ONZIEME LEÇON
Sommaire. — Du vomissement. — Définition du vomissement. — Causes du vomissement. — Traitement diététique, — Moyens généraux. — Potions de Rivière. — Emplâtres de diachylon, de thériaque, d'opium. — Hydrate de chloral dans le mal de mer, dans le mal de terre. — Injections de morphine. — Vomissements de la grossesse. — Emploi des alcools, de la pepsine, de la teinture d'iode, de la créosote. — Pulvérisations d'éther. — Fumée de tabac. — Vomissements nerveux. — Hydrothérapie. — Rromure de potassium. — Vomissements tenant à une lésion des reins, des poumons. — Vomissements des phthisiques.
Dans la leçon précédente, sous le nom de dyspepsie atonique, nous avons étudié l'afFaiblissement qui survient dans les contractions de la couche musculaire de l'estomac, nous allons aujourd'hui nous occuper d'une autre modification apportée à cette tunique triuscaleuse, de la perversion de ces mouvements et de leur exagération, phénomènes qui se traduisent par le rejet parla cavité buccale des matières alimentaires contenues dans l'estomac : c'est le vomissement. Et puisque je retrouve ce symptôme dans le cours de ces leçons, permettez-moi de traiter ici, d'une façon générale, la thérapeutique du vomissement. Du reste, ne croyez pas, messieurs, que je m'éloigne ainsi des dyspepsies; Leven (a) a dit, en effet, que le vomissement lie se produit jamais dans un estomac sain, mais qu'il est toujours dû à une dyspepsie plus ou moins ancienne ; bien que cette opinion, prise dans son ensemble, soit peut-être un peu exagérée, elle s'applique cependant à un grand nombre de cas de vomissement.
(a) Leven, Société de biologie, oct. 1878.
CLimQUE THÉRAP., 4" édit. I. — 32 .
Du
vomissement
Jiécanismc.
Le vomissement, vous le savez, est caractérisé par le rejet brusque des aliment'^ contenus dans l'estomac, rejet résultant non seulement de contractions anormales et exagérées de la tunique musculeuse, mais encore et surtout de la contraction simultanée du diaphragme et des muscles de l'abdomen, de cette presse abdominale, comme l'appelle Spring («), véritable action réflexe, qui peut avoir pour point de départ des régions variables de l'économie (i).
Dans cette définition du vomissement, j'ai fait entrer, comme cause productrice, l'estomac et les contractions des
(1) Bien des opinions coniradictoires ont été émises sur le vomissement, et bien des théories ont été proposées pour expliquer le mécanisme de cet acte. Le vomissement a été attribué d'abord à une contraction spasmodique de l'estomac, puis (Bayle, 1681 ; Chirac, 1686) à la contraction des muscles de l'abdomen.
B. Schwartz émet la même opinion et montre que si l'estomac a des contractions, elles ne sont pas nécessaires pour le vomissement, qui, du reste, ne s'effectue pas lorsque le viscère est mis à nu. Haller admet aussi le rôle des muscles abdominaux et du diaphragme, mais pense que les mouvements antipéristaltiques de l'estomac peuvent suffire quelquefois à effectuer le vomissement. Pour Hunter, l'action du vomissement est accomplie entièrement par le diaphragme et parles muscles abdominaux et il n'est pas nécessaire que l'estomac agisse le moins du monde sur les matières qu'il contient.
En 1813, Magendie entreprend une séi'ie d'expériences et démontre que le vomissement est dû, non à l'estomac, mais à l'action du diaphragme
et des musc'es abdominaux. Lorsque, en effet, le diaphragme est paralysé, le vomissement est plus faible, mais il s'effecUie encore, grâce à la compression des muscles abdominaux; il ne s'effectue pas, au con traire, lorsqu'on enlève la paroi abdominale.
Remplaçant l'estomac d'un chien par une vessie de cochon adaptée à la partie inférieure de l'œsophage, Magendie fait à l'animal une injection d'émétique et les matières sont bientôt expulsées de ce nouvelestomac, grâce à la contraction de la paroi abdominale.
Les expériences de i\Jagendie, confirmées par celles de Lcgallois et Béclard; furent attaqués par Mainganlt, Courdon, qui faisaient jouer le principal rô'e à l'estomac. Tantini, reprenant ces expériences, a démontré que si, au lieu d'adapter la vessie de cochon au-dessus du cardia, on l'adaptait au-dessous, le vomissement n'avait plus lieu; il fallait par conséquent admettre une certaine action due à cette portion de l'estomac.
Pour Budge (1840), c'est la contraction du diaphragme et des muscles abdominaux qui provoque le vo-
(«j Spring, Symptomatologie.
muscles de l'abdomen. C'est là, je le recomiais, une opit.'OO qui n'est pas adoptée par tous les physiologistes; et, lorsque vous consultez les travaux de Bayle, Schwartz,Hunter et sur-
missemeiit, mais cet acte est aidé par une contraction brusque du pylore, par une secousse pylorique communiquée de droite à gauche au contenu de l'estomac.
Rûhle (1857) admet, au moment du vomissement, une ascension de la portion cardiaque de l'estomac; les mouvements de l'estomac sont exceptionnels et la pression exercée par les muscles abdominaux etle diaphragme est suffisante pour vaincre la résistance du cardia. Pour Schiff, le cardia s'ouvre par la contraction active des fibres longitudinales qui partent de l'œsophage, se dilatent avant même que la presse abdominale entre en action au moment des nausées.
Le docteur Patry de Sainte-Maure, examinant un jeune homme éventré par un taureau, a vu que, pendant le vomissement l'estomac se contractait manifestement, mais pas assez cependant pour expulser les matières; l'œsophage se contractait plus fortement et, au moment du vomissement
le cardia s'ouvrait et les matières passaient rapidement. Vulpian a constaté aussi sur l'estomac retiré de l'abdomen, et soustrait à l'influence du diaphragme et des muscles abdominaux, des contractions assez fortes allant du pylore au cardia.
Arnozan et Franck ont étudié l'état " de la pression thoracique et abdominale pendant le vomissement; ils ont signalé dans le vomissement deux phases distinctes : dans la première on constate une série d'inspirations qui tendent à égaler la pression abdominale sans la dépasser, dans la seconde la pression thoracique égale la pression abdominale : c'est à cette phase que correspond l'expulsion définitive. Pour ces expérimentateurs, les aliments ingérés franchiraient le cardia dans la période d'aspiration thoracique.
D'après ces diverses expériences, on peut juger quelle est l'influence de l'estomac, de l'œsophage et des muscles diaphragme et abdominaux sur le vomissement (a).
(a) Bayle, Dissert, sur quelques points de physique et de médecine. Toulouse 1 681 . — Chirac, Experimentum anatomiciim circa naturam vomitionis (Ephémérides des curieiui de la nature, 1686). — Schwartz, Dissert, inaug. continens ohservationes noniwdlas de vomiiu et motu intestinoruni (Haller, Disputationes anatomicœ seledœ, t. I). — J. Hunter, Remarques sur la digestion (trad. Richelot, t. IV). — Magendie, Mémoire sur le vomissement., Paris, 1813. — Legallois et Béclard, Expériences sur le vomissement. — Bourdon (J.), Mémoire sur le vomissement, 1819. — Uostan, Mémoire sur le vomissement (Nouv. Journ. de médecine, t. IV). — Piédagnel, Blémoire sur le vomissement {Journ. de physiol. de Magendie, 1821). — Bégin, art. Vomissement, Dict. des se. méd. en 60 vol., 1825. — Budge, Die Lehre vom Erbrechem. Boiui, 1840. — Patry de Sainte-Maure, Bull, de VAcad. de médecine, 1862-63. — Schiff, Leçons' sur la physiologie de la digestion, t. II, 1867. — Longet, Traité de physiologie, 1868. — Vulpian, Cours professé à la Faculté de médecine sur les vomissements. École de médecine, 1874.. — Lauter Brunton, Onthe Physiology of vomit ing and the action, etc. {The Practitioner, 1874). — Arnozan et J. Frank, Du vomissement. Société de biologie, séance du 9 avril 1879.
tout ceux de Magendie, vous voyez que ces savants ne font jouer à l'estomac qu'un rôle secondaire. Cependant, en lisant attentivement ces mémoires, on constate que les recherches expérimentales qui ont été faites montrent seulement ceci : c'est que lorsque l'on soustrait l'estomac aux contractions des muscles de l'abdomen et du diaphragme, le vomissement n'a plus lieu, mais ce n'est pas une raison pour refuser toute action à la couche musculaire de l'estomac. L'estomac Scliiff (ff) moutrc au contraire que, dans certaines cir-
prend une part , ■ . i i x •
active dans le coustanccs, les mouvements normaux de la tunique rausvomisseraent. (.^^leugg ^q Pestomac, qul se font toujours de gauche adroite, c'est-à-dire de la grosse tubérosité vers le pylore, peuvent se faire en sens inverse et marcher du pylore vers le cardia.
Si nous quittons le domaine de la physiologie pour celui de la clinique, nous voyons, à n'en pas douter, que l'estomac, soit par sa couche muqueuse, soit par sa couche musculeuse, joue un rôle important dans le mécanisme du vomissement, et que, dans cet acte complexe, la presse abdominale n'est pas seule en jeu. Voyez, en effet, ces deux malades : l'un a une bronchite très intense, avec des efforts, de toux très fréquents, incessants, et malgré tous ses efforts il ne vomit pas; à côté de lui se trouve un phthisique qui ne présente que de rares accès de toux, et cependant, à chaque accès, il y a rejet des aliments. Pourquoi cette différence? C'est que, chez l'un, les fonctions de la tunique musculeuse et de la tunique muqueuse de l'estomac sont intactes, et que, chez le second, la dyspepsie explique la facilité du vomissement sous la moindre pression de l'abdomen.
Rappelez-vous encore ce fait si curieux, presque unique, que vous avez observé dans notre service au numéro 15 delà salle Saint-Lazare. Il s'agissait de cet homme qui, à la suite
(ff) Schiff, Physiol. de la digestion, t. H.
d'une tentative de suicide, avait avalé un liquide caustique ; ce malade, comme l'autopsie nous l'a révélé, avait la presque totalité de l'estomac, couches muqueuse et musculeuse, transformée en une vaste escharre, et pendant quatorze jours il vécut ainsi, buvant une grande quantité de lait et sans avoir un seul vomissement. Ici, la transformation des parois de l'estomac en une escharre non contractile et insensible explique suffisamment l'absence des vomissements (i).
Gomme vous le voyez, tout en admettant l'action énergique et prépondérante des contractions des muscles abdominaux, on doit faire entrer dans l'explication physiologique du vomissement l'intégrité plus ou moins complète des fonctions des tuniques muqueuse et musculeuse.
L'acte réflexe qu'on appelle vomissement a pour point de départ, ai-je dit, des régions variables de l'économie; nous aurons donc à étudier ces différents vomissements et le traitement qu'on doit instituer. Il me semble utile de vous donner tout d'abord la thérapeutique générale des vomissements, thérapeutique qui s'applique pi-esque à tous les cas, et de réserver pour une description spéciale les soins nécessités par les différentes variétés de vomissement.
On doit faire jouer un rôle important à la diététique. C'est naitcMnont ainsi que les boissons glacées, les eaux gazeuses et surtout l'abstinence de tout aliment, soit solide, soit liquide, peuvent donner de bons résultats. Recommandez l'emploi d'un mé-
(1) L'observation de ce malade a nature n'a pu être fixée. Cet homme,
été recueillie par M. Dunoyer, ex- - entré le 19 octobre 1876, mourait
terne du service, et communiquée, subitement le 27, supportant sans
par Dujardin-Beaumetz, à la Société vomissement le régime lacté auquel
médicale des hôpitaux, dans la il avait été soumis. A l'autopsie on
séance du 9 novembre 1S77. constata que l'estomac, presque tout
En voici le très court résumé : entier, était transformé en une es-
11 s'agit d'un homme de 47 ans charre qui mettait pour ainsi dire à
qui, pour se suicider, absorba une nu dans la cavité stomacale, le foie,
fiole de liquide caustique dont la la rate et le diaphragme.
''cneral
Traitement pharmaceutique.
Emplâtres
lange de lait, de glace et d'eau de Seltz, mélange que vous ferez prendre avec une pipette, soit de paille, soit de verre, pipette qui em pêche l'action irritante locale déterminée par le morceau de glace sur les lèvres. A ces moyens nous pouvons joindre des médicaments internes et des médications externes.
Tout d'abord, nous avons la potion de Rivière, ou plutôt les potions de Rivière; car vous savez que cette préparation est double : il y a la potion n° i et la potion n° 2. Vous faites prendre au malade, successivement et sans intervalle, une cuillerée de la potion acide et une cuillerée de la potion alcaline (1). Puis viennent les préparations opiacées et belladonées, et ici vous avez un grand avantage, c'est de pouvoir user de la voie hypodermique pour introduire la morphine et l'atropine. On a conseillé les lavements médicamenteux, mais il faut reconnaître que le plus souvent cette méthode est peu applicable, les efforts de vomissement ne permettant pas de garder ces lavements, mais vous pouvez cependant utiliser la voie rectale en vous servant des suppositoires opiacés et belladones qui sont mieux conservés.
A ce traitement vous pouvez joindre l'usage d'emplâtres appliqués sur la région épigastrique. Guéneau de Mussy a longuement insisté sur les heureux résultats qu'on peut retirer de l'emploi de ce moyen dans les vomissements persistants (2). Vous prendrez soit l'emplâtre de diachylon (3),
(J) Potion de Rivière (Codex fr.) :
N° I. Potion alcaline :
Bicarbonate de potasse.... 2 gr.
Eau commune 50
Sirop de sucre 15
No2. Potion acide :
Acide citrique(ou tartrique),
F. H. M 2 gr.
Eau commune 50
Sirop do limons 50
Faites dissoudre, mêlez.
(2) Voici la formule de l'emplâtre conseillé par N. Guéneau de Mussy :
Emplâtre de diachylon.. 2 parties.
— de thériaque.. 2 — Extrait de belladone 1 —
Le diachylon est destiné à donner de la consistance à l'emplâtre et à le rendre plus adhésif (Clinique médicale, t. I, 1874, p. 230, N. Guéneau
de Mussy).
(3) Emplâtre de diachylon gommé :
belladone ou non, soit celui de thériaque (i), soit celui d'opium (2): tous vous donneront de bons résultats. Enfin, dans une gamme plus élevée, vous avez les révulsifs appliqués sur l'estomac, sinapismes, vésicatoires, cautères. Tels sont, messieurs, les moyens généraux à employer contre le vomissement, quelle qu'en soit la cause. Abordons maintenant l'histoire de certaines formes de vomissement. '
Nous avons tout d'abord la dyspepsie avec prédominance des vomissements. En effet, certaines personnes vomissent avec une étrange facilité : le moindre écart de régime, la plus faible portion d'aliments mal supportés, une odeur un peu forte, un exercice un peu énergique, une émotion vive, tout cela se traduit chez elles par des vomissements; comme ces derniers se montrent dans toutes les formes de dyspepsie, vous aurez tout d'abord à combattre par des tooyens appropriés la dyspepsie; puis vous pourrez user contre les vomissements
De
la dyspepsie
avec
vomissements.
Emplâtre simple 1500
Cire jaune 250
Huile d'olive 50
Poix blanche 100
Térébenthine 150
Gomme ammoniaque 30
Élémi 100
Galbanum 30
Sagapénum .' 30
(1) Écusson antispasmodique de thériaque :
Thériaque 15
Opium 0.60
(3) Emplâtres d'opium :
A. Pharmacopée anglaise :
Poix blanche (pinus marit'nna). 18 Opium brut pulvérisé {papaver somniferum) 3
Faites fondre l'emplâtre simple et la poix aune douce chaleur; ajoutez l'opium; mêlez.
B. Codex français.
Opium de Smyrne coupé {pa-
pcmer somniferum) 1
Eau distillée 12
Faites macérer avec 8 d'eau pendant vingt-quatre heures; passez; exprimez ; faites macérer le marc avec 4 d'eau pendant douze heures ; agitez; passez; exprimez; réunissez les liqueurs; filtrez, faites évaporer au bain-marie en consistance d'extrait; reprenez cet extrait par 10 d'eau froide; laissez reposer; filtrez; faites évaporer au bain-marie, en consistance d'extrait ferme. Rendement, 4.9/100.
