A L 5UU

Arrow-root (

Sagou 400

Cacao 50

Sucre 500

Phosph. de chaux préc 50

Vanille , 1

Une cuillerée à bouche délayée avec précaution dans un verre de lait

produit un aliment solide qui peut suffire à l'enfant jusqu'à Page de douze mois.

(3) Dans leur travail sur la farine d'avoine, Dujardin-Beaumetz et Ernest Hardy ont démontré que la farine d'avoine avait la composition suivante :

Eau.... 8.7

Matières grasses 7.5

Amidon , . 6i.0

Matières azotées, gluten 11.7

Matières minérales 1.5

Cellulose, matières non dosées » 7.6

Cette analyse peut être rapprochée de celle de Payen, qui est la suivante :

Eau ,, 10.77

Matières grasses 5,50

Amidon. 60.59

Matières azotées l-i.39

Matières minérales. 3 , 25

Cellulose 5. 50

Si l'on résume cette analyse, en prenant la méthode Liebig, pour juger la valeur nutritive de cette farine en réunissant tous les éléments en éléments plastiques eten éléments respiratoires, on trouve que la farine d'avoine contient :

Éléments plastiques 10

Éléments respiratoires 35

La proportion est dans ce cas à peu près la même que dans le lait de femme, oii les deux éléments sont représentés par les chiiïres suivants t

industriel ait fait un abus éhonté de ce travail, au point de vue de la vente de ses produits, il faut reconnaître que c'est un excellent aliment, très employé en Ecosse dans la nourriture des enfants et des adultes, et dont l'usage est général en Angleterre. On prépare ce gruau en le versant à la dose d'une à deux cuillerées dans un verre d'eau ; on agite le mélange une ou deux heures, puis on chauffe le tout légèrement après avoir eu soin de le sucrer et de le saler. On obtient ainsi une masse semi-compacte qu'on donne par cuillerées à bouche.

Vous pourrez vous servir de tout autre gruau ou de toute autre farine, en ayant soin d'employer le moins possible de substances grasses dans la préparation. On dirait, en effet, que, chez l'enfant, la fonction du pancréas, au point de vue de l'absorption des graisses, ne se développe que très tardivement. Enfin arrive l'époque du sevrage, fixée surtout par l'apparition des autres dents, et en particulier des canines, époque à laquelle l'alimentation peut devenir plus complète. Des moyens N'oubllcz pas ïiou plus quc sl l'alimcnt jouc un rôle considérable dans le développement et la cure de la dyspepsie du jeune être, les autres règles diététiques ont aussi leur importance. Les soins de propreté de la peau et surtout les condi-

Éléments plastiques 10 est une des subsfances qui en con-

Éléments respiratoires 38 tiennent le plus.

ce qui ne veut pas dire, comme Dans des expériences faites par

l'ont pensé plusieurs auteurs, que Dujardin-Baumetz et E. Hardy, et

Dujardin-Beaumetz et E. Hardy assi- reproduites parle docteur Marie àla

railent le lait de femme à la farine crèche de l'hôpital de Versailles, la

d'avoine. farine d'avoine a fourni chez les

Quant au fer, on peut voir par la jeunes enfants des résultats satisfai-

note placée à lapagegig que l'avoine sants (a).

(a) Dujardin-Beauinetz et Ernest Hardy, De la farine d'avoine et de son rôle dans V alimentation du jeune âge [Bull, de la Société méd. des hôpitaux de Paris, t. X, 1873, p. 113, et Union médicale, 1873). — Marie, Étude sur Vemploi 4e l'avoine. Tiièse de doctorat, 1873.

lions atmosphériques ont un rôle dominant. Examinez ce qui se passe dans notre crèche lorsque, dans ces salles si insalubres, la nécessité nous force à augmenter le nombre des lits; nous voyons immédiatement les enfants être pris de coliques et présenter des troubles intestinaux ; cet état résulte de l'encombrement ; l'air vicié et malsain a, en effet, une action prédominante sur l'apparition de la dyspepsie: 11 faut au jeune enfant le grand air, le soleil, un logement vaste et aéré ; en un mot, la plupart des conditions de la campagne. C'est là ce qui explique la différence qu'il y a entre le nourrisson de la campagne et celui des villes : l'un a bonne mine, le visage coloré, les chairs résistantes ; l'autre est petit, chétif, délicat. Il faut donc apporter le plus grand soin à renouveler l'air dans les pièces où se trouvent les enfants au berceau (1).

Si je me suis aussi longuement étendu sur cette question

(1) Voici, rédigés par une commission médicale nommée par un arrêté du directeur de l'administi^xtion générale de l'Assistance publique et composée de Moutard-Martin, Bergeron, Parrot, Blachez, Dujardin-Beaumetz, quelques conseils aux mères et aux nourrices :

1° Jusqu'à la sortie des premières dents, c'est-à-dire entre le sixième et le septième mois, la seule nourriture de l'enfant doit être le lait, celui de sa mère surtout, qui est toujours préférable si elle est bien portante, ou à son défaut, celui d'une nourrice. 11 est, en effet, très dangereux de donner à l'enfant, dès les premiers mois, une nourriture solide [pain, gâteaux, viandes, légumes et fruits);

2° Le sein devra être donné toutes les deux heures environ, et moins souvent la nuit ;

3° A défaut de lait de femme, on

pourra se servir du lait de vache ou de chèvre tiède, coupé au quart d'eau pure, légèrement sucrée ; à partir du cinquième mois, le lait peut être donné pur. Tous les autres liquides employés généralement pour couper le lait (eau de gruau, eau panée, eau d'orge,in fusions diverses) sont nuisibles ;

i° Pour faire boire ce lait, se servir exclusivement de biberons en verre, qu'il faut avoir soin de nettoyer toutes les fois qu'on s'en est servi. Ne jamais faire usage de ces suçons de linge ou d'épongé avec lesquels on cherche à calmerles cris de l'enfant, et qui ont le sérieux inconvénient de provoquer les maladies de la bouche;

5" Ce n'est qu'à partir du sixième ou septième mois que l'on peut commencer à donner des potages légers faits avec du lait et du pain blanc^ de la farine séchée au four, du riz,

de rallaitement du jeune âge, c'est qu'il faut, pour combattre la dyspepsie de l'enfant, connaître bien l'hygiène de cet âge, et que, si on a à traiter les troubles fonctionnels de la diges-

du maïs, des fécules; à la fin de la première année, il est toujours utile de donner ces potages pour habituer peu à peii l'enfant au sevrage. Ce sevrage ne doit avoir lieu qu'après la percée des douze ou seize premières dents, lorsque l'enfant est en bon état de santé, et pendant le calme qui suit la sortie d'un groupe de dents ;

6° Chaque matin, la toilette de l'enfant doit être faite avant la mise au sein ou le repas; cette toilette consiste : 1° à laver le corps de l'enfant, et surtout les parties génitales, qui doivent constamment être tenues propres; 2" à nettoyer la tête, sur laquelle il ne faut pas laisser s'accumuler la crasse ou les croûtes qu'on appelle le chapeau ; 3° à changer de linge tous les deux jours; 4." à donner un bain tiède dans lequel on tiendra l'enfant pendant cinq ou six minutes. La bande de ventre doit être maintenue pendant le premier mois ;

7° Il faut rejeter absolumentl'usage du maillot complet, qui comprime le corps ; plus l'enfant a de liberté dans ses mouvements plus il devient robuste et bien conformé. Rejeter aussi tout bandage qui comprime la tête et qui peut produire plus tard des désordres dans la santé ou Fintelligence ;

8° Il est très important de garantir l'enfant contre les funestes suites de l'excès du froid ou de l'excès de la chaleur, soit au dehors, soit dans l'intérieur des habitations, dans lesquelles il n'est pas moins important que l'air soit renouvelé plusieurs fois par jour ;

9° Il n'est pas prudent de sortir l'enfant avant le quinzième jour, à moins que la température ne soit très douce;

10° Il est très dangereux de coucher l'enfant dans le lit de sa mère ou de sa nourrice;

11" Le lit de l'enfant doit être composé de paille d'avoine fraîche, ou de 'fougère, ou de varech; le berceau sera garni de rideaux pendant les premiers mois de la naissance, et surtout durant les saisons froides, pour éviter les courants d'air; mais ces rideaux ne doivent jamais être fermés complètement. L'enfant ne doit pas être bercé;

12'' Il ne faut pas trop se hâter de faire marcher l'enfant, on doit le laisser se traîner à terre et se relever seul ; il faut donc rejeter l'usage des chariots, paniers, etc.;

13" On ne doit jamais laisser sans soins chez les enfants les moindres indispositions (coliques, diarrhées, vomissements fréquents, toux);

l-i° La grossesse ayant pour effet de rendre le lait moins nourrissant, en cas de grossesse toute mère ou toute nourrice doit cesser de donner le sein ;

15° Il est indispensable de faire vacciner l'enfant dans les trois premiers mois qui suivent la naissance, ou même dans les premières semaines s'il règne une épidémie de petite vérole.

Le vaccin est le seul préservatif" de cette maladie. L'enfant vacciné peut fournir du vaccin à de nombreux sujets sans le moindre inconvénient.

tion d'un enfant à la mamelle, le premier soin sera de passer en revue toutes les circonstances diététiques ayant une influence sur le développement de ces affections, et vous trouverez toujours la cause du mal et le remède dans une minutieuse interrogation.

Je dois cependant vous signaler quelques petits moyens pharmaceutiques. Tout d'abord l'emploi de la magnésie, qui agit pour combattre la constipation des enfants dyspeptiques, et vous savez que l'enfant qui n'a qu'une seule selle par jour est constipé; il faut au moins deux ou trois selles par vingtquatre heures. Employez la magnésie dite de Henry, donnée à la dose d'une cuillerée à café ou à dessert.

S'il y a de la diarrhée, usez soit de l'eau de chaux, mélangée avec le lait, soit de poudres inertes, telles que le sousnitrate de bismuth, les yeux d'écrevisses, etc., ou bien employez la méthode de René Blache, qui consiste à donner à l'enfant 1 gramme d'huile de ricin avec un peu de sirop de gomme.

Lorsqu'il y a des vomissements avec coagulation trop prompte du lait, donnez de l'eau de Vichy à la dose d'une cuillerée abouche par tetée. Tel est le traitement de la dyspepsie au point de vue pharmaceutique; il est de bien peu d'importance si on le compare au traitement hygiénique.

Je ne veux pas, messieurs, terminer cette question de la du traitement médication de la première enfance sans vous dire quelques ^''^iquT"" mots des préparations de phosphate de chaux, préparations multiples : lacto-phosphate, chlorhydro-phosphate, phosphates acides, etc. Toutes ont pour base, vous le savez, un sel soluble de chaux, et qui n'est soluble qu'à la condition d'être acide.

On a vanté ces phosphates et l'usage s'en est répandu ; on Des pensait, surtout d'après les travaux de Dusart, que l'action ^''^es!"' favorable de ces préparations dépendait de l'introduction.

dans l'économie, d'un sel, le phosphate de chaux, très utile dans le développement du tissu osseux du jeune être. Je crois que c'est une erreur; les expériences faites en Allemagne, et plus récemment en France par Ghery-Lestage, les faits de Sanson, les observations de Caulet («), permettent d'affirmer que le phosphate de chaux, qu'il soit introduit insoluble à l'état de phosphate tribasique, ou à l'état soluble, c'est-à-dire de phosphate acide, ne se fixe pas dans l'économie, et passe soit dans les matières fécales, soit dans les urines.

A cet égard, les expériences de Pommeritz sont décisives, et, messieurs, ne tombez pas dans la confusion que j'ai commise et qui m'a été vivement reprochée {b), ne confondez pas ce nom avec celui d'un expérimentateur : Pommeritz est l'endroit où Heiden (i) a fait ses recherches ; ces expériences

(1) Heiden fit une expérience sur paraît avoir été l'augmentation du

douze petits cochons de lait de la sel dans les excréments. Heiden con-

mème portée et de force différente : dut lui-même de ces expériences que

quatre étaient très vigoureux, quatre le phosphate de chaux ne s'assimile

moins forts et quatre très faibles. pas.

On les divisa en séries de quatre : On peut tirer les mêmes concludeux forts et deux faibles. A un fort sions des expériences d'autres obseret à un faible on administra le phos- vateurs allemands, Weiske, par phate de chaux mélangé à la nour- exemple, qui a fait voir que le phosriture ordinaire, qui est donnée seule phate de chaux ajouté aux aliments aux deux autres cochons. L'expéri- des vaches laitières, non seulement mentatiou dura cent quarante-trois ne s'assimile pas,. mais encore n'est jours, et le seul résultat obtenu pas éliminé par les mamelles, San.

(a) E. Heiden, Fahling's landwirtlisch. Zeitung, XXHI Jahrg., 1 Heft, janvier 1874. — H. Weiske, Journ. fur Landivirthschaft, XXI Jahrg., 2 Heft, p. 139. — J. Lehmann, Ann. der Chemie und Pharmacie, Bd CVIIl, p. 357. — Th. von Goren, Landivirthschaft, Versachs-Stanionen, Bd ni, p. 161. — Hoppe-Seyler, Ann. des Landw., Jahrg. XI, p. 309. — Haubner, Gesmid-heitspflege, III Aiifl., p. 203. — Sanson, Mémoire sur la théorie du développement précoce des animaux domestiques, in Joarn. de l'anatomie et de la phhsiologie de Ch. Robin, février 1872 (Gaz-ette hebdomadaire, 1874). — Dusart, De l'inanition minérale dans les maladies, 1874 (Archives de médecine et de chirurgie, 1859-70). — Caulet, Du rôle therap. du . biphosphate de chaux {Progrès inédical, 1873). — Chery-Lestage, Recherches expérimentales et cliniques sur quelques préparations de phosphate de chaux. Thèse de Paris, 1874. — Dujardin-Beaumetz, Soc. de Thérap., séance du 24 mars 1875.

{b) Tribune médicale, 10 octobre 1875, p. 64. •'

dis-je, sont très rigoureuses, et les observations plus récentes de Dusart n'ont pu détruire les conclusions que l'on peut en tirer.

Si on veut introduire dans l'économie du jeune être le phosphate de chaux, il ne faut pas se servir de celui qui est préparé pharmaceutiquement, mais bien de celui que la nature a déjà assimilé en le faisant passer dans les végétaux. Aussi, les graines qui contienneut le phosphate en plus ou moins grande quantité, le pain de son, certains féculents, ont-ils une heureuse influence sur le développement du jeune enfant.

Mais, direz-vous, les phosphates acides ont une action favorable et l'on voit à chaque instant d'heureux résultats de l'ac-

son, professeur à l'école de Grignon, a repris ces expériences et est arrivé aux mêmes conclusions : le phosphate de chaux ajouté artificiellement à la ration des animaux n'est pas absorbé, et passe entièrement dans les matières fécales et dans les urines. Aussi Sanson conseille-t-il de donner aux animaux d'abord un allaitement plus abondant et de meilleure qualité, des jeunes pousses de graminées, l'addition d'une suffisante quantité de céréales , légumineuses ou oléagineuses. Chery- Lestage , montre aussi par ses expériences sur des cobayes, que le 8 meilleur moyen d'introduire les i phosphates dans l'économie , c'est { d'user des plantes qui en contien- ' nent le plus, et le tableau suivant, représentant les différents poids ; obtenus, fait voir que l'avantage ap- \ partient au cobaye qui ne prenait que du son :

27 mai. 15 juil. diff.

Glycéro-phosphate

de chaux 207 315 108 gr.

Lacto-phosphate de

chaux 248 9.60 12

CLINIQUE THÉRAP., 4"= édit.

Chlorhydro -phosphate de chaux. 191 308 109 Phosph. de chaux. 175 280 105 Son pur 213 380 167

D'après une note lue à la Société médicale de l'Elysée par le docteur Caulet : 1" le biphosphate de chaux (phosphate de chaux soluble) n'est ni décomposé, ni absorbé dans l'estomac; il ai'rive tel quel dans l'intestin, milieu acide, dans lequel il se dédouble et se précipite sous forme de phosphate de chaux ordinaire des pharmacies : il agit alors comme absorbant mécanique ;

2" Le phosphate de chaux insoluble ne se comporte pas de même : au contact du suc gastrique, il se dédouble en un sel de chaux soluble (lactate de chaux ou chlorure de calcium) et biphosphate de chaux; or, le lactate ou le chlorure de chaux sont solubles, absorbables et absorbés; donc, d'après Caulet, le phosphate de chaux insoluble des pharmacies cède à l'organisme une partie de sa chaux.

tion de ces médicaments. Ces faits, messieurs, ne résultent pas de la pénétration du phosphate de chaux dans l'économie, ils proviennent de ce que ces phosphates acides introduisent d'une part dans l'estomac un élément utile à la digestion, acide chlorhydrique ou acide lactique, et d'autre part, de ce qu'une fois ces préparations acides neutralisées dans l'intestin, il se fait un précipité de poudre calcaire, phosphate insoluble, qui agit à son tour pour diminuer l'irritation intestinale que présente si souvent le jeune enfant.

Telles sont, messieurs, les quelques réflexions que je désirais vous exposer sur la dyspepsie du nouveau-né; je terminerai là ce que je voulais dire des troubles fonctionnels de l'estomac. Dans la prochaine leçon, je traiterai de la thérapeutique de l'ulcère et du cancer de l'estomac.

SEIZIEME LEÇON

Sommaire, — De l'ulcère de l'estomac. — Symptômes. — Thérapeutique. — Traitement pharmaceutique. -- Du nitrate d'argent. — Du perchlorure de fer. — Du sous-nitrate de bismuth.- — : Du chloral. — Ses applications externes. ■ — Des préparations opiacées. — Du lavage de l'estomac. — Du traitement diététique. — De la cure de lait. — Du cancer de l'estomac.

— Difficultés du diagnostic. — Thérapeutique. — Du lavage de l'estomac.

— Des indications thérapeutiques selon le siège du cancer. — De l'intervention chirurgicale dans le cancer de l'estomac. — Gastrotomie. — Gastrectomie. — Gastrostomie.

Les longs développements dans lesquels je suis entré à propos des dyspepsies, me permettront d'être beaucoup plus bref dans les considérations thérapeutiques que je vais vous présenter au sujet de l'ulcère simple et du cancer de l'estomac. Vous savez que ces affections sont caractérisées par des troubles dyspeptiques symptomatiques, et que le traitement de ces symptômes est le même que celui des différentes dyspepsies étudiées précédemment; aussi ne vais-je, dans cette leçon, que vous exposer les points les plus importants de la thérapeutique de ces deux affections.

Commençons par l'ulcère. Malgré les nombreux travaux Dei-uicère

de l'estomac.

faits depuis Cruveilhier sur l'ulcère simple de 1 estomac, nous ignorons encore la pathogénie exacte de cette affection ; aussi tous les traitements sont-ils dirigés non contre la cause première, qui nous échappe, mais contre les symptômes déterminés par la perte de substance des parois de l'estomac.

Les symptômes qui résultent de la présence de cet ulcère sont les suivants : vomissements d'une part, et souvent vomissements de sang dus à l'ouverture de vaisseaux plus ou

moins importants; douleurs parfois très vives, avec accès; d'autre part, enfin, perforation des parois et les conséquences fatales qui en résultent. Tels sont les trois points principaux de l'histoire pathologique de l'ulcère. Ajoutons à ce propos que l'ulcère, s'il peut amener la mort, peut aussi guérir, et cela dans la moitié des cas (1).

Que peut faire le médecin pour calmer ces symptômes et hâter la cicatrisation de l'ulcère? Il peut employer un traitement pharmaceutique et un traitement diététique, et, bien que ce dernier constituent le meilleur et peut-être l'unique moyen de guérison, permettez-moi de vous exposer d'abord rapidement les agents pharmaceutiques dont vous pouvez faire usage. Ils ont deux buts: les uns agissent localement sur l'ulcère pour amener la cicatrisation ; les autres sont destinés surtout à combattre les accès douloureux si vifs qui se produisent.

Du nitrate Lcs prcmicrs sont de beaucoup plus nombreux : en première ligne se trouvent les sels d'argent, et particulièrement le nitrate d'argent. Frappés des bons eifets des cautérisations légères faites avec le nitrate d'argent sur les ulcérations cutanées, quelques médecins ont pensé que ce sel modifierait avantageusement la surface de l'ulcère et amènerait la cicatrisation ; aussi voyons-nous Trousseau, Gros, Schùtzenberger(«), préconiser l'usage des pilules de nitrate d'argent de 1 centigramme, pilules dont on élevait la dose progressi-

(1) Nous ne pouvons mieux faire Cicatrisation 56

l'arcrent.

que de donner les chiffres fournis

par Brinton, et qui résultent de ses

propres observations. Sur 100 cas, Consomption

il a trouvé

Perforation 13

Hémorrhaoiie 4

Indéterminés 50

(a) Trousseau, Cliiiique médicale de l'Hàtel-Dieu de Paris, h^ édit., t. Il, p. 409. — Gros, Union médicale, [1857. — Schiitzenberger, Gaz. médicale de Strasbourg, 1856. — Fleming, Neiu Mode of treating'severè Dyspepsia and chronic Inflammation ofthe Stomach {Med. Times and Gaz., 1859, 1, p. 108).

vement jusqu'à dix pilules. Fleming a été plus loin et a proposé d'injecter, au moyen d'une sonde œsophagienne, une solution de nitrate d'argent directement dans l'estomac.

Je partage absolument, à l'égard de cette médication par les sels d'argent, l'avis de Brinton. Ce dernier la croit, en effet, inefficace dans la cure de ces affections, et affirme que, si on a noté des guérisons par ce moyen, c'est simplement parce qu'on usait concurremment du régime lacté, qui est capable à lui seul de les produire. D'ailleurs, il est difficile de limiter l'action du nitrate d'argent à la surface même de l'ulcère.

Luton, en se basant sur de bons effets obtenus, dans le ^^^

perchlorure

traitement des ulcères de mauvaise nature, par l'action de fer. modificatrice profonde du perchlorure de fer, a conseillé ce mojen dans le traitement de Vulcus rottmdimi de l'estomac. Il administre, trois ou quatre fois par jour, 10 gouttes de perchlorure de fer dans un quart de verre d'eau sucrée.

C'est pour la même raison que Bonnemaison (de Tou- Of

sous-nitrate

louse) (a), a conseillé le sous-nitrate de bismuth à très haute de bismuth. dose. Ce médecin se guidait sur les importants travaux de Monneret, pour administrer dans ces cas de 70 à 80 grammes de sous-nitrate de bismuth en vingt-quatre heures.

Je ne vous parlerai que pour mémoire du sulfate de fer proposé par Abercrombie et de la laitue vireuse que Cazin (de Boulogne) (i) a aussi administrée dans ces cas et j'arriverai au traitement de l'ulcère de l'estomac par le chloral.

(1) Cazin adraiaistrait d'abord qu'il faisait prendre en deux fois

10 centigrammes d'extrait de laitue dans la journée, et cette dose fut

■vireuse dans un peu d'eau sucrée, même portée à 15 grammes après

et il aiTiva ainsi progressivement, quarante-cinq jours {Bull, de Thé-

en six jours, à la dose de l9^25 rapeutique, 1858).

(a) Bonnemaison, Du traitement de L'ulcère simple de Vestom,ac {Essai de clinique médicale. Toulouse, 1874). — Luton, Nouveau Dictionnaire de médec. et de

Du chiorai. q^^^^ qj^^ Hertzka (de Buda-Pesth), qui a le premier préconisé l'emploi de cette substance dans la cure de la gastrite ulcéreuse, se basant en cela sur les résultats que j'avais obtenus par l'application externe du choral dans le traitement des ulcérations de mauvaise nature.

Malheureusement le chloral est irritant par lui-même, et je vous ai déjà dit que son usage longtemps prolongé était une cause d'inflammation catarrhale de l'estomac; c'est ce qui fait que, dans bien des cas, cette médication ne peut être conseillée. Et ce que je dis du chloral, on peut l'appliquer à tous les modificateurs locaux irritants, que l'on a conseillés dans la cure de l'ulcère simple de l'estomac. Des Sovez donc très réservés dans l'emploi de ces médicaments

préparations ^ ^

opiacées, modificateurs; vous le serez moins dans l'usage des préparations opiacées, qui atteignent un triple but ; d'abord de combattre les crises douloureuses, quelquefois si violentes dans le cours de la maladie, puis de calmer les vomissements, et enfin de dominer la sensation de la faim et de permettre ainsi de maintenir le malade à jeun pendant quelque temps.

Brinton, et plus récemment Gallard («), ont montré les bons effets des médicaments opiacés. Vous vous servirez des gouttes noires anglaises, ou des gouttes blanches, ou de ces mélanges pulvérulents de morphine et de poudres inertes, mélanges dont je vous ai parlé déjà à propos des névroses de l'estomac. Mais à coup sûr la voie hypodermique est le meilleur mode d'introduction de la morphine, qui agit sans fatiguer l'estomac.

On a aussi conseillé, pour combattre les douleurs et les vomissements, l'emploi de révulsifs énergiques : vésicatoires,

chirurg., art. Estomac. — Luton, De l'ulcère de Vestomac {Bull, de la Soc. méd. d'observation, 1858). —Hertzka, Bull, de Thérap., t. XCIV, p. 193, J878.

(a) Gallard, Du traitement de l'ulcère simple de l'estomac (Bull, de Thérap., t. XCII, p. 1, 1877).

cautères, cautérisations au fer rouge, etc. Je pense qu'il faut être réservé dans l'emploi de ces moyens, dont l'action favorable n'est pas, du reste, absolument démontrée. Contre les vomissements et les vomissements de sang, faites usage de la glace et des divers moyens dont je vous ai parlé lorsque je me suis occupé du traitement de ce symptôme. J'insiste surtout sur la glace, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur en application de sachets sur l'épigastre.

Tout autre est le but que s'est proposé Debove dans le traitement de l'ulcère de l'est-omac. Se basant sur ce fait que les ulcérations de l'estomac sont favorisées dans leur évolution par la production du suc gastrique, ce médecin a songé à employer dans la cure de Vulcns rotiindum les alcalins à haute dose, alcalins qui ont pour but de neutraliser complètement l'acidité du suc gastrique et de faire en sorte que les aliments ne subissent que la digestion intestinale. Les faits de guérison par cette méthode thérapeutique sont encore trop peu nombreux pour que nous jugions sa valeur, mais on est en droit de se demander si l'introduction d'une grande quantité de sels alcalins dans l'économie (30 à 40 grammes par jour) ne peut pas avoir de sérieux inconvénients (a).

Mais avant d'aborder le régime diététique qui constitue la thérapeutique la plus active de l'ulcère simple de l'estomac, derestomac. il faut que nous discutions ici la valeur du lavage de l'estomac, dans la cure de cette affection. Nous sommes ici en présence de deux opinions diamétralement opposées, les uns voulant que l'on pratique le lavage dans l'ulcère' simple de l'estomac, soutenant que par ce moyen on active la cicatrisation de la muqueuse ulcérée, les autres repoussant complè-

(a) Debove, Du traitement de Vulcèr.e de l'estomac (Soc méd. des hôpitaux,

Du lavage

tement cette pratique, parce que pour eux elle exciterait les contractions de l'estomac et favoriserait les hémorrhagies par les mouvements qu'elle imprime à la surface ulcérée.

Je crois, pour ma part, que la vérité est entre ces opinions extrêmes, et que le lavage, à certaines périodes de l'ulcère de l'estomac, peut donner de bons résultats, tandis que dans d'autres il peut devenir funeste. Je m'explique: lorsque l'ulcération est à ses débuts, qu'aucune hémorrhagie ne s'est encore produite et qu'il n'existe que ces douleurs si vives compliquées de vomissements, qui se montrent au début de cette affection, on peut intervenir utilement avec le lavage, et en particulier en employant ces laits de bismuth dont je vous ai parlé.

C'est surtout aux périodes terminales de l'ulcère, lorsque le travail de cicatrisation se produit et que les hémorrhagies ont cessé que le lavage peut rendre de grands services. Par ce nettoiement de la muqueuse et de la surface de l'ulcère, on empêche le séjour de particules alimentaires qui, par leur présence, gênent la cicatrisation et irritent la surface de l'ulcère. Et, de même que nous voyons les plaies ulcéreuses de la peau se guérir sous l'influence de lavages ou de pansements souvent répétés, de même aussi les ulcérations de la muqueuse de l'estomac subissent, sous l'influence de ces mêmes moyens, d'heureuses modifications.

Mais le lavage devient dangereux lorsqu'on veut agir immédiatement après les hématémèses ; il est à craindre que^ par ce moyen, on ne provoque de nouveaux vomissements de sang, soit en détachant trop promptement des caillots obturateurs, soit en provoquant de nouvelles contractions de l'estomac. Depuis quelques années j'ai pratiqué très souvent le lavage de l'estomac dans les cas d'ulcère , et je m'en suis toujours bien trouvé lorsque j'ai suivi scrupuleusement les règles que je viens de vous tracer.

11 est surtout des cas où le résultat a été véritablement merveilleux ; c'est lorsqu'il s'est agi de ces gastrites ulcéreuses encore mal connues au point de vue de leur anatomie pathologique, et où il n'existe pas de ces ulcères profonds qui coupent comme à l'emporte-pièce les différentes couches des parois de l'estomac, mais de simples érosions de la muqueuse, qui s'accompagnent de vomissements sanguins très peu abondants et où la présence du sang n'est indiquée que par une coloration légèrement noirâtre des matières vomies.

Ce lavage de l'estomac a aussi un autre avantage ; c'est qu'il permet l'alimentation du malade. En effet, vous pouvez, par le siphon, après avoir nettoyé et pansé la muqueuse de l'estomac, introduire une certaine quantité de lait, et même, si vous craignez que la masse de lait soit trop considérable, vous pourrez faire un mélange de lait et de poudre de lait, comme le pratique Debove, cette poudre de lait augmentant dans de très notables proportions la valeur nutritive du lait. Yous pourrez aussi, à une période plus avancée, user des mélanges de lait et des différentes poudres alimentaires que je vous ai signalées.

Mais revenons au traitement hygiénique : comme je vous du léguve

1,.,,.,,. , ,. ,.,,. ,. , ., diététique.

1 ai deja dit, le régime diététique doit occuper la première place, et Gruveilhier a complété sa découverte, lorsqu'après avoir montré le mal et sa marche il a signalé le remède qu'on doit lui opposer. Ce remède, c'est le lait; il faut, en effet, soutenir le malade, tout en faisant fonctionner le moins possible l'estomac; or le lait remplit bien cette indication. La diète lactée est donc absolument nécessaire , et tous les auteurs qui se sont occupé de cette question, Schùtzenberger, Brinton, Wade, Leude («), etc., sont à cet égard d'un avis unanime.

(a) Willoughley-Wade, Traitement de l'ulcère simple de l'estomac {British Med.

'^"Jcï""^ C'est ici que la cure de lait doit être la plus rigoureuse, et vous devrez la prescrire avec grand soin. Karell (de Saint- Pétersbourg) (rt), a soutenu avec juste raison que le médecin ne devait pas dire à son client : « Buvez du lait autant que vous voudrez » ; il faut qu'il limite et indique la quantité, la nature du lait et les heures auxquelles il doit être pris. Vous ferez prendre quatre fois par jour, h espaces rigoureusement indiqués, 60 à 200 grammes de lait. Si le malade ne peut supporter cette quantité prise en une fois, suivez le conseil de Gallard, faites-le prendre en très petites quantités à la fois. Karell conseille le lait écrémé; pour moi, je préfère le lait aussi vivant que possible, c'est-à-dire le lait qu'on vient de traire. Vous pouvez y ajouter des alcalins ou de l'eau de chaux; Luca (de Naples), a même prétendu que l'eau de chaux était l'unique remède de l'ulcère de l'estomac ; ces substances n'ont pas ces vertus héroïques, elles permettent simplement la digestion plus régulière et plus prompte du lait.

I] faut être très prudent pour le retour à l'alimentation solide, et ce passage vous sera facilité par l'usage des poudres alimentaires. Ce qu'il faut éviter, avons -nous dit, c'est de donner un travail trop actif à l'estomac, vous éviterez ce travail, en employant les poudres de viandes par suite de leur rapide peptonisation. Puis, lorsqu'à la suite de vos tentatives prudentes, la muqueuse stomacale aura digéré facilement ces poudres alimentaires incorporées dans des bouillons, vous pourrez alors revenir graduellement à l'alimentation ordinaire, en commençant, bien entendu, par les aliments les plus digestibles, et vous vous guiderezalors sur ce que je vous ai dit, à ce propos, dans les leçons précédentes et surdentes et surtout sur les préférences individuelles de votre malade.

Journ., 1859). — Leude, Ziemssen's Ilandhuch. — Brinton, On ihe Pathology Symptoms and Treatment of Ulcère of tlie Stomach, London, Churchill, 1857.

(a) Karell, De la cure de lait {Arch. génér. de méd., Paris, t. VIII, p. 513, 694, 18G6). — Debove, Du régime lacté. Thèse d'agrégation, 1878.

Il est enfin un dernier point sur lequel insiste Brinton, c'est de recommander le repos, et de défendre les exercices violents. Vous comprenez bien la valeur de cette interdiction; elle a pour but d'éviter la rupture de l'estomac et de favoriser, au contraire, les adhérences protectrices qui empêchent la perforation de s'ouviir dans la cavité péritonéale. Ce sont ces mêmes raisons qui doivent nous rendre prudents dans l'examen de la région stomacale des individus atteints d'ulcère; en effet, sous l'influence des pressions, les adhérences peuvent se rompre, d'où péritonite mortelle ou bien hémorrhagie grave.

Ces hématémèses, qui sont une des caractéristiques de du traitement des l'ulcère simple de l'estomac, méritent un traitement particulier. Lorsqu'elles sont peu abondantes, la glace, le perchlorure de fer, et surtout les injections sous-cutanées soitd'ergotinine de Tanret à la dose d'un demi à i milligramme, soit d'ergotine à la dose de 10 à 20 centigrammes suffisent pour les arrêter. Dans d'autres cas, au contraire, ces hémorrhagies prennent un caractère inquiétant; tantôt elles sont tellement abondantes qu'elles entraînent la mort du malade, tantôt elles se répètent avec une telle persévérance que la mort survient par suite de cet épuisement graduel et progressif. Dans le premier cas, nous pouvons peu de chose; l'ulcère, en effet, a atteint une des branches importantes du tronc cseliaque et détermine une hémorrhagie foudroj'ante; dans le second cas, il nous est possible d'intervenir utilement par la transfusion. Ici la transfusion remplit plusieurs indications, elle agit comme hémostatique et je reviendrai sur ce point lorsque je vous parlerai du sang au point de vue thérapeutique («) ; elle soutient le malade sans user de l'estomac, enfin elle relève le pouls et l'action du cœur.

(a) Voir t. UT, Leçons sur les maladies générales. — Du sang au point de vue thérapeutique.

Dans un cas d'ulcère de l'estomac, où par suite d'hémorrhagiestrès répétées et très abondantes, le malade était arrivé aux périodes ultimes de la maladie, que pâle, refroidi, ayant un pouls imperceptible, il était agonisant, nous avons pu, par une transfusion de 150 grammes de sang faite avec l'appareil de Roussel et avec l'aide de ce médecin, rappeler le malade à la vie et, chose plus importante, à partir de ce moment les hémorrhagies n'ont plus reparu et le malade a pu guérir (a).

C'est donc là un moyen qu'il ne faut pas oublier dans des cas semblables et on devra toujours y avoir recours en ayant bien soin cependant de ne pas injecter une trop grande quantité de sang, 150 grammes au plus, car lorsqu'on dépasse ce chiffre on produit une pléthore du système artériel qui peut amener une rupture de la plaie artérielle et reproduire l'hémorrhagie. 11 est bien entendu que pendant toute la durée des hématémèses on doit éviter d'introduire des aliments dans l'estomac et vous devrez, pour soutenir votre malade, vous servir exclusivement du rectum et user des lavements peptonisés.

Telles sont, messieurs, les règles thérapeutiques qui doivent présider au traitement de l'ulcère de l'estomac. Abordons maintenant l'étude du cancer de cet organe.

Le cancer de l'estomac (1), malgré son incurabilité, doit

Du cancer

deresiomao. Cependant fairc le sujet d'indications spéciales, au point de

(1) Le cancer de l'estomac est le D'après d'Espiiie et Lebert, le

plus fréquent des cancers. D'après cancer de l'estomac est rare avant

Virchow, la proportion des cancers trente ans (1 pour 100), comme après

de l'estomac par rapport aux autres soixante-dix ans (4,i pour 100); il

affections carcinomateuses est de est fréquent de trente et un à

34.,9 pour 100; d'après Wyss (de soixante-dix ans (34,6 pour 100).

Zurich), il compte pour 35,6 pour 100 Cette fréquence atteint son maxi-

parmi les affections chroniques de raum de quarante et un à soixante

l'estomac. ans (60,7 pour 100).

(a) Roussel, Sur la transfusion [Progrès médical, octobi-e 1884).

Des faux caiicei's.

vue du traitement, et cela pour bien des raisons : la première, c'est que nous devons traiter les maladies incurables comme les maladies curables, et si le médecin ne peut pas guérir dans tous les cas, dans tous, au contraire, il doit s'efforcer de soulager et de calmer les douleurs du patient. L'autre raison dominante, c'est que le diagnostic du cancer de l'estomac est un des problèmes les plus difficiles de la clinique (1) et l'on peut affirmer que, sauf la présence d'une tumeur appréciable de cet organe, il n'existe pas de signes positifs du cancer de l'estomac. .

Ce serait un bien curieux chapitre de pathologie interne que celui de l'histoire des faux cancers de l'estomac. Dans une communication à la Société médicale des hôpitaux, j'ai montré toutes les difficultés de ce problème clinique, et vous trouverez dans la thèse de mon élève, le docteur Deschamps (de Riom), une étude complète sur cette question si controversée du cancer 'de l'estomac (a).

11 est en effet une maladie dont la connaissance récente a modifié profondément les bases mêmes de" ce diagnostic, Diamiosti,c'est la gastrite chronique avec dilatation de l'estomac. Cette

L'hérédité semble exceptionnelle, serait de beaucoup la plus fréquente

d'après Lebert, pour le cancer de et le malade, dans ce cas, n'offrirait

l'estomac. Enfin, les femmes seraient que des troubles gastriques. Enfin,

plus atteintes que les hommes (6). dans d'autres cas, le cancer de l'es-

(1) Chesnel a étudié les formes tomac prend des formes différentes;

cliniques du cancer latent de l'esto- il peut simuler une maladie deBright

mac; il a montré que le cancer (forme hydropique), une tuberculose

absolument latent était chose rare (forme thoracique), ime maladie de

et n'a pu en recueillir que six. cœur (forme cardiaque) (c). observations. La forme dyspeptique

(a) Dujardin-Beaumetz, Sur le cUagnoslic du cancer de Vestomac (Soc. méd. des hop., 25 juillet 1884). — Louis Deschamps, Du diagnostic du cancer de Vestomac Th. de Paris, 1885.

(/') Lebert, Ueber Magenkrebs in œtiologischer und patlioqenetischer Beziehunn. {D. Arch. f. klin. Med.,mi).

(lu cancer.

Méthode de Ronimelaerc.

affection dans laquelle nous trouvons l'estomac dilaté avec un épaississement notable des parois de cet organe, s'accompagne de symptômes presque identiques à ceux du cancer: âge du malade, état cachectique, vomissements, hématémèses, douleur de la région de l'estomac, si ce n'est la tumeur, rien ne manque dans le tableau symptomatique de ces deux affections, et encore sur ce mot tumeur faut-il nous entendre. L'épaississement des parois de l'estomac ou bien encore les contractions péristaltiques que subit cet organe donne en effet à la main de l'explorateur une sensation d'épaississement et de dureté qui simule souvent de véritables tumeurs stomacales. En présence de pareilles difficultés de diagnostic on a proposé plusieurs moyens pour sortir d'embarras, et je veux appeler votre attention sur deux d'entre eux.

Rommelaere (de Bruxelles) a soutenu que l'on pourrait établir le diagnostic du cancer de l'estomac par l'examen du chiffre de l'urée excrétée dans les vingt-quatre heures; pour lui, toutes les fois que ce chiffre est inférieur à dix grammes et cela pendant plusieurs jours consécutifs, on peut affirmer que l'on a affaire à une affection maligne de l'estomac. Rommelaere soutient en efïet que la malignité des tumeurs en général se caractérise par une viciation de la nutrition intime, viciation qui ne se rencontre pas dans les tumeurs bénignes.

J'ai mis en pratique dans mon service la méthode de Rommelaere et les résultats auxquels je suis arrivé donnent en partie raison au médecin belge en ce que dans le cas de cancers de l'estomac ou présumés tels, nous avons toujours trouvé un chiffre d'urée rendu dans les vingt-quatre heures inférieur à 10 grammes, tandis qu'au contraire dans les cas d'ulcère de l'estomac ou de dyspepsie avec dilatation ce chiffre de 10 grammes a toujours été dépassé.

Cependant il ne faudrait pas conclure à la valeur infail-

TRAITEMENT DE L'ULCÈRE ET DU CANCER DE L'ESTOMAC. (iOT

libledela métliode de Rommelaere; dans un cas, en effet, où nous trouvions tous les symptômes d'un cancer du foie et de l'estomac, et où le chiffre de l'urée n'avait pas dépassé 3 à 4 grammes par jour, ce qui avait permis d'affirmer le diagnostic, l'autopsie nous a fait constater un kyste hydatique du foie à parois très épaissies.

Je crois donc que la méthode de Rommelaere, tout en nous fournissant quelquefois de précieux renseignements, ne peut nous donner des indications définitives, car, comme l'a bien montré notre collègue A. Robin, le chiffre d'urée peut varier chez un cancéreux, selon la période de la maladie où on l'examine. Aux périodes de début, où le diagnostic est souvent le plus difficile, si l'alimentation se fait encore bien, le chiffre de l'urée peut être relativement considérable, tandis qu'aux périodes cachectiques, il est extrêmement faible (i).

(1) Rommelaere a examiné la quantité d'urée éliminée en vingtquatre heures dans les cas. de cancers, d'ulcères simples et de dyspepsies de l'estomac : voici à quels chiffres il est arrivé. Dans huit cas de cancer de l'estomac, la quantité d'urée avarié entre G et 11 grammes, elle a été en moyenne de 9 grammes; dans les cas où le cancer a porté à la fois sur le foie et l'estomac elle a été en moyenne de 10 grammes; dans les cas de cancers du foie, elle a été en moyenne de 8 grammes; enfui, dans le cas de cancer utérin, la moyenne a été de 93', 29. En examinant comparativement les gens atteints de dyspepsie ou d'ulcère simple de l'estomac, il a trouvé au contraire un chiffre variant entre 11 et 35 grammes.

Dujardin-Reaumetz est arrivé dans son service aux résultats suivants :

Xonis des malades.