cliniques

seignements obscurs sur cette question, voyons si lachnique est plus apte à résoudre le problème du diagnostic et du pronostic, et pour cela nous suivrons Tordre que nous employons pour examiner un malade, commençant par Taspect du malade, continuant par les commémoratifs et par les signes fonctionnels, pour terminer par les signes physiques.

Je m'efforcerai d'être aussi bref que possible dans les explications dans lesquelles je vais entrer, me contentant de vous renvoyer aux travaux que j'ai déjà publiés à ce sujet (a) et à la thèse d'un de mes meilleurs élèves, le docteur Deschamps (de Riom), thèse fort bien faite et basée sur des faits recueillis dans mon service (i), enfin à une revue générale fort complète, plus récente, que Ton doit au docteur Gaston Lyon (c). Je passe maintenant à l'étude des différents signes de diagnostic dont je vous ai parlé.

L'aspect du malade peut vous mettre déjà sur la voie ; car. Aspect du de tous les cancers, c'est celui de l'estomac qui s'accom- "*"'"''''• pagne le plus d'un état cachectique caractérisé essentielle-

(a) Dujardin-Beaumetz, Sur le cancer de l'estomac (Société médicale des hApitaux, 26 juillet 1885).

(h) Deschamps (de Riom), Diagnostic et traitement du cancer de l'estomac (Thèse de Paris, 1884).

malade.

ment parramaigrissement et la teinte jaune paille de la face, on peut même dire que chez certains vieillards atteints de formes latentes du cancer de l'estomac, c'est souvent le seul symptôme que Ton observe. Mais cette cachexie n'est que la manifestation d'un état mauvais de la nutrition, et l'on comprend alors qu'elle puisse faire défaut au début du cancer, ou bien qu'elle puisse exister dans d'autres affections de l'estomac que le cancer, et qu'enfin elle puisse se montrer dans les affections étrangères à cet organe, de telle sorte que ce signe a une certaine valeur, mais cette valeur est relative.

Age du L'âge du malade fournit encore des indications. C'est surtout à partir de cinquante ans que se produit le cancer de l'estomac, et les cas les plus nombreux se montrent entre cinquante et soixante-dix ans. Il est extrêmement rare avant vingt ans ; dans une intéressante thèse du Duzan (a), sûr cent quatre-vingt-deux observations de cancer chez les enfants, il n'y a qu'une observation de cancer de l'estomac, et les faits recueillis dans une thèse de la Faculté de Lyon par Marc Mathieu (b) montrent que c'est un cas exceptionnel. Aussi a-t-on toujours fait, dans ces cas de cancer de l'estomac chez les jeunes gens ou les enfants, des erreurs de diagnostic.

Duréo de La duréc de la maladie peut vous fournir aussi quelques utiles indications ; quoique, comme je vous le dirai, j'estime que le cancer de l'estomac peut évoluer beaucoup plus lentement qu'on ne le pense, il n'en est pas moins vrai cependant que, lorsqu'un malade se plaint depuis dix ans d'une affection de l'estomac, nous devons éloigner l'idée de cancer. Cependant, n'oubliez pas que l'on peut voir le cancer se greffer sur une ancienne affection de l'estomac. On a vu, et

(a) Duzan, Du cancer chei Ut enfantt (Thèse de Paria).

(b) Marc Mathieu, Du cancer précoce de Vesiomac (Thèse de Lyon, 1884).

la maladie.

Delà douleur.

j'ai observé moi-même des cancers de l'estomac se développant autour d'une cicatrice d'un ulcère (i) de l'estomac. On peut avoir eu une gastrique chronique et voir survenir un cancer. Comme vous le voyez, tout cela diminue beaucoup la valeur diagnostique qui s'attache k la durée de la maladie.

Les troubles fonctionnels fournissent des indications un Troawcs peu plus précises. D'abord la douleur, qui dans le cancer de Teis* l'estomac n'a pas de valeur diagnostique bien grande. On a vu des oancers évoluer, et cela jusqu'à la mort, sans aucune douleur, tandis que certaines formes de dyspepsie douloureuse s'accompagnent de douleurs extraordinairement vives. Elle existe ordinairement quand il y a ulcération de l'estomac, mais cette ulcération n'est pas toujours le fait d'un processus cancéreux. Elle se produit enfin fréquemment par suite des poussées péritonéales qui se font autour des masses cancéreuses.

J'en dirai tout autant de l'anorexie; la perte de l'appétit do se rencontre dans un grand nombre d'affections de l'estomac, et celle du cancer n'a rien de particulier. J'ajoute même qu'il est des malades chez lesquels l'appétit est conservé jusqu'aux périodes ultimes de la maladie. J'ai déjà cité l'observation de cet homme, couché dans une de nos

(i) On a TU le cancer de Testo- heira on a cité quatre cas très ty-

mac compliquer Tulcère rond de cet piques,

organe. Dans ces quatre cas, on aurait

Dittrich (de Prague) Ta vu 8 fois toujours constaté de Tacide chlor-

sur 160 cas de cancer. hydrique dans le suc gastrique. Le

Hauzer, Brintod, Ewald, ont vu cancer s*était développé sur la cica-

aussi cette succession sur place du trice de Tulcère. On comprend dans

cancer à Tulcère, et dans ces cas on ces cas la grande difficulté du dia-

a noté kl persistance de la produc- gnostic (a). tion d'acide chlorhydrique. Rosen*

(a) Rosenheim, le Cancer venant compliquer Fulcère rond de l'estomac {Zeitschr. f. kUn. Med.y Bd XVII, Hft 12).

ranoroxie.

Mt LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

salles, qui a réclamé et digéré jusqu'à sa mort les mets les plus indigestes, tels que la salade d'œufs ; l'autopsie nous permit de constater Texistence d'un cancer en nappe de l'estomac.

Des Pendant longtemps les vomissements de sang, et en par-

roè8*es. ticulier les vomissements noir de café, ont été considérés comme caractéristiques du cancer de l'estomac. C'est là une erreur, car ils n'indiquent qu'une chose : la présence d'ulcérations sur la muqueuse de l'estomac ; et comme il existe des gastrites avec exulcératîon de cette muqueuse, on comprend que ces vomissements puissent se montrer en dehors du cancer. Mais reconnaissons toutefois que lorsqu'ils se répètent souvent ils constituent un des symptômes qui sei^vent à appuyer le diagnostic.

Des Torois- Quant aux vomissements alimentaires, ils peuvent exister

liiTen- 0^ faiï*^ défaut : ils existent quand le cancer siège soit au taires. cardia, soit au pylorc; ils peuvent faire défaut lorsque ces deux orifices sont intacts, et cela quelle que soit l'étendue du cancer. Les seuls vomissements caractéristiques sont ceux qui se produisent aux périodes avancées de la maladie, et où le malade rend, surtout le matin, à jeun, un ichor cancéreux d'une odeur extrêmement fétide. Je passe maintenant à l'examen local du malade.

Exmmen Cct cxamcu uous permet de constater l'état de l'estomac '"*"*' et de l'abdomen, surtout la présence d'une tumeur.

Atrégie cl Pour l'état de l'estomac, tout dépend du siège du cancer.

^devlr Oblitère-t-il le cardia, l'estomac se rétrécit, et son volume tomac. u3 dépassc pIus cclui du gros intestin; le ventre s'excave, et cela à ce point que la masse intestinale disparaît presque complètement. Siège-t-il, au contraire, au pylore, il y a distension énorme de l'estomac, bruit de clapotement, augmentation de la tunique musculaire et production de contractions stomacales visibles à l'œil nu. Mais quand le cancer siégea

la petite cpurbure ou bien ne ferme pas un des orifices, l'estomac peut garder sa forme et son volume habituels.

C'est dans l'existence de la tumeur et sur sa constatation do la

que réside surtout le signe le plus important du cancer de BuZcaL.

reslomac. En effet, lorsque vous sentez manifestement une

tumeur bosselée, légèrement douloureuse à la pression, le

tout lié à des troubles généraux de la nutrition et aux

troubles fonctionnels dont je viens de vous parler, on est le

plus souvent en droit d'affirmer le diagnostic de cancer; et

cependant, messieurs, que de causes d'erreurs! D'abord,

nous avons très fréquemment une fausse sensation de

tumeur; elle est due entièrement à la contraction des

muscles droits de l'abdomen. Vous connaissez tous ces

fibres qui sectionnent transversalement les muscles droits^;

quand le malade éprouve une douleur en un point de

Tabdomen, il contracte involontairement ces segments des

muscles droits, qui donnent alora à la palpation et à la

percussion la sensation d'une tumeur limitée et inégale.

Puis, dans l'abdomen, il y a bien des viscères qui tous

peuvent être le point de départ de tumeurs ou bénignes ou

malignes.

Mais pour rester dans le champ du diagnostic, je vous rappellerai surtout les tumeurs bénignes qui peuvent être confondues avec le cancer; c'est d'abord l'ectopie rénale droite. Comme cette ectopie accompagne toujours une dilatation de l'estomac qui, elle-même, produit des troubles fonctionnels du côté de la digestion, vous comprenez facilement qu'on ait pu confondre ces tumeursavec un cancer du pylore. Ce sont ensuite les tumeurs fécales qui peuvent siéger dans le côlon transverse ou aux angles de ce côlon, c'est-à-dire au niveau de l'estomac. Enfin, ce sont certaines tumeurs du foie, relativement bénignes, comme les kystes hydatîques.

Do rœ- Cet examen local nous permet aussi de voir les œdèmes, exi^mité*. et en particulier la phlegmatia alba dolens. Vous connaissez tous le mot de Trousseau à propos de Soubeyran; on discutait depuis longtemps sur la nature de l'affection stomacale que présentait ce dernier; quand on vint dire à Trousseau que Soubeyran était atteint d'une phlegmatia alba dolens^ il dit alors : « Cela me suffit pour affirmer qu'il a un cancer de l'estomac », et l'événement lui donna raison.

Cette phlegmatia n'a pas la valeur que lui attribuait Trousseau; elle se produit dans tous les états cachectiques et même en dehors d'eux. Elle n'a donc qu'une valeur absolument secondaire.

Des II n'en est pas de même de l'apparition des ganglions

Tri"hT ^^^® ^^^ points plus ou moins éloignés de l'estomac. En rique*. 1886, Troisier (a) a montré la valeur de ce symptôme; quoique l'adénopathie à distance soit symplomatique de toutes les affections cancéreuses du thorax et de l'abdomen, il n'en est pas moins vrai qu'elle est fréquente dans le cancer stomacal, puisqu'elle a été constatée quatorze fois survingtsept cas.

Ces ganglions, qui sont durs et bosselés, se montrent le plus souvent dans le triangle sus-claviculaire, au niveau du tiers moyen de la clavicule. Quelquefois on en trouve dans l'aisselle ou bien dans les aines. Malheureusement, ces ganglions ne se montrent qu'aux périodes avancées de la maladie, c'est-à-dire quand d'autres signes plus importants se sont déjà produits.

Comme vous le voyez, messieurs, pris un à un, chacun des symptômes du cancer de l'estomac peut être discuté ; c'est sur leur ensemble seul que peut porter le diagnostic, et encore dans ces cas ôtes-vous très souvent hésitants, et c'est

(a) Troisier, Société médicale des hôpitaux, 1886, et Archives générales de médecine, 1889.

pour vaincre celte hésitation qu'on a eu recours à d'autres signes, les uns tirés de l'examen direct du suc gastrique, les autres de l'examen des urines.

C'est Van denWelden(l) qui, il y a plus de dix ans, appela ^ ^^ le premier l'attention, en 1879, sur la disparition de l'acide du suc chlorhydrique libre dans les cas de cancer de l'estomac, et ^'"^''"*'' les premiers essais faits par Riegel donnèrent à ce signe une grande valeur, puisqu'il ne retrouva jamais dans les cas de cancer de l'estomac de l'acide chlorhydrique libre. Mais bientôt d'autres observations parurent, et en particulier celles d'Ewald, de Cahn et de Méring, qui montrèrent que le cancer pouvait exister avec conservation de l'acide chlorhydrique libre.

Aujourd'hui, la question paraît jugée, et la valeur dia-

(1) La loi de Van den Welden fut de Gahn et Méring, a constaté la

vérifiée par Riegel. Sur 16 cancéreux, présence d'acide chlorhydrique 7 fois

on fit 306 examens, et Riegel ne dans 9 cas de cancer.

trouva jamais Tacide chlorhydrique Rosenheim n'est pas arrivé aux

libre. mômes conclusions : sur 16 carci-

Depuis Ewald a constaté dans nomes, dans 14 cas il n'y aurait pas

23 examens faits dans 5 cas de eu d'acide chlorhydrique. Il a de

cancer la réaction du yiolet de mé- plus montré que quand le cancer

thyle. complique Fulcére de l'estomac il

Cahn et Méring repoussèrent le peut y avoir hyperacidité aux pé-

Tiolet de méthyle et eurent recours riodes même ultimes du cancer,

à l'analyse quantitative, et d'après Dujardin-Beaumctz a signalé des

leurs recherches dans le cancer du cas d'affections stomacales dans les-

pylore la présence de l'acide chlorhy- quelles il n'existait pas d'acide chlor-

driqne est la règle, l'absence serait hydrique libre et qui n'étaient nul-

Texceplion. lement cancéreuses (a).

Schœffer, en se servant du procédé

(a) Van den Welden, HitL du Cancer {Arch. fût Klinik, Dd XXIII, 1879; — Riegel %ur Diagnostik der Magenkrankheiien; — Zeilschr. f, kl. Med-i Bd Xïl, p. 430 1888). — Rosenbach, Zur Diagnosiik des Magencarcinoms (Centralbl. f. kl. Med,y 1887, p. 585). — Hœni^mann et Von Noorden, Verhalten der Salzaure in c^reinomatœsen Magen {Zeitschr. f. kl. Med., Bd XIII, p. 87). — Cahn, Die Samreti in carcinomatcuen Magen (Berl. kl. Woch.y p. 351, mai 1887). — L. Wolff et Ewald, Ueber dos Fehlen der freien Salisaure in Mageninhalt {Berl. kl. Woch.y p. 546, juillet 1887). — BordoDi, De Vutilité de la dialyse dans la recherche de HCl (la Riforma medica, 4 mars 1889). — Klcmpcrer, Zur chemischen Diagnostik der Magenkrankheiien (ZeiUchr. f. kl. Med.y Bd XIY, 1888).

gnostique de l'absence d'acide chlorhydrique libre dans le cancer de l'estomac est absolument secondaire, et voici pourquoi : d'abord, comme je l'ai dit dans la précédente leçon, il est acquis, comme l'ont montré Ewald,puisHayeiD, qu'à l'état physiologique et normal l'homme ne possède pas d'acide chlorhydrique libre dans l'estomac, puisqu'un très grand nombre d'affections de l'estomac peuvent s'accompagner de cette anachlorhydrie. Aussi reloumerai-je la loi posée par Van den Welden et dirai-je : quand, chez un malade supposé atteint de cancer de l'estomac, vous trouvez del'hyperchlorhydrie, et cela à la suite de plusieurs examens répétés, on doit admettre la double hypothèse suivante : ou que le malade est atteint d'un ulcère rond de l'estomac, c'est la seule mala4ie où cette hyperchlorhydrie est constante et bien accusée, ou qu'il s'agit, comme l'a montré Rosenheim, de cancer venant compliquer un ulcère rond de l'estomac. Do L'examen des urines nous fournira-t-il des renseigne-

ments plus précis? C'est ce que nous allons discuter maintenant.

Rommelaere(l), le premier, en 1883, établit cette loi que :

(1) Rommelaere a établi la loi sui- quantité d'urée serait en raison

vante : directe de Télat cachectique et da

€ Toutes les fois qu'on doutera de degré d'alimentation du malade,

la nature cancéreuse d'une localisa- La même année, Dujardin-Beau-

tion morbide, il y aura lieu d'analyser metz a montré que la quantité

l'urine rendue par le sujet en vingt- d'urée était en rapport non pas

quatre heures, en ayant soin de faire avec le cancer, mais avec Télal

porter l'analyse sur plusieurs jours cachectique,

consécutifs. Si la quantité d'urée C'est également la conclusion de

que renferme cette urine est nota- Robin.

blement et constamment supérieure Deschamps en 1884, dans sa thèse à 12 grammes, on peut presque cer- inspirée par Dujardin - Beaumetz, tainement exclure le cancer comme admet les conclusions suivantes : cause du mal. > 1* Vurée est adéquate au recette opinion a été combattue très gime. vivement, d'abord par Grégoire, qui 2*" La diminuiion de l'urée n'est pas en 1883 a publié 15 observations particulière au cancer, dans lesquelles il prétend que la 3* La diminution de l'urée ne peut

l'examen des urines.

lorsque la quantité d'urée sécrétée en vingt-quatre heures sera pendant plusieurs jours supérieure à 12 grammes, il faudra éloigner l'idée d'une tumeur maligne. 11 a appliqué cette donnée à toutes les tumeurs malignes, y compris le cancer de l'estomac.

Je m'empressai, dès que j'eus connaissance du travail de Rommelaere, de vérifier cette loi à propos du cancer de l'estomac, et vous trouverez dans la thèse de mon élève Deschamps (de Riom), le résultat de nos recherches. Ce résultat fut le suivant. Si dans la plupart des cas de cancer de l'estomac, et cela surtout à une période avancée, la loi de Romraelaere se trouve confirmée, c'est que dans ces cas la nutrition est profondément altérée, car cette hypoazoturie n'est pas spéciale au cancer, mais à tous les états pathologiques qui troublent profondément l'économie et modifient

expliquer toutes les conditions de citer les partisans de la doctrine de production du cancer. Rommelaere, et en première ligne le En 1885, Kirmisson a examiné travail de Thériar et la thèse de Landes urines de cancéreux dans ^i cas, celin qui arrive à cette conclusion, et il affirme qu^on ne peut attribuer que c Ton observe fréquemment an signe de Rommelaere une valeur dans les cas de tumeurs malignes diagnostique, car bien dos états une diminution du chiffre d'urée et pathologiques aboutissent au même que cette hypgazoturie ne dépend résultat; et si, sur 24 cas de cancer, pas uniquement du défaut d'alimeni9 ont excrété un chiffre d*urée infé- tation ; que dans les cas douteux rieur à 12 grammes par jour, il en de diagnostic la diminution du est 5 où il s'agissait de cancer chiffre de l'urée est un phénomène du rectum, de langue et du maxil- dont il faut tenir compte, mais sans laire supérieur, où Ton voit le chiffre le considérer comme un signe d'urée dépasser ce taux de 12 gram- pathognomonique d'une valeur abmes et atteindre même 21 grammes, solue ». (a) A côté des adversaires, il faut

(a) Rommelaore, Diagnoflic du cancer, 1883, Bruxelles, Manceaux. — Grégoire, De l'urée dont le cancer (Thèse Paris, 1883). — Dujardin-Boaumctz, 5ac. méd. des hôpiL, 25 juillet 1884; Gai. hebd. ,imn 1884.— A. Robin, 5ac. méd. des hôpitaux, 1884, t. I., p. 317. — Deschamps, DiagnotUc et Traitement du cancer de Vestommc (Thèse Paris, 1884). — Thiriar, Complet rendus des Congrès de 1885, p. 140, et 1886, p. 50. —Paul Lancelin, Contribution à Vétude de la valeur séméiologigue de la loi de Rommelaere (Thèse de Paris, 1890).

la nutrition. Si dans le cas de cancer de l'estomac cette hypoazoturie se rencontre fréquemment, c'est que c'est une affection qui, par le désordre qu'elle apporte dans le fonctionnement du tube digestif, altère le plus rapidement cette nutrition.

C'est aux mêmes conclusions que sont arrivés Grégoire dans sa thèse, Albert Robin et Kirmisson. Cependant, récemment, dans une thèse soutenue à la Faculté de Paris par le docteur P. Lancelin, cet auteur semble admettre une idée, déjà admise par Thiviar (de Bruxelles), c'est que les tumeurs malignes dites cancéreuses modifient plus la nutrition que ne le feraient les autres tumeurs.

Eu un mot, comme pour l'examen du suc gastrique, la diminution du chiffre de l'urée au-dessous de 12 grammes n'est qu'un signe complémentaire qui vous indiquera surtout l'état général de nutrition de votre malade.

Comme vous le voyez, messieurs, les nouveaux symptômes invoqués n'ont pas la valeur diagnostique qu'on leur a attribuée, et nous en sommes encore, pour le diagnostic du cancer de l'estomac, à nous baser sur l'ensemble symptomatique et clinique que présente le malade. Diflicuués Dans certains cas, le diagnostic s'imposera et vous pourrez affirmer d'une façon certaine l'existence d'un cancer stomacal. Dans d'autres, au contraire, quelles que soient votre sagacité et votre habileté, quel que soit le soin que vous employiez, il vous faudra rester dans le doute et réserver absolument le diagnostic, et ne croyez pas qu'une erreur de votre part indique votre ignorance dans ce cas. Bien d'autres, et des plus autorisés, se sont trompés, et la liste serait longue des cas où l'on a affaire à de faux cancers de l'estomac.

Je me permettrai d'en signaler deux, parce qu'ils sont fort connus. L'un a trait à Milne Edwards, l'auteur des belles Leçons sur la physiologie, chez lequel à l'âge de

dn diagnostic.

quarante ans les maîtres les plus éminenls affirmèrent Fexistence d'un cancer de Testomac, ce qui n'empôcha pas Milne Edwards de mourir à Tâge de quatre-vingts ans. Claude Bernard, qui succomba à des phénomènes urémiques, fut considéré comme ayant un cancer de Testomac. Donc, gardez bien cette pensée, que le cancer de Teslomac est une des affections sur le diagnostic desquelles on peut le plus facilement se tromper.

Ce n*est pas tout de diagnostiquer le cancer de Testomac; il faut en établir le pronostic, car, n'oubliez jamais que la famille du malade s'occupe peu du diagnostic ; elle ne s'intéresse qu'au pronostic et à la cure. Quel pronostic faut-il porter dans les cas de cancer de l'estomac?

Le pronostic du cancer de l'estomac est basé en entier sur du les deux circonstances suivantes : la nature du cancer et son p''*"*'*"''* siège. Malheureusement, au point de vue de la nature du cancer, nous n'avons que des données fort vagues. Nous savons seulement que certains cancers évoluent rapidement, que d'autres, au contraire, marchent avec une extrême lenteur, et, dans sa thèse sur le cancer précoce, Marc Mathieu a signalé de nombreux cas de ces formes de cancer.

Mais, ce qui est important à connaître, ce sont les formes Dos forme» lentes. Il est des cancers atrophiques dô l'estomac dont *''"^°'' l'évolution peut être très longue, et qui, chose plus curieuse encore, peuvent présenter des améliorations telles qu'on est porté à éloigner cette idée de cancer ; et, à cet égard, je puis citer la curieuse observation que voici :

Nous recevons à l'hôpital, dans notre service, une femme offrant les symptômes d'un cancer de l'estomac, et la présence d'une tumeur nous permet d'affirmer le diagnostic. Nous soumettons la malade à un régime alimentaire approprié ; son état s'améliore, elle reprend du poids, ses fonctions dîgestives renaissent, et elles sont tellement améliorées que

Du cancer compliquant l'ulcère do l'estomac.

nous croyons devoir éloigner Tidée de cancer. Cette amélioration dure près d'un an, puis les fonctions digestives se troublent de nouveau, et elle rentre dans le service. Le lendemain de son entrée elle est prise de vomissements, de douleurs très vives et succombe en quelques heures. A Fautopsie, nous trouvons un cancer dans la région pylorique, n'intéressant pas le pylore, cancer ulcéré, avec perforation de l'estomac.

Je puis encore vous rappeler l'observation si intéressante d'un malade que j'ai vu à Saint-Denis, avec le docteur Leroy des Barres. Ce malade suivait depuisdixansun régime lacté, qu'on avait prescrit pour une affection stomacale qu'on croyait cancéreuse. Je vois ce malade, et, en présence de la durée de l'affection, j'éloigne l'idée de cancer. Le malade meurt peu après, et l'autopsie permet de reconnaître manifestement l'existence d'un cancer.

Mais ce qui rend le diagnostic si difficile, c'est la possibilité du développement du cancer sur une cicatrice d'ulcère rond, et les observations de Hanot, de Debove, de Landouzy, de Muschir, sont, à cet égard, des plus intéressantes (1).

(1 ) G. Lyon dans soniirticle cite les faits suivants :

Une malade âgée de soixante ans présentait la plupart des signes fonctionnels du cancer et une tumeur située dans la région épigastrique. On porta le diagnostic de cancer; à la suite du régime lacté, rinduration disparut et la santé se rétablit ; quelques années plus tard, les mêmes symptômes et la tumeur se montrèrent à nouveau ; le traitement détermina de nouveau la disparition de la tumeur : il s'agissait vraisemblablement d'un ulcère simple ayant déterminé, par sa proxi-

mité du péritoine une péritonite circonscrite, assez localisée pour simuler un néoplasme; il y avait eu régression de la péritonite à la suite de la cicatrisation de l'ulcère.

M. Landouzy a cité l'observation d'un vieillard de soixante-trois ans, absolument cachectique, avec vomissements, hématémèses, pris pour un cancéreux, et qui succomba à un ulcère de l'estomac situé au niveau des artères épiplofques.

M. Debove vient de commaniqudT l'observation d'un jeune homme qui, au cours d'une bonne santé, avait été subitement pris d'hématé*

Si nos connaissances sur la nature du cancer, au point de du «iùge vue du pronostic, sont des plus sommaires, il n'en est plus de même des signes pronostiques tirés du siège de ce cancer. On comprend, en effet, facilement, qu'une lésion très peu étendue, portant soit sur le cardia, soit sur le pylore, mais oblitérant ces orifices, entraîne des désordres fonctionnels tels que la mort termine rapidement de pareilles lésions.

De tous les cancers de Testomac, le plus grave est, à coup cancer do sûr, celui du cardia, car il rend la nutrition impossible, et le malade meurt rapidement à la suite d'un autophagisme progressif et rapide. Ici le diagnostic est généralement facile; l'âge du malade, son état cachectique, la présence de ganglions indurés dans la région sus-claviculaire, enfin l'examen direct par la sonde œsophagienne, vous fournissent des indications précises.

Puis, comme gravité, au point de vue du pronostic, vient canccr du le cancer du pylore. Ici les symptômes locaux sont inverses '*-^'*'''*

mèses abondantes et, à la suite, de malcmèses avaient reparu, et comme

symptômes anémiques; le diagnos- il était impossible de trouver dans

tic d'ulcère fut porté dans deux scr- la région stomacale le moindre

vices où il séjourna, il mourut indice de tuméfaction, voire de

après avoir présenté de Tascile dans rénitence, en présence de ces symp-

les derniers temps; à Tautopsie on tomes et de leur évolution, Hanot

trouva un cancer en nappe de la n'hésita pas à admettre Texistence

petite courbure; il était ulcéré sur d'un ulcère rond. La malade avait

an point. repris le régime lacté, et Tappétit

Une malade de Hanot, après des hé- était bientôt revenu ; elle insistait

matémèses abondantes et des crises pour reprendre Taliuientation ordi-

gastralgiques avec point dorsal, fut nairc, lorsqu'elle succomba à une

guérie par le régime lacté; mais hémorragie qui eut lieu par l'in-

elle eut une rechute, et, lors de testin; à l'autopsie, on trouva un

son entrée à l'hôpital, elle offrait cancer ulcéré an voisinage du py-

rensemble classique de la chloro- lore (a). anémie la plus accentuée; les hé-

(a) Mtiselier, Prance médicale, 1887. — Landoiizy, Gaictte des hôpitaux, 188G, p. 11 09. — Dobovc, Société médicale des hôpitaux, novembre 1889. — Hanot, Archives générales de médecine, 18Si, t. XllI, p. 483. — G. Lyon, Diagnostic du cancer de V estomac (Ga*. des hop., 2^ févr. 1890).

CLIKIQUE THÉBAP., 6* édit. I. — 31

482 LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉKAPEUTIQUË.

de ceux du cancer du cardia; tandis que, dans cette dernière affection, l'estomac s'atrophie au point de disparaître presque complètement, et que la masse intestinale ellemême subit un retrait progressif, donnant ainsi au ventre un aspect si excavé que la colonne vertébrale apparaît à la surface abdominale ; dans le cancer du pylore, au contraire, s'il existe de l'atrophie du paquet intestinal, l'estomac prend un grand développement.

Non seulement il y a dilatation de l'estomac, mais encore épaississement de ses couches musculeuses, et c'est dans ce cas que l'on voit se dessiner, à travers les parois abdominales, les mouvements automatiques de l'estomac. Le malade a des vomissements rares, mais très abondants, dans lesquels on retrouve les aliments ingérés depuis plusieurs jours. Enfin, il est possible de trouver, à la région du pylore, une induration correspondant au point atteint, surtout si l'on a soin de faire respirer largement le malade, de manière à abaisser le foie et le pylore lui-même.

Gomme on a démontré que l'estomac pouvait absorber les liquides et même les peptones, on comprend que la durée de la maladie, dans les cas de cancer du pylore, soit plus longue que dans les cancers du cardia. Mais c'est là encore une forme très grave, et cela malgré la conservation, en certains cas, des glandes à pepsine. Cependant n'oubliez pas que souvent il se fait, comme l'a bien mis en lumière Albert Mathieu (a), une atrophie de la muqueuse coïncidant avecle cancer, et que l'atrophie des glandes à pepsine augmente encore les troubles fonctionnels apportés par le cancer du pylore, môme quand il est peu étendu.

Cancer en Puis vieut Ic cauccr quifrappc la totalité, pour ainsi dire, de l'estomac, cancer en masse ou en nappe, qui est quel-

(a) Albert Mathieu, Archivée généraUi de médecine, avril, mai i889«

(i) Ghesnel a étudié les formes cliniques du cancer latent de l'estomac; il a montré que le cancer absolument latent était chose rare et n'a pu en recueillir que six obser- ^tions. La forme dyspeptique serait de beaucoup la plus fréquente et le malade, dans ce cas, n'offrirait que

des troubles gastriques. Enûn, dans d'autres cas, le cancer de l'estomac prend des formes différentes ; il peut simuler une maladie de firiglit (forme hydropique), une tuberculose (forme thoracique), une maladie de cœur (forme cardiaque) (a).

Du traitement.

quefois compatible avec la conservation apparente des fonctions stomacales. C'est une forme latente du cancer que Ton voit souvent se produire chez les vieillards (1).

Enfin, au point de vue du pronostic, le moins grave des cancer de cancers de Testomac est celui qui frappe la petite courbure courbure, sans oblitérer le cardia ni le pylore. C'est aussi le cancerqui est le plus difficile à diagnostiquer, puisque, dans ce cas, il est impossible de percevoir la tumeur. C'est aussi celui qui est le plus à l'abri des perforations.

Tel est, en résumé, le pronostic du cancer de l'estomac. Il me reste, pour terminer cette leçon, à vous parler du traitement ; car, même avec la certitude d'un diagnostic irréprochable, il vous faut soigner vos cancéreux; et comme, de plus, l'erreur de diagnostic est toujours possible, on a vu, dans certains cas, les malades guérir, même sous la thérapeutique la plus étrange.

Je puisvous rappeler l'observation, aujourd'hui classique, d'un carrossier des plus connus de Paris, qui fut guéri d'un prétendu cancer de l'estomac, surtout par celte médication étrange des chemises de couleur, avec, bien entendu, un régime approprié. Il ne faut donc jamais désespérer de la cure d'un cancéreux; si vous réussissez, c'est que vous vous ^tes trompé; si vous échouez, c'est que votre diagnostic était vrai.

Le traitement comporte plusieurs parties : un traitement

(a) Perd. Ghesnel, Ëtude clinique sur le cancer de l'estomac. Thèse inaugurale, I*aris, 1877.

484 LEÇONS DE aiNlQUE THÉRAPEUTIQUE.

général, qui s'adresse au cancer lorsqu'il ne porte pas sur les orifices, et un traitement spécial à chacune des variétés que je vous ai signalées, cancer du cardia et cancer du pylore. Pour les premières indications, il faut faire ici de l'antisepsie stomacale et ordonner un régime approprié. Antisepsie L'autiscpsic stomacalc aura pour base le salicylate de bismuth, le naphtol ou le salol. Vous les prescrirez sous forme de cachets médicamenteux à prendre avant chaque repas, et vous userez des formules suivantes, que je vous ai si souvent indiquées :

Formule n" 1.

Tf, Salicylate de bismuth \

Magnésie anglaise J âa 10 grammes.

Bicarbonate de soude )

En trente cachets médicamenteux.

Formule n* 2.

:3f Salicylate de bismuth \

Naphtol p f ââ 10 grammes.

Charbon ^

En trente cachets médicamenteux.

Formule w 3.

^ Salicylate de bismuth \

Salol f aâ 10 grammes.

Bicarbonate de soude )

Entrente cachets médicamenteux.

Aii«'K''6ie. L'autre médication à remplir est de calmer les douleurs, souvent fort vives. Pour cela, toutes les préparations opiacées peuvent être employées. Vous userez donc soit de gouttes noires anglaises, soit de Télixir parégorique, soil des pilules d'opium, en particulier des injections de mor-

alimentaire.

phine, que vous associerez à Tatropine, en injectant, par exemple, une seringue entière de la solution suivante :

y Chlorhydrate de morphine 0.10 centigrammes.

Sulfate neutre d'atropine 0.010 milligrammes.

Eau stérilisée 20 grammes.

Si les injections de morphine ont le grave inconvénient de produire la morphinomanie, ce danger n*est pas à redouter chez les carcinomateux, et dans les affections incurables et douloureuses la morphine nous rend des services incomparables.

Puis vous instituerez un régime; ce régime sera absolu- Régime ment végétarien. Il est, en effet, une règle de thérapeutique qui veut qu'on laisse reposer Torgane malade; Testomac est un organe qui ne peut se reposer ; mais ce qu'on peut faire, c'est de réduire à son minimum le travail digestif, et cela d'autant plus que, dans la majorité des cas de cancer, il y a une diminution dans l'activité digestive du suc gastrique, et vous arrivez à ce but en utilisant le régime végétarien. Je vous ai déjà entretenus de ce régime, je n*y reviendrai donc pas; mais je vous signale l'utilité de son application en pareil cas. J'aborde maintenant les cas où le cancer est limité au cardia ou au pylore.

Lorsque le cancer siège au cardia, nous avons les mêmes indications que pour le rétrécissement de l'œsophage, c'està-dire qu'en dehors des procédés chirurgicaux, sur lesquels je reviendrai, il nous faut alimenter le malade avec des aliments liquides ou semi-liquides. Aussi la poudre de viande nous rend-elle, dans ces circonstances, de très importants services.

Le cancer du pylore, lorsqu'il s'accompagne de dilatation, peut être traité par le lavage de l'estomac; non pas que ce lavage guérisse le cancer, mais il permet de faire un panse-

ment de la muqueuse, de la débarrasser des produits ichoreux sécrétés par le cancer, et de calmer même quelquefois les douleurs stomacales provoquées par Tulcération. Vous pouvez employer les lavages à l'eau naphtolécài pour 1,000 de naphtol, ou encore ces mélanges de salicylate de bismuth et de salol dont je vous ai parlé.

Traitement Quant à la quostion chirurgicale, elle se pose ici soit pour *" ^^ un cancer du pylore, soit pour un cancer du cardia • Pour le premier, on a proposé l'ablation du pylore, la gastrectomie, qui, pratiquée pour la première fois par Péan, a été tentée par quelques chirurgiens, mais a été rapidement abandonnée à cause des désordres graves qu'entraîne une pareille opération. Billroth a proposé l'opération, beaucoup plus logique, d'établir une communication entre l'estomac et un point de l'intestin rapproché du duodénum. Il perfectionnait ainsi l'opération proposée et exécutée, pour la première fois, dans mon service par Surmay (de Ham), qui pratiquait, dans ces cas, une bouche au duodénum.

Quant au cancer du cardia, outre le cathétérîsme, soit permanent, comme l'a proposé Krishaber(i), soit passager, par de véritables tubages de l'œsophage, récemment conseillés par Berger, outre l'électrolyse préconisée par Fort, les chirurgiens ont proposé de faire la gastrostomie, c'està-dire d'alimenter le malade directement par l'estomac.

Tous ces procédés chirurgicaux, quelleque soit l'habileté

(i) Krishaber introduit par la na- par la sonde molle en caoutchouc,

rine une sonde en caoutchouc, ou De plus, il a démontré que Tœso-

bien une sonde en gomme. Lorsque phage tolère une sonde à demeure

le rétrécissement est très étroit, il indéfiniment et a montré, par une

commence d'abord par introduire la série d'observations, des cas de can-

sonde en gomme qui est résistante, cer de l'œsophage où cette soude est

mais au bout de quelques jours il la restée à demeure pendant 305 jours,

retire et la remplace immédiatement 165 jours et 251 jours (a).

(a) Krishaber, De la sonde cMophagietme à demeure {Anndlet des maladies de l^eille et du larynx, 1882, et BulL de la Soc. de chirurgie, 1881).

des chirurgiens, n*ont donné que de piètres résultats quand il s'est agi de cancer de l'estomac, car on ne peut plus proposer de pareilles opérations qu'à une période avancée de la maladie. Le malade est alors dans l'impossibilité de résister au traumatisme chirurgical, et, lorsqu'ily résiste, il n'obtient, le plus souvent, qu'une survie de quelques mois ou de quelques semaines, parce que, comme l'a montré Fanatomie pathologique, le cancer de l'estomac est rarement isolé (1), et que, dans un très grand nombre de cas, on trouve des cancers dans d'autres viscères, dont la marche progressive entraîne la mort du malade.

Telles sont les considérations que je voulais vous présenter. J'espère qu'elles auront pour vous quelque utilité, et je passe à l'étude d'une maladie qui se rapproche par bien des points du cancer de l'estomac. Je veux parler de l'ulcère de l'estomac.

(1). Gûssenbauer et Winiwarter tistîque analogue. Dans 60 cas de

ont montré que sur 903 cancers de cancer de l'estomac, 39 fois le can-

Festomac, ils en ont trouvé Si^limi- cer était limité au pylore; 7 cas

lés au pylore. Sur ce nombre, 223 sans étaient seuls limités et isolés ; 25 fois

engorgements ganglionnaires, et il y avait des nodules cancéreux dans

172 sans adhérences aux parties voi- d'autres organes (a). sines. Leddherhose a fait une sta-

(a) Gûssenbauer, Arch. de Langenheck, Bd XIX, p. 347.

DIXIÈME LEÇON

TRAITEMENT DE LTLCÈttE DE 1/ESTOMAC

Sommaire. — De Tulcère de Tcstomac. — Pîilhogénie. — SymplAmes. — Thérapeutique. — Traitemcnl pharmaceutique. — Du nitrate d'argent. — Du pcrchlorure de fer. — Du sous-nitrate de bismuth. — Du chloral. — Ses applications externes. — Des préparations opiacées. — Du lavage de Tcstomac. — Du traitement diététique. — De la euro de lait.

Les longs développements dans lesquels je suis entré dans Ja précédente leçon, me permettront d'être beaucoup plus bref dans les considérations thérapeutiques que je vais vous présenter au sujet de l'ulcère simple de l'estomac. Bien des théories ont été faites sur la pathogénie de l'ulcère de l'estomac, et Galliard les a bien exposées dans sa thèse inaugurale (a).

Les uns, comme Virchow, ont voulu voir dans cet ulcère un arrêt de la circulation, qu'il s'agisse d'embolie artérielle ou de thrombose. Klebs veut même que l'anémie spasmodique des artérioles de la muqueuse soit la cause de sa mortiûcation. D'autres ont invoqué les stases veineuses et les hémorragies interstitielles : c'est la théorie de Rokitanski et de Rindsfleisch.

Cruveilhier soutenait au contraire la doctrine de l'inflammation et rattachait l'ulcère aux phénomènes qui en résultent; je vous montrerai qu'il existe en effet une gastrite ulcéreuse des buveui^, mais cette gastrite s'éloigne par bien des points de l'ulcère rond de l'estomac. En Allemagne on

(a) Gaillaril, Essai sur la pathogénie de l'ulcère simple de Veslomac. Thèse do Paris, 1882.

490 LEÇONS DE CLINIOIE THÉRAPEUTIQl E.

fait jouer à l'autodigestion un rôle prépondérant dans l'évolution de cet ulcère. Lorsque je vous ai parlé des procédés cliniques qui permettent d'apprécier l'acidité du suc gastrique, je vous ai dit que de toutes les maladies de restomac une seule pouvait être caractérisée essentiellement par cette analyse du suc gastrique, c'est l'ulcère de l'estomac, où l'on constate toujours une hyperacidité très considérable.

Les récentes études faites sur le chimisme stomacal ont montré que l'on trouvait constamment dans l'ulcère simple de l'estomac une hyperacidité très considérable et la présence d'acide chlorhydrique libre en grande quantité dans le suc gastrique. Georges (1) en a donné même dans sa thèse une description fort exacte dans ces cas d'ulcère. Ce serait là un signe caractéristique de Vulcus rotundum.

Mais outre cette hyperacidité, il faut invoquer une diminution de vitalité d'un point de la muqueuse stomacale qui permet ainsi l'autodigestion des parois de l'estomac. Peutêtre cette diminution de vitalité doit-elle être attribuée à une infiltration microbienne ; c'est là la théorie de Bôttcher, c'est celle qu'a défendue aussi Chauffard en donnant à l'ulcère de l'estomac une origine infectieuse.

Enfin une dernière théorie veut que l'on rapproche les ulcères de l'estomac des troubles trophiques d'origine nerveuse. Comme vous voyez, les théories ne manquent pas, et il est probable qu'aucune de ces théories ne peut être

(l)D'apr^s Georges, les caractères niques y et surtout Vhyperchlorky'

distinctifs du suc gastrique dans les drie constante. Ce dernier caractère

cas d*ulcère de Testomac sont les entraîne d^aillcurs un arrêt prononcé

suivants : Vodeur acide spéciale du dans la transformation des matières

contenu gastrique rappelant les fev' amylacées ; il explique la peptoni*

mentations vineuses^ la couleur sation avancée des matières alba-

jaune brun du liquide filtré^ la pré' minoïdes ingérées dans les repas

sence en faible quantité de Cacide d'essai et le degré intense du pou-

lactique et des autres acides orga- voir digestif du liquide gastrique (a).

(a) Georges, V Élude chimique du contenu stomacal. Thèse de Nancy, 1890, p. 83.