II

Vous me voyez, chaque jour, employer ces procédés, vous en avez remarqué le maniement si facile et si prompt et j'espère que vous en retirerez cette persuasion que tout médecin, quelque peu habitué qu'on le suppose aux manœuvres de laboratoire, peut exécuter rapidement ces divers procédés.

Je sais qu'on leur a fait de nombreuses objections, qu'on a dit que ce n'étaient que des procédés approximatifs donnant, non pas le chiffre de l'urée, mais celui de tous les matériaux azotés, que de plus ils étaient incomplets. Je reconnais la justesse de ces objections au point de vue de la chimie pure, mais au point de vue de la clinique thérapeutique, le seul que nous devions examiner ici, ces procédés sont excellents; ils permettent d'établir avec une rigueur suffisante la quantité d'urée dans les urines, et surtout de savoir si cette quantité augmente ou diminue chez le même malade. Nous

(attenant par le lube de caoutchouc à la cloche, placée dans l'éprouvette) de façon à faire franchir la courbure médiane par l'hypobromite , qui se trouve dès lors en rapport avec l'urine. Il se produit une vive effervescence et le liquide baisse dans la cloche. On active la réaction en agitant, et l'on reconnaît qu'elle est terminée et complète, à ce fait qu'il ne se dégage plus de bulles et que l'urine a gardé la teinte jaune de l'hypobromite de soude. Si l'urine était blanche après la réaction, c'est qu'on aurait mis trop peu de réactif et l'opération serait à recommencer.

Pour effectuer la lecture, il suffit de retirer la cloche, juste assez pour faire coïncider les deux niveaux du liquide. Le nombre qu'on lit représente la quantité d'azote produit.

L'azote étant connu, reste à savoir à combien d'urée il correspond. Or, il résulte de la composition même de

l'urée qu'à 0° et à la pression do 760 millimètres, un centimètre cube d'azote représente 2'"9''683 d'urée ài 15 degrés (température moyenne des.

salles d'hôpitaux), un centimètre cube d'azote représentera 2'"9'',56!2. Il suffira de multiplier ce nombre par le nombre de divisions marquées sur hii cloche, pour avoir la quantité d'uréecontenue dans les deux centimètres cubes d'ui'ine essayés. Pour avoir la quantité d'urée par litre ;, il faudra multiplier le résultat par 500, puisqu'il y a 500 fois deux centimètres cubes dans un litre.

Au reste, des tables sont établies qui permettent d'éviter ces calculs; on n'a plus qu'à lire en regard de chaque division le nombre correspondant de grammes d'urée contenus dans un litre. Ces tables donnent aussi les variations correspondant aux températures diverses du lieu où l'on opère.

devons donc remercier ceux qui nous ont rendu ces méthodes d'analyses si faciles, puisqu'ils ont contribué ainsi à l'étude et par cela même au traitement des maladies rénales.

La recherche des chlorures présente aussi une certaine ''<>«»§•"

des chlorures.

importance, moms grande que celle de 1 urée, mais qui peut rendre encore quelques services. Il existe d'ailleurs un procédé par liqueurs titrées des plus simples et des plus commodes; il consiste à précipiter les chlorures par le nitrate d'argent. Pour rendre cette précipitation plus visible, on ajoute à la solution du chromate jaune de potasse qui prend une couleur rouge orange lorsque cette précipitation est faite.

Vous pouvez vous servir, comme le montre Duhomme, du compte-gouttes habituel titré (1), et dans deux centimètres cubes de l'urine à examiner vous ajoutez une goutte de chro-

(I) Voici comment opère M. Du- crit sous le nom dhirochlorométrie homme pour l'analyse des chlorures clinique. Comme matériel, il suffit de l'urine avec le procédé qu'il a dé- des tubes à essai ordinaires et de

Tableau pour V analyse urochlorométrique .

Nombre

de gouttes de la solution

Nombre de

1 gouttes

daus un centimètre cube

d'urine.

de nitrate d'argent.

Dosage des

ihospliates

mate jaune de potasse; vous faites tomber goutte à goutte sur ce mélange une solution de nitrate d'argent ainsi composée :

Nitrate d'argent.

Eau

Pour faire 100 centimètres cubes.

Il suffira de compter les gouttes qui ont été employées pour amener ainsi la liqueur au rouge orange et de vous reporter au tableau construit ad hoc pour connaître la quantité de chlorure contenue dans un litre d'urine (a).

L'analyse des phosphates est plus importante que celle des chlorures, mais cet examen est plus difficile (1). On n'a pas encore trouvé un véritable procédé clinique pour reconnaître

deux compte-gouttes, l'un jaugé à 2 centimètres cubes pour l'urine, l'autre ordinaire pour la solution titrée de nitrate d'argent dont nous avons parlé. Chaque goutte de cette solution correspond à un gramme de chlorure de sodium par litre. Le manuel opératoire est le suivant : On examine d'abord la réaction de l'urine par le papier tournesol et l'on compte, avec un compte-gouttes gradué à 1 centimètre cube, la quantité de gouttes renfermées dans un centimètre cube d'urine, puis avec le compte-gouttes gradué on en mesure aussi, exactement que possible 2 centimètres cubes que l'on verse dans un tube à essai et l'on y ajoute une goutte de solution de chlorate dépotasse, puis on verse dans ce tube à essai, goutte à goutte, la solution de nitrate d'argent, en ayant soin d'agiter le tube à essai chaque fois que l'on verse une goutte de la solution titrée,- jusqu'à ce que le mélange

prenne une coloration rougeâtre analogue à celle du café au lait. A ce moment, on compte le nombre de gouttes employées et, en se reportant au tableau ci-contre on a la quantité de chlorure contenue dans un litre d'urine.

Les chiffres romains du tableau représentent le nombre de gouttes d'urine contenues dans un centimètre cube. Les chitïres ordinaires s'appliquent au nombre de gouttes de solution de nitrate d'argent employé.

Quand l'urine contient de l'albumine, il faut avoir soin de précipiter cette albumine.

(1) Pour doser les phosphates, on peut employer soit la pesée, soit les liqueurs titrées; c'est ce dernier procédé qui est mis le plus souvent en usage. Il est basé sur la réaction suivante : Lorsque, dans une dissolution acétique de phosphate, on verse goutte à goutte une solution d'azotate d'urane, il se produit un précipité de

(a) Duhomme, Urochlorométrie clinique {Bull. gén. de Thérap., t. XC, 1876, p. 309).

ces phosphates et leur dosage reste encore plus du domaine du chimiste que du médecin.

Tels sont les procédés d'analyse rapide de l'urine; ces procédés, vous le voyez, réclament un appareil instrumental des plus minimes et des moins coûteux : des compte-gouttes, un appareil d'Esbacb ou de Regnard, un uréomètre, quelques

phosphate d'urane, et pour vérifier si tout le sel d'urane a été précipité, on se sert comme témoin du ferrocyanure de potassium qui donne avec les sels d'urane une coloration rouge brun des plus caractéristiques.

Pour procéder à cette analyse, on emploie trois solutions titrées, dont voici les formules :

Solution d'acétate de soude.

Acétate de soude cristallisé 10 gr.

Acide acétique cristalli-

sable 8.50

Eau pour faire 1000 centimètres cubes Q. S.

Solution de ferrocyanure de potassium.

Ferrocyanure de potassium. 10 gr.

Eau distillée 90

Solution d'acétate d'urane.

On verse dans 5 à 6 centimètres cubes d'eau iO grammes d'azotate d'urane; on ajoute un peu d'amm.oniaque au mélange jusqu'à ce que l'on obtienne un trouble persistant, trouble que l'on fait disparaître en ajoutant quelques gouttes d'acide acétique, puis on ajoute la quantité d'eau nécessaire pour faire de tout le mélange un litre de cette solution.

On laisse déposer le tout, puis on décante.

Avant d'employer cette solution, il faut en rechercher le titre, c'est ce que l'on fait avec une solution de

phosphate acide d'ammoniaque ainsi composée :

Phosphate acide d'ammoniaque 0».089

Eau distillée pour iOOO centimètres cubes Q. S.

On verse dans une capsule 50 centimètres cubes de cette solution, on ajoute 5 centimètres cubes de la solution d'acétate de soude et l'on fait bouillir le tout; puis, avec une pipette graduée ou une burette, oh verse goutte à goutte la solutioa d'urane, jusqu'à ce qu'une goutte du mélan ge placée dan s une soucoupe avec une goutte de la solution de ferrocyanure de potassium produise la coloration rouge brun caractéristique. On compte alors la quantité de centimètres cubes de solution uranique employée; ce nombre représente 10 centigrammes d'acide phosphorique.

On divisera ce chiffre de 10 centigrammes d'acide phosphorique par le nombre de centimètres cubes employés et l'on aura ainsi la quantité d'acide phosphorique qui correspond à chaque centimètre cube de la liqueur d'urane, c'est-à-dire le titre de la solution.

Une fois tous ces essais préliminaires terminés, voici comment on procède : Dans une capsule de porcelaine on met 50 centimètres cubes de solution d'acétate de soude et l'on fait bouillir le tout; on verse goutte

papiers à réactifs, voilà tout l'arsenal nécessaire. Quant au manuel opératoire, il est des plus simples, et il suffit d'avoir pratiqué ou d'avoir vu pratiquer une fois ou deux ces analyses pour pouvoir en tirer soi-même des résultats positifs. Vous verrez, messieurs, dans la suite de ces leçons, combien ces études sont nécessaires, je dirai même indispensables. Du rein au JusQu'ici jc uc mc suis occupé que de l'urine et que des

point de vue . r T n

iiKrapeutiquc. examcus qui permettent de reconnaître et de doser les principaux matériaux qu'elle renferme, mais il est une autre question fort importante que je ne dois pas laisser de côté, c'est l'étude du rein considéré au point de vue thérapeutique.

Lorsque je vous ai parlé du foie, je vous ai montré que, par rapport aux médicaments, il y avait surtout deux points à étudier : l'un portant sur l'augmentation de la sécrétion biliaire : d'où les médicaments cholagogues ; l'autre encore mal connu : 1 élimination ou la fixation des médicaments introduits par le tube digestif dans la glande hépatique. Ces mêmes circonstances se retrouvent pour la glande rénale et leur étude présente au point de vue thérapeutique un haut intérêt.

De toutes les voies éliminatoires des médicaments, la plus large à coup sûr et la plus fréquente est la voie rénale et, malgré ces nombreuses lacunes, c'est encore celle que l'on a le plus étudiée. Examiner les médicaments qui passent dans l'urine, en doser la quantité, constater la rapidité avec laquelle se fait cette élimination, connaître dans quel état chimique ils sont ainsi rendus, c'est suivre pas à pas l'action de ces médicaments dans l'organisme et c'est découvrir leur action

Élimination

des médicaments par les reins.

à goutte, avec une burette graduée, la solution titrée d'urane jusqu'à ce qu'une goutte du mélange donne la réaction caractéristique avec le ferrocyanure de potassium ; puis on note la quantité de centimètres cubes employée et on la multiplie par le titre

de la solution et l'on a ainsi le chiffre d'acide phosphorique contenu dans 50 centimètres cubes d'urine, ce qui vouspermet facilement d'obtenir celui delà quantité de phosphate contenue dans le volume total d'urine à examiner.

intime dans l'économie. Aussi je ne connais pas d'étude plus intéressante, et je crois que la question qui fut posée, il y a bien des années, par la Faculté de médecine d'Heidelberg (1) mériterait d'être étudiée à nouveau, car c'est dans cette étude, comme l'a dit Bouchardat, que l'on trouvera la clef de l'action pharmaco-dynamique des médicaments.

Pour vous exposer tout ce que nous savons sur l'élimination des médicaments par le rein, il me faudrait plusieurs leçons et je ne puis ici que vous tracer les principaux éléments de ce grand problème de thérapeutique, problème non encore résolu, mais qui présente cependant des points intéressants et qu'il faut que vous connaissiez (a).

Lorsque les médicaments sont introduits soit par la peau, ■soit par les voies pulmonaires, soit par l'estomac, ils entrent dans le torrent circulatoire, puis, quelque temps après, ils sont éliminés et un grand nombre d'entre eux passent par les reins.

Mais que de variétés pour le mode d'élimination des médicaments par les urines. Les uns passent en nature sans

Variétés

de

l'éiiminatioii

des mcdicamenfs par les reins.

(1) En 1823, la Faculté de médecine d'Heidelberg avait mis au concours la question suivante : « Déterminer .quelles sont les substances qui, introduites dans le corps de l'homme ou des animaux, soit par la bouche, soit par une autre voie, passent dans les urines, et indiquer ce que l'on peut inférer de ce phénomène. » Ce fut Wôhler qui obtint le prix. Wôlher

opérait sur des chiens qui prenaient à jeun, dans leurs pâtées, les différentes substances à expérimenter, et qu'il faisait uriner en les effrayant.

Depuis on a perfectionné le procédé en sondant les chiens, et même Gérard a proposé d'utiliser pour cette étude les oiseaux et a donné un procédé fort ingénieux pour disposer ces animaux à ces études (b).

(a) Bordier, De V élimination des médicaments [Bull, de Tliérap., t. LXXIV, 'p. 49). — Chauvet, Des dangers des médicaments actifs dans le cas des lésions rénales. Thèse de Paris, 1877. — Gérard, De la durée de Vélimination des médicaments. Thèse de Paris, 1880. — Bruneau, Du passage de quelques médicaments clans les urines. Thèse de Paris, 1880.

(b) Wohler, Recherches sur le passage des substances médicamenteuses dans les urines, in Zeitschrift fur Physiologie, t. P'', 1824, et traduction in Journal des

■progrès des sciences, t. I", p. 45, 1827. — Gérard, De la durée de l'élimination .des médicaments par les urines.

altérations, du moins appréciables, ce sont les sulfates, les chlorates, les carbonates, un grand nombre d'alcaloïdes, l'alcool, etc. ; d'autres subissent des modifications profondes, ce sont, surtout, les citrates, les tartrates, et, en général, les acides végétaux et leurs sels, qui s'éliminent, ainsi que l'a montré Wôhler, à l'état de carbonates. Certains corps subissent une oxydation plus ou moins complète, tels sont les sulfures qui passent dans l'urine à l'état de sulfates; quelquesuns se combinent avec certains principes de l'urine, comme l'acide salicylique, que Bertagnini et Picard nous ont montré s'éliminant à l'état d'acide salicylurique.

D'autres remèdes se dédoublent et, tandis que les substances volatiles s'éliminent par les poumons, les parties plus fixes sont rendues par les urines. C'est ce qui arrive pour les térébenthines; ces substances sont constituées, vous le savez, par l'union d'une essence et d'une résine, et nous voyons, par exemple, dans la térébenthine des copaïfera, l'essence de copahu passer par le poumon, tandis que l'acide copaïvique sort par les reins et porte son action médicamenteuse sur les voies urinaires (1). Enfin, d'autres médicaments, comme

(1) Voici quelques indications sur met de trois à huit jours à s'éliminer,

l'élimination de certaines substances Mercure. — Le mercure est long

dans les reins : à s'éliminer par les urines.

Sulfate de quinine. — La plus Acide salicylique. ' — L'acide saligrande partie de sulfate de quinine cylique s'éliminerait à l'état d'acide (la moitié de la quantité ingérée) est salicylurique (Bertagnini et Picard), éliminée par le rein. On constate sa Le début de l'élimination se fait présence dans les urines trente ou vingt-cinq minutes après l'ingestion quarante minutes après l'ingestion et durerait quarante-cinqheures pour (Gubler). Son élimination dure de une dose de deux grammes. deux à quatre jours (Guyochéri). Ferrocyanure de potassium. —

Bromure de potassium. — Le bro- Pour les uns, il s'éliminerait rapide-

mure passe dans les urines et toute ment par les urines (Wohler, Erich-

trace du médicament disparait de sen, Mialhe). Pour d'autres, il s'éli-

quinze jours à un mois après l'admi- minerait très tardivement (Bruneau).

nistration du remède. Chlorate de potasse. — S'élimine-

lodure de potassium. — Passe aussi rait en nature par les urines (\V ôliler,

presque entier dans les urines et Justin, Isambert), il s'éliminerait

la rhubarbe et le séné, en passant par les urines, leur donnent une coloration spéciale (1).

Ce passage à travers les reins des substances médicamenteuses est plus ou moins long et tandis que nous voyons certaines substances mettre cinq à huit jours pour s'éliminer complètement, comme l'iodure de potassium, nous en voyons d'autres qui mettent des mois à s'éliminer, tel est le mercure par exemple, et cette différence nous explique l'action dissemblable des médicamenst.

Piapidité

de

l'élimination.

même en totalité (Bruneau, Piabuteau, Hirne).

Sel de lithine. — Passerait en très faible quantité par les urines.

Chloral. — Ne s'élimine pas à l'état de chloral dans les urines, mais on y peut trouver l'acide formjque et l'acide urociiloralique (Musculus, Hering) qui résultent des décompositions ultimes du chloral; ces acides réduisent les liqueurs cupro-alcalines.

Chloroforme. — Paraît s'éliminer par les urines (Marchai et Baudrimont). Ce fait est nié par Drumeauqui affirme que le chloroforme s'élimine à l'état naturel par la voie pulmonaire, mais que, dans les urines, on n'en trouve jamais trace.

Morphine. — Serait éliminée par les urines (Kaussmann, Lefort).

Acide phénique. — L'acide phénique passe dans les urines et y détermine une coloration noire toute spéciale; Le même fait se reproduit avec la résorcine.

La fuchsine et certaines matières

colorantes peuvent aussi passer dans les urines et leur donner une coloration rougeâtre.

Vacide picrique et les picrates passent dans les urines en les colorant en jaune, et, pour reconnaître leur présence, il suffit de passer de la soie blanche dans les urines :' cette soie se teint en jaune.

Sels de plomb. — S'éliminent par les urines, mais d'une façon lente et il est difficile de les retrouver au point de vue chimique.

(1) D'après Gubler, l'administration du séné et delà rhubarbe donne à l'urine une coloration spéciale très analogue à l'urine ictérique, mais qui s'en distingue par ce fait que la potasse détermine dans ces urines une coloration pourpre caractéristique. Cette réaction serait due à la présence de l'acide chrysophanique, que renferment la rhubarbe et le séné. La coloration pourpre dont il vient d'être question serait, d'après Hesdy, encore plus remarquable lorsqu'on emploie l'ammoniaque au lieu de la potasse (a).

(a) Gubler, Sur une coloration particulière que prend l'urine après l'administratio7i du séné et de la rhubarbe (Soc. de Thérap., 3 aoiit 1873; Gaz. méd. de Paris, n° 44, et Journ. de Thérap., 1874).

,,,^°'f 'l^ On a voulu soumettre à des lois cette lenteur ou cette

élimination

rénale, actlvlté dans l'élimination des médicaments par les reins, et Gubler avait formulé cette règle générale : que les substances médicamenteuses sont d'autant mieux acceptées par l'économie qu'elles sont plus analogues aux principes chimiques répandus dans l'organisme. De telle sorte que les substances similaires à celles que renferment les humeurs sont tolérées en forte proportion et sont éliminées lentement, tandis qu'au contraire, les substances hétérogènes sont mal supportées et rapidement éliminées. C'est ainsi que les sels de soude seraient mieux tolérés que les sels de potasse, les chlorures que les bromures.

Tout en reconnaissant la justesse de cette loi dans un certain nombre de cas, je crois qu'il serait difficile, dans l'état actuel de nos connaissances, de la généraliser à toutes les substances médicamenteuses; nous voyons au contraire des substances, comme le mercure, l'arsenic, etc., qui n'ont pas d'analogue dans l'économie et qui, d'après cetterègle, devraient être expulsées très rapidement, mettre un temps fort long à s'éliminer.

Toutefois, si nous ne pouvons encore établir les règles qui doivent présider à l'intolérance ou à la tolérance des médicaments par l'examen de leur élimination plus ou moins prompte par la voie rénale, nous connaissons cependant un fait qui joue un rôle très considérable sur l'action médicamenteuse; c'est l'état d'imperméabilité du rein. Déjà, dans l'impoi- mes leçons sur les maladies du cœur (a), je vous ai dit qu'une .uTroins! clés contre-indications des injections de m^orphine résidait dans l'état des reins et que, lorsque ces derniers étaient malades, il était dangereux d'employer ce moyen thérapeutique.

(fl) Voir tome 1", Leçon sur le Traitement des maladies aortiques et la note qui accompagne les contre-indications des injections morphinées.

C'est là une circonstance sur laquelle il est bon que j'insiste de nouveau.

Depuis longtemps, certains médecins, comme Hahn, Guilbert. Rayer, Gorlieu, avaient observé que, chez quelques brightiques, les substances ingérées par l'estomac, laissant à l'état normal une odeur caractéristique dans les urines, comme la térébenthine, l'asperge, ne donnaient plus, chez eux, lieu à cette odeur. De Beauvais (1) avait réuni tous ces faits en signalant le défaut d'élimination des substances odorantes par les urines, dans la maladie de Bright.

Mais c'est au professeur Bouchard (2) que revient l'honneur

(J) Voici les conclusions du travail de de Reauvais :

1° Le défaut d'élimination des substances par les urines est un signe exclusif pathognomonique de la maladie de Rright;

2° Le nouveau signe assure, continue du premier coup d'œil la valeur du symptôme albuminurie, le degré, la nature de la lésion anatomique correspondante;

3" A défaut de l'albuminurie, symptôme capital, ou de l'hydropisie caractéristique, la suppression absolue, incurable du passage des odeurs dans les urines impose à la fois le diagnostic, le pronostic et le traitement.

Cependant ce signe n'aurait pas, d'après Chauvet, la valeur que lui attribue de Reauvais. Sauf les cas où l'altération complète des urines empêche absolument le passage des substances odorantes, il en est un grand nombre où .cette imperméabilité est incomplète et permet le passage des substances odorantes malgré une altération suffisante du rein capable d'entraîner des symptômes urémiques. Strauss a observé de ces faits.

D'ailleurs, pour toute cette question du danger des injections hypodermiques médicamenteuses dans les cas d'imperméabilité du rein, on peut se reporter à la note que nous avons placée à cet effet dans le tome P'' de cet ouvrage , à propos du traitement des lésions de l'orifice aortique et sur l'emploi des injections de morphine dans le traitement de ces affections.

(2) Les modifications que subit l'élimination des médicaments dans les maladies des reins ont été signalées depuis longtemps. Ilahn, Rayer, Corlieu ont rapporté des faits d'imperméabilité du rein par les odeurs (térébenthine, asperge)dansralbuniinurie; et de Reauvais, témoin de faits analogues, en a même conclu que le défaut d'élimination des substances par les urines est un signe exclusif, pathognomonique de la maladie de Rright, et peut même faire connaître le degré et la nature de la lésion anatomique; il va même plus loin et dit que « à défaut de l'albuminurie, symptôme capital, ou de l'hydropisie caractéristique, la suppression absolue, incurable du passage des odeurs dans les urines, impose à la fois le

d'avoir bien mis en lumière ce fait que chez les brightiques l'élimination des substances médicamenteuses ne se produi-

diagnostic, le pronostic et le traitement. Des médecins anglais, des médecins français ont rapporté des observations qui démontrentUintolérance de l'opium chez certains brightiques. Todd, Dickinson, Cornil, Charcot ont relaté des faits bien probants. Mais c'est Bouchard surtout qui a appelé l'attention sur le danger que peut avoir l'administration des médicamentsactifs dans les lésions rénales.

Dès 1873, il publie deux observations d'intoxication mercurielle terminées par la mort, chez deux sujets atteints l'un de néphrite interstitielle, l'autre de néphrite parenchymateuse et qui n'avaient absorbé que de faibles doses du médicament. De ces faits et d'autres analogues, Bouchard a tiré cette conclusion que « les maladies du rein rendent toxiques les médicaments ac.

tifs administrés même à petite dose ».

Cette conclusion paraît du reste bien en rapport avec les expériences physiologiques. Cl. Bernard, en effet, a démontré que si chez un animal curarisé on fait une double néphrotomie, l'élimination du poison ne se faisant plus, l'animal succombe rapidement, même si on pratique la respiration artificielle.

Chauvet, élève de Bouchard, a rassemblé ces faits et a entrepris des recherches sur l'élimination de certains médicaments par les reins normaux et par les reins malades ; il est arrivé aux mêmes conclusions que le médecin de Bicêtre.

Chauvet étudie le sulfate dequinine, le bromure de potassium, l'iodure de potassium; le mercure, l'acide salicylique, et rapporte l'observation si intéressante, au point de vue médicolégal surtout, publiée par le docteur Keen (de Philadelphie). Il s'agissait d'un homme de quarante-cinq à cinquante ans, à qui une prostituée fit prendre de l'opium pour l'endormir et le voler ensuite. Tombé rapidement dans un état comateux, l'homme mourut vingt-quatre heures après, et l'autopsie a démontré l'existence d'une néphrite interstitielle chronique à un état avancé.

Chauvet a remarqué que le sulfate de quinine s'éliminerait bien plus lentement par les reins malades, et dans les cas où il a pu faire la somme de l'alcaloïde retrouvé chaque jour de l'élimination, il a constaté toujours une quantité bien inférieure à la normale. Pour le bromure et l'iodure de potassium,réliminationest aussi plus longue et plus difficile. Pour le mercure, il rappelle les deux observations de Bouchard et montre les effets désastreux amenés par de faibles doses du médicament. Chez huit malades traités parl'acide salicylique, l'élimination a été très prolongée; de plus, chez deux, on a pu noter un accablement très manifeste, et chez un, qui prit seulement i grammes de salycilate de soude, il y eut des phénomènes toxiques assez longs à disparaitre.

(a) Voy. l. n. Leçons sur le traitement des maladies des reins. Considérations générales.

(b) Hayer, Traité des maladies des reins.' — Corlieu, Caractère différentiel des urines des albuminuriques {Gaz. des hôpitaux, 1856). — Todd, Clinical Lecture on certain Diseuses of Urinary Organs, London, 1857. — De Beauvais, Comptes l'en-

saut plus par les reins, elles déterminent rapidement et à faible dose, des phénomènes toxiques. Il réunissait ainsi en un corps de doctrine des faits jusqu'alors disséminés dans la science; ainsi Todd avait noté un empoisonnement chez un goutteux par une faible dose de poudre de Dower; Robert avait cité aussi une intoxication mercurielle survenant chez un brightique après l'ingestion de très faibles doses de mercure; Dickinson et Keen avaient signalé des faits analogues. Depuis lors, les observations sont assez nombreuses pour que l'on puisse affirmer qu'il est dangereux d'employer des sub- '^" '^«"se''

des

stances médicamenteuses très actives, chez les malades qui médicamems

dans

ont les reins assez altérés pour que l'élimination soit arrêtée, les lésions en totalité ou en partie, et les dangers seront d'autant plus '<^"=^i''*' grands que l'on se sera servi de la voie hypodermique.

Dans les leçons sur les maladies du foie, je vous ai montré les différences si tranchées qui existent entre l'action d'un médicament introduit par la peau ou par la voie stomacale. Les premiers, vous ai-je dit, passent de suite dans la circulation et sont éliminés surtout par les urines, les seconds passent dans le foie et peuvent y subir des modifications plus ou moins profondes. Vous saisissez immédiatement l'application de ce fait dans le cas particulier d'altération du rein et vous comprenez que toute injection sous-cutanée d'un principe actif pourra produire ici des phénomènes toxiques, même lorsqu'il a été administré à très faible dose.

Telles sont, messieurs, les principales considérations qui découlent de ce grand fait de l'élimmation des substances

(his de l'Acad. de méd., 1858. — Cornil, Mémoires sur les coïncidences du rhumatisme articulaire chronique (Gaz. méd., 1864). — Dice Duchwortli, Observations on the passages of certain substances into the Urine of Healttj and Diseased states of Kidneij (Saint-Barthotomeivs Hospital Reports, t. UI, 1867). — Dickinson, On the Pathologij and Treatment of Albumtnaria, 1868. — Bouchard, Particularités que présente V éliminai ion des alcaloïdes dans les maladies des reins {Soc. de biologie, 1876, Gazette médicale, I87G). — Keen, Philadclphia Med. Times, janv. 1877, p. 145. — Chauvet, Du danger des médicaments actifs dans le cas de lésions rénales. Tiièse de Paris, 1877.

médicamenteuses par le rein; elles ont, vous le voyez, une importance capitale; aussi a-t-on pu compléter le vieil adage Corpora non agunt nisi solula par celui-ci : Corpora non aguut nisi sécréta.

Que d'importantes découvertes, que de problèmes thérapeutiques résolus, si l'on reprenait à nouveau, avec toute la rigueur scientifique que nous permet le perfectionnement des études chimiques et physiologiques, cette question de l'éhmination des médicaments par l'urine. Aussi je ne saurais trop appeler l'attention de la jeune génération médicale sur cette voie pleine de promesses et de succès.

DEUXIÈME LEÇON

DES MÉDICAMENTS DIURÉTIQUES.

Sommaire. — Des médicaments diurétiques. — Classification des diurétiques.

— Le rein est un organe dialysateur. — Des diurétiques tenseurs. — Diurétiques cardiaques. — Diurétiques vasculaires. — Diurétiques mixtes. • — De l'eau comme diurétique. — Emploi thérapeutique. — Des diurétiques dialyseurs. — Avantages et inconvénients des diurétiques irritants.

— Leurs dangers. — Des médicaments anuriques. — Du régime sec. — Des sudorifiques. — De l'opium. — De la valériane. — De l'eau chargée d'oxygène.

Les médicaments diurétiques constituent en thérapeutique un groupe des plus importants, le nombre de ces substances est des plus considérables, aussi voyons-nous les thérapeutistes s'efforcer de les diviser en classes distinctes et prendre pour base de cette division l'action physiologique de ces médicaments. Je veux à mon tour vous faire connaître la classification qui me paraît la plus logique de ces diurétiques (i).

(1) Forbes Uoylle a proposé la classification suivante :

1° Médicaments agissant primitivement sur l'estomac et le système digestif, et secondairement sur les or ganes urinaircs ;

2° Médicaments qui agissent primitivement sur les absorbants, et secondairement sur les reins ;

3° Médicaments qui agissent primitivement sur les organes urinaires ;

4° Diurétiques stimulants.

Wood divise les diurétiques en trois groupes :

1° Les diurétiques hydragogues.

qui comprennent la scille,la digitale, le genêt, etc. ;

2° Les diurétiques réfrigérants, constitués par toute la série des sels neutres ;

3° Enfin les diurétiques stimulant, oîi sont rangés le buchu, la pareira brava, l'uva ursi, le genièvre, les baumes et la cantharide.

Fonssagrives donne la classification suivante : 1° diurétiques aqueux (eau et lait) ; 2° diurétiques stimulants (thé, café, alcool, essences et baumes) ; 3° diurétiques acides ; 4" diurétiques salins (acétate, nitrate

i92 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE

De toutes les théories faites sur Turin ation c'est celle de Kùss et de Wittisch qui se prête le mieux à une division

de potasse, et les sels neutres); 5" diurétiques drastiques ; 6° diurétiques spécifiques (digitale, scille, cantharides, urée, jaborandi).

Le professeur Gubler range les diurétiques sous trois classes :

1° Ceux qui irritent le parenchyme des reins, comme le nitrate de potasse et l'urée, qui doit être rangée parmi les plus utiles de tous ceux de cette classe ;

2° Les diurétiques tenseurs, c'està-dire ceux qui modifient la circulalion en accroissant la tension active et non la tension passive, car celle-ci est au contraire défavorable à la diurèse ;

3° Les diurétiques qui excitent les nerfs du rein et le provoquent à l'action : l'action est donc analogue à celle qu'on a décrite pour les glandes salivaires. Ces diurétiques sont donc des stimulants du système nerveux du rein.

Pour le professeur G. Sée, les diurétiques se divisent en deux groupes :

dans le premier se trouvent les médicaments augmentant l'énei'gie du cœur et des vaisseaux, et qui élèvent ainsi la pression sanguine rénale (digitale); le deuxième groupe comprend les médicaments qui agissent par dialyse (nitrate de potasse) (a).

Dans sa thèse, Laure (de Lyon) étudie les diurétiques dans l'ordre suivant :

1" Une classe de médicaments connus en thérapeutique sous le nom de diurétiques vaso-moteurs, tels sont la digitale, la scille, le bromure de potassium, le seigle ergoté,

le tannin et les plantes qui en contiennent.

2° Les diurétiques aqueux : l'eau minéralisée ou non et le lait.

3° Les médicaments connus sous le nom de sels neutres, et parmi eux : les nitrates de potasse et de soude, les acétates de potasse et de soude, et les plantes qui en contiennent, les chlorates de potasse et de soude.

i° Les carbonates alcalins et différents sels, tels que le carbonate de lithine, le salicylate de soude, les pyrophosphates, etc.

5° Les médicaments cyaniques :

cyanoferrure de potassium, eau de laurier-cerise, spirée ulmaire.

6" Diurétiques acides : limonades sulfurique, azotique et citrique, citron, eau vinaigrée, etc.

7° Les balsamiques, le copahu, le matico, le cubèbe, la térébentine, l'acide benzoïque, et les plantes qui en contiennent.

8° Certains médicaments excitants, capables de retarder néanmoins le mouvement de dénutrition, tels que l'alcool, les vins mousseux, la bière, le kourays, le thé, le café.

9" Le jaborandi.

lO'' Le protoxyde d'azote sous forme d'eau oxyazotique.

Voici d'ailleurs les conclusions auxquelles arrive cet auteur :

1° La médication diurétique, une des ressources les plus précieuses de la thérapeutique répond aux indications suivantes :

(a) Maintenir l'action du rein; ib) Évacuer les liquides épanchés;

(a) Voir t. I", Leçon sur les Maladies du cœur : Traitement des Hydropisies.

DES MEDICAMENTS DIURÉTIQUES.

physiologique de ces diurétiques. Dans la leçon précédente, je vous ai montré que ces physiologistes soutiennent que la capsule de Bowman filtre non seulement l'urine, mais encore l'albumine de telle sorte que le rein ne serait pas un filtre, ni même un filtre sélecteur mais bien un organe dialyseur, puisque l'on peut considérer la membrane de Bowmann comme une membrane dialysatrice, ayant au-dessus et au-dessous d'elle un liquide albumineux.

Le rein, comme l'a montré Darroze, organe dialysateur, serait soumis à toutes les lois que Graham a indiquées et qui régissent les phénomènes dialyseurs.

(c) Adoucir et diminuer l'irritation des orgaaes génito-urinaires;

{d) Modifier l'excrétion urinaire, en s'opposant à la production exagérée d'acide urique ou de phosphates, prévenir ainsi la formation des graviers et des calculs;

(e) Étahlir une dérivation par les voies rénales;

(/") Concourir à l'élimination de principes toxiques propres ou étrangers à l'organisme.

2" 11 est difficile de démontrer que certains diurétiques agissent, soit en vertu de leur pouvoir dialytique, soit par leur influence sur la pression sanguine.

3" Si toutefois cette influence existe, tout porte à croire que les diurétiques doivent plus spécialement leurs propriétés à une action élective et jusqu'à présent inexpliquée sur les éléments sécréteurs du rein.

i" En dehors de l'eau, de la scille, de la digitale, du seigle, un grand nombre de diurétiques sont infidèles dans leur action, et la plupart empruntent en grande partie leurs vertus à l'eau qui leur sert de véhicule.

5° Les diurétiques nouvellement introduits dans la thérapeutique et encore mal connus, tels que le seigle, le salicylate de soude, le jaborandi, le protoxyde d'azote, le kava, méritent de fixer l'attention.

6" Sous l'influence des altérations du rein qui en ralentissent ordinairement l'élimination, la digitale devient rapidement toxique, même à de faibles doses. C'est pourquoi ce médicament ne devra être employé qu'avec la plus grande réserve dans les hydropisies de cause rénale (a).

(1) Quand deux liquides de composition chimique différente se trou-

(a) Darroze, Elude sur les diurétiques (Th, de Paris, 1871). — Verdun, Etude sur la diurèse et les diurétiques (Th. de Paris, 1872). — Wood, Tliérapeutics materia. Philadelphie, 1874). — Fonssagrives, Traité de thérapeutique appliquée, Montpellier, 1878. — Gubler, Soc. de thérapeutique, 1878, et Bull, de thérap., mai 1878. — G. Sée, Essai de classification phijsiologique des médicaments {Bull, de therap., 1878, t. XCLV). — Laure, De la médication diurétique (Thèse d'agrég., 1878, Paris). \

CLINIQUE THÉRAP., 4* édit. li. —13

Vous savez tous en quoi consiste la dialyse, et quels résultats curieux ont été obtenus par cette nouvelle méthode de recherches. Vous connaissez bien ce phénomène du passage à travers une membrane animale ou végétale, placée entre deux

vent séparés seulement par une membrane ou même par une cloison d'argile cuite, de terre de pipe, le phénomène d'osmose se produit, c'està-dire qu'il y a transmission réciproque des deux liquides à travers le diaphragme qui les sépare. C'est sur ce principe que Uubrunfaut s'était basé pour inventer un procédé d'épuration des liquides sucrés,et,enl854., il fit une communication à l'Académie des sciences sur sa méthode d'analyse par osmose.

Graham, qui s'est aussi occupé de cette question, donne à la méthode le nom de dialyse. La dialyse consiste, en effet, dans la séparation de substances en dissolution, par diffusion à travers une cloison ou diaphragme de matière colloïde.

L'instrument qui sert pour ces expériences et auquel l'auteur a donné le nom de dialy s eur, n'est qu'un endosmomètre modifié.

Graham préfère comme diaphragme dialytique le parchemin végétal ou papier parchemin. (On le prépare en plongeant pendant quelques instants du papier Joseph dans de l'acide sulfurique ou dans une solution de chlorure de zinc; on lave ensuite le papier à grande eau.)

Ce papier est appliqué mouillé, sur un cercle de bois mince, ou mieux sur un cercle fait d'une lame de gutta-percha, de 5 centimètres de hauteur sur 20 ou 25 centimètres de diamètre, de manière à former une sorte de tamis; les bords du disque de papier, dont le diamètre doit être plus grand que celui du cercle, sont

relevés autour de celui-ci et fixés par une ligature.

Pour empêcher que le diaphragme ne soit poreux, on le recouvre d'une couche d'albumine liquide qu'on fait ensuite coaguler par la chaleur.

Les liquides sur lesquels on doit opérer sont vei'sés dans cette espèce de tamis, de façon à ne former, autant que possible, qu'une couche de 12 millimètres d'épaisseur.

Le dialyseur est ensuite mis flotter dans un vase plus grand, contenant de l'eau en assez grande quantité pour que la diffusion puisse se produire à travers le papier parchemin. Au bout do vingt-quatre à quarante-hnit heures, le cristalloïde se sépare complètement des matières auxquelles il est mélangé.

Expérimentant sur l'urine, Graham a vu qu'un demi-litre d'urine soumis pendant vingt-quatre heures à la dialyse avait abandonné tous ses éléments cristalloïdes à l'eau extérieure, et celle-ci, évaporée- au bain-marie, laissa déposer une masse saline blanche dont l'urée put être extraite par l'alcool dans untelétatdepureté, qu'on l'obtint en touffes cristallines par l'évaporation de l'alcool.

Graham désigne sous le nom de cristalloïdes les substances qui se dialysent, qui sont d'un fort pouvoir de diffusion; les autres, comme la dextrine, l'amidon, les gommes, le caramel, l'albumine, le tannin et en général tous les corps de consistance gélatineuse, et dépourvus de la propriété de cristalliser,sont d'un pouvoir de diffusion très faible et ont reçu

DES MÉDICAMENTS DIURÉTIQUES. 195

liquides de composition différente, des éléments d'mi de ces liquides vers l'autre. Eh bien, examinez ce qui se passe dans le glomérule de Malpighi et dans la terminaison du tube de Henle qui vient s'aboucher autour de ce glomérule ; vous voyez une membrane, la capsule de Bowman, qui sépare deux liquides : l'un, contenu dans les réseaux capillaires du glomérule, c'est le sang chargé de produits excrémentitiels; l'autre, contenu dans le tube de Henle, c'est le sérum albumineux du sang. C'est à travers cette membrane, entre ces deux liquides de composition différente, qu'il se fait des échanges constants, permettant aux composés de l'urine de passer dans les extrémités du tube rénal qui conduira celleci au dehors.

Cette comparaison du rein avec un appareil dialyseur, nous pouvons la poursuivre plus loin, et montrer que les lois qui régissent la dialyse régissent aussi les fonctions d'urination. Que nous apprennent, en effet, ces lois? C'est qu'on peut influencer la dialyse ou en augmentant la pression d'un des hquides, ou en modifiant soit le liquide lui-même, soit la membrane dialysante.

le nom de colloïdes. Mais, chose im- contre, elles se laissent très facileportante, si ces dernières substances ment traverser par l'eau et les crissont rebelles à la diffusion, par talloïdes (a).

{(i) NoUet, L'art des expériences, 1770. — Dutrochet, L'agent immédiat du mouvement vital, dévoilé dans sa nature et son mode d'action chez les végétaux et les animaux, 1826 ; De l'endosmose, 1837. — Graham, On the diffusion of liquids {Philos, trans., 1879). — Becquerel, Traité de physique considérée dans ses rapports avec la chimie et les sciences naturelles, 1841. — Matteuci, Leçons sur les phénomènes physiques des corps vivants, 1817. — Liebig, Piecherches sur quelques-unes des causes du mouvement des liquides dans l'organisme animal (Ann. de physique et de chimie, 1879). — J. Béclard, Mémoire sur la théorie de l'endosmose {Gaz. des hop., 1851). — Graham, On osmotic force {Philos, trans., 1854). — Belstein, Ueber die Diffusion von Flùssigkeiten {Liebig's An., 1856). — Dubrunfaut, Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1855. — Milne-Edwards, Leçons de physiologie, 1859. — Miahle, Chimie appliquée à la physiologie et à la thérapeutique. Paris, 1856). — Graham, Mémoire sur la diffusion moléculaire {Ann. de physique et de chimie, 1862). —Béclard, Traité de physiologie, 1866. — Longet, Traité de physiologie, 1868. — Darroze, Etudes sur les diurétiques, 1871. — Verdun, Etude sur la diurèse et les diurétiques, 1872.

Division

des

diurétiques.

Première classe.

Eh bien, en appliquant ces trois conditions à l'étude des médicaments destinés à augmenter l'urination, nous verrons que ceux-ci peuvent être rangés dans les quatre classes suivantes:

Dans ]d. première classe se trouvent les médicaments qui modifient la pression, soit en activant la systole cardiaque, soit en agissant sur l'élément musculaire du système circulatoire.

C'est dans ce premier groupe que se trouvent rangés tous les médicaments diurétiques déjà étudiés sous le nom de toniques du cœur qui, tout en augmentant la force contractile de f organe cardiaque, activent les fonctions urinaires. Gubler donnait à ce groupe le nom de diurétiques tenseurs. Il renferme deux variétés de médicaments, les uns comme la digitale, le muguet, la caféine, etc., agissent directement sur la fibre cardiaque, les autres comme la strychnine (1), le seigle ergoté, etc., ont une action élective spéciale sur la couche musculaire du système artériel.

On a beaucoup discuté sur la valeur de ces diurétiques tenseurs : les uns ont nié leurs propriétés, les autres les ont affirmées. Ces contradictions, messieurs, dépendent de ce fait que les différents expérimentateurs ne se sont pas mis dans les mêmes conditions d'expérimentation. En effet, à l'état physiologique les diurétiques de ce groupe n'ont que peu ou pas d'influence; qu'un homme à l'état sain prenne de la digitale, il pourra diminuer considérablement le nombre des battements cardiaques, mais il augmentera d'une façon bien faible le chiffre de ses urines. Mais qu'il s'agisse au contraire d'une anurie résultant d'une affection mitrale, on verra se

(1) Massini se sert de l'ergotine de Bonjean, de l'infusion de seigle à la dose de 6 à 12 grammes pour

200 grammes de véhicule ; il emploie aussi la macération d'ergot, qu'il semble préférer (a).

(a) Massini, Ueber die Aniuendang der Preparate der Secale cornutum bel Herzkrankeiten [Soc. méd. de Bâle, 1870). — Corresp. Blatt fur Schweizer Aente, 1877.

DES MÉDICAMENTS DIURETIQUES.

produire sous l'iniluence de cette digitale une diurèse excessive; le malade urinera des litres, et toute la sérosité accumulée dans le tissu cellulaire et dans les séreuses s'écoulera par cette voie.

Dans la seconde classe, ou classe mixte, vous rangerez les médicaments qui produisent la diurèse, en augmentant la pression et en modifiant les liquides.

C'est le fait de l'eau que Bouchardat considère comme le meilleur diurétique. L'eau introduite dans l'économie en grande quantité augmente la masse du liquide sanguin et par suite la pression du sang, tout en modifiant en même temps sa composition.

A coup sûr, la plupart des tisanes diies dkirétiques (1), et

(\) Si presque toutes les plantes dites diurétiques agissent principalement parl'eauqui sertàconfectionner la tisane, quelques-unes cependant doivent peut-être leur action sur le l'ein aux principes qu'elles contiennent, sels, huile essentielle, résine, etc. Nous citerons ici, avec le nom de la famille et les principales matières reconnues par l'analyse, quelques-unes des plantes les plus employées.

Pariétaire, famille des urticées, nitrate de po tas se, soufre; donnée en infusion, 10 grammes de feuilles pour Tin litre d'eau. — Genévrier, famille des cupressinées : sels de chaux et dépotasse; infusion vineuse des fruits ou des cendres dans le vin blanc. — Petit /iOMajjfamille des asparaginées; acétate de potasse; décoction de la racine, 30 grammes par litre (fait partie des racines dites apéritives mineures). — Surean,id.m\\\Q des sambucées : sels de potasse et de chaux, résine, huile volatile ; seconde écorce, 15 grammes par litre. — Bardane, famille des synanthérées : nitrate de potasse-, infusion vineuse de la se-

mence. — Chardon Roland ou Panicaut, famille des ombellifères : infusion, 15 grammes pour 740 grammes ïean.—Biisserole,arbutnsuva ursi, famille des éricées : arbutine, acide gallique, résine ; décoction 30 grammes par litre. — Fenouil, famille des ombellifères : huile essentielle (sa racine est une des cinq racines apéritives majeures); décoction, 30 grammes par litre. — yl c/ie,famille des ombellifères: nitrate de potasse, hydrochlorate de potasse, mannite (sa racine est une des cinq racines apéritivesmajeures);infusion, 30 grammes,

— Asperge, famille des asparagées :

acétate de potasse, phosphate de potasse, de chaux, de mannite, asparagine; décoction(racine), 15grarames.

— Genêt, famille des légumineuses :

scoparine (diurétique) et spartéine (narcotique) ; on donne la scoparine à la dose de 25 à 30 centigrammes pour un adulte;infusion des semences, 2 grammes pour 250 grammes de vin blanc; des cendres, 250 grammes pour un litre de vin blanc. — hHs fétide, famille des iridacées : huile volatile et matièx'e résineuse ; infusion

Deuxième

classe.

Tisanes diurétiques.

Eaux tnihérales.

le plus grand nombre des eaux minérales, regardées comme telles, agissent bien plus par la quantité d'eau que par les substances salines qu'elles renferment (1).

On peut affirmer que cette seconde classe de diurétiques est la seule vraie à l'état physiologique. L'eau prise en grande abondance augmente la quantité des urines et, dans les cas pathologiques, nous voyons toujours marcher de pair la polydypsie et la polyurie. Aussi tandis que les médicaments du premier groupe nous rendront de grands services toutes les fois que, dans les congestions passives du rein, nous voudrons rétablir le cours de l'urine, les diurétiques de la seconde classe devront être employés lorsque nous voudrons nettoyer

16 grammes. — Balote cotonneuse, famille des labiées : huile volatile, acide gallique ; infusion, 30 grammes.

— Chausse-trajJe, famille des synanthérées : acétate de potasse, hydrochlorate et sulfate de potasse, de chaux; on donne les semences en poudre, dans du vin blanc. — Chiendent,îami[\e des graminées : dans les rhizomes on trouve un sucre(lévulose) et une gomme, triticine, silicate de potasse ; décoction, 20 grammes de racines coupées, par litre. — • Scille, famille desliliacées : scil]itine(toxique à la dose de 5 centigrammes), résine, citrate, tartrate et phosphate de chaux; donné en poudre à la dose de 10 à 30 centigrammes. — Maïs, famille des graiminées : on emploi les stigmates qui contiennent delà mannite; infusion, 30 grammes. — Reine des prés, ulmaire, famille des rosacées :

tannin, huile essentielle; infusion (fleurs) (6 à 10 grammes. — Persil, famille des ombellifères, huile volatile (semences), apiol, huile essentielle, tannin, sels, etc. (une des cinq racines apéritives majeures) ; décoction,10 grammes.— Cerisier, famille des rosacées : on emploie les queues

de cerises qui contiennent du tannin, en décoction, 20 grammes. — Bourrache,famille deahorrag'mées-.nitrsile de potasse, acétate de potasse, sels de chaux;, infusion de fleurs, 20 grammes par litre. — Canne de Provence ou roseau à quenouille, famille des graminées: matière résineuse, silicate de soude, 20 grammes par litre. — Gaulthérie couchée, famille des éricacées : essence dite Wintergreen; infusion (feuilles). — Pyroleombellée, ou Wintergreen, famille des pyrolacées : résine, tannin, acide gallique, huile essentielle ; décoction, 30 grammes pour 750 grammes d'eau. — Camca,familledes rubiacées : acide caïncique; infusion 8 grammes. — Pareira brava, famille des ménispermées;résine,surraalate de chaux, nitrate de potasse;infusion(poudre), 20 grammes pour un litre d'eau. — Tomate (Lycopersicum, Tourne fort), famille des solanées; infusion, 12 grammes pour un litre d'eau. — Amarantus olitum (pied-rouge, famille des amarantacées), contenant, à l'état sec, 12 pour 100 d'azotate de potasse.

(1) Les eaux minérales alcalines bi-

DES MÉDICAMENTS DIURÉTIQUES. 199

le rein et en activer les' fonctions, ou bien encore lorsque nous voudrons favoriser l'élimination de substances toxiques accumulées dans l'économie.

Dans la leçon précédente je vous ai montré que la voie rénale était, au point de vue de l'action médicamenteuse, la voie d'élimination la plus active; il est nécessaire de compléter cette donnée en vous disant que c'est aussi par cette voie que l'homme, à l'état physiologique et pathologique, élimine non seulement les ptomaïnes que nous avons vues incessamment se former dans l'économie (a), mais encore les micro-organismes qui s'y développent, et Bouchard, sou les nom de néphrite infectieuse et de néphrite microbienne, a insisté particulièrement sur ces points. On comprend l'intérêt qu'il y a dans toutes les maladies infectieuses à favoriser cette élimination et cette indication est parfaitement remplie par les diurétiques de cette seconde classe et en particuh'er par le lait, cet admirable médicament, qui tout en permettant de soutenir le malade, favorise dans de très notables proportions les fonctions d'urination.

A la troisième classe répondent les médicaments décrits Troisième

classe„

carbonatées agissent presque toutes Evmw (Haute-Savoie). Très peu misur la diurèse; ainsi : Contrexéville, néralisée; 225 milligrammes de sels Vittel, Evian, Vichy, Fougues, etc. alcalins par litre (sources alcalines

Contrexéville (Vosges). 0. Henry froides),

a analysé ces eaux et a trouvé par Vichy (Allier). Une des eaux qui

litre Sa^STl de principes fixes : sul- contiennent le plus de bicarbonate

fates et carbonates à base de chaux, de soude. Cette eau agit surtout dans

de soude et de magnésie (sources la gravelle rouge (sources alcalines

alcalines froides). chaudes). (Voir aux maladies del'es-

Vittel (Vosges). Analogue de Con- tomac.)

trexéville. L'eau de la grande source Poucjues{W\èsve). Contient 33'',034

donne à l'analyse 13%739 de principes de sels alcalins dont l9'',327 de bicar-

fixes : bicarbonates de magnésie et bonate de. chaux (sources alcalines

de fer (sources alcalines et sources froides). (Voir aux maladies de l'es-

ferrugineuses froides). tomac.)

,(a) Voir t. I", p. 426 et 638.

CLINIQUE THÉRAP., 4" édit. " !). — 13*

SOUS le nom de dyaliseiirs. Ils produisent leur action en modifiant le liquide sanguin et en y introduisant des éléments salins. Ainsi le nitrate de potasse, le nitrate de soude, l'acétate de soude et l'acétate de potasse sont autant de médicaments diurétiques, et c'est aussi parce que certaines plantes, ainsi que l'a montré Chatin, contiennent ces différents sels (comme la pariétaire, par exemple), qu'on a vanté leurs effets sur la fonction rénale (1). ::

Les médicaments dialyseurs qui constituent ce groupe présentent sur les précédents un inconvénient réel, celui d'irriter par leur présence le parenchyme rénal et de provoquer souvent sur le tube digestif une irritation trop active. C'est

(1) Les recherches de Chatin lui ont montré que la présence des nitrates dans les plantes est un fait général, mais variable, suivant les milieux, les feuilles et les espèces végétales.

Outre le pastel (crucifères), la vulvaire (chénopodiacées), la bourrache (borraginées), les orties (urticées),la betterave (chénopodiacées), la pariétaire (urticinées), Chatin a constaté que toutes les plantes qui appartiennent directement ou par de proches congénères à la catégorie des plantes murales sont riches en nitrates et en contiennent plusieurs centièmes de leur poids sec. Les espèces des rochers, celles surtout des roches calcairesporeuses, sont nitrifères comme celles des murs. Les espèces des prés (ulmaire), des bois (belladone), des champs (fumeterre, renouée), sont riches en nitrates comme la généralité de celles des mm-s et des rochers.

Le blé, l'avoine, l'orge et le seigle

sont pauvres en nitrates; il n'en est pas de même pour le sarrasin et le maïs.

Parmi les familles les plus nitrifères on trouve : les chénopodiacées, amarantacées, caryophyllées, polygonées, solanées, papavéracées, fumariacées.

Les dicotylédones contiennent d'une façon générale plus de plantes nitrifères que les monocotylédones, et, parmi les acotylédones, les mousses sont au premier rang; les lichens, les champignons et les algues au dernier.

Les plantes cultivées, dites épuisantes (graminées), sont dans leur ensemble plus pauvres en nitrates que les espèces améliorantes (légumineuses).

Les nitrates sont accumulés dans les parties herbacées, parfois aussi dans les racines ; ils sont moins abondants vers l'époque de la maturation des fruits (a).

(ffi) Académie de médecine, 1873.

DES MEDICAMENTS DIURETIQUES. 201

ce qui arrive lorsque l'on porte trop haut la dose de nitre. Aussi, pour ma part, j'use peu de ces diurétiques, leur préférant de beaucoup les précédents.

La quatrième classe comprend les médicaments qui ont la Quatrième propriété de modifier la membrane dialysante. Ce sont certaines substances qui congestionnent le rein d'une façon active. C'est ainsi que les résines et les baumes entrent dans la classe des diurétiques, mais les inconvénients que j'ai signalés dans le groupe précédent sont ici encore plus accusés ; les urines sont augmentées, cela est vrai, mais elles sont aussi profondément modifiées. Aussi les baumes et les résines nous rendent plus de services dans les maladies des voies urinaires pour atténuer les eftets de la putridité des urines que comme véritable médicament diurétique.

Telle est, rapidement résumée, la classification qui me pa- Médicaments raît la meilleure du grand groupe des médicaments diuré- ''""'■"'"^*' tiques. A côté de ce groupe, on devrait placer par opposition les médicaments anuriques, car si, dans certains cas, ordinairement les plus nombreux, la principale indication à remplir est d'augmenter la quantité des urines, il en est d'autres, au contraire, où c'est l'indication opposée qu'il faut remplir, comme dans cette maladie mal définie que l'on décrit sous le nom de diabète insipide ou de polyurie simple.

Malheureusement ici nous manquons d'indications bien précises et c'est par une voie détournée que nous arrivons à notre but. C'est ainsi que la dose des liquides absorbés peut diminuer dans de grandes proportions la quantité d'urine, c'est ainsi qu'en favorisant les fonctions de la peau et en provoquant des sueurs abondantes nous diminuons aussi la quantité d'urine. Ainsi la pilocarpine en injections souscutanées, certains phénols comme l'antipyrine peuvent faire baisser la quantité d'urine d'un chiffre considérable. Enfin certaines substances, telles que l'opium et surtout la mor-

phine, en agissant sur les capillaires du rein, diminuent en de notables proportions la diurèse.

En dernier lieu il est un groupe de médicaments dont l'action anurique est des plus manifestes, comme la teinture de valériane, vantée par Trousseau dans la polidypsie. L'eau chargée d'oxygène ou oxygénatée, comme disait Ozanam, produit le même effet sans que nous puissions connaître la cause intime de cette action et il serait intéressant d'établir parallèlement aux différents groupes des médicaments diurétiques une classification analogue des médicaments dits anuriques et j'appelle votre attention sur cet intéressant sujet.

Telles sont les quelques considérations que je voulais vous présenter sur les médicaments diurétiques, j'entre maintenant dans le cœur même de mon sujet en vous exposant le traitement de la lithiase urinaire, c'est ce que je ferai dans la prochaine leçon. -

TROISIÈME LEÇON

Sommaire. — Des lithiases urinaires. — Lithiase acide. — Lithiase alcaline. — De la gravelle urique. — Ses caractères. — De la gravelle oxalique. — De la gravelle phosphatique. — Du traitement de la lithiase urinaire. — Étiologie de la gravelle urique. — Diathèse urique. — Causes alimentaires. — Causes locales. — De la pathogénie de la gravelle urique.

— Des indications thérapeutiques. — De la médication alcaline. — De la quantité des alcalins. — Du choix des alcalins. — Des sels de potasse. — Des sels de lithine. — Des sels de soude. — Du traitement hygiénique. — De l'influence de l'alimentation. — Traitement de la gravelle oxalique.

— Causes de la gravelle oxalique. — Indications thérapeutiques. — Des gravelles ammoniacales. ■ — Causes des gravelles ammoniacales. — Indications thérapeutiques.

La lithiase urinaire est un accident fréquent, et pour lequel, bien souvent, on réclamera vos soins. Je me propose d'insister d'autant plus ici sur ce sujet, qu'on peut, par la thérapeutique, faire disparaître, dans l'immense majorité des cas, cette lithiase. Je diviserai cette leçon en deux parties : dans la première je m'occuperai du traitement de la lithiase elle-même; dans la seconde, j'exposerai la thérapeutique des accidents dont elle peut être le point de départ.

Pour le traitement de la lithiase urinaire, je limiterai mon sujet à ce qu'on décrit sous le nom de lithiase sus-vésicale en un mot, je ne m'occuperai pas de la pierre dans la vessie, atïection qui réclame un traitement chirurgical tout à fait en dehors du cadre de ces leçons. Il est bien entendu aussi que sous ce nom de lithiase je ne comprends pas les dépôts solides de l'urine et ce que Bouchardat appelle la poussière d'urine. Ces dépôts de particules solides et ces poussières ne se produisent qu'après le refroidissement de l'urine, tandis qu'au

Division

des lithiases

ifrinaires.

20i LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

contraire, dans la lithiase urinaire, les particules solides doivent se former dans l'un des points du parcours de l'excrétion urinaire.

Vous savez qu'on a divisé la lithiase en différents groupes (1), selon la grosseur des particules solides contenues dans l'urine et qu'on a décrit des sables, des graviers et des calculs suivant la dimension de ces différents corps. Cette classification présente peu d'intérêt au point de vue thérapeutique; il n'en est pas de même de la division basée sur la nature même de la Hthiase. Vous verrez, en effet, que la guérison dépend de la connaissance exacte de la nature des

(1) L'histoire des concrétions urinaires remonte à la plus haute antiquité, mais on s'était beaucoup plus occupé des pierres dans la vessie que de la lithiase rénale.

Hippocrate insiste sur Faction des eaux calcaires et sur la stagnation de l'urine, comme cause du développement de la gravelle.

Galien décrit avec soin la lithiase rénale ; il parle de la colique néphrétique et conseille deux traitements :

la diète aqueuse contre la lithiase et les émissions sanguines contre la colique néphrétique.

Arétée, qui donne aussi une description complète de la lithiase, insiste sur ce point du traitement que, si les médicaments peuvent exercer une action dissolvante sur les petites concrétions, elles restent sans aucun effet sur les calculs

vésicaux d'un volume considérable.

Sydenham, Baglivi, Morgagni, Hoffmann, Boerhaave, Van Swieten décrivent la lithiase urinaire et vantent -les alcalins.

En 1776 commencent les études chimiques sur la lithiase. Scheele découvre l'acide lithique (acide urique (dans les calculs. Bergman y rencontre le phosphate de chaux, Wollaston complète ces recherches en trouvant l'oxyde cystique et le phosphate ammoniaco-magnésien, Marcet découvre, lui, les calculs de xanthine, Enfin, en 1819, Brugnatelli résume tous ces faits dans un remarquable traité.

L'époque récente débute par les Iravaux de Prout, Magendie et les remarquables traités de Civiale, en 1838, et de Rayer, en 1841 {a).

(a) Hippocrate, De aère aq. et loc, cap. 21, 23; De morbis, liv. IV, cap. 27-28.

— Galien, Comm. in aph., liv. IV, cap. 76, Comm. in epid., liv. VI. — Arétée, De caus. et sign. dluturn., liv. II, cap. 4. — Morgagni, De sedib. et caus. morb., episl. XL. — Wollaston, On Goiity and Urinary Concrétions. London, in-8", 1796.

— Marcet, An Essay on the Chemical History and Médical Treatment of Calculons Disorders, London, 1817. — Brugnatelli, Litologia umana, Pavie, 1819. — Civiale, Traité des affections calculeuses, Paris, 1838. — Rayer, Traité des maladies des reins, Paris, 1841.

calculs et de l'appropriation d'une thérapautique spéciale à chacune de ces variétés. Aussi toutes les fois qu'un malade viendra réclamer vos soins pour une lithiase rénale, vous devrez tout d'abord reconnaître la composition de cette lithiase, et, pour arriver à ce but, vous recourrez aux réactions chimiques et à l'examen microscopique; réactions chimiques très simples et examen microscopique des plus faciles.

Lorsqu'on embrasse d'un coup d'oeil général la nature des calculs, on voit que les uns se montrent dans des urines acides, les autres dans des urines à réaction alcaline. C'est ce qu'on décrit sous le nom de lithiase acide et de lithiase alcaline. Dans l'un et l'autre cas, cette lithiase peut être constituée par des produits qui se trouvent normalement dans l'urine ou par des substances qui y ont été introduites artificiellement ou s'y sont développées d'une façon pathologique; de là cette subdivision des lithiases en normales et en anormales.

Dans les urines acides nous aurons, comme hthiase normale, la gravelle urique, et comme lithiase anormale, la gravelle oxalique. Dans les urines alcalines nous trouverons, comme lithiase normale, la gravelle calcaire, et comme anormale, la gravelle ammoniacale.

Commencez donc l'examen des urines renfermant les calculs par celui de la réaction de ce liquide, et, par le fait seul que ce dernier sera alcalin ou acide, vous pourrez étabhr une première séparation.

L'urine est-elle acide? Vous aurez à examiner s'il s'agit de gravelle urique ou oxahque, et ici le microscope et les réactions chimiques permettront facilement d'étabhr le diagnostic.

La gravelle urique (1), de beaucoup la plus fréquente, est

Des

lithiases acides

et

des lithiases

alcalines.

De

la gravelle

urique.

(1) L'acide urique C^H^^Az^O^ est il existe dans l'urine, surtout à l'état comme l'urée, une substance azotée ; d'urate alcalin, et se dépose lorsque

celle qui constitue cette poussière rougeâtre, analogue à de la brique pilée que vous trouverez bien souvent (1) dans l'urine des individus ayant passé la quarantaine (2) et qui

celle-ci se refroidit sous forme de cristaux plus ou moins teintés en jaune, jaune rouge, rouge vif, et affectant la forme d'un prisme rectangulaire, d'un losange, d'une pierre à aiguiser; quelquefois plusieurs cristaux se réunissent, se soudent et forment des étoiles, des rosaces, etc.

L'acide urique est faiblement acide, il ne rougit pas la teinture de tournesol ; insoluble dans l'alcool et l'éther, il est peu soluble dans l'eau ; en effet il faut, pour dissoudre une partie d'acide urique, 15 000 parties d'eau froide et 18 000 d'eau bouillante; il se dissout totalement, sans se décomposer, dans l'acide sulfurique concentré. Il est précipité de ses dissolutions par l'acétate de plomb.

Chauffé dans un tube, il donne de l'urée, de l'acide cyanurique, de l'acide cyanhydrique, du carbonate d'ammoniaque, de l'alloxane. Traité par l'acide azotique, concentré, l'acide urique se dédouble en urée et en allxoane ; celle-ci, sous l'influence de quelques gouttes d'ammoniaque étendu ou même des vapeurs ammoniacales, donne lieu à une coloration rouge pourpre (purpurate d'ammoniaque) qui, par l'addition de potasse caustique, passe au bleu pourpre.

Magnier de la Source a montré qu'on pouvait aussi obtenir cette réaction en se servant d'eau bromée (5 à 6 gouttes de brome pour 100 centimètres cubes d'eau) ; on arrose le résidu dans lequel ou recherche l'acide urique avec quelques gouttes de cette eau bromée, on évapore et on traite ensuite par l'ammoniaque et la potasse l'enduit rouge brique qui s'est déposé sur les parois du vase; on

obtient ainsi la réaction de la murexide.

La murexide observée par Scheele, étudiée et d'ésignée par Prout sous le nom de purpurate d'ammoniaque, cristallise en prismes quadrangulaires ou en tables, vertes par réflexion, rouges par transmission. Ces cristaux qui renferment une molécule d'eau, présentent les reflets métalliques magnifiques que montrent les ailes des cantharides. ils se dissolvent dans l'eau avec une riche couleur pourpre (Wurtz).

(1) Voici, d'après l'analyse de 1000 cas de lithiase urinaire, la fréquence de chacune d'elles :

Acide urique ou urates.,.. 372 cas.

Graveile phosphatique 253

Lithiase complexe 233

Oxalate de chaux 1-42

Total 100Q cas.

(2) A propos de l'âge des calculeux.

on a établi des statistiques portant sur leur fréquence et sur leur nature.

Pour leur fréquence, voici ce que Civiale a constaté chez 5376 calculeux :

D'un an à 1,0 ans 1946

De 10 à 20 ans 943

De 20 à 30 ans 460

De 30 à 40 ans 330

De 40 à 50 ans 391

De 50 à 60 ans 513

De 60 à 70 ans 577

De 70 à 80 ans 199

Au-dessus de 80 ans 17

Quant à la nature des calculs, voici les variations qui se présentent, suivant l'âge des sujets :

1° Dans l'enfance et l'adolescence, on voit prédominer les calculs d'oxa-

est très fréquente dans celle des arthritiques. Examinez au microscope celte poussière rougeâtre, elle vous apparaîtra sous forme de cristaux ressemblant à une pierre à aiguiser et offrira cette caractéristique de se présenter sous l'œil de l'observateur avec une coloration rouge jaunâtre légèrement orangée. Dans d'autres cas les formes sont plus variables et l'on trouve alors des cristaux bizarres, en forme de fer de lance, de rosace à branches irrégulières, de poignards, de baïonnettes, de dents canines, de clous ou d'épines. Les figures que je vous présente (voir fig. 1 et 2) vous donnent

Fig. 1.

Fis;. ±

un aspect très net et très caractéristique de ces calculs. Quant à la réaction chimique, il vous suffira de toucher ces calculs avec un peu d'acide nitrique et d'ajouter une goutte d'ammoniaque pour obtenir une magnifique coloration violette de murexide.

Toute autre est la gravelle oxalique. Elle se présente aussi sous forme de sable, mais d'une couleur gris bleuâtre et non

Delà gravulli oxalique.

Caractères microscopiques.

Caractcre.s chimiques

et microsco|ii-

late de chaux associés quelquefois à du carbonate ;

2°Dans l'âge adulte, ce sont les calculs d'acide urique et les urates qui

so rencontrent plus fréquemment :

3° Dans la vieillesse, on observe des calculs formés de phosphates terreux et de carbonates terreux (a).

(a) Bouchardat, Des gravelles, notio)is d'étiologie et de prophylaxie {Annuaije de thérapeutique, 1876, p. 248).

rouge. Si vous l'examinez au microscope, ce n'est plus l'aspect d'une pierre à aiguiser, mais celui d'une étoile ou plutôt d'une enveloppe fermée qu'olTrironl ces cristaux d'oxalate de chaux, constituant la gravelle oxalique, et il suffit de comparer cette figure (voir fig. 3) avec les précédentes pour voir nettement la différence qui sépare, au point de vue micrographique, la gravelle oxahque de la gravelle urique.

Fiff. 3.

Fiar. 4.

Caractères chimiques.

Gravelle ammoniacale.

Il n'y a plus ici de coloration violette par l'acide nitrique et l'ammoniaque; mais, si vous ajoutez de l'acide sulfurique et que vous éleviez la température, il se produira des dégagements de gaz constitué par l'acide carbonique et de l'oxyde de carbone. Voilà pour les urines acides.

Les urines offrent une réaction alcahne, la gravelle est presque toujours une gravelle ammoniacale et constituée par des calculs de phosphates ammoniacaux magnésiens (i) se

(1)Les phosphates ammoniaco-magnésiens, 2 MgO,AzH^Ph05 + 12H0, cristallisent en prismes volumineux à base rhomboïdale, lorsqu'on les examine après leur dépôt naturel dans une urine ammoniacale Dans les urinesacides, dansles urinesfraîclies, les phosphates ne se déposent pas pour obtenir un précipité de phos-

phate dans une urine fraîchement émise, il faut ajouter quelquesgouttes d'ammoniaque; dans ce cas, les cristaux ne se présentent plus sous forme de prismes rhomboïdaux, mais ils offrent l'aspect d'aiguilles, d'étoiles, d'arborisations.

Le phosphate ammoniaco-magnésien est insoluble dans l'eau et l'am-

TRAITEMENT DE LA LITHIASE UnLNAIUE.

présentant au microscope sous la forme dite en tombeaux qui les caractérise nettement (voir fig. 4). On peut aussi trouver une lithiase calcaire dans ces urines alcalines, qui est formée par des couches amorphes dephosphate de chaux tribasique ou de carbonate de chaux.

Enfin, pour compléter ce sujet, je vous dirai qu'il existe une lithiase indifférente, caractérisée par des calculs d'une extrême rareté et que je ne ferai que signaler : c'est la gravelle cystique, constituée par de la cystine (1), et lagravelle xanthique (2).

Une fois que vous êtes fixés sur la nature de la lithiase,

Litliiase iiidilTûicnte.

moniaque; il est précipité de ses solutions par les alcalis et l'ammoniaque ; il est soluble dans l'acide acétique et dans les acides minéraux.

(1) La cystine, C'^H^AzSO^ se trouve dans l'urine ordinairement à l'état de sédiment, mélangée à l'urate de soude ou sous forme de calcul : elle a été découverte en 1805 par le docteut Wollaston.

La cystine cristallise en lamelles ou en tables hexagonales à six pans; elle est insoluble dans l'eau, l'alcool, l'éther, le carbonate d'ammoniaque, l'acide acétique, l'acide tartrique; soluble dans l'acide oxalique, l'ammoniaque, les acides minéraux et les alcalis.

Les acides tartrique, citrique, acétique, la précipitent de ses dissolutions alcalines, le carbonate d'ammoniaque de ses dissolutions acides.

Pour les différencier des cristaux d'acique urique, auxquels ils ressemblent parfois, il suffit de traiter les cristaux de cystine par un acide minéral, qui dissout ces derniers, tandis que les cristauxd'acide urique restent intacts. Si on neutralise l'acide par du carbonate d'ammoniaque, les cristaux de cystine réapparaissent. On

CLINIQUE THÉRAP., 4' édit.

n'obtient pas non plus avec la cystine les réactions de la murexide caractéristiques de l'acide urique.

Traitée par l'acide chlorhydrique et le zinc ou l'étain, la cystine dégage de l'hydrogène suifuré.

Bouillie avec une lessive de soude ou de potasse contenant de l'oxyde de plomb en dissolution la cystine donne un précipité de sulfate de plomb.

(2) La xanthine, CsH^Az^O^ découverte par Proust, est une matière blanche, amorphe, prenant par le frottement une teinte jaune; elle est insoluble dans l'alcool; l'éther, l'eau froide; soluble dans l'eau chaude, l'ammoniaque, la potasse caustique, les acides minéranx.

Elle donne avec l'acide chlorhydrique des cristaux de chlorhydrate de xanthine.

Chauffée avec l'acide azotique, et évaporée, elle donne un résidu jaunâtre qui par l'addition de la potasse passe au l'ouge pourpre.

Par le nitrate d'argent, par l'acétate de cuivre à chaud, on obtient un précipité jaune.

Les acides la précipitent de ses solutions alcalines.

lî. -- U

Causes

de

la gravelle

iirique.

Causes diabétiques.

Causes alimentaires.

VOUS pouvez instituer un traitement qui comprendra plusieurs points : traitement de la cause d'une part ; traitement de la gravelle d'autre part, et vous allez voir que, selon les variétés de gravelle, cette thérapeutique est non seulement différente, mais même opposée. Examinons donc successivement à ce point de vue les gravelles urique, oxalique et phosphatique.

Trois grandes causes déterminent le développement de la gravelle urique : les unes sont diathésiques, les autres tiennent à l'alimentation, les troisièmes à des troubles locaux du rein.

La diathèse urique (1), la polyurique, comme l'appelle Bouchardat, est une affection fréquente qui sert de terrain au développement de la goutte, et, si l'on peut avoir une gravelle urique sans goutte, il est impossible d'avoir cette dernière sans la gravelle urique; nous voyons même les individus issus de goutteux posséder cette gravelle, qu'on rencontre aussi chez la plupart des arthritiques.

Les causes alimentaires de la lithiase urique sont depuis longtemps connues; résultat des combustions incomplètes des matières azotées, l'acide urique se montrera toutes les fois que l'alimentation sera trop riche en matériaux albuminoïdes, ou, si l'on veut être plus précis, toutes les fois que l'ahmentation ne sera pas proportionnée au travail et aux combustions

(1) Les causes de la diathèse urique seraient les suivantes: 1° l'alimentation azotée exagérée et l'abus des corps gras et des sucres ; 2° l'usage prolongé des alcools et de certains vins, en particulier des vins mousseux, ainsi que celui des bières fortes ; 3° la vie sédentaire et l'exercice insuffisant les travaux intellectuels, les émotions morales et les chagrins ; i° la sup-

pression ou la diminution des fonctions cutanées; 5° la dyspepsie qui peut résulter de la diathèse urique, mais qui peut aussi augmenter la production de l'acide urique, et pour Lasègue, c'est presque toujours dans un trouble des fonctions digestives que se trouve la cause de la surabondance de l'acide urique dans l'économie ; 6° l'hérédité (a).

(a) Fernet, De la diathèse urique. Thèse d'agrégation, 1869.

ilt

de l'économie; en un mot, la lithiase urique sera la gravelle: du riche et de l'homme de la ville (1). Déjà, dans mes leçons; sur le régime, je vous ai montré les inconvénients de l'alimentation exclusivement azotée et, parmi ces inconvénieBtSy j'ai placé en première ligne la diatlièseuriqne (2).

Quant aux maladies locales du rein, elles peuvent, par im mécanisme que je vous expliquerai tout à l'heure, être le point de départ de cette gravelle.

Lorsqu'on veut étudier le mécanisme intime de ces trois causes, on rencontre des difficultés assez sérieuses et je dois ici entrer dans quelques développements. On avait d'abord pensé que, pour que la gravelle urique se produisît, il suffisait que l'acide urique fut en plus grande quantité qu'il ne faut dans le sang (3), cette augmentation devant se traduire, par un accroissement de l'acide urique dans les urines; cependant si, dans l'immense majorité des cas, on constate cette aiugaien^ tation dans le chiffre de l'acide urique dans le sang des grafveleux, ce fait est loin d'être constant, et Garrod et Beale ont

Causes locales.

Pathoiçénie

de

la gravelle

urique.

(1 ) Bouchardat a établi une division de la lithiase urinaire suivant la position sociale des individus qui en sont atteints.

Voici cette division :

1° Chez le paysan, on observe les calculs d'oxalate de chaux ;

2° Chez les riches habitants des villes adonnés à la bonne chère et à l'oisiveté, les calculs d'acide urique prédominent ;

3° Chez les gens riches ou pauvres qui abusent des plaisirs vénériens, on trouve en plus grand nombre les calculs de phosphate terreux, et cela résulte de la fréquence des affections

des voies, urinaires chez ces malades (a).

(2) Voir, t. l""", Leçons sur le régime et les aliments^

(3) D'après les expériences de Lecanu, voici quelle serait la quantité d'acide urique excrétée en \iag"tquatre heures à l'état norniaL dans les urines :

Urée. Acide urique.

Homme adulte. . 27.64 18.82

Femme adulte.. 18.82 0.64

Vieillard (84 à 86 ans)...... 7.98 0:.43.

Enlant (au-dessus de 8^ ans)l. 8LU 0.&{b%

{a) Bouchardat, Des gravelles, notions d'étiêlogie et de p-oipkyMxie {Ammm^e de thérapeutique, 1867, p. 234).

{h) Lecanu, Annales des sciences naturelles, t. XLI,. 18af9'.

rapporté des observations dans lesquelles il y avait plutôt diminution dans la quantité normale de l'acide urique.

Aussi a-t-on invoqué une autre cause et a-t-on dit qu'il suffisait que le liquide sanguin contînt certaines substances s'opposant à la dissolution de l'acide urique, pour voir ce dernier passer presque immédiatement dans les urines, sans que pour cela sa production fût augmentée. Cette explication chimique a été soutenue surtout par Voit, qui signala le premier ce fait que l'acide urique étant peu ou pas soluble dans une solution de phosphates acides, lorsque ces derniers sont en trop grande quantité dans le sang, ils déterminent l'apparition de cette gravelle. L'alcool agirait de la même façon, l'acide urique n'étant pas soluble dans les solutions alcooliques. On peut se demander si l'on ne trouve pas dans ce même fait l'explication de la diathèse urique et de la goutte qu'on rencontre dans certaines intoxications, comme le saturnisme par exemple. Ce sont là des faits importants que je vous, prie de retenir; ils montrent déjà que lorsque nous nous occuperons du régime des graveleux on devra proscrire l'alcool et des fruits trop acides.

iiiiiuuncc Cette explication chimique de la gravelle urique n'est pas iaqi.amité la sculc donuéc, on a aussi invoqué les troubles fonctionnels d'eau. ^y ^^^^ ^^ ^,g-j^^ Qj^ ^ prétendu que lorsque les urines contenaient moins d'eau, elles devaient par cela même offrir de la lithiase urique. On a aussi soutenu que certains troubles fonctionnels, qui se passeraient, selon les théories de l'urination, soit dans les glomérules de Malpighi, soit dans les tiùbuli coutorti, avaient pour conséquence de laisser passer plus d'acide urique. Enfin la présence du mucus dans les urines, en déterminant la production par fermentation de l'acide lactique, augmenterait l'acidité de l'urine et, par cela même, favoriserait la précipitation de l'acide urique.

En résumé, au point de vue thérapeutique proprement dit,

TRAITEMENT DE LA LITHIASE URINAIIIE. 213

nous avons dans la gravelle uriquedeux grandes indications à remplir : diminuer l'acidité de l'urine d'une part, et, d'autre part, augmenter la quantité d'eau qu'elle renferme.

Pour diminuer l'acidité de l'urine, nous devons employer dc

, iT fil • , r 1 ■> 1 ■ ■ 1 •'! lamédicatin:i

les alcahns, et cette méthode, usitée des le qumzieme siècle, aicanne. d'une façon empirique, est la seule qui puisse donner d'excellents résultats (1) et, si l'on a discuté la valeur de la médication alcaline dans le traitement de la gravelle, c'est qu'on avait oublié ce point important, de distinguer les gravelles entre elles. Médicaments héroïques et curateurs dans le traitement de la gravelle urique, les alcalins, au contraire, ont de déplorables effets lorsqu'on les applique à la cure des gravelles alcalines et c'est ce qui explique comment on a pu soutenir que, dans certains cas, le traitement alcalin était plus dangereux qu'utile dans le traitement de la gravelle.

Quels alcalins choisir? quelles doses faut-il donner et Titre comment faut-il les administrer? Ce sont là des points im- la soiuuon portants à discuter et ici, grâce aux expériences précises de Roberts, nous pouvons répondre catégoriquement à chacune de ces questions. Roberts faisait agir sur des calculs d'acide

(1) C'est Basile Valentin, chimiste et de persil. A cette même époque

duxv^ siècle, qui a le premier préco- on s'occupa beaucoup des alcalins et

nisé les carbonates alcalins. Un des en particulier du bicarbonate de

remèdes les plus vantés contre les soude dans la cure surtout de la

concrétions urinaires est celui de pierre, et les eaux de Vichy commen-

lady Stephens. Le parlement anglais cèrent à avoir à ce moment une cer-

achetaenl7391aformuledece remède taine vogue pour la cure de cesaffec-

pour une somme fort élevée. L'Aca- lions. Mais ce ne fut qu'après les

demie des sciences fit faire en France travaux de Magendie et le rapport

un rapport sur ce remède, et Morand, de Charles Petit à l'Académie des

rapporteur, montra qu'il était com- sciences en 1829, que la question

posé de coquilles d'œuf, de savon entra vraiment dans le domaine

et d'escargots brûlés et d'une décoc- scientifique (a). ,

lion de fleurs de camomille, de fenouil

(a) Ch. Petit, Du traitement médical des calculs urinaires, Paris, 1835. — Magendie, Recherches sur la gravelle, Paris, 1828.

urique des solutions alcalines plus ou moins concentrées et mesurait la quantité du calcul dissout en un temps donné; il a montré ce fait capital : c'est que la dissolution d'un calcul d'acide urique ne suit pas le titre de la solution alcaline (4). Lorsque le titre de la solution est trop élevé, elle ne produit aiucune action sur l'acide urique; il se formerait en effet dans ce cas, autour du calcul, une couche de bi-urate de soude, empêchant l'action dissolvante des alcalins; tandis que, au contraire, lorsque la solution alcaline est faible, la dissolution es;t plus active. Ce sont là des faits de la plus haute importance, montrant que c'est à dose moyenne et plutôt faible que vous devez administrer les alcalins.

Roberts a fait encore une expérience curieuse et dont nous devons tirer parti; il plaçait une quantité d'acide urique, d'un poids donné, dans une solution titrée alcaline et calculait ainsi ce qu'avait perdu cet acide urique, sans faire subir au mélange le moindre mouvement; puis, avec une solution au même titre et de même volume; mais qu'il avait soin de faire tomber par un écoulement constant sur de l'acide urique, il examinait l'action dissolvante de cette nouvelle solution; il montrait ainsi qu'elle était bien supérieure à la précédente ei qMe, lorsque l'écoulement était assez lent pour que la solution alcaline tombât goutte à goutte sur le gravier, l'action dissolvante atteignait par ce procédé son maximum d'intensité (2).

(1) Robert a constaté, en plongeant H, 9 pour 100; G'->,ZO, 6,5 pour 100; des calculs d'acide urique dans des l'J,05, 1,2 pour 100. solutions dépotasse, que 12 gram- (2) Voici quels sont les résultats de mes de carbonate de potasse, dans Roberts; il a constaté qu'en vingtune pinte d'eau, sont sans effet sur quatre heures l9,50 de carbonate de les calculs; il en est de même pour potasse dissout par pinte d'eau avait 8 grammes. sur un calcul d'acide urique l'action

6 grammes par pinte dissolvent suivante :

3 pour 100 d'un calcul par jour; 45 pintes sans écoulement dissol-

3 grammes, 20 pour 100; 1^,50, vant 13 pour 100 du calcul ; 8 pintes

TRAITEMENT DE LA LITHIASE LIUNAIRE. -215

Que conclure de ces faits? Ce point capital : c'est que nous devons, pour obtenir la dissolution de la gravelle urique, diluer nos doses d'une partet, de l'autre, les fractionner le p'ius possible, de manière à ce que l'urine soit constamment chargée de ces principes et vienne dissoudre le calcul par le passage constant de ces solutions alcalines.

Il est bien entendu, messieurs, que je ne vous parlerai que de la possibilité de la dissolution de la gravelle urique; lorsque la pierre est formée dans la vessie, cette question est beaucoup plus douteuse et, malgré les faits si curieux signalés par Debout, et plus récemment par Constantin Paul, de la fragmentation spontanée des pierres dans la vessie, je crois que nous ne pouvons pas compter sur la médication lithontriptique, si tant qu'elle existe, pour arriver à ce résultat.

Quel est l'alcalin qui doit avoir nos préférences? En choix Angleterre on administre la potasse et la lithine; en France '^'^ g^î^f '" on préfère la soude. Voyons chacun de ces alcalins. En Angle- ^^'^ p°*'''''® terre on donne le citrate (i), l'acétate (^) et le carbonate (3) de potasse; les médecins anglais affirment que l'acide urique

avec écoulement continu, 15 pour (^) L'acétate de potasse, on terre

100 du calcul; 6 pintes avec écoule- foliée de tartre, est un sel blanc,

ment continu, 10 pour 100 du cal- d'une saveur fraîche et piquante,

cul; 4 pintes avec écoulement con- d'une odeur nulle; il cristallise en

tinu, 9 pour 100 du calcul; 2 pintes petites aiguilles prismatiques, déli-

coulant goutte à goutte, 17 pour quescentes à l'air, très solubles dans

100 du calcul. l'eau, moins dans l'alcool.

(1) Citrate de potasse. — Il y a On ti-ouve ce sel dans quelques

trois espèces de citrate : 1° Le citrate eaux minérales et dans la sève de

trimétallique, C^H^O'K^ + H-0, se beaucoup de végétaux,

présentant sous forme de cristaux Comme diurétique, on le donne à

aciculaires, étoiles, déliquescents, la dose de 2 à 6 grammes dans un

insolubles dans l'alcool absolu; litre de tisane ou dans une potion;

S^LecitratebimétalliquejCeHoO'K^, de 8 à 16 grammes il est purgatif,

obtenu en prismes clinorhombiques II s'élimine par l'urine et par la

par Hensser, se présentant plus sou- sueur, ce qui l'a fait employer dans

vent en croûte amorphe ; certaines dermatoses.

3° Le citrate monométallique, (3) Le carbonate de potasse, car-

C^H'O' + H^O, en gros cristaux en- bonate neutre, sous-carbonate, sel

chevêtrés, fusibles à 100 degrés. de tartre, s'obtientpar la calcination

est plus soluble dans la potasse que dans la soude et Roberts conseille la liqueur de potasse de la pharmacopée anglaise (\ ) ; et surtout le citrate de potasse, qu'il adnniinistre à la dose de 12 à 16 grammes dans une potion à prendre en huit fois dans les vingt-quatre heures.

Si vous adoptez la médication anglaise, je vous conseille d'employer la potion suivante :

"^ Citrate de potasse 12 à 15 grammes.

Infusion d'arénaria rubra .... 90

Sirop des cinq racines 30

Pour ma part, j'aime peu la potasse comme médicament usuel, les sels de potasse sont très actifs et je vous ai déjà montré, en parlant des purgatifs, la différence si grande qui existe entre les sels de soude et les sels de potasse; cette différence, comme l'a montré Laborde, existe dans toute la série des sels de potasse comparée aux sels de soude et montre que ces premiers ont une action déprimante manifeste sur l'économie. Aussi je préfère de beaucoup la lithine à la potasse, et; n'était le prix élevé de cette base, ce serait, à mon sens, de beaucoup le meilleur des alcalins dans le traitement de la gravelle urique.

Sels de lithine. Qu administre la lithine à l'état de carbonate de lithine (2) :

de la crème de tartre, ou, par l'inci- Dissoudre, dans un vase de fer,

nération des cendres de végétaux; 345 grammes de carbonate dépotasse

mais il' existe naturellement dans dans 4., 534 d'eau, ajouter au mé-

quelques eaux minérales. C'est un lange 372 grammes de chaux éteinte;

sel blanc, pulvérulent, d'une saveur faire bouillir pendant dix minutes et

acre et caustique, très soluble dans retirer, lorsque le mélange est re-

l'eau, insoluble dans l'alcool. froidi, la portion qui est claï'ifiée.

Les solutions concentrées sont On donne de 50 centigrammes à

caustiques, aussi ne doit-on le. don- 1 gramme de cette solution dans un

ner que dilué et à très faible dose, verre d'une infusion d'écorce d'o-

pour éviter toute irritation gastrique. range.

(l)Laliqueur de potasse delà phar- (2) La lithine est une substance

macopée anglaise s'obtient de lama- blanche, cristalline, d'une saveur

nière suivante : caustique ; elle a été découverte, en

TRAITEMENT DE LA LITHIASE URINAIHE. 217

50 centigrammes à un gramme par jour. Je pense que vous ne devrez pas dépasser cette dose et je ne puis adopter la méthode de Gharcot, qui donne jusqu'à 2 grammes de lithine en vingt-quatre heures; à pareille dose, en peu de temps, surviennent de la fatigue de l'estomac et des troubles digestifs.

Le carbonate de lithine présente une particularité importante à connaître : il n'est soluble que dans des solutions renfermant de l'acide carbonique, aussi pour l'administrer, faut-il employer divers procédés. On peut recommander au malade de verser 25 à 50 centigrammes de carbonate de lithine dans un verre d'eau de Seitz artificielle ou bien d'eau gazeuse naturelle; on peut aussi employer les appareils à eau de Seltz de table, par exemple celui de Briet, dans lequel, comme vous le savez, les poudres qui produisent l'acide carbonique ne sont pas mélangées à l'eau et, selon la contenance de l'appareil, vous mettrez une dose donnée de carbonate de lithine non avec le mélange qui doit donner l'acide carbonique, mais dans l'eau qui est destinée à le recevoir. Yous pourrez aussi vous servir de granules effervescents qui permettent de prendre cette lithine sous forme de soda; vous pourrez utiliser aussi le sirop de lithine dont la formule a été donnée par Duquesnel (i).

La soude, si elle n'a pas tous les effets énergiques de la li- seis de soude.

I819par Arfwedson dansie triphane, bonate ou du citrate de potasse, le pétalite et la tourmaline rouge, Les granules effervescents et les

minéraux de l'île d'Uto, en Suède. poudre effervescentes de lithine sont

On la rencontre aussi dans certaines constitués par un mélange de carbo-

eaux minérales, comme Carlsbad, nate de lithine et d'acide citrique. Marienbad, Kissingen,Ems,Tœplilz, (1) Voici la formule du sirop de

Vichy, eaux de Cornouailles et aussi lithine proposée par Duquesnel : dans quelques minéraux : micas, feldspaths, etc. Lithine hydratée. 15 grammes

Le carbonate de lithine est employé ^"'°P ^^ sucre. . . 200 —

ordinairement : c'est une poudre

blanche, légère, peu soluble dans 20 grammes de ce sirop représen-

l'eau. On peut l'associer à du car- tent 10 centigrammes de lithine.

Eaux

liicarbonatées sorlii|ues

Ihine, présente cependant un avantage : elle est de prix modique (1). C'est, vous le savez, le bicarbonate de soude que nous utilisons ou les eaux bicarbonatées sodiques.

Le bicarbonate de soude s'emploie en solution à la dose de 2 à 3 grammes par jour (2), mais l'usage des eaux alcalines naturelles est de beaucoup préférable. Choisissez surtout, et cela en vous basant sur les expériences de Roberts, les eaux renfermant une faible quantité de bicarbonate de soude : 2 à 3 grammes au plus par litre, et, parmi les eaux de Vais, prescrivez Saint-Jean, et pour Yichy, les sources d'Hauterive, des Gélestins et de Saint Yorre. A ces sources vous pourrez joindre le Boulou (3), Velleron (4) et Chaudes-Aiguës (5),

(1) Le bicarbonate de soude est un sel blanc, cristallisant en prismes rectangulaii'es, s'altérant à l'air humide, d'une saveur salée et légèrement alcaline; l'eau froide ne dissout que le treizième de son poids; l'eau bouillante le transforme en acide carbonique et en sesquicarbonate.

Le bicarbonate de soude entre dans la composition de beaucoup de prépations (tableites de Vichy ou de d'Arcet, soda-water, Sedlitz powders, etc.).

(2) Voici les préparations sodiques les plus employées :

A. Bicarbonate de soude. 2 gr.

Teinture de vanille.. 1

Eau 1000

Sirop de sucre 60

Prendre parlasses danslajournée.

B. Bicarbonate de soude 100 gr.

Acide tartrique pulvérisé. 60 Sucre en poudre 200

Mêlez et conservez dans un bocal bouché; trois ou quatre fois par jour verser dans un verre d'eau une cuil-

lerée à bouche du mélange et boire au moment de l'effervescence.