MALADIES DES REINS
PREMIÈRE LEÇON
Sommaire. — De l'anatomie du reia. — Des épithéliums du rein. — Des théories de Furination. — Tliéorie de Wittisch et Kûss. — Tliéorie de Ludwig. — Théorie de Bowman. — Le rein est un filtre sélecteur. — De l'urine. — Composition de l'ui'ine. -- Quantité d'urine. — Matériaux solides de l'urine; moyen de les reconnaître. — De l'urée. — Procédés cliniques d'analyse de l'urée. — Des chlorures. — Procédé clinique d'analyse des phosphates. — Du rein au point de vue thérapeutique. — De l'élimination des substances médicamenteuses par les reins. — ■ Importance de cette élimination. — Rapidité de l'élimination. — Durée de l'élimination. — Lois qui président à l'élimination. — Dangers de la nonélimination. — Action toxique des substances médicamenteuses.
Avant d'entrer dans l'étude de la thérapeutique des affections rénales, je vais, comme je l'ai déjà fait pour les autres organes, résumer le plus brièvement possible l'anatomie et la physiologie du rein, et j'insisterai surtout sur l'étude clinique des urines. Je vous démontrerai, en effet, qu'il est impossible d'établir une thérapeutique sérieuse des maladies du rein, sans examiner avec soin, et pour ainsi dire chaque jour, les modificatioQS qui se produisent dans le liquide urinaire. Il fautdonc que tout médecin soit à même de faire cet examen, et vous verrez qu'en suivant certains procédés, cet examen est des plus simples et des plus faciles.
Anatomie du rein.
Vous connaissez l'anatomie du rein, vous connaissez sa forme, sa situation, vous connaissez les différentes parties qui le composent, je ne reviendrai pas sur ces points. Constitué essentiellement par le glomérule de Malpighi, qui est enveloppé parla capsule de Bowman, le rein peut être considéré comme un amas de glomérules et de tubes qui mèneront au dehors les produits qui s'écouleront de ces glomérules.
Les conduits urinaires, vous le savez, se présentent sous trois aspects : les tubes contournés, tubiUi contorti; puis des tubes à volume moins considérable appelés anses de Renie, placés pour ainsi dire au milieu du trajet des tubes contournés ; enfm des tubes collecteurs droits et rayonnes, tiibuli recH, aboutissant dans les bassinets (1).
{]) Le rein, coupé parallèlement à ces faces, offre à considérer deux parties : l'une extérieure, grenue, foncée parsemée de points rouges (corpuscules de Malpighi), d'aspect fibreux, c'est la substance corticale : l'autre ou substance médullaire d'une coloration plus rouge, présente une réunion de faisceaux coniques (pyramides de Malpighi), dont les sommets (papille) regardent le hile du rein, et les bases vont se perdre dans la substance corticale, qui envoie entre ces faisceaux des prolongements constituant les colonnes de Bertin. La réunion des prolongements des pyramides de Malpighi dans la substance corticale, concourt à former les pyramides de Ferrein.
Chaque pyramide de Malpighi représente un lobule du rein. Elle est formée par la réunion d'un certain nombre de canalicules urinifères,de vaisseaux, de nerfs et de matière interstitielle.
Les canaux urinifères partent d'une
dilatation ampuUaire (capsule de Bowman, corpuscule de Malpighi, qui contient un glomérule vasculaire.
A sa naissance, le tube urinifère est volumineux, contourné, affecte un trajet sinueux {canaux contournés) dans la substance corticale, descend ensuite directement, en diminuant de volume, dans la substance médullaire à hauteur variable, puis décrit une anse, et augmentant, de volume, remonte plus ou moins haut dans la substance corticale {tubes en anse de Henle), s'infléchit alors, se jette dans un canal {canal d'union) à diamètre irrégulier, qui, à son tour, se jette dans un des canaux droits, qui par leur réunion forment le canal collecteur.
Le canal collecteur, ou tube de Bellini, naît du sommet de la papille, se divise bientôt en rameaux dont les subdivisions, se détachant à angle aigu, montent presque parallèlement et reçoivent à diverses hauteurs les canaux d'union.
L'épithélium de toutes ces parties joue un rôle considérable dans la pathogénie urinaire; il n'est pas le même dans toute l'étendue du tube excréteur; sphéroïdal dans la première portion des tubes contournés, il devient pavimenteux dans la branche descendante de l'anse de Henle, enfin cylindrique dans le tube collecteur (4). La différence dans les épithéliums indique les différences dans les fonctions, et vous verrez, lorsque je vous exposerai les théories de l'urination, qu'on a fait jouer à ces tissus un rôle considérable.
Des
épithéliums du rein.
L'épithélium diffère dausles divers points des canalicules. Il est pavimenteux dans le corpuscule de Malpighi, grenu et trouble dans les canaux contournés etdans la branche ascendante plus large du tube en anse de Henle, clair et transparent dans le reste des tubes (canaux d'union, canaux droits, et tube de Henle, portion descendante)
Artères. — Venues de la rénale; les rameaux pénètrent dans le rein, décrivent des arcades d'où partent des branches qui se rendent dans la substance corticale et la substance médullaire. De la convexité des arcades part une branche qui pénètre dans le corpuscule de Malpighi, dans le point opposé à l'embouchure du tube urinifère, se divise, se ramifie, se pelotonne, puis ressort en formant un seul tronc (vaisseau efférent).
Ce canal efférent, plus petit que le canal efférent, et sortant près du point d'entré de celui-ci, constitue un véritable vaisseau-porte, il se divise dès sa sortie et forme un réseau vasculaire entourant les canaux urinifères.
Veines. — Les veines se jettent dans des arcades veineuses analogues .'lux arcades artérielles ; dans la substance corticale, elles s'unissent
en groupes étoiles (étoile de Véreyen) à 5 ou 6 branches.
Lymphatiques. — Les lymphatiques sont nombreux; superficiels et profonds; les profonds sont larges, facilement injectables dans la partie glomérulaire de la substance corticale, fins au contraire dans les pyramides de Ferrein et dans la substance médullaire (Ludwig etZawarykin).
(1 ) Heidenhain a fait une étude fort complète de l'épithélium du rein; il a montré d'abord que l'épithélium qui recouvre la capsule de Malpighi se prolonge entre tous les capillaires.
Cetendothéliumestformé de cellules plates membraniformcs ; l'épithéliun qui recouvre les canalicules contournés seraitsurtoutremarquablepar la présence des bâtonnets serrés les uns contre les autres. Ces bâtonnets seraient dirigés dans le sens de la longueur de la cellule, c'est-à-dire perpendiculairement à l'axe du canalicule. On ne connaît pas encore les fonctions de cet épithélium. L'épithélium de la pai'tie étroite du tube de Henle est très régulier et à noyaux proéminents dans sa partie descendante, mais dans sa partie ascendante on retrouverait encore l'éphélium à bâtonnets [a).
(a) Heidenhain, Mikroscopische Beitràge zur Anatomie und Physiologie der Nieren {Arch. f. mikr. Anatomie de Schultze, t. X, fasc. I, p. 150, 1879;.
Théories de l'urination.
Théorie
de Wittisch
et Kuss.
Prévost et Dumas ont démontré en 1823 que l'urine est séparée du sang par le rein, et cette démonstration est encore aujourd'hui inattaquable malgré l'opposition faite à ces doctrines par les travaux de Oppler, de Ghrzonszczensky, de Zalesky et de Gaetano Primavera (4). Cette opinion est basée sur l'expérience qui consiste, soit à supprimer le rein, soit à porter des ligatures surles vaisseaux rénaux, et l'on voit alors, dans ces cas, l'urine s'accumuler dans le sang ; ce fait est d'ailleurs démontré aujourd'hui avec toute la rigueur scientifique désirable par Gréhant et par Pawlinof (de Moscou). Ainsi donc, le rein n'est qu'un filtre ou, comme vous le verrez et comme je vons l'ai ditdéjà dans mes leçons surles maladies du cœur, le rein est un organe dialyseur. Mais dire que le rein sépare les matériaux de l'urine accumulés dans le sang, ne suffisait pas : on a voulu aller plus loin et expliquer le mécanisme intime de cette filtration, d'où trois théories.
La première est celle de Wittisch et Kuss, qui ont dit qu'à travers la membrane épithéliaie recouvrant la capsule de Bowman, filtrait non seulement l'urine, mais encore l'albumine et que les tubes contournés faisant suite à la capsule avaient pour fonction d'absorber l'albumine et de aisser s'écouler l'urine. Ici, vous le voyez, le rein serait un véritable organe dialyseur, puisque, en considérant la membrane de Bowman comme une membrane dialysatrice, on trouve, audessus comme au-dessous, un hquide albumineux. Vous voyez aussi l'importance considérable de l'épithélium des tubes
(1 ) Le professeur Gaetano Primavera a soutenu que le rein n'était pas un simple filtre et il pense que l'urée, l'acide urique et prolDablement l'urophéine et l'uroérythrine se produisent dans les reins. Il se base surtout sur
la cristallisation différente du nitrate d'urée, qui varie dans l'état physiologique ; il y aurait donc dans les maladies du rein une altération qualitative de l'urée, en rapport avec le trouble fonctionnel de l'organe (a).
(a) Primavera, Sulli reni sians o no dei simpli filtri (il Morgagni, Naples, 1872, p. 739).
contournés, puisque cetépithélium aurait pour fonction d'absorber l'albumine, et d'après cette manière de voir, il suffirait que ces couches épithéliales fussent altérées ou fissent défaut pour que l'albumine pût passer dans l'urine.
Dans une autre théorie, celle de Ludwig, l'urine sortirait t'"^"''«
de Ludwig.
de toutes pièces du plasma sanguin à travers la capsule de Bowman, mais elle serait très aqueuse et les épithéliums des tubes contournés auraient pour fonction, non de reprendre l'albumine, mais bien d'absorber l'eau et par cela même de concentrer l'urine.
Dans une autre théorie, dite de Bowman, la fonction de iiiéone 1 epithelmm destubes contournes serait aussi très importante, car d'après ce physiologiste, l'eau seule filtrerait à travers la capsule du glomérule, elles épithéliums des tubes contournés auraient pour fonction de sécréter certaines matières azotées et en particulier l'urée. Cette théorie qui s'éloigne le plus de celle admise généralement, donnerait aux tubes contournés un rôle prépondérant à celui du glomérule.
Ces opinions ont été critiquées par les uns, adoptées par les autres, et la démonstration expérimentale est encore à faire. Mais cependant, tous sont d'accord, physiologistes et cliniciens, pour attacher une importance considérable à l'épithélium des conduits excréteurs de l'urine et pour placer en ce point la clef des fonctions normales et des troubles pathologiques de l'urination.
Cet épithélium, comme le fait remarquer Farabeuf {ci), a l^ rem ses moments de paresse et d'excitation ; il vieillit comme le reste de l'organisme, et selon sa période d'activité exagérée ou de ralentissement, on voit survenir des troubles plus ou moins marqués dans l'économie; en un mot, le rein est bien un filtre, comme le disent Prévost et Dumas, mais c'est un filtre
(fl) Farabeuf, Cours d'histologie professé à la Faculté de médecine, 1877-78.
est un filtre sélecteur.
l'nrine.
intelligent, et si vous voulez me permettre cette expression, c'est un filtre sélecteur, c'est-à-dire paraissant choisir certains éléments dans le sang pour les expulser au dehors.
L'urine est un des produits d'excrétion les plus importants de l'économie; je ne puis ici vous faire l'histoire de ce liquide, permettez-moi de vous renvoyer pour cela aux ouvrages spéciaux (1).
Vous savez que l'urine présente une composition spéciale qui fait que dans ce liquide il y a pour ainsi dire deux urines : l'une, l'urine solide (2), la plus importante, est constituée par les matières azotées et minérales; l'autre, liquide, est l'urine ne renfermant que de l'eau.
(1) Yvon donne dans le tableau suivant la composition moyenne de l'urine normale, par lilre et par vingtquatre heures, chez l'homme :
Caractères généraux.
Quantité des ^ Homme. 1400 à 1500 gr.
24 heures. ( Femme. 1100 à 1200
Consistance fluide.
Couleur jaune ambre ou citron.
Aspect transparent.
Dépôt nul ou floconneux, peu
abondant.
Odeur sui generis.
Réaction franchement acide.
Densité 1018 à 1022.
Par litre. Par 24 heures.
Éléments organiques 26 à 27 gr. 35 à 36 gr.
Éléments minéraux..! 8,5àl0 12 à 14
Total des substances d i ssoutes 34 à 37 52 à 52
Elémenls organiques.
„ , ^ Homme. 18 à 24 gr. 25 à 38 gr.
( Femme. 16 à 20 20 à 32 Acide urique. . . 0.30 à 0.40 0.50 à 0.70 Acide hippurique 0.20 à 0.25 0.30 à 0.40
Créatineetcréatinine 0.40 à 0.80 0.60 à 1.20
Éléments minéraux.
Acide chlorhy-
drique
(chlore) A^ à 5» 6s à 8»
Chlorure de sodium........ 6.6 à 8 10 à 12
Acide sulfurique 2 3
Acide phospho-
rique 1.66 2.50
Chaux 0.20 à 0.30 0.35 à 0.45
Magnésie 0.10 à 0.13 0.15 à 0.20
(2) Le tableau suivant permet de constater une différence notable dans la proportion des solides excrétés en vingt-quatre heures :
Français (Becquerel). .'. 39a. 52
Anglais (Harley) 53 . 00
Allemands (Lehmann) 67 . 82
L'âge et le sexe ont aussi une grande influence sur les éléments solides de l'urine; ainsi les enfants rendent proportionnellement plus de matières solides que les adultes, et les femmes sécrètent moins de matière solides que les hommes, comme le montre le tableau suivant de Harlev :
DU REIN AU POINT DE VlîE THERAPEUTIQUE.
L'urine, à l'état normal, est toujours acide, et si elle devient neutre, ce n'est, comme nous l'a montré Fustier, qu'avant les repas (i); elle présente aussi une couleur variable, due, vous le savez, à une matière colorante unique (2), l'uro-
Réaction de l'ufinc.
Urine des 24 heures.
Poids moyen, 140 livres. Age, 25 ans.
Hommes. Femmes.
Total des solides. ISa.OO 443.50
Substances organiques 36.00 31.00
Substances inorganiques 16.40 13.50
Matières solides pour chaque livre du poids du corps 0.37 0 35
Ces observations ont été prises sur des Anglais adultes des deux sexes et le tableau renferme les moyennes de quatre analyses :
D'après Harley, la grossesse a une grande influence sur les matériaux solides, et plus le moment de l'accouchement est proche, plus ces matières diminuent.
Dans la maladie, on constate aussi le plus souvent une diminution. Parmi les médicaments, les uns font varier en plus, les autres en moins la quantité de ces matériaux de l'urine.
Parmi les premiers sont l'opium, la morphine, la cicutine, la jusquiame, le chanvre indien, le nitrate de fer et de quinine; parmi les seconds se rangent la digitale, l'atropine, le colchique. L'alcool et la bière, d'après Bocker, diminuent les solides, le vin du Rhin les augmente au contraire.
Les reptiles et tous les animaux dépourvus de vessie urinaire et munis d'uretères s'ouvrant directement dans le rectum rendent des urines solides, et ces urines ne diffèrent des
urines liquides que par l'absence d'eau.
(1) Bence Jones a prétendu qu'il existait un équilibre compensateur entre l'acidité de l'urine et celle du suc gastrique. D'après lui, l'urine est à son minimum d'acidité lorsque l'estomac a son degré d'acidité extrême, Roberts a avancé que l'urine devenait alcaline deux ou trois heures après le repas. Pour Byasson, l'urine la moins acide serait celle qui suivrait le premier repas, la plus acide, au contraire, serait celle de la nuit.
Neubauer et Vogel ont adopté la manière de voir de Byasson. Georges a aussi soutenxi que la réaction alcaline apparaissait deux heures après le repas. Delavaud affirmait au contraire que l'urine est acide dans la journée, excepté dans la matinée, oîi elle est le plus souvent neutre ou alcaline. Enfin, Fustier, qui a fait sur la réaction de l'urine un travail important, a démontré que l'urine est toujours plus acide après les repas et que son maximum d'acidité est vers quatre heures après le dîner; l'urine, au contraire, est toujours neutre ou alcaline vers huit ou neuf heures du matin, avant l'ingestion de tout aliment (a).
(2) D'après Harley, la matière colorante de l'urine serait l'urohémaline, qui se présente sous forme d'une poudre rouge vif, incristallisable, solu.
ble dans l'alcool,l'éther et le chloroforme, soluble dans l'urine fraîche, mais insoluble dans l'eau. Esoff a
(a) Fustier, Essai sur la réaction de l'urine.
no LEÇONS UE CLIMQUE THÉRAPEUTIQUE.
biline, qui dérive comme la bilirubine de la matière colo- Gomposition rante des globules sanguins, de l'hématine ; enfin elle renferme
te l'urine.
parmi les matériaux azotés une substance des plus importantes : l'urée (i) et l'acide urique, qui sont les déchets des combustions organiques que subit l'économie.
donné d'ailleurs un bon procédé pour retirer l'urobiline de l'urine. Hoppe- Seylcr a aussi montré la manière d'obtenir l'urobiline en faisant agir sur cette substance un corps réducteur.
Stockvis a de plus signalé l'identité qui existe entre l'urobiline et l'hydrobilirubine et la cholétéline, qui est le produit ultime de l'oxydation de la bilirubine par le réactif de Gmelin.
L'urine contient aussi une matière colorante qui se manifeste sous l'influence de certains acides, acide nitrique ou acide chlorhydrique; c'est ce que Gubler'a décrit sous le nom d'indigose urinaire ou indican. D'après les travaux deKiggler, deNewki de Coffé, d'Edlefsen, cet indigose urinaire ou indican proviendrait de l'indol, O'fPAz. Cet indol résulterait de l'action du suc pancréatique sur l'albumine. La présence ou l'absence de l'indigose urinaire indiquerait donc la digestion plus ou moins complète des matières albuminoïdes par le pancréas.
BogomoIofT a d'ailleurs étudié avec soin les matières colorantes del'urine à l'état pathologique et c'est dans les dernières qu'il a placé la pyro-
cathéchine que Baumann a découverte dans l'urine du cheval et que Muller,Ebstein et Rajewski ont rencontrée dans l'urine de l'homme.
Le couleur des urines varie du reste beaucoup selon l'état de santé, les aliments, les boissons ou médicaments absorbés; elle varie aussi comme teinte selon la durée du séjour dans la vessie (a).
(1) L'urée GH^Az^O a été découverte dans l'urine humaine par Rouelle jeune, en 1771, et obtenue à l'état de pureté par Fourcroy et Vauquelin en 1779. Elle se forme dans le sang, s'élimine par les reins et se trouve dans l'urine de tous les animaux; elle existe aussi dans l'eau de l'amnios, l'humeur aqueuse, l'humeur vitrée, la sueur, la salive, le chyle, la lymphe (Wurlz), dans les vomissements, les épanchements pleurétiques, etc.
Elle cristallise sous forme d'aiguilles soyeuses, ou de longs prismes à quatre plans aplatis, incolores, inodores, d'une saveur fraîche et piquante.
Soluble dans l'eau, l'alcool, peu soluble dans l'éther, l'urée fond à 120 degrés et se décompose vers 150, en dégageant de l'ammoniaque et laissant un résidu blanc d'acide cyanurique.
(a) Stockvis, Centralblatt fur die medicin. Wissenschaften, n° H, p. 211, 1873. — Centralblatt fur die medicinischen Wissenschaften, n° 29, p. 449, 1873. — Hoppe-Seyler, Einfache Darstelliing von Harnfarbstoff aus Blutfarbstoff ericlite der deutschen chemischen Gesellschaft zu Berlin, t. VU, p. 1005, 1876. — Bogomolotf, Zur Lehre von denHarnfarbstoffen {Centralbl. f. d. med. Wissemch., 1875, n» 14). Baumann, Ueber das Vorkommen von Brenzcatechin im Harn {Arch. filr die gesamm. Physiologie, t. XU, p. 63, 1875). — EsofF, Ueber Urobitin des Harns (Arch. fur die gesamm. Physiol., t. XH, p. 50, 1875).
La quantité d'urine est variable, et en moyenne un homme Quant rend par jour de 1200 à 1300 grammes d'urine, qui renferme 33 grammes d'urée. Les Allemands et les Anglais donnent un chiffre plus considérable et ceci résulte de l'alimentation de ces deux peuples, qui boivent et mangent plus que nous. Mais je crois, comme Farabeuf, qu'on peut établir cette loi, qu'un homme excrète par jour et par kilogramme un gramme d'urine solide, et comme cette urine solide ren-
L'urée se combine avec les acides,les oxydes et les sels. Si l'on ajoute de Facide azotique dans une solution concentrée d'urée, on obtient de l'azotate d'urée sous forme de cristaux blancs en lamelles, quelquefois en prismes, solubles dans l'eau et dans l'alcool. On obtient de même l'oxalate d'urée, le chlorhydrate d'urée...
Wœhler a obtenu artificiellement l'urée en unissant l'acide cyanique à l'ammoniaque. Si, au lieu d'ammoniaque, on emploie les ammoniaques composées, on obtient des produits homologues de l'urée, qu'on décrit sous le nom d'urées composées (éthylurée, diéthylurée). Enfin on donne le nom d'uréides aux urées composées à radicaux d'acide.
Contrairement à l'opinion de quelquesphysiologistes, il est aujourd'hui démontré que l'urée se trouve dans l'urine des tout jeunes enfants; elle varie de 0,30 à 0,40 (Quinquaud), et Harlez dit en avoir trouvé chez un enfant de huit semaines jusqu'à 5 grammes pour 1000.
La quantité moyenne que rend un homme adulte qui suit un régime mixte et se livre à un exercice modéré est de 18 à 23 grammes d'urée par litre d'urine; chez la femme, la moyenne est de 15 à 25 grammes par litre. Harley, dans ses expériences a trouvé :
Quantité d'urée dans rurine des vingt-quatre heures.
Garçon âgé de 18 mois. 8 à 12 gr.
Fille du même âge .... 6 à 9
Homme âgé de 27 ans.. 25 à 35
Femme du même âge.. 20 à 30
Les aliments azotés augmentent l'élimination de l'urée, tous les aliment non azotés la diminuent, et les expériences de von Franque montrent bien l'influence d'un régime purement animal.
Pour
Urée
chaque livre du
Régime.
En
Tar
poids
24 heures.
heure.
du corps.
Animal (3 li-
vres 1/2 de
viande) —
Mixte
Végétal
Non azoté.. .
Certains médicaments augmentent l'élimination de Furée : tels sont : les chlorures alcalins, les ferrugineux, préparations de scille, genièvre, etc.
D'autres diminuent cette élimination; ce sont : le café, le thé, Falcool, les préparations de mercure, de digitale, de valériane.
Les maladies ont une grande influence sur la production de l'urée :
dans les affections fébriles au début,
ferme 50 centigrammes d'urée, ceci revient à dire qu'un homme rend à peu près 50 centigrammes d'urée par jour et par kilogramme du poids de son corps.
Si je suis très bref sur les propriétés physiques et chimiques des urines, ainsi que sur les modifications qu'elles peuvent présenter, j'insisterai cependant sur les moyens cliniques qui permettent de les analyser. Tout médecin doit être à même de retrouver les principaux éléments de l'urine; car, sans cela, il lui sera impossible de reconnaître les affections rénales et surtout d'établir sa thérapeutique et d'en suivre les effets.
Matériaux , \ i • r -i ,
solides Comment pourrez-vous reconnaître la quantité des matede l'nrmo. j^jj^^^ solidcs? N'oublicz pas que c'est là un point fort important; l'urine solide, c'est la véritable urine, l'eau n'en est que le véhicule et ne représente qu'un élément secondaire; tel malade qui urine beaucoup, urine peu en réalité, puisque cette masse énorme ne renferme presque exclusivement que de l'eau, tandis q,u'un autre, malgré le chiffre peu considérable du liquide excrété, pisse beaucoup, parce que ses urines renferment une grande quantité de matériaux solides.
dansle diabète on constate un accrois- tiens cardiaques, anémie, cirrhose, sèment notable; le contraire a lieu hydropisie, scorbut, choléra, etc. (a), dans les maladies chroniques, affec-
(a) Rouelle, Observât, sur l'urine humaine (Journ. de médecine de Rouen, 1775). — Scheele, Examen chimicum calculi urinarii (Act. Acad. reg. suec, 1776).
— Bergmann, Observ. nonnullœ de calculis urince {Act. Acad. reg. suec, 1776).
— Fourcroy, Sijstmèe des connaissances chimiques. — Fourcroy et Vauquelin, Mém. pour servir à l'histoire nat. chimique et méd. de l'urine [Ann. de chimie, 1799). — Berzélius, Ann. de chimie, \%\i. — Vohler, Sur la formation artificielle de l'urée {Ann. de chimie et de physique, \8'28). — A. Béchamp, Essai sur les substances alhuminoïdes et leur transformation en urée. Thèse de Strasbourg, 1856.
— Cuss et Henry, Sur l'état de l'urée dans l'urine {Journ. de pharmacie, 1840). — Lecanu, De l'état dans lequel existe l'urée dans l'urine (Ann. de chimie, 1840). — Robin et Verdeil, Traité de chimie anatoniique et physiologique. — Picard, De la présence de l'urée dans le sang. Thèse de Strasbourg, 1856. — Goldon Bird, De l'urine et des dépôts urinaires, traduit par O'Rorke, 1861. — Beale, On Urine, Urinary Deposits and Calculi, 1861. — H. Milne-Edwards, Leçons sur la physiologie, t. vn. — Harley, De l'urine et de ses altérations pathologiques, trad. par Hahn, 1876. — Yvon, Manuel clinique de l'analyse des urines, 1880.
Pour obtenir le chiffi-e des matériaux solides, rien de plus facile; il suffit de connaître la densité de cette urine, et pour arriver à ce résultat, il faut posséder un uréomètre. Vous pouvez même vous passer d'uréomètre, vous n'avez besoin que de connaître le poids et le volume de l'urine pour avoir sa densité, puisque vous savez déjà par la physique que le poids égale le volume multiplié par la densité; pour avoir cette dernière, il suffit donc de diviser le poids par le volume.
La densité de l'urine est en moyenne 1020 et toutes les Dosage fois qu'elle est au-dessous de ce chiffre, les urines sont dites sôndef!* '^ légères et renferment peu de matériaux solides. Pour connaître d'une façon exacte la quantité de ces derniers contenue dans un litre d'urine, il vous suffira de multiplier par 2 les deux derniers chiffres de la densité. Ainsi voici une urine marquant 1018, la quantité des matériaux solides serait de 36 grammes par litre. Ce chiffre de 2 cependant n'est pas absolument exact, et, pour se trouver dans les conditions mathématiques, il faudrait multiplier, comme le dit Yvon, non par 2, mais par 2,33 (1).
Et maintenant, vous pouvez avec le chiffre précédent obtenir d'une façon presque mathématique le poids des matériaux solides rendus en vingt-quatre heures par le malade, il suffit pour cela de connaître la densité et le volume de l'urine. Multipliez d'abord les deux derniers chiffres de la densité par 2,33, multipliez ce résultat par le volume et divisez par 1000. Ce chiffre représentera exactement les matériaux solides contenus dans la quantité d'urine que l'on examine.
(1) Voici la formule générale qui de la densité de l'urine, Vie volume
permet de reconnaître le poids des de l'urine, matériaux solides dans une quantité
d'urine donnée : x représente le poids D x V X 2,33
cherché, D les deux derniers chiffres ~ 1000
17i LEÇONS DE CLINIQUE THERAPEUTIQUE.
(losmTtïiaux Apfès Rvoir ainsi indiqué les moyens de connaître la quan- ''"t*"' tité d'urine solide, il n'est pas de recherche plus utile que de fixer celle des matériaux azotés contenus dans ces urines; ces matériaux, en effet, indiquent d'une matière précise l'état des combustions organiques; vous savez aussi que lorsqu'ils s'accumulent dans le sang, ils déterminent dans l'économie une série de phénomènes graves sur lesquels l'attention du médecin doit être appelée, lorsqu'on traite les affections rénales. Il est donc nécessaire que le médecin puisse reconnaître facilement ces substances azotées et particulièrement l'urée qui en forme la presque totalité. Quelles sont les méthodes qu'on peut employer en pareil cas?
Trois procédés sont [en usage : celui de la balance, celui de la précipitation au moyen de liqueurs titrées, et enfin le procédé par l'analyse volumétrique. Du dosage Q'cst à cc dcmier, seul prompt et rapide, que vous devrez
de l'iirce, •n if o • i5' r
recourir. 11 est base sur ce tait que 1 urée, en présence de certains corps, se décompose en azote et acide carbonique et il suffira de connaître la quantité de gaz produit pour connaître la quantité d'urée correspondante. Trois substances donnent lieu à cette décomposition : l'acide nitrique nitreux, les hypochlorites, les hypobromites.
L'acide nitrique nitreux (réactif de Millon) (1) a été utiHsé par Hetet, Gréhant et Bouchard. C'est un procédé qui présente cet inconvénient de réclamer soit l'emploi de la balance,
(1) Le i-éactif de Millon se prépare d'avance et contenant une solution en dissolvant 125 grammes de mer- de potasse caustique, on fait passer cure dans 168 grammes d'acide ni- le mélange des deux gaz; l'acide cartrique d'une densité de 1,44, puis on bonique est absorbé par la potasse, étend la solution de deux fois son et son poids est égal à l'augmenvolume d'eau. talion de poids du tube. En multi-
Versè dans l'urine, ce réactif dé- pliant alors ce poids d'acide carbo-
compose l'urée en donnant deux nique par 1,3636, on obtient le poids
volumes de gaz acide carbonique et de l'urée contenue dans l'urine en
d'azote. Dans un tube à boule, pesé expérience.
soit l'usage du chloroforme, ce qui le rend trop coûteux ou trop lent pour un examen clinique.
Lecomte a employé le premier les hypochlorites alcalins; c'était un progrès, mais offrant encore un sérieux inconvénient, la lenteur de l'opération, qui demandait plusieurs heures pour se produire.
Les hypobromites ont été introduits simultanément en France par Yvon et en Allemagne par Knopp et Huffner; c'est le meilleur procédé; il est prompt, rapide et peu coûteux.
On se sert d'une solution alcaline ainsi composée :
Brome 5 centimètres cubes.
Lessive des savomiiers .50 grammes.
Eau distillée 100 —
Cette solution très alcaline absorbe l'acide carbonique dégagé dans la réaction et c'est par le volume d'azote produit qu'on juge de la quantité d'urée contenue dans l'urine.
Pour arriver à mesurer la quantité d'azote, vous pouvez utiliser les procédés d'Yvon, d'Esbach, de Regnard (1), etc..
(1) Voici la description donnée par une sorte de baromètre tronqué dans
Yvon de son procédé : « Un tube de la chambre duquel on pourra intro-
verre long de 40 centimètres porte duire successivement divers liquides
vers son quart supérieur un robinet sans laisser rentrer d'air. Cette ma-
également en verre; il est gradué de nœuvre est facilitée par l'immersion
chaque côté à partir de ce robinet en plus ou moins grande du tube dans
centimètres cubes et dixièmes de cen- le mercure.
timètre cube. Cet instrument, pour » On commence par préparer une lequel j'ai proposé le nom d'uréo- solution d'urée renfermant un centimètre, est plongé dans une grande gramme de cette substance par 5 cenéprouvette, évasée à sa partie supé- timètres cubes et on en mesure cette rieure et contenant du mercure. Le quantité dans la partie supérieure du robinet ouTert, l'instrument se rem- tube graduée à cet effet. En ouvrant plit; on ferme alors le robinet et on le robinet, on fait pénétrer peu à peu soulève le tube. On peut le laisser le liquide dans le tube et le niveau flotter sur le mercure ou le maintenir s'abaisse d'autant; on lave ensuite le soulevé au moyen d'un support à col- tube mesureur avec un peu de lessive lier fixé à Péprouvette. On a ainsi de soude étendue d'eau, et, par la
Procédés lies dosagi'
d76 LEÇONS UE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.
procédés ingénieux qui permettent de faire ces analyses avec une assez grande rapidité. Des tableaux construits en consé-
manœuvre du robinet, on réunit ce liquide au premier. Puis on fait arriver de la même manière 5 à 6 centimètres cubes d'hypobromite de soude.
La réaction commence aussitôt; mais aucune bulle de gaz ne peut s'échapper, la pression étant plus faible à l'intérieur qu'à l'extérieur.
» Pour faciliter le mélange des liquides, on retire l'instrument du mercure en bouchant l'extrémité avec le doigt, et on l'agite. Puis on le remet dans la cuvette jusqu'à ce que tout le gaz soit rassemblé dans la chambre, que le liquide se soit éclairci; il doit y avoir un excès d'hypobromite et le liquide est alors coloré en jaune: c'est à quoi on le reconnaît. L'opération terminée, on porte l'instrument dans une éprouvette pleine d'eau; l'hypobromite plus dense s'écoule. On égalise les niveaux et on fait la lecture. On trouve alors un certain chiffre, par exemple 40 divisions ou 4 centimètres cubes.
» Cette détermination que l'on vient de faire avec une solution titrée va nous dispenser des corrections de température et de pression pour les opérations suivantes. Elle nous apprend, en effet, que dans les conditions oîi l'on opère, un centigramme d'urée, donne par exemple 40 divisions d'azote. Si l'on décompose ensuite dans l'appai'eil un centimètre cube d'urine et qu'on obtienne 88 divisions d'azote, on posera la proportion suivante :
■4S divisions = 1 cenligr. d'urée.
d ou a; = -j— = 2 centigr. 2.,
et en passant au litre, 22 grammes.
Non seulement cette manière d'opérer évite de faire les corrections de température et de pression, mais elle supprime la cause d'erreur provenant de ce que l'hypobromite ne dégage, pas plus que l'hypochlorite, tout l'azote de l'urée (seulement les 92 centièmes).
Il est bon de ne pas opérer sur l'urine, vu sa richesse en urée. J'en prends ordinairement 10 centimètres cubes que j'étends d'eau, de manière à obtenir en tout 50 centimètres cubes. On décompose alors dans l'appareil 2 à 5 centimètres cubes de ce mélange, suivant la richesse en urée.
Yvon a établi aussi un uréomètre pour opérer avec de l'eau au lieu du mercure.
Esbach recommande d'user du procédé suivant pour connaître la quantité d'azote contenue dans une urine :
On emploie un tube de 9 à 10 millimètres de diamètre intérieur fermé à un bout et gradué en dixièmes de centimètre cube. La graduation de ce tube, d'une capacité de 28 centimètres cubes, commence par le fond du tube, et de dix en dix divisions s'échelonnent les nombres 10, 20, 30, etc., jusqu'à 160 au moins. A la moitié du tube, c'est-à-dire à la cent quarantième division, le trait est prolongé circulairement, de manière à être toujours vue.
Dans ce tube on introduit 7 centimètres cubes de réacti brome de Knopp et Hulfner, jusqu'à la division 70; par-dessus le réactif on verse doucement de l'eau jusqu'au voisinage du repère 140. On attend un peu; puis, dès que le liquide a cessé de s'élever, on note le chiffre, en tenant compte des fractions de division.
quence vous indiquent, une fois le volume de gaz connu, quelle est la quantité d'urée contenue dans un litre d'urine.
Ainsi le niveau tombe entre 138 et 139, mais vers le tiers inférieur de cet intervalle, on lit alors 138,3. Mais comme on va opérer sur un centimètre cube d'urine, on note 138,3 + 10 = 148,3. Puis, au moyen d'une pipette graduée et bien propre, on introduit un centimètre cube d'urine dans l'uréomètre. On ferme le tube avec le pouce, on renverse sens dessus dessous, à plusieurs reprises, on agite même vigoureusement :1e réactif traverse le liquide incolore et détermine une vive effervescence.
Après quelques oscillations horizontales imprimées au tube pour faire disparaître la mousse, on plonge le tube dans un bain d'eau, on le débouche en écartant le pouce; le gaz resté libre au-dessus du liquide reprend alors le volume qu'il avait à la pression atmosphérique et chasse de l'appareil une quantité d'eau proportionnelle à l'excès de pression. On rebouche alors le tube avec le pouce et on le relève pour lire le chiffre indiqué : soit 107,3 qui retranché de 148,3 donne 41 . C'est le volume de l'azote fourni par un centimètre cube d'urine.
Pour la traduction de l'azote en grammes d'urée, on emploie la solution normale d'urée représentant un centigramme d'urée par centimètre cube. Analysez, comme ci-dessus, un centimètre cube de cette solution, vous trouvez 40 divisions de gaz. Divisez alors 41 par 40 et vous aurez 41/40, soit 1,02. Tel est le nombre de centigrammes d'urée contenus dans un centimètre cube de l'urine examinée tout à l'heure; alors
en multipliant par 1000, on trouve qu'il y a 1020 centigrammes ou 10^,2 d'urée dans un litre d'urine (a).
L'appareil de Regnard consiste en un tube en U présentant à sa partie moyenne une courbure à concavité inférieure. De chaque côté de cette courbure se trouve une boule soufflée communiquant avec les branches verticales de l'U ; dans l'une des boules on introduit par labranche qui lui correspond, environ 7 centimètres cubes de la solution préparée d'hypobromite. Dans l'autre boule on introduit, au moyen d'une pipette graduée, 2centimètres cubes de l'urine à essayer.
D'un autre côté, on a une éprouvette remplie d'eau, dans laquelle plonge une cloche graduée, cette cloche est terminée en haut par une ouverture à laquelle aboutit un tube de caoutchouc dont l'autre extrémité s'adapte au bouchon de la seconde branche. On verse dans l'éprouvette assez d'eau pour qu'elle affleure au zéro de la cloche.
L'urine et l'hypobromite étant introduits, on ferme par les bouchons de caoutchouc le tube en U qui se trouve ainsi communiquer avec le sommet de la cloche graduée.
Mais les bouchons, en s'enfonçant dans le tube, compriment l'air, le refoulent dans la cloche et par conséquent déplacent le point d'affleurement du liquide. On le ramène facilement au zéro, en relevant autant qu'il faut la petite tige de verre qui passe à travers le bouchon qui obture la branche du tube en U.
Cela fait, et l'appareil étant parfaitement clos, on élève le tube en U
(rt) Esbach, Bull. gén. de Thérap., t. LXXXVII, p. 119.
CLINIQUE THÉRAP., 4^ édit.
