TRAITEMENT DES ÉPANCHEMENTS PLEURÉTIQUES

eaux et généraux, vous croyez à un épanchement pleurétique purulent, une ponction aspiratrice vient confirmer vos prévisions et vous retirez une certaine quantité de pus de la poitrine. Qu'allez-vous faire?

Votre rôle, messieurs, est ici tout tracé; parla ponction aspiratrice, vous avez soutiré une certaine quantité de pus et vous avez ainsi paré aux premiers accidents, ce qui vous permet d'attendre un ou deux jours; votre conduite ultérieure dépendra de ce qui va se produire. On a vu, en effet, des épanchements purulents pleuraux guérir à la suite d'une simple ponction aspiratrice, et Marotte, dans son remarquable rapport sur la paracentèse thoracique, Jules Guérin, Legroux, Noël Gueneau de Mussy, Bourdon, Hérard, Moutard-Martin, Dieulafoy, etc., etc., ont cité des faits de guérison de pleurésie purulente, à la suite d'une simple ponction, sans pavage de la poitrine, et cela contrairement à l'opinion de Woillez, qui a soutenu que la pleurésie purulente ne guérissait que par l'établissement d'une fistule pleuro-costale ou pleuro-bronchique (b). Mais ce sont là des faits exceptionnels, le plus ordinairement le liquide purulent se reproduit avec une extrême rapidité et les symptômes généraux s'aggravent. Vous pouvez encore tenter une ou deux autres ponctions; mais, si l'amélioration ne se produit pas, vous devez abandonner la méthode aspiratrice et recourir à une opération plus radicale, mais plus efficace, à l'opération de la pleurotomie.

franche et le pronostic favorable; est de 1,018 et que le liquide ne se

lorsque le liquide a une densité in- prend pas en masse, on peut penser

férieure à 1,015, il s'agit d'un hy- que la pleurésie est de nature tu-

drothorax; enfin, lorsque la densité berculeuse (a).

(a) Méhu, Etudes sur les liquides épanchés dans la plèvre {Arch. gén. de méd., juin, juillet 1872).

(b) Marotte, Etat de la thoracentèse en 1864 {Bull, de Tliérap., t. LVII, p. 158).

— Moutard-Martin, La pleurésie purulente et son traitement. Paris, 1872, p. 94.

— Woillez, Traitement des maladies aiguës des organes respiratoires, p. 402. — Dieulafoy, Traité de l'aspiration des liquides morbides, p. y53.

CLINIQUE THÉRAP., 4° édit. II. — 45

De l'opération dcreiupyèmc.

Conseillée dès la plus haute antiquité, puisque nous voyons Hippocrate (1) indiquer l'incision delà poitrine comme moyen de guérir les épanchements purulents, la pleurotomie a été pratiquée, pour ainsi dire, à toutes les époques; mais elle n'a pris véritablement droit de cité, dans notre pays, que dans ces dernières années, et cela- grâce aux efforts et à la pratique de notre maître Moutard-Martin {b) ; et, chose étrange, les médecins ont beaucoup plus fait pour la généralisation de cette méthode que les chirurgiens. C'est là,

(1) Voici comment Hippocrate s'exprime à propos des indications de l'empyème : « Après l'incision et la cautérisation, servez-vous de la tente en lin écru et faites sortir le pus peu à peu. Quand vous allez inciser ou cautériser, observez que le patient conserve la même attitude oîi vous l'avez mis pour l'opérer, afin que la peau, élevée ou abaissée parle changement d'attitude, ne soit pas une cause d'erreur. Au douzième Jour on évacuera tout le pus deux fois par jour et l'on desséchera autant que possible, par le régime, le ventre supérieur (la poitrine) {a). »

Paul d'Égine, dans sa Chirurgie, parle aussi longuement de l'empyème ; il repousse l'incision de la poitrine et conseille l'application du cautère.

Voici d'ailleurs comment il s'exprime à cet égard : « On a trouvé que la cautérisation appliquée aux empyèmes est un moyen très efficace ; il faut en conséquence imbiber d'huile la racine de la grande aristoloche et leur pratiquer des escharesà l'aide delà flamme. »Etil ajoute plus

loin : « D'autres, comme le dit aussi Léonidés, avec un cautère olivaire incandescent, poussent la brûlure jusqu'au foyer purulent après avoir marqué dans l'espace intercostal l'endroit de l'abcès. Quelques-uns même ont osé faire une autre opération : ils divisent un peu obliquement la peau par une incision transversale entre la cinquième etla sixième côte; puis, perçant avec le bistouri pointu la membrane qui tapisse les côtes, ils évacuent le pus. Mais ceux-là, ainsi que ceux qui brûlent avec le fer jusqu'au foyer, ou donnent immédiatement la mort, l'esprit vital s'échappant entièrement avec le pus, ou produisent des fistules incurables » (c).

On voit que, si, dès l'antiquité, on pratiquait l'empyème d'une façon méthodique et absolument identique comme manuel opératoire à ce que nous faisons aujourd'hui, les idées préconçues sur l'air vital faisaient craindre l'issue trop rapide du pus au dehors. Ce sont ces idées qui ont influé sur toute la chirurgie au moyen âge et qui ont empêché d'ouvrir les plaies du thorax.

{a) Hippocrate, Des maladies, liv. III, trad. de Littré, t. VII, p. 155.

[b] Moutard-Martin, La pleurésie purulente et son traitement. Paris, 'i872.

TRAITEMENT DKS ÉPANCHEMENTS PJ.EUIIÉTIQUES.

d'ailleurs, un fait que nous verrons se reproduire pour la trachéotomie; aussi a-t-on pu dire que l'enipyème et la trachéotomie étaient des opérations médicales plutôt que chirurgicales.

La chirurgie, en effet, enchaînée par les traditions qui voulaient que Tonne touchât qu'avec la plus grande réserve aux plaies de poitrine, a montré toujours certaines hésitations pour l'ouverture des voies aériennes, qu'il s'agisse de la trachéotomie ou bien de l'empyème, et je ne connais rien de plus frappant à cet égard que ce qui s'est passé lors de la pleurésie purulente dont fut atteint Dolbeau, pleurésie dont il guérit d'ailleurs.

La pleurotomie ayant été décidée, Dolbeau (1) voulut que

(1) Millard a donné une description fort complète de la maladie qu'avait présentée Dolbeau. Voici le résumé de cette observation.

Aucommencement de l'année 1872, 25 mars, Dolbeau, âgé de quarante ans, est pris de douleur au côté.

Le 26 il fait demander Millard.

Le 27, on constate un léger épanchement au côté gauche et on applique des ventouses.

Le 28, on met un large vésicatoire.

Le 29 mars, Béhier voit le malade en consultation et conseille une potion de Todd et l'application de douze sangsues; malgré l'énergie du traitement, les douleurs du côté étaient toujours très intenses.

L'état se continua ainsi jusqu'au lundi 6 avril, la dyspnée et les douleurs de côté augmentant continuellement, la fièvre devenant considérable (104 à 146 pulsations).

Le 6 avril, Barth vit le malade en consultation et conclut à l'existence d'un épanchement contenant de 3 à 4 litres de liquide, et il ajouta que l'intensité de la douleur était un

signe de gangrène pulmonaire. Dieulafoy fit alors une ponction avec l'appareil aspirateur, mais cette ponction n'amena aucun résultat.

L'état ne fit que s'aggraver, la fièvre se présenta par accès, les crachats devinrent fétides, et le 19 avril, en présence de Béhier, de Nélaton, de Sappey, de Denonvilliers, de Potain et de Millard, on fit une seconde ponction, qui donna lieu cette fois à un écoulement de 2^^,250 de pus d'une fétidité repoussante; on fit alors un lavage quotidien de la poitrine.

L'état général ne s'améliorait pas, il y eut de l'œdème, il se reproduisit des vomiques.

Le mercredi 4 mai, Nélaton pratiqua l'empyème, qui donna issue à une grande quantité de pus et à des fausses membranes très épaisses, qui furent reconnues, à l'examen microscopique fait par Sappey, comme constituées par du parenchyme pulmonaire.

A partir de ce moment, les lavages furent faits, l'amélioration survint

son maître, Nélaton, pratiquât l'opération, et ce grand chirurgien, qui était alors le praticien le plus recherché de toute l'Europe et qui venait d'atteindre l'apogée de sa carrière, n'ayant jamais encore pratiqué cette opération, dut la répéter un grand nombre de fois sur le cadavre, avant d'opérer son éminent élève. Cependant, à cette époque, nons étions en 1872,les médecins pratiquaient couramment cette opération, et Moutard-Martin en avait déjà recueilli un très grand nombre d'observations.

Manuel y^^g j-^^^g permettrez donc, messieurs, d'insister sur le

opératoire. ^ ^ '

manuel opératoire de l'opération de l'empyème, manuel opératoire qui ressortit plus à la médecine qu'à la chirurgie, et les détails dans lesquels je vais entrer, je les ai puisés presque tout entiers à la pratique de mon maître Moutard- Martin. Cette opération comprend trois parties : une ponction, une incision, despansements. Voici comment vous devez procéder :

Une fois le malade assis dans son lit, le buste nu, vous choisissez le point où vous allez pratiquer l'incision de la poitrine. Ce point est presque toujours sur le milieu d'une ligne abaissée du creux axillaire perpendiculairement à la base du thorax et un peu en arrière de cette ligne, surtout du côté gauche; ce point correspond au cinquième ou sixième espace intercostal. Je vous conseille de tracer d'abord avec de l'encre ou avec un crayon dermographique l'inclinaison de l'espace intercostal, de manière à bien suivre cet espace, lorsque vous ferez votre incision.

graduellement et la plaie était défi- vaient aucune relation avec l'affec-

nitivcment cicalrisée le 15 juillet. tion pleurale dont il avait été atteint

Dolbeau a succombé depuis, en mars cinq ans auparavant {a). 1879, à d'autres accidents qui u'a-

(a) Millard, Relation de la maladie du professeur D. {Bull, et Mém. de la Soc. des hop., t. Xn, 2* série, 1875, p. 81).

TRAITEMENT DES EPANCHEMENTS PLEURETIQUES. 709

C'est à l'extrémité de cette ligne que vous venez de tracer, que vous plongerez le trocart aspirateur ; cette ponction est toujours nécessaire, et c'est ce trocart qui vous servira pour ainsi dire de sonde cannelée, pour arriver au point où se trouve l'épanchement purulent, point quelquefois assez éloigné par suite de la présence de fausses membranes plus ou moins épaisses.

Une fois la présence du pus bien constatée, vous cessez l'aspiration, vous prenez un bistouri, et, suivant le bord supérieur de la côte inférieure de l'espace intercostal que vous avez choisi, vous pratiquez une incision de 5 centimètres, en vous guidant toujours sur la ligne que vous avez tracée. Cette première incision ne doit comprendre que la peau et le tissu cellulaire; une fois cette incision faite, vous guidant toujours avec le doigt indicateur de la main gauche, qui est placé sur le bord supérieur, vous incisez, couche par couche, l'espace intercostal jusqu'à la plèvre (1).

Moutard-Martin insiste beaucoup sur la nécessité de faire

(1) L'espace intercostal, ainsi que qui ne présentent pas de rapports son nom l'indique, est l'intervalle spéciaux, de ceux en un mot auxcompris entre deux côtés, intervalle quels on peut penser pour donner dont Tanatomie varie suivantla région issue au contenu de la cavité pieuplus ou moins élevée oîi on étudie, raie d'un individu atteint de pleuréet il est évident que la description sie purulente, quelles sont les diffédes premier et deuxième espaces rentes couches qu'incisera le scalpel sera différente, à cause de leurs rap- se dirigeant de dehors en dedans? ports avec l'artère axillaire et les En premier lieu, la peaît, fine, plus branches du plexus brachial, de celle ou moins recouverte de poils, pouvant des cinquième et sixième espaces présenter depuis le plus léger duvet intercostaux, par exemple; aussi jusqu'au velu le plus prononcé, absolaissons-nous de côté les premiers, lument glabre supérieurement chez car ils ne nous intéressent nullement la femme, où elle présente les caracici, puisque nous ne considérons tères propres à la région mammaire, l'anatomie de cette région qu'au Au-dessous de la peau, on trouve pointde vue du sujet qui nous occupe une couche cellulo-graisseuse vaactuellement : de l'opération del'em- riable en épaisseur suivant l'embonpyème. point du sujet. Plus profondément, on

Étant donné un espace intercostal trouve une couche aponévrotique

quelconque, de ceux bien entendu résultante et assez dense, au-dessous

Ponction.

Incision.

toujours rincision de la peau plus grande que celle des muscles, et celle des muscles plus grande que celle de la plèvre.

de laquelle sont placés, suivant la région, les muscles grand et petit pectoral, le grand dentelé, le grand droit de l'abdomen elle grand dorsal qui recouvrent une nouvelle couche de tissu cellulaire qui protège ellemême les muscles intercostaux.

Le bistouri trouve alors à inciser le muscle intercostal externe, muscle qui s'insère supérieurement à la lèvre externe de la gouttière costale, et aponévrotique. Il est constitué par des fibres en grande partie tendineuses, qui se dirigent d'arrière en avant et commence à la gouttière vertébrale pour se terminer au niveau du cartilage. Donc, depuis le commencement du cartilage jusqu'au sternum, pas d'intercostal externe.

En dedans de ce muscle se trouve le contenu de l'espace, contenu sur lequel nous aurons à revenir et qui est constitué, disons-le tout de suite, par une artère, deux veines, un nerf, le tout plongé dans du tissu cellulaire; enfin, en dedans de ce contenu lui-même, se présente la paroi interne de l'espace intercostal ou muscle intercostal interne, tapissé par une couche de tissu cellulaire abondant (tissu cellulaire sous-pleural) et par le feuillet pariétal de la plèvre costale.

Le muscle intercostal interne, qui s'insère en haut à la lèvre interne de la gouttière costale et en bas à la lèvre interne du bord supérieur de la côte qui est au-dessous, et qui est composé de fibres de même nature que celles de l'intercostal externe, mais de direction inverse, c'est-àdire d'avant en arrière, commence à l'angle de la côte pour se terminer au sternum.

Nous avons ainsi étudié les parois externe et interne de l'espace intercostal. La paroi supérieure, elle, est formée par le bord inférieur de la côte supérieure : ce bord est mince, tranchant, et présente une gouttière dont les lèvres nous sont déjà connues (insertions des intercostaux) ;la paroi inférieure est formée par le bord supérieur mousse, arrondi, de la côte inférieure, qui présente la même insertion.

Les espaces intercostaux n'ont pas tous la même largeur; le plus large est le troisième; puis viennent le second et ensuite le premier. Nulle au niveau des huitième, neuvième et dixième côtes, cette largeur varie d'ailleurs, suivant que le malade est en inspiration ou en expiration, état pendant lequel les côtes peuvent aller jusqu'à s'imbriquer. C'est dans ces circonstances qu'une balle peut frapper la paroi thoracique sans pénétrer dans la poitrine, arrêtée qu'elle est par cette sorte de bouclier osseux. En outre, la largeur va en diminuant d'arrière en avant, vu la direction spiroïde des côtes.

Revenons à présent au contenu de l'espace intercostal.

Nous avons d'abord V artère intercostale, qui provient, suivant les régions où on la considère, de l'aorte (intercostale postérieure), de l'intercostale supérieure (intercostales supérieures), qui, elle-même, émane de la sous-clavière, et enfin de la mammaire interne, qui naît du même tronc vasculaire (intercostales antérieures). Insistons sur les intercostales postérieures ou aortiques.

L'aorte étant située à gauche, les intercostales droites seront plus Ion-

TRAITEMENT DKS EPANGHEMENTS PLEURETIOUES.

Si l'on ne suit pas cette règle, dans les mouvements d'inspiration et d'expiration qui font passer à travers la plaie un double courant, il ne manquerait pas de se faire une infiltration d'air et de pus sous la peau, infiltration qui vient compliquer d'une façon fâcheuse l'opération.

gués que les gauches, puisque, pour arriver à leur espace, elles devront passer au-devant de la colonne vertébrale. Elles sont situées à ce niveau derrière l'œsophage. Des deux côtés, l'artère intercostale passe en arrière de la plèvre pariétale et des ganglions nerveux, s'infléchit de bas en haut et se divise en une branche postérieure qui ne nous intéresse pas et une branche antérieure, véritablement intercostale, qui, après avoir cheminé entre la plèvre et l'inlercostale interne, arrive dans l'espace, qu'elle traverse obliquement de bas en haut et va se loger dans la gouttière costale (bord inférieur de la côte supérieure) pour ne la quitter qu'au niveau du tiers antérieur de l'intervalle qui sépare les deux côtes, oîi elle s'anastomose avec l'intercostale antérieure.

Si l'on considère les rapports de l'artère intercostale proprement dite vers sa partie moyenne, où elle est protégée par la gouttière costale et oi!i sa lésion par conséquent est presque impossible, si l'on considère d'autre part son faible calibre vers sa partie antérieure, où elle est facilement accessible, mais où elle ne peut donner lieu à une hémorrhagie inquiétante, on verra qu'il n'y a qu'en arrière où elle puisse être lésée sérieusement, mais là encore elle est protégée par la masse des muscles spinaux, protection cependant des plus virtuelles, et la présence de ces masses charnues, en cas de blessure de l'artère, ne ferait que rendre sa

recherche des plus difficiles. C'est en raison de cette difficulté d'une part et en raison de la rareté de la lésion artérielle de l'autre, que l'on a, suivant l'expression de Malgaigne, à enregistrer plus de procédés pour arrêter l'hémorrhagie de ce vaisseau que d'exemples authentiques de sa lésion.

Inutile donc de dire qu'il ne faut pas débrider en arrière. Ajoutons immédiatement qu'on ne pratique ni l'empyème ni la thoracentèse au niveau des deux derniers espaces intercostaux, à cause de la blessure possible à ce niveau de diaphragme, il n'est pas d'ailleurs nécessaire d'opérer sur le point le plus déclive de Fépanchement, précaution rendue inutile par la position horizontale du sujet et surtout par l'emploi des méthodes d'aspiration, aujourd'hui en faveur (Tillaux).

Outre l'artère, l'espace intercostal contient encore deux veines qui suivent le trajet de l'artère et vont se jeter à proitedans la grande azygos, et parfois dans le tronc veineux brachio-céphalique droit, ainsi que dans la veine cave supérieure, à gauche dans la veine azygos et le tronc brachio-céphalique du côté correspondant.

L'espace intercostal contient enfij»^ un nerf très souvent atteint de névralgie, le nerf intercostal, se divisant, comme l'artère, au niveau du trou de conjugaison, et dont la branche antérieure suit partout la direction de ce vaisseau.

Vous avez incisé la peau et les muscles, vous êtes sur la plèvre. Arrivé à ce point,vous aidant avec le trocart resté à demeure,vous faites une ponction peu étendue qui vous permet d'introduire le doigt dans la poitrine ; à ce moment, un flot de pus s'échappe et l'air pénètre dans le thorax; la première partie de l'opération est faite, et il faut maintenant agrandir l'ouverture et paiiser le malade.

Agrandisse- -^j . , .,..,,

ment de Vous rctircz Ic trocart qui devient mutile ; puis, pour agran- 1 ouverture. ^|^ l'incisiou dc la plèvre, vous saisissez un bistouri boutonné et, guidé par le doigt plongé dans la poitrine, qui vous sert de conducteur, vous agrandissez l'incision de la plèvre. N'oubliez jamais, messieurs, défaire précéder toujours de l'introtroduction de votre doigt dans la cavité pleurale cet agrandissement de l'ouverture de la paroi thoracique, et pour vous montrer l'importance de ce fait, je puis vous raconter ce qui s'est passé lors de l'opération pratiquée sur Dolbeau, par Nélaton.

Avec son habileté ordinaire, le grand chirurgien avait pratiqué les premiers temps de l'opération, la ponction de la plèvre avait été faite, et comme l'ouverture était insuffisante, il réclama un bistouri pour l'agrandir; il allait prolonger son incision vers l'extrémité antérieure et inférieure, lorsqu'il retira l'instrument prêt à inciser les tissus, mit son doigt dans la plaie et dit avec une certaine émotion : « Non pas de ce côté'»; et il débrida vers la partie postérieure. Après l'opération, les assistants qui avaient été frappés de l'émotion de Nélaton, lui demandèrent ce qui s'était passé, et il répondit que son doigt plongé dans la plaie lui avait fait sentir la pointe du cœur, qu'il aurait infailliblement coupé s'il avait prolongé l'incision vers sa partie antérieure et inférieure. L'empyème, en effet, était à gauche dans le cas de Dolbeau, et l'on sait que dans les pleurésies chroniques les rapports du cœur avec les parois de la poitrine peuvent subir des modifications pro-

Dii pansement.

TRAITEMENT DES ÉPANCHEiVIENTS PLEURÉTIOUES. 713

fondes, grâce aux fausses membranes qui le fixent dans les positions les plus anormales.

Votre incision est agrandie : par des efforts de toux, le malade a vidé largement sa poitrine; il ne vous reste plus maintenant qu'à passer au dernier temps de l'opération, c'est-à-dire au pansement du^malade. Après avoir bien lavé la plaie avec une solution antiseptique, chloral, solution phéniquée, phénol ou thymol, vous introduirez dans la plaie des tubes à drainage disposés en jeu d'orgue, ou, si vous aimez mieux, en flûte de Pan. Ces tubes, accolés l'un à l'autre, plongent à différentes hauteurs dans la plèvre et, tout en maintenant la plaie béante, permettent non seulement aux liquides de s'écouler, mais encore de faire des lavages par chacune de leurs ouvertures.

Mais je vous recommande tout particulièrement de bien fixer ces tubes aux parois de la poitrine; il arrive malheureusement quelquefois, lorsque cette précaution n'a pas été prise, que, par des mouvements respiratoires, les tubes se trouvent entraînés dans la cavité thoracique, et peuvent donner lieu alors à des accidents de la plus haute gravité. Rien de plus facile, d'ailleurs, que d'obtenir cette solidité dans la fixation des tubes ; après avoir traversé par un fil, au moyen d'une aiguille, les quatre ou cinq tubes à drainage qui vont constituer votre appareil en flûte de Pan, vous attachez les deux extrémités du fil à un ruban que vous fixez à l'épaule ^^ i-appareii opposée.

D'ailleurs, ce petit appareil, que vous pouvez facilement établir vous-même, se trouve tout à fait dans le commerce, et Galante, sur mes indications, a construit le modèle que je vous présente (Voy. fig. 11 et 12) et qui a cegrand avantage de se fixer facilement à la paroi de la poitrine, grâce à la plaque de caoutchouc qui l'entoure; de plus, on peut, par un petit clamp qui ferme l'orifice des tubes , éviter, à certains moments .

en flûte de Pan.

l'issue du liquide. La fixation de la canule en flûte de Pan de Galante est des plus faciles, et il vous suffit de faire une ouverture à une bande, ouverture destinée à recevoir l'orifice extérieur des tubes à drainage, pour fixer la plaque en caoutchouc contre l'ouverture que vous venez de pratiquer dans

Fig. 4i.

les parois de la poitrine. Puis vous recouvrez le tout soit d'un appareil de Lister, soit d'un gâteau de charpie, recouvert lui-même d'une grande quantité d'ouate. Votre opération est terminée et votre malade est pansé, vous le changez de lit et

Fia:. 12.

et vous n'avez plus maintenant qu'à renouveler deux fois par jour votre pansement.

De Telle est cette opération de l'empyème, et avant d'en dis-

l'îinestliésie i i • • i • i -i i

dans cuter la valeur, je veux revenu^ sur quelques petits détails de rempyeme. ccttc Opération ; d'abord sur l'anesthésie. Aujourd'hui nous