Ncliy F

Durée

des

observations.

il) jours.

15 jours.

Moyenne

de l'urée.

35 gr.

24 gr.

Ulcère de l'estomac.

Ne m

du malade.

Charles M.

Durée Moyenne des de

observations, l'urée.

5 jours. 20 gr.

Alhert Robin s'est élevé contre

Usez donc du procédé mais ne iui attribuez pas une valeur indiscutable.

Méthode £n Allemagne on a voulu baser le diagnostic sur des si-

de Leube. . ^ .

gnes tirés directement de la digestion stomacale et l'on a invoqué surtout deux ordres de signes, la présence ou l'absence de l'acidité du suc gastrique, la digestibilité ou la non digestibilité de certains aliments.

Pour l'acidité du suc gastrique, se basant sur les résultats obtenus par Van den Velden, qui a prétendu que, dès qu'un néoplasme se développait dans les parois de l'estomac, l'acide chlorhydrique du suc gastrique disparaissait de ce suc, on a cherché par les mêmes procédés, que je vous ai déjà décrits à propos de la dyspepsie pituiteuse, le degré de l'acidité du suc gastrique.

. Quant à la digestibilité des ahments, Leube (ft), en la comparant à des digestions artificielles faites parallèlement, a dressé une liste de digestibilité de ces aliments qui permet d'établir le diagnostic de l'affection stomacale que l'on a sous les yeux; vous trouverez d'ailleurs dans la thèse que je vous signalais tout à l'heure, celle de mon élève le docteur Descette manière de voir. Pour lui le chiffre très faible d'urée tandis qu'au chiffre de l'urée est en rapport di- contraire ces chiffres étaient consirect avec celui de la nutrition et dérables chez les malades atteints lorsque celui-ci s'affaiblit, quelle que de tumeur maligne, mais pouvant soit la cause de cet affaiblissement, encore se nourrir. Tout dépend de le chiffre de l'urée diminue. C'est la période à laquelle on analyse les ainsi qu'il a pu trouver chez des in- urines (b). dividus qui ne s'alimentaient pas un

(a) Leube, De la gastro-ectasie et de ses rapports avec la présence ou l'absence d'acide chlorhijdrique libre dans le suc gastrique (Deutsch. Arch. f. klin. Med,, XXIII, -i).

{b) Rommelaere, Du diagnostic du cancer, 1883 (Ann. de VUniversité libre de Bruxelles); De la mensuration de la nutrition organique, applications cliniques' {Bull, de l'Acad. de méd. de Belgique, t. XVI, no 10, et Journal de méd. et chirurg. méd. de Bruxelles, 1883). — Dujardin-Bcaametz, Sur le diagnostic du cancer de Vestomac (Soc. des hop., 26 juillet 1881, et Gaz. hebd., juillet 1881). — Robin, De la diminution du chiffre de Vurée comme signe diagnostic des tumeurs malignes (Soc. méd. des hop., août 1881). — Deschamps, Du diagnostic du cancer de l'estomac. Th. de Paris, 1885.

champs (de Riom) («), tous les détails ressortissant à ce procédé de diagnostic. Je les ai expérimentés et je reconnais que si, dans certaines circonstances, ils peuvent nous confirmer dans notre manière de voir, ils n'ont par eux-mêmes qu'une valeur relative, aussi voyons-nous Leube (1) les associer aux autres signes cliniques et ne baser le diagnostic que sur l'ensemble de tous les symptômes fournis.

J'ai d'ailleurs fait (b) à ce sujet une communication à la Société des hôpitaux et j'ai montré toutes les incertitudes du procédé recommandé par Leube*.

Pardonnez-moi cette longue digression sur le diagnostic du cancer et des autres affections de l'estomac, mais elle était devenue nécessaire pour vous montrer l'importance de la thérapeutique en pareil cas et lanécessité de notre intervention dans tous ces faits douteux de cancers de l'estomac.

En admettant même que vous arriviez à préciser très nette- t)u pronostic dans

lu cancer de

ment le diagnostic du cancer de l'estomac, il reste encore, l'estomac. . selon le siège de ce cancer, un pronostic fort différent à poser

(1) Leube emploie la sonde sto- Pour obtenir le suc gastrique il

macale pour le diagnostic des affec- introduit un litre de liquide à 0°

tions de l'estomac et il étudie par ce dans l'estomac puis il le retire dix

moyen deux points: 1° la durée de la minutes après, c'est ce liquide sur

digestion; 2° l'intensité de la sécré- lequel il expérimente,

tion du suc gastrique. Pour juger de l'acidité du suc gas-

1° Pour la durée de la digestion, trique, il se sert de la tropœoline;

il fait le lavage sept heures après le pour la digestion il plonge dans le

repas; chez une personne digérant liquide de petites quantités d'albu-

bien, le liquide du lavage doit rêve- mine et la durée de la digestion est

nir sans mucus et très pur. terminée par le temps que met cette

2° Pour juger de l'intensité de la albumine à être complètement dissécrétion du suc gastrique il a re- soute, cours a deux moyens. Toutes les dyspepsies graves se-

L'aciditédu suc gastrique etlapuis- raient caractérisées par un ralentis-

sance digestive de ce suc gastrique. sèment de la digestion.

(a) Deschamps, Sur le diagnostic du cancer de l'estomac. Th. de Paris, 1885.

{b) Dujardin-Beaumetz, De la valeur diagnostique des procédés cliniques employés pour reconnaître Vacidiié du suc gastrique (Gaz. hebd., 6 décembre 188i, no 49, p. 804).

CLINIQUE THÉRAP., i" édit. I. 39 •

610 LEÇONS DE CLINIQUE TIIÉRAPEUTfQLIE.

entre les divers malades. Tel individu, avec un cancer d'une très faible étendue, mais qui portera sur le cardia ou le pylore, succombera rapidement à cause de la gêne apportée à l'alimentation; tandis que tel autre, au contraire, pourra vivre très longtemps avec des lésions cancéreuses beaucoup plus étendues si elles [n'atteignent que des portions de l'estomac moins nécessaires à la digestion. Ce n'est pas tout, la variété de cancer a aussi une influence; certaines néoplasies se développent avec une extrême rapidité, et l'on a vu des malades parcourir toutes les phases de leur maladie et succomber dans un espace de un à deux mois, tandis que d'autres, au contraire, vivent pendant des années avec des lésions cancéreuses de l'estomac, par suite delà lente évolution de ce cancer. Ce sont là, comme vous le voyez, des points de clinique de la plus haute importance et dont vous devrez toujours vous souvenir, lorsque vous êtes en présence d'un* homme atteint ou soupçonné de cancer de l'estomac.

Thérapeutique. Votrerôlc thérapeutique, messieurs, est tout tracé. N'existet-il que de simples soupçons ? Vous devez alors employer une médication qui s'adresse à la maladie qui a la plus grande ressemblance avec le cancer : je veux parler de la gastrite chronique ulcéreuse. Ici, toutes les règles que je vous ai tracées à propos de la dilatation de l'estomac sont applicables : Du lavage, lavagc ct pauscmcnt de la muqueuse stomacale, alimentation par le lait et les poudres de viande : telles sont surtout les bases de cette médication. Mais, me direz-vous, messieurs, quand, au lieu d'une gastrite chronique ulcéreuse, il y aura un véritable caucer, ce traitement n'aura-t-il pas d'inconvénients? Aucun, et le lavage et le pansement de l'estomac ne peuvent qu'être utiles, même en admettant l'idée d'une lésion cancéreuse. Selon la nature réelle de la lésion, vous verrez se produire, sous l'influence du traitement, les phénomènes suivants : s'il s'agit d'une simple gastrite chronique ulcéreuse.

et si le malade suit rigoureusement son traitement, l'amélioration sera graduelle et enfin définitive; s'agit-il, au contraire, d'un cancer, il vous arrivera souvent de noter une amélioration qui pourra durer un certain temps, mais elle ne sera que passagère et, malgré tous vos efforts, l'individu succombera.

Il nous faut maintenant examiner quels sont les moyens thérapeutiques dont nous pouvons disposer lorsque le cancer siège au pylore, ou bien lorsqu'il siège au cardia, ou bien dans une étendue plus pu moms grande des parois de l'estomac.

Le cancer du pylore est de beaucoup le plus fréquent (4), ""^yîore^ il entraîne, par l'obstacle qu'il amène au passage des substances alimentaires de la cavité stomacale dans l'intestin, une dilatation du ventricule et un amaigrissement rapide. La dilatation de l'estomac est tributaire, malgré la présence du cancer, du lavage de l'estomac; ce lavage permet, en effet, de nettoyer la muqueuse et de la débarrasser des causes d'irritation qui résultent du séjour prolongé des aliments; il faut donc le pratiquer dans la plupart des cas de cancer du pylore. Quant aux troubles de nutrition, vous pourrez y remédier dans une certaine limite, par^ les lavements alimentaires , les seuls lavements pouvant servir à la nutrition sont, comme je vous le montrerai plus loin, à propos des maladies de l'intestin, les lavements peptonisés ; c'est donc à eux que

(1) Giissenbauer et Winiwarter ont listique analogue. Dans 60 cas de

montré que, sur 9t33 cancers de l'es- cancer de l'estomac, 39 fois le can-

tomac, ils en ont trouvé 542 limités cer était limité au pylore ; 7 cas

au pylore. Sur ce nombre, 223 sans étaient seuls limités et isolés; -25

engorgements ganglionnaires , et fois il y avait des nodules cancéreux

172 sans adhérences aux parties voi- dans d'autres organes (a). sines. Leddherhose a fait une sla-

(«) Gussenbauer, Ai'ch. de Langenbeck, Bd XIX, p. -347.

cardia.

VOUS devrez avoir recours et, grâce à ces lavages et à ces lavements peptonisés {a) vous pourrez prolonger la vie de vos malades.

Cancer du j^g cauccr, au coutrairc, siège-t-il au cardia? Ici les conditions sont différentes. L'estomac, au lieu d'être dilaté, est revenu sur lui-même et la dilatation, au contraire, porte sur la partie inférieure de l'œsophage. Nous n'avons pour lutter contre cette barrière, qui s'oppose à la descente du bol alimentaire dans l'estomac, que deux moyens thérapeutiques à notre disposition : d'abord, l'administration d'aliments liquides et ici les poudres de viande vous rendront de grands services, grâce à l'homogénéité de leur mélange avec les liquides, puis les lavements peptonisés comme dans le cas précédent.

On a aussi proposé le cathétérisme et la dilatation du rétrécissement du cardia. Il faut être très prudent dans l'emploi de pareilles manœuvres; il arrive malheureusement souvent que dans les explorations on perfore l'œsophage déjà aminci, soit par la dilatation dont il était le siège, soit par les lésions carcinomateuses qui l'atteignent. Cependant je fais une réserve pour la méthode préconisée par Krishaber (1), qui a proposé d'employer, dans le cas de cancer de l'œsophage, surtout de ceux qui siègent à la partie supérieure, une sonde à de-

(1) Krishaber introduit par la par la sonde molle en caoutchouc,

narine une sonde en caoutchouc, ou De plus, il a démontré que l'œso-

bien une sonde en gomme. Lorsque le phage tolère une sonde à demeure

rétrécissement est très étroit il com- indéfiniment et a montré, par une

mence d'abord par introduire la série d'observations, des cas du can-

sonde en gomme qui est résistante, cer de Tœsophage où cette sonde est

mais au bout de quelques jours il la restée à demeure pendant 305 jours,

retire et la remplace immédiatement 165 jours et 251 jours [b).

(a) Voir t. I, Traitement des maladies de Vintestin. — Leçon sur l'intestin au point de vue thérapeutique.

(b) Krishaber, De la sonde œsophagienne à demeure {Annales des maladies de l'oreille et du larynx, 1882, et Bull, de la Soc. de chirurgie, 1881).

meure, et qui, par cette méthode, a pu, pendant une année, faire vivre des malades qui eussent infailliblement succombé sans cette intervention. Cette sonde œsophagienne à demeure que l'on introduit par la narine peut être d'un calibre relativement petit, puisque, par les mélanges avec les poudres alimentaires, nous pouvons passer à travers les canaux les plus étroits.

Quand le cancer siégera dans d'autres points de l'estomac, nos indications thérapeutiques dépendront des phénomènes qui se présenteront. Lorsque les vomissements font défaut, et, n'oubliez jamais ce fait qu'il existe un grand nombre de cas de carcinome stomacal, même avec tumeur, qui n'ont jamais présenté, aux périodes les plus avancées de la maladie, des vomissements; dans ces cas, vous devrez surtout employer les aliments qui réclament le moins d'action digestive de la part de l'estomac. D'abord le lait, puis certaines poudres féculentes, telles que la farine de lentilles cuite ou mal tée mélangée à une quantité variable de poudre, de viande. Lorsque les douleurs ou crises douloureuses sont très vives, usez des injections de morphine, et si l'abus de ces injections est à craindre chez les personnes qui ne présentent pas une lésion grave de l'organisme, je ne vois point d'inconvénient à ce que le cancéreux devienne morphiomane. Grâce à la morphine, la vie renaît, les douleurs disparaissent, et on voit après chaque piqûre une sorte de résurrection se produire chez les cachectiques.

Rappelez-vous ce malade qui est resté si longtemps dans notre service, salle Saint-Charles, n« 21; cet homme était arrivé au degré le plus élevé de la cachexie, due à un cancer de l'estomac; il mourait véritablement de faim, se refroidissant peu à peu et ne trouvant quelque soulagement que dans les injections de morphine, qui, disait-il, le réchauffaient, ranimaient sa température et son pouls, et le faisaient

revivre. C'est là, messieurs, une des actions toniques les plus évidentes de la médication morphinée; n'hésitez donc pas à pratiquerces injections, faites-les assez nombreuses pour apaiser les douleurs et ne craignez pas d'atteindre des doses élevées.

On a proposé, contre le cancer, d'autres traitements; on a vanté particulièrement les préparations de ciguë, les cataplasmes de feuilles appliqués sur la région malade et les pilules à l'intérieur. Tous ces moyens ont été essayés et jamais ils n'ont produit, que je sache, un seul cas de guérison ou même d'amélioration du cancer; je crois donc qu'il faut les abandonner. J'en dirai autant des autres prétendus spécifiques, condurango ou autres, qui jamais n'ont donné de résultats favorables.

Il me reste maintenant à vous dire quelques mots de l'intervention chirurgicale dans le traitement du cancer de De l'intei- l'estomac.

TirgLie.' Enhardis par les succès inespérés qu'a obtenus la chirurgie moderne dans les affections abdominales, certains chirurgiens ont proposé d'intervenir dans de pareilles affections et ont pratiqué successivement la gastrectomie, la gastrotomie et la gastrostomie.

De la La gastrotomie consiste à ouvrir l'estomac en suivant les

règles qui ont été formulées par Labbé et Félizet et, grâce à cette ouverture, à pénétrer dans l'intérieur du ventricule, à atteindre le pylore et à faire subir à ce dernier une dilatation digitale très analogue à celle que l'on pratique du côté de l'anus. Cette dilatation digitale n'a jamais été pratiquée, que je sache, en France, et la plus sérieuse objection que l'on peut faire à cette dilatation c'est la difficulté de poser un diagnostic précis dans ces cas (a).

(a) Dujardin-Beaumetz, Des nouvelles médications stomacales {Bull, de Thérap., t. CVII, p. 289.

gastrotomie.

Pratiquée pour la première fois en France par Péan (i ) , puis '^^'^''' en Allemagne par Billroth, Ryclygier, Esmarch, Kitajewski, etc., etc.; en Italie par Torelli, Gavazzini, et au Brésil par Fort, la résection des tumeurs de l'estomac, ou gastrectomie, malgré les quelques succès qu'elle a donnés, me paraît, jusqu'à nouvel ordre, bien difficile à appliquer à la cure des

ectomie

(1) La résection de l'estomac a été d'abord tentée chez les animaux.

Merrem,en 1810, conçut l'idée de l'extirpation du pylore, et Gûnther la pratiqua sur trois chiens.

En 1876, Gûssenbauer et Winiwarter reprirent ces expériences et pratiquèi'ent sur huit chiens la résection du pylore. Kayser fit la même opération sur les animaux et de toutes ces expériences il résulta que l'on pouvait chez le chien réséquer le pylore. Dix-huit opérations ont été jusqu'ici relevées de résections des parois de l'estomac. Voici le résumé de ces opérations emprunté en grande partie à Blum.

Obs. I. Torelli {Bull, des sciences médicales , Bologne, 1878). Homme de 42 ans ; hernie de l'estomac, résection, guérison.

Obs. II (Des tumeurs de l'abdomen, 1880, p. 79). Homme atteint de cancer du pylore, mort le cinquième jour.

Obs. III. Rydygier (Centr, fur Chir., 1881. p. 187). Homme de 63 ans, carcinome du pylore, mort douze heures après.

Obs. IV. Billroth {Vehr. derdeutsch. Gesells. f. Chir., 1881, p. 61). Femme de 43 ans, carcinome du pylore, guérison, puis morte de récidive au bout de 4 mois.

Obs. V. Billroth {Idem). Femme de 36 ans, cancer du pylore, morte au bout de 30 heures.

Obs VI. Billroth {Idem). Femme

de 38 ans, cancer du pylore, morte au bout de 10 heures.

Obs. Vil. Billroth (Centr. filr Chir., 1881, p. 862). Femme de 25 ans, ' cancer du pylore, guérison.

Obs. VllI. Gavazzini. Femme de 57 ans, tumeur chondrofibrome de l'estomac, guérison.

Obs. IX. Esmarch (Verhandlungen der deutschen Gesellsch. f. Chir., 1879, 143). Ulcère de l'estomac et fistule gastrique, guérison.

Obs. X. Bardenheuer (Rydygier, Arch. Lang., 1881). Carcimome du pylore, mort le deuxième jour.

Obs. XI. Kitajewski (Cewîr./". Chir.,

1881, p. 783). Femme de 52 ans, cancer du pylore et de la petite courbure, morte au bout de 6 heures.

Obs. XII. Ledderhose {Deutsch.

Zeitsch. f. Chir., 1882, Bd XVI).

Homme de 33 ans, carcinome du pylore, mort au bout de 10 heures.

Obs. XIII. Czerny {Arch. Lang.,

1882, p. 797. Homme de 27 ans, cancer du pylore, guérison.

Obs. XIV. Rydygier (Berlin. Min.

TFoc/i., 1882, p. 39). Femmede 30 ans, ulcère chronique avec dilatation de l'estomac, guérison.

Obs.XV.Hahn {Vehr. der deutsch.

Gesellsch. f. Chir., 1882). Résection de l'estomac pour dilatation considérable, mort au bout de huit jours.

Obs. XVI. Langenbeck {Verh. der deutsch. Gesellsch. f. Chir., 1882).

Cancer du pylore adhérent au pancréas, mort après l'opération

cancers de l'estomac, et cela pour bien des raisons. Sans faire entrer en ligne de compte les difficultés du manuel opératoire de la gastrectomie, je signalerai surtout deux causes d'échec : d'abord l'état de misère physiologique dans lequel se trouvent les malades atteints de cancer de l'estomac, état tel qu'il leur est impossible de réagir après une opération aussi longue, aussi grave, et aussi prolongée; puis, l'impossibilité d'affirmer qu'il n'existe pas d'autres tumeurs cancéreuses dans les parties profondes de l'abdomen. Ce sont là, je le répète, des conditions qui doivent nous rendre très peu enthousiastes pour la vulgarisation de la gastrectomie. Gastrostomie. i\ n'cu cst pas de même de la gastrostomie, c'est-à-dire de l'établissement d'une ouverture permanente dans les parois de l'estomac. C'est là une opération beaucoup plus logique et qui a fourni de nombreux succès. Cette gastrostomie peut être pratiquée, et cela d'une façon différente dans deux cas, lorsqu'il existe un rétrécissement de l'œsophage et du cardia, ou bien lorsqu'il existe un obstacle au pylore.

Dans les rétrécissements de l'œsophage et lorsque ce conduit devient imperméable, la gastrostomie s'impose, et l'on comprend que l'on puisse ainsi entretenir la vie par une fistule stomacale; la curieuse observation du professeur Verneuil sur Marcehn nous montre tous les bénéfices de cette gastrostomie et si, dans les rétrécissements fibreux, elle ne nous donne pas toujours d'aussi bons résultats, c'est qu'on

Obs. XVIL Gussenbauer {Idem). on pratiqua la laparotomie explora- Tumeur concéreuse du pylore. Mort. tive qui permit d'affirmer le diagnos-

Obs. XVIIl. Fort {Gazette des tic, six mois après ablation du cancer,

. hôpitaux, 21 février 1882, p. 979). mort quelques heures après sans

Femme, cancer de l'estomac, d'abord avoir été réveillée (a).

(«) Gussenbauer et Winiwarter, Arch.de Langenbeck, Bd XIX, p. 347. — Czerny, Beitrdge zur operativen Chirurgie, p. 95. — Blum, De la résection de l'estomac {Arch. gén. de méd., septembre 1882, p. 332).

tarde trop pour intervenir, et le malade, épuisé par une abstinence prolongée, ne peut résister à un traumatisme chirurgical.

Je crois cette opération parfaitement indiquée dans les cas de cancer du cardia et de l'œsophage. Il est, en effet, des affections cancéreuses qui deviennent graves non pas par l'étendue de leur lésion, mais parce qu'elles deviennent un obstacle insurmontable au fonctionnement régulier d'organes indispensables à la vie. Un cancer de très faible étendue situé au pylore ou au cardia amène la mort par abstinence, et l'on comprend que l'on pourrait, en créant de nouvelles voies, prolongerpendant quelques années la vie des patients.

Lorsque l'obstacle siège au pylore, l'intervention chirurgicale est toute différente, et la gastrostomie consiste à établir une nouvelle bouche à l'estomac, non plus au dehors, mais bien avec une nouvelle anse intestinale. Déjà Surmay (de Ham) (1) avait proposé de pratiquer une bouche au duodénum, et il avait fait cette opération dans mon service chez une jeune femme de vingt-quatre ans atteinte de cancer du pylore. L'opération proposée par Billroth me paraît constituer un progrès notable sur la précédente.

Cette opération consiste à adosser une anse intestinale la plus proche possible du duodénum à la paroi de l'estomac et à établir ensuite une communication entre ces deux cavités,

(1) Surmay a indiqué le manuel de 26 ans qui présentait une tumeur

opératoire qui permet d'arriver sur la cancéreuse mobile du pylore. La