TRAITEMENT DES ÉPANCHEMENTS PLEUHÉTIQUES

pouvons, grâce à la cocaïne, pratiquer la pleùrotomie presque sans douleur. Il suffit pour cela d'injecter aux deux extrémités de la ligne que vous avez tracée et que doit suivre votre bistouri une seringue entière de chlorhydrate de cocaïne. Dix minutes après l'insensibilité est complète et l'incision de la peau se fait sans douleur.

L'empyème est-il tributaire de la méthode listérienne? As- picurotomi. sûrement oui, et nous voyons Debove, Lucas Ghampionnière et surtout Moizard (1) nous tracer les règles de cette pleùrotomie antiseptique. Cette opération se fait absolument comme la précédente, sauf les deux points suivants : c'est que l'on emploie pendant l'opération et les pansements toutes les règles du pansement listérien et qu'on ne pratique qu'un seul lavage de la poitrine immédiatement après l'opération, et qu'enfin l'on fait des pansements rares, à l'effet d'obtenir ainsi une réunion par première intention de l'abcès pleural.

Si l'on s'en rapporte aux statistiques fournies par Moizard, par Hache, par Guinard, par Le Couédic («) et par

(1) La première application de la pour les enfants. Moizard a publié

méthode antiseptique à la pleurote- de son côté un grand nombre de ces

mie a été faite en 1876 par Marklam faits. Voici d'ailleurs les règles de

Keritt. Cette pratique fut adoptée en cette opération.

Allemagne par Kônig, Wagner, Gôsc- 1" Pratiquer la pleùrotomie le

kel et Starke. En France les obser- plus tôt possible, après qu'une tho-

vations de Debove, Dumontpallier, racentése, deux au plus, auront été

Lucas-Championnière en ont prouvé suivies de la reproduction du li-

les heureux résultats. quide ;

Hache a réuni en 1882 dix-sept 2° Pendant l'opération et au cours

observations oîi la guérison défini- des pansements consécutifs, mettre

tive a été obtenue en dix-huit jours en œuvre les plus minutieuses pré-

pour les adultes et trente-ti'ois jours cautions de la méthode antiseptique;

(a) Moizard, De la pleùrotomie septique et antiseptique (Revue des maladies des enfants, 188i). M"^ Kraft, Traitement de l'empyème par la pleùrotomie antiseptique [Thèse de Paris, 1884., p. 153). — Guinard, Du meilleur mode de traitement de la pleurésie purulente [Thèse de Paris, 1884). — Le Couédic, Delà pleùrotomie antiseptique {Thèse de Paris, 1885). — Dujardin-Beaumetz, De la médication pleurale antiseptique [Bull, de thér., 1885, t. CVIII, p. 481).

Des tubes à demeure.

M'" Kraft, cette pleurotomie antiseptique donnerait une guérison détinitive de la pleurésie purulente dans un espace de temps variant de dix-huit à trente-trois jours. C'est là un résultat magnifique qui doit nous encourager dans la voie de cette pleurotomie antiseptique, quitte à revenir aux lavages fréquents si le pus devient odorant.

Une fois ces points discutés, j'aborde maintenant la partie la plus intéressante de cette question, c'est d'apprécier la valeur de l'opération dont je viens de vous^parler. D'abord, comme opération, le manuel opératoire proposé par Moutard- Martin est de beaucoup supérieur à tous les moyens jusqu'ici employés. Ces moyens sont de deux ordres : les uns consistent à ponctionner la poitrine et à laisser à la suite de cette ponction, une canule à demeure, les autres, à faire dans le thorax une ouverture permanente.

Examinons le premier moyen. On a proposé d'abord de laisser, après la ponction, la canule du trocart à demeure. Woillez a même construit un instrument spécial, trocart courbe et aplati suivant sa courbure, qui permettait à la canule de rester en place, sans heurter, à chaque inspiration, la surface extérieure du poumon. On a aussi proposé alors

- 3°Un seul lavage doit être prati- i° Indépendamment des précauqué au moment de l'opération. Il tions antiseptiques, veiller à la comne sera renouvelé que si dans le plète et constante évacuation du cours du traitement le liquide de- pus, et pour obtenir ce résultat envient fétide. On fera, au contraire, vrir la plèvre dans son point le plus plusieurs lavages si le liquide est déclive, au niveau du cinquième ou fétide au moment de l'opération, et du sixième espace intercostal, en on les continuera jusqu'à ce que avant du grand dorsal, cette fétidité ait disparu ;

(a) Hache, De la pleurotomie antiseptique {Revue de chirurgie, 1883). — Moizard. De la pleurotomie antiseptique précoce (Revue des maladies de l'enfance. J88-i), et Observation de pleurotomie antiseptique précoce suivie d'un seul lavage; guérison en six semaines [France médicale, 28 avril 1885, n" 49, p. 577).

TRAlTEMEiNT DES ÉPANCHEiMENTS PLEL RÉTIQUES. 717

d'introduire par la canule du trocart des tubes souples en caoutchouc, simples ou à double courant, que l'on maintient par une plaque en caoutchouc, une fois le trocart enlevé. Potain a même fort ingénieusement complété ce procédé, du siphon. en ajoutant à cette canule en caoutchouc, introduite par le tube du trocart, un siphon qui permet un lavage constant de la poitrine.

Mon maître, Ghassaignac, à qui la chirurgie moderne du drainage. doit la découverte du drainage, avait appliqué au traitement de l'empyème sa méthode; grâce à un trocart courbe, qui perçait les parois thoraciques en deux endroits, il faisait passer dans la poitrine un tube à drain en anse, et par ce tube on pratiquait des injections plus ou moins répétées.

Le professeur Gossehn se sert aussi du tube à drainage, mais il l'introduit par un autre procédé : il fait, avec un bistouri, une incision dans les parois thoraciques, et par cette incision il introduit un trocart pour pratiquer une seconde ouverture, qui lui permet de placer une anse de tube à drainage.

Le grand reproche que l'on peut faire à tous ses procédés, c'est qu'ils ne donnent pas à l'écoulement du pus une voie suffisante; n'oubliez pas qu'il s'agit, dans ce cas, d'une collection de pus énorme, puisqu'elle peut aller jusqu'à 4 litres, et même davantage. Croyez-vous que si cette collection existait dans un point quelconque de l'économie, un simple tube à drainage put en avoir raison? Assurément non, aussi voyezvous le chirurgien s'empresser d'ouvrir largement et hardiment les phlegmons volumineux. La même conduite doit être tenue pour l'abcès pleural, et cela d'autant plus que cette ouverture doit souvent donner issue à des débris pseudomembraneux d'un certain volume.

D'ailleurs, au point de vue de l'introduction de l'air dans la

poitrine, les petites ouvertures ont les mêmes inconvénients que les grandes, sans en avoir les avantages; ajoutons enfin que s'il est un point de l'économie où la stagnation du pus peut avoir des inconvénients, c'est à coup sûr la cavité pleurale, où nous trouvons un organe aussi vasculaire que le poumon baignant dans le pus et prêt à être ainsi le point de départ, à chaque instant, d'une résorption putride.

Ainsi donc, il est nécessaire que, par une ouverture suffisante, le pus s'écoule facilement d'une part, et que d'autre part on puisse, par des lavages réitérés, nettoyer à chaque instant et assainir cette grande poche suppurante; c'est ce que l'on obtient par l'opération de l'empyème, telle que je vous l'ai décrite.

On a^proposé de faire plus et de remplacer la simple incision de l'espace intercostal, incision que les efforts de cicatrisation tendent à fermer chaque jour, par une ouverture "0 permanente obtenue par la perforation de la côte, ou par sa

la perforation

de la côte, résection. C'est Sédillot qui a mis en pratique la première de ces méthodes, dont il avait d'ailleurs trouvé l'indication dans les livres hippocratiques ; elle consiste à mettre la côte à nu, à la trépaner et à maintenir ainsi une ouverture permanente que l'on ferme avec un bouchon. C'est là, il faut le reconnaître, une opération qui n'a sur l'incision aucun avantage, mais n'offre au contraire que des inconvénients, parmi lesquels je signalerai d'abord l'étroitesse de l'ouverture, puis les altérations osseuses qui résultent de la térébration de la côte. J'en dirai tout autant de l'opération pratiquée en Allemagne par Kônig (1) , et décrite par Peitavy et par Wagner, opération

(1) Le procédé de Kônig consiste à une incision de i centirnètres dans

pratiquer la résection sous-périostée les parties molles au niveau d'une

d'une partie de ia côte et à pénétrer côte, il incise le périoste, puis il le

ainsi dans la cavité pleurale; il fait détache et le soulève avec un instru-

TUAITEMKNT DES EPANCllEMENTS PLEUKETIQUES. 719

qui consiste dans la résection sous-périostée de la côte. C'est acheter bien cher la permanence de l'ouverture que de recourir à de pareils désordres, aussi je vous recommande de vous en tenir à la simple incision.

Enfin, pour faire cette incision, on a proposé certains instruments. Féréol (i), pour éviter les hémorragies, a conseillé de pénétrer dans la poitrine avec un thermocautère ; du Vergely (de Bordeaux) a construit un bistouri spécial qui °'™°''^" °''°s'adapte autrocart et qui permet d'entrer d'un seul coup dans la cavité pleurale. Tous ces procédés ont été promptement abandonnés, car ils présentent plus d'inconvénients que d'avantages.

Examinons maintenant les résultats que vous pouvez at- Résultats

1111 ,T 1^11 ,.de l'opération

tendre de 1 empyeme. Le vaste abcès pleural ne peut guenr de l'empyèmc. après son incision que par l'adossement et l'adhérence des deux feuillets de la plèvre, et l'on comprend, en présence de

ment approprié, de manière à décou- mètres; on craignit même un ins-

vrir la sm'face osseuse de la côte; tant que l'artère intercostale ne fût

ensuite, à l'aide d'un sécateur intro- comprise dans les eschares : le hui-

duit par la fente du périoste, il ré- tième jour il se fit une hémorrhagie

sèque un morceau de côte de 1 cen- grave par l'angle postérieur de la

timètre et demi à 2 centimètres et plaie.

l'on pénètre enfin dans la plèvre (a). Verneuil a pratiqué trois foisTem-

(1) Dans un cas de pleurésie puru- pyème par le thermocautère ou le

lente, Féréol a employé le thermo- galvanocautère, et les résultats n'ont

cautère de Paquelin pour inciser les jamais été très avantageux ; il con-

parties molles jusqu'à la plèvre. Cette seille donc de repousser complèle-

dernière fut ponctionnée par le bis- ment cette méthode, touri; cette opération fut très dou- L'emploi du cautère remonte d'ail-

loureuse et fort longue, elle dura leurs à une haute antiquité et l'on

près d'un quart d'heure; à partir du trouve dans Hippocrate, dans Paul

troisièmejour, la plaie s'agrandit de d'Égine, dans Albucasis, dans Am-^

plus en plus, l'espace devint béant broise Paré des indications pour

et la côte se dépouilla de son périoste pratiquer l'opération de l'empyème

sur une étendue de 10 à 12 milli- au moyen du fer rouge (b).

(a) Wagner, L'empyème et fon traitement (Sammlung klinischer Vortrœge v. Volkmann, n° 91, 24 mai 1881). — Peitavy, Berlin. Min. Wochens., 8 mai 1876, et Bull, de Thérap., t. XCl, p. 237, 1876.

{h) Soc. de cliir., séance des 4 et 11 juillet 1877, et Bull, de Thér., t. XCII, p. 88.

D es conditions de

720 LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE

l'étendue qu'offrent les surfaces suppurantes, combien cette guérison définitive doit être rare ; elle l'est d'autant plus que les parois costales d'une part, et les parois pulmonaires de l'autre, ont moins de tendance à se rapprocher. C'est ce qui nous explique le pronostic si différent du résultat de l'empyème chez l'enfant, l'adulte et le vieillard.

Chez l'enfant, l'opération de l'empyème donne presque toucicatrisation. jQurs dc bous résultats ; cette guérison complète de la pleurésie purulente résulte de la souplesse de la paroi costale à cet âge. A vingt ans, cette souplesse existe encore assez pour voir de nombreux cas de guérison ; mais, à partir de cet âge et plus le sujet est vieux, plus la guérison définitive devient rare, et l'on voit alors les individus garder, pendant toute leur vie, une fistule pleurale, point de départ d'un écoulement intermittent d'une certaine quantité de pus.

Cette guérison relative est un résultat encore très avantageux et que vous n'obtiendrez pas toujours, car, avant d'en arriver là, votre opéré passera par des phases critiques.

Il faut d'abord que son économie suffise à la production incessante de pus que fournit la plèvre enflammée; il faut qu'il résiste à la résorption putride qui résulte de l'introduction de l'air dans la cavité pleurale, et des altérations du pus qui en sont la conséquence ; il faut que le poumon, ainsi mis en contact direct avec l'air [extérieur, ne s'enflamme pas; il faut enfin que le poumon sain suffise à la respiration. Cependant, malgré tous ces obstacles à la guérison complète ou relative, ces circonstances se trouvent assez souvent réunies pour que l'empyème ait donné à ceux qui l'ont pratiqué des résultats très satisfaisants. On pourra en juger, d'ailleurs, par la statistique suivante, que je dois à l'extrême obligeance de mon maître Moutard-Martin, qui a pratiqué jusqu'à ce moment 84 fois l'opération de l'empyème, et voici les résultats qu'il a obtenus :

THAITEMElNT des Él'ANCIlEiVlENTS PLEURÉTlQUES. 721

Gudrisons.

Pleurésie purulente d'emblée suraiguë 9

— — consécutive à la pleurésie sé-

reuse 28

— — consécutive à la pleurésie sé-

reuse sans améliorations après

la tlioracentèse 2

— — avec fistule pleuro-bronchique,

mais sans pleurésie 12

— — consécutive à l'ouverture du

kyste hydatique dans la plèvre, avec ou sans fistules

bronchiques 7

Pyopneuniothorax tuberculeux »

Pleurésie purulente tuberculeuse. »

Morts.

"iê"

Si l'on retire de cette statistique les sept cas de pyopneumothorax tuberculeux et de pleurésie purulente tuberculeuse

(1) A propos de cette statistique Moutard-Martin fait les réflexions suivantes :

Deux formes de pleurésie purulente :

1» Pleurésie purulente d'emblée, ou pleurésie purulente suraiguë;

2° Pleurésie purulente succédant à une pleurésie séreuse; soit avant toute intervention chirurgicale, soit après thoracentèse.

I. La pleurésie purulente d'emblée peut être diagnostiquée même avant l'épanchement par l'extrême acuité des accidents de début : point de côté, anxiété, lièvre.

Dans ce cas il faut faire la thoraccnlèse aussitôt que l'épanchement se manifeste. Quatre exemples de guérison après une seule évacuation de 220 grammes, 300 grammes, 350 grammes et 370 grammes de pus bien lié. Abcès pleural.

En cas de reproduction du pus, après deux thoracentèses et persistance des accidents fébriles, il ne faut pas hésiter et pratiquer l'opération

CLINIQUE THÉRAP., i" édit.

de l'empyème. Neuf guérisons sans un seul insuccès, et guérison très rapide; une fois 23 jours ; une fois 27 jours ; une fois 28 ; etc. J'entends jusqu'à cicatrisation absolue sans listule.

II. Dans la pleurésie purulente consécutive à la pleurésie séreuse, il faut commencer le traitement par des ponctions successives qui suffisent souvent pour amener la guérison.

Toutefois :

1° Si après l'évacuation d'une petite quantité de liquide purulent ou séro-purulentrécoulement du liquide s'arrête, empêché par des fausses membranes, il faut opérer de suite, et alors on donne souvent issue à d'énormes quantités de gros paquets pseudo-membraneux ;

2° Si le liquide se reproduit rapidement après la thoracentèse, et si le bien-être qui lui succède est de peu de durée, il faut opérer;

3" Si la thoracentèse n'amène pas de sédation de l'état fébrile et n'amén. — 46

W2 LEÇONS DE CLINIUUE THERAPEUTIQUE.

dans lesquels la terminaison fatale ne peut pas être attribuée à l'opération, on voit que sur 77 malades non tuberculeux opérés de l'empyème, on a obtenu 57 guérisons.

Aujourd'hui que les pansements antiseptiques sont beaucoup mieux entendus, on peut affirmer, et cela avec Moutard- Martin, que la proportion des guérisons est d'un peu plus de

liore pas l'état général, il faut opérer ;

4° Dans quelques cas, le liquide se reproduit lentement, de plus en plus lentement après chaque thoracentèse; l'état général s'améliore peu à peu, le malade guérit après trois, quatre, etc , thoracenlèses.

Le nombre des malades que j'ai opérés dans les cas portant les numéros 1 et 2 est de 37:28 guérisons, 9 décès ; sur les 28 guérisons, 5 sont restés pendant plusieurs mois avec des fistules fournissant quelques gouttes de pus chaque jour.

Cinq opérés du numéro 3, 3 morts, 2 guéris.

III. Pleurésie purulente ouverte dans les bronches avec ou sans pneumothorax, avec ou sans odeur putride du pus expectoré, mais sans tubercules; 19 opérations, dont 8 pratiquées in extremis, 12 guérisons, 7 décès; des 8 opérés in extremis i ont guéri, un a vécu pendant plusieurs mois, ayant laissé espérer la guérison pendant longtemps, 2 sont morts dans les quinze jours qui ont suivi l'opération.

Sur les 11 malades opérés dans des conditions pai^aissant à peu près passables, 7 ont guéri, mais lentement, à cause de la fistule pleuropulmonaire,3out fini par succomber à la persistance de la fistule bron-

chique, même après cicatrisation de la plaie extérieure, un a succombé au bout de trente et un jours.

IV. Kystes hépatiques ouverts dans la plèvre avec pleurésie purulente et avec ou sans fistule bronchique, 7; 6 guéris, après évacuations de membranes hydatiques plus ou moins volumineuses.

V. Pyopneumothorax tuberculeux, 4 opérés, 4 morts dans un délai d'un à quatre mois, mais toujours après un grand soulagement momentané.

VI. Pleurésie purulente tuberculeuse, 3 opérés, 3 morts ; 2 pendant le traitement, un huit mois après la cicatrisation complète.

A ce propos, j'appelle l'attention sur certaines pleurésies purulentes à forme chronique avec fièvre hectique, accompagnées de gros râles humides ou de craquements secs dans le sommet du côté malade; avec pâleur, amaigrissement, sueur nocturne,crachats muco -purulents, pleurésies que tous les signes peuvent et doivent faire regarder comme secondaires et liées à une fonte tuberculeuse du poumon.

11 m'est arrivé plusieurs fois de ne pas vouloir opérer dans ces conditions, et à l'autopsie on ne découvrait pas de traces de tubercules. J'ai plusieurs fois regretté d'avoir été trop prudent ou trop timide (a).

(a) Moutard-Martin, Résultat statistique Thérap., 22 fév. 1882, t. Cil, p. 137).

de l'opération de l'empuème {Bull, de

TRAITEMENT DES ÉPANCilËMENTS PLEURÉTIQUES. 7-23

4 sur 5 opérations. C'est là, comme vous voyez, un magnifique résultat pour une maladie qui, livrée à elle-même, est toujours fatalement mortelle; pour être exact, cependant, il faudrait dire presque toujours fatalement mortelle, car on a vu des pleurésies purulentes guérir par l'ouverture spontanée de la collection purulente au dehors, soit par le poumon, soit par la paroi costale, et même on a vu des pleurésies purulentes guérir sans ouverture, par la résorption de l'épanchement purulent, et Moutard-Martin en a cité un curieux exemple (1).

Mais revenons à notre sujet. Nous avons vu l'importance des pansements dans les résultats que l'on doit obtenir de l'opération del'empyème; en effet, pour atteindre cette guérison, il faut des soins constants et journaliers, et c'est sur la description de ces soins et de ces pansements que je désire maintenant vous dire quelques mots.

A partir de ce moment ou vous suiverezles règles de la pieurotomie antiseptique et dans ce cas vous ne pratiquerez plus aucun lavage et vous ne ferez que des pansements rares avec toute la rigueur de la méthode listérienne, c'est-à-dire avec l'atmosphère antiseptique, la ouate salicilée, le protective, le mackintoch, etc., ou bien vous pratiquerez les pansements

(I) Voici cette curieuse observa- tion exploratrice qui donne issue à

lion: il s'agit d'un homme âgé de quelques gouttes de pus; on se dé-

quarante-deux ans, menuisier, qui cide alors à pratiquer la thoracentèse

était entré, le 17 avril 1854, à l'hô- avec le trocart ordinaire munidebau-

pital Beaujon, dans le service de druche. Mais avant de faire l'opéra-

Moutard-Martin ; on constata chez lui tion, on s'aperçut que le trocart était

tous les signes d'un épanchemeut rouillé; on remit l'opération au leu-

pleurétique du côté gauche. demain, mais l'amélioration se pro-

Au bout de huit jours le traitement duisit et s'accrut les jours suivants,

par les diurétiques, et les vésica- et, le 20 juin, cet homme sortait com-

toires ne donnant pas de résultats, plètement guéri de l'hôpital sans que

Moutard-Martin pratique une ponc- la ponction lui eût été faite (a).

(a) Moutard-Martin, La pleurésie purulente el son traitement. Paris, 187:2, p. 77.

ordinaires et dans ce cas vous ferez tous les jours des lavages antiseptiques.

Lavage^ ^ ^ous pratlqucz ces injections par les ouvertures que présente la flûte de Pan, soit au moyen d'une seringue, soit au moyen de cet injecteur si commode dont l'action résulte de la pression de l'air et dont on se sert en chirurgie pour les pansements.

des ikiddcs. Le liquide dont vous devez vous servir a une certaine importance. Dans une communication que j'ai faite en 4872 à la Société des hôpitaux (1) j'ai montré que la teinture d'iode avait une action toute spéciale sur les tubes en caoutchouc et déterminait des altérations qui étaient caractérisées par un durcissementdu tissu, une perte complète d'élasticité et une fragilité extrême; ces altérations sont d'autant plus accusées que le caoutchouc est plus vulcanisé. Vous comprendrez facilemenr l'importance de pareils faits, puisque, à la suite d'in- Dan cr^ jcctions dc teinture d'iode, on pourrait voir se briser dans

delà tenituro l'intérieur de la poitrine le tube en caoutchouc qu'on a introduit par la plaie ; et ne croyez pas qu'il s'agisse ici de faits imaginaires, Bucquoy nous a montré les difficultés qu'il avait éprouvées à retirer ainsi un de ces tubes de la poitrine d'un

(1) Bucquoy a montré à la Société contact de cette substance sont les

des hôpitaux, un tube en caoutchouc suivantes : une modification consi-

qujB l'on avait introduit dans la poi- déi'able du diamètre du tube, une

trine d'un individu atteint d'empyème fragilité avec durcissement du tissu

et auquel on avait pratiqué par ce et perte complète de l'élasticité. De

moyen des injections iodées. Ce tube plus, la surface extérieure du tube

offrait des altérations telles, que la devient striée, inégale et rugueuse;

sortie ayant été rendue imposssible, les altérations se produisent lorsque

il avait fallu par une longue et dou- la solution contient 5 grammes et

loureuse opération, le lui extraire demi de teinture d'iode pour 100

du thorax. grammes d'eau. Toutes les teintures

Dujardin-Beauraetz, à la suite de d'iode, quelle que soit leur formule,

cette communication, fit une série produisent la même action,

d'expériences sur l'action de l'iode Duquesnel a vérifié les faits avancés

sur les tubes en caoutchouc. 1) p;ir Dujardin-Baumetz et a montré

n)onlra que les inudilications dues ;iu que le caoutchouc naturel n'était pas

d'iode.

TRAITEMENT DES ÉPANOIfEMENTS PI^EnnKTlOlIES. 72^

individu qu'il avait opéré pour une pleurésie purulente.

Ainsi donc, ou vous repousserez la teinture d'iode de vos lavages, ou bien vous ne vous servirez que de caoutchouc non vulcanisé. Mais, je vous conseille surtout d'utiliser en injections pour les lavages, soitles injections d'acide borique phéniquée ou des solutions chloralées au centième, soit les solutions de résorcine au cinquantième. Vous pourrez encore vous servir du thymol ou du phénol, le premier, bien supérieur au second, à cause de son odeur plus agréable ; mais il faut que vous sachiez que la plèvre absorbe une certaine quantité de ces solutions, ce qui a une certaine importance lorsqu'on se sert d'acide phénique.

Celte absorption est d'abord très variable, car elle dépend De de l'épaisseur plus ou moins grande des fausses membranes, et pitTiÏÏc'"'^ il suffit de se reporter aux lésions cadavériques, pour comprendre les différences qui peuvent exister dans ce cas. Le plus souvent, la poche suppurante absorbe si peu que l'on peut négliger ce phénomène; mais cependant, chez les jeunes enfants, j'ai constaté trois fois les faits suivants : dans l'un, chaque pansement au chloral était suivi d'un profond sommeil; dans l'autre, l'emploi de l'acide phénique amenait promptement la coloration noire des urines qui caractérise ordinairement l'absorption et l'élimination de cette substance; enfin, dans un troisième cas, j'ai vu des phénomènes d'ivresse produits par l'alcool employé dans les pansements. Ce sont là des faits rares, je le répète, et il suffit que l'ab-

atteint par la teinture d'iode et que Baudrimont a montré que les aile caoutchouc vulcanisé seul pré- térations signalées par Dujardinsentait les altérations précédemment Bcaumetz étaient dues à l'action de décrites. l'iode sur le soufre (a).

(a) Dujardin-Beaumetz, Des altérations des tubes en caoxUchouc par les injections iodées {Soc. méd. des hop. de Paris, séance du 11 octobre 1872, p. 237, 243, 275). — Duquesnel, Soc. méd. des liôp., 1872, p. 267. — Baudrimont, Bordeaux méd., I nos 43^ p. 5^ déc. 1872, et Tribu7ie méd., n° 228.

sorption se produise pour vous faire atténuer le titre de vos solutions.

Des En dehors de l'absorption des solutions employées dans le

phénomènes i i i ■« -i n -i r r

pansement de la plèvre, il est encore d autres phénomènes

nerveux

(lu pus

"îlsïva es' ^"^ peuvent survenir à la suite de ces lavages : ce sont des phénomènes convulsifs quelquefois assez graves pour déterminer la mort et que Maurice Raynaud (1), Leudet (de Rouen), et d'autres observateurs ont constatés; je crois que vous éviterez le plus souvent de pareils phénomènes, en ayant soin de ne jamais distendre la cavité thoracique par des injections trop abondantes ou poussées avec trop d'énergie.

De l'aiiération Qucl quc soit Ic solu quc vous mettiez à faire vos pansements, quelle que soit l'énergie de vos solutions antiseptiques, vous n'empêcherez pas la putridité du pus de se produire, mais elle va s'atténuant de jour en jour, et Tmit souvent par disparaître complètement. Cette putridité^ est d'ailleurs fort variable, et les circonstances dans lesquelles elle a lieu ne sont pas encore toutes bien connues.

Le plus ordinairement, l'altération du pus ne se fait que quelques jours après l'ouverture de la poitrine, et dépend de l'introduction de l'air et des particules organiques qu'il con-

(1) Maurice Raynaud a cité deux entraînèrent la mort du malade,

observations dans lesquelles des in- Leudet a observé, dans un cas

jeclions faites dans la plèvre ont d'empyème, des accidents épilepti-

déterminé des convulsions épilepti- formes au moment où l'on introdui-

ques. Dans l'un des cas, les injec- sait la sonde par la plaie. Leudet

tions chaudes étaient faites par un pense que l'on peut rapprocher ces

tube à drainage et le malade gué- troubles de ceux qu'on détermine

rit complètement; dans l'autre, il expérimentalement chez les animaux

s'agissait d'une opération de l'em- par l'irritation produite sur la zone

pyèrae où les injections déterminé- dite épileptogène (a). rent des phénomènes convulsifs qui

(a) Leudet, Assoc. franc. pour Vavanc. des se. Clermont 1875, et Bull, de Thérap., t. XCI, p. 273. — Maurice Kayuaud, Des morts inopinées pendant ou après la thoracentése et des convulsions épileptiformes à la suite des injections pleurales {Bull, et Mém. de la Soc. des hop., 1875, p. 6).

TRAITEMENT DES ÉPANCHEMËNTS PLEURÉTIQUES. 7^27

tient dans la cavité suppurante; mais, dans d'autres cas, cette altération est spontanée et a lieu eu dehors de toute autre intervention, de telle sorte qu'on voit se produire des gaz en assez grande quantité pour déterminer un pneumothorax sans perforation. Dans ces cas, dès votre première ponction ou au moment où vous ouvrez largement la poitrine, l'odeur ues du pus est extrêmement fétide. Bucquoy (1) nous a montré p'''"'^'''''

■■• ri J \ / gangreneuses.

que dans la plupart de ces faits cette fétidité était produite par une gangrène superficielle du poumon, gangrène qui marche parallèlement avec la pleurésie et qui amène souvent l'élimination d'une plus ou moins grande partie de la surface pulmonaire.

Je vous ai montré tout alors que dans la pleurotomie antiseptique les lavages n'étaient pas pratiqués et qu'on appliquait alors à cette opération les règles chirurgicales des pansements rares. Cette pleurotomie précoce et antiseptique n'est applicable, je ne saurais trop le répéter, qu'aux jeunes enfants et aux jeunes gens : chez les gens âgés je crois qu'il est nécessaire de suivre la méthode dont je viens de vous fixer les règles.

Grâce à vos pansements et à vos soins, la cicatrisation pleurale se fait, la sécrétion du pus s'affaiblit de jour en jour

(1) Bucquoy a étudie la pleurésie pulmonaire et la cavité pleurale, gangreneuse, il n'admet pas la pieu- Bucquoy propose contre un pareil

résie gangreneuse aiguë primitive. état l'opération de l'empyème et

Toujours la gangrène pulmonaire se l'emploi à l'intérieur de la teinture

produit d'une façon concomitante ou d'eucalyptus à la dose de 2 grammes

au début même de l'affection. par jour.

La gangrène du poumon compli- Millard a donné, à propos de ces

quée de pleurésie est une gangrène pleurésies gangreneuses, la relation

superficielle et l'épanchement ne de- de la maladie qu'avait présentée

vient réellement fétide que lorsqu'il Dolbeau et qui s'était terminée par

y a communication entre le foyer la guérison (a).

(a) Bucquoy, La pleurésie dans la gangrène pulmonaire (Soc. méd. des hôp., Union méd., 1875). — Millard, Relation de la maladie du professeur D. {Soc. méd. des hôp., 1875; Union méd., 1875).

des côtes.

et la quantité de liquide que l'on peut injecter, suit aussi une diminution progressive. Enfin il arrive un moment où les liquides injectés ne pénètrent qu'en très faible quantité dans la poitrine et où les tubes sont repoussés par les bourgeons charnus; vous devez alors retirer ces derniers et cesser les injections, la plaie se ferme rapidement et votre malade est guéri. Dans d'autres cas, la plaie se cicatrise incomplètement et il reste une fistule qui donne lieu à certains moments à l'écoulement d'une quantité variable de pus. De larcsection Dans ce demlcr cas tout espoir de guérison définitive n'est pas encore complètement perdu, et nous avons vu, dans ces derniers temps, la chirurgie se basant sur les plus saines données de la physiologie et de la clinique, remédier à ces foyers persistants par lajrésection d'un certain nombre de côtes. Qu'estce qui s'oppose en effet à la cicatrisation des surfaces purulentes? C'est d'une part la rigidité des parois costales et d'autre part l'impossibilité où se trouve le poumon de quitter la position anormale qu'il occupe; je vous ai déjà dit que la mobilité des parois thoraciques expliquait suffisamment la guérison prompte des pleurésies purulentes chez les jeunes sujets et la difficulté de cette même guérison chez les gens âgés. Qu'a fait la chirurgie? Grâce à la résection des côtes en rendant les parois thoraciques mobiles, elle a permis l'adossement des parois suppurantes, et cette opération, véritable thoracoplastie, a été pratiquée avec succès par Roser, Schneider, Estlander,Williams Thomas, de Gérenville,Bouilly, Périer, etc., etc. (1).

(1) C'est Roser qui aurait le pre- plutôt dans ces cas d'ouvrir au pus

mierproposéla résection d'un certain une large issue, nombre de côtes pour la guérison de Schneider (de Kœnigsberg), en

la pleurésie purulente, il aurait pra- 1878, aurait fait, dans un cas de sup-

tiqué cette opération dès 1865. Ce- puration abondante de la poitrine, à

pendant la lecture de l'observation la suite d'une tentative de suicide,

de Roser fait penser qu'il s'agissait et pour restreindre cette fois la sur-

TRAITEMENT DES ÉPA.NCHEMENTS PLEUnETlOlJES.

Pendant que Lous vos soins sont dirigés vers le lavage et le pansement de la cavité pleurale, vous ne devez pas négliger le traitement général, qui doit être tonique et réparateur. A l'intérieur, vous donnez des potions à l'extrait mou de quinquina ; l'arsenic et même le tannin, selon la méthode de Duboué (1), puis vous demandez à l'hygiène les autres éléments de votre médication. De que cela est possible o us ferez lever le patient, et avec le petit appareil en flûte de Pan, vous pourrez y arriver promptement, grâce à l'obturateur en caoutchouc qui recouvre la plaie et au clan qui ferme l'ouverture des tubes à drainage. L'alimentation doit être surveillée, lait, vins généreux, viande crue, doivent être ordonnés. Enfin, vous devez, par une gymnastique respiratoire bien entendue

Du ti'aitenifiiit général.

face suppurante, la résection des S'' 3° à" 5^ 6" côtes et huit jours après celle de la clavicule.

Estlander (d'Helsingfors) a publié en 1879 un travail fort complet sur la résection des côtes dans l'empyème chronique. 11 cite huit cas dans lesquels il aurait obtenu 5 fois la guérison, une fois une amélioration, deux fois les individus seraient morts des suites de l'opération. Il dit qu'il n'y a pas un manuel opératoire unique pour pratiquer la résection des côtes, cette opération devant varier suivant les circonstances. Il regarde la résection des côtes, comme étant une véritable thoracoplastie.

William Thomas en 1882 a pratiqué cette résection dans 9 cas et il n'a eu qu'un mort.

De Gerenville aurait obtenu la guérison d'un pneumothorax enkysté en

opérant la résection de 3 centimètres de la â'' côte.

Bouilly a pratiqué en 18821a résection de la b" et 6* côtes pour un cas d'empyème avec fistule intarrissable depuis deux ans ; le malade a complètement guéri (a).

(1) La médication exclusive par le tannin donnerait, suivant Duboué (de Pau), d'excellents résultats, surtout dans les cas de pleurésie purulente avec évacuation spontanée du pus.

Duboué administre le tannin de la façon suivante :

Tannin 3 gr .

Conserve de roses Q. S.

F. s. a, 20 pilules; de 5 cà 8 pilules par jour.

Chez un enfant, le tannin a été donné à la dose de 20 à 30 centigrammes par jour. Dans ce cas, le

(a) Roser, Centralblatt fur Chir., n" 38, 1875. — Schneider, Berlin. Min. Woch., n" 33, 1878. — Estlander, Revue de chirurgie, 1879, p. 157 et 885. — Williams Thomas, Birmingham Med. Review, avril 1882. — De Gerenville, Revue médicale de la Suisse romande, t. II, p. 166, mars 1882.

et sagement prescrite vous efforcer d'augmenter le volume du poumon malade; Schreiber a beaucoup vanté, dans ces cas, l'appareil de Waldenburg, qui distend mécaniquement le poumon et qui, par cela même, hâte l'oblitération de la cavité pleurale (1).

Wells (2) a aussi proposé, pour hâter la cicatrisation de la pleurésie suppurée, d'employer une ceinture abdominale qui empêche l'abaissement du diaphragme dans les mouvements respiratoires, et par cela même, tend à diminuer, dans une certaine mesure, l'étendue de la cavité suppurante ; c'est là un moyen qui rendra dans certains cas de bons services.

Tel est, messieurs, le traitement de la pleurésie purulente, traitement qui seul peut sauver le malade et qui vous donnera, dans bien des cas, de beaux succès, surtout si vous suivez à la lettre les prescriptions que je viens de vous exposer, jjgg Jusqu'ici, nous ne sommes occupés que des cas où l'épan-

épancheraents chcnient Durulcnt résulte du travail inflammatoire de la

de pus dans ^

la plèvre, plèvrc ; il est d'autres cas, comme je vous l'ai déjà dit, où la

médicament a été administré en deux d'un bandage abdominal qui force

doses dans un peu de confiture ou les viscères contre le diaphragme et

de sirop de gomme (a). comprime aussi la cavité purulente.

(1) Kelemen a soutenu que, même Ce bandage doit être porté contidans le cas de pleurésie purulente nuellement; puis, pour aider à son non' opérée, il y avait amélioration action, il sera utile d'engager le pasous l'influence de bains d'air com- tient à faire souvent de profondes primé, et il cite un cas de guérison inspirations.

par ce moyen (b): Bouchut a employé ce moyen avec

(2) Wells (de Minster) obtient le succès chez un enfant qui conservait rapprochement des parois de la à la base du poumon une collection poche suppurante par l'application purulente pei'sistante (c).

(a) Duboué (de Pau), Note sur l'emploi et les effets du tannin dans la pleurésie et notamment dans la pleurésie purulente {Gaz. hebd. de méd. et de chir., t. LU, 1872).

(b) Kelemen, Beiiin. klin. Wochens.. 1870, nol7.

(c) Wells, Cincinnati Lancet and Clinic, 1882. — Bouchut, Paris méd., 8 avril 1882, p. 160.

TRAITEMENT DES EI»AN(;ilEMENTS PLEUliETKjUES. 731

présence du pus résulte de l'ouverture d'un abcès. Votre rôle est ici le même, et malgré la gravité de ces cas vous pouvez espérer la guérison. Pour ma part, j'ai encore très présent à l'esprit le fait d'une jeune fille près de laquelle je fus appelé par le docteur Le Coin . Il s'agissai t d'un abcès ossifluent ouvert dans la plèvre; la malade allait succomber, je fis faire l'empyème par mon interne le docteur Girou (d'Aurillac), et la malade est aujourd'hui guérie, ne gardant des graves circonstances qu'elle a traversées qu'une fistule persistante.

Lorsqu'il s'agit d'ouverture d'abcès du foie dans la cavité pleurale, et en particulier d'ouverture des kystes hydatiques suppures, je ne saurais trop vous recommander de faire précéder votre incision d'une ponction aspiratrice et de vous servir pour guide de la canule du trocart. Souvent, en effet, il faut aller très profondément dans la cavité thoracique pour trouver ces collections purulentes, et le docteur Robert (de Pau) nous a donné le récit fort émouvant de sa propre observation, où l'on voit Moutard-Martin aller chercher ainsi à une grande profondeur la collection purulente. N'oubliez pas, enfin, de donner à vos incisions une étendue suffisante, puisque dans ces cas, elles doivent permettre l'issue des poches kystiques ou de leurs débris.

Mais dans la plèvre il ne se fait pas que des épanchements purulents; la sérosité, le sang, l'air, peuvent s'y épancher, et nous allons examiner brièvement, en terminant, la conduite que vous devez tenir en pareil cas.

Pour les hydro thorax qui résultent soit des maladies du De cœur, soit de l'albuminurie, la ponction aspiratrice n'est qu'une méthode palliative analogue à la paracentèse abdominale dans la cirrhose, cependant, vous ne devez pas hésiter à la pratiquer, comme l'a conseillé Siredey, lorsque l'épanchement est considérable et lorsqu'il gêne la circulation et la respiration. On a vu, en effet, surtout dans les affections

l'iiydi'olhorax.

Des épanchemenls

sanguins dans la plèvre.

Des

pleurésies

hémorrliiigi-

ques.

du cœur, des malades prêts à succomber, renaître sous l'influence de ces ponctions, et le cœur, recouvrant une énergie nouvelle, permettre à ces individus de vivre pendant quelque temps. Vous devez même renouveler ces ponctions, mais n'espérant jamais d'en obtenir des guérisons définitives ; je vous renvoie d'ailleurs, à cet égard, à ce que je vous ai dit à propos du traitement des hydropisies (a).

Les épanchemenls sanguins dans la plèvre résultent de la rupture, soit de vaisseaux importants, soit de capillaires de nouvelle formationrque l'on rencontre dans les fausses membranes. Je ne vous parlerai pas du premier cas, qui appartient tout entier à la chirurgie, et qui résulte de plaies pénétrantes de poitrine. Sachez seulement qu'en règle générale on conseille de ne pas toucher aux épanchements de sang dans la plèvre, se fondant sur les expériences de Bouley, qui ont montré, chez le cheval, la rapide absorption du sang injecté dans la cavité pleurale.

Quant aux pleurésies hémorrhagiques d'origine médicale (1), elles proviennent des vaisseaux qui renferment les néo-membranes ou résultent le plus souvent d'une dégéné-

(1) Les épanchements de sang de la plèvre ne sont pas extrêmement rares et reconnaissent des causes diverses : ils peuvent résulter de traumatismes ; de la déchirure des vaisseaux des parois costales ou du poumon, à la suite de plaies de poitrine accidentelles ou chirurgicales (thoracentèse, empyème); de rupture d'anévrysme dans la plèvre et surtout de causes inflammatoires, constituant ainsi les pleurésies hémorrhagiques.

En laissant de côté les pleurésies aiguës franches, dans lesquelles le liquide est légèrement teinté de

rose par les très nombreux globules rouges qu'il contient, pleurésies histologiquement hémorrhagiques de Dieulafoy, on peut décrire trois variétés de 'pleurésie hémoi'rhagique :

1° les pleurésies hémorrhagiques simples ; 2° les pleurésies hémorrhagiques tuberculeuses; 3° les pleurésies hémorrhagiques cancéreuses.

Les pleurésies hémorrhagiques simples peuvent se diviser en fibrineiises, dans lesquelles l'hémorrhagie est due à l'exagération de l'inflammation, et en néomembraneuses (pachypleurite héraorrhagique), hémorrhagies de la plèvre danst les-

(«) Voir t. V, Traitement des maladies du cœur; leçons sur les Hydropisies.

TRAITEMENT DES Él'ANGUEMENTS PLEUUÉTlOUES.

lào

rescence cancéreuse de la plèvre ; aussi, lorsque dans une ponction vous voyez apparaître du liquide rouge comme le sang (ce qui est assez effrayant, car l'on craint dans ces cas, toujours, d'avoir lésé un vaisseau important), quand, dis-je on voit s'écouler un liquide sanguin, on peut presque affirmer l'existence du cancer du poumon. Cependant, il n'en est pas toujours ainsi, et Robert Moutard-Martin nous a bien montré les différentes origines de ces pleurésies hémorrhagiques.

quelles, sousTinfluence d'une poussée inflammatoire , une néomembrane fibrineuse se transforme en tissu embryonnaire avec développement de nombreux vaisseaux qui se rompent et donnent lieu à l'hémorrhagie.

Dans cette dernière forme, la rupture peut se faire dès le début de la pblegmasie et le liquide est peu coloré, ou se faire plus tard et le sangest fourni par les néoraembranes plus vieilles, plus épaisses et plus nombreuses. Dans ce cas le liquide épanché est plus foncé et peut-être très abondant, comme nous l'avons vu dans le cas suivant que nous avons observé en 1872: Un malade âgé de quarante-cinq ans s'était présenté à Lariboisière se plaignant de faiblesse et d'essoufflements qu'il ressentait depuis au moins une année, disait-il.

A l'examen pratiqué à la visite du soir il fut facile de constater la présence d'un vaste épanchement pleural du côté gauche de la poitrine, avec refouement du cœur. Le lendemain matin Je pratiquai la ponction et, aprè avoir retii'é par l'aspirateur Regnard deux litres d'un liquide hémorrhagiquc trèsfoncé.. j'arrêtai l'écoulement; deux jours après le malade n'ayant pas été soulagé, une nouvelle ponction est pratiquée et je ne m'arrêtai qu'après avoir retiré trois litres d'un liquide identique à celui de la première ponc-

tion. Le malade fut peu soulagé par cette nouvelle opération et quelques jours après il mourut subitement en revenant des cabinets d'aisances.

A l'autopsie on constate l'existence d'unliquidehémorrhagi que tellement abondant, que le diaphragme refoulé était devenu convexe du côté de l'abdomen ; le cœur était refoulé à droite et le poumon aplati le long de la colonne vertébrale ; des fausses membranes peu épaisses, mais nombreuses, recouvraient le cœur, les poumons et la paroi thoracique ; quelques-unes nageaient dans le liquide.

11 n'y avait pas de tubercules du poumon ni de cancer, comme on l'avait cru pendant la vie.

Les pleurésies tubei'culeuses hémorrhagiques s'observent, non dans la forme chronique de la tuberculose, mais dans la forme aiguë; ce n'est, d'après R. Moutard-Martin, que dans la tuberculisation mihaire pulmonaire ou pleuro-pulmonaire que l'on rencontre un épanchement hémorrhagiquc. Dans cette pleurésie le liquide est peu abondant et nécessite rarement la ponction, et la dyspnée dont se plaignent les malades est duc bien plus à la lésion pulmonaire qu'à l'épanchement lui-même.

Dans la pleurésie cancéreuse, que le cancer ait débuté par la plèvre ou par le poumon, le sang peut être fourni, soit par les vaisseaux dévelop-

De l'hydropneumothorax.

734 LEÇO.\S DE CLINIQUE THERAPEUTIQUE.

Quelle que soit, d'ailleurs, la cause de la pleurésie hémorrhagique, lorsque vous avez constaté la présence du sang dans le liquide pleural par la ponction aspiratrice, vous ne devez jamais retirer une grande quantité de liquide, car ces ponctions épuisent rapidement le malade et hâtent plutôt qu'elles ne retardent la terminaison fatale.

Reste la question du pneumothorax, ou plutôt de l'hydropneumothorax (1). Doit-on intervenir soit par la ponction,

pés dans la tumeur, soit par les néomembranes qui se sont formées sous l'influence de la maladie et qui aff'ectent souvent une disposition multiloculaire. Ce liquide est ordinairement très abondant et d'une coloration foncée.

La pleurésie hémorrhagique simple, tuberculeuse ou cancéreuse, ne présente aucun signe particulier qui puisse permettre d'affirmer la nature hémorrhagique du liquide, et seule la ponction permet de reconnaître le caractère de l'épanchement.

Dans la pleurésie hémorrhagique simple, après la ponction, le liquide ne se reproduit pas ou ne ne se reproduit que lentement; il n'en est pas de même dans la pleurésie tuberculeuse. Le liquide est peu abondant, il est vrai, mais il se reproduit avec rapidité après la ponction et les malades succombent très rapidement en présentant quelquefois des signes de phthisie aiguë à forme suffocante.

Dans la pleurésie cancéreuse, dont

le début est parfois brusque, subit, les malades se plaignent souvent d'un point de côté qui a une durée et une intensité insolites et se reproduit parfois avec une grande vivacité entre les différentes ponctions.

Le liquide se développe assez rapidement et le côté malade présente souvent un œdème pouvant faire penser à la pleurésie purulente. Chez ces malades la ponction procure un soulagement marqué; mais après l'opéi'ation les signes locaux sont peu ou pas modifiés, la respiration ne s'entend pas et la matité persiste. Le liquide ne tarde pas à se reproduire et le malade succombe dans la cachexie, après avoir subi le plus souvent, sur sa demande, une série de thoracenthèses (a).

(1) Vhydropneumothorax est constitué par l'épanchement de gaz et de liquide dans la cavité pleurale; il est ordinairement unilatéral et reconnaît des causes internes tenant aux poumons ou aux organes voi-

(a) R. Moutard-Maftin, De la pleurésie hémorrhagique. Thèse de Paris, 1878. — Jaccoud, traduction des Cliniques de Graves et Pathol. interne. — Dieulafoy, Gaz. hebd., 1877. — Baron, Tticse de Paris, 1841. — Laporte, Thèse de Paris, 1865. — Arnault de la Menardière, Ttièse de Paris, 1874.. — Darolles, Tlièse de Paris, 1877.

— Peter, France méd., 1878. — Béhier, Gaz. des hop., 1867. — Sidney Ringer et Walter Richards, Med. Times, 1870. — Moutard-Martin, Soc. méd. des hôp., 1856;

— Siredey, Arc/i. de méd., 1864. — Empis, De la granuUe {Bull, de Thérap., 1852).

— Régine, Thèse de Paris, 1854. — Marguerite, Thèse de Paris, 1862. — Morand. Gaz^ des hôp., 1864. — Talion, Thèse de' Paris, 1856. — Castiaux, Thèse de Pari s j

TliAlTEMENT DES ÉPANGHEMENTS PLEUIIÉTIQUES.

soit par l'opération de l'empyème? C'est là une question fort délicate et qui n'est pas encore résolue. Autant l'accord était unanime lorsqu'il s'agissait de la pleurésie purulente, autant les opinions sont différentes lorsqu'il s'agit de l'hydropneumothorax. Gela se comprend d'ailleurs facilement, lorsqu'on songe au mécanisme même de cette affection, qui est, dans l'immense majorité des cas, une phase de la tuberculose; qu'elle arrive au début de la granulie pleurale ou pulmonaire, ou bien qu'elle termine l'évolution tuberculeuse par l'ouverture d'une caverne dans la plèvre.

On a soutenu qu'il fallait, dans le pneumothorax, inter-

sins, et des causes traumatiques.

Plusieurs cas peuvent se présenter :

1" l'épanchement liquide est consécutif à un pneumothorax; 2° l'épanchement gazeux et l'épanchement liquide se font en même temps ; 3" le liquide existait avant le gaz, et celui-ci, sans qu'il y ait pei'foration de la plèvre, s'est développé par suite de la décomposition putride des liquides épanchés.

Le plus souvent les gaz ne se forment pas dans la plèvre, ils viennent du dehors à la suite de perforation, soit du feuillet pariétal, soit du feuillet viscéral de la plèvre.

Le feuillet pariétal peut être perforé de dedans en dehors (pleurésie purulente, abcès costaux, fistule pleuro-cutanée)ou de dehors en dedans, plaies de poitrine par instruments tranchants ou armes à feu, fractures de côtes avec ou sans plaie cutanée, thoracentèse, empyème). Pour le feuillet viscéral, la perforation peut aussi se faire du poumon vers la cavité) tubercules, gangrène, hémor-

rhagie, empyème, abcès pneumonique, etc.) ou de la cavité vers le poumon (kyste pleuraljVomique, etc.).

Dans certains trauraatismes enfin, les deux plèvres peuvent être déchirées en même temps.

La phthisie est la plus fréquente des causes de l'hydropneumothorax; lorsque les tubercules se ramollissent ou qu'il y a une caverne, peu à peu les parois de celle-ci s'ulcèrent et, à moins d'adhérence, les gaz et les produits tuberculeux s'épanchent dans la plèvre.

La déchirure des vésicules pulmonaires dans l'emphysème, la gangrène, les hémorrhagies, les abcès, le cancer du poumon, sont des causes rares. 11 n'en est pas de même de la pleurésie purulente, dans laquelle, le pus se faisant jour au dehors, soit à travers les bronches (fistule pleuropulmonaire), soit à travers les parois costales (fistule pleuro-cutanée), soit des deux côtés à la fois, permet le passage de l'air extérieur. Les ganglions bronchiques purulents peuvent

1873. — Dubuc, Ttièse de Paris, 1877. — Potans, Soc. anat., 1862. — Blumenthal, Thèse de Paris, 1868. — Prévost, Gaz. méd. de Paris, 1877. — Hérard et Cornil, De la phthisie pulmonaire (Mém. de la Soc. méd. des hop., Bull, de la Soc. anat.}.

venir par la ponction, prétendant que dans ce cas l'issue du gaz diminue la compression du poumon resté sain. Hamilton Roë s'est fait le défenseur de cette opinion (1), et il a avancé que la thoracentèse, dans les cas de pneumothorax, peut être utile dix fois sur dix-neuf cas. Cette opinion n'a pas été admise par tous les auteurs; les uns ont nié qu'il y eût accumulation d'air dans la cavité pleurale, les autres ont soutenu que ce n'était là qu'un moyen palliatif qui ne pouvait avoir aucun effet durable.

Quant à l'opération del'empyème, des médecins ont pré-

aussi se vider dans la plèvre et amener rhydropneumothorax.

Lorsqu'il y a perforation de la portion thoracique de l'œsophage (cancer, catlîétérisme malheureux), les liquides et les gaz pénètrent dans la plèvre lorsqu'on fait boire ou manger le malade.

Les cancers et ulcères de l'estomac, les cancers, abcès ou kystes du foie ou des reins peuvent, s'il n'y a pas d'adhérence avec la plèvre diaphragmatique , amener l'ulcération du poumon et provoquer un hydropneumothorax.

A côté de ces faits, nous pouvons placer le cas rapporté par Cossy, cas dans lequel, à la suite d'une perforation du caecum, il se fit un épanchèment purulent qui peu à peu amena l'ulcération du diaphragme et permit au liquide purulent et aux gaz de l'intestin de se glisser sous la plèvre et de constituer ainsi une variété de pneumothorax.

On pourra juger, d'ailleurs, de la fréquence relative des différentes causes de pneumothorax par la statistique suivante, due à Saussier :

Pneumothorax avec phthisie pulmonaire 81

Pneumothorax avec pleurésie . . 29

Pneumothorax avec gangrène pulmonaire 7

Pneumothorax avec emphysème pulmonaire 5

Pneumothorax avec hydatides du poumon 1

Pneumothorax avec apoplexie pulmonaire 3

Pneumothorax avec cancer ulcéré du poumon 4

Pneumothorax avec hémothorax 1

Pneumothorax avec abcès pneumonique 1

Pneumothorax avec fistule hépato-pneumo-pleurale !2

(1) Hamilton Roë prétend que le pneumothorax n'est pas aussi nécessairement fatal qu'on le suppose, et selon lui, la thoracentèse est le remède le plus efficace dans cette affection.

Le pneumothorax a pour cet autour quatre origines : 1° l'air sécrété par la, plèvre; 2" les gaz résultant de la décomposition des liquides ; 3° la rupture des vésicules emphysémateuses; 4° la déchirure du poumon.

Les trois premières variétés guérissent ; quant à la quatrième, elle n'est pas nécessairement mortelle. Le seul danger consiste dans l'accumulation de l'air dans la cavité pleurale,