VISCÈRES

Sommaire. — Congestion de l'encéphale. — Dangers de l'opium. — Bromure de potassium et chloral. — Congestion pulmonaire. — Des révulsifs, ventouses, vésicatoires. — Vomitifs. — Aconit. — De l'expectoration et des expectorants. — Des balsamiques. — Delà toux. — Pilules de cynoglossc. — Hémoptysies. — Ergot de seigle. — Des émissions sanguines. — De la saignée dans les maladies du cœur. — Ses indications. — Des saignées locales. — Des congestions du foie. — Des congestions des reins.

Nous allons nous occuper maintenant de la thérapeutique Des des différentes contestions locales qui se produisent et des •'""^estions

~ (T. r passives.

symptômes qui en résultent. Lorsque j'ai exposé devant vous le cycle parcouru par les aff'ections du cœur et que je vous ai montré que de locales qu'elles étaient primitivement^ ces maladies devenaient générales, je vous ai fait voir que les différents viscères subissaient peu à peu la stase sanguine due au trouble mécanique apporté à la circulation. Poumons, cerveau, foie, reins se congestionnent passivement, et ce nouvel état amène bien vite une perturbation plus ou moins profonde dans leur fonctionnement régulier. Pour combattre ces hypérémies, le médecin doit s'adresser à une médication appropriée.

La congestion du cerveau est une des plus fi^équentes, et il congestions suffit de voir la face bleuâtre, cyanosée, bouffie des malades pencShaie, atteints de lésions mitrales pour comprendre que cette congestion de la peau n'est pas isolée, mais qu'elle doit frapper aussi l'encéphale.

106 l.EÇONS DE CLINIQUE TIIÉHAPEUTIOUE.

Cette Stase sanguine annène le plus souvent de l'assoupissement, un demi-sommeil, de la torpeur, des insomnies et quelquefois même un état demi-comateux qui se montre à la période ultime des maladies du cœur. Cependant, quelque intense que soit cet état, les facultés intellectuelles paraissent intactes, et rien n'est plus fréquent que devoir les cardiaques conserver toute leur lucidité d'esprit pendant leur longue et pénible agonie.

Encéphaio- Mais daus d'autres cas il existe un véritable trouble intelcardia'qL. lectucl, ct c'cst ainsi que Maurice Raynaud, Peter [a) et Mottet ont pu observer des délires maniaques chez des malades atteints de lésions mitrales. L'étude de ces encéphalopathies d'origine cardiaque est un des chapitres les plus intéressants de l'histoire pathologique des affections du cœur, et j'y reviendrai, d'ailleurs, lorsque je vous parlerai des affections aorliques; mais ce qui donne un cachet tout particuHer à ces troubles cérébraux, c'est qu'au point de vue thérapeutique ils peuvent guérir par une médication exclusivement dirigée du côté du cœur (1).

(1) C'est Kasse qui, l'un des pre- En 1876, Dufour a donné le ré-

miers, a affirmé que l'aliénation men- sultat de 61 autopsies d'aliénés, faites

taie était parfois le résiiltat d'une ma- à l'asile Saint-Gemmes (Maine-et-

ladïe du cœur. Romberg (deBerlin) a Loire), sur lesquels on a constaté

signalé aussi la coexistence de la folie 4.4 cas de lésions du cœur, soit 70 pour

avec les affections cardiaques; mais 100. Dans 19 cas, on a trouvé la

l'un des travaux les plus complets valvule mitrale malade, 16 fois les

est, à coup sûr, celui de Saucerotte, valvules sigmoïdes. Dans 4 cas, il y

qui cite sept observations montrant avait altération simultanée des val-

le rapport de certains troubles in- vules mitrales et sigmoïdes. Enfin

tellectuels avec les affections du 11 fois, le tissu cardiaque a été seul

cœur. atteint (b).

(a) Maurice Raynaud, article Coeur. Dict. da méd. et chir. pratique. — Peler, Leçons de clinique médicale, p. 70.

[b) Nasse, Arch. fur medic. Erfah. und Zeitsch., 1818. — Romberg (de Berlin), Zeitsch., von Masse, 1822. — Saucerotte, De l'influence des maladies du cœur sur les facultés intellectuelles et morales de L'homme (Annales médico-psijcJiologiques, 1844). — Dufour, Notes sur les altérations du cœur, du sang, des veines [Annales médico-psijchologiques, 1876). — Hirtz, De quelques manifestations cérébrales dans

Ici, messieurs, je localiserai le traitement aux symptômes congestifs, vous faisant remarquer toutefois que, dans le cours des maladies cardiaques, d'autres phénomènes cérébraux, ayant une tout autre origine, peuvent survenir dans le cours des affections mitrales, et, à cet égard, je vous citerai les accidents m^émiques qui dépendent de la perturbation profonde apportée aux fonctions rénales.

Que faire contre la congestion de l'encéphale? Que faire r)es dangers surtout pour combattre les insomnies persistantes et dou- i-opium. loureuses pour lesquelles le malade réclame, avec instance, un soulagement à ses soutïrances. Contre l'insomnie, employez le bromure de potassium et le chloral (1), mais repoussez de votre thérapeutique les préparations opiacées.

La suite de ces leçons vous montrera que l'emploi même de l'opium dans les maladies du cœur permet de les diviser d'une façon très nette au point de vue thérapeutique et de les ranger sous deux groupes : les maladies mitrales d'une part, les maladies aortiques de l'autre. Dans le premier groupe, l'opium est dangereux; dans le second, il est utile.

Rappelez-vous, en effet, l'action physiologique de l'opium, rappelez-vous l'état congestif, déterminé du côté de l'axe cérébro-spinal, et vous comprendrez facilement comment est encore augmentée, par son usage, la congestion due aux troubles des lésions mitrales. Vous le voyez, dans ces cas, l'opium est dangereux; mais, par contre, le bromure de potassium et le chloral vous donneront d'excellents résultats.

Vous savez combien la découverte de Liebreich s'est ré- du bromure pandue rapidement et comme l'application du chloral s'est '^'^ p^J^"^^"'"'" généralisée; permettez-moi d'ajouter que souvent on a dé- ^u chiorai.

(1) Pour le chloral voir Leçons sur les maladies du système nerveux.

les affections cardiaques (Thèse de Paris, 1877). — Limbo, Des encéphalopathies c/'origmetardiaf/ue (Thèse de Paris, 1878).

108 l.EÇONS DE CLIiNlOUE THÉRAPEUTIQUE.

passé le but et qu'on a abusé de ce nouveau nnédicament. De l'action Qq coros est UD caustique très énergique, et dans les tra-

irritante ^ ^ O ^ 5

duchiorai. vaux que j'ai entrepris avec le docteur Hirne (a) pour montrer toutle parti qu'on peut tirer du chloral en applications externes, nous avons fait voir que ce corps était caustique et que son application sur la peau déterminait des eschares (1). Il ne faut pas oublier ce point important, surtout si on use immodérément de ce médicament par la voie stomacale. En effet, cette irritation vive constatée sur la peau, sur les plaies, est facilement déterminée sur l'estomac, et la sensation de brûlure à l'arrière-gorge, de chaleur à l'œsophage, de cuisson à l'estomac, tous ces signes sont en rapport avec l'inflammation que provoque l'action caustique du médicament, et, messieurs, ceci n'est pas une simple vue de

(1) Appliqué sur la peau, le chloral exerce une action caustique, provoque de la douleur, de la rougeur; on a conseillé, à cause même de cette action, de s'en servir comme vésicant (Peyraud, de Libourne) ; mais, comme l'a montré Yvon, si dans certaines conditions le chloral peut produire de la vésication, on ne peut régulariser son action et la limiter au temps strictement nécessaire pour obtenir la vésication, et rien de plus. Yvon, en effet, qui a expérimenté ces vésicatoires sur lui-même, a constaté après ces applications la formation d'eschares plus ou moins longues à se détacher.

L'action caustique du chloral n'a pas empêché cependant de l'employer en injections sous-cutanées, mais bien souvent aussi on a eu des abcès et des phlegmons gangreneux. En contactavec les muqueuses, le chloral

agit comme un violent caustique, et provoque la désorganisation du tissu. Dissous dans une certaine quantité d'eau, il perd un peu de sa causticité; cependant on cite des cas où on a eu à constater des désordres profonds du côté de la muqueuse gastrique. Le docteur Lande, dans la Gazette médicale de Bordeaux, i815, relate l'autopsie d'un tétanique dont l'estomac présentait de graves lésions dues à la médication chloralée. Le docteur Léo Testu a montré ces mêmes accidents, par ses expériences sur les animaux, et, dans certains cas, il a constaté de la congestion, des ecchymoses, des hémorrhagies, des eschares, des ulcérations. Pour diminuer cette action caustique, il conseille l'addition de quelques gouttes d'une solution de carbonate de soude, et de plus de ne pas administrer le chloral à jeun.

(a) Dujardin-Beaumetz et Hirnc, Applications externes du chloral (Union médicale, 1873).

l'esprit, les preuves cliniques et expérimentales sont là convaincantes.

J'ai obsei-vé et vous observerez aussi des malades qui, à la suite de l'emploi prolongé de ce médicament, éprouvent du côté de l'estomac des symptômes analogues à ceux qui résultent de l'usage prolongé des alcools, c'est-à-dire les symptômes de catarrhe plus ou moins aigu de la muqueuse stomacale. Chez des animaux sacrifiés peu après l'ingestion du chloral, on a pu constater sur la muqueuse de la congestion, des ulcérations, deshémorrhagies. Lande (de Bordeaux) a aussi remarqué ces mêmes désordres chez un homme mort peu de temps après avoir pris du chloral.

Ainsi donc, malgré la tolérance si grande que présente la préparations muqueuse de l'estomac pour les médicaments irritants, il n'est pas douteux que l'usage immodéré de cette substance ne détermine des affections graves de la muqueuse. Aussi, autant que possible, usez d'une autre voie pour l'introduction du chloral. Servez-vous du rectum et suivez la pratique que conseille G. de Gorrequer Griffith, et que j'ai introduite en France. Unissez le chloral au lait et à un jaune d'œuf.

Voici comment je procède :

Dans un verre de lait, additionné d'un jaune d'œuf, je fais mettre une à trois cuillerées de la solution suivante :

^ Chloral 10 grammes.

Eau ...; 100 —

puis le tout est donné en un lavement qu'on devra garder. Certains malades répugnent à prendre ces remèdes et vous serez obligés d'employer la voie stomacale. Eh bien! ne donnez jamais le chloral pur, en dragées par exemple. Dissolvez le médicament dans une grande quantité d'eau; donnez le

sirop de chloral, qui est à la dose de 1 gramme pour 55 (1) dans l'eau édulcorée, comme le conseille Bourdon, avec du sirop de groseille. Vous pourrez aussi faire prendre le médicament dans du lait ou dans une émulsion.

Ce chloral ainsi absorbé agit à la façon du chloroforme, et, sans entrer dans la discussion de savoir s'il a une action identique ou différente, discussion qui nous entraînerait hors de notre sujet et que nous reprendrons d'ailleurs lorsque nous parlerons du traitement des névralgies, notez seulement ce fait constant : le sommeil arrive par anémie cérébrale, et vous comprendrez comment cette action peut être utilisée dans les congestions mécaniques de l'encéphale.

Vous donnerez donc i h^2 grammes de chloral, mais vous ne laisserez pas le malade libre de l'administration de son médicament; il ne saurait se limiter, et cette pratique pourrait amener des accidents graves, même du côté du cœur; Vulpian Franck et Troquart ont démontré, en effet, que, lorsque ce

(1) Dans le rapport sur les médi- Sirop simple incolore à

caments nouveaux (1877), la commis- 3o degrés 9-i gr.

sion donne la formule suivante pour Chloroforme pur 1 gout.

le sirop de chloral : '"^

Broyez finement l'hydrate de chlo- Sirop de fleurs d'oranger. 950 gr. ^^j ^,,^„g ^^^^ ^^^^,^5^^. ^|g or^elaine et

Chloral hydrate cristallise. 50 , j o 1 -n . ■>'

■' arrosez-le avec de leau bouillante. Des

, . ,.,,,, ,, , . qu'ils'y sera dissous, ajoutez d'abord Faites dissoudre le chloral hydrate ^^ ^lissolution de carbonate sodiquc dans le sirop de fleurs déranger et ^ ^^^^ ■ ,^ ^^ ^^ iltrez. Une cuillerée a bouche de j^^. ^^^ tournesol indique une par- 20 grammes contient l gramme dhy- ^.^-^^ neutralisation, puis l'essence drate de chloral. . , , de menthe ; agitez pour faciliter M. P. Caries propose la formule ^^^ dissolution et mélangez rapidesuivante, qui donnerait^un sirop plus „^g^^^ ^^ ^. pi^j^.^^ ^^^ .^^.^ agréable que celui de Follet : ^j ^,^^^ nécessaire, et mêlez après le

„ , . , , , , chlorofoi'ine par violente agitation.

Hydrate de chloral pur... 4 gr. n • i 1 1 1 .• , .

,/ , n . .1 Ce sirop de chloral contient 1 gram-

Lau bouillante I 1,11 -n . < ,

Carbonate de soude (on "^^ de chloral par cuillerée a bou-

dissolution concentrée). Q. S. che, et 25 centigrammes par cuillerée

Essence de menthe an- à café. 11 se conserve indéfiniment.

glaise 1 goût. {Alger médical, février 1877, p. 46.)

médicament est introduit dans les veines chez les animaux, il détermine un état paralytique du cœur. C'est donc une médication qu'il faut surveiller avec un grand soin et qu'on ne doit pas prolonger trop longtemps (1).

(1) D'après ses expériences sur les animaux, Troquart conclut que l'injection au chloral dans les veines amène des troubles cardiaques variables : 1" simple ralentissement des pulsations avec abaissement de pression; 2" ralentissement suivi d'un arrêt plus ou* moins prolongé; la période de réparation fait rarement défaut; 3" arrêt brusque du cœur, avec chute profonde de la pression; la période de rétablissement des pulsations peut encore survenir, mais il n'est pas rare qu'elle fasse défaut. L'arrêt du cœur est alors définitif.

Le chloral ralentirait les contractions du cœur en diminuant l'activité fonctionnelle des ganglions automoteurs intrinsèques du cœur (Séê), ou bien en agissant sur le centre vasomoteur bulbaire (Rajewski et Vulpian).

11 y aurait aussi affaiblissement des contractions et diminution très marquée dans la circulation périphérique (Vulpian).

Les troubles respiratoires sont analogues aux troubles cardiaques. Cependant le simple ralentissement est rare; le plus souvent c'est un arrêt absolu qui suit presque immédiatement l'injection intra-veineuse. L'arrêt respiratoire survient toujours avant les troubles cardiaques et ne cesse que lorsque ceux-ci sont en partie réparés. L'arrêt respiratoire peut être définitif et les battements du cœur persistent encore durant plusieurs minutes.

Outre les troubles ou lésions plus ou moins graves observés du

côté de Festomac, chez les animaux et chez Fhomme, dyspepsie, gastralgie, congestions, hémorrhagies, eschares, ulcérations plus ou moins étendues, on a eu à constater des accidents sérieuv, quelquefois mortels.

En Angleterre et eiî Amérique, plusieurs malades ont succombé, soit brusquement, soit quelque temps après avoir pris le chloral; il est vrai que, le plus souvent, l'autopsie a permis de constater dans ces cas des lésions déjà anciennes du côté du cœur, dégénérescence graisseuse des reins, ou du cerveau, lésions qui pouvaient contre-indiquer l'emploi du médicament. Chez certains malades, on a vu survenir des éruptions cutanées, rubéoliques, scarlatiniformes, avec ou sans fièvre, de l'anesthésie cutanée, des fourmillements; on a noté la paraplégie (Anstie). Jugles {EdinburghMed. Journ., 1877) rapporte le fait d'un homme qui prenait, depuis sept ans, 2 grammes de chloral et 2 grammes de bromure de potassium par jour; son intelligence avait beaucoup baissé, il avait des tremblements dans les membres supérieurs et inférieurs, la parole difticile, de Fhypéresthésie générale, de l'insomnie, etc. La guérison ne fut obtenue que trois nmis après la cessation du chloral. Frantz {Bull, de Tliérap., 1877) cite deux cas d'empoisonnement, observés à l'hôpital de Cologne, par le chloral à faible dose, et, pour lui, la mort est duc à une syncope causée elle-même par un paralysie brusque du muscle cardiaque.

Bromure Daiis Ir olupart des cas, préférez le bromui-e de potassium.

potassium. Je VOUS ai montré, dans une Jeçon précédente, comment le bromure de potassium comptait parmi les toniques du cœur, je vous ai fait voir son action régularisatrice et tonique sur ce viscère, je n'y reviendrai pas; j'insisterai simplement sur l'action hypnotique de ce corps. Qu'il soit d'abord médicament vasculaire, puis nervin, ou bien d'abord nervin, puis vasculaire, la question importe peu; il suffit de savoir qu'il procure le repos et le calme lorsqu'on prolonge son emploi. Vous donnerez le bromure en solution; mais rappelez- vous que ce médicament n'agit pas de suite, que ses effets sont tardifs et que le sommeil n'apparaît qu'après quatre à cinq jours. Prévenez le malade, dites-lui bien que le repos qu'il réclame avec tant d'instance, il ne l'obtiendra que par une médication prolongée pendant des semaines et même des mois entiers. Tels sont les moyens à employer pour combattre l'insomnie.

Pour lutter contre les autres symptômes qui résultent de la congestion vive de l'encéphale, adressez-vous au cœur luimême, c'est-à-dire aux toniques de cet organe. Favorisez les gardes-robes et, dans quelques cas enfin, recourez aux émissions sanguines; mais ce point doit être traité entièrement, et je reviendrai sur ce sujet après vous avoir exposé la thérapeutique des troubles locaux de la poitrine et de l'abdomen.

Congestion Lc poumon est un des organes dont la circulation est troublée le plus souvent par les affections mitrales, et dans Ten-

du

poumon

Enfin, on a vu survenir chez des loguesàceux de l'ergotisme; ces acmalades, longtemps soumis à la m.é- cidents disparurent après la cessation dication chloralée, des accidents ana- du chloral {a).

(a) Troquart, Contribulion à L'étude de Vaction du chloral sur la respiration et la circulation (Tii. de Paris, 1877). — Franz, Empoisonnement par le chloral à faible dose{Bull. de Thér., 1877).

chaînement des symptômes constituant la maladie du cœur, je vous ai déjà fait voir que la petite circulation était frappée une des premières. C'est là ce qiii explique cette fréquence des congestions et des bronchites qui en résultent, ces congestions sont le plus souvent passives, quelquefois cependant elles ont un grand caractère d'acuité et se compliquent de phénomènes inflammatoires.

Me' réservant de vous parler longuement des congestions actives du poumon lorsque je vous exposerai le traitement des maladies de cet organe (a) ; ici; je me propose de ne vous dire que quelques mots des congestions passives du poumon, qui, vous le savez et vous le voyez dans notre service, se traduisent par de la gêne respiratoire, par des râles sibilants plus ou moins fins, plus ou moins nombreux, plus ou moins étendus, par une expectoration d'intensité variable, par une toux opiniâtre, et quelquefois par des hémoptysies. Vous devrez diriger votre thérapeutique contre tous ces symptômes, et l'un des moyens les plus actifs que nous possédions est à coup sûr la méthode révulsive : vésicatoires plus ou moins Des

, , , . . , , , révulsifs

étendus sur la poitrine ou ventouses sèches en nombre variable sur le thorax, tels sont les révulsifs dont vous pourrez user.

A propos des ventouses, Junod a inventé un appareil puissant, dont il a vanté l'usage; ce sont ces ventouses qui font un appel si énergique du sang vers la peau, et que vous m'avez vu utiliser dans mon service (1). Malgré les avantages fort réels

(1) La méthode du docteur Junod quantpar un tube de caoutchouc avec

consiste dans l'application sur les une pompe aspirante, membres de ventouses très volumi- Junod a donné à cette méthode

neuses; ces ventouses se composent le nom d'hémospasie (aT(i.a, sang,

d'un récipient de métal ou de cristal airato, j'attire), et par hémospase

enveloppant la partie du corps sur il entend l'application d'un appareil

laquelle on veut agir et communi- hémospasique pendant un temps

(a) Voir t. H, Traitement des maladies du poumon. .

CLINIQUE THÉRAP., 4« édit. I. — 8

Du expectorants

iU LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

de ce procédé, je le crois appelé à des applications fort restreintes, et cela résulte principalement delà difficulté de se procurer ces appareils, si on est loin d'une grande ville, et aussi de la douleur vive que déterminent ces mêmes ventouses sur les membres inférieurs. Dans certains cas, après une application prolongée de ces bottes Junod, on a observé des ruptures sanguines dans les masses musculaires ou le tissu cellulaire sous-cutané, et le sang épanché détermine dans ces cas des suppurations et des abcès plus ou moins étendus. Nous avons eu un cas semblable dans notre service. Usez donc simplement des ventouses sèches.

A côté des moyens locaux qui ont une réelle action dans etdes vomitifs, igg congcstious passlvcs, prennent place des médicaments qui agissent aussi dans ces cas. Certains d'entre eux ont une double action : ils aident l'expectoration et, par les efforts musculaires qu'ils provoquent, compriment le parenchyme pulm onaire, le pressent, comme on ferait d'une éponge, et chassent ainsi le sang. Les vomitifs, par exemple, donnent ce Ipéca, résultat; l'ipéca agit de cette façon, et je reconnais que, dans

donné. Suivant leurs degrés, on peut péridérique, céphalique, etc.). L'hé-

distinguer des hémospases simples mospasie brachiale aurait, pour le

ou doubles, des hyperhémospases, docteur Junod, beaucoup d'efficacité

des hémospases lipothymiques ou dans le traitement dé certaines affec-

anesthésiques. tiens du cœur et des organes pulmo-

Les appareils les plus connus sont naires.

ceux qu'on applique sur les jambes, Quand on pratique une première

les bottes Junod; mais grâce à une hémospasie, il faut que le malade soit

grande variété dans la forme et la couché, et que l'opération ait peu de

capacité des appareils, l'auteur est durée, afin d'éviter les défaillances et

parvenu àpratiquerl'hémospasie, soit les syncopes qui peuvent quelquefois

générale sur tout le corps, sauf la survenir. On^^enouvelle l'opération

tête (appareil somatique) soit partielle dans un temps plus ou moins rap-

d'un membre, de deux membres, proche. Pour la jambe, l'hémospasie

d'une région (hémospasie brachiale, est pratiquée à un quart d'atmos-

hémospasies scélique, méroscélique, phère (a), mérique, pelvienne, hémisomalique,

(a) T. Junod, Traité théorique et pratique de riiémospasie. Paris, 1875.

DES COiNGESTIONS PASSIVES DES DIFFÉRENTS VISCÈRES. 115

certains cas, on peut tirer de bons effets de ce médicament. Mais soyez prudents! les vieillards vomissent avec peine, et chez les cardiaques ces vomissements, pénibles d'ailleurs, entraînent de telles congestions de la face et de l'encéphale, qu'il ne faut pas recourir trop souvent aux vomitifs, de crainte de provoquer des ruptures vasculaires dans le cerveau.

On a conseillé aussi le tartre stibié. Il s'adresse surtout aux congestions aiguës et aux inflammations du poumon. Je crois que vous devrez être ménagers de ce moyen dans le traitement des maladies du coeur. Mais il est un médicament qui, lui, a une action marquée sur l'élément congestif, médicament dont on fait grand usage à l'étranger, mais qui est peu employé en France : c'est l'aconit (1).

Tartre stibic.

(1) Aconit, famille des renonculacées, tribu des heiléborées. Variétés nombreuses, parmi lesquelles on remarque : 1" Vaconitum napellus (A.

napel),àfleurs bleues; quelques variétés ont des fleurs blanches, roses ou panachées; 2" Vaconitum ferox découvert par Wallich dans l'Inde, appelée hisli par les indigènes (fleurs bleues); 3° Vaconitum lycoctonum (aconit tue-loup, fleurs jaunes, et jamais bleues) ; i° Vaconitum anthora (aconit solitaire), fleursjaunes;5''raconitum paniculatum, fleurs bleu pâle.

Le genre aconit a pour caractères principaux : calice irrégulier, cinq sépales pétaloïdes inégaux, le supérieur en capuchon; huit pétales dont " deux seulement sont développés ; fruit à trois ou cinq follicules acuminés.

L'aconit le plus employé est l'aconit napel (aconit tue-chien), plante vivace, indigène, croissantdanspresque toute l'Europe. Les parties dont on fait le plus usage sont les feuilles et les racines.

Racine : épaisse (2 centimètres à peu près), fibreuse, allongée, conique, de 5 à 10 centimètres de long, à radicules nombreuses; à son côté on trouve souvent une ou deux racines plus grêles fixées par un pédicule court.

Tige : droite, cylindrique, herbacée, de 80 centimètres à 1 mètre. Feuilles : alternes, glabres, déprimées sur la face supérieure, portées par un pétiole long creusé en gouttière; découpées jusqu'à leur base en cinq lobes subdivisés eux-mêmes en lanières étroites pointues. Fleurs : bleues, disposées en épi tei'minal; calice irrégulier; cinq sépales : deux latéraux recouverts par le supérieur disposé en capuchon, deux inférieurs dont l'un est plus large que l'autre. Corolle : huit p étales, dont six réduits enlanguettes très petites. Étamines nombreuses.

Ovaire à trois carpelles. Fruit à trois ou cinq follicules acuminés.

L'aconit napel vient dans tous les terrains; on préfère celui des Vosges à ceux de Suisse, des Pyrénées, du Dauphiné. On doit le récolter peu avant la floraison (Schroff) ou au mois

Aconit. L'oubli OU le dédain dans lequel est tombé l'aconit résulte surtout des mauvaises préparations pharmaceutiques de ce médicament. Le plus souvent, nous employons l'alcoolature de feuilles d'aconit (1), préparation infidèle et qui, même à doses très élevées, donne des résultats à peine sensibles. Comme l'a montré Oulmont, dans ses remarquables études sur l'aconit, cette plante possède des propriétés toxiques et thérapeutiques fort différentes selon le lieu où elle a été récoltée et surtout suivant la partie employée. Les Vosges et le Dauphiné paraissent donner l'aconit le plus actif, et la racine semble être la partie qui contient le plus d'alcaloïde. Si vous administrez ce médicament, ne prenez donc pas l'alcoolature de nos pharmacopées, mais l'alcoolature de racines d'aconit des Vosges, et, tandis que vous prescrirez la première par grammes, la seconde sera donnée par gouttes : vous administrerez l'alcoolature de racines d'aconit à la dose de vingt gouttes par vingt-quatre heures, une goutte toutes les heures.

d'octobre (Hepp). On fait sécher, à L'alcoolature de feuilles est à peu une douce chaleur et à l'obscurité, près inerte. On peut la donner à les feuilles et les racines, et on les l'homme à la dose de 15 à 20 gramconserve à l'abri de l'humidité. On mes, sans effets appréciables. L'aine doit employer que les plantes sau- coolature de racines, au contraire, est vages et rejeter l'aconit des jardins. très active; elle ne doit être donnée La racine contient plusieurs principes qu'à doses faibles. Son action, du chimiques, dont le plus connu est reste, est quelquefois inégale, irrégul'aconitiae, qu'on en retire dans la lière, à cause de la présence plus ou proportion de 3 à 4 pour 1000; les moins abondante de l'eau de végéta feuilles renferment une très petite tion dans les racines, proportion d'aconitine et d'acide aco- Pour Oulmont, la préparation offinitique. cinale la plus régulièrement active

{i)Alcoolature de feuilles d'aconit. est l'extrait alcoolique de racines

— Feuilles fraîches et sommités d'à- sèches des Vosges ou du Dauphiné.

conit napel, cueillies au commence- On peut le donner à la dose de 2 à

ment de la floraison, et alcool à 90 3 centigrammes par jour et la pointer

degrés, parties égales. graduellement de 10 à 15 centigram-

Alcoolatiire de racines d'aconit. mes. Hirtz préférait aussi l'extrait

— ■ Racines fraîches d'aconit, 108 gr. alcoolique à l'aconitine. et alcool à 40 degrés, 100 grammes.

Nous pourrions employer l'aconitine que Duquesnel a Aconume. obtenue cristallisée; mais ce médicament est tellement actif (on ne peut en donner au maximum que 2 milligrammes en vingt-quatre heures), que je crois qu'il est préférable de réserver l'aconitine pour le traitement des névralgies et de ne se servir, dans les affections pulmonaires, que des préparations de la plante, tout en reconnaissant les irrégularités qui peuvent résulter du modQ préparatoire employé.

Dans certaines circonstances, il faut non pas tant combattre la congestion que les c-onséquences de ce trouble vasculaire entraînant à sa suite une expectoration plus ou moins al^ondante. Or, en agissant sur la muqueuse pulmonaire et en modifiant sa sécrétion, on soulage le cardiaque. Les modificateurs de la sécrétion bronchique sont de deux ordres : les expectorants proprement dits et les balsamiques {ci).

La toux est souvent une complication pénible de cette Dciutoux. congestion passive du poumon, surtout si à la congestion se joint de l'œdème. Vous devez traiter cette toux, en diminuer l'intensité, et là encore les moyens thérapeutiques sont nombreux et puissants.

Je vous ai déjà parlé de la réserve que vous devez avoir pour l'emploi l'opium chez les malades porteurs d'affection mitrale; je vous en ai montré le danger; mais cette exclusion n'est pas complète, en l'associant à un autre médicament, et en le donnant à doses faibles, vous pourrez employer l'opium et ses dérivés contre la toux chez les cardiaques.

Parmi les préparations opiacées, celle que je considère comme la meilleure pour obtenir le calme de la toux, ce sont les pilules de cynoglosse (1). On dirait, en effet, que la multi- cyMgiosse.

(1) Pilules de cynoglosse. Elles ont Semences de jusquiame

la formule suivante (Codex) : (hijosctjamiis niger) 0sS020

Écorce de racine de cynoglosse Extrait d'opium 0s^020 {cynoglossum officinale). . 0,020

(a) Voir t. H, Traitement des maladies du poumon, Leçon sur les bronchites.

Des

liUiles de

Eau

de laurier-

cerise.

Do l'hémoptysie.

plicité des éléments qui entrent dans ce remède modifie d'une façon heureuse l'opium et calme ses effets du côté du cerveau. Vous userez soit de la formule du Codex, soit de la modification qu'y a apportée Bouchardat et vous donnerez une ou deux pilules de 0,10 à 0,20.

N'oubliez pas non plus que l'eau de laurier-cerise (1) peut calmer la toux avec avantage, surtout si vous donnez cet hydrolat dans du lait. Vous prescrirez, par exemple, une à trois cuillerées à café d'eau de laurier-cerise par jour, dans une à trois tasses de lait chaud et sucré.

Il est enfin un accident fréquent dans les maladies mitrales et qui accompagne souvent les congestions passives du poumon : c'est l'hémoptysie. Germain Sée a même décrit sous

Myrrhe {balsamodendron

myrrha) 0",030

Oliban {bosmellla serrata). 0 ,0M Safran (crocus sativus). ... 0 ,006 Castoréiim (casio?- ^6e?'). . . 0 ,006 Mellite simple 0 ,070

Pour une pilule. Doses : 2 à 4 pilules.

Bouchardat a proposé les pilules suivantes :

Sulfate de morphine.. 1 gr.

Essence d'eucalyptus.. 10 gouttes.

Atropine 5 centigr.

Miel Q. S.

Pour 100 pilules.

Chaque pilule contient 1 centigramme de morphine et un demimilligramme d'atropine.

(1) Laurier-cerise (prunus laurocerasiis), rosacées-amygdalées. On emploie les feuilles, qui contiennent de l'acide cyanhydrique et une huile volatile. C'est à l'époque de la floraison qu'on doit récolter ces feuilles, car c'est à ce moment qu'elles sont le plus riches en principes actifs.

L'eau de laurier-cerise se prépare de la façon suivante :

Feuilles de laurier-cerise fraî- .

chement incisées et contuses 10

Eau 40

Distillez pour obtenir 15 de produit; agitez fortement l'eau distillée pour favoriser la dissolution de l'huile; filtrez.

Cette eau est d'autant plus forte qu'elle est plus récente. Elle diffère aussi selon qu'elle est filtrée, c'est-àdire débarrassée de son huile essentielle, ou selon qu'elle n'a pas été fdtrée. Dans le premier cas on peut la prescrire à haute dose par onces ; dans le second cas, elle est vénéneuse à la dose de 4 à 8 grammes. Le Codex recommande de filtrer l'eau préparée, elle contient 0,50 d'acide cyanhydrique par litre, mais elle perd beaucoup de sa force, surtout si on la laisse dans un flacon mal bouché.

On évitera de prescrire, en même temps que cette eau distillée, un sel de mercure, le calomel, par exemple, qui formerait un sel, un cyanure de mercure, très vénéneux.

le nom de liémoptdiques certaines formes anormales des affections du cœur (1). Je ne puis pas ici vous exposer le traitement complet de l'hémoptysie; lorsque j'aborderai devant vous la thérapeutique des maladies du poumon, je m'occuperai de ce sujet et je le traiterai en entier («);j^ ^^^^ cependant vous donner à cet égard quelques indications importantes.

A côté des médicaments acides, à côté des astringents et Eigot de au-dessus d'eux, vous placerez un corps donnant dans les hémorrhagies d'heureux résultats : c'est l'ergot de seigle. Vous vous servirez plus particulièrement de l'extrait hydro-alcoolique, auquel on a donné le nom impropre d'ergotine, nom Krs'^t'ne. qui ferait croire à la présence d'un alcaloïde, qui n'existe pas, car, à l'inverse des alcaloïdes, il faut donner deux fois plus d'ergotine que d'ergot pour obtenir le même résultat.

Mais une autre remarque importante au point de vue de l'administration de ce médicament, c'est que son introduction par la bouche paraît neutraliser, dans de notables proportions, l'action de l'ergotine; de sorte que, si, par exemple, on donne par l'estomac jusqu'à 4 à 6 grammes par jour, il suffit de quelques centigrammes, injectés sous la peau, pour obtenir des effets tout aussi intenses. Vous préférerez donc la voie hypodermique. Vous injecterez, par exemple, i gramme de la solution conseillée par Moutard-Martin et qu'il formule ainsi :

Q^ Ergotine 2 grammes.

Glycérine neutre 15 —

(1) On a donné plusieurs explica- d'autres ont soutenu que Fliémoptysie

lions de rhémoptysie cardiaque. Les dépendait d'une augmentation de ten-

uns ont invoqué des embolies qui, en sion dans la circulation pulmonaire,

oblitérant les branches de Fartère par le fait des lésions cardiaques?

pulmonaire, amèneraient une aug- enfin, on a fait entrer en ligne de

mentation de tension dans le réseau compte les altérations des vais-

veineux et la rupture des capillaires ; seaux.

(a) Voy. t. n, Traitement des maladies du poumon. Leçon sur la phtisie pulmonaire.

Ces injections sont quelquefois suivies d'irritation légère, et, à coup sûr, la préparation hydro-alcoolique d'Yvon me paraît préférable à l'ergotine dite de Bonjean.

Ergotine. Vous uic voycz aussi, dans le service, user dans ces cas, avec succès, du nouvel alcaloïde que Tanret a tiré de l'ergot de seigle, l'ergotinine. Nous administrons cette ergotinine soit en sirop par la bouche, soit en solution par la voie hypodermique. Les résultats obtenus par Mole, par Solmon (de Troyes) et par moi-même dans la cure des hémorrhagies, comme l'a montré un de mes élèves, le docteur Dupertuis («), vous prouvent que vous pouvez désormais substituer cet alcaloïde au seigle ergoté, en ayant soin de donner de très faibles doses, un demi-milligramme à un milligramme par jour.

On a même conseillé contre les hémoptysies d'origine cardiaque les émissions sanguines : c'est là un point d'une certaine importance et qui mérite que je m'y arrête. Des Les émissions sanguines ont été très vantées dans le trai-

srngidnTs' tement des atïections cardiaques; on espérait par là, ou bien dégager, comme on le disait, le ventricule du sang trop abondant qu'il contenait, et favoriser ainsi les contractions du muscle cardiaque, ou bien encore on comptait sur ce moyen pour s'opposer à une hypertrophie graduelle du ventricule; mais l'examen attentif des faits a bien vite démontré que la saignée n'avait qu'une action passagère. intiuencc Ou Sait bicu aujourd'hui qu'à mesure qu'une certaine

deiasaigiiec quantité dc saug est retirée de la masse sanguine, elle se

'•^'J'^'^Jj;' reproduit presque immédiatement, non pas en qualité, c'est vrai, mais en quantité, c'est-à-dire que de l'eau vient compenser la perte de sang. Quant à avoir une action sur l'hypertrophie, c'est encore là une grande erreur que les re-

(fl) Dupertuis, Sur Vaction thérapeutique de l'ergotinine (Th. de Paris, 1879).

cherches de Valsava ont introduite en thérapeutique, et déjà je vous ai dit que traiter l'hypertrophie serait une chose des plus nuisibles, puisque c'est grâce à elle que se maintient la circulation.

Mais si la saignée n'a pas d'action directe sur l'hypertrophie, elle produit, à coup sûr, une modification du liquide sanguin, de l'anémie et de l'hydrémie. Ces altérations du sang amènent des battements de cœur, des troubles cardiaques manifestes, et je n'ai qu'à vous signaler, à cet égard, les palpitations des anémiques après-des pertes de sang prolongées, pour que vous compreniez facilement que ces nouvelles conditions locales du cœur sont défavorables; vous les éviterez donc dans les maladies mitrales comme augmentant le travail inutile du cœur. Aussi, dans ces cas, malgré les succès d'Albertini, Valsava, Corvisart, Broussais, Andral, repoussez presque formellement la saignée de la thérapeutique des maladies organiques et chroniques du cœur, comme présentant plus d'inconvénients que d'avantages réels; je dis, dans les affections organiques et chroniques seules, car dans les maladies inflammatoires du cœur et de ses enveloppes on peut tirer de ce moyen certains avantages.

Cette exclusion des émissions sanguines dans le traitement des affections cardiaques n'est cependant pas absolue, et, malgré ma répugnance à ouvrir la veine dans ce cas, je reconnais qu'il y a certaines conditions dans lesquelles on doit pratiquer cette opération : c'est lorsqu'il y a asphyxie imminente.

Dans les cas de congestion pulmonaire intense, lorsque le l'Hii^auons malade a la face cyanosée, bleuâtre, le pouls à peine perceptible; lorsque vous comprenez que, si cet état se prolonge, la mort va arriver, et arriver rapidement, dans ces cas, dis-je, en présence d'un homme jeune et chez lequel ces accidents paraissent être non la phase ultime de la maladie du

le la 'liée.

d22 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

cœur, mais un événement imprévu, n'hésitez pas : saignez.

Sous l'influence de la phlébotomie, l'amélioration se montre vite, le pouls reprend de la force, la circulation se rétablit dans le poumon engoué et le lendemain vous constatez un mieux notable. Mais ce nouvel état est trompeur et, si vous n'instituez pas une médication énergique pour empêcher le retour des accidents, bientôt l'amélioration fera place aune aggravation, tenant aux nouvelles conditions dans lesquelles se trouve le malade après l'émission sanguine.

Dans d^ autres cas, il y a une congestion céphalique intense; pratiquez encore la saignée, soit du bras, soit d'une des veines de la face, la temporale ou la jugulaire; quelquefois vous dégagerez ainsi le cerveau. Mais là encore soyez réservés, et en présence de cas semblables n'oubliez pas que la saignée doit être gardée pour des cas graves, ultimes, et que souvent le malade paye bien cher cette amélioration factice qui fait place au bout de quelques jours à une aggravation des symptômes généraux.

Les saignées locales sont moins dangereuses. On a conseillé d'appliquer des ventouses scarifiées sur la poitrine pour combatre la congestion due aux maladies du cœur, et de poser des sangsues aux apophyses mastoïdes pour atténuer les effets de la congestion encéphalique. On a employé aussi les mêmes moyens du côté de l'anus, dans le but de parer à la congestion mécanique de la veine porte ; mais cette méthode est peu usitée aujourd'hui et s'adresse plus aux phénomènes inflammatoires proprement dits qu'aux congestions mécaniques et passives.

Au point de vue des maladies chroniques, et surtout desmaladies du cœur, n'oubliez jamais que la saignée n'est qu'un moyen palliatif, pouvant donner quelquefois d'excellents résultats immédiats, mais en affaiblissant le malade. Chez nos pères, il était, à la vérité, assez fréquent de voir les car-

diaques réclamer tous les ans une saignée, mais c'était là une pratique mauvaise. Vous ne devrez, en efFet, saigner que dans certains cas spéciaux et vous réserver, même dans les circonstances les plus favorables, pour des faits exceptionnels.

Le foie, comme le poumon, comme le rein, peut se congestionner. Déjà, à l'occasion des épanchements abdominaux, je vous ai parlé de la congestion passive du foie et cette altération particulière décrite sous le nom de cirrhose cardiaque. Je vous ai rapidement tracé la différence qui sépare cet état particulier de la cirrliose vraie et je vous ai montré, au point de vue anatomo-pathologique, le peu d'analogie qui existe entre le foie pigmenté et le foie scléreux.

Cette congestion hépatique, phénomène très fréquent dans les affections cardiaques, est un des signes les plus manifestes de la non-compensation. On voit, avec l'œdème des extrémités, le malade se plaindre de douleurs plus ou moins vives dans la région hépatique; la percussion démontre une augmentation de volume de l'organe; les matières colorantes de la bile ou du sérum s'accumulent dans le sang et on peut alors constater l'ictère par la coloration jaune des conjonctives et la présence du pigment bihaire dans les urines.

Que ferez-vous pour combattre cette congestion souvent pénible et douloureuse? Vous userez de moyens analogues à ceux employés contre les hypérémies du poumon, c'est-à-dire des révulsifs, des vésicatoires. Monneret vantait, avec raison, les révulsifs dans la congestion du foie, et j'ai toujours tiré bon parti de ce moyen thérapeutique. Mais, pour obtenir ces résultats, il faut que le vésicatoire soit d'une grande dimension («).

Nous allons voir maintenant que, de même que le foie, le rein se congestionne passivement sous l'influence des

(a) Voy. t. n, Traitement des maladies du foie. Leçons sur les engorgements épatiques.

(tu foie.

troubles mécaniques circulatoires dus à l'altération mitrale. Mais les symptômes sont tout différents; tandis que dans le premier cas nous constations de l'ictère et les lésions plus ou moins profondes qui caractérisent la cirrhose, ici, au contraire, nous observons deux périodes dans la congestion des reins : d'abord la distension passive des veines rénales, d'où gêne au libre fonctionnement des glomérules et diminution plus ou moins grande de la sécrétion urinaire; puis, si la congestion continue ses progrès, il se produit une altération plus ou moins notable dans la structure du rein, altération qui se traduit par le passage de l'albumine dans les urines.

Nous avons vu que la première période, c'est-à-dire la diminution de la sécrétion urinaire, était heureusement modifiée par la digitale; quant à l'albuminurie vous la traiterez surtout par le régime lacté ; il existe bien d'autres moyens de la combattre, mais je ne puis les exposer entièrement ici, sans aborder la question générale du traitement de cette affection; or, c'est là un sujet très vaste, et qui exigera plus d'un développement, quand nous exposerons le traitement des maladies du rein (a) ; permettez-moi donc de ne pas insister d'avantage sur cette partie du traitement.

Comme vous le voyez, messieurs, j'ai passé en revue, devant vous, successivement les différentes médications que nécessite la cure des troubles locaux apportés par les maladies mitrales; je vous ai montré les moyens propres à combattre la paresse du cœur, si l'affection n'est pas compensée, et je vous ai exposé les règles diététiques présidant au traitement de ces affections, lorsque le muscle suffit à sa tâche.

Par cet ensemble, vous pouvez constater que l'arsenal que le médecin a à sa disposition est vaste et riche, que ses armes

(a) Voy. t. n, Traitement des maladies des reins. Leçon sur les néphrites.

sont puissantes, mais aussi que, pour obtenir les effets désirables, il faut savoir surtout manier ces divers médicaments à leur temps et à leur heure. En suivant ces préceptes, vous verrez que, dans ces redoutables affections, malgré l'implacabilité même des lésions mitrales, les efforts du thérapeute sont souvent couronnés de succès ; vous verrez aussi que le praticien peut quelquefois produire une sorte de résurrection et que, dans les cas mêmes où l'affection est au-dessus des ressources de l'art, il parvient encore à soulager le malade.

Dans la prochaine leçon, messieurs, je vous exposerai comment doit être dirigé le traitement des affections aortiques.

SOMMAIRE. — Des lésions aortiques. — Divisions des lésions aorliques. — Rétrécissement, son pronostic relativement favorable. — De l'insuffisance aortique. — Enchaînement des symptômes. — Dilatation du cœur. — Dilatation de l'aorte. — Trouble du plexus cardiaque. — Angine de poitrine. — Anémie cérébrale. — Ses causes. — Ses résultats. — Son traitement. — De la thérapeutique des affections aortiques. — De l'indication de l'opium. — Moyen d'administrer l'opium. — De l'antagonisme de l'opium et de la belladone.

Messieurs, je vous ai dit, dans mes premières leçons, que si, pour le Ihérapeutiste, il n'était pas utile de conserver toutes les divisions établies dans l'étude des maladies du cœur par les auteurs des traités de pathologie interne, il était cependant important de séparer nettement les affections mitrales des affections aortiques; je vous ai fait voir que c'est pour ne pas avoir suivi cette règle que certains médecins ont amené une confusion regrettable dans la thérapeutique de ces lésions.

Plusieurs leçons ont été consacrées au traitement des lésions mitrales; je vais aborder celui des lésions aortiques, et, comme pour les premières, j'exposerai brièvement devant vous l'enchaniement symptom.atique et pathologique qui les caractérise.

Tandis que, dans le pi^emier cas, vous pouviez, à cause de leur fréquence, qui devient une règle pathologique, réunir le rétrécissement et l'insuffisance mitrale, dansie second cas, au contraire, il est nécessaire de séparer l'insuffisance du

rétrécissement, car bien souvent ces deux lésions existent Tune sans l'autre.

De toutes les lésions organiques du cœur, le rétrécisse- u^ 'étrc-

. , 1 ir 1 1 cissement

ment aortique est celle qui s accompagne des desordres les ,ortir|„P. moins graves, et aussi celle qui peut persister toute la vie sans se manifester par des troubles bien appréciables. Cette affection, vous le savez, est déterminée par l'induration des valvules sigmoïdes ou du pourtour de l'origine de l'aorte, induration qui amène une diminution de la lumière du vaisseau.

Pour combattre cet accident* il suffit quelquefois d'une légère hypertrophie du ventricule gauche qui, par ce surcroît de force, vient lutter contre l'obstacle qui s'oppose au passage du sang du ventricule dans l'intérieur de l'aorte. Vous comprenez alors que si le rétrécissement n'est pas trop considérable, si la lésion est unique et non compliquée d'altération d'une autre valvule, la compensation sera facile. Souvent même, vous serez tout étonnés de voir, dans votre clientèle, des personnes qui présentent toutes les apparences d'une bonne santé et qui sont atteintes cependant depuis longtemps d'une lésion caractérisée par un bruit de souffle intense au premier temps et à la base, atteintes, en un mot, d'un rétrécissement aortique. Vous n'aurez le plus souvent qu'à constater la lésion, et devrez attendre, pour établir un traitement convenable, que des désordres apparaissent dans la circulation.

Ces faits vous démontrent bien la vérité de ce que j'avançais : c'est que, de toutes les maladies organiques du cœur, la moins grave est assurémentle rétrécissement aortique.

Il n'en est pas de même de l'insuffisance, qui; bien au con- De rinsuttraire, est une affection s'accompagnant de troubles graves 'TJue.°' de la circulation, troubles qui diffèrent essentiellement, par leur ensemble, de ce que vous avez vu dans les lésions mitrales, même quand elles sont arrivées à leur summum d'intensité.

Moc.MisiiK- Que se passe-t-il donc dans rinsuffisance aortique? Au sympiiïnics. momefit où le ventricule gauche, après une contraction vigoureuse, a lancé son contenu dans l'arbre artériel, au moment où les valvules sigmoïdes vont se tendre pour empêcher le retlux du sang dans le ventricule pendant la diastole, l'insuffisance des valvules ne permet pas le fonctionnement régulier de ces dernières, il n'y a plus de fermeture hermétique de la lumière du vaisseau ; il se fait une fuite dans ce système artériel distendu, et le ventricule gauche reçoit alors, au moment de la diastole, deux courants sanguins, l'un normal, de roreihette qui s'y vide, l'autre anormal, de l'aorte qui commence à son tour sa contraction. Sous l'influence de cette double irrigation, le ventricule distendu augmente de capacité; puis, comme la cavité ainsi agrandie exige pour se vider un surcroît de travail, à la distension correspond bientôt l'hypertrophie (1); mais en même temps sont modifiées les conditions mécaniques de fermeture de l'orifice mitral, qui à son tour devient insuffisant, et peu à peu on voit se dérouler les phénomènes qui accompagnent les affections mitrales.

Mais les faits dominants, ceux qui doivent spécialement fixer l'attention, ce sont : la dilatation du cœur et de l'oreilleite, celle de l'aorte, et les troubles locaux et généraux qui surviennent après cette sorte de saignée faite, pour ainsi dire, à chaque contraction ventriculaire.

(1) La dilatation de l'oreillette gau- du sang contenu dans la cavité venche et l'hypertrophie de ses parois, triculo-aortique. La dilatation de la bien plus que l'hypertrophie du ven- cavité auriculaire est importante tricule gauche, sont considérées par aussi, en ce qu'elle permet à chaque Franck et Debord comme les causes contraction, la projection d'une plus véritables de la compensation dans grande quantité de sang qui débarl'insuflisance aortique. L'hypertro- rasse le circuit pulmonaire. S'il n'en phiedesparois de l'oreillette, en effet, était pas ainsi, dit Franck, on verrait permet à celle-ci de se contracter plus souvent se produire des acplus énergiquement et de lancer le cidents congestifs du côté du pousang dans le ventricule avec une force mon, des apoplexies pulmonaires, de suffisante pour surmonter la pression l'œdème, etc.

L'insuffisance aortique est de toutes les maladies du cœur celle (jui détermine le développement le plus considérable de cet 'organe, auquel on a alors donné le nom de cœur de bœuf, cor hovinum.

De plus, cette distension exagérée du ventricule amène les conséquences suivantes : à chaque contraction ventriculaire une quantité de sang considérable est lancée dans l'aorte, et distend tout le système aortique, principalement les points les pliis proches du cœur. On a d'ailleurs la sensation de cette diastole énergique, sous l'influence du ventricule dilaté: lorsqu'on tâte le pouls d'un malade porteur d'insuffisance aortique le pouls est bondissant et offre tous les caractère de celui que l'on décrit sous le nom de pouls de Corrigan (pouls bondissant et dépressible). Le sphygmographe, du reste, traduit bien cette dilatation artérielle par l'ascension verticale et considérable de l'aiguille, comme vous le voyez par ledessinci-joint:

Cette dilatation de l'aorte, conséquence mécanique de l'insuffisance et dépendant d'une lésion antérieure, de la distension du ventricule, qui elle-même dépend de l'insuffisances des valvules aortiques, produit des effets importants à connaître : elle détermine autour des nerfs qui embrassent la base du cœur, c'est-à-dire dans les plexus cardiaques, des phénomènes nerveux, tenant soit, comme le veut Peter, à une inflammation de ce plexus, aune névrite, soit à une irritation spéciale, à une névralgie de ce même plexus. Névral-

CLINIQUE TBÉRAP., 4» Ûdit. I. —9

gie OU névrite, cet accident donne naissance à l'apparition d'un ensemble symptomatique décrit sous le nom d'angine de poitrine (1).

Dans d'autres cas, la connexion du plexus cardiaque avec le plexus pulmonaire explique comment il peut y avoir un retentissement du côté du poumon et pourquoi la dyspnée peut être, elle aussi, une conséquence mécanique de cette dilatation particulière de l'aorte. Enfin, il ne faut pas oublier non plus l'importance des nerfs qui traversent le médiastin et qui peuvent être plus ou moins lésés par la distension du cœur et de l'origine de l'aorte.

Ce n'est pas tout : vous verrez que cette occlusion incom-

(1) La maladie appelée par Heberdeii angine de poitrine a été considérée différemment par les auteurs ; pour les uns, elle serait une manifestation de la diathése goutteuse (Elsner, Schaffer, Schmidt, Stôller, Bergius, Butler, Mac Queen et Johnston, Blackall); pour les autres, elle est une manifestation de la diathése rhumatismale; enfin, elle pourrait dépendre d'une dyspepsie (dyspepsie goutteuse) ou être même quelquefois une épilepsie larvée, une névralgie épileptiforme (Trousseau).

On admet généralement, aujourd'hui, que l'angine de poitrine est une névralgie; elle peut être primitive ou essentielle, secondaire ou symptomatique. Dans quelques cas, on l'a considérée comme une simple névrose, et l'autopsie n'a pas montré d'altérations capables d'expliquer les accidents observés.

Parmi les nombreuses causes anatomo-pathologiques de l'angine de poitrine, on a rangé : l'ossification des cartilages costaux (Bougon et Baumes), l'inflammation du médiastin (Haygarth), le squirrhe de l'œso-

phage (Wall), l'état graisseux du péricarde ou du cœur (Fothergill, Black), l'altération du cœur ou des gros vaisseaux (Heberden, Wall, Fothergill.

Smith, Hamilton, Mac Bridej, l'ossification des arlères coronaires (Jenner, Parry, Kreysig, J. Franck, Dance, etc.), la compression mécanique du cœur (Brera, Avesardi, Zecchinelli) par suite de la tuméfaction d'un des organes abdominaux.

Desportes, Jurine, Laënnec, Piorry et Lartigue considérèrent la maladie comme une névralgie thoraco-brachiale (Piorry), des nerfs cardiaques (Romberg, Galassose Bosa. Pasquali, Baraberger, Duchek, Freidreich, Latham, Stokes). Pour Jaccoud, l'angine de poitrine, névralgie plus souvent symptomatique que spontanée, consiste essentiellement dans une hyperesthésie de la portion cardiaque du pneumogastrique ; pour Peter, la maladie est due, soit à une névrite du plexus cardiaque, compliquée le plus habituellement d'une névrite diaphragmatique, soit à une névralgie du plexus cardiaque.

Le professeur Sée soutient au con-

TRAITEMENT DES LESIONS DE L'OIUITGE AORTIQIJE

plète du système artériel, quand il vient d'être distendu par l'ondée sanguine lancée par le ventricule contracté, aura aussi des conséquences graves : c'est une véritable saignée qui se fait, et je maintiens ma comparaison, au moment où commence la systole artérielle, systole qui s'opère en deux temps bien démontrés par le sphygmographe d'abord chute rapide, puis marche graduelle. La chute rapide est due à la fuite qui se produit dans le système aortique, puis, l'équilibre étant rétabli, le vaisseau se contracte lentement, comme il le fait à l'état normal (1).

Dans les départements éloignés du centre, un organe, l'encéphale, sera particulièrement affecté et subira une fâcheuse influence, et cela pour bien des raisons : d'une part, parce qu'il reçoit des artères volumineuses et considérables; d'autre part, parce que la substance parcourue par ces vaisseaux présente une extrême délicatesse; mais de plus, et c'est le point

De l'anémie cérébrale.

(raire énergiqueraent que l'angine de poitrine tient à des troubles circulatoires du cœur, amenant une ischémie de cet organe; la douleur au niveau du cœur (sous-sternale) serait la conséquence de l'ischémie des filets intra-cardiaques du nerf pneumogastrique; l'anxiété {angor pectoris) serait aussi due à cette olighémie.

Quant aux troubles dans le rythme des battements du cœur, ils seraient expliqués de la manière suivante :

l'ischémie du cœur amènerait l'irritation des filets terminaux du neri vague, qui produirait à son tour une excitation des branches motrices du spinal, véritable nerf d'arrêt du cœur d'où le ralentissement du pouls ; puis, si l'irritation est trop prolongée, épuisement du nerf spinal et par cela même accélération des battements.

Enfin pour les irradiations douloureuses, se fondant sur les expériences

de Tripier, qui montrent qu'un nerf peut devenir sensible lorsqu'un autre nerf du voisinage a été atteint, le professeur Sée admet que l'excitation du nerf vague se transmet aux centres nerveux se fait sentir médiatement sur les autres nerfs sensitifs par action excentrique et secondaire.

(1) Tous les auteurs ne" sont pas d'accord pour expliquer le crochet qui se produit dans le tracé sphygmographique du pouls de l'insuffisance aortique. Les uns y voient la conséquence de la brusque déplétion du système artériel par suite du non fonctionnement des valvules sigmoïdes; lesautres, au contraire (Lorain, Marey, Franck), considèrent ce crochet comme un phénomène mécanique dû au brusque soulèvement du levier de l'instrument, qui retombe ensuite de lui-même par l'eûet de l'inertie.

132 LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

le plus important, parce que, comme l'on dit Hammon et Cl. Bernard, et comme l'ont démontré les curieuses expériences de Mosso (a), l'activité cérébrale est en rapport avec la circulation artérielle. Il est donc facile de comprendre que les modifications qui surviennent amèneront une perturbation notable et profonde dans les facultés intellectuelles et les fonctions cérébrales.

Aussi ne serez-vous pas étonnés d'apprendre que chez les malades atteints d'insuffisance aortique le travail intellectuel devient difficile et que, s'ils conservent leur intelligence à peu près intacte, ces malades reconnaissent cependant euxmêmes qu'ils ne peuvent plus s'adonner à un travail exigeant une contention d'esprit considérable et longtemps soutenue; ils se fatiguent rapidement.

Pour ma part, j'ai pu observer des hommes occupant une haute situation politique qui ont constaté nettement que, depuis que leur insuffisance aortique avait pris un caractère plus accusé, ils ne pouvaient plus se livrer, comme autrefois, au travail de cabinet. De plus, ces malades ont des vertiges, des éblouissements, des lipothymies, le tout dépendant de l'anémie cérébrale, anémie qui, du reste, peut être telle, que pour certains auteurs elle produirait des syncopes mortelles.

Armaingaud (de Bordeaux) (b), a même décrit des phénomènes hystériformes qui se développeraient chez les individus atteints d'affections aortiques; Bucquoy, Ferrand, et moimême, nous avons signalé la coexistence de troubles de l'intelligence avec ces mêmes affections; et j'ai surtout insisté

(a) Giacomini et Mosso, Etude (ji'aphique des mouvements du cerveau de Vhomme {Acad. des sciences, 1876, et Bulletin de Tliérap., 1877).

{b) Armaingaud, Sur une corrélation pathogénique entre les maladies du cœur, insuffisance et rétrécissement aortiques, et Vhystérie chez Vhomme. Paris, 1878. — Bucquoy, Ferrant), Dujardin-Beaumetz, Soc. de Thérap., 1878 et Bull, de Thérap., t. XCIV.

sur l'irritabilité très spéciale que présentent les malades atteints de lésions aortiques (1). Ce qui montre d'ailleurs bien la relation qui existe entre les affections aortiques, d'une part, et ces phénomènes cérébraux de l'autre, c'est' que ces derniers peuvent disparaître sous l'influence d'une médication dirigée contre l'altération de l'orifice de l'aorte.

Je ne puis pas entrer ici dans les détails des causes de la mort subite (2) dans cette dangereuse maladie. Ces causes

!)(■ la luurt subite.

(1) Les troubles cérébraux que l'on observe dans les lésions aortiques et surtout dans l'insuffisance sont les suivants :

Le vertige qui se produit lorsque le malade se lève pour s'habiller; il peut même y avoir, comme l'a montré Peter, vertiges et attaques convulsives, véritable attaque épileptiforme.

L'insomnie se produirait aussi à la suite de l'insuffisance aortique ; enfin, il y aurait des troubles intellectuels ; on observerait, d'après Saucerotte, un développement exagéré de la sensibilité morale. — Mais le fait de beaucoup le plus fréquent serait l'irritabilité profonde des individus atteints d'affection aortique, irritabilité que les auteurs ont décrit sous le nom de faiblesse irritable.

(2) La mort subite est assez fréquente dans les maladies du cœur, mais c'est principalement dans les affections aortiques qu'on l'observe.

Cette terminaison fatale a été étudiée et signalée par Cœlius Aurelianus, Lancisi, Sénac (1778), Morgagni, Burns (1809), Testa (1811), Kreysig (1816), qui a donné comme cause de la mort subite l'amincissement des parois du cœur et les altérations d'orifices; plus tard vinrent les travaux de Gendrin(1842), d'Aran (1849), de Briquet (1856) et de Mauriac (1860).

La mort subite a été diversement

expliquée; pour les uns cet accident ultime arrive par syncope, pour les autres par rupture du cœur, par fracture d'une des valvules semilunaires ; pour les uns, le malade meurt par le cerveau, pour les autres il meurt par le cœur.

Quelques auteurs ont admis que dans l'insuffisance aortique le reflux du sang dans le ventricule pouvait par ces chocs répétés dilater la paroi, lui faire perdre son élasticité, faire subir une sorte de stupéfaction progressive du cœur et amener l'arrêt des battements.

Pour Mauriac, c'est à une myocardite qu'est due la syncope finale; les artères coronaires recevant moins de sang, la pression diminue dans ces vaisseaux, d'oîi gêne correspondante dans les veines coronaires et tendance à la stase sanguine. Cette congestion passive nuit à la nutrition des fibres musculaires qui s'affaiblissent et peu à peu s'infiltrent de granulations graisseuses. Que, dans ces conditions, le malade éprouve une émotion vive, un accès de colère, etc., et il pourra y avoir mort subite.

Pour d'autres auteurs, la mort arrive par anémie cérébrale ou anémie bulbaire; pour d'autres (Potain et Rendu), par ischémie des parois cardiaques, ischémie due à l'oblitération plvs ou moins complète des artères

sont multiples ; mais, quelle que soit l'explication donnée, que cet accident résulte soit de l'anémie du cerveau et du bulbe, soit de la distension exagérée du ventricule, le fait n'en est pas moins vrai; la mort subite termine fréquemment la vie des individus atteints d'insuffisance aortique.

Comme vous le voyez, ce tableau diffère de celui qui a trait aux affections mitrales et pourrait permettre, à première vue, de reconnaître le malade porteur de lésion aortique.

Je ne vous ferai pas ce tableau; je vous signalerai seulement ce fait que tout, chez le malade aortique, paraît résulter de l'anémie. La figure est pâle, le pouls régulier mais bondissant, comme je l'ai montré; les ascensions, la station debout, les efforts, un vent un peu violent déterminent soit des syncopes, soit des vertiges, soit des lipothymies ; le malade accuse des battements dans les oreilles, de la douleur au niveau du sternum ; il a la respiration gênée, la dyspnée est intermittente, accompagnée d'accès avec propagation douloureuse plus ou

coronaires. Pour ces médecins, il ment à l'irrégularité de la circulademeure acquis que la syncope par tion artérielle dans les centres nerinsuffisance d'apport sanguin aux pa- veux.

rois du cœur est la grande raison Normalement, après un effort, on

de la fréquence des morts subites constate un abaissement dans la pres-

dans l'insuffisance. sion artérielle ; cette modification

Pour M. Peter, ce n'est ni le reflux circulatoire, sans inconvénient chez

du sang de l'aorte dans le ventri- l'hommeàcoeur sain, peut être désas-

cule, ni la gêne circulatoire, mais la treuse au contraire chez l'individu

névrose du plexus cardiaque malade porteur d'insuffisance aortique. Chez

qui provoque l'accident ultime. celui-ci, en effet, comme on le sait,

Pour Debord les troubles d'inner- la pression artérielle est ordinaire-

vation centrale, insomnies, cépha- ment moindre ; or, elle devient tout

lalgies, vertiges, syncope même, à coup plus faible encore, et on

fréquents dans l'insuffisance aor- comprend que cette nouvelle condi-

tique, sont dus aux grandes varia- tion de la circulation puisse donner

lions de pression et aux grands chan- naissance aux accidents de l'anémie

gements de calibre que subissent les cérébrale rapide, à une syncope qui

vaisseaux artériels, et principale- peut être mortelle (a).

(a) Debord (G.), Sur quelques modifications de la circulation intracardiaque et artérielle dans l'instiffisance aortique (Jh. Paris, 1878).

moins vive vers les membres supérieurs ; d'ailleurs peu ou point d'œdème, ni gonflement du foie, ni congestion pulmonaire, en un mot aucun des troubles locaux des affections mitrales,

A ces symptômes différents, thérapeutique différente, et, comme vous le verrez, le traitement doit se modifier et être approprié à toutes ces circonstances. Au début vous aurez rarement à augmenter la force du cœur, ordinairement suffisante; dans le cas contraire, vous recourrez aux toniques de cet organe et, à ce propos, le professeur Teissier (de Lyon) démontre que la digitale pourrait ainsi, dans les lésions de l'orifice aortique, donner des résultats favorables («).

Dans l'insuffisance aortique, ce n'est plus la faute du cœur s'il y a anémie du système artériel, c'est la faute des valvules, et vous ne pouvez rien sur cette lésion. Vos efforts tendront à combattre l'anémie par une médication destinée à augmenter la circulation locale dans certains organes et, vous le savez déjà, de tous le plus important c'est le cerveau. Ainsi donc, presque toujours c'est contre l'anémie cérébrale et contre ses conséquences que vous devez lutter par des moyens appropriés.

Je vous ai fait voir que dans le traitement des affections Dci-opium mitrales compensées il y avait un médicament héroïque, la digitale; vous verrez de même que dans l'insuffisance aortique l'opium et ses dérivés tiennent le premier rang. L'opium s'adresse aux deux grands symptômes qui découlent des lésions des valvules sigmoïdes : d'une part, il combat, dans une certaine mesure, l'anémie cérébrale (1), et, d'autre part, il

(1) Dans une note lue à la Société au pouls, élève la température, aug-

médicale des hôpitaux en 1858, Gu- mente l'injection des téguments et

hier disait : « Porté dans la cireula- pousse à la diaphorèse. Le visage

• tion, l'opium détermine une excitation s'enlumine, les yeux deviennent bril-

particulière, donne de la plénitude lants. et comme humides, les pupilles

(«) Teissier, Effets thérapeutiquefi de la digitale dans les maladies du cceur {Congrès de VAssociation pour l'avancement des sciences, 1878).

dans les maladies aia'uës.

136 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPELTiQUE.

s'oppose soit à la dyspnée, soit aux névralgies des plexus aortique et pulmonaire.

Si la thérapeutique expérimentale a bien démontré, en effet, l'action congestionnante de ce médicament, action qui vous permettra de remédier, dans certains cas, à la tendance anémique de l'insuffisance aortique, la clinique a mis en lumière l'action excitante de l'opium et de ses dérivés, et le professeur Gubler, Thaon (de Nice) («), ont fait voir, par de nombreux exemples, comment la morphine, en stimulant les fonctions cérébrales, devait rentrer dans le groupe des médicaments toniques. Al. Renault et surtout Huchard ont montré aussi l'action de la morphine sur la dyspnée, quelle qu'en soit la cause; ils ont constaté que de tous les moyens usités, dans ces cas, le plus actif était sans contredit l'emploi de cet alcaloïde et, comme le dit Huchard, la morphine fait respirer (b).

Ces résultats, qui semblent bien acquis, trouveront place

punctiformes, la peau s'humecte ou niagesetde la substance cérébrale.,

même se couvre d'une abondante La congestion cérébrale se reflète

sueur, puis le sommeil s'empare du dans les yeux dont les iris, appareils

sujet. Tous ces phénomènes sont des vasculaires, sont tellementépanouis,

phénomènes de congestion, et Vo- que la pupille est presque effacée.

pium semble produire dans tout l'or- Les observations publiées dans le

ganisme ce que produit dans la face mémoire de Huchard nous paraissent

la section du cordon cervical du grand une confirmation évidente de l'opi-

sympathique. » Dans les Commen- nion émise par Gubler ; et elles mon-

iaires f/if Co^/ea?, le professeur énonce trent bien les bons effets de l'action

la môme opinion. Pour lui, en effet, les congestionnante de l'opium dans des

phénomènes hypnotiques s'expliquent cas manifestes d'anémie cérébrale

par la congestion statique des mé- due à l'insuffisance anortique.

(a) L. Renault, De Vopium dans la médication tonique (Th. de Paris, 1876). — H. Huchard, De la médication opiacée dans l'anémie cérébrale due aux affections du cœur {Journ. de Thérap., 1877). — A. Gubler, Indications comparées de la morphine et de la digitale dans le cours des a/fections organiques du cœur {Journ. de Thérap., 1877). — A. Renault, Influence des affections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine contre la dyspnée {Union médicale, 1874-).

(b) Huchard, De la guérison rapide des accès d'asthme par l'emploi des injections hypodermiques de morphine et de l'action hypnotique de l'opium {Union médicale, oct. 1878, p. 638).

dans le traitement de l'insuffisance aortique; récemment, du reste, Gubler et Huchard ont appelé l'attenlion sur les heureux résultats de l'emploi de la morphine dans certaines affections du cœur (4).

Ainsi donc, lorsque vous serez en présence d'un rétrécissement ou d'une insuffisance aortique, lorsque vous constaterez de la dyspnée ou des accès angineux, lorque vous noterez les symptômes de l'anémie cérébrale, des vertiges, des lipothymies, recourez, sans hésiter, à la médication opiacée.

Quelles sont les préparations qui vous seront utiles? De quels moyens userez-vous pour faire pénétrer l'opium dans l'économie? Voilà des questions qui doivent nous arrêter quelques instants.

Le meilleur mode d'introduction de l'opium, c'est l'injection sous-cutanée; quant à la préparation, c'est le chlorhydrate de morphine qui présente le plus d'avantages. Ici, dans nos salles, vous me voyez à chaque instant appliquer cette méthode, et, sans entrer dans des détails, qui seraient trop longs, sur la pratique de ce mode de traitement, permettezmoi de vous dire, en peu de mots, comment vous devrez formuler et pratiquer ces injections, et à quelles doses vous devrez les administrer.

Que votre solution soit concentrée, au cinquantième Des par exemple, c'est la solution dont nous nous servons le plus habituellement. Mais n'oubliez pas que, si elles sont faites

(1) La découverte de la morphine, pour 100, et certains opiums indigè-

due (1816) à Sertûrner, qui en 1806 nés en renferment jusqu'à 18 à 20

avaitfait connaître l'acide méconique, pour 100. Guibourt a même pu retirer

a été aussi attribuée à (]h. Derosne, d'un opium français 22,88 pour 100

pharmacien à Paris (1803), et à Se- de morphine cristallisée; dans un

guin (1804.). deuxième échantillon, provenant

Tous les opiums ne sont pas aussi aussi des environs d'Amiens, il a

riches en morphine; les bons opiums extrait 21,13 pour 100, et d'un troi-

de Smyrne en renferment 12 à 15 sième 20,67 pour 100. Les opiums

injections ili' morphine.

dans l'eau simple, ces solutions se troublent rapidement, s'altèrent, les mucidinées s'y développent, le médicament perd son efficacité et devient irritant. On a même pu trouver, dans ces produits altérés, un des dérivés de la morphine, l'apomorphine (J).

Dans le but d'éviter ces altérations, servez-vous, comme

venant d'Egypte, et de llnde surtout, sont moins riches eu morphine.

La morphine cristallise en prismes rhombiques, elle est inodore et très amère si elle est dissoute; à peine soluble dans l'eau froide, soluble dans l'alcool froid, plus dans l'alcool bouillant, plus aussi dans l'alcool à 80 degrés que dans l'alcool absolu, elle est insoluble dans l'éther et dans les huiles essentielles, à peine soluble dans l'ammoniaque.

Les solutions de cet alcaloïde dans les acides et les alcalis, dévient le plan de polarisation à gauche.

Les sels de morphine, presque tous cristallisables, sont obtenus en traitant la morphine, réduite en poudre, par les acides dilués, solubles dans l'eau et l'alcool, ils sont insolubles dans l'éther. Les plus employés sont l'acétate, le sulfate et le chlorhydrate de morphine ; mais de ces trois, celui à qui on donne la préférence c'est le chlorhydrate, qui est plus soluble que le sulfate et plus stable que l'acétate : celui-ci, en effet, se décompose facilement par l'évaporation, et si on fait une solution, il faut, pour aider la dissolution, ajouter quelques gouttes d'acide acétique.

Le chlorhydrate,

Ci"Hi0AzO3HCli3H2O, cristallise en aiguilles soyeuses ; il est incolore, inodore, amer, soluble dans 20 parties d'eau, soluble aussi dans l'alcool. 11 s'emploie en sirop (1 cent, pour 20 gr . de sii'op) en pilules de 0,01 ,

en pommade (1 décig. pour 10 gr.

d'axonge), en suppositoires (0,01 pour 5 grammes d'axonge), en injections sous-cutanées et en applications sur la surface dénudée par un vésicatoire (0,01 deux fois par jour).

Lorsqu'on traite les sels de morphine par le's carbonates' alcalins et l'ammoniaque, toute la morphine se précipite.

Le chlorure de platine donne, avec la solution de chlorhydrate de morphine, un précipité jaune d'un chlorure double.

Le perchlorure de fer colore le chlorhydrate de morphine en bleu, l'acide azotique le colore en jaune rouge, et l'acide iodique en rouge brun ; si on ajoute de l'amidon à la liqueur, on obtient une coloration bleue.

On a tenté de falsifier le chlorhydrate de morphine parle chlorhydrate d'ammoniaque. Selon A. Petit (Soc de Thérap., 1811), Tponr déceler cette falsification il suffit de délayer le sel de morphine dans une solution concentrée de potasse, qui met l'ammoniaque en liberté. Le chlorhydrate de morphine pur, contenant six équivalents d'eau, doit renfermer 9,45 pour 100 de chlore. Une solution à un trentième doit donner t)°,5 au polarimètre ou 30 degrés saccharimétriques pour un tube de 20 centimètres de longueur.

(1) Ce corps a été découvert en 1845 par Arppe, qui l'a obtenu en traitant la morphine par l'acide sul-

excipient de l'eau de laurier-cerise, qui permet de conserver les solutions longtemps intactes (i).

Quoi qu'en ait dit Delioux de Savignac, je vous affirme messieurs, en me basant sur les résultats de ma pratique particulière, que ces préparations ne sont pas irritantes, et je pourrais invoquer à l'appui de mon opinion celle de Laitier qui, à l'asile de Quatre-Mares, n'a jamais observé d'accidents

furique; étudié au point de vue chimique par Laurent et Gerliardt,-en 1848, il n'a été employé, comme vomitif, qu'en 1-871 par Mathiessen et Wright, qui lui donnèrent le nom d'amorphine.

On l'obtient par l'action prolongée de l'acide chlorhydrique sur la morphine à la température de 150°. C'est une poudre amorphe, grisâtre, soluble dans l'eau, l'éther, le chloroforme, la benzine; qui rougit par l'acide nitrique et brunit par l'acide iodique.

L'amorphine provoque le vomissement à la dose d'un demi-centigramme : on l'emploie pour l'adulte à la dose de 10 à 15 milligrammes. Les vomissements provoqués sont rapides (cinq à six minutes), d'une intensité modérée, quelquefois suivie d'un peu de sommeil. D'après Dujardin-Beaumetz, l'amorphine se transformerait en morphine dans le tissu cellulaire, en prenant un équivalent d'eau.

On emploie en injections sous-cutanées le chlorhydrate d'apomorphine, ordinairement à la dose de 1 centigramme pour un adulte.

Les solutions doivent être préparées au moment où on veut faire l'injection; en effet, l'apomorphine, qui ne diffère de la morphine que par deux équivalents d'eau en moins, tend à reprendre cette eau et à redevenir morphine.

(1) On a reproché à l'eau distillée de laurier-cerise de s'oxyder au contact de l'air, de sorte qu'une solution, d'abord neutre, devient ensuite acide et provoque plus de douleur.

Mais il n'y a dans ce cas qu'une irritation passagère et sans le moindra effet fâcheux.

Les autres véhicules proposés pour les solutions sont : l'eau distillée, l'eau distillée d'eucalyptus globulus (Gubler), de menthe et de cannelle (Delioux de Savignac), la glycérine, l'alcool. On a reproché à la glycérine d'être très douloureuse si elle n'est pas d'une pureté parfaite, et il est rare qu'on l'obtienne bien pure.

Adrian et Constantin Paul proposent un mélange de glycérine, d'alcool et d'eau. Patrouillard dit que, même dans ce mélange, comme avec l'eau distillée d'eucalyptus, de menthe poivrée et même avec la glycérine pure, on voit se former des algues, des conferves; aussi donne-t-il, quanta lui, la préférence à l'eau distillée d'ulmaire (reine des prés). Limousin ne croit pas que celte solution empêche le développement d'algues ou de conferves, et a songé à lui substituer une solution d'acide salicylique aux deux millièmes. Vidal a conseillé le chloral; mais ce médicament, qui s'oppose, il est vrai, à la fermentation, a dû être abandonné à cause de l'irritation locale qu'il détermine dans le tissu cellulaire. Enfin Cons-

avec l'eau de laurier-cerise en injections hypodermiques. Formulez donc ainsi :

!^ Chlorhydrate de morphine 1 gramme

Eau de laurier-cerise 50 —

Les seringues contenant presque toutes 1 gramme de liquide (1), si on injecte la totalité de la seringue on a 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine, et 1 centigramme seulement si on n'en injecte que la moitié.

Pour le manuel opératoire, je vous renvoie à la leçon sur le traitement des névralgies où nous étudierons en son entier cette grande question des injections sous-cutanées. Qu'il vous suffise de savoir que les injections doivent être faites avec des aiguilles assez courtes que vous enfoncez perpendiculairement à la surface de la peau, de préférence dans les parties les plus charnues (2), le dos, les cuisses et surtout

tantin Paul considère l'eau bouillie comme parfaitement suffisante pour empêcher l'altération des solutions do morphine.

(1) Il est toujours important, vules capacités différentes des diverses seringues à injections sous-cutanées, de connaître le calibre réel de celle dont on se sert habituellement. On arrive à ce résultat par le procédé tout simple que voici : il suffit de peser bien exactementla seringue contenant une certaine quantité d'eau, puis d'abaisser le piston d'un certain nombre de tours ou de degrés, de peser de nouveau, et la différence de poids divisée par le nombre de tours ou de degrés vous donnera exactement la quantité de liquide fourni par la seringue à chaque tour ou degré de l'instrument.

(2) Le docteur Vibert regarde le ventre comme le point du corps le plus favorable pour l'application des

injections de morphine; s'il y rencontre une cicatrice, il n'hésite pas à la traverser avec l'aiguille, enfoncée perpendiculairement à la peau et poussée d'un coup sec, afin qu'elle entre brusquement dans le derme.

Le docteur Vibert considère l'iris comme le manomètre de la morphine; c'est sur le degré de resserrement de cet organe qu'il se règle pour l'application de cette méthode de traitement.

Il a remarqué, en effet, que ce resserrement était proportionné à la quantité de morphine injectée, c'est-à-dire, dit-il, que si « chez un sujet peu impressionnable, par exemple, et dont les pupilles sont très dilatées, on fait une injection de 1 centigramme de morphine, on verra le diamètre des pupilles diminuer, au bout de vingt minutes environ, de 2 millimètres; ce resserrement périphérique de l'iris ne s'effacera plus dans l'obscurité;

les fesses. Vous pouvez aussi pratiquer ces injections dans les points où la peau est beaucoup plus fine et les tissus sous-jacents moins épais, mais il faudra pénétrer horizon lalement, à la base d'un pli de la peau fait avec les deux doigts. La dose administrée devra être d'abord modérée; pour la première fois, vous injecterez de 5 à 10 milligrammes. Vous pourrez répéter, selon les besoins, ces injections ; mais, et j'insiste sur ce fait, faites-les toujours vous-mêmes; ne laissez pas, comme certains médecins, le malade pratiquer lui-même

mais, tout en perdant ainsi la faculté de se dilater entièrement, l'iris n'en conserve pas moins celle de se contracter sous l'influence de la lumière, ce dont il est facile de s'assurer en approchant des yeux la flamme d'une bougie. Cette situation persistera tant que durera l'action du médicament sur l'économie.

» Si, dans cet état de choses, on fait une deuxième injection de 1 centigramme, on verra se resserrer encore le champ de la dilatabilité de l'iris, mais sa. portion centrale conservera un certain degré de mobilité, c'est-à-dire la faculté de se contracter sous l'influence de la lumière et de se dilater dans l'ombre.

» Une troisième injection'de 1 centigramme de morphine complétera l'atrésie de l'iris; le diamètre de la pupille sera réduit à 2 ou 3 millimètres ; mais, cette fois, le cercle pupillaire sera immobilisé et indifférent à la présence ou à l'absence de la lumière. A ce moment, le remède aura atteint un summum d'action qu'il serait inutile et peut-être dangereux de dépasser.» Le docteur Vibert ajoute que, depuis dix ans qu'il se sert de

la pupille comme guide dans la graduation des doses de la morphine, ses indications ne l'ont jamais trompé.

Resnier a recommandé de faire l'injection en deux temps pour éviter l'introduction directe de la solution dans une veine, l'apparition du sang à l'extrémité de la canule montrant que l'on a pénétré dans une veinule.

On doit dans ce cas recommencer la piqûre.

Le docteur Hofrath von Pitha a constaté des accidents à la suite de piqûres de veinule; il raconte ce qui lui arriva à lui-même, quelques secondes après une injection intra-veineuse (involontaire) de morphine.

Tout d'abord il ressentit des douleurs fulgurantes vers le front, les yeux, les bras, les doigts elles orteils ; puis des élancements douloureux dans la tête et les membres avec sensa'tion de chaleur brûlante au front et sur les orbites. L'intelligence resta intacte ; le pouls devint lent et petit, et les mouvements volontaires presque impossibles. Après trois jours de maladie, les accidents ne cédèrent ({u'à une sudation abondante (a).

(a) E. Besnier, Société de TliérapeuLique, 15 .novembre 1877. — E. Vibert, Den Injections de morphine (JOurn. de Tliérap., 1876). — HoiValh von l'itlia, AUgem. Wiener med. Zeitung, 1875.

cette opération. Lewinstein (1) a montré, en effet, les dangers résultant de cette liberté laissée au patient; il abuse de la morphine, et bientôt survient une série de symptômes bien décrits par c e médecin sous le nom de morpkiomanie. Certains malades ne peuvent supporter la morphine, soit disposition individuelle, soit que les moindres doses déter-

(1) D'après le docteur Lewinstein, l'abus de la morphine conduit à un état d'intoxication chronique comparable à l'empoisonnement par l'alcool. Lewinstein relate plusieurs faits de morphinisme observés dans sa clientèle et à l'asile de Schoeneberg ; il cite entre autres l'histoire d'un ménage. Le mari, âgé de trente ans, prenait depuis longtemps de la morphine, et depuis cinq ans il absorbait quotidiennement 1 gramme d'acétale de morphine : il fut pris d'insomnie, d'accroissement de l'excitabilité réflexe, d'hyperesthésie, de douleurs névralgiques, de contractures musculaires, de sécheresse de la langue ; la sécrétion sudorale était extraordinairement augmentée. En même temps inaptitude à tout travail.

La femme était arrivée peu à peu, à prendre chaque jour 80 centigrammes de morphine. Elle fut atteinte aussi de morphinisme. Menstruation nulle depuis quatre ans, face plombée, hyperesthésie, tremblements, inappétence, dégoût. Chez ces deux malades, la mémoire et le jugement restèrent intacts.

Lewinstein supprima brusquement

la morphine chez l'homme, graduellement chez la femme. Après des alternations de mal et de mieux, les malades guérirent et reprirent de l'embonpoint.

Les choses ne se terminent malheureusement pas toujours ainsi. 11 y a récidive chez les trois quarts des malades à peu près.

Petit a rassemblé les principales observations oii se trouvent consignés les principaux accidents qui peuvent résulter de la morphiomanie; il a montré surtout que le morphinisme entraînait une déchéance de l'organisme et permettait la production facile d'abcès plus ou moins nombreux.

Verneuil, Trélat, Dujardin-Beaumetz ont montré que chez les morphiomanes, lorsqu'on augmente trop les doses, chaque injection, malgré le soin avec lequel elle est faite, entraîne de la suppuration, et même cette dernière peut se produire dans d'autres parties du corps (Trélat) ; enfin, nous devons ajouter que les opérations faites chez ces individus peuvent amener un phlegmon bronz^ consécutif (Verneuil) (a). .

(a) Leidesdorff", Wiener med. Wochens., 1876, p. 617, 64-7. — Lewinstein, Berliner klin. Woche)is., 1875, et Bull, de Tliér., t. XC, p. 348. — Calvet, Thèse de Paris, 1877. — Hirschberg, Berl. klin. Wochens., 1877, p. 175. — Lewinstein, Berl.Uin. Wochens., 1877, p. 89, et Die Morphiunisucht, 1877, traduit en français, Paris, 1878, [la Morphiomanie). — Dalbaune, Essai sur quelques accidents produits par la morphine (Thèse de Paris, 1877). — Petit, Des accidents qui peuvent survenir chez- les morphiomanes {Bulletin de Thérapeutique, 1879, février-mars, t. XCV).

minent des vomissements; dans ces cas, tentez d'associer la morphine à l'atropine.

Je sais que bien des médecins et des plus autorisés ont affirmé qu'il existait entre ces deux alcaloïdes un antagonisme complet et absolu (1) ; mais je ne puis partager cette opinion, et, sans entrer devant vous dans la discussion générale de cette importante question de l'antidotisme, je vous dirai, messieurs, que, pour la morphine et l'atropine, je n'admets ni leur antagonisme toxique, ni leur antagonisme thérapeutique, et cela pour les raisons suivantes :

Du l'alita y'oni*me tic l'opiuui cl delà l)(3llaflone.

(1) Les effets opposés produits par l'emploi de l'opium et de la belladone, l'antagonisme entre ces deux substances, ont été l'objet de nombreux travaux. Dès 1570, Prosper Alpin a publié quelques observations démontrant que l'opium combiné à la belladone affaiblissaitl'actionde cette dei'nière, Plus tard sont venus sur le même sujet les travaux de Giacomini, Graves, Corregais, Cazin, Anderson, qui en 1854affirma l'antagonisme de l'opium et de Iq belladone, puis ceux de B. Bell, Béhier, Cl. Bernard, L. Blondeau, Dodeuil, Camus, C. Paul, etc.

En France, l'antagonisme entre ces deux substances a eu surtout pour champion Béhier, qui a publié sur ce sujet plusieurs observations. Dans une entre autres (1863), il insiste sur cette particularité qu'il faut une forte dose d'opium pour faii'e antagonisme aune faible dose de belladone. Trousseau et Pidoux, dans leur Traité de thérapeutique soutiennent aussi l'antegonisme ; ils admettent que la belladone fait cesser le narcotisrae, et réciproquement, que l'opium fait cesser les symptômes de l'intoxication belladonée; ils admettent de plus que, à condition que les doses ne soient pas massives, l'économie

reste indifférente à l'action d'un mélange d'atropine et d'opium.

Cet antagonisme entre les deux substances, admis par beaucoup de médecins, a aussi beaucoup d'adversaires : Camus (expériences faites en 1865), Brown-Séquard, Harley, Fraigniaud, etc.

Dans les Commentaires du Codex medicamentariiis, le professeur Gubler range l'opium parmi les substances synergiques auxiliaires de la belladone. L'opium, dit-il, bien qu'il atteigne ce but par d'autres voies, ajoute son action stupéfiante à celle de la belladone. Et plus loin, Gubler ajoute : En fait, et toute spéculation théorique mise à part, les effets sédatifs de l'opium et de la belladone se superposent et se complètent souvent, et les doses toxiques de l'un ne parviennent pas toujours, tant s'en faut, à neutraliser les symptômes dominants de l'autre.

Gubler admet que, si l'administration de la belladone n'empêche pas la mort d'un sujet empoisonné par l'opium, cela tient à ce que les actions opposées des deux agents ne se font pas équilibre partout, celui-ci portant son principal effort sur un point, celui-là sur un autre,

Ui LEÇONS DE CLINIQUE THEHAPELTIQUE.

Les expériences de Fraser et de Bennet, faites au nom de l'Association médicale britannique, et celles plus récentes de Knapstein (de Bonn) (1), permettent d'affirmer que, au point de vue de l'empoisonnement, la morphine et l'atropine, loin de se contre-balancer, ajoutent leurs effets ; ces expériences

et les résultats définitifs s'ajoutant en partie au lieu de s'annuler, comme feraient deux quantités égales, précédées de signes de nom contraires (a).

(I) Knapstein, médecin adjoint de l'hôpital Saint-Jean, à Bonn, avait observé dans son service hospitalier que l'atropine et la morphine, administrées aux malades ne se contrariaient nullement, puis, par des recherches expérimentales, il a d'abord cherché la quantité de chacun des alcaloïdes qu'il fallait employer pour entraîner la mort d'un chien, et il arriva à cette première conclusion qu'il fallait environ 0,093 d'atropine pour arriver à ce résultat ou bien 0,053 de morphine par 100 grammes du poids du chien.

Ensuite, il a répété ces expériences à l'aide de l'atropine et de la morphine injectée en même temps, et il arriva aux résultats suixants :

La dose toxique de cha- La mort survenait à que poison aurait dû la suite de l'injec-

être de :

tion combinée de:

1" expérience.

Atropine..

Morphine. .

, . 4,5 ''1" expérience.

Atropine.. .

Morphine,.

. 4-,2i 3' expérience.

Atropine.. .

Morphine. .

. 2,75 i" expérience.

Atropine. . .

Morphine. .

Les chiffres de la première et de la deuxième expérience prouvent une action cumulative des deux poisons ; ceux de la troisième et de la quatrième expérience parlent au moins contre l'antagonisme supposé {Berliner kliniscJie Wochenschrift, !2.5 novembre 1878).

(a) Anderson, Emploi de la belladone dans l'empoisonnement par Vopium [Union médicale, 1856). — B. Bell, The Therapeutic relations of Opium and Belladona to cachottier {Edimb. Journ., 1858). — Behier, De l'antagonisme réciproque de Vopium et de la belladone {Union médicale, 1859). — Macnamara, Poisoning with Belladona suçcessfulhj ireated ivith opium (Dublin Journ., 1863). — Camus, Etude sur V antagonisme (Gaz. hebd., Paris, 1865; Archives de médecine, 1865). — Bois (d'Aurillac) Gazette des hôpitaux, 1865. — C. Paul, De l'antagonisme en pathologie et en thérapeutique (Thèse d'agrégation, 18G6). — J. Hughes Bennet, Rapport of the Commitee of British Médical Associacion to investigate the action of Médecines (British Med. Journ., 1874). — Hirtz, Dict. de médecine et de chirurgie pratiques. — Gubler, Gommentaires du Codex medicamentarius. — Buignet, article Atropine [Dict. de méd. et de chirurg. pratiques). — Trousseau et Pidou.x, Traité de thérapeutique et de matière médicale. — Fonssagrives, Mo.^phine {Dict. encyclopéd. des sciences médicales). — Vulpian, Leçons sur les vaso-moteurs. — Cazin, Plantes médicales indigènes. — Becquerel, Injections sous-cutanées d'atropine (Un. méd., 1859). — Blondeau (Arch. de méd., 1865). — Morrès et Lée, Archives de médecine, 1864. — Dodeuil, Bull, de Thérap.

donnent ainsi complète satisfaction à celles que fit Bois (d'Aurillac) en 1865 (1). Voilà pour l'antagonisme toxique.

Quant à l'antagonisme thérapeutique il n'existe pas davantage, et, depuis longtemps déjà, on a montré les heureux effets de l'association de ces deux médicaments. Gros (d'Alger) et de Fourcault, en France, Oliver (a), en Angleterre, ont tait

(1) Voici l,es conclusions de J. Hugues Rennet, basées sur quatre-vingtune expériences faites sur des lapins, et des chiens :

1° Le sulfate d'atropine est, au point de vue physiologique et dans certaines limites, l'antagoniste du méconate de morphine;

2° Le méconate de morphine est nuisible après une forte dose de sulfate d'atropine; car, dans ces cas, si l'on administrait la morphine, la mort an'iverait plus rapidement que si une forte dose de l'une ou de l'autre de ces substances avait été donnée seule;

3° Le méconate de morphine n'est pas l'antagoniste spécifique de l'action du sulfate d'atropine sur les nerfs vaso-moteurs du cœur;

4° L'action favorable du sulfate d'atropine, après l'administration de fortes doses de méconate de morphine est probablement due à l'action que le sulfate d'atropine exerce sur les vaisseaux sanguins. Elle produit leur contraction et diminue ainsi le danger de mort causé par la congestion cérébrale et spinale, congestion qui' survient, comme on sait, après l'introduction dans l'économie de doses toxiques de méconate de morphiije.

On peut, par conséquent, agir (jusqu'à un certain point que ces expériences n'indiquent pas, d'une manière pré-

cise) en stimulant l'aclion du cœur par le nerf sympathique, et en s'opposant à cette tendance à mourir, causée par le manque de respiration observé après les fortes doses de morphine.

D'après ces conclusions, on peut voir que l'opium n'est pas, comme on l'a cru longtemps, l'antagoniste de la belladone et celle-ci ne s'oppose que bien peu (with in limited area) à l'action nocive de l'opium administré à doses toxiques. En France, Gubler est le premier qui ait constaté ce fait ; les travaux anglais n'ont pu que confirmer ce qu'il enseignait déjà depuis plusieurs années (SmW. de Thérap., 1876, t. LXXXVIII. — Brit. Med.

Journ., oct. et déc. 1874, janv. 1875).

De son côté, le docteur Heaton a publié, dans le Médical Times de 1875, l'observation d'un charretier, qui empoisonné par le laudanum, dut sa guérison à des injections d'atropine.

Théoriquement le docteur Heaton conclut que l'opium n'a chance d'être l'antidote de la belladone qu'autant que celle-ci n'a pas été prise à doses massives. Il admet que le délire causé par la belladone peut être calmé par l'opium; mais, si l'atropine a atteint la période de stupeur, les effets de l'opiu-m s'ajouteront aux effets de la belladone, et ne feront qu'augmenter le coma.

(o)Gros(G.), Alger médical, 1875. — De Fourcauld, Mouv. médical, 1875.— OliTer, The Practitioner, 1876.

CLINIQUE THÉRAP., 4° édit. I. — 10

voir combien il était avantageux, dans certains cas, de se servir en injections hypodermiques d'un mélange d'atropine et de morphine. J'use donc de ces deux alcaloïdes, et voici la formule que je vous conseille :

If Chlorhydrate de morphine 0,10 centigr.

Sulfate neutre d'atropine 0.01 —

Eau de laurier-cerise !20,00 grammes.

Un gramme de cette solution contient 1 demi-centigramme de morphine et i demi-milligramme d'atropine. Vous injecterez la totalité de la seringue et vous obtiendrez souvent, grâce à cette heureuse association, des résultats plus actifs que par la morphine employée seule, et cela chez les malades les plus susceptibles à cet alcaloïde.

Lorsque vous ne vous servirez pas de la morphine en injections sous-cutanées, usez des prépai^ations opiacées à l'intérieur; toutes pourront vous donner des résultats favorables : laudanum de Rousseau ou de Sydenham, sirop d'opium, etc.; mais donnez surtout soit des pilules d'extrait thébaïque (1) del à 5 centigrammes, soit les gouttes noires anglaises. Ce vinaigre d'opium, excellente préparation, sera prescrit à la dose de 2, 3, 4 gouttes dans de l'eau sucrée ou de la tisane de valériane (2).

(1) Extrait thélDaïque, extrait d'o- tie de la narcéine, méconine, narco-

pium, extrait gommeux, extrait tine, thébaïne et de la matière grasse

aqueux (Codex fr.) : et résineuse.

Opium de Smyrne coupé (jjapa- (2) Gouttes noires anglaises (Black

ver somnifei'um) 1 drops) :

Eau distillée 12 Opium de Smyrne divisé 100

S'administre en pilules (0,05 à Muscades gross. pulv. {my-

0,10) ou dans une potion ; en appli- ''^«^^^^ moscheta) 25

,• . , T., Sakan incisé (crocus sativus) . 8

•cations externes (emplâtres, pom- ^ , , r^

, , . . ^ Sucre blanc 50

mades, glyceres). Vinaigre distillé 600

L'extrait d'opium renferme de la

morphine et de la codéine, à l'état de Après macération de quinze jours

méconates; mais il est privé en par- des substances dans le vinaigre, le

TRAITEMENT DES LÉSIONS DE L'OPiIFICE AORTIQUE. 147

Ainsi donc, comme vous le voyez, contre la dyspnée et l'anémie cérébrale, vous pourrez vous servir de l'opium et en tirer d'excellents effets. Je ne connais à ce traitement qu'une seule contre-indication importante, mais elle est capitale : c'est l'altération des reins.

L'éliminination des médicaments, comme je vous le démon- i^e

.- . 1-1 1T1 •• l'olimination

trerai lorsque je vous parlerai des maladies des rems, joue par un rôle considérable au point de vue de leur action théra- '"" ''*^"''' peutique et lorsque, par une circonstance ou par une autre, la voie rénale est fermée à -cette éliminination, on voit se produire, sous l'influence de très faibles doses d'alcaloïdes introduites dans l'économie par la voie hypodermique, des accidents toxiques graves et même souvent promptement mortels. Bouchard a signalé ces faits l'un des premiers et, plus récemment, Chauvet les a rassemblés dans sa thèse inaugurale. C'est pour ne pas y avoir pris garde que certains médecins ont déterminé, chez les sujets atteints de la maladie de Bright, des accidents de la plus haute gravité en leur pratiquant des injections sous-cutanées de morphine.

Vous avez vu dernièrement, dans notre service, la pilocarpine produire les mêmes effets désastreux; vous vous rappelez ce malade, couché au n° 1 de la salle Saint-Lazare, et qui a présenté à l'autopsie cette lésion si rare et presque unique d'endocardite végétante des valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire (1). C'était un albuminurique arrivé aux

liquide filtré est réduit par évapora- recueillie et rédigée par M. Paul

tion à 200 gi^ammes. Boncourt, interne du service :

Une goutte noire représente un Observation. — Albuminurie. —

quart de son poids d'extrait d'opium, Troublesdu côtéducœur. — Urémie.

elle correspond à deux gouttes de — Mort. — Autopsie. — Dégénéres-

la^udanum de Piousseau, et à quatre cence des reins {gros reins blancs).

gouttes de laudanum de Sydenhani. — Endocardite végétante des val-

(1) Voici l'observation de ce malade vides sigmoïdes de l'artère pulmo-

périodes ultimes de sa maladie; en présence de l'urémie dont il offrait tous les symptômes, en présence surtout

naire. — Le nommé C..., sculpteur, vingt et un ans, entre à l'hôpital Saint- Antoine, salle Saint -Lazare, n° 1 (service de M. Dujardin-Beaumetz),le 5 mai 1877, se plaignant de palpitations et de douleurs à la région précordiale.

Antécédents. — Sa mère est morte d'épuisement après avoir eu quinze enfants ; son père est encore bien portant. Il a un frère qui a vingt-neuf ans, et qui est malade de la poitrine ; trois autres se portent bien.

Ce malade, quoique n'ayant jamais fait aucune maladie dans son enfance, n'a jamais été très fort. Il était porté aux plaisirs sexuels, et assez souvent se livrait à des excès de boissons.

Début. — Il y a trois mois, un dimanche, après avoir fait un de ses excès habituels, en rentrant chez lui, il fut mouillé par une pluie torrentielle. Le lendemain il fut pris de céphalalgie, de vomissements et de fièvre. Malgré cela, il put continuer son travail les jours suivants, conservant cependant une céphalalgie constante etune courbature générale.

Cet état dura trois jours, an bout desquels il fut pris de douleurs constriclives à la poitrine, de gêne respiratoire grande et de palpitations facilement augmenlées. En même temps, la couleur rosée de sa figure, qu'il disait avoir, disparut rapidement pour faire place à une pâleur extrême.

Alors il vint à la consultation de Saint-Antoine, oî^i on lui dit qu'il avait des palpitations pour lesquelles on lui donna un vésicatoire et de la teinture de digitale. Il éprouva un grand soulagement. Pendant une

semaine, il alla bien. Puis de nouveau, il fut repris de ses douleurs à la poitrine, et surtout du côté droit ; en outre de la gène pour respirer et de la fièvre.

Il revint de nouveau à a consultation, où on lui trouva un bruit de souffle au cœur. On lui donna du vin de quinquina, des pilules de Vallet et de la tisane de houblon. Aucun soulagement. 11 s'amaigrit de plus en plus, s'affaiblit à tel point qu'il fut forcé de garder la chambre. Pendant quinze jours il resta dans cet état; puis de l'œdème se montra à ses jambes. Enfin, le 5 mai, il enlra à l'hôpital.

État actuel. — Ce jeune homme, presque imberbe, paraît un enfant par la figure; il est d'une pâleur extrême, et un peu boufii, surtout au niveau des paupières. On constate un peu d'œdème des bourses et des extrémités inférieures. La faiblesse est très grande; la marche impossible.

Appétit nul; assez souvent vomissements alimentaires et diarrhée depuis trois jours. Il se plaint de bourdonnements d'oreille et de douleurs aux cuisses et aux mollets. La pointe du cœur bat dans le cinquième espace intercostal et sur la ligne mamelonnaire. La main, appliquée sur la région précordiale, perçoit les battements du cœur et en même temps du frémissement vibratoire. Des battements sont très visibles à la fossette sus-slernale et au niveau des artères du cou.

A l'auscultation, on constate que les bruits du cœur sont soufflants-; mais il est assez difficile de dire à quel temps correspond le souffle le plus

TRAITEMENT DES LESIONS DE L'ORIFICE AORTIOUE.

de ranurie dont il, était atteint, nous avions pensé que la pilocarpine, en injections sous-cutanées, permettrait à l'urée

fort. Cependant il paraît être au premier temps à la base du cœur, s'étendant surtout à gauche du sternum, dans le troisième espace intercostal; pas de souffle à la pointe du cœur.

Ce qu'il faut noter avec soin, c'est qu'on entend dans les vaisseaux du cou les bruits du cœur, mais on ne perçoit plus les souffles. ■

Le pouls est fréquent, sans être irrégulier.

L'auscultation des poumons ne présente rien de particulier.

Le foie déborde un peu les fausses côtes. La palpation du ventre est un peu douloureuse à l'ombilic et à l'hypogastre.

Les urines sont rares et rouges.

Après les avoir filtrées-, on constate qu'elles contiennent de l'albumine.

Au microscope, on y découvre des globules rouges altérés.

A cause de l'état de faiblesse et d'anémie dans lequel se trouve le malade, on lui donne un traitement tonique : vin et extrait de quinquina.

8 mai. Le malade a vomi une partie de son repas. 11 a de la diarrhée. Dans les vingt-quatre heures, il a rendu 1 litre d'urine. Sang et albumine.

9 mai. Urine 600 grammes. Sang et albumine. 11 nous dit que les reins lui ont fait mal dés le début de sa maladie, et que son urine a présenté sa couleur actuelle.

On constate chez notre malade de la surdité, surtout à gauche.

10 mai. 450 grammes d'urine.

11 mai. 350 grammes d'urine à odeur ammoniacale.

13 mai. 4:20 grammes d'urine à odeur ammoniacale. Sang et albumine.

14 mai. 400 grammes d'urine.

15 mai. 11 y a à peine 200 grammes d'urine. Le soir nous constatons chez notre malade une fièvre vive.

La figure est rosée et animée.

16 mai. Ce matin il y a encore de la fièvre. La face est tuméfiée. Au niveau du nez, la peau est tendue, luisante et douloureuse à la pression.

Sur les parties voisines on limite avec le doigt un bourrelet d'induration. Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés et douloureux. 11 y a de la gêne dans la déglutition. Nous constatons donc tous les signes de l'érysipèle, moins la rougeur, 123 grammes d'urine.

1 7 mai. Le malade est très oppressé et fatigué. Le pouls est petit, un peu inégal.

On constate de l'œdème sur le dos des mains.

Le malade n'a pas uriné depuis hier matin. La respiration a une odeur urineuse un peu ammoniacale. L'abdomen est douloureux, surtout à la région vésicale. Temp. axill. : 36°, 7.

Pour exciter les sueurs on fait une injection sous-cutanée de 2 centi grammes de pilocarpine. Immédiatement après cette injection, Ip malade est pris d'un délire bruyant. La transpiration ne se produit pas; et la mort arrive à deux heures de l'aprèsmidi.

Autopsie. — A l'ouverture de la cavité thoracique, on constate dans les deux plèvres une certaine quantité d'un liquide citrin et transparent.

Du côté gauche, un court pédicule formé par des adhérences, unit le poumon vers sa partie moyenne aux parois du thorax.

de trouver une voie d'élimination par les sueurs abondantes que provoque ce médicament. Le résultat n'a pas répondu à notre attente, la sudation n'a pas eu lieu et le malade a succombé une heure après l'injection hypodermique. Ici encore le mauvais état des reins nous expliquait cette action toxique. Ainsi donc, messieurs, examinez avec attention les urines de vos malades et ne pratiquez les injections de morphine ou de tout autre alcaloïde que lorsque vous serez sûrs que les glandes rénales fonctionnent normalement et que le médicament trouvera une élimination rapide par cette voie.

Du côté droit, il y aussi quelques petites adhérences.

Les poumons sont sains, mais très anémiés. Dans le poumon gauche, audessus, on trouve deux infarctus de couleur blanc grisâtre, l'un dur, l'autre en voie de ramollissement.

A l'ouverture du péricarde, il s'en écoule une certaine quantité d'un liquide citrin et transparent. Le cœur présente un volume à peu près normal. On ne trouve rien de particulier au niveau de l'orifice aortique et de l'orifice mitral. Les parois du ventricule gauche présentent un certain degré d'hypertrophie. Les deux cavités de ce côté sont absolument exangues.

Au niveau de l'artère pulmonaire, nous trouvons une série de végétations dont les caractères sont les suivants :

Leur couleur est d'un blanc grisâtre; la surface granuleuse, et la consistance assez ferme ; il y en a quatre. La première, grosse comme une petite noix, est située dans la cavité de l'artère pulmonaire, immédiatement au-dessus desvalvulessigmoïdes; elle est si peu adhérente qu'à la moindre traction elle se détache; sa surface d'implantation est érodée. La paroi de l'artère pulmonaire, à ce niveau, paraît altérée dans toute son épais-

seur, A la coupe on constate que cette végétation est ramollie à son centre.

Sur chacune des valvules de l'artère pulmonaire nous trouvons une végétation ; leur volume varie de celui d'un haricot à celui d'une olive ; elles sont très adhérentes et situées sur le bord libre des valvules.

La cavité ventriculaire droite semble dilatée outre mesure. Pas de sang^ dans les cavités de ce côté.

Les deux reins sont volumineux, d'une coloration blanc rosé et d'une consistance molle. La capsule se détache très facilement. A la coupe, on trouve la substance corticale anémiée, d'une coloration jaunâtre et hypertrophiée. A sa surface, on aperçoit une quantité de petites saillies formées sur les glomérules de Malpighi. Les pyramides de Malpighi paraissent saines.

Le foie est volumineux et gras.

La rate est volumineuse et diffluente.

Les ganglions mésentériques sont pâles, mais légèrement augmentés de volume. On ne trouve pas d'ulcérations à la surface du tube digestif.

Le cerveau n'a pu être examiné.

Mais revenons au traitement des affections aortiques : je vous ai montré que, contre la dyspnée et l'anémie cérébrale les préparations opiacées pouvaient vous donner d'excellents résultats; ce n'est pas tout, vous pourrez utiliser ces mêmes préparations contre l'une des complications les plus fréquentes et les plus pénibles des affections aortiques, je veux parler de l'angine de poitrine. Pour cela, pratiquez des injections de morphine au moment où le malade ressent les prodromes de son angine. Vous-savez en effet, et vous l'avez déjà vu dans le service, que les malades atteints d'angine de poitrine ressentent toujours avant l'accès quelques prodromes; ainsi, chez un client de la ville, auquel je donnais mes soins avec Peter, la douleur commençait par la main gauche, arrivait à l'épaule, et enfin gagnait le cœur. Eh bien, si au moment où apparaissait la douleur de la main, nous pouvions faire une injection de morphine, l'accès avortait.

La médication opiacée peut donc rendre d'importants services dans le traitement des maladies aortiques et je ne vous trompais pas lorsque je donnais à l'opium le premier rang dans la thérapeutique de ces affections; mais, à côté de ces avantages, n'oubliez pas l'accoutumance qui survient lorsqu'on prolonge l'administration de l'opium; aux doses d'abord raisonnables et qui amenaient les effets désirés, doivent succéder bientôt des doses toujours croissantes; sur cette pente rapide, il est difficile de s'arrêter, et il arrive un moment où, même en administrant des quantités considérables de morphine, vous n'obtenez plus les résultats si favorables que les doses faibles vous procuraient facilement au début de la médication.

C'est là recueil et le danger de la médication opiacée. Soyez donc ménagers dans l'administration de ce médicament et, pour combattre les divers accidents que déterminent les lésions aortiques, usez des médications qui, sans être aussi

héroïques dans leur action que l'opium et ses dérivés, peuvent vous rendre cependant de grands services en vous permettant surtout de suspendre, pendant quelque temps et sans trop d'inconvénient, les préparations opiacées. C'est à la description de ces médications que je consacrerai la prochaine leçon.

* SIXIÈME LEÇON