SELLES

ICTERE HEMAPHEIUUE.

Soit altération fonctionnelle du foie.

Soitdégiobulisalionrapiile.

Soit ces deux causes réunies, en d'autres termes insuffisance hépatique absolue ou relative.

' Jaune ambré, nuancé de \ brun, sans reflets verdà- ') très, tachant le linge en i ( saumon pâle.

Coloration brun acajou vieilli; pas de précipité ) s'il n'y a pas d'albumine. '

l^as de réaction ou reflets

vert pâle (?) L'élher et le chloroforme prennent une coloration jaune rougeàtre ; le culot chloroformique traité par Az303H devient rose.

) Coloré eu jaune brun par i l'acide nitrique.

\ Pas de prurit; pas d'érupj tiens cutanées.

i Coloration ordinairement I jaune sale, jaune pâle ' sans reflets verdâtres.

Pas de modifications.

( Très variables, parfois un l peu décolorées, le plus [ souvent très colorées.

ICTÈRE BILIPHÉiaUE.

Piésorption biliaire par suite d'un obstacle quelconque au libre écoulement de la bile.

Très variables, reflets verdâtres tachant le linge en rouge verdâtre intense.

Coloration verte en passant par les couleurs du prisme.

Précipité de résine biliaire soluble dans l'alcool.

Coloration verte très nette.

L'éther et le chloroforme prennent une coloration jaune vif. Le culot chloformique, traité parAzSQ^H, devient vert, puis rouge.

Coloration verdâtre par l'acide nitrique.

Prurit; éruptions cutanées fréquentes.

Coloration jaune doré, virant souvent sur le vert.

Souvent ralenti.

Selles plus ou moins décoorées, argileuses, etc.

(a) Gubler, Ictère hémaphéique clans Vintoxication saturnine, 1857 {Soc. méd. des hôp. et Un. méd.); Analogie d'action de l'acide nitrique sur Vhématdidine et le pigment biliaire [Soc. biol., 1858). — Durante, Altérations de l'urine dans les maladies (Thèse de Paris, 1862). — Gubler, Albuminurie (Dict. encyclop). — Michel (Fv.), De l'ictère hémaphéique, 1868 (Thèse de Paris). — Fisseron, De l'urine (Thèse de Paris, 1869j. — Méhu, Matières colorantes de l'urine {Arch. gén., 1873). — Papillon, Examen de l'urine dans quelques maladies aiguës (Thèse de Paris. 1872). — Bouciiard, Leçons sur les urines, faites à la Charité (Gazette hebd., 1873). — Poucet,- Ictère hématique traumatique (Thèse de Paris, 1874). — Lécorché, Maladies des reins, 187.5'. — Rousseau, Des urines ictériques et pseudo-ictériques (Thèse de Paris, 1875). — Rodin (Alb.), La Fièvre typhoïde. Essai d'urologie clinique (Thèse de Paris, 1877). — Dreyfus-Brissac, De l'ictère hémaphéique au point de vue clinique (Thèse de Paris, 1878).

phéique, je n'ai pas à vous rappeler les importantes recherches faites par Gubler à ce sujet, mais si cette affection a donné lieu à d'intéressants travaux au point de vue clinique et pathogénétique, il faut reconnaître qu'elle ne fournit aucune indication nouvelle au point de vue thérapeutique, aussi je ne fais que vous la signaler et passe à l'étude des engorgements du foie, étude à laquelle je me propose de consacrer les prochaines leçons.

CINQUIÈME LEÇON

Sommaire. — Des engorgements du foie. — Division des engorgements. — Des dégénérescences du foie. — Dégénérescence amyloïde, son traitement. — Dégénérescence graisseuse, son traitement. — Dégénérescence cancéreuse, son traitement. — Des engorgements par troubles circulatoires. — De la congestion du foie. — Causes de la congestion hépatique. — Congestion active et passive. — Traitement de la congestion du foie.

En abordant la thérapeutique des engorgements du foie, je ne me dissimule pas les difficultés d'un pareil sujet, difficultés qui résultent surtout de l'indécision de la clinique, au point de vue de ces engorgements. Ce mot, en effet, comprend un très grand nombre d'affections dissemblables et qui n'ont que ce point de commun qu'elles s'accompagnent toutes d'augmentation du volume du foie.

Peut-être aurait-on pu prendre une à une les différentes dcs maladies de la glande hépatique et faire suivre chacune d'elles de la thérapeutique qui lui est propre, mais il m'a paru préférable, au point de vue des considérations générales dans lesquelles je veux entrer, de garder ce vieux mot démodé aujourd'hui, &' engorgement du foie, mais qui conserve encore une valeur clinique véritable; aussi vais-je m'eiïorcer de mettre, dans cette étude difficile, le plus de méthode possible.

On peut grouper d'une manière générale les engorgements Division du foie dans cinq classes spéciales. Dans la première, il s'agit cngorgcmcnu

engorgements du foie.

de véritables dégénérescences du foie et dans ce groupe nous étudierons les altérations amyloïde, graisseuse et cancéreuse de cette glande. Dans la seconde classe, cette augmentation de volume résulte de troubles apportés à la circulation de l'organe et la congestion hépatique est le type de ce groupe. Dans la troisième se placent les augmentations de volumes produites, non par les troubles circulatoires, mais par ceux de l'excrétion biliaire; la cirrhose hypertrophique avec ictère rentre dans cette classe. L'inflammation elle-même de l'organe, aiguë ou chronique, accompagnée d'abcès ou non, constitue le quatrième groupe; nous y étudierons les hépatites et en particulier l'hépatite interstitielle chronique décrite sous le nom de cirrhose. Enfin la cinquième classe comprend l'augmentation duvolumedu foie par suite du développement d'une poche kystique, et nous consacrerons une leçon tout entière au traitement des kystes hydatiques du foie qui représentent le type de ce groupe.

Vous verrez, messieurs, que si les progrès de la clinique et de l'anatomie pathologique ont fait grandement avancer cette étude si intéressante des engorgements hépatiques, la thérapeutique, malheureusement, n'a pas marché d'un pas égal, et dans bien des cas, j'aurai à vous signaler le peu de progrès que l'on a fait dans l'étude de la cure de ces maladies du foie.

Engorgement Examinous douc le premier groupe ; nous savons qu'il est aégénéres- caractérisé par la dégénérescence de la glande hépatique et

ccncG

qu'il renferme les dégénérescences amyloïde, graisseuse et cancéreuse de cette glande. Sans entrer ici dans des détails anatomo-pathologiques tout à fait en dehors du sujet, je vous signalerai les quelques symptômes qui permettront de reconnaître ces différentes altérations.

Dégénères- ^ci dégénérescencc amyloïde ou. cireuse du foie est celle qui détermine l'engorgement le plus considérable de la

cencc iim;)loïde.

glande, le foie devient énorme (i) et remplit quelquefois toute la cavité abdominale. Cette augmentation porte d'une manière uniforme sur toute la glande hépatique; on ne constate aucune bosselure, et le foie, dont on peut souvent saisirle bord inférieur à travers les parois abdominales, présente une dureté et une consistance analoguesà celles du cuir. Cet énorme engorgement du foie ne s'accompagne jamais, et c'est là un signe de la plus haute importance, ni de douleurs, ni d'ascite, ni d'ictère.

Vous trouverez surtout cette dégénérescence cireuse dans ses causes. les suppurations prolongées; quelquefois la syphilis (2) ou la fièvre intermittente peut en être le point de départ, mais c'est aux purulences prolongées surtout, qu'il faut attribuer, aussi bien pour le foie que pour le rein, leplusd'actionpourle développement de la dégénérescence amyloïde de ces viscères.

(i) Murchison a vu un foie d'adulte modifient la forme de l'organe ; on

affecté de cette maladie peser envi- constate souvent aussi la dégénéres-

ron 5500 grammes, au lieu de 1500 cence graisseuse ou amyloïde. Dans

à 1800 grammes. la deuxième, ce sont des gommes qui

(2) Signalée dans les ouvrages an- apparaissentdanslefoieetquivarient

ciens, la syphilis hépatique n'a été d'aspect selon leur époque d'évolu-

étudiée que depuis Dielrich en 1849, tion.

puis viennent les travaux de Gubler Quant à la symptomatologie de la

(1852), de Quelet (1856), de Leçon- syphilis hépatique, elle est encore

tour (1858), de Virchow (1858), de foitobscure.Cornilet Ranvierveulent

Leudet, de FrerichsetdeLancereaux, que l'hépatite interstitielle appar-

qui en a donné une étude des plus tienne à la deuxième période, tandis

complètes. que la gomme caractériserait la troi-

La syphilis hépatique se présente sième période,

rait sous deux aspects, celui de l'hé- L'ictère peut apparaître dans le

patite interstitielle ou syphilis in- cours de la syphilis et peut dépendre

filtrée et celui de l'hépatite gommeuse d'un embarras gastrique antérieur,

ou syphilis nodnlaire. La première On a même noté (G. Lacombe) un

est caractérisée par des dépressions ictère grave syphilitique (a), cicatriciformes toutes spéciales qui

(a) Virchow, Traité des tumeurs. — ■ Frerichs, Maladies du foie. — Lancereaux, Traité historique et pratique de la syphilis. — Corail et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique. — Gubler, Mémoire sur une nouvelle affection du foie liée à la syphilis héréditaire chez, les enfants du premier âge {Gaz. médicale, 1852). — G. Lacombe, Etude sur les accidents hépatiques de la syphilis chez Vadulte (Thèse de Paris, 1874>.

lOo LEÇONS DE CLINIQUE THERAPEUTIQUE.

Son Quel sera le iraitement d'une pareille affection? Malheu-

fraiteracnt. d i i i

reusement peu de chose. Nous aurons d abord les moyens prophylactiques qui s'opposeront à la dégénérescence amyloïde, c'est-à-dire que chez les individus atteints de suppurations prolongées, de tumeur blanche par exemple, le médecin devra intervenir de bonne heure pour remédier à ces suppurations. A ce point de vue de la dégénérescence amyloïdedes organes, la chirurgie conservatrice, c'est-à-dire celle qui veut conserver les membres malgré les désordres considérables dont ils sont atteints, présente un certain danger et on comprend que les partisans des résections ;articulaires aient invoqué ces faits pour faire triompher leur manière de voir.

Gomme médicaments spéciaux (1) contre la dégénérescence amyloïde, je ne citerai que deux groupes de médicaments : l'iode et les iodures d'une part et les sels ammoniacaux de l'autre.

Murchison vante la teinture d'iode de la pharmacopée britannique, qu'il donne à la dose de 10 à 15 gouttes. Vous pourrez^user aussi de Fiodure de potassium à la dose de 1 à 3 grammes (2).

(1) Murchison dit avoir constaté trempée dans ce bain. Cette pratique

* quelquefois une amélioration après doit avoir une demi-heure de durée

l'emploi prolongé de l'acide nitrique et être faite matin et soir {a). »

associé à certains amers végétaux (2) Voici la formule de la teinture

(gentiane ou quinine). d'iode de la pharmacopée britanni-

II s'est bien trouvé aussi de l'usage que : externe deracidenitro-chlorhvdrique , , . ^c^r ca

«On prépare un bain avec deux onces lodurc de potassium 7 ,75

d acide nitrique pour 9 litres d'eau ^y^ool rectifié 5t)8 ,00

et on chauffe à 35 ou 36 degrés. On

met les deux pieds dans le bain, on Cette teinture diffère de celle du

éponge alternativement la partie in- Codex français qui a la formule sui-

tcrne des jambes et des cuisses et le vante:

côté droit dans la région du foie, et iode ' 10 grammes.

on enveloppe l'abdomen de flanelle Alcool à 90" 120 —

(a) Raneld Martin. Tfte Lancet, 9 décembre 1865.

TRAITEMENT DES ENGORGEiAIENTS DU FOIE.

Ce sont encore les médecins anglais qui ont montré le parti qu'on pouvait tirer des sels ammoniacaux dans la cure des affections hépatiques et particulièrement dans la dégénérescence amyloïde. On peut utiliser le chlorhydrate ou le carbonate d'ammoniaque (1), mais c'est surtout le chlorure d'ammonium fâ) qui est conseillé à la dose de 30 centigrammes, trois fois par jour. Budd (a), Wasburthon Begbie ont vanté les effets de cette substance. Mais, comme vous pouvez le supposer, ce sont là des moyens bien incertains et qui n'ont le plus souvent que des résultats peu marqués sur la dégénérescence amyloïde.

(1) Le carbonate d'ammoniaque (alcali volatil concret, sel volatil d'AngleterrC; sous-carbonate, sesqui-carbonate d'ammoniaque) est un sel blanc, cristallin, translucide, très volatil, d'une saveur acre et piquante, urineuse, soluble dans deux fois son poids d'eau, insoluble dans l'alcool.

Exposé à l'air, le sesqui-carbonate d'ammoniaque perd peu à peu de l'ammoniaque et se convertit en carbonate acide d'ammonium.

A l'intérieur, le carbonate d'ammoniaque se donne en solution (à la dose de 09'',50 à 2 grammes) et eri pilules, associé avec des opiacés, balsamiques, ou les spasmodiques.

11 a été prescrit dans quelques formes de syphilis, dans les syphilides (Peyrilho, Biett), dans le psoriasis et la lèpre vulgaire (Cazenave), dans les catarrhes pulmonaires aigus et chroniques (Querard) (b).

(^2) Le chlorhydrate d'ammoniaque — chlorure d'ammonium (AzH^Cl) —

hydrochlorate, muriate d'ammoniaque, sel ammoniac, est un sel blanc, inodore, d'une saveur piquante, acre ; cristallisé en cubes ou en octaèdres; très soluble dans l'eau, moins dans l'alcool.

On le donne en potions, rarement en pilules.

Il a été ordonné dans différentes maladies : dans les bronchites, dans les affections catarrhales, comme succédané du sulfate de quinine (Marrotte), dans la gangrène sénile (Gru), dans le rhumatisme articulaire (Dujardin-Beaumetz).

D'après Murchison, « le chlorure d'ammonium, à la dose de l3'',30, deux ou trois fois par jour, amène une bonne diaphorèse, augmente la quantité d'urine, diminue la congestion du système porte et soulage les douleurs qui proviennent du foie. On peut le donner soit seul, soit associé aux acides ou aux alcalis (c).

{a) Budd, On diseuses of the Liver, 3° édit., 1857.

(b) Cazenave, Annales des maladies de la peau, octobre 1851.

(c) Delvaux, Journal de Bruxelles, 1865. — Marrolie, Académie de médecine, 1867. — Gru, Gaz. des hôpitaux, 1867. — Dujardin-Beaumetz, Soc. de thérap.,

Dégénéres-

cenca graisseuse.

Ses causes.

La stéatose du foie détermine dans l'organe un développement moins considérable que celui du foie amyloïde : la glande est moins dure; mais, comme dans le cas précédent, jamais il n'y a de douleurs, jamais d'ictère, jamais d'épanchement abdominal.

Vous rencontrerez la dégénérescence graisseuse dans trois circonstances : tantôt chez les gens à surcharge graisseuse et chez lesquels on trouve non seulement le foie gras, mais encore le cœur et les reins atteints de la même dégénérescence; tantôt c'est dans la phthisie qu'on rencontre le plus fréquemment cette altération particulière, et on peut dire que dans les autopsies de tuberculeux cette dégénérescence graisseuse est pour ainsi dire la règle (1). Enfin, dans l'alcoolisme on rencontre encore cette stéatose et je vous rappellerai l'autopsie de cet homme qui a terminé son alcoolisme chronique par un empoisonnement rapide par l'eau-de-vie de marc et chez lequel nous avons constaté cette altération graisseuse.

Gomme la dégénérescence graisseuse du foie ne s'accompagne pas de troubles bien essentiels et qu'elle joue dans les maladies que nous venons d'énumérer un rôle tellement secondaire que l'attention du médecin est rarement appelée

(1) Outre l'alcoolisme etlatuberculisation pulmonaire, d'autres maladies peuvent s'accompagner d'engorgement graisseux du foie; tels sont :

le cancer, l'ulcère de l'estomac, la dysenterie chronique, les affections consomptives.Le régime mal approprié, une alimentation riche en matières grasses, une alimentation surabondante, la vie dans un climat tempéré, humide et marécageux, peuvent provoquer cette stéatose.

Voulant acquérir sur la fréquence du foie adipeux des données précises

et certaines, Frerichs a fait examiner au microscope les foies d'un très grand nombre de sujets morts à l'hôpital AllerheiHgen à Breslau.

Frerichs a dressé ainsi un tableau qui montre le foie adipeux à son maximum, se rencontre surtout dans la tuberculisation pulmonaire, puis dans la pyohémie, ensuite dans la cirrhose du foie et enfin isolément dans quelques maladies, comme la pleurésie, la maladie de Bright et le typhus.

sur cet engorgement particulier, il en résulte qu'on a peu fait pour la thérapeutique de la stéatose du foie.

Ce que nous savons, c'est qu'il faut, autant que possible, son par un traitement hygiénique, faire disparaître la graisse qui ''''"'''™''"* tend à s'accumuler dans les divers tissus; gymnastique, mouvements rythmés et journaliers doivent donc être conseillés. Il faut aussi s'efforcer d'activer la respiration afin de comburer ces matières grasses, et d'éviter leur introduction par les aliments. Ce fait a une certaine importance lorsque, chez les phthisiques par exemple, vous avez constaté la dégénérescence du foie; dans ce cas, en effet, il faut supprimer du traitement un médicament qui jouit de propriétés remarquables dans la cure de cette maladie : l'huile de foie de morue.

Comme médicaments proprement dits, nous ne pouvons ici que conseiller les alcalins sous toutes les formes et particulièrement les eaux bicarbonatées sodiques : Vichy, Vais, etc.

Je serai bref, et vous comprenez pourquoi, à propos du Dovénérestraitement du cancer du foie (1). Cependant, comme cette affection peut être confondue avec d'autres engorgements

(1) Le plus souvent, dans le cancer vaisseaux sanguins (carcinome hé-

du foie, on trouve cet organe très matode ou télangiectasigue) ; puis

augmenté de volume et farci de tu- le carcinome fibreux, plus rare que

meurs cancéreuses multiples, qui lui le précédent enfin, dans les cas ex-

donnent une forme caractéristique; ceptionnels, on observe des cancers

ces noyaux cancéreux plus ou moins mélaniques.

volumineux, présentent des états va- Pour expliquer la fréquence du

riables selon le travail de régression cancer du foie, comme cancer secon-

auquel ils sont soumis : les uns sont daire, on a surtout invoqué le chemi -

durs et résistants; les autres au con- nementdes fragments cancéreux par

traire, sontramoUis, presque liquides. la veine porte, de l'organe malade au

On distingue dans le foie plusieurs foie,

variétés de cancer : d'abord Vencé- D'après Murchison, les femmes

p/miotc^e, qui est de beaucoup la plus sont plus souvent atteintes que les

fréquente, qu'il s'accompagne ou non hommes (a). d'un développement considérable des

{a) Rendu, art. Foie, du Didionn. encijclop. des sciences méd.

cencc cancéreuse.

Ses syraptûines.

hépatiques, il est nécessaire de la traiter, et je me rappelle encore à ce propos une personne qui m'avait adressée par mon élève et confrère, le docteur Doumanges (de Forges). C'était un malade atteint d'ictère chronique ayant amené un tel état cachectique que l'on pouvait presque affirmer l'existence du cancer; cependant il n'en était rien, puisque ce malade guérit sous l'influence d'un traitement longtemps prolongé, consistant dans l'emploi du calomel, de la diète lactée et des alcalins.

Quels sont doncles caractères qui permettent de distinguer la désfénérescence cancéreuse du foie des autres altérations que nous avons étudiées? Dans la dégénérescence cancéreuse, il y a bien augmentation du volume du foie (i), mais cette augmentation ne porte pas sur toute la glande, elle se fait par places et par cela même modifie la formule normale de l'organe. Dans certains cas, nous pouvons percevoir à travers les parois abdomiinales des nodosités marronées plus ou moins dures qui caractérisent essentiellement le cancer; nous constatons aussi dans tous les cas une douleur plus ou moins vive (2) ; il y a souvent un ictère intense et persistant; enfin, on a pu observer, dans la moitié des cas, de l'ascite.

Ajoutons de plus qu'au point de vue clinique; le cancer se présentant dans la majorité des cas comme un cancer secon-

(1) Le volume du foie peut pren- qu'eu dix jours, un cancer du foie a

dre un grand accroissement et en subi un accroissement de 5 livres (a),

peu de temps. Ainsi Budd cite un fait (2) Cette douleur, plus ou moins

dans lequel le foie devenu cancéreux vive, surtout à la pression, s'irradie

pesait sept fois le poids normal ; il a dans l'épaule, dans le dos et les lom-

vu aussi une masse cancéreuse du bes. Les douleurs sont quelquefois

foie d'environ 5 livres se développer paroxystiques et lancinantes. Il est

en cinq mois. Parfois même l'aug- très rare que cette douleur n'existe

mentation peut être pour ainsi dire pas, surtout dans les cas qui se déve-

foudroyante, puisque Farre rapporte, loppent rapidement.

(«) Budd, Diseuses of Liver. London, 1855. — Farre, Tlie Morbid Anatomij of the Liver. London, 1812.

daire (i), il en résulte que vous observerez presque toujours, chez les malades, des troubles indiquant une dégénérescence de même nature dans un autre point de la cavité abdominale.

Ici, vous userez comme traitement des injections de morphine pour calmer les douleurs ; vous prescrirez le régime lacté; vous combattrez l'ictère parles moyens appropriés déjà signalés; vous soutiendrez enfin les forces du malade. Mais il faut mettre une grande persévérance dans le traitement, et malgré la sûreté de votre diagnostic, espérez toujours que peut-être vous avez fait une erreur et que vous pourrez triompher de l'affection que vous avez sous les yeux.

J'ai hâte d'aborder une maladie du foie extrêmement fréquente et sur laquelle la thérapeutique a une action sérieuse; je veux parler de l'engorgement déterminé par des troubles dans la circulation du foie.

Toutes les fois que, pour une cause ou pour une autre, le Dégéncicssang s'accumule dans le foie, cette accumulation produit une ""trouMcr augmentation de volume de l'organe. Monneret (a), qui a fort circulatoires bien étudié la congestion hépatique, a montré que le foie, De qui, à l'état normal, pèse 1600 grammes en moyenne, peut =«^'°"ê«*t"'" acquérir, lorsqu'on injecte avec force du sang, un poids de plus de 2500 grammes. Cette augmentation de poids se traduit par une augmentation de volume et vous comprenez qu'un des premiers symptômes de l'engorgement congestifest l'accroissement très accusé et très net de l'organe. Ces congestions se présentent sous deux aspects : tantôt elles sont causes actives, tantôt elles sont passives. Voyons dans quelles cir- congestions constances elles se produisent. hépatiques.

(1) Sur 91 cas de cancer du foie, part de lamaladie; parmi les autres, Frerichs n'a trouvé que 22 cas dans 35 étaient consécutifs à des cancers lesquels le foie a été le point de dé- de l'estomac.

(a) Monneret, Mémoire sur la congestion non inflammatoire du foie (Arch. gén. de médecine, 1851). — Monneret, Traite élémentaire de pathologie externe, t. I", Pans, 1854.

Congestions passives.

Congestions actives.

La congestion est passive lorsqu'elle est, par exemple, liée à un trouble cardio-pulmonaire. Reportez-vous à ce que je vous ai dit sur le traitement des affections mitrales et vous verrez que toujours, à une période avancée de leur évolution, ces affections s'accom^pagnent d'une congestion passive et chronique du foie. J'ai insisté longuement sur ces congestions et leur traitement et je me suis efforcé d'établir, à ce propos, la différence qui sépare la cirrhose cardiaque de la cirrhose vraie (1). Les troubles circulatoires du poumon, les tumeurs du médiastin et en général toutes les causes qui viendront gêner le dégorgement de la veine cave inférieure, auront le même résultat.

Quant aux congestions actives, elles ont pour point de départ des causes multiples; dans un grand nombre de cas leur origine est gastro-intestinale. On comprend facilement l'influence de l'alimentation sur les congestions de cette glande, le foie recevant de la veine porte toutes les substances liquides in troduitesdans le tube digestif; aussi, lorsque cette alimentation est trop excitante et surtout lorsque l'on fait un usage trop prolongé des boissons alcooliques, cette intempérance entraîne comme conséquence fatale la congestion plus ou moins vive de cet organe; les inflammations du tube digestif ont le même effet et se transmettent au foie; c'est ainsi que l'on voit les congestions hépatiques accompagner ou suivre les phlegmasies du tube digestif.

Parfois aussi l'hypérémie est liée à un état général diathésique et on voit, chez les arthritiques, se produire des congestions plus ou moins vives du foie. La goutte et même le rhumatisme, à lui seul, peuvent produire le même effet, et vous savez qu'en clinique on étudie une forme particulière d'ictère ayant cette origine : l'ictère rhumatismal.

(1) Voir, tome I", Leçon sur le Leçonsur lacongestionpassive des traitement local des Hydropisies, et différents viscères.

Enfin, dans certaines circonstances, l'hypérémie du foie vient suppléer à la congestion physiologique de certains organes, et lorsque surviennent, soit chez des femmes, une suppression brusque des règles, soit chez les hommes, la disparition rapide d'un flux hémorrhoïdal, il se produit quelquefois dans ces cas des congestions hépatiques dites supplémentaires. ,

Ce rapide tableau pathogénétique de la congestion du foie serait incomplet si je ne vous signalais pas ici, presque en première ligne, l'influence atmosphérique sur de pareils états. Muence

^, no 1 • ' , n-pi 1 climaténiiue.

G est, en eiiet, dans certames zones et sous 1 miluence de certains climats que se développent ces hypérémies du foie d'une façon pour ainsi dire fatale, et on peut dire qu'il n'est pas d'Européen vivant dans la zone des tropiques qui n'ait une congestion plus ou moins vive de cet organe.

L'impaludisme vient se joindre le plus souvent aux influences climatériques pour agir sur la glande hépatique, et dans les pays marécageux, on constate, à une période plus ou moins avancée de l'intoxication palustre, une congestion de la glande hépatique (1).

Ces hypérémies du foie se présentent sous deux types : tantôt la marche est aiguë, tantôt elle est chronique. Sous notre climat, et en dehors du traumatisme, nous connaissons mal les congestions aiguës du foie; le plus souvent, au contraire, c'est la forme chronique que nous avons à traiter.

Qu'elles soient actives ou passives {%, les congestions du foie se traduisent par le tableau symptomatique suivant :

(1) Baillou, Portai, Andral ont cons- (2) 3Ionneret, qui a bien étudié

taté de la congestion du foie dans le l'hypérémie du foie et ses causes, ad-

scorbut. On trouve aussi de l'hypé- mettait la division suivante pour l'é-

rémie du foie dans les empoisonne- tude de l'étiologie de ces aflections :

ments par le plomb, le phosphore,le A. Hijpérémie par maladie du so-

curare (a). Ude : 1" maladies des organes circu-

(a) Ballo.nii, Opéra medica, t. HI. — Andral, Clinique médicale, t. II. — Portai.

CLINIQUE THÉRA.P., 4" édit. K. 8

Symptômes

des congestions hépatiques.

Traitement.

Elles sont caractérisées par des symptômes pathognomoniques, qui sont tout d'abord une augmentation de volume de la glande hépatique, augmentation qui porte sm^tout l'organe; puis, la douleur qui ne fait jamais défaut. Cette douleur siège dans la région hépatique; elle forme comme une ceinture à la base du thorax, et envoie des irradiations en divers points et en particulier dans l'épaule du côté droit; presque toujours il se développe aussi un léger ictère caractérisé par la teinte subictérique des conjonctives et de la peau.

Ces congestions s'accompagnent d'une fièvre que Monneret avait bien étudiée, fièvre à redoublement ou accès se montrant entre quatre et cinq heures du soir. Enfin les malades atteints de congestion intense du foie accusent une gêne respiratoire, véritable dyspnée qui doit être rattachée à ces troubles cardiaques consécutifs aux affections hépatiques, dont nous avons déjà parlé. Tels sont, rapidement résumés, les principaux symptômes déterminés par l'hypérémie du foie.

Le traitement varie selon la cause première qui a déterminé l'afflux sanguin et nous ne pouvons comparer par exemple le traitement de l'hypérémie active du foie à celui

latoires (pour Monneret, la congestion hydraulique du foie serait la première circulation partielle troublée par les maladies du cœur) ; 2" maladies cancéreuses et tuberculeuses du foie.

B. Hijpérémie par altération du sany : 1° par pléthore (Monneret soutenait que ces sortes de congestions hépatiques étaient même contestables); 2° par dissolution du sang (typhus, lièvre jaune, diphthéine, fièvre puerpérale) ; 3° par diminution de l'albumine; 4° par présence du pus dans le sang; 5° par maladies virulenles (syphilis, morve); 6° par

maladies diathésiques(scrofules, rhumatismes); 7° par intoxication paludéenne.

G. Hyper émic dynamique : i" par hypérémie secréloire (Monneret faisait entrer dans ce groupe la congestion qui accompagne l'ictère dit essentiel ou spasmodique); 2° hypérémie supplémentaire d'un autre flux (suppression des menstrues et des hémorrhoïdes) ; 3° hypérémie physiologique (Monneret comprenait dans ce groupe les congestions qui succèdent à la digestion de certains aliments) (a).

(a) Monneret, Programme du cours de pathologie interne, 1861-1863.

TRAITEMENT DES ENGORGEMENTS l)\] FOIE. 115

de la congestion déterminée par des troubles mécaniques dans la circulation cardio-pulmonaire. Cette dernière, vous le savez, dépend le plus souvent d'une affection mitrale, et déjà dans les maladies du cœur je vous ai exposé le traitement propre à ces congestions passives.

La médication, en effet, dans ce cas, ne doit pas atteindre primitivement le foie, mais bien le cœur, et vous avez en ce moment, dans nos salles d'hommes, un bel exemple de ces congestions hépatiques et cardiaques. Il s'agit de ce malade, couché salle Saint-Lazare, atteints de lésions mitrales avec congestion énorme du foie et chez lequel, par l'emploi seul de la digitale, nous avons pu obtenir une diminution de moitié du volume de la glande hépatique. Je vous renvoie donc à ce que je vous ai dit à ce sujet dans les leçons précédentes {a).

Quant à l'hypérémie chronique ou subaiguë déterminée soit par l'influence d'une diathèse générale, soit par modification apportée à l'appareil gastro-intestinal, vous devrez user surtout des moyens suivants :

D'abord de la méthode révulsive ; les larges vésicatoires ont Des révulsifs. une action résolutive manifeste sur l'hypérémie du foie et j'en ai retiré toujours d'excellents résultats. Monneret (b) insistait beaucoup sur l'action favorable de la méthode révulsive et j'ai été fort étonné de ne pas trouver ce puissant agent curatif dans l'excellent article de Murchison sur le traitement de la congestion hépatique.

On a conseillé les émissions sanguines locales contre les Des émissions

sanguines.

congestions du foie, surtout pour celles qui ont une marche aiguë et un caractère phlegmasique; on applique dans ce cas sur la région hépatique, au point où la douleur est la plus vive, six à dix ventouses scarifiées ou bien une dizaine de

(a) Voir t. T"', Traitement des maladies du cœur. Leçons sur les congestions passives des différents viscères.

[b] Monneret, Traité de pathologie interne. Paris, 1864.

sangsues; on peut aussi placer les sangsues, non pas sur le foie, mais à l'anus; cette pratique, qui a été surtout vantée par mon collègue Rendu («), amène la disparition des douleurs hépatiques. Mais je vous conseille de réserver exclusivement cette méthode spoliatrice pour les individus pléthoriques et chez lesquels la congestion hépatique se traduit par des symptômes très intenses, car en général je suis peu partisan des émissions sanguines dans les maladies du foie, ces dernières amenant presque toujours des perturbations qui se traduisent par des hémorrhagies si fréquemment observées dans les affections hépatiques et en particulier dans les congestions du foie.

^^^ Vous devrez aussi user, à l'intérieur, de médicaments agis-

cholagogues.

sant comme cholagogues; et c'est dans ce cas que le calomel donnera de merveilleux résultats. Ainsi, chez les arthritiques, par exemple, qui ont une tendance à la congestion hépatique, vous verrez disparaître rapidement les symptômes que détermine cette hypérémie par l'usage du calomel à petite dose, 10 centigrammes par jour, par exemple. Vous pourrez joindre à cette médication l'évonymin et les autres cholagogues; le chlorure d'ammonium, que nous avons déjà vu employé dans la cure des dégénérescences amyloïdes du foie, a été utilisé surtout dans les Indes, par Stewards, dans la cure des congestions hépatiques. Enfin n'oubliez pas que les lavements froids, que j'ai déjà préconisés dans le traitement de l'ictère catarrhal, peuvent aussi trouver ici leur place. Dm boido. C'est, aussi contre ces congestions que l'on a vanté une substance qui jouit dans l'Amérique du Sud, et en particulier au Chili, d'une grande vogue; le boldo (1), j'ai étudié avec

(1) Au Chili; on considère le boldo tives, carminatives et diaphoréticomme ayant des propriétés diges- ques. Claude Gay affirme que cette

(a) i'icndu, art. Foie du Dlct. méd. encycl. des sciences.

Claude Verne ce médicament et j'ai montré que la teinture de boldo (i) et surtout son essence avaient une action non pas sur le foie, mais bien sur les reins, et c'est probablement en stimulant l'action diurétique qu'il agit indirectement sur les maladies hépatiques.

plante est regardée comme un remède populaire contre les maladies du foie. Rrennier de Montmoran, notre ministre de France au Chili, raconte que la découverte des propriétés curatives du boldo sur les maladies du foie est due à ce que des moutons qui succombaient en grand nombre à une maladie du foie furent guéris en mangeant des feuilles de boldo. Depuis, le gouvernement chilien aurait fait essayer le nouveau médicament sur des personnes présentant des affections du foie et la guérison aurait été des plus prompte.

(1) Le boldo (peumus boldus) est un arbre qui croit surtout dans le Chili. Lorsqu'on soumet à l'analyse ses feuilles, on y constate : une huile essentielle, un principe amer appelé boldine, de l'acide citrique, de la chaux, du sucre, de la gomme et du tannin. Le produit le plus considérable de la plante est l'essence qui est renfermée en très grande quantité dans les feuilles; le principe amer appelé boldine Sidonné à Bourgoin et à Verne tous les caractères des alcaloïdes. On prépare avec le boldo différentes préparations. Voici la formule des principales :

Teinture de boldo. Feuilles contusées 100 gr.

Alcool à 60° 500

Vin de boldo. Feuilles contusées 30

Alcool à 60° 60

Laisser macérer vingt-quatre heures; ajouter vin de Madère, 1000

grammes. Après huit jours de macération, passer avec expression et liitrer.

Sirop. Feuilles contusées. 100 gr.

Eau bouillante 1000

Laisser infuser six heures dans une terrine couverte, passer avec expression, liitrer, ajouter 950 grammes de sucre.

Elixir. Feuilles contusées. 200 gr.

Traiter par déplacement avec alcool à 60 degrés centigrades.

Dans les expériences faites sur l'homme et sur les animaux, Dujardin- Beaumetz a démontré que l'essence déterminait, en passant par l'urine, une diurèse assez abondante et que les urines prenaient une odeur très nette d'essence de boldo . Chez l'homme, la teinture de boldo produit une sensation de chaleur et de stimulation générale. Ces expériences ont montré que le boldo doit être classé parmi les médicaments excitants. Par sa teinture le boldo rentre dans la classe des plantes aromatiques, et, comme ces dernières, il est un excitant général diffusif et un stimulant des fonctions digestives ; par son essence le boldo se rapproche des gommes et des résines : il a alors, comme celles-ci, une action excitante sur les fonctions urinaires. Dujardin- Beaumetz a employé la teinture et le vin dans les cas d'anémie et de dyspepsie; il donnait de 1 à 2 grammes de teinture et 60 grammes de vin par jour. Il a administré l'es-

Traitement thermal.

De

l'hyclrothcrapie.

Mais, de tous les moyens curatifs contre les hypérémies chroniques du foie, le plus actif, à coup sûr, est la médication thermale. C'est ici le triomphe de Vichy et de Carlsbad; ici peut-être Vichy l'emporte sur sa rivale, et on peut dire qu'il n'est pas de malade atteint de congestion hépatique chronique qui n'ait demandé à ces thermes sa guérison.

A côté de ces eaux, il faut placer aussi comme moyen héroïque l'hydrothérapie. Dans les congestions actives déterminées le plus souvent par des excès alimentaires ou par le miasme paludéen, Fleury a montré tout le parti qu'on pouvait tirer de l'emploi de la douche froide.

Comment devrez-vous pratiquer cette douche? Permettezmoi à ce propos d'ouvrir une parenthèse. 11 ne suffit pas que vous prescriviez sur votre ordonnance que le malade fera de l'hydrothérapie, il faut encore que vous ayez le soin d'indiquer minutieusement la température de l'eau, la durée delà douche et la manière de l'administrer. Cette ignorance malheureusement trop fréquente des pratiques de l'hydrothérapie fait que bien souvent le médecin traitant voit ses premières indications méconnues, soit par le médecin spécial attaché l'établissement thermal, soit même souvent par le simple doucheur.

Comment donc ordonnerez-vous l'hydrothérapie dans ce cas? Vous ferez administrer une douche froide en jet sur le foie; pour que l'action soit plus locale, vous placerez le sujet de manière qu'ayant lebras droit légèrement soulevé, la cuisse du même côté demi-ftéchie , il puisse recevoir directement

sence de boldo en capsules, à la dose de 30 à 40 centigrammes par jour dans le cas de catarrhe de la vessie

et de cystite aiguë, en ayant soin de donner cette essence au moment du repas (a).

(a) Edm. Bourgoia et Claude Verne, Sur le boldo (Journal de pharmacie, mai 1872, et Bull, de la Soc. clin., mai 1872). — Dujardin-Beaumetz et Claude Verne, Etude sur le boldo {Bull, de Thérap., t. LXXXIV, 1876, p. 165, 219 et 232),

sur toute la région hépatique le jet d'eau froide. La durée de cette douche sera très courte; je ne saurais trop, messieurs, insister sur ce point. Je vois quelquefois ordonner des douches froides de quatre à cinq minutes, c'est une erreur thérapeutique profonde; dans l'immense majorité des cas, la douche ne doit pas dépasser une minute de durée, et le plus souvent même trente secondes suffisent.

Beni-Barde {a) conseille dans les cas de congestion du foie la douche écossaise ou alternante, c'est-à-dire celle dans laquelle, en l'espace d'une minute, on donne la douche froide et la douche chaude alternativement. Enfin, lorsque le malade présente une irritabilité nerveuse trop grande, lorsqu'au h'eu d'améliorer l'état du foie, ces douches augmentent le volume de l'organe, vous pourrez commencer par employer le col de cygne. Qu'est-ce donc que ce col de cygne? On donne ce nom à une douche administrée avec un instrument qui rappelle, par sa conformation, la partie de l'animal sous le nom de laquelle elle est désignée et qui lance le long de la colonne vertébrale un jet d'eau volumineux, mais à faible pression.

Après la médication thermale, après l'hydrothérapie, mais nu

^ . . , , . traitement

presque au même niveau, comme action thérapeutique, se hygiénifiue. place l'alimentation. Comme dans un grand nombre de cas, les congestions actives du foie ont pour cause une alimentation exagérée et excitante, on comprend facilement que le lait, qui a déjà donné, dans la cure des autres affections hépatiques, de si bons résultats, soit encore particulièrement indiqué dans le traitement des hypérémies hépatiques. Vous devrez donc, vous le voyez, non seulement régler minutieusement le régime alimentaire des malades, mais repousser encore toutes les substances qui pourraient amener une congestion du foie.

(a) Beni-Barde, Traité théorique et pratique d'hydrothérapie, 1874.

Do

la cirrhose

hypei'trophi-

que.

Telles sont les principales indications thérapeutiques à remplir dans la cure des congestions hépatiques. Ces indications seront complètes, si vous y joignez le traitement de la cause même de ces congestions, traitement variable et dans l'étude duquel je ne puis entrer; je vous renvoie à cet égard à ce que je vous ai dit de l'étiologie des congestions du foie et je passe maintenant à l'étude d'un autre groupe dés engorgements hépatiques.

Au début de cette leçon je vous ai signalé, parmi les causes des engorgements hépatiques, les troubles apportés à l'excrétion biliaire. Ce sont ces engorgements dont je vais aborder maintenant l'étude. Déjà dans nos recherches expérimentales avec Audigé, sur le spasme des voies biliaires, nous avions constaté que, lorsqu'on vient à lier chez le chien le canal cholédoque, on détermine une dilatation considérable de tous les conduits biliaires, intra et extra-hépatiques, ce qui amène une augmentation considérable du volume du foie. Je vous ai de plus signalé, à propos des obstructions du canal cholédoque, l'altération du parenchyme hépatique qui en résulte, véritable cirrhose ayant pour point de départ les conduits biliaires; mais cette cirrhose, à origine biliaire, peut aussi naître spontanément; c'est cette forme que Hayem, Gornil et surtout Hanot ont décrite sous le nom de cirrhose hypertrophiqiie avec ictère (1).

(1) L'histoire de la cirrhose hypertrophique est de date toute récente.

C'est Olivier (de Rouen) qui, en 1871, sépara cette affection de la cirrhose ordinaire, puis les travaux d'Hayem et de Cornil, en 1875, montrèrent les altérations des conduits biliaires; enfin Hanot, en 1876, donna la description complète de cette affection.

Lorsqu'on examine les lésions anatomo-pathologiques de la cirrhose hypertrophique, on constate qu'elle

est caractérisée par une altération portant essentiellement sur les canalicules biliaires intra et extra-lobulaires. Les canaux sont dilatés et le plus souvent oblitérés par une infiltration de granulations pigmentaires.

Cette angiocholite idiopathique détermine un accroissement dans la trame conjonctive du foie, véritable sclérose que Charcot a bien décrite sous le nom de sclérose insulaire,

Cette cirrhose, qui est une véritable angiocholite généralisée, produisant une sclérose secondaire autour des canalicules distendus, présente les symptômes suivants : le foie est augmenté de volume, mais il est également hypertrophié; il y a douleur vive à la pression au niveau de la région hépatique; entln, l'ictère accompagne toujours cette affection; mais cet ictère présente ce caractère particulier, qu'il est va-

qui est généralement circonscrite à un seul lobule et envahit systématiquement la périphérie de ce lohule.

Comme symptômes, la cirrhose hypertrophique s'accompagne toujours d'une augmentation très considérable du foie avec ictère plus ou moins prononcé, cela sans ascite et sans augmentation de la circulation collatérale veineuse, c'est dans cette forme d'ictère chronique que l'on constate surtout les troubles circulatoires.

Quant au pronostic, il est des plus graves et jusqu'ici tousles cas se sont terminés par la mort.

Dans ces derniers temps, Littea a combattu les idées de Gharcot à propos de la pathogénie de la cirrhose hypertrophique, il s'y refuse à voir dans la stagnation de la bile le point de départ des lésions de cette affection.

Reprenanlles expériences de Gharcot sur les effets de la ligature du canal cholédoque, il constate que les lésions de la cirrhose insulaire ne

se produisent pas quand on se sert de moyens antiseptiques; par contre elles se produisent quand on irrite fortement, au moyen de l'huile de croton, la muqueuse des voies biliaires. Litten en conclut que ce n'est pas à la stase biliaire, mais bien à tous les processus inflammatoii'es des voies biliaires que doit être rattaché le processus des cirrhoses hyper Ihrophique.

Enfin, au point de vue clinique, d'après Litten, le diagnostic entre les deux variétés de cirrhose vraie et de cirrhose hypertrophique est souvent impossible, quoique l'ictère intense n'appartienne guère qu'à la forme hypertrophique.

Pour Lanccreaux, il ne faudrait pas confondre la cirrhose hypertrophique avec l'ictère grave qui accompagne quelquefois les cirrhoses chez les alcooliques; dans ces cas, les canalicules biliaires ne sont ni altérés ni prolifères; cependant la sclérose est insulaire et unilobulaire (a).

[a) Olivier, Mémoire sur la cirrhose hijpertroph. {Union médicale, 1871, p. 361). — Hayem, Contribution à l'étude de l'hépatite interstitielle chronique avec hypertrophie du foie (Arch. de phys., 1874, p. i'26). — Cornil, Anatomie pathologigue de la cirrhose {Arch. de phys., 1874, p. 365). — Hanoi, Etude sur une forme de cirrhose hypertrophique du foie. Tfièse de Paris, 1876. — Charcot et Gombault, Sur les altérations du foie consécutives à la ligature du canal cholédoque, 1876, p. 272 et 453. — Litten, Ueber die biliare Form der Lebercirrhose u. den diagnostischen Werth der Icteriis {Charité Annalen de 1879, p. 152. Berlin, 18S0). — Pierre Dupont, De l'hépatite interstitielle diffuse aiguë (Ttièse de Paris, 1878).

riable d'intensité d'un jour à l'autre, dans le cours de la maladie. Il n'y a pas ordinairement d'ascite dans cette forme de cirrhose.

Cette affection résiste le plus souvent aux soins thérapeutiques, et malgré les notions les plus précises données par l'anatomie pathologique sur le processus spécial de cette cirrhose, nous ne connaissons pas de traitement curatif de cette affection. On conseille les cholagogues, les révulsifs, les toniques, mais jusqu'ici ces moyens appliqués avec persévérance n'ont fourni aucun résultat favorable.

Il ne me reste plus, au point de vue de cette étude des engorgements du foie, qu'à étudier ceux qui sont produits par l'inflammation. C'est là un sujet important, qui mérite une attention toute spéciale; j'y consacrerai ma prochaine leçon.

SIXIÈME LEÇON

Sommaire. — Des inflammations du foie. — Inflammations aiguës et chroniques. — De l'hépatite des pays chauds. — Des abcès du foie. — Origine pathologique des abcès du foie. — Indications thérapeutiques. — De la ponction aspiratrice. — De l'ouverture des abcès du foie. — Procédés lents. — Procédés rapides. — Des accidents consécutifs à l'ouverture des abcès du foie. — Des inflammations chroniques du foie. — De l'hépatite interstitielle ou cirrhose. — ■ Sa nature. — Sa fréquence. — Des symptômes de la cirrhose. — Du traitement de la cirrhose. — De la ponction de l'ascite dans la cirrhose. — Indications et contre-indications.

Messieurs, vous avez vu que clans la leçon précédente je faisais rentrer l'inflammation du foie dans le groupe des engorgements de cet organe ; c'est le traitement de ces inflammations que je désire vous exposer aujourd'hui. Gomme je veux rester dans les limites tracées par le titre même de ces leçons, je ne m'occuperai que des affections que nous rencontrons dans nos salles et des maladies dont vous pouvez constater la marche, et sur lesquelles vous jugez les efl'ets de notre thérapeutique. Aussi n'attendez pas de moi une étude complète de l'hépatite proprement dite, maladie qui ne s'observe pas dans notre pays, et à laquelle on adonné le nom d'hépatite Hépatito des pays chauds (1). Vous trouverez, d'ailleurs, dans les ou

des pays chaud;"

(1) L'hépatite des pays chauds, de la transpiration, par une inges-

lorsqu'elle n'est pas due au trauma- tion intempestive d'eau froide, etc.

tisme ou à une altération des voies Cette maladie fréquente dans l'Inde,

digestives, peut être déterminée par dans les pays tropicaux, n'est pas

le refroidissement rapide du corps en également grave dans les colonies

sueur, par la suppression brusque françaises ; ainsi elle est assez rare

vrages remarquables dus à nos confrères de la marine et dans les travaux des médecins anglais (a) qui, dans les colonies et particulièrement dans les Indes, observent très souvent des

à Cayene, tandis qu'elle est fréquente et meurtrière à la Martinique et au Sénégal.

Comme le fait remarquer Dutrouleau, l'hépatite endémique des pays chauds passe par différents degrés, après lesquels elle peut s'arrêter et qui ont leurs caractères propres. Aux trois caractères anatomiques : congestion, inflammation, suppuration, correspondent des symptômes donnant à la maladie une physionomie spéciale.

A la forme la plus légère, on donne parfois le nom du symptôme dominant point de côté; les dénominations hépatite aiguë et chronique indiquent la maladie arrivée au degré phlegmasique correspondant à ces deux formes; a-bcès du foie indique la maladie arrivée à la suppuration.

Le point de côté répond à l'hypérémie active. Parfois subitement, à la suite de fatigues ou d'excès, le malade est pris d'une douleur vive,

d'un point de côté, exaspéré par la pression et les fortes inspirations.

Cette douleur se calme peu à peu, puis disparaît, pour reparaître à la moindre fatigue, au moindre excès.

Parfois la maladie se borne à cela, et tout se calme; si elle continue ses progrèSjOn arrive bientôt au deuxième et au troisième degré.

Habituellement, l'hépatite débute par un accès de lièvre avec frisson, chaleur et sueurs ; puis survient la douleur vive, lancinante, parfois atroce, qui oblige le malade à se pelotonner dans son lit. En même temps, sans que l'auscultation l'explique, il y a une gêne respiratoire manifeste, et intense surtout si le malade tousse.

Quand la crise est passée, le malade ressent encore une douleur moins intense qui peut varier de place, mais répond presque toujours à un point enflammé du foie. Dutrouleau attache iine grande importance, pour le diagnostic, à une douleur

(a) Haspel, Maladies de l'Algérie. Paris, 1850. — Canibay, Traité des maladies des pays chauds. Paris, 1847. — Rouis, Recherches sur les suppurations endémiques du foie. Paris, 1860. — Miihlig, Zeitschrift der Gesellsch. Wiener Aerzte, t. Vni. . — Andral, Clinique médicale. — Bristowe, Transact. of the Pathol. Societij. — Budd, On the Diseases of the Liver. London, 1851. — Murchison, Observ. on the Climate and Diseases of Dur'mah {Edinb. Mecl. and Surg. Journal, 1855). — Morehead, Researches on Diseases in India, 1856. — Waring, An Inquinj in the Stalistics and Pathol. of Ahcess of the Liver. Trcvandrum, 1854. — Pianal. Martin, The Lancet, 20 et 27 août 1864. — Cameron, The Lancet, 1863. — Murchison, lac. cit , p. 194. — Dutrouleau, Traité des maladies des Européens dans les paijs chauds. Paris, 1861. — Anneslay, Recherches into the Causes, Nature and Treatment of the more prévalent Disease of India. London, 1817. — Sergent, De l'hépatite spontanée. Thèse de Paris, 1862. — Maclean, On the Treatment of Acute Hepatitis in ils Suppurative Stage (The Lancet, 1868). — Raniirez, Du traitement des abcès du foie. Paris, 1866. — Larivière, Etude clinique des abcès du foie dans les paijs chauds [Rec. de mém. de méd. milit., 1858). — Meyer, Hepatitis suppuration hervorgerufen durch Gallensteinbildung. Gœttingen, 1868. — Béhier, Gaz. des hôp., 1869. — Pentray, Thèse de Paris, 1869.

hépaiiles, des renseignements précieux et utiles (1). Ce que nous trouvons dans nos services hospitaliers, sous notre climat, c'est le résultat de celte hépatite; l'hépatite suppurée qui ^es abcès entraîne des abcès volumineux du t'oie, et, en ce moment, à p^ys chauds cet hôpital même, vous pouvez voir, dans le service de mon collègue et ami Perier, un beau cas de ces abcès contractés dans les pays chauds (2).

sympathique que le patient l'essent quelquefois dans l'épaule droite; cette douleur peut être plus ou moins vive et indiquerait une inflammation de la face convexe de l'organe.

Si le malade doit guérir,la douleur disparaît peu à peu, il reste de la gène et une douleur vague; si la maladie passe à Félat chronique, la douleur devient intermittente, lancinante, en même temps que la lièvre s'allume si l'hépatite marche à la suppuration.

L'ictère n'existe pas toujours après les crises ; parfois on constate une teinte jaune paille de la peau, une simple pâleur ictérique avec faible coloration des sclérotiques, mais il n'y a rien dans les urines, qui sont rouges, peu aondantes et ne contiennent de matières colorantes de la bile que lorsque l'ictère est intense.

Quand l'hépatite devient suppurative, le foie se tuméfie ; on constate une voussure, une saillie même, quelquefois, dans le point où siège l'abcès.

(1) Les nègres sont beaucoup moins atteints d'abcès du foie que la race blanchi.', t Boudin a constaté au Sénégal 70 cas d'abcès du foie dans la race blanche, tandis que dans le même espace de temps il n'en observait qu'un dans la race noire. Voici d'ail-

leurs les chiffres qui expliquent la fréquence comparée des abcès du foie dans les deux races :

Sur 1000 iiommes.

Anglais. Nègres.

Guyane 1.0 0.3

Trinité 1.1 0.6

Tabago ., 2.0 1.0

Saint-Vincent... 1.6 0.0

Barbude 1.4 0.9

Saillie-Lucie 1.0 0.0

Dominique 1.9 0.6 (a).

(2) Les abcès sont superficiels ou profonds; d'après Fiouis, ils siègent plus souvent dans le lobe droit que dans le lobe gauche. Sur 136 cas, le lobe droit était pris 122 fois, le lobe gauche 3 fois, le lobe droit et le gauche, ensemble 23 fois, le lobe droit et le lobe de Spigel ensemble 2 fois, et les trois lobes réunis 7 fois. Ils diffèrent des abcès métastatiques ou pyohémiques qui ont une couleur brune, sont petits, disséminés à la surface et ne possèdent pas de membrane pyogénique. Les abcès de Fhépatite sont peu nombreux; sur 66 autopsies, Dutrouleau a trouvé 41 cas dans lesquels il n'y avait qu'un abcès, 16 oîi il y en avait 2,5 où il y en avait 3,5 enfin où il y en avait un plus grand nombre; il a remarqué de plus que sur ces 66 cas, il y avait 56 grands

(a) Bordier, Traité des abcès du foie au Sénégal {Journ. de Thérap., 25 novembre 1880).

Pathogénie

des abcès du foie.

Mais, avant d'aborder le traitement des abcès hépatiques, permettez-moi une courte digression sur leur origine. Tout à l'heure je vous disais que ces collections purulentes étaient la conséquence d'une hépatite suppurée; je tranchais ainsi une question importante de leur pathogénie. En effet, pour un grand nombre d'observateurs, les abcès du foie ne résulteraient pas de l'hépatite, mais de la dysenterie; les ulcérations de l'intestin déterminant le passage des matières septiques dans la circulation porte et le transport de ces matières dans la glande hépatique, d'où la présence d'abcès plus ou moins volumineux ; j'ai, pour ma part, constaté à Paris même, lorsque j'étais chef de clinique du regretté Béhier, un abcès consécutif à une dysenterie. Le fait est donc acquis; mais en

abcès, c'est-à-dire du volume d'une l'extérieur ou dans les organes voi-

orange au moins; 11 abcès moyens. sins. S'il y a des adhérences périto-

Le pus des abcès récents est jaune, néales, le pus peut se faire jour à

crémeux, inodore; celui des abcès travers les parois abdominales ; dans

anciens est brun, lie de vin, contient le cas contraire, il est versé dans le

quelquefois du sang ou des débris de péritoine et provoque une péritonite

l'organe; il prend une odeur amrao- rapidement mortelle. Si l'abcès s'ou-

niacale, parfois putride. vre dans le péricarde, la mort ne

Lorsqu'on n'intervient pas, si l'ab- tarde pas à arriver, mais s'il s'ouvre

ces n'est pas trop gros, ilpeut guérir dans les bronches, dans l'estomac,

par résorption (Haspel, Catteloup, dans le côlon, on peut quelquefois

Cambay, Dutrouleau, Morehead) ou obtenif la guérison.

bien il augmente de jour en jour de Murchison rapporte. dans son ou-

volume, et le malade, par suite des vrage une ol)servation fort intéres-

progrès de la maladie, tombe dans santé de guérison survenue chez un

une adynamie profonde et meurt d'é- médecin atteint d'abcès du foie dont

puisement. Dans d'autres circons- le pus fut évacué par les bronches (a), tances, le pus se fraye un passage à

(a) Cambay, Traité des maladies des pays chauds et spécialement de la dysenterie de la province d'Oran. Paris, 1847. — tlaspel, Maladies de l'Algérie. Paris, 1858. — Dutrouleau, Traité des maladies des Européens dans les pays chauds, 1861. — Catteloup, Mém. sur la coïncidence des abcès du foie avec la diarrhée et la dysenterie endéndque de la province d'Oran {Recueil de mém. de méd. milit., 184-2J. — Boudin, Traité de géographie et de statistique médicales. Paris, 1857. — Saint-Vel, Traité des maladies des régions intertropicales. Paris, 1808. — Laveran, Contribution à l'anal, pathologique des abcès du foie {Arch. de physiologie normale et pathologique. Paris, 1874).

faut-il conclure que tous les abcès hépatiques des pays chauds aient cette origine intestinale? Nullement, messieurs. Murchison soutient que, le plus souvent, ces abcès sont la conséquence de l'inflammation, et que la présence, dans ces cas, delà dysenterie ne constitue qu'un fait de coïncidence, coïncidence d'ailleurs bien fréquente, puisque dysenterie et phlegmasie du foie sont deux affections endémiques dans la zone tropicale, car il existe, dit-il, un grand nombre de cas d'abcès du foie chez des malades qui n'ont jamais eu de colite ulcéreuse.

Qu'ils résultent d'une inflammation hépatique ou qu'ils soient l'une des complications de la dysenterie, les abcès du "'"^^^ ''" ^"^ foie se présentent sous la forme suivante : Ce sont des tumeurs fluctuantes, plus ou moins considérables, il y en a d'énormes, et qui augmentent inégalement le volume de la glande. Ces tumeurs, le plus souvent indolentes, s'accompagnent, comme tout travail suppura tif, d'accès de fièvre intermittente ou rémittente; quelquefois, cependant, la fièvre fait défaut. Ces abcès, laissés à eux-mêmes, peuvent s'ouvrir au dehors, ou dans l'intestin, ou dans le péritoine, ou encore se frayer un chemin à travers le poumon et la plèvra (1). Quelle conduite tenir en pareil cas ? Nous nous trouvons en

Symptômes des

Indications

présence d'opinions diamétralement opposées : Budd soutient ti.érapeuti.iuos.

(1) Recherchant quelle pouvait être 4° Par le côlon, 150 jours,

la durée delà maladie, Rouis a trouvé 5° Par le côlon et les voies biliai-

que, d'après ses observations, les cas res, quelques mois,

terminés par la mort ont duré : Les cas dfe guérison, depuis leur

a. Lorsque les abcès ne se sont pas début jusqu'à leur terminaison, ont ouverts au dehors, 70 jours. duré comme suit, d'après les mêmes

b. Lorsqu'ils se sont ouverts : observations :

1° Par la partie thoracique ou ab- Lorsque le pus était sorti :

dominale, 70 jours; 1» par la paroi thoracique ou ab-

2° Directement par les bronches, dominale, 140 jours;

125 jours; 2» p^i- les bronches, 115 jours;

3° Par les bronches après épanche- 3° Par l'estomac, 1 80 jours ;

ment dans la plèvre, 185 jours; 4« Par le côlon, L40 jours.

aspiratrices^

qu'il ne faut pas intervenir; Murray, Gameron, Martin, Murchison et d'autres, veulent une intervention la plus prompte possible. C'est cette dernière pratique que vous devez suivre, car ne pas intervenir, comme le veut Budd, c'est augmenter de beaucoup les chances de mort ; et ce n'est pas là, messieurs, une affirmation faite à la légère, mais bien basée sur une statistique sérieuse, qui montre que, sur 120 cas d'abcès du foie, on observe, s'il n'y a pas d'opération, une mortalité de 80 pour 100, tandis qu'avec l'intervention chirurgicale, cette mortalité s'abaisse à 32 pour 100 (1).

Des ponctions D'alllcurs, VOUS Ic savcz, messieurs, nous faisons aujourd'hui cette opératio)! avec une extrême facilité et sans aucun danger. Grâce aux appareils aspirateurs de Dieulafoy et de Potain, nous pouvons pénétrer sans inconvénient dans la glande hépatique, et s'il arrive, pour une cause ou pour une autre, que nous ne tombions pas dans la poche fluctuante, jamais ces explorations n'ont déterminé d'accident (2).

Si l'on s'en rapportait aux relations des médecins anglais, qui pratiquent dans l'Inde et font un usage journalier de ces ponctions aspiratrices, puisqu'ils veulent intervenir au début

(1) C'est La Société mcdico-chirur- (2) Lavigerie a fait des expériences gicale d'Alexandrie (Egypte) qui a sur les animaux pour juger de l'infait la statistique la plus étendue sur nocuité des ponctions dans le foie ; les abcès du foie ; elle a réuni 123 cas il pratiquait chez les chiens des poncde suppurations hépatiques et voici tiens exploratrices et sacrifiait l'anià quels résultats elle est arrivée : mal trois jours après, et quelque Non opérés 80 pour 100 nombreuses qu'aient été ces opéra- Opérés 3- — tions on ne trouvait aucune lésion du

parenchyme hépatique (b).

Grands abcès : ■ j^a Société médico-chirurgicale

Non opérés 88 pour 100 d'Alexandrie a reproduit ces expé-

^P^'"^^ ^^ ~" riences sur le boeuf, le cheval et le

Petits abcès : chien et a obtenu des résultats ana-

Non opérés 69 pour 100 logues.

Opérés 30 — (a)

(«) Bulletin de la Société médico-chirurgicale d'Alexandrie, 1867. (b) Lavigerie, De l'hépatite et des abcès du foie. Thèse de Paris.

de l'abcès, on serait on droit de penser que ces ponctions soulagent toujours les malades (a), même lorsqu'elles n'amènent pas l'issue du pus, en produisant dans ce cas une véritable saignée locale dans la glande enflammée.

Quoi qu'il en soit, nous devons toujours, avant d'arriver à Dei'uuvertuie une médication plus active, pratiquer ces ponctions aspira- 7u mo!' trices. Dans les abcès hépatiques des pays chauds, cette simple opération ne peut suffire, car le plus ordinairement ce n'est pas une méthode curative, et il faut recourir à d'autres procédés pour permettre un libre écoulement au pus, et pour pratiquer, dans la poche, des lavages plus ou moins abondants.

Ces procédés, qui appartiennent au domaine de la chirurgie, sont les uns lents, les autres rapides; je vous les exposerai plus complètement lorsque je m'occuperai du traitement des kystes hydatiques, je ne ferai donc ici que vous les signaler rapidement.

Les procédés lents sont conseillés surtout par Graves et Récamier (1), Graves a préconisé une opération analogue à celle proposée parBégin pour la cure des kystes hydatiques; c'est-à-dire qu'il conseille d'inciser les parois abdominales jusqu'au niveau du péritoine, puis d'attendre que la nature fasse elle-même l'ouverture. Récamier préférait l'applica-

(1) Récamier place sur le point Graves incise les parties molles saillant de la tumeur 20 à 30 centi- jusqu'à 3 ou-i millimètres de l'abcès, grammes de potasse caustique, il remplit la plaie avec delà charpie et obtient ainsi une eschare de 3 à 4. attend que l'inflammation supprancentimètres ; puis, lorsque celle-ci se tive amène l'ouverture de la poche, détache, il remet sur la plaie un nou- Régin incise jusqu'au péritoine exveau morceau de potasse caustique clusivement, et attend que l'inflamet renouvelle l'opération jusqu'à ou- mation gagnant la paroi de l'abcès, vei'ture de l'abcès. celui-ci s'ouvre spontanément [b).

(a) Cameron, The Lancet, 1863.

(6) Bégin, Mémoire sur l'ouverture des collections purulentes et autres développées dans l'abdomen {Journal universel hebdomadaire de méd. et de chirurgie, t. I, 1830). — Récamier et Velpeau, Médecine opératoire.

CLINIQUE THÉRAP., i^ édit. il, . 9

Procédés ] ents.

Ui

tion des caustiques, et le procédé était le même que celui décrit pour Touverture des kystes hydatiques. C'est le procédé qu'a employé Perier pour le cas dont je vous ai parlé tout à l'heure.

Procédés jyi^jg leg procédés rapides sont préférés aujourd'hui, et l'on semble attacher moins d'importance à la formation d'adhérences, en se basant surtout sur ce fait que, dans les abcès des pays chauds, l'hépatite a déterminé, au début même de l'affection, les adhérences que l'on recherche ; actuellement on paraît adopter le procédé de Gambay, qui conseille de pénétrer primitivement et directement dans la poche. C'est aussi le conseil de Dutrouleau, qui fait d'abord une ponction aspiratrice dans la poche, puis, se servant de la canule, laissée à demeure, comme d'une sonde cannelée, incise les tissus et ouvre largement, et pour ainsi d'un seul coup, l'abcès.

Cette pratique a été depuis perfectionnée, et grâce aux pansements de Lister, on conseille aujourd'hui d'ouvrir entièrement ces abcès avec le bistouri. C'est ce qu'a fait avec succès un médecin à Shang-Haï, Louis Stromeyer Little (1).

(1) Le docteur Little a eu l'occa- avec un long iDistouri, incision qui

sion de traiter 23 abcès du foie. doitêtrefaiteparallèlement aux côtes

Dans les vingt premiers cas traités et comprendre toute l'épaisseur de

par l'ouverture après la ponction la paroi. Cette opération se pi^atique

exploratrice, sans la méthode anti- dans l'atmosphère phéniquée de Lis-

septique, il a eu 19 décès ; dans les ter. Pour faciliter l'élimination com-

trois autres, au contraire, où. la plète du pus on introduit dans la

méthode de Lister avait ' été em- plaie une forte pince dont on écarte

ployée, le succès a été complet. les mors, puis on fait un lavage avec

Voici comment procède Little : il fait une solution phéniquée au trentième;

d'abord la ponction exploratrice avec on place ensuite un tube à drainage

un trocart d'un fort calibre (3 milli- du plus gros calibre, puis on recouvre

mètres de diamètre environ) qu'il a le tout du pansement de Lister, le soin de plonger dans la solution On renouvelle ce pansement chaque

phéniquée; puis, une fois qu'on a jour (a), trouvé le pus, il pratique une incision

(a) Rochard, Traitement des abcès du foie par l'ouverture large et directe combinée avec la méthode antiseptique de Lister (Comptes rendus de l'Acad. de méd., octobre 1880, et Bull. gen. de Thérap., t. XCIX, p. 408).

Quel procédé choisirez-vous ? Ici, messieurs, toute méthode exclusive serait mauvaise. Lorsque vous aurez affaire à un abcès très volumineux déterminant une déformation caractéristique de la région hépatique et amenant par son volume des troubles profonds, vous emploierez les procédés rapides, soit celui de Cambay, soit celui de Dutrouleau, modifié par Little. Lorsqu'au contraire l'abcès sera moins volumineux, l'opération moins urgente, vous pourrez user de la méthode de Récamier, procédé moins long qu'on ne le pense, puisque avec des applications réitérées de caustiques, il vous est possible, en deuxjours, d'atteindre facilement le foie. Vous pourrez agir encore plus promptement en recourant, non plus aux caustiques, mais bien au cautère de Paquelin ; vous renouvelleriez ainsi la pratique que, depuis un temps immémorial, les empiriques nègres suivent pour la cure des abcès du foie, chez leurs compatriotes (1). Enfin, dans les cas obscurs, et ces cas sont malheureusement très [fréquents, vous n'interviendrez que lorsque la ponction exploratrice, souvent répétée, n'aura pas amené la guérison de l'abcès.

Qu'on ait recours au procédé lent ou à un procédé rapide, une fois que la poche est ouverte les soins du médecin consistent à faire des lavages antiseptiques, soit avec duchloral, soit avec des solutions d'acide borique ou phénique.

(1) Voici le procédé empirique dont opératoire sur ce fait qu'ils ont obse servent les nègres pour ouvrir les serve, ce qui est d'ailleurs parfaiteabcès du foie. Ils proraônent sur un ment exact, qu'une brûlure faite sur point de la région hépatique un fer un point de la paroi abdominale dérouge,puis au bout de plusieui's jours termine une inflammation adhésive on débride largement avec un cou- du péritoine qui correspond à ce teau. D'après Bordier, les opérateurs point (a). nèeres du Sénésfal baseraient ce mode

(a) Bordier, Traitement des abcès du foie au Sénégal {Journ. de Tliérap., 25 novembre 1880, p. 852).

Accidents

consécutifs

à l'ouverture

des abcès.

Delà cirrhose.

Nature de la cirrhose.

Après l'opération deux accidents peuvent se montrer : d'abord les hémorrhagies, et cela se comprend, lorsqu'on songe à la circulation si active du foie, puis des fistules biliaires. Les hémorrhagies sont plus souvent veineuses, et des injections froides au perchlorure de fer peuvent les faire disparaître. L'autre accident, la création d'une tîstule biliaire, résiste souvent très longtemps, et quelquefois les malades conservent toute leur vie un trajet fistuleux qui donne passage à un écoulement plus ou moins considérable de bile.

Jusqu'ici je ne me suis occupé que du traitement de l'hépatite et je vous ai montré combien cette affection était rare dans nos climats; il n'en est malheureusement pas de même d'une autre forme d'inflammation de la glande hépatique, l'hépatite interstitielle, que vous observez fréquemment dans nos salles et que vous connaissez tous sous le nom de cirrhose.

A qui voudrait nier les progrès importants qu'a fait faire l'histologie à l'étude des maladies, je ne connais pas de meilleur exemple à citer que cette question de la cirrhose. Au début de mes études, il y a trente ans, nous en étions encore à la cirrhose de Laënnec (1), c'est-à-dire à l'existence

(1) C'est Laënnec qui le premier décrivit la cirrhose comme maladie spéciale. Il lui donnait le nom de j^i? ps?, roux, et considérait les granulations que présentait la coupe du foie comme une production de nature parasitaire analogue aux tubercules et appelait ces granulations des cirrhoses. Andral admettait dans le foie deux substances, et tandis que l'une, la substance rouge vasculaire, s'atrophiait, l'autre, la substance jaune glandulaire, s'hypertrophiait; Becquerel, en

1840, soutint, au point de vue anatomopathologiquelavérité de cette division du foie en deux substances. Gubler, en 1853, montra les travaux faits à l'étranger, parKiernanen Angleterre, Hallmann en Prusse, et le premier il indiqua la véritable nature de la cirrhose.

Enfin, c'est Charcot qui, dans ces dernières années, a insisté sur l'importance de la périphlébite comme point de départ de l'hépatite interstitielle (a).

ffl) Laënnec, Auscultation médicale, 2^ édit.., Obs. 35 et note annexée. — Andral Précis d'anatom. path. Paris, 1829. — Becquerel, Recherches anat.-path. sur la cirrhose du foie (Avc/i. gén. de méd., avril 1840). — Gubler, Théorie de la cirrhose. Thèse d'agrég., 1853. — Hallmann, De cirrhose hepatis. Berol., janvier

de deux substances dans le foie, la substance jaune et la substance rouge, et à la prédominance de la première sur la seconde dans la cirrhose.

Depuis, grâce aux progrès de l'histologie nous avons créé des cirrhoses multiples qui toutes sont caractérisées par une inflammation chronique ayant pour origine les difl'érents éléments constitutifs du foie. Tout d'abord nous avons la cirrhose vulgaire, dépendant de l'inflammation et de l'hyperplasie de la capsule de Glisson qui entoure les veines, c'est la seule dont je vous parlerai ici. Puis nous avons une inflammation chronique ayant pour origine les canalicules biliaires, c'est la cirrhose hypertrophique dont je vous ai parlé dans la leçonprécédente.Les lymphatiques, comme l'a montré Hayem, peuvent être aussi le point de départ d'une inflammation chronique que l'on observerait chez les individus atteints de syphilis, c'est la cirrhose syphilitique; enfin, d'après Talamon, le système artériel pourrait à son tour être l'origine de cette inflammation chronique et certaines formes de cirrhose hépatique peuvent être attribuées à l'artério-sclérose dont la néphrite interstitielle, comme nous le verrons plus tard, est un symptôme des plus habituels. Gomme vous le voyez, messieurs, l'inflammation scléreuse du foie peut avoir pour origine les veines, les lymphatiques et les canalicules bilaires et à chacune de ces modalités inflammatoires correspond une cirrhose spéciale; si j'ajoute que ces lésions peuvent se combiner et constituer des formes mixtes, vous admettrez comme moi combien grand est le chemin parcouru, depuis cinquante ans, sur cette question toute restreinte des cirrhoses.

La cirrhose vulgaire, qu'on appelle encore cirrhose atrophique, est constituée, comme je viens de vous le dire, par l'hyperplasie de la gangue conjonctive du foie qui étoufl'e les cellules hépatiques et comprime le réseau capillaire veineux; nous savons aussi que cette inflammation interstitielle, comme

es variétés de cirrhose.

on dit aujourd'hui, a pour point de départ les ramifications de la veine porte et c'est dans le tissu cellulaire qui entoure ces veines, dans l'espace interlobulaire de Kiernan,que débutent les phénomènes inflammatoires .

Ceci a une grande importance au point de vue de la pathogénie de la cirrhose; elle explique l'action si évidente des alcools sur le développement de cette affection, cause tellement fréquente, qu'en Angleterre on donne à cette affection le nom deîoie deshu\eurs : gin drinker' s liver. L'alcool puisé à la surface de l'intestin par le système veineux passe dans le foie, mais sa présence dans les ramifications de la veine porte détermine une périphlébite de nature spéciale qui, se propageant au réseau conjonctif du foie, détermine de proche en proche celte hyperplasie particulière qui caractérise la cirrhose.

Comme les habitudes alcooliques suivent depuis quelques années une marche toujours croissante, et cela à Paris comme dans tous les autres pays du globe, comme de plus, vu le prix élevé du vin et les ravages du phylloxéra, les alcools d'origine de vin deviennent d'une rareté telle qu'ils -ne peuvent plus être bus que sur la table du riche, et même du millionnaire, ce qui fait qu'on ne trouve plus dans les débits de vins que des alcools de betteraves ou de grains, on comprend facilement le nombre croissant des cas de cirrhose alcoolique.

Ces deux conditions, abus plus considérable des alcools et alcools de mauvaise qualité, expliquent donc suffisamment la grande fréquence de la cirrhose, et nous avons toujours dans nos salles un ou deux types de cette affection.

Cependant, dans les expériences (1) que j'ai entreprises avec

(1) Dujardin-Beaumelz et Audigé, n'ontconstaté au Jjout de cette période

dans leurs recherches expérimen- d'intoxication que les phénomènes sui-

tales sur l'alcoolisme chronique, vants.Pendantla vie, quelques-uns des

faites pendant trois ans sur des porcs, animaux en expérience, ont présenté

Aiidigé sur des porcs que nous soumettions à un empoisonnement lent et journalier d'alcool, nous n'avons pu déterminer, après trois ans d'expérimentation, chez ces animaux, d'hépatite interstitielle. Il ne faudrait pas conclure du résultat négatif de ces expériences que l'alcool ne joue aucun rôle dans la cirrhose, mais ce fait s'explique parla disposition anatomique du foie de ces animaux qui, à l'état normal, présente un développement assez considérable de la gangue conjonctive pour séparer chacun des lobules et empêcher leur compression.

Vous connaissez tous le tableau symptomatique qu'offrent Symptômes

1 • 1 • 1 vi . 151 » • 1 -1 de la cirrhose.

les cirrnotiques lorsqu ils entrent a 1 hôpital : ascite plus ou moins développée, diarrhée séreuse abondante, hémorrhoïdes, développement plus ou moins considérable des veines abdominales, état cachectique avancé, amaigrissement profond, urines rares et chargées en couleur, foie peu volumineux, rate au contraire très développée; tels sont les symptômes observés en pareils cas, et qui résultent tous du trouble mécanique apporté à la circulation de la veine porte.

C'est ce trouble, ayant son origine dans le réseau intrahépatique, qui a pour conséquence la stase du sang dans la veine porte et dans les veines mésaraïques, ce qui entraîne le passage de la sérosité dans la cavité abdominale, empêche

une coloration jaune des conjonctives tains cas le parenchyme hépatique et leur urine est devenue ictérique. était friable,mais il n'y avait ni hépa- Cet ictère s'est toujours montré lors- tite interstitielle, ni ascite. qu'on a dépassé 2 grammes par kilo- Le professeur Gornil,qui avait fait gramme du poids du corps et les l'examen histologique du foie aux excédents ont été plus marqués avec animaux intoxiqués, avait bien consles alcools de mauvais goîit ou mal taté une augmentation de la subrectifiés qu'avec l'alcool éthylique. stance conjonctive du foie, mais c'est A l'autopsie on n'a rencontré que là une disposition normale chez le de la congestion du foie. Dans cer- porc (a).

(a) Dujardin-Beaumetz et Audigé, Recherches expérimentales sur l'alcoolisme chronique. Paris, 1884.

rassimilalion sur la surface de la muqueuse intestinale et produit de cette façon la diarrhée séreuse et les hémorrhoïdes. C'est pour vaincre cet obstacle que ];i rate augmente de volume et c'est pour établir une circulation supplémentaire que se développe la circulation sous-cutanée abdominale (a).

Mais ce que nous venons de voir n'est que la période ultime de la maladie ; il en est une autre qui précède l'organisation du réseau conjonctif, période congestive, pour laquelle le plus souvent le malade ne réclame pas les soins médicaux; il ne vient en effet à l'hôpital que lorsque sa maladie a amené l'ascite et il ne réclame un traitement actif que lorsque déjà ce dernier est le plus souvent impuissant.

Dans ces inflammations scléreuses, interstitielles, nous ne pouvons atteindre que l'élément congestif qui précède l'organisation conjonctive (1). Et ce que je vous dis du foie, je le

(1) Dans la première période de la maladie, le foie, dans la cirrhose vulgaire, est lisse, plus ou moins augmenté de volume, d'une consistance plus grande qu'à l'état normal, hypérémié et quelquefois imprégné d'une matière visqueuse. Le tissu conjonctif qui sépare les lobules est devenu plus dense et forme parfois des bandes assez épaisses qui entourent plus ou moins régulièrement les îlots hépatiques.

l'ius tard la consistance augmente, le tissu de la glande est résistant et se déchire difficilement, les fibres conjonctives subissent une sorte de rétraction, la surface de l'organe cesse d'être lisse, elle devient granuleuse, inégale, et les granulations se voient à travers la capsule épaissie.

Ces granulations sont de grosseur variable, depuis un grain de millet,

un pois, jusqu'à une noisette et une petite noix; elles peuvent être séparées les unes des autres par des sillons assez profonds, ce qui donne au foie un aspect lobé.

Par suite de l'envahissement et de la rétraction des fibres conjonctives l'organe s'atrophie, il peut même ne plus préseuler que les deux tiers ou la moitié de son volume normal; son tissu devient dur, résistant et crie à la coupe qui est souvent luisante.

Dans certaines parties de la glande, les cellules hépatiques restent intactes, dans d'autres elles sont resserrées, aplaties par les bandes de tissu conjonctif; elles deviennent graisseuses et pigmentées de pigment biliaire ou sanguin qui donne à l'ilot attaqué une couleur jaune fauve ou brunâtre.

Dans les travées conjonctives, à une

(a) Sappey, Recherches sur un "point cVanatomie pathologique relatif à Vhistoire de la cirrhose.

répéterai aussi à propos des néphrites interstitielles ; des myélites scléreuses dont le processus inflauimatoire est le même. Une fois la prolifération des cellules conjonctives établie, nous ne pouvons, par des moyens thérapeutiques, détruire cette organisation et surtout remplacer, soit les cellules hépatiques, soit les glomérules de Malpighi, soit les tubes nerveux.

Nous ne pouvons donc agir d'une manière efficace que dans la première période de la maladie caractérisée par des phénomènes congestifs; aussi, chez toute personne adonnée aux boissons alcooliques, vous devrez prêter votre attention aux moindres symptômes hépatiques et les combattre par les moyens que je vous ai décrits comme pouvant diminuer l'hypérémie du foie, c'est-à-dire que vous pourrez employer les révulsifs, les cholagogues, la diète lactée et l'abstinence absolue des boissons alcooliques. Par ces moyens on obtient quelquefois des résultats véritablem.ent merveilleux, et un des faits les plus curieux, que j'ai moi-même observé, est à coup sûr celui d'un malade qui m'a été présenté par le docteur Tourangin et qui oiïrait tous les symptômes d'une cirrhose assez avancée; il est aujourd'hui complètement guéri, et cela depuis plus de deux ans (1).

certaine période de la maladie, on constate une riche vascularisation, il y a de nombreux vaisseaux volumineux, tortueux, ayant la structure embryonnaire et en connexité avec le système porte intra-hépatique; mais peu à peu, le tissu fibreux, envahissant complètement le lobule, celui-ci disparait avec les vaisseaux et les canalicules biliaires.

(1) Voici le l'ésumé de cette curieuse observation.

M. R..., horloger, âgé de quarantequatre ans, adonné à des boissons alcooliques, sans pour celajamais être en ivresse, a contracté ses habitudes

alcooliques pendant le siège de Paris.

Cet homme était dans un état cachectique très avancé, le foieétaittrès volumineux et de forme irrégulière; les urines étaient en petite quantité et de couleur très foncée; il y avait de la diarrhée; enlin le dépérissement était si rapide que l'on crut d'abord à un cancer du foie à marche prompte.

Le malade fut soumis à la diète lactée et des vèsicatoires furent appliqués sur la région hépatique ; après six mois de ce traitement il était complètement guéri (1878), et depuis cette époque, la guérison ne s'est pas démentie.

Est-ce à dire que, lorsque la cirrhose a atteint son développement complet, on n'ait pas à intervenir? Si, à coup sûr, il faut intervenir, et on doit s'efforcer de combattre les troubles mécaniques apportés à la circulation porte et en particulier l'ascite qui en résulte.

Traitement Pourrcz-vous douc par des diurétiques ou des purgatifs

. de l'anus.

énergiques faire disparaître l'ascite? C'est l'opinion de plusieurs médecins qui ont pensé trouver dans la cirrhose l'indication de la médication antihydropique, dont je vous ai fait le tableau à propos des maladies du cœur. Je ne partage pas cette manière de voir et je soutiens que, dans la plupart des cas, les diurétiques et surtout les purgatifs n'ont aucun effet sur la disparition de l'épanchement abdominal, et lorsqu'on prolonge trop les doses, on amène des accidents qui aggravent au lieu d'améliorer l'état du malade. Je crois donc qu'après quelques tentatives modérées, nous devons cesser les diurétiques et les drastiques.

ue la ponction Faudra-t-il recourir à la ponction? Ici encore les discus-

chez les . . . ,

cirrhotiques. sious sont des plus vives. Dans la plupart des cas, et je n'ai qu'à vous montrer ce qui se passe sous vos yeux dans nos salles, vous voyez que la ponction chez les cirrhotiques vrais, au lieu de prolonger leur existence, active au contraire leur fin ; aussi, le plus souvent, je reste sourd à leurs prières, et je retarde le plus possible cette opération, que je ne pratique que dans les cas ultimes, lorsque les malades asphyxient par suite du développement énorme de l'abdomen. Cette pratique, messieurs, ne m'est pas personnelle, vous la verrez adoptée par un grand nombre de mes collègues.

L'histoire médicale a consigné cependant des observations curieuses, dans lesquelles on a vu des malades résister pendant des mois, pendant même des années, grâce à des ponctions souvent répétées; on a même constaté, dit-on, des guérisons par ce moyen.

TRAlTEMEiNT DES INFLAMMATIONS DU FOIE. 139

Il y a donc là une question d'opportunité qu'il faut résoudre indicununs ici. Dans certains cas, en effet, la cirrhose ne porte que sur contre- indicé. une portion limitée de la glande hépatique, et si le malade la ponction. vient, par une hygiène bien entendue, par une abstinence absolue des boissons alcooliques, à arrêter la marche envahissante de la sclérose hépatique, on comprend que, le liquide ne se produisant qu'en petite quantité, lentement, et même ne se produisant pas, grâce à une circulation veineuse supplémentaire suffisante, une ponction pratiquée à propos dégage l'abdomen, favorise la circulation porte, et met le malade dans une situation meilleure. Tandis que, au contraire, lorsqu'on a une cirrhose complète du foie, la méthode des ponctions n'étant que palliative, le malade est forcé de puiser dans son sang, et cela en un temps très court, l'énorme quantité de sérosité qui va prendre la place du liquide que vous avez enlevé, et cette saignée séreuse si abondante affaiblira, si elle ne tue pas votre malade déjà cachectique.

Gomment juger de l'opportunité de la ponction? Si vous avez affaire à un homme jeune, vigoureux, si les [fonctions digestives se font assez réguhèrement, si la nutrition n'est pas trop altérée, votre devoir est de pratiquer une ponction et d'observer alors si la reproduction du liquide est plus ou moins prompte. Si elle est rapide et si après trois ou quatre jours le ventre a repris son volume primitif, vous ne devez pas renouveler la ponction; si, au contraire, le malade a bénéficié quinze jours, trois semaines, un mois, de la ponction, vous pourrez recommencer l'opération.

Mais, lorsque le cirrhotique est très cachectique, lorsque son amaigrissement est considérable, lorsque l'assimilation ne peut se faire, je crois que, dans ce cas, si vous tenez à prolonger la vie du malade, vous ne devez pas pratiquer la ponction. L'économie s'habitue d'abord dans une certaine mesure à cette accumulation quelquefois énorme de hquide

UO LEÇOi^S DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

dans le ventre, puis peu à peu le malade s'affaiblit et il finit par succomber à la cachexie.

Quant aux règles qui doivent présider à la paracentèse abdominale, je n'y insisterai pas, car c'est là, comme vous le savez, une des opérations des plus simples et des plus faciles. Cependant, j'appellerai votre attention sur deux points : d'abord d'examiner avec soin le point où vous allez pénétrer avec le tro cari, pour éviter la blessure des veines qui sillonnent si abondamment la paroi abdominale des cirrhotiques; puis d'avoir soin, lorsque la ponction est terminée, de faire coucher le malade sur le flanc opposé à celui où l'opération a été pratiquée et de faire garder cette situation pendant un certain temps pour permettre à la plaie que vous venez de faire, de se cicatriser; on évite ainsi ces fistules souvent persistantes et qui sont des plus désagréables, parce qu'elles souillent le malade et sont le point de départ d'inflammation de la peau.

En dehors de cette discussion si intéressante des ponctions, y a-t-il lieu de formuler d'autres indications pour le traitement de la cirrhose? Je n'en vois aucune bien nette, sauf la diète lactée; grâce au lait, en effet, vous pourrez augmenter a quantité d'urine, soutenir le malade et prolonger sa vie. C'est là bien peu de chose, mais, je vous le répète, ce peu résulte des désordres profonds produits dans la glande hépatique, désordres qui sont toujours au-dessus de toute médication. Je vais terminer ce qui a trait au traitement des maladies du foie en vous exposant dans la prochaine leçon la cure des kystes hydatiques de cet organe.