MALADIES DE L'AORTE

PREMIÈRE LEÇON

SoxMAiRB. — Des maladies de Taorte. — De la thérapeutique des ané^ Trismes. — Nécessité d'un diagnostic exact. — Causes d'erreur, — Moyens thérapeutiques proposés, — Méthode de Valsalva et d'Albertini, — Inopexie. — De la compression. — Appareils et enduits protecteurs. — Rupture de Tanévrysme. — Danger de la compression dans Tanév-rysme thoracique. — Ses bons effets dans Tanévrysme de Taorte abdominale.

— Méthode anglaise et méthode de Broca. — Injections sous-cutanées d'ergotine. — Application de la glace. — Ses avantages et ses inconvénients. — Médicaments internes. — Sels de plomb. — Alun. — Digitale.

— lodure de potassium.

Messieurs, les affections chroniques de Taorte offrent peu de prise à la thérapeutique, et lorsqu'il s'agit d'aortite aiguë ou chronique, le traitement institué est dirigé plus contre les symptômes présentés par le malade que contre la maladie elle-même; et comme ces symptômes, presque tous de voisinage, sont très analogues à ceux que déterminent les affections des orifices de l'aorte et surtout l'insuffisance, on comprend facilement que la thérapeutique soit à peu près identique dans les deux cas.

Aussi, je ne m'occuperai ici que du traitement d'une maladie de l'aorte, rare il est vrai, mais qui mérite cependant toute votre attention ; car, ainsi que vous le verrez, le

23i LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE,

médecin peut, par des moyens appropriés, arrêter quelquefois la marche de T affection : je veux parler de Tanévrisme de Taorte. Et ce qui m'enhardit, messieurs, à traiter cette question, c'est que nous avons justement en ce moment, dans nos salles, un homme atteint d'anévrisme aortique qui m'a été adressé par mon confrère le docteur Malfilâtre (1) ;

(1) Ce malade, âgé de cinquante ans, adressé par le docteur Malfilàtre (de Coulonces), portait à la région dorsale et à la partie postérieure et latérale du côté gauche de la poitrine une énorme tumeur pulsative mesurant 12 centimètres de hauteur; cette tumeur ne donnait aucun bruit de souffle à l'auscultation, mais des bruits de battements.

Le cœur paraissait sain; cet homme avait un œdème très considérable des membres inférieurs.

Dujardin-Beaumetz, vu Tétat du malade, qui était cachectique, vu surtout le développement énorme de la tumeur, repoussa dans ce cas l'application de Télectrolyse, et le malade succomba, trois mois après son entrée, aux progrès de la cachexie.

L'autopsie permit de constater les points principaux qui avaient été observés pendant la vie. Il existait dans le thorax, au niveau de Tinsertion du diaphragme, une poche anévrisraatique énorme entourant complètement la colonne vertébrale, et présentant une circonférence de 57 centimètres. Cette poche présentait deux portions : Tune, de beaucoup la plus considérable, occupait tout le côté gauche du thorax, refoulant le poumon à la partie supérieure de la cavité thoracique et le réduisant à l'état d'une simple lamelle. L'autre partie, beaucoup moins volumineuse, débordait un peu le côté droit de la colonne vertébrale et faisait une

saillie dans la cavité thoracique droite. Cette tumeur repoussait les côtes dans le côté gauche, et avait détruit les huitième, neuvième et dixième côtes. Le cœur, légèrement repoussé vers la partie médiane, reposait sur la tumeur; ce cœur, peu volumineux, ne présentait aucune altération. L'aorte n'était pas altérée, et c'était à la partie descendante et postérieure que se trouvait l'ouverture de la poche, ouverture qui avait 7 centimètres d'étendue. La poche anévrismatique contenait un énorme caillot qui était composé de* deux parties : la partie médiane, correspondant à l'aorte et à la colonne vertébrale, présentait un caillot de nouvelle formation, tandis qu'au contraire les parties latérales, constituant les parties droite et gauche de la tumeur, renfermaient des caillots fibrineux et résistants de date ancienne. La colonne vertébrale, qui était à nu dans la tumeur dans une étendue de 18 centimètres, présentait une altération profonde et très curieuse des six vertèbres dorsales.

Les espaces intervertébraux seuls sont conservés, tandis qu'au contraire les corps vertébraux sont profondément fouillés et altérés.

Dujardin-Beaumetz, en communiquant cette observation à la Société des hôpitaux dans la séance du 28 décembre 1877, montra une pièce sèche de cette poche anévrîsmale»

remarqutiblement préparée par son

ce malade peut vous donner une idée du développement quelquefois énorme que peu vent prendre ces poches anévris» roales.

Comme pour les affections de Torifice aortique, je passerai brièvement sur la classification et la symptomatologie des anévrismes; vous faisant observer, toutefois, que je ne veux parler que de Tanévrisme faux consécutif (1), constitué par

collègue Benjamin Anger, sur laquelle on peut constater les particularités signalées précédemment; puis Dujardin-Beaumetz termina sa communication en mettant en lumière les points suivants : d'abord la précision du diagnostic, qui avait été fait pendant la Tie par Constantin Paul; d*aatre part, rabsence de troubles paraplégiques, malgré Taltération profonde de la colonne vertébrale, enfin la présence de caillots fibrineux énormes qui s'étaient formés spontanément dans cette tumeur.

(i) Les anévrismes de Taorte, plus fréquents chez l'homme que chez la femme, dans la proportion de 10 à 3, d'après Lebert, plus fréquents aussi en Angleterre qu'en France, siègent principalement sur l'aorte ascendante au niveau des sinus de Valvalva, puis, par ordre de fréquence, on les observe sur la crosse de l'aorte, l'aorte thoracique et l'aorte abdominale. On les divise en :

1* Anévrisme vrai : dilatation des trois tuniques de l'artère ;

^ Anévrisme mixte externe :

destruction des tuniques internes et moyenne, Texterne seule persiste;

3* Anévrisme mixte interne :

deux cas peuvent se présenter; l"* ou bien les deux tuniques externes sont rompues et rinterne fait hernie à travers celle-ci; ^ ou bien la tunique moyenne seule est rompue ; la

tunique interne fait hernie à travers et se soude à la tunique externe;

4" Anétrisme faux consécutif : la poche anévrismale s'est rompue et le sang s'est répandu dans le tissu cellulaire voisin, qui forme alors seul la paroi de la nouvelle cavité;

5» Anévrisme variqueux ou artérioso-veineux : communication entre la poche et une veine voisine, aorte et artère pulmonaire (l^ênnec), aorte et veine cave supérieure (Syme, d*Édimbourg), aorte et veine cave supérieure (Goupil). Les plus fréquents sont ceux qui communiquent avec l'artère pulmonaire, les moins communs sont ceux entre la crosse de l'aorte et la veine cave supérieure.

6" Anévrisme disséquant : s'observe surtout chez les sujets avancés en ilge, mais il est bien rai*e; le sang s'est collecté entre la tunique externe d'une part, et les tuniques moyennes et internes d'autre part. Deux cas peuvent se présenter : ou bien le canal artificiel n'a qu'une ouverture par laquelle le snng s'introduit, ou bien il a une deuxième ouverture par laquelle ce liquide peut rentrer dans l'aorte. Ces cas ont été signalés par Nicholls (1 760)» Laênnec, Guthrie, Shelketon, Hop, Peacock, Rokitansky, etc., etc.

V Anévrisme diffus : rupture de Tanévrisme circonscrit sous la peau et les muscles, dans l'anévrisme thoracique, par exemple, ou rupture

une poche plus ou moins étendue et attenant au vaisseau. Ici plus que jamais le diagnostic de l'affection doit présenter la plus grande précision. Au début de ces leçons, je vous disais que, sans diagnose précise, le traitement devenait incertain et hésitant; jamais axiome ne fut plus vrai lorsqu'on observe l'histoire thérapeutique des anévrismes de l'aorte, et c'est parce que ce diagnostic n'a pas été toujours exactement fait qu'on a attribué à certains médicaments le pouvoir d'amener la guérison de celte maladie.

De découverte relativement récente, nié par les uns, affirmé par les autres, l'anévrisme de l'aorte n'est véritablement connu que depuis le commencement de ce siècle (4);

dans le tissu cellulaire sous-périto- (1) Inconnus des anciens, les ané-

néal, dans le cas d'anévrisme de vrismes internes n'ont été signalés

Faorte abdominale. que depuis la fin du seizième siècle.

Les variétés les plus fréquentes Vésalc le premier, en 1557, relate le

sont l'anévrisme vrai et l'anévrisme fait d'un anévrisme diagnostiqué

mixte interne. pendant lavie et vérifié par l'autopsie.

Les formes sont variables : fusi- Après lui, Bâillon rapporte le cas

forme ou cylindroïde, sacciforme, et d'une tumeur anévrismale rencon-

en poche à collet. Cylindroîde, c'est trée à l'autopsie. Puis viennent les

ordinairement l'anévrisme vrai avec travaux de Lancisi, Valsalva, Alber-

ses trois tuniques; sacciforme, c'est tini, Malpighi, Morgagni (1761), qui

celui qui acquiert le plus grand jettent un nouveau jour sur la qucs-

volume; dans ces cas il y a ordinal- tion; Morgagni surtout, qui résume

rement anévrisme mixte interne les travaux de ses devanciers, étudie

avec adhérence des tuniques interne la formation des anévrismes, les

et externe à travers la tunique altérations des vaisseaux, les phé-

moyenne déchirée. L'anévrisme en nomènes auxquels donne lieu la

poche à collet, c'est une variété présence de la poche et le traitenaent

de la forme précédente, constituée, à opposer à la maladie. Mais ce n'est

d'après Rokitansky, par une hernie véritablement que depuis Scarpa

de la tunique interne à travers la (1804), qui étudie les anévrismes en

moyenne (a). général et ceux de l'aorte en particu-

(a) Nicholls, Philosophical Transaclioru, vol. LU. — Maunoir, Mémoire sur r anévrisme el la ligature des artères, Genève, 1202. — Laënnec, Traité tTauscullation médiate, — Guthrie, On the diseases and injuries of ArterieSy London, 1830. — ShckcUon, Dublin Hosp. Reports, vol. 111. — Poacock (T.-B.), Edinb. Med, and Surg, Joum., avril 1843. — Turnam, On aneurism {London Med, Chir. Trans.y 2* série, vol. XXIII, 1840). — Smith, Spontaneous waricose aneurism (Dublin JUed. Joum,y vol. XVII, 1840). — Goupil, De Vanétrisme artérioso-veineux spontané de V aorte et de la veine cave inférieure. Thèse de Paris, 1855.

et si nous pouvons aujourd'hui établir, dans la plupart des cas, un diagnostic certain, nous le devons au progrès considérable qu*ont fait nos moyens d'investigation. C'est grâce à la percussion, à l'auscultation et à la méthode graphique, qui permet d'étudier simultanément les battements du cœur et les pulsations artérielles et de comparer les tracés obtenus, que nous pouvons limiter l'étendue de la poche, préciser ses dimensions et connaître la grandeur de l'ouverture qui la fait communiquer avec l'aorte.

Malgré tous ces moyens, vous avez vu cependant des erreurs de diagnostic commises par les médecins même les plus distingués et les plus experts en pareil examen. Vous comprendrez donc bien facilement que si nos maîtres se trompent aujourd'hui, combien étaient grandes les chances d'erreurs lorsque, il y a quelques années, les médecins ne

lier,Corvisapl(1806),Hodgsou(1815), les nombreux auteurs qui s'en sonl

et surtout après la découverte de occupés, et qu'il serait trop long

Fauscultation y depuis Laënnec (1819) d'énumérer tous, on peut citer les

et Bouillaud (18^), qu'on connaît noms de Stokes, Greene, Gendrin,

bien l'anévrisme de l'aorte, qui a BeIlingham,Thurnam,Guthrie,Ilope,

donné Heu depuis cette époque k Shekelton, Peacock, Rokitansky,

tant de remarquables travaux. Parmi Lebert, etc., etc. (a).

(a) Vésalo, in the Bonel sepulchrelum anat., lib. IV, scct. lI,ob8. 21. — Bâillon, Epidémiet et éphéméridet (Irad. par Yvaren, Paris, 1858). — Lancisis, De nwtu cordU et aneurysmatibusy Romœ, 1728. — Âlbcrtini, Animadversiones super quibutdam respirationis vitiis (Bolon., Comm., t. 1*% 1751). — Morgagni, De sedibus tt causii morborum. — Huntcr (W.), History of Aneurism of the aorla {Med. obs., •nd inquirieSj t. l**). — Scarpa, SuW aneurysma, Pavia, 1804. — Corvisart, Essai sur Us matëdies du cœur, 1818. — llodgson. Traité des maladies des artères et des veines (trad. Brcschct, 1819). — Bouillaud, Diagnostic des anévrismes de Cûorte. Thèse, 1823. — Laënnec, De l'auscultation médiate, 2* édit., Paris, 1826.

— Grecne, On the symptôme and Diagnosis of Aneurism and other Tumours in tke eavity of ihe thorax (Dublin Journ. of Med, Se, 1836). — Stokes, Aneurism of the Abdomin. Aorta (Dublin Journ, of Med. Se, 1844). — Gendrin, Mémoire fftr le diagnostic des anévrismes des grosses artères (Hev. médic., 18U). — Lebert, Physiologie pathologique, 1845. — Bcllingham, Dublin Médical Press, t. XIX, 18i8. — Rokitansky, Ueber die wichtigsten Krankheiten der Arterien, Wien, 1852.

— Guthrie, On ihe diseases and injuries of Arteries, London, 1830. — Shekelton, Dublin Hosp. Reports, vol. III. — Pour les autres indications bibliographiques, hoiries articles du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques et du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, cl le Traité de Broca sur le» anévrismes.

du diagnostic.

possédaient pas tous ces moyens d'investigation. Il faut donc, au point de vue thérapeutique, et surtout au point de vue des résultats obtenus, tenir compte de Tépoqueà laquelle ont été recueillies les observations, pour attribuer à ces faits leur juste valeur.

Bien que, dans ces leçons, je ne puisse pas m'étendre sur Ift d&agnostic des anévrismes, je désire cependant vous sigaâloriiBe cause d'erreur; c'est de beaucoup la plus fréquente, et ^^ elle qui a produit et produit encore aujourd'hui des îlhisiott^ dans le diagnostic; je veux parler de la présence d'une cavtni^ pulmonaire plus ou moins étendue, en rapport avec la crosse de Taorte. Chez certainsphtisiques, en effet, on observe, grâce «n voisinage des vaisseaux et du cœur, non seulement des bruits, ée battements et des pulsations plus ou moins vives simulanA les anévrismes, mais encore de véritables mouvements expansé qui sont regardés comme le signe pathognomonique des poches^ anévrismales.

Pour ma part, j'ai observé à l'hôpital de la Charité un malade qui présentait ces battements et ces mouvements expansifs à leur summum d'intensité. Tous ceux qui I^ivaicnt examiné affirmaient l'existence de l'anévrisme de l'aorte^ mais l'autopsie est venue dissiper cette croyance et nous montrer, non pas une poche anévrismale, mais bien une simple caverne à la partie supérieure du poumon et en rapport avec la crosse de l'aorte.

Il me semble qu'on n'a pas encore donné des explications suffisantes de ces battements expansifs, et je suis porté à admettre qu'ils se produisent de la façon suivante : la poche pulmonaire en contact avec l'aorte, surtout si cette caverne est étendue et ne communique avec les bronches que par une ouverture très étroite, représente à l'observateur l'appareil dont se sert Marey pour enregistrer les pulsations du cœur.

Le cardiographe» en effet, est, vous le savez^ constitué par

une poche plus ou moins tendue et dont les moindres mouvements, transmis par Tair qu'elle renferme, viennent influen* cer un tambour qui met en mouvement l'index chargé d'inscrire les pulsations. Or, ici, chaque pulsation de Taorte produit dans l'air de la caverne un mouvement analogue à celui du cardiographe, ce qui amène des mouvements expansifs correspondant aux battements de Taorte. Mais revenons à notre sujet et étudions les moyens thérapeutiques proposés pour guérir ces anévrismes.

Jusque dans ces derniers temps, la seule méthode usitée Méthode avait été celle d'Albertini et de Valsalva. Elle consistait à «t do " soumettre le malade à la diète et à un repos prolongé ; pour vaiMiv*. rendre Témaciation plus grande, on y joignait les saignées souvent répétées, et avant d'instituer un traitement réparateur ces médecins attendaient que le malade, affaibli, épuisé, pût à peine soulever le bras, du lit sur lequel il était couché. Pelletan, Hopes, Hodgson, Chomel, pratiquaient cette méthode légèrement modifiée : les modifications portaient, en effet, exclusivement sur la quantité de sang à retirer en une fois. Fallait-il ouvrir largement la veine et tirer assez de sang pour entraîner des lipothymies? Fallait-il, au contraire, éviter ces accidents? C'était là les points en litige; aussi la saignée paraissait-elle s'imposer comme une nécessité du traitement des anévrismes de l'aorte, et vous ne serez donc pas étonnés d'apprendre que Hopes retirait chaque jour, dans ces cas, et pendant seize jours consécutifs, 308 grammes de sang à son malade (1),

(i) Le docteur Walers (de Liver- glace à Textérieur. Puis on le con*

pool; relate uu succès obtenu par la damne au repos le plus absolu, lut

méthode de Valvalsa* faisant garder Jour et nuit le décU-»

Un homme de quarante ans avait bitus dorsal et la position horizon-

nne tumeur pulsatile sous la clavi^ taie pendant un mois et demi,

cule droite) oU lui donne sans Comme nourriture» le patient ne

«nccès FiodUre de potassium et prenait que 7 onces de pain, 3 de

racéiate de plomb & l'intérieur et la viande et 8 de liquide ; on lui per*

A une époque plus proche de nous, cependant, un médecin de Dublin, le docteur Bellingham, a repris la méthode d'Aïbertini et de Valsalva, et Ta de nouveau appliquée à la cure des ariévrismes en la modifiant. Toutefois, il supprimait les saignées et maintenait le malade à une diète sévère et rigoureuse; il ne permettait que 60 grammes de liquide et 60 grammes d'aliments solides par jour ; de plus, il exigeait du patient le décubitus dorsal prolongé pendant toute la durée du traitement. Au bout d'un certain temps, lorsque les battements étaient diminués, il revenait graduellement à un régime réparateur.

Comment expliquer les guérisons obtenues dans ces cas et signalées dans de nombreuses obsei^vations ? Faut-il penser que tous les observateurs se sont trompés et que tous ont fait des erreurs de diagnostic ? Cela me paraît bien exagéré, et tout en admettant que dans bien des cas on a pu commettre des erreurs, nous ne pouvons cependant généraliser lé fait et nous sommes forcés d'invoquer une autre explication.

Vous savez, messieurs, que, sous certaines influences, le sang voit ses matériaux liquides se coaguler dans l'intérieur des vaisseaux, formant ainsi des caillots plus ou moins volumineux, surtout dans le système veineux : cet état particulier a reçu le nom d'inopexie. C'est l'état cachectique qui amène cette altération de la fibrine, et il est possible que chez les malades traités par la méthode d' Albertini et de Valsalva on ait obtenu, par cette médication, une cachexie artificielle et amené la production de caillots dans la poche anévrismale. Si l'on joint à cela cet autre fait, démontré par des expériences physiologiques, qu'il existe toujours entre le nombre

meUait d*avaler quelques morceaux La guérison fut obtenue par ce de glace et de fumer une pipe de régime (British Med. Times , i85G). tabac.

TRAITEMENT DES ANÉVRISMES DE L'AORTE. 2il

des globules et la fibrine du sang un antagonisme tel que, plus le nombre des globules diminue, plus le chiffre de la fibrine augmente, on comprendra que cette double influence de Taglobulie produite par les saignées et de Tétat cachectique amené par la rigueur du régime ait pu provoquer la production, dans la poche, de caillots plus ou moins volumineux.

Mais, ce qui se comprend moins facilement, c'est que ces caillots soient devenus des caillots actifs. Vous vous rappelez, enefifet, les travaux remarquables de Broca, qui ont jeté sur le traitement des anévrismes une lumière si éclatante, en montrant Tinfluence des caillots actifs et passifs, les uns amenant une guérison définitive, les autres seulement une amélioration passagère (1).

(I) Lorsqu'on examine une poche anévrismale, on voit qu'elle contient deux sortes de caillots : les uns durs, plus ou moins blanchâtres, les antres mous, colorés, faibles; ces derniers occupent le centre du sac, les antres sont sur les parois. C*est Bellingham le premier qui, en 1847, a montré la différence qui existe entre les caillots mous et les caillots durs, les premiers se formant lorsque le sang est stagnant, complètement arrêté, tandis que les autres naissent lorsque la circulation artérielle n'étant pas interrompue, la ûbrinese dépose lentement sur les parois du sac anérrismal. Broca, qui dans son magnifique Traité a adopté et développé la théorie de Bellingham, dit :

< Les caillots actifs (ou durs) ou Gbrineux sont ceux qui se forment sous une influence vitale, les caillots passifs (ou mous) sont ceux qui se forment lorsque le sang cesse d'obéir aux lois de la vie. >

Les caillots actifs peuvent seuls amener la guérison de Fanévrisme*

CLINIQUE THÉRAP., 6* édit.

ils sont stratifiés, formés de plusieurs couches minces, blanchâtres, superposées, et dont la feimeté augmente peu à peu ; ils renforcent la paroi de Tanévrisme, provoquent par leur présence le dépôt de nouvelles couches de fibrine, et peuvent ainsi amener Toblitération de la tumeur.

D'après Broca, ils seraient susceptibles d'un certain degré d'organisation, tandis que les caillots passifs constituent une masse inerte, non susceptible de se tranformer en tissu vivant, peuvent être ramollis, dissociés par le courant sanguin et disparaître par dissolution, il ne faut donc pas compter sur eux pour amener la guérison de la poche; bien plus, leur présence même pourrait quelquefois provoquer l'inflammation et la suppuration du sac.

Pour Broca, les caillots sont primitivement actifs ou passifs, et un caillot passif ne peut se transformer ultérieurement en caillot actif.

Richet admet que les caillots fibrineux sont d'abord fibro-globulaires et I.- 16

Do la coioprc»^

La méthode barbare et cruelle de Valsalva est abandonnée depuis longtemps, et, de nos jours, personne n'oserait proposer un traitement et une diététique pareils. Tout au contraire, désirant augmenter la fibrine dans le sang, nous nourrissons, nous alimentons le malade en lui donnant des substances azotées, fibrineuses, permettant d'obtenir, lorsque la coagulation se produira, des caillots fibrineux actifs amenant une oblitération durable.

Vous savez, messieurs, que la compression a donné dans »i«n- le traitement des anévrismes chirurgicaux de très beaux résultats, et Vanzetti (a), par sa belle méthode de compression digitale, a rendu ce traitement encore plus efficace. On a pensé à appliquer le même procédé à l'anévrisme de Taorte ; mais ici la difficulté est grande. Située profondément dans la cage thoracique, l'aorte arrive dans l'abdomen en longeant la colonne vertébrale, et se trouve séparée des parois abdominales par toute l'épaisseur du paquet intestinal ; la compression des anévrismes de l'aorte thoracique est impossible à leur début ; on ne peut la faire que si la tumeur, ayant détruit les espaces intercostaux ou les côtes, fait une saillie plus ou moins volumineuse à l'exlérieur. Dans ce cas, on a conseillé d'apphquer soit un appareil

que celle transformation peut s'opé- fibrineux; il est composé à la fois de

rer par inflammation, que ces caillots fibrine, des globules et du sérum ;

soient ou non séparés de la circula- mais, contrairement à ropinion de

lion. Le Fort pense, comme Richet, Richel, il pense que la transformation

que le caillot peut se transformer; ne peut avoir lieu que si la commu-

pour lui le caillot qui se forme sur nication persiste entre Tartère et la

la paroi d'un anévrisme n'est pas, poche anévrismale (6). comme le veut Broca, primitivement

(a) Vanzetti, Annaîi unkertali di medicina. Milano, 1858 {Bull, de la Soc. de chir.y septembre 1857).

(6) O'Bryen Bellingham, Observ. on AneurUm and his trealment by Compretêion, 1847. — Broca, Trailé det anévrUmety 1856. — Richet, article Anévrisme. Dicl. de méd. et de chir. pratiquée^ 1865. — Le Fort, article Anévrisme, Diet, tncyclop. des sciences médicaleSy 18(36.

compressify soit des enduits plus ou moins élastiques exerçant sur la paroi de la poche une pression douce et prolongée. Broca (1) a montré deux malades qui devaient à remploi de cette méthode une amélioration notable; il s'agissait de poches anévrismales extra-thoraciques sur lesquelles on avait appliqué des couches successives de collodion.

Malgré ces heureux résultats, je n'oserais, messieurs, préconiser cette thérapeutique. Remarquez, en effet, que les anévrismes, même les plus volumineux, ceux qui forment les poches les plus considérables, ne s'ouvrent pas à l'extérieur, c'est là du moins une terminaison exceptionnelle ; ordinairement l'ouverture se fait en dedans, amenant une hémorragie interne rapidement mortelle. J'ai vu pour ma part, dans le service de Béhier, un malade porteur d'une poche anévrismale énorme ; la peau bleuâtre, amincie, faisait

(i) Dans l'un de ces cas, il s'agissait d'une femme de cinquante ans eoyiron, chez laquelle on constatait Texistence d'un anévrisme de la crosse de l'aorte faisant saillie au niveau du sternum, avec pulsations et bruits de souffle bien manifestes.

La malade fut soumise à un régime très modéré et à un repos absolu; puis, espérant, dit Broca, en repoussant légèrement la fibrine dans le sac, la faire servir ainsi de noyau à de nouvelles couches fibrineuses, on appliqua sur la tumeur du collodion ordinaire, non élastique, et par conséquent rétractile. Le lendemain la tumeur était réduite des deux tiers.

Le surlendemain il n'y avait plus de bruits de souffle, les battements avaient diminué considérablement ; le pouls, égal des deux côtés jusquelà, quoique très faible, était moins

déformé h gauche qu'à droite, oii il était presque insensible. Les deux pouls cependant sont redevenus égaux un peu plus lard.

Broca explique ce fait ainsi ; la tumeur siège sur la paroi antérieure de la crosse de l'aorte nu niveau du tronc brachio-céphalique; avant l'ap* plication du collodion, le pouls était très faible des deux côtés, à cause de l'interposition dans le courant sanguin d'une vaste poche de dérivation ; puis le collodion, en repoussant la tumeur, a déterminé la compression du tronc brachio-céphalique et, par suite, Taffaiblisscment notable du pouls droit; enfin, des caillots s'é* tant formés dans la tumeur, et ceuxci s'étant rétractés, le vaisseau est redevenu perméable, et la disparition de la poche a rendu au pouls tonte sa force des deux côtés. {Gaz. des hôp., 1878.)

craindre à chaque instant la rupture extérieure; il n'en fut rien, et ce fut par hémorragie dans le poumon que le malade succomba. On a même vu, chose bien remarquable, des malades présentant une rupture à peine appréciable à la peau d'uiie tumeur thoracique volumineuse, pouvoir vivre longtemps encore par suite de l'application de bandage métallique qui empêchait la solution de continuité d'augmenter, et succomber enfin à une hémorragie interne.

Le danger, vous le voyez donc, n'est pas du côté de la peau, mais du côté des viscères. Lorsque vous faites la compression extérieure, quelque modérée qu'elle soit, vous favorisez le développement de la poche du côté des viscères, et par cela même la rupture ; il y a plus, cette compression pourra détacher des caillots déjà formés et les faire passer dans la circulation. Et ce que je vous dis là, messieurs, n'est pas une simple vue de l'esprit ; Tillaux a signalé un cas où une compression même modérée de la tumeur a produit des accidents graves (1). Évitez donc la compression, du moins pour les anévrismes de l'aorte thoracique.

(i) Il s'agissait d'un malade âgé de einquanle-quaire ans, porteur il'une tumeur anévrismale de Taorte occupant le bord droit du sternum au niveau des deuxième et troisième côtes. Tillaux fit une première compression avec les doigts et réduisit complètement la tumeur, qui reparut il mesure que la pression diminuait.

Le malade n'en éprouva pas la moindre incommodité, c Ne songeant nullement que cette expérience fût dangereuse, nous eûmes, dit le chirurgien, la malheureuse idée de la renouveler pour permettre aux élèves de se rendre compte de l'ouverture sternale; mais à peine la réduction était-elle de nouveau obtenue que le malade, auquel nous demandions:

Souffrez-vous? répondit: Je ne... et brusquement interrompit la phrase; nous vîmes alors une transformation immédiate du faciès : la bouche resta entr'ouverte, les yeux sans expression, comme vitreux, les traits immobiles, la face reflétant quelques secondes auparavant une vive intelligence, était devenue très pâle et représentait un masque inerte; le corps était immobile et paraissait en complète résolution.

c Nous soulevâmes immédiatement les deux bras du malade, le gauche seul retomba inerte. Quelques secondes après, la paralysie passa de gauche à droite. L'accident est arrivé à dix heures dix minutes. Déjà, une demi-heure après, Tintelligence avait

TRAITEMENT DES ANÉVRISMES DE L'AORTE. tio

Il n'en est plus de môme pour Taorte abdominale, et ici, au point de vue thérapeutique, la différence entre Tanévrisme abdominal et l'anévrisme Ihoracique est des plus grandes. La compression, en effet, dans ces cas, a produit d'excellents résultats, et, dans une thèse récente, Woirhaye a donné une statistique qui montre que, sur neuf cas ainsi traités, il y a eu six guérisons, proportion relativement considérable (1).

repara assez pour que le malade comprit les questions et essayât d*y répondre. A deux heures, rhémipïégie droite commençait à diminuer; à trois heures, il se levait à grandepeine, il est vrai, et urinait volontairement. J«e lendemain Thémiplégie avait à peu près complètement disparu, mais il restait une aphasie complète. L'aphasie diminuait ellemême les jours suivants pour disparaître complètement vers le septième jour après Taccident. > (Tillaux, BulL de thérap., t. LXXXV, p. 232.) Le malade est mort un mois après cet accident, emporté par une hémorragie.

Le caillot qui s'était détaché de la poche, sous l*inÛuence de la pression, devait être un caillot passif, et il a été résorbé. L*autopsie, en effet, n'a pas permis de constater le moindre caillot dans les artères cérébrales, qui étaient parfaitement normales.

(1) Les chirurgiens anglais pratiquent la compression totale et continue de Taorte abdominale à Taide de Fanesthésie; voici quelle serait, d après la thèse de Woirhaye, leur fa<;on d*opérer :

Après avoir soumis pendant plusieurs jours le malade au repos et à un régime et une diète sévères, on lui administre la veille de TopértUion un purgatif pour laver et débarrasser Fintestin, qui va supporter une pres-

sion vigoureuse pendant plusieurs heures consécutives.

Avant d'appliquer le compresseur, le patient est chloroformé ou anesthésié pour le soustraire aux douleurs provoquées par Tinstrument. La chloroformisation est continuée pendant toute la durée de Topération. Puis on adapte, au-dessus de la tumeur, la pelote de Tinstrument, on visse lentement et graduellement la tige écrou qui la supporte et on aplatit Taorte sur les vertèbres lombaires. On serre jusqu'à ce que la tumeur ne présente plus ni battements ni souffle, jusquW ce que les fémorales n'offrent plus le phénomène du pouls.

Pendant toute la durée de l'opération, les membres inférieurs du malade sont entourés d'ouate et de bandes de flanelle, et on lui met des bouteilles d'eau chaude aux pieds pour lutter contre le refroidissement parfois très considérable qui survient.

La compression est prolongée en moyenne six heures ; quelques chirurgiens l'ont cependant continuée pendant dix à quinze heures. Paget, contrairement à ses compatriotes, fait l'opération en trois séances, avec intervalle de quatre, six, sept jours, et chaque fois la compression no dure pas plus de deux heures vingt minutes.

Si des accidents apparaissent, vomissements incoercibles, troubles

Cette mélhode, qui n'a pas été pratiquée en France, est en grand honneur au contraire chez nos voisins ; c'est en Angleterre, en effet, que tous ces faits ont été recueillis.

Employée d'abord par William (de Newcastle), mise en usage ensuite par Muray, Bryant, Wheelhouse, Greenhow, Moxon, Durham, Paget et autres, cette compression se pratique, le malade étant chloroformé, avec un appareil spécial qui comprime l'aorte au-desaus de la tumeur. Pour être complète, cette compression exige une pression énergique ; aussi ne serez-vous pas étonnés que dans les insuccès les malades aient succombé à une péritonite consécutive à la brutalité de l'opération ou à la rupture d'anses intestinales.

circulatoires graves, état général menaçant, on desserre peu à peu rinstrument ou même on Tenlève complètement.

Quand tout a bien marché, à la fin de la séance on dévisse lentement le tourniquet; on laisse le malade se réveiller de lui-même, et on lui fait prendre du bouillon et un potage léger, soit du lait avec du vin de Champagne ou de la potion de Todd. En même temps, pour parer aux complications intestinales un immobilise Tintestin en administrant à rintérieur un peu d*opium.

Quelques chirurgiens ont obtenu la guérison de Tanévrisme après une seule séance. Si les battements reparaissent dans Tanévrisme avec vigueur et fréquence, on renouvelle dans d'autres séances la compres^ sion de Taorte.

Dès que la pelote est appliquée, on constate que les battements du

cœur deviennent précipités, pouls serré, fréquent, intermittent, sueurs profuses, face vul tueuse, respiration haletante. Quelquefois on note des hématéméses, des vomissements incoercibles, urines sanguinolentes, al« bumineuses, selles abondantes. Les jambes du patient s'œdématient, présentent une teinte livide, quelquefois noirâtre, la température baisse considérablement. En même temps il y a de Tengourdissement, des fourmillements, de Tanesthésie et une paralysie plus ou moins avancée.

Ces accidents se dissipent assez rapidement dès que la compression cesse. Mais cependant la longueur de Topération et s«à brutalité même peuvent provoquer une péritonite mortelle. Dans les trois cas de mort signalés dans la thèse de Woirhayc, l'autopsie a fait nettement constater des ecchymoses avec rupture des viscères et péritonite consécutive (a).

(a) Bryant, Medico-chirur, Transactions, 1872. — Moxon et Durham, Med. Times, 1873, t. II. — Greenhow, Med. Times, 1873, t. II, p. 78. — Wheelhouse, Med. Times, 1864, 1. 1", p. 25. — Woirhayc, De la compression de l'aorte à Vaide de Vanesthésie dans le traitement des anévrismes intra-abdominaux. Thèse de Paris, 1876.

Woirhaye, pour obvier à ces accidents, conseille, dans cette opération, la méthode de Broca, qui consiste à faire des séances de compression incomplète d'abord, puis de plus en plus complète, au lieu de pratiquer, comme les médecins anglais, une compression totale et immédiate. C'est là un point très important de thérapeutique, et si vous êtes en présence d'un anévrisme sacciforme de Taorle abdominale, permettant par sa position de faire cette compression audessus de la poche, n'hésitez pas à recourir à cette méthode avec les modifications que conseille Woirhaye,

Dans d'autres circonstances, on agit sur la tumeur par injections une voie détournée. On a pensé qu'en augmentant la con- \utan7ci tractilité de la poche on pourrait la resserrer et la ramener **'^''if«*^"'»' à un volume peu considérable. C'est ce que Langenbecka réaUsé parla méthode des injections sous-cutanées d'ergotine. Connaissant la propriété particulière de l'ergot de produire la contraction des éléments musculaires des parois des vaisseaux, Langenbeck pensait, en pratiquant ces injections au niveau de la poche, obtenir le retrait graduel de ranévrisme(i).

(1) Langenbeck a pratiqué ces injections sur deux malades. Le premier, âgé de quarante-cinq ans, portait depuis plusieurs années un anévrisme de la sous-clavière droite, présentant des pulsations violentes qui pouvaient Caire craindre la rupture. Il lui fit une première injection sous Ja peau, recouvrant la tumeur, avec 3 centigrammes du mélange suivant :

Ergotioe de Bonjean â.5

*^P"tdevin l^ .-

Glycérine ) ^ ^'^

Dès le deuxième jour on constate un résultat notable, la douleur que le malade ressentait dans le bras droit

et qui empêchait tout sommeil fut calmée. Tous les trois jours, on fit une nouvelle injection en augmentant la dose du médicament jusqu'à 18 centigrammes. Du 6 janvier, date de la première opération, jusqu'au 17 février, 2 grammes furent employés. U y eut grande amélioration et diminution très manifeste des battements.

Le deuxième malade fut guéri après une seule injection sous-cutanée de 15 centigrammes de la solution, faite au niveau de la tumeur. Il s'agissait d'un homme de quarantedeux ans, porteur depuis vingt ans d'un anévrsme de la radiale droite ; la tumeur avait à peu près le volume d'une noisette.

Malgré les heureux résultats obtenus parle médecin allemand, je ne puis vous recommander celte pratique. Quoique partisan des injections d'extrait alcoolique d'ergot de seigle, que je pratique souvent, vous le savez, dans mon service, je n'oserais les employer pour la cure des anévrismes, surtout s'il me fallait les pratiquer près de la poche pulsatile. A la suite des injections, en effet, on observe quelquefois des indurations et des inflammations du tissu cellulaire, voire des abcès, et je craindrais de provoquer de pareils acci- * dents à proximité de l'anévrisme (1).

Le docteur Schneider a communiqué à la Société de médecine de Kœnigsherg un cas d'anévrisme de la fémorale, guéri par la même injection (a).

Le docteur Âlbanèse (de Palerme) a été encore plus loin que Langenbeck, il a fait des injections dans la tumeur elle-même.

l\ s'agissait d'une femme de trentesix ans qui portait une tumeur du tronc brachio-céphalique , grosse comme une mandarine, siégeant à la fourchette sternale et s'élevant à 4 centimètres au-dessus de la clavicule; les battements étaient isochrones à ceux de la radiale droite. Le bras droit était œdématié, les doigts bleuâtres, les mouvements difficiles; la malade ne pouvait rester couchée, ressentait des douleurs dans Tépaule et avait des syncopes fréquentes.

Le docteur Albanèse fit une première injection de 18 centigrammes, lo lendemain une seconde de :20 centigrammes, mais la malade fut prise de dyspnée, avec refroidissement, pouls imperceptible; des fomentations chaudes et une émission sanguine de

liO grammes calment ces accidents.

Le troisième jour, injection deSO centigrammes; les battements de la tumeur sont plus faibles, et dès le lendemain on constate une amélioration dans les mouvements et dans la respiration.

Les quatrième et cinquième jours, injection matin et soir; on emploie 1"'10 de la solution. Amélioration notable, diminution de la tumeur. Pour obvier à Tinduration des piqûres, on remplace Talcool rectifié par de Teau distillée, et on fait six nouvelles injections pour lesquelles on use 33' 50 de la solution.

La malade quitte alors Thôpital non pas guérie, mais dans un état meilleur qu'à son entrée (6).

(1) Burggneve a relaté un succès qu'il a obtenu dans un cas d'anévrisme du tronc brachio-céphalique :

il badigeonna la surface avec l'hémostatique ferro-sodique (parties égales de perchlorure de fer neutre et de chlorure de sodium) et administra en même temps 10 gouttes de ce mélange, trois fois par jour, à Tintéricur (c).

(a) Schneider, Berlin, klin. Woclienschrift, n» 36, 1868.

(b) Albanèse, Gaa. clinica di Palermo. — Dict. deGarniety 1870-7 L

{c) Burgg;rjpvc, Dull. de l'Acad. de méd. de Bruxelles, 1864. — Dict. de Gar^ nier, 186:..

A côté de ces moyens qui agissent sur la poche sôit par AppHca-

, , , tions réfri-

compression directe, soit en amenant la contraction des gérantes, parois, il faut placer Tusage de la glace, qui a été très vantée et a donné entre certaines mains, et particulièrement entre celles de Goupil, des améliorations et de véritables guérisons.

On applique, vous le savez, sur la partie du thorax correspondant à Tanévrysme, ou sur la poche pulsatile si elle fait saillie à l'intérieur, des vessies pleines de glace ou d'un mélange réfrigérant, et pendant des semaines, pendant des mois, on les laisse en contact avec la tumeur.

Comment agit ce moyen? Les auteurs invoquent d'abord la production du coagulum par le froid. C'est là, messieurs, une erreur profonde que des expériences physiologiques, surtout celles de Claude Bernard, ont bien démontrée. Le froid, au lieu de favoriser la coagulation, la retarde, et lorsque, après avoir saigné un animal, on recueille le sang dans deux vases, l'un à une température au-dessous de zéro, l'autre à une température supérieure à celle du sang, on voit toujours la coagulation se faire tardivement dans le premier vase, rapidement, au contraire, dans le second (1). Et s'il fallait appliquer une méthode pour la coagulation du sang à la cure des anévrismes par la modification de la température, ce n'est pas le froid, mais le chaud, dont il faudrait user. Si donc la glace donne des résultats, c'est d'une autre

(1) John Davy a constaté qu'à 0*^ gularités et la coagulation aurait

U coagulation du sang était re- été moins rapide à 38*" Rêaumur

tardée d'une heure, et au contraire qu'à 25\

accélérée par une élévation de la D'après Scudaraore, le froid re-

l^oipérature ; elle serait plus rapide tarde la coagulation spontanée à peu

a 30* Réauniur qu'à 20 ou 25°; prés dans la même proportion que la

»l y aurait cependant des irré- chaleur l'accélère {a),

(«) Jo)ml)a\7, Edinburgh Med. and Surg. Joum,, t. XXX. — Scudamorc, Ati Km^ on the lilood. London, 18a4.

manière, peut-être en amenant une rétraction de la poche, rétraction produite par la basse température, ou plus probablement par inflammation déterminée par ce froid constant. C'est là, je pense, Taction de la glace dans la cure des anévrismes de l'aorte.

Aussi, messieurs, sans m'opposer entièrement à l'application de ce moyen, je crois qu'il faut être réservé- dans son emploi, surtout en présence des résultats incertains obtenus. Il y a du reste aussi de graves inconvénients ; la vitalité de la peau, en effet, est diminuée, ce qui est bien grave, si la poche tend à venir au dehors et n'est plus séparée dç l'extérieur que par un derme aminci et violacé. Le froid, de plus, détermine souvent des congestions plus ou moins fortes du poumon et provoque des bronchites parfois d'une grande intensité ; complications défavorables qu'on doit cherchera éviter à tout prix.

On a aussi conseillé, pour obtenir le retrait de 1^ poche, d'électriser l'extérieur de la tumeur anévrismale. C'est ce qu'ont fait avec succès Vizioli et Martine dans deux cas d'anévrisme, l'un du tronc brachio-céphalique, l'autre de la sous-clavière droite (1).

(1) Voici, en résumé, Thisloire de cinq ou six séances, induration être-

ces deux cas. trait sensible de la tumeur et, après

Le docteur Vizioli, ayant à soigner vingt-cinq séances, la tumeur, primi* un anévrisme spontané, sacciforme, tivement très volumineuse, n^avait du tronc brachio-céphalique, datant . plus qu*un léger relief sur une étende trois ans, chez un portefaix de due de 5 centimètres, avec pulsations cinquante et un ans, ivrogne et syphi- faibles, sans expansion appréciable, litique, ordonna d*abord sans succès L*homme put alors reprendre se^^ riodure de potassium, puis se décida occupations» sans qu'il y eût augà employer Télectricité. Ce méde- mentation de la tumeur, cin conseilla un courant de 60 à Le professeur Martino opéra de 65 degrés au galvanomètre; les mêmechez un homme de trente ans un rhéophores furent appliqués sur la anévrisme de la sous-claviére droite, tumeur, pendant onze minutes, tous datant de cinq ans, formant une taies huit jours. Au début, sensation de meur arrondie de six pouces de cirbrûlure et de fourmillement. Après conférence et s'étendant à un travers

Enfin, pour obtenir cette guérison des anévrismps dp *'^<"«*raorle, on a usé de médicaments internes, les uns destinés internes à amener la coagulation du sang par leur présence même, les autres ayant pour but de modifier Tétat de la circulation du cœur, d'autres enfin possédant une action générale obscure et qui nous échappe encore aujourd'hui.

Le premier groupe de ces médicaments est représenté par les sels de plomb; employé par Dupuytren, Laènnec, Berlin, Tacétate de plomb (1) aurait donné des résultats assez favorables. On prescrivait ce sel à la dose d'un demi-

de doigt de la clayicule. Après la première opération, comme après les suitantes, retrait sensible de la tumeur, mais la dilatation se reproduisait ensuite. Les séances, rares, furent prolongées pendant 50 minutes et ne provoquèrent qu*un léger érylhème cutané et quelques fourmillements.

Après six mois, la tumeur fut trouvée considérablement diminuée, devenue dure, avec légères pulsations, sans expansion. Le malade reprit ses travaux (a).

(i) G*estracétate neutre de plomb, sel ou sucre de Saturne

C*H3pb0* + 3H0,

qui était employé. C'est un sel blanc, d'une saveur douceâtre, astringente, soluble dans Teau. U parait devoir, comme les sels de plomb, agir sur la circulation, diminuer le nombre des globules, abaisser le pouls et la température. Localement, Tacétate de plomb est astringent, exerce une action styptique sur les tissus. Ingéré à dose forte il provoque de Tirritation gastrique, avec sensation de brûlure, douleur et quelquefois vomissements; â hantes doses, il provoque des cram-

Aitiitt-

pes, de Tengourdissement, des accidents cholériformes ; à doses excessives, 30 à 60 grammes, il peut causer la mort (Gûbler). S*il est pris en petite quantité, mais pendantlongtemps, on voit apparaître le liséré caractéristique, en même temps la constipation opiniâtre, Tamaigrissement, la décoloration des tissus, Fintoxication plombique et quelquefois tous les accidents du saturnisme, coliques, pa« ralysies, etc. Il faut donc ne donner ce sel qu'avec les plus grandes réserves. En parcourant, en effet, les ob« servations d'anévrismes de Faorte traités par l'acétate de plomb, on voit que très souvent le médecin a dû, en présence des accidents qui surviennent inopinément, interrompre le traitement pendant quelque temps.

Dupuytren administrait l'acétate de plomb en pilules avec un peu d'opium; il commençait d'abord par deux pilules, une le matin et une le soir, et allait progressivement jusqu'à un et 2 grammes; il faisait appliquer, s'il y avait saillie extérieure, des compresses d'eau de Goulard (sous-acétate de plomb), pratiquait quelques saignées et prescrivait le repos et la dicte.

(a) Martine, Aead. de NapUs, et II Morgagni, 1876. - Dict. de Garnier,

grain, puis les doses étaient portées graduellement à 4 gramme.

L'alun (i) quia été conseillé par Sabatier, et la grande consoude (2) que Pelletan administrait avec le sirop de

Branchet(de Lyon) a aussi employé contre Thypertrophie du cœur Tacétate de plomb associé à la digitale (acétate de plomb, 2 grammes; extrait de digitale, 1 gramme : pour vingt pilules).

(1) Valun, sulfate double d'aluminium et de potassium,

(SO*)Alî,SO*K« + 24HO,

est un sel incolore, inodore, cristallisant en octaèdres réguliers ; il a une saveur douceâtre, astringente et acide ; soluble dans Peau, insoluble dans Talcool absolu. Chauffé à 90* il fond, et, si on le laisse refroidir, il constitue Falun de Roche ; chauffé plus fort, il perd son eau, et forme Talun calciné, qui est moins soluble dans Peau que Palnn cristallisé, et est em« ployé surtout comme caustique (végétations, fongosités, granulations, bourgeons charnus). Vidal de Cassis s*en servait mélangé à parties égales de poudre de sabine, contre les végétations vénériennes.

Au lieu de Palun de potasse, on emploie quelquefois Palun d'ammoniaque.

Dans le commerce, on distingue plusieurs variétés d'alun : U alun de Roche, tiré de Roca, en Syrie; 2* alun de Rome, préparé à Civita-Vecchia; 3» alun de Naples, qui existe près de Pouzzoles ; 4" alun de Liège ; 5** alun du Levant; 6* alun d'Angleterre; 7" alun de Paris.

Action physiologique de l'alun non calciné. — Comme topique, c'est un astringent; mais, si on l'applique en grande quantité et si on le laisse longtemps sur lapartie, il devient irritant.

On Pempioie contre les hémorragies légères (épistaxis légères, piqûres de sangsues), contre certains flux hémorroîdaux; soit en lavement, soit en suppositoires, contre les sueurs (aisselles, aines, pieds), contre certaines dartres sécrétantes et les affections prurigineuses (en lo.

tiens). 11 est administré aussi contre la stomatite érythémateuse, mercurielle, les angines tonsillaires, pharyngiennes; il réussit surtout dans la confection des collyres (soit en poudre, soit dissous), des injections, etc. ; il entre aussi dans la composition de certaines eaux hémostatiques (eau de Pagliari).

A Vin ter leur. — Il est peu employé. 11 est irritant et, ingéré à haute dose, deux grammes et au delà par exemple, il détermine de la pesanteur d'estomac, des nausées, des vomissements; presque toujours, même à faible dose, il donne lieu à des troubles d'estomac, pour peu qu'on en prolonge Peroploi.

U a été donné cependant comme hémostatique et a été un moment préconisé contre la colique de plomb et contre la fièvre typhoïde.

Dans i'anévrisme de l'aorte, Palnn a été administré à la dose de i à 2 grammes par jour.

Il faut éviter d'associer Palun aux alcalis et aux carbonates alcalins ; de même aux sels de plomb, de baryte et de mercure : ceux-ci en effet formeraient avec lui des sulfates insolubles.

(2) Grande consoude {Symphytum majus) (consoude officinale, oreille

coings (1) et Teau de Rabel (2) remplissaient le môme but. Aujourd'hui, messieurs, ces médicaments sont abandonnés et ils n*ont, je crois, jamais donné de véritables résultats curatifs.

d*àne, langue de vache, herbe aux charpenlicrs, herbe aux coupures), famille des Borraginées (Pentandrie monogynie L.). Plante commune, herbacée, croit dans les prairies humides; tige haute de 30 à 60 centimètres, hérissée de poils rudes; feuilles : alternes, grandes, ovales, lancéolées ; les inférieures sont pétiolées, tandis que les supérieures sont presque sessiles et plus étroites ; racine épaisse, allongée, pivotante, noire en dehors, blancbc en dedans.

Les parties employées sont les feuilles et la racine, qui contient :

mucilage abondant, acide gallique et, d'après Blondeau et Plisson, une substance cristalline, qu'ils considèrent comme du malate acide d'al- Ihéine, qui n'est, du reste, rien autre que Tasparagine.

La grande consoude a été administrée comme astringent, antihéniorragiqne dans les hémoplysies (décoction, 8 grammes pour 1 litre d'eau), la dysenterie, la diarrhée; en tisane, gargarismes, sirop et applications externes. Le sirop qui entre dans certaines potions hémostatiques (de 50 à 100 grammes) se prépare selon la formule suivante :

Raeinc de grande consoude

sèche et coupée menu 50 gr.

Eiiu froide 400 —

Sirop de sucre 1500 —

(i) Coignassier. — Le Pyrus cydoniât Rosacées-pomacées (Icosandrie pentagynie L.}, originaire de Cydon, ville de Tile de Crète. On connaît plusieurs variétés de coings : lecoingcom-

mun (C. vulgari8)y le coing de Portugal (à. vulgaris Itisitanica), le coing àfruits maliformes (C. vulgansmaliformis), le coing de la Chine (C. <tnensiSjle coing du Japon(C. japonica) .

Les parties usitées sont les fruits et les semences. L'analyse a fait reconnaître dans les fruits : sucre, tanin, acide malique, pectine, matière azotée, eau, ligneux et probablement une huile volatile (Gûbler). — Les semences contiennent : amygdalinc, émulsine, amidon, huile fixe, et une matière blanche, gommeuse, appelée cydonin par Pereira.

On se sert des semences (macération, 10 à 30 grammes pour 1 litre d'eau) pour faire' des lavements, des collyres; on emploie aussi quelquefois les cataplasmes de pulpe de coings.

Avec le suc du coing, on fait de la gelée, de la pâte et un sirop légèrement astringent qui sert à édulcorer les boissons, les tisanes (dose de 50 à

(2) L'eau de Rabel, ou acide sulfurique alcoolisé, a pour formule (Cod. fr.) :

Acide sulfùriquc pur, à

i.84(66* B.) 25 grammes.

Alcool à 90* 75 — •

Pétales de coquelicot. . . N* 1

Le formulaire des h^ôpitaux militaires donne la composition suivante :

Acide sulfiirique à 1.842

(66" B.) 300 grammes.

Alcool à W centés. ... 100 —

On administre de l'eau de Babel en potion (1 à 4 grammes), en boisson (i à 8 grammes).

Digitale. La digitale aussi a été vantée; on pensait, par ce moyen, diminuer les battements de la poche et favoriser la coagulation du sang. Je ne puis partager cette croyance, et, pour ma part, je pense que la digitale, comme tout médicament augmentant la tension artérielle, ne peut donner que de mauvais résultats dans la cure des anévrismes, et récemment le docteur Mahomed insistait, avecjuste raison sur ce point (1). lodurc Jusqu'ici, comme vous le voyez,les médicaments employés

poUMium. ^^^ ^^ P^^ d'action sur la cure de Tanévrisme de l'aorte. Il n'en est pas de même de l'iodure de potassium (2), qui a à

(1) La première condition, dans le traitement de Tanévrisme de l'aorte, dit le docteur Mahomed, c'est de chercher à diminuer autant que pos* sible la tension artérielle, et on arrivera à ce résultat par : le régime réglé avec soin et légèrement azoté seulement, les purgations répétées, les transpirations provoquées par les bains d'air chaud ou autres moyens, les diurétiques et surtout par le repos. On pourra employer le jaborandi, le nitrite d'amyle et le chloroforme, mais l'action de ces médicaments est temporaire; ils agissent en effet en relâchant la tunique musculaire des artères et diminuent leur plénitude en donnant plus d'espace pour le sang qu'elles contiennent. Ils sont indiqués lorsqu'on cherche à obtenir un soulagement momentané à la douleur.

L'aconitine, la vératrine peuvent être employées pour diminuer la force des baitemenls du cœur, mais on doit proscrire la digitale et l'ergot de seigle, qui augmentent la tension artérielle. Pour amener la contraction du sac et la coagulation de son

contenu, on donnera l'iodure de po^ tassium. EnGn, si aUcun de ces moyens ne réussit, le docteur Mahomed conseille de recourir à la galvnnopuncture (a).

(2) L'iodure de potassium (Kl), s'obtient en traitant la potasse caustique par riode en poudre ; on calcine le mélange avec du charbon pour décomposer i'iodate. H cristallise en cubes ; blanc, d'une saveur piquante, salée, acre, désagréable, il fond au rouge sans décomposition ; anhydre, un peu déliquescent, jaunit à l'air; soluble dans l'eau et l'alcool à 90 degrés. ]>a solution aqueuse additionnée de quelques gouttes d'acide azotique bleuit par l'amidon.

L'iodure de potassium est souvent mélangé avec du carbonate et de I'iodate de potasse, avec du chlorure de sodium ou de potassium et avec du bromure.

D'après Woodmann, MeymotTîdy, l'iodure de potassium forme avec le sous-nitcate de bismuth un îodure rouge foncé très insoluble.

Action. — En friction sur la peau, l'iodure de potassium produit ane

(a) J.-À. Mahomod, Quelques Indications relatives au diagnostic et au traitement des anévrismes de V aorte [Brit. Med, Journ.y 8 et 15 juin 1870, p. 816 et

son actif de nombreuses guérisons. Comme Fa fait remarquer Dm'ozier, c'est à Bouillaud que Ton doit les premières applications de Tiodurede potassium à la cure des affections aortiques et en particulier des anévrismes de l'aorte. Cependant ce fait était assez oublié, puisque presque tous les

irritation légère, de la cuisson^ de Térythème et quelquefois une éruption acnéiforme ; en contact avec les mai|oeuses, il provoque aussi une excitation légère, un peu d'angine, de la douleur d'estomac, ingéré à petite dose : excitation légère de l'appétit, souvent de la constipation.

On note en même temps une accélération de la circulation, le pouls est pins rapide, plus plein ; un peu de congestion céphalique, du larmoiement et un coryza léger.

Donné à hautes doses ou même à doses faibles, chez des personnes très susceptibles, ces symptômes acquièrent une grande intensité :

congestion céphalique vive, aVec pesanteur de tête, douleur plus ou moins vive à la racine du nez, au niveau des sinus frontaux, céphalalgie parfois intense, avec névralgies (Kûss), gonÛement des paupières et élancement dans les yeux, éblouissements passagers, larmoiement, écoulement très abondant d'un liquide séro-mnqueux par le nez, enfin tous les symptômes constituant Yivressc iodique (Luogl). Coindet, Rilliet ont signalé aussi une sorte de cachexie ou d'iodisme constitutionnel, survenant même le sel étant donné à petites doses, et caractérisé par un amaigrissement rapide, un appétit exagéré et des palpitations nerveuses.

La médication iodurée augmente presque constamment le flux menstruel ; aussi a-t-elle été proposée parfois contre Paraénorrhée (firéra, Coindet, de Sablairolles, Trousseau

et Pidoux) ; elle peut aussi favoriser l'hémoptysie chez les tuberculeux, et amener la fonte des seins et des testicules (Moïsijowicz).

L'iodure de potassium s'élimine par les reins (diurèse plus abondante et quelquefois inflammation des reins et albuminurie consécutive), par les glandes salivaires (ptyalisme), par la muqueuse pituitaire (coryza), par les glandes de la peau (éruptions diverses), etc.

Pour Gûbler, l'efi'et le plus important de l'iodure de potassium c'est d'accélérer le mouvement de dénutrition; il pense que, c à la faveur de la fluidité qu'il communique au sang et aux autres liquides de l'économie ou par tout autre moyen, l'iodure de potassium favorise la résorption des liquides ou des produits plastiques interstitiels, en même temps que celle de tous les résidus de l'usure organique et accélère directement la désassimilation. Les effets secondaires seraient l'accroissement du besoin de réparation, une rénovation organique plus rapide et, le cas échéant, une modification avantageuse dans un état diathésique morbide >•

On administre l'iodure de potassium en potion, sirop, en pommade et en glycérolé (8 grammes pour 35). A l'intérieur, il se donne à la dose de 50 centigrammes à t grammes (Gûbler) et plus, car Trousseau en a donné jusqu'à 4 grammes.

Se fondant sur l'élimination du médicament par le lait, quelques mé-

ailleurs attribuent au docteur Chuckerbutty («), médecin à l'hôpital du Collège de Calcutta, cette médication, et si les premières observations qu'il a rapportées en 1862 ne sont pas très convaincantes, il n'en est pas de même des faits observés depuis.

G.-W. Balfour (b) a publié en 1868 et en 1872 douze cas d'anévrisme où l'iodure de potassium a fourni des résultats avantageux. Il a toujours observé, sous l'influence du traitement, une diminution non seulement du volume de la tumeur, mais encore des battements; la poche devenait plus dure et quelquefois même il a noté la disparition presque complète de l'anévrisme. Dans ces derniers temps, le professeur Potain a obtenu aussi, par l'iodure de potassium, la disparition presque totale d'un anévrisme très volumineux de la crosse de l'aorte; C. Paul a signalé deux faits semblables, et Bucquoy a aussi relaté un cas où l'iodure a beaucoup amendé la maladie. Plus récemment encore, le docteur Byrom-Bramwcll (c), dans dix-huit cas d'anévrisme de l'aorte thoracique et abdominale traités par l'iodure de potassium, a toujours obtenu, sauf dans quatre cas, une amélioration considérable.

Comment expliquer l'action du traitement ioduré? La réponse est bien embarrassante, je l'avoue. Peut-être faut-il faire entrer en ligne de compte l'influence de l'affection

decins ont proposé d'administrer à médicamenteux, aux personnes qui

des animaux l'iodure de potassium, ue peuvent tolérer ce médicament

dans les proportions déterminées, et pris en nature, môme à doses ti*ès

de faire prendre ce lait, devenu ainsi minimes (d),

{a) Chuckerbutty, De Viodure de potassium dans le Irailement des anévfismes (Bull, de thérap., t. LXUl, p. 433).

(b) C.-W. Balfour, Lancel, septembre i878; Du traitement médical des anévrismes par Viodure de potassium {Edinb, Med. Journ.y 1872 ; Bull, de thérap^y t. LXXV,p. 373, et t. LXXXIII, p. 478).

(c) Byrom-Bramwell, The Lancety 23 novembre i878; British Med, Journal, 5 avril 1879.

(d) Voir pour le traitement iodurc, t. Ill, Leçons sur la syphilis.

syphilitique sur le développement des anévrysmes, influence mise en lumière par le docteur Welch (1).

En France, Lancereaux, Blachez, Fournier ont montré des exemples positifs d'anévrismes développés sous Tinfluence de la syphilis. Cette dernière produirait une sclérose artérielle qui, en modifiant Télasticité du vaisseau, permettrait sa dilatation; mais si, dans ce cas, le traitement ioduré peut combattre la sclérose artérielle syphilitique à son début, on comprend moins son action lorsque Tanévrisme a acquis un certain volume. Aussi a-t-on invoqué d'autres explications. Chuckerbutly et W. Roberts veulent que Tiodure produise la coagulation du sang dans la poche, ce qui est plus que douteux. Andersen, W. Balfour soutiennent au

(1) Pour le docteur Francis Welch, professeur adjoint de pathologie à l'Ecole militaire de Nesley, le virus syphilitique doit être considéré comme une cause puissante de Tanévrisme aortique, bien plus fréquente que le rhumatisme et Falcool. C'est d la compression du thorax par TuDiforme, qui rend ces causes d'autant plus actives, que serait due la plus grande fréquence de Tanévrisme dans Tarmée anglaise.

Analysant trente-quatre cas d*anévrisme de Taorle, avec autopsie, chez «les hommes âgés de trente-deux ans eu moyenne, après douze ans de service et treize mois de maladie, il a remarqué que la moitié des sujets étaient manifestement syphilitiques, et présentaient diverses lésions : accidents primitifs avec éruption cutanée, affections glandulaires, nodules périostiques, gommes, etc.

De plus, pour le docteur Welch, les lésions anatomo-pathologiques

conlirmeraient son interprétation, car, outre les simples taches ou la dégénérescence graisseuse de la paroi interne du vaisseau, il y a une lésion active, une endartérite proliférante ayant pour terme la formation du sac anévrismal; or, cette dernière lésion coïncide le plus souvent avec la syphilis et quelquefois avec le rhumatisme et Talcoolisme.

Sur cent dix-sept cas de ces diverses lésions, l'auteur anglais établit que i6 fois 1/10 sur 100 les sujets étaient syphilitiques ; sur cinquante-six cas de syphilis mortelle, il a trouvé, dans plus de la moitié des cas, des nodules dans Taorte, et dix-huit fois le vaisseau avait subi une dilatation plus ou moins prononcée. Sur cent cinq autopsies de sujets qui étaient exempts de syphilis, le docteur Welch a trouvé seulement cinq cas d*anévrisme de l'aorte, qui se rapporteraient au rhumatisme ou à l'intempérance (a).

{«) Wclcb, noyai Med. and Chir. SocieUjy 23 novembre 1886, et t)icl. de Gar^ »^>r, 1865.

CLINIQUE THÉRÀP., G* édil. I. — 17

contraire, peut-être avec plus de raison, que le sel ioduré agit surtout en diminuant dans Tanévrisme la pression intra-artérielle du sang.

Le professeur G. Sée a étudié l'action de Tiodure de potassium et il a exposé ses idées dans plusieurs communications faites devant l'Académie de médecine (a). D'après lui, Tiodure de potassium aurait une action multiple, à la fois cardiaque et vasculaire. Il n'aurait d'abord aucune action curalive directe sur l'anévrisme lui-même, l'iodure n'étant pas un médicament réparateur, mais plutôt dénutrifiant; la paroi artérielle détruite ne peut être refaite. Mais par cette action de dénutrition l'iodure de potassium agit sur le tissu périartériel, diminue sa vitalité et, en amenant sa rétraction, entraîne par cela la diminution de l'anévrisme et la disparition d'un certain nombre de symptômes dus à la compression et qui sont d'ordinaire les plus pénibles. D'autre part, l'iodure de potassium a une action vaso-dilatatrice; cette action en s'exerçant principalement sur les petites artérioles les dilate et y facilite l'apport du sang, de sorte que la pression diminue dans le cœur et les gros vaisseaux de la base, condition favorable à la rétraction de la poche anévrismatique. En résumé, d'après M. G. Sée la cure des anévrismes de l'aorte par l'iodure de potassium résulterait d'une double action de ce médicament, qui amènerait à la fois une diminution de la pression intra-vasculaire et une rétraction des tissus de nature conjonctive situés au pourtour de la tumeur anévrismalc (1).

Quant à moi, plus j'examine les cas dans lesquels j'ai

(1) L'action de Tiodure d'après 1° Action anti-dyspuéiquc sêcré-

G. Sée serait multiple. toire.

(a). G. Sée, VIode et les Indurés {Dulletin médical, 15 août 1888). — G. Sée, Trailemenl des anévrismes par les iodures (Acad. de médecine, séance du 14 août 1888). — G. Sée, Action de l'iode et des iodures sur le cœur et la circulation (Acad. de médecine, séance du 8 octobre 1889).

obtenu des améliorations, et même des guérisons, par Tiodure de potassium, plus je suis convaincu que ce médicament agit, non pas sur les anévrismes avec poche, mais bien sur les cas d'aortite avec dilatation du vaisseau. Vous savez, en effet, que i'aortite donne lieu, comme les anévrismes, à des symptômes angineux, et que, de plus, le vaisseau malade est le siège de battements très énergiques,

i* Action hyperéiuianle qui s'exercerait surtout sur la circulation pulmonaire, parsuite d'uneaccumulation deFioduredans le poumon (Calmels).

3" Action oxydante et trophique de riodnre relative à Faction dénutritive de Fiode. Dans Fétat physiologique il réduit un certain nombre de tissus et de glandes, surtout le tissu adipeux.

Dans Fétat pathologique, surtout à de fortes doses prolongées, il atrophie les glandes lymphatiques hypertrophiées, la thyroïde, les glandes mammaires, les néoplasmes syphilitiques, scrofulo-tuberculeux. La réduction porte sur les tissus nouveaux, ou sur le tissu conjonctif hyperplasié, ou sur les éléments graisseux qui contribuent à la formation de ces tumeurs.

La guérison des anévrismes de Faorte par Fiodure de potassium résulte de cette action sur le tissu conjonctif vitré au pourtour de la tumeur, qui en se rétractant sous Finflueace du médicament amène une disparition graduelle des symptômes de compression, en même temps qu*il augmente la solidité de la paroi et s*oppose à une extension aussi facile.

G. Sée a fait de nombreuses expériences pour déterminer Faction de Fiodure de potassium sur le cœur et la circulation (G . Sée et Lapicque). Par rinjection intra-veineuse des

iodures chez le chien, ils ont pu constater les effets suivants :

1° L'action de Fiodure de potas»

sium comporte deux phases : a) L'no phase potassique, ou phase dcFalcali, la première en date, accompagnée d'une élévation de la pression sanguine, b) Une deuxième phase, ou phase de Fiode, dans laquelle il y a au contraire diminution dans la pression du sang.

2® A ces deux phases correspondent des changements de vaso-motricité, vaso-constriclion dans la phase alcaline, vaso-dilatation dans la phase iodique.

3® Action hyperéraiante par vasodilatation sur les organes respiratoires, d'où action anti-dyspnéique chez le cardiaque.

4® Actions multiples de Fiodure de potassium sur le cœur, a) Renforcement primitif du cœur et de la pression, grande facilité de son travail par la vaso-dilatation des coronaires. b) L'iodure de potassium est un poison digitalique, c'est-à-dire bienfaisant.

5° Mode d'action de Fiode dans la plupart des maladies du cœur et des vaisseaux : il rétablit la respiration compromise, et les fibres du myocarde restés intacts sont thérapeutiquement surélevés dans leur fonctionnement, d'où son indication dans les maladies suivantes : adiposes du cœur, dégé-

qui font croire à Texistence d'une poche volumineuse. Eh bien, c'est dans ces cas surtout que l'iodure de potassium modifie heureusement les symptômes, et peut produire la guérison; un fait récent, que j'ai vu avec mon collègue le docteur Martineau, m'a confirmé dans cette manière devoir.

Quoi qu'il en soit, les faits sont probants, et, avant de tenter d'autres moyens, vous devez avoir recours à la médication iodurée, médication peu dangereuse, et que vous guiderez de la façon suivante : Chuckerbutty donnait 25 centigrammes d'iodure de potassium trois fois par jour; Balfour administrait ce sel à la dose de 2 grammes par jour. Vous pourrez augmenter ces doses et agir ainsi : administrer d'abord 50 centigrammes d'iodure de potasssium par jour, puis augmenter progressivement, de façon à atteindre I gramme, puis 2, puis 3 grammes, et même, si le malade supporte bien le traitement, aller jusqu'à 6 grammes par jour.

N'oubliez pas, messieurs, si vous devez donner longtemps le médicament à haute dose, de mélanger l'iodure de potassium soit au café, soit à la bière. Cette dernière paraît être le meilleur des véhicules pour faire absorber sans répugnance l'iodure de potassium, si vous avez soin d'administrer ce mélange au moment des repas. N'oubliez pas aussi que cette médication provoque un ensemble de symptômes décrits sous le nom d'iodisme: cessez donc l'emploi de l'iodure de temps en temps et surveillez la tolérance individuelle de chacun de vos malades.

nérescpnces fi bro-graisseuses, scié- les palpitations, la tachycardie, la

rose, dilatations du ventricule gauche, maladie de Rasedow, enfin les anê-

cœur forcé, hypertrophie ventricu- vrismes de Taorte.

laire gauche, sclérose coronaire, an- Les expériences de M. G. Sée lui

gine de poitrine, cardiocalgies, montrent en outre que dans tous ces

arythmies organiques ou nerveuses, cas on doit préférer Tiodure de poias-

trouliles fonctionnels des nerfs vagues, sium à Tiodure de sodium.

N'abandonnez la médication par Tiodure que lorsqu'elle a produit tous ses effets, c'est-à-dire lorsqu'elle aura été prolongée pendant plusieurs mois (Balfourcomplesix mois). Vous userez de la solution suivante :

2c lodure de potassium 15 trrarames.

Eau :. m -

Chaque cuillerée contient i gramme du médicament.

11 faut avoir la précaution d'interrompre de temps en lemps la médication (i).

Huchard, qui s'est beaucoup occupé du traitement des affections artérielles par la médication iodurée et qui considère cette médication comme véritablement artérielle, propose de substituer à l'iodure de potassium l'iodure de sodium auquel il trouve l'avantage d'être moins dépressif et

(1) On peut administrer le médicament dans une potion :

lodore de potassium ... 15 grammes .

Eau disUllée 250 —

Sirop d'écorccs d'oranges amères 30 —

Chaque cuillerée à soupe contient nn gramme d*iodure de potassium.

Leclerc, pour déguiser le goût du médicament, a proposé la formule suivante :

lodure de potassium... 10 grammes.

Eau distillée 10 —

Rhum 80 -

Par cuillerée à soupe dans une tasse de tisane ou mieux dans du thé.

n*autres préparations ont été aussi proposées :

1* Des pastilles, mais elles ne se ronservent pas;

i* Des granules, à la dose de 1 centigramme;

3» Des dragées, avec 10 ou 12cen-

tigrammes dModure de potassium;

4* Enfin des biscuits (de Dorvault) :

lodure de potassium. . .

Pâte à biscuit f

10 grammes.

Pour cent biscuits, de 10 grammes chacun.

Le biscuit contient 10 centigrammes d*iodure de potassium.

Il existe encore plusieurs autres procédés d'administration de Tiodure de potassium qui consistent à user de la voie rectale et de la voie hypodermique; seulement il faut ici se rappeler raction irritante de ce médicament.

Dans un travail récent, Ërnesto Parona a insisté sur ces différents modes d'administration de l'iodure de potassium et a même cité un anévrisme de la crosse de l'aorte dans lequel on avait administré ce médicament en lavement (a).

(a) Erncsto Parona, Inlemo dl varii modi di sotnninîslraiione dello induro di potëuio {Gaitlta degli Ospitali, 29 Cuigno, 2, 6 et 9 Lujflin, 188i, n* 52, 53, 55).

mieux toléré. Aussi sous son influence emploie-l-on aujourd'hui l'iodure de sodium plus souvent que Tiodure de potassium. Vous formulerez ce médicament de la même façon que l'iodure de potassium, et vous appliquerez à ce traitement les règles que je viens de vous fixer.

Tels sont, messieurs, les médicaments conseillés dans la cure de l'anévrisme de l'aorte. Jusqu'ici nous ne nous sommes occupés que du traitement par les moyens locaux et généraux; dans la prochaine leçon nous étudierons les procédés proposés pour la cure de l'anévrisme, non plus par des médicaments internes ou des moyens extérieui^s. mais bien en pénétrant dans la poche elle-même pour y déterminer la formation directe des caillots.

DEUXIÈME LEÇON

TRAITEMEiNT DES ANÉVRISMES DE L'AORTE (Suite).

.S4)MMAinE. — Introduolion de corps étrangfcrs dans la poche anévrismalc. — De racupuncture. — De la fiHpuncture. — De Tintroduclion d*aiguilles, de /ils de fer doux, de crins de cheval. — Méthode de Moore. — Méthode de Baecelli. — Introduction de ressorts d'horlogerie. — Éleclrolyse. — Méthode de Ciniselli. — Indications et contre-indications de celte méthode.

Dans la leçon précédente, je vous ai exposé les différents moyens employés pour combattre Tanévrisme de Faorte et vous avez vu que, sauf la compression pour les anévrismes abdominaux, il ne restait, comme médications ayant fait leurs preuves, que Tiodure de potassium et la glace. Je me propose aujourd'hui d'exposer devant vous d'autres moyens, qui consistent dans l'introduction de corps étrangers dans latumeursanguine.

En 1830, Velpeau (1), le premier, conseille et pratique Acupi

(i) Velpeau pratiqua l'acupuncture aidé du galvanisme pour un anéFTisme poplité : il enfonça dans la tumeur des aiguilles qui furent laissées en place pendant huit jours, (^tte opération se termina malheureusement ; une hémorragie obligea le chirurgien à lier la crurale ; il y eut gangrène du membre et mort du malade.

Benj. Phillips dit avoir, par racupuncture, guéri, en 1831, un anévrisme de la région parotidienne.

A propos de Tacupuncture, il est bon de rappeler la tentative de Ev.

Home, qui eut l'idée d'appliquer la chaleur à la coagulation du sang.

Son procédé, que du reste, il n'a employé qu'une fois, consistait à faire pénétrer dans la poche anévrismale une aiguille à acupuncture, dont on chauffait ensuite l'extrémité saillante au dehors. Ev. Home traita un malade atteint d'anévrisme de l'iliaque externe. On lit trois tentatives de caloripuncture ; à la troisième, les pulsations cessèrent complètement et ne reparurent plus. Le malade, après avoir présenté quelques accidents et des menaces de gangrène du membre mourut quarante-six jours après la dernière opération; la cause de la mort n'a pas été indiquée.

uncture.

rintroduclion d'aiguilles fines dans les 'anévrismes chirurgicaux ; plus tard, Moore, au lieu d'aiguilles, fit pénétrer dans la poche un certain nombre de fils de fer doux (1). Lewis (de Philadelphie) (:2) modifie encore le procédé et remplace le fer doux par des crins ; dans un vaste anévrisme de la sous-clavière, il fit pénétrer 24 pieds (américains) de crins. Bryan suivit la même méthode pour un anévrisme de la poplitée. Sauf pour le malade de Moore, qui avait un anévrisme de l'aorte, il s'agissait dans tous les cas d'anévrismes chirurgicaux.

C'est à Baccelli, Téminent professeur de Rome, qu'est due la première application de ces méthodes à la cure des anévrismes de l'aorte. Baccelli avait d'abord suivi la pratique de Moore, il s'était servi d'un fil de fer doux, puis il adopta l'idée qui lui fut suggérée par Montenovesi (3), en rempla-

(1) Moore inlroduisitdans un anévrisme de l'aorle proêminanl à travers les espaces intercostaux, une espèce de canule pointue et /it passer par son canal 26 yards de fer doux (23"! 92). Immédiatement le pouls tomba de 116 à 92, les battements de la tumeur disparurent en grande partie et le volume diminua.

liC soir, le pouls était à 78. Mais le lendemain, douleur vive, battements de cœur violents, frissons, mort cent trente-deux heures après Topération.

A Tautopsie, on constate que Tintérieur de la poche est en grande partie rempli par un coagulum fibrineux adhérant aux parois et entourant les lils de fer (a).

(2) R.-J. Lewis pense que les crins qu*il introduit les uns après les autres dans la tumeur, ne subissent que lentement la décomposition et

ne provoquent ni irritation ni suppuration et, qu'ils sont capables d'opposer au courant sanguin un obstacle suffisant pour donner lieu à la formation des caillots.

Dans un cas d'anévrisme de la sous-clavière, il introduisit 24 pieds 9 pouces de crins et constata que les battements dans la tumeur avaient diminué en même temps que le pouls radial devenait plus faible ; la tumeur prit plus de consistance. Un mois après, sans que rien de fâcheux fût arrivé, sans qu'il y eût eu inflammation de voisinage, les battements avaient cessé dans la poche, dans Faxillaire et la radiale, et la tumeur avait encore durci (6).

(3) Montenovesi, dans un cas d'anévrisme thoracique, fit dans le sac une ponction capillaire qui lui permit d'introduire un ressort de

(a) Mooro, BritUh Med. Journ., 1864.

{b) U.-J. Lewis, Philadelphia 3fed. Times, octobre 1873.

çant le fer par un ressort de montre, et dans une communication au congrès de Genève il a montré le parti qu'on pouvait tirer de l'application de cette méthode. Voici comment procède Baccelli :

Ayant remarqué, chez les animaux, qu'il est moins dangereux qu'on ne le croit de faire pénétrer des trocarts de petit volume dans l'intérieur des artères. Baccelli a plongé dans un anévrisme de l'aorte des trocarts fins et a fait pénétrer par cette voie des ressorts de montre de très petit volume qu'il a ensuite abandonnés dans la poche. Dans un cas, en particulier, il a fait entrer une longueur totale de l'"10 de ces ressorts. Les deux malades ayant succombé plus ou moins longtemps après l'opération, on a constaté à l'autopsie quedes caillots s'étaient formés autour de ces spiraux (;1).

Baccelli a limité à certains cas l'application de cette mé-

monlre. La solidification de la tumeur s'annonça par une diminution des battements et du volume de la tumeur, mais une extrémité du corps étranger ût bientôt saillie, et malgré los tentatives d'extraction et de refoulement la mort arriva le vingtrinqniéme jour après l'opération (a).

(1) Nous empruntons au docteur Bacchi (Revue critique sur le traitement des anévrismes de l'aorte) les deux observations suivantes de BacceUi.

Observation /. — L. Z., âgé de quaraiite-trois ans, de Uome, cordonnier, adonné aux spiritueux, un an avant d'entrer dans la clinique de Piome, commença à ressentir des douleurs au côté droit du thorax en rapport avec Tarticulation sternoclaviculaire et de Tomoplale du même côté. 11 ne pouvait se fatiguer ni marcher rapidement. A Texamen, on

Procédé do BacceUi.

constata une asymétrie dans les régions sous-claviculaires : en effet, à droite, tout près de Tarticulation sterno-claviculaire on voit une tumeur arrondie, recouverte par la peau saine. Cette tumeur est pulsatiie élastique, résistante; à Tauscultation on entend un double battement, aucun bruit ; les bruits du cœur sont normaux, mais le bruit aortique un peu renforcé. Avec le plessimétre on constate que le diamètre longitudinal de la tumeur mesure 7 centimètre, le transverse 6. Rien d'important dans les autres organes. Diagnostic : anévrisme ampullaire à la région supérieure et à la partie antérieure de Taorte ascendante et extrapéricardique.

Le 27 mars 1873, on introduit le ressort d'horlogerie dans la tumeur.

Le malade ne souffre pas, une vessie déglace fut maintenue constamment

jû) Montenovesi, Gat. med, reneie, 1873, et Dicl. de Garniery 187i.

Ihode hardie, et le professeur de Rome a longuement insisté sur les phénomènes cliniques permettant de reconnaître Tes anévrismes auxquels l'opération est applicable. Il faut, ditil, que Tanévrismede Taorte soit ampullaire, pas trop rapproché du cœur, et que Torifice de communication soit peu considérable.

L'opération de Baccelli a été reproduite, non seulement

sur la tumeur. Le ^9, les pulsations étaient moins intenses.

Le 4 avril, la tumeur avait baissé, les pulsations sont toujours moins violentes, moins visibles, les douleurs aux bras disparues, lorsque, peu de jours après, Tétat du malade commença à empirer, et il mourut le 26 mai, après avoir présenté du coma et de la dyspnée.

Baccelli attribue la mort à un accident de l'opération; il n'aurait pu faire pénétrer tout le spiral dans la pocbe anévrismale, et pour cela la coagulation du sang ne se serait faite que très lentement.

A Tautopsie : œdème étendu à toute la face antérieure, latérale, du thorax droit, et une tache ecchymotique sur la région de la tumeur.

Sternum très aminci ; en le détachant de la tumeur, celle-ci creva, et il en sortit du sang moitié liquide, moitié coagulé ; l'anévrisme occupe une grande partie de la cavité thoracique droite et présente à sa face antérieure une érosion correspondant au point d'introduction du spiral, d'où on voit sortir un petit morceau de ressort entouré d'un gros caillot sanguin ; en ouvrant le sac, on voit que le spiral était brisé en six morceaux dont chacun formait le centre d'un caillot gros et résistant. Les parois du sac étaient recouvertes par des couches denses de fibrine, mais ne présentaient aucune trace d'in-

flammation ; les bords de l'orifice de la poche présentent de l'endartérite chronique; l'aorte descendante est athéromateuse. Le cœur est normal. Alhérome des artères cérébrales ; pas d'embolies...

Poumon droit comprimé en grande partie, charnu, sans air, écrasé contre la colonne vertébrale et les côtes.

Poumon gauche congestionné, œdémateux : cette compression s'exerce aussi en partie sur la grande -veine azygos, sur la bronche droite, sur la chaîne ganglionnaire du grand sympathique, qu'on trouve atteinte en plusieurs endroits par la dégénérescence graisseuse. Foie congestionné, rate presque réduite en bouillie.

Observation IL — Dans la seconde observation, que nous rapporterons brièvement, il s'agissait d'une femme de quarante-six ans ; le diagnostic porté était : anévrisme ampullaire de Taorte ascendante, s'élevant audessus du péricarde dans la surface antéro-supérieure et interne de la grande artère, en face de Temboucliure du tronc innominé, et se manifestant à l'extérieur dans la région de l'articulation sterno-clavicolaire, au-dessous et à l'intérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdi en, au-dessous et à rintèrieur de l'articulation sterno-claviculaire et stemo-costale des première et deuxième côtes.

Le 23 avril, on introduisit trois spiraux de la longueur totale de 1* 10.

en Italie, mais encore en d'autres pays. L'opération à coup sûr la plus intéressante est celle due au professeur de Saboïa (de Rio-de-Janeiro). Le professeur Lépine (de Lyon) a aussi reproduit le premier en France la pratique de Baccelli. Si tous ces médecins ont reconnu qu'en suivant les règles de réminent médecin de Rome, la ponction et Tintroduction dans une poche anévrismatique était une opération moins dangereuse qu'on pouvait le supposer a priori^ les résultats n'ont jamais donné une survie considérable après l'opération, et dans le cas de de Saboïa, qui est une des observations où la survie fut une des plus considérables, c'est quatorze jours après l'opération que le malade est mort subitement.

Récemment le professeur Verneuil, dans une très intéressante communication faite à l'Académie de médecine (a) a repris cette étude du procédé de Baccelli. Sans apporter de faits nouveaux dans la science, il s'est livré à une discus-

La malade ne souffrit pas, n*eut séparation d'une partie du caiRot pas de fièvre ; la tumeur baissa les des parois de la poche. On constate jours suivants, les pulsations dimi- la présence d*une grande quantité nnèrent : le souffle rude qu'on en- de caillots entre la paroi antérieure tendait devint plus doux. La malado du sac et une couche fibrineuse réconlinuait à aller mieux, lorsqu'elle sistante, stratifiée, qui se trouvait fut examinée un peu brutalement presque au milieu de la poche. 11 par plusieurs médecins et étudiants ; n'y avait pas trace d'inflammation nn stéthoscope fut appliqué avec des parois du sac. Parmi les caillots tant de force sur la tumeur, que la on trouva dix morceaux du spiral, malade poussa un cri douloureux. L'aorle ascendante dilatée était Dès ce jour tout change de face : atteinte d'endartérite chronique défièvre, douleurs, augmentation des formante. Dans la cavité crânienne : pulsations, dyspnée, vomissements, veines des méninges gorgées de état extrêmement grave. La malade sang ; léger œdème sous-arachnoïroeurt le 3 mai et Baccelli attribua dien, substance cérébrale très poncla mort à l'accident survenu pendant tuée; les vaisseaux du cercle de l'exploration. Willis ne sont pas obstrués (Bulleiin

L'autopsie montra que la compres- de thérapeutique ^ i. XCV, 1878). sion par stéthoscope avait amené la

(«) Verneiiil, Acad. de médecincy juillet 1888. *

Électropuncture.

siontrès serrée des observations publiées jusqu'ici ; et approfondissant le sujet, il montre que présenter la méthode de Moore ou de Baccelli comme une bonne méthode est une illusion, et que jusqu'ici elle n'a à son actif aucune guérison etmême aucune amélioration vraiment sérieuse. Grâce à un examen rigoureux des faits connus, il n'a pas de peine à établir que la filipunctiirey qui consiste à introduire dans les anévrîsmes des corps étrangers filiformes, autour desquels ils se fait un dépôt de fibrine et un commencement de coagulation du sang, est un procédé à rejeter de la pratique, et cela pour les raisons suivantes.

Tout d'abord les divers opérateurs ne sont pas d'accord sur le procédé à employer ; chacun a préconisé le sien, c'est dire quetous sont plus ou moins défectueux ; puis l'opération est loin d'être facile, souvent elle est restée inachevée et a donné lieu à de graves accidents. Enfin, reproche beaucoup plus grave au point de vue thérapeutique, la filipuncture n'amène pas fatalement la coagulation du sang et il devient bien inutile d'exposer le malade à une pareille opération pour un résultat très problématique.

Je m'associe entièrement aux critiques dirigées par Verneuil contre la méthode de Moore et de Baccelli, cette méthode ayant toujours donné jusqu'ici des résultats très inférieurs à ceuxdes autres méthodes chirurgicales ou médicales, et en ce qui concerne particulièrement les anévrismes de l'aorte dont je m'occupe ici, elle ne compte pas à son actif un seul succès même partiel, je vous conseille donc de rejeter cette méthode de votre pratique.

Devons-nous juger avec la même sévérité une autre méthode qui nous vient aussi d'Italie, celle qu'a préconisée Ciniselli, et qui consiste dans l'application de l'électrolyse à la cure des anévrismes.

C'est à un médecin français qu'est due la première appli-

cation de Télectricité au traitement des anévrismes (t) ; elle a été entrevue par Pravaz, essayée par Becquerel, en 1837, puis par Liston et Gérard en 1838, par Philipps ; mais c'est Pétrequin (de Lyon) qui le premier, dans un cas d'anévrisme de l'artère temporale, songea à obtenir la coagulation du sang en faisant passer un courant électrique par une aiguille plongée dans la tumeur.

De 1845 à 1849, Pétrequin multiplia ses recherches, et,

(1) L'action de réleclricité sur la coagulation du sang a été étudiée par bien des auteurs. Brugnatelli et Brandes, Prévost el Dumas, Moson, Scu- (iamore, Ev. Home et Davy, Schuebler, Medici, Gandolphi, Aldini out constaté le^ effets de rélectricilé, et ont vu que la coagulation s'effectuait au pôle positif. Mais c'est Pravaz (de Lyon) et Guérard (de Parisj qui, les premiers, eurent l'idée d'appliquer le galvanisme à la cur&des anévrismes {W\), A cette époque un chirurgien anglais, Philipps, traitaaussi des tumeurs anévrismales par la galvanopuncture et l'acupuncture. En 1837, paraît à Paris la thèse de Clavel ; en 1838, celle de Gérard (de Lyon) sur ce même sujet : elles donnent les résultais obtenus jusque-là; en 1848, en Angleterre, on fit sans succès une tentative de galvanisme pour un anévrismede la sous-clavière : une autre tentative infructueuse fut faite par O'Shaughnessy, à Calcutta, pour un anévrisme du cou (anévrisme de l'aorte). Bellingham, en 184G, voulut adjoindre le galvanisme à la compression indirecte et fît passer, sans succès, dans le sac, des décharges électriques.

En 1815, Pétrequin (de Lyon) publie trois observations d'anévrismes traités par la galvanopuncture ; il avait obtenu un succès pour l'artère temporale. L'année suivante, en 1846,

Ciniselli (de Crémone) applique cette méthode à un anévrisme poplité. Ce n'est que le lendemain de l'opération que la coagulation se fit, et la tumeur diminua peu à peu. Le malade guérit.

Debout, Vial (de Saint-Etienne) traitèrent avec succès, l'un el l'autre, un anévrisme traumatique du cou; Hamilton (de Richmond) emploie la galvanopuncture pour un anévrisme carotidien ; tout d'abord l'opération parut avoir réussi, mais quelques jours après la tumeur augmenta considérablement de volume et les battements qui avaient cessé reparurent. A l'autopsie du malade, mort d'épuisement quelque temps après, on trouva que le sac était rempli de caillots fîbrineux solides.

En 1847, Bossé, traitant un anévrisme de l'aorte, introduisit six épingles de six centimètres de longueur; € une seule fut mise en rapport avec le pôle négatif, les autres furent alternativement liées avec le pôle zinc, pour obtenir un plus grand nombre de caillots sanguins >. Il admettait, en effet, que les caillots formés autour des aiguilles positives se dissolvaient lorsque celles-ci étaient mises en communication avec le pôle cuivre ou négatif.

Depuis cette époque bien des tentatives ont été faites, et les nombreuses thèses, les mémoires, notamment celui de Ciniselli en 1847, et le

pendantquelquetemps, cette méthode jouit d'une certaine faveur; mais elle était exclusivement limitée aux anévrismes externes, et c'est à Ciniselli que revient l'honneur d'avoir le premier fixé les règles de l'application de l'électrolyse au traitement des anévrismes de l'aorte.

Cependant, avant d'être réglée d'une façon méthodique, l'application de l'électricité à la cure des anévrismes de l'aorte avait donné lieu à quelques tentatives hardies; c'est ainsi qu'en 1849, comme me l'a rapporté mon maître, le docteur Bernutz, Piédagnel plongea deux aiguilles dans un anévrisme de l'aorte volumineux, que portait un ouvrier de Charrière, et ces aiguilles servirent de conducteur à un courant interrompu d'une machine Breton ; c'est ainsi que le professeur Duncan, en 1849, fit aussi passer, au moyen d'aiguilles, dans l'anévrisme de l'aorte, un courant continu (1).

rapport de la commission de Turin en (1) Voici le résumé de ceUe obscr-

1831, ont montré les résultats qu'on vation :

peut attendre aujourd'hui de Tappli- Chez un homme de quarante-cinq

cation de Télectricité à la cure des ans, qui souffrait, depuis 18G3, de

anévrismes (a). douleurs d'épaule et de la poitrine,

(a) E. Home, ilints on the subject of Animal Sécrétions {Philosoph. Trangactions, 1809). — Schucblcr, Diss. sistens expérimenta quxdam influxum eleclricilatis in sanguinem et respirationem speclantia. Tiibiiigc, 1810. — Velpeau, Piqûre ou acupuncture des artères dans le traitement des anévrismes {Gai, méd.^ 1831 ; Médecine opérât., 183U). — Bcnj. Philipps, Experiments showing that Artériel may be obliterated withoud Ligature. Londres, 1832. — Leroy (d'Eliollcs), Sur let moyens de suspendre le cours du sang dans les artères {Gai. méd., 1835, t. III).

— Clavcl, De Vélectropuncture, Thèse de Paris, 1837. — Liston, The Lancet, 1838.

— Pétrequin, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 1815, t. XXI {Gai. méd. de Parw, juillet 1846; Bull, de thérap., t. XXXI, p. 65; Gai. méd. de Montpellier, 1846; Bull, de thérap., t. XXXI, p. 294: Bull, de l'Acad. de médecine, l^Hù; Bull, de thérap., t. XXXII, p. 123). — Ciniselli, Gai. med. iialiana, Milano, 1^46.

— J.-A. Gérard, Essai physiol. et thérap. sur la coagulation du sang. Thèse de Lyon, 1838. — Keynaiid (de Toulouse), Essai physiol. et thérap., sur la coaguL du sang {Gai. méd. de Paris, 1874). — Rognelta, Ann. de thérap. de Paris, 1846- 1847, t. IV. — Strainbio (0.), Sperimenli di galvano agopunctura intiluti suite arterie e suite vene. Milan, 1817. — C. Roux, Thèse de Paris, 1848. — Debout, Bull, de thérap., 1817, t. XXXII. — Bossé, Gai. méd., 1850. — A. Meige, De l*applic. de la galvanopuncture au trait, des anévrismes. Thèse de Paris, 1851.

— Lapanne, Trait, des anévrismes par l'éleclropuncture. Thèse de Paris, 1851. — Boiaet, Rapport sur le trait, des anéir. par la galvanopuncture, 1851 {Soc. de

TRAlTEMEiNT DES ANÉVRISMES DE L'AORTE. 271

Le professeur de Crémone avait été précédé, dans la voie qu'il voulait suivre, par le remarquable travail de Strambio, qui concluait au nom d'une commission nommée en Italie en 1846. Cette commission, qui eut pour but d'étudier Taclion coagulante des courants continus, était composée des docteurs G. Strambio, Quaglio, Tizzoli et Restelli, et les conclusions ont été données dans la Gazetla medica di Milano.

Par de nombreuses expériences scientifiquement dirigées et fort bien observées, Strambio montrait que les courants avaient une action manifeste sur la formation des caillots, mais qu'à cet égard il était important de distinguer les courants positifs des courants négatifs; tandis que les premiers amènent la coagulation rapide, les seconds, au contraire, ne la déterminent pas. L'expérimentation montre que chez les animaux vivants on peut obtenir d'une façon rapide Toblitération des artères les plus volumineuses par Télectropuncture, mais que cette coagulation n'est pas toujours

on avait, en décembre 1805, vu ap- et dixminutes. Le pouls était devenu

paraitre une tumeur pulsatile au faible et le malade fatigué; il fut

devant du thorax. Le galvanisme fut porté au lit.

appliqué, sur les indications de Dun- La nuit se passa sans accident. Le

can et en présence du professeur lendemain, le pouls était à 80. Les

Simpson, par le docteur Wright, le aiguilles furent introduites de nou-

3 décembre 1865. Le malade, assis veau, avec huit éléments, et les pul-

sar un sofa, les aiguilles furent intro- sations faiblirent. Aucune autre ap-

dnites à la base et des deux côtés plication ne fut faite ; le malade

opposés de la tumeur; le courant fut mourut subitement dans la nuit du

établi et continué trois quarts d'heure 11 décembre, durant, avec quatre éléments de Bun- Â Tautopsie, on trouva le sac rompu

sen, sans produire de douleurs; les à sa partie supérieure, et contenant

battements étaient moins intenses. un caillot dur, compact et stratifié

En alternant les courants, Tapplica- {EdinburghMed,Journ,,ii\n\i^6(}). tion fut encore prolongée d'une heure

chirurg., 1853). — G. Strambio, Bull, de la Soc. de chirurgie, 1854-53, t. ÏH. — Wcrner-StcUin, De la galvanopunclure dans le Irait, des anévr. et des varices (Union médicaley 1853). — Broca et RegnauU, in Broca, Des anévrismcs et de leur traitement, 1856.

immédiate et qu'il faut attendre au lendemain ou au surlendemain pour la voir se produire. C'est en se basant sur ces recherches que Ciniselli appliqua le premier Télectrolyse à la cure des anévrismes ; il plongea dans le sac anévrismal des aiguilles fines au moyen desquelles il fit passer le courant électrique à l'intérieur de la poche anévrismale.

Longtemps cette méthode ne fut pratiquée qu'en Italie ; puis elle se répandit en Europe et en Amérique ; et nous la voyons appliquée successivement en Angleterre, par Andersen (1870), Charlton Bastian (1873), Brown (1873) ; en Amérique par Bowditch (1876) ; et en Angleterre, par Frantz Fischer (1875) (rt).

J'ai moi-même, il y a quelques années, pratiqué un certain nombre de fois la méthode de Ciniselli ; et j'avais fondé de grandes espérances sur les résultats fournis tout d'abord par ce traitement, mais le temps m'afaitvoirquesij'avaispupar cette méthode obtenir une notable amélioration, une cure radicale ne pouvait être obtenue ; mais avant de vous exposer les résultats de cette méthode, je veux vous dire quelques mots des indications de l'opération et du manuel opératoire.

(fl) Ciniselli, Sulla eletlro-punlura, nella cura deyli aneurismi. Crcmona, 1856 ; Sul processo operativo deU'eleUro-punlura nella cura degli aneurismi dell'aoria {Annali universali di medicina, novembre 1870) ; Aneurisma deWaorla trallato colVeletlro {Giomale délia H. Academia di Torino, 1873) ; Sopra alcuni aneuriiini deWaorta loracica osservali dosso, 1870 {Galvani^ 1873, Gcnnaio) ; Sulla elellroUli considerala negli esseri organiaatiy ecc. {Galvaniy 1874, fasc. 4 cl 5); Dimosirazlone di alcuni coaguli ellelrici trovali in aneurismi Irattali colVeletlro-punlura e presentaiione dei relativi peai del dollar Ciniselli (Ëslratto dal resoconlo degli argomenli scientifico pralici dall Iratlati Comilalo medico cremonelte^ ncl 1876.

— Cristoforis, Annali universali di med. e chir.y avril 1875. — Franzolini, Giomale venete di se, mcrf., janvier 1877, p. 3. — Guido-Bini, l'Impaniale^ 15 mai 1877, p. 257.— Ferdinando Vcrardini (de ïiolognc)^ Alger médical, novemhTO 1877, p. 3^10.

— Andersen, Lancel, 13 juin 1870 {Urilish Med. Joum.y 1875 ; Brilish Med. Assoc, 1875; Joum. de thérap., 1875, p. 728). — Charlton Bastian, Drilish Med. Joum., 22 et 29 novembre 1873, p. 5U4 et 620 ; Hev. des sciences méd.y t. HI, p. 695. — - Brown, The Lancel, 24 avril 1873, p. 264; liev. des sciences méd.y t. HI, p. 697.— Henri Bowditch, Philadelph. Med. TimeSy février 1876 ; Joum. de thérap., 1876, p. 681 ; The Boslon Med. TimeSy janvier 1876. — Frantï Fischer (de Pforzhcim), Berlin, klin. Wochensch.y n" 45 et 46, novembre 1875, et Rev. des se. méd., t. Vil, p. 559.

Il faut, et c'est une condition importante, que Tanévrisme soit ampuUaire, et forme une poche distincte appendue à l'aorte avec laquelle elle communique par un orifice de volume variable ; plus cet orifice sera étroit, plus on aura de chances de coagulation. Il faut aussi que la poche anévrismale ne donne pas naissance à une artère volumineuse, car ce qu'on doit redouter, c'est le passage d'embolies dans un autre organe, ou bien l'arrêt brusque de la circulation dans une région très étendue.

Ajoutons que plus l'anévrisme sera récent et moins volumineux, plus les chances de guérison seront grandes. A mesure, au contraire, qu'il présentera des dimensions plus considérables, et que, sortant du thorax, il formera une poche secondaire, les chances seront moindres.

L'intégrité du cœur est aussi une importante condition de succès ; lorsqu'il existe une insuffisance aortique, lésion fréquente et pour ainsi dire obligatoire dans l'anévrisme, lorsque celui-ci siège dans la première portion de la crosse de l'aorte, cette insuffisance vient, dans une certaine mesure, compromettre les chances de guérison, puisque, en admettant même la possibilité de la cure de l'anévrisme, l'individu est encore atteint d'une affection qui, par elle-même, peut causer la mort. L'intégrité du reste du système artériel n'est pas moins importante ; plus il sera intact, plus le sujet aura de chances de guérison. Enfin, le bon état du malade, son âge peu avancé sont autant de conditions favorables dont il faudra tenir compte.

Ainsi, messieurs, avant de songera appliquer l'électricité, il faudra toujours vous livrer à un examen attentif du malade, et multiplier autant que possible vos recherches, de façon à pouvoir, d'une façon presque mathématique, préciser les limites et l'étendue de la poche. Grâce à nos moyens actuels d'investigation, nous pouvons arriver à cette préci-

CLnVlQUE TBÉBAP., 6* édît. I. — 18

sion désirée du diagnostic. Outre la percussion, vous avez Tauscultation, faite surtout avec ces stéthoscopes biauriculaires dont G. Paul a vulgarisé l'usage, et qui permettent de limiter exactement le siège et l'intensité des bruits, et c'est au point où vous trouverez le maximum des bruits que vous placerez l'ouverture de l'anévrisme; l'examen du cœur vous permettra de juger le diamètre de cet orifice. Baccelli, en effet, a établi cette loi qui veut que toutes les fois que l'ouverture est étroite, le cœur ne soit pas augmenté de volume, tandis qu'au contraire cet organe se développe beaucoup si l'orifice est considérable.

Quant au point où s'est développé l'anévrisme, pour le connaître, servez-vous des appareils enregistreurs de Marey, appareils qui permettent d'avoir simultanément les battements du cœur, ceux de la poche et ceux des différentes artères qui partent de la crosse aortique. En comparant les tracés, vous pourrez apprécier les modifications que la circulation apporte au cours des artères et juger ainsi le point où siège l'anévrisme. François Franck a surtout insisté sur la valeur de ces modifications du pouls radial pour le diagnostic des anévrismes (1). Enfin, les symptômes de voisinage seront aussi d'un grand secours, et, en vous montrant les organes comprimés par la poche

(i) Voici comment ou peut résu- ce signe peut manquer et être remmer en quelques propositions les placé par une amplitude exagérée faits qui ressortent de la savante du pouls. Il n'a pas, par conséquent» étude du docteur Frank sur la va- la valeur qui lui est ordinairement leur comparée des signes tirés de attribuée.

Texamen du pouls artériel dans les 2« Le retard exagéré du pouls ra-

cas d*anévrisme du tronc brachio- dial droit, au contraire, est un phé.

céphalique, de Taorte et de la sous- noméne constant qui n*est point,

clavière : comme le précédent, susceptible

1« La diminution d'amplitude du d'être notablement modifié par des

pouls radial droit constitue le plus influences étrangères à l'anévrisme.

souvent un bon signe de l'anévrysme 3' L'inégalité d'amplitude des deux

du tronc brachio-céphalique ; mais pouls radiaux se rencontre dans l*a-

TRAITEMENT DES ANÉVRISMES DE L'AORTE. 2t|

âDévrismale, ils vous indiquent aussi le siège et l'étendue de celte dernière.

Une fois l'indication de l'opération bien posée, comment Éiadroiygo la pralique-t-on? Et, d'abord, quel pôle appliquerau niveau "'*'*'"''''* de l'anévrisme ? On a beaucoup discuté pour savoir si on devait utiliser le pôle négatif ou le pôle positif. t

Déjà Tripier (a) en 1861 avait montré les avantages qu'il y a à appliquer le pôle négatif à l'extérieur ; il recommandait de faire passer pa l'aiguille le courant positif seul tandis que le pôle négatif, correspondant à une plaque métallique plus ou moins large était appliqué à proximité de la tumeur. C'est cette méthode que j'ai adoptée ; le pôle négatif était constitué, soit par une plaque métallique souple, recouverte d'une peau de chamois toujours humide, placée sur le côté de la poitrine soit par un gâteau de terre glaise suivant le procédé d'Apostoli.

Quant à l'intensité du courant à employer elle a été fixée

névrisme de Taorle : Taroplitude est du pouls radial droit permet d*élirai-

exagérée, tantôt à droite, tantôt à ner le diagnostic anévrisme de

gauche, ce qui parait dépendre sur- l'aorte; mais il peut laisser subsis-

tout de la position de Tanévrisme ter Thésitation entre un anévrisme

par rapport aux artères brachio-cé- du tronc brachio-céphalique et un

phalique et sous-clavière gauche. anévrisme de la portion thoracique

11 en résulte que, dans Tanévrismc de Tartère sous-clavière droite. du tronc brachio-céphalique, comme Pour établir ce diagnostic diflFé-

dans Tanévrisme de la crosse de rentiel, si important au point de Vue

l'aorte, Teiamen du pouls radial, fait de Tintervention chirurgicale, on

seulement au point de vue de l'am- pourra tenir compte des considéraplitude, ne peut fournir des signes ' tions suivantes : si Tanévrisme siège

diagnostiques assez précis : au con- surle tronc brachio-céphalique, tronc

traire, en tenant compte du retard commun à la carotide et à la sous-

dn pools, on trouve ce retard exa- clavière, le retard exagéré du pouls

iérédes deux côtés, dans V anévrisme s'observera sur chacune des deux

deTaortc; du côté droit seulement , artères, à égale distance du cœur,

dans l'anévrisme du tronc brachio- Si l'anévrisme occupe la partie pro-

cépbalique. fonde de la sous-olavière, le retard

i* L'existence d'un retacd exagéré exagéré du pouls ne sera constaté que

fa) Tripier, Manuel d'électrothérapie, 1861.

d'une manière précise par Ciniselli, elle ne doit pas dépasser 20 à 30 milliampères, qu'on fait circuler pendant un temps variable, suivant le degré de tolérance du patient. L'introduction et l'ablation de l'aiguille était rendue facile par deux petits instruments construits par GaifFe sur mes indications.

Maintenant, quel résultat pouvez-vous attendre de cette méthode ? La guérison complète ? Ce sera là toujours un fait exceptionnel; même en admettant la coagulation complète de la poche, nous aurions là une tumeur solide qui gênerait la circulation. Cette coagulation complète est d'ailleurs fort difficile à obtenir; si nous pouvions pénétrer sur tous les points de la poche anévrismale, nous déterminerions, en effet, une enveloppe prolectrice de caillots qui, tapissant complètement la poche, mettrait le malade à l'abri des ruptures. Malheureusement, il n'en est point ainsi, puisque nous sommes forcés de traverser la poche dans les points où elle vient se mettre en contact avec la peau, laissant souvent en dehors de l'action de l'électricité les points les plus menacés de rupture.

Depuis que j'ai fait les premières tentatives de rapplicalion de l'électrolyse à la cure des anévrismes, c'est-à-dire depuis près de dix ans, les faits qui s'étaient d'abord multipliés dans les premières années de mon expérimentation, comme cela a toujours lieu, lorsqu'il est question d'une nouvelle application thérapeutique, sont devenus de plus en plus rares, non pas que l'opération fût mauvaise en elle-même, mais parce que les bénéfices en sont en réalité très faibles. L'électrolyse en effet soulage les malades atteints d'anévrismes de l'aorte, elle les améliore souvent, mais quant à la guérison,

sur le trajet des artères du membre but de la systole cardiaque (Jour^ supérieur; le pouls carotidien con- nal d'anatonUe et de physiologie, servera son retard normal sur le dé- t. XIV, avril 1878).

TRAITEMENT DES ANÉVRYSMES DE L'AOKTE. 277

nous n'en possédons aucun exemple, et, dans bien des cas, lamédicationiodurée, surtout appliquée au début de Taffection,nous donne des résultats plus avantageux. Ceci nous explique donc pourquoi, en France du moins, nos prévisions ne se sont pas réalisées et pourquoi Télectrolyse reste un fait exceptionnel dans le traitement des anévrismes de Taorte.

C'est ici, messieurs, que se terminent les considérations de clinique thérapeutique que je voulais vous faire sur les maladies du cœur et de l'aorte.

Dans de prochaines leçons j'aborderai l'étude du traitemenldes maladies de l'estomac ; maladies chroniques aussi, elle réclament, comme les précédentes, un traitement souvent fort complexe, et leur élude vous montrera l'importance et l'utilité d'une thérapeutique bien comprise et biejj dirigée.

TRAITEMENT