OBTENUE DANS CHAQUE EXPÉRIENCE

PENDANT UNE HEURE POUR 1 KILOGRAMME DU POIDS DE l'aNIMAL.

Podophyllin (avec addition

de bile) 1.01

Aloès.... 0.93

Salicylate de soude O.ïid

Sublimé 0.85

Extrait de physostignia 0.75

Sublimé 0.72

Aloès (sans bile) 0.69

Salicylate de soude 0.66

Benzoate de soude 0.64

Iridine 0.63

Salicylate de soude 0.56

Sublimé 0.55

Ipécacuanha 0.55

Benzoate d'ammoniaque 0.54

Iridine 0.53

Podopiiyllin (sans bile) 0.47

Evonymine (avec bile) 0.47

Sublimé 0.47

Phytolaccine 0.47

Sulfate de potasse 0 .47

Sanguinarine 0.46

Evonymine 0.46

Coloquinte 0.45

Colchique 0.45

Phosphate de soude 0.44

Sanguinarine 0.40

Acide chloro-nitrique , 0. 39

Baptisine 0.39

Ipéca 0.38

Hydrastine 0.38

Sulfate de soude 0.38

Extrait de physostigma 0.36

Jalap 0.35

Sel de Seignette 0.33

Rhubarbe 0.32

Hydrastine 0.32

Juglandine 0.32

Leptandrine. 0.31

Sanguinarine ; 0.30

Jalap 0.29

Baptisine 0.29

Phytolaccine 0.29

Hydrastine 0.28

Coloquinte 0.27

Leptaudrie 0.27

Sulfate de soude 0.25

Colchique 0.20

Noël Guéneau de Mussy (a) nous a fait connaître récemment ce travail du docteur Rutherford, et nous pourrons nous

(a) Noël Guéneau de Mussy, De l'action pliijsiologique des médicaments sui- la sécrétion biliaire, analyse du travail de Rutherford (Bull, de Thérap., XCVIII, p. 289-348).

DES MÉDICAMENTS CHOLAGOGUES. 25

rendre compte de l'importance des résultats obtenus par le médecin d'Edimbourg.

Voyons d'abord, d'après ces expériences, ce qu'est devenu '^'««p^'satif

•> ^ ^ -i ' ^ cliolagngues,

l'ancien groupe des cholagogues, constitué, vous le savez, par le podophyllin, l'aloès, la rhubarbe, le séné et le calomel (1). Ce groupe a, en grande partie, fort bien résisté à l'expérimentation; le podophyllin occupe pour ainsi dire le premier rang de tous les cholagogues (2). Mais l'action de ce médicament présente ce fait curieux, sur lequel je reviendrai, c'est que l'action maxima, au point de vue de l'activité de la sécrétion biliaire, n'a pas lieu avec de fortes doses, mais avec des doses modérées. L'aloès et la rhubarbe restent encore de bons cholagogues ; mais, en revanche, les drastiques proprement dits : coloquinte, scammonée, croton (3), sont de très médiocres cholagogues.

Jusqu'ici, vous le voyez, l'expérimentation rendait complète justice à la classification des médicaments dits cholagogues; mais il n'en est plus de même lorsque nous abordons l'étude du calomel, et c'est là, il faut le reconnaître, un des points les plus délicats de la question, et qui montre combien il est souvent difficile de mettre d'accord les expérimentateurs et les cliniciens.

Depuis Paracelse et Van Helmont jusqu'à nos jours, on a ^^ '^^"'"''^

' t) j. j 7 comme

vanté l'action du calomel pour la cure des maladies du foie; hoiagogue. les selles vertes produites par le médicament étaient un signe

(i) Voir t. h^, Traitement des ma- D'après Rôhrig- : D'après Rutherford

ladies de l'intestin. Leçons sur les et Vignal :

purgatifs drastiques. Coloquinte. Podophvllin.

(2) Les expériences de Rôhrig d'une j^j^p. RliuJ3arbe. part et de Rutherford et Vignal de p^^^^^ Aloès l'autre sont loin d'être concordantes ^éné.' Colchique, au point de vue de l'activité de ces Rhubarbe. Séné, diilerents cholagogues sur la sécrétion biliaire, comme on peut le voir (3) Voir t. h', Leçons sur les Purd'ailleurs par le classement suivant, gatifs drastiques. fait d'après ces expérimentateurs :

non douteux de l'action élective du médicament sur la glande hépatique, et quoi qu'en ait dit Stillé, qui prétendait que la coloration des garde-robes produite par le calomel était due à un sous-sulfure de mercure, et il est démontré aujourd'hui, grâce aux expérience de Golding-Bird, de Simon et surtout depuis le travail de Michéa, que cette coloration est due à un pigment biliaire. La clinique a confirmé ces dires et nous constatons tous les jours, comme l'ont fait nos pères, l'action bienfaisante du calomel dans les affections hépatiques.

Si l'accord est unanime en clinique pour admettre l'action cholagogue du calomel, le même accord et la même unanimité se rencontrent sur le terrain physiologique pour repousser cette action. Consultez les expériences de Scott, de Mosler, de KôUiker et Muller («), de Bennet, de Rôhrig, de Rutherford, toutes vous répondront que le calomel n'augmente pas la sécrétion de la bile chez le chien, mais au contraire la diminue.

Comment concilier des résultats aussi opposés? Quelques médecins, et en particulier Fraser {b) l'ont essayé; d'abord, selon eux, les expérimentateurs se mettaient dans des conditions spéciales qui s'éloignaient de ce que l'on pouvait observer chez l'homme sain ou malade; entre le chien curarisé et vivant par la respiration artificielle et l'homme, il y a une grande différence. Mais cet argument me touche peu ; et voici pourquoi : s'il était juste, nous devrions repousser en bloc toutes les expériences sur les cholagogues, puisque la même cause d'erreur entache ces expériences, et c'est ce que ne font pas les auteurs précédents, qui acceptent le procédé pour bon dans quelques cas et pour mauvais dans d'autres.

(a) Georges Scott, Beales Arch. of MecL, 1858, t. I, p. 209. — Mosler, Vlrchow's Arch., 1858, Bd XUI, p. 9. — Kôlliker et Muller, Wûrzburg Verhandhmqen, 1855, Bd V, p. 331. ■ y > '

{h) Th. Fraser, Esquisses de nos connaissances actuelles relatives à l'action du mercure sur le foie (Soc. médico-chirurg . d'Edimboiirg, 1871).

DES MEDICAMENTS CHOLAGOGUES. 27

Murchison {a) parait plus près de la vérité, lorsqu'il dit que le mercure augmente l'excrétion biliaire sans augmenter la sécrétion, c'est-à-dire qu'en excitant les contractions des conduits excréteurs de la bile, en diminuant la congestion catarrhale de ces voies, en modifiant peut-être la bile ellemême, le calomel permet à une plus grande quantité de bile de couler dans l'intestin , sans pour cela augmenter la sécrétion de ce liquide.

Je suis prêt à me ranger à l'opinion de Murchison, et, donnant le pas à la clinique sur l'expérimentation, je persiste à considérer le calomel comme un des meilleurs cholagogues; mais j'y joindrai une autre préparation mercurielle qu'on croyait dénuée de propriétés cholagogues, le sublimé. En effet, tandis que le protochlorure de mercure, au point de vue expérimental, diminue plutôt qu'il n'augmente la sécrétion biliaire, le sublimé, au contraire, d'après Rutherford, augmente cette sécrétion. Aussi je vous conseille, lorsque vous voudrez utiliser les sels de mercure dans le traitement des affections hépatiques, d'unir le calomel au sublimé et de formuler des pilules renfermant 10 centigrammes de calomel et 2 milligrammes de sublimé. Ces pilules, à la dose d'une à deux, déterminent des effets cholagogues manifestes (I).

Gomme on le voit, le groupe des cholagogues, sauf le calomel, sortait intact des mains des expérimentateurs. Il faut joindre à ce groupe l'ipéca, dont vous connai,=sez déjà à priori l'action particulière sur le foie. Rappelez-vous ce que je vous

(1) Les Anglais, qui emploient si belladone. Ainsi on administre de

fréquemment le calomel, l'associent 15 à 30 centigrammes de calomel

souvent à d'autres substances pur- associé à la coloquinte, au jalap, ou

gatives : à des résines, coloquinte, seul. Comme purgatif donné seul, il

gorame-gutle, quelquefois même à de est prescrit à la dose de 80 centi-

l'huile de croton, àlajusquiame,à la grammes à 1 gramme chez l'adulte.

(a) Murchison, Leçons cliniques sur les maladies du foie, trad. par J. Cvr, p. 624, Paris, 1878.

disais à propos du traitement de la dysenterie ('l),oiije tâchais de vous expliquer l'action curative héroïque de ce nnédicament par l'excitation qu'il produit sur la sécrétion biliaire. Cette opinion est confirmée par l'expérimentation et vous voyez par le travail de Rutherfod que l'ipéca doit prendre rang parmi les meilleurs cholagogues.

Mais les recherches de l'expérimentateur anglais n'ont pas eu seulement pour résultat de confirmer ce que, par tradition, nous connaissions sur les cholagogues, mais aussi d'appeler l'attention sur un groupe nouveau de médicaments dont nous ignorions absolument l'action sur la sécrétion biliaire. Ce sont ces nouveaux médicaments que je vais passer en revue, nous les diviserons en deux groupes : ceux qui sont tirés du règne végétal et ceux qui sont de nature minérale. Des nouveaux Le premier de ces groupes, de beaucoup le plus important,

cholagogues -, ,., ,, lii-

d'oiigine se compose dune série de corps appelés par les Anglais baptisine, évonymine, hydrastine, iridine, juglandine,leptandrine, phytolaccine.

Ce sont des extraits aqueux ou hydroalcooliques de différentes^^substances végétales, à composition mal définie, et qui, s'ils entraient dans la thérapeutique, auraient besoin d'être étudiés à nouveau. Leur nom même ne peut être accepté, en France du moins, où leur terminaison peut faire croire qu'il s'agit d'alcaloïdes ou de glucosides, et il ne faut pas renouveler ici la confusion qui s'est déjà produite lorsque Bonjean a donné à l'extrait hydroalcoohque d'ergot de seigle le nom d'ergotine. Je vous propose donc ici de faire comme pour le podophyllin et de dire : baptisin, évonymin, etc., etc. Cette dénomination s'impose, d'ailleurs, parce que, comme vous le verrez, on a décrit déjà sous les noms de juglandine, iridine,

(I) Voir tome 1", Traitement des maladies de l'intestin. Leçon sur la Dysenterie.

végétale .

DES MEDICAMENTS CHOLAGOGUES.

évonyme, hydrastine, de véritables alcaloïdes. Un 'de mes élèves, le docteur Davet, a fait une bonne étude, la première en France, de ces nouveaux cholagogues [a).

Je mets sous vos yeux ces différents produits que j'ai fait venir d'Angleterre, et, grâce à l'examen fait par mon excellent interne en pharmacie M. Jaillet, je puis vous en donner une description sommaire. Voici Yévonymin (1) ; c'est, comme vous voyez, une poudre verdâtre, insoluble dans l'eau, peu soluble dans l'alcool et dans l'éther, et qui se retire d'une

De

l'cvonvriiiii.

(1) Uévonymin est une poudre verte très line, à odeur forte, un peu vireuse et nauséeuse. Le goût en est huileux, sans caractère spécial. Cette substance est insoluble dans l'eau, peu dans l'alcool et l'éthei-, et se saponifie très bien par les alcalis caustiques. Cette résine s'enflamme très facilement, augmente de volume et laisse un charbon peu dense et très pulvérulent.

11 ne faut pas confondre l'éronymin avec l'évonyraine, substance cristalline qui a élé retirée de Vévonymus eiiropœus et qui a été étudiée par Kubel, Rœderer et Grunner {b).

L'évonymine, substance cristalline, s'obtient de la façon suivante :

On choisit, au printemps, les branches les plus grosses de ce végétal ; on les débarasse de l'écorce externe, qui est verte, puis on racle avec un couteau la couche sous-jacente jusqu'à ce que l'on ait atteint le bois, et l'on fait macérer la raclure dans de l'alcool fort.

On exprime au bout d'une demi-

heure environ, on filtre et on abandonne à l'évaporation spontanée ; il se dépose des cristaux ayant une grande analogie avec ceux formés par la mannile. Une nouvelle cristallisation dans l'alcool et un traitement par le charbon animal permettent de l'obtenir à l'état de pureté.

Cette substance se présente en petits cristaux composées d'aiguilles microscopiques dérivant d'un prisme rhomboïdal oblique. Insolubles dans l'alcool absolu et dans l'éther, ils se dissolvent facilement dans l'eau froide etplus facilement dans l'eau chaude.

La dissolution est sans action sur le tournesol et ne paraît pas non plus agir sur la lumière polarisée.

Exemple d'eau de cristallisation, cette substance ne perd pas de son poids,mêmc à M 0 degrés centigrades; à 182 degrés, elle fond, et se solidie de nouveau par le refroidissement; elle brûle sur la lame de platine en répandant une odeur de caramel. Elle ne réduit pas le tartrate de cuivre, pas même après ébullition avec l'acide

{a) G. Davet, De quelques cholagogues nouveaux cVorigine végétale (Thèse de Paris, 1880).

{b) Kubel, Journal de -pharmacie et de et de chimie, 3"= série, t. XL1[, p. 523 et 524., 1862. — Rœderer, Répertoire de pharmacie, t. XIV, p. 1. — Grunner, Répertoire de pharmacie, t. XCVII, p. 315. — Davet, De quelques cholagogues d'origine végétale. Thèse de Paris, 1880, p. 42.)

variété de fusain recherchée dans nos jardins à cause de la coloration de ses feuilles, Yevonymus atro-purpureus. C'est une oléorésine qui brûle avec une grande facilité et qu'il ne faut pas confondre avec l'évonymine, espèce de mannite qui a été surtout étudiée par Rudel, Kœderer et Grunner.

En France on trouve souvent l'évonymin sous la forme d'une poudre brune; cette différence résulte de la partie de la plante d'oii on a extrait cette résine : en Angleterre on utilise les feuilles et les tiges, en France les racines.

Cette substance, qui d'après les expérimentateurs serait un des meilleurs cholagogues et a été administrée par Wood et Bach, se donne à la dose de 0,10 à 0,20 en pilules. On en obtient un effet purgatif manifeste et je l'ai, dans mon service, prescrite avec succès dans des cas d'ictère catarrhal et dans la dysenterie. D'ailleurs, en France, Henri Guéneau deMussy, quia été le premier à introduire ces médicaments, en a retiré de bons effets, et le docteur Blondeau a signalé un cas d'entérite pseudo-membraneuse dans lequel l'évonymin a produit d'excellents résultats.

sulfurique, mais elle réduit les dis- Cardeur, en 1868, a retiré des

solutions d'argent. graines du fusain une huile fixe

Tous ces caractères s'accordentavec d'une couleur jaune-brune, la mannite, sauf toutefois la forme Rutherford a injecté dans le duocristalline et le point de fusion. La dénum d'un chien de l'évonymin et composition centésimale correspond il a constaté que 30 centigrammes également à celle de la mannite : stimulaient énergiquement le foie et

produisaient en même temps une

C12HH012 f, . ^. ^

légère purgation.

N'était la différence entre la forme Pour l'homme on peut donner au

cristalline et le point de fusion, on repas du soir une des pilules sui-

pourrait conclure à l'identité. vantes :

Évonymin 0.10

Conserve de roses Q.S.

Grunner n'admet pas celle-ci et conclut en donnant au nouveau principe immédiat le nom d'éconymite.

Commeonle voit, celle évonymine, Pour une pilule,

ou évonymite, s'éloigne beaucoup de

la substance que nous avons expéri- On peut aller jusqu'à 30 centi-

mentée. s^rammes.

])ES MÉDICAMENTS -CHOLAGOGUES.

Cette poudre noirâtre à reflets brillants, c'est Viridiu (1), oléorésine que l'on extrait de Viris versicolor. Wood et Bach l'ont essayé et Rutherford le range parmi les meilleurs cholagogues. Il m'a donné les mêmes résultats que l'évonymin et, au point de vue thérapeutique, je les mets au même niveau.

Cette autre poudre jaunâtre à odeur forte et vireuse rappelant celle du podophyllin est le baptisin (2), que l'on retire d'un indigo sauvage, le baptisia tinctoria; c'est un médicament analogue au précédent, que Wood et Bach administrent à la dose de 0,10 au moment du sommeil, yoÏQÀVhijdrastin (3), extrait alcoolique deVhydrastis cana-

IJe l'irifJîu.

IHi iiiiptisiii .

H'^riivilrastin.

(1) L'iridin se retire de Vins versicolor ;il se présente sous forme de petits grumeaux, noirâtres, à reflets hrillants, d'une odeur aigrelette, d'un goût légèreraent'acidulé et tannique, Cette oléo-résine est insoluble dans l'eau, peu soluble dans l'alcool et l'éther, très soluble dans les alcalis caustiques. Elle est considérée, par Wood et Bach, comme caustique, cathartique et diurétique; mais, pour ce dernier effet, 'il est nécessaire de savoir qu'elle irrite la prostate et qu'il faut par conséquent être prudent dans son emploi.

Rutherford la considère comme un puissant modificateur de l'état bilieux; il la donne au moment du coucher, sous forme de pilule (2i. centigrammes d'iridin et 10 centigrammes de conserve de roses), et le malade se réveille le matin la langue nettoyée et la tête dégagée. 11 ne la prescrit qu'une fois par semaine.

Les nombreuses variétés d'iris (Iridacées), qui croissent en France jouissent de propriétés purgatives.

En effet, on a employé souvent comme drastique le suc frais de la racine de

Viris germanica; mais il faut savoir que presque toujours on a constaté de l'irritation gastro-intestinale; il en est de même de l'iris jaune, de l'iris fétide, etc. On a extrait de T'iris de Florence une huile volatile, considérée comme toxique par Caventou et Chevalier.

(2) Le baptisin, résine impure retirée de l'indigo sauvage {baptisia tinctoria) (Légumineuses), se présente sous forme de poudre jaunâtre se réunissant en petits grumeaux pulvérulents ; d'une odeur aromatic{ue, vireuse, d'une saveur acidulé et saline. Cette résine est peu soluble dans l'eau, soluble dans l'alcool el l'éther.

A doses élevées elle est un puissant éméto-cathartique ; à doses faibles elle est un laxatif doux. Rutherford, qui l'a administrée à la dose de i2 centigrammes à des chiens, a constaté qu'elle provoquait une vive rougeur de la muqueuse digestive.

(3) L'hydrastin est un extrait alcoolique résineux de la racine de Vhydrastis canadensis; il se présente sous forme de poudre brune.

32 LEÇONS DE CLIiMQUE THÉRAPEUTIQUE.

densis, et qu'il ne faut pas confondre avec une hydrasLine cristallisée, véritable alcaloïde découvert parDurand et étudié par Perthuis et surtout par Mahla. C'est un médicament cholagogue, mais plus purgatif que le précédent; car, c'est là un des points les plus curieux des expériences de Rutherford, c'est ce groupe de cholagogues non purgatifs qui augmentent la sécrétion biliaire sans accroître le nombre des garde-robes, et pour l'emploi desquels nous devons adjoindre un vrai purgatif : du sulfate de soude, par exemple. Du jugiandin. Alusl Ic juglmidin (1), que je vous présente sous cette forme de poudre noire à odeurspéciale d'huile nous rappelant celle des noix altérées, et qui, comme son nom l'indique, est extrait du juglans cinerea, rentre dans ce groupe; c'est un médicament cholagogue sans être purgatif. A propos de cette substance, je vous rappellerai que Tanret a trouvé dans le noyer un alcaloïde qu'il a appelé yM^/awt/we (2) et que Lu ton

d'une odeur faible, d'une saveur dans les racines de Vhydrastis ca-

amère et astringente. Soluble dans nadensis (a).

l'alcool et dans l'éther, peu dans (1) Le jugiandin est extrait de la l'eau, insoluble dans le chloro- racide du juglans cinerea; cet exforme. , trait résineux, employé en Amérique Cette gomme résine brûle facile- comme un succédané de la rhubarbe, ment et donne tous les caractères se présente sous forme de petits grud'une résine ; il est probable que meaux agglomérés, d'une couleur l'alcaloïde découvert en 1851 dans la noirâtre, d'une odeur rance et d'une même plante par Durand s'y trouve saveur astringente et amére; il est aussi contenu. Cette hydrastine, qui très soluble dans les alcalis, soluble a été étudiée par Perthuis et surtout dans l'alcool et l'éther, mais insopar Mahla, cristallise en prismes lubie dans l'eau, blancs, brillants et fond à 135 degrés. On le donne à la dose de 12 à 30 Chaufifée sur une lame de platine, centigrammes, elle brûle avec une flamme fuligi- Du brou de noix, du noyer (juneuse. Elle est insoluble dans l'eau, glans regia L.) (Juglandées), on a soluble dans l'alcool, l'éther et les retiré une matière noire, insipide, acides minéraux étendus. L'hydras- inodore, appelée juglandine. tine se trouve associée à la berbérine (2)Tanret a isolé un alcaloïde des

(a) Durand, Americ.Journ. Pharm., t. XXli, p. 112. — Dysoa Perthuis, Pharm. J. Trans., l. UI, 510. — Malha, Journ. fur prakt. Cliem., t. XCI. 469.

DES MEDICAMENTS CHOLAGOGUES.

a déjà préconisé pour la cure de la méningite tuberculeuse un extrait alcoolique de ce noyer (i) sous le nom d'extrait Granval.

Cette poudre d'un noir mica que je mets sous vos yeux, ^^ leptanjiin. c'est le leptandriii (2), qui est un extrait résinoïde impur du leptandrin veronica. Reeb (de Phalsbourg) l'a conseillé, asso-

feuilles du noyer; cet alcaloïde cristallisé en longues aiguilles, est assez soluble dans l'eau et beaucoup plus dansl'alcooljl'étheretle chloroforme, ce qui le caractériserait, c'est la rapidité avec laquelle il s'altère à l'air. Celte juglandine se trouverait combinée dans les feuilles de noyer avec une grande quantité d'un tannin qui donne avec les persels de fer un précipité brun noirâtre. Bouchardat a fait remarquer qu'il existe dans les feuilles de noyer un glycose cristallisable qui pourrait se confondre avec la juglandine de Tanret (a).

(1) Luton (de Reims) emploie dans le traitement de la granulie l'extrait de feuilles de noyer aux doses de 1 , 3 et 5 grammes dans une potion gommeuse à prendre [par cuillerées à bouche, d'heure en heure, dans la journée,

Lutondonne aussi quelquefois l'extrait de noyer en lavement.

(2) Le leptandrin est une substance résineuse, préparée avec l'écorce du leptandria ou veronica virginica; d'une odeur vireuse et nauséeuse, d'une saveur amère et un peu sucrée mais nauséeuse. (]ette plante est employée surtout dans la médecine des enfants; pour l'adulte, la dose est de 3 à 18 décigrammes, répétée trois fois par jour.

D'après Lloyd, Wayne, Mayer, la résine précipitée par l'eau froide de l'extrait alcoolique du leptandria ne renferme pas le produit actif de cette plante, il faut y joindre le précipité par l'acide sulfurique de la liqueur qui a fourni la résine, précipité qui contient un glucoside impur.

Reeb, pharmacien à Phalsbourg, a étudié, en 1875, les propriétés du leptandrin. D'après lui, cette substance aurait de très faibles propriétés laxatives, et à fortes doses il serait légèrement laxatif; il stimulerait l'estomac dans le cas de débilité par suite d'évacuations très fréquentes. Reeb l'a employé associé au podophyllin dans la dysenterie épidémique. On peut encore, dans le traitement de cette maladie, l'associer au camphre et à la quinine. Dans le choléra infantile, Reeb conseille de réunir le podophyllin et la rhubarbe ; mais, d'une manière générale, voici la formule qu'il recommande {b) :

Leptandrin 0s,30

Sulfate de quinine 0 ,15

Camphre 0 ,075

Ipéca 0 ,037

Mêlez et divisez en 12 paquets. — Donnez un paquet toutes les trois ou quatre heures.

(a) De la juglandine et de la composition de l'extrait de feuille de noyer, par Tanret {Bull, de Tiiérap., t. XC, p. 509). {b) Des propriétés thérapeutiques du leptandrin {Union pharmaceutique, 1875).

CLINIQUE THÉRAP., 4' édit. H. — 3

Du

phytolaccin.

cié au podophyllin, dans la cure de la dysenterie et Lloyd («) a étudié tout spécialement cette résine.

Voici le sanguinarin (i) ; il est extrait du sangidnaria canadensis. Nous connaissons déjà un alcaloïde retiré de la même plante, la sanguinarine. C'est un médicament cholagogue, mais peu purgatif : on le donne à la dose de 0,02

Enfin, le phijtolaccin (2), qui est cette poudre d'un gris sale, terreux, à saveur salée, est une résine qui se retire d'une plante qui croît en abondance en Amérique, le phylolacca decandra. 11 ne faut pas confondre ce produit avec la phytolaccine, glucoside étudié parClaassen; il s'administre, comme les précédents, à la dose de 0,10 à 0,20; c'est un médicamentcholagogue et purgatif.

Quelle est la véritable valeur de ces nouvelles substances dont Rutherford, selon l'expression de Guéneau de Mussy, a enrichi la palette du thérapeute? Quel est leur avenir? Les premiers essais que j'ai faits ici, à l'hôpital, avec ces substances reçues directement d'Edimbourg, ont montré que, sauf l'évonymin, l'iridin, et peut-être l'hydrastin et le phytolaccin, il y avait peu à compter avec les autres médicaments et que c'étaient là des substances impures, mal

(l)Le sanguinarin, résine du saw- Claassen a étudié une substance qui

guinaria canadensis, est employé diffère totalement de la résine précé-

surtout comme vomitif. Rutherford dente; cette phytollaxine estungiu-

a constaté qu'à la dose de 6 à 12 cen- coside, elle est insipide, incolore et

tigrammes, le sanguinarin excitait cristallise en aiguilles soyeuses. Elle

la sécrétion du foie en la rendant est insoluble dans l'eau, assez so-

plus aqueuse. lubie dans l'alcool et très soluble

(2) Le phytolaccin est retiré du dans l'éther et le chloroforme. A hau-

phytollacca decandra, d'une odeur tes doses le phytolaccin provoque des

vireuse, d'une saveur salée, peu so- effets purgatifs, vomitifs et parfois

lubie dans l'eau, dans l'alcool et même des convulsions. Rutherford a

^ sther. donné ce médicament à la dose de 6

Sous le nom de phytollaxine, cà 18 centigrammes chez l'homme.

(rt) J.-W. Lloyd, American Journal of Pharmacy, 1880. Compte rendu de V American Pharmaceut. Association.

minérale.

DES MEDICAMENTS CHOLAGOGIJES: 35

définies et réclamant, au point de vue chimique et pharmaceutique, des études plus complètes.

A ces substances complexes, à ces oléo-résines, je joindrai deux substances définies qui paraissent jouir d'une grande activité au point de vue de la sécrétion biliaire : la colchicine (1), qui, d'après Garrod, a une action cholagogue manifeste, et Vacotiitine qui, ainsi que Laborde et Gellé l'ont montré, agit puissamment aussi sur la sécrétion biliaire.

Quant aux cholasfoofues d'oridne minérale, je vais passer ^"^ rapidement en revue les faits nouveaux qui résultent des dvigin. expériences de Rutherford. Ces expériences nous ont appris que le salicijlate de soude (2) serait un des plus puissants excitants de la sécrétion biliaire, et il occuperait le troisième rang dans l'échelle des cholagogues.

Le phosphate et surtout le sulfate de soude (3) seraient aussi d'excellents cholagogues, et ainsi s'expliquerait l'action favorable de certaines eaux sulfatées sodiques et en particulier de Garlsbad sur des affections hépatiques. Le tartrate double de potasse et de soude, le sel de Seignette, est encore un bon cholagogue.

(1) La colchicine est extraite du (1) L'acide salicylique ou phénol

colchicum aiitiimnale (Colchicées), carbonique, extrait du saule hlanc

elle est cristallisable, inodore, d'une (salix alba) ou obtenu par synthèse,

saveur acre et amère, soluble dans forme avec les bases différents sels,

l'eau, l'alcool et l'éther. dont le plus employé est le salicylate

Pour Oberlin, la colchicine est un de soude : sel blanc, léger, cristallisé

principe neutre et incristallisable, ne en paillettes soyeuses, soluble dans

formant pas de sels définis et se dé- l'eau, d'une saveur caustique et d'un

doublant sous l'influence des acides, goût désagréable,

en colchicéine et en une substance D'après Fiutherford, son action sur

de nature résineuse. Le tannate de l'intestin est bien faible; aussi doit-

colchicine a été aussi vanté contre on, si l'on veut agir avec efficacité

la goutte. sur le foie et sur l'intestin, avoir

Garrod n'emploie que la colchicine soin de donner le soir du salicylale

amorphe. Cette colchicine se donne- de soude et lendemain matin du sul-

rait à la dose de 2 à 4 milligrammes fate de soude,

endissolutionsoitdansl'cau soit dans (3) Voir 1. 1" (Leçons sur les Piir-

\m véhicule aromatique. gatifs salins).

Mais tandis que nous voyons les sels de soude activer la sécrétion biliaire, ceux de magnésie, au contraire, et surtout le sulfate de magnésie, diminueraient plutôt qu'ils n'accroîtraient cette sécrétion, d'après les expériences de Rutherford. Il faudrait donc, si nous acceptons cette donnée expérimentale, substituer dans les affections du foie, comme purgatif, le sulfate de soude au sulfate de magnésie.

Nous avons déjà assisté à des contradictions entre l'expéri- Des alcalins mcntation physiologique et la clinique, à propos de l'action . hoiagogucs. du calomel; nous allons voir ces mêmes contradictions s'élever à propos de Faction des carbonates alcalins sur la sécrétion biliaire,

La clinique dit, et cela en se basant sur un grand nombre d'observations, que les carbonates alcalins et particulièrement les eaux carbonatées sodiques, comme Vichy, ont une action curative dans les affections du foie, et l'expérimentation répond en constatant qu'au lieu d'augmenter la sécrétion de la bile, ils la diminuent au contraire. Nous admettons ici la donnée expérimentale sans repousser les résultats de la clinique. Oui, la sécrétion de la bile n'est peut-être pas augmentée; mais les alcalins, en modifiant les fonctions de nutrition, en régularisant les fonctions digestives, en calmant les inflammations de la muqueuse duodénale, en agissant sur la circulation du foie et en modifiant la bile,, les alcalins, dis-jc, ont une action manifeste sur l'excrétion delà bile et sur la glande hépatique.

D'ailleurs, si l'expérimentation nous montre que les alcalins n'ont aucune action sur le foie, en tant qu'organe sécréteur de la bile, les récentes recherches expérimentales si bien conduites de Martin-Damourette et de Hyades (1)

(1) Martin-Damourette et Hyades lines naturelles sur la nutrition. Pour ont montré les effets nutritifs des al- eux, ces alcalins sont des agents trocalins et en particulier des eaux alca- phiques àladose d'une bouteille d'eau

DES MÉDICAMENTS GHOLAGOGUES. 37

mettent en lumière l'action non douteuse des alcalins sur l'augmentation du chiffre de l'urée sécrétée en vingt-quatre heures et par cela même leur action sur le foie considéré comme l'organe le plus actif de la formation de cette urée.

Gomme on le voit, au point de vue de la thérapeutique des affections du foie, il ne suffit pas que l'expérimentation ait prononcé plus ou moins nettement sur un médicament pour qu'on adopte cette manière de voir; il faut que la clinique confirme cette expérimentation, et je ne saurais trouver de preuve plus éclatante de la nécessité dejla clinique thérapeutique que ce que je viens de vous dire à propos de ces substances cholagogues.

Comment expliquer l'action cholagogue des substances

,, • Cl r\ • IV • • ^'^ l'action

que nous venons d examiner/ On peut mvoquer nrritation des déterminée par ces substances sur le duodénum et comparer èTotag^oçu"!! ainsi ce qui se passe du côté du foie à ce qui se produit du côté des glandes salivaires lorsqu'on irrite la cavité buccale. Cependant cette explication ne peut^suffire et voici pourquoi : c'est que nous avons vu des substances être cholagogues sans être purgatives, et réciproquement. Rutherforda montré au contraire que plus la substance est purgative, moins elle est cholagogue, et c'est ainsi que les purgatifs les plus élevés dans la série, les dratisques, sont des médicaments qui diminuent plutôt qu'ils n'augmentent la sécrétion biliaire. Peut-on soutenir que c'est en agissant sur la circulation

de Vichy par jour. Ils activent la nu- l'augmentation d'urée et la diminu-

tritionenlaperfectionnant dans toute tion d'acide urique des urines. Les

la série des actes qui la constituent, alcalins sont donc des agents niitri-

et notamntent ils élèvent le chiffre tifs déperditeurs à la façon de l'exer-

des globules sanguins et favorisent cice musculaire, de l'hydrothérapie,

la désassimilation, comme l'attestent des inhalations d'oxygène (a).

(il) Martin-Damourelte et Hyades, Académie des sciences, mars, 1880; Sur les effets nutritifs des alcalins à dose modérée [Bull, de Thérap., t. XCVni, p. 512).

du foie que se produit l'action de ces médicaments et que tout médicament qui a pour propriété de congestionner cet organe devra se ranger dans le groupe des cholagogues? Cette explication n'est pas encore exacte, car nous avons vu que certains cholagogues sont au contraire des décongestionnants du foie. On en est réduit à penser que c'est en agissant directement sur les cellules hépatiques ou sur les nerfs dits sécréteurs qui président à la fonction de l'organe qu'agissent les substances que nous venons de passer en revue.

Pour que vous gardiez mieux le souvenir de ce que je viens de dire, je mets sous vos yeux des tableaux que j'emprunte à N. Guéneau de Mussy, tableaux dans lesquels sont groupés les différents médicaments selon leur puissance cholagogue. Le chiffre qui accompagne chaque substance est le coefficient biliaire de la substance, c'est-à-dire la quantité de bile obtenue par rapport au kilogramme du poids du corps et par heure.

ACTIVITÉ DE LA SÉCRÉTION BILIAIRE AVANT ET APRÈS L'INTRODUCTION DANS LE DUODÉNUM DE LA SUBSTANCE EN EXPÉRIENCE

Avant. Après. Différences.

AI - ^ j-«.' A îr^ ( 0.26 0.93 67

Aloes, moyenne des différences, 0,51 j „ „/ n ^q or-

Podophylhn, moyenne, 0,46 0 04 0 47 43

Salicylate de soude, moyenne, 0,455 ) 0 26 0.66 40

extrait de pliysostigma, moyenne, 0,455 o nq n 36 ''7

Benzoate de soude, expérience unique, 0,42... 0.22 0.64 42

Sanguinaire, moyenne, 0,405 ) 0.16 0.40 24

Iridine, moyenne, 0,39 | ^-JS 0.63 47

Bichlorure de mercure, moyenne, 0,32 . . . Évonymine, moyenne, 0,30

DES MÉDICAMENTS CHOLAGOGUES.

Avant.

Benzoate d'ammoniaque, exp. unique, 0,30 0.24-

Acide nitro-clilorique, exp. unique 0.11

Ipéca, moyenne, 0,255 ) 'lt

Juglandine, expérience unique, 0,22 0.10

Colcliique, moyenne, 0,2] ) '

, O.OJ

Hyd;;;stine, moyenne, 0,186 ] 0.10

Phospliat,'', de soude, exp. unique, 0,17 0.20

Baptisine, moyenne, 0,165 l '"

Leptamlrie, moyenne, O.loo ,, „„

Jalap, moyenne, 0,1oo i ,^ ,n

Riiubarbe, expérience unique, 0,15 0.17

Sulfate de potasse, expér. unique, 0,15 0.32

Piiytolaccine, moyenne, 0,145.... C)\'i

l 0 29 Coloquinte, moyenne, 0,135 | n'T<.

i 0 25 Sulfate de soude, moyenne, 0,14 ./.ç.

Sel de Seignette, exp. unique, 0,10 0.23

Après.

Différences.

ACTIVITE IMPRIMEE A LA SECRETION RILIAIRE PAR DIFFERENTES SUBSTANCES DANS LES EXPÉRIENCES DE RUTHERFORD.

Chiffres exprimant l'excès de sécr

Aloès : 0 67

Sublimé 0.63

Physostigma 0.62

Salicylate de soude 0.57

Podophyllin 0.49

Iridine 0.47

Podophyllin 0.43

Benzoate de soude 0.42

Salicylate de soude. , 0.40

Salicyalte de soude 0.39

Évonymine 0.39

Sanguinarine 0.39

Aloès 0.35

Sublimé 0.35

Colchique 0.32

Ipéca 0.31

Sublimé 0.30

Benzoate d'ammoniaque 0.30

Acide chloro-nitrique 0.28

Physostigma 0.27

Sanguinarine 0.26

Hydrastine 0.23

étion provoqué par ces substances.

Leptandrie 0 . 23

Juglandine 0.22

Évonymine 0.22

Ipéca 0.20

Jalap..... 0.18

Hydrastine 0.18

Sanguinarine 0.18

Phosphate de soude 0.17

Baptisine 0.17

Baptisine 0.16

Coloquinte 0.15

Sulfate de potasse 0.15

Hydrastine 0.15

Rhubarbe 0.15

Phytolaccine 0.15

Phytolaccine . ., 0.14

Sulfate de soude 0.13

Jalap 0.13

Coloquinte 0.11

Sel de Seignette 0. 10

Colchique 0.10

Leptandrie. ; 0.08

Dans cet important travail physiologique et thérapeutique de RuLherford, nous avons puisé à pleines mains; mais, je vous le répète, nous avons fait quelques réserves que je désire renouveler en terminant cette leçon. Ces réserves portent sur la valeur thérapeutique de ces différentes substances. Vous avez vu que, pour les eaux bicarbonatées sodiques comme pour le calomel, nous avons dû donner le pas à la clinique sur l'expérimentation; cette préséance doit être conservée, et, avant d'adopter certains cholagogues encore inconnus dans la pratique médicale, il faut attendre que par de nombreuses observations cliniques, ils aient obtenu l'honneur de ligurer dans l'arsenal thérapeutique journalier et habituel.

Une fois ces données acquises, nous allons entrer dans l'étude de la thérapeutique proprement dite des maladies du foie et commencer par l'histoire de la cure de la lithiase biliaire; c'est ce que je veux faire dans la prochaine leçon.

TROISIÈME LEÇON

Sommaire. — Analomie et physiologie des conduits excréteurs de la bile. — Des canaux hépatique, cystique, cholédoque. ■ — De la vésicule biliaire.

— Structure des conduits excréteurs de la bile. — De la couche rausculeuse de ces conduits. — Des calculs biliaires. — Leur composition. — Causes chimiques de la production des calculs. — Causes individuelles. — Influence du sexe, du régime, de l'exercice, des diathèses. ■ — Physiologie pathologique de la colique hépatique. — Du spasme des conduits. — Des symptômes frustes. — Du traitement de la lithiase biliaire et de ses indications. — Traitement de la colique hépatique. — Des injections sous-cutanées de morphine. — Du chloral et du chloroforme. — Moyens adjuvants. — Du traitement lithonlriptique. — Du remède de Durandc.

— Action des eaux minérales alcalines. — Médication cholagogue. — Traitement hygiénique de la lithiase biliaire.

La lithiase biliaire est une affection fréquente, qui donne lieu, comme vous le savez, à des accidents aigus connus sous le nom de coliques hépatiques, et pour lesquels il est nécessaire d'instituer un traitement prompt et énergique; aussi insisterai-je assez longuement sur ce point. Mais, pour bien connaître la valeur et l'utilité des agents théi^apeutiques que je vous proposerai de mettre en usage, il faut que j'entre dans quelques détails anatomiques et physiologiques sur les con- Des conduus duits excréteurs de la bile et sur les calculs biliaires qui ';^°''^^t°|"''

>- ue la bue.

doivent les parcourir.

Je serai bref sur la description des conduits hépatiques; du canai vous connaissez tous le canal hépatique (1), qui prend son

(1) Les conduits biliaires, forn)és porte, et, arrivés au hile du foie, for-

des réseaux entourant le lobule hé- ment deux branches qui se réunis-

patique, s'anastomosent entre eux, sent pour donner naissance au canal

suivant les ramifications de la veine, hépatique. Celui-ci, d'une longueur

hâpatirjLio.

ï)u cantil CYstique.

Vésicule biliaire.

origine dans le foie par ce réseau de canalicules biliaires que nous avons vus, dans l'une des leçons précédentes, entourer la cellule hépatique. Au bout d'un court trajet, ce conduit rencontre le canal cystique (1), qui vient de la vésicule biliaire et tous les deux réunis en un tronc commun, le canal cholédoque, vont déboucher dans le duodénum par l'ampoule de Waters. Je ne m'appesantirai pas non plus sur la vésicule biliaire (2), dont les dispositions vous sont connues;

de 3 centimètres, d'une largeur de 4. millimètres, est placé en avant de la branche droite de bifurcation de la veine porte, puis il se réunit à angle aigu avec le canal cystique, auquel est appendue la vésicule biliaire, et la fusion de ces deux canaux constitue le canal cholédoque, qui s'ouvre dans le duodénum au niveau de l'ampoule de Waters.

(1) Ce canal, long de 3 centimètres, placé entre les deux feuillets du petit épiploon, est plus étroit-quc le canal hépatique et que le canal cholédoque.

11 offre extérieurement des replis qui se continuent avec ceux que présente le col de la vésicule {a).

Le canal cholédoque, résultant de la fusion des canaux hépatique et cysiique, a une longueur de 7 à 8 centimètres.

Placé dans le petit épiploon, en avant de la veine porte, à droite de l'artère hépatique, il est ensuite en rapport avec la tête du pancréas, sur laquelle il se creuse une gouttière, et s'applique au côté interne du canal pancréatique, s'engage avec lui dans les parois de l'intestin, et tous deux vont s'ouvrir à la partie supérieure de l'ampoule de Waters, par un orifice distinct. Souvent aussi ces deux

canaux se réunissent pour former un conduit unique, très court, et on trouve au sommet de l'ampoule un orifice en général très étroit, qui fait communiquer la cavité de l'ampoule avec celle du duodénum.

(2) La vésicule biliaire occupe, à la face inférieure du foie, la fossette cystique, à droite du sillon longitudinal, entre le sillon transverse et le bord tranchant du foie; elle est dirigée en bas, en avant et à droite,

Longue de 7 à 8 centimètres, son diamètre est de 25 à 30 millimètres ; elle a la forme d'une poire et présente à étudier un corps, un fond et uu col.

Le corps est retenu au foie par un tissu cellulaire peu serré et repose inférieurement sur l'extrémité droite du côlon transverse.

Le fond, recouvert par le péi'itoine, déborde presque toujours le bord antérieur du foie, et se met en rapport avec la paroi abdominale, au niveau du bord externe du muscle droit.

Le col, placé au-devant du sillon transverse et de la branche droite de la veine porte, repose sur le sommet de la fossette cystique. Il est sinueux contourné, aflecte un peu une direc-

(a) Amassât, Découverte d'une valvule spirale dans le col de la vésicule biliaire {Arch. générales de médecine, 1824, t. V, p. 147).

mais il est un point sur lequel je désire insister plus longuement, c'est la structure intime de ces conduits.

Pour la muqueuse, tous les anatomistes sont d'accord : elle présente de petites valvules, ou replis, surtout au niveau du canal cystique, qui sont appelés valvules deHeister; de plus, cette muqueuse a des glandes en plus ou moins grande quantité (1). L'accord n'est plus le même si on examine la structure fibro-musculeuse de ces conduits , et , dans des expériences entreprises il y a une dizaine d'années (a), j'ai été amenéà étudier attentivement cette question.

J'avais été frappé du désaccord des différents histologistes sur ce point. En effet, tandis que certains anatomistes, comme Sappey, donnent à ces conduits excréteurs de la bile une tunique musculeuse riche en fibres lisses, et que Fort même décrit dans cette tunique trois couches à direction variable, d'autres, au contraire, comme Kôlhker et Leydig, Frey et yirchow (b), affirment qu'il n'existe pas dans ces conduits de

tion spiroïde,qui s'observe aussi très souvent sur le canal cystique,

(1) La tunique muqueuse de la vésicule est d'une couleur jaune sombre; elle est recouverte d'épithélium cylindrique et présente de nombreuses villosités lamelliformes, riches en vaisseaux capillaires sanguins. Elle possède aussi des glandes, assez peu développées en général qui s'ouvrent entre les villosités sur la surface de la muqueuse et dont le fond repose sur la couche musculeuse formée de nombreux faisceaux de fibres musculaires de la vie organique, fibres entre-croisées et susceptibles de s'hypertrophier dans certains cas pathologiques.

La muqueuse du canal hépatique comme celle des canaux cystique et cholédoque est jaune et présente de nombreuses vacuoles, orifices de glandes en grappe. Ces glandes sont du reste beaucoup plus abondantes et plus volumineuses dans le cana cystique.

La muqueuse présente souvent, dans le canal cholédoque, des plis qui font office de valvules; il en est de même dans le canal cystique, et on a voulu faire jouer à la disposition spiroïde de ces plis dans le col de la vésicule et dans le canal cystique un grand rôle pour la progression de la bile ; on l'a comparée à la vis d'Archimède.

(a) Dujardin-Beaumetz, Étude sur le spasme des voies hiliaires (Bull. Tliérap , 1873). ^

(b) Sappey, Traité d'anaiomie descriptive, t. IV, S"^ cdit., 1879. — Fort, Anatomie descriptive. — Kôlliker, Traité d'histologie, p. 569. — Leydig, Traité de

Structure des canaux biliaires.

la couche musculeuse des canaux

biliaires.

couche musculeuse proprement dite; c'est à peine s'ils en admettent dans la vésicule, mais ils en refusent aux conduits excréteurs proprement dits.

Pour juger ce différend, je chargeai deux histologistes, que je m'honore d'avoir eus pour élèves, le professeur Renaut (de Lyon) et le professeur Grancher (1), d'étudier à nouveau cette question. Leur réponse fut décisive; ils montrèrent l'un et l'autre qu'il existe manifestement des fibres musculaires lisses dans les conduits excréteurs de la bile, et que ces fibres musculaires se trouvent disséminées au milieu des faisceaux de tissu conjonctif et élastique constituant la couche fibreuse de ces conduits ; de plus, ils mirent en lumière ce fait déjà connu depuis longtemps, que les inflammations accidentelles augmentent cette couche musculaire; Bouisson , Hérard. Deville, Broca, ont montré en effet que, dans des cas pathologiques, cette couche pouvait s'hypertrophier [a).

(1) Voici, d'après GraiKher, quelle serait la structure du canal cholédoque chez un homme âgé de cinquante-qualre ans :

« Au-dessous de l'épithélium on trouve une très légère couche semée de très rares noyaux ovalaires, couche essentiellement conjonctive et très adhérente au tissu sous-jacent; ce tissu, qui forme la vraie paroi du canal cholédoque, est remarquable par sa richesse en fdjres élastiques fines, serrées au milieu d'un tissu conjonctif très pauvre en cellules. A mesure qu'on s'éloigne de la cavité du canal cholédoque, cette couche conjonctive élastique change et la disposition réciproque de ces éléments se modifie ; on trouve là de vrais faisceaux conjonctifs et des fibres

élastiques ondulées entrelacées, rappelant l'apparence des mêmes éléments dans le tissu conjonctif souscutané. C'est par une transition insensible que cette différence d'aspect des fibres élastiques et du tissu conjonctif se présente, à mesure qu'on s'écarte de la lumière du canal.

On peut donc diviser la paroi propre du canal cholédoque en trois tuniques qui se confondent insensiblement : une tunique interne conjonctive et sous-épilhéliale, une tunique moyenne conjonctive à fibres élastiques très serrés et une tunique externe à faisceau conjonctif et à fibres élastiques ondulées. C'est dans cette dernière couche qu'on trouve çà et là quelques rares éléments de fibres musculaires lisses.

l'histologie des hommes et des animaux, trad. de l'allemand par Lahilonne, Paris. — Frey, Traité d' histologie , trad. de l'allemand par Spillann, p. 166. (a) Bulletin de la Société anatomique, 1850.

Il est probable que c'est à l'un de ces cas pathologiques qu'a eu affaire Martin, lorsque, à propos de la thèse de Mossé, il a examiné le canal cholédoque, où il aurait trouvé deux plans défibres musculaires, l'un interne, longitudinal, l'autre externe, de fibres circulaires. Ainsi donc, il est bien acquis que les canaux excréteurs de la bile sont des conduits fibromusculaires, qui jouissent, comme l'ont montré les recherches de Audigé, de Laborde (1) et de moi-même, de contractions plus ou moins énergiques. Vous verrez plus tard l'importance capitale de ces faits.

Examinons maintenant les calculs qui doivent parcourir ces conduits (2). Les calculs offrent un volume variable et leur

Des calculs biliaires.

(1) Laborde a montré que sous l'influence des courants induits la vésicule biliaire, et même les conduits biliaires, canaux hépatique, cystique et cholédoque, subissaient une contraction lente, mais très manifeste (a).

(2) Le nombre des calculs est fort variable : ordinairement on en trouve plusieurs dans la vésicule, de 5 à 20 ; parfois ils sont solitaires; dans d'autres circonstances, au contraire, on en rencontre un nombre considérable. Chez une femme de soixante et un ans, Frerichs en a compté 1950, Morgagni en a compté 3000, Ilotfmann, 3646, et dans la collection d'Osto on voit une vésicule contenant 7802 calculs.

Tous les calculs réunis dans la vésicule, quel que soit leur nombre, sont habituellement identiques, comme composition chimique, structure, couleur, etc.

Quand au volume, il est variable, depuis le grain de millet jusqu'à l'œuf de poule.

Fauconneau-Dufresne a divisé les pierres biliaires en trois classes :

1° Les petites, variant depuis les grains de sable jusqu'au volume du petit pois ;

2° Les moyennes, depuis le petit pois jusqu'à la noisette;

3" Les grosses, qui varient depuis le volume de la noisette jusqu'à celui d'un œuf de poule.

Les calculs peuvent être olivaires, pisiformes, lenticulaires, polyédriques, cylindriques, cubiques, en forme de doigt, de dés à jouer, de coins, de pyramides; ils peuvent être lisses, creusés, striés, etc.; on en a vu de rameux (Fauconneau-Dufresne, Leudet), ou canaliculés (Briquet, Reverhorst et Plater), ete.; mais leur forme ordinaire se l'approche du type olivaire.

Les calculs solitaires sont arrondis ou ovoïdes ; les calculs multiples offrent ordinairement des facettes, qui paraissent dues aux tassements des calculs, et non au frottement des uns sur les autres, car on ne trouve

(a) Laborde, Bull, de Thérap., 2= série, 8" livraison.

m LEÇOKS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

nombre est variable aussi. Dans l'immense majorité des cas,

pas, le plus souvent, en examinant les calculs, d'interruption dans les différentes couches lamelleuses qui les constituent, ce qui aurait évidemment lieu si la facette était le résultat d'une usure du calcul.

Cependant, en 1851, Bartli a trouvé dans la vésicule d'une femme de soixante-treize ans une douzaine de calculs irréguliers, à surface rugueuse, non polie ; il a remarqué que certains de ces calculs avaient été brisés et un peu usés par le frottement. [D'autres auteurs ont signalé des faits semblables de segmentation, de cassure de calculs.

On a trouvé aussi dans la vésicule, non des pierres, mais une sorte de pâte molle, blanchâtre, comme le mastic frais des vitriers, composée en presque totalité de cholestérine (Besnier), ou bien encore une sorte de boue biliaire (Durand-Fardel).

Mais ordinairement les concrétions biliaires sont assez consistantes, bien qu'elles se laissent facilement rayer par l'ongle ; les calculs les plus durs sont ceux de la cholestérine.

La structure des calculs est variable et a été étudiée par beaucoup d'auteurs, qui ont divisé différemment ces concrétions biliaires. Ainsi Walter a admis : 1° les calculs striés, transparents ouopaques, ceuxci pouvant être lisses ou anfractueux; 2° les calculs lamelleux, ceux dout la substance est disposée en couches autour du noyau ; 3° les calculs enveloppés d'une écorce. Hein admet des calculs simples et des calculs composés. Frerichs divise les calculs en : l" calculs simples, homogènes,

doit la structure est uniforme, dont la cassure présente une surface terreuse, savonneuse ou cristallisée; il n'y a ni noyau ni couche corticale ; 2" calculs composés, présentant un noyau central entouré d'une zone plus ou moins épaisse, recouverte d'une écorce.

Le noyau, brun ou noir, est composé de cholépyrrhine et de chaux, ou bien de cholate de chaux, ou bien encoi'e de cholestérine.

Ce noyau, ordinairement unique et central, peut quelquefois être excentrique : il peut même y avoir dans un calcul plusieurs noyaux. A l'état sec, ces noyaux peuvent subir une sorte de retrait, se fendiller ou même se fragmenter. D'après Fauconneau- Dufresne, le développement du noyau est généralement d'autant plus grand que les calculs sont plus petits.

On a cité des cas dans lesquels le noyau était constitué par des corps étrangers, douve, lombric, caillot sanguin, etc. La couche moyenne, appliquée immédiatement sur le noyau offre le plus souvent un aspect strié et est constituée par des cristaux de cholestérine, soit purs, soit mélangés de pigment. Oii remarque aussi des zones concentriques qui indiquent l'accroissement du calcul par des couches successives.

V écorce est plus ou moins épaisse ; elle est tantôt lisse, tantôt mamelonnée; mais elle se distingue nettement de la bouche moyenne par sa couleur, son apparence stratifiée et sa consistance. Elle est formée soit de cholestérine, soit de pigment biliaire et de chaux (a).

{a) Walter, Anatomisclies Muséum, Berlin, 1796, t. I, p. 93. — Hein, Zeitschrift fur ralionn. Medicin, vol. IV, p. 352. — t'rericlis, Traité pratique des maladies du foie, trad. par Duménil et Pellagot, 1886. — Fourcroy, Examen chimique de la

ils sont constitués (1) par de la cholestérine et du pigment *;;;7;X"';; biliaire formant des couches stratifiées ou rayonnantes de

(iliaircs.

(1) Les calculs biliaires sont formés aux dépens des éléments de la bible; rarement ils sont composés d'une seule substance, ils sont ordinairement mixtes. C'est la cholestérine qu'on rencontre le plus souvent; puis viennent le pigment biliaire et les sels de chaux.

Ch. Robin divise les calculs en calculs de cholestérine et calculs de matière odorante.

Ceux de cholestérine pure sont incolores ou d'un blanc nacré. Ils possèdent les propriétés suivantes (Robin):

« Exposés sur une lame de platine ù la flamme d'une bougie, ils fondent d'abord, puis brûlent à la façon des corps gras, en donnant une lumière fuligineuse. Si le calcul est composé de cholestérine pure il ne reste pas de résidu sur la lame de platine.

» Insolubles dans la potasse et la soude caustique, ils sont très solubles dans l'alcool bouillant et surtout dans l'éther. Si l'on place sur le porteobjets du microscope une goutte de cette solution, l'éther s'évapore et on voit apparaître des lamelles rhomboïdales de cholestérine incolore.

» Ils sont colorés en jaune par

l'acide sulfurique concentré, etl'acide nitrique bouillant les transforme en acide cholestérique. »

Les calculs de matière colorante do la bile (biliverdine et cholépyrrhine) sont bruns, noirs, noirâtres, vert foncé, verdàtres, selon la quantité de matière colorante.

Ils ne fondent pas à la chaleur, brûlent sans flamme et laissent un résidu charbonneux.

Ils se dissolvent dans l'éther et les liqueurs alcalines.

Traités par l'acide nitrique, ils passent successivement par les différentes teintes : verte, bleue, violette, rouge, jaune.

Pour connaître la composition des calculs, Luton (de Reims) a proposé une méthode d'analyse très simple.

Elle consiste à soumettre une portion du calcul à l'action de dissolvants, de l'alcool employé à chaud, par exemple, puis de laisser refroidir ; la cristallisation se fait, et le microscope permet de reconnaître les principaux éléments constituants du calcul, soit les tablettes rhomboïdales de cholestérine. soit des aiguilles et des cristaux bacillaires de cholate de chaux, etc., etc. (a).

substance feuilletée et cristallhie contenue dans les calculs biliaires {Annales de chimie, 1789, t. UI). — Gren, Analyse d'une pierre retirée de la vésicule du fiel (Ann. de chimie, 1790, t. V). — Thénard, Mém. sur la bile (Mém. de la Société d'Arcueil, t. I). — Sœmmering-, De concrementis biliariis corporis humani. — Franck, 1795. — Monnier, Dissertation sur les calculs biliaires, Thèse de Paris, 1S34-). — Vogel, Examen d'une concrétion biliaire (/. de pharmacie, 1820, t. VI). — Jogeon, Analyse de deux calculs biliaires (J. de pharmacie, 1827, t. XIII). — Koninck, Analyse de calculs (L'Institut, 1836, t. IV). — Marcet, Histoire chimique et traitement médical des affections calculeuses, 1828. — Bally et Henry, Analyse d'un calcul biliaire formé principalement de carbonate de chaux {J. de pharmacie, 1830, t. XVI). — Taylor, On a New Species of Biliary Calculus (London Médical Gazette, 1840, t. XXVI). — Orfila, Analyse d'une nouvelle espèce de calcul biliaire de l'homme {Annales de chimie, t. LXXXIV).

(a) Robin, Leçons sur les humeurs normales et morbides de l'hcmme. Paris, 1867. — Luton, Nouveau Dict. de méd. et de chirurg. pratiques. Paris, 1866.

couleurs différentes, selon qu'ils sont plus ou moins teintés par la bilirubine.

J'ai dit que le volume était variable; en effet, depuis le calcul gros comme un œuf de poule et remplissant la vésicule biliaire, jusqu'aux petits grains de sable constituant ce que Fauconneau-Dufresne (1) appelait la gravelle hépatique, on peut observer tous les intermédiaires.

Vous pouvez encore trouver dans les conduits des concrétions calcaires; mais c'est là un fait qui ne doit pas entrer dans notre étude, car cette lithiase calcaire ne se produit que lorsque, pour une cause ou pour une autre, la vésicule biliaire vient à être oblitérée; ces calculs alors ne jouent aucun rôle au point de vue de la colique hépatique, que BOUS devons étudier. Ce qu'il importe de connaître, c'est la pathogénie de ces calculs, car si nous connaissions la cause première de leur production, nous pourrions, au point de vue thérapeutique, nous opposer à leur formation.

D'après une analyse faite par Planta Cholestérine 79.00

et Kekulé sur un calcul à structure Matières grasses 0.80

Eau 7 .41

Élémenls minéraux 3.23

Glycocholate et taurocholate

de soude.. 5.28

Eau 4.89 Mucus et matières colorantes. 2.69

Sels , 0.28 Pertes 0.73

Principes de la bile (tauro-

cholates) 0.79 (1) Sous le nom de gravellebiliaire,

Cholestérine 90.82 Fauconneau-Dufresne ne range que

Graisse saponifîable 2.02 les concrétions qui sont au-dessous

Matière colorante de la bile. 0.20 ^^ volume de la plus petite lentille

"*^"^ et qui n'offrent aucune apparence de

la structure des calculs. Il reconnaît

Voici une analyse plus récente d'un à cette gravelle trois variétés ; gra-

calcul biliaire d'une femme de trente- velle cholestérique, gravelle pigmen-

quatre ans, faite par Bettmann, qui a taire ou de matière colorante, et gra-

trouvé pour 100 : vellemélaniqueoucharbonnevse (a).

(a) Fauconneau-Dufresne, Précis su?' les maladies du foie et du pancréas.

vayonnée, voici quelle serait la composition des calculs biliaires :

Des causes chimiques

de a formation

Nous avons dit que les calculs sont constitués par des dépôts de cholestérine : quelles sont les circonstances qui amènent cette précipitation de la cholestérine? Nous devons des calculs étudier les deux causes suivantes : ou bien la cholestérine se précipite parce qu'elle est en excès dans le liquide biliaire, ou bien le chiffre de la cholestérine reste normal, mais les autres éléments de la bile se modifient et amènent la précipitation de cette dernière.

Voyons les cas où la cholestérine est en excès, et ici, reportez-vous à ce que nous savons de son origine; les physiologistes, vous ai-je dit, sont d'accord pour admettre les expériences de Flint [a), et considèrent cette substance comme un produit de désassimilation du système nerveux. Eh bien, messieurs, ce fait expérimental me paraît confirmé dans une certaine mesure par la clinique; car c'est principalement chez les femmes à système nerveux très développé que vous observerez la lithiase biliaire, et, pour ma part, plus mon attention a été attirée sur ce point, plus ma conviction a grandi à ce sujet.

Ce sont surtout les jeunes femmes nerveuses et impressionnables qui sont atteintes de coliques hépatiques. Il est probable que, dans ces cas, le fonctionnement trop actif de l'axe cérébro-spinal explique la production exagérée de la cholestérine, et par cela même sa précipitation dans le liquide biliaire; et je crois que cette circonstance n'a pas été mise assez en lumière par les différents auteurs qui se sont occupé de cette question.

La seconde cause de la précipitation de la cholestérine, c'est-à-dire les modifications du véhicule, la quantité de cette substance restant la même, ont été étudiées parThénard qui a signalé, comme pouvant amener cette précipitation la

(a) Flint, Recherches expérimentales sur une nouvelle fonction du foie. Paris, 1868, et New-York Médical Record, septembre 1876.

CLINIQUE THÉRAP., -4° édit. . II. — -i

Des causes individuelles

de la formation

lies calculs.

De l'influence du sexe.

diminution des sels de soude; de son côté Bramson (a) a montré que l'apparition de la chaux dans la bile amenait la précipitation de la matière colorante. Enfin la bile, qui à l'état normal est alcaline, peut devenir acide, et cela surtout sous l'influence d'un régime exclusivement animal, et dans cette bile acide le dépôt de la cholestérine se produit.

De plus, comme on trouve fréquemment un noyau muqueux à ces calculs, il faut faire jouer un rôle important aux inflammations des conduits biliaires; ces inflammations amenant une hypersécrétion muqueuse, qui peut devenir le point de départ d'un noyau autour duquel se déposera la cholestérine. Telles sont les causes physiques et chimiques favorisant la production des calculs; voyons maintenant les causes individuelles.

Ce sont les femmes, vous le savez, qui sont le plus souvent atteintes de hthiase biliaire, et on peut dire, d'après la statistique, qu'il y a deux fois plus de femmes que d'hommes offrant cette affection (1).

A propos de ces causes individuelles, on a fait entrer en ligne de compte le régime; on a soutenu que l'alimentation

(I) Duraiid-Fardel (1868) a fait le relevé de 230 observations de coliques hépatiques considérées comme calculeuses, et a trouvé qu'elle se réparlissaient ainsi : 142 femmes et 88 iiommes.

Femmes.

Hommes.

Au-dessous de 20 ans

De 20 à 30 ans . . . .

De 30 à 40 ans ... .

De 40 à 50 ans

De 50 à 60 ans . . . .

Report .

De 60 à 70 ans . .

De 70 à 80 ans . .

A reporter

Sur 620 cas, Hein avait trouvé 327 femmes et 243 hommes. Fauconneau-Dufresue a fait aussi remarquer la plus grande fréquence des calculs chez la femme, et Séna,c sur un total de 311 individus qui ont réclamé ses soins à Vichy, a compté 227 femmes et 164 hommes {b).

{a) Bramson, in Frerichs, Traité pratique des maladies du foie et des voies biliaires, trad. par Dumenil, 1866.

{h) Fauconneau-Dufresne, loc. cit. — H. Sénac, Du traitement des coliques hépatiques, 1870.

avec trop de substances grasses était une des eauses les plus actives de la formation des calculs biliaires. Je crois cette idée un peu exagérée. Il n'est pas, en effet, démontré ni par l'expérimentation, ni par les observations cliniques, qu'une alimentation exclusivement grasse prédispose plus qu'une autre à la lithiase biliaire ; et les observations prises chez les peuples vivant de ces substances, comme les peuples du Nord, les Norwégiens, les Esquimaux, etc., ne prouvent pas qu'ils soient plus atteints de coliques hépatiques que les populations qui se privent de ces mêmes substances.

Mais, si l'influence de ces aliments gras n'est pas démontrée, il est une autre cause qui joue, à mon avis, un rôle important : c'est l'intervalle des repas. Nous avons vu en effet qu'au point de vue physiologique, pendant la digestion, la bile affluait en grande abondance et que la vésicule se vidait pour ainsi dire (1). Nous savons aussi qu'une des causes prédominante du dépôt de la cholestérine dans le liquide biliaire résulte du séjour prolongé de ce liquide dans la vésicule. Lors donc que les repas sont trop espacés, ou lorsque, comme le font certaines personnes, on ne prend qu'un seul repas par jour, on mette liquide biliaire dans des conditions favorables au dépôt de la cholestérine.

Il est une autre circonstance qui aide aussi à l'écoulement influence

. . de l'exercice.

de la bue, ce sont les mouvements respiratoires, qui en pressant sur la vésicule biliaire et sur la masse intestinale par

(1) Outre l'intervalle trop grand per, Willemin), l'emprisonnement

entre les repas, auquel Frerichsalta- (Haller, Sœnimering, Fauconneau-

che une très grande importance, quel- Dufresne). L'âge mûr, la vieillesse,

ques auteurs considèrent comme fa- enfin tous les états qui amènent un

vorables à la production des calculs : ralentissement dans les fonctions,

l'hivernage, le séjour prolongé au lit ont été accuser de prédisposer à la

pendant une longue maladie (S. Goo- lithiase biliaire (a).

(a) Sœmmering, Recherches sur les concrétions biliaires, trad. Remond. Paris, 1811. — Fauconneau-Dufresne, loc. cit. — Haller, Elém. physiol., t. IV.

liiHiiences (liathésiqiies.

l'intermédiaire du diaphragme tendent à la vider. De là l'influence du défaut d'exercice sur la production de ces calculs, et ce. sont en effet les personnes sédentaires qui sont le plus sujettes à la lithiase biHaire. Ajoutez à cela que ces mêmes mouvements respiratoires actifs comburent les matières grasses, et vous comprendrez facilement comment, en nous occupant de la diététique de la lithiase, nous placerons en première ligne l'exercice.

Les diathèses ont une influence notable sur la producîtion delà lithiase biliaire, et malgré l'opposition de Durand-Fardel aux doctrines soutenues par Willemin, qui a prétendu quela lithiase biliaire dépendait, comme la lithiase urinaire, de la diathèse urique, il n'en est pas moins vrai que nous retrouvons les calculs biliaires de préférence chez les arthritiques (1) .

(1) L'hérédité paraît aussi jouer un grand rôle dans la lithiase biliaire.

Les différents auteurs qui ont étudié la question, invoquent cette cause.

Petit, Willemin en citent des exemples : Budd, Fauconneau-Dufresne admettent que souvent l'affection calculeuse est héréditaire.

Sénac, en étudiant la santé de la famille de malades qui l'ont consulté a rencontré si souvent les différentes manifestations de la diathèse arthritique que pour lui cette diathèse joue un rôle prédominant dans la lithiase biliaire. A l'appui de cette opinion il cite un certain nombre d'observations qui paraissent devoir lever tous les doutes.

Pour Sénac les individus frappés par la colique hépatique ne sont pas pris en état de santé ; chez eux

la maladie hépatique succède ou s'ajoute à des états pathologiques existant ou ayant existé antérieurement (migraines, lithiases uriques, coryzas diathésiques, hémorrhoïdes avec ou sans hémorrhagies, arthrites aiguës ou chroniques, de nature rhumatismale ou goutteuse, arthritides, urticaire, eczéma, acné rosea, arthritiques, etc.).

La grossesse, l'accouchement, la menstruation, la ménopause, la suppression d'un tlux sanguin ou d'une saignée habituelle, le repos forcé, les émotions morales déprimantes, les affections du foie, enfin toutes les causes pouvant modifier la circulation générale et hépatique peuvent, dit-on, déterminer l'explosion des coliques hépatiques (a).

(a) Petit, Mode cVaction des eaux minérales de Vichy, 1850. — Budd, Diseuses of the Liver. London, 1857. — Fauconneau-Dufresne, Traité des affections calculeuses du foie. — Willemin, Du traitement des coliques hépatiques par l'eau de Vichy. — Sénac, lac. cit., p. 3.

Beneke (i) a aussi recherché la relation qui pouvait exister entre la dégérescence athéromateuse des artères et la lithiase biliaire. En résumé, tous ces faits nous montrent, comme l'a fort bien dit Bouchard (2), que la cause des calculs biliaires dépend essentiellement et primitivement d'un trouble général dans la nutrition.

Nous connaissons d'une part les causes présidant à la formation des calculs, d'autre part, l'anatomiedes conduits excréteurs de la bile; voyons, avant d'aller plus loin, quelle est la marche de ces productions dans les différents conduits, et quels sont les accidents qui peuvent résulter de leur présence. Les calculs, dans l'immense majorité, se font dans la vésicule biliaire (3) ; c'est là où est accumulée et où séjourne

des

Sièye

(1) Beneke a recherché la relation qui existait entre la lithiase biliaire, la dégénérescence athéromateuse des artères et l'obésité, dans 350 autopsies qu'il a pratiquées à Marburg.

Dans la majorité (3 cas sur 4) il y avait coïncidence entre la lithiase biliaire et l'athérome ; quant à l'existence simultanée de l'athérome cl de la lithiase biliaire avec un développement graisseux considérable, il est très rare (a).

(2) Voici comment Bouchard s'exprime à cet égard :

(( La lithiase biliaire se développe chez les individus seulement dont la nutrition est ralentie; sur ceux qui sont atteints de ce vice nutritif dont l'une des conséquences est d'empêcher la destruction des acides, de permettre leur accumulation dans l'organisme, de diminuer l'alcalinité des humeurs, de soustraire la chaux aux

éléments anatomiques et la livrer aux liquides d'excrétion (b). »

(3) La vésicule biliaire est le lieu de prédilection des calculs, mais on en rencontre aussi dans d'autres parties de l'appareil excréteur du foie.

Gruveilhier, Fauconneau-Dufresne, Frerichs, etc., en ont vu dans le foie et dans les branches du canal hépatique.

Ce sont ordinairement de petits grains noirs ou bruna; parfois aussi ce sont des pierres plus volumineuses, arrondies. Frerichs a rencontré une pierre de la grosseur d'un œuf de poule, dans un abcès du foie.

Il est assez rare que les calculs séjournent dans le canal hépatique.

Andral, Gruveilhier en ont cité quelques cas.

Les pierres qu'on trouve dans le canal cholédoque viennent de la vésicule ou des conduits antérieurs ;

(a) Beneke, Gallensteintildiing , atheromaiose Arterieneniartung und Fellshildung (Deutsch. Arcliiv /'. klin. Med., p. 1, 1876).

(b) Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition. Paris, 1882, p. 85.

la plus grande quantité de bile; cependant dans certaines circonstances on a vu une vraie gravelle biliaire se développer dans les canaux biliaires du foie et se montrer dans les racines du canal hépatique et dans ce canal lui-même. Mais ce sont là des faits exceptionnels ; le plus ordinairement le calcul, une fois formé dans la vésicule, peut augmenter de volume et y séjourner sans déterminer aucun symptôme, et ceci est tellement vrai, qu'à l'autopsie des femmes âgées à la Salpêtrière, on peut dire que la règle est de trouver dans la vésicule des calculs plus ou moins volumineux, sans que pour cela, pendant la vie, on ait constaté aucun symptôme du côté des voies biliaires. Mais d'autres fois les calculs peu volumineux passeront avec la bile dans l'intérieur du canal cystique et de là dans le canal cholédoque et viendront sortir au dehors par l'intestin.

Ils peuvent parcourir tout ce chemin sans déterminer de coliques vives, et pour ma part j'en ai observé, il y a plusieurs années, chez une de mes clientes, un exemple fort curieux; cette malade rendait par les garde-robes une quantité considérable de gravelle biliaire, sans ressentir jamais aucune coliques. Cependant le plus souvent il se produit un ensemble de phénomènes douloureux décrits sous le nom de colique hépatique.

Du J'ai fait en 1873, avec le docteur Audigé {h), des recherches

^leTlakuiT nombreuses pour me rendre compte du cheminement des calculs à travers les voies biliaires; nous avons d'abord con-

quand elles séjournentdans ce canal, qu'à ce qu'il y ait expulsion de ces

elles en amènent la dilatation, ainsi calculs [b).

que celle des canaux biliaires jusfa) Cruveilhier, Anat. path. du corps humain. — Fauconneau-Dufresne, loc.

cit. — Frerichs, loc. cit., p. 819.

(b) Dujardin-Bcaumetz, Etude sur le spasme des voies biliaires, à propos du

traitement de la colique hépatique {Bull, de Thérap., 1873, t. LXXXV, p. o05). —

Audigé, Recherches expérimentales sur le spasme des voies biliaires, à propos du

traitement de la colique hépatique. Thèse de Paris, 1874.

staté chez les animaux que les conduits biliaires irrités étaient bien le siège d'un véritable spasme : spasme d'ailleurs bien explicable si on se rapporte à la structure anatomique des conduits excréteurs de la bile. Puis nous avons reproduit artificiellement la colique (1); c'est-à-dire qu'après avoir introduit, chez des chiens, par l'ouverture intestinale des conduits biliaires, des corps étrangers dans le canal cholédoque, nous avons observé l'extrême sensibilité des conduits chez ces animaux, et le cheminement de ces calculs, qui peuvent, grâce aux mouvements spasmodiques dont les conduits sont le siège, marcher soit du côté de l'intestin, soit du côté de la vésicule biliaire.

C'est là un fait d'une importance capitale, qui permet de dire que même, lorsque chez les personnes atteintes de coliques hépatiques on ne retrouve pas le corps du délit dans les garde-robes, il ne faut pas en conclure que le calcul n'existe pas et croire dans ces cas, comme le voulait Beau (a), à de l'hépatalgie. Il se peut en effet que le calcul, après avoir parcouru pendant quelque temps le canal cholédoque vers son ouverture intestinale, retourne à son point de départ et retombe dans la vésicule biliaire.

Ces recherches , qui depuis ont été confirmées par La- du spasme

1 1 r\\ 1 r 1 1 !• • •! ) • '^''^ conduits

borde (2), démontrent que, dans la colique hépatique, us agit excréteurs

(1) Voici les conclusions|de la thèse (2) Voici les conclusions du travail

de Audigé : i° le traitement de la co- de M. Laborde :

lique hépatique doit consister à dimi- 1° Les conduits excréteurs biliaires

nuer la contracture des canaux biliai- sont doués de contractilité, et peuvent

res et la douleur qui en dépend ; 2° les par conséquent entrer dans un état

anesthésiques et la morphine era- spaomodique sous l'influence d'une

ployée par voie hypodermique rem- excitation directe ou indirecte ; cette

plissent parfaitement ces deux indi- contractilité est de la nature de celle

cations. des libres musculaires lisses de la vie

(a) Beau, Etudes anal, de physiol. et de pathol. sur V appareil spléno-hépatique {Arch. gén. de méd., t. XXV et XXVI). — Pujol, Mémoire sur la colique hépatique [Œuvres diverses de médecine pratique, an 11).

LECOiNS DE CLINIQUE TIIÉRAPEUTIOUE.

De

la colique hépatique.

d'un véritable spasme douloureux des conduits hépatiques. Trousseau avait entrevu cette action spasmodique; dans le tableau si fidèle (a) qu'il trace, dans ses leçons cliniques, de la colique hépatique, il parle de l'éjaculation de la bile dans l'intestin et fait jouer un rôle considérable à la couche musculeuse des conduits. Mais c'est Sénac (è), l'auteur d'une remarquable étude sur le traitement des coliques hépatiques, qui a bien fait ressortir l'importance de ces spasmes. Aussi, au point de vue de la pathologie générale, a-t-on bien fait de placer les accidents aigus déterminés par le cheminement des calculs biliaires à travers les canaux excréteurs du foie

organique, et l'existence de ces fibres dans les parois desdits conduits est démontrée par l'anatomie histologique, parfaitement d'accord ici avec la physiologie expérimentale;

2° La muqueuse de ces mêmes conduits est douée d'une sensibilité très vive, sensibilité se traduisant à la fois, sous l'action d'excitants plus ou moins intenses, par l'impression et l'expression douloureuses et par des phénomènes réflexes, dont la manifestation immédiate est le spasme des canaux ;

3° Ces phénomènes sont particulièrement déterminés par la présence et le contact de corps étrangers (calculs biliaires), dont la migration spontanée est par cela même rendue très difficile, et ne s'accomplit, lorsqu'elle a lieu qu'après un temps plus ou moins long, avec cette particularité que ces corps peuvent remonter vers et dans la vésicule biliaire;

4° Les médicaments dits anesthésiques et antispasmodiques sont les mieux appropriés au traitement de

cet état morbide, dont il est facile de réaliser expérimentalement les conditions mécaniques;

5° Ces médicaments, notamment la morphine, le chloroforme, Vhydrate de, choral, agissent en exerçant à la fois une influence anesthésiante et paralysante, d'où résultent la cessation de l'état spamodique, la distension des conduits et l'accumulation du liquide biliaire, qui agit sur le corps étranger à la façon d'une vis à tergo et le pousse vers l'intestin;

6° L'association du chlorhydrate de morphine avec le chloroforme ou avec l'hydrate de choral, c'est-à-dire, l'administration simultanée de ces agents médicamenteux, constitue le moyen le plus puissant d'obtenir les résultats dont il s'agit, savoir : l'insensibilisation des conduits biliaires, partant l'empêchement de l'impression douloureuse, et l'influence favorable sur la migration et la sortie rapide des corps étrangers (c).

(a) Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu de Paris.

(b) Sénac, Du traitement des coliques hépatiques, 1870, p. 48.

(c) Laborde, Etude expérimentale sur la contractilité, le spasme et la sensibilité des canaux biliaires {Bull, d Tliérap., 1873-1874. Tribune médicale, 1873).

dans le grand groupe des coliques, qui, comme vous le savez, ne sont, d'après Traube et G. Sée («), que les contractions douloureuses des conduits muqueux à couche musculaire.

Pardonnez-moi d'insister aussi longuement sur ces points, mais vous verrez qu'au point de vue thérapeutique la connaissance de l'élément spasmodique, dans la colique hépatique, joue un rôle prépondérant.

Lorsqu'un calcul biliaire s'est formé, ou bien il ne détermine aucun symptôme, c'est ce que nous avons déjà dit, ou bien il est le point de départ de deux ordres de phénomènes : ce sont tantôt les symptômes aigus, douloureux de la colique hépatique; tantôt au contraire, ce ne sont que des symptômes à évolution lente, obscure et d'un diagnostic souvent difficile.

Je ne veux pas ici vous faire la description de la colique hépatique (1) et je vous renvoie à cet égard à vos traités clas-

(1) ]ja colique hépatique peut être Les malades sont pris d'une agita-

précédée de prodromes : de douleurs tion extrême, il ne trouvent pas de

vagues, de crampes d'estomac, de pe- position dans leur lit; une position

santeur dans la région hépatique; cependant, sur laquelle Durand-Far-

mais souvent aussi elle débute hrus- del appelle l'attention, leur paraît

quementparune douleur qui apparaît préférable : c'est la station assise

avec ou sans cause appréciable, quel- avec flexion du corps en avant, la

ques heures après les repas. Cette tête appuj'ée sur les genoux,

douleur arrive rapidement à son apo- Au début do l'accès on noie par-

gée : elle est atroce, paroxystique; fois un frisson violent, une angoisse

elle arrache des cris aux malades ; épigastrique avec vertiges, nausées

d'après Durand-Fardel, le maximum et vomissements, d'abord alimen-

de cette douleur serait aux hypo- taires, puis bilieux; parfois aussi

chondres, pour Senac, au contraire, quelques malades présentent des ac-

elle siège à l'épigastre, et c'est de là cidents nerveux assez sérieux, des

que s'irradient les douleurs, soit du convulsions, des attaques d'hysté-

côté des hypochondres et de la partie rie, etc.

postérieure du tronc, soit vers la co- Dès la première attaque l'ictère

lonne vertébrale, soit vers l'une ou peut apparaître; il manque cepcn-

l'autre des épaules, soit même vers dant quelquefois, surtout dans les

toutes deux. cas légers; il est variable et comme

{a) Martineau, article Colique, Nouv. Dict. de méd. et de chirurg. pratiques.

Jtcs

symptômes

frustres.

Dyspepsie hépatique.

siques. Cependant, je dois vous rappeler que cette affection, si rarement mortelle, peut se compliquer d'accidents graves; quelquefois c'est une inflammation assez vive des conduits biliaires et de la vésicule pour déterminer une péritonite plus ou moins intense; dans d'autres cas, moins connus, et c'est aussi pour cela que je vous les signale, la douleur est assez vive pour entraîner des lipothymies et des syncopes mortelles. Messieurs, si la colique hépatique est bien connue de vous, il est des formes frustes assez fréquentes qui passent souvent inaperçues, et qui cependant par leurs symptômes permettent de diagnostiquer la présence de la lithiase biliaire. Ce sont d'abord des symptômes gastriques, et Sénac a eu le mérite d'insister sur ce point; les malades atteints de calculs biliaires présentent en effet presque tous (65 fois sur 100) des crampes douloureuses du côté de l'estomac (I). Cette variété

intensilé et comme étendue; il peut rester limité aux sclérotiques, au pourtour du nez et de la bouche, ou bien gagner tout le corps.

Pendant toute la durée de l'accès on observe peu ou pas de changement dans le pouls et la température.

La pression au niveau du foie est pénible, douloureuse, et ce n'est que difficilement qu'on peut par le palper et Içi percussion constater la congestion de l'organe.

Après l'accès les malades sont pris d'une lassitude générale, en rapport du reste avec l'intensité de l'attaque ; ilsprésentent'souvent aussi de l'inappétence, de l'anorexie, parfois des troubles gastriques plus accentués, des nausées, des vomissements.

Habituellement il y a de la constipation. Les urines sont foncées et on y retrouve les matières colorantes de la bile.

(1) Fauconneau-Dufresne dit aussi qu'on doit rapporter aux accidents de la lithiase « beaucoup de doulevtrs appelées crampes d'estomac, ou regardées comme spasmodiques, névralgiques ou rhumatismales». Willemin signale aussi une période prodromique constituée par de la dyspepsie des maux d'estomac plus ou moins répétés.

Sénac a constaté nettement ces faits chez des personnes envoyées à Vichy pour se traiter de « gastralgie » ou de « crampes d'estomac ».

Chez quelques malades on ne voit que ces accès; chez d'autres, après l'accès on constate une teinte plus ou moins foncée de l'urine, quelquefois même une coloration ictérique, ce qui suffit pour éclairer le diagnostic.

Sur 100 observations compulsées dans le but de rechercher la fréquence des diverses formes prodro-

de dyspepsie, dite dyspepsie hépatique, dont je vous ai parlé à propos du traitement des affections de J'estouiac, a été étudiée par Cornillon, qui a insisté sur sa fréquence.

A ces symptômes gastralgiques se joint un autre phénomène ^.^^^^ tout aussi caractéristique, c'est l'apparition d'accès fébriles intermittente

^ ' '^ t- de nature

rémittents ou intermittents. Sénac, que je ne saurais trop caicuiouse. citer, a montré que ces phénomènes intermittents survenaient entre quatre heures et six heures de l'après-midi ; ce sont des accès peu intenses, mais dans quelques cas, comme l'a signalé Gharcot (a), ils peuvent revêtir le caractère de véritables accès pernicieux. Nous avons 'alors quelque chose de comparable à ce qui se produit pour les voies urinaires lorsqu'on sonde certains individus; vous savez que dans ces cas on détermine des accès intermittents et quelquefois pernicieux ; il en serait de même pour les conduits biliaires, où la présence de corps étrangers serait le point de départ de symptômes analogues.

Ce que je puis affirmer, c'est la réalité de ces faits : ainsi chez toute personne présentant de la dyspepsie douloureuse, où vous constatez un léger accès de fièvre revenant entre quatre et cinq heures; sur laquelle il existe une légère teinte ictérique, à peine appréciable; chez laquelle aussi la pression au niveau de la vésicule sera pénible et douloureuse, vous pouvez affirmer la présence de la lithiase biliaire.

miques. Senac a trouvé 65 cas dars Report 68

lesquels les raaLades n'ont accusé que Douleurs à l'estomac et au foie. 3

des accidents gastrique s. Douleurs hépatiques 7

Début brusque de l'affection

Crampes d'estomac... 26^ ^^ par une colique hépatique.. 15

Gastralgies -U ) Faits où l'existence ou l'absence

Dyspepsies 19

Douleurs dans la région épi- o-naiée. . ' 7

gastrique et le dos 3

A reporter.

de prodromes n'est pas si-

(a) Charcot, Leçons sur les maladies du foie, 1877. — J. Maguin, De quelques accidents de la lithiase biliaire. Thèse de Paris, 1869. — Sénac, Traitement des coliques hépatiques, 1870,

Gomme vous le voyez, je me suis longuement étendu sur la pathogénie et la symplomatologie de la lithiase biliaire. J'ai cru devoir le faire, parce qu'avant d'aborder le traitement il m'a paru nécessaire de bien établir les causes premières de la lithiase biliaire et des accidents qu'elle détermine, afin de les combattre avec plus de sûreté et de méthode. iiuucations Le trailcmcnt de la lithiase biliaire doit répondre aux trois

du traitement

de la lithiase indicatious suivantes : calmer et combattre les phénomènes n lairc. j^tcrmiués par la présence des calculs, puis s'efforcer de dissoudre ces derniers et enfin empêcher leur formation.

Voyons la première indication : combattre les phénomènes douloureux, et comme ces phénomènes prennent ordinairement la forme de coliques, c'est le traitement de la colique hépatique que nous allons étudier. Je ne m'occuperai pas dans cette leçon de ces faits rares qui appartiennent plutôt à la chirurgie et qui consistent dans l'ulcération (l) de la vésicule biliaire par les calculs et le cheminement de ces derniers à travers les parois abdominales et je limiterai mon sujet au seul traitement de la colique hépatique. hÏÏter" Mais, avant d'aller plus loin, il est une question préjudicielle la colique à vider. Doit-on traiter la colique hépatique? je vous ai dit

liépatique?

qu en effetles symptômes réflexes et pénibles qui caractérisent la colique sont déterminés par le passage des calculs à travers les voies biliaires ; ce passage est nécessaire, c'est le seul moyen naturel de voir disparaître la lithiase biliaire.

(l) Dans les ulcéi'ations de la vési- tion, ces faits étaient exceptionnels

cule biliaire sous l'influence des cal- et que le plus souvent ces ulcérations

culs, Boiichaud a montré (juc si dans se produisent mécaniquement par

certains cas l'inflammation de la pa- l'augmentation de la couche fibro-

roi, soit directement, soit par l'ou- muscnleuse qui accroît le volume de

verture d'abcès sous-muqueux, soit la loge oîi se trouve le calcul et par

par suite d'éruptions furonculeuses, le séjour prolongé de ce dernier dans

était la cause première de l'ulcéra- cette loge (a).

(a) Boucliaud, Du mode de formation des ulcérations calculeuses de la vésicule biliaire {Arch. de méd., 1880, p. 87).

DU TRAITEMENT DE LA LITHIASE BILLVIRE. 61

La colique est donc, comme l'a dit Durand-Fardel, un mal nécessaire, et nous ne devons pas, à proprement parler,traiter la colique, si par ce mot traiter on entend s'opposer au passage du calcul et à son cheminement, qu'il faut au contraire favoriser. Mais nous devons nous efforcer de rendre ce passage le moins pénible et le moins douloureux possible aux malades, et notre rôle consistera à calmer et soulager le patient.

Pour arriver à ce résultat, il faut employer trois grands moyens thérapeutiques : la morphine (1), le chloral et le chloroforme.

N'oubliez pas qu'une des voies d'introduction des médicaments, la voie stomacale, nous est le plus souvent interdite, et cela à cause des vomissements continuels des malades; il ne nous reste, pour faire pénétrer nos agents médicamenteux que la peau, le rectum et les voies respiratoires. C'est par la voie hypodermique que vous introduirez la morphine et je ccsin cctions vous recommande d'utiliser l'association de la morphine avec '^'^ morphine. l'atropine {a) ; vous savez que j'use de cette association et que j'en retire d'excellents effets.

(1) Fauconneau-Dufresne a proposé lade peut en prendre plus ou moins

contre les coliques hépatique la pré- jusqu'à cette dose, sur un morceau

paration suivante : de sucre.

Opium brut 2 grammes. ^-"^^ gouttes calmantes sont des-

Acide lactique 1 — tinées à des malades sujets à des co-^

Esprit de succin 4 — liques hépatiques et qui craindraient

Térébenthine 4 — d'être pris de leurs souffrances pen-

Teinture de cannelle.. 1 — dant un voyage.

Rhum 7

Huile d'anis iv couLtes

Le docteur Volant (d'Argentan), et

Forget (de Strasbourg), ont conseillé

Le produitfiltréestde lOgrammes, l'emploidu chlorhydrate de morphine

10 à 12 gouttes représentant 5 cen- à l'intérieur dans les coliques liépa-

tigrammes d'extrait d'opium. Le ma- tiques {b).

(a) Voir tome I", Maladies du cœur. Leçons sur le traitement des lésions aortiques. {b) Galette hebdomadaire, août 1860, et Bull. d2 Tliérap., t. LIX, p. 2-34.

Voici la formule que je conseille :

2f Chlorhydrate de morphine 0.10

Sulfate d'atropine O.Ol

Eau distillée de laurier-cerise 20 gr.

Un centimètre cube de celte solution ou la seringue pleine renferme un demi-centigramme de morphine etmi demi-milligramme d'atropine.

Cette médication est aujourd'hui universellement adoptée, mais ce n'est pas sans conteste; Sénac s'est montré l'un des adversaires les plus résolus de ces injections, et voici les termes du débat engagé entre nous.

Dans mes recherches expérimentales sur le spasme des conduits biliaires, j'avais démontré la réalité de ce spasme et expliqué ainsi le mécanisme réel de la colique; Laborde avait confirmé ces expériences et nous en avions conclu que la morphine associée à l'atropine étaitlemeillcur moyen à appliquer, puisque ces alcaloïdes modèrent la contraction des fibres musculaires lisses. Mais Sénac, qui lui aussi a adopté l'idée du spasme, et qui l'a mise en lumière un des premiers, répondit : « Cette contraction est nécessaire au cheminement du calcul et par vos injections de morphine vous empêchez la sortie du calcul dans l'intestin, c'est-à-dire que vous retardez par cela même la guérison du malade. »

Quel devait être le juge de ce débat? La clinique, et la réponse fut facile; jamais, au grand jamais, chez les innombrables malades atteint de colique hépatique, les injections de morphine n'ont paru prolonger la colique et toujours de ces injections on a retiré l'avantage de diminuer l'intensité des douleurs.

L'explication du fait paraît des plus simples ; on reconnaît que la morphine, comme l'atropine, s'oppose dans une certaine limite au spasme des fibres lisses; mais qui dit que, lorsque ce spasme dépasse certaines limites, au lieu de favo-

riser le cheminement du calcul, il ne le fixe pas par une contraction trop exagéré? Quoiqu'il en soit, Sénac s'est départi de sa rigueur, et aujourd'hui, comme le plus grand nombre des médecins, il emploie, pour les cas les plus douloureux, les injections de morphine.

Avant de recourir aux injections de morphine qui s'adressent surtout aux coliques hépatiques les plus douloureuses, on peut user, dans les cas de moyenne intensité, des suppositoires calmants qui se formulent de la façon que voici :

% Extrait de belladone Ot)'.Ol

Extrait d'opium 0 t>2

Beurre de cacao 3 00

Cire Q. S.

Pour un suppositoire.

Ces suppositoires présentent le grand avantage de calmer les douleus sans user de la voie stomacale, voie qui, comme je l'ai dit, nous est interdite.

Le chloral («) est aussi un excellent médicament, administré en lavement suivant la méthode que je préconise et qui consiste à mettre 2 ou 8 grammes de chloral dans un verre de lait additionné d'un jaune d'œuf; malheureusement, il ne peut ici nous rendre que peu de services, car le plus souvent les malades, sous l'empire des douleurs abdominales qu'ils éprouvent, ne peuvent garder ces lavements.

Enfin il est un moyen que je vous conseille d'employer toutes d^ les fois qu'à la suite des injections de morphine les douleurs garderont leur intensité; il faut avoir assisté à ces troubles douloureux, à ces cris incessants du malade, à cette agitation presque délirante qu'éprouvent certains sujets nerveux atteints de coliques, pour comprendre l'intensité de la douleur. Dans ces cas, vous pourrez user du chloroforme en inhalations,

\a) Voir t. P'', Traitement des congestions passives des différents viscères.

Du chloral .

cliloroformc.

6i LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

suivant la méthode que les accoucheurs ont mise en pratique, et donner, comme le dit Simpson {a) : (c le chloroforme à la reine » ; c'est-à-dire que vous ferez tomber 10, 20, 30 gouttes de chloroforme sur un mouchoir, et vous le ferez respirer; vous renouvellerez ces inhalations jusqu'à ce que vous obteniez la diminution des douleurs, avec conservation de l'intelligence. Campbell [b) a d'ailleurs bien étudié cette sorte d'anesthésie, dite anesthésie obstétricale, et qui se sépare nettement de l'anesthésie chirurgicale.

Je n'ai pas parlé du chloroforme à l'intérieur, queCorlieu (c) a vanté, il y a déjà longtemps, en 1856, parce que la médication par l'estomac est des plus difficiles et qu'il est démontré qu'elle est moins efficace que l'introduction par les voies respiratoires. Je crois même que lespommades au chloroforme n'agissent qu'en dégageant une certaine quantité de chloroforme autour du malade et que ce n'est pas .par la peau, mais par la muqueuse respiratoire que pénètre cet agent, et il y aurait peut-être autant d'avantage à faire respirer le pot de pommade qu'à en user en frictions.

A ces grands moyens vous ajouterez des boissons glacées, et surtout le lait glacé, les grands bains, les cataplasmes sur la région hépatique, et même l'application de glace sur le foie.

Voilà pour le traitement de la colique. Cette colique cède au bout de quelques heures ou de quelques jours, suivant les cas, puis disparaît presque subitement, et le malade retrouve dans les garde-robes le corps du délit. Le diagnostic est posé, vous savez à n'en pas douter que le malade est atteint

(a) Simpson, Answevf. to some alleged Objections to tlie Super Inductions of Anesthesia in Labour.

(b) Campbell, Union médicale, 1847.

(c) Corlieu, Priorité de Vemploi du chloroforme contre les calculs biliaires {Gaz. des hôpitaux).

de lithiase biliaire, et qu'il est probable désormais qu'il aura d'autres accidents douloureux.

Possédons-nous des moyens d'empêcher ces retours, c'està-dire pouvons-nous dissoudre ces calculs qui restent dans la vésicule? En un mot, existe-t-il une médication lithontriplique des calculs biliaires? Je crois qu'on peut répondre nettement d'une façon négative, et cependant il y a un certain nombre de remèdes qui jouissent, dit-on, de cette propriété.

Le plus célèbre, à coup sûr, est celui de Durande (1); il consiste, vous le savez, dans l'union de la térébenthine avec 'éther sulfurique.

Ce remède, fort désagréable à prendre, a été souvent mo-

lithoiiti'iiJ ti(iues.

Du rcmèdr de Durande

(1) Durande (Jean-François), médecin, né à Dijon, mort en 1794, était professeur de botanique dans cette ville. On lui doit de nombreux travaux de botanique et de chimie. Voici la formule qu'il avait conseillée :

Essence de térébenthine... 8 gr.

Faire dissoudre dans Téther

sulfurique 12

A prendre à la dose de 2 à 4 grammes par jour dans du bouillon.

On administrait ce remède le matin , édulcoré avec du sirop de chicorée ou de violette, et on faisait boire au malade soit du petit-lait, soit du bouillon de veau. On devait continuer l'usage de ce moyen jusqu'à ce que le malade eût pris 500 grammes de ce mélange d'éther et de térébenthine; il était bien entendu que, s'il survenait des signes d'inflammation du côté de l'estomac, il fallait suspendre l'administration de ce médicament.

En même temps qu'il donnait sa préparation, Durande soumettait ses malades à un régime sévère, émollient, et pratiquait même quelque-

CLINIQUE TIIÉRAP., 4« édit

fois des saignées. Le malade suivait le même régime, parfois assez longtemps, deux ou trois mois.

Martin-Solon a modifié la formule de Durande de la façon que voici :

Essence de térébenthine... 10 gr.

Éther sulfurique 5

Whytt a, lui, modifié la formule de la manière suivante :

Éther sulfurique 30 gr.

Essence de térébentnine. . 15

Comme cette préparation est difticilement supportée par l'estomac, on a proposé bien des modifications à cette foi'mule ; ainsi Sœmmering a proposé de supprimer la térébenthine et a conseillé un mélange d'éther sulfurique et de jaune d'œuf. Degardane prescrit la potion suivante :

Sirop de guimauve 4 gr.

Eau distillée 15

Essence de térébenthine 6 à 10

Éther sulfurique 10

1 cuillerée tous les matins.

Duparcque a substitué l'huile do ricin à l'essence de térébenthine et

If. — 5

difié, et surtout par Whytt, Duparcque, Martin- Solon, Degardane; mais c'est Trousseau qui a fait subir à ce remède la plus heureuse transformation en conseillant de lui substituer l'usage des capsules ; on prend alors une capsule de térébenthine pour deux capsules d'éther, et cela plusieurs fois dans la journée.

On se basait, pour expliquer l'action de ce mélange, sur ce que les calculs biliaires placés dans une capsule pouvaient se dissoudre sous l'influence de l'éther et de la térébenthine. Cette dissolution, même au point de vue chimique, n'est pas aussi complète qu'on pourrait le croire; mais, en admettant le fait chimique comme vrai, il est impossible de l'appliquer à la cure des calculs.

Nous ne pouvons en effet admettre que, pénétrant par la bouche, ces deux substances vont cheminer sans se transformer à travers l'estomac et le duodénum, pour remonter par les conduits biliaires jusque dans la vésicule et y produire leur action dissolvante. Cette explication est donc erronée, et malgré cela, il faut le reconnaître, ce remède a joui et jouit encore d'une grande réputation, basée surtout sur les résultats chniques; car il existe un grand nombre d'observations dans lesquelles l'emploi de ce moyen a atténué et éloigné les coliques hépatiques.

Je crois que ces résultats favorables n'impliquent nullement la possibilité de la dissolution des calculs, mais résultent de

voici comment il prescrit le remède Sirop simple 30

de Durande ainsi modifié :

Une on deux cuillerées de demi-

Étlier 4 gr. heure en demi-heure d'ahord, puis

Huile de ricin 30 d'heure en heure (a).

(a) Durande, Obs. sur Vefficacilé du mélaiiçie d'éther sulpurique et d'essence de térébenthine. Paris, 1770 (Strasbourg, 1788;, in- 18, 226 pages. — Martin-Solon, Butl. général de Thérap., 15 avril 1869. — Degardane, cit. par Fauconneau- Dufresne, Maladies du foie et du pancréas, par Blet.

Taction antispasmodique et antinerveuse de l'éther et de la térébenthine qui entrent dans ce mélange, et que c'est comme antispasmodique et non comme lithontriptiqueque le remède de Durande a donné des succès.

Mais, quoi qu'il en soit, comme ce remède fatigue l'estomac d'une part, et que de l'autre ses propriétés antispasmodiques sont inférieures aux médications dont je vous ai parlé, je crois devoir repousser l'emploi de ce médicament.

Ce que je viens de vous dire du remède de Durande, je le dis aussi du savon térébenthine proposé par Franck (1), du chloroforme conseillé comme dissolvant par Gorlieu, Bouchut et Gobley (2) ; je le dis aussi du choléate de soude que Schiffa proposé (3), je le dis enfin du succinate de fer dont

(1) Voici la formule proposée par Franck pour le savon de térébenthine:

Huile d'amandes douces... 30 gr.

Térébenlhine 30

Huile de térébenthine 20

Soude caustique 30

Liquéfiez la térébenthine avec de Fhuile d'amandes douces. Après un léger refroidissement, ajoutez l'huile de térébenthine et peu à peu la soude réduite en poudre très fine, jusqu'à ce que vous obteniez une masse savonneuse. Si l'alcali prédominait, ajoutez de l'huile de térébenthine en quantité nécessaire pour le saturer.

Pour l'administration du médicament :

Savon de térébenthine Extrait de pissenlit

4 gr.

Mêlez exactement, faites des pilules de 15 centigr. Dose : 4 à 8 deux fois par jour.

Rinn von Sarenback avait proposé un mélange de térébenthine, de savon, de rhubarbe et de ciguë aquatique («).

(2) C'est le docteur Gorlieu, de Charly (Aisne), qui le premier a conseillé l'emploi du chloroforme comme dissolvant les calculs. Bouchut a proposé le mélange suivant :

Chloroforme 1 gr.

Alcool 8

Mêlez et agiez pour ajouter au vin, à l'eau, au sirop. Il conseille surtout l'eau chloroformique suivante :

Chloroforme , . 2 gr.

Alcool 16

Eau ordinaire 300

Gobley a montré que la dissolution de la cholestérine était plus rapide dans le chloroforme que dans l'éther (b).

(3) Schiff considère que le dépôt de la cholestérine est dû au défaut de

(a) Franck, Prax. med., p. lU, De calcul, bit. — Rinn von Sarenbak, Ver. Opérât., Wien, 1835.

{b) Bull, de Thérap., t. LXI, 1864, p. 49, 264, 503.

oen. d.

Des cholaffoffues.

Buckler (4) a vanté les effets, eL en général de toutes les substances (2) que l'on a considérées comme pouvant dissoudre les calculs biliaires.

Les médicaments cholagogues ont aussi une part considérable dans le traitement de la lithiase biliaire; en favorisant l'écoulement de la bile, ils s'opposent à l'une des causes fréquentes du dépôt de la cholestérine, et comme le podophyllin est un des plus puissants cholagogues connus, vous ne serez pas étonné que Buffalini l'ait conseillé dans ce cas (3).

cholatc de soude et de potasse dans la bile, il conseille donc d'administrer de 10 à 15 centigrammes de choléate de soude deux fois par jour.

On doit continuer la médication jusqu'à ce que l'économie soit saturée par ce produit, ce qui se traduit par l'irrégularité du pouls, qui devient très lent par le repos et sensiblement accéléré par les mouvements du malade.

(1) Le docteur Buckler a préconisé dans la cure de la lithiase biliaire le chloroforme à .a dose de cinq gouttes tous les quatre heures et le succinate de fer à la dose d'une cuillerée à café une demi-heure après chaque repas.

Le succinate de fer aurait pour effet de dissoudre la cholestérine même dans le sang, en dégageant une quantité notable d'oxygène naissant. Buckler a affirmé que, par ce procédé, il est arrivé à dissoudre très rapidement tous les calculs. Le docteur Lothromp affirme que depuis huit ans il a traité avec succès plus de vingt cas de lithiase biliaire par le succinate de fer seul (a).

Le docteur Dabney retire de bons

effets de l'emploi du choléate de soude pour empêcher la formation des calculs biliaires;. il donne cette substance à la dose de 30 centigrammes, deux fois par jour (b).

(2) C'est ainsi que Creutzbauer a proposé la poudre de chélidoine^ Geo&roy la pareira brava et que l'on a même été jusqu'à ordonner le suc des millepieds et des lombrics terrestres.

Rademaker eonseillait , lui , le chardon marin et voici la formule qu'il employait :

Semences entières de chardon marin 500 gr .

Alcool rectifié 500

Eau 500

Laissez infuser pendant huit jours, exprimez et filtrez. On donne de 20 à 60 grammes de cette teinture, trois fois par jour.

(3) Fauconneau-Dufresne faitprendre à ses malades la préparation suivante :

Jalap concassé 12 gr.

Rhubarbe concassée 12

Sous-carbonate de soude. 12 Faites infuser pendant deux

heures dans eau froide. . . 14.4.

(a) London Me.d. Records, 15 février 1880.

{h) Dabney (W.-C), The Use of Cholmte of Soda as preventing the Formation of Gallstones (the American Journ. of Med. Se, avril 1876).

Quant à moi, je préfère de beaucoup l'évonymin et à tous mes malades atteints de lithiase biliaire, j'ordonne de prendre le soir en se couchant deux des pilules suivantes :

% EvonvAiin 1 .. .a

bavon médicinal ( °

F. S. A. 30 pilules semblables.

Le traitement véritablement curatif de la lithiase biliaire °''' '=""''

alcalines.

réside principalement dans le traitement thermal et ce sont surtout deux sources, Vichy et Garlsbad, qui sont les plus actives dans ces cas. Vous vous rappelez qu'en vous parlant des cholagogues, je vous ai signalé les divergences qui existent à cet égard entre les physiologistes et les cliniciens, et je vous ai montré comment il fallait expliquer l'action curative non douteuse de ces eaux. A coup sûr, ce n'est pas en dissolvant le calcul qu'agissent les eaux alcalines, mais c'est en améliorant les fonctions digestives, en régularisant la nutrition, en diminuant la congestion hépatique qui accompagne presque toujours la présence des calculs, enfin en modifiant le liquide biliaire.

Quelles différences existe-t-il entre Garlsbad et Vichy, ces deux stations rivales qui, toutes deux, jouissent d'une égale renommée, acquise par d'innombrables faits de guérison? C'est surtout dans les principes bicarbonatés et sodiques que

Pilez ensuite dans un mortier tigrammes dft jalap et de rhubarbe

do porcelaine, et passez à et de 80 centigrammes de sous-car-

travers du coton, dans un jj^j^^^^e ^e ^^^^^^

entonnoir ; à la colature ne- n j • i ,• . i

.,. ,, . . Un donne ce sirop le matin a la

sunt 14i grammes, ajoutez i j i -n - - ^

sucre blanc 248 dose de deux cuillerées a soupe. On

Faites fondre à chaud; et boit un demi-verre d'eau après cha-

quand le sirop est refroidi, que cuillerée,

aromatisez avec teinture D'après Fauconneau-Dufresne, ce

d'écorce d'orange 48 sirop purgerait sans coliques, ferait

rendre beaucoup de bile et quelque- Chaque 30 grammes de sirop con- fois même amènerait l'expulsion de

tiennent la partie soluble deTOcen- calculs.

réside la puissance de Vichy; c'est surtout dans le sulfate de soude qu'il faut chercher l'élément curateur de Garlsbad. D'ailleurs je vous ai parlé de ces sources à propos du traitement des maladies de l'estomac et je ne vais ici que vous entretenir de leur effet curatif dans la lithiase biliaire («).

Pour Vichy, vous recommanderez la source de l'Hôpital, à petites doses, un verre quatre fois par jour; pour Garlsbad, c'est l'eau du Sprudel (1) qu'on doit employer. Ajoutons qu'à cette dernière station la diététique et le régime alimentaire sont très sévères, et que dans tous les hôtels on est soumis à une ahmentation uniforme qui joue un rôle considérable dans la cure de ces thermes.

Qu'elles agissent par le bicarbonate ou par le sulfate de soude qu'elles renferment, les eaux de Vichy et de Garlsbad produisent les mêmes effets, c'est-à-dire qu'on observe presque toujours, si ce n'est toujours, soit pendant l'emploi de ces eaux, soit surtout un ou deux mois après, de nouvelles coliques hépatiques dues au passage des calculs; mais c'est là un mal nécessaire, comme je vous l'ai montré, et il faut pendant des années retourner à ces eaux pour faire disparaître complètement la Hthiase biliaire, cause de ces coliques.

(1) L'eau du Sprudel détermine en comparer à l'ivresse. Ce sont des

général une sensation de bien-être. vertiges, des éblouissements, de la

Lorsqu'on la boit à la dose d'un perte de la mémoire, demi-verre, elle a peu d'effet, mais On prépare avec l'eau de la source

elle devient purgative lorsqu'on en du Sprudel un sel très employé en

boit de trois à six verres. Allemagne comme purgatif. Il est

Cet effet purgatif est de peu de connu sous le nom de sel de Garlsbad

durée et se termine au bout d'une et est formé presque exclusivement

heure ou deux. de sulfate de soude, l'eau du Sprudel

Cette eau produit aussi des troubles en contenant 29,2770 par litre, nerveux fort curieux, que l'on peut

(a) Voir t. I", Leçon sur la Dyspepsie acide.

D'autres stations (1) sont aussi recommandées, mais elles n'occupent dans la cure de la lithiase biliaire que le second rang; ce sont Vittel, Gontrexéville (2), Niederbronn, Gapvern (3) ; les eaux sulfatées sodiques doivent aussi entrer dans ce groupe (3) et l'on devrait placer en tête de ces eaux non plus Hunyadi-Janos, qui contient du sulfate de magnésie, les peu cholagogue, mais surtout l'eau de Rubinat qui renferme du sulfate de soude en grande proportion.

(1) Voir à cet égard l'intéresseanl Sulfate supposé anhydre de

discussion qui s'est élevée dans le chaux 1

sein de la Société d'hydrologie entre Magnésie ^ j

MM. Durand-Fardel, Boulouraié et Sou»^e... v

r, , , Chlorure de sodium et de

Debout. , . „ „,„

magnésium U . d4U

Debout, en se basant sur ses ob- gilice, alumine, phosphate

servatious, a soutenu que l'eau de calcaire

Gontrexéville donnait des résultats Principe arsenical ^ ^ ,^„

décisifs dans le traitement des cal- Sels de potasse et d'am- '

culs biliaires et des coliques hépa- moniaque

tiques; l'action laxative de ces eaux Sodium

aurait ici une action prédominante 3''.130 chez les hépatiques ayant de la con- Gaz acide carbonique; litre 132 (a), stipation. De plus, l'action reconstituante de l'eau de Gontrexéville s'a- (2) Voir, t. P'', Leçons sur les Hijdresserait aux malades anémiques dropisies cardiaques. ayant des crises hépatiques. (3) Capvern (Hautes-Pyrénées) ren- Bouloumié, en ajoutant les faits ferme deux sources, Hount-Gaoudo, de Patezon aux siens, a réuni deux 24°,2, et Bouridé, 19°,9, toutes les cent sept observations de malades deux sulfatées calciques; elles renatleints de coliques hépatiques de ferment pour 100 : 1874 à 1877, traités par l'eau de la Hount-Caoudo. Bouridé. source salée de Vittel. Cette médica- Acide carbonique. 0.1153 0.6850 tienne s'adresserait pas seulement Acide sulfurique.. 0.8580 0.4152 aux cas simples de lithiase biliaire. Acide silicique. . . 8.0029 0.0058 mais encore aux cas rebelles. La Soude 0.0067 0.0040

source salée mise en usage dans ces ^^^^^^^ IJ-J^IJ ^.0032

, .,. .° , Chaux 0.3!96 0.2652

cas a Ja composition suivante : m - • /j.n a aom a aqoc

^ Magnésie (b) 0.0874 0.0996

Bicarbonate de chaux 0'.120

— de soude i n 9nn (3) \oir, 1. 1", Leçons sur les Pur-

— de magnésie. < ' gatifs salins.

(a) Debout, Traitement des coliques hépatiques à Gontrexéville, 1878. — Patezon et Bouloumié, Traitement des coliques hépatiques par les eaux de Vittel. — Société d'hydrologie, Discussion sur la colique hépatique {Compte rendu, 1878).

(b) Taiihade, Des eaux de Capvern. Tarbes, 1816. — Ticier, Eaux de Capvern, 1875. — Garrigou, Etude géologique sur Capvern. Paris, 1876. — Joanne et Le Pileur, Les Eaux d'Europe, 1880, p. 334.

Du

traitement ttiermal.

Du rdgime alimentaire.

Après l'emploi des eaux minérales, il faul mettre en première ligne l'hygiène dans les moyens dont nous pouvons disposer pour guérir la lithiase. Le régime sera absolument basé sur les différentes circonstances physiologiques qui modifient, comme nous l'avons vu, au début de cette leçon, l'excrétion du liquide biliaire. La cholestérine, avons-nous dit, est un produit de désassimilation du système nerveux; recommandez donc à vos malades d'évitez les émotions morales trop vives et tout ce qui pourrait amener un fonctionnement exagéré de l'axe cérébro-spinal.

Il faut éviter, disions-nous, la stase de la bile dans la vésicule biliaire; recommandez donc l'exercice, les mouvements respiratoires actifs, qui ont pour effet non seulement de comburer les matières grasses et carbonées, mais encore d'exercer des pressions sur la vésicule biliaire.

Le catarrhe des voies biliaires peut être le point de départ, par son mucus, de calculs biliaires; recommandez donc d'éviter toutes les causes productrices de ce catarrhe, et pour cela défendez les mets trop cpicés, les vins trop généreux, les repas trop abondants.

Enfin, au point de vue de l'alimentation, sans être d'une rigidité absolue pour repousser les aliments gras, conseillezen un usage très modéré, mais insistez surtout, et c'est là le point essentiel, sur le régime plutôt herbacé qu'animal; car il paraît démontré que c'est l'acidité de la bile qui favorise le plus le dépôt de la cholestérine, et cette acidité peut être produite par un régime exclusivement azoté; mais soyez très sobre dans la prescription des féculents et des sucres; rapportez-vous à cet égard aux excellents préceptes donnés par mon maître le professeur Bouchardat (1), ainsi qu'aux indi-

(J) Voici le régime alimentaire que Blanger modérément, s'abstenir

propose le docteur Bouchardat aux de soupes à l'oseille, de tomates, de malades atteints de lithiase biliaire : liqueurs fortes; régler l'emploi du

cations lliérapeiUiques qu'a formulées plus récemment le professeur Bouchard.

thé et du café suivant leurs effets. Un. œuf et jamais plus dans la journée, ou s'en abstenir. Les viandes de toute nature (viandes de boucherie, volailles, gibier) conviennent, mais on devra en user modérément. Il faut être encore plus réservé pour les poissons, les écrevisses,les crevettes, les moules et autres coquillages; les fromages avancés. Le lait et les fromages frais sont bien indiqués. Les légumes de saison conviennent presque tous, ils doivent intervenir chaque jour dans l'alimentation. Je citerai particulièrement les épinards, les laitues, la chicorée, les artichauts, les topinambours, les carottes, les panais, les patates, etc. (les asperges, les haricots verts et les petits pois, surtout en quantité modérée).

Les pommes.de terre sont utiles; elles doivent remplacer une partie du pain aux repas; ce dernier aliment doit être pris en quantité modérée, on doit préférer la croûte. Les radis ordinaires,lesradis noirs, peuvent être servis journellement. Les choux, les choux-fleurs, les choux de Bruxelles, ne sont point défendus. Les champipignons, les truffes, les marrons, les châtaignes, les haricots, pois, lentilles, fèves doivent être pris en quantité modérée.

L'usage journalier du cresson ou d'une salade de feuilles (laitue, romaine, escarole, chicorée, barbc-decapucin, pissenlit, mâche, scorsonère, etc.) est très utile.

Tous les fruits peuvent être journellement servis (fraises, pêches, ananas, groseilles, cerises, framboises, prunes, figues, abricots, melons, potirons, concombres, pommes, poires, raisins. (Une saison de raisins est bien indiquée.)

Les olives, amandes, noix, noisettes, pistaches, en quantité modérée.

Peu de bière; pour toute boisson alcoolique un vin rouge ou blanc léger, étendu d'une ou deux fois son volume d'eau ou d'eau de Vais Saint- Jean. Les vins blancs mousseux sont contie-indiqués, de même que les boissons très gazeuses, comme l'eau de Seltz artilicielle.

Bouchardat recommande aussi pour régulariser les garde-robes de prendre une cuillerée à bouche d'un mélange en parties égales de tartrate de potasse et de soude et de sulfate de soude dans un verre de macération, et de racines de réglisse, de limonade ou d'orangeade fortement sucrée , il recommande aussi les soins de la peau suivants :

Au lever, lotions rapides avec une éponge imbibée d'eau, suivies de vives et longues frictions avec des linges secs, avec des brosses de chiendent fin et de caoutchouc, puis massage avec la main enduite de quelques gouttes d'huile d'olive parfumée.

Chaque semaine, un à trois bains hygiéniques avec 100 grammes de carbonate de potasse, 2 grammes d'essence de lavande, 5 grammes de teinture de benjoin vanille. Ces bains seront suivis de longues frictions et de massage.

Enfin, pour empêcher la formation des calculs, on peut prendre pendant dix jours, matin et soir, et avant chaque repas, une pilule contenant un décigramme de tartrate de potasse et de lithine; chaque pilule sera avalée à l'aide d'un verre d'eau. Pendant dix autres jours, matin et soir, une cuillerée à bouche dans un verre d'eau d'un sirop avec 400 grammes sirop des

Traitement cliirureical.

A côté de ce traitement purement médical, il faudra placer ici le traitement chirurgical de la lithiase biliaire. Enhardie par le succès que les méthodes antiseptiques permettaient

cinq racines apéritives et 20 grammes d'acétate de potasse; pendant dix autres jours encore,! litre d'eau chaque jour contenant 10 grammes de tartrate de potasse et de soude.

Au printemps, on peut prendre avec avantage, le matin au réveil, pendant un mois, 120 grammes de suc d'herbes (laitue, chicorée, pissenlit, de chaque par exemple) additionné de 5 grammes d'acétate de potasse.

Pour Bouchard, les conditions pathogénétiques de la production do la lithiase biliaire, se réduisent aux six conditions suivantes :

1° Excès de cholestérine. 2° Défaut d'acides gras. 3" Défaut d'acides biliaires, i" Défaut de bases alcalines.

5" Excès d'acides dans l'organisme.

6° Dissolution de la chaux dans l'organisme.

Ces conditions défavorables peuvent dépendre de l'alimentation, de la digestion, de la fonction hépatique, de la nutrition générale et de la respiration.

Pour l'alimentation on devra exclure les cervelles , le boudin , le jaune d'œuf. On ne devra user des aliments ternaires qu'avec une extrême modération et on préférera les graisses au sucre et aux féculents.

Les farineux n'entreront que pour une faible part dans l'alimentation, de même que les légumineuses, parce que ces substances sont trop riches en amidon et en chaux. On compensera ce qu'il peut y avoir de trop exigu dans ce régime par l'adjonc-

tion des végétaux verts et des fruits, malgré la chaux ou malgré les acides végétaux qu'ils contiennent, mais parce qu'il faut rétablir le volume accoutumé des aliments et ensuite parce que les végétaux et les fruits introduiront la potasse en grande proportion. On supprimera les boissons gazeuses sucrées et fortement alcooliques et par conséquent les vins mousseux ou liquoreux, la bière, le cidre, les sirops, les liqueurs; mais on recommandera le vin rouge et le café. On accordera une attention particulière au choix des eaux; on devra proscrire complètement l'usage des eaux séléniteuses.

Pour activer la sécrétion biliaire, on se servira des eaux chlorurées ou sulfatées sodiques ou magnésiennes et on pourra proscrire les eaux de Friedrichshall, de Hombourg, de Kissingen, de Marienbad, de Brides.

On enverra le malade aux eaux chaudes de Vichy et surtout de Carlsbad.

Pour la nutrition générale , on devra avoir recours à tous les grands stimulants du système nerveux qui activent les métamorphoses de l'économie. On conseillera les frictions de la peau, les affusions froides, les bains salés chauds, les bains de mer froids, la vie au grand air, l'air marin comme l'air des montagnes, l'exercice corporel qui sera fait à jeun et quelques heures après les repas (a).

(n) Bouchardat, Du traitement hygiénique de la lithiase biliaire (Bull, de Thérap.', t. XCIX, 30 août 1880, p. 145. — Boucliard, Maladies par ralentissement de la nutrition. Paris, 1882, p. l02.

d'obtenir dans les opérations pratiquées sur le péritoine, la chirurgie a proposé d'intervenir activement dans la cure de la lithiase biliaire. Lorsque les calculs trop volumineux distendent la vésicule biliaire et lorsqu'ils s'opposent à l'écoulement de la bile, des chirurgiens renouvelant l'opération faite au miheu du siècle dernier par Godefroy Muller (1) ont

(I) La cholécystotomie a été pratitiquée au milieu du siècle dernier par Godefroy Muller, qui avait incisé une fistule biliaire et, pénétrant par cette voie jusqu'à la vésicule, y avait brisé un calcul qu'il avait ensuite retiré par morceaux. Cependant depuis cette époque, cette opération avait été à peu près abandonnée.

Depuis les progrès de la méthode antiseptique, on est revenu dans ces dernières années à la cholécystotomie, et récemment, Musser et W.Keen (de Philadelphie), ont pu aussi rassembler trente-cinq cas où cette opération a été pratiquée; vingt-cinq fois il y eut succès, dans dix cas il y a eu mort de malade.

Dans le cas de lithiase biliaire avec développement de la vésicule biliaire, tumeur biliaire comme on dit, on a proposé deux sortes d'opérations :

l'incision de la vésicule ou l'extirpation complète de cette vésicule. Avant de procéder à l'une ou l'autre de ces opérations, il faut, pour confirmer le diagnostic, employer de3 méthodes exploratrices.

L'aspiration est souvent bonne, mais elle peut donner des accidents, tels que hémorrhagies ou péritonites locales. Par la canule du trocart aspirateur, on a pu passer un stylet avec lequel on a percuté des calculs, Mais, d'après Keen, le résultat le plus certain et le plus sûr est fourni par l'acupuncture. Avec les petites

aiguilles d'acier, on a la sécurité, et l'on peut obtenir la certitude de la présence des calculs.

Enfin l'incision exploratrice, ordinairement inoffensive quand elle est pratiquée avec les soins antiseptiques, sera le meilleur moyen de reconnaître les lésions de la vésicule, tout en permettant de faire l'opération totale, nécessaire, séance tenante.

Les différents temps de l'opération ont été étudiés avec soin.

On fait l'incision au centre de la tumeur et parallèllement au bord des côtes.

Elle doit être suffisante pour explorer les parties profondes. Au besoin, on peut l'agrandir. L'hémostase doit être complète avant d'ouvrir le péritoine.

Celui-ci étant ouvert avec le doigt et au besoin avec la main, l'exploration de la vésicule, de son conduit et des parties voisines sera faite avec soin.

La vésicule sera ouverte, vidée de ses calculs, et l'on établira une fistule, en soudant par suture, les bords de celle-ci aux bords de l'incision abdominale. Cette fistule se guérit en quelques jours.

On a aussi enlevé la vésicule, mais la dissection est difficile et donne du sang; aussi l'opération est plus dangereuse.

Brun a rassemblé tout récemment ces faits dans une revue clinique (a).

(a) Musser et W. Keen, Sur la cholécijstotomie {Lond. Med. Rec, p. 527, 188i).

conseillé d'ouvrir la vésicule eL de donner issue par cette voie aux calculs qu'elle renfermait. Cette cholécystotomie a été pratiquée par Lawson Tait (de Birmingham), par Ransohoff (de Chicago), par Langenbrich (de Berlin), par Musser et Keen (de Philadelphie), etc., etc. On a même été plus loin dans cette voie et on a proposé d'enlever complètement la vésicule biliaire et son contenu, et de substituer ainsi à la cholécystotomie la cholécystectomie; l'avenir seul peut décider d'une pareille intervention. Cependant il faut constater qu'un grand nombre de chirurgiens de notre pays deviennent de jour en jour plus partisan de cette cholécystotomie.

Pardonnez-moi, messieurs, d'avoir aussi longuement insisté sur le traitement de la lithiase biliaire; mais c'est la maladie du foie que, dans notre climat, vous aurez le plus à traiter, et j'espère que dans cette leçon, un peu longue, vous trouverez d'utiles indications pour vôtre pratique.

— Cyr. De la cholécystotomie considérée surtout au point de vue de ses médications [Union médicale, 18 janv. 1885, p. 109). — Brun, De la cholécystotomie (Archives générales de médecine, janv. 1885).

QUATRIEME LEÇON

Sommaire. — Des symptômes de l'ictère. — Des causes de Tictère. — De l'ictère par obstruction. — De l'ictère spasmodique. — Physiologie pathologique de l'ictère par obstruction. — Traitement de l'ictère catarrhal. — Traitement hygiénique. — Traitement médical. — Symptômes del'acholie. — De l'ictère sans obstruction. — Physiologie pathologique de l'ictère sans obstruction. — Indications thérapeutiques. — De l'ictère grave. — Physiologie pathologique de l'ictère grave. — Indications thérapeutiques.

Messieurs, dans la leçon précédente, j'ai laissé dans l'ombre un symptôme qui accompagne presque constamment la lithiase biliaire, l'ictère; c'est que je voulais consacrer au traitement de ce symptôme si fréquent dans les affections du foie un chapitre tout entier et discuter longuement avec vous les indications thérapeutiques que fait naître cet accident.

Vous savez que la jaunisse est caractérisée par le passage ces de la bilirubine dans le sang et dans les différentes humeurs ^y^ptômes

"^ de l'ictère.

de l'économie; vous savez aussi qu'outre la coloration générale des téguments qui est le résultat de ce passage, on trouve dans l'urine un moyen sur et précis pour le diagnostic de cette affection en y révélant la présence de la bihrubine; on arrive à cette constatation par l'action de l'acide nitrique nitreux et la multiplicité des colorations qu'il détermine, ou par la coloration vert émei^aude obtenue soit par la teinture d'iode, soit, comme on l'a recommandé dans ces derniers temps, par l'azotite de potasse (1).

(1) Les urines ictériques sont d'un reconnaître la présence de la bilirujaune verdàtre plus ou moins foncé bine, on peut employer l'acide azotiet tachant fortement le linge. Pour que nitreux soit en versant cet acide

Causes lie l'ictère.

Lorsqu'on embrasse d'un coup d'reil général la pathogénie de l'ictère considéré comme un symptôme des affections hépatiques, on voit que tantôt cet ictère accompagne les troubles apportés à l'excrétion de la bile; tantôt, au contraire,

dans Jes urines, soit, ce qui est préférable, en versant l'urine sur l'acide.

Voici comment on procède dans ce dernier cas.

Dans un verre à pied ou dans un tube à urine, on verse quelques centimètres cubes d'acide nitrique ; puis, après avoir fdtré l'urine, on en fait tomber une certaine quantité avec une pipette sur cet acide et l'on voit alors les colorations successives se produire dans l'ordre suivant : vert, bleu, violet, rouge et jaune.

Dans les cas douteux, il faut employer les moyens suivants: on agite l'urine avec du chloroforme, puis on recueille le chloroforme que l'on filtre et l'on verse sur lui de l'acide azotique, qui surnage surle chloroforme.

Dans d'autres cas, Heller a proposé le moyen suivant : d'ajouter de l'albumine à l'urine, puis de faire agir de l'acide nitrique qui donne à cet albumine les colorations précédemment décrites.

Pour la teinture d'iode, on fait tomber dans l'urine filtrée quelques gouttes de teinture d'iode, et il se produit alors une coloration vert émeraude des plus belles.

Constantin Paul a proposé, pour reconnaître les urines ictériques, l'emploi d'ane solution aqueuse à 1 pour 500 de violet de méthylaniline (violet de Paris). Cette solution, qui est d'un très beau violet, passe au rouge en présence de la bilirubine.

Méhu a conseillé de précipiter l'urine par l'acétate neutre de plomb.

On recueille le précipité sur un filtre, et après l'avoir lavé par l'eau distil-

lée on le redissout par l'eau ammoniacale. Celte dissolution évaporée abandonne la bilirubine, que l'on peut ensuite séparer par le chloroforme et l'éther.

Pour retrouver les acides biliaires, il faut employer le réactif de Pettenkofer et voici comment on procède :

dans un verre à pied, on mêle l'urine avec quelques gouttes d'une solution sucrée, puis on fait tomber goutte à goutte dans le mélange de l'acide sulfurique concentré et l'on agite en même temps avec une baguette de verre; la coloration devient violette, puis d'un rouge pourpré.

Les urines ictériques peuvent être confondues avec des urines coloi'ées par certains médicaments, comme le séné, la rhubarbe, le semen-contra, l'acide picrique, etc., etc. Enfin il existe desurines hémaphéiques qu'il ne faut pas confondre avec les urines ictériques.

Les urines hémaphéiques ne donnent pas lieu aux colorations caractéristiques par l'acideni tri quenitreux, qui les rougit seulement, et la teinte varie alors depuis la nuance acajou jusqu'au rouge hyacinthe.

Méhu décrit cea urines sous le nom d'urines rouges hépatiques, et pour extraire ce pigment rouge il conseille les moyens suivants : d'acidifier de l'urine et de la saturer parle sulfate d'ammoniaque; le pigment se sépare et, après filtration et dessication, On traite par l'alcool coneentré, qui dissout le pigment et le sépare du sulfate d'ammoniaque.

ces obstacles n'existent pas, et bien que la bile puisse couler normalement et librement dans l'intestin, la jaunisse ne s'en produit pas moins; tantôt enfin l'ictère s'accompagne de symptômes graves promptement mortels et constitue tant par lui-même que par les complications qu'il détermine une maladie de la plus haute gravité. De là trois grandes divisions de l'ictère, au point de vue thérapeutique : l'ictère avec obstruction; l'ictère sans obstruction; enfin l'ictère grave.

Mais, me direz-vous, comment, au point de vue clinique, pouvons-nous reconnaître ces trois variétés d'ictère? Rien de plus simple. Chez les gens atteints de jaunisse les matières fécales sont-elles décolorées ou bien renferment-elles de la bile, dans le premier cas, l'ictère est par obstruction, dans le second l'ictère est sans obstruction; enfin la jaunisse présente-t-elle des symptômes généraux alarmants, vous avez sous les yeux un ictère grave. Ainsi que vous le voyez, rien de plus facile que d'établir cette distinction : une fois que vous avez constaté le passage de la bilirubine dans le sang et l'urine, il suffit d'examiner les garde-robes et les symptômes généraux pour poser votre diagnostic.

Examinons donc le premier de ces groupes, c'est-à-dire l'ictère par obstruction : les causes se subdivisent en trois groupes. Pour le premier, la cause réside dans les canaux biliaires eux-mêmes, comme dans la lithiase biliaire, où l'on peut voir les calculs boucher plus ou moins complètement les conduits excréteurs et déterminer un ictère passager ou persistant (1).

Ictère

par

obstruction.

(1) Outre les calculs biliaires, on a admis aussi que parfois l'ictère pouvait être causé par une obstrnction des voies due à de la bile épaissie (Murchison, Frerichs), à des corps étrangers (Saunders), à des lombrics, des hydatides, des distomes, etc.

L'ictère peut être causé aussi par une absence ou oblitération congénitale du canal (ictère des nouveaunés), par un rétrécissement des canaux biliaires tenant à une périhépatite par une oblitération de l'orifice du canal cholédoque par suite d'un

Dans le second groupe, c'est la paroi des canaux excréteurs qui est la cause de l'ictère, comme par exemple dans l'ictère catarrhale, c'est-à-dire dans cette jaunisse déterminée par l'inflammation du canal cholédoque, inflammation qui amène le gonflement de la membrane muqueuse et détermine la production de bouchons muqueux qui s'opposent au passage de la bile.

C'est dans ce même groupe qu'on devrait placer l'ictère spasmodique, c'est-à-dire celui qui pourrait être déterminé par une contraction assez intense de la tunique musculaire des conduits biliaires, pour empêcher l'excrétion de la bile. splsrao^qul Mais je repousse, quant à moi, cet ictère spasmodique, et, bien que je sois l'un des partisans les plus convaincus du spasme du canal cholédoque, mes expériences m'ont montré que ce spasme n'était jamais assez actif, ni jamais assez persistant, pour être la cause d'un arrêt durable au passage de la bile.

Dans le troisième groupe enfin la cause même de l'ictère par obstruction réside en dehors des conduits biliaires : il s'agit alors de toutes les tumeurs pouvant comprimer

ulcère du duodénum (Murchison), nage, soit de la substance même du

par des cicatrices résultant d'ulcères foie (tumeurs, cancers, hydatides),

causés par la présence des calculs. soit de ganglions lymphatiques aug-

Des tumeurs peuvent aussi se déve- mentes de volume, tumeurs de l'es-

lopper dans les parois mêmes du tomac, du pancréas, des reins (Co-

canal cholédoque, soit d'emblée, soit pland),anévrysmes(Frerichs), utérus

par propagation de voisinage. gravide comprimant le canal cho-

Mais, le plus fréquemment, la com- lédoque, tumeurs ovariennes ou uté-

pression vient de tumeurs du voisi- rines (a).

(a) Lieutaud, Historia anatomico-medica. — Kœderer et Vagler, Tractatus de morbo mucoso, Gottingen, 1783. — Cruvtîilhier, Dict. de méd. et de chirurg. pratiques, Paris, 1831, article Entozoaires. — Laënnec, Dict. des sciences médicales, article Ascarides, Paris, 1812. — Guersant, Dict. de médecine, en 30 vol., article Vers intestinaux, Paris, 18iG. — Davaine, Traité des entozoaires, Paris, 1860. — Murchison, lac. cit., p. 352. — Frerichs, loc. cit. — Saunders, Treatise on the Structure, Economy and Diseases of the Liver. — Copland, Dictionanj of Medicine, t. II.

les conduits et s'opposer ainsi à l'écoulement de la bile.

Physiologie

Nous venons de constater que toutes les fois que, pour une pathologique cause ou pour une autre, la bile ne coule pas dans l'intestin : ^obsuiSor'^ il survient de l'ictère. Il y a plusieurs explications de ce fait : les uns invoquent la suppression de la sécrétion hépatique. On admet, dans ce cas, que le foie sépare tout simplement la bile du sang, et lorsque cette séparation ne peut avoir lieu, la bile s'y accumule et détermine les symptômes ictériques. Cette théorie, dite théorie de fonctions, serait analogue à celle qu'on invoque pour expliquer l'urémie qui survient lorsqu'on lie les uretères chez un animal; mais cette exphcation, très applicable au rein, ne l'est pas au foie, parce que, comme je vous l'ai déjà dit dans la leçon précédente, la glande hépatique ne sépare pas les matériaux de la bile du sang, mais constitue de toutes pièces les principaux éléments de cette sécrétion.

La seconde explication est plus physiologique : elle consiste à admettre que le liquide biliaire ainsi accumulé par les conduits sécréteurs de la bile est absorbé par eux et passe dans le sang. Les expériences de Hedenhain et surtout celles de Picard (de Lyon) ont montré en effet l'absorption très active dont la muqueuse des conduits excréteurs était le le siège. Je crois donc que cette dernière théorie, dite théorie de la résorption, me paraît la seule applicable aux faits qui nous occupent.

Mais avec quelle rapidité cette absorption de la bile se faitelle? Les expériences que nous avons entreprises, Audigé et moi, nous ont permis d'affirmer que le passage de la bilirubine dans la circulation est plus rapide qu'on ne le pense. Nous avons démontré, en effet que, lorsqu'on lie le canal cholédoque chez un chien et que l'on a soin d'examiner les urines, on constate que c'est quatre heures après la ligature qu'apparaissent dans ce liquide les premières traces de la

CLINIQUE THÉRAP., 4* édit. II. — 6

bilirubine. C'était là une opinion que Saunders (a) avait soutenue dès \ 795, mais qui avait été combattue depuis par Frerichs (è), qui assurait que ce passage ne se faisait qu'au bout de dix-huit à trente heures (1).

Indications Quellcs sont les indications thérapeutiques qui découlent

therapeuti- ^ i i i.

^"e«- de l'ictère par obstruction? Elles sont de deux ordres : d'abord enlever l'obstacle, si le lait est possible, et favoriser le cours de la bile, puis combattre les symptômes qui sont la conséquence de cette obstruction. Pour remplir la première indication, nous avons déjà vu ce qu'il fallait faire lorsque l'obstacle est un calcul biliaire.

Examinons maintenant quelle est la médication à instituer lorsqu'il s'agit d'un bouchon muqueux et traçons le traite- Traitemcnt mcnt dc cet ictèrc si fréquent, l'ictère catarrhal. Il est.déter- LiZZi miné par l'inflammation des conduits excréteurs de la bile, inflammation le plus souvent secondaire et résultant presque toujours d'une irritation plus ou moins vive de la partie supérieure de l'intestin, du duodénum. Ce bouchon muqueux, qui va oblitérer les conduits excréteurs et explique ainsi l'ictère catarrhal, n'est pas une simple vue de l'esprit, et Vulpian (c) a démontré son existence non dou teuse chez les

(1) Wickham Legga fait des expé- dû être sacrifiés 27 à 29 jours après

riences sur des chats auxquels il a l'opération; mais dans ces deux cas

pratiqué la ligature des conduits bi- on a constaté que la bile, malgré la

liaires. Il soutient que chez cet ani- ligature pouvait se rendre dans le

mal la teinte ictérique des conjonc- duodénum. Dans toutes ces observa-

tives n'est survenue que tardivement. tiens, on a trouvé une augmentation

Tous les animaux sont morts de 2 à très notable du tissu connectif du

19 jours après la ligature des cor- foie, les cellules hépatiques au con-

dons. Cependant deux animaux ont traire semblaient conservées {d).

{a) Saunders, loc. cit.

(b) Frerichs, loc. cit.

(o) Vulpian, Cours professé à l'École de médecine de Paris en 1874. École de médecine, 1877.

(d) Wickham Legg, On the Changes in the Liver which follow Ligature of the

tilt Puits [St. Bartholomew's llospital Reports, vol. XIX, 1873, p. 161).

animaux. Gomment traiter cette cholécystite? D'une part par des moyens hygiéniques; d'autre part, par des moyens thérapeutiques.

Les moyens hygiéniques résident surtout dans le régime Traitement alimentaire et particulièrement dans le régime lacté. En effet, cette gastro-duodénite, qui a eu pour conséquence d'amener par propagation la cholécystite, est le résultat le plus souvent d'une alimentation trop excitante ou trop abondante.

Notre devoir est, dans ce cas, de laisser reposer l'organe; mais comme ici ce moyen est incompatible avec la vie, il faut user de l'aliment le moins irritant ; recommandez donc au malade de se soumettre exclusivement au régime lacté. Vous y ajouterez les alcalins, qui régularisent les fonctions dénutrition, calment l'inflammation de cette première partie de l'intestin et modifient heureusement la circulation hépatique.

Pais, d'autre part, vous stimulerez la sécrétion bihaire pour Traitement tâcher de vaincre l'obstacle formé; vous donnerez le podo- '"•*'^"'*phyllin,révonymin,le calomel;vous puiserez largement dans ce grand groupe de cholagogues dont je vous ai récemment tracé l'histoire. Vous utihserez surtout [ceux qui ont une action purgative manifeste, et cela parce que l'acholie intestinale, qui est le résultat de l'oblitération des conduits biliaires, entraîne toujours une constipation plus ou moins opiniâtre.

Usez donc des purgatifs salins, à base de soude (sulfate de soude, sel de Seignette,etc.), eaux minérales sulfatées sodiques. Usez aussi d'une excellente méthode préconisée par Krull (i), c'est-à-dire donnez au malade deux fois par jour de grands

(l) Voici comment procède le doc- d'eau est variable, elle oscille entre

teur Krull (de Gustrow) : il recom- un et deux litres et est en rapport

mande de pousser lentement dans le avec la susceptibilité du malade; la

rectum une injection d'eau fraîche à température doit être de 10 degrés,

l'aide de l'irrigateur ; la quantité II faut que le malade conserve le li-

lavements d'eau froide. Vous savez que Vulpian a montré que, chez les animaux, ces irrigations d'eau froide étaient un puissant cholagogue.

Tels sont les moyens utiles et énergiques dont vous pouvez disposer; grâce à eux, l'ictère catarrhal peut disparaître assez promptement, mais dans d'autres cas il persiste, et cela pendant des mois. Il faut alors recourir à d'autres moyens thérapeutiques qui remplissent la deuxième indication signalée, c'est-à-dire qui combattent les symptômes déterminés par le passage de la bilirubine dans le sang. Cette médication s'adresse surtout à l'ictère persistant et chronique; voyons rapidement les symptômes de cet ictère.

Traitement Ils sout multiplcs i du côté dc l'intestiu, nous avons conpeisistllu- staté la constipation opiniâtre; mais ce n'est pas tout, l'acholie intestinale empêche aussi l'absorption régulière sur la surface de l'intestin. Rappelez-vous, en effet, ce que je vous disais, à propos des maladies de l'intestin, sur l'utilité delà bile au point de vue digestif; cette bile stimule les mouvements péristaltiques, nettoie la surface interne de l'intestin, neutralise l'acidité des substances peptonisées par l'estomac, Symptômes cufin, cllc s'opposc daus une certaine mesure, à la fermentation des matières contenues dans l'intestin, et peut-être même entre-t-elle pour quelque chose dans la digestion des substancesgrasses.Delàles symptômes que l'on constate dans l'ictère par obstruction : ralentissement dans les fonctions de nutrition, matières fécales blanches, décolorées,ayant parfois une odeur infecte. Voilà les symptômes produits par l'acholie.

quide le plus longtemps possible. obtenir la giiérison ù la suite de sept L'opération doit être pratiquée une injections (a). fois toutes les heures. Krull prétend

(a) Krull, Du traitement de Victère eatarrliale par les injections d'eau froide dans le rectum (Clinique de Berlin, 1877, n» 12, et Bull, de Tliérap., 1877, t. XCni, p. 212).

Notre rôle consistera à neutraliser, autant que possible, ces mauvais effets. Nous donnerons des purgatifs ; nous administrerons des aliments en petite quantité et ne réclamant pas de l'intestin un travail trop actif, nous tâcherons aussi que ces aliments ne donnent pas lieu à une fermentation trop active dans l'intestin, et, il faut le reconnaître, la plupart de ces indications sont remplies par un aliment, dont je ne saurais trop vanter l'utilité, le lait.

Ce qu'il faut surtout combattre ici, ce sont les phénomènes deputridité intestinale qui résulte de l'absence de la bile dans l'intestin, bile qui, comme je l'ai dit, constitue un agent antiputride des plus énergiques. Pour ma part je suis persuadé qu'il faut faire entrer en ligne de compte dans les symptômes nerveux qui se produisent dans les ictères prolongés, la pénétration dans l'économie des substances putrides et des ptomiaïnes absorbées par la surface de l'intestin.

Plusieurs moyens ont été conseillés (1) : les uns ont proposé le charbon, les autres l'iodoforme, d'autres enfin, comme Bouchard, unissent ces deux moyens sous la forme d'une poudre de charbon iodoformé; quant à moi je leur préfère de beaucoup l'eau sulfocarbonée dont je vous ai déjà parlé et dont je vous rappelle ici la formule :

^ Sulfure de carbone pur 25 grammes.

Eau 500

Essence de menthe XXX

(1) Pour empêcher la décomposi- administre au malade. Au fait, ainsi

tien des matières fécales, on peut prendre 100 grammes de charbon et

administrer de la créosote, de la té- 10 centigrammes d'iodoforme, ce

rébenthine et de l'acide phénique (10 mélange à cause de son odeur est

à 30 gouttes d'une solution aqueuse fort difficile à absorber,

saturée d'acide phénique avec quel- Contre la flatulence et les symptô-

ques gouttes d'éther chlorhydrique mes dyspeptiques qu'amène l'acholie

daus de l'eau de menthe poivrée). intestinale, on pourra donner de la

Bouchard verse sur de la poudre bile de bœuf ou de porc à la dose de

de charbon de Belloc de l'élher iodo- 20 à iO centigrammes deux heures

formé, l'éther s'évapore rapidement après le repas, et c'est ce charbon iodoformé que

Traileiiicnt

de

l'acholie

intestinale

De la

putridité intestinale.

cutanés (le l'ictcre

A placer dans un vase d'une contenance de 700 centimètres cubes. Agiter et laisser déposer. Renouveler l'eau à mesure que l'on puise dans la bouteille.

Je donne par jour de cinq à dix cuillerées de cette eau sulfocarbonée en ayant soin d'élendre chaque cuillerée dans un demi-verre de lait. Grâce à ce moyen, la fétidité des garde-robes disparaît rapidement même dans les ictères par rétention des plus intenses.

Symptômes Du côté dc la pcau, la bilirubine détermine des démangeaisons souvent fort cruelles et fort pénibles. J'ai connu des malades pour lesquels ce symptôme constituait un véritable tourment, et vous verrez souvent se produire ces démangeaisons si vives aux périodes avancées de l'ictère. Ce qui réussit le mieux, dans ces cas, c'est le massage et les bains de vapeur qui calment momentanément ce prurit si désagréable (1).

Enfin la bilirubine, en passant dans le sang, détermine des modifications très analogues à celles de la digitale, c'est-à-dire que la bile ralentit le pouls et la circulation (2). Cet ictère modifie même l'état du muscle cardiaque et détermine un

(1) Contre les démangeaisons on (2) Frerichs, dans un cas d'ictère

peut prescrire aussi, d'après Murchi- a vu le pouls tomber de 28 à 21. Il

son, des bains à l'acide acétique y avait parfois, outre le ralentisse-

(1/4 de litre d'acide pour 13 à li li- ment du pouls, un trouble dans le

très d'eau), des lotions chloroformées rythme des batteraenis du cœur, et

(chloroforme 1, glycérine 2), des onc- ce trouble peut persister plusieurs

tiens d'huile d'olive, des lotions au semaines (a).

bichlorure de mercure ou cyanure de Ce fait du ralentissement du pouls

mercure (25 centigrammes par once) avait été signalé déjà par Bouchard;

ou de carbonate de potasse ou cya- Rohrig (b), Feltz et Piitter ont mon-

nure de potassium {A gr. pour 500). tré que l'injection de la bile dans le

Nous croyons cependant qu'il se- sang et en particulier des acides

rait plus prudent de ne pas donner biliaires le ralentissait immédiate-

des doses aussi fortes de cyanure. ment.

(a) Frericlis, loc. cit.

{b) Rohrig, Arcliiv fur physiologische Heilkiinde, 1863, t. IV.

DU TRAITEMElNT DE L'ICTERE. 87

souffle cardiaque étudié surtoutparPotain,Gangolphe,Morel, Fabre (de Marseille), Tessier (de Lyon), etc. (1). De plus, elle modifie la crase sanguine et amène des hémorrhagies sur lesquelles Monneret (a) a longuement insisté. Elle produit aussi du côté des fonctions intellectuelles un état moral tout spécial, une hypochondrie et une tristesse profonde.

Contre tous ces symptômes, que faire? Nous devons, autant que possible, favoriser l'élimination de cette bilirubine accumulée dans le sang, et pour cela, nous nous servirons de deux voies : la voie rénale et la voie respiratoire.

La respiration, en effet, joue un rôle important dans la combustion de cette matière colorante de la bile qui rentre par sa

(1) L'étude des altérations du mus- dans l'iclére trois ordres de troubles

cle cardiaque sous l'influence de l'ic- cardiaques : des troubles dans l'in-

tère est de date récente. Signalées en nervation du cœur, puis des troubles

1861 par Olivier, puis étudiées plus dans la nutrition du ventricule gau-

complètement dans la thèse de Gan- che, et enfin une dilatation du ven-

golphe en 1875 et surtout bien ob- tricule droit.

servées par Potain, ces altérations se Quant au mécanisme intime de manifestent par un bruit de souffle cette altération cardiaque, il est fort dont l'origine n'est pas encore bien obscur, .\lorel (de Lyon), dans des exconnue; pour Gangolphe, ce bruit de périences faites sous la direction de souffle serait dû à une insuffisance Chauveau, a soutenu que ces troubles mitrale passagère résultant d'une dépendaient d'une élévation de tenparésie momentanée du muscle car- sion dans le système cardio-pulmodiaque; pour Potain, au contraire, il naire, dont la cause médiate serait s'agirait d'une insuffisance tricuspi- une excitation des filets sympatbidienne avec augmentation de volume ques des viscères abdominaux, qui du cœur droit. Ce bruit de souffle est d'abord conduite vers le bulbe et s'accompagnerait d'un bruit de galop réfléchie vers les organes cardio-pulprésistolique. Pour Fabre, il y aurait monaires (6).

(a) Monneret, Traité de pathologie interne.

(b) Louis Gangolphe, Du bruit de souffle mitral dans l'ictère. Thèse de Paris, 1875. — Morel, Recherches expérimentales sur la pathogénie des lésions du cœur droit consécutives à certaines maladies douloureuses de l'appareil hépatique et gastro-intestinal. Thèse de Paris, 1880. — Laurent;, Modifications des bruits du cœur dans la cirrhose du foie. Thèse de Paris, 1880. — Tessier, Congrès pour l'avancement des sciences, Reims, 1880. — Fabre, Fragments de clinique médicale, p. 194, 1881.

Élimination ie la bilirubine par les reins.

constitution dans le groupe des corps carbonés, etFrerichs (a) insiste, avec raison, sur l'utilité qu'il y a en pareil cas à recommander au malade de vivre en plein air, de marcher beaucoup et de se livrer aux exercices gymn astiques.

Les reins (i) jouent un rôle important dans l'élimination de la bilirubine et nous trouvons constamment dans l'urine des ictériques une quantité considérable 4e cette substance. Il faut donc activer et favoriser cette élimination et vous verrez, lorsque je vous parlerai de l'ictère grave, que si pour une cause ou pour une autre cette voie d'élimination vient à être oblitérée chez les ictériques, il peut survenir des accidents d'une haute gravité. Ainsi je partage complètement, à cet égard, les idées de Decaudin (b) et je fais jouer au rein un rôle important dans la production de l'ictère malin. Vous devrez donc, dans l'ictère chronique, administrer les diurétiques et surtout le lait, cet admirable médicament qui, tout en remplissant les indications spéciales du côté de la digestion, joue aussi un rôle important au point de vue de l'élimination de la bilirubine par les urines.

Relevez aussi les forces de votre malade, empêchez les hémorrhagies ; opposez- vous aux effets résultants du ralentis-

(1) Les altérations des reins dans l'ictère ont été étudiées récemment.

Vogel, Ivôllikcr, Leyden ont montré les variabilités de la quantité d'urine sécrétée, en vingt-quatre heures par lés ictériques. Wickham Legg a soutenu de son côté, que la ligature des conduits biliaires s'accompagne de polyurie. Feltz et Bukler ont montré aussi que l'injection de bilirubine dans le sang avait le même effet.

Quand l'ictère se prolonge, il se produit alors un dépôt de pigment dans les canalicules excréteurs du rein qui altère l'épithélium de ces conduits et qui amène au bout d'un certain temps la présence dans l'urine de cylindres pigmentés, cylindres qui ont été observés par Budd et Johnson en Angleterre, Virchow et Nothnagelen Allemagne, et également par Gubler en France (c).

(a) Frericlis, loc. cit.

(b) Decaudin, Des reins dans l'ictère. Thèse de Paris, 1878.

(c)Rendu, article Foie, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 1878. — Strauss, Des ictères chroniques. Thèse d'agrégation, 1878.

sèment de la circulation en soumettant votre malade à une médication tonique, dont le quinquina fera les [plus grands frais. Enfin, ordonnez les voyages et les déplacements; vous distrairez ainsi le malade, en l'empêchant dépenser toujours à son affection et vous vous opposerez aux accès de tristesse qui surviennent si fréquemment chez les ictériques.

Sous l'influence de l'oblitération persistante des conduits excréteurs de la bile, il se fait d'abord une dilatation anormale du réseau biliaire et de la vésicule, puis surviennent des altérations secondaires du foie (1), véritables scléroses bien décrites par le professeur Gharcot et que nous étudierons plus complètement lorsque je vous parlerai de la cirrhose hypertrophique. On a proposé, contre cette dilatation souvent considérable des conduits biliaires et surtout de la vésicule, deux moyens thérapeutiques : l'un consiste à faire des ponctions aspiratrices dans la vésicule biliaire (2), l'autre à électriser, comme l'a fait Gerhardt (de Wûrzbourg), cette même vésicule (3).

(1) Les altérations de structure con- angiocholite dans un cas de calcul

sécutives à la ligature du canal cho- biliaire enclavé dans le canal cholé-

lédoque ont été étudiées par Wickham doque (a).

Legg, Charcot, Gombault et Cham- (2) A la suite d'un cas d'oblitéra-

bard. Elles sont caractérisées par les tion du canal cholédoque, Dixon a

signes suivants : les canaux périlobu- ponctionné avec un appareil aspira-

laires commencent d'abord à se dila- teur la vésicule biliaire et a retiré

ter, puis survient une véritable in- en cinq fois 2s'', 600 grammes de bile,

flammation autour de ces canalicules Chaque ponction était suivie d'un

et cette péri-angiocholite amène la grand soulagement. A l'autopsie, on

production des fibres conjonctives; ne constata aucune adhérence entre

c'est là une véritable sclérose expé- la vésicule et les parois abdomina-

rimentale que Charcot décrit sous le les (b).

nom de sclérose insulaire et unilo- (3)VoicicommentprocèdeGerhardt

bulaire. Ducastei a montré cette péri- pour faire l'électrisation de la vési-

(«) An Examination of the Opinions held as to tlie Causes of Jaundice, by Wickani Legg, St-Bartholomew's Hosp. Reports, XU, p. 23, 1876. — Charcot et Gombault, Contribution à Velude anatomique des différentes formes de cirrhoses du foie {Arch. de phijs. nerm. et path., n° 5, p. 433, 1870. — Ducastei, Un cas d'hépatite consécutive à Varrêt d'un calcul dans le canal cholédoque.

(b) E.-L. Dixon, Tapping the Gall Bladder (The Practitioner, avril 1876).

Des ictères

sans obstruction.

Telle est la thérapeutique de l'ictère avec obstruction; quoique ce traitement soit net, précis et réponde aux différentes indications qui résultent de la suppression de l'excrétion biliaire, n'oubliez pas, messieurs, que les ictériques sont des malades difficiles à soigner. Cette coloration jaune du tégument effraye le patient et son entourage; aussi lorsque l'affection persiste quelque temps vous aurez besoin de recourir à tous les moyens que je viens de vous signaler pour varier votre thérapeutique et calmer ainsi l'impatience du malade.

La précision des indications thérapeutiques des ictères précédents nous fera défaut lorsque nous aborderons l'étude de l'ictère sans obstruction, et cette indécision résulte surtout de l'incertitude même dans laquelle nous nous trouvons pour expliquer d'une façon physiologique et clinique la production de ces ictères. Ceci, messieurs, montre bien que la thérapeutique, telle que je la comprends, a toujours besoin d'être basée sur des données physiologiques et cliniques solides, car dès que ces bases nous manquent, comme dans l'ictère sans obstruction, nos indications thérapeutiques deviennent hésitantes.

L'ictère sans obstruction est celui qui se produit malgré l'excrétion de la bile et souvent même lorsque cette bile est sécrétée trop abondamment (1). Nous allons tâcher de mettre

cule biliaire dans les cas d'ictère ca- l'abdomen. Au bout de quelques sctarrhal. Après avoir délimité à l'aide condes on éloigne les pôles et l'on de la percussion et de la palpation la recommence ainsi plusieurs fois de situation de la vésicule biliaire, on suite. Sous l'influence de ce traiteapplique à ce point un des pôles d'un ment, on verrait, d'après Gerhardt, fort courant secondaire d'induction, au bout de la première séance, la en pressant modérément d'avant en vésicule diminuer de moitié et au arrière avec l'électrode. Puis on place bout de deux séances le malade aurapidement l'autre pôle au point cor- rait une selle bilieuse (a), respondant de la paroi postérieure de (1.) Pour Murchison, l'ictère sans

(a) Guerhard (de Wtirzbourg), Heilung des Icterus catarrhalis durch Faradisation per Gallenblau {Berlin. Idin. Wocli., 1873, n" 47, jnillet)

Théorie de Frerichs.

d'accord, autant que faire se pourra, la clinique et les différentes théories invoquées pour expliquer cet ictère. Voyons les théories : Pour expliquer l'ictère sans obstruction, on a Théories

'^ ^ de l'ictère sans

invoqué tantôt des modifications dans le sang, tantôt des obstmcuon. troubles dans la sécrétion biliaire, tantôt enfin des perturbations survenant dans les fonctions du foie.

Ceux qui ont invoqué le sang comme cause de l'ictère sans obstruction, se divisent en deux groupes, et se sont rangés sous deux théories, l'une soutenue par Frerichs, l'autre par Kuhne.

Frerichs prétend que la bile, qui est versée dans l'intestin, passe à l'état normal dans le sang, mais que là, les acides bihaires se transforment en matière colorante de la bile; puis que cette matière colorante est comburée et détruite à mesure de sa production. Mais qu'une circonstance ou une autre vienne s'opposer à cette oxydation, la bilirubine, n'étant plus comburée, s'accumule dans le sang et passe dans les différentes humeurs de l'économie. D'après cette théorie, le défaut d'oxygénation serait la cause de cet ictère hématogène, qu'il ne faut pas confondre avec l'ictère hémaphéique, et l'on comprend facilement que Murchison («) en ait fait un groupe spécial sous le nom d'ictère par oxygénation insuffisante du sang (']).

obstruction peut être rapporté à une des causes que nous énumérons ciaprès :

i " Présence dans le sang de poisons qui mettent obstacles aux métamorphoses normales de la bile ;

2° Affaiblissement ou trouble de l'innervation qui ont le même effet ;

3°Oxygénation insuffisante du sang qui amène le même résultat;

i" Hypersécrétion de la bile, de

sorte qu'il en est plus absorbé qu'il ne peut en être transformé à l'étatnormal;

5° Rétention anormale de la bile dans les voies biliaires et dans les intestins par suite de constipation habituelle ou prolongée.

(1) Ceseraitprobablement, d'après Murchison, par oxygénation insuffisante que se produiraientbon nombre de cas d'ictère des nouveau-nés, avec présence de la bile dans les

a) Murchisson, loc. cit., p. 147.

Théorie lie Kuhne

Pour Kuhne, le point de départ est le même, c'est-à-dirè que la bile en nature, versée dans l'intestin, passe dans le sang; mais une fois arrivée dans le sang, l'explication diffère, les" acides biliaires dans ce cas, et le fait paraît démontré par l'expérimentation, détruisent les globules, mettent en liberté l'hémoglobine qui se transformerait en bilirubine. Lorsque la transformation est trop active, on comprend aisément que la bilirubine s'accumule dans le sang et produit l'ictère. '''"^'"■''' J'ai dit que d'autres physiologistes invoquaient uniquela résorption meut la résorption de la bile en nature à la surface de l'intestin. Je vous ai montré déjà que Lussana et Schiff attachaient une grande importance à cette circulation entéro- hépatique, qu'ils ont découverte entre l'intestin et le foie : la bile sécrétée dans l'intestin serait résorbée par la circulation porte et retournerait dans le foie pour être de nouveau versée dans l'intestin. On comprend que lorsque la sécrétion biliaire est trop abondante, une certaine quantité de bile et de matière colorante puisse passer dans le sang et produire la jaunisse; Vulpian {a) a montré, en effet, contrairement aux expériences de Feltz et de Ritter, que lorsqu'on injecte de la bile dans les veines des animaux, on détermine l'ictère.

Enfin, d'autres physiologistes ont soutenu que c'était dans le foie lui-même que résidait la cause de ces ictères sans obstruction et que, dans certaines circonstances pathologiques, la bile sécrétée dans les cellules hépatiques pouvait passer, non plus dans le réseau biliaire qui l'entoure, mais directement dans le réseau vasculaire si riche qu'elles possèdent.

De toutes ces théories, laquelle adopter? En est-il une qui

garde-robes; de même, les cas de l'aduUe pourraient reconnaître une jaunisse dans la pneumonie aiguë de cause identique.

{a) Vulpian, Cours professé à l'École de médecine.

réponde plus que l'autre aux différents faits que fournit la clinique? Non, messieurs; toutes les théories que j'ai énumérées peuvent trouver leur application dans le groupe si nombreux des ictères sans obstruction.

Pour les jaunisses avec polycholie, dans lesquelles la congestion du foie entraîne une sécrétion plus abondante de bile et la production de l'ictère, nous les expliquerons par la résorption de cette bile à la surface de l'intestin.

Dans d'autres circonstances, l'ictère résulte manifestement d'une altération du sang et c'est ainsi que certains poisons animaux et certains miasmes peuvent être la cause de cette affection (1). Dans ces cas, nous devons admettre les théories,

(1) Parmi les poisons animaux qui Tropiques, fièvres paludéennes de

peuvent provoquer l'ictère, on doit l'Inde et de l'Algérie et autres ré-

reconnaître, outre les morsures de gions, le typhus fever, la fièvi*e à

serpents venimeux, la pyohémie ré- rechute (observée surtout en Ecosse,

sultant soit du traumatisme, soit de en Irlande et à Londres), la fièvre

l'état puerpéral ou de causes ex- typhoïde bilieuse (Griesinger). On a

ternes. noté aussi des épidémies d'ictère qui

Les poisons minéraux peuvent aussi vraisemblablement sont d'origine pa-

donner naissance à l'ictère. 11 n'est ludéenne : telles sont les épidémies

pas rare de voir souvent la jaunisse, d'Essen en 1792, de Ludenschied,

dans l'empoisonnement aigu par le de Greifswald en 1807 et 1808, de

phosphore, quelquefois même, mais Ghasselay, des côtes d'Allemagne et

plus rarement dans l'empoisonne- de Hollande, 1826; de Gaillon, 1859.

ment parle mercure, le cuivre etl'an- Quinquaud rapporte l'histoire d'une

tiraoine. Le chloroforme et l'éther épidémie de 46 cas d'ictères bénins

amènent parfois de l'ictère. observés en 1869 dans le service de

On observe aussi la jaunisse dans Lorain (a). différentes fièvres : fièvre jaune des

(a) Littré, Dict. de médecine en 30 vol.. Pans, 1836, article Fièvre. — Tissot, Dissert, de febribus biUosis anom. seu llistovia epidemiœ biliosœ Lausannensis. Lausanne, 1758. — Finke, Hist. de l'épidémie de fièvre biliaire qui eut lieu dans le comté de Teklembourçi, trad. de Lugol. Paris, 1815. — Boudin, Traité des fièvres intermittentes. Paris, 1842. — Haspcl, Maladies de l'Algérie. Paris, 1850. — Dulroulau. Maladies des Européens dans les paijs chauds. Paris, 18fil. — Griesinger, Das biliose Tijphoïd {Arch. fur phys. Heilk. von Vierord, 1853). — Louis, Recherches sur la fièvre jaune {Mém. de la Société médicale d'observation. Paris, 18i4). — Cormak, Nat. Historij, Pathology, etc., of ihe Epidémie Fever. Edinb., 1843. — • Brunning, De ictero spasmodico epidemico Essendiœ. — Kerksig, Hufeland' s Journal, t. VII. — Mende, Hufeland' s Journal. — Martin-Solon, Rapport sur le mémoire de Chardon {Bull, de l'Ac. de méd. Paris, 1842). — Pokcn, Historiœ

Des ictères nerveux.

soit de Frerichs, soit de Kuhne, qui nous montrent dans les altérations primitives du sang la cause même de la jaunisse.

Enfm, pour ces ictères dits nerveux, qui sont occasionnés par des impressions vives, la colère, la frayeur, ictères que nous ne pouvons expliquer ni par le spasme, ni par la paralysie des conduits excréteurs de la bile, nous invoquerons des troubles de l'axe cérébro-spinal et particulièrement du bulbe, qui déterminent des modifications directes dans la circulation de la bile dans la cellule hépatique, bile qui dans ce cas, au lieu de passer de la cellule hépatique dans les réseaux biliaires, se déverserait dans le réseau sanguin (1).

Quelles indications thérapeutiques retirerons-nous pour le traitement des ictères sans obstruction, des détails dans lesquels nous venons d'entrer? Peu de chose. Nous ne pouvons, pour combattre ces ictères, que nous adresser à la cause première qui les a déterminés. S'opposer à l'altération du sang dans les cas d'ictères hépatogènes; rétablir les fonctions du foie pour ceux qui ont pour origine l'exagération de la sécrétion biliaire; calmer les perturbations nerveuses pour les' jaunisses qui ont pour point de départ les impressions trop vives, telles sont les principales indications que l'on a

(1) D'après Frerichs, dans les ictères par affection morale, les troubles de l'innervation peuvent concourir de deux manières à l'accumulation de la bile dans le sang :

1° Par des modifications dans la irculation hépatique, dues à l'in-

fluence que les nerfs exercent sur le calibre des branches de la veine porte ;

2° Par des pertii bâtions dans l'action du cœur ou dans les mouvements respiratoires, ainsi que dans la sécrétion rénale {a).

epidemiœ malignœ, anno 1826. — Carville, De l'ictère épidénnque. — Bérenger- Féraud, De la fièvre jaune à la Martinique, 1878. — Bérenger-Féraud. De la fièvre dite bilieuse inflammatoire aux Antilles et dans l'Amérique tropicale, 1878. — Quinquaud, Note sur une épidémie d'ictères simples ou affections du foie. Pans, 1871).

(a) Villeneux, Dict. des sciences médicales. Paris, 1818. — Morgagni, Epistolœ. anatomicw. Lugd. Bat., 1728. — Frericlis, loc. cit.

à remplir pour le traitement des ictères sans obstruction.

11 «ne me reste plus qu'à vous entretenir de la troisième variété d'ictères, l'ictère grave. C'est ce que je vais faire le plus brièvement possible.

Chez certains ictériques, il survient en effet des accidents Des ictères de la plus haute gravité : des hémorrhagies se produisent par ''"''"'*■ les différentes voies, des troubles cérébraux se manifestent, le malade tombe dans une adynamie profonde et succombe plus ou moins rapidement (1). Pour expliquer ces accidents,

(1) L'ictère grave (ictère pernicieux, aigu, typlioïde, hémorrhagique, essentiel, grave, fatal) que Monneret définit : une fièvre bilieuse, ictérique, rémittente, hémorrhagique et adynamique dont la terminaison presque constante et la mort ; l'ictère grave peut s'observer à tous les âges mais il offre son maximum de fréquence de 18 à 30 ans.

L'état de grossesse paraît être une cause prédisposante de la maladie.

Rurns, Ozanam, Blot, Charcot, Blachez, Caradec, Montgomery, Hervieux, Laborde, Frerichs en ont cité de nombreux exemples. Sut 31 cas, Frerichs a trouvé 9 cas chez l'homme et 22 cas chez la femme, dont la moitié chez la femme grosse. Pour d'autres auteurs le sexe serait indifférent, et même dans une statistique de Lebert on compte 44 hommes et seulement 20 femmes.

Comme causes prédisposantes on a aussi invoqué les travaux, les professions pénibles, la syphilis, la malaria, l'ivrognerie. La maladie a sévi quelquefois épidémiquement, mais dans ces cas le foyer de l'épidémie a toujours a été circonscrit (casernes, prisons, navires).

L'ictère grave peut débuter d'emblée ce qui est exceptionnel, le plus souvent les accidents graves débutent

dans le cours de l'ictère. On constate dans l'immense majorité des cas une destruction et un ramollissement de la glande hépatique (atrophie jaune aiguë).

Les débuts sont insidieux. Si parfois la maladie débute brusquement par un frisson, de la céphalalgie, des vomissements, le plus souvent il ne paraît y avoir qu'un simple embarras gastrique; le malade peut même n'accuser qu'un peu de fatigue ; il est mal en train, sans appétit, avec un peu de céphalalgie, de tension à l'épigastre, ou dans la région hépatique, quelquefois sensible au toucher, mais ces symptômes sont assez mal définis et le malade continue de vaquer à ses affaires. Bientôt l'inappétence, l'anorexie augmentent, les forces se perdent de plus en plus. L'ictère apparaît, d'abord peu accentué, limité aux conjonctives, et s'étend au reste du corps. En même temps apparaissent souvent des hémorrhagies, variables d'intensité, depuis le suintement sanguin des gencives, l'expectoration sanguinolente, les ecchymoses cutanées, jusqu'aux hémorrhagies nasales, stomacales, intestinales.

La fièvre, nulle ou intermittente au début, devient rémittente ordinairement vers le huitième jour, avec exacerbation nocturne et agitatioïi.

les uns ont pris pour base les altérations constatées chez les malades ayant succombé de l'ictère grave; c'est la tliéorie anatomo-pathologique soutenue par Rokitansky; les autres,

La prostation augmente, et cependant, comme le fait remarquer Monneret, il n'est pas rare que le malade ait une expression de gaieté ou d'indifférence qui contraste avec l'état général, il a la figure épanouie, le faciès erecta deLaënnec.

L'intelligence reste intacte ; ce n'est que dans les derniers jours qu'il y a des divagations et du délire ; ou qn'il constate même chez beaucop de malades des mouvements convulsifs dans le tronc et les membres; un hoquet persistant vient parfois encore compliquer l'état du malade.

Le cœur présente quelquefois un bruit de souffle qui, d'après Potain, serait dû à une insuffisance tricuspidienne passagère.

Les urines n'ont rien de caractéristique au début, mais bientôt elles se foncent et peuvent élre colorées, soit par la matière colorante de la bile, soit par du sang épanché dans la vessie. L'urée parait augmenter au

début, dans la première période, puis elle diminue et peut descendre jusqu'à 0,50 (Bouchard) ou 0,20 (Quinquaud) dan*; vingt-quatre heures.

On trouve dans l'urine de la leucine, de la tyrosine, de la xanthine, de l'hypoxanthine ; fréquemment de l'albumine. Le microscope permet de reconnaître l'existence de cylindres et de globules sanguins en plus ou moins grand nombre.

Dans les cas de terminaisons heureuse de la maladie, on a souvent constaté une diurée abondante.

La marche de l'ictère grave est assez rapide ; la mort survient le cinquième ou sixième jour, le plus souvent du septième au douzième jour, Les malades-succombent soit dans la somnolence, le coma et l'algidité, soit dans des convulsions.

Bien que la terminaison fatale soit ordinaire, on compte cependant aujourd'hui d'assez nombreux cas de guérison (a).

(a) Rokitansky, Handhiich der patholog. Anat., Wien, 184'2, t. HI, p. 313. — Horaczeck, Die gallig. Dijscrasie, etc. Wien, 1843. — Handfield-Jones, London Médical Gazette, 1847. — Lebert, Ueber Ictenis typhoïdes (Virchow's Archiv, 1854). — Ozanani, Gaz. ifiéd. de Paris, 1854. — Lebert, De V ictère tgphoïde (Archives générales de médecine, Lassègue et FoUin, 1862). — lîamberger, Handbuch der specieilen Pathologie und Thérapie redigirt von Virchow, t. VI, Erlangeu, 1855, 1 Abth. 2 H., p. 581. — Frerichs, Klinik der Leherhrankheiten, t. I, p. 20'2. Rraunschweig, 1858. — Ch. Robin, Ictère grave. Observations (Gazette médicale, 1857, numéros du 11 juillet, 1" août et 17 octobre). — Frerichs, Traité des maladies du foie. — Vulpian, Leçons sur la bile. Cours à la Faculté de médecine, publié par le docteur A. Paulier, 1874. — Boucliard, Obs. d'ictère, pseudo-grave, publiée par le docteur Michel (Gazette hebdomadaire, janvier 1877, nos 1 et 3). — Vithla, Note lue à la réunion d'Ulster (The Dublin Journ. of Med. Science). Analysée dans la Revue des sciences médicales du docteur Hayeni, t. VllI [Urémie hépatique). — Devay, Gazette médicale, 1843. Infarctus biliaires bouchant les tubes du rein. — P. Julius Mobius, Arc/ity der IleÀlkunde, 1"' cahier, année 1877, p. 83. Ueber die Niere beim Icterus (Des reins dans l'ictère). — Lebert, Virchow's Archiv, t. VU, p. 367. — Budd, Disease of the Liver, 1843, p. 261. — Johnson, Maladies des reins, p. 70, 1852. — Wirchow, t. Vltl, p. 363. — Hérard ,

comme Moniieret («), Ozanam, Genouville, se basant sur ce fait que ces lésions anatomo-pathologiques peuvent faire défaut dans certains cas d'ictère grave, ont soutenu que l'affection était une maladie générale de nature typhique et que les lésions hépatiques étaient secondaires. Enfin, il y a une théorie intermédiaire qui a eu pour défenseurs Bright, Budd, Trousseau et Vulpian (/;), qui considèrent la jaunisse maligne comme produite par un empoisonnement général du sanff, frappant toute l'économie, mais plus particulière- Physiou.gio

^^ >■ tr ' 11^ pathologique

ment les fonctions hépatiques. La physiologie expérimentale i-ietèrt-rave. donne-t-elle raison à l'une ou l'autre de ces théories?

Les recherches faites à ce sujet nous ont montré d'abord que la bile en nature passant dans le sang n'y produit jamais les symptômes de l'ictère grave et qu'en un mot la cholétoxémie, que Lebert (c) avait invoqué comme point de départ de tous les symptômes qui se produisent dans l'ictère malin, n'est pas démontrée au point de vue expérimental. Flint

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(a) Monneret, Loc. cit., t. III. — Ozanam, De la forme grave de l'ictère essentiel. Thèse de Paris, 1844. — Monneret, Sur l'ictère grave (Journal le Progrès, 1859). — Genouville, De l'ictère grave. Thèse de Paris, 1859.

(b) Budd, Disease of Lever, 1845. — Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel- Dieu de Pans. — Bahl, Zeitschr. fur rationalischen Medic, 1854.

(c) Lebert, Archives de Virchow, 1844. — Lebert, Arch. de médecine, 1862.

CLINIQUE THÉRAP. 4° édit. II. — 7

n'avait, lui, invoqué qu'un seul élément de la bile comme cause de la toxémie : c'est la cholestérine, et à la cholétoxémie de Lebert il avait opposé la cholestérémie comme cause des accidents toxiques observés. Là. encore l'expérimentation a répondu par la négative car, lorsqu'on injecte de la cholestérine dans le sang on ne détermine aucun effet nuisible.

Ainsi la destruction du foie (a), qui était invoquée comme point de départ de l'ictère grave parée qu'elle favorisait l'accumulation ou le passage de la bile ou de certains de ses éléments dans le sang, ne peut être soutenue au point de vue expérimental.

Decaudin (1) a invoqué une autre cause et a rapproché les accidents graves de l'ictère malin de ceux de l'urémie en montrant que la suppression des fonctions du rein pouvait être une conséquence du passage de la matière colorante de la bile à travers ces organes. Tout en reconnaissant l'importance de ce fait, il faut admettre qu'il ne s'applique pas à tous les faits d'ictère grave. Peut-être aussi faudrait-il évoquer, pour exphquer les symptômes graves de cet ictère, le passage

(1) Decaudin a montré que dans l'ictère grave, le rein est souvent atteint d'infiltration pigmentaire et de dégénérescence graisseuse, il recommande d'examiner minutieusement les urines et de rechercher l'albumine et les cylindres, il recommande aussi de noter la quantité d'urée et la présence de la leucine et de la tyrosine.

Dans l'ictère grave, l'apparition de

la polyurie et l'augmentation du chiffre de l'urée indi-quent une guérison prochaine ; c'est ce que Bouchard et Brouardel ont décrit sous le nom d'ictère pseudo-grave.

Dans certains cas d'ictères, le foie peut-être peu malade et le rein au contraire très gravement atteint; ces ictères graves sont, d'après Decaurin, à forme rénale (b).

(a) Feltz et Rilter, Comptes rendus del'Ac. des sciences, t. LXIX. — Sypnajos, 5m/' l'ictère grave, 1852. — Valmont, Étude sur les variations de L'urée dans les maladies du foie. Paris, 1879. — Blachez, Thèse d'agrégation, Paris, 1860. — Magin, De quelques accidents de la lithiase biliaire, ictère chronique et ictère grave. Paris, 1869. — Quinquaud, Les affections du foie. Paris, 1878.

(b) Decaudin, Concomitance des maladies du foie et des reins et en particulier des reins dans l'ictère. Thèse de Paris, 1878.

DU TRAITEMElNT DE L'ICTERE. 99

dans le sang des alcalis de la putréfaction qui sont puisés incessamment à la surface de l'intestin et que le foie est chargé de détruire en partie ; lorsque le parenchyme de cette glande est détruit, on comprend qu'il puisse résulter de cette non-destruction des symptômes delà plus haute gravité. C'est là une hypothèse que je crois exacte dans un grand nombre de faits, mais elle n'est pas appuyée sur des preuves scientifiques assez sohdes pour que nous l'adoptions entièrement.

Nous avouerons donc, avec Vulpian (a), que la cause première des accidents toxiques nous échappe et que chez les individus atteints d'ictère il se produit, sous l'intluence d'un empoisonnement spécial, qui amène le plus souvent, mais non d'une manière constante, des lésions graves du côté du foie, il se produit, dis-je, les symptômes malins et caractéristiques des ictères que nous venons d'étudier.

Cette incertitude dans la pathogénie des ictères graves Des entraîne une incertitude profonde dans la thérapeutique, thérapeutiques. Ignorant la cause première de ces ictères, nous ignorons par cela même la thérapeutique propre à ces affections et nous ne pouvons combattre les ictères malins qu'en nous opposant à quelques-uns des symptômes que présente le malade. L'un des plus manifestes c'est l'adynamie; aussi la médication tonique est-elle une des seules conseillées en pareil cas. Vous userez donc du quinquina et même de la quinine à cause des relations si intimes qui unissent ces troubles graves du côté du foie à certaines affections de nature paludéenne. Joignez-y les boissons stimulantes, efforcez-vous aussi de combattre les hémorrhagies qui tendent à se produire du côté des fosses nasales, de l'estomac et du poumon.

Comme vous le voyez, notre ignorance est grande au point de vue d'une thérapeutique spéciale des ictères graves, mais

(«) Vulpian, Cours de l'École de médecine, 1874.

Des faux iclères.

cette ignorance n'est pas le fait du thérapeute, elle résulte surtout de l'état de nos connaissances sur cette afFection. Espérons que, grâce aux progrès de la clinique et de la physiologie expérimentale, nous arriverons à mieux connaître ces afFections et par cela même à mieux les traiter.

Jusqu'ici je ne vous ai parlé dans cette leçon que des trois ictères. Il me resterait, pour terminer mon sujet, à vous entretenir des faux ictères, l'ictère des nouveau-nés (1) et l'ictère hémaphéique (2) ; le premier de ces ictères a été bien étudié dans ces derniers temps par Porak, qui nous a montré qu'on devait distinguer deux espèces de jaunisse au premier âge de la vie, l'ictère des nouveau-nés et l'ictère chez le nouneau-né. Le premier est un simple ictère hémaphéique.

(1) L'ictère des nouveau-nés est une affection fort fréquente : on l'observerait 80 fois environ pour 1 00, d'après Porak. Cet ictère serait presque toujours un ictère hémapliéique; mais dans quelques cas il peut avoir une origine biliaire ; de là cette distinction del'ictère du nouveau-né el de l'ictère chez le nouveau-né. L'ictère du nouveau-né est presque toujours hémaphéique et se présente, dans l'immense majoi'ité des cas, comme une affection bénigne, très fréquente et de courte durée, c'est l'ictère simple des nouveau-nés. L'iclère du nouveau-né peut-être icibiliphèique et provient alors de lésions congénitales des voies biliaires, il est toujours grave. Quant à l'ictère chez le nouveau-né, il est toujours symptomatique d'une affection du foie, c'est un ictère vrai (a).

(2) C'est à Gubler que l'on doit la description de l'ictère hémaphéique qu'il a décritpour la première fois en

1858, à propos de l'ictère chez les saturnins. Depuis 1857, les élèves de Gubler, E. Michel (1868), Durande (1862), Nisserons (1869), Rousseau (1875), Alb. Robin (1877), Dreyfus- Brissac (1878) ont étudié cet ictère hémaphéique.

Voici, d'après Gubler, la théorie de l'ictère hémaphéique. Il y aurait analogie entre le pigment biliaire et la matière colorante du sang. La transformation de l'hémoglobine en pigment biliaire se ferait dans le sang et ce pigment serait éliminé ensuite par la bile ; mais que les fonctions du foie viennent à être supprimées ou qu'il survienne une déglobulisation exagérée, l'hémaphéine s'accumulera dans le sang et y produira une coloration jaune des téguments. On trouve donc cet ictère dans les maladies qui ont cette double origine : déglobulisation exagérée (hémaphéisme des fièvres bilieuses, hématurie des pays chauds, ictères par certains poisons)

(a) Porak, Considérations sur l'ictère des nouveau-nés. Thèse de Pari?, 1878.

tandis qu'au contraire, l'ictère chez les nouveau-nés est toujours biliphéique, c'est un ictère vrai. Quant à l'ictère héma-

et altérations fonctionnelles du foie, congestion hépatique, perturbation nerveuse du foie (a).

Voici d'après Dreyfus-Brissac, le tableau distinctif de l'iclère biliphéique et de l'ictère hémaphéique :

PATHOGENIE.