non (léter
(1) Piouge de cacao.
(2-3) Chlorophylle.
(4) Piouge de kola.
Dans une communication faite le ciété médicale du I"' arrondissement, 20 mai 1884 par M. Natton à la So- il indiquait différents modes de pré-
serait la dominante du bromure de potassium, qu'ils classeraient non dans les médicaments nervins, mais dans les médicaments cardio-vasculaires.
En effet, le bromure de potassium a pour action de régulariser la circulation, et si on y joint ses propriétés sédatives sur l'axe cérébro-spinal et en particulier sur le bulbe, vous comprendrez les grands services qu'il peut rendre dans les affections du cœur et surtout dans les affections mitrales (i).
paration de ce kola, dont voici les formules :
Teinture.
Kola sec pulvérisé 100 grammes.
Alcool à 60 degrés 500 —
Laisser macérer cjuinze jours.
Vin.
Kola sec pulvérisé 100 grammes.
Vin, liqueur 1 litre.
Laisser macérer quinze jours.
Extrait.
Kola sec pulvérisé 100 grammes.
Alcool à 60 degrés Q. S.
Passez, épuisez par déplacement, distillez la liqueur pour retirer l'alcool et concentrez la colature au bain-marie en consistance convenable.
Sirop.
Kola sec 100 grammes.
Alcool à GO degrés Q. S.
Opérez comme pour l'extrait, mais au lieu de concentrer la colature, ajoutez Q. S. de sucre pour obtenir \ kilogramme de produit.
Pilules.
Extrait hyd. aie. de
kola 10 centigrammes.
Poudre de kola Q. S.
Pour une pilule.
Alcoolalure.
Kola frais râpé 100 grammes.
Alcool à 80 degrés 500
Laisser macérer quinze jours.
Elijcir.
Alcoolature de kola.... 500 grammes.
Sirop de sucre 500 —
Saccharure.
Kola frais 100 grammes.
Sucre "200 —
Pilez dans un mortier de marbre, passez au tamis etdesséchezàrétuve.
Pastilles.
Saccharure de kola pulvérisé 1;)0 grammes.
Gomme adraganthc 1 —
Eau distillée 0 —
Arôme Q- V.
F. S. A. Cent pastilles.
(1) IN'ous ne nous occuperons ici que de l'action du bromure de potassium sur la circulation, renvoyant au IIP volume et aux Leçons sur l'épilepsie pour ce qui a trait à ce médicament.
Tous les observateurs qui ont étudié l'action du bromure de potassium sur la circulation, s'ils ne sont pas d'accord pour expliquer la cause des effets de ce médicament,
Bien supérieur à Topium, qui ne peut qu'augmenter la congestion déjà si vive de l'encéphale, le bromure procurera le calme et le repos, il régularisera les battements du cœur, diminuera l'irritation nerveuse si fréquente chez les cardiaques, et pourra ainsi combattre ces insomnies fatigantes qui épuisent les malades.
Je vous ai déjà indiqué la manière d'administrer ce médicament et à quelles doses vous devez le donner; je n'y reviendrai pas, vous disant seulement que le plus souvent une dose de 1 à 2 grammes suffit pour procurer le sommeil et le calme.
Reste enfin la strychnine, dont vous connaissez l'action spéciale sur les muscles de l'économie. Nous reviendrons d'ailleurs particulièrement sur ce point lorsque nous nous occuperons des paralysies médullaires (a); on a essayé d'utiliser, dans le traitement des maladies du cœur, les propriétés convulsivantes et tétanisantes de ce médicament et Muller a fait, sur des grenouilles, des expériences qui démontrent que la strychnine provoque, comme la digitale, la diminution des
reconnaissent tous qu'il a une in- du pouls descendre à 50 pulsations
fluence non douteuse pour diminuer (Deutsch. Klin., 1868). Peyraud (de
et régulariser la circulation. Ainsi Libourne) a démontré dans un travail
Gubler a observé que, chez les indi- qu'une solution concentrée de ce sel,
vidus atteints d'affection organique appliquée sur lapeau, arrête la circu-
du cœur, le bromure de potassium lalion locale; aussi a-t-il conseillé de
avaitune action sédative très marquée l'appliquer localement pour arrêter
et faisait disparaître, non seulement les hémorrhagies.Geneuil a mis avec
l'intermittence, mais pouvait encore succès ce procédé en pratique dans
abaisserles pulsations de 108 à78pu!- certains cas d'épistaxis. G. Sée 'a
sations. Laborde, Eulenburg et Gutt- constatéque sil'on injectedansl'aorte
mann ont montré son action paraly- une solution de bromure de potassante sur le cœur. Martin-Damourette . sium, on note une diminution du
et Pelvet ont soutenu, au contraire, pouls; il attribue son action sur la
que le bromure de potassium était un moelle à l'anémie qu'il produirait
agent nervo-musculaire et non un dans la circulation de cet organe;
poison du cœur {Bulletin de Théra- l'action vaso-constrictive du bromure
peutique, 1867). Peltzer a vu l'éner- serait ainsi démontrée, gie du cœur s'affaisser et la fréquence
(a) Voir tome UI. Traitement des myélites.
Strychnine.
battements du cœur, en augmentant la contraction musculaire de l'organe.
Quelques médecins ont donné ce médicament à des cardiaques et en ont obtenu de bons effets. Je vous citerai, par exemple, les résultats de la pratique de mon ami et collègue Desnos, qui prescrit la poudre de noix vomiqueà la dose de 0,05 ou 0,10 et a observé, dans quelques cas, une grande amélioration dans les affections du cœur.
L'amertume de cette poudre rend parfois, il est vrai, son administration assez difficile, mais vous pourrez vous servir avec avantage d'une excellente préparation de strychnine, les gouttes amères de Baume, dont vous donnerez de cinq à six gouttes et même davantage. On peut aussi user soit de la teinture, soit de l'extrait, soit encore du sirop de strychnine.
Tels sont, messieurs, les principaux toniques du cœ.ur. Souvent, pour obtenir des effets bien appréciables chez les malades porteurs d'affection mitrale, vous devrez avoir recours à tous ces toniques, que vous emploierez non pas ensemble, mais de la façon suivante : Je vous ai dit, en parlant de la digitale, combien il était important d'interrompre la médication pendant quelques jours; eh bien, pendant cette interruption, usez du bromure de potassium, du convallaria ou de la caféine et même de la strychnine. Formulez, par exemple, le traitement comme il suit: Pendant quatre jours, macération de digitale à la dose de 25 centigrammes par jour, et s'il est nécessaire d'obtenir un effet très prompt et très actif, employez alors la méthode des doses décroissantes. Commencez par 50 centigrammes le premier jour et abaissez successivement et graduellement la dose jusqu'à 10 centigrammes de poudre de digitale.
Puis laissez reposer votre malade pendant quatre jours et pour continuer les effets toniques de la digitale, usez du bro-
mure ou du convallaria et continuez ainsi par périodes de quatre jours de traitement par la digitale et de repos. Gardez la caféine pour les cas les plus graves et lorsque les autres toniques du cœur ont échoué, c'est là une arme de réserve qui vous donnera, comme je l'ai déjà dit, de merveilleux résultats.
Je ne vous parlerai pas ici ni du quinquina (i),ni du seigle ergoté (2), qui ont été considérés comme des toniques du cœur, mais qui agissent plutôt sur le système circulatoire tout entier que sur le cœur lui-iiiême.
(1) Dans sa traduction, le docteur Vincenzo Cozzolino signale le quinquina comme devant être placé parmi les meilleurs toniques du cœur ; il fait toutefois remarquer qu'il existe à cet égard de grandes contradictions parmi les physiologistes.
En effet, tandis que quelques auteurs croient que les sels de quinine sont hyposthénisants, d'autres ont cru qu'ils étaient seulement des calmants du cœur, et d'autres enfin les considèrent comme de vrais toniques du cœur.
Si on se tient à l'expérimentation physiologique, on doit admettre que la quinine diminue la pression artérielle, et, par conséquent, qu'elle n'augmente pas la force cardiaque.
Pour comprendre alors comment des doses très fortes de sels de quinine n'ont jamais produit la mort par paralysie cardiaque, il faut admettre la théorie de la double activité de la fibre musculaire organique, théorie admise par Luciani et défendue aussi par Chirone. D'après les expériences de ces deux physiologistes, il paraît que les sels de quinine n'agissent pas sur le système nerveux intrinsèque du cœur, mais plutôt sur la fibre musculaire même du cœur.
Les sels de quinine, d'après l'avis du traducteur, sont utiles dans tous les cas de vices organiques cardiaques dans lesquels on constate des désordres dans la circulation périphérique.
Le professeur Sem^mola est d'avis d'employer la décoction de quinquina plutôt que les sels de quinine dans les cas d'adynamie cardiaque.
iDe l'ensemble des expériences et des observations, on peut conclure que la quinine à petites doses est l'agent le plus fidèle et le plus inoffensif pour soutenir l'activité du cœur, et qu'elle exerce une action importante sur les capillaires, soiten excitant les nerfs vaso-moteurs, soit en excitant directement les éléments musculaires lisses de leurs parois.
Le traducteur mentionne encore l'emploi fait en Italie, par Moleschoff et Testa (de Messine), de l'iodoforme dans deux cas d'insuffisance mitrale sans hypertrophie compensatrice du ventricule gauche. L'iodoforme, à la dose de 5 à 10 centigrammes, aurait été utile dans les deux cas, car il a régularisé la fonction du cœur et l'a renforcé.
(2) Le seigle ergoté, d'après Germain Sée, aurait la même action que le bromure de potassium ; ce se-
76 LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.
Je VOUS ai décrit, messieurs, les règles thérapeutiques qui doivent présider à l'administration des toniques du cœur; mais ce n'est là qu'un point du traitement, point important, il est vrai. Dans la prochaine leçon, nous verrons que le médecin, pour combattre les nombreux symptômes qui se produisent, a encore entre les mains de précieux adjuvants de cette médication : je veux parler des diurétiques, des purgatifs et des sudorifiques.
rait un médicanieiit cardio-vascu- très vaso-moteurs. Massini a, d'ail-
laire, et il serait, d'après lui, rangé leurs, utilisé ce médicament dans le
dans le groupe des médicaments car- traitement des maladies organiques
diaques ayant une action sur les cen- du cœur (a).
(a) Germain Sée, Revue des travaux scientifiques, 1878, p. 9.
TROISIÈME LEÇON
DU TRAITEMENT DES HYDROPISIES DUES AUX iMALADlES DU CŒUR
Sommaire. — Des diurétiques. — De la digitale. — Du lait. — Des eaux minérales. — Des tisanes diurétiques. — Du nitrate de potasse. — Vins et électuaires diurétiques. — Des purgatifs. — Purgatifs drastiques. — Leurs avantages et leurs inconvénients. — Des teintures, électuaires et pilules purgatives. — Des sudorifiques. — Du jaborandi et de la pilocarpine. — Traitement local des hydropisies. — De l'œdème des membres inférieurs. — Ses dangers. — Piqûres avec les aiguilles. — Incisions. — Trocarts à demeure. — Huile de croton. — Hipanchements dans les cavités pleurales. — Indication de la ponction aspiratrice dans ces cas. — De i'ascite. — De la cirrhose vraie comparée à la cirrhose cardiaque. — Indications de la paracentèse abdominale.
Messieurs, vous savez qu'un des premiers symptômes des troubles mécaniques apportés à la circulation par les affections mitrales non compensées, c'est l'apparition delà sérosité dans le tissu cellulaire et dans les différents organes. Pour combattre l'œdème et ces hydropisies, qui prennent quelquefois d'énormes proportions, le médecin peut user de différents moyens ; tantôt il s'efforcera d'augmenter la quantité d'urine ; tantôt, s'adressant au tube digestif, il tentera de faire disparaître par cette voie le liquide accumulé dans le tissu cellulaire; tantôt, enfin, il se servii^a delà peau elle-même en activant ses fonctions.
A chacune de ces indications thérapeutiques répond un groupe de médicaments spéciaux : les diurétiques, les purgatifs, les sudorifiques. Nous allons les étudier successivement.
Commençons par les diurétiques; je n'entrerai pas ici dans itimétiques l'étude de l'action physiologique de ce groupe de médi-
cameiits; je vous exposerai mes idées à cet égard, lorsque je vous parlerai du rein au point de vue thérapeutique et je vous montrerai alors comment nous pouvons subdiviser les différents agents de cette médication ; ce que je puis vous dire, c'est qu'on peut les grouper en quatre grandes classes : dans la première se trouvent les médicaments qui produisent la diurèse en augmentant la pression sanguine et cela en activant la systole cardiaque ou bien en agissant sur les éléments musculaires du système circulatoire ; la seconde classe comprend les médicaments qui augmentent la quantité des urines en agissant sur la pression sanguine et en modifiant le liquide sanguin lui-même; à la troisième classe appartiennent les médicaments décrits sous le nom dedialyseurs, c'està-dire qui modifient le liquide sanguin en y introduisant des éléments salins; enfin la quatrième classe est constituée par les médicaments qui agissent en irritant les éléments du rein. Je ne puis pas ici vous énumérer les médicaments qui entrent dans ces différents groupes. Dans le premier se trouvent la digitale, la caféine, le convallaria, le seigle ergoté, etc.; dans le second il faut placer l'eau et la plupart des tisanes dites diurétiques, ainsi que le plus grand nombre des eaux minérales regardées comme diurétiques et qui agissent bien plus par la quantité d'eau qu'elles représentent que par les substances salines qu'elles renferment, c'est dans ce groupe que viennent aussi se placer le lait, le vin et surtout le vin blanc, la troisième classe comprend les matières salines dialysantes, le nitrate de potasse, le nitrate de soude, l'acétate de soude, l'acétate de potasse, etc. ; enfin dans le quatrième groupe, dont l'existence est des plus contestables et qui agissent en congestionnant le rein, il faut placer certaines résines et certains baumes (1).
(1) Voir t. H, Du rein au point de vue thérapeutique.
Dans les hydropisies dues aux maladies du cœur, le médecin s'adressera à tous les groupes des diurétiques, et nous allons maintenant préciser les médicaments à employer dans cette cure de l'œdème cardiaque.
En première ligne, nous plaçons la digitale (1). Je vous ai montré, dans une autre leçon, les bons effets de ce quinquina
la
iligitalc.
(1) Pour l'action de la digitale sur les reins les opinions sont diverses et cette diversité reconnaît les mêmes causes que pour l'action, sur le cœur; elle dépend du mode d'expérimentation.
Pour les uns, la sécrétion urinaire est augmentée; pour les autres, elle est diminuée. Joerg, Hutchinson admettent une action vive sur les reins, une augmentation de l'urine; à doses excessives, on noterait une inflammation de l'organe.
Sanders, Hufland, Bouley et Reynal, Alberts, Murray, Trousseau, admettent l'augmentation de la sécrétion urinaire, en donnant la digitale à petites doses.
D'autres auteurs contestent ces faits; pour Traube, Wunderlich, Hirtz, Coblentz, Lœderich, Stadjon, Winogradoff" (de Saint-Pétersbourg), Siegmund (de Vienne), et autrefois Lettsom et Alibert, la digitale n'a pas d'action directe sur la sécrétion rénale. Mais, si la digitale n'est pas diurétique à l'état physiologique, elle le devient à l'état pathologique (hydropisies) (Neumann, Vassal, Kluyskens, Srohl), et dans ces cas la diurèse est une conséquence de l'action delà digitale sur le cœur. En régularisant le cœur, elle régularise la circulation capillaire générale, et par celamême empêche lastase sanguine, ramène le fonctionnement régulier de l'organe et par conséquent une
augmentation de la sécrétion (Hirtz, Vulpian).
On note, en même temps que cette diurèse, l'abaissement de la densité de l'urine; le chiffre de l'urée s'abaisse (de 9 à 20 p. 100 d'après Miégevend).
D'après des expériences plus récentes, il faudrait admettre comme démontrée l'action diurétique de la digitale, surtout si elle est donnée en macération. Lorain, qui lui, faisait prendre à ses malades, atteints d'hydropisie, la poudre de digitale, a vu souvent ceux-ci décroître de 45 livres et au delà en huit ou dix jours, grâce à l'action diurétique de la digitale. L'effet diurétique est en rapport du reste avec l'épanchement de sérosité, et lorsque le malade se sera pour ainsi dire vidé, il est certain qu'on n'obtiendra pas alors une quantité aussi grande d'urine qu'au début de la médication. Quelquefois même on n'obtient pas l'action diurétique; dans ces cas, d'après Gubler, cet insuccès dépend d'un véritable degré d'imbécillité du rein, qui ne réagit plus et ne présente plus les conditions de vitalité nécessaires pour produire une diurèse abondante.
Le docteur Lozes, élève de Lorain, a recherché, sur les conseils de son maître, les propriétés diurétiques de la digitale; il s'est servi pour cette constatation de la balance et du bocal gradué, et a pesé comparativement les malades hydropiques et les doses
De la macération
du cœur; je ne puis que compléter ce tableau en vous faisant voir son utilité non moins grande comme agent diurétique. C'est ici que la macération de digitale donne les meilleurs ''•^ résultats. En effet, avez-vous à traiter un de ces malheureux
digitale.
cardiaques, à la face bouffie, aux jambes enflées, avec œdème et hydropisie générale, respirant difficilement, haletant et 'tellement oppressé que vous pouvez craindre une asphyxie imminente? donnez-lui la macération de digitale, et vous assisterez à une sorte de résurrection; la diurèse augmentera, et bientôt, quelquefois avec une rapidité surprenante, disparaîtra l'épanchement de sérosité. C'est à peine si, dans ces mêmes cas, la digitaline eut produit quelque effet.
Pour préparer la macération vous suivrez les règles que je vous ai déjà prescrites dans une précédente leçon (a); quant au mode d'emploi, il diffère selon les médecins. Les uns, en effet, donnent des doses progressives; les autres, des doses stationnaires ; d'autres, enfin, des doses décroissantes. La première méthode est mauvaise, l'accumulation du médicament amène, en effet, très rapidement dans ce cas l'intolérance; la méthode des doses stationnaires permet, il est vrai, de prolonger la médication, mais il faut alors n'employer que de faibles doses, 0,30 au plus : c'est ce que fait Hérard. Le procédé des doses décroissantes est une excellente méthode; on en obtient un effet immédiat assez intense
(l'urine qu'ils rendaient. Lozes, par Contre l'opinion qui veut que
ses observations, affirme que la digi- l'action diurétique de la digitale soit
taie a une action diurétique plus ég- en rapport avec l'augmentation de
néralisée que ne le disait Hirtz, et pression, LauderBrunton et H. Power
s'étendant à des hydropisies d'ori- (de Londres) prétendent que la digi-
gines diverses. (Les malades pre- taline agit en produisant un spasme
naientla poudre de digitale à la dose du système artériel suivi bientôt d'un
de 25 ou 30 centigrammes dans du relâchement des vaisseaux {Cen-
pain à chanter.) tralblatt, 1878, n° 32).
(fl) Voir page 53.
sans intolérance et, comme je vous l'ai déjà dit, c'est à ces deux derniers procédés que je donne la préférence.
Puis viennent le muguet et la caféine. Pour le premier vous vous servirez de l'extrait à la dose de 1 à "â grammes par jour. Pour le second, la caféine, n'oubliez pas d'employer de hautes doses, et n'hésitez pas à en donner de i à 2 grammes par jour, et si l'administration par la bouche ne se peut faire, pratiquez des injections souscutanées de benzoate de caféine et de soude. Pour l'administration par la bouche, vous vous servirez soit de la caféine pure, comme le fait Huchard, soit du bromhydrate ou du citrate de caféine, comme le fait Gubler, ou mieux encore de la solution de caféine dans le benzoate de soude, suivant la formule que je vous ai donnée dans la précédente leçon (1).
(1) Gubler a appelé l'attention sur les propriétés diurétiques de la caféine et du bromhydrate de caféine.
A la Société thérapeutique, dans la séance du 27 novembre 1877, il citait l'observation intéressante d'un homme atteint d'afTeclion organique du cœur, avec cirrhose et oedème des membres inférieurs et de l'abdomen.
La digitale ne donnait que peu de résultats; après l'administration de la caféine, la diurèse fut abondante dès le deuxième jour et arriva peu à peu jusqu'à 4 litres et demi. A propos de cette observation, Gubler signalait ce fait important : c'est que, par la caféine, la diurèse est abondante et presque instantanée, tandis que par la digitale l'augmentation de l'urine ne survient que le deuxième ou le troisième jour.
Poursuivant ses recherches, Gubler a constaté que la caféine et ses sels ne jouissaient pas seuls de la propriété diurétique et que certains al-
CUNIQUE THÉRAP., 4<= édit.
caloïdes isomères de la caféine :
théine, matéine, guaranine étaient doués de propriétés analogues. La guaranine paraît même tenir le premier rang parmi ces alcaloïdes ; son action diurétique est puissante et prompte : un malade qui rendait à peine 800 centimètres cubes d'urine, rendait le lendemain sous l'influence de la guaranine, 2800centiai.
cubes.
Au point de vue physiologique, il y a un fait important à noter, c'est qu'en même temps que l'urine augmente de quantité il y a abaissement de la courbe du pouls, le pouls et l'urine vont donc en sens inverse. La diurèse se produit le jour même ou parfois le lendemain ; on peut donc dire que l'action est instantanée, fait important lorsqu'on a besoin de provoquer une diurèse rapide, la courbe du pouls s'abaisse le lendemain seulement. A la faveur de la diurèse aqueuse, on voit augmenter la ten- I. - 6
Dehiscille.
I>u lait.
Chez les enfants, vous pourrez suivre la pratique de Jules Simon et associer la scille à la digitale; mon collègue de l'hôpital des Enfants se sert souvent de la teinture de scille, qu'il donne à la dose de 5 à 10 gouttes toutes les vingtquatre heures (4).
A côté de la digitale et de sa macération je placerai
sion sanguine, l'effet est donc contraire à celui que produit la digitale, puisque, sous l'influence de cette substance, on voit d'abord le pouls augmenter de fréquence, puis souvent la diurèse. Cette substance est par conséquent utile, principalement chez les malades qui ne peuvent plus rien tolérer; elle doit être prescrite à la dose de 25 à 50 centigrammes dans les vingt-quatre heures.
Pour Gubler, le citrate de caféine n'existe pour ainsi dire pas dans le commerce : la caféine qui est un alcaloïde, se combine en effet d'une façon très instable avec les acides; et il importe peu qu'on ait du citrate de caféine ou tout simplement de la caféine diluée dans une alcoolature quelconque. Quant au bromhydrate de caféine, il est un peu moins soluble que la caféine.
Tous ces différents alcaloïdes (théine, guaranine), se prescrivent à la dose de 50 centigrammes par jour, suivant cette formule typique :
Caféine, théine, matéine, etc.. 03,50
Sirop de menthe 30 ,00
Hydrolat de mélisse 80 ,00
A la suite de l'administration de la caféine, Gubler n'a pas observé la diminution du sommeil, ni l'excitation intellectuelle signalées par plusieurs auteurs. Le malade dort un peu plus qu'à l'ordinaire, mais le sommeil est déterminé, non pas par suite de l'action directe du médica-
ment, mais parce que l'état général se modifie rapidement en bien. On n'observe pas en un mettons les phénomènes d'excitation qui suivent l'administration du café; ces propriétés excitantes sont probablement dues, en effet, à une substance volatile, la caféone, qui n'existe pas dans l'alcaloïde, la caféine. D'après Gubler, ces alcaloïdes divers agiraient en stimulant la fonction rénale.
(1) Scille. — Scilla maritima, famille des liliacées, L. Il y a deux variétés de scille, la rouge (scille mâle, scille d'Espagne) et la blanche (scille femelle, scille d'Italie). La première, plus active, est seule employée en France, — Les parties usitées de la plante sont les écailles ou squames du bulbe qui est pyriforme, atteint le volume du poing ou davantage et pèse parfois plus de 2 kilogrammes.
On recueille les bulbes au mois d'août. Les squames les plus extérieures et les plus intérieures sont rejetées ; les intermédiaires sont coupées en lanières, séchées à l'étuve ou au soleil, puis conservées dans des vases bien secs.
D'après Marais, le bulbe de scille contient: mucilage, 50; suc, 15; tannin, 8; matières colorantes, 12; ' matière grasse, 1 ;scillitine, 1; sels, 5; citrate, tartrateetphosphate de chaux et des traces d'iode. La scillitine, principe actif de la plante, est cristallisable, déliquescente et insoluble
comme un des meilleurs diurétiques , le lait. Depuis longtemps déjà on a insisté sur la valeur de ce médicament dans les hydropisies. Ghrestien (de Montpellier), Serres (d'Alais), Guinier et surtout Péchollier (de Montpellier), ont montré des résultats avantageux obtenus par la diète lactée dans la cure des affections du cœur (1) et plus récemment Potain a confirmé
dans l'eau (Bouchardat) , soluble dans l'alcool, l'éther et l'acide acétique; d'une saveur amère et acre.
D'après Marais et Gosselin,elle est ■ toxique à la dose de 5 centigrammes.
A doses moindres, elle produit de l'inflammation du tube digestif, agit comme vomitif et purgatif violent.
La scille, à haute dose, agit à la manière des poisons nai'cotico-àcres; à petites doses, elle excite la sécrétion urinaire et accroît la sécrétion des muqueuses bronchique et gastro-intestinale. D'après Giacomini,la scille serait douée d'une vertu hyposthénisante cardio-vasculaire et ses propriétés diurétiques et expectorantes ne sont que des effets secondaires et subordonnés à son action primitive (Cazin).
On emploie la scille associée à la digitale, au calomel, à l'oxyde noir de fer (Bertrand); en fomentations (teinture de scille et de digitale), en lavements (Schmucker), en cataplasmes (Larrey).
Lasciîle entre dans un grand nombre de préparations : poudre de scille, dose, 10 à 30 centigrammes; tein-.
ture, dose 20 à 30 gouttes : pilules scillitiques, vin, vinaigre et oxymel scillitiques, vins diurétiques, extrait de scille.
(1) Peu connu en tant que médicament par les anciens, le lait n'est entré dans la thérapeutique que depuis les travaux de Petit-Radel, et plus tard do Ghrestien (de Montpellier).
Aujourd'hui la galactothérapie est admise par tous, et même des établissements nombreux, surtout en Allemagne, ont été créés pour la cure de lait.
On doit donner le lait aussi pur que possible, écrémé, à petites gorgées, pour ainsi dire, et à la dose de 2 à 3 litres au moins par jour.
Quelques médecins préfèrent au lait de vache celui d'ânesse ou celui de chèvre.
Quelques jours après que le traitement est institué, deux, trois ou quatre jours, on note ordinairement une augmentation de la diurèse, si au bout de huit jours on n'avait rien constaté, il faudrait cesser la médication; elle serait inutile, puisque ce qu'on recherche, c'est de provoquer, pour que le traitement agisse, une diurèse proportionnelle à la quantité de lait ingérée.
Au début, on note chez quelques malades de la constipation ; chez d'autres, au contraire, surtout s'ils ont pris le lait en trop grande quantité à la fois, on constate de la diarrhée, diarrhée qui, du reste, s'arrête bientôt d'elle-même.
Comment instituer la médication"?
La diète lactée varie selon les médecins, et le régime est institué de trois façons différentes. Les uns prescrivent la diète lactée absolue, c'est-àdire que le malade ne doit prendre que du lait et rien que du lait, à l'exclusion de tout utre aliment
ces avantages de la diète lactée dans de pareilles affections (a). Je n'ai pas à insister ici sur les règles d'administration de la diète lactée, vous savez qu'elle consiste à ne donner que du lait et des aliments préparés au lait; j'y reviendrai plus complètement lorsque je m'occuperai du traitement des affections de l'estomac et de celles du rein (b). Ce lait ne doit pas être
(Serres d'Alais y ajoutait l'oignon) ; d'affections dos reins, ou d'affections les autres établissent un régime mi- cardiaques (l'asystolie est une contretigé, pour ainsi dire; ils permettent le indication), et dans ces derniers lait avec du pain et des potages ; les temps, contre les épanchements pieuderniers enfin admettent un régime raux et les dysenteries chroniques mixte, c'est-à-dire l'alimentation or- des pays chauds. Pour les autres dinaire et le lait à la dose minima détails sur la diète lactée, voir les de 2 litres par jour. Leçons sur le traitement des mala-
Lorsqu'on veut cesser la diète dies de l'estomac.
lactée, il ne faut pas le faire brusque- Germain Sée repousse dans les
ment, surtout si le malade a été sou- maladies du cœur la diète lactée ex-
mis au régime absolu ; on donnera clusivc, il emploie le régime lacté
un peu moins de lait, en y ajoutant mixte, régime qui est ainsi constitué :
des aliments solides, et peu à peu, Le malade prend 2 litres 1/2 de
graduellement, on reviendra à l'ali- lait par jour, 1 litre le luatin à
mentation ordinaire. jeun, 1 litre à 4 heures, 1/2 litre le
La galactothérapie a été préconisée soir ou dans la nuit et le malade
contre les maladies de l'estomac, et mange des aliments ordinaires à
surtout contre les hydropisies, soit l'heure des repas, onze heures et six
idiopathiques, soit symptomatiques heures (c).
(a.) Voir tome I, Traitement des affections de Vestomac, et tome II, Traitement des néphrites.
(b) Potain, De V emploi du régime lacté dans les afj'ections du cœîtr. Association française pour l'avancement des sciences, août 1S83, et Bull, de Tliér., t. XCIX. p. 238.
(c) Hoffmann, Demirabili lacti saziniinmedendi usu. Halse, 1725. — Petit-Radel, Essai sur le lait considéré médicalement sous ses différents aspects. Paris, 178G.
— Chrestien, De rutilité du lait admijiistré comme remède et comme aliment dans riiydropisie ascite {Arch. gén de méd., 1831). — Marotte, Du régime dans les maladies aiguës (Mém. de VAcad. de méd. de Belgique). — Serres (d'Alais), Sur le traitement de Vanarsaque par la diète lactée et Voignon (Bull, de Thérap., 1853). — Guinier, Des indications et des contre-indications du lait dans les hydropisies (Bull, de Thérap., 1857). — Ivarell, Archives générales de médecine, 1860.
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cuit, et, le plus souvent, on augmente les propriétés diurétiques de ce liquide en y ajoutant des eaux alcalines : l'eau de Vichy, par exemple, donnée à la dose d'un grand verre par litre. Ajoutons que le lait a ici une double action thérapeutique : non seulement il est diurétique, mais il combat encore, comme je vous le montrerai, un des phénomènes les plus constants de la congestion du rein : l'albuminurie.
Digitale, extrait de muguet et caféine d'une part, lait de Les seis l'autre, voilà les médicaments, principaux au quels vous aurez p„tatse. recours. Vous pourrez y joindre les sels de nitre, le nitrate de potasse, dont vous connaissez tous les propriétés diurétiques, ou même encore l'acétate de potasse, dont Marotte a montré les heureux effets. Ces différents sels sont toujours administrés mélangés à des tisanes diverses, en particulier à la tisane de chiendent. Mais n'oubliez pas que, si le nitre jouit de propriétés diurétiques incontestables, il possède aussi la faculté d'irriter le tube digestif, de provoquer de la diarrhée et même des vomissements; aussi devez-vous, dans ce cas, interrompre la médication ou diminuer les doses et ne dépasser jamais 2 à 4 grammes par litre de tisane. Je sais bien qu'on a donné plus, mais je crois que c'est sans profit pour les malades, sans action marquée sur la quantité d'urine et presque toujours on a provoqué des troubles du tube digestif. . '
Je vous ai parlé jusqu'ici d'un médicament employé seul; mais fréquemment le médecin, pour obtenir une action plus complète, a mélangé ou réuni ensemble plusieurs diurétiques. Déjà vous avez vu les sels de nitre réunis à des tisanes
chements pleurétiqiies rebelles par le lait (Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 1872). — Fonssagrives, Hygiène alimentaire. — Lernoyne, Diète lactée contre les hydropisies, 1873. — Jaccoud, Leçons de clinique médicale faites à Lariboisiéie, 1873. — Clarel, Traitement de la dysenterie chronique des pays chauds par la diète lactée (Th. Paris, 1873), — Salachas, 5m/- les usages du lait, Paris, 1873. — Strauss, article Lait, Dict. de médecine et de chirurgie pratiques, 1875. — G. Sée, Du diagnostic des maladies du cœur (Paris, 1879, p. 395).
8t; LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.
qui, par elles-mêmes, sont considérées comme facilitant la diurèse, la pariétaire, le chiendent, etc. ; on a même été plus loin, et on a composé des vins, des sirops, des oxymels diurétiques.
Vins Les vins sont très répandus, et un des plus employés est celui dont Trousseau a donne la formule et qu il administrait à la dose de 15 à 60 grammes par jour, en plusieurs fois (i). oxyraei. Lc profcsscur Gubler a composé aussi un oxymel dît oxymel ""*' ''''"'' dmrétiqiie de Beaujon, et dont le malade prend une cuillerée
par jour (2) .
Sirop des Enfin on a fait aussi un sirop, dit sirop des cinq racines, que Bouchardat (3) a modifié très heureusement en y introduisant l'acétate de potasse (50 grammes pour 1000 de sirop) .
Vous pouvez donc, comme vous le voyez, varier les médicaments et éviter la fatigue de l'estomac et le dégoût du patient, en changeant et usant alternativement des vins, du nitre, du sirop des cinq racines. Vous reviendrez le plus souvent possible au lait, qui augmente la diurèse, calme par son action
(1) Vin de Trousseau ou Vin diu- Bromure de potassium 30 gr.
cinq racines.
rétique de l'Hôtel-Dieu :
Feuilles sèches de digitale. 10 gr.
Squames de scille 5
Baies de genièvre 50 Une cuillerée par jour
Vin blanc 750
Eau de laurier-cerise 30
Sirop de cerises ' 100
Oxymel scillitique 515
Faites macérer quatre jours; ajoutez:
(3) Sirop des cinq racines
Racine d'aclie [apium graveolens). . . 1
Acétate de potasse 15 gr. Racine d'asperge {asparagus offlcina-
Filtrez. — 15 à 60 grammes par l^^)
iour en plusieurs fois. Racine de fenouil (fœniculum dulce). 1
Racine de persil (pet rose tlntim sati-
(2) Oxymel diurétique de Beau- vum) 1
jon — de Gubler : Racine de petit houx {ruscus aculea-
, tus 1
Teinture alcoolique de j g^^ bouillante 3
digitale ( Ta 10 «x Sucre blanc 1
Extrait aqueux d'ergot ( ® K/^ . .«-.
(jg ggigie j Dose : de 50 a 100 grammes.
Acide gallique 5 Une cuillerée par jour.
locale, et combat l'irritation stomacale résultant des médicaments employés, et surtout de la digitale. Debreyne («), le Révérend Père Trappiste, qui adonné, pour dcs
1 /i r • ' • médications
les maladies du cœur, des tormules thérapeutiques précieuses, complexes. avait associé la digitale avec le nitrate de potasse de la façon suivante : il prescrivait la teinture de digitale à doses croissantes, et exigeait surtout que l'administration des médicaments se fît à des heures toujours les mêmes. On donnait la teinture, d'abord à la' dose de 4 gouttes, le matin, à midi et le soir ; puis on augmentait progressivement jusqu'à 20 gouttes par dose (c'est-à-dire 60 gouttes dans les vingt-quatre heures). Chaque dose était prise dans un verre d'eau dans lequel on avait soin de faire dissoudre i^% 85 de nitrate de potasse.
Telle était la formule de Debreyne. Pour moi, je vous conseille, si vous adoptiez l'association qu'a faite ce médecin de la digitale et du nitrate de potasse, d'ordonner, non des doses croissantes, mais des doses décroissantes; commencez par administrer la quantité la plus forte, puis diminuez chaque jour.
C'est en suivant les règles que je viens de vous donner que vous pourrez, messieurs, prolonger longtemps l'emploi de ces divers diurétiques.
Quels effets obtiendrez-vous de cette médication? Des résultats souvent merveilleux. En effet, trois ou quatre jours après l'administration de la digitale, par exemple, vous verrez l'urine augmenter dans des proportions quelquefois considérables, l'œdème et les épanchements disparaître comme par enchantement. Puis, quand le malade sera pour ainsi dire vidé, vous constaterez que la quantité d'urine reviendra à son chiffre normal.
Malheureusement, il est vrai, on n'obtient pas dans tous les
{«) Debreyne, Bulletin de Thérapeutique, 1843. — lîouchardat, Bulletin de 1 hérapeutique, t. LXXXIX. ■
cas une réussite aussi complète, un résultat aussi heureux; tout, en effet, dépend de l'état des reins, qui, s'ils sont intacts, répondent énergiquement à la stimulation des diurétiques. Rappelez-vous, par exemple, ce malade couché dans nos salles, et entré pour un œdème généralisé, lié à une affection mitrale. Déjà, les années précédentes, il avait été reçu trois fois dans cet hôpital, pour les mêmes phénomènes, par notre excellent ami et collègue Mesnet, et trois fois, sous l'influence des diurétiques, son œdème avait disparu. Aujourd'hui encore la médication a eu un résultat heureux, et le malade a quitté l'hôpital dans un état satisfaisant. Mais il n'en est plus de même lorsque le rein est altéré dans sa structure, ou lorsqu'il estfrappé d'imbécillité, comme dit Gubler, il ne réagit plus sous l'action des diurétiques, et la médication reste impuissante.
Sans nous arrêter aux autres médications diurétiques (i) étranges et bizarres qu'on a proposées dans la cure des affections du cœur, nous allons maintenantpasser à un autre groupe de médicaments, et vous verrez que, grâce à la tolérance du tube digestif chez les cardiaques, vous trouverez un adjuvant important dans les purgatifs pour combattre les hydropisies. Purgatifs. De même que les diurétiques, les purgatifs se divisent en plusieurs groupes : les uns sont des purgatifs doux, les autres, au contraire, déterminent une hypersécrétion très grande du
(1) A la.Société médicale de Saint- dropisie compliquée d'albuminurie. Pétei-sbourg, le docteur Bogomoloff Le docteur Unterberger a aussi
a préconisé comme diurétique la employé la même médication. Mais
blatte orientale, la bête des bou- il y ajoutait la digitale et le régime
langers, dont il aurait extrait un lacté, et même l'ergotine. alcaloïde, Vantihydropine. 11 donne On a aussi vanté l'urine fraîche de
les blattes desséchées {blatta orien- vache. Certains médecins affirment
talis ou blatta germanica) à l'état de avoir obtenu par ce moyen des effets
poudre, àla dose de 18 centigrammes diurétiques très marqués à la dose de
trois fois par jour; cette poudre, qui deux à trois grands verres par jour,
est brunâtre, n'a ni goût ni odeur; La présence de l'urée expliquerait
elle agirait surtout dans le cas d'hy- facilement celte action diurétique.
TRAITEMENT DES HYDROPiSIES. , 89
tube digestif. Les premiers sont les purgatifs huileux et salins ; les seconds, les drastiques. Nous reviendrons d'ailleurs très longuement Sur celte classification et sur l'action des purgatifs à propos des maladies de l'intestin {a).
Gomme, dans les affections du cœur, vous recherchez un effet actif et prolongé, comme vous désirez, par une pluie séreuse produite dans le tube digestif tout entier, amener une diminution de la sérosité accumulée dans le tissu cellulaire, vous devez vous adresser à ces purgatifs drastiques.
L'un des plus vantés est la scammonée, qui, mélangée au lait scammonée
et
à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme, produit des garde- jahp. robes abondantes (1). Le jalap jouit de la même propriété, et il est une préparation de cette substance, très employée (2), c'est l'eau-de-vie allemande, ou teinture de jalap composée, qui s'administre à la dose de iO à 30 grammes (3). La
(1) Scammonée d'Alep: — Gommerésine extraite du convolvulus scammonia (famille des convolvulacées).
On l'obtient soit en recueillant le suc qui s'écoule d'incisions faites au collet de la racine et qu'on reçoit dans des coquilles (scammonée en coquilles), soit en exprimant le sucde la racine arrachée et lavée. D'après Bouillon-Lagrange, Vogel et Marquart, la scammonée contiendrait : résine, extractif, gomme, amidon, bassorine, gluten, albumine, cellulose et sels. D'après Spirgalis, la résine serait identique à celle du jalap mâle; elle a reçu lenom de jalapine, et c'est à elle que la scammonée doit ses propriétés médicamenteuses.
Cette résine est un purgatif puissant, drastique, mais quelquefois inégal : on la donne à la dose de 0,40 à 0,60 en potion ou dans du lait sucré.
En poudre, la scammonée peut être donnée à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes. D'après Rayer et Villerain, des doses faibles de scammonée ou de sa résine agissent mieux que des doses élevées,
(2) Jalap (convolvulus jalapa, famille des convolvulacées) . — La racine seule est e^mployée ; on en extrait une résine qui contient, d'après Buchner et Herberger, la jalapine et l'acide jalapique. Comme la scammonée," le jalap est inégal dans son action. La racine peut se donner en poudre à la dose de 1 , 2 ou 3 grammes et plus.
La résine se prend à la dose de 20, 50, 60 centigrammes.
(3) Eau-de-vie allemande ou teinture de jalap composée, dans laquelle entrent aussi le turbitli et la scammonée.
(a) Voir t. U, Leçons sur les maladies de Vinleslin: — Leçon sur les purgatifs.
célèbre médecine Leroy (1), qui fut en si grande faveur, n'était autre que cette teinture, édulcorée avec du sirop de séné. Guillié (2) a composé aussi un sirop dit antiglaireux, analogue à la teinture de jalap, et dans lequel entre le nitrate de potasse. Vous pourrez aussi vous servir de l'électuaire de Cruveilhier (8), dont vous avez vu les bons effets sur un malade de notre service.
Racine de jalap (exogonium purçia) 8
Racine de turbiUi {Ipomœa turpethiim) 1
Scammonée d'Alep {convolvulus scammonia) 2
Alcool à 60 degrés 9u
Faites macérer 10 jours, filtrez.
Doses : 15 à 30 grammes.
(1) Formule de la médecine Leroy :
■lei- 2« 3« i"
degré, degré, degré, degré.
Scammonée. .. 48 64 95 125
Turbith végétal. 24 22 48 64
Alcool à 50^.. 6000 6000 6000 6000
Faites digérer pendant 12 heures à + 50 degrés; passez et ajoutez :
Séné.... 190 250 375 500
Eau.... 750 1000 1250 1500
Faites infuser; passez; exprimez; ajoutez :
Casson-
nade. 1000 1250 1500 1750
Le 2'= degré est le plus employé.
Doses : 10 à 50 grammes par jour.
(2) Formule de l'élixir de Guillié :
Colombo pulv. {cocculus palmatus) 90
Iris pulv. [iris ftoien-
tindj 60
Gentiane pulv. {geiû.
lutea) , , 8
Jalap pulv. {exogonium
purga) 1500
Aloès pulv. [aloe soco-
trina) 12
Safran pulv. (safranum
album) 30
Sulfate de quinine 15
Émétique 12
Azotate de potasse.... 15
Sirop de sucre très cuit
et caramélisé 11000
Alcool de Montpellier à
28 degrés B 22 litr.
Eau dislillée 22
Doses : 15 à 45 grammes.
(3) Formule de l'électuaire de Cruveilhier :
Poudre de séné 45,00
Scammonée 1 00
Gomme-gutte 0 30
Jalap 4 00
Sirop de nerprun 30 00
Miel 30 00
Dose : 1 cuillerée à café le matin.
On a aussi vanté le podophyllin; voici une formule de pilules de Trousseau et Blondeau :
Podophyllin Oî',02
Extrait de belladone O 01
Racine de belladone 0 01
Pour une pilule.
Doses : 1 à 2 pilules par jour.
Le plus ordinairement, je me sers du mélange suivant, qui m'a toujours donné d'excellents résultats :
Teinture de jalap composée i
Sirop de séné l tîâ 30 gr.
Sirop de nerprun ;
De 1 à 3 cuillerées à bouche.
Qi^elques malades ne voulant prendre ni sirops, ni électuaires, et préférant les pilules, vous donnerez, en ces cas, des pilules purgatives, principalement celles que prescrivait Trousseau, et qui constituent une bonne préparation (1).
Lorsque je vous ai parlé des diurétiques, je vous ai montré que Debreyne associait la digitale au nitrate de potasse; il complétait le traitement par l'administration de deux vins, l'un dit majeur (2), l'autre appelé vin mineur.
Du premier, il donnait, le matin, à midi et le soir, d'abord trois cuillerées par jour, puis augmentait la dose jusqu'à trois cuilleréespar chaque fois, c'est-à-dire neuf cuillerées en vingtquatre heures. Quant au vin mineur, il le donnait à plus haute dose et on pouvait le boire par verres, trois fois par jour (3).
J'ai repris la formule de Debreyne, et j'ai constaté que ces médicaments, pris volontiers par les malades, donnaient de bons résultats, mais provoquaient rapidement une irritation
(1) Formule des pilules de Trousseau :
Extrait de coloquinte 1 00
— de rhubarbe 1 00
Gomme-gutte 1 00
Extrait de jusquianie 0 25
Huile essentielle d'anis 2 90
F. s. a. 20 pilules.
(2) Formule du vin majeur (Debreyne) :
Jalap concassé (exogonium purga)
Scille sèche {scilla maritima)
gr.
Azotate de potasse.. IG
Vin blanc 1000
Faites macérer 24 heures et filtrez.
(3) Formule du vin mineur (Debreyne) :
Baies de genièvre 20 gr.
Azotate de potasse 6
Vin blanc 500
Faites macérer les baies pendant quatre à cinq jours, passez et exprimez ; faites dissoudre l'azotate de potasse; puis filtrez.
Des pilulus
ol des électuaires purgatif;?.
du côté du tube digeslif. Ceci me conduit à vous parler de l'action de ces purgatifs drastiques sur l'économie. Des incon- Vous avcz, à coup sûr, dans bien des cas, été frappés de la
vénients i i • -f
des tolérance que présente le tube digestif chez les cardiaques, .iralffqHcs. C[^^i peuvent, pendant des mois, pendant des années, prendre les purgatifs les plus violents sans grands dommages. Mais à côté de ces faits, il faut dire que, dans bien des cas, au contraire, ces purgatifs amènent rapidement une inflammation des plus vives de tout le tube digestif. Ces inconvénients furent surtout manifestes quand on administrait, pendant sa vogue, la médecine Leroy, et vous constaterez souvent ces accidents dans voire clientèle.
En effet, cette croyance dans les purgatifs drastiques est une croyance populaire, et quand nous voyons des pharmaciens vanter les propriétés antiglaireuses de ces médicaments, ils s'adressent à cette idée, fortement enracinée dans le public, que les glaires sont la cause des maladies et qu'en expulsant les premières on guérit à coup sûr les secondes. C'est là une erreur profonde! ces glaires ne sont que le résultat de l'inflammation du tube digestif par le médicament irritant.
Vous verrez, soit en ville, soit à la campagne, un grand nombre de malades, cardiaques ou autres, se traiter presque exclusivement avec ces préparations drastiques. Combattez ces tendances, montrez le danger de ces préparations, et si, dans les maladies du cœur, vous pouvez tirer souvent un excellent parti des drastiques, n'oubliez pas qu'il faut être ménager dans leur emploi. Surveillez, modérez-en l'action, et, lorsque les symptômes d'inflammation apparaîtront , rejetez ce groupe de médicaments, et adressez- vous à une autre préparation. N'oubliez pas, non plus, que ces drastiques déterminent souvent des coliques violentes; aussi, pour éviter ces accidents, les combattre ou les diminuer, tâchez d'associer ces médicaments les uns aux autres.
TRAITEiMENT DES HYDROPISIES. 93
Diurétiques d'une part, purgatifs de l'autre, voilà deux grandes armes thérapeutiques dont le médecin obtiendra d'heureux résultats.
Nous venons de voir le parti que la thérapeutique a tiré du rein et de l'intestin pour donner issue à la sérosité épanchée dans les différents tissus; la peau a été aussi utilisée, et l'on a vanté les diaphorétiques et les sudorifiques (1) dans le traitement des hydropisies cardiaques. Les moyens externes, tels que les fumigations sèches ou les bains de vapeur, doivent être abandonnés, parce que, tout en étant le plus souvent inefficaces, ils peuvent être "dangereux chez les individus atteints d'affections du cœur.
Serez-vous plus heureux avec les sudorifiques internes? Je serai bref sur ce sujet, car il n'existe, à proprement parler, qu'une seule substance jouissant véritablement de cette propriété : c'est le jaborandi (2). Depuis la découverte du principe actif du jaborandi , la pilocarpine, médicament que l'on peut administrer sous la peau à la dose de 1 0 centigrammes
Des
sudorifiniic?
Du jaboranili
et (le hi iiilocaiMÙiie.
(1) On donne le nom de diaphorétiques aux médicaments qui jouissent de la propriété d'humecter la peau, les sudorifiques sont ceux qui, ayant une action plus énergique, provoquent des sueurs abondantes. Parmi ces médicaments il faut placer, à côté de la chaleur et des infusions chaudes, les quatre bois sudorifiques, qui sont : le bois de gaïac {guayacum officinale, famille des zygophyllèes) ; la racine de sassafras (laurus sassafras, de la famille des laurinées); les rhizomes de salsepareille et de squine {smilax, famille des asparaginées).
Les sels d'ammoniaque, et en particulier l'acétate et le carbonate, jouissent aussi de propriétés sudorifiques.
(2) Jaborandi {pilocarpus pinna-
tifollius, Bâillon, famille des rutacées, tribu des zantoxylées). — Originaire du Brésil.
Les feuilles sont les seules parties de la plante employées jusqu'ici ; elles contiennent une huile essentielle jaunâtre. L'écorce jouirait des mêmes propriétés thérapeutiques que les feuilles, d'après Galippe et Bochefontaine. L'écorce des jeunes, rameaux contient aussi une huile essentielle.
Byasson a retiré des feuilles la jaborandine, liquide aromatique, visqueux, d'une saveur acre et amère, soluble dans le chloroforme, l'éther, l'alcool absolu, l'eau ammoniacale, les liqueurs acidulées; on ne donne plus ce nom de jaborandine à l'alcaloïde du pilocarpus ; il est appliqué à celui d'une antre sorte de jaborandi
et SOUS forme de nitrate de pilocarpine, on a substitué la pilocarpine à la plante elle-même. Malgré les effets sudorifiques et sialagogues de ce médicament, il a cité peu appliqué au traitement des hydropisies cardiaques, car si l'on s'en rapporte aux expériences de Hardy et Gallais, de Gillet de
représenté par une espèce de piper.
E. Hardy, après de nombreuses et paiientes recherches, a trouvé deux alcaloïdes et un acide volatil; lapilocarpine a pu seule être obtenue dans nn état parfait, cristallisée. A.-W.
Gerrard l'a obtenue en cristaux prismatiques et a préparé un nitrate de pilocarpine.
D'un autre jaborandi, du jnper reticulatiim, E. Hardy a retiré aussi un alcaloïde à aspect cristallin qui serait toxique d'après Bochefontaine, et non diaphorétique (Gubler).
La pilocarpine a été donnée en injections sous-cutanées. Ortille (de Lille) a donné le chlorhydrate de pilocarpine à la dose de 2 centigrammes et demi et à 3 centigrammes, dans 1 gramme d'eau distillée ; Siredey a fait aussi ces injections à l'hôpitalLariboisière.Dujardin-Beaumetz prescrit les injections à la dose de 2 centigrammes.
Le jaborandi est sudorifique et sialalogue. Pi'is en tisane à la dose de 4 à 6 grammes de feuilles pour une lasse d'eau bouillante, il amène la transpiration en quinze minutes à peu près, en même temps qu'il excite la salivation. Cette salivation est quelquefois extrêmement abondante et fatigue le patient.
D'après Gubler, on note en même temps l'hypersécrétion de presque toutes les glandes. Après l'administration du jaborandi, les malades sont quelquefois pris de nausées, vomissements, vertiges, étourdissements.
pesanteur de tète, contraction de la pupille (A. Robin, Martindale, Twedy) .
La température est abaissée, d'après Ringer; élevée, au contraire, d'après Rabuteau, Gubler, Robin, Reegel.
Le pouls augmente de fréquence au début de la sudation; les battements du cœur deviennent irréguliers ; on note même quelquefois chez les cardiopathes une sorte d'asystolie. La sécrétion urinaire est diminuée, mais faiblement.
La pilocarpine paraît avoir une action presque identique à celle du jaborandi ; cependant elle donne moins de salivation et provoque moins de vomissements.
Bien des médecins hésitent à prescrire la pilocarpine dans les affections du cœur, et considèrent même son emploi comme cantre-indiqué lorsque l'impulsion cardiaque est affaiblie.
Pour le docteur Leyden, la pilocarpine n'atfaiblit pas les contractions du muscle cardiaque, et n'aggrave pas non plus les maladies du rein, comme le veulent ceux qui admettent que cet alcaloïde augmente la quantité d'albumine contenue dans les urines. La pilocarpine, en effet, en provoquant une sudation abondante, supplée à l'insuffisance de la sécrétion urinaire, et conjure le danger en provoquant l'issue d'une grande quantité de liquide, et en diminuant les épanchements séreux. Le docteur
Grandmont et surtout de Vulpiaii (1), cet alcaloïde a une -action paralysante sur le cœur. Abandonnez donc à peu près complètement les sudorifiques, et tenez- vous-en aux purgatifs et aux diurétiques.
Jusqu'ici nous ne nous sommes occupé que du traitement interne des hydropisies cardiaques; je vais maintenant vous montrer que cette complication des affections du cœur
Leyden emploie le médicament à la le pouls tombe de 39 à 40 par minute,
dose de 25 milligrammes pour une quelquefois il est plus rare encore,
injection sous-cutanée, et, suivant Chez les grenouilles, l'extrait de
les cas, donne une ou deux injections jaborandi appliqué sur le cœur en
par vingt-quatre heures. arrête les mouvements, comme le fait
Malgré l'opinion optimiste de Ley- la muscarine.
den, nous pensons qu'il est prudent Lorsqu'on emploie la pilocarpine,
d'être, jusqu'à nouvel ordre, réservé les battements du cœur ne tardent
dans l'application de ce médicament pas à se ralentir au point qu'on n'en
chez les cardiopathes. D'ailleurs on compte plus que 7 ou 8 battements
devra consulter à propos de Faction par minute au lieu de 50.
dujaborandijl'étude si complète qu'en La tension du sang diminue chez
a faite le professeur Vulpian [a). les animaux qui sont sous l'influence
(1) Lorsqu'on injecte chez un chien du jaborandi comme chez l'homme,
chloralisé une grande quantité de ja- et Gillet de Grandmont a donné à
borandi, de 4 à6 grammes de feuilles cet égard des tracés fort instruc-
en injection dans 30 grammes d'eau, tifs (b).
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réclame aussi un traitement local qui mérite de vous arrêter quelques instants.
De l'œdème Vous avcz Yu quc, par les diurétiques et les purgatifs, on
et des
épanche- pcut combattre les hydropisies résultant des affections du '"""*' cœur; mais, dans certains cas, ces hydropisies offrent un ca-
sereux .
ractère spécial, soit qu'elles distendent outre mesure le tissu cellulaire des membres inférieurs ou des organes génitaux, soit que, s'accumulant dans une des grandes cavités séreuses, elles viennent s'opposer au fonctionnement régulier des différents viscères.
cEdtmc Examinons ces deux cas et étudions la conduite que tiendra
lies membres i r i • i • t ' i •
inférieurs. Ic medccm dans ces cnxonstances. Lorsque la peau, luisante, distendue, est prête à se rompre sous l'effort qui la tend de plus en plus, lorsque le malade ne peut plus faire un mouvement, à cause du gonflement de ses membres, il est du devoir du praticien d'intervenir et de favoriser l'évacuation de la sérosité.
De* piqûres. Dcux procédés permettent d'arriver à ce résultat : le premier, de beaucoup le plus employé, est celui des piqûres; procédé simple et usité dans nos salles; vous m'avez vu, en effet, assez souvent, avec une aiguille fine et huilée, piquer les membres inférieurs en différents points, et par cette opération, exempte de douleur, provoquer l'écoulement très abondant de la sérosité qui s'échappe par ces ouvertures ainsi pratiquées. Vous espacerez ces piqûres; vous limiterez leur nombre à vingt ou trente pour chaque membre et vous pourrez en faire même quelques-unes sur les organes génitaux. On a même conseillé, pour diminuer les chances d'inflammation et mainlenir béante l'ouverture que l'on vient de pratiquer, de flamber et même de rougir l'aiguille, c'est là une bonne précaution et que vous pourrez employer.
Le grand inconvénient de cette méthode, c'est l'écoulement incessant de sérosité qui baigne et souille les linges et
les draps sur lesquels repose le malade, ce qui entretient ainsi une humidité constante autour de ces membres œdémaliés. Vous devrez, autant que possible, éviter le contact permanent de ce liquide, et vous y arriverez en enveloppant les membres avec ces toiles de caoutchouc qui rendent de si grands services dans le traitement des maladies de la peau.
Recommandez aussi, tout particulièrement, d'asseoir les malades dans leurs lits, ou de les tenir à demi couchés dans un fauteuil. Ici, à l'hôpital, on obtient ce résultat en pliant en deux le matelas et transformant ainsi le lit en un véritable siège dans lequel le malade aies jambes pendantes, ce qui permet le libre écoulement de la sérosité. En ville, usez de ces fauteuils mécaniques si perfectionnés aujourd'hui, et avec lesquels vous obtenez toutes les positions désirables.
Évitez de faire de longues incisions, avec la lancette ou le bistouri : elles sont dangereuses et peuvent s'accompagner de phlegmons d'autant plus graves que la peau distendue a perdu beaucoup de sa vitalité. De plus, les plaies se compliquent facilement de sphacèle ; souvent même, après avoir pris toutes les précautions voulues et vous être servis d'un intrument très acéré, vous n'éviterez pas toujours l'inflammation gangreneuse ou érysipélateuse des membres inférieurs (1).
Incisions.
(1) Pour combattre les accidents qui peuvent résulter des piqûres faites à la peau, le docteur Wilkens propose le moyen suivant. Après avoir jjien .
huilé le membre, il y fait rapidement vingt ou trente piqûres avec une aiguille à bec-de-lièvre, en ayant soin que la pointe de l'instrument pénètre jusqu'au tissu sous-cutané.
Cela fait, on place sur les piqûres des éponges qui, préalablement, ont été plongées dans une solution d'acide salicylique : à mesure qu'elles
CLINIQUE THÉRAP., 4= édit.
deviennent gorgées du liquide de l'hydropisie, on les exprime, on les passe de nouveau dans la solution d'acide salicylique, puis on les remet en place. Ce changement doit se faire toutes les deux ou trois heures environ; on absorbe ainsi plusieurspintes de liquide pendant les premières vingt-quatre heures. Au bout de quatre à cinq jours, les piqûres sont fermées {The Lancet, 25 janvier 1879). •
98 LEÇONS DE CLINIQUE THÉliAPEUTlOUE.
incon- C'est là un des plus graves reproches à faire à cette méthode, que, pour ce motif, vous limiterez aux cas dans lesquels tous les efforts thérapeutiques n'ont pu aboutir à débarrasser le malade de cet œdème local considérable. Cependant, malgré tous ces inconvénients, je ne vous cacherai pas que cette petite opération peut donner des résultats excellents, et vous avez vu dans notre service, comme je l'ai vu souvent moi-même, alors que j'étais interne du docteur Moissenet, de véritables résurrections apparaître sous l'influence de ce traitement local,- joint à un traitement général approprié. Mais l'action favorable de ces piqûres ne se prolonge pas pendant longtemps, en effet au bout d'un certain temps il se fait une véritable induration du tissu cellulaire, véritable sclérème qui fait que mCmie les piqûres les plus profondes ne donnent lieu à l'écoulement d'aucune sérosité.
Huile Pour éviter l'emploi des instruments piquants, on a pro-
posé une autre méthode destinée à donner, elle aussi, issue à la sérosité. Elle consiste à frictionner les membres inférieurs du malade avec quelques gouttes d'huile de croton (1), d'où naissance de nombreuses vésicules dont la rupture laisse
{i)V huile de croton. — Appliquée Ces vésicules se rorupenl presque sur la peau saine (10 à 40 gouttesj, immédiatement, et amènent une l'huile produit, quelques heures énorme déperdition de liquide. La après : de la douleur, de la rougeur, plaie qui résulte de cette opération de la chaleur et de la tuméfaction : des ruptures des vésicules est d'apuis, api-ès vingt-quatre heures or- hord d'un assez vilain aspect, mais dinairement, paraissent des vésicu- tout se répare bientôt. les, dont le contenu transparent d'à- Trousseau recommande de ne faire bord, se troublerapidernentetdevient ces frictions que sur les jambes, et de purulent. Sur la peau malade, d'après se garder de laisser l'huile toucher le Trousseau, il y a deux effets diffé- scrotum, qui s'ulcère très rapidement, rents. Si la peau (dans l'affection car- Le malade doit être assis dans un diaque) est œdémateuse, mais dure, fauteuil, les jambes enveloppées de la friction ne produit qu'une éruption draps et de couvertures après la fricinsignifiante. Si la peau est disten- tion ; si les effets ne se produisent due, lisse, transparente, l'éruption se pas, l'opération est recommencée le fait avec violence, rapidement, et de jour suivant; on peut faire ainsi plunombreuses vésicules apparaissent. sieurs applications successives, si
de croton
TRAITEMENT DES HYDIIOPISIES.
ilO
échapper la sérosité. Trousseau, qui a trouvé celte méthode, l'a beaucoup vantée; cependant, pour ma part, je préfère les piqûres. L'huile de croton, en effet, ou détermine une inflammation trop vive, qui dépasse le but, ou a une action incertaine, à cause du peu de vitalité de la peau; enfin il n'est pas non plus démontré que ces ouvertures dues au croton soient moins sujettes à l'inflammation que celles pratiquées avec l'aiguille. Il y â quelque temps, à l'un des derniers congrès médicaux, au congrès du Havre, le. docteur Southey (de Londres) (i), a présenté un autre moyen, qui* consiste à introduire dans la peau de petits trocarts capillaires dont l'extrémité libre serait revêtue d'un tube de caoutchouc pouvant communiquer avec des vases placés hors du lit du malade; cette manière de
l'huile de croton ne donne pas au début les résultats attendus (a).
(1) Ce petit trocart, presque capillaire, a un tube de caoutchouc adapté à sa canule, percée de 6 à 9 trous latéraux pour donner issue au liquide. L'écoulement serait assez abondant pour qu'en vingt-quatre heures une canule, fixée à chacun des deux membres inférieurs, donnât issue à 2 litres de liquide. D'après le docteur Southey, par ce procédé, la douleur est moindre qu'avec les piqûres; l'écoulement est plus abondant et plus rapide ; la propreté est parfaite, on évite les ulcérations, les érysipèles. 11 faut, c'est évident, que les canules soient toujours entretenues dans un minutieux état de propreté, et que l'instrument soit appliqué avec précaution {Association pour l'avancement des sciences, 5" session, Le Havre, 1877).
A ce propos, il est bon de rappeler les différents traitements préconisés pour donner issue à la sérosité ; d'après Boerhaave, les Égyptiens, lorsqu'ils avaient à traiter des œdèmes considérables, pratiquaient des petits trous dans la peau des membres inférieurs et y passaient ensuite des fils, pour empêcher les plaies de se refermer; Celse prescrivait de faire, sur les membres, des incisions longues de quatre doigts; Galien ordonnait des mouchetures et Willis des piqûres. D'autres médecins ont préconisé les vésicatoires, mais on a dû y renoncer à cause des désordres effrayants, des plaies gangreneuses qui survenaient souvent après cette application; il en est de même pour le cautère potentiel, qui agit lentement et qui laisse, après la chute de l'eschare, une plaie longue à sruérir.
{a) Trousseau, Leçons cliniques. — Trousseau et Pidoux, Traité de Thérapeutique. — Moreau, Traitement de l'anasarque par lliuile de croton tighum en topique, 1864. — Vautherin, De la graine dit croioJi, ■ 1864, — Marchand, Croton iiglium, recherches botaniques et thérapeutiques. — Fabre, De l'anasarque et de son traitement par l'acupuncture, 1852.
100 • LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.
conduire la sérosité dans des vases extérieurs permettrait ainsi d'éviter le grand inconvénient que je vous signalais tout à l'heure, c'est-à-dire le contact incessant de la sérosité avec les membres œdématiés. Je n'ai pas expérimenté ce mode de traitement, je ne puis donc pas le juger; je vous ferai cependant remarquer qu'il est à craindre que la présence d'un corps étranger, à demeure dans une peau œdématiée et mal nourrie, ne détermine une inflammation vive des tissus. Je vous conseille donc d'attendre, pour l'adopter dans votre pratique médicale, que ce procédé ait donné des preuves de son innocuité (1). Épan- Dans d'autres circonstances, ce n'est plus dans le tissu
chcmcnts ni- ii'-r? i i •'
dans ceiluian^e que s accumule la sérosité, c est dans les cavités spLnchnL' splanchniques. En effet, sous l'influence des maladies mitrales
ques. j-jQj^ compensées, on voit apparaître des épanchements non inflammatoires, du côté de la plèvre ou du péritoine. Ces épanchements deviennent quelquefois tellement abondants qu'ils gênent le fonctionnement régulier des organes les plus importants à la vie. Permettez-moi d'étudier ici séparément cette question, pour la plèvre et pour le péritoine.
Éapn- Dans certaines maladies du cœur, au trouble de la circu-
chement ,, >i?n*" • •• ^
pleural, latiou ct surtout a 1 albuminurie concomitante se joignent de l'œdème pulmonaire et un épanchement pleural double, peu considérable. Il est cependant d'autres cas dans lesquels on note un épanchement d'un seul côté, formant ainsi un hydrothorax qui vient compliquer sérieusement la gêne respiratoire déjà produite par la maladie du cœur elle-même. Dans ces cas, malgré la persistance de la cause de l'hydro- ' thorax, malgré la crainte d'une rechute presque certaine, s'il
(1) Bail, qui a expérimenté le pro- au contraire, le croit appelé à rendre cédé de Soulhey, n"en a tiré aucun d'utiles services (a). parti avantageux, Aubert (de Lyon),
(a) Bail (Société clinique), France médicale, 1879. — Aubert, Lyon médical, mars 1873, p. 474.
TTiAITEMENT DES HYDUOPISIES. 101
y a asphyxie imminente, n'hésitez pas, faites la ponction aspiratrice.
Cette opération peut ainsi rendre des services signalés; elle permet à la circulation, à la respiration de reprendre leur jeu normal; et surtout elle permet à une médication active d'intervenir. On a pu, de cette façon, non pas seulement soulager le malade, mais encore retarder sa fm et prolonger la vie quelquefois pendant longtemps encore. Siredey a cité de cesfaits, et, pour ma part, en présence de cas analogues, je n'hésite jamais à faire la ponction aspiratrice.
Pour l'ascite, c'est une question plus délicate et qui de- Asciie. mande de plus longs développements. Les affections du cœur, vous le savez, s'accompagnent souvent d'une cirrhose spéciale, dite cirrhose cardiaque, caractérisée par cirrhose
cardiaque.
ce fait que le réseau veineux de la veine porte est étouffé par le développement des veines sus-hépatiques distendues par la stase mécanique apportée à la circulation du sang dans la veine cave inférieure. A l'inverse de la cirrhose vraie, dans laquelle le travail compressif des radicules de la veine porte se fait à la périphérie du lobule, on le voit ici se produire au centre même de ce lobule et agir ainsi du centre à la périphérie, ce qui se traduit à l'examen du foie, par cet aspect décrit sous le nom de joie muscade (1). Dans
(1) Foie muscade. — C'est à l'as- tant, les veines hépatiques se dilatent*
pect tacheté que prend le foie, à une bientôt de proche en proche jusqu'à
certaine période de la cirrhose car- leurs capillaires. Si à ce moment on
diaque, qu'est dueladénomination de Tait une coupe de la glande, on voit
foie muscade; et, comme l'a démontré ce tacheté ressemblant à celui de la
Kiernan, la coloration tient au mode noix muscade ; on distingue des points
de répartition du sang. sombres qui répondent aux veines
Au début de la lésion, la glande intralobulaires dilatées, des places
hépatique ne présente presque rien plus claires, répondant aux veines
d'anormal; mais à une période plus péri et interlobulaires comprimées,
avancée le tissu devient plus dense, et des points verdàtres dus à la stase
plus ferme, le parenchyme est gorgé biliaire, de sang et, la stase sanguine persis- Le tissu du foie est plus résistant,
De
la cirrhose
vraie
et
de la
cirrhose
cardiaque.
102 LEÇONS DE CELMOUE THERAPEUTIQUE.
ces cas, de cirrhose vraie ou de cirrhose cardiaque, le trouble circulatoire apporté dans' les veines portes hépatiques se traduit toujours par un épanchement de sérosité plus ou moins abondant dans la cavité abdominale; aussi vous ne devez pas vous étonner de voir, dans des cirrhoses cardiaques, des épanchements, des ascites aussi intenses, tout aussi considérables que dans les cirrhoses vraies.
Quelle conduite tenir en pareil cas? A priori, et je suis très ferme dans cette manière de voir, je pense que la ponction, dansFascite cirrhotique, est une opération plus nuisible qu'utile, et ici, dans le service, vous me voyez ordinairement refuser de ponctionner dans les cas de cirrhose. J'ai constaté, en effet, que toujours les malades s'affaiblissent rapi-
mais les lésions du tissu ne sont pas encore bien grandes, les cellules ont encore une nutrition à peu près normale; mais bientôt, resserrées de plus en plus, emprisonnées entre les mailles du réseau capillaire formé par les veines lobulaires, elles s'atrophient et sont remplacées par un tissu très vasculaire, par de la substance conjonctive et des granulations.
La maladie continuant, le tissu conjonctif se rétracte, le foie diminue de volume (phase atrophique du foie muscade), et c'est alors que l'organe prend un aspect granuleux. C'est à cette période delà maladie que la lésion a été confondue avec la cirrhose vraie, bien différente cependant. La cirrhose cardiaque est une sorte d'atropiiie molle; la cirrhose vraie est une sorte d'atrophie dure; et en effet, jamais le foie cardiaque n'acquiert une cousis tanc e aussi grande que dans la sclérose; de plus, dans ce dernier cas, la maladie débute par la périphérie ; dans le premier cas, au contraire, ce sont les cellules centrales qui sont les premières atteintes, les
périphériques ne le sont que tout à fait tardivement.
La cirrhose cardiaque, au début, est constituée surtout par un trouble circulatoire, sans lésion; la sclérose est caractérisée par le développement du tissu conjonctif, qui s'épaissit et prolifère, contracte des adhérences, se rétracte plus en certains points qu'en d'autres et donne au foie un aspect lobé qu'il a bien rarement dans la cirrhose cardiaque!
A la coupe, on constate que le parenchyme est devenu dur, résistant, quelquefois même lardacé, criant sous le couteau; il y a de nombreuses granulations saillantes entre les prolongements épaissis de la capsule de Glisson; le tissu a une coloration fauve (due d'après Gubler à l'iodine) ; quelquefois même la coupe est nette, luisante.
Les cellules hépatiques, intactes en certains endroits, sont détruites ou graisseuses en d'autres points.
Peu à peu, par la rétraction du tissu conjonctif, la glande est pour ainsi dire étouffée.
TRAITEMENT DES HYDROl'lSIES. ' 103
dément sous l'influence de cette opération, et comme l'obstacle du côLé du foie reste le même, obstacle insurmontable du reste dans la cirrhose vraie, après la ponction la sérosité se reproduit rapidement dans le péritoine, et cette saignée blanche faite à l'économie ne fait qu'épuiser le malade et abréger ses jours. Aussi, sourd aux désirs du patient, je résiste le plus longtemps possible et ne pratique la ponction que si le malade asphyxie.
Cette conduite, que je crois bonne dans les cas de cirrhose vraie, est-elle applicable à la cirrhose cardiaque? On serait tenté de répondre oui, quand on songe à la lésion du cœur et à la lésion du foie consécutive; la ponction, en effet, est un moyen palliatif n'agissant pas sur la cause première et déterminante.
Cependant ici ma rigueur est moindre et je suis plus disposé à la paracentèse abdominale chez les cirrhotiques cardiaques que chez les cirrhotiques vrais. Expliquons-nous : la cirrhose cardiaque due, en résumé, à la congestion mécanique des veines sus-hépatiques, n'est pas comparable par sa ténacité à la cirrhose due au développement graduel et progressif des éléments cellulaires.
Il est facile, en effet, de comprendre que, si l'on parvient à modifier la circulation de la veine cave, on pourra diminuer le développement variqueux de l'origine des veines sus-hépatiques et modifier ainsi la circulation porte d'une façon fav-orable. Aussi, lorsque vous êtes en présence d'un malade atteint d'affection cardiaque^ si l'état cachectique n'est pas trop avancé, si l'œdème des membres inférieurs n'est pas trop considérable, tandis que, au contraire, l'épanchement ascitique est très abondant, vous pourrez pratiquer 1 a ponction, surtout si cet épanchement gêne les fonctions du diaphragme et augmente ainsi le trouble de la circulation cardiaque.
Ces cas sont moins rares que vous ne le pensez et vous
verrez, vous avez même certainement vu des malades qui, porteurs d'une affection mitrale, présentent cette curieuse particularité, que, tout en ayant peu d'œdème des membres inférieurs, ils ont cependant une ascite très considérable. Il est vrai qu'ici le diagnostic est souvent douteux et qu'on peut se demander s'il ne s'agit pas d'une maladie du cœur coexistant avec une cirrhose vraie (a).
La cirrhose, vous le savez, est une affection dépendant d'une inflammation chronique du foie, inflammation ayant souvent pour point de départ le passage, à travers la glande hépatique, d'alcool ingéré en trop grande quantité. Eh bien, votre malade peut être un buveur, et l'on comprend dans ce cas que l'une de ces affections puisse marcher avec l'autre, et que l'individu atteint de lésion mitrale puisse aussi avoir en même temps une cirrhose vraie. Dans ce cas, le diagnostic est fort difficile, la marche de la maladie et les signes tirés de l'examen attentif du patient peuvent être d'un grand secours; mais l'embarras est cependant assez grand. En présence de ces faits, dussiez-vous vous tromper, ponctionnez, dégagez le cœur; si vous avez affaire à une cirrhose vraie, sa marche sera peu modifiée; mais si, au contraire, il y a une cirrhose cardiaque, l'opération pourra permettre à une médication active de produire son effet et d'éviter ainsi le retour de pareils accidents.
Telles sont, messieurs, les règles que je vous engage à suivre dans le traitement général et local des hydropisies.
(fl) Voir t. n, Traitement des maladies du foie. — Leçon sur le traitement des inflammations du foie.
QUATRIÈME LEÇON
