C. Bicarbonate de soude... 2 gr

Sucre en poudre 6

Pour quatre cachets médicamenteux à prendre dans la journée.

(3)Le5o26^OM(Pyrénées-0rientales, France), à 22 kilomètres de Perpignan. Deux sources bicarbonatées sodiques, Saint-Martin et le Boulou :

la première a une température de 16°3 et renferme par litre 6», 978 de bicarbonate de soude ; la seconde a une température de 17,5 et renferme 39,720 de bicarbonate sodique.

(4) Velleron (Vaucluse, France) a une température de 15 degrés et renferme 19-450 par litre de bicarbonate de soude et de potasse.

{5)Chaudes-Aigues{CRntdi.l,Fr3ince) renferme plusieurs sources thermales, parmi lesquelles il faut surtoiit citer la source du Parc (80,5), qui- renferme 09,471 de bicarbonate de soude, et la source Felgère (72 degrés), qui contient 09,4-60 du même sel.

en France; Eins (i), en Allemagne; Bilin (5), en Bohême. • Comme le recommande Bouchardat, faites prendre ces eaux avec des vins blancs très légers, quelquefois légèrement acides et recueillis surtout dans le centre de la France. Ces petits vins, coupés avec des eaux alcalines, constituent une boisson fort agréable, présentant ce grand avantage, qu'il se fait un véritable tartrate de potasse et de soude qui a une action favorable au point de vue de la dissolution et de la sortie des graviers uriques au dehors.

Cette médication alcaline, à laquelle nous donnons la première place dans la cure de la gravelle urique, n'a-t-elle que des avantages, n'a-t-elle pas des inconvénients?

On a prétendu en effet, que l'usage prolongé des eaux i>e

,,. . . ..,, , .la cachexie

alcalmes avait une action nuisible sur le sang et particu- ,,icaiino, lièrement sur les globules sanguins, et que l'anémie serait la conséquence pour ainsi dire forcée de l'abus de ces médicaments. C'est Trousseau qui a créé de toutes pièces la cachexie alcaline, qui résulterait de l'action déglobulisante des alcalins. Depuis cette époque, la méthode expérimentale s'est perfectionnée, et nous pouvons aujourd'hui, au contraire, affirmer que les alcalins sont plutôt des médicaments favorisant la nutrition et la régularisant que des substances affaiblissant l'organisme.

Coignard nous avait déjà montré que les alcalins augmentent et perfectionnent les combustions de l'économie, mais

(1) £itts, dans le duché de Nassau (2) Bilin (Bohème). Eau froide, (Allemagne), près de Coblentz, sur se transporte en cruchon. Elle renies bords de la Lahn, renferme près ferme 3ï,36339 de bicarbonate sodé vingt sources; les plus importantes dique.

sont : Krânchen (29%5 et 1^,979016 A ces sources étrangères, on

de bicarbonate de soude par litre) ; pourrait joindre Neuenahr, dans le

Kesselbrunnen(46»,2 etJ9, 989582de Ahrthal; Salzbrunn, en Silésie,

bicarbonate de soude) ; Neuquelle eaux qui renferment de 1 à 2 gram-

(470,5 et 23,052761 de bicarbonate de mes de bicarbonate de soude par

soude.) litre.

I>o l'action des alcalins

dans

la gravellc

urique .

c'est surtout aux remarquables expériences de Hyades et Martin-Damourette, expériences dont je vous ai parlé à propos des maladies du foie que l'on doit la démonstration scientifique de l'action si utile et si favorable de ces médicaments sur la nutrition. Enfin les recherches de Pupier et de Lalaubie, qui ont toujours constaté sous l'influence des eaux alcalines une augmentation de la richesse globulaire chez les anémiques, nous montrent qu'il reste peu de chose de cette cachexie alcaline, basée plutôt sur des idées théoriques et préconçues que sur des faits cliniques et expérimentaux observés d'une façon rigoureuse.

Nous reconnaissons toutefois que lorsqu'on abuse des eaux alcalines, et en particulier des sels alcalins, il peut survenir une notable fatigue de l'estomac et, à cet égard, il y a un avantage très marqué dans l'usage des eaux naturelles sur celui des eaux artificielles. Les unes sont supportées, même à haute dose, sans provoquer aucun trouble digestif, les solutions alcalines sont, au contraire, comme je viens de vous le dire, même à faible dose, pénibles et fatigantes pour l'estomac.

Les faits que je viens de vous exposer vous montrent aussi que ce serait une erreur de penser que les alcalins agissent surtout en neutralisant l'acide urique; leur action favorable dans la cure de la lithiase urique a une origine toute différente. Les alcalins agiraient, comme le pensaient Mialhe, Basham et Harley, et comme l'ont démontré Goignard , Hyades et Martin-Damourette (i), en activant les phénomènes d'oxy-

(1) Trousseau avait décrit une cachexie alcaline analogue à celle que l'on remarque à la suite de l'administration del'iodeetdes mercuriaux. Elle serait caractérisée par de l'amaigrissement, de la pâleur, de la boulissure générale, des hémorrhagies

passives et des sutïusions séreuses.

Cette cachexie était basée sur l'action déglobulisanledesalcalins.Pour Gubler, cette action déglobulisante serait due à ce que, tandis que les sels de soude abondent dans le sérum, les sels de potasse prédominent, au

dation de l'économie et en aidant, par cela même, à la transformation d'acide urique en urée. Telle est la véritable action de ces médicaments alcalins qui jouent un rôle si considérable dans la cure de la lithiase urique.

A ces eaux bicarbonatées sodiques, on peut ajouter certaines eaux des Pyrénées, comme Laprest (1), Molitg (2), Olette (3), et surtout Gapvern (4) qui ont une action réelle dans la cure de cette gravelle.

contraire, dans les hématies. Si l'on vient à augmenter en trop grande quantité la soude dans le sérum, les globules perdent leur potasse et par cela même leurs propriétée hématiques. Climent avait même trouvé au moyen du compte-gouttes de Malassez une diminution notable des globules sous l'influence de l'administration des alealins ; eniin Rabuteau a soutenu que les alcalins diminuaient dans une proportion très notable le chiffre de l'urée sécrétée en vingtquatre heures.

Tous ces faits ont été repris à nouveau; il paraît démontré que si, comme l'a fait Lomikowsky, on peut déterminer chez les chiens auxquels on administre par jour et pendant longtemps de 15 à 60 grammes de bicarbonate de soude, des accidents graves et en particulier des troubles digestifs très intenses ; chez l'homme, au contraire, on augmente • toujours le chiffre d'urée ainsi que le chiffre des globules, et les expériences de Mialhe, de Geignard, de Hyades et Martin-Damourette, de Pupier et de Lalaubie paraissent à cette égard absolument démonstratives. Les alcalins agissent

donc, à dose thrérapeutique, comme excitant la nutrition et la régularisant. De Soulignoux a invoqué pour expbquer cette action sur la nutrition un pouvoir électrique des alcalins sur le système nerveux (a).

(1 ) Lapreste (Pyrénées-Orientales, France), à 70 kilomètres de Perpignan. La grande source a une température de 43 à 4.4 degrés. Elle renferme par litre 0,09397 de carbonate de soude et des traces de carbonate de potasse.

(2) Molitg (Pyrénées-Orientales, France), à 7 kilomètres de Prades, renferme deux sources, dont les plus importantes sont les sources Llupia, Barrière, Mandes. Ce sont des eaux sulfurés sodiques. La source Uupia renferme par litre 0,0715 de carbonate de soude.

(3) Olette (Pyrénées-Orientales, France), à 16 kilomètres de Prades, renferme quarante sources dont la température varie entre 27 et 28 degrés. La source Saint-André et la source 14 de la cascade renferment 0,04787 et 0,03842 de carbonate de soude par litre.

(4) Capvern (voir Leçons sur la lithiase biliaire).

(a) Gubler, Commentaires de thérapeutique, 2° édition, 1874. — Climent, Du traitement de ta gravelle urique. Thèse de Paris, 1876. — Coignard, Influence des eaux minérales alcalines sur la proportion des chiffres immédiats de Vurée

De Vous avez rempli la première indication par les alcalins,

la médication •, . , t a, ' ^ m • j- i. r ffi

diuréiique. c cst-a-dirc vous vous êtes opposes a l acidité exagérée des urines, il faut remplir la deuxième indication, c'est-à-dire hâter et favoriver la sortie des sables et des graviers. Vous arriverez à ce but en employant les diurétiques fournis par les eaux minérales ou par les préparations pharmaceutiques. C'est ici le triomphe des eaux de Fougues, Vittel, Evian, Gontrexeville (a) et de toutes ces eaux à minéralisation incertaine qui ne contiennent pas de principe spécial qui les caractérise, mais agissent surtout par leur masse. On peut aussi conseiller les eaux siliceuses et lithinées , comme celles d'Evaux (1) et de Sail-les-Bains (2) qui ont une action diurétique très active.

Nous pourrez joindre à ces eaux minérales l'action de certains médicaments. Déjà dans les leçons précédentes j'ai passé en revue le groupe des diurétiques, je n'y reviendrai pas (b). Vous puiserez dans ce groupe à pleine main; mais je vous recommande surtout les diurétiques d'origine végétale, et en

(l)EvaMa;, dans la Creuse (France), de la Loire. L'un est Sail-sous-Cou-

à 31 kilomètres de Montluçon, ren- zan, l'autre est Sail-les-Bains, qu'on

ferme dix-huit sources, dont la tem- appelle aussi Sail-lès-Château-Mo-

pérature varie entre 26 et 28 de- rand; ce sont les eaux de cette der-

grés. Les principales sont le petit nière seule qui renferment du sili-

César et le petit Cornet, qui contien- cate de soude et de potasse. Il y a

nent par litre : la première silicate six sources, dont la plus importante

de soude, 0,11700 et, 0,00130 de est la source Duhamel, qui a une

silicate de lithine; la deuxième, température de 34 degrés et qui

0,13000 de silicate de soude et renferme par litre 0,1032 de silicate

0,00110 de silicate de lithine. de soude et de potasse. Ces eaux

(i) Sail-les-Bains (Loire, France). contiennent aussi de la lithine en

Il y a en France deux Sails et tous notable proportion, les deux dans le même département

(Journ. de Tliérap., n° XXVI, 1878). — Souligaoux, De Vaction des alcalins, Paris, 1879. — Mialhe, Académie de médecine, 1877. — Harley, On the Formation of Urée and Calculi (Ltrit. Med. Association, 30 août 1873). — Grellety, Réfutation de la prétendue cachexie alcaline {Société d'hydrologie, décembre 1880).

(a) Voir t. I"', Traitement des Injdropisies; Leçons sur les Maladies du cœur.

(b) Voir t. I", Leçons sur le Traitement des hydropisies.

TRAITEMENT DE LA LITHIASE UiaNAlUE.

pdiriiculier Y arenaria rubra (1), dont on a vanté récemment l'action diurétique; enfin les préparations de stigmates de mais fâ) que nos collègues Landrieux et Castan (de Montpellier) ont préconisées.

A côté de ces médicaments alcalins et diurétiques, il faut du bonzoau.

. 11)- iTï- r '^^ soude.

placer un médicament dont 1 action est toute diiterente et qui aurait la propriété de transformer en acide hippurique et en hippurates solubles les acides uriques et les urates insolubles : c'est l'acide benzoïque, ou plutôt le benzoate de

(1) Uarenaria rubra, ou sabline rouge (Caryophyllées), est une plante herbacée de 12 à 20 centimètres de haut, à racine pivotante, blanchâtre, à tige rameuse, étalée; feuilles petites, lancéolées, opposées; fleurs roses; les graines sont renfermées dans des capsules ovales uniloculaires.

Cette petite plante est très commune sur le littoral algérien, dans les terrains sablonneux et pierreux des environs d'Alger.

On peut donner Varenaria rubra soit en tisane, soit en pilule, soit sous forme d'extrait.

La meilleure préparation est la décoction (30 grammes pour 1000), ou bien, si l'on ne peut faire la décoction, on usera des préparations suivantes (Vigier) :

Extrait aq. d'arenaria 10 gr.

Sucre pulvérisé 30

Divisez en cinq doses, qu'on prendra dans la journée, dans cinq verres d'eau. Ou bien encore :

Extrait aq. d'arenaria 10 gr.

Glycérine pure 5

Eau distillée 85

A prendre cinq cuillerées par jour dans cinq verres d'eau [a).

(2) Les stigmates de mais sont employés depuis longtemps contre la gravelle. Au Mexique, de temps immémorial, on fait usage de ces stigmates contre la colique néphrétique. Landrieux a constaté ses effets diurétiques. Castan (de Montpellier), a vanté ses effets dans la gravelle. Voici les principales préparations de stigmates de mais :

La tisane se fait en faisant infuser 20 grammes de stigmates pour un litre d'eau.

Le sirop se prépare de la manière suivante :

Extrait de] stigmates de maïs 12 gr.

Eau distillée 350

Dissolvez et filtrez et avec sucre 666

Faites un sirop par simple solution ; ajouter au sirop froid, alcool à 60 degrés. 10

Une cuillerée à bouche par tasse de tisane (&).

(a) Vigier, Bull, de Thérap., t. XCVII.

(b) Landrieux, Des effets diurétiques des stigmates de mais {Journal de Thérapeutique, 1879). — Traitement de la gravelle par les stigmates de maïs [Association pour l'avancement des sciences, Montpellier, 1879, p. 946).

Du

m LEÇONS DE CLliNIQUE THÉRAPEUTIQUE.

soude (1), que l'on administre à la dose de 25 à 30 grammes par jour, seul ou bien associé au phosphate acide de soude. Mais ces médicaments doivent céder le pas, comme importraiiement taucc, à la médlcatiou hygiénique; c'est elle qui domine la '^^de' " thérapeutique de la lithiase urique, parce qu'elle s'adresse '\Sque!^ à la cause même de cette gravelle. Il faut donc apporter tous vos soins à la prescription diététique des graveleux uriques; l'alimentation sera régularisée et mise en rapport avec l'exercice du malade; il faudra défendre les aliments trop excitants et trop nourrissants, éloigner les viandes noires et particulièrement le gibier, proscrire surtout les alcools. Nous avons vu, en effet, que ces derniers amènent la précipitation de l'acide urique contenu dans les urines.

Faites en sorte que le malade se soumette à une alimentation mixte, c'est-à-dire fasse un usage égal des viandes et des légumes. Prescrivez l'exercice, ce grand comburateur des matières azotées , exigez que le malade fasse de longues courses, de la gymnastique, et cela avec d'autant plus de rigueur que

(l) Le benzoate de soude cristal- Goldinberg a donné la formule

lise en aiguilles blanches qui s'ef- suivante :

fleurissent légèrement ; il est blanc, Carbonate de soude 6 gr .

d'un goût piquant et douceâtre, so- Acide benzoïque 2

lubie dans l'eau, peu soluble dans Phosphate de soude 10

l'alcool. On l'obtient en saturant par Eau bouillante ; 12

une solution de carbonate de soude Ajoutez, eau de canelle . . 200

une solution d'acide benzoïque. Pour faire une potion dont le malade

On le donne à la dose de 0,10 à prendra deux cuillerées à café trois

2 grammes par jour, soit en pilule, ^°'® P*'" J*^"'"-

soit en sirop. Dans l'organisme, l'acide benzoï-

Voici la formule proposée par que se transforme en acide hippu-

Ure. rique, qui est facilement éliminé

,-,,.. . par les urines, mais il n'est pas

Acide benzoïque 1 arr. \, , p •

Phosphate de soude 8 démontre que cette transformation

Eau distillée 125 ^^ fasse aux dépens de l'acide uri-

Sirop de sucre 30 q^e. 11 est probable, au contraire,

que l'acide benzoïque s'unit au gly-

A prendre en quatre fois dans la cocolle (sucre de gélatine) pour

journée. former l'acide hippurique.

TUAITEMENT DE LA LITHIASE UPiLVAIRE.

YOtre client aura une position plus sédentaire. Bouchardat a tracé de main de maître les principales indications hygiéniques applicables à la diathèse urique et je ne saurais mieux faire que de vous renvoyer à son article sur ce sujet (1).

(1) Voici comment Bouchardat fixe les règles du traitement hygiénique de la gravelle urique. Ce traitement porte sur l'alimentation, les excrétions, le régime et les soins de la peau :

1° Alimentation. — Manger modérément; bien diviser par le couteau, bien mâcher tous les aliments.

S'abstenir d'oseille, de soupe à l'oseille, de tomates. S'abstenir d'asperges, de haricots verts, si leur usage détermine des douleurs rénales, ou de légers dépôts dans les ui'ines.

Les viandes de toute nature conviennent, mais on devra en user modérément; il faut être encore plus réservé pour les œufs, les poissons, les écrevisses, les crevettes, les homards, les coquillages et les fromages avancés; le lait est souvent utile.

Les légumes de saison conviennent presque tous; ils doivent intervenir chaque jour dans l'alimentation.

Je citerai particulièrement les épinards,la chicorée, la laitue, les artichauts, les topinambours, les salsifls, les cardons, le céleri, les carottes, les panais, les patates. Les pommes de terre sont utiles; elles doivent remplacer une partie du pain aux repas, comme il est d'usage en Angleterre.

Les radis ordinaires, le radis noir peuvent être servis journellement avec avantage.

Le choux, les choux-fleurs, les choux de Bruxelles, la choucroute, les champignons, les truffes, les

CLINIQUE THÉRAP., 4« édit.

marrons, les châtaignes, les haricots, pois, lentilles, fèves ne sont point défendus, mais il faut en régler l'emploi suivant leur influence sur l'appareil digestif.

L'usage journalier du cresson ou d'une salade de feuilles (laitue, romaine, escarolle, chicorée, barbe-decapucin, pissenlit, mâche, scorsonère, céleri, etc.) est indiqué.

Tous les fruits, si l'estomac les supporte bien, peuvent être journellement servis (fraises, pêches, ananas, groseilles, cerises, framboises, ligues fraîches ou sèches, les pommes, les poires, les prunes, les pruneaux, les melons, les potirons, les concombres, les raisins frais ou secs, etc.). Une saison de raisin est souvent utile.

Les olives, amandes, noix, noisettes, pistaches, peuvent être servies en quantité modérée. Le chocolat de bonne qualité convient.

Si le café provoque la sécrétion urinaire, il peut être conseillé.

S'abstenir d'eau-de-vie et de liqueurs; très peu de bière; pour toute boisson alcoolique, un vin blanc ou rouge léger, étendu de deux fois son volume d'eau. Je préfère l'usage ordinaire du vin des cépages blancs {olver Haltelber), ou mieux du melon de basse Bourgogne.

Les vins blancs mousseux sont contre-indiqués, ainsi que les boissons très gazeuses, comme l'eau de Seltz.

Prendre au réveil, en se couchant et aux repas, assez de boissons aqueuses pour rendre en vingt-quatre II. — 15

De

la gravelle

oxalique.

A côté de la gravelle urique existe, vous ai-je dit, une autre gravelle acide anormale, la gravelle oxalique. Cette gravelle ne se trouve que passagèrement dans les urines et ce fait la sépare nettement de la précédente. Tandis que nous avons vu la gravelle urique être le plus ordinairement le résultat d'un trouble apporté à la nutrition, dans la gravelle oxalique

heures environ un litre et un tiers d'urine.

Ces boissons aqueuses seront :

l'eau pure, l'eau de Vais (Saint-Jean), les décoctions de chiendent fin, de queues de cerises, de feuilles de frêne, de lin, etc., ou mieux encore 1 litre d'eau dans lequel on dissoudra une ou deux cuillerées à café de poudre de sel de Seignette.

2° Excrétions. — Vider régulièrement et complètement la vessie toutes les six heures au moins. Profiter, pour atteindre ce but, d'une bonne promenade après chaque repas et des efforts nécessités par la défécation.

Obtenir une garde-robe au moins chaque jour, par la régularité des heures. Si cela est nécessaire pour arriver à ce résultat,prendre au repas du matin une ou deux cuillerées à bouche de graine de moutarde blanche ou de lin. Si cela ne suffît, prendre au réveil depuis une cuillerée à café jusqu'à une cuillerée à bouche, suivant l'effet, de poudre de tartrate de potasse et de soude (sel de Seignette) dans un verre de maoération de racine de réglisse, de limonade ou d'orangeade. Continuer jusqu'à régularisation.

3° Exercice. — Exercer le plus possible les forces, en évitant avec le plus grand soin les refroidissements non suivis de réaction. L'exercice des bras qui anime la respiration est surtout utile. Je conseille pour cela

de faire disposer dans l'appartement des appareils élastiques qui permettront d'exercer facilement les bras, et de ne pas négliger, si cela est possible, l'emploi des haltères et des xylofers. Parmi tous les exercices ordinaires, le malade choisira celui qui lui est le plus agréable, et on le rendra assez énergique pour obtenir une bonne sueur; mais alors se changer, se frictionner vivement et longuement avec des linges secs; prendre les précautions nécessaires afin d'éviter les refroidissements, que l'on doit absolument redouter.

L'exercice de chaque jour, en rapport avec les forces, est le seul remède prophylactique efficace.

4.° Soins de la peau. — Au lever, lotions rapides avec une éponge imbibée d'eau, suivies de longues et vives frictions avec des linges, avec une brosse de chiendent fin, de flanelle ou de caoutchouc; puis massage avec la main enduite de quelques gouttes d'huile d'olive parfumée. Si l'exercice ne peut être adopté, rendre les frictions sèches et le massage assez énergique pour réchauffer tout le corps. Y suppléer encore par de longues et larges inspirations pulmonaires.

Chaque semaine, d'un à trois bains hygiéniques, avec 100 grammes de carbonate de potasse, 2 grammes d'essence de lavande fine et 5 grammes de teinture de benjoin vanillé.

nous ne pouvons invoquer qu'une cause, l'introduction par les aliments de substances végétales contenant l'acide oxalique, c'est la gravelle des individus mal nourris, la gravelle du paysan, celle du pauvre. Prout, Bird, Garrod, Fùrbringer et plus récemment Ralfe (1), ont bien soutenu qu'il pouvait exister une diathèse oxalique analogue à la diathèse urique, mais je crois, comme Lecorché, que cette diathèse est loin d'être démontrée; jusqu'à nouvel ordre nous devons considérer la gravelle oxalique comme un véritable accident, et les expériences d'Esbach sont absolument confirmatives de

Ces bains seront suivis de longues frictions et de massage.

Si le malade prend une saison de bains de mer ou de rivière, ils devront être de très courte durée, et suivis de frictions et d'exercice (a).

(1) Fùrbringer soutient que l'acide oxalique est un produit constant de l'urine et que son élimination quotidienne ne dépasse pas 24 milligrammes par jour. Le bicarbonate de soude n'augmenterait pas la production de cet acide oxalique, de même la fièvre n'amènerait pas d'augmentation dans son élimination.

Ralfe a étudié l'étiologie et la pathogénie de ce qu'il appelle l'oxalurie. Voici, d'après lui, les sources de l'apparition de l'acide oxalique dans le sang et dans les urines :

1° Directement de l'alimentation :

la rhubarbe, l'oseille, la tomate, l'oignon, le navet, en contiennent et provoquent chez beaucoup de personnes des troubles digestifs et une oxalurie temporaire.

2° Indirectement de l'alimentation

par oxydation incomplète de la saccharose et des substances amylacées ou oléagineuses. Provenant de deux sources, l'oxalurie ne détermine aucun trouble de la santé générale.

3° De l'exagération des processus nutritifs interstitiels, sous l'influence de la plupart des affections fébriles, des affections pulmonaires et cardiaques s'accompagnant de dyspnée, de troubles des fonctions hépatiques, d'un état asthénique de système nerveux. Cette variété étiologique est très fréquente.

4° Du mucus des voies génito-urinaires; telle est probablement l'origine des grands cristaux d'oxalate de chaux que l'on trouve si fréquemment dans l'urine des spermatorrhéiques. Il est possible que les dépôts d'acide oxalique qui se forment dans l'urine des ataxiques, surtout au moment des crises urinaires, soient dus à une modification de l'état de la muqueuse liée aux troubles de l'innervation.

5° De l'acidité du sang (b).

{a) Bouchardat, Du traitement hygiénique de la polyurie {Bull, de Thérap., t. LXXXI, p. 4.9).

{h) Fùrbringer, Zur Balsavreanstcheidung durok den Harn (Deutsche Arch. f. kl. Med., p. 143, 1876). — Ralfe, De Voxalurie {The Lancet, 12 janvier 188-2).

Traitemenl

de

la giavelle

oxalique.

228 LEÇO.XS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

Celte manière de voir. En résumé donc, l'acide oxalique ne se trouve dans les urines que parce qu'on en introduit dans le régime alimentaire.

La différence dans la pathogénie de ces gravelles entraîne, vous le comprenez, une différence grande dans les indications thérapeutiques. Ici, la première indication à remplir est une indication diététique : c'est la suppression d'aliments pouvant contenir de l'acide oxalique, et comme c'est dans les groseilles, les tomates, la rhubarbe fraîche et surtout dans l'oseille que se rencontre cet acide, vous devrez proscrire ces aliments du régime du malade. Bouchardat recommande aussi de repousser les boissons gazeuses, les vins mousseux, les bières trop pétillantes, les eaux gazeuses naturelles et artificielles; il faut, d'après lui, une alimentation variée et réparatrice.

D'ailleurs, guidez-vous à cet égard sur les curieuses analyses d'Esbach (1) qui a examiné les divers aliments et condiments,

(1) Esbach a montré qu'un grand nombre d'aliments contenaient de l'acide oxalique et la liste ci-jointe mon tre la quantité de cet acide dans lesdiverses sortes d'aliments.

1" Épicerie et condiments.

Thé noir total 3.750

— infusion de 5 minutes. 2.060 Cacao (poudre alimeri-

laire) 3.520 à 4.500

Chocolat 0.900

1 tablette 0.038

Poivre pur 3.250

Chicorée-café 0 . 795

Café (mélange d'amateurs).. 0.127

Cerfeuil 0.035

Persil 0.006

2" Farineux.

Haricots blancs 0.312

Fèves de marais 0. 150

Ccleri-rave 0.135

Pommes de terre 0.046

Pain de bonne qualité 0.047

Croûte 0.013

Mie 0.020

Farine de blé noir 0.171

— d'orge 0.039

— de maïs 0.033

Son de froment , 0 . 848

3° Mets végétaux et herbes cuites.

Oseille 2.740 à 3.630

Épinard 1.910 à 3.270

Rhubarbe en branches 2.466

Choux de Bruxelles 0 , 020

Choux blancs 0 . 003

Betterave 0 390

Haricots verts 0.060 à 0.212

Salsifis 0.070

Tomates 0.002 à 0.052

Carottes 0.027

.Céleri en branches 0.025

4» Salades.

Chicorée sauvage 0.103

au point de vue de l'acide oxalique qu'ils renferment: vous serez étonné d'y voir que le thé, le cacao, le chocolat, le poivre contiennent,par kilo, plus d'acide oxalique que l'oseille, près de 3 à 4 grammes. Mais rappelez-vous surtout ce point important que jamais le lait n'a déterminé la présence d'acide oxalique dans les urines, c'est là une indication précieuse puisqu'elle vous permettra de donner le régime lacté aux oxaluriques. Telles sont les principales indications du traitement hygiénique de la gravelle oxalique.

Vous devrez aussi tâcher de dissoudre ces calculs d'oxalate de chaux ou de les expulser, et ici vous allez comprendre déjà quelle est l'importance de la connaissance exacte de la lithiase à traiter. Dans la gravelle urique les alcalins occupent la première place, ici leur rôle est complètement nul et ces médicaments deviennent inutiles; en effet, comme le montre Roberts, l'acide oxalique et les oxalates ne sont pas attaqués par les alcalin? et ces médicaments ne peuvent agir que lorsqu'il existe, ce qui arrive quelquefois, des calculs mixtes, c'est-à-dire renfermant de l'oxalatc de chaux et des urates.

Il nous reste les diurétiques et ce sont là les médicaments les plus utiles dans la cure de cette gravelle; eaux minérales diurétiques, tisanes diurétiques, toutes sont employées avec succès; Golding Bird vante surtout l'infusion d'anis ou de feuilles de mélisse acidulée avec deux à six gouttes d'eau

Barbc-de- capucin 0.045 Groseilles (dites à maque-

EscaroUe 0.017 reau) 0.070

Mâche 0.016 Prunes 0.070

^ p .. Framboises 0.062

^° ^ ''""^- Oranges 0.030

Figues sèches 0.270 Citrons 0.0.30

Groseilles en grappes 0.130 Cerises 0.025

Pruneaux 0.120 Fraises 0.012 («)

(a) Esbach, L'Oxaluric (Bull, de Tliérap., 1883, t. CIV, p. 3S5},

Lithiases alcalines.

Lithiase phosphalique.

Lithiase ammoniacale.

Delà fermentation <;le l'urine.

Causes

de la

fermentation

(le l'urine.

régale. Celte médication acide a été conseillée dans lagravelle oxalique, peut-être plus théoriquement que pratiquement; Copland employait l'acide chlorhydrique, Hartmann l'acide sulfurique, Vogel le phosphate acide de soude. Tel est le traitement des lithiases acides; je passe maintenant à celui des lithiases alcalines.

Ces lithiases sont au nombre de deux : lithiase alcaline calcaire et lithiase ammoniacale. La lithiase calcaire est surtout caractérisée par la présence des phosphates calcaires et l'on a décrit même un diabète phosphatique, c'est-à-dire une production exagérée de ces phosphates. Mais il faut reconnaître que ces sels, lorsqu'ils existent en grande abondance dans les urines, ne se déposent pas sous forme de calculs et sont maintenus dissous, grâce à la température même des urines. Lorsque celles-ci ont été émises et qu'elles se refroidissent, on voit un dépôt blanchâtre qui donne à l'urine un aspect lactescent : ce sont les phosphates de l'urine; mais, je le répète, ils constituent bien rarement des calculs proprement dits.

Il n'en est pas de même de la lithiase ammoniacale, c'est là une des causes les plus fréquentes des concrétions urinaires. Cette lithiase, composée de phosphates ammoniacomagnésiens, constitue plus souvent des calculs vésicaux que de la gravelle rénale, elle provient de la fermentation de l'urée et de sa transformation en carbonate d'ammoniaque. Ici donc, la thérapeutique aura pour première indication de s'opposer à cette fermentation urinaire quelle qu'en soit la cause première.

Trois grandes causes président à la fermentation ammoniacale des urines, ce sont : les rétentions d'urines, les inflammations des reins, des uretères et de la vessie, enfin les troubles trophiques; mais, comme l'a montré Pasteur, toutes ces causes se réunissent en une seule, la production d'un

TRAITEMENT DE LA LITHIASE URLXAIRE. 231

torulacée spéciale, véritable ferment qui produit la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque.

Comment se produit ce ferment? nous l'ignorons encore, mais nous savons que lorsque les urines contiennent du pus, du mucus ou du sang, lorsque surtout ces urines séjournent longtemps dans la vessie, cette fermentation se produit. Ajoutons que les cathétérismes répétés produisent le même effet, soit par l'inflammation qu'ils provoquent, soit surtout par les germes que les sondes peuvent entraîner dans la vessie.

D'ailleurs, cette question des fermentations urinaires dans la vessie est encore obscure, et je n'en ai pour preuve que ce fait de l'influence des troubles trophiques sur cette transformation ammoniacrile des urines. Voici deux malades, toutes les deux sont atteintes de paraplégie; toutes les deux ont de la rétention d'urine; toutes les deux sont sondées un même nombre de fois avec des instruments identiques, et cependant l'une aura fatalement une transformation ammoniacale de ses urines, l'autre pourra rester des mois sans voir se produire cet accident. La cause de cette différence résidera dans ce fait, c'est que chez la première la paralysie a pour cause une affection plus ou moins profonde de la moelle, tandis que chez la seconde les accidents paraplégiques résultent d'un trouble fonctionnel apporté au système nerveux, d'une paraplégie hystérique, par exemple.

Quoi qu'il en soit, notre rôle dans ces cas sera des plus Traitement

. . ^ de la lithiase

simples; il consistera à modifier favorablement, autant que ammoniacale. possible, les urines pour empêcher leur fermentation ammoniacale.

On y arrive par deux moyens : en introduisant dans ces urines des essences et des résines qui modifient heureusement leurs propriétés ou bien des substances antifermentescibles. La première indication est remplie par les

232 LEÇONS DE CLINIOUE THERAPEUTIQUE.

plantes à essence comme le buchu (i), le Boldo (2), le santal (3) ; les térébenthines et les résines ont le même effet et je dois vous signaler surtout un remède qui a joui d'une réputation universelle contre la gravelle, c'est V huile de Harlem ^ que l'on obtient par la distillation du genévrier (4).

Quant aux substances antiferment escibles que l'on peut administrer à l'intérieur, ce sont surtout le benzoate de soude, l'acide salicyliquc et la résorcine (5), que vous me voyez

(l)Lesfeuilles du buchu, employées en médecine, sont fournies par trois espèces de baramaoudiosma du cap de Bonne-Espérance : buchu crenulata, buchu serrati folia, buchu betulina, qui sont des rutacées de la série des diosmées. Ces feuilles contiennent : 1° une huile volatile, qui, exposée au froid, fournit un camphre très soluble dans le bisulfure de carbone; 2° une résine et un extractif amer et piquant.

L'infusion de feuille se fait avec 16 grammes des feuilles pour 750 grammes d'eau.

La teinture de buchu s'administre à la dose de 10 à 40 grammes. L'huile essentielle est employée en frictions contre les douleurs rhumatismales.

(2) Voir Maladies du foie; traitement de la lithiase biliaire.

(3) On trouve dans le commerce trois sortes de bois de santal : le blanc, le citrin ou jaune et le rouge.

Le santal blanc {santalum album) est un arbre de 8 à 12 mètres, originaire de l'Inde. Comme le santal citrin, il est de la famille des santalacées.

Le santal rouge {santalum ru- 6rï<m)est fourni par une légumineuse, le plterocarpus santolinus.

Par la distillation du bois de santal citrin (qui serait d'après Roxburgh, formé par la partie centrale du san-

talum album, tandis que l'aubier formerait le santal blanc), on obtient une huile volatile, essence de santal, qu'on administre en capsules de 0,4.0.

Du santal rouge on retire : le santal (Weidel), la sanfaline ou acide santalique (Pelletier), la ptérocarpine (Cazeneuve).

(4) Le genévrier (juniperus conimunis) est chez nous un arbrisseau formant des buissons rabougris, tandis que dans certains pays chauds il peut atteindre une hauteur de 5 à 6 mètres.

On retire des cônes mous oumalacônes du genévrier : huile volatile, cire, résine, sucre particulier, gomme, acides acétique et malique, potasse, chaux et ligneux.

Les bains de genièvre se donnent à la dose de 7 à 8 grammes en infusion dans 500 grammes d'eau.

L'huile volatile se donne à la dose de 2 à 5 gouttes en pilules ou dans une solution mucilagineuseousucrée.

Le genièvre entre dans diverses préparations : baume opodeldoch, vins diurétiques. L'huile de cade provient de la distillation des troncs de genévrier; mélangée avec l'huile essentielle de genévrier, elle constitue l'huile de Harlem.

(B) La résorcine {C<^E'iOY\)^), corps analogue à l'acide phénique, découvert en 1880 par Hasiwetz et Barth,

depuis quelque temps expérimenter dans mon service, et dont un de mes élèves, Hippocrate Gallias, a fait le sujet de son importante Lhèse inaugurale.

Enfin, dans certains cas, vous pourrez agir directement et injecter dans la vessie des solutions destinées à empêcher la fermentation; c'est ainsi qu'on a conseillé les lavages de la vessie avec des solutions de chloral, d'acide pliénique et surtout d'acide borique.

avait été retirée d'abord de certaines résines d'ombellifères, asa fœtida, galbanum, gomme ammoniaque, etc.

La synthèse de ce produit a été faite par Kœrncr au moyen du para-iodophénol et par Oppenheim et Vogt au moyen de l'acide chloroxyphényl sulfureux. La résorcine se présente sous trois aspects dans le commerce :

1" En gros cristaux d'une couleur presque grenat et d'une odeur phéniquée assez intense, c'est le produit impur du commerce;

2° La résorcine cristallisée en aiguilles prismatiques brunes d'une couleur un peu rosée et d'odeur presque nulle ,

3° La résorcine chimiquement pure obtenue par le procédé de M. Monnet (de Genève), cristallise en aiguilles très fines d'un blanc éclatant, ne se colorant pas à l'air et à la lumière : c'est la résorcine médicinale.

La résorcine fond de 99 à 104. degrés. Elle bout à 270 degrés; neutre, d'une saveur sucrée très légèrement amère, odeur très faible d'acide phénique, soluble à 95 pour 100 dans l'eau, l'éther, l'alcool; la glycérine, est insoluble dans le sulfure de carbone et le chloroforme. Une solution dans l'eau, même étendue, se colore en blond au bout de quelques heures, lorsqu'elle est exposée à l'air et à la lumière sans altération.

Traitée par le perchlorure de fer, elle donne une coloration violette magnifique. L'acide sulfurique concentré donne une coloration carmin.

Si l'on fait bouillir quelques cristaux de résorcine dans l'acide sulfurique, en présence d'un peu d'acide phtalique, le mélange prend une coloration rouge qui devient bientôt d'un bleu magnifique, puis rouge brunâtre.

Cette solution!!, eutralisée par la potasse ou l'ammoniaque, devient d'un verttrès intense, c'estla. fi uorescéine. Une ou deux gouttes de cette solution verte suffisent pour donner à l'eau une lluorescence remarquable. Cette même solution verte de iluorescéine devient d'un rouge carmin magnifique par l'addition d'une quantité suffisante d'eau bromée. C'est la préparation de Véosiiie.

La résorcine est antifermentescible, antiputride, antiseptique, caustique en solution concentrée, hémostatique et coagule l'albumine.

Prise à l'intérieur de 1 à 2 grammes, elle s'élimine rapidement par les urines, en partie en nature et en partie sous une forme encore inconnue. Ces urines se colorent en brun foncé à l'air. Traitées par le perchlorure de fer, lorsque la résorcine s'y trouve en quantité suffisante, on obtient une coloration violette foncée mêlée un abondant précipité blanc,

Vous savez comment se pratiquent les injections vésicales, il faut mettre dans leur emploi une extrême prudence, vous pouvez vous servir soit d'une sonde à double courant, soit d'une sonde simple, et pour faire pénétrer le liquide dans lavessie vous pouvez vous servir de deux sortes d'instruments : soit de la seringue habituelle, soit d'une poire en caoutchouc. Ce dernier système paraît préférable, il est moins comphqué et peut être manié par le malade lui-même. Ces injections doivent être toujours tièdes et même lorsqu'il existe de la paresse de la vessie on a conseillé d'employer les injections chaudes, 40° à 45"; prétendant que, grâce à cette température élevée, on stimulerait les contractions de la couche musculaire de la vessie. Je n'insiste pas davantage sur tous ces petits moyens qui ressortent bien plus à la chirurgie qu'à la médecine, mais dont le médecin doit connaître d'une façon complète

coloration analogue à celle obtenue Lorsqu'on atteint la dose de 90 cen-

avec l'acide salicylique. La mêmeco- tigr. à 1 gramme par kilogramme du

loration est obtenue suivant J. An- poids du corps, la résorcine devient

deer, par le chlorure de chaux. La mortelle et l'animal succombe trente'

résorcine'administrée en petite quan- minutes après le début des accidents

tité, 50 centigrammes à 1 gramme convulsifs.

ayant probablement subi une trans- On a appliqué la résorcine à

formation complète dans l'urine, on l'intérieur dans le traitement de

obtient par l'addition du perchlorure la fièvre comme un médicament

de fer une coloration rose foncée, de antithermique, et récemment Perra-

même qu'avec l'acide sulfurique fu- ton a réuni à se sujet un certain

mant. La résorcine à haute dose est nombre d'observations recueillies

toxique comme l'acide phénique. dans le service du U'' Desnos. Ces

A partir de 30 centigrammes par observations tendaient à prouver que

kilogramme du poids du corps, on si la résorcine n'a pas d'action cura-

voit se produire des phénomènes con- trice dans le rhumatisme, elle abaisse

vulsifs très comparables à des se- notablement la température dans

cousses électriques et qui se succè- les cas de typhus à la dose de 3 à

dent à de courts intervalles. 5 grammes par jour (a).

(a) Caillas, De Vemploi de la résorcine en. thérapeutique. Thèse de Paris, 188).

Diijardin-Beaumelz et Callias, De la résorcine et de son emploi en thérapeutique, t. CI, 1881, p. 1. — Perraton, De Vemploi de la résorcine en thérapeutique. Thèse de Paris, 1882.

Andeer et Brieger, Arch. fur Anatom. und Physiol. Leipzig, 1879, p. 61.

TRAITEMENT DE LA LITHIASE URINAI RE. 235

le fonctionnement, car le catarrhe vésical et les conséquences qui en résultent sont des affections extraordinairement fréquentes chez l'homme lorsqu'il atteint un âge assez avancé.

Mais ici l'indication dominante sera d'empêcher le séjour de l'urine dans la vessie; vous devrez exiger du malade qu'il urine le plus souvent possible et, si sa vessie est trop paresseuse ou sa prostate trop volumineuse pour permettre aux fibres musculaires de la vider complètement, vous lui ordonnerez de se sonder matin et soir pour retirer de la vessie l'urine qui séjourne dans son bas-fond et qui, en s'altérant, y dépose des couches de phosphate ammoniaco-magnésien.

Je viens de vous énumérer la médication utile dans le traitement de la lithiase ammoniacale, je dois vous signaler aussi les médications dangereuses. L'usage prolongé ou l'abus des alcalins, en augmentant l'alcalinité des urines, ne peut avoir ici que des résultats désastreux; vous comprenez facilement, messieurs, en présence de ce fait, cette nécessité impérieuse sur laquelle j'insistais au début de cette leçon, d'établir la nature de la lithiase avant de la traiter, et tandis que vous avez vu les alcalins être des médicaments héroïques et curateurs dans la cure de la lithiase urique, vous constatez leurs effets nuisibles dans le traitement de la lithiase ammoniacale. Ainsi donc, en résumé, chacune des gravelles que nous venons d'étudier a un médicament spécial qui occupe la première place dans leurs traitements. Pour la cure de la gravelle urique, ce sont les alcalins qui, sans conteste, vous donnent les meilleurs résultats; pour la gravelle oxalique, c'est aux diurétiques surtout qu'il faut avoir recours; enfin, contre la gravelle ammoniacale, ce sont les essences et les médicaments antifermenlescibles qu'il vous faudra conseiller. Ceci nous montre qu'en thérapeutique il ne suffit pas d'indiquer d'une façon générale un groupe de médicaments pour combattre une affection donnée, mais qu'il faut, par l'étude

Danger des alcalins

attentive de ces affections, en saisir l'utilité et l'opportunité. Telles sont les principales indications thérapeutiques de la lithiase; il nous reste à étudier maintenant les accidents qu'elle peut déterminer; j'y consacrerai ma prochaine

leçon.

QUATRIÈME LEÇON

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE LA LITHIASE

Sommaire. — Des complications de la lithiase. — De la colique néphrétique. — Symptômes de la colique néphrétique. — Traitement. — Des indications thérapeutiques dans la colique néphrétique. — Du traitement hydro-thermal. — Des hémorrhagies rénales. ^ — Diagnostic de l'hématurie. — Traitement de l'hématurie. — Des inflammations de l'urelére et du bassinet. — Des pyélites. — Traitement des pyélites. — Des calculs du rein. — De l'hydro-néphrose. — De l'anurie calculeuse.

Dans la leçon précédente, j'ai étudié la lithiase urinaii'e et le traitement qu'on doit lui opposer; je me propose d'exposer aujourd'hui devant vous les remèdes qu'on peut employer contre les complications qui ont pour point de départ la présence de ces gravelles.

Trois ordres d'accidents peuvent survenir: d'abord des phé- Accidents

. 1 , . , ^11- de la lithiase.

nomenes douloureux aigus, determmes par le chemmement des graviers dans les uretères, lorsque ces corps étrangers passent du bassinet dans la vessie. Vous savez qu'on donne à cet ensemble symptomatique le nom de colique néphrétique. D'autres fois, ces calculs, en irritant soit les bassinets, soit l'uretère, ou même en séjournant dans la vessie, peuvent déterminer deux symptômes différents, soit des phénomènes inflammatoires, soit au contraire des hémorrhagies. Dans certains cas enfin, lorsque le calcul vient à oblitérer l'uretère il se produit une distension du bassinet qui envahit bientôt le rein et le transforme en poche kystique : c'est l'hydronéphrose; de plus, vous comprenez facilement que si, par une coïncidence fâcheuse, l'autre uretère vient à être oblitéré.

De la colique néphrétique.

Symptômes de la colique néphrétique.

il puisse survenir de l'anurie et des accidents urémiques,

conséquences de l'arrêt brusque des fonctions rénales.

Nous allons étudier successivement ces complications. De

beaucoup la plus fréquente, la colique néphrétique présente

un ensemble symptomatique caractéristique, ensemble dont

vous trouverez la description dans vos traités de pathologie

interne (1). Vous y verrez signalée cette douleur spéciale si

vive, et tellement intense parfois, qu'on voit les malades jeter

les hauts cris et demander la mort, pour mettre fm à leur

souffrance; le siège de ces phénomènes douloureux s'élend

du rein malade jusque dans la région inguinale et même dans

les testicules, douleur mobile se déplaçant à mesure que le

calcul chemine et cessant brusquement lorsque le corps

étranger ayant franchi l'orifice vésical de l'uretère tombe dans

la vessie. Gomme dans la colique hépatique, il survient des

vomissements, des sueurs froides, des lipothymies et parfois

(1) La colique néphi'étique ne débute pas toujours brusquement : on a quelquefois noté des sensations de fourmillement et d'engourdissement dans la région des reins et cela pendant des semaines avant le début de la colique néphrétique.

Dans d'autres cas, c'est un malaise et une sensation pénible àl'épigastre, qui précède les accidents douloureux puis apparaît la douleur caractéristique. Cette douleur est pongitive et se montre toujours du côté malade : elle augmente par la pression et s'étend vers le ventre, dans la grande lèvre chez la femme, et dans le testicule chez l'homme; il se produit aussi de l'engourdissement dans la cuisse.

Toujours les malades éprouvent du ténesme rectal et vésical, ils ont des besoins de défécation et des envies fréquentes d'uriner; l'urine est

rouge, épaisse et s'écoule goutte à goutte, elle renferme souvent du mucus et du sang. Les vomissements font rarement défaut, la peau se couvre d'une sueur froide, le pouls devient petit, filiforme, enfin la face s'altère et prend cet aspect caractéristique des coliques intestinales et hépatiques (faciès abdominal).

La colique peut durer de trois à quatre heures, souvent même quarante-huit heures, avec des paroxysmes plus ou moins violents, puis tous ces phénomènes douloureux cessent brusquement. Le malade éprouve une sensation de bien-être et de courbature. Les urines sont alors quelquefois rendues en grande abondance.

Quant au corps du délit, il peut séjourner dans la vessie pendant plusieurs jours et même y être le point de départ d'un calcul vésical, mais le plus souvent, il sort avec les

TRAlTEMEiNT DES C031PL1CAT10NS DE LA LITHIASE. 239

même des syncopes mortelles. Au milieu de ce désordre général et de cette agitation incessante, le pouls reste calme, il est même parfois ralenti.

Telle est la marche habituelle de la colique néphrétique dont les symptômes se confondent quelquefois avec ceux de la colique hépatique, que je vous ai déjà décrite, mais qui s'en distinguent par l'apparition de l'ictère dans l'une de ces coliques, et le siège de la douleur qui diffère dans l'un et l'autre cas. Quant à l'ensemble symptomatique, il est le même dans les deux coliques, et cela se comprend, facilement, si l'on remonte à l'origine même de ces accidents douloureux.

Lorsque je vous ai parlé de la colique hépatique, j'ai Ion- jg^a'^STe guement insisté sur la structure des conduits excréteurs de népi"éti'iue. la bile pour vous montrer que les phénomènes douloureux résultaient d'un spasme ayant pour point de départ l'irritation de la muqueuse et que ce spasme produisait, par effet réflexe, tous les autres phénomènes constatés en pareil cas. Ici, la pathogénie est la même, les uretères comme les conduits biliaires (1) ont une muqueuse fort sensible, et d'autre

urines et délermine des douleurs La longueur de l'uretère varie de plus ou moins vives dans le canal de 25 à 3U centimètres ; son diamètre l'urèthre. d'abord considérable, au niveau du (1) L'uretère, conduit excréteur du hile du rein (bassinet), diminue enrein, s'étend du hile du rein, oîi il suite graduellement de telle façon, prend naissance par plusieurs raci- qu'ayant d'abord le calibre d'une nés, au bas-fond de la vessie, dans plume d'oie, il n'a plus à la partie laquelle il s'ouvre par un orifice étroit inférieure que celui d'une plume de et taillé en bec de flûte, après avoir corbeau. On trouve parfois sur le rampé entre la couche musculaire et trajet de l'uretère quelques dilatala couche muqueuse. Il n'y a ordi- tions circonscrites. Dans les cas panairement qu'un uretère pour chaque thologiques, la dilatation peut devenir rein; dans certains cas cependant, on excessive et le conduit présente la a constaté deux uretères, mais le grosseur d'un doigt (a) et même plus souvent, ces deux conduits du celle de l'intestin grêle (Cruveilhier). même rein se fusionnent après quel- La surface interne de l'uretère ques centimètres de trajet. présente des plis qui s'effacent par

(a) Carpentier-Méneourt, Bull, de la Société anatomique, 1874. — Cruveilliier, Anatomie descriptive.

part une tunique fibro-musculaire non douteuse. Lorsqu'un corps étranger parcourt ces conduits, il peut y déterminer un spasme douloureux et les phénomènes réflexes qui en sont la conséquence.

Fait important à connaître, ce n'est pas par son volume que le calcul détermine les accidents, mais par ses aspérités. Tel calcul d'acide urique relativement volumineux, mais sphérique, lisse et représentant assez bien de la grenaille de plomb, peut parcourir l'uretère sans produire d'accident, tandis que, au contraire, tel autre gravier d'oxalate de chaux, d'une beaucoup plus petite dimension, mais présentant des aspérités, pourra provoquer les coliques les plus douloureuses et les plus pénibles. Tout réside, comme vous le voyez, dans l'irritation que peut amener le corps étranger par son passage à travers l'uretère.

L'identité entre la pathogénie de la colique hépatique et celle de la colique néphrétique entraîne une identité dans le traitement, et je ne puis ici que vous renvoyer à ce que je vous ai déjà longuement exposé à propos de la cure de la colique hépatique; diminuer le spasme douloureux, hâter la

la distension, mais il n'y a pas de Les artères vienent de plusieurs

valvules. Il est composé de trois sources : artère rénale, artère sper-

tuniques : matique ou uléro-ovarienne et des

1° La tunique externe ou cellu- branches de l'iliaque externe,

leuse, formée de fibres de tissu con- Les nerfs suivent le trajet des ar-

jonctif et de quelques fibres élasti- tères; ils sont fournis par les plexus

ques; 2° la tunique interne ou mu- rénal, spermatique et hypogastri-

queuse très adhérente à la couche que.

musculeuse et recouverte d'un épithé- Les recherches de MuUer, Ludwig, lium stratifié ; 3° la tunique moyenne Donders, Goubaux, Vulpian ont déou musculaire, la plus épaisse des montré la contractilité de l'uretère trois et présentant, d'après plusieurs chez les animaux. Dans ces expéauteurs, deux couches de fibres, les riences le professeur Vulpian a connues circulaires, les autres longitu- staté que chez le chien les uretères dinales. D'après Sappey, il n'y a qu'un se contractaient plusieurs fois par plan de fibres entre-croisées en for- minute à des intervalles souvent niant une seule couche dont la tex- réguliers, ture est plexiforme.

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE ]A LITHIASE. 241

marche du calcul, seront les deux grandes indications que vous devrez remplir.

Pour la première, vous aurez recours aux trois grands médicaments déjà signalés, l'opium, le chloral et le chloroforme.

N'oubliez pas que, comme dans la colique hépatique, la voie la plus habituelle d'introduction des médicaments nous est fermée par l'apparition des vomissements et qu'il ne nous reste à cet effet que la peau, le rectum et la muqueuse pulmonaire ; c'est ici le triomphe des injections hypodermiques de morphine qui ont rejeté bien loin les autres préparations d'opium proposées par Ghomel (i), ainsi que le dalura stramonium conseillé par Zaar et l'extrait de belladone vanté par Dubla. Ces injections hypodermiques se pratiquent à la même dose que pour la colique hépatique, et je vous renvoie ici à ce que je vous ai déjà dit à ce sujet.

Vous pouvez user, vous ai-je dit, de la voie rectale et employer les suppositoires à l'extrait d'opium et de belladone et les lavements de chloral, mais cependant cette application est souvent rendue difficile par les efforts incessants de défécation qui se produisent dans la colique néphrétique. Enfin, reste la voie pulmonaire; elle a été utilisée pour la première fois en 1849 par Valleix, qui endormit par le chloroforme une malade atteinte d'horribles coliques néphrétiques. C'est là, je le reconnais, une méthode excellente, et, comme dans la

(1) Chomel faisait prendre d'heure Zaar associait le datura stramo-

en heure ou bien de demi-heure en monium à l'huile de ricin, demi-heure un demi-grain d'opium Dublii, de son côté, recomman-

sous forme liquide ou solide. On a dait l'extrait de belladone associé à

aussi ordonné des lavements cal- l'axonge dans les proportions sui-

mants composés de deux cuillerées vantes :

à bouche d'un mucilase de eraines „ , ." , „ , ^,,,, -

1 ,. ,, ... , ®, p. ,,, -, Extrait de belladone O'-'^lo

de lin, d une cuillerée a café d hune Axon"-e 15 d'amandes douces et de 5 à 20 centigrammes d'extrait gommeux d'o- pour frictionner trois fois par jour pium. les lombes de l'abdomen.

CLINIQUE THÉRAP., i'^ édit. II. — Iti

colique hépatique, on doit y avoir recours lorsque les manifestations douloureuses deviennent insupportables, mais il faut ne pas atteindre l'anesthésie chirurgicale et ne faire que de l'anesthésie obstétricale. Cet emploi du chloroforme en inhalations est de beaucoup supérieur à l'usage que l'on en a proposé en pareil cas, soit à l'intérieur, soit en applications externes comme l'a conseillé Aubrun (1).

Voilà les agents les plus efficaces, je dirai même les seuls efficaces, pour diminuer l'intensité du spasme douloureux dans la colique néphrétique. On a bien proposé d'autres moyens, mais ils s'adressent plutôt à la seconde indication thérapeutique que nous avons à remplir, c'est-à-dire à celle qui consiste à hâter le cheminement du calcul. C'est ainsi que l'on a employé des moyens mécaniques et l'on a prétendu par des positions plus ou moins variées faire progresser le corps étranger. Robertplaçait les malades la tête en bas, d'autres conseillent de les faire éternuer et tousser.

Ces manœuvres, messieurs, doivent être toutes abandonnées; il en est de même des phénomènes réflexes que l'on prétendait provoquer du côté des uretères en appliquant des vésicatoires et des sinapismes sur différents points du corps, ou bien encore en usant de l'hydrothérapie. Je crois que dans la cure même de la colique néphrétique ces moyens thérapeutiques sont inapplicables. Enfin, on a conseillé aussi la térébenthine et le café; Richter s'est fait le défenseur de ce premier médicament (2), et Shapmann du second. Mais

(1) Aubrun conseillait la méthode de chloroforme, ou bien encore delà

suivante : il appliquait à la région ouate surlaquelle il versait !2 grammes

rénale et sur les autres points dou- de chloroforme, il avait soin derecou-

loureuxde l'abdomen une compresse vrir le tout d'un verre de montre (a).

de ouate imbibée avec 10 grammes (2) Rilehter, qui vantait les bons

(«) Aubrun, Des applications locales de chloroforme dans le traitement de la colique néphrétique {Journ. des connaissances méd.-ehirurg., août 1849).

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE LA LITHIASE. 243

ces moyens s'adressent plus à la lithiase iirinaire qu'à la colique néphrétique.

Le seul moyen d'amener le cheminement des calculs, c'est Des

diurétiques.

d employer les diurétiques qui, produisant une abondante excrétion d'urine, pousseront le calcul en arrière et accéléreront son passage; c'est ici, comme vous le savez, le triomphe de certaines eaux à minéralisation incertaine, telles que Vittel et Gontrexéville. Et de même que nous avons vu tous lescalculeux hépatiques recourir à l'action thérapeutique des eaux de Vichy et de Carlsbad, de même aussi on peut dire que les graveleux*" réclament, presque tous, les bons effets des eaux diurétiquesdeContrexéville, Vittel, Evian, etc. Souventmême, l'action de ces eaux rappelle de nouvelles coliques et c'est encore ici un point de rapprochement avec les effets des eaux alcalines sur les calculs biliaires, eaux qui, elles aussi, provoquent parfois par leur emploi de nouveaux accès de colique hépatique. Tel est en résumé, le traitement de la colique néphrétique.

Les hémorrhagies rénales sont souvent, vous ai-je dit, la conséquence de la présence des calculs urinaires, soit que ces derniers siègent dans les bassinets, soit qu'ils parcourent l'uretère, soit qu'ils séjournent dans la vessie. On comprend facilement que leur présence et leurs aspérités puissent blesser la muqueuse et rompre ainsi des vaisseaux qui seront cause d'une hématurie plus ou moins abondante.

Mais avant de traiter ces hématuries, il est bon de vérifier la présence du sang dans les urines. Pour cela, vous avez deux procédés ; l'un, de beaucoup le plus fidèle, consiste dans l'examen microscopique de l'urine, ce qui vous permet de

effets de la térébenthine, employait Extrait de réglisse 12 gr.

la préparation suivante : ^j.j^^ ^^ ^^-^^^ ^^^ p.^^j^^ ^^

Térébenthine de Venise. . . i §r. "10 centigrammes dont on prendra de

Savon médicinal 12 dix à quinze le matin et le soir.

Des

hémorrhagies

rénales.

Ui

Diagnostic

Diganostic de la cause.

constater la présence en plus ou moins grand nombre des globules sanguins; l'autre est un procédé chimique conseillé par Almen, et qui est basé sur la coloration bleue que prend la teinture de gaïac en présence des urines sanglantes (1).

Une fois ce premier diagnostic établi, il vous reste à reconnaître l'origine du sang. Chez la femme, il y a cette première cause d'erreur à éviter, c'est qu'au moment des règles les urines, entraînant du sang, deviennent par ce fait légèrement sanglantes. Puis vous devrez examiner à quel moment de la miction apparaît le sang dans l'urine. Se montre-t-il au début de la miction, pour laisser s'écouler ensuite une urine décolorée, il est probable que c'est dans le canal uréthral que se fait l'hémorrhagie. Le sang apparaît-il au contraire à la fm de l'émission des urines, il est à peu près certain qu'il provient de la vessie et qu'il s'est accumulé dans son bas-fond. Enfin le mélange du sang et de l'urine est-il intime, on peut présumer que l'hémorrhagie s'est faite à l'origine de l'excrétion arinaire et que son siège réside soit dans le rein, soit dans l'uretère.

Après avoir fait le diagnostic successif de la présence du sang dans l'urine, du siège de l'hémorrhagie, il reste à faire un troisième diagnostic, celui de la cause même du pissement de sang; vous savez en effet que les calculs ne sont pas les seules maladies qui déterminent des hématuries et que cette affection peut être soit une maladie essentielle et sporadique

(1) Alinen aproposé le moyen suivant pour reconnaître la présence du sang dans l'urine. Dans un tube à essai on mêle quelques centimètres cubes de teinture de gaïac mélangée avec un volume égal d'essence de térébenthine, puis on verse de l'urine

de manière à la l'aire arriver à la partie inférieure du mélange ; si cette urine contient du sang, il se produit une coloration bleue plus ou moins intense; si l'urine ne contient pas de sang, le précipité est blanc ou verdâtre (a).

(a) Almen, Nachweiss von Blut im Urin {Zeitschrlft f. anal. Cheinie, t. XIlI, p. 1.14, et Neues Jahrbuch f. Pharmac, t. XI, p. 232, 1874).

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS J)E LA LITHIASE

comme l'hématurie des Antilles, soit liée h un état général comme dans les fièvres à forme hémorrhagique (variole hémorrhagique, scarlatine hémorrhagique), soit au contraire dépendante d'une maladie locale, comme l'inflammation ou le cancer du rein.

Le traitement de l'hématurie, comme celui de toute hémorrhagie, comprend deux grandes indications : le traitement de la cause, d'une part, celui du symptôme de l'autre ; nous avons vu combien cette cause était variable (1), et je ne puis ici,

(1) Spring divise ainsi les hématuries :

1° L'hématurie essentielle, dans laquelle il place rtiématurie endémique de l'Ile de France et celle qu'on observe en Egyypte, au Brésil, au cap de Bonne-Espérance, au cap Natal et dans les Indes orientales.

Cette hématurie, dite des pays chauds, serait cependant surtout de nature parasitaire. En effet, Bilharz en 1851, a trouvé dans l'hématurie d'Egypte un distome spécial; en 1866, Otto Wucherer, de Bahia, a trouvé les œufs d'un nématoïde inconnu ; en 1870, Cobbold, dans un cas d'hématurie de Port-Natal a rencontré les œufs du nématoïde de Bilharz; en 1872, Lewis (de Calcutta), a démontré la présence des embryons de filiaire de Wucherer; en 1874, Prospero Souzino a montré cette même fdiaire dans l'hématurie de l'Egypte. Cependant, malgré toutes ces recherches, quelques médecins, et en particulier Gués, nient la nature parasitaire de cette hématurie dite des pays chauds.

Il faudrait placer aussi dans les

hématuries essentielles celle que WickhamLegg a décrite sous le nom d'hématurie àparoxysmes.

2" L'hématurie organopathique.

Pour Spring ce seraient celles qui résulteraient des altérations du rein et il y placerait les hématuries traumatiques et l'hématurie graveleuse, qui serait une variété de cette dernière.

3° L'hématurie dyshémique, que l'on observe dans certaines maladies comme la scarlatine, la variole, le scorbut, l'hémophilie.

4° L'hématurie toxique, hémsiturie due à l'introduction de certaines substances médicamenteuses ou toxiques dans l'économie. Il faudrait placer dans ce groupe l'hématurie déterminée par le sulfate de quinine et qui a été décrite récemment par le docteur Karamitsas (d'Athènes).

Vulpian a vu aussi l'hématurie se produire à la suite des injections intra-veineuses de chloral.

5° L'hématurie supplémentaire, qui se montrerait à la suite de la suppression d'un flux habituel (a).

(a) Spring, Symptomatologie, t. H, p. 871. — Wurcherer (de Bahia), De l'hématurie intertropicale observée au Brésil {Archives de médecine navale, 1870). — Souzino, Recherche interno alla Bilharzia hemototesa in relagione colla ematuria endemia. — Nielly, Eléments de pathologie exotique, p. 359. — Wickham-Legg,

sans dépasser les limites de cette leçoD, reprendre chacune d'elles tour à tour et vous en exposer la thérapeutique propre. Je ne ferai donc ici que le traitement du symptôme et en particulier celui de l'hématurie graveleuse. Après avoir recommandé au malade le décubitus dorsal et le repos aussi complet que possible, ainsi que des boissons adoucissantes et acidulées ; moyens qui à eux seuls peuvent amener la suppression de l'hématurie calculeuse lorsqu'elle est légère, vous pourrez ajouter, si cette hémorrhagie persiste, les astringents tels que leratanhia, le tannin, et surtout le seigle ergoté et les préparations qui en dérivent, l'ergotine et l'ergotinine , vous emploierez ces deux médicaments en injections souscutanées; c'est un des moyens les plus énergiques dans la cure des hémorrhagies viscérales (1), et je ne puis mieux faire que de vous renvoyer à ce que je vous ai dit de ces médicaments à propos de la cure des congestions passives des différents viscères. Vous pourrez aussi user avec grand avantage de l'essence de santal. Cette essence, vous le savez, s'administre en capsules et vous ordonnez ainsi de six à huit capsules par jour, en deux doses. Tels sont les moyens qui vous suffiront pour guérir l'hématurie calculeuse. calculeuse. Commc l'hémorrhagie rénale, l'inflammation de la muqueuse urinaire est souvent la conséquence de la présence des calculs, cette pyélite est une affection qui passe rapidement a la suppuration, et, il faut le reconnaître, elle est bien souvent rebelle à tous les moyens thérapeutiques. Cette pyélite suppurative peut se propager ensuite à l'uretère et atteindre la vessie. Mais la marche inverse est souvent ob-

(1) Voir t. 1", Traitementdes Congestions passives des différents maladies du cœur; Leçons sur les viscères.

On Paroxijsmal Ilcemaliiria {Saint-Bartholomew's Hospital Reports, 1874., vol. X, p. 71).

De la pjélite

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE LA LITHIASE

de la pyélite calculeuse.

servée, c'est-à-dire que les afFections de l'urèthre, du col de la vessie, de la prostate, se propagent à l'uretère et de là au rein, et non seulement cette inflammation frappe la muqueuse des bassinets, m.ais elle atteint bientôt la substance rénale elle-même et c'est là une des complications les plus graves de ces phlegmasies des voies urinaires.

Ces inflammations se traduisent par les symptômes sui- symptômes vants : tout d'abord de la douleur dans la région rénale, surtout du côté malade; douleur augmentant le plus souvent à la pression ou par les mouvements et particulièrement ceux que déterminent la marche et les cahots d'une voiture. A ces troubles locaux se joignent des symptômes généraux, caractérisés par de la fièvre à forme intermittente ou rémittente, symptômes ne manquant jamais si la suppuration est abondante. Du côté de l'urine se trouve aussi la caractéristique de cette inflammation, c'est-à-dire qu'on y rencontre une quantité plus ou moins grande de pus qui se dépose au fond du vase et dont on peut constater la présence, soit par le microscope, soit au moyen de l'ammoniaque (1).

En pareil cas, le rôle du médecin consiste à modifier le plus rapidement possible les urines pour modifier en même temps la surface muqueuse altérée, et c'est ici le triomphe de certains balsamiques et des antifermentescibles. Vous pouvez tour à tour user de la térébenthine, du goudron, du benzoate de soude, etc. L'une des meilleures préparations est, à coup

Traitement do la pyélite.

(1) Dans les urines purulentes, le pus constitue généralement un dépôt opaque et jaunâtre au fond du vase et le liquide qui surnage est ordinairement trouble à cause de la présence de quelques globules de pus; lorsqu'on ajoute à cette urine soit de rammnniî)r.,n- -^it (Je la potasse, le n une masse géla-

tiniforme, filante, qui adhère fortement aux parois du verre. Cette réaction se produit également lorsque les urines sont alcalines, ce qui est dû à l'action du carbonate d'ammoniaque qui se produit. Au microscope, on constate nettement la présence des globules de pus.

Do la néphrectoinie

sûr, le mélange de térébenthine et d'extrait mou de quiquina que vous formulerez de la façon que voici :

^ Térébenthine de Venise I .. ^ t a

^ T^ ^ ... aa 0.10

Extr. mou de quinquina !

Pour une pilule.

Vous faites prendre de trois à six de ces pilules au déjeuner et au dîner.

Il faut surtout insister sur le régime lacté, qui dans ces cas donne d'excellents résultats non seulement comme diurétique, mais encore comme modificateur des fonctions digestives. En effet, lorsque je 'vous ai exposé l'histoire des dyspepsies (1), je vous ai signalé celle qui accompagne les troubles urinaires et je vous ai montré sa fréquence, en même temps que les heureux effets du régime lacté.

Je ne parle pas de l'intervention chirurgicale proposée dans et de la CCS cas. Frappés de la durée des néphrites calculeuses, frap-

néphrotomie.

pés du peu de succès de la thérapeutique médicale, certains chirurgiens ont proposé contre ces états deux [sortes d'opérations : l'une consiste dans l'ablation du rein malade, c'est la néphrectomie que le professeur Léon Le Fort a pratiquée le premier en France ; l'autre a pour but d'ouvrir le bassinet et en retirant le calcul, d'enlever la cause même des accidents, c'est la néphrotomie que Rayer conseillait de pratiquer dès 1846. On a même proposé d'aller briser directement le calcul dans le rein et c'est ce qu'a fait très heureusement, dans un cas, notre collègue Le Dentu (a).

(1) Voir, 1. 1<"', Leçons sur les dyspepsies.

(a) Hevin, Recherches historiques et critiques sur la néphrotomie ou taille du rein. — J. Cousinot, Thèse de 1862. — Barcleu, Thèse de Paris, 1854. — Masquelier, Thèse au collège de chirurgie, 1754. — Chopart, Traité de» maladies des voies urinaires, 1791. — Velpeau, Nouveaux éléments de médexine opératoire, 1839. — Rayer, Traité des maladies des reins. — T. Smith, Nephrotomy as Means of Treating Rénal calculus {Med.-chirurg. Transactions, vol. UI, 1869). — Durham, Médical Times and Gazette, 1870. — Bryant, The Lancet, 1870. — Nepveu, De

TUAfTEMEiNT DES COMPLICATIONS DE LA LITHIASE.

Je ne veux que vous signaler ces opérations, mais les succès devenant de plus en plus nombreux on peut aujourd'hui considérer cette intervention chirurgicale comme utile dans un certain nombre de cas (1), Cette intervention chirurgicale n'a pas consisté seulement à pénétrer dans le rein pour y briser et à en extraire les calculs qui se sont accumulés dans le bassinet, mais elle a eu pour but d'enlever cet organe, soit qu'il soit atteint de dégénérescence cancéreuse ou de suppuration prolongée, soit qu'il soit simplement déplacé; dans

(l)La littérature médicale s'est enrichie clans ces derniers temps d'un grand nombre d'observations de néphrectomie et cela en France comme à l'étranger. Aux faits récents de Le Dentu qui a pratiqué plusieurs fois cette néphrectomie et de Peau qui dans un cas de cancer a enlevé complètement le rein, il faut joindre surtout les observations de Rosenbach en Allemagne et de Thornton, de Thornburn, de Palmer en Angleterre et de Vecchi et Wright en Amérique.

Rosenbach a réuni soixante cas d'extirpation du rein dont vingt-huit ont été suivis de mort. Voici comment se résument ces différentes observations.

Vingt-neuf fois l'opération avait été faite sur la paroi abdominale et seize des opérés ont succombé ; trente six fois elle fut pratiquée au moyen

d'une incision lombaire et douze des opérés ont succombé.

Dix-sept fois l'opération avait eu lieu pour suppuration du rein ou du bassinet avec ou sans calculs et sept des opérés moururent.

Treize fois pour tumeurs et neuf moururent.

Neuf fois pour hydronéphroses ou kystes et trois moururent.

Neuf fois pour rein mobile et deux moururent.

Cinq fois pour calculs et rein douloureux non suppuré et deux moururent.

Cinq fois pour fistule de l'uretère et deux moururent.

Cinq fois pour adhérence avec des tumeurs et deux moururent.

Deux fois pour traumatisme récent et deux guérirent.

Une fois pour tuberculose et un mourut (a).

l'extirpation du rein (Arch. gén. de méd., 6e série, t. XXV, vol. I). — Servier, Néphrotomie {Dict. encyclopédique des sciences médicales). — Melchior Torres, Des calculs du rein et de la néphrotomie. Thèse de Paris, 1878. — Keppleri Arch. de Lmgenbeck, 1878. — Le Fort, Extirpation du rein (Bull, de thérap.', t. XCIX, 1880, p. .445). ^

(a) Rosenbach, Extirpation einer Mère. (Berl. Klin. Woch., 30 janvier 1883. — Masoni, Zur Frage der Nierenstr opaline {Ibid., 6 mars 1882). — Thornton, On three successus case of nephrectomy . {The Lancet, 26 mai 1883). — Paolo o. Vecchi, Extirpation of the Kidney (San Francisco Western Lancet, novembre 1882). — Wright, Nephrectomy for chronic pyeliori with large phosphaetic rénal calculns New-York med. journ., 17 février 1883.

ce dernier cas, par ce procédé radical, on ferait disparaître les douleurs persistantes qui accompagnent toujours l'ectopie rénale. Mais si l'intervention chirurgicale ne doit être encore conseillée, jusqu'à nouvel ordre, qu'avec une extrême prudence, au point de vue de l'ablation ou de l'incision du rein, pour combattre la néphrite calculeuse, vous devez y avoir recours, au contraire, lorsqu'il s'agit de la propagation de l'inflammation à l'enveloppe rénale, c'est-à-dire dans le cas d'abcès périnéphrétiques. Des abcès Gcs abcôs peuvent naître spontanément; dans d'autres cas, ^^"qu?s.'^'' ils sont la conséquence de la gravelle rénale. Quoi qu'il en soit, ils se traduisent par un ensemble symplômatique caractéristique et en particulier par l'apparition d'une tumeur fluctuante dans la région rénale accompagnée des phénomènes généraux, cortège habituel des grandes inflammations suppuratives. Ici l'intervention chirurgicale est nécessaire et l'incision large de ces tumeurs, pour permettre les lavages antiseptiques, est le seul traitement curatif de pareilles inflammations, et, si je n'insiste pas plus longtemps sur ce point, c'est que ces opérations ressortissent plutôt à la chirurgie qu'à la clinique médicale.

De riiydro- Enfin, il est un autre genre de tumeur qui peut accompauépiirose. gj^gj, Ye calcul urinaire : c'est l'hydronéphrose, c'est-à-dire la transformation kystique du rein sous l'influence de l'arrêt de l'excrétion urinaire. Dans ce cas, l'urine distend d'abord les uretères, puis le bassinet, puis cette distension atteint les éléments rénaux eux-mêmes, et il en résulte une poche plus ou moins volumineuse dans laquelle on retrouve à peine les traces du parenchyme rénal.

Ces poches peuvent atteindre un grand développement et elles présentent alors tous les symptômes des grands kystes abdominaux, particulièrement ceux de l'ovaire. La confusion parfois est presque inévitable et le diagnostic ne se pose que

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE LA LITHL\SE. 251

lorsqu'on a pratiqué la ponction de ces kystes. On peut en effet alors retrouver par l'analyse certains éléments de l'urine, particulièrement l'urée et les urates.

Pour ma part, j'ai été témoin d'un fait semblable lorsque j'étais chef de clinique de Béhier; il s'agissait d'une femme que l'on croyait atteinte d'un kyste de l'ovaire, la ponction fut faite et l'aspect et l'odeur du liquide l'ayant fait examiner attentivement, on reconnut alors l'origine urinaire de cette poche. Cette femme d'ailleurs guérit parfaitement.

Enfin, dans certains cas très rares d'ailleurs, on a observé de l'anurie, et par cela même de l'urémie par suite de l'oblitération par les calculs des deux uretères ; récemment, mon collègue et ami Tenesson rapportait deux faits semblables. Ici, l'intervention médicale doit consister dans l'emploi des diurétiques d'une part et des purgatifs de l'autre, et il faut s'efforcer de combattre et l'anurie et les symptômes urémiques qui se produisent par suite de l'oblitération des deux uretères (1).

•(1) L'histoire médicale renferme sans urémie, puis de l'anurie et de

un certain nombre de cas d'anurie l'urémie,

calculeuse, et c'est ainsi que Rayer, Quant à la cause de l'anurie calcu-

Anglada, Weber, Picard, Amodrn, leuse, elle résulte presque toujours

Dumas (en France) ; Halfert, Laing, des circonstances suivantes, c'est

Abercombie, Edward Home, Paget, qu'un des reins a cessé de fonctionner

(en Angleterre) ; Naumann (de Bonn) depuis très longtemps pour une cause

en Allemagne ont cité des faits d'anu- oupourune autre, puis survicntl'obli-

rie calculeuse. tération par un calcul du seul uretère

La marche des accidents se divise qui reste (a),

en deux périodes: d'abord de l'anurie Dans la première période, sauf

(a) Rayer, Traité des maladies du rein, t. 111, 1839, p. 490. — Anglade, Recueil des travaux de la Société médicale d'Indre-et-Loire, 2^ série, p. 8. — Weber, Gazette médicale de Strasbourg, 1879, p. 97. — Amodru, Bull, de la Soc. anat., 1875, t. XX, p. 298. - Laing, Urinari Biseases, 1838, p. 35. — Paget, Case of Suppression of Urine {Trans. of the Chemical Society in London, t. Il, 1869). — Naumann (de Bonn), Handbiich der medicinisclien Klinik, t. VI, 1830. — Tennesson, Note sur l'anurie calculeuse {Bull, de la Soc. méd. des hôpitaux, l. XVI, 2« série, p. 50 et 295, année 1879).

De l'anurie calculeuse.

Tels sont les accidents qui peuvent compliquer la lithiase ; je vais maintenant passer à l'étude du traitement des inflammations du parenchyme rénal, au traitement des néphrites.

dans l'anurie, le malade conserve les apparences de la santé, il vaque à ses affaires et n'éprouve aucun malaise; cette période peut durer jusqu'à quatorze jours, puis surviennent l'urémie et la mort du malade, si

l'obstacle n'est pas enlevé. Les évacuations supplémentaires d'urée se font par plusieurs voies et en particulier par l'intestin; enfin, parmi les symptômes de l'anurie calculeuse, Tennesson a signalé l'hydropisie.

CINQUIÈME LEÇON

TRAITEMENT DES NÉPHRITES.

Sommaire. — Des néphrites. — Des urines albumineuses. — Procédé pour reconnaître l'albumine dans les urines. — Du dosage de l'albumine dans les urines. — Des cylindres et moules épithéliaux. — Des altérations du rein dans la maladie de Bright. — Division des néphrites. — De la dégénérescence amyloïde. — De la dégénérescence graisseuse. — De la néphrite interstitielle. — Lésions de la néphrite interstitielle. — Symptômes. — De la néphrite parenchymateuse. — Pathogénie des néphrites. — Pathogénie de la néphrite parenchymateuse. — Considérations générales sur le traitement des néphrites. — Des néphrites aiguës. — Leur traitement. — Des émissions sanguines dans les néphrites aiguës. — Des révulsifs dans les néphrites aiguës. — Dangers des vésications. — Du traitement des néphrites chroniques. — Des diverses médications proposées. — Des diurétiques. — Des sudorifiques. — Des purgatifs. — Des acides et des astringents. — De la diète lactée. — De l'oxygène. — De l'oignon cru. — De l'iodure de potassium. — De la fuchsine. — De la nitro-glycérine. — De la valeur de ces médications. — Des indications dans la néphrite chronique. — Du traitement de l'albuminurie de la grossesse. — Conclusions.

Messieurs, je veux terminer ces quelques leçons sur le traitement des maladies du rein par l'exposé de la thérapeutique des néphrites. C'est là un des points les plus importants, si ce n'est le plus important de l'étude des maladies rénales et qui, par sa fréquence de plus en plus grande, réclamera souvent notre intervention. Mais, avant d'aborder ce sujet, il est nécessaire de dire quelques mots des urines albumi- Des urines neuses (1), qui caractérisent, le plus souvent, la phlegmasie aiguë ou hronique des reins.

(1) Les urines albumineuses sont être inférieure à 1 gramme par litre

généralement de couleur pâle et de et 4 et 5 grammes constituent déjà

faible densité. La quantité d'albumine une très forte proportion,

n'est jamais considérable, elle peut II faut noter que si les urines alca^

albumineuses.

Recherche f^i^ii de plus facile que de reconnaître la présence de dei'aibumine l'albuminc dans l'urine. Vous savez que nous employons

les urines, deux procédés : la chaleur et l'acide nitrique. La chaleur donne lieu un précipité blanchâtre, à opalin, que vous connaissez bien et qui tranche nettement avec le reste du liquide, si vous avez le soin de faire porter la chaleur sur la partie supérieure de l'urine contenue dans le tube à analyse. Ce procédé employé seul peut donner lieu à une erreur; les phosphates, en effet, sous l'influence de la chaleur, peuvent obscurcir l'urine et constituer un dépôt passager, aussi a-t-on le soin d'ajouter de l'acide nitrique qui complète la recherche précédente. Sous l'influence de l'acide, le dépôt des phosphates disparaît et si l'albumine existe dans l'urine, cette albumine se précipite en flocons nuageux qui se déposent peu à peu à la partie inférieure du liquide.

L'acide nitrique, employé seul, coagule aussi l'albumine, mais peut, dans certains cas, être cause d'erreur en produisant un précipité très abondant d'urée; donc il faut, dans la recherche de l'albumine, employer ces deux réactifs : chaleur et acide nitrique.

^ , On a, dans ces derniers temps, perfectionné les modes de

Du dosage i 7 i

dei'aibumine Fccherches dc l'albumine. Il est, en effet, fort important,

dans les urines.

lines ne donnent pas de précipité Lelimann a montré le premier qu'il

d'albumine, cependant une goutte ou y existait aussi de la globuline. Cette

deux d'acide nitrique ajoutées à de globuline pourrait passer en quantité

l'urine .empêchent aussi la coagula- plusconsidérable que l'albumine dans

tion. Baele prétend que dans ce cas l'urine, où on en a trouvé jusqu'à

cette non-coagulation résulte de la 30 grammes par litre; Edfelsen, Sé-

décomposition des phosphates et de nator et Bartels ont surtout étudié

la présence de l'acide phosphorique la présence de cette globuline dans

libre. les urines brightiques.

L'albumine que l'on trouve dans Dans les urines albumineuses on

les urines est identique, comme l'a constate toujours une diminution no-

montré Gautier, à l'albumine du sang; table dans le chiffre de l'excrétion de

mais ce n'est pas la seule substance l'urée, il y a presque toujours aussi

albuminoïde que l'on rencontre dans une diminution dans les quantités

les urines des néphrites chroniques. d'acide urique, de matières extrac-

TRAITEMENT DES NEPHRITES.

comme vous le verrez, d'en trouver les moindres traces et surtout d'en doser la quantité ; aussi s'est-on préoccupé de trouver les méthodes cliniques permettant de reconnaître rapidement la quantité d'albumine contenue dans l'urine. C'est à quoi tendent les procédés de Tanret (1), de Luton (2),

lives et des sels rendus journellement.

(1) Voici le procédé qu'a proposé Tanret pour doser l'albumine dans l'urine. 11 faut, comme appareil, un verre gradué en centimètres cubes et un compte-gouttes et les deux liqueurs suivantes : liqueur titrante et liqueur témoia.

Liqueur titrante.

lodure de potassium S'^^S^

Bichlorure de mercure 1 . 35

Eau distillée Q- S.

Liqueur témoin.

Bichlorure de mercure 1 gr.

Eau distillée Q. S.

pour faire 100 centimètres cubes.

Une goutte de la liqueur titrante précipite 5 milligrammes d'albumine.

On prend 10 centimètres cubes d'urine qu'on additionne de 10 centimètres cubes d'acide acétique et on y verse goutte à goutte la liqueur titrante en ayant soin d'ajouter chaque fois. Quand le précipité qui s'était d'abord dissous dans l'albumine en excès devient stable, on essaie, après chaque nouvelle addition, si une goutte mise sur une soucoupe de porcelaine ne donne pas un précipité jaunâtre avec une gouttelette de liqueur témoin.

Quand on a obtenu ce précipité, on compte le nombre de gouttes employées, puis on retranche de ce

nombre le chiffre de 3 gouttes et le reste représente autant de fois 30 centigrammes d'albumine par litre qu'il reste de gouttes {a}.

(2) Le docteur Luton (de Reims), a proposé un nouveau procédé de dosage de l'albumine, basé sur la réaction suivante •

Une quantité déterminée d'urine albumineuse ayant été coagulée par la chaleur, quelle proportion d'un certain réactif faudra-t-il employer pour remettre l'albumine en dissolution?

Voici comment il procède :

Il mesure exactement dix centimètres cubes de l'urine à examiner, et il opère la coagulation de l'albumine par la chaleur, dans un tube à expériences.

Cela fait,il prend dans une pipette graduée en centimètres cubes et en dixièmes de centimètre cube une certaine quantité d'une solution d'acide tartrique telle, que dix centimètres cubes en contiennent exactement un gramme ; puis il laisse tomber cette liqueur, goutte à goutte, dans le tube à expérience, en réchauffant de temps en temps le mélange à la flamme de la lampe, jusqu'à ce que le trouble albumineux ait entièrement disparu.

11 lit ensuite sur la pipette combien de divisions du liquide ont été consommées.

Cette opération, répétée à des intervalles égaux, permet de tracer la

{a) Tanret, Recherches sur le dosage de Valbumine dans Vurine {Bull, de Thérap. t. XCII, 1877, p. 308).

de Méhu (i), de Ilimow (2) et surtout celui d'Esbach (3), qui est de beaucoup le plus rapide et que vous me voyez employer journellement dans le service.

Des cylindres Jl ïiB suffit pas de savolr qu'il y a de l'albumine, il faut

et moules . . • m i

épithéiiaux. encore exammer au microscope ces urmes. Let examen per-

courbe albuminimétrique du malade; elle fait voir également si le mal se modifie eu mieux ou en pire, et enfin quelle est l'influence du traitement adopté (a).

(1) Méhu emploie l'acide phénique, il se sert de la solution suivante :

Acide phénique 10 gr.

Acide acétique 10

Alcool à 90 degrés 20

On mesure 100 centimètres cubes de l'urine filtrée; on y ajoute 10 centimètres cubes de la solution phéniquée et 2 centimètres cubes d'acide azotique.

On lave le précipité avec de l'eau bouillante saturée d'acide phénique; on dessèche vers 105 degrés, puis on pèse et l'on a le poids de l'albumine contenue dans 100 centimètres cubes.

(2) Dans un tube de 1 centimètre de diamètre, Himow verse 25 centimètres cubes de l'urine à examiner, puis 12,5 centimètres cubes d'une solution saturée de sulfate de soude, et 12,5 centimètres cubes d'une solution aqueuse d'acide phénique à un vingtième. Ces liquides bien mélangés, il laissa le tube pendant vingtquatre heures dans un bain d'eau à 90 degrés. L'albumine coagulée se sépare en flocons et peu à peu se dépose au fond du tube. Pour apprécier la hauteur du dépôt, on soulève verticalement le tulDC, et Ton observe la hauteur à laquelle le dépôt s'élève quand le tube est refroidi. L'auteur

a constaté qu'un sédiment d'albumine coagulée, d'une hauteur de 1 centimètre, correspond à O'J, 012 d'albumine.

(3) Esbach a proposé deux procédés pour le dosage de l'albumine, l'un par les dépôts, l'autre par les pesées.

1" Méthode par les dépôts. —Dans des tubes gradués ad hoc appelés albuminimètres,on verse une quantité donnée d'urine etdui'éactif suivant:

Acide picrique 10 gr.

Acide citrique pur 20

Eau, Q. S. pour faire un litre.

On retournedouze fois sans secouer, on bouche avec un bouchon de caoutchouc et on laisse déposer vingt-trois ou vingt-quatre heures, puis on lit sur un tube la hauteur du précipité qui indique en grammes la quantité d'albumine contenue dans un litre.

2° Méthodepar les pesées. — Dans une capsule à fond plat, versez 20 centimètres cubes d'urine avec 10 centimètres cubes du réactif suivant :

Acide picrique 10 gr.

Eau chaude 1 litre.

x\près dissululion et refroidisse ment, ajouter :

Acide acétique cristallisable 20 cent, cubes.

Chauffer le tout au baiin-raarie pendant cinq minutes. Oli filtre après avoir lavé avec grand soin la capsule, lelillre taré est ensuite porté àl'étuve d'eau bouillante pendant trois heures

(a) Luton^ Sur un nouveau procédé de dosage de l'albumine {Union médicale du Nord-Est, septembre 1879, p. 264).

TRAITEMENT DES ^Él'HUITES.

met de constater la présence de cylindres épithéliaux (1), comme vous le montre la figure que je mets sous vos yeux (voir fîg. 5, 6 et 7), et selon l'altération plus ou moins pro-

Fig. 5.

Fi£r. 6.

Fig.7.

fonde de ces tubes, nous pourrons juger de la lésion plus ou moins avancée du rein. C'est là une autopsie faite pour ainsi

et pesé; pour avoir la quantité d'albumine, il faut multiplier le poids obtenu par 0,8 (a).

(1) Les cylindres ou moules que l'on trouve dans les urines albumineuses présentent quatre variétés.

Ils sont : épithéliaux, hyalins, granuleux, cireux.

Cylindres épithéliaux. — Ils se composent de cellules épithéliales agglomérées et ne se montrent que dans les néphrites aiguës épithéliales.

Cylindres hyalins. — Ils sont transparents, coUoideSj absolument amorphes et complètement translucides.

On ignore jusqu'ici leur véritable composition. Ils sont probablement constitués par une matière piotéique spéciale qui n'est pas de la fibrine.

Pour les uns, ils proviendraient de la transformation colloïde des cel-

lules épithéliales (Rindfleisch, Balfer); pour les autres, ils résulteraient d'une exsudation du sérum sanguin ; ces tubes se montreraient surtout dans les périodes de flegmasie aiguë des reins.

Cylindres granuleux. — Sont des tubes larges présentant de l'épithélium granuleux; cette altération est le plus sou vent en rapport avec l'état de stéatose du rein.

Cylindres cireux. — Sont aussi des tubes larges, d'une couleur jaunâtre, d'une apparence cireuse : ils ont une grande valeur dans le diagnostic de la néphrite parenchymateuse chronique et se montrent surtout dans les périodes avancées de la maladie de Bright.

Kelsch et Kiener ont étudié récemment ces cylindres, qu'ils ramènent à trois types: moules hyalins, moules

(a) Esbach, Do'iage de l'albumine dans Vurine {Bull, de Thérap., janvier 1874, t. LXXXVI, p. 68, et t. XCVIII, 1880, p. 20 et 497).

CLINIQUE THÉRAP., 4' édit. II. — 17

dire sur le vivant, qui vous permettra de connaître de visu

l'état d'une partie de l'épithélium rénal, épithélium qui joue,

comme je vous l'ai dit, un rôle fort important dans l'excrétion

urinaire. Une fois ces préliminaires posés, entrons dans notre

sujet, par l'exposé du traitement des néphrites.

Des Cette question des néphrites a fait dans ces dernières an-

.iu'rei!r nées de grands progrès, et les études histologiques du rein

dans Qj^|. perj^is (Je reconnaître dans leurs moindres détails les

!;i maladie '■

.ie Bright. troubles apportés par la phlegmasie dans la glande rénale.

•Le chemin parcouru, depuis les travaux de Bright en 1831 jusqu'à nos jours, montre les progrès incessants de cette partie de la pathologie. Si la thérapeutique de pareilles affections laisse encore à désirer, il faut reconnaître que l'anatomie pathologique et la clinique ont donné des connaissances nouvelles sur l'état du rein et sur l'influence que cet état pouvait avoir dans le développement de symptômes obscurs et mal définis qu'il nous était impossible, jusqu'ici, de faire entrer dans le cadre nosologique.

Ce progrès dans l'étude anatomo -pathologique des lésions rénales a montré ce premier point, que les affections du rein peuvent s'accompagner d'albuminurie sans pour cela avoir une origine inflammatoire, et tandis que les uns dépendent du travail congestif ou phlegmasique, les autres sont des dégénérescences plus ou moins complètes du rein pouvant se produire en dehors de toute hypérémie.

Les lésions congestives ou inflammatoires peuvent atteindre trois points du parenchyme rénal : l'épithéhum, le tube urinifère lui-même et la gangue conjonctive qui l'entoure ; d'où trois espèces de néphrites : la néphrite épithéliale,

cireux et colloïdes, moules opaques dans les états inflammatoires, et les

et granuleux. moules opaques sont propres à la

Les moules hyalins prédominent néphrite chronique et aux dégéné-

dans les états conjonctifs, les colloïdes rescences graisseuses des cachexies.

Division <!es néphrites

TRAITEMENT DES NEPHKITES. 259

la néphrite parenpchymateuse, la néphrite interstitielle.

Dans le degré le plus faible, il se produit une desquamation anormale des épithéliums, et c'est ce qu'on a appelé néphrite épithéliale simple ; c'est elle qui provoque cette albuminurie passagère qui accompagne les états fébriles, quelque légers qu'ils soient. C'est une affection ne présentant le plus souvent aucune gravité et n'exigeant le plus souvent aucun traitement. Nous ne soignons pas en effet l'albuminurie du début de la fièvre typhoïde, ni celle qui accompagne certaines phlegmasies, comme la pneumonie, par exemple.

Toute autre estl'inffammation plus profonde du tube urinifère, qui produit non seulement des troubles dans l'épithélium des canahcules et y détermine la présence de granulations graisseuses, mais encore altère considérablement leurs parois. C'est là un degré plus avancé de la maladie, qui s'accompagne, dans la plupart des cas, d'une albuminurie abondante et des conséquences qu'entraîne cette perte de l'albumine par les urines. C'est la néphrite parenchijmateuse.

Outre cette néphrite, il en est une autre fort importante à connaître et qui ne frappe plus le canalicule, mais la gangue celluleuse du rein : c'est la néphrite interstitielle, néphrite qui reutre dans le grand groupe des scléroses dont nous avons vu un bel exemple en étudiant la cirrhose et que nous retrouverons lorsque nous nous occuperons du tabès dorsalis.

A côté de ces lésions, il en est d'autres, avons-nous dit, qui ne résultent pas du travail inflammatoire et qui par conséquent ne devraient pas avoir droit de cité dans les néphrites proprement dites; mais elles peuvent s'accompagner d'albuminurie et se traduire pendant la vie, à l'œil de l'observateur, par la plupart des symptômes du mal de Bright : ce sont les dégénérescences amyloïde et graisseuse du rein.

La première se montre surtout, comme c'est la loi générale pour les dégénérescences cireuses, dans les cas de suppu-

De la

dégénérescence amyloïde .

rations prolongées. Déjà je vous ai montré, à propos du foie et de la dégénérescence amyloïde de cet organe, l'influence des suppurations, de la syphilis ou des fièvres intermittentes ; ces mêmes influences agissent sur le rein et produisent les mêmes désordres.

,^^, Quant à la dégénérescence graisseuse, elle a une autre

la dégénères- '^ ^ '

cence causc; cllc peut accompagner la stéatose des différents

graisseuse. . • i i . n

organes par surcharge graisseuse, mais le plus souvent elle dépend de certaines intoxications et particulièrement de l'intoxication alcoolique. L'alcool, en effet, en passant parle foie et s'éliminant par le rein, peut produire deux ordres de lésions : les unes nettement inflammatoires, l'hépatite interstitielle ou la néphrite interstitielle ; les autres purement graisseuses, la stéatose rénale.

Dans cette leçon, je désire vous exposer le traitement des néphrites proprement dites; mais avant d'entrer dans l'exposition des moyens à employer pour cette cure, je crois nécessaire de résumer succinctement les symptômes de la néphrite interstitielle et de la néphrite parenchymateuse et devons montrer le tableau si opposé résultant de la symptomatologie comparée de ces deux phlegmasies rénales. De la néphrite Daus la uéphritc interstitielle, l'aspect du rein estcaractéinterstitieiie. ^jg^jqyg . jg ^em cst rcvcuu sur lui-même, présentant une surface lobulaire, irrégulière, c'est le petit rein contracté; et lorsqu'on examine ces lésions au microscope, on voit que le tissu conjonctif entourant les tubes contournés a pris un grand développement eta étouffé ces conduits. Les glomérules, cette partie essentielle de la glande rénale, sont méconnaissables et les divisions de l'artère rénale, qui fournissent les vaisseaux constituant les glomérules sont altérées. Lésions Cette altération des vaisseaux n'est pas limitée au rein et

hU'rswieîîe! ^' ^^^ ^^ ^" poi"^' ^ur lequel j'appelle votre attention. En effet, un examen attentif des artères chez les 2;ens atteints de scié-

TRAITEMENT DES NEPHRITES.

rose rénale montre qu'elles sont dégénérées, et cela depuis le cœur jusqu'aux divisions capillaires de ce système. Les lésions du cœur, vous les connaissez; elles ont été décrites par Traube (1), et depuis, grâce aux recherches de Potain, nous pouvons, par les seuls troubles apportés au rythme du cœur, diagnostiquer dans certains cas, cette néphrite interstitielle. Mais ce bruit de galop caractéristique (2) dépend

(1) Oiï a émis plusieurs théories pour expliquer les lésions vasculaires qui accompagnent la néphrite interstitielle. Ces théories, prises dans leur ensemble, se divisent en deux grandes classes : dans la première classe, on admet que l'affection rénale est consécutive à l'affection cardiaque (Rayer); dans la deuxième, la lésion rénale est toujours primitive, et dans ce cas on a soutenu les trois origines suivantes :

1" L'hypertrophie cardiaque est la conséquence de la gêne mécanique de la circulation à travers le rein sclérosé (Traube) ;

2° Elle est la conséquence de l'accroissement de la tension artérielle générale, due au spasme des petits vaisseaux, résultant de la présence dans le sang de matériaux destinés à être éliminés par les reins ;

3° Elle tient à des lésions généralisées de petits vaisseaux de l'organisme : cette altération constituerait la fibrose artério-capillaire de Gull et Sutton.

Richard Toma soutient que dans l'état actuel de la science on ne peut pas savoir si les lésions des vaisseaux sont primitives ou consécutives.

(2) Potain décrit ainsi le trouble du rythme cardiaque, qui survient dans la néphrite interstitielle :

On y distingue trois bruits, à savoir : les deux bruits normaux du cœuretun bruit surajouté. Les deux

bruits normaux conservent, le plus souvent, leurs caractères habituels, sans modification aucune. Le premier, en particulier, se maintient dans ses rapports ordinaires avec le choc de la pointe et avec le pouls artériel. Quant au bruit anormal, il se place immédiatement avant lui, le précédent d'un temps quelquefois assez court; toujours notablement plus long, cependant, que celui qui sépare les deux parties d'un bruit dédoublé ; en général, et presque toujours notablement plus court que le petit silence. Ce bruit est sourd, beaucoup plus que le bruit normal.

C'est un choc, un soulèvement sensible -.c'est à peine un bruit. Quand on a l'oreille appliquée sur la poitrine il en affecte la sensibilité tactile, plus peut-être que le sens auditif. Et si l'on essaye de l'entendre avec un stéthoscope flexible, peu s'en faut, presque toujours, qu'il ne disparaisse entièrement. Le point où on le perçoit le mieux est un peu audessus de la pointe du cœur en tirant vers la droite. Mais on le peut quelquefois distinguer dans toute l'étendue de la région précordiale.

Avec ce bruit coïncide habituellement un soulèvement sensible à la main, et qui peut être même, comme vous le verrez bientôt, nettement indiqué par les instruments enregistreurs. Ce soulèvement se fait sentir surtout vers le milieu de la rés-ion

d'une altération cardiaque, et cette dernière ne serait pas la conséquence d'un trouble mécanique apporté à la circulation du ventricule gauche, mais, suivant Debove (1), le résultat d'une dégénérescence fibreuse primitive de ce ventri-

pi'écorcliale et un peu au-dessous; mais il est vague, étalé, et ne ressemble en rien à l'impulsion nette et bien détachée de la pointe qui accompagne ordinairement le premier bruit.

Ajouté aux deux bi'uits normaux, ce bruit complète la mesure à trois temps du cœur. 11 produit ainsi un rythme à trois bruits inégalement martelés et parfois inégalement distants, rythme que l'oreille saisit avec une extrême facilité, pourvu qu'elle l'ait une fois distinctement perçu.

C'est le bruit du galop.

En même temps que ce rythme anormal, on constate, presque toujours, les signes d'une hypertrophie générale du cœur, sans lésion d'orifice. Quant à la coïncidence de souffles, elle est relativement exceptionnelle.

Le bruit de galop se distingue, comme on le voit, du dédoublement du premier bruit par trois caractères : 1° le bruit surajouté diffère absolument,par sa nature et son timbre, du bruit normal qui précède ; 2° l'écart entre eux est toujours assez notable et bien. supérieur,niême quand il est le moindre, à celui qui sépare les deux parties d'un bruit dédoublé, lequel est formé toujours de deux bruits semblables accouplés et se suc-

cédant immédiatement; 3° la partie anormale de ce bruit, par laquelle le rythme commence, précède toujours le choc de la pointe d'une façon appréciable, coïncidant d'ailleurs avec un soulèvement distinct et indépendant de ce choc, tandis que le bruit dédoublé se fait toujours entendre au moment même où la pointe du cœur vient soulever la paroi thoracique (a).

(1) Debove et Letulle ont montré que la lésion cardiaque est une sclérose, surtout au niveau des piliers du ventricule gauche, et qui peut intéresser, mais à un moindre degré, le ventricule droit. Cette sclérose cardiaque a pour point de départ les vaisseaux du cœur et doit être rapportée à la péri-artérite de ces vaisseaux. L'hypertrophie du cœur et la néphrite interstitielle seraient deux aff'ections distinctes, mais coïncidant souvent parce qu'elles sont sous l'influence d'une même lésion de nutrition. Le lien qui existe entre les deux processus est une sorte de diathèse fibreuse qui peut également frapper d'autres organes : sclérose périlobulaire du foie (Debove), de la rate (GuU et Sulton), du poumon (Charcot), de l'estomac (Fenwick etWilson Fox), de la rétine (Poncet et Gowers) (b).

(a) Potain, Du trouble du rythme cardiaque appelé bruit de galop {Mémoire de la Société des hôpitaux, t. XII, 2" série, p. 137).

(b) Debove et Letulle, Sur les altérations du. cœur dans la néphrite interstitielle (Arch. de méd., 1880). — Guyot, Sur les troubles cardiaques dans la néphrite interstitielle; des causes de l'hypertrophie du cœur dans cette maladie. Thèse de Paris, 1880.

TRAITEMENT DES NEPHRITES. 263

Cille, altération fibreuse marchant de pair avec les altérations interstitielles se produisant dans le rein.

Quant au système artériel lui-même, il est malade, et les vaisseaux du poumon, et surtout ceux du cerveau, sont aussi dégénérés. Lancereaux et Peler (1) attachent une grande importance à cette corrélation si intime qui unit d'une part la cirrhose du rein à l'altération profonde de tout le système circulatoire, et bien souvent, messieurs, vous aurez à constater chez vos malades l'exactitude de ce fait.

Pendant la vie. la néphrite interstitielle se traduit par des °°* "™'<^*

^ . . ^ dans

symptômes caractéristiques. Ainsi, voyons les urines, elles la «éphriie sont très abondantes, c'est une véritable polyurie; mais ces urines sont limpides, peu colorées, et lorsque vous examinez leur densité, vous voyez qu'elle est toujours au-dessous de 1,020 et oscille entre 1,005 et 1,009. C'est à peine si dans ces urines vous trouverez des traces d'albumine, et c'est dans ces cas qu'il faut une grande habitude pour constater une légère opalescence déterminée par leur ébullition. Aussi at-on proposé d'employer certains procédés et en particulier celui de Grigg (2) pour constater la présence de ces faibles quantités d'albumine.

(1) Voici comment Peter s'exprime dartérite rénale qu'il y a néphrite à propos de cette endartèrite gêné- interstitielle. (Société clinique, 1879.) ralisée : (^2) Grigg a proposé d'employer dans C'est parce qu'il y a endartèrite les urines très peu albumineusesl'agénéralisée que le ventricule gauche cide raétaphosphorique récemment s'hypertrophie, par suite de ses efforts préparé, qui leur donnerait une apcompensateurs (efforts en vue de parence laiteuse, lutter contre l'obstacle à son fonc- Il faut noter que ces solutions d'ationnement que lui crée la lésion cide métaphosphorique sont très inartérielle), (j'est parce qu'il y a en- stablesetc'est là le plus grand incondartérite généralisée qu'il y a endar- vénient de ce procédé (a). térite rénale, et parce qu'il y a enfa) Grigg, Metaphosphoric acid a délicate test for albumen in urine {Brit. Med. Journ., 29 mai 1880, p. 809, et Revue des sciences médicales en France et à l'étranger, t. XVU, p. 36, 1881).

Des

symptômes

généraux

dans

la néphrite

interstitielle.

De

la difficulté

du diagnostic

dans

la néphrite interstitielle.

264 LEÇOiNS DE CLINIQUE THERAPEUTIQUE.

D'ailleurs, l'albumine n'est pas toujours à l'état de vestige dans les urines, et chez le même malade, on peut, à certains moments, rencontrer des flots d'albumine et dans d'autres une absence presque complète. Si vous recherchez les tubes urinifères, vous ne les rencontrerez pas; si vous dosez la quantité d'urée et vous devez toujours le faire en pareil cas, vous constatez que cette masse d'urine n'en renferme en somme qu'une très faible proportion.

A ces modifications des urines se joignent les symptômes généraux les plus bizarres. Certains malades ont une céphalalgie persistante, d'autres une dyspnée que rien n'explique, quelques-uns éprouvent des phénomènes convulsifs comparables à l'hystéro-épilepsie, d'autres enfin présentent des troubles digestifs bizarres et irréguliers. Ces malades ont peu ou pas d'oedème, et tous les symptômes que nous venons d'énumérer sont une conséquence indirecte de l'affection rénale de l'urémie.

Ces symptômes- protéiques et multiples, qui souvent éclatent avec une grande intensité, nécessitent, pour être bien diagnostiqués, toute la sagacité et l'expérience du médecin. Que de cas de mort non expliqués et qui ne dépendaient que de cettte néphrite interstielle! Que de maladies qui ont trompé le médecin sur leur véritable nature et qui résultaient exclusivement de la cirrhose rénale! Vous ne sauriez en imaginer le nombre, et ces erreurs constamment commises résultaient de ce fait qu'on s'en rapportait toujours pour le diagnostic des néphrites chroniques à la description de Bright et qu'on croyait qu'il fallait, pour reconnaître cette affection, de l'œdème généralisé et des urines rares, mais très albumineuses. Lorsque ces symptômes n'étaient pas constatés, on cherchait ailleurs la cause du mal et on accusait tour à tour les différents organes.

Cette erreur, vous ne devez plus la commettre, et toutes

TnAlTEMENT DES NÉPHUITlS.

les fois que vous constaterez des troubles graves qu'un état local ne pourra expliquer, examinez les urines, et si vous trouvez une densité faible, si vous constatez des troubles dans le rythme du cœur, soyez persuadés que c'est du côté du rein que doivent être dirigées vos investigations et que c'est là que vous devrez chercher si vous voulez remonter à l'origine réelle des symptômes que vous observez.

Tout autre est le tableau de la maladie de Bright proprement dite, de cette maladie que nous décrivons aujourd'hui sous le nom de néphrite parenchymateuse (1). Ici, c'est dans

Dos;

symptômes

de la néphrite

parenchyni:i-

teuse.

(1) C'est Bright qui le premier, en •J827,' a montré que si les maladies du cœur et des gros vaisseaux du foie et des veines provoquaient l'apparition de l'hydropisie, cette dernière pouvait être aussi la conséquence d'une altération du rein et que dans ces cas l'urine contenait toujours de l'albumine en plus ou moins grande quantité.

Après les travaux de Bright, d'au- Ires importants mémoires furent publiés par Christison, Gregory, Martin, Solon, Tissot, Désir, Sabattier, Kayer,etc., et confirmèrent l'opinion du médecin anglais. On prit alors l'habitude de nommer, en clinique, maladie de Bright, le complexus décrit par Bright et caractérisé par la présence de l'albuminurie, de l'hydropisie et d'une lésion rénale.

Mais aujourd'hui il est bien démontré, parles recherches microscopiques, que la dénomination de mal

de Bright est défectueuse et ne doit être considérée que comme un ternie général sous lequel viennent se grouper des lésions différentes du rein, différentes et comme siège et comme processus.

L'albumine peut en effet se présenter passagèrement sous des influences nombreuses : fièvres éruptives, érysipèle, pneumonie, choléra, typhus, intoxications diverses, et dans tous CCS cas la lésion rénale n'est pas identique.

On considérait autrefois comme les phases successives d'une même maladie les lésions diverses observées dans le rein et on rapportait tout au mal de Bright. Actuellement on ne juge plus ainsi et c'est àl'albuminurie permanente chronique, à la néphrite diffuse parenchymateuse, qu'on réserve le nom de mal ou de maladie de Bright {a).

(a) Bright, Report of mecl. cases. London, 1827-1831 (London Mecl. Gaz., 1833; Gmfs Hosp. Reports, 1836, J839, 1840). — Christison, On granular degeneralion of the Kidneis, Edinburgh and London, 1830. — Martin Solon, De l'albuminurie, Paris, 1838. — Tissot, Thèse, de Paris, 1833. — Désir, Thèse de Paris, 1833. — Sabattier, Archives, 1834. — Rayer, Traité des maladies des reins, 1840. — Jaccoud, Thèse de Paris, 1860. — Lorain, Thèse de concours, 1860. — Abeille, Traité des maladies à urines albumineuses et sucrées, Paris, 1863. — Rosenstein, Berlin, klin. Wochenschr., 1864. — Cornil, Thèse de Paris, 1864. — Pellegrino Levi, Thèse

LEÇO^JS DE CLINIQUE THÉIUPEUTIQUE.

Palhogénie

de la néphrite

liarenchynia-

teuse.

le tube lui-même que débute la lésion, c'est d'abord une tuméfaction et une dégénérescence granulo-graisseuse de l'épithélium; puis ces altérations frappent le tube lui-même et déterminent l'ensemble des lésions nécroscopiques caractérisant la maladie de Briglit. Ces lésions différentes entraînent dessymplômes différents, symptômes que je ne vous décrirai pas, car vous les connaissez tous ; ce sont ces œdèmes généralisés, ces hydropysies dans différentes cavités viscérales, ces troubles du côté de la vue, enfin ces urines rares contenant des flots d'albumine et dans lesquelles l'examen microscopique fait voir des cylindres plus ou moins altérés.

D'ailleurs pour tout ce qui a trait à ces lésions anatomopathologiques du rein, je vous renvoie au travail d'ensemble de Cornil et de Brault (1), qui vous fournira à ce sujet les indications les plus précises et les plus récentes.

Quelle est la cause première qui détermine le passage de l'albumine dans les urines, albuminurie qui est le symptôme caractéristique de- cette néphrite parenchymateuse? C'est là un point fort discuté et qu'il est nécessaire que je vous expose afin que vous compreniez bien les diverses médications proposées contre la maladie de Bright. Nous nous trouvons en

(1) En se basant sur l'anatomie pathologique pure, Brault et Cornil aduiettent deux grandes classes de néphrites : les néphrites diffuses et les néphrites systématisées. La première de ces classes se diviserait en deux subdivisions en néphrites aiguës

et en néphrites subaiguës et chroniques. Les néphrites systématiques se -divisent, elles aussi, en deux groupes : les néphrites glandulaires (cirrhose épithéliale, cirrhose glandulaire) et les néphrites vasculaires (cirrhose ou sclérose vasculaire).

de Paris, 1864. — Gubler, Albuminurie, in Dict. encyclopédique des sciences méd., l'aris, 1865. — De Beauvais, Ac. Se, 1858. — Corlieu, Abeille méd., 1865. — Grainger Stewart, On tlie diagnosis ofthe forms of BrighVs Diseuse [Brit. and For. Med. and Chir. Review, 1866). — Crocq, Traitement de la néphrite parenchijmateuse (Congrès méd. internat, de Paris, 1867). — Semmola, Traitement de l'albuminurie [Journ. de méd. de Bruxelles, 1867). " — Rosenstein, Traitement des maladies du rein, Berlin, 1870. — Jaccoud, art. Albuminurie, in Dict. des sciences méd. — Lancereaux, art. Mal de Bkight et Rein, in Dict. encyclop. des sciences méd. (a) Cornil et Brault, Études sur la patliologie du rein, p. 146, Paris, 1884.

TRAITEMENT DES NÉPHRITES. 237

présence de deux camps, les anatomo-pathologistespurs d'une part, et d'autre part, les humoristes.

Les anatomo-pathologistes soutiennent que ce sont les désordres du rein qui favorisent le passage de l'albumine dans les urines et qu'une fois ce passage effectué se produisent alors tous les symptômes caractérisant le mal de Bright ; pour eux la moindre lésion épithéliale suffit pour expliquer l'albuminurie.

Pour les humoristes, au contraire, comme Gubler, Jaccoud, Semmola, c'est dans le sang que réside la cause première delamaladie; ils affirment que sous une influence spéciale l'albumine de sang s'altère ou augmente de quantité, et .que c'est cette altération primitive de l'albumine qui favorise son passage à travers le glomérule. C'est Gubler qui a été le plus chaud partisan de cette théorie, en soutenant qu'il existe toujours dans les cas d'albuminurie une vraie superalbuminose qui lui a fait comparer la maladie de Bright à un diabète spécial auquel il a donné le nom de diabète leucomurique. Mais c'est Semmola qui a donné à cette hypothèse une consécration expérimentale en produisant chez les animaux des altérations du rein à la suite d'injections d'albumine sous la peau (1). Puis, entre ces deux opinions opposées existe une

(1) Les travaux de Semmola sur plète des fonctions respiratoires de

la maladie de Bright et sur sa patlio- la peau;

génie datent de 1850. Voici les con- 3° Le passage de l'albumine à

clusions principales de ses différents travers les reins produit un travail

travaux : morbide irritatif, qui amène une

1° L'albuminurie brightique est la glomérulo-néphrite avec dégénèresconséquence d'une dyscrasie parti- cence granulo-graisseuse de l'épiculière que Semmola décrit sous le thélium des lubuli; nom de étéro-nlbuminémie, c'est- i" La maladie de Bright doit être à-dire la formation de substances placée dans lesmaladiesdyscrasiques albuminoïdes diffusibles inassimi- générales résultant d'un trouble de labiés; la nutrition ;

2° La cause première de cette al- 5" L'anasarque est un phénomène

tération des substances albuminoïdes d'ordre chimique et la diminution de

du sang réside dans la diminution l'urée provient du ralentissement du

et la suppression plus ou moins com- travail d'oxydation des substances

théorie mixte qui invoque simultanément une altération du sang et une altération du rein.

Pardonnez-moi, messieurs, cette exposition un peu trop longue peut-être des symptômes des néphrites chroniques. Je suis sorti du cadre habituel de ces leçons en insistant aussi longuement que je viens de le faire sur cette discussion pathologique, mais cela m'a paru nécessaire parce que, malgré les nombreux travaux qui, dans les dernières années, ont été faits sur ce sujet, on ignore encore la symptomatologie des néphrites, et en particulier celle de la néphrite interstitielle ; de plus-, j'ai cru devoir vous exposer en quelques mots la pathogénie de la néphrite parenchymateuse, parce qu'elle a une influence très marquée sur les traitements qui ont été proposés dans la cure de la maladie de Bright. levais donc faire passer sous vos yeux toutes ces médications, puis nous discuterons dans un résumé fmal la valeur véritable de chacune d'elles.

Cette partie de mon sujet est des plus difficiles à traiter, car, ainsi que vous le verrez, les indications thérapeutiques varient ici selon la période de la maladie, et tel médicament qui au début pouvait avoir de funestes conséquences est au contraire conseillé avec avantage à une phase plus avancée de l'affection. Il n'y a pas en effet un traitement des néphrites, il y a des traitements successifs des inflammations aiguës et chroniques du rein, et il faut que le médecin, suivant pas à pas les progrès de la maladie, modifie sa médication suivant

albuminoïdes par la cessation des il donne le nom de liquide anti-bri-

fonctions respiratoires de la peau. ghtique et dont voici la formule :

Comme traitement, Semmola pro- " lodure de sodium.. . de 1 à 2 gr. pose le régime lacté et les féculents, phosphate de soude, de 2 à 3

les sudations, les inhalations d'oxy- Chlorure de sodium. 6 gr.

gène, et enfin une boisson à laquelle Eau potable 1 litre {a).

(a) Semmola, Nouvelles recherches expérimentales et cliniques sur la maladie de Bright {Académie de médecine, 5 juin 1883 et Archives de physiologie, 1884).

TRAITEMENT DES NÉPHlllTES. 269

les circonstances diverses survenant dans le cours de la néphrite. Si cette question de la cure du mal de Bright a été pour certains médicaments la cause de tant de succès suivis souvent de tant d'insuccès, c'est qu'on n'a pas eu le soin de préciser rigoureusement à quelle période de la maladie le médicament devait être employé.

Tout d'abord, il faut séparer très nettement à ce propos les Deianéphrue néphrites aiguës des néphrites chroniques. Dans la période aiguë, période que vous observerez rarement etqui est caractérisée par des douleurs vives dans la région rénale, par une urine rouge et quelquefois sanglante, par de la fièvre, en un mot par tous les symptômes généraux et locaux caractérisant la phlegmasie aiguë, vous pourrez recourir à deux grands moyens thérapeutiques : la méthode antiphlogistique et la méthode révulsive.

Si vous ouvrez les traités anciens ou récents qui s'occupent oe

Jes émissions

des maladies des reins et de leur traitement, et en particulier «='n§^"i"es

' r dans

le bel ouvrage de Rayer, vous verrez que les émissions san- i« néphrite guines ont été vivement conseillées dans la néphrite aiguë, et par émission sanguine on n'entendait pas seulement les ventouses ou les sangsues, mais bien encore les saignées générales. J'avoue que, pour ma part, je n'ai jamais ouvert la veine pour une néphrite, quelque aiguë et intense qu'elle fut, et je vous conseille de suivre ma pratique.

Il faut être très réservé avec les saignées chez les malades atteints de néphrite aiguë; cette inflammation, en effet, passe rapidement à un degré plus avancé, et une fois l'altération rénale étabhe, vous savez combien esi rapide l'altération consécutive du sang. Je ne crois pas qu'il soit prudent, qu'il soit raisonnable de favoriser alors par des émissions sanguines cette altération du sang; il n'est du reste pas démontré que les émissions sanguines générales, aussi abondantes qu'on les suppose, soient capables d'arrêterle processus

inflammatoire qui va frapper le parenchyme rénal, inflammation qui aura pour conséquence les altérations ultérieures caractérisant le mal de Bright.

Repoussant absolument les saignées générales, je suis plus accommodant par les émissions sanguines locales et suis prêt à reconnaître que les ventouses scarifiées, cinq à dix, par exemple, appliquées dans la région rénale, font disparaître rapidement la douleur, quelquefois si vive et si pénible, qu'éprouve le malade atteint d'affections aiguës du rein. Vous pourrez aussi user des sangsues, mais elle agissent moins activement que les ventouses au point de vue de la diminution des phénomènes douloureux.

De On a conseillé, parmi les révulsifs, les sinapismes et les

lévuTsivcdans vésicatoircs. A ce propos, il est bon de noter les discussions -il'^Biîh'r ^"i s^ ^^^^ élevées sur l'utilité ou le danger des vésicatoires dans le cas de néphrite. Les vésicatoires contenant de , la cantharide (1) et celle-ci déterminant par son élimination

(l)Lescanlharides sont des insectes époque on la faisait venir surtout

coléoptères hétéromères. La cantha- d'Espagne, d'où le nom de mouches

ride à yésicatoire {canihans{meloe) d'Espagne, qui avait été donné à ces

vesicaioria h.) a le corps glabre et insectes.

d'un vert doré, parfois bleu ou ver- La cantharide à vésicatoire se

dâlre; ses antennes sont noires, corn- trouve surtout sur les frênes, on la

posées de onze articles. Sa tète porte voit aussi sur les troènes, les lilas et

une forte dépression depuis le front les chèvrefeuilles, le sureau et les

jusqu'au vertex; le prothorax, élargi saules. C'est au mois de juin, avant

depuisles côtés du cou jusqu'aux deux le lever du soleil, qu'on en fait la

cinquièmes de sa longueur, offre récolte. On se gante et se masque ;

aussi un profond sillon médian plus puis, en secouant brusquement les

marqué en arrière. Abdomen de six arbres sur lesquels elles sont, on les

segments. Sur le bord interne des fait tomber sur les draps disposés

élytres, il y a deux nervures longi- aux pieds des arbres; en les fait

tudinales peu marquées. Les tarses ensuite périr en les exposant à des

postérieurs ne sont pas dentés. Lon- vapeurs de vinaigre. Puis elles sont

gueur, 14à!25 millimètres. desséchées,broyées, réduites en pou-

On trouve la cantharide dans plu- dre, employées ensuite pour faire les

sieurs parties de la France, mais elle emplâtres, les vésicatoires, etc. est plus commune dans le Midi, en Les cantharides contiennent, d'a-

Italie, au Brésil, etc. A une certaine près Robiquel : une huile verte, une

TRAITEMENT DES iXÉPHRITES.

par les reins une congestion plus ou moins vive de l'organe, on comprend qu'on ait combattu l'application de ces révulsifs dans les cas d'hypérémie rénale ; j'adopte cette manière devoir, c'est-à-dire que toutes les fois que vous aurez affaire à des congestions actives et récentes des reins, vous devrez repousser absolument l'emploi de ces révulsifs, et si vous

Des danyoï's

des

vésicatoires

cuntharidions

dans

la néplii'ile

aia'iuS.

matière noire, une matière jaune, un principe actif, la cantharidine, un principe huileux volatil et vésicant auquel est due l'odeur pénétrante de la cantharide, de l'osmazone, des acides urique, phosphorique, acétique, de la chitine, du phosphate de chaux et de magnésie.

La cantharidine, découverte en 1812 par Robiquet, se trouve dans toutes les parties du corps de l'insecte, mais en plus grande proportion dans les parties molles. Elle cristallise en petites tables rhomboidales, incoloi'es, inodores, d'une saveur acre. Elle est insoluble dans l'eau, peu soluble dans l'alcool froid, plus soluble dans l'alcool bouillant et dans l'éther ; soluble dans les huiles grasses, le chloroforme, l'acétone, les acides sulfuriaue, acétique, azotique; soluble dans la potasse caustique, insoluble dans l'ammoniaque. Elle fond à205degrés.

La cantharidine a une puissance vésicante extrême ; appliquée sur la peau, elle fait naître rapidement des ampoules. On l'a parfois employée comme vésicant, mêlée à de la graisse (5 centigrammes de cantharidine pour 30 grammes), en solution dans du chloroforme, dans du collodion élastique.

On fait avec les cantharide s plusieurs préparations : teinture ou alcoolé, teinture éthérée ou éthérolé de cantharides, huile de cantharides, vinaigre, extraits, emplâtre, vésicatoires, mouches de Milan, pommades épispastiques, etc., etc.

A l'intérieur, on a employé la cantharide sous forme de teinture alcoolique, infusion de cantharides (pharmacopée de Hambourg), vin de cantharides, mixture opiacée (Rayer), mixture diurétique(Rayer, etc.). Rayer donnait contre la paralysie de la vessie la mixture opiacée :

Solution de gomme 125 gr.

Teinture de cantharides. 12 gouttes. Laudanum de Syclcnliam. 10

A prendre par cuillerées en vingtquatre heures.

Contre l'hydropisie consécutive à la néphrite albumineuse, il ordonnait la mixture diurétique :

Infusion de raifort 125 gr.

Sirop simple 16

Teinture de cantharides. 8 gouttes.

Laudanum de Sydenham. 12

En trois doses dans les vingtquatre heures {a).

(a) Lisfranc, Injection dans la vessie avec la teinture de cantharides {Bull, de Thérap., 1844). — Bouillaud, Albuminurie cantharidienne {Revue médico-chirtirg. de Paris, 1848). — Dourif, Des effets de la cantharide sur les voies urinaires. Thèse de Paris, 1849. — Tait, Administration de la teinture de cantharides {Lancet, 1851). — Rayer, Catarrhe vésical modifié par la teinture de cantharides {Bull, de Thérap., 1851). — Aran, Pyélite subaiguë, teinture de cantharides (Bull, de Thérap., 18r)2). — Ollivier (Aug.), Albuminurie par élimination de sub-

27i J.EÇONS DE CLLMOUE THÉRAPEUTIQUE.

reconnaissez la nécessité d'une révulsion plus ou moins vive du côté du rein, vous userez, soit de la pommade de Gondret (i), soit des sinapismes, soit de vésicatoires à l'ammoniaque (2).

Mais la cantharide, si dangereuse dans lesphlegmasies récentes, présente moins de danger lorsque vous avez affaire à des lésions rénales anciennes. On a même proposé l'emploi de la cantharide à l'intérieur pour la cure de ces néphrites chroniques. On espérait stimuler ainsi les fonctions du rein et donner une activité passagère à ces émonctoires. Sans approuver cette médication, que je crois toujours dangereuse et souvent inefficace, je pense cependant que dans les période avancées de la maladie de Bright on peut, sans trop d'inconvénients, user des vésicatoires à la cantharide sur la région des reins.

Dangers j^es appHcations d'iode doivent aussi être rejetées comme

des

iodées.

aj.niicati.ns moycn révulsif dans la néphrite aiguë. Les faits si intéressants signalés par J. Simon montrent que chez l'enfant il

(1) Pommade de Gondret (Cod.fr.) : nutes d'application, vésicante après

huit ou dix minutes, escharotique

Suif de mouton (ovis aries) 1

après quinze ou vmgt minutes.

Axonse (sus scrofa) 1 /^x t - • • < i,

Ammoniaque liq. G. 0.92 2 ^^^ ^^ vesicatoire a 1 aramomaque

se prépare de la façon suivante :

Faire fondre le suif et l'axonge au On imbibe d'ammoniaque liquide

bain- marie à + 50 degrés dans un très concentrée, un morceau épais de

flacon à large ouverture muni d'un flanelle ou de drap et on l'applique

bouchon à l'émeri; lorsque le mé- sur le tégument. On peut aussi se

lange sera presque refroidi, ajoutez servir d'ouate trempée dans l'am-

l'ammoniaque, bouchez le flacon, agi- moniaque, qu'on enferme dans un dé

lez vivement, plongez de temps en à coudre ou dans un verre et qu'on

lemps le flacon dans l'eau froide applique ensuite sur le point du té-

pour accélérer le refroidissement. gument choisi. Après dix minutes.

Cette pommade ammoniacale est la vésication est produite, rubéfiante après quatre ou cinq mi-

stances toxiques, Thèse de Paris, 1863. — Faivre, Emploi de la cantharide d Vintérieur, Thèse de Paris, 1865. — Gubler, art. Albuminurie, in Dict. encyclopédique des sciences médicales, 1865, et Commentaires thérap. du Codex, Paris,- 1868. — Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique.

TRAITEMENT DES NÉPHRITES. 273

suffit d'appliquer pendant quelqaesjours de la teinture d'iode sur la peau pour faire apparaître l'albuminurie, albuminurie résultant delà congestion des reins, déterminée par l'élimination de l'iode par les urines.

Voyons maintenant, messieurs, la partie la plus impor- Des tante de cette leçon, c'est-à-dire le traitement de la néphrite '"^"^dTaT' chronique. Lorsque vous embrassez d'un coup d'œil vénérai ^^ néphrite

^ ^ "^ parenchyma-

les différentes médications proposées contre cette phlegmasie teuse. chronique, vous voyez que ces médications peuvent se classer dans trois grands groupes.

Dans le premier se rangent les médications proposées par ceux qui ont voulu combattre les symptômes résultant du trouble apporté à la sécrétion des urines, et qui ont conseillé des traitements s'adressant soit à l'anasarque, conséquence presque fatale de l'albuminurie, soit aux symptômes urémiques accompagnant si fréquemment la perturbation apportée à l'excrétion urinaire. Dans un autre groupe se placent les médicaments qui doivent combattre la maladie, non dans ses principaux symptômes, mais bien dans le sang considéré comme une cause première des désordres observés. Enfin, dans le troisième groupe, l'emploi des médicaments n'est basé sur aucune donnée physiologique, c'est ici le domaine de l'empirisme. Nous allons passer en revue chacune de ces médications.

Combattre l'anasarque et les épanchements multiples con- Des séculifs, lutter contre la diminution des urines qui se montre dans la néphrite chronique parenchymateuse, s'opposer au- "i"^'tant que possible aux accidents urémiques a été pendant longtemps l'unique préoccupation des médecins appelés à soigner les brightiques, et pour lutter contre ces symptômes, on a proposé successivement et même simultanément les diurétiques, les purgatifs, lessudorifiques.

Les diurétiques ont eu leurs apologistes et leurs détrac- diuré^ques

CLINIQUE THÉRAP., A" édit. II. — 18

médications symptoma-

leurs, les uns, comme Frerichs, soutenant qu'ils ne pouvaient que congestionner les reins et favoriser le travail de phlegmasie chronique dont ils étaient le siège; les autres, comme Rayer, Ghristison, Gairdner, Dickinson, Lecorché, et surtout Hirtz (a), qui s'est fait le défenseur des diurétiques dans le traitement du mal de Bright, prétendant que cette action spéciale du côté du rein avait un résultat salutaire. On obtient ainsi, d'après ces derniers, une véritable déplétiondu rein, tout en combattant l'anasarque et ses conséquences. Le succès de la médication dépend, en somme, de la phase plus ou moins avancée de la maladie ; autant au début, à la période congestive du mal de Bright, les diurétiques sont nuisibles, puisque nous savons que, même à l'état normal, leur usage peut provoquer l'albuminurie, autant, au contraire, cette médication paraît indiquée à une période avancée de la maladie. Vous pouvez user de tous les diurétiques dont je vous ai tracé l'histoire à propos des hydropisies cardiaques. Christison (1) employait surtout la digitale, Bright (2) la tisane

(1) Christison employait la digitale raisin d'ours, petit bois, est un ai'de la façon suivante : buste toujours vert, de la famille des

Teinture de digitale, x, xv ou éricées. Elle contient : acide gallique,

XX gouttes. tannin, résine, apothème, gomme et

Eau distillée de cannelle ou de sel soluble, chlorophy-lle, pectine, ex-

casse; une cuillerée à thé à tractif ligneux et un principe cris-

prendre trois fois par jour. tallisé, Varbutine (Kawlier), soluble

dans l'eau et l'alcool.

Les parties employées dans la plante sont les feuilles, l'écorce et les iDaies.

Les feuilles ou la poudre de feuilles A prendre en une fois, trois fois se donnent en infusion ou décoction par jour, (15 à 30 grammes par litre d'eau). La

(2) La busserole (arbutus uva poudre se prescrit à la dose de 2 à ursi L.), appelée aussi arbousier, 4 grammes par jour (en pilules ou arbretraînant,bousserole, bu.\erolle, dans du vin blanc).

(«) Hirtz, Des diurétiques dans la maladie de Bright (Bull, de Ttiérap., t. LXVI, 1865, p. 145).

On y associait la ainsi formulée :

crème

de

tartre

Crème de tartre . . .

Eau

gr.

TRAITEMENT DES NÉPIIHITES. 275

d'uva ursi et le raifort sauvage, Rayer (1) l'infusion de sommités de genêt, Cazin (2) le grateron, Hirtz (3) la scille, Pioberts le tartrate de potasse, Grainger Stewart le tartrate acide de potasse.

Les sudorifiques ont été très vantés, soit pour combattre l'anasarque, soit pour rétablir l'activité fonctionnelle de la peau, et je reviendrai sur ce dernier point lorsque je vous parlerai du traitement hydrothermal de l'albuminurie. Quoi qu'il en soit, malgré les faits cités par Osborne, qui s'est montré l'un des partisans les plus convaincus des diaphorétiquesdans la cure de la néphrite albumineuse, on n'avait obtenu, jusqu'ici, que des résultats bien incertains. Depuis la découverte dujaborandi (4), et surtout depuis l'introduction de la pilocarpine dans la thérapeutique, cette question de l'action des sudorifiques dans le mal de Bright a pris une précision plus grande.

Dès le début des applications thérapeutiques dujaborandi,

Le raifort sauvage (coc/i/earmar- (rubiacées) est une plante qui croit ■morica) (crucifères), plante vivaee, en abondance dans nos champs, naît sur les bords des ruisseaux, sur- Cazin en a tiré un bon parti dans touten Bretagne. Hufeland a conseillé le traitement de l'anarsaque chezles l'infusion de cette plante dans les hy- albuminuriques. Voici comment il dropisies. On emploie la racine en prescrit cette plante : infusion à la dose de 14 à 20 grammes 11 fait une décoction de deux ou par litre d'eau. trois poignées de graterons fracihe- {])hegenèt{spartiumscopanum) ment cueillis dans un litre et demi (légumineuses) renfermerait deux d'eau que l'on fait réduire par l'ébulbases organiques que Stenhouse a lilion à un litre. On prend ce litre de décrites sous les noms de scoparine tisane par tasses dans la journée, et de spartéine. ^3^ jjj^.^^ associait la scille au tan- Sommités de genêt 15 gr. nin et foriTiulait les pilules suivantes:

Eau bouillante 500

Extrait de scille ( -- c

Rayer employait la formule sui- Tannin j ^^ centig.

vante : „ -i i .^ , • .

Tj I j + t n • 1 1 Pour une pilule. Prendre trois a

houchardat et Grazia Y Alvaresau- ^ , ^, ,

• * X- ' 1 1 ce , :, ^, neuf de ces pilules par lour.

raient tire de bons effets de cette ^ ^ •*

plante. (4) Voir, t. I'''', Leçons sur le trai-

(2) Le grateron {galium aparine) tement des hydropisies.

siidorilii|iii'

Gubler avait songé à l'employer pour la cure de l'albuminurie chronique. Les premiers résultats obtenusfurent peu encourageants, on observait bien, il est vrai, un peu moins d'albumine dans les urines et une diminution del'œdème, mais c'était^ il faut le reconnaître, avec un tel affaiblissement des forces et une telle fatigue de l'estomac, que la maladie semblait plutôt aggravée qu'améliorée par la médication.

De la Depuis la découverte de Hardy, qui a permis d'utiliser la

piiocarpine. pilocarplue, une partie de ces inconvénients ont disparu; en effet, cet alcaloïde introduit sous la peau amène à la dose de 2 centigrammes, une sudation notable, sans troubles du côté de l'estomac et souvent ce médicament a donné de bons résultats. Langlet (de Reims), Bruen, Cantieri (a) en ont cité de nombreux exemples ; mais c'est surtout dans ces cas d'albuminurie chronique ayant pour point de départ des variations brusques de température, comme on en voit sous certains climats, au Brésil, par exemple, que cette médication doit être utilisée. Le docteur Costa (de Rio-Janeiro), qui a fait un bon travail sur la maladie de Bright et sur son traitement, insiste sur les grands avantages qu'il a retirés de l'emploi de la piiocarpine au Brésil.

Des purgatifs. Lcs purgatifs joucnt un rôle fort important dans la cure des néphrites chroniques et ils y remplissent trois grandes indications. D'abord, en déterminant une irritation sur la membrane intestinale, ils produisent une véritable révulsion par rapport au rein; puis, en amenant une hypersécrétion des glandes de l'intestin, ils agissent comme médicaments déplétifs pour combattre l'anasarque et l'œdème qui accompagnent les néphrites; enfin surtout, ils permettent, dans les cas d'urémie, aux matières solides de l'urine de trouver une voie d'excrétion supplémentaire. Cette dernière action est pour moi

(a) Alessandro Cantieri, Lo Sperimentale, janvier 1879, p. 20. — Bruen, Philadelphia M éd. Times, août 1878.

TRAITEMENT DES NEPHRITES.

de beaucoup la plus importante; c'est pourquoi la médication purgative s'adressera plus à la néphrite interstitielle qu'à la néphrite parenchymateuse et on peut dire que, grâce à l'emploi de ces moyens, si on ne guérit pas la sclérose rénale, on peut prolonger longtemps l'existence des malades qui en sont atteints.

Quelles que soient les hypothèses que l'on ait émises pour expliquer le mécanisme intime de l'urémie (1), il n'en résulte

(1) Lorsque les fonctions du rein sont suspendues ou seulement diminuées,on voit apparaître un ensemble syraptomatique ouun certain nombre d'accidents qu'on décrit sous le nom d'urémie et d'accidents urémiques.

Ces accidents peuvent présenter une marche aiguë ou une marche lente et affecter les fonctions du système nerveux et les voies digestives. Dans la forme aiguë, parfois après avoir accusé seulement quelques légers troubles de la sensibilité, un peu de céphalalgie, des vertiges, des bourdonnements d'oreille, des vomissements, quelques mouvements convulsifs dans les membres, parfois aussi sans avoir présenté aucun prodrome, le malade est pris de convulsions épileptiformes, puis tombe dans le coma.

Les accidents convulsifs se montrent sous forme d'accès éclamptiques survenant à intervalles variables ; ■dans cette forme convulsive de l'urémie, Jaccoud admet trois types cliniques ; le type épileptique, le type convulsif, le type tétanique.

La forme comateuse peut être observée d'emblée, ou survenir progressivement et être précédée d'assoupissement, de céphalalgie, d'hébétude, parfois même de subdélire.

Quand le coma est établi, il y a résolution complète des membres.

mais sans paralysie; le pouls est lent, les pupilles un peu dilatées. 11 n'est pas très rare cependant de constater quelques légères convulsions et des soubresauts de tendons.

Après quelques heures ou même dix à quinze jours de coma, le malade succombe après avoir représenté un abaissement de température de i ou 2 degrés centigrades.

Dans certains cas d'urémie, à la suite d'une fatigue, d'un excès, le malade, bien portant en apparence, est frappé brusquement, comme foudroyé par une attaque d'apoplexie, et meurt sans reprendre connaissance. On comprend sans peine l'importance de ces formes en médecine légale et les erreurs auxquelles elles peuvent donner lieu.

Les attaques d'urémie peuvent aussi se révéler par des phénomènes délirants, par des accès dyspnéiques, par de véritables accès d'asthme, accompagnés quelquefois de vomissements. Ortille (de Lille) a bien étudié cette dyspnée urémique et il a montré par des expériences sur les animaux que cette dyspnée était liée à un état de souffrance du système nerveux, déterminé par la rétention des produits de désassimilation que le rein n'élimine plus.

Dans la forme lente, il y a toujours des phénomènes prodi'omiques.

pas moins ce fait, c'est que lorsque les reins sont devenus imperméables à l'excrétion des matières solides et particulièrement des matériaux azotés, l'intestin paraît être la voie la plus commode ou la plus favorable à l'excrétion de ces matériaux. S'il survient parfois, sous l'influence de cette substitution de fonction , des ulcérations intestinales , il faut reconnaître que cette suppléance peut se faire sans trop d'inconvénients, et je ne puis citer à cet égard de meilleurs exemples que ces faits si curieux d'anurie hystérique, où les vomissements et la diarrhée urémiques suppléent pendant des mois à la fonction rénale abolie, et cela sans compromettre l'existence des malades.

Le même fait se rencontre dans la néphrite parenchymateuse ou interstitielle, où nous pouvons, par les purgatifs administrés à propos, favoriser cette excrétion intestinale et son élimination au dehors. Gubler préférait les purgatifs salins aux purgatifs drastiques; les médecins anglais emploient surtout le calomel; Martin Solon (i) vantait les drastiques et en particulier l'huile d'épurge; Rosenstein, la coloquinte et la gomme-gutte; enfin les éméto-cathartiques que Garcia

et cette phase ■ initiale peut durer a en même temps de la diarrhée (t quelques semaines. Le malade pré- on peut dans ces évacuations retrousente un peu de céphalalgie, de faux ver de l'urée et du carbonate d'amaccès de migraine, puis la cépha- moniaque.

lalgie augmente et sa persistance La fièvre est irrégulière, la peau

peut faire songer à une céphalée sèche et rugueuse ou couverte d'une

syphilitique; on observe aussi des sueur abondante. 11 n'est pas rare

vomissements. Bientôt les phéno- non plus de voir apparaître les épis-

mènes s'aggravent et la maladie ar- taxis,

rive à la période d'état. (1) Martin Solon a conseillé les pi-

Outre ces accidents du côté des Iules drastiques suivantes : organes cérébro-spinaux qui sont les

plus importants, les urémiques ont ^^"'^^ , | àà 0.05

• 1 . 11 T ,.„* Gomme-arutte

aussi des troubles digestifs : perte x,, . ., ?, ,,.. n ac

,, ,^.^ ,. . ,.^^ ., i Extrait d ellébore 0.05

d appetit,digestion difhcile. nausées, Rosine de jalap 0.10

régurgitations, vomissements aqueux

ou alimentaires, peu fréquents d'à- L'huile d'épurge est retirée de l'eu"

bord, puis répétés, incoercibles ; il y phorbe épurge (euphorbia lathyris).

TRAITEMENT DES NÉPHRITES. 279

y Alvarès (i) employait dans les cas d'albuminurie, remplissent cette indication.

Tous les purgatifs peuvent donc être employés, les plus énergiques comme les plus doux (2). Lorsqu'il y a des symptômes urémiques graves, il faut s'adresser aux premiers; lorsque les symptômes sont au contraire peu accentués, recourez aux seconds, et dans ce dernier cas je vous recommande les purgatifs salins. Aussi, toutes les fois que les malades atteints d'albuminurie présentent soit de la céphalalgie, soit de la lourdeur de tête, soit une paresse intellectuelle marquée, soit de la dyspnée, soit enfm ces symptômes protéiques si variables qui caractérisent l'urémie, vous devrez sans hésiter recourir à ces purgatifset y insister longuementetfréquemment.

Tout autres sont les principes qui ont présidé aux médi- [»es cations du deuxième groupe établi a propos du traitement du cansahs. mal de Bright. Là, c'étaient les effets de la maladie qu'on voulait combattre, ici c'est la cause même qu'on veut atteindre, et selon qu'on fait dépendre l'affection d'une altération primitive du sang ou qu'on la place dans les altérations primitives du rein, la médication est différente.

(euphorbiacées). Cette huile se retire dicament à la dose de 19'',25, jusqu'à

des essences soit par expression, 4. et 6 grammes dans l'albuminu-

soit par l'alcool ou par l'éther. Reis rie (a).

ac onseillé la mixture suivante : (1) Garcia y Alvarès a employé

Huile d'épurgc, de x à xv gouttes. avec succès, dans le traitement de

Eau distillée de laitue... . 100 §r. l'albuminurie, le tartre stibié à la

Eau de menthe ^ ,.. ^^ dose de 5 centigrammes tous les

Liqueur de rose *! " " jours pendant huit jours.

A prendre ea deux fois à peu d'inter- Martin Solon a aussi employé cette valle. même méthode, mais sans aucun ré- Martin Solon qui recommandait sultat (&).

particulièrement les drastiques et (2) Voir t. I", Traitement des ma-

surtout, parmi ceux-ci, l'huile d'é- ladies de l'intestin, Leçons sur les

purge, administrait ce dernier mé- purgatifs salins.

(a) Martin Solon, De l'emploi thérapeutique de l'huile d'épurge (Bull, de Thérap., t. VIII, 1835, p. 38).

(6) Garcia y Alvarès, El Telegrafo medico, 1847.

Des acide et des

Ceux qui soutiennenlles idées humorales, conseillent quatre ordres de médicanients : les acides et les astringents, la diète lactée, l'oxygène et enfin l'arsenic.

C'est Forget (de Strasbourg) qui le premier a conseillé astringents, l'acidc uitriquc dans le traitement de l'albuminurie ; il reprenait ainsi une médication vantée par Hausen (de Trêves) et Labus a cité des faits de guérison par ce moyen (1).

Les médecins anglais Sampson, W. Bayes (de Brigbton), Scott Allison,Gairdner, Wood préféraient l'acide gallique (5) à l'acide nitrique; Garnier, Gubler, Tilling substituèrent à l'acide gallique l'acide tannique; ils espéraient ainsi modifier parle tannin l'état moléculaire de l'albumine du sang et empêcher sa filtration à travers le rein.

Ce furent les m.êmes idées qui firent adopter aux médecins de Lyon, Jacquet, Chatin et Hugues, le perchlorure de fer (3). Tous ces médicaments, il faut le reconnaître, n'ont eu qu'un moment de célébrité, ils sont abandonnés aujourd'hui et

(1) Le docteur Hausen (de Trêves) (2) Sampson donnait l'acide galli-

employait l'acide nitrique à la dose que dans la néphrite albumineuse à

de 6 à 15 grammes dans une potion la dose de 50 centigrammes trois fois

de 150 à 250 grammes; Forget et par jour. Bayes élevait les doses d'à-.

Schûtzenberger conseillaient la [for- cide gallique à 4 et 5 grammes par

mule suivante : jour (b).

. . , .^ . „ (3) Jacquet, Chatin, Hugues don- Acide nitrique 2 gr. \ •' ^,^^ 1 f,

j^^ij 5QQ naient 2O gouttes de perchlorure de

fer avec 50 centigrammes de seigle

Labus formulait ainsi sa potion : ergoté et ils augmentaient progres-

. .. . •,„• , „„ sivement les doses de ces deux mé-

Acide nitrique 4 gr.

ggy 750 dicamenls jusqu a 70 gouttes de per-

Sirop simple | âà 15 chlorure de fer et 3 grammes de

Mucilage de gomme. ( ^^ ^^^ seigle ergoté par jour (c).

(a) Hausen, Gca. des hôp., 1846. — Labus, Gazetta medica de Milano, 1846, et Bull, de Tlip.rap., t. XXXI, p. 378. — Forget, Du traitement de l'albuminurie par l'acide nitrique [Bull, de Thérap., l. XXXU, p. 5, 1847).

(b) Bajes, De l'emploi thérapeutique de l'acide gallique {Bull, de Thérap., t. LU, p. 529).

(c) Gazette médicale de Lyon, octobre et novembre 1862, et Bull, de Thérap., t. LIX, p. 42.

TRAITEMENT DES NEPHRITES. 281

pour deux raisons : d'abord parce que les observations concluantes de guérison du mal de Bright par ces moyens sont fort douteuses; puis parce que nous avons trouvé des médicaments plus actifs et plus sûrs : le lait et l'oxygène.

L'oxygène en inhalations fait disparaître dans certains cas l'albumine des urines, et cela aux périodes les plus avancées de la maladie ; je me rappelle encore mon étonnement de voir, il y a quelques années, chez un malade auprès duquel j'avais été appelé par le docteur Pisset, ces inhalations faire disparaître absolument, chez un brightique à la dernière période et près de succomber, l'albumine qui se trouvait en énorme quantité dans ses urines {a).

Que se passe-t-il dans ces cas? Il se produit probablement une modification dans le liquide sanguin empêchant la filtration de l'albumine; mais cette disparition de l'albumine est rarement durable, et le plus souvent, après quelques semaines d'amélioration, la maladie reprend son cours et le malade succombe. C'est ce qui est arrivé dans notre cas.

Quoi qu'il en soit, cette action de l'oxygène (i) est un des

(l)Les applications de l'oxygène à Quant au gaz, il est renfermé dans

la thérapeutique remontent à la dé- un ballon de caoutchouc,

couverte de ce gaz. En 1791, Reddoes Pour obtenir l'oxygène d'une ma-

(d'Oxford), dans un établissement nière courante, Limousin emploie le

spécial, donnait à respirer de l'oxy- mélange du chlorate de potasse avec

gène aux malades. Depuis, ces inha- l'oxyde de manganèse. 11 place ces

lations se sont répandues et l'on en deux substances dans un générateur

fait aujourd'hui un emploi assez fré- enferme d'ovoïde en acier fondu dans

quent. lequel on introduit un mélange in-

Pour inhaler ce gaz on se sert time de 100 grammes de chlorate de

d'appareils variés; le plus usuel est potasse avec 100 grammes d'oxyde

celui de Limousin. 11 se compose de manganèse,

d'un flacon laveur en forme de nar- Le professeur Regnauld a signalé

ghilé oîile gaz est lavé dans une eau avec grand soin les précautions qu'il

aromatisée contenue dans le llacon. fallait prendre dans cette prépara-

(a) Dujardin-Beaumetz, Du traitement de Valhuminurie par les inhalations d'oxygène {Société de Thérapeutique, janvier mi; Bull, de Tliérap., t. XCVI, p. 89).

Do l'oxygène.

282 LEÇONS DE CLLMQUE THERAPEUTIQUE.

principaux arguments pour ceux qui soutiennent que les lésions anatomo-pathologiques du rein ne jouent qu'un rôle secondaire dans l'albuminurie, puisque, les lésions restant les mêmes, nous pouvons, par une médication s'adressant exclusivement au sang et à la nutrition, faire disparaître absolument l'albumine. Cette action de l'oyygène a été mise en lumière, il y a quelques années, par Eckart, Constantin Paul, et surtout par le professeur Semmola (de Naples) qui, est, comme vous le savez, un des plus ardents défenseurs de la doctrine humorale dans le mal de Bright.

Si l'oxygène n'amène qu'un résultat passager, il est un autre médicament qui, lui, peut donner des succès durables : c'est le lait. Il est certain que la diète lactée prend en thérapeutique une importance de plus en plus grande; vous me l'avez vu vanter dans les affections cardiaques avancées; vous m'avez entendu soutenir ses avantages dans les affections chroniques de l'estomac et des intestins, et récemment, dans les maladies du foie, je vous signalais les merveilleux résultats qu'on en obtient. Mais c'est surtout dans le mal de Bright et la néphrite interstitielle que vous verrez tout le parti qu'on peut retirer de cet admirable aliment.

Le lait agit ici comme diurétique et comme aliment, il modifie l'albumine du sang, rétablit les fonctions de nutrition ; s'il ne guérit pas toujours, il permet du moins de faire vivre le malade. Horstius, Hillen, Bontius, Chrestien (de Montpellier), Guignier, Arti gués, Serre (d'Alais) , Lemoyne, Debove, Lancereaux (1), le professeur Jaccoud (a) ont montré que

lion qui peut quelquefois être fort Le malade respire de 10 à 15 li-

dangereuse. Il faut surtout avoir très d'oxygène le matin et autant le

soin de calciner préalablement le soir (b).

peroxyde de manganèse. (1) Lancereaux ordonne le lait d'à-

(a) Limousin, Conlrihution à la pharmacie et à la thérapeutique, 1879. . (b) Jaccoud, Leçons de clinique médicale à l'hôpital Lariboisière; de la médi-

TRAITEMENT DES NÉl'HRITES. 283

c'était le lait qui constituait la principale médication du mal de Bright et que par ce moyen les maladies rénales à albuminurie ont perdu de leur incurabilité. Quant à la manière de diriger cette diète lactée, je n'ai qu'à vous renvoyer à mes leçons sur les maladies de l'estomac et du cœur (1).

Quelques médecins, et en particulier Claudot, Pautier {a) et Serre (d'Alais), guidés par des idées préconçues que je ne puis m'expliquer, ont associé au lait un autre aliment : l'oignon cru (2). J'avoue qu'unir un médicament incertain à un médicament actif pour en tirer une conclusion thérapeutique me paraît une méthode des plus fausses. Je vous ai dit que la diète lactée à elle seule améliorait toujours et guérissait

nesseou, à son défaut, le lait de vache Si, au bout de huit jours, il n'y a trait depuis au moins douze heures pas d'amélioration, on devra cesser et soigneusement écrémé; il sera bu le régime lacté. La durée du traitechaud, froid ou tiède, au gré du ma- nient est ordinairement de cinq à six lade. mois {b).

On en donnera deux litres le pre- (1) ^oiy Leçons sur le Traitement

mier jour avec quelque aliment, et des maladies de l'estomac, du cœur

on le fera boire par verre et à petites et du foie.

gorgées en quatre fois et à intervalles (2)L'oignon(a//m?» cepa, liliacees)

' égaux dans la journée. Le lendemain aurait, d'après Cazin, des propriétés

on en donnera trois litres et l'on sup- diurétiques assez prononcées. Mur-

primera tout autre aliment. Les jours ray, Floques, Lanzoni auraient par ce

suivants on augmentera d'un litre moyen guéri des hydropisies. Serre

jusqu'à concurrence de quatre à six (d'Alais) ordonnait la diète lactée et

litres, selon la tolérance du malade. l'oignon cru. Le malade prenait trois

On peut ajouter au lait de l'eau de soupes au lait pour toute nourriture,

Vichy, de l'eau de chaux, de la ma- en mangeant de l'oignon. Il aurait

gnésie calcinée, selon les besoins; guéri plus de soixante anasarques

ce qui paraît réussir le mieux, c'est par le traitement du lait associé à

l'adjonction de 4 à 10 grammes de l'oignon cru (c). chlorure de sodium par litre de lait.

cation locale, p. 809. — Lemoyne, Diète lactée comme traitement des hydropisies. Thèse de Paris, 1873. — Artigues, Néphrite albumineuse traitée par le lait à haute dose [Mém. de méd. chinir. milit., 1862j.

(a) Claudot, Anasarque traité par les soupes au lait et à l'oignon cru (Bull, de Thérap., t. XLV, p. 363, 1853. — Pautier, Diète lactée et l'oignon cru dans Vanasarque (Gazette hebdomadaire, 1808).

(b) Mackiewicz, Du régime lacté dans le traitement des néphrites. Thèse de Paris, n" 252, 1877.

(c) Serre (d'Alais), DiUl. de Thérap., 1853.

De

l'diffiion cru-

28i LEÇONS DE CLINIQUE THERAPEUTIQUE.

quelquefois les brightiques, et je ne vois pas la part qu'a pu prendre dans cette médication l'adjanction de l'oignon, aliment indigeste, souvent très mal supporté par l'estomac, et pouvantplutôt compromettre que favoriser l'emploi durégime lacté. Je vous conseille donc de repousser cette association.

De rarseiiic. L'arscuic viendrait se placer aussi dans le même groupe de médicaments. Cet arsenic aiderait, par son action sur la nutrition, l'absorption des matières albuminoïdes, comme l'ont montré Semmola, Jaccoud, Lauder-Brunton, Pap(«), surtout au moment où l'on fait succéder à la diète lactée l'usage de la viande crue.

Des iodures. Jusqu'icl, jc uc mc suis occupé que des médications ayant pour point de départ les doctrines humorales, plus ou moins exactes, invoquées pour expliquer l'albuminurie. Ceux qui placent dans le rein la cause première de tous les accidents ont conseillé d'autres moyens. Ils ont d'abord vaiité l'iodure de potassium, et Crocq (de Bruxelles) a donné un certain nombre d'observations dans lesquelles ce médicament a paru favorable. Baudon usait de l'iodure de calcium et Bourdon de l'iodure d'amidon. Cette dernière préparation est des plus simples, il suffit de verser 5à lO gouttes de teinture d'iode dansde l'eau amidonnée et de faire avaler le tout au malade. S'appuyant sur des idées opposées, Semmola- a conseillé l'iodure de sodium et le chlorure de sodium comme pouvant modifier l'état des substances albuminoïdes du sang, et il constitue avec l'union du phosphate de soude à ces deux sels une boisson à laquelle il donne le nom d'antibrightique (1). L'iode et les iodures ont une action directe sur le rein, ils

(1) Voici la formule du liquide an- Phosphate de soude... 2 à 3- gr. tibrightique de Semmola : Chlorure de sodium . . 6

lodure de potassium. . 1 à 2 gr. Eau potable 1 litre.

(a) Lauder-Brunlon, The Practiticner, juin 1877, p. 127. — Pap, Wiener medicinische Press, n° 13, 1875.

TRAITEMENT DES NEPHRITES.

s'éliminent par cet organe, et cette élimination peut provoquer,comme l'a montré J. Simon (1), une véritable albuminurie ; c'est donc cette action locale qui serait ici le fait dominant de ce traitement. Ce sont les mêmes idées qui ont fait adopter la cantharide ou plutôt la cantharidine ; on a pensé que l'action de cet alcaloïde sur les glomérules, action étudiée récemment par Gornil (2), stimulerait ces derniers et leur donnerait une nouvelle activité vitale.

Enfin, ai-je dit, il y a une médication ayant pour base l'empirisme. C'est ainsi qu'ont été conseillées la fuchsine et la nitroglycérine.

C'est en 1 876 que Feltz et Ritter, qui étudiaient sur l'homme l'action physiologique de la fuchsine, remarquèrent qu'elle avait fait disparaître l'albumine dans un cas de néphrite albumineuse. Ils renouvelèrent l'expérience et en conclurent que

Cantharidine.

Médications empiriques.

De la fuclisinc.

(1) J. Simon ayant à soigner des enfants atteints de la teigne et les ayant traités par des applications sur la tête de teinture d'iode mélangée à parties égales de glycérine, remarqua dans les urines de ces enfants de l'iode et de l'albumine. Le médecin de l'hôpital des Enfants refit la même application iodée sur d'autres enfants et constata toujours le même fait c'est-à-dire une albuminurie passagère.

Le docteur A. Rachis a fait sa thèse sur l'albuminurie consécutive aux applications de teinture d'iode et adopte, pour expliquer cette albuminurie, l'hypothèse faite par Gubler, c'est-à-dire le passage dans le sang d'une partie de l'iode incorporé dans

l'albumine du sérum, et non combiné avec la soude et son élimination par les reins {a).

(2) Gornil a montré l'action intime de la cantharidine sur le rein. Cet alcaloïde déterminerait une véritable pyélo-néphrite albumineuse.Ghez les animaux empoisonnés par la cantharidine on constate une sortie des globules blancs et rouges des vaisseaux glomérulaires, une imprégnation et un gonflement des cellules de la capsule du glomérule et des tubes contournés par un liquide contenant des granulations hématiques; puis on observe une inflammation des tubes droits et des tubes collecteurs, dont les cellules deviennent irrégulièrement polyédriques [b).

(a) J. Simon, Soc. de Thérap., séance du 28 avril 1876. — A. Bachis, Thèse de Paris, 1876, n° 311.

{b) Gornil, Sur les lésions du rein et de la vessie dans l'empoisonnement rapide par la cantharidine {Comptes rendus de V Académie des sciences, 26 janvier 1880).

ce médicament pouvait rendre des services dans la cure de la néphrite parenchymateuse.

• Depuis, ce médicament a été l'objet d'études nombreuses, Bouchut, Dieulafoy, Divet l'ont essayé, et les résultats ont été favorables pour les uns, incertains pour les autres; j'ai moimême, dans mon service d'hôpital, usé largement de ce médicament et, sans partager l'enthousiasme des uns, ni le dédain des autres, j'ai constaté quelquefois, mais rarement, une notable diminution dans la quantité d'albumine excrétée sous l'influence de ce médicament; je crois donc qu'il ne faut pas le repousser complètement, et cela avec d'autant plus de raison que ce traitement est toujours bien supporté.

Vous savez que la fuchsine est un produit d'oxydation de l'aniline (1), résultat elle-même des hydrocarbures qui proviennent de la distillation de la houille. Pour transformer

(1) L'aniline (cristallin, kyanol, benzidam, amide phénique, phénylammoniaque, phénylamine) a été découverte en 1826 par Unverdorben, parmi les produits de la distillation de l'indigo, a été retirée du goudron de houille par Runge et est obtenue artificiellement aujourd'hui par le procédé de Zinin ou par le procédé de Réchamp.

L'aniline est un liquide incolore, aromatique, d'une saveur acre et brûlante. Sa densité est 1,028; elle bout à 182 degrés; exposée l'air, elle brunit et se résinifle. L'aniline, très peu soluble dans l'eau, est soluble dans l'alcool et l'éther, les huiles grasses et les huiles volatiles.

Verguin (de Lyon), en 1859, en faisant agir le bichlorure d'étain anhydre sur l'aniline, a obtenu, la fuchsine. On la prépare aujourd'hui on chauffant de l'aniline à 150 ou 160 degrés avec de l'acide arsénique.

On obtient par cette réaction un

corps solide qu'on fait dissoudre dans l'acide acétique ou l'acide chlorhydrique et qui se dépose en beaux cristaux présentant les reflets de la cantharide.

La fuchsine, ou rosaniline du commerce, contient toujours un peu d'arsenic.

Employée dans l'industrie pour colorer les tissus, les bonbons, les pâtisseries et les vins, la fuchsine, ou chlorhydrate de rosaniline, n'est usitée en médecine que depuis quelques années, depuis les travaux de Ritter et Feltz (de iXancy), les recherches de G. Rergeron et de J. Clouet.

Feltz a fait prendre à ses malades la fuchsine en solution ou en pilules depuis la dose de 5 centigrammes jusqu'à celle de 1 gramme ; à cette dose, à laquelle il est arrivé progressivement en trois jours, le docteur Feltz a vu survenir de la diarrhée et a suspendu le médicament.

Dans presque tous les cas, Feltz,

. TRAITEMEiNT DES NÉPHRITES. "287

l'aniline en fuchsine, on emploie l'arsenic; aussi est-il nécessaire, si vous prescrivez ce médicament, d'insister sur sa pureté. Je vous conseille en outre d'administrer cette substance dans des cachets médicamenteux renfermant O^^^S de cette fuchsine pure; vous en donnerez deux cachets par jour. Vous pourrez employer aussi les dissolutions de fuchsine, mais ces dissolutions présentent l'inconvénient de colorer les lèvres, les dents et la cavité buccale, inconvénient évité avec les cachets.

C'est le docteur Mayo-Robson (de Leeds) qui, le premier, a vanté la nitroglycérine (i) contre la néphrite. Il avait déjà conseillé cette substance contre la dyspnée; il employait la nitroglycérine en solution au centième et donnait 60 millimètres cubes de cette solution trois fois par jour. Cette expérimentation est trop nouvelle encore pour que l'on puisse la

a constaté la présence d'une grande ment : au bout de dix heures après

quantitédephosphatesdanslesurines l'ingestion d'une petite dose; au bout

peu après l'ingestion de la fuchsine de quelques jours, lorsque le médi-

concurrement avec le régime lacté cament a été pris plusieurs jours de

et le maillot de laine; il donne : suite. Lorsque la lésion rénale est très

Julep o-omoieux 1 .00 o'r. avancée, la fuchsine passe en assez

Fuchsine 0.15 grande abondance dans les urines

Essence de menthe ou de badiane, pour les colorer en rouge (a). quelques gouttes. (1) Mayo-Robson a publié sept ob-

A prendre par cuillerées à café dans servations de néphrites aiguës ou

les vingt-quatre heures. chroniques traitées avec succès par

La fuchsine s'élimine assez rapide- ce médicament (b).

(fl) Unverdorben, Aim. de Pocjgendor/f, t. VIII, 331. — Hofmann, Ann. de chimie et de physique, t. XLV, p. 217, 3° série. — A. Ollivier et C. Bergeron, Recherches expérimeniales sur l'action physiologique de l'aniline {Journ. de physiologie de l'homme, 18B3). — Charvet, Etude sur une épidémie qui a sévi parmi les ouvriers employés à la préparation de la fuchsine. Thèse de Paris, 1863. — J. Bergeron, Résumé d'un mémoire sur la fabrication et l'emploi des couleurs d'aniline {Bull, de l'Acad. de méd., 1864-1865; Dict. des sciences méd.). — Malagutti, art. Anline, in Dict. encyclop. des sciences méd. — Wurtz, Traité de chimie médicale. — Feltz, Gaz. hebd., 1876. — Bouchut, Gaz. des hôpit. — Dieulafoy, Gaz. hebd. {Bull, de la Soc. de Thérap. de Paris). — Divet, La fuchsine ou chlorhydrate de rosaniline dans le traitement de l'albuminurie chronique et en particulier de la néphrite parenchymateuse. Thèse de Paris, 1879, n" 3-20.

(b) Mayo-Robson, British Med. Journal, novembre 1880, p. 803.

De la

litrog'lycérine.

thérapeutiques.

juger; d'ailleurs (a) pour l'administration de cette nitroglycérine ou trinitroglycérine, je vous renvoie à ce que je vous ai dit à propos du traitement des angines de poitrine; ici les mêmes règles sont applicables.

Des indications Jc vlcus de fairc passer sous vos yeux la plupart des médications conseillées dans la néphrite chronique; j'ai essayé de les grouper de mon mieux, pour rendre cette exposition claire et nette autant que possible. Il me reste à vous dire quelle médication vous devez choisir et quelles sont les indications cliniques qui vous permettront de recourir à telle ou telle méthode thérapeutique.

Le premier point à étabhr, si vous êtes appelés à traiter un cas d'albuminurie, est de savoir si cette affection correspond à un état grave du rein ou n'est qu'un accident passager. Ici, les indications fournies par l'examen de l'urine d'une part, et les commémoratifs de l'autre, vous mettront sur la voie du diagnostic.

Pour l'examen des urines : la présence des tubes, leur altération plus ou moins profonde, la quantité d'albumine sécrétée, la nature de cette albumine, son état de rétractilité (1),

(1) Bouchard a établi que l'albu- neuses à albumine non rétractile se mine des urines albumineuses coa- rencontrent dans les maladies aiguës guléepar diversréactifs,puissoumise graves (scarlatine, fièvre puerpérale, à l'action de la chaleur, tantôt se ré- érysipèle, pneumonie) ou bien dans tracte en flocons ou en grumeaux le diabète, la chlorose, qui, au moment oh ils se ressèrent, Dans la fièvre typhoïde, on trouvelaissent passer en dehors du coagu- raitle plus souvent des urines albulum l'urine redevenue limpide; tan- mineuses à albumine non rétractile; tôt ne subit pas cette rétraction, de mais daus quelques cas on trouvesorte que l'urine reste uniformément rait de l'albumine rétractile, il s'agilouche et lactescente. rait dans ce cas, suivant Bouchard,

Les urines albumineuses à albu- d'une néphrite parasitaire due à mimine rétractile sont les urines de l'élimination par les urines des bactoutes les néphrites et celles des con- téries. gestions rénales. Les urines albumi- Cazeneuve et Lépine ont contesté

(a) Voir t. I", Leçons sur le traitement des maladies du cœur, p. 161.

TRAITEMENT DES NEPHRITES. 289

comme l'a montré Bouchard, tous ces signes vous feront reconnaître si les symptômes sont passagers ou sont les indices d'une affection durable.

Pour l'examen du malade, c'est le début de l'affection, les symptômes qui l'ont précédée et ceux qu'elle présente actuellement qui vous permettront de reconnaître la véritable nature de cette albuminurie.

S'il s'agit d'albuminurie catarrhale passagère, votre rôle est des plus simples : il se bornera à quelques mesures hygiéniques et diététiques. Vous éviterez le froid, vous donnerez le lait, ferez fonctionner la peau, et peu à peu l'albumine disparaîtra des urines. S'agit-il, au contraire, d'une néphrite aiguë, vous pourrez user des purgatifs et même des ventouses scarifiées, si vous constatez les symptômes d'une phlegmasie franchement inflammatoire.

S'agit-il, enfin, d'altération grave du rein, d'une néphrite parenchymateuse avec anasarque, d'une maladie de Bright, ici la médication est beaucoup plus complexe, et tout dépend de la gravité des symptômes présentés par le malade.

L'albumine est-elle en faible quantité, un ou deux grammes par Utre; l'anasarque est-il peu prononcé, et surtout l'affection est-elle de date récente, vous pouvez espérer la guérison; vous devrez, dans ce cas, employer avec vigueur et ténacité les moyens les plus énergiques dont nous pouvons disposer : en première ligne, vous établirez une diète lactée sévère, dont vous suivrez exactement les effets par

la valeur absolue clinique de la mar- préférablement le milieu minéral,

que signalée par le professeur Bou- obtenir facilement la rétractibilité

chard et ils ont prétendu que, dans ou la non rétractibilité du dépôt

la même urine albuminense, on peut, albumineux (a). en modifiant le milieu chimique, et.

(a) Bouchard, Sur les albuminuries de la fièvre typhoïde (Gazette médicale, Paris, 13 novembre 1880, n" 49, p. 599). — Gazeneuve et Lépine, Sur la question de V albumine rétractile {Gazette médicale, H décembre 1880, n° 30, p. 667).

CLINIQUE THÉRAP., i" édit. II, — 19

l'examen journalier des urines, et vous ne permettrez le retour à des aliments azotés que lorsque l'albumine aura disparu. Vous joindrez à cette médication de légers purgatifs, des diurétiques végétaux et même des injections sous-cutanées de pilo carpine, si le malade estjeune et vigoureux; enfin vous pourrez essayer la fuchsine, qui, comme je vous l'ai déjà dit, peut réussir dans quelques cas, là où les autres moyens ont échoué. Lorsque la maladie de Bright est plus avancée et que les lésions du rein sont assez intenses pour ne plus permettre une guérison complète, ou bien lorsqu'il s'agit d'une sclérose rénale, ne croyez pas que votre intervention ne soit plus nécessaire : vous pourrez, dans ces cas même d'incurabilité absolue, prolonger la vie du patient, et cela pendant longtemps, en employant les purgatifs dès qu'il se montre quelques symptômes urémiques, en usant des diurétiques lorsque l'anasarque est trop considérable; enfin, surtout en surveillant l'hygiène et le régime alimentaire de votre malade. Du En effet, il est un point capital qui domine toute lathérapeu-

hycSTc f-Jciue des maladies du rein, point sur lequel je ne saurais trop des néphrites, insistcr ct qui doit toujours vous guider dans la cure de ces affections; c'est que les préparations pharmaceutiques et les médicaments proprement dits doivent entrer pour peu de chose dans le traitement des néphrites. Je vous ai montré déjà cette intolérance spéciale aux médicaments que présentent les brightiques; il faut donc être prudent dans l'usage de ces substances médicamenteuses et concentrer tous ses efforts dans la prescription d'une hygiène bien conçue et bien dirigée.

Ce traitement hygiénique doit remplir trois indications : il s'adressera aux prescriptions du régime alimentaire, il maintiendra aussi parfait que possible le fonctionnement de la peau, enfin il permettra de respirer un air aussi salubre que possible.

TRAITEMENT DES NÉPHRITES. 291

Lorsqu'on voit l'influence considérable que le régime ali- du régime

alimentaire.

mentaire joue dans le traitement du diabète, depuis les belles recherches de Bouchardat, on est étonné que pareil travail n'ait pas été fait pour l'albuminurie. Connaître l'influence de certains aliments sur l'excrétion de l'albumine par les urines à l'état normal et pathologique, rechercher quelles sont les circonstances qui permettent aux substances albuminoïdes des aliments de passer dans les urines : tel est le problème le plus important à résoudre pour le traitement de la maladie de Bright. Malheureusement nous n'avons à cet égard que quelques indications incertaines.

Nous savons , grâce aux recherches de Hamon , de Brown-Séquard et Tessier, de Barreswil, de Claude Bernard, de Stokvis, que l'on peut, par une alimentation exclusivement albumineuse (1), produire une véritable albuminurie alimentaire. Nous savons aussi que, par des injections intraveineuses d'albumine, Pavy et Claude Bernard sont arrivés aux mêmes résultats; nous savons enfin, grâce aux recherches de Gubler, l'influence de la digestion sur la production journalière de l'albumine; mais tout cela est loin de constituer un tout qui nous permette de diriger d'une manière sûre et précise l'alimentation des brightiques.

Hamon (2) a bien établi une sorte de classification des ali-

(1) Pavy a montré que, lorsqu'on celles de la nuit une diminution dans

injecte de l'albumine dans une veine la quantité d'albumine sécrétée jour-

mésaraïque, cette albumine traverse nellement.

le foie, le cœur, l'appareil respira- (2) Voici les conclusions du doc-

toire, le système artériel, avant d'ar- teur Hamon :

river au rein. 1° L'influence de l'alimentation sur

Claude Bernard, ayant mangé plu- l'excrétion de l'albumine est très

siexirs œufs durs après une absti- complexe; il faut non seulement tenir

nence d'aliments un peu prolongée, compte de la nature de l'aliment in-

a trouvé ses urines albumineuses. géré et du règne dont il est tiré,

Gubler, en étudiant chez les brigh- mais encore de l'espèce même à latiques les urines de la nuit et celles quelle il appartient, des proportions du jour, a toujours constaté dans suivant lesquelles il est consommé,

raents par rapport à leurs propriétés albuminogènes ; Fonssagrives, de son côté, a fait quelques tentatives pour établir les principes diététiques de ce régime; enfin Béchamp et Baltus (1) ont fait des recherches plus précises sur le passage par le rein des diverses albumines introduites par les injections intra-veineuses, mais cela n'est pas encore suffisant pour nous guider d'une façon précise dans nos prescriptions alimentaires. J'ai moi-même entrepris à ce sujet unô série de recherches, mais elles ne sont qu'à leur début et je ne puis en tirer pour le moment aucune conclusion précise. Cependant nous savons déjà que, parmi les substances aJbuminoïdes contenues dans les aliments, celles qui s'opposent le plus au passage, à l'état pathologique, de l'albumine dans les urines sont, en première ligne, l'albumine du lait.

de l'apprêt culinaire qu'il a subi, des conditions digestives du moment, des aptitudes individuelles;

2° Les œufs mous sont d'une digestion très facile et n'exercent qu'une très légère influence albuminogénique ; cuits durs, au contraire, ils réalisent les conditions diamétralement opposées ;

3° Le régime végétal ne saurait être classé d'une manière générale sous ce rapport. Ainsi les épinards, les asperges, l'oseille, les chouxfleurs, les légumes herbacés en général n'influencent pas l'albuminerie; les légumes fibreux ou secs, réfractaires à la digestion, comme les betteraves, les pois secs, les pommes déterre, qui augmententnotablement l'excrétion de l'albumine;

4° Le lait, le vin rouge ou blanc n'ont guère d'influence sur l'albuminurie. Il en est de même du pain

blanc, mais le pain grossier l'augmente d'une manière notable. Hamon place les œufs mous et le pain bis aux deux extrémités d'une échelle graduée sous ce rapport. Le café augmente aussi légèrement les pertes d'albumine (a),

(1) Dans des expériences faites sur des chiens, Béchamp et Baltus ont montré que le blanc d'œuf injecté dans les veines est rendu à l'état de blanc d'œuf. Cependant la totalité de l'albumine injectée n'est jamais éliminée.

Le sérum du sang de vache n'est pas éliminé par les urines ; la gélatine n'est pas non plus éliminée par les urines.

Lorsqu'on se sert d'injections d'albumine pure et définie, comme celle d'abumine triplombique, on constate que seules les injections d'albumine sexplombique sont éliminées {b).

(a) Hamon, Comptes rendus de l'Académie de médecine, 29 avril 1862.

(b) Béchamp et Baltus, Académie des sciences, juin 1878.

tonique.

TRAITEMENT DES NÉPHRITES. 293

Aussi le régime exclusivement lacté s'impose-t-il dans les cas d'albuminurie. Quant aux autres règles de la diététique vous pouvez suivre les prescriptions faites par Senator (1) prescriptions qui rapprochent, dans une certaine mesure, le régime alimentaire de l'albuminurique de celui du diabétique et de même que vous défendez à ce dernier tout aliment pouvant fournir du sucre à l'économie, de même vous proscrirez du régime alimentaire de l'albuminurique toute substance pouvant fournir de l'albumine. Votre malade devra donc suivre un régime purement végétal dont les légumes verts doivent faire surtout la base. Vous pourrez y ajouter les féculents et les graisses ; vous repousserez les condiments et les épices et vous recommanderez aux malades de manger souvent, mais peu à la fois.

Gomme boissons, vous proscrirez absolument les eaux-de- du régime vie et les liqueurs, vous repousserez aussi la bière, et lorsque le malade, fatigué du lait, vous réclamera une boisson tonique, vous prescrirez les vins rouges, et surtout ceux qui renferment une notable proportion de tannin. C'est en usant de

(1) Senator a étudié avec grand plus pauvres en albuminoïdes tels soin le traitement hygiénique de l'ai- que les légumes verts, les salades, buminerie et, en particulierle régime les fruits, etc. On pourra permettre alimentaire. Pour la quantité d'ali- les graisses en certaines quantités si ments, il recommande d'éviter les les premières voies les tolèrent bien. repas abondants; l'albuminurique Quant aux boissons, on devra dédevra prendre souvent des aliments fendre l'eau-de-vie, le cognac et les mais peu à la fois. Quant à la qualité liqueurs; mais on pourra permettre des aliments, il interdit d'une façon le vin rouge; Senator base ses préabsolue l'usage des œufs dans les férences plutôt sur l'expérience que néphrites. 11 repousse aussi l'emploi sur des raisons scientifiques. La bière du fromage et l'usage de la viande ; augmentant la quantité d'albumine aussi recommande-t-il aux albuminu- doit être absolument défendue ; il en riques une alimentation végétale. est de même des épices et des ali- On devra choisir à cet égard les ments fumés (a).

{a) Senator, Du traitement hygiénique de t'albuminurie {Berl. Min. Wochenschr., 4 décembre 1882, et Extrait de la Revue médicale de Louvain, septembre 1883, p. 420).

bouillons, de vin de Bordeaux et même de vin de Bagnols que mon maître Nonat a établi le traitement tonique de la maladie deBright, traitement qui lui a donné de bons résultats {a).

Des bains Le fonctionnement de la peau, vous ai-je dit, est le second 'hjiothé- point important de l'hygiène des brightiques, aussi depuis rapie. îongtcmps a-t-on conseillé des méthodes diverses pour maintenir ce bon fonctionnement; vous connaissez trop la relation si intime qui unit les fonctions de la peau à celles du rein pour ne pas saisir l'importance de ces prescriptions hygiéniques, aussi depuis longtemps a-t-on prescrit dans ces cas les sudations ou bien dans les étuves à air chaud, comme le voulait Kiiss, ou bien dans des bains de vapeur, ou bien encore en employant l'hydrothérapie. Semmola a beaucoup insisté sur ces pratiques thermales et hydrothérapiques, il emploie la sudation dans une étuve sèche qu'il fait suivre d'une douche froide générale ou en cercles ; il use encore de l'hydrothérapie seule. En Allemagne, Ziemssen, Liebermeister, Rosenstein conseillent l'enveloppement (1).

(1) En Allemagne, on use beaucoup température à 42 degi'és ; au bout

des bains et de Thydrothérapie dans d'une demi-heure, on enveloppe le

la cure de la maladie de Bright. Ro- malade dans des couvertures de laine

senstein faisait prendre des bains à préalablement chauffées et, après

28 ou à 29 degrés Réaumur, puis il deux ou trois heures on retire les

enveloppait les malades au sortir de couvertures, on essuie avec soin le

l'eau dans des draps mouillés et des malade et on le porte dans un lit

couvertures de laine, et les laissait bien chaud.

dans cette situation deux à trois Ziemssen a proposé un procédé

heures. plus doux et plus simple et qui con-

Liebermeister emploie la méthode siste dans un enveloppement dans un

suivante, qui est de beaucoup préfé- drap plongé préalablement dans l'eau

rable. bouillante. On recouvre ce drap d'une

Cette méthode consistste à placer couverture qui doit entourer coniplè-

le malade dans un bain à 37 degrés, tement le corps, sauf la tête; et si

et dont on élève successivement la pendant cet enveloppement le sang

(a) Nonat, De la néphrite albumineuse {Compte rendît de la clinique de Nonat, par Aran, Union médicale, septembre 1847, p. 476).

TRAITEMENT DES NEPHRITES. 295

Tout en ne rejetant pas ces moyens thérapeutiques, je crois qu'il faut être très prudent dans leur emploi; il faut en effet éviter la congestion rénale, et dans ces applications d'air chaud et d'eau froide, qui sont dans la pratique courante de nos hammam, il arrive assez souvent que la moindre négligence entraîne une agravation plutôt qu'une amélioration de la maladie.

Si vous me voyez si réservé dans les applications hydrothé- d» «-lim^'i rapiques dans les cas de maladie de Bright, il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit de prescrire le climal dans lequel vous ferez vivre le brightique. Ce qu'il faut éviter chez ces malades, c'est le refroidissement de la peau. Vous les ferez donc vivre dans un climat chaud où il n'existe pas de brusques changements de température, et cette admirable route de la Corniche vous fournira en foule des stations favorables : Cannes, Monaco, Menton, Hyères, Bordighera, etc., où vous trouverez, non seulement une température chaude, presque toujours constante, mais encore l'air oxygéné des bords de la mer.

Dans les cas où le séjour de l'hiver dans ces pays n'est pas possible, et malheureusement ces cas sont trop nombreux, vous couvrirez votre malade de flanelle, vous lui ferez porter sur la région des reins des peaux de chats sauvages, vous lui recommanderez de ne pas sortir lorsque le temps est trop humide ou trop froid ; en un mot, vous éviterez toutes les circonstances qui viendraient refroidir trop brusquement la surface cutanée.

se porte trop du côté de la tête, on revanche, réchauffer les pieds à l'aide pourra appliquer sur cette dernière de bouteilles d'eau chaude (a). des compresses d'eau froide et, en

(a) Ziemssen, Deutsches Arch. f. klin. Med., Bd U. — Rosenstein, Traité pratiques des malades des reins, traduction de Bottentuit et Labadie-Lao-rave. Paris

Telles sont, messieurs, les principales indications à remplir pour le traitement des néphrites. La guérison, si l'affection est chronique, est rare; mais n'oubliez jamais qu'en de pareils états, faire vivre le malade, prolonger son existence sans trop de souffrances est déjà un résultat considérable, et il suffit pour cela que vous mettiez en usage les préceptes que je viens de vous tracer.

Néphrites L'application des doctrines de Pasteur à l'étude des né-

infecticuses. -, . , , i of

phrites a permis de créer un nouveau groupe de ces anections rénales sous le nom de néphrites infectieuses (1), néphrites qui résulteraient du passage à travers les reins des micro-organismes contenus dans le sang. Bouchard a montré la réalité de ces néphrites, mais, il faut bien le reconnaître, nous n'avons pas encore de lois thérapeutiques applicables à ces néphrites infectieuses.

On peut même se demander si cette élimination n'est pas un fait utile et nécessaire. Nous avons, en effet, déjà vu que pour les produits septiques absorbés à la surface de l'intestin, l'élimination par le rein est un fait physiologique, car, lorsque cette élimination cesse, il survient alors des phénomènes toxiques.

J'en ai fmi avec le traitement des affections rénales ; et malgré le peu d'étendue que j'ai donnée à ces leçons, je crois

(1) Depuis les premiers travaux de de la diphtérie, celle de l'érysipèle,

Bouchard, les recherches sur les né- celle de l'ostéomyélite, celle de la

phrites infectieuses se sont multi- scarlatine, en un mot toutes les al-

pliées et on a successivement rangé buminuries qui compliquent des ma-

parmi les néphrites infectieuses l'ai- ladies développées par des micro-

buminurie de la fièvre typhoïde, celle organismes (a).

(c) Bouchard, Des néphrites infectieuses. Communication faite au congrès de Londres {Rev. de méd., n° 8, p. 671, 1881). — Gaucher, Note sur la néphrite infectieuse diphtéritique et sur la pathogénie de V albuminurie dans la diphtérie {Gaz. méd. de Paris, n° 8, 1881; Soc. de biol., 22 janvier). — Blechmann, De la néphrite infectieuse dans l'érysipèle de la face. Thèse de Paris, 1883. — MoUret, De la néphrite infectieuse consécutive à Vostéo-périostite. Thèse de Paris, 1883.

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cependant vous avoir fourni sur ces affections les indications les plus utiles à votre pratique,et si je n'ai pas exposé le traitement du cancer, ni des autres dégénérescences du rein, c'est que ces maladies, qui sont, vous le savez, absolument rebelles à la thérapeutique, ne nous fournissent pas d'autres indications que celles que j'ai formulées à propos des affections hépatiques.

Dans une prochaine série de leçons, j'aborderai l'étude du traitement d'un groupe d'affections fort importantes et par conséquent très intéressantes; j'exposerai la thérapeutique des maladies de l'appareil pulmonaire.

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