MALADIES DE LA PLÈVRE

Sommaire. — Considérations générales sur les affections des séreuses. — Division des pleurésies. — Pleurésies exsudatives. — Pleurésies prolifératives. — Traitement de la pleurésie avec épanchement. — Traitement du début. — De la révulsion. — Des vésicatoires. — Des inconvénients des vésicatoires. — Avantages de la méthode révulsive. — Des émissions sanguines. — Difficulté d'apprécier la valeur de la médication antiphlogistique. — Traitement de î'épanchement. — De la thoracentèse. — Progrès de la thoracentèse. — De la méthode aspiratrice. — Des indications et contre-indications de la thoracentèse. — De la quantité de I'épanchement. — De la durée. — Du traitement médical de la pleurésie. — De l'appareil instrumental. — Manuel opératoire. — Des dangers de l'aspiration. — Des pleurésies sèches. — Des variétés de pleurésie. — Des pleurésies tuberculeuses. — Des pleurésies diaphragmatiques.

Messieurs, j'ai étudié récemment avez vous le traitement des maladies du poumon; je désire aujourd'hui compléter ce sujet en vous exposant la thérapeutique des maladies de la plèvre, affections qu'il est difficile de séparer de celles du poumon. L'union intime de l'enveloppe pleurale et du parenchyme pulmonaire explique comment les maladies de la plèvre et celles du poumon se confondent souvent dans une même symptomatologie clinique ; les affections du poumon s'accompagnant presque toujours de troubles du côté de la plèvre et, réciproquement, les maladies de la plèvre produi-

Considérations

gôncrales

sur

les affections

dos séreuses.

sant du côté du poumon des désordres plus ou moins accusés.

Au point de vue thérapeutique, comme au point de vue pathologique, les maladies de la plèvre appartiennent au grand groupe des lésions des séreuses, lésions qui ont une symptomatologie et un traitement presque Uniformes. Constituées par le génie de Bichat qui montra que les viscères étaient entourés d'une membrane partout continue à elle-même, véritable sac sans ouverture qui, par la sérosité qui les lubrifie (1), en facilitait les mouvements et les glissements, les

(1) A l'état normal, la surface de la plèvre, comme celles de toutes les séreuses, se trouve humidifiée par de la sérosité. On n'est pas absolument d'accord sur le mécanisme même de la formation de cette sérosité; les ims, se basant sur les recherches de Recklinghausen sur les ouvertures qu'il dit exister entre les lymphatiques et la surface épithéliale des séreuses, affirment que c'est par cette voie que se fait le passage du liquide lymphatique ; les autres pensent qu'il s'agit d'une transformation des liquides sanguins et lymphatiques.

Cette opinion a été vivement combattue par Robin, qui montre par l'analyse que ces sérosités ne sont jamais comparables ni au sérum sanguin, ni même entre elles. Ainsi il y aurait une composition différente de la sérosité pleurale, de la sérosité péritonéale, du liquide sous-arachnoïdien, de la synovie. Pour Robin, il se ferait une dialyse variable suivant les cavités séreuses, et qui modifierait ainsi le liquide de chacune d'elles.

Les troubles circulatoires ou les altérations du liquide sanguin amènent une production exagérée de liquide dans cette cavité; mais là encore, malgré l'origine commune qui

préside à ces épanchements, comme les maladies du cœur ou l'albuminurie, il y a des différences de composition de liquide, suivant le point oîi l'on recueille la sérosité.

Schmidt et Lehmann ont montré que c'était dans les épanchements pleuraux que se rencontrait la plus grande quantité d'albumine et que c'était, au contraire, dans les épanchements méningés que le chiffre d'albumine était le moins considérable ; ainsi voici les chiffres trouvés par Schmidt chez un malade atteint d'albuminurie :

Liquide de la plèvre.... 2.58 0/0

— du péritoine... 1.13

— crânien. 0.80

Tissu conjonctif souscutané 0.36

Dans une affection organique du foie, Lehmann aurait trouvé :

Liquide de la plèvre 1.85 0/0

— du péricarde 1.06

— du péritoine.... 1.05

— des ventricules

cérébraux.... 0.56

Dans les phénomènes inflammatoires, il se fait une congestion vive des vaisseaux, qui produit alors dans

séreuses présentent, dans tous les points de l'économie où on les rencontre, une constitution histologique à peu près analogue. Si l'on discute encore au point de vue anatomique et surtout au point de vue histologique sur la véritable nature ou plutôt sur l'origine exacte de ce tissu séreux, tout le monde est d'accord pour admettre que ce tissu réagit, sous l'influence de causes générales ou de causes locales, d'une façon analogue.

On observe, au point de vue de l'inflammation de la plèvre, deux manifestations distinctes (1) : — dans l'une, c'est le tissu

les séreuses des épanchements sérofibrineux (a).

(1) Au point de vue anatomo-pathologique, les pleurésies se distinguent en deux groupes : les pleurésies exsudatives et les pleurésies prolifératives.

Les pleurésies exsudatives se divisent en deux parties, les pleurésies à exsudât fibro-séreux et les pleurésies purulentes. On connaît mal le début des pleurésiesfibro-séreuses ; les modifications initiales sont caractérisées par une augmentation endothéliale des cellules, les vaisseaux lympbathiques et sanguins se dilatent, la plèvre s'épaissit, devient friable et inégale à la surface et elle sécrète un exsudât composé de deux parties :

l'un solide, l'autre liquide.

L' exsudât liquide est constitué par un liquide alcalin un peu jaunâtre; il se prend en masse lorsqu'il est retiré do la plèvre, et donne de la fibrine par le battage. Cette partie liquide est très analogue au plasma du sang et ne s'en distingue que par la diminution des matériaux solides. Au

microscope cet exsudât liquide renferme des grumeaux de fibrine, des leucocytes en petit nombre et quelquefois des hématies.

La partie solide est constituée par des fausses membranes qui sont histologiquement constituées par des filaments fibrineux qui emprisonnent des leucocytes et des cellules endothéliales; ces fausses membranes, qu'il ne faut pas confondre avec des néo-membranes organisées, sont des produits temporaires qui subissent toujours la régression granulo-graisseuse. Ces fausses membranes se désagrègent et leur émulsion graisseuse est reprise par les vaisseaux.

Dans les épanchements purulents, le liquide est blanc, crémeux, verdàtreou bien brunâtre, ou lie de vin, et a l'aspect du pus des abcès phlegmoneux. La plèvre est souvent épaissie et recouverte de produits purulents séro-membraneux.

Dans les pleurésies prolifératives, ou pleurésies sèches, il y a production d'un tissu jaune qui possède une organisation plus ou moins complète :

{a) Schmidt, Poggendorffs Annalen der Physik and Chemie, 1856, t. XCIX, I p, 337. — Leiimann, Lebrbuch der physiologischen Chemie, 1853, t. U, p. 275. — ' Robin, Dict. encycl. des se. méd., art. Tissu séreux.

même de la plèvre qui bourgeonne pour ainsi dire, donnant lieu à des prolongements plus ou moins considérables, prolongements doués d'une organisation rudimentaire; ce sont les néomembranes qui cloisonnent bientôt en tout sens la cavité pleurale, c'est ce que Lancereaux appelle j?/ewfi^e5 yrolifératives, et c'est ce que nous connaissons sous le nom de pleurésies sèches ; — dans d'autres cas, la sérosité qui humidifie la cavité pleurale augmente en grande abondance, et la fibrine qui contient ce liquide se dépose en couche plus ou moins étendue; ce sont les pleurites exsudatives de Lancereaux, c'est-à-dire les pleurésies avec épamhement.

Ces deux variétés de manifestations inflammatoires marchent souvent de pair, et à une pleurésie exsudative succède une pleurésie sèche, de même que dans le cours d'une pleurésie sèche peut survenir un épanchement.

Gomme dans les leçons précédentes,jepasserai sous silence les symptômes de la pleurésie, symptômes que vous connaissez tous (1), et je n'insisterai, chemin faisant, que sur quelques

ce sont les lîéomembranes. Ces néo- générale ou partielle^, simple ou com-

membranes sont composées d'élé- pliquée (bronchite, congestion pul-

ments cellulaires, de fibrine conjonc- raonaire, pneumonie, etc.).

tive et de canaux vasculaires. Ces La pleurésie simple aiguë a un

néomembranes de la plèvre onttouLes début parfois insidieux et ne s'accuse

les propriétés du tissu cicatriciel, et que par un peu de gêne respiratoire

elles amènent la déformation du tho- ou un essoufflement modéré; fré-

rax et le déplacement des organes qui querament la maladie débute brus-

y sont contenus ; elles peuvent être quement au milieu de la santé la

aussi le point de départ d'hémorrha- plus parfaite, par du frisson, de la

gies. D'après Lancereaux on distin- fièvre, un point de côté et de la toux,

guerait trois espèces de pleurésies La douleur du point de côté, qui

prolifératives : la pleurésie villeuse serait dû à une névrite des nerfs in-

ou verruqueuse, la pleurésie tuber- tercostaux, siège le plus souvent du

culeuse, la pleurésie gommeuse (a). côté malade dans la région mam-

(1) La pleurésie, une des maladies maire, au-dessous et en dehors du

les plus fréquentes, peut être aiguë sein, rarement au sommet de la poi-

ou chronique, unilatérale ou double, trine ; parfois vague et diffuse, elle

(a) Lancereaux, Anatomie pathologique, vol. II, p. 231.

manifestations qui ont un rapport direct avec le point qui nous intéresse particulièrement ici, c'est-à-dire le traitement de la pleurésie.

Prenons donc d'abord le cas le plus ordinaire et examinons p'<^"''^*'«

r avec

quelle conduite vous devez tenir avec un malade atteint de épanchement. pleurésie avec épanchement. Un malade se présente à vous

est ordinairement limitée, vive, pougilive, décliirante, fixe, exaspérée par la toux, les inspirations et la pression. Elle s'accompagne d'une dyspnée parfois excessive. La toux est rare, sèche, quinteuse, pénible.

Si on examine le malade, on constate, à la simple vue, une ampliation moindre des parois thoraciques parfois même une immobilité presque complète du côté affecté (due à la douleur qui empêche les mouvements); à l'auscultation, un affaiblissement du murmure vésiculaire et un bruit sec, isochrone aux mouvements respiratoires, mais plus accentué pendant l'inspiration, non modifié par les quintes de toux : c'est le bruit de frottement, qui offre dans certains cas une rudesse telle, qu'il peut être perçu par la main.

La percussion de la poitrine du côté affecté ne donne à cette période rien de précis, parfois seulement une diminution de l'élasticité sous le doigt.

Au bout de quelques jours, 1 afièvre, qui oscille entre 38°,5et39'',5,lepoint de côté diminuent ou disparaissent et la pleurésie sèche peut se tei^miner par résolution, adhérence ou plus souvent par épanchement.

L'épanchement, ordinairement séro-albumineux, peut s'étendre en nappe (Hirtz) ; mais le plus souvent il gagne d'abord les parties déclives, c'est-à-dire d'après Damoiseau et Maillot, au niveau de la concavité de

la grande courbure des côtes, à peu près à égale distance de la colonne vertébrale et du sternum; puis il gagne les parties supérieures et antérieures de la poitrine et la région sous-claviculaire.

Onpeutalors constater, tUav^e, du côté affecté, un affaiblissement des mouvements respiratoires, et, si l'épanchement est abondant, une immobilité absolue de ce côté, en même temps qu'une ampliation du thorax, ampliation que la mensuration (cyrtométrie) permet de suivre pas à pas.

Si on applique la main sur le thorax pendant que le malade parle, on con-

, State, selon le degré de l'épanchement, soit un simple affaiblissement, soit une disparition complète des vibrations thoraciques dans tous les points occupés par le liquide.

A la percussion, une matité pins ou moins intense, matité variant souvent suivant les ondulations du li-

' quide et les positions du malade. Si l'épanchement est très abondant, le poumon est refoulé au sommet et, tandis que, à la partie inférieure du thorax, on aune matité extrême, à la région sous-claviculaire on note un son exagéré, tympanique {bruit skodique). L'épanchement est-il à son summum ? il y a matité partout, excepté en arrière, dans l'angle costovertébral, oij est refoulé le poumon.

A l'auscultation, du côté sain; respiration exagérée, souvent puérile ; — du côté malade : au niveau de

De la réyalskai.

atteint d'une pleurésie franche, non diathésique, sans complications; les signes fournis par la percussion et l'auscultation vous permettent d'affirmer qu'il existe un épanchement; la maladie est à son début et l'épanchement est peu considérable. Que devez-vous faire en pareil cas ?

Il est une médication qui s'applique, en général, à toutes les affections des séreuses avec épanchement : c'est la médi-

l'épanchement, diminution ou abolition du murmure respiratoire et, pendant l'expiration, souffle d'abord doux, voilé, un peu vibrant, s'il n'y a qu'une légère couche de liquide, bronchique, tubaire, amphorique (Landouzy), si le poumon est condensé à. ce niveau: il cesse dès que le liquide est assez abondant pour empêcher l'air d'arriver aux bronches.

Si on fait parler le malade, on constate que le retentissement de la voix suit pour ainsi dire les variations du souffle; avec une couche mince, ou sur les limites du liquide, la voix est chevrotante, saccadée (égophonie, voix de polichinelle, de mirliton) ; on peut dans certains cas, avoir de la bronchophonie et même de la pectoriloquie.

Quand l'épanchement est très abondant, il peut y avoir déplacement des organes, abaissement du foie et de la rate, refoulement du cœur, qui vient battre à droite du sternum. Le malade reste couché le plus habituellement sur le côté affecté.

Avec la quantité -du liquide s'accélère ordinairement la i-espiration qui devient saccadée et se fait surtout par le diaphragme : quelquefois ce^ pendant on a vu des malades se pro^ mener avec un côté du thorax plein d'eau et ne pas accuser d'essoufflement.

La pleurésie peut deveiiir puru-

lente, passer à l'état chronique ou se terminer par la mort (asphyxie ou mort subite par déplacement du cœur).

Quand la maladie doit se terminer par la résolution, la flèvre, qui a été toujours continue, quoique plus ou moins faible, subit une défervescence et l'épanchement se résorbe peu à peu (comme on peut le constater par le cirtomètre, la percussion et l'auscultation). Le poumon reprend sa place, et à l'ausculation, à mesure que la couche liquide a moins d'épaisseur, on entend une égophonie redux, puis la respiration et un bruit de frottement perceptible parfois à la main. Ce bruit (murmure ascendant et descendant de Laënnec) indique la résorption du liquide et laproduction de fausses membranes. La sonorité reparaît aussi, mais la matité persiste souvent fort longtemps à la base de la poitrine, soit que le liquide ne soit pas résorbé, soit qu'il ne soit pas complètement résorbé, soit qu'il se soit îonué des fausses membranes. 11 est assez fréquent du reste que la résorption ne suive pas une marche régulièrement progressive, et à une résorption partielle, rapide au début, succède souvent une phase stationnaire d'uiie durée parfois très longue.

hvi pleurésie chronique peut être consécutive à une pleurésie aiguë ou

cation révulsive, et, quoique dans ces derniers temps, l'on ait fait de nombreuses objections à cette méthode, elle est partout adoptée et a reçu la consécration, depuis les siècles, de la pratique médicale; dans les épanchements articulaires, comme dans les épanchements thoraciques et abdominaux, on emploie la révulsion.

Quel révulsif faut-il employer? à quel moment l'action de

être chronique d'emblée; elle peut être idiopathique ou symptomatique.

Elle est sèche ou avec épanchement, et dans ce dernier cas le liquide est séro-alJDuraineux, hémorrhagique ou purulent.

La pleurésie sèche, générale ou partielle, est sèche d'emlDlée ou succède à une pleurésie avec épancheraent; dans ce dernier cas le liquide s'est résorbé et des fausses membranes se sont développées, tapissent la cavité pleurale, soudent les lobes pulmonaires et maintiennent le poumon immobile ou ne lui permettent qu'un jeu très modéré.

Lorsque les fausses membranes tapissent toute la plèvre, on note souvent une diminution des mouvements des côtes, parfois une immobilisation du thorax du côté affecté, une matité absolue et une abolition complète du murmure vésiculaire.

Dans cette forme sèche, s'il n'y a pas de lésion du poumon ou des organes voisins, le malade présente des symptômes généraux peu accusés :

mais si, comme c'est le cas le plus fréquent, la maladie est symptomatîque de tubercules pulmonaires, il est rare qu'un épanchement ne survienne pas au bout d'un certain temps, et on voit le malade s'affaiblir peu à peuj être pris de fièvre, de sueurs nocturnesi d'affaiblissement

graduel, puis tomber dans le mal'asme et mourir.

Lorsque lapleurésie chronique avec épanchement succède à l'état aigu, après la cessation de la fièvre et de la douleur thoracique on constate la persistance de répaiichcmcnt ou même son augmentation. Si la maladie est chronique d'emblée, la marche de la pleurésie est lente, graduelle, avec réaction fébrile peu intense.

Parfois même le malade n'accuse qu'un léger essoufflement dans la marche. L'épanchement s'est faitpeu à peu et a refoulé le poumon à la partie supérieure de la poitrine ou le maintient aplati le long de la colonne vertébrale.

Dans cette variété les signes sont les mômes que ceux de la pleurésie aiguë avec un épanchement modéré et pas de fausses membranes: égophonie, souffle, etc. ; puis, après l'augmentation du liquide et la formation de fausses membranes : matité complète, abolition des vibrations thoraciques, absence du bruitrespiratoire, son tympanique sous la clavicule, exagération de la respiration du côté opposé.

La pleurésie chronique a une durée ordinairement longue ; elle se termine soit par la mort (suffocation brusque, consomption, purulence), soit par la guérison.

Dans ce dernier cas, soilsrinfluelicë

ces révulsifs est-elle la plus favorable à la cure de la pleurésie? C'est ce qu'il faut maintenant examiner avec soin. Le vésicatoire (1) est le révulsif le plus universellement employé; nous verrons que, dans les pleurésies chroniques, quand l'épanchement tarde à se résorber, il devient quelquefois né-

d'un traitement approprié, Je liquide disparait peu à peu et le poumon reprend progressivement sa place s'il n'a pas été trop longtemps comprimé et s'il n'est pas retenu par des fausses membranes trop épaisses. Il n'est pas rare, sui'tout chez les jeunes sujets, de voir les parois thoraciques subir un certain aplatissement, les espèces intercostaux diminuer; on constate parfois une très notable incurvation du thorax et de la colonne vertébrale en même temps qu'une différence très appréciable entre la capacité des deux côtes de la poitrine.

La respiration se rétablit partiellement peu à peu, mais les sujets restent le plus souvent faibles et chétifs et s'essoufflent facilement.

La terminaison de la maladie par vomique ou évacuation spontanée du liquide est très rare.

(1) Les vésicatoires ont pour base la cantharide {cantharis vesicatoria) qui est un coléoptère du groupe des hétéromères; mais ce ne sont pas les seuls insectes jouissant de propriétés vésicantes, et on les retrouve chez les mylabres et les méloés ; en particulier, comme l'a démontré Fonssagrives, chez le Mylabris pustulata et chez le Mylabris punctata.

La cantharis vesicatoria doit ses propriétés épispastiques à la cantharidine qu'elle renferme.

11 y a plusieurs formules d'emplâtre vésicant à la cantharide; d'abord l'emplâtre vésicatoire du Codex, qui a la formule suivante :

Résine éléml purifiée 100

Huile d'olive 40

Onguent basilicum 30

Cire jaune 400

Pour empêcher l'altération des vésicatoires, qui rancissent facilement on a proposé de substituer à l'huile et à l'axonge de la formule du Codex la vaseline de la pétroléine; cette modification dans la préparation donne un emplâtre cantharidien qui peut se conserver pendant des aanées, tout en gardant ses propriétés vésicantes.

Il y a ensuite le vésicatoire de Bretonneau, formé de parties égales d'huile d'aloès et de poudre de cantharide ; le vésicatoire de Trousseau, qui consiste à verser sur du papier de l'extrait éthéré de cantharides.

Enfin, on a fait des collodions vésicants à la cantharidine, et Gobley a donné la formule suivante :

Cantharidine Oar.05

CoUodion élastique 20 .00

On a aussi employé le cantharidate de potasse, avec lequel on a fait un taffetas vésicant qui a la formule suivante :

Cantharidate de potasse.... 09^.20

Gélatine 2.00

Eau 10.00

Glycérine Q. S.

Pour diminuer l'action irritante de la cantharidine sur les organes génitaux, onaproposéplusieursprocédés:

d'abord d'appliquer sur le vésicatoire

cessaire de recourir à une révulsion plus énergique, soit au cautère, soit au fer rouge.

J'ai peu de chose à vous dire sur le vésicatoire, dont vous connaissez tous et l'usage et l'emploi. Gomme ces vésicatoires doivent avoir de grandes dimensions, il faut prendre toutes les précautions nécessaires pour éviter le cantharidisme qui résulte de leur action. Ce cantharidisme, qui a pour origine la pénétration de la cantharidine en plus ou moins grande proportion dans l'économie, et son élimination par les reins, peut être provoqué par des causes diverses, les unes tenant au vésicatoire, les autres au malade.

Pour les premières, on a surtout invoqué l'étendue du vésicatoire, sa consistance trop molle, sa préparation mauvaise; pour les secondes, l'intégrité de la peau, l'épaisseur de l'épiderme et surtout la susceptibilité du malade, mais, de toutes

une couche iine de camphre au moyeu n'aurait observé que 16 fois des ac-

de l'éther camphré, ou bien, comme cidents dus aux cantharides, soil

l'a proposé Mialhe, de mélanger le 6 p. 100.

camphre dans la pâte du vésicatoire. Ce cantharidisme dépend de l'éten-

Selon Gubler, le camphre ne s'oppo- due du vésicatoire, de la durée de

serait nullement à l'action de la can- son application et de l'intégrité de

tharidine. la peau. Plus le vésicatoire est étendu

Bretonneau et Trousseau recom- et son application prolongée, plus

mandaient de placer une feuille de les chances de cantharidisme sont

papier huilé entre le vésicatoire et la grandes; quant à l'intégrité de la

peau; enfin Dannecy a proposé de peau, on a remarqué que toute lésion

placer dans les derniers temps une antérieure de la peau et en particu-

poudre alcaline sur les vésicatoires, lier les ventouses scarifiées favori-

soit du bicarbonate de soude, soit saient les accidents,

du carbonate de soude effloré. Toutes ces conditions s'expliquent

U'ailleurs,le cantharidisme produit d'ailleurs aisément par la plus ou

par le vésicatoire serait, si l'on s'en moins grande facilité qu'a la can-

rapporte à la statistique fournie par tharidine de pénétrer dans l'économie

Landrieux et Gubler, beaucoup moins pour être ensuite éliminée par la

fréquent qu'on ne le suppose; sur vessie, où sa présence détermine des

176 cas d'emploi de vésicatoires on accidents locaux (a).

(a) Gubler, art. Cantharide du Dictionnaire des sciences médicales. — Dannecy, Sîir un nouvel emplâtre vésicant {Bull, de Thérap., t. XCVI, 1879, p. 28).

CLINIQUE THÉRAP., i" édit. II. — 42

Des

vésicatoires.

Du

caiitharidisiiio.

ces causes, de beaucoup la plus importante, est à coup sûr, la durée de l'application du vésicatoire.

Aussi, pour moi, la méthode la plus certaine d'éviter lecantharidisme est de surveiller l'application du vésicatoire, de retirer celui-ci dès que l'épiderme est soulevé, et de lui substituer alors un large cataplasme. Comme, suivant la finesse de la peau, ce soulèvement de l'épiderme est obtenu dans un temps qui varie entre six et douze heures, vous devez recommander aux personnes qui entourent le malade de relever de temps en temps une des parties du vésicatoire, pour opérer cette substitution dès que la phlyctène est formée.

Chez les sujets qui ont une maladie des reins et une sensibilité exagérée du côté de la vessie, il faudra même, malgré tout le soin que vous apporterez à surveiller le vésicatoire, recourir à l'application, sur le ventre, de cataplasmes recouverts d'huile de camomille camphrée et à l'emploi de tisanes légèrement diurétiques. Quant au camphre dont on a soin de recouvrir le vésicatoire, c'est un moyen absolument inefficace et qu'il faut abandonner; la feuille de papier huilée proposée par Bretonneau et Trousseau est de beaucoup préférable, sans pour cela s'opposer au cantharidisme lorsque l'appHcation du vésicatoire est trop prolongée. Cette feuille n'a qu'un avantage, c'est qu'elle empêche certaines portions de la masse yésicante de se détacher de l'emplâtre et de rester fixée sur l'épiderme soulevé.

Lorsque la poche de sérosité s'est formée, il faut l'inciser des avec quelques coups de ciseau et panser alors le vésicatoire

■vésicatoii'cs. in t 15

avec de 1 ouate; ce pansement avec de 1 ouate, que vous laisserez en place trois ou quatre jours, me paraît bien préférable à l'ancien pansement avec le papier et le cérat que l'on renouvelait chaque jour. Je me permets d'insister sur tous ces petits moyens, parce qu'ils ont une certaine utihté; car dans les familles, on vous demandera souvent comment on doit

Pansement

DU TRAITEMENT DE LA PLEURESIE. r,:,!)

appliquer ce vésicatoire, quel temps on doit le laisser et comment il doit être pansé.

On a nié l'action favorable des révulsifs au début de la pieu- ^cs

avantages

résie; Dauvergne, Alix, Jarry et le professeur Sée se sont faits deiamcthode les détracteurs de cette méthode et ont soutenu que la révulsion était inutile, sinon dangereuse. Je ne partage nullement cette manière de voir, et je crois avec Jules Besnier (i) que le vésicatoire, même au début de la pleurésie, est un mode de traitement qui peut donner de bons résultats; reconnaissant toutefois que les bénéfices qu'on retire de cette méthode, sont d'autant plus grands que la période d'acuité de la maladie a disparu.

Aucune méthode ne me paraît mieux indiquée dans le traitement de l'épanchement séreux que cette médication révulsive, et je demanderai aux adversaires de l'application des révulsifs

(1) Jules Besnier a étudié l'action traire, que l'application du vésica-

du vésicatoire dans la pleurésie et toire dans la pleurésie était au moins

croit qu'on le doit appliquer dès le inutile, sinon dangereuse,

début de la maladie. Il insiste sur Alix et Dauvergne ont aussi com-

l'action antipyrétique de la cantha- battu l'utilité du vésicatoire dans la

ridine, action démontrée par les tra- pleurésie; ils prétendent que la mé-

vaux de Galippe. dication révulsive est plus nuisible

Dechange, médecin militaire de qu'utile, l'armée belge, a montré aussi les Sée soutient que personne n'a déavantages du vésicatoire sur la tho- montré l'utilité des vésicatoires et il racentèse. Sur M cas de pleurésie, dit que cette pratique est basée sur la 37 auraient été traités par les vési- légende populaire qui croit par le catoires et il n'y aurait eu qu'un seul vésicatoire faire sortir Veau de la décès, tandis que sur 4 cas oîi la tho- ipoitrine. Il ne connaît qu'un moyen racentèse aurait été pratiquée il y d'évacuer le liquide pleural, la thoaarait eu 3 décès. racentèse {ci).

Alfred Jarry a soutenu, au con-

[a] Alix, De Vinutilité des vésicatoires dans Les maladies aiguës [Lijon méd.-, 1877). — Dauvergne, De l'action, des effets, des résultats des vésicatoires {Bull, de Thér., t. XCVIl, 1879, p. 156, 175, 213, 255). — Besnier (Jules), De remploi du vésicatoire dans la pneumonie aiguë {Journ. de Thér., mai 1876). — Dechange, Traitement de la pleurésie par le vésicatoire et la thoracentèse {Arcli. méd. belges, 1874, p. 249). — Alfred Jarry, Thèse de Paris, 14 juillet 1874, n° 240. — G. Sée, Sîir quelques anomalies seméiologiques et étiologiques de la pleurésie {Union méd., 21 janvier 1882, p. 97).

émissions saiiffuincs

dans la pleurésie, s'ils n'usent pas avec avantage de la révulsion dans les autres épanchements et en particulier dans ceux des articulations ou du péricarde; je ne vois pas pourquoi ce qui réussit bien dans l'hydarthrose ou dans la péricardite ne réussirait pas aussi dans la pleurésie.

Je sais combien il est difficile de juger par des chiffres cette question du traitement de la pleurésie; et ces difficultés, nous les voyons aussi apparaître à propos de l'utilité ou de l'inutilité des émissions sanguines.

Des Dans ces derniers temps, Peter (4) a soutenu que c'était à

tort que nous avions abandonné l'emploi des antiphlogistiques dans la cure de la pleurésie et qu'il était utile de revenir à cette ancienne méthode, non pas qu'il conseillât la saignée générale dans ces cas, mais il insistait surtout sur l'usage des émissions sanguines locales, telles que les ventouses scarifiées ou les applications de sangsues. Frantzel, à qui l'on doit un travail fort important sur la pleurésie et sur son traitement, partage les mêmes idées (a).

Malgré l'appui que Peter et Franzel ont apporté à la mé-

(1) Le professeur Peter est partisan fort en vogue au commencement de des émissions sanguines dans les ce siècle ;Bouillaud pratiquait de une pleurésies aiguës et pense que si on à quatre saignées générales, Andral n'obtient pas de résultats aussi avan- employait aussi la saignée générale, tageux que dans le passé dans cette Dauvergne, en 1861, a soutenu les .maladie c'est que l'on a trop aban- avantages de la saignée sur les vésidonnè la méthode antiphlogistique, catoires; il a prétendu que les vésiil insiste surtout sur les émissions catoires n'ont qu'une mauvaise insanguines locales : sangsues et ven- tluence sur la pleurésie. Il conseille touses scarifiées. Frantzel préconise la diète rigoureuse et les émissions la même méthode. sanguines jusqu'à ce que la fièvre

Cette pratique des émissions san- soit suspendue (b). guines dans la pleurésie aigiie était

(a) l'^rautzel, IJandbuch der apecielien Pathologie und Thérapie, von Ziemssen, article Pleurésie, t. lY, t^ partie, p. 355; 2"= édit., 1872.

(b) Peter, Clin, méd., t. 1", p. 595. — Bouillaud, Clin. méd. de la Charité. Paris, 1837, t. U, p. 252. — Andral, Clin, méd., t. IV, p. 411, 4" édit., 1834. — Dauvergne père, Des indications particulières et du traitement des différentes formes de pleurésie avec épanchement (Bull, de Thérap., 1860, t. LIX, p. 167).

ihode anliphlogislique dans la pleurésie, ilfaiit rûconnaUre que, dans noire pays du moins,' cette pratique ne s'est pas généralisée, et ce n'est que dans des cas exceptionnels que l'on emploie les émissions sanguines dans la pleurésie. Il est d'ailleurs bien difficile de juger expérimentalement ou cliniquement cette méthode.

Expérimentalement, nous n'avons aucune expérience nous permettant d'apprécier quelle influence peut avoir une émission sanguine sur la marche d'un épanchement séreux inflammatoire; car les données physiologiques que nous possédons sur le tissu séreux sont des plus incomplètes. Il est donc bien difficile de baser, comme on le voit, sur la physiologie expérimentale, l'action des émissions sanguines dans la pleurésie.

La clinique permet-elle de mieux apprécier ce point de la thérapeutique? Malheureusement, non. Il faudrait un grand nombre d'observations pour baser avec quelque certitude son opinion, et, en admettant même qu'on les eût recueillies, il faudrait que ces faits fussent comparables entre eux, ce qui est à peu près impossible dans la pleurésie; car, ici, la constitution du sujet et le terrain sur lequel se produit l'inflammation des séreuses ont une influence prépondérante sur la quantité et la durée de l'épanchement, et ce que je dis de l'inflammation du tissu séreux s'applique à tout le système lymphatique. Voyez, en effet, ce qui se passe pour l'adénite : tel individu aura, sous l'influence la plus légère, une inflammation ganglionnaire des plus graves, tandis que tel autre, au contraire, après les traumatismes les plus violents, ne verra jamais se produire les mêmes accidents.

Il en est de même de l'inflammation pleurale, et il nous est impossible, au début de la pleurésie, de dire quelle sera la gravité de cette affection et ce que sera la quantité du liquide épanché. Nous n'avons pas, comme dans la pneumonie, un

Difficulté d'apiiréoier

la valeur

des émissions

sanffuines.

Des pleurésies latentes.

guide à peu près certain dans la manifestation des phénomènes fébriles ; la fièvre peut complètement manquer dans la pleurésie et cependant l'épanchement être des plus notables. Il vous arrivera souvent de rencontrer des individus qui ne se plaignent que d'une gêne respiratoire assez légère, sans fièvre et avec un point de côté très peu intense, et qui, cependant, ont des épanchements inflammatoires considérables. .

Ce n'est pas tout : quelquefois la cause productrice de l'épanchement pleurétique peut le faire apparaître et disparaître dans un très court espace de temps. Nous ignorons encore pourquoi le rhumatisme a une tendance si marquée • à déterminer des troubles inflammatoires du côté des tissus séreux ; mais ce que nous savons, c'est que les modifications séreuses rhumatismales se produisent et disparaissent avec une extrême rapidité.

^^ La pleurésie rhumatismale est de ce nombre ; dans le cours

la pleurésie ■"•

riuimatisn.aie. d'uu rhuiïiatisme articulaire aigu, votre malade se plaint d'un léger point de côté; vous l'examinez, vous constatez un épanchement notable; deux jours après, cet épanchement a disparu, et cela sans aucune médication, se comportant absolument comme un épanchement articulaire qui apparaît et disparaît en vingt-quatre heures.

La clinique et la méthode expérimentale ne pouvant juger la valeur et la méthode antiphlogistique, on a eu recours à la statistique.

Peter a invoqué, à l'appui de son opinion, la mortalité plus grande par la pleurésie dans ces dernières années ; mortalité qu'il attribuait à l'abandon de la méthode antiphlogistique employée par nos devanciers. Je reviendrai plus complètement sur ce fait lorsque je vous parlerai de la thoracentèse. Mais cet argument, je puis vous le dire tout de suite, ne me paraît pas valable : les maladies subissent, sous des influences épidémiologiques qui nous échappent, des modifications qui

en augmentent et la fréquence et la léthalité, et, de ce que l'on meurt plus aujourd'hui de la pleurésie, il ne faudrait pas croire que cela dépend des méthodes thérapeutiques employées. Je tâcherai, au contraire, de vous montrer que la médication de la pleurésie a fait d'immenses progrès dans ces dernières années.

Je tenais à vous signaler les difficultés d'apprécier le résultat des méthodes thérapeutiques au début de la pleurésie. Mais si notre médication est incertaine à cette période initiale de la maladie, elle devient beaucoup plus rigoureuse à une période plus avancée. Lorsque l'épanchement est formé, la thérapeutique devient plus active et nous pouvons alors intervenir d'une façon directe en donnant issue au liquide épanché, en pratiquant la thoracentèse.

Cette question de la thoracentèse est une des plus intéressantes delà thérapeutique moderne (1), et, s'il fallait donner

(1) L'idée de la thoracentèse re- dans l'oubli jusqu'au x\r siècle,

monte à la plus haute antiquité : mais ^ Ambroise Paré, Fabrice (d'Aquapen-

avant d'être entrée dans la pratique dente) cherchent à la remettre en

courante, cette opération a passé par honneur, et, en 1624, Goulu, qui la

des phases diverses ; admise par les préconise, prétend que la ponction

uns dans les cas extrêmes seulement, thoracique donne plus de succès que

décriée par les autres qui la repous- la paracentèse abdominale. Lusi-

sent systématiquement, acceptée tanus, Gandin, Robin, Birch, Bar-

sans enthousiasme par d'autres qui bette, la conseillent dans l'hydro-

la considèrent comme sans inconvé- thorax et dans les épanchements

nient, mais aussi sans grande utilité, purulents.

accusée même par quelques-uns de En 1658, Bontius et Purmann, à hâter la mort des malades, cette opé- l'incision étroite de l'espace interration n'a été réellement acceptée costal et de la térébration de la côte que depuis les travaux de Trousseau. qui se faisaient alors, proposent de

Hippocrate et les auteurs qui lui substituer l'incision large et de pra-

ont succédé conseillaient l'incision tiquer des injections dans la cavité

de la poitrine pour évacuer le liquide pleurale pour combattre les consé-

contenu dans sa cavité ; parmi les quences de la pénétration de l'air

auteurs arabes, les uns (Sérapion, dans cette cavité.

Rhazès), acceptent l'opération; les Barlholin, au contraire, veut qu'à

autres (Haly, Abbas, Avenzoar) la tout prix on s'oppose à l'entrée de

repoussent, et l'opération tombe l'air, et qu'on ne maintienne plus la

un exemple des progrès de l'art de guérir, je n'en connais pas de meilleur exemple à signaler que ce point du traitement des épanchements diurétiques.

Il y a une trentaine d'années, lorsque je débutais dans la carrière médicale, la thoracentèse était une opération assez rarement pratiquée. Trousseau, par le talent de sa parole, par l'éclat de son enseignement, par la sûreté de son sens clinique, avait cependant fait beaucoup pour cette méthode : on se servait alors du trocart ordinaire, dont on avait soin d'entourer l'extrémité d'une baudruche comme l'avait recommandé Reybard, pour empêcher l'entrée de l'air dans la

plaie béante comme le voulaient certains auteurs.

Cependant, malgré les travaux de Rivière, Riedlin, Hoffmann, de la Motte, Wiedmaan, malgré le mémoire de Morand, l'opération est pratiquée de moins en moins, du moins par les médecins ; car bon nombre de chirurgiens, Garengeot, J.-L. Petit, Ledran, Poteau, Chopart, Desault y ont recours.

C'est en 1694 que Vincent Drouin conseilla le premier l'application du trocart à l'opération de la thoracentèse; mais cette application ne fut pas adoptée; cependant, en 1765, Surdi reprit la pratique de Drouin ; A.-Mick proposa, au contraire, l'emploi, non plus du trocart, mais celui d'une aiguille mince pour pratiquer l'ouverture de la poitrine.

Plus près de nous, à l'exception de Dupuytren, de Roux, presque tous les chirurgiens, Royer, Larrey, Sansou, Lisfranc, filondin, Yelpeau, se montrent partisans de l'opération, tandis que des médecins tels queCorvisart et Chomella repoussent en l'accusant de hâter la fm des malades.

Laënnec lui-même ne la conseille qu'avec restriction.

Enfin, malgré les nombreuses discussions dans les sociétés savantes {Académie de médecine, 1838), malgré les monographies et les travaux publiés en France (Faure, Reybard); en Allemagne (Becker,Schuh, Skoda); en Angleterre (Davies), la thoracentèse, loin d'être en faveur, est, au contraire, fortement combattue par des auteurs de mérite (Stokes, Watson, Hope). En Angleterre, Hamilton, Roë (1844.) et Hughes (1846) publient d'importantes monographies en faveur de l'opération qu'ils préconisent comme donnant des résultats très satisfaisants. En France, à la même époque.

Trousseau {Bulletin de V Académie de médecine, 1843-1844) publie des mémoires, fait des leçons qui imposent enfin l'attention et font entrer la paracentèse dans la pratique; à lui, chez nous, revient l'honneur d'avoir précisé les indications de la thoracentèse et d'avoir popularisé une méthode de traitement qui a permis de sauver bien des malades.

Divers instruments ont été proposés pour empêcher l'air de pénétrer dans la poitrine pendant l'opération

poitrine; cette précaution était des plus importantes et avait rendu cette opération plus inoffensive que parle passé; mais, je le répète, c'était une opération, et les élèves s'empressaient d'accourir lorsqu'on la pratiquait; aussi ne l'appliquait-on que dans des cas exceptionnels, où, l'épanchement étant considérable, le malade était suffocant.

Mais l'introduction d'un trocart aussi volumineux dans la cavité thoracique effrayait un grand nombre de praticiens, et c'est cette crainte qui explique le nombre peu considérable de thoracentèses que l'on pratiquait à cette époque. Aussi,

(Schub, Récamier, etc.); c'est au trocart de Reybard (trocart terminé, à son pavillon, par un manchon de baudruche mouillée faisant fonction de soupape) que Trousseau donnait la préférence.

Le lieu d'élection pour l'opération était le sixième ou septième espace intercostal, en comptant de haut en bas, à peu près 4 ou 5 centimètres, en dehors du bord externe du muscle grand pectoral.

La paracentèse se faisait de la manière suivante : Le malade étant à demi couché sur le bord de son lit, le tronc soutenu par des oreillers, un aide est chargé de maintenir la poitrine du côté opposé, de manière à résister au mouvement de recul involontaire que fera le patient au moment où le trocart pénétrera dans la plèvre. Avec la main gauche, on tend fortement la peau, puis, avec une lancette tenue de la main droite, on fait une ponction qui, n'intéressant que la peau, sera juste assez grande pour donner passage au trocart. Cela fait, on place le trocart dans la petite plaie et, par un coup sec, on pénètre sans peine à travers les muscles, dans la cavité thoracique. On retire le dard et

le liquide s'écoule peu à peu. Quand l'écoulement est arrêté complètement, on retire brusquement la canule et l'on applique sur la petite plaie un morceau de taffetas gommé ou de diachylon. Trousseau recommandait d'abord, pour empêcher l'entrée de l'air, d'éviter le parallélisme entre les deux ouvertures externe et interne ; il renonça plus tard à cette précaution, qu'il jugea inutile, étant donnés les changements qui surviennent après l'évacuation du liquide.

Depuis les travaux de Trousseau, on a abandonné les anciens moyens de paracentèse, incision, cautères, térébration des côtes, pour ne recourir qu'à la ponction, soit au moyen du trocart de Reybard soit au moyen de trocarts capillaires (Blachez) destinés à donner un écoulement plus lent.

En 1869, Dieulafoy a appliqué la méthode d'aspiration aux épanchements pleurétiques et, aujourd'hui, cette méthode est universellement adoptée et même souvent employée d'une façon abusive, avec les différents appareils construits depuis cette époque (Dieulafoy, Potain, Casteaux, Regnard, etc.).

avait-on bien soin de préciser les points où l'on devait pénétrer dans la poitrine, et Barth (1), qui était à cette époque un des hommes qui connut le mieux les maladies du poumon et de la plèvre, les avait fixés d'une manière rigoureuse. C'était sur le milieu d'une ligne verticale, abaissée du creux axillaire perpendiculairement à la base du thorax, entre la cinquième et la sixième côte, que devait se pratiquer la ponction.

Des progrès Lc prcmlcr progrès que l'on fit subir à la thoracentèse, ihoracentèse. après la modificatiou ingénieuse de Reybard, ce fut la substitution, proposée par Blachez (2), du trocart capillaire au gros trocart dont on se servait auparavant; la petitesse de l'instrument, son introduction facile rendant cette opération plus commode et plus pratique. Cette idée était déjà ancienne, car Cook, bien des années auparavant, en 1844, avait proposé d'employer, dans les épanchements de la poitrine, le trocart

(1) Barth fixait ainsi les règles une ponction sous l'eau, il recon-

pour pratiquer la thoracentèse. Pour naît ce moyen comme difficile et

pratiquer la ponction, disait-il, il peu praticable. Il donne la préfé-

faut choisir le sixième espace inter- rence ta l'emploi delà baudruche (a).

costal suivant une ligne perpendi- (2) En 1868, le docteur Blachez a

culaire abaissée au creux axillaire. proposé de faire la thoracentèse avec

Avant de pratiquer cette ponction, un trocart capillaire. Il proposait

. on aura toujours soin de percuter même aussi, pour diminuer la dou-

attentivement la partie oîi l'on va leur, d'anesthésier avec un appareil

pénétrer; pour y constater l'absence de Richardson le point où l'on pra-

du murmure respiratoire et la ma- tiquait la ponction,

tité complète, il faut pénétrer d'un II reprenait ainsi une idée déjà

seul coup dans la poitrine. Barth re- proposée par Cook, qui proposait de

pousse, en effet, l'incision préalable faire la thoracentèse avec un trocart

faite avec le bistouri. fin dont la canule avait un douzième

Pour Barth, il faut éviter l'entrée de pouce de diamètre et dans les cas

de l'air ; et aussi, tout en approuvant douteux de se servir d'un trocart ab-

l'idée proposée par Piorry de faire solument capillaire (6).

(a) Barth, Manuel de la thoracentèse {Bull, de Thér., 1865, t. LXIX, p. 110).

(b) Cook, Guy's Ilospital Reports {Arch. gén. de méd., mai 1844, et Bull, de Thérap.,t. XXVI, p. 476). — Blachez, Z)w traitement des épanchements pleuraux par le thoracentèse capillaire {Soc. méd. des hôp., 1858, et Bull, de Thér., t. LXXV, p. 422).

capillaire de nos trousses. Mais l'heureuse application que venait de faire Blachez des petits trocarts à la thoracentèse devait être complétée par un moyen physique, l'aspiration. Le 2 novembre 1869 (1), Dieulafoy communiquait à l'Académie de médecine les principes de la méthode aspiratrice qu'il venait de découvrir; cette méthode a révolutionné, il faut bien le reconnaître, la thérapeutique des épanchements liquides dans les cavités closes de l'économie. On a soutenu

De la méthode aspiratrice.

(1) L'application de l'aspiration des épanchements thoraciques est de date très ancienne. Galien avait proposé un appareil de son invention appelé pyulque et pyulcon, de Tvûov, pus, et tAx.(ù, je retire. C'était une seringue aspirante garnie d'une longue canule avec laquelle on aspirait les liquides contenus dans la plèvre.

On peut voir dans l'ouvrage de Jean-André de la Croix une ligure représentant des pyulques de différentes formes. Dans l'article Chirurgie, du Dictionnaire des antiquités, fait par René Rriau, on trouve aussi sous le nom de seringue aspiratrice, une figure reproduisant le pyulque des anciens.

Ce procédé par succion a été repris par Jean de Vigo, ensuite par Scultet, en 1640; en 1661, par Lamzwerdin; en 1707, par Pierre Dionis, qui employait un pyulque à canule courbe ; par Anel, qui a publié un livre sur l'art de sucer les plaies sans le secours de la bouche ; en 1769, par Ludwig, qui décrivit une machine inventée par Breuer; c'était une canule garnie d'une

boule de sûreté pour recevoir le liquide à mesure qu'il était aspiré.

A notre époque, Jules Guérin a proposé aussi une seringue aspirante avec laquelle il a retiré le liquide de pleurésies purulentes.

C'est le 2 novembre 1869 que Gubler présenta à l'Académie de médecine l'appareil de Dieulafoy, qui servait de base à sa méthode des aspirations des liquides morbides, et qui était basée sur les deux moyens suivants:

1» L'usage d'aiguilles creuses d'une extrême finesse'

2° La création d'un vide préalable.

Depuis la découverte de Dieulafoy, les aspirateurs se sont multipliés, et pour faire le vide on a employé soit la vapeur, soit des pompes plus ou moins puissantes, et l'on a vu naître successivement les aspirateurs de Hammon, de Potain, de Smith (de Londres), de Remussen (de Copenhague), de Weiss (de Londres), de Castiaux, de Regnard, de Leiter (de Vienne), de Thénot, de Fleuret le double aspirateur de Dieulafoy, etc., etc. {a).

(a) Bouchut, De la thoracentèse par succion ou aspiration pneumatique. Paris, 1871, p. 10. — Scultet, Arm. chirurgiœ, part. !'% p. 20, lab. XIU, fig. 1, 2, 13; tab. XXXni, fig. et tab. XXXV, fig. 1 et 7. — Dieulafoy, Traité de Vaspiration, 1873. — Jean-André de la Croix, Chirurgia universalis. Venetis, 1596. — Briau, art. Chirurgie, Dictionnaire des antiquités de Daremberg.

que l'application de l'aspiration aux poches suppurantes était d'origine ancienne et qu'en particulier l'appareil proposé par Dieulafoy n'était, en résumé, qu'une modification du /?^î«/^M(? ou du pyulcon de Galien, employé dans les plaies de poitrine par Jean de Vigo, Scultet, Pierre Dionis, etc., etc. Il n'en est rien, c'est à Dieulafoy que l'on doit d'avoir établi les bases et tracé l'histoire complète des ponctions aspiratrices, qui, avant lui, n'étaient pas pratiquées, et qui, à partir de ce moment, ont été universellement employées. Grâce à cette merveilleuse méthode, on pouvait, le vide à la main, comme le dit fort ingénieusement Dieulafoy, pénétrer dans les cavités les plus profondes et les plus reculées et y puiser les liquides morbides; c'était, en résumé, une très grande découverte.

Polain, dont Dieulafoy était l'interne et qui avait suivi avec tant d'intérêt les progrès de la nouvelle méthode aspiratrice, la compléta bientôt fort heureusement en substituant à l'appareil un peu volumineux de Dieulafoy, celui qui porte aujourd'hui son nom et qui est universellement adopté aujourd'hui. Nous avions donc désormais un moyen très commode et peu douloureux pour retirer les liquides épanchés dans la plèvre.

Grâce à la petitesse du trocart, on pouvait pénétrer dans tous les points de la paroi thoracique; aussi vit-on, à ce moment, ponctionner tous les épanchements, les plus considérables comme les plus faibles. Béhier, Constantin Paul et bien d'autres soutinrent que, dès que le liquide pleurétique commençait à s'épancher, il fallait le retirer; aussi, dans nos hôpitaux, les ponctions se pratiquèrent-elles avec une extrême fréquence.

Il arrivait, à propos de cette découverte, ce qui survient toujours dans les premières périodes des applications d'une nouvelle méthode : c'est l'abus du moyen proposé. Ce fut

UU TRAITEMElNT de la PLEURESIE. 669

Ernest Besnier (1) qui calma cet enthousiasme pour les ponctions aspiratrices, lorsqu'il vint déclarer à la Société des hôpitaux que la mortalité de la pleurésie, dans les dernières années, au lieu de diminuer, avait pris des proportions de plus en plus grandes.

L'émotion fut vive à la suite de cette communication, on expliqua d'abord cet accroissement de la mortalité en affirmant que le traitement n'y entrait pour rien, que les constitutions médicales seules pouvaient l'expliquer et qu'on était loin de l'époque où Louis pouvait dire que la pleurésie franche n'était jamais mortelle. Cependant, en revoyant les faits avec plus de sang-froid, on comprit que les ponctions, dans la pleurésie, pouvaient ne pas avoir l'innocuité absolue qu'on leur attribuait, et la théorie des germes et des microbes, qui dans ces dernières années a modifié si complètement la pratique chirurgicale, contribua à ce résultat. On se demanda alors si, par ces instruments, on ne faisait pas pénétrer dans la cavité pleurale des organismes, cause première de la suppuration, et, sans repousser les ponctions aspiratrices, on devint plus ménager dans leur emploi.

Aujourd'hui, cette question de la thoracentèse, quiadonné ucs

i-,,.T, 1T • -Il indications

lieu a tant de travaux et de discussions, surtout au sein de la et contie- Société médicale des hôpitaux, me paraît absolument jugée, jg^i'^'p^nction et nous pouvons établir sur des bases précises les indications et ^spiratrice. contre-indications de cette opération. Il y a des circonstances dans lesquelles la ponction aspiratrice s'impose et où cette

(1) La mortalité, dans les hôpitaux, de la pleurésie, a augmenté d'une manière considérable dans ces dernières années. Voici, d'après Ernest n» > i- , ■ -, Besnier les chiffres de cette progrès- G est-a-dire qu en six années la

sion

mortalité a doublé (a).

(a) Ernest Besnier, Soc. méil. des hôp., séance du 25 avril 1873 ci Bull, de Thérap., t. LXXXIV, p. 55i.

opération est indiscutable; il en est d'autres, au contraire, où cette intervention peut être discutée. Voyons le premier point. La ponction aspiratrice est indiquée toutes les fois que l'épanchement, dépassant certaines limites, devient une gêne trop grande pour la respiration et la circulation. La quantité de l'épanchement, comme vous le voyez, joije un rôle prédominant dans ces indications, aussi a-t-on multiplié les moyens physiques qui permettent de reconnaître et d'apprécier le volume de l'épanchement, et, parmi les travaux qui ont été faits à cet égard, je vous signalerai particulièrement celui de Bouilly (1).

(1) Tout d'abord, dit Bouilly, pour le diagnostic de l'épanché meut et de sa quantité, nous avons plus de confiance dans les résultats de l'examen chirurgical de la poitrine que dans ceux fournis par l'auscultation.

1" Percussion. Matité. — C'estun signe de premier ordre. Les caractères que nous assignons à la matité pleurale sont ceux-ci :

a) Pour affirmer qu'il y a un épanchement, elle doit être dure, alosolue, avec perte complète de l'élasticité , sensation douloureuse sous le doigt percuté ;

b) Pour affirmer que l'épanchement est abondant, cette matité, avec les caractères ci-dessus, doit s'étendre àla partie antérieure du thorax, et plus elle commence près de la clavicule, plus elle indique du liquide en abondance. C'est un fait que nous avons remarqué souvent et qui ressort de nos observations : même quand la matité est peu élevée en arrière et dans l'aisselle, s'il y a de la matité en avant, on peut affirmer presque à coup sûr que l'épanchement est considérable, plus considérable que ne semblent l'indiquer les sie-nes.

Palpation. — Nous groupons dans l'ordre suivant, d'après la valeur que nous lui accordons, les signes fournis par la palpation.

a) Vibrations thoraciques.— Dans presque tous les cas, pour ne pas dire dans tous, elles sont diminuées.

Mais leur simple diminution, pouvant se produire dans beaucoup de circonstances, n'a que peu de valeur pour affirmer la présence d'un épanchement. Leur abolition absolue, au contraire, dans toute l'étendue de la matité, abolition s'étendant à la région antérieure, peut faire affirmer l'épanchement et l'épanchement abondant.

b) Sensation de plénitude, de Lension, d'un côté de la poitrine. — Nous accordons, au point de vue de la quantité du liquide, une grande importance à ce signe ; quand la main, étendue à plat, sent un côté de la poitrine ou la base d'un côté, comme plein, résistant, tendu, ne cé^ dant pas à la pression, comme si la paroi était constituée par un corps dur, solide.

c) Déplacement des organes voi^ sins. — Foie : Nous n'accordons de valeur à son abaissement que quand

Pouvons-nous évaluer, parles moyens physiques que nous dcs signes possédons, les quantités de liquide épanché dans la plèvre? '"'JeTiV" C'est une question préjudicielle à laquelle on peut répondre ^^^]l^^l'^^ par l'affirmative, du moins dans certaines limites, en disant épanché. que l'appréciation est d'autant plus exacte que l'épanchement est plus considérable; ou, en d'autres termes, que si nous sommes indécis lorsque l'épanchement est faible, nous pourrons être afffrmatifs lorsqu'il atteint certaines limites. Examinons rapidement, à ce propos, la valeur des signes fournis par la mensuration, la percussion, l'auscultation.

De tous les procédés mis en usage, la mensuration est cli- Mensuration.

il coïncide avec de la matité à la région antérieure du thorax.

Cœur : Son déplacement est important dans les pleurésies gauches, niais il perd de son importance si l'on réfléchit que, presque constamment, dans ce cas, la matité du liquide existe en avant, augmente la matité précordiale, et constitue déjà un signe important de la présence du liquide.

3° Inspection. — a) Effacement des espaces intercostaux. — Ne peut se constater à la vue que chez les sujets qui ont peu d'embonpoint,

b) Dilatation du thorax. — Rarement appréciable à la vue pour tout un côté du thorax. Nous accordons une bien plus grande valeur à la voussure localisée en une région du thorax; elle indique soit un épancheraent enkysté au point où elle existe, soit un épanchement abondant. C'est ainsi que nous avons vu la voussure, surtout prononcée, soit à la région postéro-latérale, soit à la région antérieure du thorax, coïncider avec un épanchement occupant spécialement l'un ou l'autre de ces points, et que nous avons remarqué

souvent l'effacement de la gouttière costo-vertébrale , dans le cas de l'épanchement abondant, au siège ordinaire, c'est-à-dire à la partie postérieure du thorax.

Cet effacement, pour nous, aune grande valeur, d'autant plus qu'il est très facile à constater par comparaison avec le côté sain.

ï° Mensuration. — La mensuration simple n'a que peu de valeur. Évidemment, quand elle indique une ampjiation du côté du thorax, c'est un signe de plus à ajouter aux au' très; mais, considérés isolément, les renseignements qu'elle fournit sont d'une faible importance.

Nous n'avons pas assez souvent pratiqué la mensuration cyrtomé^ trique pour pouvoir la juger ici.

Résultats fournis par l'auscultation. — Dans presque tous les cas de pleurésie avec épanchement, on constate la présence du souffle et de l'égophonie, soit diffus, soit limités en un point.

a) Souffle. — Le très grand nombre de cas dans lesquels on le trouve, fait qu'on peut le considérer comme très bon signe d'un épanchement;

Percussion.

Palpation.

672 LEÇOiNS DE CLINIQUE THERAPEUTIQUE.

niquement peut-être le moins employé, et malgré les procédés de mensuration proposés par Fernet et par Fourmentin, et surtout malgré la très ingénieuse invention du cyrtomètre de Woillez, il faut reconnaître que l'on voit exceptionnellement employer ce mode d'appréciation. Je ne sais à quoi attribuer ce dédain, car la méthode de la mensuration est des plus exactes et peut nous fournir des renseignements positifs sur les progrès journaliers de l'épanchement ; je crois cependant que cet abandon résulte de deux causes, d'abord du temps qu'il faut consacrer à faire une bonne mensuration de la poitrine, puis de ce que les autres moyens physiques nous donnent des résultats suffisants.

La percussion est un des meilleurs moyens d'apprécier la quantité de l'épanchement ; lorsque vous la trouverez complète dans une grande étendue et lorsqu'elle s'étendra non seulement à la partie postérieure, mais encore à la partie antérieure de la poitrine, vous pouvez affirmer que l'épanchement est notable, et qu'il devient considérable lorsque cette matité est complète dans toute l'étendue du côté malade.

L'absence de vibrations est encore un signe excellent de la présence du liquide et de son abondance, et vous devez

mais,, pour la même raison, on ne peut lui accorder aucune valeur au point (le vue de l'appréciation de la quantité de l'épanchement.

b) Égophonie. — Nous en dirons presque autant de l'égophonie. C'est un bon signe d'épanchement pleural; mais elle ne peut pas être considérée comme appartenant exclusivement à des épanchements peu abondants.

On la trouve aussi avec de grandes quantités de liquide. Nous en avons, du reste, cité un assez grand nombre d'exemples.

c) Silence absolu. — Voilà, pour nous le seul signe très important qui soit fourni par l'auscultation, pour l'appréciation de la quantité du liquide. Quand ce signe coïncide avec de la matité dans une étendue correspondante, avec une sensation de tension à la main et de plénitude dans un côté de la poitrine, on peut hardiment affirmer un grand épanchement, même la plupart du temps un très grand épanchement (Archives de médecine, avril et mai 1876).

constater ce symptôme avec un grand soin. Malheureusement ce signe peut faire défaut; car il est des personnes chez lesquelles la poitrine ne vibre pas. Dans ces cas, l'application de la main sur la poitrine vous fournira un élément de diagnostic sur laquelle Bouilly insiste avec raison : c'est une sensation de plénitude qui contraste avec la sensation d'élasticité que l'on perçoit du côté sain, dans les mêmes circonstances.

Quant à l'auscultation, il faut reconnaître que si le souffle Auscultation. et l'égophonie sont des signes importants dans le diagnostic de l'épanchement, ils ne jouent qu'un rôle secondaire pour reconnaître sa quantité. En revanche, l'absence absolue de la respiration a une valeur réelle et indique un épanchement considérable.

En un mot, messieurs, lorsque chez un malade vous trouverez un côté fortement distendu, lorsque vous constaterez une matité absolue dans toute la poitrine et surtout à la partie antérieure, lorsque les vibrations auront disparu, ou bien lorsque votre main appliquée sur la poitrine y aura une sensation de plénitude caractéristique, lorsqu'enfm vous constaterez une absence complète du murmure respiratoire, soyez persuadés que vous avez affaire à un épanchement considérable et dont la quantité atteint de 2 litres 1/2 à 3 litres.

Je ne connais, comme cause d'erreur dans la valeur des dc

, . . . . , , , , 1 1* congestion

Signes chniques que je viens de vous enumerer, qu une seule pulmonaire. circonstance, c'est la congestion du poumon. Le professeur Potain, qui a étudié avec un soin si minutieux tous les signes physiques de la pleurésie et leur valeur diagnostique, a montré que dans certains cas, malgré tous les symptômes d'un épanchement notable, il n'existait, en résumé, que peu de liquide. Gela résulte de ce que le poumon, au lieu de revenir sur lui-même et d'être comprimé par l'épanchement contre la gouttière vertébrale, formant ainsi autour de la bronche

CLINIQUE THÉRAP., 4^ édit. U. — 43

ce qu'on a appelé le moignon pulmonaire, résiste à l'épanchement, et cette résistance est due le plus souvent à une induration de son tissu, déterminée soit par l'inflammation, soit par la congestion. Gomment peut-on reconnaître cette congestion pulmonaire dans la pleurésie ? La difficulté est grande, et le plus souvent pour vous guider, vous n'aurez que les symptômes qui se sont produits au début de la maladie, et surtout l'examen du poumon du côté sain, sans oublier toutefois, comme l'a montré Woillez, que, sous l'influence de la pleurésie, le poumon sain peut être seul congestionné.

Il ne suffit pas qu'un épanchement soit considérable pour vous déterminer à faire la ponction; il faut encore deux autres conditions : la première, que cet épanchement gènç^ d'une façon notable, la respiration et la circulation; la seconde, qu'il ait résisté aux autres médications et qu'il existe depuis longtemps.

^^ La gêne de la respiration est un fait très variable dans la

a dyspnée, plcurésic ; on voit des épanchements très considérables exister sans dyspnée; on observe, en revanche, une gêne respiratoire notable, avec des épanchements peu considérables. Gela résulte de deux circonstances : la première, de l'état du poumon, surtout du côté sain : on comprend que la congestion pulmonaire augmente dans une proportion très notable la dyspnée dans la pleurésie; la seconde, de la lenteur avec laquelle s'est fait l'épanchement, qui permet à l'individu de respirer à peu près normalement, par l'accoutumance, avec un seul poumon.

Si la dyspnée ne constitue pas une indication positive de la la déviation thoraccntèse, il n'en est pas de même du déplacement du

du cœur. . . ^^ n • • • t

cœur, qui joue un rôle fort important et pour ainsi dire capital dans ces indications. Sous l'influence des épanchements pleuraux, le cœur se dévie, il est repoussé en totalité vers

le côté sain, en subissant, comme l'a bien montré Peyrot dans ses expériences, un mouvement de torsion autour de son grand axe.

Cette déviation du cœur que nous pouvons percevoir par l'examen de la poitrine, a une importance très considérable, de beaucoup supérieure aux signes respiratoires; car c'est une des causes de la mort subite dans la pleurésie. On comprend, en effet, que la torsion du cœur puisse produire, dans les gros vaisseaux qui arrivent ou qui partent du cœur, des déplacements suffisants pour empêcher la circulation de se produire et déterminer, par cela même, la mort subite soit par embolie, soit par anémie bulbaire.

Ces faits de mort subite dans la pleurésie, avec épanche- ^e

la mort subite

ment sont aujourd'hui bien connus et j'en ai observé quel- dans ques faits; un surtout m'avait vivement frappé (a). J'étais •" '' '^""''"'' alors à la Pitié comme chef de service ; un malade y avait été amené, il était atteint de pleurésie du côté gauche. Je constatai un déplacement du cœur et je fis remarquer aux élèves qui m'entouraient qu'il y avait, dans ce cas, urgence de pratiquer la thoracentèse ; mais comme l'appareil aspirateur était en mauvais état et ne pouvait fonctionner, on remit la ponction au lendemain; pendant la nuit le malade, en voulant se redresser dans son lit, fut pris d'une syncope et mourut subitement.

Il faut avoir toujours dans l'esprit des faits semblables lorsqu'on se trouve en présence d'un malade atteint de pleurésie avec déviation du cœur et ne jamais tarder à pratiquer la ponction aspiratrice ; si l'on venait à repousser cette intervention, prévenez les personnes qui entourent le malade que si cette ponction n'est pas faite, il peut en résulter des accidents mortels, dont vous déclinez la responsabilité.

(a) Dujardiii-Beaumetz, Sur un cas de mort subite dans la pleurésie {Soc de Thérap., 1872, et Gaz. méd., 1872).

De la durée

de

répaiichenient.

Du lûle

du poumon

et de la

liaroi costale.

La seconde grande indication de la thoracentèse, après la quantité de l'épanchement, c'est sa durée. Les épanchements pleurétiquesne peuvent guérir qu'à condition que le poumon ou la paroi costale prendront la place du liquide épanché, car il ne peut exister de vide dans la cavité pleurale. Il faut donc que le poumon conserve sa perméabilité, et la paroi costale sa souplesse, pour se prêter ainsi à ce double mouvement, l'un d'expansion pour le poumon, l'autre d'affaissement pour la paroi costale.

Pour le poumon, on comprend facilement que, s'il est comprimé trop longtemps par l'épanchement pleurétique et surtout si, par l'organisation des fausses membranes, il est, pour ainsi dire, enchatonné, qu'il ne puisse reprendre sa place première lorsque le liquide viendra à disparaître; ces troubles pathologiques du côté du poumon se produiront d'autant plus que la pleurésie sera plus ancienne.

Quant à la paroi costale, sa souplesse joue un rôle considérable dans le pronostic des épanchements pleurétiques et nous explique la gravité d'autant plus grande des épanchements à mesure que l'on s'avance en âge ; en effet, avec la vieillesse survient l'ossification des cartilages costaux et une rigidité progressive des parois thoraciques.

Nous avons d'ailleurs, au point de vue clinique, une preuve du rôle que joue la paroi de la poitrine dans la guérison des épanchements pleurétiques, puisque tout malade qui a eu une pleurésie un peu notable conserve, sa vie entière, un aplatissement du thorax du côté malade, et quelquefois même une déformation de la colonne vertébrale qui a la même origine.

Cette double action du poumon et des parois costales qui doivent prendre la place du liquide épanché nous explique aussi la reproduction extrêmement rapide de l'épanchement après la ponction aspiratrice. Vous ponctionnez un individu,

VOUS lui retirez un litre de liquide et le lendemain vous êtes étonné de trouver l'épanchement à la même hauteur, vous recommencez et les mêmes phénomènes se reproduisent. Dans ces cas qui résultent justement de l'impossibilité où se trouve le poumon de se développer suffisamment, ou la paroi costale de s'affaisser, il ne faut pas renouveler la ponction aspiratrice; ces ponctions, véritables saignées blanches, fatiguent le malade, l'affaiblissent, et, par cela même, n'ont aucune action favorable.

Mais revenons à notre sujet ; nous venons de voir que la durée très prolongée d'un épanchement était une circonstance défavorable à la guérison ; mais alors, me direz-vous, à quel moment faut-il intervenir (1) ?

(1) Le docteur Lemoine a étudié l'influence de la thoracentèse dans la pleurésie aiguë, il a analysé 71 observations qui lui- ont donné la mortalité suivante :

De 14 à 20 ans la mortalité

atteint 18.6 0/0

De 20 à 30 ans la mortalité

atteint 24.6

De 30 à 40 ans la mortalité

atteint 36

Nombre Durée de l'épaiichemeiit. de cas.

1 à 2 semaines 11

2 à 4 semaines 26

1 à 2 mois 5

2 à 3 mois 9

3 à 6 mois 6

6 à 12 mois 3

De 40 à 50 ans la mortalité atteint 39 0/0

De 50 à 60 ans elle retombe à 35

De 60 à 70 ans elle retombe

Il a montré ensuite qu'à partir de la quatrième semaine, plus on relarde la ponction, plus la mortalité est grande, comme le prouve le tableau suivant :

Améliora-

Guérisons. lions. Morts.

Le docteur Troussin a étudié les résultats de la thoracentèse dans la pleurésie aiguë; il a rassemblé à

cet égard deux cent soixante-trois cas qui fournissent la statistique suivante :

Durée de l'épanchement.

1 à 20 jom-s

20 jours à 2 mois

2 à 4 mois et plus

Nombre

Améliorations

de cas.

Guérisons. en insuccès.

Morts.

Dans la phase d'engouement qui succéda à l'introduction des ponctions aspiratrices dans le traitement de la pleurésie, ou proposa de faire les ponctions dans les épanchements les plus récents, et, au lieu de recourir aux vésicatoires, on proposa, comme l'a fait Béhier, de faire la ponction lorsque des signes physiques d'auscultation ou de percussion permettaient de reconnaître la présence de liquide dans la cavité pleurale. On prétendait qu'une ponction étant moins douloureuse et plus active qu'un vésicatoire, on pouvait retirer, sans inconvénient, à plusieurs reprises, 100 à 200 grammes de liquide. Cette pratique est aujourd'hui absolument abandonnée et, à moins de cas d'urgence, c'est-à-dire d'épanchement considérable avec menace d'asphyxie ou de déviation du cœur, on ne pratique pas la ponction aspiratrice dans les épanchements récents, et L'on attend ordinairement que les symptômes fébriles aient complètement disparu. On va même plus loin, et l'on veut que l'épanchement résiste à une médication méthodique et prolongée.

Traitement Gcttc médicatlon sera basée sur les révulsifs d'une part, et, '^'^ d'autre part, sur l'emploi des médicaments qui activeront la

la pleurésie i / i i

par résorption du liquide. Parmi ces médicaments, il en est un qui doit occuper dans ce traitement une place très importante : je veux parler du jaborandietde son alcaloïde, la pilocarpine.

Les résultats seraient, selon lui, reuses qu'à partir de la troisième

d'autant plus favorables que la tho- semaine, à moins d'indication vitale,

racentèse serait faite dans les vingt Lorsqu'on empêche l'entrée de l'air

premiers jours de la maladie. et qu'on désinfecte les instruments,

Ewald a étudié 250 cas de pleuré- on ne voit jamais se produire d'épan-

sic observés, à la Charité, de 1860 à chements purulent. Enfin, dans le cas

1875. D'après ces conclusions, on ne de pleurésie purulente, il faut faire

devrait ponctionner les pleurésies se- l'empyème le plus vite possible (a).

(a) Ewald, Zur operativen Behandlung pleureiischen Exsudate {Charité Annalen, 1874, 1876). — Troussin, Thèse de Paris, 20 mars 1878, n" 109. — Lemoine, De la thoracenlése dans le traitement de la pleurésie aiguë. Thèse de Paris, 1876, 21, n-' 8, et Bull, de Thérap., XCI, p. 188, 1876).

la pilocarpine.

diurétiques.

Signalée pour la première fois par Gréquy (1), puis par Grasset, l'action favorable de ce médicament est aujourd'hui indiscutable. Aussi, dans tous les cas de pleurésie qui résistent à la médication révulsive, ai-je soin, avant d'avoir recours à la ponction aspiratrice, de pratiquer une ou deux injections sous-cutanées de pilocarpine. Ces injections se font, vous le savez, à la dose de 2 centigrammes et produisent une sueur et une salivation abondantes.

On peut aussi utiliser les diurétiques, sans toutefois user Des d'une quantité trop grande de liquide. Lasègue soutient que, dans les pleurésies avec épanchements, il y a avantage à mettre les malades à une diète relative des boissons. On a aussi conseillé, en pareil cas, des médications plus ou moins bizarres ; en Italie, Goncato (2) a proposé de comprimer le

(1) C'est Gréquy qui, l'un des pre- compression intermittente et méthomiers, a appliqué, en 1875, le jabo- dique du côté sain de la poitrine, randi au traitement de la pleurésie. Voici comment on y procède : Le ma-

Grasset (de Montpellier), et Le- lade étant couché sur un lit résis-

quesne ont signalé presque à la même tant, une personne robuste appuie

époque des résultats avantageux. fortement sur le côté sain du thorax

Wemaere a indiqué dans sa thèse avec la paume de la main largement

des observations recueillies dans les ouverte pendant un temps qui varie

services de Gubler et de Vulpian, où entre 5 et 15 minutes,

on avait obtenu des résultats avan- D'après des expériences faites par

tageux dans la pleurésie par le jabo- Goncato, la compression du thorax

randi. Landrieux recommande aussi diminue de 480 centimètres cubes

l'emploi du jaborandi et de la pilo- la capacité du poumon comprimé

carpine; c'est ce dernier alcaloïde qui et, au contraire, elle augmente de

est seul employé aujourd'hui et qui 380 centimètres cubes celles du côté

donne, contrairement à l'opinion sou- opposé.

tenue par Frantzel, des résultats On ne doit pas employer ce traite-

souvent très favorables {a). ment dans la pleurésie tuberculeuse

(2) Goncato a proposé comme trai- ou lorsqu'il y a encore de la fièvre (6). tement des exsudats pleurétiques la

{a) Gréquy, Soc.de Tfterajo., 1875. —Grasset, Z)m jaborandi dans les épanchements pleurétiques, 1876. : — Wemaere, Du traitement de la pleurésie par le jaborandi. Thèse de Paris, 1876. — Landrieux, Du chlorhydrate de pilocarpine dans les pleurésies à marche lente {Journ. de Thérap., n° 13, 1879).

(&) Goncato, Délia compressioni di torace dal lato sano, corne mezzo curativo degli essudate pleuretiche [Rivista clinica di Bologna, janvier 1875).

côté sain, pour permettre ainsi au poumon affaissé par l'épanchement de reprendre sa place première; cette méthode n'a jamais été expérimentée en France. Lorsqu' après une médication méthodique, l'épanchement conserve la même hauteur et ne paraît pas être influencé par ces diverses méthodes, il faut intervenir avec la ponction aspiratrice.

Ainsi donc, en résumé, messieurs, vous ne pratiquerez cette ponction que dans les deux cas que voici : ou bien l'épanchement est considérable, gêne la respiration et surtout dévie le cœur, et dans ce premier cas vous devrez intervenir à toutes les périodes de la pleurésie; ou bien l'épanchement est notable et résiste à toutes les médications ; dans ce second cas, bien entendu, vous ne ponctionnerez qu'à une période tardive de la maladie et lorsque les symptômes fébriles auront disparu.

Miinuci Gomment devrez-vous pratiquer cette ponction aspiratrice?

ir'ponron' Depuis l'appHcation du trocart capillaire et des appareils de aspiratrice. j)ieulafoy ct dc Potain, le manuel opératoire s'est grandement simplifié et l'on peut pratiquer la ponction dans tous les points de la poitrine, sauf, bien entendudans ceux où la paroi costale se trouve en rapport avec le cœur ou les gros vaisseaux. L'appareil instrumental, vous le connaissez tous; aujourd'hui le plus employé est, à coup sûr, celui de Potain il se compose, comme vous le savez, de trois parties, d'un - réservoir dans lequel on fait le vide et d'une pompe pour le pratiquer; des tubes font communiquer chacune des trois parties de cet appareil.

Des tiocarts. Examluous chacunc de ces trois parties : les trocarts sont de diamètres différents ; vous devez absolument repousser les aiguilles aspiratrices, ce sont de mauvais instrumemts; la pointe dont elles sont pourvues vient, en effet, pendant l'aspiration du liquide, rencontrer la face externe du poumon, qui se dilate à chaque mouvement inspiratoire, et l'on comprend

que par ces chocs successifs cet organe soit blessé ou irrité ; quant à la facilité de leur introduction, elles n'ont sur les trocarts aucun avantage. Je ne dirai rien, bien entendu, du récipient où l'on faitle vide; il a ce grand mérite d'être une bouteille que l'on peut trouver partout.

Quant à la pompe, vous ne devez prendre que des pompes De aspirantes. On avoulu, dans ces derniers temps, perfectionner l'appareil de Potainetle faire à la fois aspirateur et injecLeur on a donc muni la seringue de deux ouvertures, l'une aspi-

la [lompc,

rante, l'autre foulante; c'est là, il faut le reconnaître, un détestable perfectionnement. Dans l'émotion inséparable d'une pareille opération, surtout au début de la carrière médicale, on confond les deux ouvertures ; au lieu de faire le vide dans le réservoir, on y comprime de l'air, et vous comprenez facilement les inconvénients d'une pareille méprise.

Vous devrez toujours vérifier, avant de pratiquer l'opération le jeu de vos robinets et si le passage est libre dans tous les points de votre appareil; c'est là une précaution indispensable. Vous devrez aussi, et j'insiste sur ce point, examiner la propreté même de vos instruments.

Propreté Les imiTienses avantages que la chirurgie tire des méthodes l'instrument, autlseptiques uous montrent qu en pareil cas, nous devons suivre les mêmes procédés et nous opposer autant que faire se peut, à l'introduction de particules nuisibles dans la cavité thoracique; le moyen qui assurerait dans la ponction aspiratrice ce résultat, accomplirait un des plus grands perfectionnements apportés à cette opération . Debove (1) a bien conseillé d'élever d'abord la température du trocart et des tubes en caoutchouc au delà de 100 degrés centigrades, mais cela réclame des instruments spéciaux qui compliquent l'aspiration ; le plus souvent il vous suffira de faire passer à travers tout votre appareil instrumental la solution phéniquée ou antiseptique et de plonger votre trocart dans le même liquide ou bien encore de flamber votre trocart ; pour pratiquer ce flambage, il suffit de plonger le trocart dans l'alcool, de le retirer et d'allumer l'alcool qui le recouvre.

Donc, tout est prêt, le vide bien fait dans la bouteille, les

tubes bien nettoyés, le trocart flambé et plongé dans l'huile

phéniquée vous êtes prêt à ponctionner : où et comment

allez- vous faire votre ponction?

Du point Quoique, grâce à la finesse du trocart capillaire, on puisse

où l'on doit . . . ,. .

ponctionner, pénétrer daus tous les pomts de lapoitrnie, le plus ordmairement, à moins de cas spéciaux, on fait cette ponction dans

(1) Debove ayant observé chez une à l'introduction de substances nuisi-

de ces malades, à la suite d'une ponc- blés par l'appareil aspirateur. Pour

tion, l'altération très prompte du li- remédier à cet inconvénient, il a fait

quide épanché, altération qui avait construire par Mathieu une étuve

amené non seulement l'apparition étuve portative qui permet de porter

ennombre considérable d'organismes les trocarts et les tubes qui servent

inférieurs, mais aussi la formation à l'aspiration à une température qui

de gaz constituant un véritable hy- peut dépasser 120 degrés, tempéra-

dro-pneumothorax sans perforation, ture suffisante pour amener la mort

a pensé que cette altération était due des microbes (a).

(a) Debove, De la transformation putride des épanchements pleuraux {Soc. méd. des hôp., séance du vendredi 40 mars 1882).

un point déterminé; ce point est placé dans l'espace intercostal qui répond à l'angle inférieur de l'omophite, et un peu en dehors de cet angle, lorsqu'il est dévié en dehors par le mouvement du bras porté en avant. Ce point présente de grands avantages : d'abord, vous le retrouvez facilement; de plus, il vous permet de placer le malade dans une position commode pour l'opération, position qui consiste à le faire asseoir sur le lit, les bras croisés en avant de la poitrine; enfin, le malade ne voit pas le moment où l'on pénètre dans la cavité thoracique.

A mesure que l'on s'éloigne de cette région pour aller vers la colonne vertébrale ou vers le sternum, les difficultés ou les dangers de la ponction augmentent; si l'on se rapproche trop de la colonne vertébrale, les espaces intercostaux deviennent trop étroits et la ponction devient de plus en plus difficile; si vous vous rapprochez du sternum, nous pouvons rencontrer le cœur surtout dans les pleurésies aréolaires, où l'on observe des déplacements considérables de cet organe, et ce fait malheureux a été observé par un médecin de Riga. Si vous faites votre ponction en un point trop inférieur, vous pouvez blesser le foie et la rate, et sans dire comme Maurice Raynaud que les septièmes espaces intercostaux sont les colonnes d'Hercule de la ponction aspiratrice, je reconnais, toutefois, qu'il ne faut pas, le plus souvent, dépasser cet espace.

Le plus ordinairement, avant de ponctionner, vous vérifiez De la ponction. à l'aide de la percussion s'il y existe de la matité, puis avec l'indicateur de la main gauche vous déprimez l'espace intercostal pour bien marquer le point où vous allez introduire le trocart; cette dépression de l'espace intercostal est très importante chez les personnes qui ont de l'embonpoint, ou lorsqu'il existe un peu d'œdème ; une fois que par le doigt vous sentez bien l'espace intercostal, saisissant largement le

trocart de la main droite, vous en placez la pointe près de l'extrémité unguéale du doigt placé dans l'espace intercostal et, d'un coup sec et brusque, vous pénétrez en un seul temps dans la cavité thoracique.

Cette pénétration est généralement facile; cependant il peut arriver qu'elle ne se produise pas, et ceci résulte de deux circonstances : dans la première, vous n'avez pas bien saisi l'espace intercostal, ce qui n'est pas toujours commode chez les personnes très obèses, et votre trocart au lieu de trouver l'espace intercostal libre, rencontre la côte; dans ce cas, il faut recommencer la ponction en un autre point. Le plus souvent c'est un autre mécanisme qui empêche la pénétration du trocart; sous l'influence de la douleur le malade incline le thorax du côté où l'on fait la ponction, et par le rapprochement des côtes fait disparaître momentanément l'espace intercostal. Cela se produit surtout lorsqu'on fait lentement la ponction et qu'après avoir percé la peau on pénètre ensuite dans la cavité thoracique. Dans ce cas, il faut laisser le trocart en place, puis prier le malade de faire une large inspiration, et, au moment où l'espace intercostal s'agrandit, pénétrer d'un seul coup dans la poitrine.

De Le second temps de l'opération commence et consiste à

1 aspiration, r^gpjpg,. \q liquide coutcnu dans la cavité pleurale. Vous retirez la pointe du trocart, vous fermez le robinet du trocart et ouvrez celui du réservoir, le liquide s'écoule dans la bouteille. Quand le diagnostic est bien posé, cette seconde partie de l'opération ne présente aucune difficulté; cependant il peut se faire que l'écoulement n'ait pas lieu, et cela malgré l'existence du liquide. Les fausses membranes qui se trouvent dans le liquide épanché peuvent être, en effet, un obstacle à cet écoulement.

Vous trouverez dans les accessoires qui accompagnent l'aspirateur Potain des conducteurs mousses, qui sont des-

iinés à remplacer la pointe du trocart et qui, ont pour but de remédier à cet inconvénient, en permettant de pénétrer dans la canule du trocart et de repousser ainsi les fausses membranes. Je ne vous conseille pas, messieurs, d'user de ces instruments; dans ces manœuvres il est toujours bien difficile de ne pas permettre à l'air de pénétrer dans la poitrine Je crois qu'en pareil cas le plus sage est de renouveler la ponction en un autre point, si, bien entendu, vous êtes sûrs de la réalité de la présence du liquide dans la plèvre. D'ailleurs, les ponctions sans résultat ne s'accompagnent pas d'accidents; pour ma part il m'est arrivé souvent de ponctionner des individus sans obtenir de liquide, et je n'ai jamais vu ces ponctions déterminer la moindre complication.

Ce n'est pas tout d'avoir ponctionné votre malade et d'avoir ^'^ ,

■■ ^ la quantité

obtenu du liquide, il faut savoir maintenant quand vous ces- dcuquideque serez votre aspiration. L, est la un point iort important et sur dou retirer. lequel j'appelle toute votre attention; je vous conseille de ne jamais retirer plus d'un litre à un litre et demi de liquide en une seule séance. J'avoue qu'il est fort difficile quelquefois de l'énoncer à mener plus loin l'aspiration ; le malade et son entourage vous poussent à vider complètement la poitrine, et comme tout marche pour le mieux, on cède bien souvent aux désirs exprimés autour de vous.

C'est là, il faut le reconnaître, une faute; car, lorsque vous avez dépassé la limite d'un litre à un litre et demi et atteint deux à trois litres, au moment où vous retirez le trocart et ou le malade assis sur son lit, va reprendre la position horizontale, il surviendra de violentes quintes de toux, qui peuvent durer des heures et s'accompagner même de phénomènes asphyxiques de la plus haute gravité; c'est alors que vous regrettez d'avoir poussé si loin votre aspiration.

Ces phénomènes asphyxiques que l'on observe après la

ihoraceiitèse et qui peuvent entraîner la mort (i) résultent

j,g de plusieurs circonstances; ou bien d'une expectoration

l'expectoration excessivemeut abondante, séro-albumineuse , sur laquelle

albumineuse. ^

mon collègue et ami Terrillon (2) a eu le mérite d'appeler le premier l'attention, expectoration qui est due, non pas, comme le voulait Féréol, à des fistules pleuro-bronchiques, mais bien, comme l'ont démontré Hérard, Moutard-Martin et moi-même, à la congestion pulmonaire.

Dans d'autres circonstances, comme dans le fait de Legroux, le mécanisme des accidents est différent : il résulte de l'anémie cérébrale et surtout bulbaire, qui sont la consé-

(J) On donné plusieurs explications de la mort subite ou rapide après la thoracenthèse. Les uns, comme Legroux, ont invoqué la syncope produite par l'anémie cérébrale et bulbaire, anémie produite ellemême par l'afflux du sang du côté des poumons. Maurice Reynaud et Ernest Besnier pensent au contraire que cette anémie encéphalique est due à une irritation douloureuse périphérique qui a son point de départ au lieu oîi se pratique la piqûre qui met en jeu le pouvoir excito-moteur du bulbe. Reynaud a même cité des cas de convulsions épileptiformes sous l'influence d'injections d'eau faite dans la cavité pleurale.

Desnos, au contraire, a soutenu que probablement l'asphyxie produite par la congestion pulmonairej résultat de la soustraction du liquide, était dans ces cas la cause de la mort (a).

(2) Terrillon a le premier décrit

l'expectoration albumineuse qui se produit après la thoracentèse; cette expectoration qui contient de l'albumine, se présente sous trois formes :

tantôt elle est légère et dure un court espace de temps, tantôt elle est intense et s'accompagne de dyspnée et d'asphyxie, tantôt elle peut être grave et entraîner la mort. Cet accident se produit quelques instants après la thoracentèse.

Quant à l'explication de cette expectoration albumineuse, elle n'est pas encore absolument connue. Les uns, comme Féréol, soutiennent qu'elle est due à une fistule pleurobronchique sans pneumothorax qui permettrait le passage du liquide de la plèvre dans le poumon et s'opposerait au passage de l'air du poumon dans la plèvre.

Dujardin-Beaumetz a montré que même lorsqu'il existait une fistule pleuropulmonaire, l'expectoration albumineuse ne provenait pas du li-

(a) Legroux, Note sur un cas de mort par syncope survenue trois quarts d'heure après la thoracentèse, rapport par Desnos {Union méd., n°^ 118, 120, 12-2, 123j 1875). — Maurice Raynaud, Des morts inopinées pendant et après la thoracentèse {Union méd., p. 137 et suiv., 1875). — Foucart, De la mort subite ou rapide après la thoracentèse. Th. de Paris, 1875).

quence de l'afflux sanguin qui se fait dans le poumon, qui n'est plus comprimé par le liquide.

Vous éviterez, je le répète, ces accidents en ne retirant jamais trop de liquide en une seule fois des ponctions aspiratrices pleurales. Ces précautions devront être d'autant plus suivies qu'il existera de la congestion pulmonaire concomitante.

La quantité de liquide que vous voulez soustraire est atteinte, vous n'avez plus qu'à retirer d'un seul coup votre trocart, en ayant soin de placer le doigt sur l'ouverture qui vient d'être faite. Par mesure de précaution, vous mettez sur la plaie un morceau de baudruche collée avec du collodion ou bien un disque de diachylon.

Ces ponctions aspiratrices ainsi pratiquées ne s'accompa- Des dangers gnent le plus ordinairement d'aucun accident; on a cité °aspirt"icl°" cependant des cas de mort subite pendant la ponction as-

quide contenu dans la plèvre et il a expectoration était due aux troubles soutenu l'opinion que ce liquide pro- circulatoires apportés dans le réseau venait, comme le veut Hérard, d'une des veines pulmonaires par la précongestion du poumon. sence de petites coagulations dans

C'est l'opinion d'ailleurs qui a été les vaisseaux au moment de l'entrée admise après la discussion qui a eu de l'air dans le poumon, il se prolieu à ce sujet à la Société médicale duirait une congestion en arrière des des hôpitaux, Desnos, Moutard-Mar- veines oblitérées, congestion qui amètin,Besnier et Ferrand ont montré par nerait la transsudation du sérum des faits que c'était là le mécanisme sanguin.

le plus habituel de cette expectora- Laboulbène a analysé le liquide

tion;Woillez a cependant soutenu que expectoré et le liquide extrait de la

peut-être cette expectoration était cavité pleurale et il a montré que le

due à la piqûre du poumon, qui per- poids des matières minérales anhy-

mettrait ainsi la transsudation du dres par rapport à celui du résidu

liquide pleural dans les bronches. sec est plus élevé dans le liquide

Johnson a localisé encere davan- expectoré que dans le liquide pleu-

tage la cause de l'expectoration albu. rétique (a). tilineuse, il a prétendu que cette

(a) Terrillon, De l'expectoration albumineusé après la thoracentèse. Th. de Paris, 18Î3). — Féréol, Des perforations pletiro-bronchiques sans pneumo-thorax à propos de l'expectoration albumineuse {Union méd., 1873, p. 838 et 856). — Dujardin- Beaumetz, Sur un ca,s d'hydro-pneumotliorax avec expectoration albumineuse

De la transformation

des C|)anchements.

piratrice, et l'un des plus intéressants est celui d'Ernest Besnier (1). On peut se demander quel est le rôle joué par la ponction aspiratrice dans ces faits de mort subite, et sans nier que l'émotion jointe à un épanchement considérable avec déviation du cœur puisse être la cause des accidents mortels, il faut rechercher, dans ces cas, s'il n'y a pas eu coïncidence et se rappeler toujours à ce sujet la curieuse observation de Libermann (2), qui, à la fin de la ponction aspiratrice, voit succomber son malade; on fait alors l'autopsie et on découvre que la mort est due à la rupture d'un gros] vaisseau par un ulcère du duodénum.

Mais, en laissant de côté ces faits exceptionnels, il est une autre complication dont on a accusé la ponction et surtout la ponction aspiratrice : c'est de favoriser la purulence de l'épanchement : il est bien difficile de juger cette question, qui a été soulevée par les partisans et les adversaires des

(1) Ernest Besnier a observé un cas de mort subite dans la pleurésie. Il s'agit d'une femme à laquelle E. Besnier avait pratiqué la ponclion aspiratrice ; 300 à 4-00 grammes de liquide à peine avaient été retirés — c'était du pus sanieux d'une horrible fétidité — lorsque la malade mourut subitement sans pousser un cri. Pour Besnier la mort serait déterminée par un brusque arrêt du cœur résultat de la douleur éprouvée pendant la ponction. Les expériences de Claude Bernard et de Tarchanoff seraient à cet égard des plus concluantes.

Quant au cas de Legroux, il est le

suivant: trois quarts d'heure après une thoracentèse pour une pleurésie d'oi'iginetraumatique chez un homme de cinquante-deux ans, on avait retiré par l'aspirateur de Potain 2000 grammes de sérosité louche, légèrement rosée. Le malade se trouvait très soulagé lorsque tout à coup il s'écrie : « Ah! je me sens faible. » 11 s'étend sur son lit et meurt (a).

(2) Mort subite après la thoracentèse produite par une héraorrhagie par lésion de la gastro-épiploïque droite avec ulcère du duodénum resté latent pendant la vie (b).

{Union médicale, 1873, Soc. méd. des hôp., Comptes rendus, 1875). — Jolinson, Clinical Picture on a case of Pleuresy (Brit. Med. Journ., 1873, p. 419). — Laboulbène, Gaa. hebd. de méd. et chtr., 1874, p. 4L

(a) Legroux, Soc. des hôp., 23 juillet 1875, et Bull, de Thérap., LXXX.IX, p. 140 et 875.

(b) Libermann, Soc. des hôp., 26 novembre 1875, et Bull, de Thérap., t. LXXXIX, p. 518, 1875.

ponctions aspiratrices, les uns affirmant que la ponction ne détermine jamais cette purulence; les antres, au contraire, prétendant que cette opération produit quelquefois ce résultat.

En effet, la purulence de l'épanchement peut être le fait seul de la pleurésie, et comme l'ont très bien montré les recherches de Gornil (i), on peut affirmer que tout épanchementpleurétique, même le plus bénin, renferme les éléments de cette suppuration, puisqu'il contient des leucocytes. On est donc en droit de dire, dans les cas où, à la suite d'une ponction, le liquide séro-fibrineux est devenu purulent, que c'est là une coïncidence et que, par le fait même de la marche de la maladie, cette même transformation se serait produite.

Mais quoique je reconnaisse qu'il faut absoudre, dans bien

(1) Cornil a montré que la puru- des épanchements; il croit que la

lencè de l'épanchement n'est autre pleurésie purulente est à son début

chose que l'exagération du nombre une pleurésie histologiqicement hé-

des globules blancs que l'on trouve morrhagique et renfermant de iOOO

toujours en certaine quantité dans les à 5000 globules rouges par milli-

épanchements séreux. Cette augmen- mètre cube.

tation peut être liée soit à des causes R. Moutard-Martin a soutenu au

générales, état cachectique, etc., soit contraire, que les pleurésies fran-

par un petit abcès qui se fait au ni- chement hémorrhagiques ne devien-

veau de la piqûre. nent presque jamais purulentes.

Brouardel pense que la succion Pour Méhu cette transformation

faite avec les appareils aspirateurs, purulente est d'autant plus facile que

lorsqu'elle est poussée trop loin, le liquide contient moins de matière

produit des hémorrhagies pleurales coagulante; aussi ce fait est un ar-

et que le sang, dans ce cas, peut être gument invoqué par les partisans

la cause de la purulence. de la ponction pratiquée au début

Dieulafoy a aussi insisté sur Fin- même de la maladie, comme le vou-

fluence du sang dans la formation lait Béhier (a).

(a) Dieulafoy, Traité de Vaspiraîion. Paris, 1873. — Dieulafoy, De la thoraceniese par aspiration dans la pleurésie aiguë. Paris, 1878. — Méhu, Recherches sur les liquides pathologiques de la cavité pleurale {Arch. gén. de méd., juin et juillet 1872 et février 1875). — Béhier, De la thoracentése avec le troeart capillaire et l'aspiration {Gaz. des hop., novembre 1871, p. 2, 5, 7 et 12; Soc. méd. des hop., Union méd., octobre, novembre, décembre, 1872, p. 553, 598, 665, 745, 781). — R. Moutard-Martin, Sur les pleurésies hémorrhagiques. Thèse de Paris, 1878, p. 89). CLINIQUE THÉRAP., ¥ édit. II. — 44

des cas, la ponction aspiralrice de cette suppuration, je ne voudrais pas affirmer qu'elle ne joue aucun rôle : lorsqu'on voit le moindre organisme infectieux déterminer en d'autres points la suppuration, on peut se demander si le trocart et même tout l'appareil instrumental, au travers duquel le liquide épanché peut, aspiré par les inspirations du malade, refluer dans la cavité pleurale, ne contiendraient pas des germes morbides qui seraient une cause d'infection pour le liquide épanché.

Votre ponction terminée, plusieurs circonstances peuvent se produire. Vous constatez à ce moment, la résorption graduelle du liquide restant et la guérison a lieu ; dans d'autres cas, et c'est ce qui arrive le plus fréquemment, le liquide reste stationnaire et vous agissez comme précédemment, c'està-dire que vous usez des révulsifs, des sudorifiques et des diurétiques; enfin, d'autres fois le liquide se reproduit de nouveau et vous êtes forcés alors de revenir à d'autres ponctions (1). Je vous ai dit que lorsque la reproduction était immédiate, c'était là une contre-indication formelle à la thoracentèse, mais au contraire, lorsque la reproduction est lente, on peut recourir sans inconvénients à de nouvelles ponctions.

(1) Bouilly, dans une statistique tèse ne diminue pas notablement la

faite à Gochin, dans le service de Bue- durée de cet état fébrile, mais en at-

quoy, a montré que dans 35 cas de ténue l'intensité, pleurésie simple la ponction a été Martineau a donné une statistique

pratiquée 25 fois et 6 fois seulement de la thoracentèse : sur dix-neuf cas

le liquide s'est reproduit. D'après de pleurésie séro-fibrineuse, 14 fois

l'examen de la température, il a la guérison a été obtenue par une

montré qu'il existait une fièvre pieu- seule ponction, 5 fois il en a fallu une

rétique dont la durée moyenne était seconde (a). de trente jours et que la thoracen-

(fl) Bouilly, Considérations sur la pleurésie {Mouvement médical, 1873, p. 90). — Martineau, Du traitement de la pleurésie par la thoracentèse (Union méd., 1874, n°" 123 et 152).

DU TRAITEMENT DE LA l^LEUllÉSIE. (i'Jl

On peut dire que la guérison de la pleurésie n'est jamais complète, en ce sens que, lorsque l'épanchemenl a disparu, surviennent le plus souvent des frottements, puis une adhérence plus ou moins intime avec la paroi costale, et vous savez qu'à l'autopsie nous trouvons bien des fois ces adhérences pleurales, traces de pleurésie ancienne. Souvent, même, la pleurésie est proliférative dès le début, c'est-à-dire qu'il n'existe, à aucune de ces périodes, d'épanchement pleural.

Contre ces adhérences pleurales, qu'elles soient secon- dcs pleurésies daires à une pleurésie exsudative ou bien qu'elles soient primitives, la thérapeutique a peu de prise; on conseille bien dans ce cas l'application de teinture d'iode souvent répétée, ou bien de vésicatoires , mais ces moyens paraissent avoir dans ces cas peu d'action, et la preuve en est dans la persistance, pendant de longues années, des bruits pleuraux.

Cependant, lorsque les adhérences amènent une déformation notable du thorax, on peut par la gymnastique, en particulier par la gymnastique respiratoire, lutter avec un certain succès contre ces déformations en augmentant la capacité pulmonaire. L'emploi de l'appareil de Waldenburg (1), ou bien encore les bains d'air comprimé, ont le même effet et, en distendant le poumon, aident à la guérison et à la rupture de ces adhérences. Cette gymnastique respiratoire ou cette aérothérapie n'a rien de particulier dans ces cas, et je vous renvoie à ce que je vous en ai dit à propos des maladies du poumon»

Ce que je viens de vous dire s'applique à la pleurésie franche, qu'elle soit aiguë ou chronique, qu'elle soit sèche ou

(1) Kélimen utilise dans le traite- ces inhalations augmentait, d'une fament de la pleurésie les inhalations çon notable et que cette augmentad'air comprimé ; il a remarqué que la tion était proportionnelle à la dispariquantité d'urine, sous l'influence de tion graduelle de l'épanchement (a).

(a) Kélimen, Berlin, klin. Woch.j n" 27, 1879.

Des variétés de pleurésie.

De la pleurésie tuberculeuse.

exsudative; nous avons à nous demander maintenant quelles modifications devra subir le traitement suivant les différentes formes de la maladie.

Les variétés de la pleurésie dépendent, soit de leur nature, soit du siège qu'elles occupent, soit des symptômes qu'elles présentent. Examinons rapidement chacun de ces points :

Quant à la nature, la tuberculose y joue un rôle principal, et les granulations se développent primitivement dans la plèvre et même quelquefois dans des exsudats pleuraux, et si l'on s'en rapportait aux autopsies, on peut affirmer qu'il n'existe pas de tuberculeux exempt de pleurésie. Cette pleurésie est le plus souvent sèche, mais elle peut être exsudative, et dans ce cas l'exsudat a une tendance à la suppuration.

Il faut donc se montrer réservé de la thoracentèse chez les tuberculeux et ne la pratiquer que dans les cas d'urgence, puisque la moindre intervention dans ces cas peut être le point de départ de la suppuration.

Aussi, Grancher nous a rendu un véritable service en nous donnant le moyen de reconnaître cette tuberculose sous l'épanchement. Son attention a été appelée sur cette région antérieure et supérieure de la poitrine où Skoda (1) a décrit le bruit qui porte son nom. Refoulé par l'épanchement, le

(]•) En 1837, Skoda appela le premier l'attention sur le tympanisme sous-claviculaire, et le considéra comme un des symptômes de la pleurésie. Ce signe fut étudié ensuite par Roger et par Woillez,

Woillez admet même cinq variétés de tympanisme sous-claviculaire.

d'après leur intensité, leur tonalité et leur timbre.

L'explication de ce tympanisme sous-claviculaire est différente suivantles auteurs; pour Skoda, le tympanisme est réalisé toutes les fois que le poumon contient une moindre quantité d'air qu'à l'état normal {a).

(a) Roger, Becherches cliniques sur quelques nouveaux signes fournis par la percussion et sur le son tympanique produits par les épanchements de la plèvre (Arch. gén. de méd., juillet 1852. — Barth et Roger, Traité pratique d'auscultation et de percussion. Paris, 1865, p. 655). — Woillez, Du tijmpanisme dans la poitrine {Arch. gén. de méd., septembre 1856), et Traité de la percusision et de l'auscultation. Paris, 1880. — Weil, Traité de la percussion. Leipzig, 1880.

poumon vient se placer dans le sommet du thorax et au niveau de la clavicule, nous percevons une sonorité dont la valeur diagnostique et pronostique a été surtout discutée en

Allemagne.

Cette sonorité à la percussion s'accompagne de troubles du côté des vibrations et surtout de la respiration, qui peuvent être augmentés ou diminués (1). Quand il y a concordance,

(1) C'est sur le mode de combinaison et d'association des signe physiques fournis par l'auscultation et la percussion, avec le tympanisme sousclaviculaire que Grancher se fonde pour établir le pronostic des épanchements pleuraux.

II peut y avoir avec le tympanisme sous-claviculaire association des signes physiques, c'est-à-dire augmentation parallèle de la respiration et des vibrations vocales; il peut y avoir, au contraire, dissociation des signes physiques, et dans ce cas on peut observer, soit avec l'augmentation du son, une augmentation des vibrations vocales et une diminution de la respiration, soit avec l'augmentation du son une diminution des vibrations et de la respiration.

Quand on observe le tympanisme sous-claviculaire associé, c'est-à-dire uni à une modification parallèle en plus des vibrations vocales et de la respiration, il y a intégrité du parenchyme pulmonaire, qui subit les effets de la compression et du refoulement, mais ne prend qu'une part indirecte etpassive auprocessus morbide; la pleurésie est simple et offre les plus grandes chances de guérison complète.

Grancher propose d'appeler cette

variété : tympanisme de suppléance.

Quand il y a dissociation des signes physiques, si, avec l'augmentation du son, on observe une augmentation des vibrations vocales et ime diminution de la respiration, on doit conclure que le lobe supérieur du poumon est atteint d'une lésion propre, concomitante ou même complice de la pleurésie, et cette lésion est le plus souventune lésion tuberculeuse, qui peut rester plus ou moins longtemps latente, pour ainsi dire, mais qui, le plus ordinairement, évoluera plus tard dans le sens d'une phthisie.

Pour cette variété, Grancher propose le terme tympanisme de congestion.

Dans la troisième variété, enfin, c'est-à-dire si l'on observe avec l'augmentation du son, une diminution ou absence des vibrations vocales et un affaiblissement de la respiration, il faut admettre qu'il y a une compressionduhile du poumon ou des grosses bronches, du lobe inféi'ieur, ou bien encore un œdème pulmonaire concomitant de l'hydrolhorax.

Grancher appelle cette variété :

tympanisme de compression et d'œdéme pulmonaire (a).

Voici d'ailleurs, un schéma qui

{a) Grancher, Du tympanisme sous-çlaviculaire {Soc. des hôp., janvier 1882, Union méd., 1882).

comme dit Grancher, c'est-à-dire augmentation des vibrations et de la respiration avec l'augmentation du son, le poumon est sain; lorsque, au contraire, avec le bruit skodique persiste une augmentation des vibrations et une diminution de la respiration, il est à craindre que le poumon ne soit atteint de la tuberculose; enfin, lorsqu'il y a diminution des vibrations et diminution de la respiration, c'est le signe d'une compression supportée par le poumon; vous devrez donc examiner avec attention tous ces détails chez les pleurétiques, puisqu'ils vous permettront d'établir votre diagnostic et votre traitement.

Non pas que je repousse la thoracentèse chez les tuberculeux, car il ne m'est pas démontré que la compression du poumon par l'épanchement soit une condition favorable; au contraire, je crois utile d'augmenter chez le phthisique autant que possible le champ respiratoire; mais cependant il est important de connaître les suites de la thoracentèse et d'être prévenu à l'avance de la marche que pourra suivre la maladie La pleurésie rhumatismale, par sa rapide évolution, et surtout par sa rapide disparition, ne nécessite le plus souvent qu'un traitement révulsif, et il est rare que l'on ait à intervenir au point de vue de la thoracentèse. Quant aux pleurésies de nature cancéreuse et traumatique, elles s'accompagnent d'épanchements de sang, et je vous en parlerai dans la prochaine leçon.

Le siège de la pleurésie a quelquefois une importance considérable au point de vue thérapeutique et, à cet égard, la pleurésie diaphragmatique(l) mérite une description spéciale.

résume les trois variétés décrites par (1) La pleurésie diaphragmatique

Grancher : a été longtemps confondue avec les

1" variété. 2e variété. 3» variété. affections du diaphragme ; c'est Laën-

Son -\- j^ y^ nec et surtout Andral qui décrivirent

Vibrations.. -}--(- les premiers l'inflammation de la

Respiration, -f — plèvre diaphragmatique. Auparavant

Cette pleurésie s'accompagne souvent d'une douleur et d'une dyspnée considérables ; cette douleur est caractéristique par le siège qu'elle occupe, elle existe non seulement au niveau des hypochondres mais encore sur le trajet des nerfs phréniques vers les attaches inférieures des muscles sterno-cléidomastoïdiens ; souvent un hoquet fort pénible accompagne la

Pleurésie

diaphragma-

tiinie .

cette maladie était considérée comme une inflammation du diaphragme, une diaphragmite, et c'est ainsi que Lieutaud, Gullen, StoU, Portai, Pierre Franck décrivent cette maLadie, qui dans l'antiquité portait le nom de phrenitis ; cette phrénitis ou parophrénésie était aussi confondue avec les maladies délirantes.

Le symptôme le plus important de la pleurésie diaphragmatique est la douleur. Cette douleur occupe la région del'liypocondre droit ou gauche avec irradiation spontanée vers le creux épigastrique. Cette douleur est si vive et si poignante, qu'elle oblige le malade à rester le corps plié en deux du côté aff'ecté. Les moindres mouvements inspiratoires augmentent considérablement cette douleur.

La pression faite sur ces mêmes points produit le même effet.

Noël Gueneau de Mussy a décrit un point douloureux auquel il donne le nom de bouton diaphragmatique ; ce point est situé à un ou deux travers de doigt de la ligne blanche, à la hauteur de la dixième côte environ, à l'intersection de deux lignes dont l'une continuerait la partie osseuse de la dixième côte et dont l'autre prolonseraitlebord externe du sternum.

Il existe aussi une sensibilité 1res vive entre les attaches inférieui'es du muscle sterno-cléido-mastoïdien sur le trajet des nerfs phréniques.

A ces symptômes douloureux il faut ajouter une dyspnée très intense et surtout un hoquet très pénible et fort douloureux. La percussion et l'auscultation donnent peu de résultats.

Enfin on a noté des nausées et des vomissements, de l'ictère lorsque la pleurésie siège à droite, et de la dilatation considérable de l'estomac lorsque l'affection siège à gauche (Peter).

Quant à la marche de cette affection, elle peut être longue et grave, et dans ces derniers cas la mort peut survenir très rapidement. Hermil a insisté sur une forme presque latente de pleurésie diaphragmatique.

Gomme traitement, en dehors des injections de morphine et des révulsifs, Rucquoy a conseillé l'émétiqueà la dose de 10 à 15 centigrammes quand il y a de la congestion pulmonaire concomitante.

Gueneau de Mussy s'est demandé si, dans les cas de pleurésie pui'ulente diaphragmatique, il ne serait pas bon de pratiquer l'empyème (a).

(a) Andral, Arch. de méd., 1823. — Lieutaud, Historia anatom. med., 1867, vol. H, p. 95. — Cullen, Eléments de méd. prat., 1813. — Joseph Franck, Path. méd., vol. IV, p. 371. — Gueneau de Mussy, De la pleurésie diaphragmatique {Arch. de méd., 1863 et 1879. — Hermil, Etude sur la pleurésie diaphragmatique. Thèse de Paris, 1879.

dyspnée et la douleur dans la pleurésie diaphragmatique. Ici la méthode révulsive est souvent impuissante à calmer tous ces symptômes et il vous faudra alors recourir aux injections de morphine.

Pleurésie La plcurésic peut siéger entre les lobes du poumon, elle

interlobaire. ,1 i t • 1 1 • t

est alors, comme on le dit, interlobaire ; son diagnostic est des plus difficiles et il ne peut être sûrement fait que lorsque cette pleurésie interlobaire s'ouvre dans les bronches déterminant ainsi des vomiques plus ou moins abondantes. On a alors tous les symptômes des excavations pulmonaires et l'embarras est souvent grand pour différencier cette pleurésie interlobaire d'une excavation tuberculeuse. Pour vous guider, vous devez ici faire l'examen des crachats au point de vue bacillaire.

Le traitement de la pleurésie interlobaire est le même que celui des grandes excavations pulmonaires, surtout lorsque ces épanchements, après s'être ouverts dans les bronches, s'accompagnent d'une certaine fétidité; dans ces cas, les inhalations de liquide antiseptique donnent de bons résultats.

Enfin, la pleurésie peut s'enkyster et Jaccoud (1) nous a

(1) Jaccoud a insisté sur les pieu- tique; en effet, il en résulte des

résies multiloculaires ; il montre que déplacements des organes intra-tho-

la conservation des vibrations dans raciques et l'on a vu des ponctions

les cas d' épanchements pleurétiques pratiquées au point d'élection, ame-

correspond à la présence des fausses ner dans ces cas la perforation du

membranes. Tantôt cette conserva- cœur, comme dans le fait de Gir-

tion des vibrations coïncide avec une ginshon (de Riga). Dans un autre cas,

matitéabsoluedans toutel'étenduede Dieulafoy, en ponctionnant dans le

la poitrine, tantôt on ne perçoit des neuvième espace intercostal, a pé-

vibrations que dans une zone plus nétré dans la rate; aussi Raynaud

ou moins étendue. considérait-il le septième espace in-

La présence de ces adhérences tercostal comme les colonnes d'Her-

dans la pleurésie a une grande im- cule de la thoracentèse (a). portance au point de vue thérapeu-

(a) De la pleurésie multiloculaire {Comptes rendus de V Académie de médecine, 1879, et Bull, de Thérap., 1879, t. XCVIII, p. 189).

montré dernièrement que, dans ces cas, les ponctions ne produisent que peu ou pas de résultats. La médication révulsive est seule ici applicable et vous pouvez employer non seulement les vésicatoires, mais même les cautères, comme l'a conseillé Antonin Martin (1).

Dans ces derniers temps, notre collègue, Landouzy, a appelé l'attention sur la gravité du pronostic de la pleurésie en général. Pour lui, dans un très grand nombre de cas, la pleurésie serait une des premières manifestations de la tuberculose et le plus grand nombre des pleurétiques seraient des tuberculeux.

Je crois que dans de pareils termes la proposition de Landouzy est exagérée. Je reconnais comme lui qu'un grand nombre de tuberculeux ont, comme premier symptôme, de la pleurésie; mais il est un nombre tout aussi grand de pleurétiques chez lesquels cette tuberculose ne survient pas. Cependant, désormais notre attention doit être portée sur ce point, et nous devrons suivre avec le plus grand soin les malades après le traitement de leur pleurésie et toujours songer que c'est peut-être là le premier symptôme de la tuberculose.

(1) Les anciens employaient beau- malade. Ces cautères devaient être coup la cautérisation ignée dans le placés dans les espaces intercostaux traitement de la pleurésie et l'on uti- et on devait y entretenir une abonlise encore aujourd'hui cette pratique daiite suppuration. On trouve aussi dans le traitement des inflammations dans la clinique chirurgicale de Lardes séreuses articulaires. rey de nombreux cas de guérison par

Rroussais conseillait dans la pieu- les cautères. Antonin Martin se sert, résie l'application d'un cautère sur lui, decautèrepotentiel; dansuncerla poitrine. Monneret a insisté sur tain nombre d'observations oîx ces l'efficacité de ce procédé; il recom- cautérisations ignées ont été pratimandait d'appliquer quatre ou cinq quées, elles ont produit de bons récautères sur différents points du côté sultats (a).

(a) Broussais, Flistoire des phlegmasies chroniques, p. 348. — Monneret, Compendium de méd. et de chir., art. Pleurésie. — Larrey, Clin. chir.. t. U, p. 490. — Antonin Martin, De la cautérisation dans les affections intra-thoraciques {Union méd., année 1880, et Soc. de méd. de Paris, 10 juillet 1880).

Telles sont, messieurs, les quelques réflexions thérapeutiques que je voulais vous soumettre à propos de la pleurésie aiguë ou chronique, mais cette longue leçon ne m'a pas permis d'épuiser mon sujet, et il me faut maintenant vous parler de la cure des épanchements pleuraux, soit que ces épanchements résultent de l'inflammation, comme dans les pleurésies purulentes, soit qu'ils aient une origine différente; c'est là un point capital dans les traitements des affections de la plèvre : j'y consacrerai ma prochaine leçon.

DEUXIEME LEÇON