SEPTIÈME LEÇON
Sommaire. — Du taenia échinococcus. — Développement des kystes hydatiques. — Marche des kystes nydatiques. — • Traitement prophylactique.
— Fréquence des kystes hydatiques en Islande. — Diagnostic des kystes hydatiques. — Traitement médical des kystes hydatiques. — De l'iodure de potassium. — Ue l'électropuncture. — De la ponction capillaire. — De la ponction aspiratrice. — Des résultats qu'elle peut donner. — De l'ouverture large de la poche. — Procédé de Bégin. — Méihode de Récamier.
— Méthode de Jobert. — Résumé du traitement. — Des lavages de la poche.
Les kystes hydatiques peuvent se développer dans tous les parenchymes de l'économie, et si je vous expose ici le traitement de ces kystes, c'est que c'est dans le foie qu'ils sont le plus souvent observés. Mais avant d'aborder les moyens curatifs que vous pouvez employer, il est nécessaire que je vous expose, aussi brièvement que possible, la pathogénie de ces kystes. Lorsque je vous ai tracé l'histoire des taenias («), je vous ai montré que ces cestoïdes, avant d'atteindre l'état de vers rubanés, présentaient un état intermédiaire vésiculeux, le cysticerque. Nous pouvons aujourd'hui compléter ces données en vous montrant que l'homme peut être porteur de ces vers vésiculeux, et, sans insister ici sur les cysticerques du taenia, que l'on a vu se développer, comme l'ont signalé Delpech, Lancereaux, Davaine, Boyron (b), dans les muscles de l'homme et qui le rendent ladre comme un porc, je veux vous
{a) Voir tome I^', Traitement des maladies de V intestin. Leçon sur les vers intestinaux.
{h) Boyron, Etude sur la ladrerie chez, l'homme comparée à cette affection chez le porc. Thèse de Paris, 1876.
Du tsenia
montrer une autre affection kystique, malheureusement plus fréquente, et qui est aussi Tune des phases de la vie d'un taenia : je veux parler des échinocoques.
C'est chez le chien ou le loup que Ton trouve le tœnia echinococciis. echiuococcus, ce ver est bien différent des tsenias que je vous ai décrits; il est extrêmement petit, à peine appréciable à la vue, et se compose d'une tête munie de quatre ventouses, d'une double couronne de crochets et d'un corps formé de trois anneaux, dont le dernier seul est pourvu d'organes génitaux. Ce tsenia donne des œufs en abondance, que l'on retrouve dans les matières fécales.
Du développement des Supposez maintenant, messieurs, que ces matières soient
kystes hyda- , , 1 5 i i •
tiques. lavées par 1 eau de pluie, qui va constituer soit une mare, soit un ruisseau, et qu'un individu vienne à boire cette eau : les œufs ainsi absorbés pénétreront à travers les parois de l'intestin dans le système veineux abdominal et passeront ainsi dans toute l'économie. Ils pourront alors déterminer dans tous les organes, mais en particulier dans le foie, où se tamise, pour ainsi dire, le système veineux-porte, des tumeurs liquides plus ou moins volumineuses, que l'on décrit sous le nom de kystes hydatiques. Vous connaissez tous, ces vésicules de grandeur variable, ayant l'aspect d'albumine peu cuite, tremblotante, qui renferment un liquide hyahn non albumineux mais contenant une certaine quantité de chlorure de sodium : ce sont les kystes acéphalocystes que décrivait Laënnec.
hydatiques. Si l'ou cxamiue avec soin les parois de ces kystes, on voit une série de couches anhystes s'imbriquant les unes sur les autres, et dont la plus interne présente un aspect granuleux, sur lequel le professeur Charles Robin a longuement insisté. C'est en effet la membrane germinale, et si vous l'observez avec soin, vous trouverez accolés à cette surface ou nageant dans le hquide des petits grains blanchâtres, que l'examen
microscopique vous fera reconnaître comme constitués par un corps formé par une vésicule arrondie contenant des granulations de carbonate et de phosphates calcaires. Ces vésicules, dont la partie antérieure est constituée par une tête absolument identique à celle du tsenia échinocoque, c'està-dire présentant une double couronne de crochets et quatre ventouses (4), sont le scolex de ce tasnia, et si, par une circonstance quelconque, ces échinocoques sont absorbés par un loup ou par un chien, ils déterminent chez cet animal les tcenias minuscules dont je vous ai parlé (2).
Pardonnez-moi d'avoir insisté aussi longuement sur le développement de ces hydatides, mais j'ai vu commettre à
{i)Echinocoques.Entre\nsà'ahorà par plusieurs auteurs Gœze, Zeder, Rudolphi, VVerner, Lind, Berthelot, Laënnec, qui les nomme acéphalocystes, les échinocoques ont été décrits par Bremser en 1811 ; depuis cette époque, de nouvelles recherches ont été faites et de nombreux mémoires ou thèses ont été publiés sur ce sujet.
Contenus dans une vésicule (hydatide) arrondie, transparente, de volume variable, renfermant un liquide limpide, ces vers sont, ou adhérents à la paroi interne, ou libres et flottants dans le liquide. L'hydatide ou les hydatides sont elles-mêmes contenues dans un kyste qui les isole des parties voisines.
L'échinocoque présente : un corps oblong ou légèrement ovoïde, à peine visible à l'œil nu, long de 0°^"»,^, large de O"'»,!! environ, séparé en deux parties par un étranglement circulaire plus ou moins prononcé ; la partie antérieure formant une tête ou scolex pourvue d'un rostre, munie d'une double couronne de crochets et de quatre ventouses musculaires contractiles ; les crochets, au nombre
de quarante-quatre ou plus; ceux de la rangée antérieure plus longs (0™,02 à 0""",22) ; partie postérieure ou caudale vésiculaire, plus large que l'antérieure, déprimée en arrière, oîi s'insère un funicule caduc. Quatre canaux excréteurs. Corpuscules calcaires plus ou moins nombreux (Davaine).
(2) C'est Siebold (1853) qui donna à douze jeunes chiens et à un renard des échinocoques provenant des poumons du bœuf et du mouton, et il trouva dans l'intestin grêle un grand nombre de petits tœnias.
En 1857, van Beneden lit des expériences analogues et obtint des résultats semblables. A côté de ces réussites, il faut placer aussi des insuccès qui ont été notés par Kuchenmeister. Zenker, Écolani et Vela- Levison n'eurent aucun résultai.
En 1863, Finsen et Krabbe obtinrent, avec les échinocoques, des taenias.
Davaine fait observer que l'échinocoque, lorsqu'il passe chez l'homme dans l'intestin, ne détermine pas chez lui la présence de ttenias ecliinococcus.
iU LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.
cet égard tant d'erreurs et de confusion, qu'il m'a semblé nécessaire de bien préciser devant vous le développement de ces échinocoques. D'ailleurs, comme vous le verrez, il résulte de la connaissance des faits que je vous ai exposés d'importantes conclusions au point de vue du traitement prophylactique de ces kystes hydatiques; mais, avant d'aller plus loin, je veux vous dire encore quelques mots de la marche ultérieure de ces kystes hydatiques, qui peuvent se présenter dans tous les points de l'économie ; mais comme leur siège de prédilection est à coup sûr le foie, c'est sur ces seuls kystes hydatiques que je désire faire porter les détails dans lesquels je vais entrer.
Marclie des
hydatides. Enveloppécs dans une couche fibreuse résistante, véritable kyste adventif, les hydatides tendent à augmenter progressivement et cet accroissement amène la rupture de la poche dans les organes voisins. Si c'est dans le péritoine, la mort en est la conséquence; si c'est dans les veines, dans la veine cave, par exemple,, ainsi que cela s'est vu, il y a production d'une embolie mortelle; l'ouverture se fait-elle dans la plèvre et de là dans le poumon, vous comprenez les conséquences graves de ces perforations. Le cas le plus heureux est l'ouverture de la poche dans l'estomac ou dans l'intestin : c'est là, du reste, un de ses modes de guérison.
Je viens de vous dire que l'ouverture des kystes dans le péritoine était mortelle, cela n'est pas exactement vrai et l'on connaît plusieurs cas de kystes hydatiques ouverts dans le péritoine qui ont pu guérir après avoir subi les atteintes d'une péritonite plus ou moins grave. Le plus bel exemple que je puis vous citer est celui de cette jeune fille enceinte de cinq mois entrée dans nos salles, elle offrait un bel exemple de kyste hydatique et la ponction nous permit de retirer 1500 grammes de liquide de la poche kystique. Deux mois après, cette malade fit une chute sur le trottoir, elle rompit son
kyste et elle a eu même la sensation d'un liquide coulant dans son ventre. Une péritonite effroyable se produisit, une fausse couche eut lieu et cependant la malade guérit de sa péritonite et de son kyste hydatique.
Ces kystes peuvent cependant guérir spontanément sans s'ouvrir dans les organes voisins; les hydatides meurent, le liquide se résorbe et il ne reste qu'un amas graisseux représentant les métamorphoses régressives subies par la poche, et à l'autopsie on peut constater ces derniers vestiges.
Dans d'autres circonstances, la poche suppure sans se rompre et le malade succombe aux progrès de l'infection putride déterminée par la suppuration. Enfin, dans quelques cas, sans s'ouvrir dans les organes voisins, sans suppurer, ces kystes peuvent entraîner la mort par l'état cachectique dans lequel se trouvent les malades à la suite des perturbations apportées aux fonctions de l'estomac par le développement souvent considérable de la tumeur.
Ainsi donc guérison spontanée rare, possibilité d'ouverture dans les organes voisins, pouvant guérir le malade ou entraîner des accidents mortels, suppuration fréquente de la poche, troubles profonds de la nutrition, ces faits montrent assez que le kyste hydatique est une affection grave, nécessitant une intervention active et énergique.
Voyons d'abord le traitement prophylactique. Ce traite- Traitement ment découle tout entier de l'évolution même du tœnia, et p''°p*»y'*'=i"i"«nous ne saurions trop insister, comme le fait Laboulbène, sur la nécessité de ne jamais boire à la campagne, directetement à une source ou à un ruisseau; c'est là, en effet, que, parla pluie, les immondices du chien sont transportés; c'est là qu'on retrouve les œufs du tœnia echinococcus. Exigez donc du soldat comme de l'ouvrier, du paysan comme du voyageur, qu'ils ne boivent de l'eau des sources ou des mares qu'après l'avoir filtrée (dans un filtre à charbon par exemple) ou après
CLINIQUE THÉRAP., 4' édit. II, — 10
Fréquence
des kystes hy-
datiques
en Islande.
14fi LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.
l'avoir lait bouillir, car une fois la maladie acquise il est bien difficile d'en prévoir l'issue.
Il est un pays où ces précautions doivent être prises rigoureusement, c'est l'Islande, où les kystes hydatiques sont extrêmement fréquents, et je ne saurais trop remercier le docteur Gaillot, un de mes auditeurs, de m'avoir fourni les documents les plus intéressants sur cette question. D'après le docteur Hyatalin, un dixième de la population serait atteinte de kyste; mais ce chiffre serait trop élevé si l'on s'en rapporte aux statistiques de Finsen et de Jonassen (1), qui montrent qu'un trentième de la population, c'est-à-dire près de 2 300 Islanlais est en possession d'échinocoques.
Cet état résulte des circonstances suivantes : d'abord, en Islande (2), les chiens sont très nombreux, 20000 pour
(I) Voici, d'après Galliot, la statistique fournie par Finsen et Jonassen.
« Finsen, dans le district d'Akuregreg (Oëfîord), a traité 16 kystes hydatiques, sur 596 maladies diverses. Il connaît 77 personnes qui ont ou qui ont eu des hydatides. Dans
le district d'Eskefiord, sur la côte Est, sur 170 malades, il s'en est trouvé 8 atteints d'échinocoque. A Reykiavick, le docteur Jonassen m'a communiqué les renseignements sur le nom])re de kystes hydatiques qu'il a eu à traiter depuis 1868, savoir :
1868 1 cas.
1869 12 cas.
1870 2 cas.
1871 12 cas.
1872 4 cas.
1873 3 cas.
1874 2 cas.
1875 4 cas.
1876. ..î. 3 cas.
» En tout 43 cas en 9 ans ; mais il a pu observer un nombre plus du triple de kystes, dontles porteurs n'ont pas tenu à s'en débarrasser (a). »
(2) La terre d'Islande est d'ailleurs la vraie patrie des helminthes vésiculeux ou des vers cestoïdes. Les moutons ont presque tous le tournis produit par le tœnia cœnurus, et sur 100 chiens, Krabbe en a trouvé 93
porteurs de différents taenias, dans les proportions suivantes ; tœnia marginata, 75 pour 100; tœnia cœnurus^ 18 pour 100; tœnia echinococcus, 28 pour 100; tœnia cumerina, 57 pour 100; tœnia lagopodis ou du renard bleu, 21 pour 100; bothriocephalus cuscus', 5 pour 100 ; ascaris marginata, 2 pour 100.
(a) Galliot, De l'infection par le tœnia echinococcus et du traitement des kystes hydatiques en Islande (Bull. gén. de Tliérap., t. XCVII, 15 août 1879, p. 97).
70000 habitants; puis un grand nombre des animaux qui paissent sont atteints de kystes kydatiques. Lorsqu'on abat ces bêtes, on jette aux chiens leurs viscères, les chiens contractent par cette nourriture le taenia, et comme ils vivent dans une étroite intimité avec les habitants, ils vont sur la neige déposer près des fermes ou boers leurs excréments; il en résulte, qu'à la fonte des neiges, les animaux comme l'homme (1), qui consomment beaucoup de lichen, mangent les œufs de taenia qui y ont été déposés et contractent ainsi des kystes hydatiques. Aussi, pour combattre ce véritable cercle vicieux qui fait que la fréquence du tsenia chez le chien entraîne celle des kystes kydatiques chez l'homme et les animaux et réciproquement, Murchison propose-t-il les règles suivantes : empêcher d'abord les chiens de manger les viscères ou débris d'animaux près des abattoirs; puis ne leur donner que des aliments cuitsetles purgersouvent pour les débarrasser des taenias qu'ils
(1) Schleisner a établi une stalis- kystes hydatiques aux différents âges, tique par rapport à la fréquence des Voici les chiffres qu'il donne :
Age.
0 à 1 ans
Nombre de cas.
oinmcs.
Pour 100.
Nombre de cas,
femmes.
Pour 100.
1 à 10 ans
10 à 20 ans
20 à 30 ans
30 à 40 ans
40 à 50 ans
50 à 60 ans
Au-dessus de 60 ans
Ces chiffres démontrent surtout 2° Que le maximum pour la femme
ces deux faits : est entre l'âge de quarante et cin-
l'^ Que la fréquence croît avec quante ans, c'est-à-dire l'époque de
l'âge et qu'elle atteint son maximum la ménopause, et que le tant pour 100
chez l'homme entre trente et qua- est plus considérable chez elle que
rante ans; pour l'homme (a).
(a) Galliot, De l'infection par le tœnia echinococcus et du traitement des kystes hydatiques en Islande {Bull. gén. de Tliérap., t. XLVII, 15 août, 1879, p. 97).
Diagnostic des kystes hydatiques.
renferment. Galliot propose, lui, un remède plus énergique; tuer tous les chiens et les remplacer par d'autres d'une race différente et qu'on empêcherait de manger les débris d'animaux malades.
Mais revenons à notre sujet; vous avez un malade atteint de kyste, que lui ferez- vous? Le diagnostic, sauf les cas exceptionnels, est en général facile; mais il ne faut pas trop compter sur un signe caractéristique du kyste, le frémissement hydatique. C'est là un symptôme très rare; les médecins islandais, qui ont l'habitude de voir un si grand nombre de kystes, ne l'ont jamais constaté. Le développement graduel de la tumeur, sa forme arrondie et au besoin la ponction permettent le plus souvent d'assurer le diagnostic. Mais avant de pratiquer la ponction, je dois vous dire quelques mots du traitemen médical.
Traitement me- On a vauté ccrtalus médicamcuts^ dans le traitement des kystes hydati- kystcs kydatlques. Laënnec (1) a conseillé le chlorure de so- '^^^^' dium; Hyatalin, le kamala; Guérault a prétendu que le froid appliqué extérieurement donne des résultats heureux; Ilawkins vantait l'iodure de potassium, et cette opinion, soutenue par Jaccoud (a), mérite d'être examinée avec soin. Si l'on s'en rapportait à Frerichs, ce traitement n'aurait aucune valeur, puisque jamais il n'a trouvé d'iode dans le liquide hydatique des individus soumis au traitement ioduré ; mais cette opinion, trop absolue, a été combattue par le professeur Semmola (de
l'a l'iodure de potassium.
(1) Laënnec préconisait l'emploi du chlorure de sodium et il assurait avoir obtenu des succès par l'emploi des bains salés.
Le docteur Hyatalin, médecin islandais, donne la teinture de kamala, à la dose de 30 gouttes pour les
adultes et à dose moindre pour les enfants et les convalescents, suivant l'âge. Après avoir administré ce médicament pendant un mois, s'il n'y a pas de succès, il a recours au traite ment chirurgical.
(a) Jaccoud, Traitement des kystes hydatiques {Leçons de clinique médicale)
Naples), qui a montré que dans certains cas l'iode pourrait passer dans l'intérieur de la poche kystique. Voici comment il procède : il soumet le malade à un traitement ioduré, puis, au bout de quelques jours, il faitune ponction aspiratrice dans la poche et constate si l'iode apparaît dans ce liquide; dans le cas de l'affirmative il continue le traitement ioduré et obtient une diminution très considérable de la poche et sa réduction à une masse solide : dans le cas de la négative, il a recours alors aux autres procédés de traitement.
Avant de recourir à la ponction, vous pouvez encore user d'un moyen thérapeutique que je crois appelé à un grand succès : je veux parler de l'électrolyse. Déjàdans le cours de ces leçons je vous ai montré le parti qu'on peut tirer de l'électropuncture dans le traitement des anévrysmes ; la même méthode est applicable dans la cure des kystes hydatiques. Vous plongez des aiguilles à acupuncture dans le kyste, puis vous y appliquez les pôles d'une machine à courant constant. Ici l'importance du courant n'est pas la même que pour la poche sanguine; vous pouvez employer indifféremment le courant positif ou le courant négatif, et même les deux à la fois. Hilton Fagge et Gooper Forster(l), qui ont pubhé huit cas avec
(1) Voici comment procèdent Hilton ter que le kyste est devenu flasque et Fagge et Cooper Forster : on plonge que son volume a diminué ; dans d'audî^ns la tumeur deux aiguilles dorées très cas, la réduction est plus lente, enles enfonçant à une petite distance Dans quelques cas, au moment où l'une de l'autre, de manière que dans passe le courant on constate un goule kyste leurs deux pointes puissent flement subit de la région et l'on perse mettre en contact. Ces deux ai- çoit au doigt une sorte de sensation guilles sont mises en rapport avec le gazeuse, ce que l'on attribue au dépôle négatif d'une batterie de Daniell gagement de l'hydrogène produit par de 10 éléments. Le pôle positif, ter- la décomposition du liquide. Très miné par une éponge humide, est souvent, après cette opération, il y placé soit sur la paroi abdominale, a un léger mouvement fébrile, mais soit sur la paroi thoracique. L'appa- de courte durée, reil est laissé en place pendant 10 à Semmola et Gallozi(de Naples) ont 12 minutes. Souvent, dès que l'appli- aussi signalé les bons effets de l'écation est terminée, on peut consta- lectrolyse dans la cure des kystes
De l'électropuncture.
résultats satisfaisants, n'usaient que du courant négatif. J'ai pratiqué dans trois cas cette électrolyse, et voici comment je procède. Je place au niveau du kyste, suivant la méthode d'Apostoli (1), un large gâteau de terre glaise, auquel aboutit le pôle négatif, pôle terminé par une plaque circulaire et qui repose sur le gâteau de terre glaise. Ce gâteau de terre glaise ne touche pas aux aiguilles que j'ai fait pénétrer dans la tumeur au nombre de deux ou trois. Ces aiguilles sont les mêmes que celles dont je me sers pour l'électrolyse des anévrysmes de l'aorte. Elles sont recouvertes d'un enduit isolant, et les deux extrémités en sont seules dépourvues. La pénétration et l'extraction de ces aiguilles se font avec les mêmes instruments que pour l'électropuncture anévrysmale (è). Je maintiens l'intensité du courant entre 40 et 45 milliampères et la durée, pour chaque aiguille,est en moyennede dix minutes. Je n'ai pas obtenu de guérison complète par ce moyen; mais j'ai constaté, comme Semmola et Gallozi,des diminutions très notables dans la poche et cela sans jamais produire aucun
hydatiques. Ils ont obtenu la dimi- 2" Elle assure une plus grande
nution de la tumeur et des adhé- constance au courant.
renées péritonéales (a). Un peu plus résistante que les
(1) Voici, d'après Apostoli, les avan- tampons ordinaires, elle se dessèche
tages de la méthode des électrodes moins vite et conserve lieaucoup plus
en terre glaise. longtemps un même degré de con
1° Elle facilite et complète cer- ductibilité; elle humecte bien l'épi-
taines applications de galvano-caus- derme et s'applique uniformément
tique chimique, c'est-à-dire de eau- sur lui.
térisation positive ou négative appli- 3° Elle facilite les applications de
quée au traitement des ulcères et longue durée,
des plaies de mauvaise nature. ' Elle est assez visqueuse, en effet,
Mieux que toute autre électrode, pour adhérer spontanément à la
elle limite et termine sûrement toute peau; elle supprime ainsi le concours
action électrolytique, cautérisant tout d'un aide.
ce qu'il faut cautériser, sans dépas- 4" Elle permet de varier à volonté
ser les limites tracées d'avance. l'étendue, laformedesélectrodes, leur
(b) Semmola e Galloz4, Morgagni, 1881.
(a) Voir tome I^r, Traitement des anévrysmes. Leçon sur l'électrolyse.
capillaire.
accident. Aussi, je crois que cette méthode ne peut avoir que des avantages. D'abord, par elle-même, elle peut amener la destruction des hydatides et leur résorption lente, et si elle ne réussit pas à produire cet effet, elle aura toujours pour conséquence d'amener des adhérences entre la poche kystique et les parois abdominales; adhérences qui, comme vous le savez, sont une condition de succès pour la réussite des ponctions évacuatives de ces kystes hydatiques. Cette opération, pratiquée avec succès en Angleterre et en Italie, mérite donc désormais d'être adoptée dans notre pays.
Puis nous arrivons à la ponction, qui peut servir non seule- ne la ponction ment de moyen de diagnostic, mais encore de moyen thérapeutique, car à elle seule elle peut amener dans certains cas la guérison complète. Ces ponctions se pratiquent avec des trocarts capillaires munis ou non d'appareil aspirateur. Bien queMurchison (a) repousse l'aspiration et ne prenne que des trocarts capillaires, il faut reconnaître que Dieulafoy (b) a rendu à la
surface d'application, et est destinée rendre l'opération plus complète et
à vulgariser la pratique de la galva- plus rapide. Les applications de
nisation ; car c'est un électrode mou, galvano-caustique chimique à la tête
facile à trouver partout, qui ne s'use et la cure des anévrysmes de l'aorte
pas, prend la forme qu'on désire, devront y puiser une large contri-
se modèle sur la peau et baigne une bution.
étendue de surface facultative. 6" Elle diminue la douleur des ap-
5° Elle permet de limiter, de loca- plioations de galvano-caustique chi-
liser l'action totale du courant en mique en rendant la peau plus con-
réduisant au minimum l'influence ductrice; grâce à une humectation
fâcheuse de sa diffusion ou de sa plus complète, elle diminue la résis-
dérivation. tance à son passage et par suite les
On peut, en effet, fermer le circuit effets calorifiques du courant dont
sur lui-même grâce à deux pôles la douleur est la conséquence di-
concentriques, augmenter ainsi sans recte (c). danger l'intensité du courant et
[a) Murchison, Maladies du foie, trad. par Jules Cyr, 1878, p. 73.
[b) Georges Dieulafoy, Du diagnostic et du traitement des kystes hydatiques, Paris, 1872 {Gaz. des hop., juin et juillet 1872, Gazette hebd., 1877, n°= 29 et 31), et Traité de l'aspiration.
[c) Apostoli, De Vemploi de la terre glaise dans l'électrolyse {Académie de médecine, séance du 10 cet. 1882).
aspiratrice.
pratique médicale en général, et au traitement des kystes hydatiques en particulier, un grand service en rendant facile et commode la méthode des ponctions aspiratrices. C'est la seule méthode que nous devions mettre en usage ; mais, avant d'user de cette aspiration, rappelons quela ponction capillaire peut entraîner la mort,etlesca3deMoissenet,Pidoux, Damaschino nous montrent que la ponction simple exploratrice, sans aspiration, peut provoquer des accidents mortels. De la ponction Avcc l'aspiratiou ces faits sont plus rares ; mais pour éviter tout accident et pour retirer de l'opération tout le succès désirable, il faut prendre les précautions suivantes : c'est d'abord de retirer tout le liquide de la poche et de faire l'aspiration la plus complète 'possible. C'est là une pratique sur laquelle Gosselin,Jaccoud, Dieulafoy, Moutard-Martin, Desnos (a), ont insisté avec raison et qui est mise en vigueur par les médecins islandais. Puis, c'est de ne pas vous servir des aiguilles aspiratrices et d'user toujours d'un trocart de petit diamètre; en faisant l'aspiration de la poche, vous pouvez, en effet, avec l'aiguille, blesser certaines parties de cette poche ou le parenchyme hépatique et déterminer une hémorrhagie ou une lésion compromettant le résultat de l'opération, ce qui n'arrive pas avec le trocart dont on retire l'extrémité piquante.
De plus, il est bon d'unir ici la méthode antiseptique avec l'aspiration, c'est-à-dire qu'il faut nettoyer avec soin l'instrument et le plonger, avant de s'en servir, comme font les chirurgiens, dans une solution forte d'acide phénique. Enfin, une fois la ponction terminée, maintenez le malade au lit et au repos absolu pendant trois ou quatre jours, et appliquez même, s'il survient des phénomènes inflammatoires, des sachets de glace, comme le veut Jaccoud, au niveau de la tumeur.
Il faut que vous sachiez qu'à la suite de ces ponctions il peut
(«) Desnos, De la valeur de la ponction aspiratrice comme méthode curative des kystes hydatiques {Bull, de Thérap., 1875, t. J.XXXIV, p. U).
Des résultats de la
DU TRAITEMENT DES KYSTES HYUATIQUIiS DU FOIE. I&3
survenir des phénomènes cutanés dont vous devez prévoir l'apparition : je veux parler de l'urticaire. C'est Finsen qui, le premier, a signalé cette éruption, et vous trouverez dans la thèse deFeytaud(«) un grand nombre de faits analogues. Nous ignorons l'origine de cette urticaire; pour Davaine, elle résulterait de l'absorption de certains éléments contenus dans le liquide kystique.
La ponction capillaire aspiratrice ou non peut amener, quoi qu'en ait dit Boinet, la guérison du kyste, et sans admettre ponction
1, !»•• iT\'ip • • n capillaire.
complètement 1 opmion de Dieulaioy, qui soutient que 1 on arrive à ce résultat sept fois sur dix, je puis dire que le nombre des cas de kystes guéris par des ponctions capillaires simples ou multipliées est fort élevé. Feuilletez les ^«//e^m^ de la Société médicale des hôpitaux, parcourez l'ouvrage de Davaine, vous y verrez que Moutard-Martin, Gérin-Roze, Dieulafoy, Constantin Paul, Delens, Archambault, Hayem, Laveran, Lancereaux, Charles Bussard, Massart, etc., ont rapporté de ces faits. Gosselin, Jaccoud, Desnos (b) vantent l'action curative de ces ponctions capillaires, et j'ai moi-même observé deux cas dans lesquels une simple ponction aspiratrice a amené la guérison.Dansrun,il s'agit d'une malade (c) que j'ai opérée à l'Hôtel-Dieu pour un kyste hydalique abdominal (1); dans
(1) Voici en quelques mots cette dans la fosse iliaque droite une tuobservation, meur du volume d'une tête d'enfant,
Kyste hydatique de Vabdomen, tumeur régulière et ovoïde. La ponc-
Ponction aspiratrice. Guérison. — tion est pratiquée le 25 février 1872
Madame R.., âgée de trenteans, porte avec le trocart n° 2 de l'appareil
(a) Feytaud, Recherches sur la pathogénie de l'urticaire qui complique les kystes hydatiques (Thèse de Paris, 1875).
(6) Gosselin, Clinique chirurgicale de la Charité. — Jaccoud, Clinique médicale de l'hôpital Lariboisière. — Desnos, De la valeur de la ponction aspiratrice comme méthode curative des kystes hydatiques {Bull, de Thérap., 1875, t. LXXXIX, p. U).
(c) Dujardin-Beaumetz, De la valeur de la ponction aspiratrice dans le traitement et le diagnostic des kystes hydatiques {Soc. de Thérap., l^ novembre 1872. — Bull, et Mém. de la Soc. de Thérap., 1"= série, t. IV, année 1871-72. — Bull, de Thérap., 15 février 1873).
Conditions |ioiir larc'ussito.
lÙ LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.
l'autre, d'un enfant que je soumets à votre examen et qui a subi il y a deux ans une simple ponction pour un kyste hydatique du foie^ et vous pouvez aujourd'hui constater sa guérison complète (1).
Mais, messieurs, quand cette guérison est-elle possible? C'est lorsque vous retirez un liquide non altéré, ne contenant ni albumine, ni pus. Les médecins islandais attachent une grande importance à l'état du liquide retiré par la ponction : pour eux, le liquide est-il cristallin, il peut y avoir guérison par une seule ponction; est-il trouble et albumineux,la guérison est douteuse avec une seule ponction ; est-il purulent, la guérison est pour ainsi dire impossible par ce moyen (2).
Dieulafoy, l'aspiration amène l'issue de 900 grammes d'un liquide limpide comme de l'eau de roche, ne contenant pas trace d'albumine. On ne trouve pas de crochets. Cinq jours après, la malade sort guérie de l'hôpital. Depuis cette époque jusqu'en 1879, il n'est rien survenu et la guérison a été maintenue.
(1) Voici le résumé de cette observation prise, par Paul Boncourt, interne du service.
Paul V. . . , âgé de onze ans, est amené à l'hôpital Saint-Antoine dans le courant de l'année 1877. On peut constater alors qu'il existe au niveau du creux épigastrique une tumeur arrondie se continuant avec le foie et repoussant les parois abdominales, de manière à faire en ce point une saillie notable. Les fonctions digestives sont un peu troublées par la présence de cette tumeur, les autres fonctions sont normales.
Si l'on remonte à la cause probable de cette tumeur, elle paraît résulter de ce que cet enfant a bu, à l'âge de neuf ans, au bois de Vincennes, dans des mares situées près des chemins.
Après avoir observé cet enfant pendant trois mois et avoir constaté le développement progressif de la tumeur, le 22 novembre 1877, Dujardin- Beaumetz pratique une ponction aspiratrice qui amène l'issue de 200 grammes d'un liquide limpide, cristallin et ne contenant pas d'albumine : la ponction n'est suivie d'aucun accident et la tumeur abdominale disparaît complètement. Depuis cette époque, l'enfant est amené tous les mois à l'hôpital et au mois de novembre 1879, deux ans après l'opération, la tumeur ne s'était pas reproduite.
(2) D'après le docteur Jonassen, voici les indications que l'on peut tirer de l'état du liquide du kyste hydatique :
a) Liquide clair comme de l'eau de roche ; sans aucune opalescence si on le chauffe, ce qui dénote l'absence complète d'albumine; ne possédant, en outre, que 18 grammes de matériaux solides, dont 4 seulement de matières organiques et 14 de principes salins, le chlorure de sodium entrant dans ces 14 grammes pour 83'", 40.
Tels sont les caractères pathognomo-
Je partage cette manière de voir, et dans un travail publié en d873 (a), j'ai insisté sur la nécessité absolue de recourir à des méthodes permettant un lavage complet delà poche lorsque le kyste est suppuré, car la ponction capillaire est insuffisante à s'opposer aux effets de la résorption putride. Il faut donc intervenir d'une façon plus énergique ; la présence même de l'albumine dans le liquide kystique nécessiterait, pour certains médecins, et en particulier pour les praticiens islandais, l'ouverture large de la poche.
Comment devez-vous pratiquer cette ouverture? On a pro- procédé de
. , Bégin.
posé plusieurs procédés; celui de Bégin consistait à inciser couche par couche les parois abdominales jusqu'au péritoine; puis, après avoir placé de la charpie dans la plaie, le médecin attendait quelques jours pour obtenir l'adhérence de la poche avec la paroi abdominale, après quoi il incisait la tumeur. Cette méthode est abandonnée ; peut-être, grâce au
niques du hyste hydatique à l'état de pus en nature. Cette apparence serait
développement et n'ayant pas encore due à la présence de granulations
subi à aucun degré une dégénéra- graisseuses, provenant de la régres-
tion ou une inflammation quelconque. sion des cadavres des échinocoques.
Les vésicules sont vivantes. Aussi trouve-t-on peu d'albumine
b) Liquide louche, devenant opa- dans ce liquide mais bien encore une lescent si on le soumet à l'action de proportion considérable de chlorure la chaleur, contenant toujours 89'-, 40 de sodium, avec des crochets d'échide chlorure de sodium, ce qui le dis- nocoques, dont la chitine a résisté à ' tingue de toutes les autres formations toutes les causes de destruction. Ces kystiques. L'opalescence indique la deux derniers signes constatés indimort des échinocoques, dont les ca- quent, sans aucun doute possible, davres, en se dissolvant, ont aban- qu'on est en présence d'un kyste hydonné au liquide la matière albumi- datique.
neuse dont ils sont formés. L'ouverture large de la poche avec
c) Liquide à aspect purîilent, mais lavages est indiquée dans les deux ne contenant pas le plus souvent du derniers cas (b).
(a) Dujardin-Bcaumetz, De la valeur de la ponction aspiratrice dans le traitement et le diagnostic des. kystes hydatiques {Bull, de Thérap., 15 février 1873).
(b) Galliot, De l'infection par le tœnia echinococcus et du traitement des kystes hydatiques en Islande (Bull, de Thérap., 15 août 1879, p. 100. — Simon Bolne, L'Islande, De sa pathologie et en particulier des kystes hydatiques. Thèse de Paris, 1881.
d56 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.
progrès des pansements antiseptiques, pourrait-on utiliser ce procédé et voir s'il ne serait pas possible d'obtenir par ce moyen une adhérence suffisante.
Méthode de La méthodc de Récamier est encore en usage, elle consiste
Réeamier. ., -, , . r\ c • i t •
à ouvrir la poche par des caustiques. Un lait des applications successives de caustiques jusqu'à la poche, on emploie soit la pâte de Vienne, soit le chlorure de zinc, Richet préfère ce dernier; ou bien, lorsqu'on est arrivé à une profondeur convenable, on plonge letrocartou le bistouri (1) et l'on pénètre dans le kyste.
Dans ces cas, les applications de caustiques, comme l'a montré Demarquay, doivent être assez étendues ; il faut une large ouverture^pour faire des lavages suffisants et complets de la poche et pour permettre l'issue deshydatides nombreuses et celui de leurs membranes d'enveloppe. Si vous employez le trocart, choisissez le plus gros possible. Mon collègue Ernest Besnier avait même fait construire à la Maison de santé, un énorme trocart dont je me suis servi, et j'avoue que ce n'était pas sans une certaine émotion que je plongeais cet instrument dans la poche kystique. Mais, cette large ouverture a de grands avantages, et je ne saurais trop vous recommander de donner aux ouvertures que vous pratiquerez la plus grande étendue possible (2).
Jobert, Dolbeau et Gallard, pour obtenir les adhérences si recherchées entre la paroi abdominale et la poche, ont conseillé nne méthode qui me paraît excellente : c'est de laisser
(1) Lorsque le kyste a suppuré et précéder cette ouverture, lorsque
qu'il existe des signes de résorption l'on pense que des adhérences ne
putride, Gérin-Roze préfère à la se sont pas établies entre la poche
ponction avec le trocart, une large et la paroi abdominale, par des
ouverlure de la tumeur avec le bis- applications de caustiques, ou bien
touri, qui permet de vider d'emblée de pénétrer dans la poche avec le
la poche et la débarrasser de toutes thermo-cautère Paquelin [Soc. méd.
les membranes en décomposition des hôp., 10 oct. 1879).
qu'elle renferme ; il conseille de faire (2) Le tableau que nous donnons
Méthode de Jobert.
en place la canule du trocart pendant un ou deux jours. Cette canule empêche le passage du liquide dans l'abdomen, favorise le travail adhésif, et sa présence permet le lavage de la poche.
Ainsi, pour me résumer, je vous dirai : Si vous avez affaire à un kyste, pratiquez la ponction aspiratrice en vidant complètement la poche avec le trocart. Le liquide est-il limpide, espérez la guérison, quitte à revenir à la ponction si elle est nécessaire. Le liquide est-il louche et albumineux ou purulent, songez à une autre opération. Renouvelez la ponction, et dès qu'un symptôme de résorption putride apparaîtra, intervenez par les caustiques; lorsque l'eschare a atteint une profondeur suffisante, plongez un trocart à gros diamètre; retirez le trocart en laissant la canule en place pendant deux à trois
Résumé du traitement.
ci-dessous est une statistique comparative des différents modes de traitement des kystes hydatiques opérés
à l'hôpital de Reykiavick, par le docteur Jonassen.
Années.
Nombre
de
cas traités.
Ponction simple.
Siège du kyste.
Foie.
Foie.
Foie.
Foie.
Foie et épiploon.
Face supérieure du foie.
Foie.
Foie.
Foie.
Foie.
Nature
du liquide
à l'opération.
Clair.
Trouble.
Clair.
Purulent.
Clair.
Clair,
Purulent.
Clair.
Puruleint.
Clair.
Résultats.
Guérison.
Mort.
Mort.
Mort.
Guérison.
2 guérisons.
5 morts.
1 guérison.
5 guérisons.
1 mort.
S 1 guérison.
( 2 morts.
1 guérison.
Méthode de Récamier, avec ponction dans l'escharre et emploi de Véponge comprimée.
Foie.
Épiploon.
Orbite.
Foie et épiploon.
Clair.
Purulent.
Clair.
Purulent.
■4 guérisons.
3 guérisons.
Des lavages do 1h poche.
158 LEÇONS DE CLINIQUE TllÉUAPELTIQUE.
jours; puis à la canule vous subtituerez un large tube de caoutchouc ou de gomme et vous pratiquerez des lavages fréquents de la poche (1).
Ces lavages sont très nécessaires et doivent être faits avec des liquides antiseptiques, acide phénique, acide borique ou alcool. Boinet a préconisé l'iode; Leudet, Cadet de Gassicourt, Dolbeau vantaient l'emploi de la bile, se fondant sur des cas de cure spontanée de kyste par l'ouverture d'un conduit biliaire. Pawy a conseillé les injections à l'extrait éthéré de fougère mâle ; moi, je vous recommande la solution de chloral : c'est un des bons moyens à employer; servez-vous d'une solution au deux-centième et pratiquez un lavage matin et soir.
Vous pouvez aussi utiliser toutes les autres solutions antiseptiques, solutions à l'acide borique, à l'acide thymique, au phénol, etc.
N'oubhez pas cependant que la poche kystique peut
(1) Voici, en résumé, d'après Davaine, les indications du traitement chirurgical des kystes hydatiques :
Lorsque la tumeur hydatique n'est accompagnée d'aucun accident qui indique une suppuration ou la transformation athéromateuse, la ponction aspiratrice avec un trocart capillaire doit être d'abord employée.
11 faut extraire tout le liquide autant que possible, s'il est purulent, athéromateux ou louche; s'il est limpide, on peut attendre la guérison, même lorsqu'une grande partie de ce liquide est restée dans le kyste.
Si l'on a des raisons de croire que Icshydatides sont nombreuses, si l'on observe les symptômes de la suppuration du kyste, il faut ouvrir la tumeur par la ponction avec un gros trocart qu'on laisse à demeure
ou par la méthode de Récamier.
Si les accidents sont pressants, c'est à la ponction avec séjour de la canule qu'il faut avoir recours; sinon, mieux vaut sans doute employer le caustique. Les succès nombreux qu'a donnés cette méthode la recommandent particulièrement; dans ces deux cas, l'aspiration rendra plus facile et plus prompte l'extraction des hydatides ou des matières renfermées dans le kyste.
Lorsque la tumeur est placée superficiellement, ou lorsque des adhérences ôtent tout danger d'épanchemenl dans une grande cavité séreuse, il faut pratiquer l'incision et faire ensuite un pansement qui mette l'intérieur de la poche hydatique et Ja plaie à l'abri de toute cause d'irritation venant du dehors (a).
(a) Davaine, Traitement des entozoaires, 2' édit., 1878, p. 662.
absorber les solutions médicamenteuses avec une extrême rapidité et j'ai vu souvent les solutions phéniquées injectées dans la poche amener la coloration noire des urines et produire de véritables phénomènes d'intoxication. C'est ce motif qui doit vous faire repousser l'emploi de ces solutions à base d'iodure de mercure ou de sublimé, qui sont très puissamment antiseptiques, je le reconnais, mais qui présentent ce grand inconvénient de devenir toxiques si elles sont absorbées en trop grande quantité.
Pour faire pénétrer ces solutions antiseptiques dans la poche kystique on a conseillé plusieurs moyens. Revilliod (de Gqnève) a proposé d'employer dans ces cas la pratique du siphon, c'est-à-dire d'introduire dans la poche un long tube en caoutchouc communiquant avec un réservoir que le malade peut élever ou abaisser et qui, suivant la position qu'il occupe, permet au liquide d'entrer ou de sortir de la poche hépatique (a) .
J'ai essayé cette méthode du siphon j'avoue que je n'en ai pas tiré les mêmes avantages que mon confrère de Genève et très souvent le siphon s'est désamorcé. Pour faire pénétrer mes solutions antiseptiques j'emploi soit la seringue et ce qui vaut beaucoup mieux les appareils si commodes qui s'apphquent indifféremment sur toutes les bouteilles; par la simple pression d'une poire en caoutchouc on peut faire sortir tout le liquide contenu dans le réservoir, et un tube en caoutchouc muni d'une canule permet de diriger sur le point que l'on désire l'irrigation que l'on veut faire.
Mais il faut bien le reconnaître, la difficulté des panse- Des pansements. ments dans le traitement des kystes hydatiques du foie provient dans l'immense majorité des cas, des obstacles que
(a) Revilliod, Résumé de quelques leçons sur deux cas de kystes échinocoques suppures du foie traité par le siphon ambulant {Revue médicale de la Suisse romande, n" 5, 15 mai 1882).
rencontre la sortie des échinocoques par l'ouverture abdominale et vous avez vu dans un cas récent (1 ) , qui s'est passé dans notre salle des femmes, que malgré la largeur que nous avions donnée à cette ouverture, la sortie des poches échinocoques était rendue souvent des plus difficiles. Il faut donc apporter le plus grand soin à maintenir cette ouverture aussi béante que possible et si elle se rétrécit, n'hésitez pas un seul instant à l'agrandir au moyen d'une tige de laminaria.
N'oubliez pas non plus de retirer à chaque pansement la sonde que vous avez introduite par la plaie dans l'ouverture. Souvent l'ouverture de la sonde est bouchée par une poche hydatique qui vient l'oblitérer facilement et il suffit de retirer la canule pour voir un flot de matières putrides sortir par la plaie.
La poche se rétracte peu à peu, le liquide pénètre de moins en moins; vous diminuerez le tube en proportion, et, après un temps plus ou moins long, aucun liquide ne pénétrant plus, vous retirez le tube et le malade est guéri. Cette guérison n'est pas toujours la règle ; souvent les malades succombent à la suppuration, ou, comme j'en ai vu un exemple chez Hérard, lorsqu'une poche est guérie dans un lobe du foie, une autre se développe dans un autre lobe. Mais, quoiqu'il arrive, on doit tout faire, tout tenter, une fois le kyste ouvert, pour éviter les causes de septicémie, et soutenir les forces du malade par un traitement approprié.
(1) Ils'agit d'une jeune fille de dix- On pratique alors, le 20 octobre, une
neuf ans, entrée le 25 septembre à ponction avec un gros trocart sur le
l'hôpital St-Antoine pour un kyste point le plus saillant de la tumeur;
hydatique du foie, ponctionné un an on laisse la canule en place pendant
auparavant par le professeur Hayem, cinq jours et on lui substitue une
qui avait retiré de la poche un li- sonde en gomme. Les lavages sont
quide absolument limpide. On pra- faits avec les solutions phéniquées et
tique à cette enfant quatre séances on retire un nombre considérable
d'électrolyse à quatre jours d'inter- d'échinocoques.
valle ; à la suite de ces séances, la Le 16 décembre on retire la sonde
poche grossit considérablement, l'ap- et le 24 la malade sort de l'hôpital
petit se perd et la fièvre apparaît. complètement guérie.
Gomme vous le voyez, ce traitement réclame une intervention chirurgicale ; mais cette chirurgie est de votre domaine par les soins minutieux qu'elle réclame, et elle est autant le fait d'un médecin que celui d'un chirurgien.
Telles sont, messieurs, les indications thérapeutiques que j'ai cru devoir vous faire connaître à propos des maladies du foie. Cet exposé est bien incomplet, mais il l'est un peu par ma faute, parce que, voulant être logique et fidèle au principe même de ces leçons de clinique thérapeutique, je me suis efforcé de ne m'occuper que des affections que vous pouvez observer à l'hôpital, laissant de côté les autres maladies hépatiques, qui ne seront pour vous que des raretés. J'ai exposé exclusivement devant vous les affections que vous aurez à combattre dans votre pratique, et en agissant ainsi je crois avoir fait œuvre utile.
Dans la deuxième série de ces leçons, je vais étudier, messieurs, des maladies qui ont de grandes analogies avec celles du foie, les maladies des reins.
CLINIQUE THÉRAP., 4° édit. "• — ^^
TRAITEMENT
