets thérapeutiques du chlorhydrate de pilocarpine {Bull, de thérap.^ trad. par

action paralysante sur le cœur. Abandonnez donc à peu près complètement les sudorifiques, et tenez-vous-en aux purgatifs et aux diurétiques.

Jusqu^ici nous ne nous sommes occupés que du traitement interne des hydropisies cardiaques; je vais maintenant vous montrer que cette complication des affections du cœur réclame aussi un traitement local qui mérite de nous arrêter quelques instants.

Vous avez vu que, par les diurétiques et les purgatifs, on do peut combattre les hydropisies résultant des affections du et dos cœur; mais, dans certains cas, ces hydropisies offrent un ^^7nu!^ caractère spécial, soit qu'elles distendent outre mesure le tissu cellulaire des membres inférieurs ou des organes génitaux, soit que, s'accumulant dans une des grandes cavités séreuses, elles viennent s'opposer au fonctionnement régulier des différents viscères.

Examinons ces deux cas et étudions la conduite que tien- Œdème dra le médecin dans ces circonstances. Lorsque la peau, membre* luisante, distendue, est prête à se rompre sous Teffort qui la '"^'^"*^"" tend de plus en plus, lorsque le malade ne peut plus faire un mouvement, à cause du gonflement de ses membres, il est du devoir du praticien d'intervenir et de favoriser l'évacuation de la sérosité.

Deux procédés permettent d'arriver à ce résultat : le pre- dcs mier, de beaucoup le plus employé, est celui des piqûres; ^^'^^^'''^ procédé simple et usité dans nos salles ; vous m'avez vu, en

les animaux qui sont sous Finflucnce et GiUelde Grandmont a donné à cet du jaborandi comme chez Thomme, égard des tracés fort instructifs (a).

Alex. Renaud, 1878). — Do Lanessan, HUioite des drogues d'origine végétale (trad. de Touvrage de Flûckiger et Hanhury, 1878)* — Vulpian, Leçons sur Vaction des subglances toxiques, Paris, 1882, p. 51 et suivantes.

(a) Gillet de Grandmont, De Vaction physiologique du nitrate de pilocarpine et de ges effets thérapeutiques dans les affections oculaires (France médicale, 1878, p. 53). — Volpian, Levons sut Vaction physiologique des substances toxiques, Paru, 1882, p. 103*

Ii8 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

effet, assez souvent, avec une aiguille fine et huilée, piquer les membres inférieurs en différents points, et par cette opération, exempte de douleur, provoquer l'écoulement très abondant de la sérosité qui s'échappe par ces ouvertures ainsi pratiquées. Vous espacerez ces piqûres; vous limiterez leur nombre à vingt ou trente pour chaque membre et vous pourrez en faire quelques-unes sur les organes génitaux. On a même conseillé, pour diminuer les chances d'inflammation et maintenir béante l'ouverture que l'on vient de pratiquer, de flamber et même de rougir l'aiguille, c'est là une bonne précaution, et que vous devrez employer.

Le grand inconvénient de cette méthode, c'est l'écoulement incessant de sérosité qui baigne et souille les linges et le drap sur lequel repose le malade. Cette sérosité subit au contact de l'air de rapides altérations. Il vous faudra donc employer des moyens aseptiques pour vous opposer à cette putréfaction. Je vous recommande dans ces cas les solutions boriquées à 3 p. 100, solutions avec lesquelles vous lotionnerez plusieurs fois dans la journée les membres de vos malades. Vous devrez, autant que possible, éviter Je contact permanent de ce liquide, et vous y arriverez en enveloppant les membres avec ces toiles de caoutchouc qui rendent de si grands services dans le traitement des maladies de la peau, ou bien encore en vous servant de bottes faites avec du taffetas gommé.

Recommandez aussi, tout particulièrement, d'asseoir les malades dans leur lit, ou de les tenir à demi couchés dans un fauteuil. Ici, à l'hôpital, on obtient ce résultat en pliant en deux le matelas et transformant ainsi le lit en un véritable siège dans lequel le malade a les jambes pendantes, ce qui permet le libre écoulement de la sérosité. En ville, usez de ces fauteuils mécaniques si perfectionnés aujourd'hui, et avec lesquels vous obtenez toutes les positions désirables.

vénients.

Évitez de faire de longues incisions avec la lancette ou le i>c»î

, . • «, .1 • incisions.

bistouri : elles sont dangereuses et peuvent s accompagner de phlegmons d'autant plus graves que la peau distendue a perdu beaucoup de sa vitalité. De plus, les plaies se compliquant facilement de sphacèle; souvent même après avoir pris toutes les précautions voulues et vous être servis d'un intrument très acéré, vous n'éviterez pas toujours l'inflammation gangreneuse ou érysipélateuse des membres inférieurs (1).

C'est là un des plus graves reproches à faire à cette mé- inconthode, que, pour ce motif, vous limiterez aux cas dans lesquels tous les efforts thérapeutiques n'ont pu aboutir à débarrasser le malade de cet œdème local considérable. Cependant, malgré tous ces inconvénients, je ne vous cacherai pas que cette petite opération peut donner des résultats excellents, et vous avez vu dans notre service, comme je l'ai vu souvent moi-même, alors que j'étais interne du docteur Moissenet, de véritables résurrections apparaître sous l'influence de ce traitement local, joint à un traitement général approprié- Mais l'action favorable de ces piqûres ne se prolonge pas pendant longtemps; en effet, au bout d'un certain temps il se fait une induration du tissu cellulaire, véritable sclérème qui fait que même les piqûres les plus profondes ne donnent lieu à Técoulement d'aucune sérosité.

(I) Pour combattre les accidents cide salicylique : à mesure qu'elles

qui peuvent résulter de piqûres deviennent gorgées du liquide de

faites à la peau, le docteur Wilkens Thydropisie, on les exprime, on les

propose le moyen suivant. Après passe de nouveau dans la solution

avoir bien huilé le membre, il y fait d'acide salicylique, puis on les

rapidement vingt ou trente piqûres remet en place. Ce changement doit

aîec une aiguille à bec-de-lièvre, en se faire toutes les deux ou trois

ayant soin que la pointe de Tinstru- heures environ; on absorbe ainsi

ment pénètre jusqu'au tissu sous- plusieurs pintes de liquide pendant

CQlané. les premières vingt-quatre heures.

Cela fait, on place sur les piqûres Au bout de quatre à cinq jours, les

des éponges qui, préalablement, ont piqûres sont fermées {The Lancet^

été plongées dans une solution d'à- 25 janvier 1879),

de croton.

Huiio Pour éviter remploi des instruments piquants, on a proposé une autre méthode destinée à donner, elle aussi, issue à la sérosité. Elle consiste à frictionner les membres inférieurs du malade avec quelques gouttes d'huile de croton (1), d'où naissance de nombreuses vésicules dont la rupture laisse échapper la sérosité. Trousseau, qui a trouvé cette méthode. Ta beaucoup vantée ; cependant, pour ma part, je préfère les piqûres. L'huile de croton, en effet, ou détermine une inflammation trop vive, qui dépasse le but, ou a une action incertaine, à cause du peu de vitalité de la peau ; enfin il n'est pas non plus démontré que ces ouvertures dues au croton soient moins sujettes à l'inflammation que celles pratiquées avec l'aiguille.

Il y a quelque temps, à l'un des congrès médicaux, au congrès du Havre, le docteur Southey (de Londres) (2),

(1) Huile de croton. — Appliquée opération des ruptures des vésicules

sur la peau saine (10 à 40 gouttes), est d*abord d*un assez vilain aspect,

rtiuile produit, quelques heures mais tout se répare bientôt,

après, de la douleur, de la rougeur, Trousseau recommande de ne

de la chaleur et de la tuméfaction : faire ces frictions que sur les jambes,

puis après vingt-quatre heures ordi- et de se garder de laisser Fhuile

nairement, paraissent des vésicules, toucher le scrotum, qui s'ulcère très

dont le contenu transparent d*abord, rapidement. Le malade doit être

se trouble rapidement et devient assis dans un fauteuil, les jambes

purulent. Sur la peau malade, enveloppées de draps et de couver-

d'après Trousseau, il y a deux effets tures après la friction,

difl'érents. Si la peau (dans Taffec- Si les effets ne se produisent pas,

tiou cardiaque) est œdémateuse, mais Topération est recommencée le jour

dure, la friction ne produit qu'une suivant; on peut faire ainsi plusieurs

éruption insignifiante. Si la peau est applications successives, si Fhuile

distendue, lisse, transparente, Térup- de croton ne donne pas au début les

tion se fait avec violence, rapide- résultais attendus (a),

ment, et de nombreuses vésicules (2) Ce petit trocarl, presque capil-

apparaissent. Ces vésicules se rora- laire, a un tube de caoutchouc

peut presque immédiatement, et adapté à sa canule, percée de 6 à

amènent une énorme déperdition de 9 trous latéraux pour donner issue

liquide. La plaie qui résulte de cette au liquide. L'écoulement serait asseï

(a) Trousseau, Leçons cliniques. — Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique, — Moreau, Traitement de l'anasarque par l'huile de croton tiglium en topique, 1864. — Vautberin, De la graine du croton, 1864. — - Marchand, Croton

HYPROPISIES DUES AUX MALADIES DU CŒUK. 451

a présenté un autre moyen, qui consiste à introduire dans la peau de petits trocarts capillaires dont Textrémité libre serait revêtue d'un tube de caoutchouc pouvant communiquer avec des vases placés hors du lit des malades; cette manière de conduire la sérosité dans des vases extérieurs permettrait ainsi d'éviter le grand inconvénient que je vous signalais tout à l'heure, c'est-à-dire le contact incessant de la sérosité avec les membres œdématiés. Je n'ai pas expérimenté ce mode de traitement, je ne puis donc pas le juger ; je vous ferai cependant remarquer qu'il est à craindre que la présence d'un corps étranger, à demeure dans une peau œdématiée et mal nourrie, ne détermine une inflammation vive des tissus. Je vous conseille donc d'attendre, pour l'adopter dans votre pratique médicale, que ce procédé ait donné des preuves de son innocuité (1). Massalongo (de Vérone) (a) a même proposé de recourir

abondant pour qu'en vingt-quatre lorsqu'ils avaient à traiter des œdé-

heures, une canule fixée* à chacun mes considérables, pratiquaient des

des deux membres inférieurs, donnât petits trous dans la peau des mem-

issue à deux litres de liquide, bres inférieurs et y passaient ensuite

D'après le docteur Southey, par ce des fils, pour empêcher les plaies de

procédé, la douleur est moindre se refermer; Celse prescrivait de

qu*avec les piqûres ; Técoulement est faire, sur les membres, des incisions

plus abondant et plus rapide. La longues de quatre doigts; Galien

propreté est parfaite, on évite les ordonnait des mouchetures et Willis

ulcérations, les érysipèles. 11 faut, des piqûres. D'autres médecins ont

c'est évident, que les canules soient préconisé les vésicatoires, mais on a

toujours entretenues dans un minu- dû y renoncer à cause des désordres

tieux état de propreté, et que Fins- effrayants, des plaies gangreneuses

trumentsoit appliqué avec précaution qui survenaient souvent après cette

(Aiiociation pour ravancement des application ; il en est de même pour

iciencei^ 5* session, le Havre, 1878). le cautère potentiel, qui agit lente-

A ce propos, il est bon de rappeler ment et qui laisse, après la chute

les différents traitements préconisés de l'eschare, une plaie longue à

pour donner issue à la sérosité; guérir, d'après Boerhaave, les Égyptiens, (1) Bail, qui a expérimenté le pro-

UgliMmy recherchée botaniques et thérapeutiques, — Fabre, De l'anasarque et de «m traitement par V acupuncture, i852.

(a) MtssaloDgo, Des ponctions dans les œdèmes précoces {Bull, et mém. de la Soc. de thérap.y 1885, p. 129).

aux ponctions des œdèmes non plus aux périodes ultimes, comme je viens de vous le dire, mais au début de leur apparition. Il soutient que, grâce à ces ponctions précoces, les toniques cardiaques agissent avec plus d'intensité et ont une action plus prompte.

La méthode de Massalongo ne s'est pas généralisée et cela résulte des accidents qui compliquent les piqûres et que, malgré tous vos soins, vous serez quelquefois impuissants à prévenir, Épan- Dans d'autres circonstances, ce n'est plus dans le tissu ' Tm" * cellulaire que s'accumule la sérosité, c'est dans les cavités 'ria^hnl! splanchniques. En effet, sous l'influence des maladies miq»««- traies non compensées, on voit apparaître des épanchements non inflammatoires, du côté de la plèvre ou du péritoine. Ces épanchements deviennent quelquefois tellement abondants qu'ils gênent le fonctionnement régulier des organes les plus importants à la vie. Permettez-moi d'étudier ici séparémentcette question,pour la plèvre et pourle péritoine. Épan- Dans certaines maladies du cœur, au trouble de la circu-

chcment . . • i. n • • • . •

pleural, lationet surtout a 1 albuminurie concomitante se joignent de l'œdème pulmonaire et un épanchement pleural double, peu considérable. Il est cependant d'autres cas dans lesquels on note un épanchement d'un seul côté, formant ainsi un hydrothorax qui vient compliquer sérieusement la gêne respiratoire déjà produite par la maladie du cœur ellemême. Dans ces cas, malgré la persistance de la cause de l'hydrothorax, malgré la crainte d'une rechute presque certaine, s'il y a asphyxie imminente, n'hésitez pas à faire la ponction aspiratrice.

. cédé de Southey, n*en a tiré aucun au contraire» le croit appelé à rendre parti avantageux. Aubert (de Lyon), d'utiles services (a).

{a) Bail (Société clinique), France médicaley 1879. — Aubert, Lyon médical^ mars 1873, p. 474.

Celle opération peut ainsi rendre des services signalés ; eUe permet à la circulation, à la respiration de reprendre leur jeu normal ; et surtout elle permet à une médication active d'intervenir. On a pu, de cette façon, non pas seulement soulager le malade, mais encore retarder sa fin et prolonger la vie quelquefois pendant longtemps encore. Siredey a cité de ces faits, et, pour ma part, en présence de cas analogues, je n'hésite jamais à faire la ponction aspiratrice.

Pour Tascite, c'est une question plus délicate et qui demande de plus longs développements. Les affections du cœur, vous le savez s'accompagnent souvent d une cirrhose spéciale, dite cirrhose cardiaque^ caractérisée par ce fait que le réseau veineux de la veine porte est étouffé par le développement des veines sus-hépatiques distendues par la slase mécanique apportée à la circulation du sang dans la veine cave inférieure. A l'inverse de la cirrhose vraie, dans laquelle le travail compressif des radicules de la veine porte se fait à la périphérie du lobule, on le voit ici se produire au centre même de ce lobule et agir ainsi du centre à la périphérie, ce qui se traduit à l'examen du foie, par cet aspect décrit sous le nom de foie muscade (1). Dans ces cas de cir-

Ascile.

Cirrhose cardiaque.

(1) Foie muscade. — C'est à l'aspect tacheté que prend le foie à une certaine période de la cirrhose cardiaque, qn*est due la dénomination de foie muscade, et, comme Ta démontré Kiernan, la coloration tient au mode de répartition du san^.

An début de la lésion, la glande hépatique ne présente rien d'anormal; mais à une période plus avancée le tissu devient plus dense»

plus ferme, le parenchyme est gorgé de sang et la stase sanguine persistant, les veines hépatiques se dilatent bientôt de proche en proche jusqu'à leurs capillaires. Si à ce

moment on fait une coupe de la glande, on voit ce tacheté ressemblant à celui de la noix muscade; on distingue des points sombres qui répondent aux veines intralobulaires dilatées, des places plus claires, répondant auv veines péri et interlobulaires comprimées, et des points verdàtres dus à la stase biliaire.

Le tissu du foie est plus résistant, mais les lésions du tissu ne sont pas encore bien grandes, les cellules ont encore une nutrition à peu prés normale; mais bientôt, resserrées de plus en plusy emprisonnées entre les mailles du réseau capillaire formé

rhose vraie ou de cirrhose cardiaque, le trouble circulatoire apporté dans les veines portes hépatiques se traduit toujours par un épanchement de sérosité plus ou moins abondant dans la cavité abdominale ; aussi vous ne devez pas vous étonner de voir, dans les cirrhoses cardiaques, des épanchements, des ascites aussi intenses, tout aussi considé* râbles que dans les cirrhoses vraies.

Quelle conduite tenir en pareil cas? Apriori, et je suis très ferme dans cette manière de voir, je pense que la ponction, dans l'ascite cirrhotique, est une opération plus nuicardiaque, sible qu'utile, et ici, dans le service, vous me voyez ordinairement refuser de ponctionner dans les cas de cirrhose. J'ai constaté, en effet, que toujours les malades s'affaiblissent rapidement sous l'influence de cette opération, et

De

la cirrhose

vraie et

delà cirrhose

par les veines lobulaires, elles s'atrophient et sont remplacées par un tissu très vasculaire, par de la substance conjonctive et des granulations.

La maladie continuant» le tissu conjonctif se rétracte, le foie diminue de volume (phase atrophique du foie muscade), et c*est alors que Torgane prend un aspect granuleux. C'est à cette période de la maladie que la lésion a été confondue avec la cirrhose vraie, bien différente cependant. La cirrhose cardiaque est une sorte d'atrophie molle ; la cirrhose vraie est une sorte d'atrophie dure; et en effet, jamais le foie cardiaque n'acquiert une consistance aussi grande que dans la sclérose; de plus, dans ce dernier cas, la maladie débute par la périphérie ; dans le premier cas, au contraire, ce sont les cellules centrales qui sont les premières atteintes, les périphériques ne le sont que tout à fait tardivement.

La cirrhose cardiaque, au début.

est constituée surtout par un trouble circulatoire, sans lésion ; la sclérose est caractérisée par le développement du tissu conjonctif, qui s'épaissit et prolifère, contracte des adhérences, se rétracte plus en certains points qu'en d'autres et donne au foie un aspect lobé qu'il a bien rarement dans la cirrhose cardiaque.

A la coupe, on constate que le parenchyme est devenu dur, résistant, quelquefois même lardacé, criant sous le couteau; il y a de nombreuses granulations saillantes entre les prolongements épaissis de la capsule de Glisson; le tissu a une coloration fauve (due d'après Gûbler à l'iodine) ; quelquefois même la coupe est nette, luisante.

Les cellules hépatiques, intactes en certains endroits, sont détruites ou graisseuses en d'autres points.

Peu à peu, par lu rétraction du tissu conjonctif, la glande est pour ainsi dire étouffée.

comme Tobstacle du côté du foie reste le même, obstacle insurmontable du reste dans la cirrhose vraie, après la ponction la sérosité se reproduit rapidement dans le péritoine, et cette saignée blanche faite à l'économie ne fait qu'épuiser le malade et abréger ses jours. Aussi, sourd aux désirs du patient, je résiste le plus souvent possible et ne pratique la ponction que si le malade asphyxie.

Cette conduite, que je crois bonne dans les cas de cirrhose vraie, est-elle appliquable à la cirrhose cardiaque? On serait tenté de répondre oui, quand on songe à la lésion du cœur et à la lésion du foie consécutive ; la ponction, en effet, est un moyen palliatif n'agissant pas sur la cause première et déterminante.

Cependant ici ma rigueur est moindre et je suis plus disposé à la paracentèse abdominale chez les cirrhotiques cardiaques que chez les cirrhotiques vrais. Expliquonsnous : la cirrhose cardiaque due, en résumé, à la congestion mécanique des veines sus-hépatiques, n'est pas comparable par sa ténacité à la cirrhose due au développement graduel et progressif des éléments cellulaires conjonctifs.

Il est facile, en effet, de comprendre que, si Ton parvient à modifier la circulation de la veine cave, on pourra diminuer le développement variqueux de Torigine des veines sus-hépatiques et modifier ainsi la circulation porte d'une façon favorable. Aussi, lorsque vous êtes en présence d'un malade atteint d'affection cardiaque, si l'état cachectique n'est pas trop considérable, tandis que, au contraire, l'épanchement ascitique est très abondant, vous pourrez pratiquer la ponction, surtout si cet épanchement gêne les fonctions du diaphragme et augmente ainsi le trouble de la circulation cardiaque.

Ces cas sont moins rares que vous ne le pensez et vous

i56 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE. .

verrez, vous avez même certainement vu des malades qui, porteurs d*une affection mitrale, présentent cette curieuse particularité que, tout en ayant peu d'oedème des membres inférieurs, ils ont cependant une ascite très considérable. Il est vrai qu'ici le diagnostic est souvent douteux et qu'on peut se demander s'il ne s'agit pas d'une maladie du cœur coexistant avec une cirrhose vraie (a).

La cirrhose, vous le savez, est une affection dépendant d'une inflammation chronique du foie, inflammation ayant souvent pour point de départ le passage, à travers la glande hépatique, d'alcool ingéré en trop grande quantité. Eh bien, votre malade peut être un buveur, et l'on comprend dans ce cas que l'une de ces affections puisse marcher avec l'autre, et que l'individu atteint de lésion mitrale puisse aussi avoir en même temps une cirrhose vraie. Dans ce cas, le diagnostic est fort difficile, la marche de la maladie et les signes tirés de l'examen attentif du patient peuvent être d'un grand secours ; mais l'embarras est cependant assez grand. En présence de ces faits, dussiez-vous vous tromper, ponctionnez, dégagez le cœur ; si vous avez affaire h une cirrhose vraie, sa marche sera peu modiflée ; mais si, au contraire, il y a une cirrhose cardiaque, l'opération pourra permettre à une médication active de produire son effet et d'éviter ainsi le retour de pareils accidents.

Parmi les moyens locaux que le médecin possède pour combattre les œdèmes, il ne faut pas oublier le massage et les frictions. Comme je l'ai montré dans mes leçons sur la massothérapie (A), le massage dans les hydropisies cardiaques a non seulement une action locale, mais il agit aussi sur la sécrétion urinaire. Mon élève, le docteur Rubens

(a) Voir t. H, Trailemenl des maladies du foie. — Leçon sur Je Irailemenl det inflammalions du foie.

(6) Dujardin-Bcnumctz., Htjgiène thérapeuiiquey Paris, 1888, p. 82.

Hii'schberg (d'Odessa) (1), a montré en effet que le massage de Tabdomen augmentait notablement la diurèse. C'est là un fait important et dont vous comprenez toute la portée. Il vous faudra donc masser non seulement les membres, mais encore Tabdomen et cela surtout lorsqu'il existera un épanchenaent commençant.

Telles sont, messieurs, les règles que je vous engage à suivre dans le traitement général et local des hydropisies.

(1) Rubcns Hirschberg a montré sous Fiiifluence du massage, de 2200

que le massage de l'abdomen aug- à 3000 cenlimèlres cubes. Schreber

mentait graduellement Turination. avait déjà insisté sur ce fait et avait

Un malade qui urinait ordinaire- conseillé un massage général pour

ment de 1500 à 1800 centimètres augmenter la diurèse (a). cubes en vingt-quatre heures urine,

(f ) Rubens Hirschberg, Massage de iabdomen. — hlude physiologique et IIU- Têpeutique (Bull, de Ihérap.y 30 septembre 1887, 1. CXIil, p. 248)

SIXIÈMJE LEÇON

SoiMAiRE. — Congestion de Tencéphale. — Dangers de Topium. — Rromure de potassium et chioral. — De la paraldéhyde. — De Turéthane* — De Thypnone. — Du sulfonal. — De rhypnal. — Congestion pulmonaire. — Des révulsifs, ventouses, vésicatoires. — Vomitifs. — Aconit. — De l'expectoration et des expectorants. — Des balsamiques. — De la toux. — Pilules de cynoglosse. — Uémoptysies. — Ergot de seigle. — Des émissions sanguines. — De la saignée dans les maladies du cœur. — Ses indications. — Des saignées locales. — Des congestions du foie. — Des congestions des reins.

Nous allons nous occuper maintenant de la thérapeutique Des des différentes congestions locales qui se produisent dans ^^^îl'ves" le cours des maladies cardiaques et des symptômes qui en résultent. Lorsque j'ai exposé devant vous le cycle parcouru parles affections du cœur et que je vous ai montré que de locales qu'elles étaient primitivement, ces maladies deve* naient générales, je vous ai fait voir que les différents vis* cères subissaient peu à peu la stase sanguine due au trouble mécanique apporté à la circulation. Poumons, cerveau, foie, reins se congestionnent passivement, et ce nouvel état amène bien vite une perturbation plus ou moins profonde dans leur fonctionnement régulier. Pour combattre ces hyperémies, le médecin doit s'adresser à une médication appropriée.

La congestion du cei^veau est une des plus fréquentes, et congesil suffit de voir la face bleuâtre, cyanosée, bouffie des ma- "?"„'Jr lades atteints de lésions mitrales pour comprendre que cette p*****-

congestion de la peau n'est pas isolée, mais qu*elle doit frapper aussi Tencéphale.

Cette stase sanguine amène le plus souvent de l'assoupissement, un demi-sommeil, de la torpeur, des insomnies et quelquefois même un état demi-comateux qui se montre à la période ullime des maladies du cœur. Cependant, quelque intense que soit cet état, les facultés intellectuelles paraissent intactes, et rien n'est plus fréquent que de voir les cardiaques conserver toute leur lucidité d'esprit pendant leur longue et pénible agonie.

Eiicépha- Mais dans d'autres cas il existe un véritable trouble mtelcardiaquc. Icctuel, ct c'cst aiusi que Maurice Raynaud, Peter (a) et Mottet ont pu observer des délires maniaques chez les malades atteints de lésions mitrales. L'étude de ces encéphalopathies d'origine cardiaque est un des chapitres les plus intéressants de l'histoire pathologique des affections du cœur, et j'y reviendrai, d'ailleurs, lorsque je vous parlerai des aortiqiies; mais ce qui donne un cachet tout particulier à ces troubles cérébraux, c'est qu'au point de vue thérapeutique ils peuvent guérir par une médication exclusivement dirigée du côté du cœur (1).

(1) C'est Nasse qui, Tun des pre- lut de soixante et une autopsies

miers,aaffirméqueraliénationmen- d'aliénés faites à Tasile de Saint*

taie était parfois le résultat d'une Gemmes (Maine-et-Loire), sur les-

maladie de cœur. Romberg (de Ber- quels on a constaté quarante-quatre

lin) a signalé aussi la coexistence de cas de lésions du cœur, soit 70 p. iOO.

la folie avec les affections cardiaques ; Dans dix-neuf cas, on a trouvé la val*

mais Tun des travaux les plus com- vule mitrale malade, seize fois les

plets est, à coup sur, celui de Sau- valvules sigmoïdes. Dans quatre cas,

cerotte, qui cite sept observations il y avait altération simultanée des

montrant le rapport de certains trou- valvules mitrales et sigmoïdes. Enfin ,

blés intellectuels aA'ec les affections onze fois le tissu cardiaque a été

du cœur. seul atteint {b).

En 187G, Dufour a donné le résul-

. (a) Maurice Raynaud, article Gosur, Dicl. de méd. et chir. pratiquet. — Peter, Leçons de clinique médicalCy p. 70.

{b) Nasse, Arch. fur medic. Erfah. und Zeilschr,^ i818. — Romberg (de Berlin),

chlorat*

Ici, messieurs, je localiserai le traitement aux symptômes congestifs, vous faisant remarquer toutefois que, dans le cours des maladies cardiaques, d'autres phénomènes céré* braux, ayant une toute autre origine, peuvent survenir dans le cours des affections mitrales, et, à cet égard, je vous citerai les accidents urémiques qui dépendent de la perturbation profonde apportée aux fonctions rénales.

Que faire contre la congestion de FencéphaleîQue faire dc« sarlout pour combattre les insomnies persistantes et dou- r^ui". loureuses pour lesquelles le malade réclame, avec instance, un soulagement à ses souffrances ? Contre l'insomnie, employez le bromure de potassium, la paraldéhyde, Turéthane et surtout le sulfonal, mais repoussez de votre thérapeutique les préparations opiacées et soyez très ménagers du chloral.

La suite de ces leçons vous montrera que l'emploi même jpu de l'opium dans les maladies du cœur permet de les diviser d'une façon très nette au point de vue thérapeutique et de les ranger sous deux groupes : les maladies mitrales d'une part, les maladies aortiques de l'autre. Dans le premier groupe, l'opium est dangereux; dans le second, il est utile.

Rappelez-vous, en effet, l'action physiologique de l'opium, rappelez-vous l'état congestif, déterminé par ce médicament du côté de l'axe cérébro-spinal, et vous comprendrez facilement comment est encore augmentée, par son usage, la congestion due aux troubles des lésions mitrales. Vous le voyez, dans ces cas, l'opium est dangereux. Il en est de même du thioral lorsqu'on tend à en trop augmenter les doses.

Le chloral, en effet, a une action manifeste sur le cœur. Vulpian, François Franck et Troquart ont démontré en

ZeiUckr., von Masse, 1822. — Saucerotte, De l'influence des malûdief du Cœur sur «» facultés intellectuelles et morales de Vhomme {Annales midico-psijchologiques^ ^^ — ï>uft>ur, Soles sur les alléralions du cœur y du sang^ des veines {Annales ^dico-psffchologigueSf 1876). — Hirtz, De quelques manifeslalions cérébrales dam ^ afeetions cardiaques. Thèse de Paris, 1877. — Limbo, Des encéphalopalhies ^(frigine cardiaque. Thèse de Paris, 1878.

CLIHIQUB TBÉIAP.» G* ëdiU I. — H

paraldcli>de.

i{\i LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

effet que, lorsque ce médicament est introduit dans les veines chez les animaux, il détermine un état paralytique du cœur. C'est donc une médication qu'il faut surveiller avec un grand soin et qu'on ne doit pas prolonger trop longtemps (1). Aussi je préfère au chloral laparaldéhyde introduite dans

(1) D'après ses expériences sur les animaux, Troquart conclut que Finjection au chloral dans les veines amène des troubles cardiaques variables : 1« simple ralentissement des pulsations a?ec abaissement de pression; S* ralentissement suivi d*un arrêt plus ou moins prolongé; la période de réparation fait rarement défaut; 3** arrêt brusque du cœur, avec chute profonde de la pression ; la période de rétablissement des pulsations peut encore survenir, mais il n*est pas rare qu'elle fasse défaut.

L'arrêt du cœur est alors déOnitif.

Le chloral ralentirait les contractions du cœur en diminuant l'activité fonctionnelle des ganglions automoteurs intrinsèques du cœur (Sée), ou bien en agissant sur le centre vasomoteur bulbaire (Rajewski et Vulpian).

n y aurait aussi affaiblissement des contractions et diminution très marquée dans la circulation périphérique (Vulpian).

Les troubles respiratoires sont analogues aux troubles cardiaques. Cependant le simple ralentissement est rare ; le plus souvent c'est un arrêt absolu qui suit presque immédiatement l'injection intra-veineuse. L'arrêt respiratoire survient toujours avant les troubles cardiaques et ne cesse que lorsque ceux-ci sont en partie réparés. L'arrêt respiratoire peut être déOnitif et les battements du cœur persistent encore pendant plusieurs minutes.

Outre les troubles ou lésions plus

ou moins graves observés du côté de Festomac, chez les animaux et chez l'homme, dyspepsie, gastralgie, congestions, hémorragies, eschares, ulcérations plus ou moins étendues, on a eu à constater des accidents sérieux, quelquefois mortels. En Angleterre et en Amérique, plusieurs malades ont succombé, soit brusque* ment, soit quelque temps après avoir pris le chloral; il est vrai que, le plus souvent, l'autopsie a permis de constater dans ces cas des lésions déjà anciennes du côté du cœur, dégénérescence graisseuse des reins ou du cerveau, lésions qui pouvaient contre-indiquer Femploi du médicament. Chez certains malades, on a vu survenir des éruptions cutanées, rubéoliques, scarlatiniformes, avec ou sans fièvre, de l'anesthésie cutanée, des fourmillements; on a noté la paraplégie (Anstie). Jugles (Edinburgh Med, Joum., 1877) rapporte le fait d'un homme qui prenait, depuis sept ans, 2 grammes de chloral et 2 grammes de bromure de potassium par jour; son intelligence avait beaucoup baissé, il avait des tremblements dans les membres supérieurs et inférieurs, la parole difficile, de l'hyperesthésie générale, de l'insomnie, etc. La guérison ne fut obtenue que trois mois après la cessation du chloral. Frantz {BulL de thé-' rap.t 1877) cite deux cas d'empoisonnement, observés à l'hôpital de Cologne, par le chloral à faible dose, et pour lui, la mort est due à une syncope causée elle-même par une

DES CONGESTIONS PASSIVES DES DIFFÉRENTS VISCÈIŒS. 103 la thérapeutique par Cervelle en 1883 (1) ; c'est un hypnotique puissant dont j'ai étudié l'action avec un de mes élèves, le docteur Coudray, qui en a fait l'objet de sa thèse inaugurale, en 1884. Cette paraldéhyde possède les propriétés du chloral, mais ne paraît pas avoir d'action sur le cœur, ce qui lui donne une supériorité réelle dans ces cas sur le chloral. On donne de2 à 3 grammes de paraldéhyde par jour. Le mode d'administration de ce médicament est très facile, et voici le procédé que je vous conseille : d^s un verre d'eau sucrée additionnée d'un peu de rhum ou d'eau-de-vie, vous administrez deux ou trois cuillerées de la solution suivante :

Tf Paraldéhvdc 25 grammes.

Eau. ... .\ ... ; 250 —

Cette-union de la paraldéhyde aux alcools est nécessaire pour faire disparaître le goût désagréable et aldéhydique

paralysie brusque du muscle car- jardin-Beaumetz, Coudray et Desnos,

diaque. La paraldéhyde détermine la mort

Enfin on a %tt survenir chex des d'un chien, quand on dépasse la dose

malades,, longtemps soumis à la mé- de 2 grammes par kilogramme du

dicalion chloralée, des accidents ana- poids de Tanimal. Elle s'élimine

logoes à ceux de rergoUsme ; ces ac- presque exclusivement par le pou-

cidents disparurent après la cessation mon. Il existe. entre la paraldéhyde

da chloral (a). et la strychnine un antagonisme

(1) La paraldéhyde, étudiée en puissant, et Ton peut donner à un

1883 par Cervelle, a été depuis ex- animal paraldéhyde des doses de

périmentée par Albertoni et Morcelli, strychnine trente fois plus fortes que

en Italie; par Gugl et Peretti, par la dose toxique mortelle. La paraldé-

Langreuter, en Allemagne; par Mas- hyde est moins analgésique que le

sios, en Belgique ; par John Brown, chloral, elle irrite moins Testomac

en Angleterre, et en France par Du- et le phai7nx (6).

{a) Troquart, Conlribulion à Vélude de Vaclion du chloral sur la respiration et U eireulalion. Thèse do Paria, 1877. — Franz, Empoisonnement par le chloral à fêibUdose {BuU. de thérap., 1877).

(6) €ervelIo, Paraldeide corne antagonisla délia slricnina {Arch. perle Scieme vwtichefU VII, 6); Ueber die physiologische Wirkung des Paraldehyds und liei" Ing tu den Studien uher das Chlorhydral {Arch. f. experim. Pathol. und Phar-^ maeol.y t. XYI, Hefl 3 et ^ ; SuU*aiione fisiologica délia paraldeide e conlrihuto *Uo studio del cloralio idrato {Arch. per le Scieme medichCy t. XVI, a*» 12). —

que possède ce médicament. C'est même un des inconvénients de son emploi, qui s'oppose à son usage chez les dames, car la paraldéhyde s'éliminant par les voies pulmonaires donne à l'haleine l'odeur qu'exhalent les ivrognes (1). De Vous pourrez aussi vous servir de l'uréthane (2), qui est

extrêmement peu toxique et qu'on donne à la dose de 3 à 4 grammes. Huchard en aurait tiré de bons effets chez les malades atteints d'affections cardiaques. Vous pourrez vous servir de la solution suivante :

y Uréthane 15 grammes.

Eau 250 —

^« Vous pourrez aussi utiliser dans certains cas ce nouvel

IMiypnone. *

(1) La pàraldébyde est un corps qui Elixir à la paraldéhyde :

est constitué par la réunion de trois p^^^^éhyde 10 grammes.

atomes d aldéhyde et qui a pour for- Alcool à 90* 48 —

mule C« H*« Qs ou 3 (C«H* 0). La pa- Teinture de vanilic. . . . . î —

raldéhyde pure est solide à 10»; les Eau 30 —

paraldéhydes impures ne sont solides Sirop simple 60 —

q« u 0- La paraldéhyde es. soluble ^a^.^^^^^ ^^ K^,^^^, ^^

dans 1 alcool et dans 1 eau; 10 gram- i^o^ijoni /m . mes d*eau dissolvent 1 gramme de

paraldéhyde. Voici les diverses pré- Paraldéhyde 2 grammes.

parations proposées par Yvon (a) : ^*""® <**«"'' >^" *

Potion à la paraldéhyde. ^*" ^« guimauve 120 grammes.

Paraldéhyde 2 grammes. , (2) L'uréthane se présente sous la

Eau de tilleul 70 — forme de beaux cristaux transparents

Teinture de vanille XX gouttes. ayant une saveur fraîche, rappelant

Sirop de laurier-cerise 30 grammes. celle de Tacétate de potasse. Elle est

Albertoni, Archivée ilalienneM de biologiey t. III, fasc. 2. — Morselli, Irrenfreund, t. XXVI, 3, 1883. — Bergesio, Rivisla Sperimenlale di freniatria e di medicina legaUy 3* fasc, 1882. — Peretti, Ueber die schlafmachende Wirkung des Paraldéhyde {Berl. klin. Wochentchri/t, n" 40, 1883). —• GugI, Ueber Paraldehyds aU SchlafmiUel {Zeiltchrift fur Thérapie, V^ août 1883). — Berger, Breslauer ssrUl. Zeilichr.f t. V, 6, 1883). — John Brown, Sur V emploi thérapeutique et hypnotique de la paraldéhyde (Bril, Med. Journ., 19 mai 1882, p. 956). — Langreuter, Arch, f, psych. Nervenkrankheiten, XV, Heft 1). — Coudray, De la paraldéhyde. Thèse de Paris, 1884. — Desnos, De la paraldéhyde (Bull, de Ihérap., t. CIX, 1885, p. 52). — Dujardin-Beaumetz, Nouvelles MédicationSf Paris, J887, 3* éd., p. 148.

(a) Yvon, Société de thérap.y 1884.

(b) Keraval et Nerkam, Actions hypnotique et sédative de la paraldéhyde dans les diflérenles formes d'aliénation mentale (Société méd. -psych,, mai 1884). — Nerkam, Thèse de Paris, 188^1.

hypnotique que nous avons, les premiers, Bardet et moi, appliqué à la thérapeutique sous le nom d'hypnone et que Friedel a découvert sous le nom d'acétophénone (1). Ce corps, qui vient d'être étudié par Pensato et qui n'aurait aucune action nocive sur le cœur, n'étant pas soluble dans

sûlable dans Teau, Talcool et l*éther.

Sa composition est représentée par la formule suivante C H^ Az 0' et elle est considérée comme du carbamate d'éthyle. L*acide carbamique est un acide hypothétique, qu*on n'a pas isolé et qui se rapprocherait de Torée. Voici les préparations proposées par Huchard :

Uréthane de 3 à 4 grammes.

Eau dist de tilleul. ... 40 — Sirop de fleurs d'orangers 20 —

OQ :

CréUiaoe 20 grammes.

Eau iOO —

Chaque cuillerée à café de cette solution renferme 1 gramme d'uréthane. L'uréthane a été introduite dans la thérapeutique parSchmiedeberg (de Strasbourg), et étudiée surfont en Allemagne par von Jacksch (de Vienne) et Riegel (de Jessen) ; en France elle a été expérimentée par Huchard et par Eloy (a). L'uréthane est très peu toxique. Chez un lapin, 3 grammes d*uréthane ne produisent qahin engourdissement général.

(1) L'acétophénone appartient à la série des acétones aromatiques. Elle a pour formule C* H> 0. On lui a successivement attribué le nom de

(a) Schmiedeborg, Soc, de mid, de Strasbourg (Séance du 27 janvier Ton Jackfch, Urelhan ein mues HypnoUcum (Wiener medU. £f/a//er/1885, p. 33 et U). — Riegol, Travail de 5. SUcker {Deulsch, med. Wochenschrift, 1885, n» 48, p. 824). —Grasset, De l'uréthane {Semaine méd.y 1885. p. 134). — Huchard, Action hypnolique de Vuréthane {Bull, de thérap., t. C\. 15 février 1886, p. 103). ~ bajardin-beauinctz, Nouvelles Médications, Paris, 188C, 3" éd., p. 168.

niéthyl-benzolle, acétylphényle, acétylbenzol, méthylphénylacétone, phé* nylméthylacétone. Friedel dit que son nom exact serait phénylélhylcarbonyle. C*est un liquide incolore et bouillant à 198*, insoluble dans Teau et la glycérine, très soluble dans Talcool et Téther.

Voici les trois formules adoptées par Lallier à Tasile de Quatremares :

1* Hypnone

Alcool .

Eau de laurier-cerise..

Sirop de fleurs d'oran* gers

2* Hypnone

Alcool

Eau de laurier-cerise..

Sirop de fleurs d'orangers

3* Uypnono

Alcool

Eau de laurier-cerise..

Sirop de fleurs d'orangers

20 gouttes.

20 grammes*

40 gouttes.

40 grammes.

80 gouttes.

La forme capsulaire proposée par Limousin, Adrian et Fournier est la plus commode. L^hypnone a été introduite dans la thérapeutique par Dujardin-Beaumetz et Bardet en 1885. Depuis elle a été étudiée par Grasset, Laborde, Mairet et Combemaie, Dubois et Bidot, Lailler, et surtout par Pensalo.

Feau, s'administre soit à l'état de capsules, soit sous forme d'élixir. Je préfère de beaucoup Tadministrationdes capsules qui contiemient de 5 à 10 centigrammes de cet hypnone. On administre de 20 à 40 centigrammes d'hypnone; la dose moyenne est de 80 centigrammes.

C'est un hypnotique, inférieur au chloral et à la paraldébyde, mais qui pourra vous rendre quelquefois des services pour ramener le sommeil chez les cardiaques.

Deux nouveaux hypnotiques ont été récemment introduits daos la thérapeutique, le sulfonal et le monochloralantipyrine ou plus simplement hypnal : ces deux médicaments pourront également être employés dans les cas dont nous parlons et être préférés au chloraL Du Le sulfonal (1) a l'avantage d'une grande innocuité : c'est

le produit de la combinaison de l'éthylmercaptan et de l'a-

L*hypnone est toxique; 50 centi- de Quatremares, Thypnone a tou-

grammes amènent la mort d*un co- jours produit des effets hypnotiques

baye. D'après Laborde, il y aurait al* très appréciables. Pensato considère

tération du sang et abaissement de la Thypnone comme égal» si ce n*cst

pression sanguine. Pensato a examiné supérieur, au chloral (a),

avec soin l'action de Thypnone sur (1) Le sulfonal est le produit de la

le cœur; il a montré par des tracés combinaison de Téthylmercaptan et

que ce médicament n'avait aucune de Tacétone. Sa formule est

tulfonai.

action sur le cœur. 11 a montré aussi que rhypnone avait une action dépressive sur l'excitabilité nerveuse. D*après Baumann (deFribourg), c^st Enfin, d'après cet expérimentateur, le diéthylsulfondiméthylméthane. 11 l'hypnone jouirait de propriétés anti- se présente sous forme de tablettes fennentesciblos et antiputrides. Mai- cristallines, incolores, inodores et rot et Gombemale ont nié toute action insipides, solublcs dans 18 à 20 fois hypnotique a Thypnone, en particu- leur poids d'eau bouillante. A la lier chez les aliénés. Lailler s'est température moyenne, il faut plus élevé contre cette assertion; à Tasile de 100 parties d'eau pour une partie

(a) Dujardia-Beaumetz et Bardet, De Vhypnone (Acad. des sciences, 9 Dovembre 1885). — Grasset, Sur Vhypnone ou acétophénone (Semaine méd., 9 décembre 1885, p. 411, et Soc. de bioL, 19 décembre 1885). — Labordc, Note sur Vaction toxique et physiologique de Vacétophénone ou phénylmélhylacélone {Tribune méd.^ 20 décembre 1885, n» 905, p. 603, et Soc. de biol., 19 décembre 1885). — Mairet et Gombemale, Etude physiologique sur Vacétophénone (Comptes rend, de VAcad. des sciences, 28 décembre 1885, n*" 26, p. 1500). — Dubois et Bidot, Soc. de bioL (Séance du 26 décembre 1885). — Lailler, Sur l'action de Vhypnone dans Valiez

cétone : à la dose de 1 à 4 grammes il provoque un sommeil tranquille et réparateur. Le sulfonal est peu soluble^ aussi devrez-vous le prescrire soit en cachets dans du pain azyme, soit en suspension dans Teau. C'est un excellent hypnotique qui n'a qu'un inconvénient, c^est d'avoir des effets tardifs, aussi faut-il l'administrer de bonne heure, au moment de dîner, si l'on veut provoquer le sommeil vers dix heures du soir. De tous les hypnotiques dont je viens de vous parler, c'est lui qui, à mon sens, doit être préféré.

L'hypnal (1) est le résultat de la combinaison du chloral avec l'antipyrine : par le mélange de ces deux corps en solu-

de saironal. Le sulfonal est plus soluble dans Talcool et dans Téther alcoolisé. Il n'est attaqué par aucun agent d'oxydation.

Injecté à la dose de 2 grammes poorlOO kilos d'animal, il produit des désordres ataxiques, suivis bientôt d'an sommeil profond et calme de longue durée. Selon toute apparence, il agit sur l'écorce grise cérébrale.

Administré à un adulte à là dose de 3 a i grammes, il ne produit aucun effet fâcheux immédiat ou consécutif, mais c'est un médicament hypnotique. Pas d'action sur la pression saogoine. Les modifications qu'il subit dans l'organisme sont incon- Bues. W est éliminé en majeure partie sous forme d'acide sulfonique (Bardet).

(1) Vu d'abord par Blainville, Reater, Bonnet (de Dreux), le monochloralantipyrine a été bien étudié par MM. Béhal et Choay, qui sont arriîès aux conclusions suivantes :

Il existe trois combinaisons du chloral avec l'antipyrine.

1* Une combinaison renfermant

une molécule d'hydrate de chloral et d'antipyrine soluble dans l'eau, donnant directement les réactions de l'antipyrine : c'est le monochloralantipyrine.

t^ Une combinaison renfermant deux molécules d'hydrate de chloral et une d'antipyrine, se comportant comme la précédente vis-à-vis des réactifs : c'est le bichloralantipyrine.

3*" Une combinaison déjà décrite par Reuter, résultant de la déshydratation du monochoralantipyrine avec transformation moléculaire. Elle est insoluble dans l'eau, ne donne plus directement les réactions de l'antipyrine et ne retourne pas par hydratation simple au type primitif.

Schmitt de (Nancy) qui a fait des expériences physiologiques sur les combinaisons du chloral avec l'antipyrine résume ainsi leurs propriétés :

Comme soporifique 1 gramme de monochloralantipyrine équivaut à 0'' 55 de chloral hydraté et un gramme de bichloral, à 0* 60 de chloral. Cependant 1 gramme de

Miion mentale {Annale» méd.-pÊych,^ juillet 1886, p. 73). — Pensato, Action phijnoL et thérap, de l'hypnone (Bfedicina conlemporane di NapoUj septembre et octobre 1887).

tion on obtient une substance huileuse qui ne tarde pas à se cristalliser et qui est le monochloralantipyrine [ou hypnal. Ce corps jouit de la double propriété d'être à la fois un analgésique et un hypnotique ; je Tai expérimenté récemment dans mon service, et une de mes élèves, M"** Frenkel, en a fait le sujet de sa thèse inaugurale. Vous pourrez Tcm-

monochloralantipyrine produit les nochloral, ni sur le chloral hydraté,

mêmes effets soporiGques qu'un Voici quelques formules pour Tad-

gramme de chloral. ministration de rhypnal.

Ces deux substances produisent un j^^^^ gommeux 60 grammes.

abaissement de la température, mais Hypnal 2 —

à dose égale le bichloral a un effet , .•..,,

un peu plus marqué que le mono- Chaque cuillerée à bouche con-

chloral. Leur action sur la respira- ^«^^ ^ centigrammes du médica-

tion est sensiblement la même que ^^^^'

celle dn chloral. ^^^^ '®s enfants on peut prescrire :

Tous deux abaissent la tension Looch blanc (du Codex). 60 grammos.

artérielle, en diminuant le nombre Hypnal 2 —

et la puissance des battements car- ^^^ mieux :

diaques, mais leur action dans ce

sens est moins marquée que celle Chartreuse janne 4 grammes.

du chloral. Le bichloralantipyrîne a uvonai i

des effets cardio-vasculaires un peu

plus accentués que le monochloral. Cette potion de G. Bardet est très

Administré par l'estomac, le mo- agréable au goût et très bien acceptée

nochloralantipyrine est plus toxique par les enfants,

que le chloral qu'il contient. Le bi- M. Bonnet a donné la formule sui-

chloral est un peu plus toxique que vante d'un élixir à base d'hypnal.

'*" . T^Ti^'r™'' ""''* ^^ différence £,f^,y ^.^^^^^ ^Bonnet), est très légère.

En résumé le monochloralan tipy- ^^^^f, ' V' ^^ grammes .

rine présente sur l'hydrate de chloral ^" j^ « 1^;. ^ ""

, ^ * j, j . . . Eau do fleurs d oranger. 50 —

les avantages d'une administration Alcool à 95* 7... 400 —

plus facile, d'effets soporifiques plus Alcoolat d'écôrcês d'ô^

accusés (la question des effets anal- ranges amères 200 —

gésiques ét^nt réservée), enfin d'une ^^^^V ^® *"cre 600 —

action moins accusée sur la circula- Teinture de saflran — 4 —

tion. Le bichloralantipyrine ne pré- Une cuillerée à bouche de cet élixir

sente aucun avantage ni sur le mo- contient un gramme d'hypnal (a).

(a) Béhal et Choay, Journal de pliarmacie et de chimie, mai 1890. — The Che-^ mist and Druggisty oct. 1889. — Bullelin de thérapeutiquey nov. 1889. — Bardet, les Nouveaux Remèdes, 8 avril 1890. — M"" Frankel, Thèse de Paris, 1890. —1 Schmitl (de Nancy), Société de biologiCy 5 juillet, 1890. — Reuter, Apoth. Zeiluna 25janv. 1890. ^'

DES GONGESTrONS PASSIVES DES DIFFÉRENTS VISCÈRES. 169

ployer également, et son emploi sera surtout indiqué lorsque rinsomnie sera accompagnée de douleurs. Vous pourrez Tadministrer en cachets ou en solution alcoolique, et la dose de 1 ou au plus 2 grammes d'hypnal sera le plus sourent suffisante pour amener TefFet désiré. Après le sulfonal et à côté de lui se place le bromure de du

bromuro

potassium. Je vous ai montré, dans une leçon précédente, de comment le bromure de potassium comptait parmi les p****""*"*ioniques du cœur; je vous ai fait voir son action régularisatrice et tonique sur ce viscère, je n'y reviendrai pas; j'insisterai simplement sur Taction hypnotique de ce corps. Qu'il soit d'abord médicament vasculaire, puis nervin, ou bien d'abord nervin, puis vasculaire, la question importe peu, il suffit de savoir qu'il procure le repos et le calme lorsqu'on prolonge son emploi.

Vous donnerez le bromure en solution; mais rappelezvous que ce médicament n'agit pas de suite, que ses effets sont tardifs et que le sommeil n'apparaît qu'après quatre à cinq jours. Prévenez le malade, dites-lui bien que le repos qu'il réclame avec tant d'instance, il ne l'obtiendra que par une médication prolongée pendant des semaines et même des mois entiers. Tels sont les moyens à employer pour combattre l'insomnie.

Pour lutter contre les autres symptômes qui résultent de la congestion vive de l'encéphale, adressez-vous au cœur luimême, c'est-à-dire aux toniques de cet organe. Favorisez les garde-robes et, dans quelques cas enfin, recourez aux émissions sanguines; mais ce point doit être traité entièrement, et je reviendrai sur ce sujet après vous avoir exposé la thérapeutique des troubles locaux de la poitrine et de l'abdomen.

Le poumon est un des organes dont la circulation est troublée le plus souvent par les aff*ections mitrales, et dans l'en- *»« thalnement des symptômes constituant la maladie du cœur.

Congestion

je VOUS ai déjà fait voir que la petite circulation était frappée une des premières. C'est là ce qui explique cette fréquence des congestions et des bronchites qui en résultent, ces congestions sont le plus souvent passives, quelquefois cependant elles ont un grand caractère d'acuité et se compliquent de phénomènes inflammatoires.

Me réservant de vous parler longuement des congestions actives du poumon lorsque je vous exposerai le traitement des maladies de cet organe (a), je me propose de ne vous dire ici que quelques mots des congestions passives du poumon, qui, vous le savez et vous le voyez dans notre service, se traduisent par de la gêne respiratoire, par des râles sibilants plus ou moins fins, plus ou moins nombreux, plus ou moins étendus, par une expectoration d'intensité variable, par une toux opiniâtre, et quelquefois par des hémoptysies. Vous devrez diriger votre thérapeutique contre tous ces symptômes, et l'un des moyens les plus actifs que nous D« possédons est à coup sûr la méthode révulsive : vésicatoires plus ou moins étendus sur la poitrine ou ventouses sèches en nombre variable sur le thorax, tels sont les révulsifs dont vous pourrez user.

A propos des ventouses, Junod a inventé un appareil puissant, dont il a vanté l'usage ; ce sont ces ventouses qui font un appel si énergique du sang vers la peau , et que vous m'avez vu utiliser dans mon service (1). Malgré les avantages fort réels de ce procédé, je le crois appelé à des applications fort res-

(1) La méthode du docteur Junod quant par un tube de caoutchouc

consiste dans l'application sur les avec une pompe aspirante,

membres de ventouses très volumi- Junod a donnô à cette méthode

neuses ; ces ventouses se composent le nom d'hémospasie (aT|ia, sang ;

d'un récipient de métal ou de cristal cncico, j'attire), et par hémospase il

enveloppant la partie du corps sur entend l'application d'un appareil

laquelle on veut agir et communi- hémospasique pendant un temps

(a) Voy. t. H, Traitement des maladies du poumon.

DfcS CONGESTIONS PASSIVES DES DIFFÉRENTS VISCÈRES. 171

treintes, et cela résulte principalement de la difficulté de se procurer ces appareils si on est loin d'une grande ville, et aussi de la douleur vive que déterminent ces mêmes ventouses sur les membres inférieurs. Dans certains cas, après une application prolongée de ces bottes Junod, on a observé des ruptures sanguines dans les masses musculaires ou le tissu cellulaire sous-cutané, et le sang épanché détermine dans ces cas des suppurations et des abcès plus ou moins étendus. Nous avons eu un cas semblable dans notre service. Usez donc simplement des ventouses sèches.

A côté des moyens locaux qui ont une réelle action dans les congestions passives, prennent place des médicaments qui agissent aussi dans ces cas. Certains d'entre eux ont une double action : ils aident l'expectoration et, par les efforts musculaires qu'ils provoquent, compriment le parenchyme pulmonaire, le pressent, comme on ferait d'une éponge, et chassent ainsi le sang. Les vomitifs, par exemple, donnent ce résultat; Tipécaagitde cette façon, et je reconnais que, dans certains cas, on peut tirer de bons effets de ce médicament.

Des expectorants et

doi Yomitlfs.

Ipéca.

donné. Suivant leurs degrés, on peut distinguer des héraospases simples on doubles, des hyperhémospases, des hémospases lipothymiqucs ou anesthésiques.

Les appareils les plus connus sont eeox qu'on applique sur les jambes, les bottes Junod ; mais grâce à une grande variété dans la forme et la capacité des appareils, Tauteur est parvenu à pratiquer Thémospasie soit générale sur tout le corps, sauf la tête (appareil somatique), soit partielle d'un membre, de deux membres, d'une région (hémospasie brachiale, hémospasies scélique, méroscélique, nérique, pelvienne, hémisomatique,

péridérique, céphalique, etc.). L'hémospasie brachiale aurait, pour le docteur Junod, beaucoup d'efflcacité dans le traitement de certaines affections du cœur et des organes pulmonaires.

Quand on pratique une première hémospasie, il faut que le malade soit couché, et que l'opération ait peu de durée, afin d'éviter les défaillances et les syncopes qui peuvent quelquefois survenir. On renouvelle l'opération dans un temps plus ou moins rapproché. Pour la jambe, l'hémospasie est pratiquée à un quart d'atmosphère (a).

(«)T. Junod, Traité théorique et pratique de Vhémospasiey Paris, 1875.

Tartro itibié.

Mais soyez prudents ! les vieillards vomissent avec peine, et chez les cardiaques ces vomissements, pénibles d'ailleurs, entraînent de telles congestions de la face et de l'encéphale, qu'il ne faut pas recourir trop souvent aux vomitifs, de crainte de provoquer des ruptures vasculaires dans le cerveau.

On a conseillé aussi le tartre stibié. Il s'adresse surtout aux congestions aiguës et aux inflammations du poumon. Je crois que vous devrez être ménagers de ce moyen dans le traitement des maladies du cœur. Mais il est un médicament qui, lui, a une action marquée sur l'élément congestif, médicament dont on fait grand usage à l'étranger, mais qui est peu employé en France : c'est l'aconit (1).

(1) Aconit, famille des Renonculacées, tribu des Helléborées. Variétés nombreuses, parmi lesquelles on remarque : l"" ÏAconitum napelltis (A.

, napel), à fleurs bleues; quelques variétés ont des fleurs blanches, roses ou panachées; 2" VAconitnm ferox, découvert par Wallich dans l*Inde, jippelé bisk par les indigènes (fleurs bleues) ; 3"* VAconitum lycoctonum (aconit tue-loup, fleurs jaunes et jamais bleues) ; 4' VAconitumanthora (aconit solitaire), fleurs jaunes; 5** VAconitum paniculatum, fleurs bleu pâle.

Le genre aconit a pour caractères principaux : calice irrégulier, cinq sépales pétaloïdes inégaux, le supérieur en capuchon; huit pétales dont deux seulement sont développés; fruit à trois ou cinq follicules acuminés.

L*aconit le plus employé estFaconit napel (aconit tue-chien), plante vivace, indigène, croissant dans presque toute TEurope. Les parties dont on fait le plus usage senties feuilles et les racines.

Racine : épaisse (2 centimètres à peu près), fibreuse, allongée, conique,

de 5 à 10 centimètres de long, à radicules nombreux ; à son côté on trouve souvent une ou deux racines plus grêles fixées par un pédicule court.

Tige : droite, cylindrique, herbacée, de 80 centimètres à 1 mètre. Feuilr les : alternes, glabres, déprimées sur la face supérieure, portées par un pétiole long creusé en gouttière; découpées jusqu'à leur base eu cinq lobes subdivisés eux-mêmes en lanières étroites et pointues. Fleurs :

bleues, disposées en épi terminal; calice irrégulier; cinq sépales : deux latéraux recouverts par le supérieur disposé en capuchon, deux inférieurs dontTun est plus large que l'autre.

Corolle : huit pétales, dont six réduits en languettes très petites. Etamines nombreuses. Ovaires à trois carpelles. Fruit à trois ou cinq follicules acuminés.

L'aconit napel vient dans tous les terrains ; on préfère celui des Vosges à ceux de Suisse, des Pyrénées, du Dauphiné. On doit le récolter peu avant la floraison (Schrofi") ou au mois d'octobre (Hepp). On fait sécher, à une douce chaleur et à l'obscurité, les feuilles et les racines, et on les

LWbli OU le dédain dans lequel est tombé Taconit résulte surtout des mauvaises préparations pharmaceutiques de ce médicament. Le plus souvent, nous employons Talcoolalure de feuilles d'aconit (1), préparation infidèle et qui, même à doses très élevées, donne des résultats à peine sensibles. Comme l'a montré Oulmont, dans ses remarquables études sur l'aconit, cette plante possède des propriétés toxiques et thérapeutiques fort différentes selon le lieu où elle a été récoltée et surtout suivant la partie employée. Les Vosges et le Dauphiné paraissent donner l'aconit le plus actif, et la racine semble être la partie qui contient le plus d'alcaloïde.

Si vous administrez ce médicament, ne prenez donc pas l'alcoolature de nos pharmacopées, mais Talcoolature de racine d'aconit des Vosges, et, tandis que vous prescrirez la première par grammes, la seconde sera donnée par gouttes : vous administrerez l'alcoolature de racines d'aconit à la dose de vingt gouttes par vingt-quatre heures, une goutte toutes les heures.

Aconit..

conserve à l'abri de rhumidité. On ne doit employer que les plantes sauvages et rejeter Taconit des jardins.

Laracine contient plusieurs principes chimiques, dont le plus connu est laconitine, qu*on en retire dans la proportion de 3 à 4 pour 1000 ; les feuilles renferment une très petite proportion d'aconitineetd*acideaconitiqae.

(1 ) .4 Icoolature de feuilles d*aconit.

— Feailles fraîches et sommités d*aconit napel, cueillies au commencement de la floraison, et alcool à 90 degrés, parties égales.

Alcoolalure de racines d*acontL

— Racines fraîches d'aconit, 108 gr.

et alcool à 40 degrés, 100 grammes.

L'alcoolature de feuilles est à peu

près inerte. On peut la donner à l'homme à la dose de 15 à 20 grammes, sans câ'ets appréciables. L'alcoolature de racines, au contraire, est très active; elle ne doit être donnée qu'à doses faibles. Son action, du reste, est quelquefois inégale, irrégulière, à cause de la présence plus ou moins abondante de l'eau de végétation dans les racines.

Pour Oulmont, la préparation oflicinale la plus régulièrement active est l'extrait alcoolique de racines sèches d'aconit des Vosges ou du Dauphiné. On peut le donner à la dose de 2 à 3 centigrammes par jour et la porter graduellement de 10 à 15 centigrammes. Hirtz préférait aussi Textrait alcoolique a l'aconitine.

AoonHiiie. Nous pouriioiis employer Taconitine que Duquesnel a obtenue cristallisée; mais ce médicament est tellement actif <on ne peut en donner au maximum que 2 milligrammes en vingt-quatre heures), que je crois qu'il est préférable de réserver Taconitine pour le traitement des névralgies et de ne se servir, dans les afFections pulmonaires, que des préparations de la plante, tout en reconnaissant les irrégularités qui peuvent résulter du mode de préparation employé.

Dans certaines circonstances, il faut non pas tant combattre la congestion que les conséquences de ce trouble vasculaire entraînant à sa suite une expectoration plus ou moins abondante. Or, en agissant sur la muqueuse pulmonaire et en modifiant sa sécrétion, on soulage le cardiaque. Les modificateurs de la sécrétion bronchique sont de deux ordres : les expectorants proprement dits et les balsamiques (a).

Dciaioux. La toux est souvent une complication pénible de cette congestion passive du poumon, surtout si à la congestion se joint de Tœdème. Vous devez traiter cette toux, en diminuer l'intensité, et là encore les moyens thérapeutiques sont nombreux et puissants.

Je vous ai déjà parlé de la réserve que vous devez avoir pour remploi de l'opium chez les malades porteurs d'affection mitrale ; je vous en ai montré le danger; mais cette exclusion n'est pas complète : en l'associant à un autre médicament, et en le donnant à doses faibles, vous pourrez employer l'opium et ses dérivés contre la toux chez les cardiaques. Des Parmi les préparations opiacées, celle que je considère

dl cynô- comme la meilleure pour obtenir le calme de la toux, ce sont '*'*"''• les pilules de cynoglosse (1) . On dirait, en effet, que la multi-

(1) Pilules de cynoglosse. Elles ont Extrait d'opium 20 ccotigr .

la forme suivante (Codex) : Semences de jusquiame

(a) Voir t. II, Tfaitetnent des maladies du poumon* — Leçon sur les bronchites.

DES CONGESTIONS PASSIVES DES DIFFÉRENTS VISCÈRES. 175 plicilë des éléments qui entrent dans ce remède modifie d'une façon heureuse Topium et calme ses effets du côté du cerveau. Vous userez soit de la formule du Codex, soit delà modification qu'y a apportée Bouchardat et vous donnerez une ou deux pilules de 10 à 20 centigrammes.

N'oubliez pas non plus que Teau de laurier-cerise (i)peut calmer la toux avec avantage, surtout si vous donnez cet hydrolat dans du lait. Vous prescrirez, par exemple, une à trois cuillerées à café d'eau de laurier-cerise par jour, dans une à trois tasses de lait chaud et sucré.

Il est enfin un accident fréquent dans les maladies mitrales do rh^moet qui accompagne souvent les congestions passives du poumon : c'est l'hémoptysie. Germain Sée a môme décrit sous le nom de hémoptdiques certaines formes anormales des

Eau

do laurior«

ccrUc.

ptysic.

{Byoteyamtu niger),. 20 contigr.

Ecorce de rac. de cyno-

glosse {Cynoplossum of'

ficinale) ÎO —

Myrrhe {BaUamodendran

myrrha) • 30 ceDtigr.

Olibao {Boitnellia nr-

rata) 24 —

Sèînn {Crocus sativus),, 6 miUigr. Castoréum {Castor fiber). 6 -- Mellite simple 70 centigr.

Pour une pilule. Doses : 2 à 4 pilules.

Bouchardat a proposé les pilules suivantes :

Sulfate de morphine. ... 1 gramme.

Cftsence d*eacalyp(u8.... 10 gouttes.

Atropine 5 centigr.

Miel Q. S.

Pour 100 pilules.

Chaque pilule contient 1 centigramme de morphine et un demirailli^mme d'atropine.

(1) Laurier-cerise (Pininus laurocerasus), Rosacées-amygdalées. On emploie les feuilles, qui contiennent

de Tacide cyanhydrique et une huile volatile. C'est à Tépoque de la floraison qu'on doit récolter ces feuilles, car c'est à ce moment qu'elles sont le plus riches en principes actifs.

L'eau de laurier-cerise se prépare de la façon suivante :

Feuilles de laurier-cerise fraîchement incisées et contiiscs 10

Eau 40

Distillez pour obtenir 15 de produit ; agitez fortement Teau distillée pour favoriser la dissolution de l'huile ; ûltrcz.

Cette eau est d'autant plus forte qu'elle est plus récente. Elle diffère aussi selon qu'elle est filtrée, c'est-àdire débarrassée de son huile essentielle ou selon qu'elle n'a pas été filtrée. Dans le premier cas on peut la prescrire à haute dose, par onces ; dans le second cas, elle est vénéneuse à la dosede4à 8 grammes. Le Codex recommande de filtrer l'eau préparée, elle contient 0«'50 d'acide cyanhydrique par litre, mais elle perd

176 LEÇONS DE CLliMQUE THÉRAPEUTIQUE.

affections du cœur (1). Je ne puis pas ici vous exposer le traitement complet de l'hémoptysie; lorsque j'aborderai devant vous la thérapeutique des maladies du poumon, je m'occuperai de ce sujet et je le traiterai en entier (a) ; je dois cependant vous donner à cet égard quelques indications importantes.

Ergot do A côté des médicaments acides, à côté des astringents et

seigle. ^

au-dessus d'eux, vous placerez un corps donnant dans les hémorragies d'heureux résultats : c'est l'ergot de seigle. Vous vous servirez plus particulièrement de l'extrait hydro- Ergounc. alcooliquc, auquel on a donné le nom impropre d'ergotine, nom qui ferait croire à la présence d'un alcaloïde de ce nom, qui n'existe pas, car, à l'inverse des alcaloïdes, il faut donner deux fois plus d'ergotine que d'ergot pour obtenir le même résultat.

Mais une autre remarque importante au point de vue de l'administration de ce médicament, c'est que son inlroduction par la bouche parait neutraliser, dans de notables proportions, l'action de l'ergotine; de sorte que, si, par exemple, oïl donne par l'estomac jusqu'à 4 Ji 6 grammes par jour, il suffit de quelques centigrammes, injectés sous la peau, pour obtenir des effets tout aussi intenses. Vous préférerez donc la voie hypodermique. Vous injecterez, par

beaucoup de sa force surtout si on la oblitérant les branches de Tartère

laisse dans un flacon mal bouché. pulmonaire, amèneraient une aug-

On évitera de prescrire, en même mentation de tension dans le réseau

temps que cette eau distillée, un sel veineux et la rupture des capillaires ;

de mercure, le calomel, par exemple, d*autres ontsoutenu que Thémoptysie

qui formerait un sel, un cyanure de dépendaitd^une augmentation de ten-

mercure, très vénéneux. sion dans la circulation pulmonaire,

(1) On a donné plusieurs cxplica- par le fait des lésions cardiaques ;

tiens de Thémoptysic cardiaque. Les enfin, on a fait entrer en ligne de

uns ont invoqué des embolies qui, en compte les altérations des vaisseaux.

(a) Voy. t. II, Traiiement des maladies duf poumon. -> Leçons sur la phtisie pulmonaire.

exemple, 1 gramme de la solulion conseillée par Moutard- Martin et qu'il formule ainsi :

y Ergotine 2 grammes.

Glycérine neutre 15 —

Ces injections sont quelquefois suivies d'irritation légère, et, à coup sûr, la préparation hydro-alcoolique d'Yvon me paraît préférable à Tergotine dite de Bonjean.

Vous me voyez aussi, dans le service, user dans ces cas, Brgoavec succès, de l'alcaloïde que Tanret a tiré de Tergot de ""'"®' seigle, Fergotinine. Nous administrons cette ergotinine soit en sirop par la bouche, soit en solution par la voie hypodermique. Les résultats obtenus par Mole, par Solmon (de Troyes) et par moi-même dans la cure des hémorragies, comme Ta montré un de mes élèves, le docteur Dupertuis (a), vous prouvent que vous pouvez désormais substituer cet alcaloïde au seigle ergoté, en ayant soin de donner de très faibles doses, un demi-milligramme à un milligramme par jour.

On a même conseillé contre les hémoplysies d'origine cardiaque les émissions Sanguines : c'est là un point d'une certaine importance et qui mérite que je m'y arrête.

Les émissions sanguines ont été très vantées dans le trai- ^^^ tement des affections cardiaques ; on espérait par là, ou bien ^"»"';^«^^* dégager, comme on le disait, le ventricule du sang trop abondant qu'il contenait, et favoriser ainsi les contractions du muscle cardiaque, ou bien encore on comptait sur ce moyen pour s'opposer à une hypertrophie graduelle du ventricule; mais l'examen attentif des faits a bien vite démontré que la saignée n'avait qu'une action passagère.

(a) Ihipcrtuis^ Sur Vaciion thérapeutique de VergoUne. Thèse de Paris, 1879.

CLUIQUK THÉRAP., 6" édit. 1. — 12

du cœur.

Influence Oïl Sait bicii aujourd'hui qu'à mesure qu'une certaine saignée quantité de sang est retirée de la masse sanguine, elle se ni'audiôs reproduit presque immédiatement, non pas en qualité, c'est vrai, mais en quantité, c'est-à-dire que de l'eau vient compenser la perte de sang. Quant à avoir une action sur l'hypertrophie, c'est encore là une grande erreur que les recherches de Valsalva ont introduite en thérapeutique, et déjà je vous ai dit que traiter l'hypertrophie serait une chose des plus nuisibles, puisque c'est grâce à elle que se maintient la circulation.

Mais si la saignée n'a pas d'action directe sur l'hypertrophie, elle produit, à coup sûr, une modification du liquide sanguin, de l'anémie et de l'hydrémie. Ces altérations du sang amènent des battements de cœur, des troubles cardiaques manifestes, et je n'ai qu'à vous signaler, à cet égard, les palpitations des anémiques après des pertes de sang prolongées, pour que vous compreniez facilement que ces nouvelles conditions locales du cœur sont défavorables ; vous les éviterez donc dans les maladies mitrales comme augmentant le travail inutile du cœur. Aussi, dans ces cas, malgré les succès d'Albertini, Valsalva, Corvisart, Broussais, Andral, repoussez presque formellement la saignée de la thérapeutique des maladies organiques et chroniques du cœur, comme présentant plus d'inconvénients que d'avantages réels; je dis dans les affections organiques et chroniques seules, car dans les maladies inflammatoires du cœur et de ses enveloppes on peut tirer de ce moyen certains avantages. Cette exclusion des émissionssanguinesdansle traitement des affections cardiaques n'est cependant pas absolue, et, malgré ma répugnance à ouvrir la veine dans ce cas, je reconnais qu'il y a certaines conditions dans lesquelles on doit pratiquer cette opération : c'est lorsqu'il y a asphyxie imminente.

Dans les cas de congestion pulmonaire intense, lorsque le indicauoas malade a la face cyanosée, bleuâtre, le pouls à peine per- saignée. ceptible; lorsque vous comprenez que, si cet état se prolonge, la mort va arriver, et arriver rapidement, dans ces cas, dis-je, en présence d'un homme jeune et chez lequel ces accidents paraissent être non la phase ultime de la maladie du cœur, mais un événement imprévu, n'hésitez pas : saignez.

Sous l'influence de la phlébotomie, l'amélioration se montre vite, le pouls reprend de la force, la circulation se rétablit dans le poumon engoué, et le lendemain vous constatez un mieux notable. Mais ce nouvel état est trompeur et, si vous n'instituez pas une médication énergique pour empêcher le retour des accidents, bientôt l'amélioration fera place à une aggravation, tenant aux nouvelles conditions dans lesquelles se trouve le malade après l'émissionsanguine.

Dans d'autres cas, il y a une congestion céphalique intense; pratiquez encore la saignée soit du bras, soit d'une des veines de la face, la temporale ou la jugulaire; quelquefois vous dégagerez ainsi le cerveau. Mais là encore soyez réservés, et en présence de cas semblables n'oubliez pas que la saignée doit être gardée pour des cas graves, ultimes, et que souvent le malade paye bien cher cette amé* lioration factice qui fait place au bout de quelques jours à une aggravation des symptômes généraux.

Les saignées locales sont moins dangereuses. On a con<* seillé d'appliquer des ventouses scarifiées sur la poitrine pour combattre la congestion due aux maladies du cœur, et de poser des sangsues aux apophyses mastoïdes pour atténuer les effets de la congestion encéphalique. On a employé aussi les mêmes moyens du côté de l'anus, dans le but de parer à la congestion mécanique de la veine porte; mais cette méthode est peu usitée aujourd'hui et s'adresse plus

du foie.

aux phénomènes inflammatoires proprement dits qu'aux congestions mécaniques et passives.

Au point de vue des maladies chroniques, et surtout des maladies du cœur, n'oubliez jamais que la saignée n'est qu'un moyen palliatif pouvant donner quelquefois d'excellents résultats immédiats, mais en affaiblissant le malade* Chez nos pères, il était, à la vérité, assez fréquent de voir les cardiaques réclamer tous les ans une saignée, mais c'était là une pratique mauvaise. Vous ne devrez, en effet, saigner que dans certains cas spéciaux et vous réserver, même dans les circonstances les plus favorables, pour des faits exceptionnels.

congosuon Lc foic, commc le poumon, comme le rein, peut se congestionner. Déjà, à l'occasion des épanchements abdominaux, je vous ai parlé de la congestion passive du foie et cette altération particulière décrite sous le nom de cirrhose cardiaque. Je vous ai rapidement tracé la différence qui sépare cet état particulier de la cirrhose vraie, et je vous ai montré, au point de vue anatomo-pathologique, le peu d'analogie qui existe entre le foie pigmenté et le foie scléreux.

Cette congestion hépatique, phénomène très fréquent dans les affections cardiaques, est un des signes les plus manifestes de la non-compensation. On voit, avec l'œdème des extrémités, le malade se plaindre de douleurs plus ou moins vives dans la région hépatique; la percussion démontre une augmentation du volume de l'organe; les matières colorantes de la bile ou du sérum s'accumulent dans le sang et on peut alors constater Fictère par la coloration jaune des conjonctives et la présence du pigment biliaire dans les urines.

Que ferez-vous pour combattre cette congestion souvent pénible et douloureuse? Vous userez de moyens analogues à ceux employés contre les hyperhémies du poumon, c'està-'dire des révulsifs, des vésicatoires. Monneret vantait, avec

du rein.

raison, les révulsifs dans la congestion du foie, et j'ai toujours tiré bon parti de ce moyen thérapeutique, Mais, pour obtenir ces résultats, il faut que le vésicatoire soit d'une grande dimension (a).

Nous allons voir maintenant que, de même que le foie, congestion le rein se congestionne passivement sous l'influence des troubles mécaniques circulatoires dus à l'altération mitrale. Hais les symptômes sont tout différents; tandis que dans le premier cas nous constations de l'ictère et les lésions plus ou moins profondes qui caractérisent la cirrhose, ici, au contraire, nous observons deux périodes daAs la congestion des reins : d'abord la distension passive des veines rénales, d'où gêne au libre fonctionnement des glomérules et diminution plus ou moins grande de la sécrétion urinaire ; puis, si la congestion continue ses progrès, il se produit une altération plus ou moins notable dan^ la structure du rein, altération qui se traduit par le passage de l'albumine dans les urines.

Nous avons vu que la première période, c'est-à-dire la diminution de la sécrétion urinaire, était heureusement modiflée par la digitale; quant à l'albuminurie, vous la traiterez surtout par le régime lacté; il existe bien d'autres moyens de la combattre, mais je ne puis les exposer entièrement ici, sans aborder la question générale du traitement de cette affection; or, c'est là un sujet très vaste, et qui exigera plus d'un développement, quand nous exposerons le traitement des maladies du rein (b); permettez-moi donc de ne pas insister davantage sur cette partie du traitement.

Comme vous le voyez, messieurs, j'ai passé en revue, devant vous, successivement les différentes médications que

<•) Voir t. II, Traitement des maladies du foie. — Leçons sur les engorgements ^pctiques.

•t) Voir t. Il, Traitement des maladies des reins. — Leçon sur les néphrites.

nécessite la cure des troubles locaux apportés par les maladies mitrales; jp vous ai montré les moyens propres à combattre la paresse du cœur, si Taffection n*est point compensée, et je vous ai exposé les règles diététiques présidant au traitement de ces affections, lorsque le muscle suffît à sa tâche.

Par cet ensemble, vouspouvez constater que Tarsenalque le médecin a à sa disposition est vasteet riche, que ses armes sont puissantes, mais aussi que, pour obtenir les effets désirables, il faut savoir surtout manier ces divers médicaments à leur temps et à leur heure. En suivant ces préceptes, vous verrez que, dans ces redoutables affections, malgré Timplacabilité même des lésions mitrales, les efforts du thérapeute sont souvent couronnés de succès; vous verrez aussi que le praticien peutquelquefois produire une sorte de résurrection et que, dans les cas mômes où l'affection est au-dessus des ressources de Fart, il parvient encore à soulager le malade.

Dans la prochaine leçon, messieurs, je vous exposerai comment doit être dirigé le traitement des affections aortiques.

SEPTIÈME LEÇON

SovMAlRB. — Des lésions aortiqnes. — Division des lésions aortiques. — Rétrécissement, son pronostic relativement favorable. — De Tiasuffisance aortiqne. — Enchaînement des symptômes. — Dilatation du cœur. — Dilatation de l'aorte. — Troubles du plexus cardiaque. — Angine de poitrine. — Anémie cérébrale. — Ses causes. — Ses résultats. — Son traitement. — De la thérapeutique des affections aortiques. — De l'indication de l'opium. — Moyens d'administrer l'opium. -^ De l'antagonisme de l'opium et de la belladone.

Messieurs, je vous ai dit, dans une précédente leçon, que si, pour le thérapeute, il n'était pas utile de conserver toutes les divisions établies dans l'étude des maladies du cœur par les auteurs des traités de pathologie interne, il était cependant important de séparer nettement les affections mitrales des affections aortiques; je vous ai fait voir que c'est pour ne pas avoir suivi celte règle que certains médecins ont amené une confusion regrettable dans la thérapeutique de ces lésions.

Plusieurs leçons ont été consacrées au traitement des lésions mitrales; je vais aborder celui des lésions aortiques, et, comme pour les premières, j'exposerai brièvement devant vous Tenchainement symptomatique et pathologique qui les caractérise.

De toutes les lésions organiques du cœur, le rétrécis- du rétr6

sèment aortique est celle qui s'accompagne des désordres

les moins graves, et aussi celle qui peut persister toute la vie

sans se manifester par des troubles bien appréciables. Cette

ffection, vous le savez, est déterminée par l'induration des

cissement aortique.

valvules sigmoïdes ou du pourtour de Torigine de l'aorte, induration qui amène une diminution de la lumière du vaisseau.

Pour combattre cet accident, il suffit quelquefois d'une légère hypertrophie du ventricule gauche, qui, par ce surcroît de force, vient lutter contre l'obstacle qui s'oppose au passage du sang du ventricule dans l'intérieur de l'aorte. Vous comprenez alors que si le rétrécissement n'est pas trop considérable, si la lésion est unique et non compliquée d'altération d'une autre valvule, la compensation sera facile. Souvent même, vous serez tout étonnés de voir, dans votre clientèle, des personnes qui présentent toutes les apparences d'une bonne santé et qui sont atteintes cependant depuis longtemps d'une lésion caractérisée par un bruit de souffle intense au premier temps et à la base, atteintes, en un mot, d'un rétrécissement aortique. Vous n'aurez le plus souvent qu'à constater la lésion, et devrez attendre, pour établir un traitement convenable, que des désordres apparaissent dans la circulation.

Ces faits vous démontrent bien la vérité de ce que j'avançais : c'est que, de toutes les maladies organiques du cœur, la moins grave est assurément le rétrécissement aortique. Do nnsuf. Il n'en est pas de même de l'insuffisance, qui, bien au aortique. contraire, est une affection s'accompagnant de troubles graves de la circulation, troubles qui diffèrent essentiellement, par leur ensemble, de ce que vous avez vu dans les lésions mitrales, môme quand elles sont arrivées à leur summum d'intensité.

Mécanisme Quc sc passc-t-il douc dans l'insuffisance aortique? Au ^'^^lômoT^ moment où le ventricule gauche, après une contraction vigoureuse, a lancé son contenu dans l'arbre artériel, au moment où les valvules sigmoïdes vont se tendre pour empêcher le reflux du sang dans le ventricule pendant la diastole.

rinsuffisance des valvules ne permet pas le fonctionnement régulier de ces dernières, il n'y a plus de fermeture hermétique de la lumière du vaisseau; il se fait une fuite dans ce système artériel distendu, et le ventricule gauche reçoit alors, au moment de la diastole, deux courants sanguins^ Tuu normal, de l'oreillette qui s'y vide, l'autre anormal, de Taorte qui commence à son tour sa contraction.

Sous l'influence de cette double irrigation, le ventricule distendu augmente de capacité; puis, comme la cavité ainsi agrandie exige pour se vider un surcroît de travail^ à la distension correspond bientôt l'hypertrophie (1) ; mais en môme temps sont modifiées les conditions mécaniques de fermeturede l'orifice mitral, qui à son tourpeut devenir insuffisant, et peu à peu on peut voir se dérouler les phénomènes qui accompagnent les aff'ections mitrales.

Mais les faits dominants, ceux qui doivent spécialement Oxer l'attention, ce sont : la dilatation du cœur et de l'oreillette, celle de l'aorte, et les troubles locaux et généraux qui surviennent après cette sorte de saignée faite, pour ainsi dire, à chaque contraction ventriculaire*

L'insuffisance aortique est de toutes les maladies du cœur celle qui détermine le développement le plus considérable de cet organe, que Ton a pu alors comparer au cœur de bœuf, cor bovinum.

(1) La dilatation de Toreillette monter la pression du sang contenu

gauche et Thypertrophie de ses pa- dans la cavité ventriculo-aortique^

rois, bien plus que Thypertrophie du La dilatation de la cavité auriculaire

îentricule gauche, sont considérées est importante aussi en ce qu'elle^

par Franck et Debord comme les permet, à chaque contraction, la^

causes véritables de la compensation projection d'une plus grande quan-

dans rinsuffîsance aortique. L'hy- lité de sang qui débarrasse le circuit pertrophie des parois de l'oreillette, . pulmonaire. S'il n'en était pas'ainsi^

en effet, permet à celle-ci de se con- dit Franck, on verrait plus -souvent

tracter plus cnergiquement et de se produire des accidents congestifs

lancer le sang dans le ventricule dn côté du poumon^ des apoplexica

avec une force suffisante pour sur- pulmonaires, de rjœdème, etc.

De plus, cette distension exagérée du ventricule amène les conséquences suivantes : à chaque contraction ventriculaire une quantité de sang considérable est lancée dans Taorte, et distend tout le système aortique, principalement les points les plus proches du cœur. On a d'ailleurs la sensa* tion de cette distension énergique, sous l'influence du ventricule dilaté, lorsqu'on tâte le pouls d'un malade porteur d'insuffisance aortique, il est bondissant et offre tous les caractères de celui que l'on décrit sous le nom de pouls de Corrigany du nom de celui qui a le premier bien décrit la maladie (pouls bondissant et dépressible).Le sphygmogra* phe, du reste, traduit bien cette dilatation artérielle par l'ascension verticale et considérable de l'aiguille, comme vous le voyez par le dessin ci-joint :

Celte dilatation de l'aorte, conséquence mécanique de l'insuffisance et dépendant d'une lésion antérieure, la distension du ventricule, qui elle-même dépend de l'insuffisance des valvules aortiques, produit des effets importants à connaître. Elle détermine autour des nerfs qui embrassent la base du cœur, c'est-à-dire dans le plexus cardiaque, des phénomènes nerveux, tenant soit, comme le veut Peter, à une inflammation de ce plexus, à une névrite, soit à une irritation spéciale, à une névralgie de ce même plexus- Névralgie ou névrite, cet accident donne naissance à Tune des formes éttologiques de cet ensemble symptomatique

décril sous le nom d'angine de poitrine {i ) qui accompagne si souvent les lésions vasculaires du cœur^ ainsi que je vous l'ai montré dans une précédente leçon sur la sclérose du cœur. Dans d'autres cas, la connexion du plexus cardiaque avec le plexus pulmonaire explique comment il peut y avoir un retentissement du côté du poumon, et pourquoi la dyspnée

(1) La maladie appelée par Heberden angine de poitrine a été considérée différemment par les auteurs; pour les uns, elle serait une manifestation de la diathése goutteuse (Hsner, Schaffer, Schmidt, Stôller, Bergius, Butler, Mac Queen et JohnstOD, Blackall); pour les autres, elle est une manifestation de la diathése rhumatismale; enfin, elle pourrait dépendre d'une dyspepsie (dyspepsie goutteuse) ou être môme quelquefois une épilepsie larvée, une névralgie èpileptiforme (Trousseau).

On admet généralement, aujourd'hui, que Tangine de poitrine est une névralgie ; elle peut être primitive on essentielle, secondaire ou symptomatique. Dans quelques cas, 00 Ta considérée comme une simple névrose, et Tautopsie n'a pas montré d'altérations capables d'expliquer les accidents observés.

Parmi les nombreuses causes anatomo-pathologiques de l'angine de poitrine, on a rangé : Tossification des cartilages costaux (Rougon et Baumes), l'inflammation du médiastin (Haygarth), le squirrhe de l'œsophage (Wall), l'état graisseux du péricarde ou du cœur (Fothergill, Black), l'altération du cœur ou des gros vaisseaux (Heberden, Wall, Fothergill, Smith, Hamilton, Mac Bride), l'ossification des artères coronaires (Jenner, Parry, Kreysig, J.

Franck, Dance, etc.), la compression mécanique du cœur (Brera, Avesardi,

Zecchinelli) par suite de la tuméfaction d'un des organes abdominaux.

Desportes, J urine, Laënnec, Piorry et Lartigue considérèrent la maladie comme une névralgie thoracobrachiale (Piorry), des nerfs cardiaques (Romberg, Galassose Rosa, Pasquali, Bamberger, Duchek, Freidreich, Latham, Stokes). Pour Jaccoud, l'angine de poitrine, névralgie plus souvent symptomatique que spontanée, consiste essentiellement dans une hypcresthésie de la portion cardiaque du pneumogastrique; pour Peter, la maladie est due, soit à une névrite du plexus cardiaque, compliquée le plus habituellement d'une névrite diaphragmatique, soit à une névralgie du plexus cardiaque.

Le professeur Sée soutient au contraire énergiquement que l'angine de poitrine tient à des troubles circulatoires du cœur, amenant une ischémie de cet organe; la douleur au niveau du cœur (sous-stemale) serait la conséquence de l'ischémie des filets intra-cardiaques du nerf pneumogastrique ; l'anxiété {angor pectoris) serait aussi due & cette olighémie. Quant aux troubles dans le rythme des battements du cœur, ils seraient expliqués de la manière suivante : l'ischémie du cœur amènerait l'irritation des filets terminaux du nerf vague, qui produirait à son tour une excitation des branches motrices du spinal; véritable nerf d'ar-

peut être, elle aussi, dans certains cas, une conséquence mécanique dé cette dilatation particulière de l'aorte. De plus, il ne faut pas oublier non plus l'importance des nerfs qui traversent le médiastin, et qui peuvent être plus ou moins lésés par la distension du cœur et de l'aorte. Enfin la circulation du cœur est elle-même troublée; vous connaissez l'origine des artères coronaires qui naissent au niveau des valvules sigmoïdes et l'on comprend facilement comment dans les lésions de ces valvules, la circulation du cœur puisse être perturbée.

Comme je vous l'ai montré dans la sclérose du cœur, la nutrition du muscle cardiaque est intimement liée a sa circulation; vous voyez comment la sclérose du cœur peut survenir à la suite de ces lésions aortiques.

Ce n'est pas tout, vous verrez que cette occlusion incomplète du système artériel, quand il vient d'être distendu par l'ondée sanguine lancée par le ventricule contracté, aura aussi des conséquences graves, c'est une véritable saignée qui se fait, et je maintiens ma comparaison, au moment où commence la systole artérielle, systole qui s'opère en deux temps bien démontrés par lesphygmographe, d'abord chute Rapide, puis marche graduelle. La chute rapide est due à la fuite qui se produit dans le système aortique, puis, l'équilibre étant rétabli, le vaisseau se conlracle lentement, comme il le fait à l'état normal (1).

P^ Dans les départements éloignés du centre, un organe, l'en-

l'anémio

cérébrale, rêt du cœur d'où le ralentissement autre nerf du voisinage a été aUeint,

du pouls; puis, si Pirritation est trop le professeur Sée admet que Texcita-

prolongée, épuisement du nerf spi- lion du nerf vague se transmet aux

nal et par cela même accélération centres nerveux, et se fait sentir

des battements. immédiatement sur les autres nerfs

Enfin pour les irradiations doulou- sensitifs par action excentrique et

reuses, se fondantsur les expériences secondaire.

de Tripier, qui montrent qu'un nerf (I) Tous les auteurs ne sont pas

peut devenir sensible lorsqu'un d'accord pour expliquer le crochet

céphale, sera particulièrement affecté et subira une fâcheuse influence, et cela pour bien des raisons : d'une part, parce qu*il reçoitdes artères volumineuses et considérables ; d'autre part, parce que la substance parcourue par ces vaisseaux présente une extrême délicatesse; mais, de plus, et c'est le point le plus important, parce que, comme Tout dit Ham* mond et Claude Bernard, et comme l'ont démontré les curieuses expériences de Mosso (a), l'activité cérébrale est en rapport avec la circulation artérielle. Il est donc facile de comprendre que les modifications qui surviennent amèneront une perturbation notable et profonde dans les fonctions cérébrales.

Aussi ne serez-vous pas étonnés d'apprendre que chez les malades atteintsd'insuffisanceaortique,le travail intellectuel devient difficile et que, s'ils conservent leur intelligence à peu près intacte, ces malades reconnaissent cependant euxmêmes qu'ils ne peuvent plus s'adonner à un travail exigeant une contention d'esprit considérable et longtemps soutenue ; ils se fatiguent rapidement.

Pour ma pari, j'ai pu observer des hommes occupant une haute situation politique qui ont constaté nettement que, depuis que leur insuffisance aortique avait pris un caractère plus accusé, ils ne pouvaient plus se livrer, comme autrefois, au travail du cabinet. De plus, ces malades ont des vertiges, des éblouissements, des lipothymies, le tout dépendant de

qui se produit dans le tracé sphyg- Marey, Franck), considèrent ce cro*

Biographique du pouls de Tinsufli- chet comme un phénomène méca-*

s&oce aortique. Les uns y voient la nique dû au brusque soulèvement du

conséquence de la brusque déplétion levier de Tinstrument, qui retombe

du système artériel par suite du non- ensuite de lui-même par TelTet de

fonctionnement des valvules sigmoî- l'inertie, des; les autres, au contraire (Lorain,

(c) Giacomini et Mosso, Étude graphique des mouvements du cerveau de l'homme (Acad. des sciences, 1876, et Bull de Ihérap.y 1877).

l'anémie cérébrale, anémie qui, du reste, peut être telle, que pour certains auteurs elle produirait des syncopes mortelles.

Armaingaud (de Bordeaux) (a) a même décrit des phénomènes hystériformes qui se développeraient chez les individus atteints d'affections aortiques; -Bucquoy, Ferrand, et moi-même, nous avons signalé la coexistence de troubles de Tintelligence avec ces mêmes affections; et j'ai surtout insisté sur Tirritabilité très spéciale que présentent les malades atteints de lésions aortiques (1). Ce quj montre d'ailleurs bien la relation qui existe entre les affections aortiques, d'une part, et ces phénomènes cérébraux de l'autre, c'est que ces derniers peuvent disparaître sous l'influence d'une médication dirigée contre l'altération de l'orifice de l'aorte.

Delà mort Je uc puis pas cutrcr ici dans les détails des causes de la mort subite (2) dans cette dangereuse maladie. Ces causes

(1) Les troubles cérébraux que rait rirritabilité profonde des iudi-

Ton observe dans les lésions aor- vidus atteints d'affection aortique,

tiques et surtout dans Tinsiifûsance irritabilité que les auteurs ont décrit

sont les suivants : sous le non de faiblesse irritable.

Le vertige qui se produit lorsque (2) La mort subite est assez frêle malade se lève pour s'habiller; quente dans les maladies de cœur, il peut même y avoir, comme Ta mon- mais c'est principalement dans les tré Peter, vertiges et attaques con- affections aortiques qu'on l'observe, vulsives, véritable attaque épilep- Cette terminaison fatale a été étudiée tiforme. et signalée par Cœlius Aurelianus,

L'insomnie se produirait aussi à Lancisi, Sénac (1778), Morgagni,

la suite de l'insuffisance aortique; Burns (1809), Testa (1811), Kreysig

enfin, il y aurait des troubles intel- (1816), qui a donné comme cause de

lectuels; on observerait, d'après Sau- la mort subite l'amincissement des

cerotte, un développement exagéré parois du cœur et les altérations

de la sensibilité morale. — Mais le d'orifice; plus tard vinrent les tra-

fait, de beaucoup le plus fréquent, se- vaux de Gendrin(i84!2), d'Aran (1849),

(a) Armaingaud, Sur une corrélation paUiogénique entre les maladies du cœur^ insuffisance et rétrécissement aortiques^ et l'hystérie chei Vhomme. Paris, 1878. — Bucquoy, Ferrand, Dujardin-Beaumetz, Soc. de <A^rap,, 1878, et Bull, de Ihérap,^ t. XCIY.

tubiU,

TRAITEMENT DES LÉSIONS DE L'ORIFICE AORTIQUE. i9i

sontmultiples; mais quelle qae soitl^explication donoée^que cel accidentrésulle soit de l'anémie du cerveau et du bulbe, soil de la distension exagérée du ventricule, le fait n'en est pas moins vrai ; la mort subite termine fréquemment la vie des individus atteints d'insuflisance aortique.

de Briquet (1856) et de Mauriac (1860).

La mort subite a été diversement expliquée; pour les uns cet accident ultime arrive par syncope, pour les antres par ruptures du cœur, par fracture d'une des valvules semi-lu* naires ; pour les uns, le malade meurt par le cerveau, pour les autres il meurt par le cœur.

Quelques auteurs ont admis que dans l'insuffisance aortique le reflux du sang dans le ventricule pouvait par ces chocs répétés dilater la paroi, lui faire perdre son élasticité, faire subir une sorte de stupéfaction progressive du cœur et amener Tarrét des battements.

Pour Mauriac, c'est à une myocardite qu'est due la syncope finale ; les artères coronaires recevant moins de sang, la pression diminue dans ces vaisseaux, d'où gône correspondante dans les veines coronaires et tendance à la stase sanguine. Cette congestion passive nuit à la nutrition des fibres musculaires qui s'aiïaiblissent et peu à peu s'infiltrent de granulations graisseuses. Que, dans ces conditions, le malade éprouve une émotion vive, un accès décolère, etc., et il pourra y avoir mort subite.

Pour d'autres auteurs, la mort arrive par anémie cérébrale ou anémie bulbaire; pour d'autres (Potain et Rendu), par ischémie des parois cardiaques, ischémie due à l'oblitération

plus ou moins complète des artères coronaires. Pour ces médecins, il demeure acquis que la syncope par insuffisance d'apport sanguin aux parois du cœur est la grande raison de la fréquence des morts subites dans l'insuffisance aortique.

Pour Peter, ce n'est ni le reflux du sang de l'aorte dans le ventricule, ni la gène circulatoire, mais la névrose du plexus cardiaque malade qui provoque l'accident ultime.

Pour Debord, les troubles d'innervation centrale, insomnie, céphalalgie, vertiges, syncope môme, fré* quents dans l'insuffisance aortique, sont dus aux grands changements de calibre que subissent les vaisseaux artériels, et principalement à l'irrégularité de la circulation artérielle dans les centres nerveux.

Normalement, après un efl'orl, on constate un abaissement dans la pression artérielle : cette modification circulatoire, sans inconvénient chez l'homme à cœur sain, peut être désastreuse au contraire chez l'individu porteur d'insuffisance aortique.

Chez celui-ci, en efl*et, comme on le sait, la pression artérielle est ordinairement moindre; or, elle devient tout à coup plus faible encore, et on comprend que cette nouvelle condition de la circulation puisse donner naissance aux accidents de l'anémie cérébrale rapide, à une syncope qu peut être mortelle (a).

(a) Debord (G.), Sur quelques modifications de la circulation intracardiaque et artérielle dans Vinsuffisance aortique. Thèse de Paris^ 1878.

\dk LEÇONS DE CLINIQUE tHÉRAPEU TIQUÉ.

Comme vous le voyez; ce tableau diffère de celui qui a Irait auxaffections mitraleset pourrait permettre, à première vue, de reconnaître le malade porteur de la lésion aortique.

Jene vous ferai pasce tableau ; je vous signalerai seulement ce fait que tout, chez lé malade aortique, paraît résulter de l'anémie. La figure est pâle, le pouls régulier mais bondissant, comme je l'ai montré; les ascensions, la station debout, les efforts, un vent un peu violent déterminent soit des syncopes, soit des vertiges, soit des lipothymies; le malade accuse des battements dans les oreilles, de la douleur au niveau du sternum ; il a la respiration gênée, la dyspnée est intermittente, accompagnée d'accès avec propagation douloureuse plus ou moins vive vers les membres supérieurs ; d'ailleurs peu ou point d'œdème, ni gonflement du foie ni congestion pulmonaire, en un mot aucun des troubles locaux des affections mitrales.

A ces symptômes différents, thérapeutique différente, et, comme vous le verrez, le traitement doit se modifier et être approprié à toutes ces circonstances. Au début vous aurez rarement à augmenter la force du cœur, ordinairement suffisante; dans le cas contraire, vous recourrez aux toniques de cet organe et, à ce propos, le professeur Teissier (de Lyon) démontre que la digitale pourrait aussi, dans les lésions de l'orifice aortique, donner des résultats favorables (a).

Dans l'insuffisance aortique, ce n'est pas la faute du cœur s'il y a anémie du système artériel, c'est la faute des valvules, et vous ne pouvez rien sur cette lésion. Vos efforts tendront à combattre l'anémie par une médication destinée à augmenter la circulation locale dans certains organes et, vous le savez déjà, de tous le plus important, c'est le cerveau. Ainsi donc, presque toujoui^s^ c'est contre l'anémie cérébrale et contre

(a) Teissior, E/feis thérapeutiques de ta digitale dans les maladies du éœur (Congrès de l'Association pour l'avancement des sciences^ 1878).

ses conséquences que vous devez lutter par des moyens appropriés.

Je vous ai fait voir que dans le traitement des affections Deropium mitrales compensées, il y avait un médicament héroïque, la „ "ildiol digitale; vous verrez de même que, dans Tinsuffisance aor- ■**"^'* lique,ropiumetsesdérivés tiennent lepremier rang. L'opium s'adresse aux deux grands symptômes qui découlent des lésions des valvules sigmoïdes : d'une part, il combat, dans une certaine mesure, l'anémie cérébrale (4), et, d'autre part, il s'oppose soit à la dyspnée, soit aux névralgies des plexus aortique et pulmonaire.

Si la thérapeutique expérimentale a bien démontré, en effet, l'action congestionnante de ce médicament, action qui vous permettra de remédier, dans certains cas, à la tendance anémique de l'insuffisance aortique, la clinique a mis en lumière l'action excitante de l'opium et de ses dérivés, et le professeur Gûbler, Thaon (de Nice) (a), ont fait voir, par de

(i) Dans une note lue à la Société Dans les Commentaires du Codex^

médicale des hôpitaux en 1858, Gû- ce professeur énonce la même opi-

bler disait : c Porté dans la circula- nion. Pour lui, en effet, les phéno-

tion, l'opium détermine une excita- mènes hypnotiques s'expliquent parla

lion particulière, donne de la congestion statique des méninges et

plénitude au pouls, élève la tempe- de la substance cérébrale. La con-

ture, augmente Tinjeclion des té- gestion cérébrale se reflète dans les

guments et pousse à la diaphorèse. yeux dont les iris, appareils vascu-

Le fisage s*enlumine, les yeux de- laires, sont tellement épanouis que

Tiennent brillants et comme humides, la pupille est presque efi'acée. les pupilles punctiformes, la peau Les observations publiées dans le

s'hamecte ou même se couvre d'une mémoire de Huchard nous paraissent

^ndante sueur, puis le sommeil une confirmation évidente de Topi-

s>mpare du sujet. Tous ces phéno- nion émise par Gûbler; et elles mon-

ménes sont des phénomènes de con- trent bien les bons eff'ets de Faction

gestion, et Topium semble produire congestionnante de Topium dans des

dans tout l'organisme ce que produit cas manifestes d'anémie cérébrale

dans la face la section du cordon due à l'insuffisance aortique. cervical du grand sympathique. >

^4) Al. Renault, De Vopium dans la médicalion tonique. Thëso de Paris, 1876. — H. Unchard, De la médication opiacée dans Vanémie cérébrale due aux affections ''« cœiir {Joum. de thérap,, 1877). — A. GUblcr, Indications comparées de la mor-

CLUIIQUB TBÉBAP., 0* édit. I. — 13

iU LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

nombreux exemples, comment la morphine, en stimulant les fonctions cérébrales, devait rentrer dans le groupe des médicaments toniques. Âl. Renault et surtout Huchard ont montré aussi l'action de la morphine sur la dyspnée, quelle qu'en soit la cause; ils ont constaté que de tous les moyens usités, dans ces cas, le plus actif était sans contredit remploi de cet alcaloïde et, comme le dit Huchard, la morphine fait respirer (a).

Ces résultats, qui semblent bien acquis, trouveront place dans le traitement de Tinsuffisance aortique ; Gûbler et Huchard ont appelé l'attention sur les heureux résultats de l'emploi de la morphine dans certaines affections du cœur(l).

(1) La découverte de la morphine, due (1816) à Sertûrner, qui en 1806 avait faitconnaltre Tacide méconique, a été aussi attribuée à Cb. Derosne, pbarmacien à Paris (1803), et à Seguin (1804).

Tous les opiums ne sont pas aussi ricbes en morpbine ; les bons opiums de Smyme en renferment 12 à 15 pour 100, et certains opiums indigènes en renferment jusqu'à 18 à 20 pour 100. Guibourt a même pu retirer d'un opium français 22.88 pour 100 de morphine cristallisée ; dans un deuxième échantillon, provenant des environs d*Amiens, il a extrait 12.13 pour 100, et d'un troisième 20,67 pour 100. Les opiums venant d'Egypte, et de rinde surtout, sont moins ricbes en morphine.

La morphine cristallise en prismes rhombiques, elle est inodore et très amère si elle est dissoute ; à peine

soluble dans Teau froide, soluble dans l'alcool froid, plus dans Falcool bouillant, plus aussi dans l'alcool à 80 degrés que dans l'alcool absolu, elle est insoluble dansl'étber et dans les huiles essentielles, à peine soluble dans l'ammoniaque. Les solutions de cet alcaloïde dans les acides et les alcalis, dévient le plan de polarisation à gauche.

Les sels de morphine, presque tous cristallisables, sont tous obtenus en traitant la morphine, réduite en poudre, par les acides dilués ; solubles dans l'eau et l'alcool, ils sont insolubles dans l'éther. Les plus employés sont l'acétate, le sulfate et le chlorhydrate de morphine; mais de ces trois, celui à qui on donne la préférence c'est le chlorhydrate, qai est plus soluble que le sulfate et plus stable que l'acétate : celui-ci, en effet, se décompose facilement par

phine et de la digitale dant le cours dei affections organiques du cœur (Joum. de thérap.y 1877). — Al. Renault, Influence des injections sous-cutanées de ehlorhy^ drate de morphine contre la dyspnée {Union médicale^ 1874).

(a) Huchard, De la guérison rapide des accès d'asthme par l'emploi des injec^ lions hypodermiques de morphine et de l'action hypnotique de l'opium (Union médicaUt octobre 1878, p. 638).

Ainsi, donc, lorsque vous serez en présence d'un rétrécissement ou d'une insuffisance aortique, lorsque vous constaterez de la dyspnée ou des accès angineux, lorsque vous noterez les symptômes de Tanémie cérébrale, des vertiges, des lypolhymies, recourez, sans hésiter, à la médication opiacée.

Quelles sont les préparations qui vous seront utiles? De quels inoyens userez-vous pour faire pénétrer Topium dans Téconomie? Voilà des questions qui doivent nous arrêter quelques instants.

Le meilleur mode de l'introduction de l'opium, c'est l'injeclion sous-cutanée; quant à la préparation, c'est le chlorhydrate de morphine qui présente le plus d'avantages. Ici, dans nos salles, vous me voyez à chaque instant appliquer celte méthode, et, sans entrer dans des détails, qui seraient

révaporation, et si on fait une solution, il faut, pour aider la dissolution ajouter quelques gouttes d'acide acétique.

Le chlorhydrate,

Ci7H*9Az03HCl»3H20

cristallise en aiguilles soyeuses; il est incolore, inodore, amer, soluble dans W parties d*eau, soluble aussi dans Talcool. Il s*emploio en sirop (1 centigr. pour tO gr. de sirop) en pilules de 0.01 , en pommade (1 décigr. pour 10 gr. d'axonge), en suppositoires (0.01 pour 5 grammes d'axonge), en injections souS'-cutanées et en applications sur la surface dénudée par un vésicatoire (0.01 deux fois par joar).

Lorsqu'on traite les sels de morphine par les carbonates alcalins et rammoniaque, toute la morphine se précipite.

Le chlorure de platine donne, avec

la solution de chlorhydrate de morphine, un précipité jaune d'un chlorure double.

Le perchlorure de fer colore le chlorhydrate de morphine en bleu, Facide azotique le colore en jaune rouge, et l'acide iodique en rouge brun ; si on ajoute de l'amidon à la liqueur, on obtient une coloration bleue.

On a tenté de falsifier le chlorhydrate de morphine parle chlorhydrate d'ammoniaque. Selon A. Petit (Soc.

de thérap*^ 1877), pour déceler cette falsification il suffit de délayer le sel de morphine dans une solution concentrée de potasse, qui met l'ammoniaque en liberté. Le chlorhydrate de morphine pur, contenant six équivalents d'eau, doit renfermer 9. 45 pour 100 de chlore. Une solution à un trentième doit donner 6^*5 au po.

larimètre ou 30 degrés saccharimétriques pour un tube de 'iO ceoti* mètres de longueur.

Dos injections de morphine.

trop longs, sur la pratique de ce mode de traitement, permettez-moi de vous dire, en peu de mots, comment vous devez formuler et pratiquer ces injections, et à quelle doses vous devez les administrer.

Que votre solution soit concentrée, au cinquantième par exemple, c'est la solution dont nous nous servons le plus habituellement. Mais n'oubliez pas que, si elles sont faites dans Feau simple, ces solutions se troublent rapidement, s'altèrent, les mucédinées s'y développent, le médicament perd son efficacité et devient irritant. On a même pu trouver, dans ces produits altérés, un des dérivés de la morphine, l'apomorphine (4), qui peut causer des effets émétiques violents.

Dans le but d'éviter ces altérations, seinrez-vous, comme excipient, de l'eau bouillie, qui permet de conserver les solutions longtemps intactes. On a proposé d'autres excipients et en particulier l'eau de laurier-cerise (2), mais en

(I) Ce corps a été découvert en 1815 par Arppe, qui Ta obtenu en traitant la morphine par Tacide su!furique ; étudié au point de vue chimique par Laurent et Gerhardt, en 1848, il n'a été employé, comme vomitif, qu'en 1871 par Mathiessen et Wright, qui lui donnèrent le mou d'apomorphine.

On l'obtient par l'action prolongée de l'acide chlorhydrique sur la morphine à la température de ISO*".

C'est une poudre amorphe, grisâtre, soluble dans Teau, l'éther, le chloroforme, la benzine; qui rougit par l'acide nitrique et brunit par l'acide iodiquc.

L'apomorphine provoque le vomissement à la dose d'un demi-centigramme : on l'emploie pour l'adulte à la dose de 10 à 15 milligrammes.

Les vomissements provoqués sont ra-

pides (cinq à six minutes), d'une intensité modérée, quelquefois suivis d'un peu de sommeil. D'après Dujardin-Beaumetz, l'apomorphine se transformerait en morphine dans le tissu cellulaire, en prenant un équivalent d'eau.

On emploie en injections souscutanées le chlorhydrate d'apomorphine, ordinairement à la doso de 1 centigramme pour un adulte.

Les solutions doivent être préparées au moment où l'on veut faire l'injection ; en effet, Tapomorphino, qui ne diffère de la morphine que par deux équivalents d'eau en moins, tend à reprendre cette eau et à redevenir morphine.

(2) On a reproché à l'eau distillée de laurier-cerise de s'oxyder au contact de l'air; de sorte qu'une solution, d'abord neutre, devient ensuite acide

présence de raction irritante de ses solutions je crois que l'eau stérilisée par Tébullition est préférable. Formulez donc ainsi :

Jf Chlorhydrate de morphine 1 gramme.

Eau bouillie 50 grammes.

Les seringues contenant presque toutes \ gramme de liquide (1), si on injecte la totalité de la seringue on a 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine, et i centigramme seulement si on n'en injecte que la moitié.

Pour le manuel opératoire, je vous renvoie à la leçon sur le traitement des névralgies où nous étudierons en son entier celle grande question des injections sous-cutanées. Qu'il

et provoque plus de douleur. Mais il n'y a dans ce cas qu'une irritation passagère et sans le moindre effet fkbeux.

Les 'autres véhicules proposés pour les solutions sont : l'eau dislillée, l'eau distillée d'eucalyptus globulus (Giibler), de menthe et de cannelle (Delioiix de Savignac), la glycérine, Talcool. On a reproché à la glycérine d*étre très douloureuse si elle n'est pas d'une pureté parfaite, et il est rare qu'on l'obtienne bien pore. Adrian et Constantin Paul proposent un mélange de glycérine, d'alcool et d'eau. Patrouillard dit qae, même dans ce mélange, comme avec l'eau distillée d'eucalyptus, de menthe poivrée et même avec la glycérine pure, on voit se former des algues» des conferves; aussi donne- ^il, quant à lui, la préférence à Feau distillée d'ulmaire (reine des prés).

Limousin ne croit pas que cette solotion empêche le développement d'algues ou de conferves, et il a songé à lui substituer une solution

d'acide salicylique à i/!2000. Vidal a conseillé le chloral; mais ce médi cament, qui s'oppose, il est vrai, à la fermentation, a dû être abandonné à cause de l'irritation locale qu'il détermine dans le tissu cellulaire.

Ënûn Constantin Paul considère Teau bouillie comme parfaitement suffi* santé pour empêcher Faltération des solutions de morphine.

(I) Il est toujours important, vu les capacités différentes des diverses seringues à injections sous-cutanées, de connaître le calibre réel de celle dont on se sert habituellement. On arrive à ce résultat par le procédé tout simple que voici : il suffît de peser bien exactement la seringue contenant une certaine quantité d'eau, puis d'abaisser le piston d'un certain nombre de tours ou de degrés, de peser de nouveau, et la différence de poids divisée par le nombre de tours ou de degrés vous donnera exactement la quantité de liquide fourni par la seringue à chaque tour ou degré de l'instrument,

VOUS suffise de savoir que les injections doivent être faites avec des aiguilles assez courtes que vous enfoncez perpendiculairement à la surface de la peau, de préférence dans les parties les plus charnues (i), le dos, les cuisses et surtout les fessés. Vous pouvez aussi pratiquer ces injections dans

(1) Le docteur Yibert regarde le Teutre comme le point du corps le plus favorable pour Tapplication des injections de morphine; s*i] y rencontre une cicatrice, il n*hésite pas à la traverser avec Taiguille, enfoncée perpendiculairement à la peau et poussée d*un coup sec, afin qu^elIe entre brusquement dans le derme.

Le docteur Vibert considère l'iris comme le manomètre de la morphine ; c'est sur le degré de resserrement de cet organe qu'il se règle pour l'application de cette méthode de traitement. 11 a remarqué, en effet» que ce resserrement était proportionné à la quantité de morphine injectée, c'est-à-dire, dit-il, que si c chez un sujet peu impressionnable, par exemple, et dont les pupilles sont très dilatées, on fait une injection de i centigramme de morphine, on verra le diamètre des pupilles diminuer, au bout de vingt minutes environ, de 2 millimètres ; ce resserrement périphérique de l'iris ne i*effacera plui dans robscurité; mais, tout en perdant ainsi la faculté de se dilater entièrement^ l'iris n'en conserve pas moins celle de se contracter sous l'influence de la lumière, ce dont il est facile de s'assurer en approchant des yeux la flamme d'une bougie.

Cette situation persistera tant que durera l'action du médicament sur réconomie.

c Si, dans cet état de choses, on fait une deuxième injection de i centigramme, on verra se resserrer en^

core le champ de la dilatabilité de CiriSp mais sa portion centrale conservera un certain degré de mobilité, c'est-à-dire la faculté de se con* tracter sous Pinfluence de la lumière et de se dilater dans l'ombre.

c Une troisième injection de 1 centigramme de morphine complétera l'atrésie de l'iris; le diamètre de la pupille sera réduit à 2 ou 3 millimè* très ; mais, cette fois, le cercle pu-pillaire sera immobilisé et indifférent à la présence ou à l'absence de la lumière. À ce moment, le remède aura atteint un summum d'action qu'il serait inutile et peut-ôjre dangereux de dépasser. > Le docteur Vibert ajoute que, depuis dix ans qu'il se sert de la pupille comme guide dans la graduation des doses de la morphine, ses indications ne l'ont jamais trompé. Besnier a recommandé de faire l'injection en deux temps pour éviter l'introduction directe de la solution dans une veine, l'apparition du sang à l'extrémité de la canule montrant que l'on a pénétré dans une veinule. On doit dans ce cas recommencer la piqûre.

Le docteur Hofrath von Pitha a constaté des accidents à la suite de piqûres de veinules; il raconte ce qui lui arriva à lui-même, quelques secondes après une injection intra-veineuse (involontaire) de morphine.

Tout d'abord il ressentit des douleurs fulgurantes vers le front, les yeux, les bras, les doigts et les orteils; puis des élancements douloureux

les points où la peau est beaucoup plus fine et les tissus sous-jacents moins épais, mais il faudra pénétrer horizontalement, à la base d'un pli de la peau fait avec les deux doigts. La dose administrée devra être d'abord modérée; pour la première fois, vous injecterez de 5 à 10 milligrammes. Vous pourrez répéter, selon les besoins, ces injections; mais, et j'insiste sur ce fait, faites-les toujours vous-mêmes; ne laissez pas, comme certains médecins, le malade pratiquer Itti-môme cette opération. Lewinstein (4) a montré, en effet.

dans la tête et les membres avec sensation de chaleur brûlante au front et sur les orbites. L'intelligence resta intacte; le pouls devint lent et petit, et les mouvements volontaires presque impossibles. Après trois jours de maladie, les accidents ne cédèrent qu*â une sudation abondante (a).

(1) D'après le docteur Lewinstein, Tabus de la morphine conduit à un état d'intoxication chronique comparable à l'empoisonnement par l'alcool. Lewinstein relate plusieurs faits de morphinisme observés dans sa clientèle et à l'asile de Schœneberg; il cite entre autres l'histoire d'un ménage. 1^ mari, âgé de trente ans, prenait depuis longtemps de la morphine, et depuis cinq ans il absorbait quotidiennement i gramme d'acétate de morphine : il fut pris d'insomnie, d'accroissement de l'excitabilité réflexe, d'hyperesthésie, de douleurs névralgiques, de contractures musculaires, de sécheresse de la langue :

la sécrétion sudorale était extraordinairement augmentée. En même temps inaptitude à tout travail.

La femme était arrivée peu à peu

à prendre chaque jour 80 centigrammes de morphine. Elle fut atteinte aussi de morphinisme. Menstruation nulle depuis quatre ans, face plombée» hyperesthésie, tremblements, inappétence, dégoût. Chez ces deux malades, la mémoire et le jugement ' restèrent intacts.

Lewinstein supprima brusquement la morphine chez l'homme, graduellement chez la femme. Après des alternatives de mal et de mieux, les malades guérirent et reprirent de l'embonpoint.

Les choses ne se terminent malheureusement pas toujours ainsi. Il y a récidive chez les trois quarts des malades à peu près.

Petit a rassemblé les principales observations où se trouvent consignés les principaux accidents qui peuvent résulter de la morphinomanie; il a montré surtout que le morphinisme entraînait une déchéance de l'organisme et permettait la production facile d'abcès plus ou moins nombreux.

Verneuil, Trélat, Dujardin-Beaumetz ont montré que chez les morphinomanes, lorsqu'on augmente

(fl) L Besnier, Soc. de ihérap., 15 novembre 1877. — E. Vibert, Des injections de morphine (Joum. de Ihérap,, 1876). — Hofrath von Pitha, Allgem. Wiener med. Zeitung, 1875.

les dangers résultant de cette liberté laissée au patient ; il abuse de la morphine, et bientôt survient une série de symptômes bien décrits par ce médecin sous le nom de morphinomanie.

Certains malades ne peuvent supporter la morphine, soit

disposition individuelle, soit que les moindres doses déter*

minent des vomissements ; dans ces cas, tentez d'associer la

morphine à l'atropine.

Do Je sais que bien des médecins et des plus autorisés ont

DUme do affirmé qu'il existait entre ces deux alcaloïdes un antago-

d«**iabci-' nisme complet et absolu (1); mais je ne puis partager cette

ladonc. opinion, et, sans entrer devant vous dans la discussion géné-

trop les doses, chaque injection, mal- Claude Bernard, L. Blondeau, Dogré le soin avec lequel elle est faite, deuil. Camus, G. Paul, etc. 'entraîne de la suppuration, et même En France, Tantagonisme entre ces cette dernière peut se produire dans deux substances a eu surtout pour plusieurs parties du corps (Trélat) ; champion Béhier, qui a publié sur ce enfin, nous devons ajouter que les sujet plusieurs observations. Dans opérations faites chez ces individus une entre autres (1863), il insiste sur peuvent amener un phlegmon bronzé cette particularité qu*il faut une forte consécutif (Verneuil) (a). dose d*opium pour faire antagonisme (1) Les effets opposés produits par à une faible dose de belladone, remploi de Topium et de la bella- Trousseau et Pidoux, dans leur done, Tantagonisme entre ces deux Traité de thérapeutique soutiennent substances, ont été Tobjet de nom- aussi l'antagonisme; ils admettent breux travaux. Dès 1570, Prosper que la belladone fait cesser le nar- Alpin a publié quelques observations cotisme, et réciproquement, que démontrant que Topium combiné à Topium fait cesser les symptômes la belladone affaiblissait l'action de de l'intoxication belladonée ; ils adeette dernière. Plus tard sont venus mettent de plus que, à condition que sur le même sujet les travaux de les doses ne soient pas massives, Giacomini, Graves, Corregais, Cazin, l'économie reste indifférente à l'ac- Anderson, qui en 1854 affirma l'an- tion d'un mélange d'atropine et tagonisme de l'opium et de la bella- d'opium, done, puis ceux de B. Bell, Béhier, Cet antagonisme entre les deux

{a) Lcidesdorff, Wiener med. Wocliens., 187C, p. 617, 6i7. — Lcwiustein, Berlin, klin. Wochens., 1875, et Bull, de Ihérap,, t. XC, p. 348. — Calvet. Thèse de Paris, 1877. — Uirschberg, Berlin, klin. Wochens., 1877, p. 175. — Lewinstcin, Berl. klin. Wochens.y 1877, p. 89, et Die Morphiumsuchl {la Morphinomanie)^ 1877, traduit en français, Paris, 1878. — Dalbaunc, Essai sur quelques accidents produits par la morphine. Thèse de Paris, 1877. — Petit, Des accidents qui peu^ vent survenir c/icj les morphinomanes {Bull, de //f^rap., 1879, février-mars, t. XC Y),

TRAITEMENT DBS LÉSIONS DE L'ORIFICE AORTIQIIE. 201 raie de cette importante question de i'antidotisme, je vous dirai, messieurs, que, pour la morphine et Tatropine, je n'admets ni leur antagonisme toxique, ni leur antagonisme thérapeutique, et cela pour les raisons suivantes :

Les expériences de Fraser et de Bennett, faites au nom de l'Association médicale britannique, et celles plus récentes deKnapstein (de Bonn) (i), permettent d'affirmer que, au

substances, admis par beaucoup de médecins, a beaucoup d*adversaîres :

Camus (expériences faites en 1865), Brown - Séquard , Harlez , Fraigoiaud, etc.

Dans les Commentaires du Codex mdieamentariuSy le professeur Gûbler range Topium parmi les substances synergiques auxiliaires de la belladone. L*opium, dit-il, bien qu'il atteigne ce but par d'autres voies, ajoute son action stupéfiante à celle de la belladone. Et, plus loin, Gûbler ajoute : c En fait, et toute spéculation théorique mise à part, les effets sédatifs de Topium et de la belladone se superposent et se complètent soufent, et les doses toxiques de Tun ne parviennent pas toujours, tant s*en faut, à neutraliser les symptômes dominants de Tautre. >

Gûbler admet que, si Fadministration de la belladone n*empôchc pas la mort d'un sujet empoisonné par fopium, cela tient à ce que les ac-

tions opposées des deux agents ne se font pas équilibre partout, celui-ci portant son principal effort sur un point, celui-là sur un autre, et les résultats s'ajoutant en partie au lieu de s'annuler, comme feraient deux quantités égales, précédées de signes de noms contraires (a).

(1) Knapstein, médecin-adjoint de l'hôpital Saint-Jean, à Bonn, avait observé dans son service hospitalier que l'atropine et la morphine administrées aux malades ne se contrariaient nullement, puis, par des recherches expérimentales, il a d'abord cherché la quantité de chacun des alcaloïdes qu'il fallait employer pour entraîner la mort d'un chien, et il arriva à cette première conclusion qu'il fallait environ 0.093 d'atropine pour arriver à ce résultat ou bien 0.053 de morphine par iOO grammes du poids du chien.

Ensuite, il a répété ces expériences à l'aide de l'atropine et de la mor-

(a) Ândcrson, Emploi de la belladone dans t empoisonnement par Vopium {Union médicale, 1856). — B. BcU, The Therapeutic relations of Opium and Bel- MoM to eachoiher {Edinb. Joum.y 1858). — Béhier, De Vanlagonisme réciproque ie Copium et de la belladone {Union méd.j 1859). — Hacnainara, Poisoning wilh BtlUiona tuceessfully treated wilh Opium {Dublin Joum., 1863). — Canaus^ Etude sur l'antagonisme {Gai. hebd., Paris, 1865; Arch. de méd., 1865). — Bois (d*Aurillae), Ga*. des hop., 1865. — C. Paul, De l'antagonisme en pathologie et en thérapeutique. Thèso d'agrégation, 1866. — J. Hughes Bennet, Rapport of the Com^^ ^lee ofBritish Médical Association to investigate the action of Médecines {British Mei. Joum.f 1874). — Birtz, Dict. de médecine et de chirurgie pratiques. — Cibler, Commentaires du Codex medicamentarius. — Buignet, article Atropine [tticl. de méd. et de chirurg. pratiques). — Trousseau ot Pidoux, Traité de thé-t

point de vue de rempoisonnement, la morphine et l'atropine, loin de se contre-balancer, ajoutent leurs effets : ces expériences donnent ainsi complète satisfaction à celles que fit Bois (d'Aurillac) en 4865 (4). Voilà pour l'antagonisme toxique.

phine injectées en même temps, et il arrivera aux résultats suivants :

La dose toxique de ch«- La mort sorvenait k que poison aurait dû la asite de l'injecéUre de : tion combinée de :

Atropine..

Morphine.

l*» expérience.

Atropine.., Morphine.

t* expérience, ,, 5.60 .. 4.24

3* expérience.

Atropine..

Morphine.

4' expérience.

Atropine . .

Morphine

Les chiffres de la première et de la deuxième expérience prouvent une action cumulative des deux poisons ; ceux de la troisième expérience parlent au moins contre Tantagonisme supposé (Berliner klinische Wochenschrift^ 25 novembre 1878.

(1) Voici les conclusions de J. Hughes Bennetty basées sur quatrevingt-une expériences faites sur des lapins et des chiens :

1<* Le sulfate d'atropine est, au point de vue physiologique et dans certaines limites, Tantagoniste du méconate de morphine ;

2° Le méconate de morphine est

nuisible après une forte dose de sulfate d'atropine ; car^ dans ces cas, si Ton administrait la morphine, la mort arriverait plus rapidement que si une forte dose de Tune ou de Tautre de ces substances avait été donnée seule;

3* Le méconate de morphine n'est pas Tantagoniste spécifique de Tactien du sulfate d'atropine sur les nerfs vaso-moteurs du cœur;

4" L'action favorable 1 du sulfate d'atropine, après l'administration de fortes doses de méconate de morphine est probablement due à l'action que le sulfate d'atropine exerce sur les vaisseaux sanguins. Elle produit leur contraction et diminue ainsi le danger de mort causé par la congestion cérébrale et spinale, congestion qui survient, comme on sait, après Vintroduction dans l'économie de doses toxiques de méconate de morphine. On peut, pas conséquent, agir (jusqu'à un certain point que ces expériences n'indiquent pas d^une manière précise) en stimulant Paction du cœur par le nerf sympathique, et en s'opposant à cette tendance à mourir, causée par le manque de respiration observé après les fortes doses de morphine.

D'après ces conclusions, on peut voir que l'opium n'est pas, comme on l'a cru longtemps, l'antagoniste

rapeulique et de matièie médicale. — Fonssagrives, art. Morphiiie {Dict. encyclo-^ ^éd. det sciences médicales). — Yulpian, Leçons sur les vaso-motewrs. — Caxin, Plantes médicales indigènes. — Becquerel, Injections sous-cutanêes (tatropine (Union méd., 1859). — Blondeau, Arch. de méd., 1865. — Morri» et Lee, Ar^h. de méd., 1864. — Dodeuil, Bull, de thérap.

Quant à rantagonisme thérapeutique il n'existe pas davan* tage^ et, depuis longtemps déjà, on a montré les heureux effets de l'association de ces deux médicaments. Gros (d'Alger) et de Fourcault, en France, Oliver (a), en Angleterre, ont fait voir combien il était avantageux, dans certains cas, de se servir en injections hypodermiques d'un mélange d'atropine et de morphine. J'use donc de ces deux alcaloïdes, et voici la formule que je vous conseille :

'3f, Chlorhydrate de morphine 10 centigr.

Sulfate neutre d*atropine 1 —

Eau bouillie 20 grammes.

Un gramme de cette solution contient 4/2 centigramme de morphine et 1/2 milligramme d'atropine. Vous injecterez la totalité de la seringue et vous obtiendrez souvent, grâce à cette heureuse association, des résultats plus actifs que par la morphine employée seule, et cela chez les malades les plus susceptibles à cet alcaloïde.

Lorsque vous ne vous servirez plus de la morphine en injections sous-cutanées, usez des préparations opiacées à l'intérieur; toutes pourront vous donner des résultats favo^

de la belladone et celle- ci ne s'oppose qui, empoisonné par le laudanum,

que bien peu {with in limited area) dut sa guérison à des injections d'à-

à l'action nocive de Topiumadminis- tropine. Théoriquement le docteur

tré à doses toxiques. En France, Heaton conclut que l'opium n'a

Gûbler est le premier qui ait cens- chance d'être l'antidote de la bel-

taté ce fait ; les travaux anglais n'ont ladone qu'autant que celle-ci n'a

pu que confirmer ce qu'il enseignait pas été prise à doses massives. R

déjà depuis plusieurs années {BulL admet que le délire causé par la bel-

ie thérap., 1876, t. LXXXVIII; — ladone peut être calmé par l'opium;

Brit, Med, Joum.y oct. et déc. 1874, mais, si l'atropine a atteint la pé-

janv, i875). riode de stupeur, les effets de l'o-

De son côté, le docteur Heaton a pium s'ajouteront aux effets de la

publié, dans le Médical Times de belladone, et ne feront qu'augmenter

1875, l'observation d'un charretier, le coma.

(a) Gros (C), Alger médical, 1875. — De Fourcault, Mouv. médical^ 1875. -^ OUîcr, The Pnetitioner, 1876.

Dcl'éU-

mlnalioii

parles

rein».

rables : laudanum de Rousseau ou de Sydenham, sirop d'opium y etc. ; mais donnez surtout soit des pilules d'extrait thébaïque (1) de 4 à 5 centigrammes, soit les gouttes noires anglaises. Ce vinaigre d'opium, excellente préparation, sera prescrit à la dose de 2, 3, 4 gouttes dans de l'eau sucrée ou de la tisane à la valériane (2).

Ainsi donc, comme vous le voyez, contre la dyspnée et l'anémie cérébrale, vous pourrez vous servir de l'opium et en tirer d'excellents effets. Je ne connais à ce traitement qu'une seule contre-indication importante, mais elle est capitale : c'est l'altération des reins.

L'élimination des médicaments, comme je vous le démontrerai lorsque je vous parlerai des maladies des reins, joue un rôle considérable au point de vue de leur action thérapeutique et lorsque, par une circonstance ou par une autre, la voie rénale est fermée à cette élimination, on voit se produire, sous l'influence de très faibles doses d'alcaloïdes introduites dans l'économie par la voie hypodermique, des accidents toxiques graves et même souvent promptement mortels. Bouchard a signalé ces faits l'un des premiers et.

(!) Extrait thébaïque, extrait <l*o« pium, extrait gommeux, extrait aqueux (Codex fr.) :

Opium de Smyrne coupé (Pa-

paver somntferum) ... i gr.

Eau diBtaiéc 12 —

S*administre en pilules 5 à 10 centigrammes, ou dans une potion ; en application externe (emplâtres, pommades, glycérés).

L'extrait d'opium renferme de la morphine et de la codéine, à Tétat de méconates; mais il est privé en partie de la narcéine, méconine, narcotine, thébaîne et de la matière ^asse et résineuse»

(2) Gouttes noires anglaises (Black drops).

Opium de Smyrne divisé 100 gr.

Muscades gross. pulv. (Myris-

tica moschaia) 25 —

Safran incisé (Crocui saiivui). 8 —

Sucre blanc 50 —

Vinaigre distillé 600 —

Après macération de quinze jours des substances dans le vinaigre, le liquide filtré est réduit par évaporation à 200 grammes.

Une goutte noire représente un quart de son poids d'extrait d'opium, elle correspond à* deux gouUes de laudanum de Rousseau et à quatre gouttes de laudanum de Sydenham«

plus récemment, Ghauvet les a rassemblés dans sa thèse inaugurale. C'est pour ne pas y avoir pris garde que certains médecins ont déterminé, chez les sujets atteints de la mala^ die de Bright, des accidents de la plus haute gravité en leur pratiquant des injections sous-cutanées de morphine.

Vous avez vu dernièrement, dans notre service, la pilocarpine produire les mêmes effets désastreux; vous vous rappelez ce malade, couché au n** i de la salle Saint-Lazare, et qui a présenté à Tautopsie cette lésion si rare et presque unique d'endocardite végétante des valvules sigmoïdcs de Tartère pulmonaire (1). C'était un albuminurique arrivé

{\) Voici Tobsenration de ce malade recueillie et rédigée par M. Paul Bonconr, interne du service :

OBSEavATiON. — Albuminurie. — Troubles du côté du cœur. — Uréme, — Mort. — Autopsie. — Dégénérescence des reins {gros reins blancs). ~ Endocardite végétante iis valvules sigmoides de Vartère pulmonaire. — Le nommé C..., sculpteur, vingt et un ans, entre à TbApital Saint-Antoine, salle Saint« Lazare, n* i (service de M. Dujardin- Beaometz), le5mai i877, se plaignant de palpitations et de douleurs à la région précordiale.

Antécédents. — Sa mère est morte d*épaisement après avoir eu quinze enfonts : son père est encore bien portant. Il a un frère qui a vingtneuf ans, et qui est malade de la poitrine; trois autres se portent bien.

Ce malade quoique n'ayant jamais lait aucune maladie dans son enfance, n*a jamais été très fori. Il était porté au plaisirs sexuels, et assez souvent se livrait à des excès de boisson.

Début. — Il y a trois mois, un dimaoche, après avoir fait un de ses excès habituels, en rentrant chez lui, il fat mouillé par une pluie torren-

tielle. Le lendemain il fut pris de céphalalgie, de vomissements et de fièvre. Malgré cela, il put continuer son travail les jours suivants, con^ servant cependant une céphalalgie constante et une courbature générale.

Cet état dura trois jours, au bout desquels il fut pris de douleurs constrictives à la poitrine, de gène respiratoire grande et de palpitations facilement augmentées. En même temps, la couleur rosée de sa 6gure, qu'il disait avoir, disparut rapidement pour faire place à une pâleur extrême.

Alors il vint à la consultation de Saint-Antoine, où on lui dit qu'il avait des palpitations pour lesquelles on lui donna un vésicatoire et de la teinture de digitale. 11 éprouva un grand soulagement. Pendant une semaine il alla bien. Puis de nouveau, il fut repris de ses douleurs à la poitrine, et surtout du côté droit; en outre de la gêne pour respirer et de la fièvre.

11 revint de nouveau à la consultation, où on lui trouva un bruit de souffle au cœur. On lui donna du vin de quinquina, des pilules de Vallet et de la tisane de houblon. Aucun soulagement. Il s'amaigrit de plus

aux périodes ultimes de sa maladie ; en présence de Turémie doni il offrait tous les symptômes, en présence surtout de Tanurie dont il était atteint, nous avions pensé que la pilocarpine, en injections sous-cutanées, permettrait à l'urée de trouver une voie d'élimination par les sueurs abondantes que provoque ce médicament. Le résultat n'a pas répondu à notre attente, la sudation n'a pas eu lieu et le malade a

en plus, s'affaiblit à tel point qu*il fat forcé de garder la chambre. Pendant quinze jours il resta dans cet état ; puis de l'œdème se montra à ses jambes. Ënfln, le 5 mai, il entra à Thôpital.

État octîieL — Ce jeune homme, presque imberbe, parait un enfant par la figore; il est d'une pâleur extrême, et un peu bouffi, surtout au niveau des paupières. On constate un peu d'œdéme des bourses et des extrémités inférieures. La faiblesse est très grande ; la marche impossible.

Appétit nul ; assez souvent vomissements alimentaires et diarrhée depuis trois jours. Il se plaint de bourdonnements d'oreille et de dou* leurs aux cuisses et aux mollets. La pointe du cœur bat dans le cinquième espace intercostal et sur la ligne mamelonnaire. La main, appliquée sur la région précordiale, perçoit les battements du cœur et en même temps du frémissement vibratoire. Des battements sont très visibles à la fossette sus-sternale et au niveau des artères du cou.

A l'auscultation, on constate que les bruits du cœur sont soufflants; mais il est assez difficile de dire à quel temps correspond le souffle le plus fort. Cependant il parait être au premier temps à la base du cœur, s'étendant surtout à gauche du sternum, dans le troisième espace inter-

costal; pas de souffle à la pointe du cœur.

Ce qu'il faut noter avec soin, c^cst qu'on entend dans les vaisseaux du cou les bruits du cœur, mais on ue perçoit plus les souffles.

Le pouls est fréquent sans être irrégulier.

L'auscultation des poumons ne présente rien de particulier.

Le foie déborde un peu les fausses côtes. La palpation du ventre est un peu douloureuse à l'ombilic et à l'hypogastre.

Les urines sont rares et rouges.

Après les avoir filtrées, on constate qu'elles contiennent de l'albumine.

Au microscope, on y découvre des globules rouges altérés.

A cause de l'état de faiblesse et d'anémie dans lequel se trouve le malade, on lui donne un traitement tonique : vin et extrait de quinquina.

8 mai. Le malade a vomi nne partie de son repas. Il a de la diarrhée. Dans les vingt-quatre heures, il a rendu i litre d'urine. Sang et albumine.

9 mai. Urine 600 grammes. Sang et albumine. Il nous dit que les reins lui ont fait mal dès le début de sa maladie, et que son urine a présenté sa couleur actuelle.

On constate chez notre malade de la surdité, surtout à gauche.

iO mai. 450 grammes d'urine.

succombé une heure après rinjection hypodermique. Ici encore le mauvais état des reins expliquait cette action toxique.

Ainsi donc, messieurs, examinez avec attention les urines de vos malades et ne pratiquez les injections de morphine OQ de toute autre alcaloïde que lorsque vous serez sûrs que les glandes rénales fonctionnent normalement et que le

11 mai. 350 grammes d*urine à odeur ammoniacale.

13 mai. 420 grammes d'urine à odeor ammoniacale. Sang et albumine.

U mai. 400 grammes d*urine.

15 mai. 11 y a à peine 200 grammes d*nrine. Le soir nous constatons chez notre malade une fièvre vive.

La figure est rosée et animée.

16 mai. Ce matin il y a encore de de la fièvre. La face est tuméfiée. Au niveau du nez, la peau est tendue, luisante et douloureuse à la pression.

Sur les parties voisines on limite avec le doigt un bourrelet dMnduration.

Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés et douloureux. Il y a de la gêne dans la déglutition. Nous constatons donc tous les signes de Térésipèle, moins la rougeur, 123 grammes d'urine.

17 mai. Le malade est très oppressé et fatigué. Le pouls est petit, un peu inégal.

On constate de Toedème sur le dos des mains.

Le malade n'a pas uriné depuis hier matin. La respiration a une odeur urineuse un peu ammoniacale.

1/abdomen est douloureux, surtout à la région vésicale. Temp. axill. :

Pour exciter les sueurs on fait une injection sous-cutanée de 2 centignunmes de pilocarpine. Immédiatement après cette injection, le malade

est pris d'un délire bruyant. La transpiration ne se produit pas; et la mort arrive à deux beures de l'aprèsmidi.

Autopsie. — A l'ouverture de la cavité tboracique, on constate dans les deux plèvres une certaine quantité d'un liquide citrin et transparent.

Du côté gauche, un court pédicule formé par des adhérences, unit le poumon vers la partie moyenne aux parois du thorax.

Du côté droit, il y a aussi quelques petites adhérences.

Les poumons soi^t sains, mais très anémiés. Dans le poumon gauche, au-dessus, on trouve deux infarctus de couleur blanc grisâtre, l'un dur,' l'autre en voie de ramollissement.

A l'ouverture du péricarde, il s'en écoule une certaine quantité d'un liquide citrin et transparent. Le cœur présente un volume à peu près normal. On ne trouve rien de particulier au niveau de l'orifice aortique et de l'oriûce mitral. Les parois du ventricule gauche présentent un certain degré d'hypertrophie. Les deux cavités de ce côté sont absolument exsangues.

Au niveau de l'artère pulmonaire, nous trouvons une série de végétations dont les caractères sont les suivants :

Leur couleur est d'un blanc grî« sàtre; la surface granuleuse, et la

'i208 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

médicament trouvera une élimination rapide par cette voie.

Mais revenons au traitement des affections aortiques : je vous ai montré que, contre la dyspnée et Tanémie cérébrale les préparations opiacées pouvaient vous donner d'excellents résultats; ce n'est pas tout, vous pourrez utiliser ces mêmes préparations contre Tune des complications les plus fréquentes et les plus pénibles des affections aortiques, je veux parler de l'angine de poitrine. Pour cela, pratiquez des injections de morphine au moment où le malade ressent les prodromes de son angine. Vous savez en effet, et vous l'avez déjà vu dans le service, que les malades atteints d'angine de poitrine ressentent toujours avant l'accès quelques prodromes : ainsi, chez un client de la ville, auquel je donnais mes soins avec Peter, la douleur commençait par la main gauche, arrivait à l'épaule, et enfin gagnait le cœur. Eh bien, si au moment où apparaissait la douleur de la main, nous pouvions faire une injection de morphine, l'accès avortait.

La médication opiacée peut donc rendre d'importants

.consistance assez ferme ; il y en a quatre. La première, grosse comme une petite noix, est située dans la cavité de rartérc pulmonaire, immédiatement au-dessus des valvules sigmoldes; elle est si peu adhérente qu'à la moindre traction elle se détache; sa surface d'implantation est érodée. La paroi de l'artère pulmonaire, à ce niveau, parait altérée dans toute son épaisseur. A la coupe ou constate que cette végétation est TamoUie à son centre.

Sur chacune des valvules de Tartère pulmonaire nous trouvons une .végétation; leur volume varie de «elui d'un haricot à celui d'une olive; elles sont très adhérentes et situées sur le bord libre des valvules.

- La cavité ventriculaire droite semble dilatée outre mesure. Pas de

sang dans les cavités de ce côté.

Les deux reins sont volumineux, d'une coloration blanc rosé et d'une consistance molle. La capsule se détache très facilement. A la coupe, on trouve la substance corticale anémiée, d'une coloration jaunâtre et hypertrophiée. A sa surface, on aperçoit une quantité de petites saillies formées par les gloméniles de Malpighi. Les pyramides de Malpighi paraissent saines.

Le foie est volumineux et gras.

La rate est volumineuse et diffluente.

Les ganglions mésentériques sont pâles, mais légèrement augmentés de volume. On ne trouve pas d'ulcérations à la surface du tube digestif.

Le cerveau n'a pu être examiné.

services dans le traitement des maladies aortiques et je ne TOUS trompais pas lorsque je donnais à Fopium le premier rangdans la thérapeutique de ces affections; mais à côté de ces avantages, n'oubliez pas Taccoutumancequi survient lorsqu'on prolonge l'administration de l'opium ; aux doses d'abord raisonnables et qui amenaient les effets désirés ^ doivent succéder bientôt des doses toujours croissantes ; sur celte pente rapide, il est difficile de s'arrêter, il arrive un moment où, même en administrant des quantités considérables de morphine, vous n'obtenez plus les résultats si favo-^ râbles que les doses faibles vous procuraient facilement au début de la médication.

C'est là recueil et le danger de la médication opiacée. Soyez donc ménagers dans l'administration de ce médicament et, pour combattre les divers accidents que déterminent les lésions aortiques, usez des médications qui, sans être aussi héroïques dans leur action que l'opium et ses dérivés, peuvent vous rendre cependant de grands services en vous permettant de suspendre, pendant quelque temps et sanstrop d'inconvénient, les préparations opiacées. C'est à la description de ces médications que je consacrerai la prochaine leçon.

CUSIOOE THiRAP., 6* édil. I. — 14

HUITIÈME LEÇON