MALADIES DE L'AORTE

PREMIÈRE LEÇON

Sommaire. — Des maladies de l'aorte. ■ — De la thérapeutique des anévrysmes. — Nécessité d'un diagnostic exact. — Cause d'erreur. — Moyens thérapeutiques proposés. — Méthode de Valsalva et d'Albertini. — Inopexie. — De la compression. — Appareils et enduits protecteurs. — Rupture de l'anévrysme. — Danger de la compression dans l'anévrysme thoracique. — Ses bons effets dans l'anévrysme de l'aorte abdominale. — Méthode anglaise et méthode de Rroca. — Injections sous-cutanées d'ergotine. — Application de la glace. — Ses avantages et ses inconvénients. — Médicaments internes. — Sels de plomb. ■ — Alun. — Digitale. — lodure de potassium.

Messieurs, les affections chroniques de l'aorte offrent peu de prise à la thérapeutique, et lorsqu'il s'agit d'aortite aiguë ou chronique, le traitement institué est dirigé plus contre les symptômes présentés par le malade que contre la maladie elle-même ; et comme ces symptômes, presque tous de voisinage, sont très analogues à ceux que déterminent les affections des orifices de l'aorte et surtout l'insuffisance, on comprend facilement que la thérapeutique soit à peu près identique dans les deux cas.

Aussi, je ne m'occuperai ici que du traitement d'une maladie de l'aorte, rare il est vrai, mais qui mérite cependant toute votre attention ; car, ainsi que vous le verrez,

ie médecin peut, par des moyens appropriés, arrêter quelquefois la marche de l'affection : je veux parler de ranévrysm.e de l'aorte. Et ce qui m'enhardit, messieurs, à traiter cette question, c'est que nous avons justement en ce moment, dans nos salles, un homme atteint d'anévrysme aortique et sur lequel je me propose d'appliquer un mode de traitement jusqu'ici inusité en France. Un autre malade, également dans notre service, et qui m'a été adressé par mon confrère le docteur Malfilâtre (1), peut vous donner une idée du développe -

(1) Ce malade, âgé de cinquante ans, adressé par le docteur Malfilâtre (de Coulonces), portait à la région dorsale et à la partie postérieure et latérale du côté gauche de la poitrine une énorme tumeur pulsative mesurant 12 centimètres de hauteur; cette tumeur ne donnait aucun bruit de souffle à l'auscultation, mais des bruits de battements.

Le cœur paraissait sain, cet homme avait un œdème très considérable des membres inférieurs.

Dujardin-Beaumetz, vu l'état du malade, qui était cachectique, vu surtout le développement énorme de la tumeur, repoussa dans ce cas l'application de l'électrolyse, et le malade succomba, trois mois après son entrée, au progrès de la cachexie.

L'autopsie permit de constater les points principaux qui avaient été observés pendant la vie. 11 existait dans gle thorax, au niveau de l'insertion du diaphragme, une poche anévrysmatique énorme entourant complètement la colonne vertébrale, et présentant une circonférence de 57 centimètres.

Cette poche présentait deux portions ; Tune, de beaucoup la plus considérable, occupait tout le côté gauche du thorax, refoulant le poumon à la partie supérieure de la cavité thoracique et le réduisant à l'état d'une simple la-

melle. L'autre partie beaucoup moins volumineuse, débordait un peu le côté droit de la colonne vertébrale et fait sait une saillie dans la cavité thoracique droite. Cette tumeur repoussait les côtes dans le côté gauche, et avait détruit les huitième, neuvième et dixième côtes. Le cœur, légèrement repoussé vers la partie médiane, reposait sur la tumeur ; ce cœur, peu volumineux, ne présentait aucune altération. L'aorte n'était pas altérée, et c'était à la partie descendante et postérieure que se trouvait l'ouverture de la poche, ouverture qui avait 7 centimètres d'étendue. La poche anévrysmatique contenait un énorme caillot qui était composé de deux parties : la partie médiane, correspondant à l'aorte et à la colonne vertébrale, présentait un caillot de nouvelle formation, tandis qu'où contraire les parties latérales, constituant les parties droite et gauche de la tumeur, renfermaient des caillots fibrineux et résistants de date ancienne. La colonne vertébrale, qui était à nu dans la tumeur dans une étendue de 18 centimètres, présentait une altération profonde et très curieuse des six vertèbres dorsales. Les espaces intervertébraux seuls sont conservés, tandis qu'au contraire les corps vertébraux sont profondément fouillés et altérés.

ment quelquefois énorme que peuvent prendre ces poches anévrysmales.

Gomme pour les affections deTorifice aortique, je passerai brièvement sur la classification et la symptomatologie des anévrysmes; vous faisant observer, toutefois, que je neveux parler que de l'anévrysme faux consécutif (i), constitué par une poche plus ou moins étendue et attenant au vaisseau. Ici plus que jamais, le diagnostic de l'affection doit présenter la plus grande précision.. Au début de ces leçons, je vous disais

Dujardin-Beaumetz, en communiquant cette observation à la Société des hôpitaux dans la séance du 28 décembre 1877, montra une pièce sèche de cette poche anévrysniale, remarquablement préparée par son collègue Benjamin Anger, sur laquelle on peut constater les particularités signalées précédemment; puis Dujardin-Beaumetz termina sa communication en mettant en lumière les points suivants : d'abord la précision du diagnostic, qui avait été fait pendant la vie par Constantin Paul ; d'autre part, l'absence de troubles paraplégiques, malgré l'altération profonde de la colonne vertébrale ; enfin, la présence de caillots fibrineux énormes qui s'étaient formés spontanément dans cette tumeur.

(1) Les anévrysmes de l'aorte, plus fréquents chez l'homme que chez la femme, dans la proportion de 10 à 3, d'après Lebert, plus fréquents aussi en Angleterre qu'en France, siègent principalement sur l'aoï'te ascendante au niveau des sinus de Valsalva; .puis, par ordre de fréquence, on les observe sur la crosse de l'aorte, l'aorte thoracique et l'aorte abdominale. On les divise en :

1° Anévrysme vrai : dilatation des trois tuniques de l'artère ;

'^° Anévrysme mixte externe : des-

truction des tuniques interne et moyenne, l'externe seule persiste ;

d" Anévrysme mixte interne; deux cas peuvent se présenter : i° ou bien les deux tuniques externes sont rompues et l'interne fait hernie à travers celle-ci; 2» ou bien la tunique moyenne seule est rompue ; la tunique interne fait hernie à travers et se sonde à la tunique externe;

4° Anévrysme faux consécutif : la poche anévrysniale s'est rompue et le sang s'est répandu dans le tissu cellulaire voisin, qui forme alors seul la paroi de la nouvelle cavité;

5° Anévrysme variqueux ou artérioso-veineux : communication entre la poche et une veine voisine, aorte et artère pulmonaire (Laënnec), aorte et veine cave(Syme, d'Edimbourg), aorte et veine cave supérieur ç (Goiipil). Les plus fréquents sont ceux qui communiquent avec l'artère pulmonaire, les moins communs, sont ceux entre la crosse de l'aorte el la veine cave supérieure ;

6° Anévrysme disséquant : s'observe surtout chez les sujets avancés en âge, mais il est bien rare; le sang s'est collecté entre la tunique externe d'une part, et les tuniques moyenne et interne d'autre part. Deux cas peuvent se présenter : ou bien le canal artificiel n'a qu'une ouverture par laquelle

que, sansdiagnose précise, le traitement devenait incertain et hésitant; jamais axiome ne fat plus vrai, lorsqu'on observe l'histoire thérapeutique des anévrysmes de l'aorte, et c'est parce que ce diagnostic n'a pas été toujours exactement fait qu'on a attribué à certains médicaments le pouvoir d'amener la guérison de cette maladie.

De découverte relativement récente, nié parles uns, affirmé par les autres, l'anévrysme de l'aorte n'est véritablement connu que depuis le commencement de ce siècle (i); et, si

le sang s'introduit, ou bien il a une deuxième ouverture par laquelle ce liquide peut rentrer dans l'aorte. Ces cas ont été signalés par NichoUs (1760), Laënnec, Guthrie, Slieketon, Hop, Peacock, Fiokitansky, etc.

7° Anévrysme diffus : rupture de l'anévrysme circonscrit sous la peau et les muscles, dans l'anévrysme thoracique par exemple, ou rupture dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, dans le cas d'anévrysme de l'aorte abdominale.

Les variétés les plus fréquentes sont l'anévrysme vrai et l'anévrysme mixte externe.

Les formes sont variables : fusiforme ou cylindroïde, sacciforme, et en poche à collet. Cylindroïde, c'est ordinairement l'anévrysme vrai avec ses trois tuniques ; sacciforme, c'est celui qui acquiert le plus grand volume ; dans ces cas il y a ordinairement anévrysme mixte interne avec adhérences des tuniques interne et externe à travers la tunique moyenne

déchirée. L'anévrysme en poche à collet, c'est une variété de la forme précédente, constituée, d'après Fiokitansky, par une hernie de la tunique interne à travers la moyenne (a).

(1) Inconnus des anciens, les anévrysmes internes n'ont été signalés que depuis la fin du seizième siècle.

Vésale le premier, en 1557, relate le fait d'un anévrysme diagnostiqué pendant la vie et vérifié par l'autopsie.

Après lui Bâillon rapporte le cas d'une tumeur anévrysmale rencontrée à l'autopsie. Puis viennent les travaux de Lancisi, Valsalva, Albertini, Malpighi,Morgagni (1761), qui jettent un nouveau jour sur la question ; Morgagni surtout, qui résume les travaux de ses devanciers, étudie la formation des anévrysmes, les altérations des vaisseaux, les phénomènes auxquels donne lieu la présence de la poche et le traitement à opposer à la maladie. Mais ce n'est véritablement que depuis Scarpa (1804), qui étudie les anévrysmes en vénérai et ceux de

(a) NichoUs, Philosophical Transactions, vol. LU. — Maunoir, Mémoire sur ranévrysme et la ligature des artères. Genève, 1202. — Laënnec, Traité d'auscultation médiate. — Guthrie, On the diseuses and injuries of Arteries. London, 1.S30. — Shekelton, Dublin Hosp. Reports, vol. III, — Peacock (T.-B.), Edimb Med. and Surg. Joiirn., 1843, april. — Thurnam, On aneurism, in London Med. Chir. Trans., !2>= série, vol. XXIII, 1840. — Smith, Spontaneous waricose aneurism {Dublin Med. Journ., vol. XVII, 1840). — Goupil, De l'anévrysme artérioso-veineux spontané de Vaorte et de la veine cave inférieure (Thèse de Paris, 1855).

nous pouvons aujourd'hui établir, dans lapluparL des cas, un diagnostic certain, nous le devons aux progrès considérables qu'ont faits nos moyens d'investigation. C'est grâce à la percussion, à l'auscultation et à la méthode graphique, qui permet d'étudier simultanément les battements produits dans la tumeur artérielle et les battements du cœur, et de comparer les tracés obtenus, que nous pouvons limiter l'étendue de la poche, préciser ses dimensions et connaître la grandeur de l'ouverture qui la fait communiquer avec l'aorte.

Malgré tous ces moyens,* vous avez va cependant des erreurs de diagnostic commises par les médecins même les plus distingués et les plus experts en pareil examen. Vous comprendrez donc bien facilement que si nos maîtres se trompent aujourd'hui, combien étaient grandes les chances d'erreurs, lorsqu'il y a quelques années les médecins ne possé-

raorteenparticulier,Corvisart(1806), vaux. Parmi les nombreux auteurs

Hodgson (1815), et surtout après la qui s'en sont occupés, et qu'il serait

découverte de l'auscultation, depuis trop long d'énumérer tous, on peut

Laënnec (1819) et Rouillaud (1823), citer les noms de Stokes, Greene,

qu'on connaît bien l'anévrysme de Gendrin, Bellingliam, Thurnam, Gu-

l'aorte, qui a donné lieu depuis cette thrie, Hope, Shekelton, Peacock,

époque à tant de remarquables tra- Rokitansky, Lebert, etc., etc. (a).

(a) Vésale, in the Bonet sepulchretum anat.,\\b. IV, sect. 'z, obs. 21. — Bâillon, Epidémies et éphémérides (trad. par Yvaren, Paris, 1858). — Lancisis, De motu cordis et aneurysmatibus. Romae, 1728. — Albertini, Animadversiones super quibusdam respirationis vitiis (Bonon., Comm., t. I, 1751). — Morgagni, De sedibus et causis morbonim. — Hunier (W.), Histonj of Aneuvism of the aorta {Med. obs., and inquiries, t. I). — Scarpa, SuW aneiirijsma. Pavia, 1804. — Corvisarl, Essai sur les maladies du cœur, 1818. — Hodgson, Traité des maladies des artères et des veines (trad. Breschet, 1819). — • Bouillaud, Diagnostic des anévrtjsmes de l'aorte (Thèse 1823). — Laënnec, De V ausciiltation médiate, 2* édit., Paris, 1826. — Greene, On the symptômes and Diagnosis of Aneurism and other Tumours in the cavittj of the thorax (Dublin Journ. of Med Se, 1836). — Stokes, Aneurism of the Abdomin. Aorta [Dublin Journ. of Bled. Se, 1844). — Gendrin, Mémoire sur le diagnostic des anévrysmes des grosses artères {Rev. médic, 1844). — Lebert, Physiologie pathologique, 1845. — Bellingham, Dublin Médical Press, t. XIX, 1848. — Rokitansky, Ueber die wichtigsten Krankheiten der Arterien, Wien, 1852. — Guthrio, On the diseases and injuries of Arteries. London, 1830. — Sheklton, Dublin Hosp. Reports, vol. lU. — Pour les autres indications bibliographiques, voir les articles du Dictionnaire de médecine et de chiriirgie pratiques et du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, et le traité de Broca sur les anévrysmes.

claient pas tous ces moyens d'investigation» Il faut donc, au point de vue thérapeutique, et surtout au point de vue des résultats obtenus, tenir compte de l'époque à laquelle ont été recueillies les observations, pour attribuer à ces faits leur juste valeur.

iiifiicuités gigi^ que dans ces leçons, je ne puisse pas m'étendre sur

du

aingnostic. le diagnostic des anévrysmes, je désire cependant vous signaler une cause d'erreur. C'est de beaucoup la plus fréquente, et c'est elle qui a produit et produit encore aujourd'hui des illusions dans le diagnostic. Je veux parler de la présence d'une caverne pulmonaire plus ou moins étendue, en rapport avec la crosse de l'aorte. Chez certains phthisiques, en effet, on observe, grâce au voisinage des vaisseaux et du cœur, dont seulement des bruits de battements et des pulsations plus ou moins vives simulant les anévrysmes, mais encore de véritables mouvements expansifs, qui sont regardés comme le signe pathognomonique des poches anévrysmales.

Pour ma part, j'ai observé à l'hôpital de la Charité un malade qui présentait ces battements et ces mouvements expansifs à leur summum d'intensité. Tous ceux qui l'avaient examiné affirmaient l'existence de l'anévrysme de l'aorte, mais l'autopsie est venue dissiper cette croyance et nous montrer, non pas une poche anévrysmale, mais bien une simple caverne à la partie supérieure du poumon et en rapport avec la crosse de l'aorte.

11 me semble qu'on n'a pas encore donné des explications suffisantes de ces battements expansifs, et je suis porté à admettre qu'ils se produisent de la façon suivante : la poche pulmonaire en contact avec l'aorte, surtout si cette caverne est étendue et ne communique avec les bronches que par une ouverture très étroite, représente à l'observateur l'appareil dont se sert Marey pour enregistrer les pulsations du cœur

Le cardiographe, en effet, est, vous le savez, constitué par une poche plus ou moins tendue, et dont les moindres mouvements, transmis par l'air qu'elle renferme, viennent influencer un tambour qui met en mouvement l'index chargé d'inscrire les pulsations. Or, ici, chaque pulsation de l'aorte produit, dans l'air de la caverne, un mouvement analogue à celui du cardiographe, ce qui amène des mouvements expangifs correspondants aux battements de l'aorte.

Mais revenons à notre sujet et étudions les moyens thérapeutiques proposés pour guérir ces anévrysmes.

-.* , , fil • t Méthode

Jusque dans ces derniers temps, la seule méthode usitée d-Aibeitini avait été celle d'Albertini et de Valsalva. Elle consistait à sou- vlLwa mettre le malade à la diète et à un repos prolongé; pour rendre l'émaciation plus grande, on y joignait les saignées souvent répétées, et, avant d'instruite un traitement réparateur, ces médecins attendaient que le malade, affaibli, épuisé, put à peine soulever le bras, du lit sur lequel il était couché. Pelletan, Hopes, Hodgson, Ghomel pratiquaient cette méthode légèrement modifiée : les modifications portaient, en eftet, exclusivement sur la quantité de sang à retirer en une fois. Fallait-il ouvrir largement la veine et tirer assez de sang pour entraîner des lipothymies? Fallait-il, au contraire, éviter ces accidents? C'était là les points en litige, aussi la saignée paraissait-elle s'imposer comme une nécessité du traitement des anévrysmes de l'aorte, et vous ne serez donc pas étonnés d'apprendre que Hopes retirait chaque jour, dans ces cas, et pendant seize jours consécutifs, 300 grammes de sang à son malade (1).

Aune époque plus proche de nous, cependant, un médecin

(1) Le docteur Waters (de Liver- droite; on lui donne sans succès l'io-

pool) relate un succès obtenu par la dure de potassium et l'acétate de

méthode de Valsalva. plomb à l'intérieur et la glace à l'ex-

Un homme de quarante ans avait térieur. Puis on le condamne au renne tumeur pulsatile sous la clavicule pos le plus absolu, lui faisant garder

de Dublin, le docteur Bellingham, a repris la méthode d'Albertini et de Valsalva, et l'a de nouveau appliquée à la cure des anévrysmes en la modifiant toutefois : il supprimait les saignées et maintenait le malade à une diète sévère et rigoureuse ; il ne permettait que 60 grammes de liquide et 60 grammes d'aliments solides par jour; de plus, il exigeait du patient le décubitus dorsal prolongé pendant toute la durée du traitement. Au bout d'un certain temps, lorsque les battements étaient diminués, il revenait graduellement à un régime réparateur.

Comment expliquer les guérisons obtenues dans ces cas et signalées dans de nombreuses observations? Faut-il penser que tous les observateurs se sont trompés et que tous ont fait des erreurs de diagnostic ? Gela me paraît bien exagéré, et tout en admettant que dans bien des cas on a pu commettre des erreurs, nous ne pouvons cependant généraliser le fait, et nous sommes forcés d'invoquer une autre explication.

Vous savez, messieurs, que, sous certaines influences, le sang voit ses matériaux liquides se coaguler dans l'intérieur des vaisseaux, formant ainsi des caillots plus ou moins volumineux, surtout dans le système veineux : cet état particulier a reçu le nom d'inopexie. C'est l'état cachectique qui amène cette altération de la fibrine, et il est possible que chez les malades traités par la méthode d'Albertini et de Valsalva on ait obtenu, par cette médication, une cachexie artificielle et amené la production de caillots dans la poche anévrysmale. Si l'on joint à cela cet autre fait, démontré par des expériences physiologiques, qu'il existe toujours entre le nombre

jour et nuit le décutibus dorsal et la viande et 8 de liquide; onlui permetposition horizontale pendant un mois tait d'avaler quelques morceaux de et demi. glace et de fumer une pipe de tabac. Comme nourriture, le patient ne La guérison fut obtenue par ce réprenait que 7 onces de pain, 3 de gime {BritishMed. Times, i85Q).

des globules et la fibrine du sang un antagonisme tel que plus le nombre des globules diminue, plus le chiffre de la fibrine augmente, on comprendra que cette double influence de l'aglobulie produite par les saignées et de l'état cachectique amené par la rigueur du régime ait pu provoquer la production, dans la poche, de caillots plus ou moins volumineux.

Mais, ce qui se comprend plus difficilement, c'est que ces caillots soient devenus des caillots actifs. Vous vous rappelez, en effet, les travaux remarquables de Broca, qui ont jeté sur le traitement des anévrysmes une lumière si éclatante, en montrant l'influence des caillots actifs et passifs, les uns amenant une guérison définitive, les autres seulement une amélioration passagère (1).

(1) Lorsqu'on examine une poche anévrysmale, on voit qu'elle contient deux sortes de caillots : les uns durs, plus ou moins blanchâtres, les autres mous, colorés, faibles; ces derniers occupent le centre du sac, les autres sont sur les parois. C'est Bellingham le premier qui, en 1847, a montré la différence qui existe entre les caillots mous et les caillots durs, les premiers se formant lorsque le sang est stagnant, complètement "ai'rèté, tandis que les autres naissent lorsque, la circulation artérielle n'étant pas interrompue, la fibrine se dépose lentement sur les parois du sac anévrysmal. Broca, qui, dans son magnifique Traité, a adopté et développé la théorie de Bellingham, dit: « Les caillots actifs (ou durs) ou tibrineux sont ceux qui se forment sous une influence vitale, les caillots passifs (ou mous) sont ceux qui se forment lorsque le sang cesse d'obéir aux lois de la vie. »

Les caillots actifs peuvent seuls amener la guérison de l'anévrysme ;

CLINIQUE THÉRAP., i^ édit.

ils sont stratifiés, formés de plusieurs couches minces, blanchâtres, superposées, et dont la fermeté augmente peu à peu ; ils renforcent la paroi de l'anévrysme, provoqu entpar leur présence le dépôt de nouvelles couches de fibrine, et peuvent ainsi amener l'oblitération de la tumeur. D'après Broca, ils seraient susceptibles d'un certain degré d'organisation, tandis que les caillots passifs constituent une masse inerte, non susceptible de se transformer en tissu vivant, p&uvent être ramollis, dissociés par le courant sanguin et disparaître par dissolution, il ne faut donc pas compter sur eux pour amener la guérison de la poche; bien plus, leur présence même pourrait quelquefois provoquer l'inflammation et la suppuration du sac.

Pour Broca, les caillots sont primitivement actifs ou passifs et un caillot passif ne peut se transformer ultérieurement en caillot actif; Richel admet que les caillots fibrineux sont d'abord I. —13

compression

iU LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

La méthode barbare et cruelle de Valsalva est abandonnée depuis longtemps, et, de nos jours, personne n'oserait proposer un traitement et une diététique pareils. Tout au contraire, désirant augmenter la fibrine dans le sang, nous nourrissons, nous alimentons le malade en lui donnant des substances azotées, fibrineuses, permettant d'obtenir, lorsque la coagulation se produira, des caillots lîbreux actifs amenant une oblitération durable.

Delà Vous savez, messieurs, que la compression a donné dans

le traitement des anévrysmes chirurgicaux de très beaux résultats, et Vanzetti (a), par sa belle méthode de compression digitale, a rendu ce traitement encore plus efficace ; on a pensé à appliquer le mômiC procédé à l'anévrysme de l'aorte. Mais ici la difficulté est grande ; située profondément dans la cage thoracique, l'aorte arrive dans l'abdomen en longeant la colonne vertébrale, et se trouve séparée des parois abdominales par toute l'épaisseur du paquet intestinal; la compression des anévrysmes de l'aorte thoracique est impossible à leur début ; on ne peut la faire que si la tumeur, ayant détruit les espaces intercostaux ou les côtes, fait une saillie plus ou moins volumineuse à l'extérieur.

Dans ce cas, on a conseillé d'appliquer soit un appareil

fibro-globulaires et que cette trans- Broca, primitivement librineux; il

formation peut s'opérer par inflam- est composé à la fois de fibrine, des

mation, que ces caillots soient ou non globules et du sérum ; mais, contrai-

séparés de la circulation; Le Fort rement à l'opinion de Piichet, il pense

pense, comme Piicbet, que le caillot que la transformation ne peut avoir

peut se transformer; pour lui, le cail- lieu que si la communication persiste

lot qui se forme sur la paroi d'un entre l'artère et la poche anévrys-

auévrysme n'est pas, comme le veut maie (b).

(a) Vanzetti, Annall tmiversali di medicino. Milano, 1858 [Bull, de la Soc. de chirur., septembre 1857).

(b) O'Bryen Bellingham, Observ. on Aneiirism and his treatment bij Compression, 1847. — Broca, Traité des anévrysmes, 1856. — Richet, article Anévrysiii: Dict. de méd. et de chir. pratiques, 1865. - Le Fort, article Anévrysme, Dict. encycl. des sciences médicales, 1866.

compressif, soit des enduits plus ou moins élastiques exerçant sur la paroi de la poche une pression douce et prolongée. Broca (1) montrait dernièrement deux malades qui devaient à l'emploi de cette méthode une amélioration notable; il s'agissait de poches anévrysraales extra-thoraciques sur lesquelles on avait appliqué des couches successives de collodion.

Malgré ces heureux résultats, je n'oserais, messieurs, préconiser cette thérapeutique. Remarquez, en effet, que les anévrysmes même les plus volumineux, ceux qui forment les poches les plus considérables, ne s'ouvrent pas à l'extérieur, c'est là du moins une terminaison exceptionnelle ; ordinairement l'ouverture se fait en dedans, amenant une hémorrhagie interne rapidement mortelle. J'ai vu pour ma part, dans le service de Béliier, un malade porteur d'une poche anévrysmale énorme; la peau bleuâtre, amincie, faisant craindre à chaque instant la rupture extérieure ; il n'en fut rien, et ce fut par hémorrhagie dans le poumon que le malade succomba.

(1) Dans l'un de ces cas, il s'agis- déformé à gauche qu'à droite, où il sait d'une femme de cinquante ans était presque insensible. Les deux environ, chez laquelle on constatait pouls cependant sont redevenus l'existence d'un anévrysme de la égaux un peu plus tard, crosse de l'aorte faisant saillie au Broca explique ce fait ainsi : la niveau du sternum, avec pulsations tumeur siège sur la paroi antérieure et bruits de souffle bien manifestes. de la crosse de l'aorte au niveau du La malade fut soumise à un régime tronc brachio-céphalique : avant l'aptrès modéré et à un repos absolu ; plication du collodion, le pouls était puis, espérant, dit Broca, en repous- très faible des deux côtés, à cause de sant légèrement la fdDrine dans le l'interposition dans le courant sanguin sac, la faire servir ainsi de noyau à d'une vaste poche de dérivation; puis de nouvelles couches fibrineuses, on- le collodion, en repoussant la tumeur appliqua sur la tumeur du collodion a déterminé la compression du tronc ordinaire, non élastique, et par consé- brachio-céphalique, et, par suite, quent rétractile. Le lendemain la tu- l'affaiblissement notable du pouls meur était réduite des deux tiers. Le droit; enfin, des caillots s'étant formés surlendemain il n'y avait plus de dans la tumeur, et ceux-ci s'étant rébruits de souffle, les battements tractés, ce vaisseau est redevenu peravaient diminué considérablement : méable et la disparition de la poche le pouls, égal des deux côtés jusque- a rendu au pouls toute sa force des là, quoique très faible, était moins deux côtés. (Gaz. deshôp., 1878.)

t96 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

On a même vu, chose bien remarquable, des malades présentant une rupture à peine appréciable à la peau d'une tumeur thoracique volumineuse, pouvoir vivre longtemps encore par suite de l'application de bandage métallique, qui empêchait la solution de continuité d'augmenter, et succomber enfin à une hémorrhagie interne.

Le danger, vous le voyez donc, n'est pas du côté delà peau, mais du côté des viscères. Lorsque vous faites la compression extérieure, quelque modérée qu'elle soit, vous favorisez le développement de la poche du côté des viscères et par cela même la rupture; il y a plus, cette compression pourra détacher des caillots déjà formés et les faire passer dans la circulation. Et ce que je vous dis là, messieurs, n'est pas une simple vue de l'esprit; Tillaux a signalé un cas où une compression même modérée de la tumeur a produit des accidents graves (1). Évitez donc la compression, du moins pour les anévrysmes de l'aorte thoracique.

Il n'en est plus de même pour l'aorte abdominale, et ici, au

(1) Il s'agissait d'un malade âgé alors une transformation immédiate de cinquante-quatre ans, porteur du faciès : la bouche resta entr'oud'une tumeur anévrysmale de l'aorte verte, lesyeuxsansexpression, comme occupant le bord droit du sternum vitreux, les traits immobiles, la face, au niveau des deuxième et troisième reflétant quelques secondes auparacôtes. Tillaux fit une première com- vant une vive intelligence, était depression avec les doigts et réduisit venue très pâle et représentait un complètement la tumeur, qui reparut masque inerte; le corps était immoà mesure que la pression diminuait. bile et paraissait en complète réso- Le malade n'en éprouva pas la moindre lution.

incommodité. « Ne songeant nulle- » Nous soulevâmes immédiatement

ment que cette expérience fût dange- les deux bras du malade, le gauche

reuse, nous eûmes, dit le chirurgien, seul retomba inerte. Quelques secon-

la malheureuse idée de la renouveler des après, la paralysie passa de gau-

pourpermettre aux élèves de se rendre che à droite. L'accident est arrivé à

compte de l'ouverture slernale; mais dix heures dix minutes. Déjà, une

à peine la réduction était-elle de nou- demi-heure après, l'intelligence avait

veau obtenue que le malade, auquel reparu assez pour que le malade com-

nous demandions : Souffrez-vous ? prît les questions et essayât d'y ré-

-répondit : Je ne... et brusquement pondre. A deux heures, l'hémiplégie

interrompit la phrase; nous vîmes droite commençaitàdiminuer; à trois

point de vue thérapeutique, la différence entre l'anévrysme abdominal et l'anévrysme thoracique est des plus grandes. La compression, en effet, dans ces cas, a produits d'excellents résultats, et, dans une thèse récente, Woirhaye adonné une statistique qui montre que, sur neuf cas ainsi traités, il y a eu six guérisons, proportion relativement considérable (1).

heures, il se levait à grand'peine, il est vrai, et urinait volontairement.

Le lendemain l'hémiplégie avait à peu près complètement disparu, mais il restait une aphasie complète.

L'aphasie diminuait elle-même les jours suivants pour disparaître complètement vers le septième jour après l'accident. » (Tillaux, Bull, de Thérap., t. LXXXV, p. 232.) Le malade est mort un mois après cet accident, emporté par une hémorrhagie.

Le caillot qui s'était détaché de la poche, sous l'influence de la pression devait être un caillot passif, et il a été résorhé. L'autopsie, en effet, n'a pas permis de constater le moindre caillot dans les artères cérébrales, qui étaient parfaitement normales.

(1) Les chirurgiens anglais pratiquent la compression totale et continue de l'aorte abdominale, à l'aide de l'anesthésie; voici quelle serait, d'après la thèse de Woirhaye, leur façon d'opérer :

Après avoir soumis pendant plusieurs jours le malade au repos et à un régime et une diète sévères, on lui administre la veille de l'opération un purgatif pour laver et débarrasser l'inlestin qui va supporter une pression vigoureuse pendant plusieurs heures consécutives.

Avant d'appliquer le compresseur, le patient est chloroformé ou anesthésiè pour le soustraire aux douleurs provoquées par l'instrument. La chloroformisation est continuée pendant

toute la durée de l'opération. Puis on adapte, au-dessus de la tumeur, la . pelote de l'instrument, on visse lentement et graduellement la tige écrou qui la supporte et on aplatit l'aorte sur les vertèbres lombaires. On serre jusqu'à ce que la tumeur ne présente pkis ni battements ni souffle, jusqu'à ce que les fémorales n'oflrent plus le phénomène du pouls.

Pendant toute la durée de l'opération, les membres inférieurs du malade sont entourés d'ouate et de bandes de flanelle et on lui met des bouteilles d'eau chaude aux pieds pour lutter contre le refroidissement parfoistrès considérable qui survient.

La compression est prolongée en moyenne six heures; quelques chirurgiens l'ont cependant continuée pendant dix à quinze heures. Paget, contrairement à ses compatriotes, fait l'opération en trois séances, avec intervalle de quatre, six, sept jours, et chaque fois la compression ne dure pas plus de deux heures vingt minutes.

Si des accidents apparaissent, vomissements incoercibles, tr-oubles circulatoires graves, étatgénéral menaçant, on desserre peu à peu. l'instrument ou même on l'enlève complètement.

Quand tout a bien marché, à la fin de la séance on dévisse lentement le tourniquet ; on laisse le malade se réveiller de lui-même, et on lui fait prendre soit du bouillon ou un potage léger, soit du lait avec du vin de

Cette méthode, qui n'a pas été pratiquée en France, est en grand honneur au contraire chez nos voisins ; c'est en Angleterre, en effet, que tous ces faits ont été recueillis.

Employée d'abord par WiUiam (de Newcastle), mise en usage ensuite par Murray, Bryant, Wheelhouse, Greenhow, Moxon, Durham, Paget et autres, cette compression se pratique, le malade étant chloroformé, avec un appareil spécial qui comprime l'aorte au-dessus de la tumeur. Pour être complète, cette compression exige une pression énergique; aussi ne serez-vous pas étonnés que dans les insuccès les malades aient succombé à une péritonite consécutive à la brutalité de l'opération ou à la rupture d'anses intestinales. Woirhaye, pour obvier à ces accidents, conseille, dans cette opération, la méthode de Broca, qui consiste à faire des séances de compression incomplète d'abord, puis de plus en plus complète,

Champagne ou de la potion.de Tocld. cibles, urines sanguinolentes, al-

En même temps, pour parer aux bumineuses, selles abondantes. Les

complications intestinales, on immo- jambes du patient s'œdématient, pré-

bilise l'intestin en administrant à sentent une teinte livide, quelquefois

l'intérieur un peu d'opium. noirâtre, la température baisse con-

Quelques chirurgiens ont obtenu sidérablement. En même temps il y

la guérison de l'anévrysme après une a de l'engourdissement, des fourmil-

seule séance. Si les baltements re- lements, de l'anesthésie et une pa-

paraissent dans l'anévrysme, avec ralysie plus ou moins avancée,

vigueur et fréquence, on renouvelle Ces accidents se dissipent assez

dans d'autres séances la compression rapidement, dès que la compression

de l'aorte. cesse. Mais cependant la longueur de

Dès que la pelote est appliquée, on l'opération et sa brutalité même peu-

constate que les battements du cœur vent provoquer une péritonite mor-

deviennent précipités : pouls serré, telle. — Dans les trois cas de mort

fréquent, intermittent, sueurs profu- signalés dans la thèse de Woirhaye,

ses, face vultueuse, respiration haie- l'autopsie a fait nettement constater

tante. Quelquefois on note des héma- des ecchymoses, avec ruptures des

témèses, des vomissements incoer- viscères et péritonite consécutive (a).

(a) Bryant, Medico-chirur. Transactions, 1872. — Moxon et Durham, iMed. Times, 187 3, l. H. — Greenhow, Med. Times, 1873, t. II, p. 78. — Wheelhouse, Med. Times, 1864, t. I, p. 25. — Woirhaye, De la compression de Vaorte à l'aide de l'anesthésie dans le traitement des anévrystnes intra-abdominaux (Thèse de Paris, 1876).

au lieu de pratiquer, comme les médecins anglais, une compression totale et immédiate. C'est là un point très important de thérapeutique, et si vous êtes en présence d'un anévrysme sacciforme de l'aorte abdominale, permettant par sa position de faire cette compression au-dessus de la poche, n'hésitez pas à recourir à cette méthode avec les moditlcationsque conseille Woirhaye.

Dans d'autres circonstances, on agit sur la tumeur par une voie détournée. On a pensé qu'en augmentant la contractilité de la poche, on pourrait la resserrer et la ramener à un volume peu considérable. C'est ce que Langenbeck a réalisé par la méthode des injections sous-cutanées d'ergotine. Connaissant la propriété particulière de l'ergot de produire la contraction des éléments musculaires des parois des vaisseaux, Langenbeck pensait, en pratiquant ces injections au niveau de la poche, obtenir le retrait graduel de l'anévrysme (1).

Injections

souscutanées ircrg'otine.

(l)Langeiibeckapratiqué ces injections sur deux malades. Le premier, âgé de quarante-cinq ans, portait depuis plusieurs années un anévrysme de la sous-clavière droite, présentant des pulsations violentes qui pouvaient faire craindre la rupture. Il lui fit une première injection sous la peau, recouvrant la tumeur, avec 3 centigrammes du mélanîïe suivant :

Ergotine de Bonjean.

Esprit de vin.. 1 , , Glycérine ' '^'

Dès le deuxième jour on constate un résultat notable ; la douleur que le malade ressentait dans le bras droit et qui empêchait tout sommeil fut calmée. Tous les trois jours, on fit une nouvelle injection en augmentant la dose du médicament jusqu'à 18 centigrammes. Du 6 janvier, date de la première opéi'alion, jusqu'au 17 fé-

vrier, 2 grammes furent employés. Il y eut grande amélioration et diminution très manifeste des battements.

Le deuxième malade fut guéri après une seule injection sous-cutanée de 15 centigrammes de la solution, faite au niveau de la tumeur. Il s'agissait d'un homme de quarantedeux ans, porteur depuis vingt ans d'un anévrysme de la radiale droite; la tumeur avait à peu près le volume d'une noisette.

Le docteur Schneider a communiqué à la Société de médecine de Kœnigsberg un cas d'anévrysme de la fémorale, guéri par la même injection {Berl. klin. Wochenschr., n° 36, 1868).

Le docteur Albancse (de Palerme) a été encore plus loin que Langenbeck, il a fait des injections dans la tumeur elle-même.

11 s'ao'issait d'une femme de trente-

Malgré les heureux résultats obtenus par le médecin allemand, je ne puis vous recommander cette pratique. Quoique partisan des injections d'extrait alcoolique d'ergot de seigle, que je pratique souvent, vous le savez, dans le service, je n'oserais les employer pour la cure des anévrysmes, surtout s'il me fallait les pratiquer près de la poche pulsatile. A la suite des injections, en effet, on observe quelquefois des indurations et des niflammations du tissu cellulaire, voire même des abcès, et je craindrais de provoquer de pareils accidents à proximité de l'anévrysme (1).

A côté de ces moyens qui agissent sur la poche soit par compression directe, soit en amenant la contraction des parois, il faut placer l'usage de la glace, qui a été très vantée et a donné, entre certaines mains, et particulièrement entre

six ans qui portait une tumeur du tronc brachio-céphalique, grosse comme une mandarine, siégeant à la fourchette sternale et s'élevant à 4.

centimètres au-dessus de la clavicule; les battements étaient isochrones à ceux de la radiale droite. Le bras droit était œdématié, les doigts bleuâtres, les mouvements difficiles; la malade ne pouvait rester couchée, ressentait des douleurs dans l'épaule et avait des syncopes fréquentes.

Le docteur Albanèse fit une première injection de 18 centigrammes, le lendemain une seconde de 20 centigrammes, mais la malade fut prise de dyspnée, avec refroidissement, pouls imperceptible ; des fomentations chaudes et une émission sanguine de 140 grammes calment ces accidents.

Le troisième jour, injection de 30 centigrammes ; les battements de la tumeur sont plus faibles, et dès le lendemain on constate une amélioration dans les mouvements et dans la respiration.

Les quatrième et cinquième jxurs, injection matin et soir; on emploie 19'",10 de la solution. Amélioration notable, diminution de la tumeur. Pour obvier à l'induration des piqûres, on remplace l'alcool rectifié par de l'eau distillée, et on fait six nouvelles injections pour lesquelles on use 39', 50 de la solution.

La malade quitte alors l'hôpital, non pas guérie, mais dans un état meilleur qu'ià son entrée {Gazz.

clinica di Palermo. — Dict. de Garnier, 1870-71).

(1) Burggrœve a relaté un succès qu'il a obtenu dans un cas d'anévrysme du tronc brachio-céphalique :

il badigeonna la surface avec l'hémostatique ferro-sodique (parties égales de perchlorure de fer neutre et de chlorure de sodium) et administra en même temps 10 gouttes de ce mélange, trois fois par jour, à l'intérieur {Bull, de l'Ac. de méd. de Bruxelles, 1864. — Dict. de Garnie)', 1865 .

celles de Goupil, des améliorations et de véritables guérisons.

On applique, vous le savez, sur la partie du thorax corres- applications

irr^^ ' ^ réfrigérantes

pondant à l'anévrysme ou sur la poche pulsatile, si elle fait saillie à l'extérieur, des vessies pleines de glace ou d'un mélange réfrigérant, et pendant des semaines, pendant des mois, on les laisse en contact avec la tumeur.

Comment agit ce moyen ? Les auteurs invoquent d'abord la production du coagulum par le froid. C'est là, messieurs, une erreur profonde que des expériences physiologiques, et surtout celles de Cl. Bernard, ont bien démontrée. Le froid, au lieu de favoriser la coagulation, la retarde, et.lorsque, après avoir saigné un animal, on recueille lesang,dansdeux vases, l'un à une température au-dessous de zéro, l'autre à une température supérieure à celle du sang, on voit toujours la coagulation se faire tardivement dans le premier vase, rapidement, au contraire, dans le second (1). Et, s'il fallait appliquer une méthode pour la coagulation du sang à la cure des anévrysmes par la modification de la température, ce n'est pas le froid, mais le chaud, dont il faudrait user. Si donc la glace donne des résultats, c'est d'une autre manière, peut-être en amenant une rétraction de la poche, rétraction produite par la basse température, ou plus probablement par inflammation déterminée par ce froid constant. C'est là, je pense,

(1) John Davy a constaté qu'à 0 de- irrégularités et la coagulation aurait gré la coagulation du sang était re- - été moins rapide à 38 degrés Réau-

tardée d'une heure, et au contraire mur qu'à 25 degrés, accélérée par une élévation de la D'après Scudamore, le froidretarde

température; elle serait plus rapide la coagulation spontanée à peu près

à 30 degrés Réaumur qu'à 20 ou dans la même proportion que la cha-

25 degrés; il y aurait cependant des leur l'accélère (a).

(a) John Uavy, Edimburgh Med. and Surg. Journ., t. XS.X. — Scudamore, An Essay on the Blood. London, 1834.

l'action de la glace dans la cure des anévrysmes de l'aorte.

Aussi, messieurs, sans m'opposer entièrement à l'application de ce moyen, je crois qu'il faut être réservé dans son emploi, surtout en présence des résultats incertains obtenus. Il y a du reste aussi de graves inconvénients; la vitalité de la peau, en effet, est diminuée, ce qui est bien grave, si la poche tend à venir au dehors et n'est plus séparée de l'extérieur que par un derme aminci et violacé. Le froid, de plus, détermine souvent des congestions plus ou moins fortes du poumon et provoque des bronchites parfois d'une grande intensité; complications défavorables qu'on doit chercher à éviter à tout prix.

On a aussi conseillé, pour obtenir le retrait de la poche, d'électriser l'extérieur de là tumeur anévrysmale. C'est ce qu'ont fait avec succès Vizioli et Martino dans deux cas d'anévrysme, l'un du tronc brachio-céphalique, l'autre de la sous-clavière droite (1).

(1) Voici ce résumé, l'histoire de ces deux cas.

Le docteur Vizioli, ayant à soigner un anévrysme spontané, sacciforme, du tronc brachio-céphalique, datant de trois ans, chez un portefaix de cinquante et un ans, ivrogne et syphilitique, ordonna d'abord sans succès l'iodure de potassium, puis se décida à employer l'électricité. Ce médecin conseilla un courant de soixante à soixante-cinq degrés au galvanomètres ; les réophores furent appliqués sur la tumeur, pendant onze minutes, tous les huit jours. Au début, sensation de brûlure et de fourmillement. Après cinq ou six séances, induration et retrait sensible de la tumeur et, après vingt-cinq séances, la tumeur, primitivement très volumineuse, n'avait plus qu'un léger relief sur une éten-

due de 5 centimètres, avec puisai ions faibles, sans expansion appréciable.

L'homme put alors reprendre ses occupations, sans qu'il y eût augmentation de la tumeur.

Le professeur Martino opéra de même chez un homme de trente ans un anévrysme de la sous-clavière di-oite, datant de cinq ans, formant une tumeur arrondie de six pouces de circonférence et s'étendant à un travers de doigt de la clavicule. Après la première opération, comme après les suivantes, retrait sensible de la tumeur, mais la dilatation se reproduisait en-" suite. Les séances, rares, furent pro- ' longées pendant 50 minutes et ne provoquèrent qu'un léger érythème cutané et quelques fourmillements. Après six mois, la tumeur fut trouvée considérablement diminuée, devenue

Enfin, pour obtenir cette guérison des anévrysmes de l'aorte, on a usé de médicaments internes, les uns destinés à amener la coagulation du sang par leur présence même, les autres ayant pour but de modifier l'état de la circulation du cœur, d'autres enfin possédant une action générale obscure et qui nous échappe encore aujourd'hui.

>Le premier groupe de ces médicaments est représenté par les sels de plomb; employé par Dupuytren, Laënnec, Bertin, l'acétate de plomb (i) aurait donné des résultats assez favorables. On prescrivait ce sel à la dose d'un demigrain, puis les doses étaient portées graduellement à 1 gramme.

Médicaments internes.

Astringents.

dure, avec légères pulsations, sans expansion. Le malade reprit ses travaux (Acad. de méd. de Naples et II Morgagni, 1876. — Dict. deGarnier).

(1) C'est l'acétate neutre de plomb, sel ou sucre de Saturne

(CiH3PbOi+3HO),

qui était employé. C'est un sel blanc, d'une saveur douceâtre, astringente, soluble dans l'eau. Il paraît devoir, comme les sels de plomb, agir sur la circulation, diminuer le nombre des globules, abaisser le pouls et la température. Localement, l'acétate de plomb est astringent, exerce une action styptique sur les tissus. Ingéré à dose forte il provoque de l'irritation gastrique, avec sensation de brûlure, douleuretquelquefois vomissements; ' à hautes doses, il provoque des crampes, dé l'engourdissement, des accidents cholériformes ; à doses excessives, 30 à 60 grammes, il peut causer la mort (Gubler). S'il est pris en petite quantité, mais pendant longtemps, on voit apparaître le liseré caractéristique, en même temps la c nstipatioa opiniâtre, l'amaigrissement, la déco-

loration des tissus, l'intoxication plombique et quelquefois tous les accidents du saturnisme, colique, paralysies, etc. 11 faut donc ne donner ce sel qu'avec les plus grandes réserves. En parcourant, en effet, les observations d'anévrysmes de l'aorte traités par l'acétate de plomb, on voit que très souvent le médecin a dû, en présence des accidents qui surviennent inopinément, interrompre le traitement pendant quelque temps.

Dupuytren administrait l'acétate de plomb enpilules avec un peu d'opium; il commençait d'abord par deux pilules, une le matin et une le soir, et allait progressivement jusqu'à un et 2 grammes ; il faisait appliquer, s'il y avait saillie extérieure, des compresses d'eau de Goulard (sous-acétate de plomb), pratiquait quelques saignées et prescrivait le repos et la diète.

Branchet, de Lyon, a aussiemployé contre l'hypertrophie du cœur l'acétate de plomb associé à la digitale (acétate de plomb, 2 grammes ; extrait de digitale, 1 gramme : pour vingt pilules).

L'alun (i), qui a été conseillé par Sabatier, et la grande consoude (2) que Pelletan administrait avec le sirop de

(1) Vahin, sulfate double d'aluminium et de potassium,

(SOi)A12,SOiK2+24HO,

est un sel incolore, inodore, cristallisant en octaèdres réguliers ; il a une saveur douceâtre, astringente et acide ; soluble dans l'eau, insoluble dans l'alcool absolu. Chauffé à 90 degrés, il fond et, si on le laisse refroidir, il constitue l'alun de roche ; chauffé plus fort, il perd son eau, et forme l'alun calciné, qui est moins soluble dans l'eau que l'alun cristallisé, et est employé sur:out comme caustique (végétations, fongosités, granulations, bourgeons charnus). Vidal (de Cassis) s'en servait mélangé à parties égales de poudre de sabine, contre les végétations vénériennes.

Au lieu de l'alun de potasse, on emploie quelquefois l'alun d'ammoniaque.

Dans le commerce, on distingue plusieurs variétés d'alun : 1° alun de Roche, tiré de Roca, en Syrie ; 2° alun de Rome, préparé à Givita-Vecchia ; o" alun de Naples, qui existe près de Pouzzoles; 4° alun de Liège; 5" alun du Levant; 6° alun d'Angleterre; 7" alun de Paris.

Actionphysiologique de l'ahmnon calciné. — Comme topique, c'est un astringent; mais, si on l'applique en grande quantité et si on le laisse longtemps sur la partie, il devient irritant.

On l'emploie : contre les hémorrhagies légères (épistaxis légères, piqûres de sangsues), contre certains flux hémorrhoïdaux ; soit en lavement soit en suppositoires, contre les sueurs (aisselles, aines, pieds), contre certaines dartres sécrétantes et les affections prurigineuses (en lo-

tions). Il est administré aussi contre la stomatite érythémateuse, mercurielle, les angines tonsillaires, pharyngiennes; il réussit surtout dans les angines chroniques. Il entre dans la confection des colljres (soit en poudre, soit dissous), des injections, etc.; il entre aussi dans la composition de certaines eaux hémostatiques (eau de Paghari).

A V intérieur. — 11 est peu employé. Il est irritant et ingéré à haute dose, deux grammes et au delà par exemple, il détermine de la pesanteur d'estomac, des nausées, des vomissements ; presque toujours, même à faible dose, il donne lieu à des troubles d'estomac, pour peu qu'on en prolonge l'emploi.

Il a été donné cependant comme hémostatique et a été un moment préconisé contre la colique de plomb et contre la fièvre typhoïde.

Dans l'anévrysme de l'aorte, il a été administré à la dose de 1 à 2 grammes par jour.

II faut éviter d'associer l'alun aux alcabs et aux carbonates alcalins; de même aux sels de plomb, de baryte et de mercure : ceux-ci en effet formeraient avec loi des sulfates insolubles.

(2) Grande consoude {Symphytum major) (consoude officinale, oreillcd'àne, langue de vache, herbe aux charpentiers, herbe aux coupures), famille des borraginées. Pentandne monogynie, L. Plante commune, herbacée, croît dans les prairies humides ; tige haute de 30 à 60 centime très, hérissée de poils rudes; feuilles : alternes, grandes, ovales, lancéolées; les inférieures sont pétiolées, tandis que les supérieures sont presque ses-

coings (1) et Faau de Rabel (2) remplissaient le même but. Aujourd'hui, messieurs, ces médicaments sont abandonnés et ils n'ont", je crois, jamais donné de véritables résultats curatifs.

La digitale aussi a été vantée; on pensait, par ce moyen, dimimier les battements de la poche et favoriser la coagulation du sang. Je ne puis partager cette croyance, et, pour

Digitale.

silesetplus étroites; racine: épaisse, allongée, pivotante, noire en dehors, blanche en dedans.

Les parties employées sont les feuilles et la racine, qui contient : mucilage abondant, acide gallique et, d'après Blondeau et Plisson, une substance cristalline, qu'ils considèrent comme du malate acide d'althéine, qui n'est, du reste, rien autre que l'asparagine.

La grande consoude a été administrée comme astringent, antihémorrhagique dans, les héraoptysies (décoction,8 grammes pour 1 litre d'eau), la dysenterie, la diarrhée; en tisane, gargarismes, sirop et applications, externes. Le sirop qui entre dans certaines potions hémostatiques (de 50 à 100 grammes) se prépare selon la formule suivante :

Racine de grande consoude

sèche et coupée menu.. 50 gr.

Eau froide 400

Sirop de sucre 1500

(1) Coignassier. — Pyrus cydonia.

— Rosacées-pomacées. — Icosandrie pentagynie, L. Originaire de Cydon, vilie de l'ile de Crète. On connaît plusieurs variétés de coings: le coing commun (G. vulgarisjyle coing de Portugal (G. vulgaris lusitanica),\e coing à fruits maliformes (G. vulgaris maliformis), le coing de la Chine (G. senensis,\e coing d\iia\ion{C.japonica).

Les parties usitées sont les fruits

et les semences. L'analyse a fait re- ■ connaître dans les fruits: sucre, tannin, acide malique, pectine, matière azotée, eau, ligneux et probablement une huile volatile (Gubler). — Les semences contiennent : amygdaline, émulsine, amidon, huile fixe, et une matière blanche, gommeuse, appelée cydonin par Pereira.

On se sert des semences (macération, 10 à 30 grammes pour 1 litre d'eau) pour faire des lavements, des collyres ; on emploie aussi quelquefois les cataplasmes de pulpe de coings.

Avec le suc du coing, on fait de la gelée, de la pâte et un sirop légèrement astringent qui sert à édulcorer les boissons, les tisanes (dose de 50 à 100 grammes).

(2) L'eau de Rabel, ou acide sulfurique alcoolisé, a pour formule (Cod. fr.) :

Acide sulfurique pur, D. 1,84;

Alcool à 90 degrés 75

Pétale de coquelicot 1

Le formulaire des hôpitaux militaires donne la composition suivante :

Acide sulfurique à 1,842

(66° B.) 300 gr.

Alcool à 90 degrés cent.. . 100

On administre l'eau de Rabel en (potion (1 à 4 grammes), en boisson (2 à S grammes).

lodiire

potassium.

ma pari, je pense que la digitale, comme tout médicament augmentant la tension artérielle, ne peut donner que de mauvais résultats dans la cure des anévrysmes, et récemment le docteur Mahomed insistait, avec juste raison, sur ce point(l). Jusqu'ici, comme vous le voyez, les médicaments employés ont eu peu d'action sur la cure de l'anévrysme de l'aorte. Il n'en est pas de même de l'iodure de potassium (2), qui a à

(1) La première condition, dans le traitement de l'anévrysme de l'aorte, dit le docteur Mahomed, c'est de chercher à diminuer autant que possible la tension artérielle, et on arrivera à ce résultat par : le régime réglé avec soin et légèrement azoté seulement, lespurgations répétées, les transpirations, provoquées par les bains d'air chaud ou autres moyens, les diurétiques et surtout par le repos. On pourra employer le jaborandi, le nitrite d'amyle et le chloroforme, mais l'action de ces médicaments est temporaire; ils agissent en effet en relâchant la tunique musculaire des artères et diminuant leur plénitude en donnant plus d'espace pour le sang qu'elles contiennent. Ils sont indiqués lorsqu'on cherche à obtenir un soulagement momentané à la douleur.

L'aconitine, la vératrine peuvent être employées pour diminuer la force des battements du cœur, mais on doit proscrire la digitale et l'ergot de seigle, qui augmentent la tension artérielle. Pour amener la contraction du sac et la coagulation de son contenu, on donnera l'iodure de potassium. Enfin, si aucun de ces moyens ne réussit, le docteur Mahomed con-

seille de recourir à la galvaiiopuncture (a).

("2) L'iodure de potassium (Kl), s'obtient en traitant la potasse caustique par l'iode en poudre ; on calcine le mélange avec du charbon pour décomposer l'iodate. Il cristallise en cubes; blanc, d'une saveur piquante, salée, acre, désagréable, il fond au rouge sans décomposition; anhydre, un peu déliquescent, jaunit à l'air; soluble dans l'eau et l'alcool à 90 degrés. La solution aqueuse additionnée de quelques gouttes d'acide azotique, bleuit par l'amidon. L'iodure de potassium est souvent mélangé avec du carbonate et de l'iodate de potasse, avec du chlorure de sodium ou de potassium, et avec du bromure.

D'après Woodmann, Meymot Tidy, l'iodure de potassium forme avec le sous -nitrate de bismuth un iodure rouge foncé très insoluble.

Action. — En friction, sur la peau, l'iodure de potassium produit une irritation légère, de la cuisson, de l'érythème et quelquefois une éruption acnéiforme; en contact avec les-muqueuses, il provoque aussi une excitation légère, un peu d'angine, de la douleur d'estomac. Ingéré à petites

(a) J.-A. Mahomed, Quelques indications relatives au diagnostic et au traitement des anévrijsmes de l'aorte {Brit. Med. Journ., S et 15 juin 1878, p. 816 et 859).

"lO'i

son actif de nombreuses guérisons. C'est le docteur Ghuckerbutty (a), médecin à l'hôpital du Collège de Calcutta, qui a fait connaître en 'J86'2 cette médication, et si les premières observations qu'il a rapportées ne sont pas très convaincantes, il n'en est pas de même des faits observés depuis.

G. W. Balfour {b) a publié en 1868 et en 1872 douze cas d'anévrysme où l'iodure de potassium a fourni des résultats

doses : excitation légère de l'appétit, souvent de la constipation. On note en même temps une accélération de la circulation, le pouls est plus rapide, plus plein; un peu de congestion céphalique, du larmoiement et un coryza léger.

Donné à hautes doses ou même à doses faibles, chez des personnes très susceptibles, ces symptômes acquièrent une grande intensité : congestion céphalique vive, avec pesanteur de tête, douleur plus ou moins vive à la racine du nez, au niveau des sinus frontaux, céphalalgie parfois intense, avec névralgies (Kuss), gonflement des paupières et élancements dans les yeux, éblouissements passagers, larmoiement, écoulement très abondant d'un liquide séro-muqueux par le nez, enfin tous les symptômes constituant l'iuresse iodique (Lugol).

Coindet, Rilliet ont signalé aussi une sorte de cachexie ou d'iodisme constitutionnel, survenant même le sel étant donné à petites doses, et caractérisé.par un amaigrissement rapide, un appétit exagéré et des palpitations . nerveuses.

La médication iodurée augmente presque constamment le flux mens-

• truel; aussi a-t-elle été proposée parfois contre l'aménorrhée (Bréra,

• Coindet, de Sablairolles, Trousseau et Pidoux) ; elle peut aussi favoriser l'hémoptysie chez les tuberculeux; et amener la fonte des seins et des testicules (Moïsisowicz).

L'iodure de potassium s'élimine par les reins (diurèse plus abondante, et et quelquefois inflammation des reins et albuminurie consécutive), par les glandes salivaires (ptyalisme), par la muqueuse pituitaire (coryza), par les glandes de la peau (éruptions diverses), etc.

Pour Gubler, l'effet le plus important de l'iodure de potassium, c'est d'accélérer le mouvement de dénutrition ; il pense que, « à la faveur de la fluidité qu'il communique au sang et aux autres liquides de l'économie ou par tout autre moyen, l'iodure de potassium favorise la résorption des liquides ou des produits plastiques interstitiels, en même temps que celle de tous les résidus de l'usure organique, et accélère directement la désassimilation. Les effets secondaires seraient l'accroissement du besoin de réparation, une rénovation organique plus rapide et, le cas échéant,

(a) Chuckerbutty, De l'iodure de j^otassium dans le traitement des anévrtjsmes (Bull, de Thérap., t. LXIII, p. 433).

{b} GW. Balfour, Lancée, septembre 1878; Du traitement médical des anévrysnies, par l'iodure de potassium [Edimb. Med. Journ., 1872; Bull, de Thérap., t. LXXV, p. 373, et t. LXXXIII, p. 278).

avantageux. Il a toujours observé, sous l'influence du traitement, une diminution non seulement du volume de la tumeur, mais encore des battements; la poche devenait plus dure et quelquefois môme il a noté la disparition presque complète de l'anévrysme. Dans ces derniers temps, le professeur Potain a obtenu aussi, parl'iodure de potassium, la disparition presque totale d'un anévrysme très volumineux de la crosse de l'aorte; C. Paul a signalé deux faits semblables, et Bucquoy a aussi relaté un cas où l'iodure a beaucoup amendé la maladie. Plus récemment encore, le docteur Byron- Bramwell («), dans dix-huit cas d'anévrysme de l'aorte thoracique et abdominale traités par l'iodure de potassium, a toujours obtenu, sauf dans quatre cas, une amélioration considérable.

Comment expliquer l'action du traitement ioduré? La réponse est bien embarrassante, je l'avoue. Il faut peut-être faire entrer en ligne de compte l'influence de l'affection syphilitique sur le développement des anévrysmes, influence mise en lumière par le docteur Welch (1).

une modification avantageuse dans pris eu nature, même à doses très

un état diathésique morbide. » minimes (Voir d'ailleurs pour le trai-

On administre l'iodure de potas- tement ioduré, t. III, Leçons sur la

sium en potion, en sirop, en pommade syphilis).

et en glycérolé (8 gr. pour 35). A l'in- (1) Pour le docteur Francis Welch,

térieur, il se donne à la dose de professeur adjoint de pathologie à

Û3'",50 à 2 grammes (Gubler) et plus, l'Ecole militaire de Nesley, le virus

car Trousseau en a donné jusqu'à syphilitique doit être considéi"é com-

4 grammes. me une cause puissante de l'anévrys- Se fondant sur l'élimination du me aortique, bien plus fréquente que

médicament par le lait, quelques mé- le rhumatisme et l'alcool. C'est à la

decins ont proposé d'administrer à compression du thorax par l'uniforme

des animaux l'iodure de potassium, qui rend ces causes d'autant plus ac-

dans des proportions déterminées, et tives, que serait due la plus grande

de faire prendre ce lait, devenu ainsi fréquence de l'anévrysme dans l'ar-

médicamenteux, aux personnes qui mée anglaise, ne peuvent tolérer ce médicament Analysant 34 cas d'anévrysme de

(a) Byron-Bramweli, the Lancet, 23 novembre 1878; Brïlish Med. Journal,

5 avril 1879.

En France, Lancereaux, Blachez, B'oarnier ont montré des exemples positifs d'anévrysmes développés sous l'influence de la syphilis. Cette dernière produirait une sclérose artérielle qui, en modifiant l'élasticité du vaisseau, permettrait sa dilatation; mais si, dans ce cas, le traitement ioduré peut combattre la sclérose artérielle syphilitique à son début, on comprend moins son action lorsque l'anévrysme a acquis un certain volume. Aussi a-t-on invoqué d'autres explications. Chuckerbutty et W. Roberts veulent que l'iodure produise la coagulation du sang dans la poche, ce qui est plus que douteux. Anderson, W. Balfour soutiennent au contraire, peutêtre avec plus de raison, que le sel ioduré agit surtout en diminuant dans l'anévrysme la pression intra-artérielle du sang.

Quant à moi, plus j'examine les cas dans lesquels j'ai obtenu des améliorations, et même des guérisons, par l'iodure de potassium, plus je suis convaincu que ce médicament agit, non pas sur les anévrysmes avec poches, mais bien sur

l'aorte, avec autopsie, chez des hom- la syphilis et quelquefois avec le mes âgés de trente-deux ans en rhumatisme et l'alcoolisme, moyenne, après douze ans de service Sur 117 cas de ces diverses léet treize mois de maladie, il a remar- sions, l'auteur anglais établit que que que la moitié des sujets étaient 4-6,1 fois sur 100 les sujets étaient manifestement syphilitiques, et pré- syphilitiques; sur 56 cas de syphilis sentaient diverses lésions : accidents mortelle, il a trouvé, dans plus 'de la primitifs avec éruption cutanée, affec- moitié de cas, des nodules dans tions glandulaires, nodules périos- l'aorte, et 18 fois le vaisseau avait tiques, gommes, etc. - subi une dilatation plus ou moins De plus, pour le docteur Welch, prononcée. Sur 106 autopsies de suies lésions anatomo-pathologiques jets qui étaient exempts de syphilis, confirmeraient son interprétation, le docteur Welch a trouvé seulecar, outre les simples taches ou la dé- ment cinq cas d'anévrysme de l'aorte, générescence graisseuse de la paroi qui se rapporteraient au rhumatisme interne du vaisseau, il y a une lé- ou à l'intempérance. {Royal Medision active, une endartérite prolifé- cal and Chirurg. Society, 23 norante ayant ponr terme la formation vembre 1865, et Dictionnaire de du sac anévrysmal; or, cette dernière Garnier, 1877.) lésion coïncide le plus souvent avec

CLINIQUE THÉRAP., A" édit. I. — 14

les cas d'aortite avec dilatation du vaisseau. Vous savez, en effet, que l'aortite donne lieu, comme les anévrysmes, à des symptômes angineux, et que, de plus, le vaisseau malade est le siège de battements très énergiques, qui font croire à l'existence d'une poche volumineuse. Eh bien, c'est dans ces cas surtout que l'iodure de potassium modifie très heureusement les symptômes, et peut produire la guérison; un fait récent, que j'ai vu avec mon collègue, le docteur Martineau, m'a confirmé dans cette manière de voir.

Quoiqu'il en soit, les faits sont probants, et, avant de tenter d'autres moyens, vous devez avoir recours à la médication iodurée, médication peu dangereuse, et que vous guiderez delà façon suivante: Chuckerbutty donnait O'-'^^S d'iodure de potassium trois fois par jour; Balfour administrait ce sel à la dose de 2 grammes par jour. Vous pourrez augmenter ces doses et agir ainsi : administrer d'abord 0''''',50 d'iodure de potassium par jour, puis augmenter progressivement, de façon à atteindre i gramme, puis 2, puis 3, et même, si le malade supporte bien le traitement, aller jusqu'à six grammes par jour.

N'oubliez pas, messieurs, si vous devez donner longtemps le médicament à haute dose, de mélanger l'iodure de potassium soit au lait, soit à la bière. Cette dernière paraît être le meilleur véhicule pour faire absorber sans répugnance l'iodure de potassium, si vous avez soin d'administrer ce mélange au moment des repas. N'oubliez pas aussi que cette médication provoque un ensemble de symptômes décrits sous le nom d'iodisme; cessez donc l'emploi de l'iodure de temps en temps et surveillez la tolérance individuelle de chacun de vos malades.

N'abandonnez la médication par l'iodure que lorsqu'elle a produit tous ses effets, c'est-à-dire lorsqu'elle aura été pro-

longée pendant plusieurs mois (Balfour compte six mois), Vous userez de la solution suivante :

'2f. ïodure de potassium 15 grammes.

Eau 250 —

Chaque cuillerée contient un gramme du médicament.

11 faut avoir la précaution d'interrompre de temps en temps la médication (1).

Tels sont, messieurs, les médicaments conseillés dans la cure de l'anévrysme de l'aorte. Jusqu'ici nous ne nous sommes occupés que du traitement par les moyens locaux et généraux; dans la prochaine leçon nous étudierons les procédés proposés pour la cure de l'anévrysme, non plus par des mé-

(1) On peut administrer le médicament dans une potion :

ïodure de potassium 15 gr.

Kau distillée 250

Sirop d'écorces d'oranges . '

amères 35

Chaque cuillerée à soupe contient 1 gramme d'iodure de potassium.

Leclerc, pour déguiser le goût du médicament, a proposé la formule suivante :

ïodure de potassium 10 gr.

Eau distillée 10

Rhum 80

Par cuillerée à soupe dans une tasse de tisane ou mieux dans du thé.

D'autres préparations ont été aussi proposées :

1° Des pastilles, mais elles ne se conservent pas ;

2° Des granules, à la dose de 1 centigramme ;

3° Des dragées, avec 10 ou 20 centigrammes d'iodure de potassium ; 4°Enfm des biscuits, de (Dorvauit);

ïodure de potassium 10

Pâte à biscuit Q. S.

Pour cent biscuits, de 10 grammes chacun.

Le biscuit contient 10 centigrammes d'iodure de potassium.

Il existe encore plusieurs autres procédés d'administration de l'iodure de potassium qui consistent à user de la voie rectale et de la voie hypodermique ; seulement il faut jci se rappeler l'action irritante de ce médicament.

Dans un travail récent, Ernesto Parona a insisté sur ces différents modes d'administration de l'iodure de potassium et a même cité un anèvrysme de la crosse de l'aorte dans lequel on avait administré ce médicament en lavement (a).

(a) Ernesto Parona Intorno ai varii modi di somninistrazione dello loduro di Potassio. Gazetta clegli Ospitali, 29 Guigno 2, 6 et 9 Luglio 1884 n" 52, 52, 55.

dicaments internes ou des moyens extérieurs, mais bien en pénétrant dans ia poche elle-même pour y déterminer la formation directe des caillots.

Cette méthode, niée d'hier, a déjà à son actif des résultats remarquables et les modifications qu'elle a subies ont transformé cette opération que l'on pouvait considérer à son début comme une véritable hardiesse chirurgicale en un procédé qui a désormais le droit de prendre place dans la pratique médicale courante.

DEUXIÈME LEÇON

PAR L'ÉLEGTROPUNGTURE

Sommaire. — Introduction de corps étrangers dans la poche anévrysmale. — De l'acupuncture. — De l'introduction d'aiguilles, de fils de fer doux, de crins de cheval. — Méthode de Raccelli. — Introduction de ressorts d'horlogerie. — Electrolyse. — Méthode de Ciniselli. — Indications et contreindications de cette méthode. -— Du manuel opératoire.

Dans la leçon précédente, je vous ai exposé les différents moyens employés pour combattre l'anévrysme de l'aorte et vous avez vu que, sauf la compression pour les anévrysmes abdominaux, il ne restait, comme médications ayant fait leurs preuves, que l'iodure de potassium et la glace. Je me propose aujourd'hui d'exposer devant vous d'auti^es moyens, qui consistent dans l'introduction de corps étrangers dans la tumeur sanguine.

En 1830, Velpeau (1), le premier, conseille etpratique l'in-

(1) Velpeau pratiqua l'acupuncture procédé, que du reste, il n'a employé

aidé du galvanisme pour un ané- qu'une fois, consistait à faire pénétrer

vrysme poplité : il enfonça dans la tu- dans la poche anévrysmale une ai-

meur des aiguilles qui furent laissées guille à acupuncture, dont on chauf-

en placependanthuit jours. Cette opé- fait ensuite l'extrémité saillante au

rationse termina malheureusement ; dehors. Ev. Home traita un malade

une hémorrhagie obligea le chirur- atteint d'anévrysme de l'iliaque exgien à lier la crurale ; il y eut gan- . terne. On fit trois tentatives de calo-

grène du membre et mort du malade. ripuncture; à la troisième, les pulsa-

Benj. Phillips dit avoir, par l'acu- lions cessèrent complètement et ne

puncture, guéri, en 1831, un ané- reparurent plus. Le malade, après

vrysme de la région parotidienne. avoir présenté quelques accidents et

A propos de l'acupuncture, il est des menaces de gangrène du membre

bon de rappeler la tentative de Ev. mourut quarante-six jours après la

Home, qui eut l'idée d'appliquer la dernière opération; la cause de la

chaleur à la coagulation du sang. Son mort n'a pas été indiquée.

Acupuncture .

troduction d'aiguilles fines dans les anévrysmes chirurgicaux ; plus tard, Moore, au lieu d'aiguilles, fit pénétrer dans la poche un certain nombre de fils de fer doux (1). Lewis (de Philadelphie) (2) modifie encore le procédé et remplace le fer doux par des crins ; dans un vaste anévrysme de la sousclavière, il fit pénétrer 24 pieds (américains) de crins. Bryan suivit la même méthode pour un anévrysme de la poplitée. Sauf pour le malade de Moore, qui avait un anévrysme de

l'aorte.

fficaux.

il s'agissait

dans tous les cas d'anévrysme chirur-

G'est à BaccelH, l'éminent professeur de Rome, qu'est due la première application de ces méthodes â la cure des anévrysmes de l'aorte. Baccelli avait d'abord suivi la pratique de Moore, il s'était servi d'un fil de fer doux, puis il adopta la modification apportée parMontenovesi (3), en remplaçant le

(1) Moore introduisit clans un anévrysme de l'aorte proéminant à travers les espaces intercostaux,une petite canule pointue et fit passer par son canal 26 yards de fer doux (23",92). Immédiatement le pouls tomba de 116 à 92, les battements de la tumeur disparurent en grande partie et le volume diminua. Le soir, le pouls était à 78. Mais le lendemain, douleur vive, battements de cœur violents, frissons, mort cent trentedeux heures après l'opération.

A l'autopsie, on constate que l'intérieur de la poche est en grande partie rempli par un coagulum fibrineux adhérant aux parois et entourant les fils de fer (Bristish MedJour., 1864).

(2) R. J. Lewis pense que les crins qu'il introduit les uns aprèsles autres dans la tumeur, ne subissent que lentement la décomposition et ne provoquent ni irritation ni suppuration et, qu'ils sont capables d'opposer au courant sanguin un obstacle suffisant

pour donner lieu à la formation des caillots.

Dans un cas d'anévrysme de la sous-clavière, il introduisit 24 pieds 9 pouces de crins et constata que les battements dans la tumeur avaient diminué en même temps que le pouls radial devenait plus faible ; la tumeur prit plus de consistance. Un mois après, sans que rien de fâcheux fut arrivé, sans qu'il y eût eu inflammation de voisinage, les battements avaient cessé dans la poche, dans l'axillaire et la radiale, et la tumeur avait encore durci (Philadelph.Med.

Times, octobre 1873).

(3) Montenovesi, dans un cas d'anévrysme thoracique, fit dans le sac une ponction capillaire qui lui permit d'introduire un ressort de montre. La solidification de la tumeur s'annonça par une diminution des battements et du volume de la tumeur, mais une extrémité du corps étranger fit bientôt saillie, et malgré les tentatives

fer par un ressort de montre, et dans une communication au congrès de Genève il a montré le parti qu'on pouvait tirer de l'application de cette méthode. Yoici comment procède Baccelli :

Ayant remarqué, chez les animaux, qu'il est moins dangereux qu'on ne le croit de faire pénétrer des trocarts de petit volume dans l'intérieur des artères, BaccelH a plongé dans un anévrysme de l'aorte des trocarts fins et a fait pénétrer par cette voie des ressorts de montre de très petit volume qu'il a ensuite abandonnés dans la poche. Dans un cas, en particulier, il a fait entrer une longueur totale de i™,iO de ces ressorts. Les deux malades ayant succombé plus ou moins longtemps après l'opération, on a constaté à l'autopsie que des caillots s'étaient formés autour de ces spirales (i).

Procédé de Baccelli

•l'extraction et de refoulement la mort arriva le vingt-cinquième jour après ro[)ération {Gazz.med. Venete, 1873, et Dict. do Garnier, 1874).

(1) Nous empruntons au docteur Bacclii (Revue critique sur le traitement des anévrysmes de l'aorte) les deux observations suivantes de Baccelli.

Observation I. — L. Z., âgé de quarante-trois ans, de Rome, cordonnier, adonné aux spiritueux, un an avant d'entrer dans la clinique de Rome commença à ressentir des douleurs au côté droit du thorax en rapport avec l'articulation sterno-claviculaire et de l'omoplate ^du même côté. Il ne pouvait se fatiguer ni mar- . cher rapidement. A l'examen, on constata une asymétrie dans les régions sous-claviculaires : en effet, à droite, tout près de l'articulation sterno-claviculaire on voit une tumeur arrondie, recouverte par la peau saine. Cette tumeur est pulsatile, élastique, résistante; àjl'auscultation

on entend un double battement, aucun bruit; les bruits du cœur sont normaux, mais le bruit aortique un peu renforcé. Avec le plessimètre on constate que le diamètre longitudinal de la tumeur mesure 7 centimètres, le transverse 6. — Rien d'impertant dans les autres organes. Diagnostic : anévrysme ampullaire à la région supérieure et à la partie antérieure de l'aorte ascendante et extrapéricardique.

Le 27 mars 1873, on introduit le ressort d'horlogerie dans la tumeur.

Le malade ne souffre pas, une. vessie de glace fut maintenue constamment sur la tumeur. Le 29, les pulsations de sur la tumeur étaient moins intenses.

Le 4 avril, la tumeur avait baissé, les pulsations sont toujours moins violentes, moins visibles, les douleurs aux bras disparues, lorsque, peu de jours après, l'état du malade commença à empirer, et il mourut le 26 mai, après avoir présenté du coma et de la dyspnée.

216 LEÇONS DE CLINIOUE THERAPEUTIQUE.

Baccelli a limité à certains cas l'application de cette méthode hardie, et le professeur de Rome a longuement insisté sur les phénomènes cliniques permettant de reconnaître les anévrysmes auxquels l'opération est applicable. Il faut, dit-il, que l'anévrysme de l'aorte soit ampullaire, pas trop rapproché du cœur, et que l'orifice de communication soit peu considérable.

Je n'insisterai pas plus longtemps sur la méthode de Baccelli; pour entrer dans la pratique, il faut qu'elle ait fourni d'autres résultats que ceux connus jusqu'ici, et pour que vous osiez pénétrer ainsi sans hésitation dans la poche anévrysmale, il est nécessaire que de nombreux faits viennent affirmer les avantages de cette méthode et montrer son peu de danger. Mais, jusqu'à nouvel ordre, c'est une opération

Baccelli aUribue la mort à un accident de l'opération; il n'aurait pu faire pénétrer toute la spirale dans la poche anévrysmale, et pour cela la coagulation du sang ne se serait faite que très lentement.

A l'autopsie : œdème étendu à toute la face antérieure, latérale, du thorax droit, et une tache ecchymotique sur la région de la tumeur.

Sternum très aminci ; en le détachant de la tumeur, celle-ci creva, et il en sortit du sang moitié liquide, moitié coagulé ; l'anévrysme occupe une grande partie de la cavité thoracique droite, et présente à sa face antérieure une érosion correspondant au point d'introduction de la spirale, d'oîi on voit sortir un petit morceau de ressort entouré d'un gros caillot sanguin; en ouvrant le sac, on voit que la spirale était brisée en six morceaux dont chacun formait le centre d'un caillot gros et résistant. Les parois du sac étaient recouvertes par des couches denses de fibrine, mais

ne présentaient aucune trace d'inflammation; les bords de l'orifice de la poche présentent de l'endartérite chronique; l'aorte descendante est athéromateuse. Le cœur est normaL Athérome des artères cérébrales ; pas d'embolies...

Poumon droit comprimé en grande partie, charnu, sans air, écrasé contre la colonne vertébrale et les côtes.

Poumon gauche congestionné, œdémateux : cette compression s'exerce aussi en partie sur la grande veine azygos, sur la bronche droite^ sur la chaîne ganglionnaire du grand sympathique, qu'on trouve atteinte en plusieurs endroits par la dégénérescence graisseuse. Foie congestionné, rate presque réduite en bouillie.

Observation IL — Dans la seconde observation, que nous rapporterons" brièvement, il s'agissait d'une femme de quarante-six ans; le diagnostic porté était : « anévrysme ampullaire de l'aorte ascendante, s'élevant audessus du péricarde dans la surface

extraordinaire et il faudra bien du temps pour la voir se généraliser.

Il n'en est pas de même d'une méthode qui vient aussi d'Italie'; — c'est celle que préconise Ciniselli et qui consiste dans l'application de l'électrolyse à la cure des anévry mes (1).

aotéro-supérieure et interne de la grande artère, en face de l'embouchure du tronc innominé, et se manifestant à l'extérieur dans la'région de l'articulation sterno-claviculaire, au-dessous et àl'intérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, au-dessous et à l'extérieur de l'articulation sterno-claviculaire et sterno-costale des première et deuxième côtes.

Le 23 avril, on introduisit trois spirales de la longueur totale de 1™,10.

La malade ne souffrit pas, n'eut pas de lièvre; la tumeur baissa les jours suivants, les pulsations diminuèrent : le souffle rude qu'on entendait devint plus doux. La malade continuait à aller mieux, lorsqu'elle fut examinée un peu brutalement par plusieurs médecins et étudiants; un stéthoscope fut appliqué avec tant de force sur la tumeur, que la malade poussa un cri douloureux. Dés ce jour tout change de face : fièvre, douleurs, augmentation des pulsations, dysbnée,vomissements,étatexlrèmemeut grave. Lamalade meurtle 3 mai et Baccelli attribua la mort à l'accident survenu pendant l'exploration.

L'autopsie montra que la compression par le stéthoscope avait amené la séparation d'une partie du caillot des parois de la poche. On constate la présence d'une grande quantité de caillots entre la paroi antérieure du sac et une couche fibrineuse résistante, stratifiée, qui se trouvait presque au milieu de la poche. Il n'y

avait pas trace d'inflammation des parois du sac. Parmi les caillots on trouva dix morceaux de la spirale.

L'aorte ascendante dilatée était atteinte d'endartérite chronique déformante. Dans la cavité crânienne :

veines des méninges gorgées de sang ; léger œdème sous-arachnoïdien, substance cérébrale très ponctuée; les vaisseaux du cercle de Willis ne sont pas obstrués... (Bulletin de Thérapeutique, t. XCV, 1878).

(1) L'action de l'électricité sur la coagulation du sang a été étudiée par bien des auteurs. BrugnatellietBrandcs, l'révost et Dumas, Moson, Scudamore, Ev. Home et Davy, Schuebler, iMedici, Gandolphi, Aklini ont constaté les effets de l'électriciié, et ont vu que la coagulation s'etïectuait au pôle positif. Mais c'est Pravaz (de Lyon) et Guèrard (de Paris) qui, les premiers, eurent l'idée d'appliquerle galvanisme à la cure des anévrysmes (1831). A cette époque un chirurgien anglais, Philipps, traita aussi des tumeurs anévrysmales par la galvanopuncture et l'acupuncture. En 1837, parait à Paris la thèse de Clavel, en 1838 celle de Gérard (de Lyon) sur ce même sujet; elles donnent les résultats obtenus jusque-là ; en 1 848, en Angleterre, on fit sans succès une tentative de galvanisme pourunanévrysme delà sous-clavière : une autre tentative infructueuse fut faite par O'Shaughnessy, à Calcutta, pour un anévrysme du cou (anévrysme de

Klectrol'inicturc.

C'est à un médecin français qu'est due la première application de réleclncité au traitement des anévrysmes; elle a été entrevue par Pravaz, essayée par Becquerel, en 1837, puis par Liston et Gérard en 1838, par Philips, mais c'est Pétrequin (de Lyon) qui le premier, dans un cas d'anévrysme de l'artère temporale, songea à obtenir la coagulation du sang

l'aorte). Bellingham, en 1846, voulut adjoindre le galvanisme à la compression indirecte et fit passer, sans succès, dans le sac, des décharges électriques.

En 184.5, Pétrequin (de Lyon) publie trois observations d'anévrysmes traités par la galvanopuncture; il avait obtenu un succès pour l'artère temporale. L'année suivante, en 1846, Ciniselli (de Crémone) applique cette méthode à un anévrysme poplilé. Ce n'est que le lendemain de l'opération que la coagulation se fit, et la tumeur diminua peu à peu. Le malade guérit.

Debout, Vial (de Saint-Ètienne) traitèrent avec succès, l'un et l'autre, un anévrysme traumatique du cou; llamilton (de Richemond) emploie la galvanopuncture pour un ané- Trysme carotidien; tout d'abord l'opération parut avoir réussi, mais quelques jours après la tumeur augmenta considérablement de volume et les battements qui avaientcessé reparurent. A l'autopsie du malade, mort

d'épuisement quelque temps après, on trouva que le sac était rempli de caillots fibrineux solides.

En 1847, Bossé, traitant un anévrysme de l'aorte, introduisit six épingles de 6 centimètres de longueur; « une seule fut mise en rapport avec le pôle négatif, les autres furent alternativement liées avec le pôle zinc, pour obtenir un plus grand nombre de caillots sanguins, s 11 admettait, en effet, que les caillots formés autour des aiguilles positives se dissolvaient lorsque celle-ci étaient mises en communication avec le pôle cuivre ou négatif

Depuis cette époque bien des tentatives ont été faites, et les nombreuses thèses, les mémoires, notamment celui de Ciniselli en 1847, et le rapport de la commission de Turin en 1831, ont montré les résultats qu'on peut attendre aujourd'hui de l'application de l'électricité à la cure des anévrysmes (a).

(a) Ev. Home, llints on tlie Subject of Animal Sécrétions {Philosoph. Transactions, 1809). — Schuebler, Dissert, sistens expérimenta quœdam, infhixum electricitatis in sanguinen et respirationem spectantia. Tubinge, 1810. — Velpeau, Piqûre ou acupunture des artères dans le traitement des anévrysmes {Gaz, méd., 1831; Médecine opérât., 1839). — Benj. Philipps, Experiments showing tliat Arteries may be obliterated ivithout Ligature. Londres, 1832. — Leroy (d'EtioUes), Sur les moyens de suspendre le conrs du sang dans les arières (Gaz. méd., 1835, t. ni). — Clavel, De Véleclropimcture (Thèse de Paris, 1837). — Liston, The Lancet, 1838. — Pétrequin, Comptes rendus de VAcad. des sciences, 1845, t. XXI, {Gaz. méd. de Paris, juillet 1846; Bull, de Thérap., t. XXXI, p. 65; Gaz. méd. de Montpellier, 1846; Bull, de Thérap., t. XXXI, p. 294; Bull, de VAcad. de médecine, 1849; Bull, de Thérap., t. XXXII, p. 123). — Ciniselli, Gaz. med. italiana, Milano, 1846. — J.-A. Gérard, Essai physiol. et thérap. sur la coagulation

en faisant passer un courant électrique par une aiguille plongée dans la tumeur.

De 1845 à 1849, Pétrequin multiplia ses recherches, et, pendant quelque temps, cette méthode jouit d'une certaine faveur; mais elle était exclusivement limitée aux anévrysmes externes, et c'est à Giniselli que revient l'honneur d'avoir le premier fixé les règles de l'application de l'électrolyse au traitement des anévrysmes de l'aorte.

Cependant, avant d'être réglée d'une façon méthodique, l'application de l'électricité à la cure des anévrysmes de l'aorte avait donné lieu à quelques tentatives hardies; c'est ainsi qu'en 1849, comme me l'a rapporté mon maître, le docteur Bernutz, Piédagnel plongea deux aiguilles dans un anévrysme de l'aorte volumieux, que portait uîi ouvrier de Gharrière, et ces aiguilles servirent de conducteurs à un courant interrompu d'une machine Breton; c'est ainsi que le professeur Duncan, en 1849, fit aussi passer, au moyen d'aiguilles, dans un anévrysme de l'aorte, un courant continu (1).

Le professeur de Crémone avait été précédé dans la voie qu'il voulait suivre, par le remarquable travail de Strambio, qui concluait au nom d'une commission nommée en Italie

(1) Voici le résumé de cette obser- Duncan et en présence du professeur

vation : Simpson, par le docteur Wright, le

Chez un homme de quarante-cinq 3 décembre 1865. Le malade, assis

ans, qui souffrait, depuis 1863, de sur un sofa, les aiguilles furent inlro-

douleurs d'épaules et de la poitrine, duites à la base et des d'eux côtés

on avait, en décembre 1865, vu ap- opposés à la tumeur; le courant fut

paraître une tumeur pulsatile au établi et continué trois quarts d'heure

devant du thorax. Le galvanism^e durant, avec quatre éléments de Run-

fut appliqué, sur les indications de sen, sans produire de douleurs; les

du sang (Thèse de Lyon, 1838). — Reynaud (de Toulouse), Essai phijsiol. et ihérap. sur la coagul. du sang {Gaz,, méd. de Paris, 1874). — Rognetta, Ann. de thérap. de Paris, 1846-47, t. IV. — Strambio (G.), SperimenU di galvano agopunctura instituti salle arterie e suite vene. Milan, 1847. — G. Roux, Thèse de Paris, 1848. — Debout, Bull, de Thérap., 1847, t, XXXII. — Rossé, Gaz. méd., 18.50. — A. Meige, De l'applic. de la galvanopwncïure au trait, des anévrysmes

"220 LEÇONS UE GLL\IOUK THÉRAPEUTIQUE.

en 1846. Cette commission, ayant pour but d'étudier l'action coagulante des courants continus, était composée des docteurs G. Strambio, Quaglio, Tizzoli et Restelli, et les conclusions ont été données dans la Gazetta medica di Milano. Par de nombreuses expériences scientifiquement dirigées et fort bien observées, Strambio montrait que les courants avaient une action manifeste sur la formation des caillots, mais qu'à cet égard il était important de distinguer les courants positifs des courants négatifs; tandis que les premiers amènent la coagulation rapide, les seconds, au contraire, ne la déterminent pas. L'expérimentation montre que chez les animaux vivants on peut obtenir d'une façon rapide l'oblitération des artères les plus volumineuses par l'électropuncture, mais que cette coagulation n'est pas toujours immédiate et qu'il faut attendre au lendemain ou au surlendemain pour la voir se produire. C'est en se basant sur ces recherches que Ciniselli appliqua le premier l'électrolyse à la cure des anévrysmes : il plongea dans le sac anévrysmal des aiguilles fines au moyen des quelles il fit passer le courant électrique à l'intérieur delà poche anévrysmale.

Longtemps, cette méthode ne fut pratiquée qu'en Italie,

battements étaient moins intenses. veau, avec huit éléments, et les pul-

En alternant les courants, l'applica- sations faiblirent. Aucune autre ap-

tion fut encore prolongée d'une heure plication ne fut faite; le malade

et dix minutes. Le pouls était devenu mourut subitement dans la nuit du

faible et le malade fatigué; il fut H décembre.

porté au lit. A l'autopsie, on trouva le sac rompu

La nuit se passa sans accident. Le à sa partie supérieure, et contenant

lendemain, le pouls était à 80. Les un caillot dur, compact et stratifié.

aiguilles furent introduites de nou- {EdinburghMed.Journ.,3.yr'ûiS66).

(Thèse de Paris, 1851). — Lapanne, Trait, des anévrijsmes par Vélectropuncture (Thèse de Paris, 1851). — Boinet, Rapport sur le trait, des anévr. par la galvanopuncture, 1851 {Mém. Soc. de cliirurg., 1853). — G. Strambio, Bull, de la Soc. de chirurgie, 1852-53, t. UL — Werner-Stellin, De la galvanopuncture dans le irait, des anévrys. et des varices (Union médicale, 1853). — Broca et Regnault, in Broca, Des anévrysmes et de leur traitement, 1856.

puis elle se répandit en Europe et en Amérique; et nous la voyons appliquée successivement en Angleterre, parAnderson (1870), Gharlton Bastian (1873), Brown (1873); en Amérique par Bowditch (1876) ; et en Allemagne, par Frantz Fischer (1875) (fl).

Mais, avant d'aller plus loin et de montrer les résultats qu'on peut attendre de l'éleotrolyse, il importe de discuter longuement ici le manuel opératoire, d'une part, et les indications et contre-indications de la méthode, d'autre part.

Avant d'aborder ces questions, je veux vous montrer, par une expérience, l'action particuhêre de l'électricité dans les liquides albumineux. Vous voyez cette éprouvette : elle contient des blancs d'oeufs; par le bouchon qui ferme l'éprouvette, nous faisons passer deux aiguilles qui plongent dans -^i^nuei

opératoire.

la solution albumineuse; l'une des aiguilles est en rapport avec le pôle positif, l'autre avec le pôle négatif d'une pile de Gaiffe de vingt-six éléments.

Au moment où passe le courant, vous voyez, au niveau de l'aiguille négative, apparaître un nuage blanchâtre; ce sont les solutions des bulles de gaz enveloppées par l'albumine; quelques mi-

(a) Ciniselli, SuUa elettro puntura, nella cura degli aneurismi. Cremona, 1856; Sul processo operativo deU'elettro puntura nella cura degli aneurismi delVaorta {Annali universali dl medicina, novembre 1870); Aneurisma dell'aorta trattato coirelettro (Giornale délia R. Academia di Torino, 1873); Sopra alcuni aneurismi delVaorta toracica osservati dosso, 1870 {Galvani, 1873, Gennaio); Sulla elettroliti considerata negli esserl orqanizzali, ecc. {Galvani, [81i, fasc. é- et 5); Dimostrazione di alcuni coaguli elletrici trovati in aneurismi trattati colVelettro puntura e presentaziome dei relativi pezzi del dottor Ciniselli {Estratto dal retocouto degli argomenti scientifico pratici dall trattati Comitato medico crem.onette, nel 1876. — Cristoforis, Annali universali di med. e c/iù".,. avril 1875. — Fraiizolini, Giormale venete di se. med., janvier 1877, p. 3. — Guido-Bini, Vlmparùale, 15 mai 1877, p. 257. — Ferdinando Verardini (de Bologne). Alger médical, novembre 1877, p. 340. — Anderson, Lancet, 13 juin 1870 {Dritish Med. Journ., 1^75; British Med. Assoc, 1875; Journ. de Thérap., 1875, p. 728). — Gharlton Bastian, British Med. Journ., 22 et 29 novembre 1873, p. 594 et 620; Rev. de:z sciences méd., t. III, p. 695. — Brown, Tlie Lancet, 24 avril 1873, p. 264; Rev. (I^es sciences méd., t. III, p. 697. — Henry Bowditch, Philadelph. Med. Times, février 1876; Journ. de Thérap., 1876, p. 681; The Boston Med. and Surg. Journ., janvier 1876. — Franz Fischer (de Pforzheim), Bérl. klin. Wochenschr., n"^ 45 et 46, novembre 1875, et Rev. des se. méd., t. VII, p. 559,

Action

les couranls

sur

nutes après, cette masse floconneuse remonte à la surface du liquide; à l'aiguille positive il y a un coagulum coloré d'une teinte ocreuse, qui s'épaissit et forme bientôt une traînée plus ou moins dense qui va tomber au fond du vase. Que s'est-il donc passé? Ceci : les sels alcalins que contient l'albumine sont décomposés ; au pôle négatif, dit alcalin se portera la base, qui, en présence de l'eau, absorbera de l'oxygène et dégagera de l'hydrogène; au pôle positif, au contraire, appelé aussi pôle acide^ se porte l'acide, qui oxyde la surface de l'aiguille, et dont la présence amène, secondairement la coagulation de l'albumine. Si vous examinez les aiguilles, vous verrez, en effet, que celle qui correspond au pôle positif est rouillée et présente des aspérités résultant de l'action oxydante qui s'y est produite.

Cette expérience, messieurs, nous permettra de juger nettement le manuel opératoire à employer. Nous avons ici à étudier plusieurs points : La nature et l'intensité du courant, le nombre des aiguilles à employer et la composition de ces Procédé elernières,

de

Giniscui. Ciniselli faisait passer le courant de la façon suivante : il plaçait le pôle positif sur une des aiguilles, puis appliquait le pôle négatif sur une plaque plus ou moins étendue, placée près de l'anévrysme. Au bout de cinq minutes, il déplaçait le courant, et tandis qu'il appliquait le pôle positif sur une autre aiguille, il mettait au contraire le pôle négatif sur la première aiguille, et répétait ainsi l'opération sur chaque aiguille enfoncée, de telle sorte que chacune d'elles reçut pendant cinq minutes, d'abord le courant positif, puis le courant négatif, Ciniselli attache une grande importance à cette double application du courant, et pense rendre ainsi la coagulation plus active; il pense aussi éviter, par ce moyen, l'action caustique que détermine autour de l'aiguille le passage du courant positif.

La pratique de Giniselli a été suivie en Italie, et presque tous les opérateurs ont appliqué ponctuellement la méthode du maître. A l'étranger, on a émis des doutes sur l'utilité du passage du courant négatif dans l'intérieur de la tumeur, et Anderson, qui a résumé les travaux anglais, s'élève avec force contre le danger de ce passage. Il prétend que le courant négatif ne joue aucun rôle dans la formation du coagulum et que son action ne peut qu'être nuisible. Je partage entièrement cette manière de voir, et dans l'application que je me propose de faire de cette méthode, tout en suivant la plupart des règles de Giniselli, je l'abandonnerai sur ce point et me rangerai du côté du médecin anglais.

Il suffit, en effet, de regarder ce qui se passe dans l'éprouvette, pour voirie danger qui peut résulter de l'application du courant négatif. Vous avez remarqué le développement abondant de gaz à l'extrémité de l'aiguille ; il s'en dégage assez pour faire éclater un œuf, si on fait pénétrer à travers sa coquille les deux aiguilles à électropuncture. Eh bien ! ce même phénomène se reproduira dans le sang, et avec une grande intensité, vu la quantité de gaz que contient déjà ce liquide (1), et leur

(1) Longet, dans son Traité de phy- de gaz dissous dans 1000 centimètres siologie (1868), donne les résultats cubes de sang; c'est-à-dire ili censuivants obtenus par quelques expri- timètres cubes d'oxygène, 4 d'azote mentateurs, relativement aux ^^(anù'- et 54- d'acide carbonique. La portion ie'srfe^a^' dissous et faiblement com- d'acide carbonique combiné et obbinés contenus dans le sang. Les tenue avec l'acide tartriqué' a été en volumes des gaz extraits ont été rame- moyenne de 185 centimètres cubes, nés à 0 degré de température et à la La totalité des gaz dissous et compression de 76 centimètres de mei'- binés, s'est donc élevée à 420 centicure. Les expériences de Fernet, de mètres cubes. LotharMeyer, ont été faites d'après le Lothar Meyer a trouvé que dans le même procédé, c'est-à-dire en faisant sang il y avait en moyenne (cbiffres bouillir dans le vide le sang artériel ronds) : 249 centimètres cubes de gaz de chien additionné de 10 ou 20 fois dissous dans 1000 centimètres cubes son volume d'eau exempte de gaz. de sang artériel; 150 centimètres cu-

D'aprèsFernet,lamoyenneseraiten bes d'oxygène, 42 d'azote et 57 d'acide

chiffres ronds: 235 centimètres cubes carbonique. Quant à la partie d'à-

présence pourra amener deux ordres d'accidents : ou bien ces gaz passeront dans la circulation et formeront des embolies mortelles, ou bien, s'accumulant dans la poche, ils la feront se rompre sous leur pression. Je sais bien que, formés dans le sang, ces gaz peuvent se résorber; mais comme, au point de vue de la coagulation, il est démontré que le pôle négatif ne joue aucun rôle, en présence de ces dangers probables je laisserai le pôle négatif en dehors de la tumeur.

Déjà, Tripier («), en 1861, avait montré les avantages qu'il y a à appliquer le pôle négatif à l'extérieur; il recommandait de faire passer par l'aiguille le courant positif seul, tandis

cide carbonique combiné et obtenu Schôffer a fait des recherclies

avec l'acide tartrique, sa moyenne a ayant pour but de doser les quantités

été de 160 centimètres cubes. La tota- relatives de gaz dans le sang artériel

lité des gaz dissous et combinés s'est et dans le sang veineux (gaz ramenés

élevée à 409 centimètres cubes. par Longet à 0 degré et à la pres-

D'après les expériences de Setsche- sion de 76 centimètres); voici les

uow (gaz obtenus à l'aide de la ma- résultats auxquels il est arrivé :

chine pneumatique à mercure et de Sang artériel : acide carbonique

l'ébullition dans le vide, à 40 degrés, dissous , 374 , 6 centimètres cubes,

sans addition d'eau exempte de gaz), combiné, 13 centimètres cubes; oxy-

la moyenne en chiffres ronds a été de gène, 203 centimètres cubes; azote,

608 centimètres cubes de gaz dissous 16 centimètres cubes,

dans 1000 grammes de sang artériel; Sang veineux : acide carbonique

205 centimètres cubes d'oxygène, dissous, 415,5 centimètres cubes;

15 d'azote et 387 d'acide carbonique combiné, 34,6 centimètres cubes;

dissous. La moyenne de la portion oxygène, 135; azote, 15.

d'acide carbonique combiné et obtenu Le sang veineux contient donc sen-

par l'acide tartrique a été de 33 cen- siblcment plus d'acide carbonique

timètres cubes. La totalité des gaz que le sang artériel, et le sang artè-

dissous et combinés s'est élevée à riel contient plus d'oxygène que le

641 centimètres cubes, sang veineux (6).

(a) Tripier, Manuel de l'électrothérapte, 1861.

[b) E. Fernet, Note sur la solubilité des gaz dans les dissolutions salines, pour servir à la théorie de la respiration (Comptes rendus de l'Ac. des se. de Paris, 1855,

t. XLI;Tlièse de la Faculté des se. de Paris, 1858). — Lothar Meyer, Die Gase . des Blutes [Inauguraldissertation der hohen medicinischen FakultiitjWùrzburg). Gottingen, 1857. — Setschenovv, Beitràge zur Pneiimatologie des Blutes {Sitzimgsber. d. Wien. Akad. Naturv., Cl. 1859, Bd XXXVI; Zeitschr. fur rat. Med., UI, Reibe, Bd X, S. 101, 285. — Schôffer, Uber die Kohlensdure des Blutes und ihre Ausscheiduiig [Sitzimgsber. d. "Wien. Akad., 1860, Bd XLI, S. 519). — Longet, Traité de physiologie, 1858, t. 1, p. 597.

TRAITEMEiNT DES ANEVRYSxMES DE L'AORTE. 225

que le pôle négatif, correspondant. à une plaque métallique plus ou moins large, était appliqué à proximité de la tumeur. Nous suivrons cette méthode et notre pôle négatif sera constitué par une plaque métallique souple, recouverte d'une peau de chamois toujours humide et qu'on placera ensuite sur le côté droit de la poitrine.

Giniselli a de plus insisté avec raison sur l'intensité du courant et surtout sur son action chimique; il a fixé exactement le nombre des piles et la forme des appareils qui portent le nom de leur inventeur (i). -

Nous nous servirons ici de la pile de Gaiffe, que vous con- Desspiics naissez bien et qui présente ce grand avantage que, grâce au manipulateur, on peut augmenter à volonté la force du courant et ramener celui-ci à zéro si cela est nécessaire. Vous saisissez facilement l'utilité de ce manipulateur ou collecteur, qui vous permettra, grâce à la graduation, de faire passer successivement le courant sur chaque aiguille sans faire éprouver au malade le choc qui résulterait d'une rupture brusque du courant (2).

(1) La pile dont se sert Giniselli 15 à 20 éléments, de façon à produire est une pile à courant constant, com- 2 centimètres cubes et demi de gaz posée de 2-4 éléments placés sur par cinq minutes, deux rangs. Les éléments sont for- (2) La batterie de Gaiffe se commés par deux lames, cuivre et zinc, pose : 1° de couples d'un nombre séparées par une double feuille de variant de 24 à 60, au bioxyde de papier destinée à s'imprégner du li- manganèse et chlorure de zin« enferquide excitateur, qui est une solution mes dans une boîte ; 2" d'un collecteur d'acide sulfurique au trentième. Un double, qui forme le dessus du comrécipientplacé au-dessus des éléments partiment réservé aux couples ; est destiné, par l'intermédiaire de 3° d'un galvanomètre ; 4° d'un rhéoplusieurssyphonsdeverre, àmouiller stat; 5° des conducteurs excitateurs continuellement les éléments et à et accessoires, maintenir ainsi l'intensité constante Le collecteur est un appareil qui ilu courant. Un autre récipient, placé permet de mettre en action le nombre au-dessous des éléments, reçoit le que l'on désire des éléments d'une liquide qui s'écoule. batterie. Le collecteur double, ima-

Pour l'anévrysme de l'aorte, Gini- giné par Gaiffe, permet de mettre

selli ne se sert habituellement que de dans le circuit tout ou partie des

CLINIQUE THÉBAP., 4= édit. I. — 15

Mais le service le plus considérable rendu par Giniselli, c'est d'avoir û\é d'une manière précise la force chimique du courant. Il nous a dit, en effet, que pour obtenir un résultat favorable, il fallait que la pile à courant constant donnât 25 millimètres cubes de gaz en cinq minutes, en décomposant l'eau acidulée avec un trentième de son poids d'acide Voltamètre, ^ulfurlquc du commcrcc. Ici, le voltamètre (1), que Gaiffe a construit d'une façon si ingénieuse, permettra de se mettre dans des conditions identiques à celles que prescrit Giniselli.

Get appareil, comme vous le voyez, se compose d'un tube de verre contenant de l'eau acidulée : les deux pôles de la pile arrivent au fond du tube, qui présente à la partie supérieure une graduation permettant de juger la quantité de gaz produite dans un laps de temps donné. On pourra donc, soit en augmentant le nombre des piles, soit en se servant de cet appareil décrit en physique sous le nom de rhéostat (2), et

couples, de faire travailler tour à tour serait un instrument très commode

toutes les parties de la iDatterie et s'il ne nécessitait pas une suite d'ob-

d'user ainsi les couples régulière- servations assez longues pour en faire

ment; de renverser le courant sans connaître et régler l'intensité, et s'il

choc voltaïque, c'est-à-dire graduel- ne fallait pas faire à ses indications

lement, sans secousse électrique; il des corrections de température et de

permet aussi de vérifier la batterie pression atmosphérique,

sans rien démonter et de reconnaître Pour le rendre aussi commode que

quels sont les couples en défaut lors- possible, Gaiffe a surmonté lescloches

qu'une cause accidentelle en a mis divisées de ses voltamètres de robi-

quelques-uns hors de service. nets et d'aspirateurs à l'aide desquels

(1) Le voltamètre est formé d'un onfait remonter facilement le liquide

vase de verre qu'on remplit d'eau au 0 de la division avant chaque opé-

acidulée, et par la partie inférieure ration.

duquel pénètrent deux lîls de platine (2) Jusqu'à présent les batteries

qu'on met en communication avec n'étaient munies, comme appareil de

la batterie. L'action du courant, en graduation, que de collecteurs plus

décomposant l'eau plus ou moins vite, ou moins ingénieux à l'aide desquels

produit des gaz qu'on recueille se- on pouvait seulement faire varier la

parés ou mélangés à l'aide de cloches tension et l'intensité du courant si-

divisées. multanément et proportionnellement.

Le voltamètre, qui montre direc- Pour permettre de faire varier la

lement l'action chimique du courant tension et l'intensité du courant se-

qui permet d'accroître ou de diminuer la force du courant, on pourra, dis-je, régler la marche de l'électricité de façon à obtenir bien exactement les conditions signalées par le médecin de Crémone.

Messieurs, nous avons passé en revue la nature du cou- Des aiguiiies. rant, son intensité et la pile qui doit le fournir; il nous reste à nous occuper d'une question importante : celle des aiguilles. Elles doivent être fines, et Ciniselli et Anderson insistent avec raison sur ce point; de plus, pour éviter autant que possible l'action caustique du courant positif, on doit les envelopper dans leur partie supérieure d'un enduit protecteur. Tout le

parement, Gaiffe a ajouté à son collecteur double un rhéostat de 40000 unités, qui est placé non en dérivation, comme cela se fait en Allemagne, attendu qu'avec cette disposition le rhéostat sert simplement de vernier au collecteur et ne permet pas d'atteindre le but indiqué plus haut, mais en résistance dans le circuit mênae.

La tension étant proportionnelle au nombre des couples et l'intensité étant le produit de la tension du courant divisé par la résistance, on comprend facilement que, si on fait varier, à l'aide du rhéostat, la résistance du circuit sans changer le nombre des couples, on modifiera seulement l'intensité en conservant la même tension; on comprend ainsi qu'il suffira, lorsqu'on voudra changer la tension, de faire varier l'intensité, de changer le nombre des couples, et de maintenir l'intensité à la valeur Youlue, encore à l'aide du rhéostat dont on changera la résistance jusqu'à ce que le galvanomètre indique cette intensité.

Pour réaliser im rhéostat qui remplit les conditions de résistance, de poids et de volume convenable pour les besoias médicaux, Gaiffe a rem-

placé les fils ordinairement employés qui sont chers, lourds et prennent beaucoup de place lorsqu'on arrive à de grandes résistances, par de petits bâtons d'une matière demi-conductrice qui n'est affectée sensiblement ni par le passage du courant, ni par la température.

Le galvanomètre de labatteriede Gaiffe, au lieu de porter une échelle divisée en degrés du cercle, échelle qui prend des valeurs différentes avec chaque instrument et ne permet pas de faire des expériences comparatives est divisé expérimentalementenfractions d'unités de l'Association britannique. Il donne par simple lecture l'intensité du courant et permet par conséquent de doser aussi facilement son action chimique qu'on dose, à l'aide de la balance, les produits qui entrent dans la composition des médicaments.

Un courant qui dévie l'aiguille du galvanomètre de 1 degré donne du peu de chose près, par électrolyse de l'eau, 1 millimètre cube de gaz mélangés par minute, à la température de 0" et à la pression de 760 millimètres.

monde paraît d'accord sur cette nécessité, le même accord règne sur la nature du métal dont est constituée l'aiguille; elle est en fer doux, ce qui lui permet de ne pas se briser en pénétrant à travers la tumeur.

Pour le métal, la petite expérience faite au début de cette leçon montre l'utilité de la présence du fer. Vous avez vu, en effet, le nuage produit dans la solution albumineuse à l'extrémité de l'aiguille positive présenter une coloration brune qui dépend de la présence d'un sel de fer, probablement d'un chlorure de fer; or, ces chlorures, comme tous les sels de fer, peuvent avoir une certaine action sur la coagulation et nous ne devons pas repousser cet élément de succès.

Lorsque les aiguilles sont plongées dans la poche, elles doivent subir des mouvements correspondants à ceux produits dans l'anévrysme, et nous avons là ce qui se passe dans les expériences physiologiques, lorsque, en vue de mesurer les battements du cœur, on se sert d'aiguilles à acupuncture introduites dans les parois du cœur. Il faudra donc que le fil métallique destiné à faire communiquer l'aiguille avec l'appareil soit assez élastique eL assez léger pour ne pas déterminer des tractions trop violentes sur ces aiguilles. Gaifïe a réalisé d'une façon ingénieuse les conditions que doivent remplir ces conducteurs. Voyez, en effet, ce fil conducteur si ténu et recouvert cependant d'une enveloppe de soie; il est tourné en spirale, présentant une légèreté extrême unie à une élasticité considérable.

Une fois cet appareil instrumental réglé, il nous importe de savoir quel nombre d'aiguilles on introduira et en quel point se feront ces piqûres. Le nombre est variable; il dépend de l'étendue de la poche et de la facilité de pénétration. Mais vous comprendrez facilement qu'il importe que les aiguilles ne soient pas trop rapprochées de l'aorte, et ce qu'il faut

Indications et contre-indi-

éviter à, tout prix, c'est qu'il ne se fasse pas un coagulum trop proche du courant sanguin général, qui pourrait l'entraîner dans la circulation et causer des embolies mortelles. Le plus souvent et la première fois surtout, on ne place que deux ou trois aiguilles et on augmente le nombre aux séances suivantes; je dis : aux séances suivantes, car ordinairement l'opération ne donne pas de résultats complets la première fois et on est forcé de revenir à l'électropuncture dans des séances plus ou moins nombreuses, qu'on espace de trois semaines à un mois.

Une fois cet arsenal opératoire prêt, voyons quelles conditions doit remplir le malade pour retirer de l'électropuncture cations le meilleur parti possible. En un mot, voyons quelles sont les indications et contre-indications de la méthode. C'est encore Giniselli qui, grâce à sa grande pratique, a pu le mieux les indiquer.

Il faut, et c'est une condition importante, que l'anévrysme soit ampullaire, et forme une poche distincte appendue à l'aorte avec laquelle elle communique par un orifice de volume variable; plus cet orifice sera étroit, plus on aura de chances de coagulation. Il faut aussi que la poche anévrysm.ale ne donne pas naissance à une artère volumineuse, car ce qu'on doit redouter, c'est le passage d'embolies dans un autre organe, ou bien l'arrêt brusque de la circulation dans une région très étendue.

Ajoutons que, plus l'anévrysme sera récent et moins volumineux, plus les chances de guérison seront grandes. A mesure, au contraire, qu'il présentera des dimensions plus considérables, et que, sortant du thorax, il formera une poche secondaire, les chances seront moindres.

L'intégrité du cœur est aussi une importante condition de succès; lorsqu'il existe une insuffisance aortique, lésion fréquente et pour ainsi dire obhgatoire dans l'anévrysme,

lorsque celui-ci siège dans la première portion de la crosse de l'aorte, cette insuffisance vient, dans une certaine mesure, compromettre les chances de guérison, puisque, en admettant même la possibilité de la cure de l'anévrysme, l'individu est encore atteint d'une affection qui, par elle-même, peut causer la mort. L'intégrité du reste du système artériel n'est pas moins importante; plus il sera intact, plus le sujet aura de chances de guérison. Enfin, le bon état du malade, son âge peu avancé sont autant de conditions favorables dont il faudra tenir compte.

Ainsi, messieurs, avant de songer à apphquer l'électricité, il faudra toujours vous livrera un examen attentif du malade, et multiplier autant que possible vos recherches, de façon à pouvoir, d'une façon presque mathématique, préciser les limites et l'étendue de la poche. Grâce à nos moyens actuels d'investigation, nous pouvons arriver à cette précision désirée du diagnostic. Outre la percussion, vous avez l'auscultation, faite surtout avec ces stéthoscopes biauriculaires dont G. Paul a vulgarisé l'usage, et qui permettent de limiter exactement le siège et l'intensité des bruits, et c'est au point où vous trouverez le maximum des bruits que vous placerez l'ouverture de l'anévrysme ; l'examen du cœur vous permettra de juger le diamètre de cet orifice. Baccelli, en effet, a établi cette loi qui veut que toutes les fois que l'ouverture est étroite, le cœur ne soit pas augmenté de volume, tandis qu'au contraire cet organe se développe beaucoup si l'orifice est considérable.

Quant au point où s'est développé l'anévrysme, pour le connaître, servez-vous des appareils enregistreurs de Marey, appareils qui permettent d'avoir simultanément les battements du cœur, ceux de la poche et ceux des différentes artères qui partent de la crosse aortique. En comparant les tracés, vous pourrez apprécier les modifications que la circulation ap-

porte au cours des artères et juger ainsi le point où siège l'anévrysme. François Franck a surtout insisté sur la valeur de ces modifications du pouls radial pour le diagnostic des anévrysmes (1). -Enfin, les symptômes de voisinage seront aussi d'un grand secours, et, en vous montrant les organes comprimés par la poche anévrysmale, ils vous indiquent aussi le sièsfe et l'étendue de cette dernière.

(1) Voici comment on peut résumer en quelques propositions les faits qui ressortent de la savante étude du docteur Frank sur la valeur comparée des signes tirés de l'examen du pouls artériel dans les cas d'anévrysme du tronc brachiocéphalique, de l'aorte et de la sousclavière :

1" La diminution d'amplitude du pouls radial droit constitue le plus souvent un bon signe de l'anévrysme du tronc brachio-céphalique ; mais ce signe peut manquer et être remplacé par une amplitude exagérée du pouls. Il n'a pas, par conséquent, la valeur qui lui est ordinairement attribuée.

2» Le retard exagéré du pouls radial droit, au contraire, est un phénomène constant qui n'est point, comme le précédent, susceptible d'être notablement modifié par des influences étrangères à l'anévrysme.

3° L'inégalité d'amplitude des deux pouls radiaux se rencontre dans l'anévrysme de l'aorte : l'amplitude est exagérée, tantôt à droite, tantôt à gauche, ce qui paraît dépendre sur-, tout de la position de l'anévrysme par rapport aux artères brachio-céphalique et sous-clavière gauche.

11 en résulte que, dans l'anévrysme du tronc brachio-céphalique, comme dans l'anévrysme de la crosse de l'aorte, l'examen du pouls radial, fait

seulement au point^de vue de l'amplitude, ne peut fournir des signes diagnostiques ^assez'précis : au contraire, en tenant compte du retard du pouls, on trouve ce retard exagéré des deux côtés, dans l'anévrysme de l'aorte; du côté droit seulement, dans l'anévrysme du tronc brachio-céphalique.

i° L'existence d'un retard exagéré du pouls radial droit permet d'éliminer le diagnostic anévrysme de l'aorte; mais il peut laisser subsister l'hésitation entre un anévrysme du tronc brachio-céphalique et un anévrysme de la portion thoracique de l'artère sous-clavière droite.

Pour établir ce diagnostic différentiel, si important au point de vue de l'intervention chirurgicale, on pourra tenir compte des considérations suivantes : si l'anévrysme siège sur le tronc brachio-céphalique, tronc commun à la carotide et à la sousclavière, le retard exagéré du pouls s'observera sur chacune des deux artères, à égale distance du cœur.

Si l'anévrysme occupe la partie profonde de la sous-clavière, le retard exagéré du pouls ne sera constaté que sur le trajet des artères du membre supérieur; le pouls carotidien conservera son retard normal sur le début de la systole cardiaque {Journal d'anatomie et de physiologie, t. XIV, avril 1878),

232 LEÇONS DE CLIlNIQUE THÉRAPEUTIQUE.

Tels sont, messieurs, le manuel opératoire et les indications de l'électropuncture. Je vous ai dit que je mo propose d'appliquer cette opération sur un malade du service ; dans la prochaine leçon, j'examinerai devant vous les conditions que présente cet homme et les chances que nous avons d'améliorer son état.

TROISIÈME LEÇON

Sommaire. — Observations de malades traités par l'électrolyse. — Résultats donnés par cette méthode. — Perfectionnements et modifications apportés au manuel opératoire. .

Messieurs, dans la dernière leçon, je vous ai énuméré les règles qu'il faut suivre dans l'application de l'électrolyse au traitement des anévrysmes de l'aorte, et je vous disais en terminant que je me proposais d'appliquer cette méthode sur un malade du service. C'est l'exposé de ce fait que je veux mettre aujourd'hui sous vos yeux avec les considérations qui résultent de cette opération.

Le malade que j'avais à opérer était couché salle Saint- Histoire

. ^ ,, . , , , • , 1 d'un cas d'ané-

Lazare, lit n° 9 ; c était un homme de trente-six ans, -arrive de- vrysme. puis peu de Montevideo, qu'il avait habité dix ans; il y a deux ans, cet homme avait été atteint, sans cause appréciable, d'une douleur au côté droit de la poitrine, puis avait remarqué en ce point une voussure très prononcée; en même temps, la voix devint sourde et il y eut de la difficulté à avaler. En présence de ces symptômes, les médecins de Montevideo diagnostiquèrent un anévrysme de l'aorte, et le i2 janvier 4877 notre homme quitta cette ville pour arriver le 7 février à Bordeaux, où il entrait dans le service du docteur Burguet, qui constate l'exactitude du diagnostic porté par les médecins de Montevideo et traite le malade par la glace et l'iodure de potassium. Sous l'influence du traitement, il se produisit une légère amélioration; mais il sui^vint un de ces accidents que je vous si-

gnalais dans la précédente leçon, à propos des applications réfrigérantes sur la poche anévrysmale, c'esL-à-direune bronchite assez intense pour faire cesser l'emploi de la glace. Le malade quitte alors Bordeaux, vient, à Paris et entre dans notre service le 17 mars 1877.

Nous constatons une poche anévrysmale non douteuse, existant du côté droit de la poitrine, au niveau des deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux de ce côté; en ce point la tumeur faisait saillie évidente où l'on percevait des battements expansifs isochrones à ceux du cœur. Les trois tracés suivants pris sur la tumeur, soit avec le cardiographe, soit avec le sphygmographe, vous montrent l'étendue de ces battements.

Fig. I. — Trace pris sur la tumeur, avec le sphymographe, dans le quatrième espace intercostal.

Fig. 2. — Tracé pris sur la tumeur, avec le cardiographe, dans le troisième espace intercostal.

A/\^/vVV

Fig. 3. — Tracé pris sur la tumeur, avec le cardiographe, dans le quatrième espace intercostal.

A la percussion cette tumeur présentait une matité qui se continuait avec celle du foie; à l'auscultation, on percevait un bruit de souffle double paraissant avoir son maximum d'in-

tensité à 1 centimètre du bord droit du sternum. Du côté du cœur el de l'aorte, un bruit de souffle net au deuxième temps indiquait l'existence d'une insuffisance aortique, et ce fait était confirmé parle tracé du pouls, qui révélait les caractères assignés à l'insuffisance.

Dans la leçon précédente, j'ai insisté pour vous montrer la nécessité d'un diagnostic exact avant de procéder à l'application de l'éleclrolyse; aussi, bien qu'il n'y eût pas d'hésitation pour moi, ai-je eu recours aux lumières de mon collègue et ami Constantin Paul, qui apporte, comme vous le savez, une précision si minutieuse dans la technique des maladies du cœur, pour m'aider à délimiter d'une façon très précise cette poche anévrysmale.

Grâce à l'emploi du stéthoscope double, grâce aussi à l'emploi du sphygmomètre à colonne liquide, qui permit de

Fig. 4.

constater que les battements de la tumeur et ceux du cœur alternaient entre eux, grâce à la percussion faite méthodiquement, nous avons admis que chez notre malade il existait, une tumeur anévrysmale de l'aorte ascendante, ayant probablement son point de départ au niveau de la portion extrapéricardiaque. La poche pyriforme constituant l'anévrysme devait avoir son sommet au deuxième espace intercostal, tandis que

sa base, au contraire, siégeait au niveau de la face convexe du foie, qu'elle déprimait un peu. Cet anévrysme devait occuper le côté droit de l'aorte et s'étendre dans les troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux; il devait communiquer avec l'aorte par un orifice proche des valvules sigmoïdes, et que nous placions au niveau du troisième espace intercostal, à 1 centimètre du sternum. Le schéma que je mets sous vos yeux reproduit la configuration attribuée à cet anévrysme (1). Sur ce schéma vous voyez les lettres A, D,

(1) Voici l'observation de ce malade, recueillie par M. Paul Boncourt, interne du service :

Anévrysme de la portion ascendante de l'aorte. Insuffisance aortique. — Le nommé Guilley, âgé de trente-six ans, cuisinier, entre le 17 mars 1877, dans le service de M. Dujardin-Beaumetz, salle Saint- Lazare, n° 9. Voici les renseignements que fournit le malade sur les circonstances qui nécessitent son entrée à l'hôpital :

Cet homme a joui jusqu'ici d'une bonne santé, il n'a jamais eu de rhumatismes, pas de syphilis et, suivant son dire, il n'aurait jamais fait d'excès alcooliques. Du côté de ses parents, sa mère est encore' bien portante; quant à son père, il est mort d'une apoplexie cérébrale.

A quatorze ans, il aurait éprouvé tous les symptômes qui caractérisent une néphrite parenchymateuse, les urines étaient rares, il aurait eu un œdème généralisé ; pendant près de six mois, le malade serait resté alité.

Il y a quatre ans, cet homme, qui habitait Montevideo depuis plus de dix ans, fit une chute violente sur le côté droit de 1^ poitrine au niveau de la région mammaire ;

il n'y eut pas d'ecchymose et la douleur disparut au bout de quelques jours. Il y a deux ans, sans cause appréciable, il survint une douleur sourde dans le côté droit de la poitrine, et qui s'irradiait dans les bras et surtout dans celui du côté droit; à ces douleurs se joignirent bientôt des palpitations assez intenses pour faire osciller le siège sur lequel il était assis; ces palpitations augmentaient sous l'influence des émotions ou des efl'orts. Bientôl il ne lui fut plus possible de se livrer à aucun travail pénible, et lorsqu'il était couché sur le côté gauche il éprouvait immédiatement une dyspnée des plus intenses. Puis, il y a à peu près un an, le malade observa une voussure plus marquée du côté droit de la poitrine, au niveau des quatrième et cinquième côtes. La voix devint sourde, il eut de la difficulté à avaler et les douleurs névralgiques augmentèrent d'intensité; tous ces symptômes, que les médecins de Montevideo attribuèrent à un anévrysme de l'aorte, forcèrent le malade à quitter cette dernière ville le 12 janvier 1877, et il arrivait à Bordeaux le 4 février. A peine débarqué dans cette ville, il entrait à l'hôpital dans le service du docleur Burguet,

B, G : la lettre G indique le point où battait la pointe du cœur dans le sixième espace intercostal, en dehors de la ligne verticale abaissée du mamelon; les lettres A, D, B indiquent d'une façon précise les points où ont pénétré les aiguilles à électropuncture.

En présence de ce diagnostic, nous avions à nous demander si c'était le cas d'appliquer l'électropuricture. Vous vous rappelez que dans la précédente leçon je vous ai tracé les indications et contre-indications de la méthode. Notre homme présentait-il les conditions favorables à la réussite de l'opération? Le malade était jeune, avait un état général excellent, et, si j'ajoute qu'il désirait ardemment l'opération, je vous aurai montré, que quant au patient, il présentait au moral et au physique des conditions les meilleures pour la réussite de l'électrolyse.

L'anévrysme était sacciforme, appendu à l'aorte, ne for-

salle 14, n° i. On appliqua de la glace sur la tumeur de la poitrine, et on donna l'iodure de potassium ; ce traitement amena une amélioration notable dans le volume de la tumeur, mais détermina une bronchite assez forte pour faire cesser l'emploi de la glace. 11 quitta Rordeaux pour venir à Paris, et voici dans quel état nous le trouvons lors de son entrée à l'hôpital :

C'est un homme détaille moyenne, portant toute sa barbe et ayant la pâleur des individus atteints d'affection aortique; la respiration est fréquente, précipitée, et l'on voit que le moindre effort augmente chez lui cette dyspnée. Le thorax est soulevé par les battements, et on constate, à première vue, l'existence d'une voussure manifeste à droite du sternum, an niveau des troisième, quatrième et cinquième côtes, et qui s'étend

jusqu'à la région mammaire; dans toute l'étendue de cette voussure on observe des battements expansifs très visibles à l'œil nu et qui sont surtout marqués dans le troisième espace intercostal.

Si l'on vient à appliquer la main sur la tumeur, on la voit soulevée par des battements énergiques et rhythmés comme ceux du cœur. La percussion donne une malité qui s'étend dans toute la tumeur et qui se confond par sa partie inférieure avec la matité du foie; l'auscultation permet d'entendre un bruit de souffle double et beaucoup plus marqué au second bruit qu'au premier; ce bruit a son maximum d'intensité au niveau du troisième espace intercostal, à 1 centimètre du bord droit du sternum, et il se prolonge d'ailleurs dans toute l'étendue de la tumeur. Enfin, pour compléter ces renseignements.

mait pas une tumeur secondaire volumineuse, et la saillie externe n'indiquait pas une altération très profonde des cartilages et des côtes ; le système artériel était en bon état ; une condition, une seule, était défavorable : l'existence de l'insuffisance aortique, et on pouvait prévoir que, quels que fussent les avantages obtenus par l'électropuncture, il resterait toujours du côté des valvules sigmoïdes une lésion que nous serions impuissants à traiter. Aussi, faisant la balance du pour et du contre, en présence de la marche rapide de la tumeur, de la douleur incessante éprouvée par le malade, douleur qui l'empêchait de dormir et de garder une position possible dans le lit, en présence aussi des battements de la tumeur et de son siège, nous nous sommes décidés, vous le savez, à pratiquer l'électrolyse le 14 juin.

Vous vous rappelez l'opération et comment elle fut pratiquée. Je suivis les préceptes indiqués dans la dernière leçon,

disons que la pression est doulou- la poitrine. Le foie n'est pas aug-

reuse, surtout auniveau du quatrième mente de volume et les fonctions du

espace intercostal. tube digestif s'accomplissent avec

La pointe du cœur bat dans le une régularité parfaite. Pas d'œdème sixième espace intercostal et au de- du côté des extrémités, hors de la ligne abaissée du mame- La tumeur anévrysmatique, en de- Ion; le volume de cet organe esl hors de la dyspnée qu'elle provoque augmenté, et lorsqu'on l'ausculte, et des battements douloureux dont on constate qu'il existe à la base du elle est le siège, détermine des symcœur et le long de l'aorte un bruit de ptômes de voisinage qu'il est imporsouffle au second temps, des plus tant de noter. La douleur sternale se marqués. La percussion ne permet prolonge dans les bras et, en partipas de reconnaître le degré de dila- culier, dans le bras droit; la raucité tation de l'aorte ; le pouls est rebon- de la voix et la dysphagie sont interdissant; il est égal des deux côtés et mittentes et apparaissent à des époprésente tous les caractères que l'on ques indéterminées, a assignés au pouls de Corrigan. Tous ces symptômes mettent le

En dehors de ces symptômes lo- malade dans l'impossibilité de faire

eaux, le malade ne présente aucun le moindre effort; c'est à peine s'il

trouble du côté de la poitrine ; à peut descendre pour aller dans le

l'auscultation, on perçoit en arrière, jardin faire quelques pas ; il reste le

du côté droit, les bruits de souffle que plus souvent immobile, étendu sur

l'on a notés à la partie antérieure de son lit et dans le décubitus dorsal.

c'ggt à-dire que je plongeai dans la tumeur trois aiguilles à électropuncture, aiguilles de fer doux recouvertes à leur partie supérieure d'un enduit protecteur. Ces aiguilles furent appliquées, une dans le troisième espace intercostal du côté droit, à 8 centimètres du bord du sternum; les deux autres furent placées dans le troisième espace intercostal, l'une à 3 centimètres du bord du sternum, l'autre à 1 centimètre plus loin. Nous fîmes passer le courant d'une pile de Gaiffe à travers ces aiguilles : nous ne nous servions, bien entendu, que du courant positif; le pôle négatif, représenté par une plaque métallique recouverte de peau de chamois maintenue humide, était appliqué sur le côté droit du thorax.

La pénétration des aiguilles fut pénible, et, lors du passage du courant, le malade éprouva une douleur assez vive au niveau des piqûres. Pendant cinq minutes le pôle positif fut appliqué à chaque aiguille et on renouvela cette opération une seconde fois, de façon que chacune reçût le passage du courant pendant dix minutes; puis les aiguilles furent retirées.

J'avoue que cette partie de l'opération ne se fit pas sans une certaine émotion que vous devez comprendre ; je redoutais, en effet, qu'une hémorrhagie ne se produisît par ces ouvertures; il n'en fut rien ; aucun écoulement de sang ne se fit, et il ne resta plus de l'opération qu'une très fine eschare au niveau des piqûres. De la glace fut appliquée s.ur la tumeur et, dès le lendemain, notre malade éprouvait un réel soulagement, les battements étaient moins forts, la douleur était moindre, et il avait pu rester couché sans éprouver ces phénomènes douloureux qui empêchaient autrefois tout décubitus dorsal. Dans les jours suivants, le mieux s'accentua davantage; à la main, on percevait moins nettement les pulsations de la tumeur, et tout faisait prévoir qu'un caillot s'était formé dans la poche anévrysmale.

Nous avons alors, toujours d'après les principes de Ciniselli, renouvelé l'opération le mercredi M juillet, près d'un mois après la première tentative. Cette fois nous avons plongé les trois aiguilles dans le quatrième espace intercostal; la première à 1 centimètre du sternum, et les autres à la distance de i centimètre l'une de l'autre, le courant positif toujours seul appliqué pendant dix minutes en deux fois sur chaque aiguille, et le pôle négatif placé sur la paroi du thorax.

Le malade supporta bien cette opération, et, les jours suivants, nous trouvâmes de nouveau une diminution plus notable dans les battements. Mais déjà, lors de cette dernière opération, on pouvait constater certains signes qui montraient que le cœur, qui jusque-là avait suffi à sa tâche, commençait à ne plus compenser les troubles mécaniques déterminés par l'insuffisance aortique. Le foie était augmenté de volume et il existait un léger état subictérique des conjonctives, de l'œdème aux malléoles. Ces symptômes ne firent que s'aggraver, et nous vîmes se dérouler rapidement les signes caractérisant l'insuffisance du muscle cardiaque.

Du côté de la tumeur, l'amélioration ne se ralentit pas, et malgré l'asystolie graduelle qui se produisait, jamais on ne constata d'augmentation dans les battements de l'anévrysme. L'état de cachexie cardiaque s'aggrava, et, malgré les toniques du cœur et un traitement énergique, le malade succomba le 27 août (i).

(1) Voici les résultats de l'autopsie. gestionnés; du côté du thorax, on On constate un œdème considérable trouve un léger épanchement dans de toute la partie inférieure du tronc; le côté gauche de la poitrine; à l'ouverture des différentes cavités droite, le poumon est très adhérent montre du côté de l'abdomen un à la paroi costale et présente une épanchement notable de sérosité, et congestion intense. La dissection de une augmentation très considérable l'aorte et du cœur, faite par sa pardu volume du foie, qui présente une tie postérieure et en conservant incongestion très marquée; les reins tacte toute la surface antérieure du sont augmentés de volume et con- thorax, montre qu'il existe d'abord

L'autopsie, vous le pensez bien, présentait un haut intérêt, et nous avons conservé par des dessins spéciaux et par une pièce sèche, remarquablement préparée par notre collègue B. Anger, les dispositions particulières de cette poche anévrysmale. Lorsqu'on compare cette pièce et ces dessins au schéma tracé par G. Paul, on voit qu'il y a concordance absolue, pour ainsi dire mathématique, entre les lésions nécroscopiques constatées et les limites que nous avions, pendant la vie, assignées à la poche anévrysmale. Jamais diagnostic ne fut plus exact et plus précis, e-t on ne saurait trop insister sur ce point pour montrer combien, avec les moyens d'investigation modernes, nous pouvons limiter ces poches et en cour naître l'étendue.

Mais cette confirmation du diagnostic, qui montrait que nous avions bien affaire à une poche anévrysmale pyriforme, dont l'ouverture correspondait au troisième espace inter-

une hypertrophie considérable du cœur avec dilatation des orifices; puis, au moment où l'aorte sort du péricarde, et sans pouvoir préciser exactement, à cause des adhérences produites, si l'anévrysme est audessus ou au-dessous de l'attache du péricarde, on constate qu'il existe, dans la première porlion ascendante de l'aorte, une poche qui occupe le côté droit du sternum, recouvrant les troisième, quatrième etcinquième espaces intercostaux. Cette tumeur est pyriforme, sa base repose sur le diaphragme; elle présente les dimensions suivantes : elle a, dans son diamètre antéro-postérieur 0,075; le diamètre transversal, à la base, estde 0,105; son diamètre transversal au sommet, est de 0,075 ; sa hauteur est de 0,100. Cette poche, lorsqu'elle est ouverte à sa partie postérieure, montre qu'elle communique par un

CLINIQUE THÉRAP., 4° édit.

orifice circulaire et régulier, placé au-dessus des valvules signioïdes, avec l'aorte ; que, de plus, cette poche n'a de paroi propre qu'à sa partie postérieure, la face antérieure étant constituée par la paroi thoracique elle-même. Du sang liquide occupe la tumeur, sauf à la partie antérieure, où existe un caillot résistant de 1 centimètre d'épaisseur adhèrent à la partie antérieure du thorax, et protégeant ainsi les espaces intercostaux et les cartilages, qui commencent à subir une altération très notable. Le poumon droit est adhérent à cette poche et double cette paroi.

L'examen de l'orifice aortique montre qu'il est dilaté et que ses valvules sont complètement insuffisantes. L'examen des nerfs en rapport avec la tumeur n'a pu être fait.

costal, à proximité de l'orifice aortique, et avait déterminé, comme c'est la règle, ime insuffisance de ce dernier; cet examen qui de plus faisait voir la dilatation du cœur et sa dénégérescence graisseuse ne suffisait pas, il fallait encore savoir ce qu'avait produit l'électrolyse dans ce cas. On remarqua alors que cette tumeur, qui n'avait d'autre paroi antérieure que la paroi thoracique elle-même, contenait un caillot résistant, ayant un centimètre d'épaisseur, adhérent à la partie antérieure du thorax et protégeant ainsi les espaces intercostaux et les cartilageS; qui commençaient à subir une altération très notable.

Ces résultats méritent de fixer notre attention, et, malgré la mort du malade et l'insuccès relatif de la méthode, nous avons pensé que l'électrolyse devait cependant entrer dans la pratique courante de la cure des anévrysmes de l'aorte. Ce caillot ainsi formé, et que nous retrouvions protégeant la paroi antérieure de la poitrine, était la cause de l'amélioration constatée pendant la vie; il nous prouvait qu'il était possible de protéger ainsi les parties avoisinantes du choc incessant du sang et d'arrêter la poche dans son développement. Ces caillots montraient encore que, dans une poche moins volumineuse, il serait possible d'obtenir par ce moyen une coagulation complète et durable de l'anévrysme.

Je sais bien que, même en admettant la transformation du sac liquide en sac solide, on n'a pas absolument guéri le malade, et que cette tumeur même solide, appendue à l'aorte, doit modifier dans une certaine mesure les conditions hydrauliques du vaisseau; mais le résultat obtenu est cependant considérable et peut permetlre à un individu de vivre longtemps, en diminuant les chances d'une rupture vasculaire pour ainsi dire fatale.

Il me paraît intéressant de comparer le résultat obtenu

avec ceux que mes prédécesseurs dans cette voie ont déjà recueillis par cette mélhode, et je ne saurais mieux faire que de mettre sous vos yeux la statistique si complète qui a été publiée dans le remarquable article de Petit sur la galvanopuncture. Cette statistique, la plus considérable qui ait été faite jusqu'ici, porte sur 114 cas. Ces 114 cas traités par l'électropuncture ont donné les résultats suivants (1). 69 malades ont été améliorés, 38 sont morts sans amélioration notable, et dans 7 cas, les résultats ont été douteux; quand on examine attentivement les 69 améliorés on constate que 39 ont survécu moins d'un an après l'opération, 11 de un à deux ans et 15 de deux à cinq ans.

On peut comparer cette statistique à celle qui a été fournie par Giniselli : sur 38 cas d'opération d'électropuncture, 11 fois il y eut guérison temporaire pendant 4 ans, 27, 53, 21, 17, 16, 7, 7, 6, 4, 1 mois; dans 7 cas, une amélio-

(1) Voici d'ailleurs comment se divisent les cas d'amélioration, d'après Petit (a) :

1 mois et plus ^ cas .

2 mois 5

3 mois 5

4 mois 5

6 mois 4

7 mois 5

8 mois 5

9 mois et plus 2

1 an et plus 4

13 mois

Plus de 15 mois

— 16 mois

— 17 mois

— 22 mois

— 28 mois

— 3 ans

— 4 ans

— 5 ans

Le docteur Petit a montré aussi cjue l'avantage que l'on retirait de l'éleclrolyse était d'autant plus grand que l'on pouvait opérer avant la production de la tumeur externe.

— Voici en effet les résultats constatés :

l.Anévi'ysmesans tumeur externe 41 cas.

a. Amélioration 30.73 f/^

h. Pas d'amélioration. . * 7

c. Résultat douteux. . . 2

(l. Résultats nuls 2

U.Anévrysme avec tumeur externelO cas.

a. Amélioration 36. 34 %

b. Pas d'amélioration

notable 31

c. Douteux 2

d. Nuls.. 2

(a) Petit, art. Galyanopunctcre du Diction. encycloj)édique.

ration, qui a duré depuis 28, 16, 42, 8, G, 3, 3 mois; enfin, dans il cas, l'opération n'a pas donné de résultats.

Ces faits vous font voir que, si on n'a pas encore obtenu la guérison absolue des anévrysmes de l'aorte, on a cependant, grâce à ce moyen, prolongé pendant des mois et des années la vie des malades atteints de cette affection.

Il me reste maintenant à vous signaler les autres applications d'électrolyse faites depuis cette première tentative, et à vous exposer les modifications et les perfectionnements que j'ai fait subir à cette méthode.

F»its recents Dcpuis la publicatiou de l'observation que j'ai relatée ici, d'ciectropuKc- qQe]ques-uns de mes collègues, ont bien voulu, suivant mes conseils, appliquer cette méthode dans plusieurs cas. Proust, à l'hôpital Lariboisière, a commencé. Dans un premier fait, il s'agissait d'un anévrysme de l'aorte descendante, produisant une paraplégie; dans ce cas, des applications réitérées d'électrolyse ont amené pendant quelque temps non seulement une diminution dans les battements, mais une amélioration notable dans la paraplégie. Le malade a succombé cependant plusieurs mois après par suite de la rupture de la poche dans la plèvre; l'autopsie a permis de constater la présence d'un caillot dur, très volumineux, résistant, occupant la poche anévrysmale : cette dernière était située, comme on l'avait prévu, au-dessous des artères sous-clavière et carotide gauche, on point où l'aorte devient descendante. La poche qui avait usé les côtes et détruit la colonne vertébrale dans une certaine étendue, comprimait directement la moelle et ses enveloppes.

Dans l'autre cas de Proust, on avait affaire à un anévrysme de l'aorte ascendante, constituant une tumeur volumineuse au côté droit du thorax ; tumeur analogue à celle qu'avait notre malade, mais non accompagnée d'insuffisance aortique.

Plusieurs séances furent faites et ici il y eut une très grande amélioration ; le malade, qui ne pouvait ni dormir ni reposer à cause de la douleur incessante, fut amélioré à ce point qu'il put quitter l'hôpital et retourner en province.

Le professeur Bail, dans son service, a aussi opéré unanévrysme de l'aorte, situé sur la portion ascendante et déterminant la compression de la veine cave supérieure, et, par cela même, la distension variqueuse non seulement de toutes les veines du cou, de la face, mais encore de l'abdomen, qui formaient sur le tronc du malade des varices volumineuses. Ici, on fit deux séances d'électrolyse et l'on obtint encore un résultat favorable, c'est-à-dire qu'on constata une diminution notable dans les battements de la tumeur et dans l'intensité delà douleur; malheureusement, on ne put suivre le malade, qui voulut retourner dans son pays, en Allemagne. Je vous renvoie, pour plus de détails, à l'observation publiée par Rivet, interne du service.

Mon maître le docteur Bernutz a bien voulu aussi réclamer mes conseils pour un anévrysme de l'aorte à sa portion ascendante, formant une tumeur dans le côté droit de la poitrine; mais ici, comme chez notre malade, il existait une insuffisance aortique. Trois séances furent faites, et encore, €omme dans les cas précédents, nous avons constaté moins de battements, moins de douleur, et une amélioration considérable dans l'état généml.

Plus récemment, enfin, à l'hôpital Gochin, Bucquoy a pratiqué cette même électrolyse pour un anévrysme de la portion ascendante de l'aorte, faisant une saillie notable au niveau du thorax. La malade souffrait horriblement et n'obtenait le calme et le repos que par l'opium et le bromure de potassium. Après l'électrolyse, il y eut une telle amélioration que, le jour même, la malade put dormir sans médicament, et, l'on constatait, au bout de quinze jours une diminution dans

246 LEÇONS DE CLINIOUE THEHAPEUTIQUE.

les battements et le volume de la tumeur (i). Opérée pour la première fois le 12 juin 1878, cette malade était présentée à l'Académie le 21 janvier 1879, dans un état tel d'améiiora-

(1) Voici l'observation présentée par Bucquoy à l'Académie :

Elisa Devilliers, femme Gudin, âgée de cinquante-neuf ans, blanctiisseuse, entra dans mon service une première fois le 29 mai 1876.

Malgré une vie très laborieuse, des chagrins sans nombre causés par la perte de ses enfants et l'inconduite de son mari, sa santé avait toujours été excellente, lorsqu'elle commença à éprouver, dix-huit mois avant son entrée à l'hôpital, dans le bras droit d'abord, puis dans la poiti'ine,au niveau du sein droil, des douleurs vives ■ avec sentiment de déchirure qui prirent bientôt le caractère de véritables accès.

Les signes d'un anévrysme de l'aorte ascendante à son début n'étaient pas douteux. Outre la douleur vive à la pression au niveau du deuxième espace intercostal, nous constations déjà, en ce point, de la matité dans une étendue de 5 à 6 centimètres transversalement et le double battement aortique. Le premier bruit aortique était sourd, le second très éclatant, mais pas de souffle proprement dit.

Le repos au Jit, l'application d'un vésicatoire loco dolenti et l'usage de l'iodurc de potassium à l'intérieur arrêtèrent les crises douloureuses, et bientôt la malade put reprendre ses occupations, qu'elle continua une année entière sans interruption.

Au milieu du mois de mai de l'année dernière, et lorsque déjà elle ressentait de nouveau de vives angoisses dans la poitrine et souffrait d'une dyspnée habituelle, apparut

tout à coup, à la surface du thorax, une petite tumeur très douloureuse qui, en moins de trois semaines arriva au volume d'une moitié de grosse orange.

C'est alors que la malade entra pour la seconde fois à l'hôpital Cochin, le 3 janvier 1878.

Elle avait sensiblement maigri, présentait l'aspect cachectique et accusait des souffrances continuelles, auxquelles elle attribuait la perte de l'appétit et du sommeil. Ses forces avaient beaucoup décliné.

Une tumeur volumineuse occupant, du côté droit de la poitrine, les deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux, faisait un relief considérable à la surface du thorax et présentait, à la simple inspection, l'impulsion et les battements des tumeurs anévrysmales. Sa forme était assez régulièrement ovalaire, ses diamètres mesurant 11 à 12 centimètres de largeur sur 8 de hauteur.

A son niveau et dans toute son étendue, les côtes et les cartilages costaux avaient disparu.

L'auscultation pratiquée sur la tumeur donnait un double bruit de souffle; mais, au-dessous, les bruits de l'orilice aortique étaient normaux, ce qui permettait de conclure, comme l'ont démontré ensuite les ti^acés pris par le docteur F. Franck, avec le cardiographe de Marey, qu'il n'y avait pas d'insuffisance aortique.

Aucune complication importante d'ailleurs du côté du cœur ou dans d'autres organes. Pas de différence dans les deux pouls. Absence de tout phénomène de compression.

tion, que l'on pouvait considérer la malade comme guérie, du moins temporairement. Cette malade a succombé, en effet, quelque temps après aux progrès de la maladie, mais

Les symptômes principaux étaient les douleurs très vives que la malade éprouvait dans la tumeur auévrysmale et dans le bras du même côté; à ces douleurs s'ajoutait un état d'angoisse indicible qui rendait sa situation des plus critiques.

En présence d'un cas aussi grave* dont la marche rapide faisait redouter, dans un délai assez court, une terminaison fatale, pouvait-on espérer enrayer les progrès du mal?

Avec les méthodes ordinaires de traitement, ce n'était guère probable ; aussi me décidai-je immédiatement pour l'application de l'électrolyse d'après la méthode de Ciniselli,

Le volume considérable de la tumeur était, il est vrai, une condition défavorable; mais, à côté de cette contre-indication, je trouvais des chances de succès dans la disposition de la poche anévrysmale, qui me paraissait assez circonscrite, et surtout dans l'intégrité de l'orifice aortique, si rare dans les anévrysmes siégeant à l'origine de l'aorte.

L'opération fut décidée pour le 12 juin, afin de laisser à la malade le temps de s'acclimater à l'hôpital, et à nous celui de l'observer.

Ce jour-là aidé des conseils et de l'expérience de mon ami le docteur Dujardin-Beaumetz, je pratiquai l'électrolyse dans la tumeur anévrysmale, en suivant rigoureusement le procédé opératoire tel qu'il a été modifié par lui et appliqué dans les divers cas traités depuis par quelques-uns de nos collègues.

Deux aiguilles furent enfoncées dans les parties les plus saillantes de

la tumeur, à une profondeur de 2 centimètres et demi. Le pôle positif est mis en contact avec chacune des deux aiguilles pendant cinq minutes successivement. Puis la même opération est répétée une seconde fois pendant le même temps, de sorte que la durée totale du passage du courant dans la poche anévrysmale est de vingt minutes.

La douleur, durant l'opération, fut extrêmement vive, mais courageusement supportée. Elle persista jusque dans la soirée, puis disparut presque complètement, de sorte que la malade dormit paisiblement une partie de la nuit, ce qu'elle n'avait pas fait depuis son entrée à l'hôpital.

Le lendemain, soulagement notable, battements moindres dans la tumeur, qui reste encore douloureuse et subit même une tension marquée. Pendant quatre ou cinq jours, la douleur et la tension persiste du côté de la tumeur, et l'on constate un léger état fébrile ; mais tous ces phénomènes locaux et généraux ne tardent pas à disparaître, et l'amélioration de l'état de la malade est des plus évidentes.

Quinze jours après, le 2 juillet, une nouvelle opération est pratiquée dans les mêmes conditions que la première. Déjà la tumeur avait subi une réduction sensible dans son segment inférieur, et les battements étaient beaucoup moins énergiques. Les suites de l'électrolyse furent celles que nous avions observées la première fois : douleur et tension au niveau de la tumeur, légère réaction fébrile, mais bientôt sentiment

après avoir bénéficié pendant plusieurs mois des avantages obtenus parl'électrolyse. Enfin, j'ai osé, le premier, placer des aiguilles dans le tronc brachio-céphalique pour des anévrysrnes

de bien-être, retour de l'appétil et des forces, et affaiblissement de la poche anévrysmale, dans laquelle on ne constate plus de souffle qu'au premier temps.

Trois autres séances d'électrolyse eurent lieu les lô et 30 juillet et e 13 août. Dans cette dernière, qui était la cinquième, j'ajoutai une troisième aiguille, ce qui prolongea de dix minutes le passage du courant.

Chaque fois les mêmes phénomènes furent observés : une période inflammatoire d'abord, de courte dul'ée, ne retentissant pas d'une manière sensible sur l'état général, puis le retrait de la poche et l'induration de plus eu plus marquée d'une partie de son étendue.

La malade demanda à quitter l'hôpital pour reprendre son travail, et lors de sa sortie, le 23 août, la tumeur anévrysmale était réduite de plus de moitié dans tous ses diamètres; elle paraissait complètement affaissée dans les points où se voyaient les premières cicatrices des piqûres, seulement, une saillie assez marquée, animée de battements, existait toujours dans la partie supérieure, et prouvait que la guérison n'était pas complète.

Deux mois après, cette malade nous revenait très fatiguée, très essoufflée; la poche anévrysmale plus développée et présentant des battements plus accusés. On n'avait pas perdu, cependant, tout le bénéfice du premier traitement; car, dans sa moitié inférieure, la tumeur restait complètement affaissée et offrait une résistance remarquable.

Le 31 octobre, nous soumettons de nouveau la malade à l'électrolyse, cette fois encore avec trois aiguilles enfoncées profondément dans la tumeur. Dès les premiers jours, et pendant que l'inflammation consécutive persistait encore du côté de la poche anévrysmale, tous les symptômes généraux, douleurs, céphalalgie, dyspepsie, disparurent comme par enchantement, et la malade retrouva l'état de santé excellent qu'elle avait en quittant l'hôpital.

Pour consolider cette amélioration, pour augmenter le volume et la consistance des caillots déjà formés dans la poche anévrysmale, nous avons continué l'électrolyse, qui a été pratiquée encore les 16 novembre, 11 décembre et 4. janvier : en tout, neuf séances d'électrisation.

L'état général de la malade est aussi satisfaisant que possible. Elle a bon appétit, bon sommeil, se sent parfailement capable de reprendre son travail. Elle ne se plaint qu'à de rares intervalles de quelques douleurs et de palpitations. Jamais, depuis le commencement du traitement, elle n'a vu reparaître ces horribles crises douloureuses qui simulaient l'angine de poitrine et menaçaient l'existence.

Du côté de la tumeur anévrysmale, on remarque d'importantes modifications. Dans la plus grande partie de l'espace rempli autrefois par la poche, espace où manquent les côtes et les cartilages costaux, la palpitation permet de reconnaître une surface indurée , d'une consistance presque cartilagineuse. Cette sur-

de cette région et je vous parlerai tout à l'heure de ces faits. Mais le cas le plus remarquable que j'aie observé, est celui d'un malade qui m'avait été envoyé par le D"" Boisson (de Lure). Il s'agissait d'un malade arrivé à la dernière période des anévrysmesde l'aorte. Depuis un an, le malade ne quittait pas son lit et ne vivait que grâce à des injections de morphine, et lorsqu'il fut arrivé à Paris il fut pris d'hémoptysies effrayantes ; son état était tel lorsque je le vis, que je n'osais l'opérer tellement je redoutais une terminaison fatale. Cependant, sur les instances du malade, je me décidai à intervenir et je le fis à ce moment plutôt comme effet moral que comme effet curatif. Cependant la première électropuncture donna un excellent résultat, et après cinq séances, le malade retournait dans son

face répond à la moitié inférieure de la tumeur primitive : on y retrouve encore les traces des premières piqûres qui avaient été faites nécessairement dans les points les plus saillants de l'anévrysme.

Dans cette partie, une coagulation permanente est donc obtenue ; le résultat est absolument satisfaisant.

Malheureusement il reste encore, au milieu du deuxième espace intercostal, une portion saillante, du volume d'une amande ou d'une grosse noisette, qui conserve tous les caractères de la poche anévrysmale, de l'impulsion, des battements et un léger souffle au premier temps.

Malgré ma persévérance, je n'obtiens pas jusqu'ici une coagulation qui s'étende à ce dernier reste de l'anévrysme. 11 est probable que cette partie du sac se trouve directement en rapport avec l'aorte par l'orifice de communication, et qu'elle subit ainsi plus immédiatement l'impulsion de chaque systole ventriculaire.

Quoiqu'il en soit, et malgré la dif-

ficulté que nous ayons à provoquer la coagulation en un point, il faut remarquer cependant que, depuis les dernières séances d'électrolyse, cette partie de la tumeur semble plus résistante, ce qui permet d'espérer des résultats encore plus complets, peut-être même une guérison délinilive.

Si nous étions assez heureux pour l'obtenir, ce serait le premier cas de guérison complète consigné dans les annales de la science; je n'ose pas compter sur un pareil succès.

Mais quel que soit l'avenir réservé à notre malade, les détails de son observation parlent hautement en faveur de la méthode électrolytique dans le traitement des anévrysmes de l'aorte. On a vu combien étaient rapides les progrès du mal, et le danger menaçant. Dès la première application de l'électrolyse, la marche de la maladie s'est trouvée suspendue, un grand bien-être a succédé aux douleurs angoissantes de la malade.

pays avec une telle amélioration, qu'il put reprendre ses fonctions d'entrepreneur. Six mois après, je renouvelai l'opération; il en résulta une nouvelle amélioration qui se prolongea pendant plusieurs mois, puis le malade revint encore une fois à Paris pour subir une troisième fois l'électrolyse, mais il mourut subitement avant que je pusse intervenir. Cet homme avait bénéficié pendant deux ans de l'opération {a).

Depuis, à tous ces faits, il faudrait joindre de nombreuses observations publiées en France ou à l'étranger, ce qui dépasserait les limites de cette leçon : cependant je dois signaler le beau résultat obtenu par Teissier fils (de Lyon) qui, sur un ingénieur atteint d*un anévrysme, pratiqua l'électropuncture positive et obtint une guérison qui, depuis trois ans, ne s'est pas démentie et a permis à cet ingénieur de reprendre toutes ses occupations : c'est le plus beau cas d'amélioration produite en France par l'électrolyse.

Il nous reste à montrer maintenant quels perfectionnements et quelles modifications ont été apportés au manuel opératoire. J'ai exposé toutes ces améliorations au Congrès pour l'avancement des sciences, dans la session tenue à Paris en 1878. Nous avons d'abord modifié le voltamètre et Gaiffe a construit un instrument que je vous soumets et dont le maniement, fort simple, le rend très supérieur à celui dont nous nous étions servi précédemment (i).

Depuis, grâce à l'introduction de mesures méthodiques dans

(l)Pourseservirderappareil,enle- fleure avec le zéro de la division,

ver le bouchon 6', emplir le voltamè- Après une opération, il suffit de

tre d'eau additionnée de 1 pour JOO soulever le bouchon b à l'aide de la

d'acide sulfurique (le liquide doit lige A pour permettre au gaz de

dépasser légèrement la cloche inté- s'échapper et à la cloche de s'emplir

rieure), remettre le bouchon b' en à nouveau, de replacer le bouchon &,

place et enfoncer le bouchon b, jus- et l'appareil se retrouve disposé pour

qu'à ce que sa face inférieure af- une autre expérience.

[a) Dujardin-Beaumetz, Sur le traitement des anévrijsmes de l'aorte par l'électropuncture {Bull. gén. de Thérap., 18R0, t. XCIX, p. 1).

ments dans le manuel opératoire.

la galvanométrie, au lieu de se servir de ces instruments, il suffit d'employer le galvanomètre de Gaiffe, divisé en milliampères. Vous devez donner au courant, dans l'électrolyse des anévrysmes, une intensité qui corresponde à 34 milliampères, je vous expliquerai d'ailleurs cette graduation lorsque je vous parlçrai des applications médicales de l'électricité (a).

L'introduction de l'aiguille est pénible ; forcé d'employer un Perfectionne. métal présentant peu de rigidité pour éviter la brisure possible des aiguilles, on comprendra la difficulté, vu leur minceur, de les faire pénétrer fort avant dans la tumeur. Aussi, Gaiffe a cons- ^j truit, sur mes indications, un appa- Y •^

reil qui permet de faire pénétrer facilement les aiguilles dans l'intérieur des tissus. Je mets l'instrument sous vos yeux et il suffit de le voir pour en com.prendre le mécanisme (voir fig. 5) CI).

L'extraction de l'aiguille est aussi douloureuse; les aiguilles sont oxydées, et les rugosités qu'elles présentent en gênent la sortie. Un autre instrument (voir fig. 6) établi aussi

par Gaiffe en rend l'extraction plus facile (2), Quant aux dimensions des aiguilles, je suis d'avis d'employer" dans les

Fig. 6.

(1) Cet appareil est composé d'un tube métallique T, percé d'un petit trou dans lequel on introduit l'aiguille A à enfoncer, et d'un piston d'acier P, avec lequel on exerce la pression nécessaire sur la tête de l'aiguille. Le diamètre du trou du tube est justement convenable pour que l'aiguille

glisse facilement et pour qu'elle ne puisse se courber sous la pression.

Un second tube qui glisse sur le premier et est solidaire avec le piston donne de la rigidité au système et porte un index G permettant de suivre les mouvements de l'aiguille.

(2)L'appareil à extraire les aiguilles

(a) Tome III, Traitement des maladies nerveuses; Leçon sur V électrothérapie.

premières séances d'électropuncture des aiguilles à très petit diamètre, mais ayant au minimum cinq dixièmes de millimètre de diamètre, car au-dessous de ce chiffre l'action chimique du courant peut amener la rupture de l'aiguille, ce qui serait une complication grave; à mesure que la coagulation se produira, vous pourrez user d'aiguilles plus volumineuses, que vous ferez pénétrer d'autant plus profondément dans la tumeur que la couche du caillot est plus épaisse.

Quant au pôle négatif, vous vous rappelez que je le plaçais sur le côté du thorax, à sa partie inférieure; mais les mouvements respiratoires déterminent entre la plaque et la paroi thoracique une application incomplète; aussi ai-je placé depuis ce pôle sur la cuisse, pour combattre ainsi l'intermittence du courant que j'avais observée dans la première opération. De plus, pour éviter la douleur cuisante que détermine le pôle négatif, qui produit une rubéfaction souvent fort intense sur les points de la peau où il est appliqué, j'ai songé à faire percer la plaque métallique d'une série de trous, ce qui permet d'humecter facilement la peau de chamois qui recouvre cette plaque et la sépare de la surface cutanée. Mais je crois que l'on peut très facilement se passer de la plaque négative en se servant de l'ingénieux procédé préconisé par Apostoli {a) et qui consiste à faire terminer le pôle négatif dans une masse de terre glaise humide que l'on applique sur la peau; on placerait dans ce cas cette terre

est l'analogue de ces lire-bouchons dément fixés. 11 en est de môme ici;

anglais contenus dans un cylindre c'est une petite pince Pmue par une vis

dont l'extrémité inférieure coiffe le de rappel V, avec laquelle on saisit la

goulot de la bouteille et prend ainsi tête de l'aiguille pourla retirer. L'ins-

un point d'appui permettant au tire- trumcnt prend un point d'appui sur

bouchon, gbssant dans un pas de vis, lemaladelui-même àl'aided'unebase

d'extraire les bouchons les plus soli- B un peu large, garnie de coussins.

(a) Apostoli, De l'emploi nouveau en thérapeutique électrique de la terre glaise (Bull, de Thérap., 1883, t. CV, p. 529).

glaise sur le thorax à proximité de l'anévrysme. J'ai employé ce procédé dans un cas d'anévrysme, opéré dans le service de mon collègue, Proust, à l'hôpital Lariboisière, et voici comment nous avons procédé avec Apostoli. Une plaque de terre glaise humide percée d'un large trou à son centre a été appliquée sur l'anévrysme de telle sorte que la partie vide correspondît au point où l'on voulait pénétrer les aiguilles, le courant négatif était terminé par une plaque métallique que l'on a placée dans l'intérieur de la terre glaise. Sur les aiguilles au contraire, on a appliqué le pôle positif. Grâce à cette disposition ingénieuse il y a eu pendant tout le temps de l'opération une grande constance dans le passage du courant et il a suffi de mettre dans le courant un nombre peu considérable de piles pour obtenir l'effet voulu (a).

Quant à l'application du courant positif ou du courant négatif dans la tumeur, elle a donné lieu dans ces derniers temps à des discussions intéressantes. Vous savez déjà la préférence que j'ai donnée au passage exclusif du courant positif dans l'anévrysme. Je m'appuyais surtout, pour soutenir cette préférence, sur les points suivants : c'est que le pôle négatif donne lieu à un dégagement de gaz, puis que le caillot qu'il détermine ne présente pas de consistance, et qu'enfin, comme l'a montré Teissier, cette application du pôle négatif est douloureuse et peut amener des hémorrhagies (1).

(I) Chez un cliien, auquel on avait haut sur 1 millimètre de large, à

pratiqué l'électrolyse négative au bords festonnés, amincis, jaunâtres,

niveau de la carotide droite, et qui sur l'artère carotide droite, au point

était mort, cinq jours après, d'une d'implantation de l'aiguille commu-

hémorrhagie, l'autopsie fit voir net- niquant avec le pôle négatif de Ja

tement l'existence d'une perforation pile,

elliptique de 1 millimètre et demi de Sur un autre chien, Teissier fds a

(a) Voir tome II, Traitement des maladies du foie. Leçons sur les hijsles hydatiques du foie.

Depuis, Bacchi {a) s'est efforcé de démontrer, j^ar des expériences nombreuses sur les animaux, que les dangers du pôle négatif étaient illusoires; il a surtout insisté sur ce point, que la quantité de gaz dégagée dans la tumeur ne pouvait avoir aucune conséquence grave.

Mais, un de mes élèves, le docteur Robin (i), qui a fait un travail fort complet sur le traitement des anévrysmes par l'électrolyse, a repris ces expériences, et, pour lui, l'application du pôle négatif dans l'anévrysme ne peut avoir que des inconvénients.

En Angleterre, dans une récente discussion qui a eu lieu à la Société de médecine de Glasgow (2), nous voyons la

constaté aussi le début tic ce travail d'ulcéz'ation. Quarante heures après l'électropuncture, on a ouvert l'artère fémorale droite entre deux ligatures.

On a trouvé la paroi interne de l'artère profondément entamée dans une étendue de i millimètres tout autour du point de pénétration de l'aiguille correspondant au pôle négatif [b).

(1) M. L. Robin résume de la façon suivante une série de recherches entreprises au laboratoire de physiologie de la Sorbonne :

1° La coagulation des matières albuminoïdes se fait au pôle positif;

2° Les raisons qui doivent jusqu'ici faire repousser l'introduction du pôle négatif dans un sac anévrysmal, même avec les modilications proposées par Ciniselli, sont :

a. La moindre résistance du caillot; l'emprisonnement de molécules d'hydrogène dans le coagulum formé, amenant consécutivement sa disso-

ciation et sa désagrégation partielle ;

h. La distension quelquefois très considérable de la poche par le gaz hydrogène;

c. Les hémorrhagies en nappe :

l'inflammation et la formation de petits abcès aux points d'introduction des aiguilles ; la suppuration et le sphacéle de la paroi artérielle, la production d'anévrysmes diffus dans les tissus voisins (c).

(2) Voici en résumé les deux inportantes communications d'Anderson et de Duncan à la séance du 11 mai 1879 de la Société pathologique et clinique de Glasgow; elles donnent une idée fort exacte de la pratique de l'électrolyse en Angleterre.

Andersen rapporte deux cas d'anévrysme thoracique dans lesquels, après l'insuccès des moyens ordinaires, entre autres de l'iodure de potassium à la dose de 1 gramme trois fois par jour pendant cinq ou six

(a) Bacclii, Revue critique sur le trailemenl des anévrysmes de Vaorte (Bîtll. de Tyérap., t. XCV, 1878).

{h) L.-J. Tcissier, De la valeur thérapeutique des courants continus, 1878, Paris.

(c) Robin, Sur le traitement des anévrysmes par l'électrolyse, Th. de Paris, 1879.

même incertitude exister au point de vue de l'application de ces courants, et, tandis qu'Andèrson n'emploie que le courant positif, Duncan, au contraire, sesert du pôle du positif et du pôle négatif. ïl soutient que, lorsque l'on veut remplir ra-

mois, il eut recours à l'électrolyse.

Le premier cas a déjà été publié. 11 s'agit d'une femme qui a été assez soulagée pour pouvoir se livrer, pendant plus d'une année après sa sortie de l'hôpital, à un travail très rude; mais elle ne prenait aucune précaution et mourut par suite de la rupturedel'anévrysme dans la plèvre. La pièce présentée à la Société, dans la séance du 20 janvier 1874, démontra que la consolidation de l'anévrysme était complète.

Le second cas se trouve rapporté avec détails dans le Glasgow Médical Journal d'avril 1859, p. 298. Homme de cinquante-deux ans, admis à l'hôpital le 16 avril 1877, pour un anévrysme volumineux de l'aorte, dont il souffre considérablement depuis huit mois. A l'inspection de la poitrine, on trouvait une malité marquée et des pulsations visibles à la partie supérieure de la région précordiale, le centre des pulsations étant dans le troisième espace intercostal, près du sternum. A l'auscultation, on percevait un murmure systolique doux.

On sentait le choc de la pointe du cœur dans le sixième espace intercostal, à deux pouces à gauche du mamelon; il y avait aussi de légers battements à l'épigastre. Les deux pouls étaient égaux.

Le 18 avril 1877, on commença le traitement par l'iodure de potassium ; on en donna 1 gramme trois fois par jour, et le 29 avril on porta la dose à 19,50; repos absolu et régime modéré. On continua ainsi jusque vers le milieu du mois d'août ; alors on

ajouta 10 gouttes de teinture de veratriim viride. Le malade éprouva une certaine amélioration jusqu'en septembre, mais le 12 de ce mois, il remarqua une diminution de l'acuité visuelle de l'œil droit; la pupille était dilatée etparesseuse ; il ressentait une. espèce de constriction à la base de la langue. Le 20 septembre, douleurs dans les bras; battements plus marqués de la tumeur.

A partir de cette époque, l'état du malade devint de plus en plus mauvais. Vers le milieu d'octobre, la tumeur était très proéminente et molle, presque fluctuante même, et les parois de l'anévrysme étaient très minces.

Le 26 octobre on cessa l'iodure de potassium et le veratnim viride, et on donna à la place 14 gouttes de teinture de digitale toutes les quatre heures, mais on dut y renoncer le 10 novembre à cause du malaise qu'elle produisit.

Ces différents traitements s'étant montrés inefficaces, Andersen pratiqua la galvanopuncture le 3 décembre. Avant l'opération, la tumeur avait environ i pouces de diamètre, etfaisait une saillie d'environl pouce un quart au-dessus des parties environnantes. Les battements étaient très marqués. La pointe du cœur était alors à 3 pouces et demi à gauche du mamelon ; le pouls radial gauche était [jIus faible que le droit, et l'air entrait moins librement dans le poumon gauche que dans le droit.

L'opération dura une heure; l'ai-

256 LEÇONS DE CLIMOLE THÉRAPELTIQUE.

pidemeut la poche de caillots, il est absolument nécessaire d'user des deux courants.

Quant à moi. je maiùtiens jusqu'à nouvel ordre mon opinion, elles tentatives que j'ai vu faire ou que j'ai faites moi-

guille réunie au pôle positif fut introduite dans le troisième espace intercostal gaucie; i éléments furent employés pendant la première demiheure, et 6 pendant la seconde. En enlevant TaiguiUe, il sortit par la piqûre uu sang noir; on lit la compression avec le doigt, mais le sang conlinua à s'épancher dans les tissus voisins d'une manière inquiétantd, et le malade se plaignit d'une grande douleur dans le dos. On arrêta bientôt rhémorrhagie par l'application du froid et une forte compression avec le doigt, et pendant la journée, on maintint une compression modérée au moyen d'un sachet de sable. Le 7 décembre la tuméfaction causée par l'infiltration du sang avait beaucoup diminué et la douleui' avait entièrement disparu. Le 8 décembre on prescrivit 15 gouttes de reratrum ciride.

L'amélioration continua,et le 7 février 1878 le patient quitta l'hôpital, neuf mois après son entrée et deux mois après l'opération. La tumeur était beaucoup plus petite et plus dure, les battements beaucoup moins marqués etladoulem^nuUe. Depuis qu'il aquitté l'hôpital, il n'a pas travaillé, mais s'est livré à un exercice régulier, parcourant quelquefois jusqu'à 10 milles à pied dans la journée. Toutefois l'amélioration a été constamment en progressant, et lorsque le malade revint à l'hôpital (5 mars 1879;, bien qu'il y eût encore quelques battements et an léger murmure systoUque, lamatité est à peine sensible au niveau de l'anévrysme. L'état général du malade est entièrement satisfaisant, et lui-

même disait qu'il était aussi bien que s'il n'avait rien.

Andersou employa la pile à courant continu et à grands éléments de Stôhrer. en ajoutant à la charge de chaque élément i grammes d'une solution d'acide chromique, de couleur vineuse, comme le recommande Althaus, pour augmenter les effets chimiques. Les aiguilles furent isolées jusqu'à un demi-pouce de leurs pointes par une couche de vulcanite ; les aiguilles doivent éù'e très aiguës, avec des pointes anguleuses, et il faut prendre bien garde qu'il n'y ait aucune inégalité à l'endroit où commence l'enduit isolant.

Andersou préfère le pôle positif, parce que le caillot est plus solide que celui qui se forme au pôle négatif. Dans chaque cas, immédiatement avant l'opération, il a essayé la pile sur du blanc d'œuf. 11 peut survenir des accidents quand on se sert d'un courant trop intense, ou qu'on le fait durer trop longtemps.

U a employé en général de i à 8 éléments, et il n'a jamais prolongé l'opération plus d'une heure; mais il n'y a pas de règle absolue à ce sujet. U ne faut pas trop tenir compte du résultat immédiat, qui, au lieu d'être bon, peut être quelquefois mauvais pendant les premiers jours.

Ce traitement n'est applicable que dans la minorité des cas. Loi'sque l'anévrysme est situé très haut, ou qu'il comprend quelques-uns des gros vaisseaux, Andersou n'est pas bien sûr qu'on ne doive pas préférer la ligature périphérique.

TF.AiT£3CE5T DES A.XÉVRYSMES DE L'AORTE- 257

même de l'application du courant négatif dans la tamear ne m'ont pas encouragé à adopter la pratique de Cinlselli, et je vous conseille de n'user que du courant positif pour la cure des anévrj'smes-

Enfm, n'oubliez pas que, si dès la première application de

John Dunean > à^Éâimbonrg) dit que le seul traitement de l'anérrysme interne €«t l'éleelrolvse. Au cas relaté par Mac Call AndersoD, il peut ajouter cenideCliffort AIlbuttMeLeed*/, de Simpson (de iJartchester), de Hol- ' me?, yîaraii Beck, Ciniselli, Bcnfiv diet, etc.

Belâtirement à Télectrolyîe, on peut se demander dans iiîoel eas et de quelle maDiêre on doit Femployer. Dnnean l'a utilisée dans trois sortes de cas.

l^prerniêre eiasse comprend eem dans lesquels la mon par bémorrhagie externe était imminente; la peau était sphacélée, parfois dans l'étendue d'une pièce de deux sous- Ces cas, qui sont certainement les plos défaTorables. étaient au Dombre de cinq.

Dans le Yrenâer, Q y araît me énorme tumeur estrathoracique qui avait saigné abondamment une heure avant l'opération- il y eut un arrêt de Iliémorrfaagie. mais la mort survint par épuisement au bout de dix jours.

Dans le second, il y eut production abondante de gaz et légôre hémorrfaagie delà partie gangreneuse pendant l'opération- Le résultat fut uaie disparition presque com^ête «fe la tumeur. Le malade survécut cinq mois et mourut d'érysipSe et f empyéme. Dans le troisième cas, la mort survint la seconde nuit après Fcçération, d'une hrâtoribagie externe subite par le point gangreneux- Dass le quatrième, il y eut deux séances, qui prO'lîii surent ine cessatioa corner: ^71 TrI5A-.. 4- «Et.

pléte des battements et une grande diminution dn Tokime de la tamerir, La mort eutlieti ein q sernames après, par rupture dans le péricarde. Dans le cinquième cas, on ne fît qa'tnie seule séance d'âectrolrse, La portion sphacélée de la peaa sê sépara, Fo^ rifice était fermé par tra caillot seUâde-f nais il se fiom^ en ce pesât un abcès dans les parois de Fanévrysme. et la mort surnnt par béfleorrirâgie vingt e$ im jo^irs après. On trouva on très gros caillot dans la tameur.

La seconde elas^ eamprend les cas dans I^qœls il j arait une U^ meur extrathMaoqœ d'an certam Tolome, progressait ea défit da Iraitentest par la méthode de ToÊsiell «t parnodare depotas^sm, etdans lesquels, par eoraséqa^it, fl j avait menace de mort par hémorrhâgie externe. Daaean a traité six de ces cas par Fâeetroijse.

Dans le premi^- cas, tumeur ^^ volumioexue; après la première séance, dnreissesâit ^ rédociîoa de la tumear; restât -^tatioBBaire au bout d'une quinzaine de Joiets; noBveOe amâiflratioB a^rès la seconde séance, mais, dnq joors apré$.

rupture dans la plèvre : mort- Dans le deuxième cas, tomeuF extase du Tourne d'une orange, i marche très r^i^. Trois sé^Kes:

amélioration légère et temporaire^ ;^rès dsKate d'elles, mais mort par pressûm intrathorae^ae.

Troisième cas : trois séancsK, amélîoratioa Eaârqaée après diaeuae

258 l.EÇONS DE CLLMQUE THÉRAPEUTIQUE.

l'électrolyse on obtient une amélioration très notable, si le& battements diminuent d'intensité, si les douleurs pulsatives et de voisinage s'atténuent, si la tumeur décroît, :ela ne suffit pas, et qu'il faut, pour produire danslapocheune coagulation complète et durable, recourir à de nouvelles applications de

d'elles; le malade fut perdu de vue pendant plusieurs mois, la tumeur augmenta; mort survenue par liémorrhagie externe.

Dans le quatrième cas, tumeur volumineuse; diminution considérable et progressive pendant cinq semaines, avec soulagement de la douleur. Le malade rentra alors chez lui et on n'en eut plus de nouvelles.

Dans le cinquième cas, tumeur du volume d'une demi-orange, à marche lente; après la première séance, diminution de volume, qui continue sous l'influence de l'iodure de potassium. Après six mois de ce traitement, le fils du malade apprit au médecin qu'il n'y avait plus de tumeur, et que son père allait bien.

Dans le sixième cas, tumeur petite ; deux séances; au bout de sept semaines, la tumeur était presque de niveau avec la paroi thoracique ; huit mois après, mort subite, mais pas d'hémorrhagie externe.

La troisième classe comprend les cas dans lesquels il existait une tumeur intrathoracique ayant résisté à l'action des autres moyens. Duncan a opéré dans deux de ces cas. Dans le premier, on sentait la tumeur dans la fosse jugulaire; le maiiubrium sterni était en parti résorbé; dyspnée considérable. Amélioration immédiate et progressive après l'opération ; la malade, blanchisseuse et buveuse, reprit son métier et son vice; le mal récidiva, et la mort survint

quelques mois après. Dans le second cas, il y avait une légère saillie dans le second espace intercostal droit; l'amélioration fut marquée après l'opération; mais le malade quitta l'hôpital avant la seconde séance.

Le choix du pôle à employer dépend du but que l'on se propose. Par exemple, lorsqu'on s'efforce de prévenir une hémorrhagie externe, on a en vue de remplir le sac aussi complètement que possible; alors il faut introduire les deux aiguilles, se servir des deux pôles. On peut toutefois n'en employer qu'un seul s'il n'y a pas urgence. Dans les tumeurs intrathoraciques, Duncan est porté à croire qu'il vaut mieux employer le pôle positif, dans le but, non de produire une grande quantité d'action éleclrolytique, mais de former un petit caillot, autour duquel la fibrine peut se déposer en couches successives. Le caillot du pôle négatif est si extrêmement mou, qu'il convient beaucoup moins dans ce cas. La durée des séances dépend aussi de leur objet immév.'.iat. Si l'on veut remplir le sac, il faut y consacrer une, deux et deux hc-ures et demie. Si l'on se propose de former un petit caillot comme noyau, environ vingt à vingt-cinq minutes suffiront. Le genre de pile ne paraît pas être d'une grande importance; mais il est essentiel, quelle que soit la pile employée, de l'essayer avec le blanc d'œuf avant l'opération (a).

{a) The Britlsh Med. Journal, 5 avril 1879.

l'électricité. Il est nécessaire que ces séances ne soient pas trop rapprochées ; on remarque le plus souvent, en effet, que l'amélioration n'est pas toujours immédiate; il arrive souvent que le lendemain de l'électrolyse la tumeur paraît prendre un développement plus considérable, puis les jours suivants ce gonflement cesse, la tumeur décroît et l'amélioration va en progressant.

Ceci est en rapport avec le résultat des expériences, qui nous montrent que, chez les animaux auxquels on pratique l'électrolyse dans les artères, l'oblitération ne se produit pas immédiatement après le passage du courant électrique, mais le lendemain ou le surlendemain de l'opération; on comprend aussi que, la première coagulation une fois obtenue, le caillot serve de noyau à des couches nouvelles de fibrine qui en augmentent l'épaisseur. Il faut donc attendre que l'amélioration ne fasse plus de progrès et que l'état reste stafionnaire pour pratiquer une nouvelle application d'électropuncture, et cela a lieu le plus ordinairement au bout de trois ou quatre semaines.

Vous pouvez ainsi, en les espaçant, faire cinq, six séances d'électrolyse, et même davantage, si cela est nécessaire. Il est encore une autre raison qui doit vous faire espacer les séances d'électropuncture, c'est l'inflammation de la poche déterminée par le passage du courant; si vous onérez, en effet, lorsque la poche est douloureuse et enflammée, la douleur est alors si vive que le malade ne peut supporter l'opération. Attendez donc, pour faire une nouvelle électropuncture, que la tumeur soit peu ou pas douloureuse h la pression.

Après chaque opération, j'appliquais de la glace sur la tumeur; j'ai abandonné depuis cette pratique, comme plus défavorable que favorable, et je réserve l'usage des réfrigérants aux cas où, l'inflammation déterminée par le ])as-

260 LEÇOiNS DE CLINIQUE THERAPEUTIQUE.

sage du courant étant trop vive, il faut en aténuer les effets.

Je n'ai jamais observé aucun accident pendant mes opérations d'électrolyse. Le plus souvent il ne se fait aucune hémorrhagieàla suite des piqûres, et lorsqu'un écoulement a lieu, il est tellement faible, qu'une légère compression avec le doigt et l'application de collodion ont toujours arrêté cet écoulement sanguin.

La douleur que détermine le passage du courant dans la tumeur est quelquefois assez vive; les malades courageux la supportent cependant bien; elle consiste le plus souvent en une sensation de tension dans l'intérieur de la poche; dans d'autres cas, elle est comparable à celle que déterminent certaines attaques d'angine cardiaque, c'est-à-dire que le malade éprouve une sensation pénible de serrement et de poids dans la tumeur, et il est probable que ce phénomène douloureux résulte de l'électrisation de quelque rameau du plexus cardiaque ou pulmonaire. Dans un cas même, et chez un malade que j'ai vu avec les docteurs Peter et Delpeuch, le passage du courant a déterminé une syncope grave qui a dû faire renoncer à l'électropuncture.

Reste une dernière question que je ne fais qu'eflleurer ici : c'est l'action de l'électricité dans la cure de l'anévrysme. L'électricité, par sa présence, détermine-t-elle directement la coagulation, ou, au contraire, n'est-elle que le point de départ d'une inflammation qui produit à son tour cette coagulation? Je suis convaincu que c'est surtout en enflammant la poche que l'électricité amène la cure de l'anévrysme de l'aorte. J'ai, pour baser cette opinion , d'abord le résultat des autopsies, qui montrent toujours des caillots adhérents au point où les aiguilles ont pénétré, puis la marchedes phénomènes d'amélioration qui se produisent graduellement et quclquesjours api es le passage du courant, et surtout mes dernières opérations,

qui ont porté cette fois sur des anévrysmes du tronc brachiocéphalique.

Si l'électricité agissait en amenant immédiatement la coagulation autour des aiguilles, des embolies n'aurait pas manqué de se produire dans ces cas; et jamais, dans les deux casd'anévrysme du tronc brachio-céphalique, il ne s'est produit un accident de cette nature. Dans l'un des faits, il s'agissait d'un de nos confrères, porteur d'un anévrysme de l'aorte et du tronc brachio-céphnlique, amenant chez lui une gêne considérable dans la respiration, à cause de la compression de la trachée et de celle des récurrents. L'électropuncture , répétée plusieurs fois, amena le durcissement de la tumeur anévrysmale du cou et un notable soulagement, mais cependant ne put s'opposer à la rupture du sac dans la trachée, qui se produisit trois mois après le début du traitement par l'électricité.

Dans l'autre cas, il s'agit d'une femme que mon maître, Moutard-Martin, a bien voulu soumettre à mon examen et qui était placée dans son service à l'Hôtel-Dieu. Cette malade avait un anévrysme du tronc brachio-céphalique et, dès les premières séances, nous avons pu faire cesser la toux et diminuer le volume de la tumeur, sans produire aucun accident.

Aussi, en généralisant les faits, j'en suis arrivé à croire : que la guérison d'une poche anévrysmale de l'aorte ne peut se produire qu'avec l'inflammation de cette poche" et que la glace, comme l'électropuncture, n'amène la guérison qu'à la condition de déterminer une endartérite curative (1).

(1) Constantin Paul, persuadé, moins vive, a proposé d'obtenir cette

comme le croit Dujardin-Beaumetz, inflammation par la simple piqûre de

que l'électricité ne produit la guéri- la poche ; il conseille donc l'acu-

son des anévrysmes qu'en y déter- puncture : il a pratiqué cette acupunc-

minant une inflammation plus ou ture en suivant la méthode japonaise

Telles sont, messieurs, les considérations que j'ai voulu vous exposer à propos de l'électrolyse affectée à la cure des anévrysmes. J'espère avoir démontré que cette opération, qui paraît hardie, difficile à exécuter, est des plus simples et des plus faciles, et qu'une fois le diagnostic posé et établi, on peut sans danger, et j'insiste sur ce mot, sans danger, recourir à l'application de ce moyen. Je crois que la multiplicité des faits d'électrolyse fera que cette méthode se généralisera de plus en plus et prendra rang, le premier même, dans le Iraitement des anévrysmes de l'aorte.

Maintenant, quel résultat pouvez-vous attendre de cette méthode? La guérison complète? Ce sera là toujours un fait exceptionnel; même en admettant la coagulation complète de la poche, nous aurions là une tumeur solide qui gênerait la circulation. Cette coagulation complète, d'ailleurs est fort difficile à obtenir. Si nous pouvions pénétrer sur tous les points delà poche anévrysmale, nous déterminerions, en elfet une enveloppe protectrice de caillots qui, tapissant complètement la poche, mettrait le malade à l'abri des ruptures. Malheureusement, il n'en est point ainsi, puisque nous sommes forcés de traverser la poche dans les points où elle vient se mettre en contact avec la peau, laissant souvent en dehors de l'action de l'électricité les points les plus menacés de rupture.

Malgré ces mauvaises conditions, toujours l'amélioration s'est produite après l'application de l'électropuncture, les douleurs ont diminué; les baltements se sont apaisés et si l'on compare l'innocuité de l'opération d'une part, et le soulagement qu'elle produit d'autre part, il n'y a pas à hésiter un

et a obtenu chez un malade, âgé de caractérisée par la diminution des quarante ans et porteur d'un ané- battements et de la douleur (a). vrysme de l'aorte, une amélioration

(a) Société de Thérapeutique, séance du 12 mars 1879; Bull, de Tliér. méd., 1879, t. XCVl, p. 333.

seul instant : il faut pratiquer l'électropuocture; tout en considérant laguérison complète et durable comme un fait exceptionnel. D'ailleurs, c'est la seule méthode remployer, et notre pauvreté, en pareil cas, doit nous rendre moins exigeants pour les résultats.

C'est ici, messieurs, que se terminent les considérations de clinique thérapeutique que je voulais vous faire sur les maladies du cœur et de l'aorte. Dans de prochaines leçons j'aborderai l'étude du traitement des maladies de l'estomac; maladies chroniques aussi, elles réclament, comme les précédentes, un traitement souvent fort complexe, et leur étude vous montrera l'importance et l'utilité d'une thérapeutique .bien comprise et bien dirigée.

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