TRAITEMENT DES ÉPANCHEMENTS PLEUKÉTIQUES
Sommaire. — Division des épanchements pleuraux. — Des pleurésies purulentes. — Diagnostic de la pleurésie purulente. — Signes généraux. — Signes locaux. — Traitement de la pleurésie purulente. — Historique. — Manuel opératoire. — Ponction. — Incision. — Agrandissement de l'ouverture. — Du paTisement. — De l'appareil en flûte de Pan. — De l'anesthésie dans l'erapyème. — Des procédés antiseptiques. — Des tubes à demeure. — Du siphon. — Du drainage. — De la perforation de la côte.
— De la résection de la côte. — Du thermocautère. — Fiésultats de l'opération. — De l'opération de l'empyème. — Des conditions de cicatrisation.
— Statistique de Moutard-Martin. — Des lavages de la poitrine. — Choix des liquides. — Des dangers de la teinture d'iode. — De l'absorption pleurale. — Des phénomènes nerveux produits par le lavage. — De l'altération du pus. — Des pleurésies gangreneuses. — Du iraitement général. — Des épanchements de pus dans la plèvre. — De l'hydrothorax. — Des pleurésies hémorrhagiques. — De l'hydro-pneumothorax.
Dans la dernière leçon, nous avons étudié le traitement de la pleurésie, et en particulier celui de la pleurésie avec épanchement séro-fibrineux; mais ce ne sont pas les seuls cas dans lesquels la thérapeutique doive intervenir, et je me propose aujourd'hui de vous entretenir de la conduite que vous devez tenir en présence des divers épanchements pleuraux.
Ces épanchements sont de différente nature; tantôt ils renferment un très grand nombre de globules de pus et constituent ce qu'on a décrit sous le nom àt 'pleurésie purulente i\);
(1) La pleurésie purulente, fréquente surtout chez l'enfant après la scarlatine, la rougeole, pendant le cours de la tuberculose, etc ; peut être purulente d'emblée ou succéder aune pleurésie aiguë séreuse ; elle naîtsous l'influence de causes locales (trau-
matisme, cancer des organes voisins, kystes hydatiques, abcès costaux, etc.) ou de causes générales (maladies infectieuses, puerpéralité, tuberculose, misère physiologique, etc.).
Chez l'adulte comme chez l'enfant, les débuts de la maladie sont le plus
Division
des
épanchements.
tantôt ce sont les globules rouges qui dominent, on a affaire à un épanchement sanguin dans la plèvre, à une ^pleurésie hémorragique. Dans d'autres cas, l'épanchement, au lieu
souvent lents, insidieux; parfois cependant le début est brusque. Quoi qu'il en soit, au début, il est parfois impossible, étant donnée une pleurésie, de savoir quelle est la nature de l'épanchement.
Les signes physiques sont les mêmes dans la pleurésie séreuse et la pleurésie purulente : matité plus ou moins étendue, suivant l'abondance du liquide, abolition des vibrations thoraciques; à l'auscultation : abolition ou diminution du murmure respiratoire, souffle, égophonie, broncho-égophonie, etc.; quelquefois, cependant, avec un épanchement très dense, abondant, on perçoit du côté affecté les bruits respiratoires transmis par le côté sain.
Quand la maladie est un peu avancée, on constate parfois un œdème delaparoithoracique, soit au dessous du creux de l'aisselle, soit sur le prolongement de la ligne axillaire postérieure; on observe aussi la disparition des dépressions intercostales, ce qui donne une apparence lisse à ce côté de la poitrine (H. Marsh) ; quelquefois, mais rarement, une sorte de fluctuation dans les espaces intercostaux.
Ce sont surtout les commémoratifs et les signes généraux qui permettent, en dehors de la ponction aspiratrice et des vomiques, d'établir le diagnostic : dans la pleurésie purulente, la fièvre persiste, il survient des frissons répétés, des sueurs profuses, froides, de la fièvre le soir, une dyspnée plus forte, puis plus tard de la diarrhée, de l'anorexie, de l'amaigrissement avec œdème des extré-
mités, un faciès pâle et terreux, puis mort dans le marasme.
Cependant, que la pleurésie purulente soit aiguë ou chronique, le pus peut se faire jour à l'extérieur, soit par les bronches (vomiques), soit à travers les parois thoraciques. Quand l'ouverture est le résultat d'une fistule pleuro-bronchique, le malade rend brusquement, si la fistule est large, un flot de pus, ou bien dans le cas contraire expectore à chaque accès de toux une certaine quantité de pus, qui est d'abord inodore, puis devient peu à peu fétide, surtout si l'ouverture de la fistule permet à l'air de pénétrer dans la plèvre et de donner ainsi naissance à un pyo-pneumethorax.
Quand le pus doit se faire une issue à travers la paroi thoracique, à un certain moment le malads accuse une douleur plus ou moins forte dans un espace intercostal. La palpation permet souvent de reconnaître en ce point une petite grosseur rénitente, qui augmente de jour en jour, fait saillie, forme une tumeur allongée le long de la côte, devient élastique, fluctuante et persiste ainsi plus ou moins longtemps, jusqu'au jour où la peau s'amincit, devient violacée et se rompt pour donner issue plus ou moins largement à l'empyème. Si la fistule est suffisamment large et ne permet pas l'entrée de l'air dans la poitrine, l'écoulement d'un pus inodore se fait peu à peu et le malade guérit; si au contraire l'air pénètre dans la cavité pleurale, le pus devient fétide et on assiste a tous les symptômes d'un pyo-pneumothorax.
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d'être séro-fibrineux comme dans les pleurésies inflammatoires, est complètement séreux et 'constitue un des symptômes des altérations du sang ou des troubles de la circulation, c'est X hydrothorax. Enfin, l'air peut pénétrer dans la plèvre, soit par la paroi costale, soit par la surface pulmonaire : c'est le pneumothorax^ qui se complique le plus souvent d'un épanchement séro-purulent et constitue ainsi Vhydropneumothorax. Qu'il soit gazeux, séro-purulent, sanguin, séreux, l'épanchement n'en comprime pas moins le poumon, gêne les fonctions respiratoires et donne lieu à des symptômes généraux et locaux qui nécessitent l'intervention médicale. Ce sont les règles de cette intervention que je veux vous donner.
Commençons tout d'abord par les pleurésies purulentes. La présence du pus dans la plèvre peut dépendre de bien des circonstances : elle peut résulter de l'évolution régulière de l'inflammation, et le nombre toujours croissant des leucocytes transforme d'abord l'épanchement pleur étique en liquide tro u ble, puis en véritable pus ; ou bien encore, elle peut être favorisée par certaines dispositions de l'économie à la purulence, telles que la tuberculose ou la puerpéralité. Dans d'autres circonstances, le pus est versé directement dans la plèvre, et constitue d'emblée en épanchement purulent ;rc'est ce qui arrive dans les cas d'abcès ossifluent, ou bien d'abcès du foie s'ouvrant dans la plèvre.
Qu'il résulte de l'ouverture d'un abcès dans la cavité pleurale, ou bien qu'il soit le résultat d'un travail inflammatoire, l'épanchement du pus dans la cavité pleurale n'en constitue pas moins une afl"ection des plus graves, qui compromet rapidement la vie du malade et qui, si l'on n'intervient pas énergiquement, ou bien amène la mort par componction et asphyxie, ou bien se termine par l'ouverture de l'épanchement soit à travers le parenchyme pulmonaire, soit,
Pleurésie pu ru le 11 te.
Symptômes généraux.
ce qui est beaucoup plus rare, à travers la paroi costale. Comme, dans ces cas de pleurésie purulente, l'intervention médicale doit être rapide : on s'est efforcé de multiplier les signes qui permettent de reconnaître la présence du pus dans la plèvre; je vais donc être forcé d'entrer dans quelques détails à ce sujet, et ici je ferai une double distinction entre les pleurésies purulentes proprement dites, résultant de l'inflammation, et les épanchements de pus, c'est-à-dire l'ouverture d'abcès dans la cavité pleurale.
Diagnostic D^j^g \^ pleuréslc purulente, le médecin doit être guidé la pleurésie daus SOU diagnostlc par les symptômes généraux et les symp-
purulentc. ai t» i a tri i
tomes locaux. Pour les symptômes généraux, lorsque, chez un malade atteint de pleurésie avec épanchement, on constate une élévation journalière et vespérale de la température, élévation de la température qui s'accompagne de frissons, on peut supposer la présence d'un liquide purulent. Un des faits les plus saisissants que j'aie pu voir à cet égard, est celui que j'ai observé avec le docteur Lemaire (de Gompiègne), qui me demandait mon avis sur un cas de pleurésie dont il m'envoyait la courbe thermique; par cette seule inspection je pensai avant d'avoir vu la malade, à l'épanchement purulent, et la ponction que l'on fit vint confirmer complètement mon diagnostic.
Pour les symptômes locaux, nous avons d'abord l'œdème de la paroi costale : cet œdème, lorsqu'il existe, est un bon signe de l'épanchement purulent; seulement, dans certains cas, l'application réitérée de vésicatoires détermine une tumé-^ faction qui peut vous induire en erreur^
Quant aux signes fournis par la percussion ^ Peter, qui a repris les travaux deDamoison (1), nous a montté que les
(1) Damoiseau a étudié la ligne de contour appartient à l'ordre des seccontour de la matilé dans les épan- tiens coniques et varie selon ijue le fchfements pleurétiques. Cette ligne de malade est assis bu étendu horizonta-
Symptômes locaux.
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modifications du niveau de répanchemenl, lorsque le malade est dans le décubitus horizontal ou lorsqu'il est assis, pouvaient fournir des renseignements importants sur la consistance du liquide épanché ; mais il faut reconnaître que ce sont là des moyens de diagnostic qui demandent une grande habitude de la percussion, et qui sont peu employés. Il n'en est pas de même des indications fournies par l'auscultation; Baccelli (1), par l'étude la pectoriloquie aphone, nous a fourni un bon signe des épanchements purulents de la plèvre. A ces symptômes locaux je joindrai l'abaissement du foie; lorsque dans un épanchement pleurétique notable, surtout du côté droit, vous trouverez un abaissement tel du foie, qu'il est descendu, pour ainsi dire, tout au-dessous du rebord costal, vous pourrez assurer l'existence d'un épanchement purulent, surtout lorsque ce signe viendra s'ajouter aux autres symptômes que je viens de vous décrire. D'ailleurs, aujourd'hui, grâce à la facilité avec laquelle on peut pratiquer les ponctions, tous les signes que je viens de vous énumérer ont perdu de leur valeur, car il vous suffira de faire la ponc-
lement dans le lit. Gomme l'a fait re- a, en effet, démontré que les liquides
marquer très justement Peter, la na- les plus épais augmentaient la ré-
ture du liquide épanché a une action sonnance des ondes sonores pulmo-
sur les causes de variation de ces naires, sans les transmettre à une
courbes dans les deux positions. certaine distance.
Plus le liquide est dense, moins il Voici comment procède 'Baccelli ;
y a de variation de la courbe dans les Le médecin applique fortement son
deux positions. Lorsquele liquide, au oreille sur la poitrine du malade en
contraire, est absolument séreux, la ayant soin de bouclier avec l'index
ligne de contour de la matité, qui l'oreille opposée; la tête du malade
était oblique lorsque le malade était doit être dirigée du côté opposé au
couché, devient horizontale lorsque point ausculté, de telle sorte que le
le malade est assis (a). faisceau des vibrations buccales soit
(1) Baccelli a montré que, par la dans une direction perpendiculaire à
transmission des sons, on pouvait l'oreille du médecin,
reconnaître la nature des liquides ; il Dans cette situation le malade pro-
(a) Damoiseau, Recherches cliniques sur plusieurs points de diagnostic des épanchetnénis pleurétiqUes {Arch. de méd., octobre 1843, p. 129). -^ Peter, Leçons dé cliniquB médicale^, t. P^ p. 519.
tion aspiratrice pour vérifier de visu et d'une façon positive, cette fois, la nature du liquide épanché (1).
Même sans recourir à l'appareil compliqué de Dieulafoy et sans effrayer le malade par des préparatifs de cette ponction, vous pouvez toujours vérifier votre diagnostic par une simple ponction faite avec la seringue à injection souscutanée.
Vous dites au malade que vous allez pratiquer pour le soulager une injection sous-cutanée médicamenteuse, vous ponctionnez l'espace intercostal et il suffit de faire le vide dans la seringue pour y voir le liquide épanché dans la poitrine.
J'ai employé souvent ce petit moyen et toujours avec grand avantage, aussi je ne saurai trop vous le recommander.
Lorsqu'il s'agit de l'ouverture d'un abcès dans la plèvre, le diagnostic est encore plus certain; la soudaineté des accidents, l'existence antérieure, soit d'un abcès du foie, soit d'une lésion de la colonne vertébrale, vous permettent d'affirmer votre diagnostic.
Traitement Ainsl douc, après avoir examiné consciencieusement votre de la pleurésie rualadc, par la marche de l'affection et par les symptômes lo-
purulente. ^ i j j
noncera à voix basse et à plusieurs (1) L'examen du liquide que l'on reprises le mot trente-trois {trenta- retire de la ponction peut faire prétre). Si l'épanchement est séreux, la voir la transformation possible de voix pénétrera à l'oreille de l'obser- l'épanchement séreux en épanchevateur; si l'épanchement est puru- ment purulent, lent, la transmission de la voix n'aura Ainsi, d'après Méhu, la densité du pas lieu. liquide pleurétique fournirait des ren- Noël Gueneau de Mussy a vérifié seignements fort importants ; lorsla véracité des faits invoqués par que la densité du liquide épanché est Baccelli et a insisté sur la valeur supéineure à 1,019 et que le liquide diagnostique de ce signe {a). se prend en masse, la pleurésie est
[a) Baccelli, Sulla transmissione del suoni attraverso i liquidi enclopleuriti di différente natura (Extrait des Arch. di medicma, chirur(ji e igiene). — N. Gueneau de Mussy, Quelques considérations sur les lignes physiques de la pleurésie {Union méd., n° 1 et suiv.).
