I . . rote des

laires et au type qu'elles présentent le plus souvent, je veux cordon* parler de l'ataxie locomotrice progressive (1). En outre du tabès classique, tel qu'il est décrit plus haut, il existe

(I) Vataxie locomotrice, décrite maladie date surtout du mémoire de

sous les noms de tabès do r salis Bourdon et Luys.

fRomberg), paralysie spinale, atro- C'est une maladie chronique, a

p/iie ou dégénérescence grise des marche lente et progressive; sem-

rordons postérieurs de la moelle, hlant parfois s'arrêter dans sa

n'est bien connue en France que marche, elle présente des temps

depuis les recherches de Duchenne d'arrêt plus ou moins long; pour

(de Boulogne), et la connaissance évoluer, elle met, quatre, cinq, six

de l'annlomie pathologique de la ans et même davantage. Elle est

poste-

deux variétés qui se rapprochent étroitement de lui par les symptômes, mais s'en distinguent néanmoins par certains points fondamentaux. C'est d'abord Vataxie héréditaire >, ou maladie de Friedreich , qui a pour caractère principal de se transmettre au? membres d'une même famille, dont elle

primitive ou secondaire. Elle débute ordinairement entre vingt et trente ans, et semble plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Elle est souvent héréditaire, soit que les ascendants aient été atteints d'ataxie, soit qu'ils aient présenté , d'autres maladies du système nerveux.

Le rhumatisme articulaire» les excès vénériens, les affections nerveuses, lestraumatismes de la moelle peuvent amener le développement de la maladie. L'influence de la syphilis, niée autrefois, paraît aujourd'hui indiscutable, et pour le professeur Vulpian, sur vingt malades atteints d'ataxie locomotrice progressive il y a au moins quinze anciens syphilitiques.

L'évolution de la maladie présente trois périodes : une première dite de douleur; une seconde dite d'ataxie, et une troisième dite de paralysie.

Au début (période des douleurs fulgurantes et des troubles oculaires) la maladie peut se montrer brusquement, mais c'est assez rare. Dans ce cas, il y a de violents accès, des douleurs très vives dans les membres, la tête, le tronc ; ces accès se calment pour reparaître ensuite à intervalles plus ou moins éloignés. Le plus souvent, le début n'a pas cette soudaineté et les douleurs ne présentent pas autant de violence. Le malade accuse quelques douleurs fugaces, rapides. Ces douleurs, souvent assez vives dès le début, sillonnent les membres inférieurs de haut en bas, en passant comme des éclairs (dou-

leurs fulgurantes de Romberg). D'autres fois, ces douleurs ressemblent à des morsures, à des piqûres, des serrements; elles peuvent s'accompagner de mouvements brusques.

D'intensité variable, elles sont ordinairement passagères, mais peuvent aussi être persistantes, et dans ces cas elles se localisent en tel ou tel point. Au tronc, les douleurs sont constrictives, en ceinture, et leur violence gêne quelquefois la respiration. A la face, les douleurs affectent le type fulgurant et le type persistant ou continu : les malades se plaignent de douleurs continues, avec exacerbai ion et sensibilité exagérée de la peau autour des orbites, à la racine du nez ou au niveau du trou susorbitaire ; parfois même le patient dit qu'il lui semble qu'on lui arrache l'œil.

Du côté des yeux, on observe des troubles consistant en paralysie ou parésie des troisième et quatrième paires de nerfs crâniens, chute de la paupière supérieure, strabisme (souvent du strabisme alternant), de l'amblyopie ou une diplopie plus ou moins accusée.

Ces troubles peuvent du reste être très passagers. Outre ces symptômes, la première phase de la maladie présente aussi des troubles de la sensibilité générale, des troubles fonctionnels de l'appareil génitourinaire, des troubles de la motilité, des paralysies partielles, assez rares, de l'hémiplégie.

Les troubles de la sensibilité

TRAITEMENT DES MYÉLITES. 343

peut atteindre un grand nombre successivement. L'ataxie héréditaire parait être une sclérose combinée, moins exclusivement systématique que l'ataxie franche, dont elle emprunte d'ailleurs presque tous les signes cliniques : pourtant l'absence des douleurs fulgurantes est notée dans plusieurs

générale consistent en anesthésie, analgésie, alternesthésie ou hyperestbésie et paresthésies diverses. Lorsque la peau de la plante du pied est atteinte d'anesthésie, le malade perd la sensation de résistance, de dureté du sol, et il n'a plus une idée nette du terrain sur lequel il marche ; il lui semble qu'il marche sur un tapis, sur de la terre très molle.

Du côté de l'appareil génito-urinaire on observe de la rétention d'urine ou de l'incontinence, nocturne le plus souvent, du satyriasis, puis de l'anaphrodisie quelquefois, de la spermatorrhée.

Les crises douloureuses peuvent atteindre les viscères et déterminer des crises gaslralgiques avec vomissement, des douleurs vésicales et u ré traies ou même lombaires simulant les coliques néphrétiques. Féréol a signalé des troubles laryngobronchiques avec spasmes de la fdotte, toux convulsive et hyperesthésie de la muqueuse laryngée.

Quant à la seconde phase de la maladie, elle est caractérisée par l'apparition des mouvements ataxiques.

L'incoordination des mouvements ne s'établit que progressivement, lentement, peu à peu, insidieusement même parfois.

L'ataxie débute par les membres inférieurs; le malade tout d'abord remarque qu'il se fatigue très facilement, qu'il ne peut faire de longues courses ; puis il constate qu'il est devenu inhabile de ses jambes, il batte et tombe facilement : il lui est

difficile de se mettre en marche, puis après quelques pas hésitants la marche devient assurée. Plus tard, l'incoordination fait des progrès, le malade ne peut diriger à son gré la force, la direction et l'étendue du mouvement, il ne peut faire un pas sans avoir les yeux fixés sur ses pieds; sa jambe est soulevée, lancée avec force en avant, et retombe sur le sol, que le talon frappe violemment; le malade ne peut plus marcher sans appui, sans canne ; dans l'obscurité l'incoordi nation est encore plus accusée et la marche ou même la station debout sont impossibles. Si le malade est couché, il exécute assez facilement les mouvements demandés, mais souvent il les exécute trop violemment et dépasse le but.

La force musculaire est intacte, comme on peut le constater au moyen du dynanomètre, seule la coordination fait défaut.

Les phénomènes analogues peuvent s'observer dans les membres supérieurs, et, peu à peu, les travaux manuels deviennent impossibles.

La sensibilité présente aussi des désordres : diminution, abolition ou perversion des sensations de toucher, de douleur. De plus, on observe un retard notable dans la perception de la sensibilité ; un malade piqué ne ressent la douleur que quatre à cinq secondes plus tard ; des erreurs de lieu: le malade, les yeux fermés, ne peut indiquer le point piqué. Cepen-

observations. Pitt admet que la particularité anatomique prédominante de cette maladie est la petitesse congénitale de la moelle, jointe à une disposition sénile précoce du système vasculaire. On connaît jusqu'à ce jour plus de 400 cas avérés d'ataxie héréditaire.

dant les impressions produites par le contact d'un corps froid sont perçues plus rapidement, et finalement les erreurs de lieu sont moins considérables.

La sensibilité des muscles, sens ou conscience musculaire (Duchenne), des os, des articulations est également atteinte, les malades perdent la notion de position, c'est-à-dire que, les yeux fermés, ils ne peuvent indiquer la position de leurs jambes dans le lit.

On observe souvent, à la fin de la première période ou tout au début de la seconde, des arthropathies (bien étudiées par Charcot) qui occupent de préférence les grandes articulations (genou, hanche, épaules).

Les articulations fortement gonflées, débordées par le liquide, sont peu ou pas douleur eu$e$t et les mouvements spontanés se font seulement avec gêne à cause du gonflement; au bout d'un temps variable selon le cas, on assiste à la destruction des cartilages et du tissu osseux.

L'excitabilité réflexe de la moelle est parfois considérable chez l'ataxique, et le contact d'un corps, surtout d'un corps froid, sur la peau, provoque souvent des mouvements réflexes plus ou moins étendus. La flexion forcée du pied sur la jambe produit le phénomène de la trépidation réflexe, de même la percussion sur le tendon d'Achille ou sur le tendon rotulien.

Les troubles trophiques observés dans le cours de la deuxième période

consistent en éruptions cutanées diverses, en un amaigrissement des membres, unediminution desmuscles et une raréfaction du tissu osseux qui amène des fractures relativement fréquentes.

On peut ranger parmi les troubles trophiques certaines lésions que Ton constate assez fréquemment du côté de l'appareil circulatoire chez les tabé tiques. Debove et Letuile ont montré, il y a quelques années, que l'on rencontre assez souvent les signes de l'insuffisance aortique chez les ataxiques confirmés. Considérée d'abord comme une simple coïncidence, cette circonstance a été élevée ensuite au rang de relation de cause à effet. 11 est présumable que la lésion aortique est ici le résultat d'une altération trophique artérielle analogue à celles qui se produisent du côté des autres organes ou systèmes, et notamment vers les articulations.

Debove et Letuile ont été plus loin et seraient disposés à mettre la lésion aortique et la sclérose médullaire sur le même plan, en les rattachant à une cause commune qui ne serait autre que l'artério-sclérose.

Quoi qu'il en soit, le fait clinique est incontestable, et tous les observateurs subséquents en ont confirmé la réalité.

On peut rapprocher des troubles cardiaques l'apparition du syndrome de Basedow chez certains ataxiques.

Le fait a été signalé en France par Barié et par Joffroy. Ce dernier n'y voit guère qu'une coïncidence, tandis

TRAITEMENT DES MYÉLITES. 345

A côté de cette variété il faut placer le tabès périphérique, décrit en France surtout par Dejérine et qui serait constitué par une lésion généralisée du système nerveux périphérique, la moelle restant d'ailleurs intacte. On a beaucoup discuté sur la place nosologique à accorder à cette variété et même sur son existence.

Puis vient Yataxie locomotrice progressive; ce mot de progressif, par lequel Duchenne caractérisait l'entité pathologique qu'il venait de décrire, indiquait le peu de prise que la thérapeutique pouvait avoir sur un pareil état, et en la dénommant ainsi il prononçait un arrêt d'incurabilité. Depuis, son i..r..la thérapeutique na pas' levé cet arrêt, et, il faut bien le reconnaître, cette affection est le plus souvent au-dessus des ressources de l'art ; cependant on a guéri et l'on guérit encore des ataxiques, mais ce sont là des faits exceptionnels, et malgré des périodes de calme et de répit qui peuvent durer des mois et des années, l'ataxique voit progresser, ou lentement ou par bonds, l'affection dont il est porteur.

L'incurabilité du tabès confirmé est peut-être moins constante que Duchenne ne le pensait. Babinski a cité trois observations dans lesquelles le tabès a rétrocédé et s'est terminé par guérison absolue. Une de ces observations est accompagnée d'autopsie. Dans l'appréciation du pronostic, il faut du reste avoir présente à l'esprit la possibilité d'un psevdotabes, affection qui se rapproche étroitement du tabès vrai par l'ensemble des symptômes, mais en diffère par un point

qne Rarié admet une relation directe. paralysie envahit progressivement Les troubles intellectuels sont les membres supérieurs ; parfois assex rares ; cependant on peut ob- même on observe de la contraction server du délire plus ou moins pas- des membres atteints (troisième potager, parfois même de la démence. riode). La cystite purulente ou Tin- L'ineoordination motrice faisant continence d'urine et des matières des progrès, le malade ne peut plus fécales amène bientôt la formation marcher et doit garder le lit. Tout d'escarres au sacrum ou dans d'aumouvement devient impossible, et la très régions, et le malade succombe.

fondamental : î absence des lésions médullaires caractéristiques. Cette forme a été bien étudiée dans ces dernières années. Pitres en a rapporté un cas typique : après la mort, qui fut déterminée par une phtisie intercurrente, on trouva la moelle et les racines nerveuses absolument saines. Peut-être faut-il ranger parmi les faux tabès les tabès périphériques signalés par Dejérine et dans lesquels les nerfs périphériques sont seuls altérés, à l'exclusion de la moelle et de ses racines.

Les cas de guérison portent surtout sur des ataxiques syphilitiques. Sans adopter entièrement l'opinion exclusive de Fournier (a), qui veut que tous les tabétiques soient des syphilitiques, il faut reconnaître cependant que, dans un grand nombre de cas, la syphilis est cause du tabès, et, lorsque l'affection est prise au début, on peut la guérir par un traitement antisyphilitique approprié. Mais il ne faudrait pas croire qu'il en est toujours ainsi et dans un très grand nombre de cas où il existe une sclérose médullaire chez les syphilitiques, les traitements les plus énergiques et les plus violents ne peuvent modifier favorablement la marche de l'affection. Quoi qu'il en soit, c'est là une chance de salut qu'il ne faut jamais laisser échapper lorsqu'on est en présence d'un tabétique.

Cette question des rapports de l'ataxie ou de la syphilis a fait l'objet de discussions ardentes, même passionnées. La tendance générale, en France, est maintenant de la résoudre par la négative. Cette dernière opinion est également celle de la plupart des savants étrangers, même les plus autorisés (Virchow, Leyden). On a fait remarquer avec raison, à ce sujet, qu'il n'est guère dans les habitudes de la syphilis de produire des lésions systématisées; quand elle frappe le système nerveux, c'est sous forme d'altérations diffuses, sans

(a) Fournier, De l'ataxie locomotrice d'origine syphilitique. Paris, 1862; De te période preataxique du tabe*. Paris, 1884.

TRAITEMENT DES MYÉLITES. 347

aucune répartition régulière. Pourtant Oppenheim croit que certaines affections syphilitiques du système nerveux central peuvent donner naissance à un ensemble symptomatique très voisin de celui du tabès vrai, et il conclut que Ton doit essayer le traitement spécifique chez tous lestabétiques à antécédents syphilitiques.

On a aussi guéri de faux tabétiques, c'est-à-dire des névro- Des faux pathes présentant des phénomènes ataxiques. Dans ces cas, aiaxlq,,M' on a vu l'hydrothérapie ou bien certains traitements thermaux guérir complètement ces malades.

La première condition du traitement de la sclérose des Traitement cordons postérieurs, c'est d'éviter toutes les circonstances dCqâe" qui tendraient à provoquer la congestion de la moelle, congestion qui précède presque toujours le travail hyperplasique de la névroglie. Vous devez donc défendre au malade les fatigues musculaires très prolongées, fatigues d'autant plus habituelles que le malade dépense dans les mouvements de la marche une force considérable; vous devez défendre les rapports sexuels. Vous devez aussi recourir à des révulsions énergiques, et en particulier aux pointes de feu souvent répétées le long de la colonne vertébrale, et cela surtout lorsque apparaîtront les signes d'une irritation ou d'une congestion de la moelle.

Vous pouvez user dans les périodes de rémission, soit du nitrate d'argent, soit du phosphore; pour ce dernier médicament, que je préfère, vous suivrez rigoureusement les principes que je vous ai déjà tracés. Vous obtiendrez presque toujours avec cette médication phosphorée un état d'amélioration perçu plutôt par le malade que par vous-mêmes; le tabétique vous dira en effet qu'il se sent plus fort, plus résistant, et que son incoordination lui paraît moins grande ; cependant l'examen du malade ne permet pas de constater de réels progrès. Je n'ai jamais observé de phénomènes d'ex-

(ration.

citation génitale à la suite de cette médication phosphorée, et je doute beaucoup, pour ma part, des propriétés aphrodisiaques que Ton a attribuées à ce médicament.

De» don- Les douleurs fulgurantes sont une des complications les

gwMiw." pl|,s pénibles de Tataxie. Quelquefois les variations de température diminuent notablement cette douleur; j'ai donné mes soins à un ingénieur français ataxique qui, lorsqu'il construisaitdescheminsdeferrusses, n'était parvenu àcalmer ses douleurs fulgurantes qu'en entourant ses membres inférieurs de glace; la chaleur produit les mêmes effets chez d'autres malades. Vous pourrez vous servir dans ces cas de ces sacs en caoutchouc, fort en usage en Angleterre, que Ton peut rem plir d!eau chaude ou d'eau froide et que l'on applique ensuite sur les différents points du corps.

oc réion- Enfin on a proposé contre ces douleurs fulgurantes l'élongation des nerfs sciatiques; cette élongation, pratiquée pour la première fois en Allemagne par Langenbuch en 1879; en France, par Debove et Gillette en 1880, et répétée depuis par Esmarch, Erlenmeyer, Sury-Bienz, Hirschfelder, Rzehaczeh, n'a pas donné de résultats définitifs, et, tout en amenant une amélioration passagère, elle est quelquefois accompagnée de troubles trophiques d'une haute intensité^).

A côté de l'élongation, prend place une autre méthode

pension. qtli s'en rapproche par le principe : c'est la suspension^ conçue et appliquée pour la première fois par Motchu-

(I) La première élongation faite élongation au sciatique droit et aux

pour un cas d'ataxie locomotrice a deux cruraux. Les douleurs dispa-

été pratiquée en 1879 par Langen- raîssent complètement; maislema-

buch. 11 s'agissait d'un cas de tabos lade, souffrant de nouvelles douleurs

avec douleurs fulgurantes, surtout dans les bras, pendant qu'on procède

très vives du côté gauche. On pra- à l'élongation du nerf médian, meurt

tique, le t3 septembre 1870, l'élon- le G janvier 1880 sous l'influence <lu

gation du nerf sciatique gauche; chloroforme,

le 25 septembre, on pratique cette Depuis, l'opération a été repro-

Do la sua-

TRAITEMENT DES MYÉLITES. 349

kowsky, en Russie et importée en France par Raymond. La suspension produit une sorte de distension des éléments nerveux, médullaires ou périphériques ; elle semble donc agir comme une sorte d'élongation généralisée. Le résultat est satisfaisant surplus de la moitié des ataxiques traités : il consiste surtout dans la diminution de nombre et d'intensité des accès de douleurs fulgurantes et dans l'amélioration des phénomènes ataxiques. Cette remarque ressort à l'évidence des faits rapportés par différents observateurs : Motchukowsky , Charcot, Leyden, Rernhardt. Chose à noter, l'amélioration paraît survenir plus tôt chez les tabétiques avancés que les tabétiques au début; j'ai d'ailleurs traité ce sujet en son entier dans la seconde série de nos Nouvelles médications (a).

Ainsi que la plupart des méthodes thérapeutiques, la suspension implique des contre-indications qui ont trait surtout à l'âge du sujet et aux altérations de tissus qui en sont la conséquence : comme l'emphysème, l'athérome, certaines lésions du cœur, l'obésité, etc., etc. En effet on a signalé avec elle certains accidents,dont quelques-uns trèsgraves, comme la rupture de l'artère axillaire chez un athéromateux, sous l'influence des traclions nécessitées par la pendaison. Ces accidents sont favorisés certainement par la répétition trop

duite par Esmarch, Erlenmeyer, dans et Sury-Bienz, Hirschfeldcr, llzelia-

la même année. C'est en décembre czeh et surtout Langenbuch ont pra-

1880 que Debove a fait pratiquer par tiqué, dans de très nombreux eus

Gillette, pour un cas de douleurs fui- d'ataxie locomotrice, cette élonga-

gurantes, l'élongation du sciatique tion des nerfs avec des résultats

gauche. Depuis, en 1881, Gillette a variables (b). reproduit deux fois cette opération,

(a) Dujardin-BeauDietz, Nouvelles Médication*, 2° série, p. 1, 1891.

(b) Langenbuch, Berliner klin. Wochenschr., n° 48, 1881, n° 26. — Esmarch, Deultch. med. Wochenschr., 1880, n* 19. — Erlenmavcr, CentralbaU fur Nerv. und Psych., n° 21, 1881. — Debove, Gai. des hôp.% 11 décembre 1880. — Gillette, Union méd., n* 17, janvier 1881. — Sury-Bienz, Deutsch. med. Zeitung, 1881.

fréquente ou par la durée trop longue des séanes de suspension. De là le précepte formulé par Motchukowsky de les espacer et de ne jamais les faire durer plus de dix minutes. Dans la pratique, ce dernier chiffre n'est presque jamais atteint. Du reste, la suspension n'est pas une méthode infaillible, elle compte un grand nombre d'insuccès. D'une manière générale, on peut dire que si les signes principaux de la maladie ne sont pas amendés après la dixième séance, elle ne le sera point par la prolongation du traitement. Récemment on a émis l'opinion que la suspension agit surtout sur le moral des ataxiques, que ses effets sont d'origine purement psychique. C'est là une conclusion qui s'applique à certains cas seulement, mais que l'on ne peut généraliser. On peut admettre une amélioration suggestive delà douleur, mais non celle des phénomènes spéciaux comme l'incoordination motrice, la paralysie, les troubles oculaires, l'abolition des réflexes. Enfin Bonuzzi assure que des résultais égaux à ceux de la suspension peuvent être réalisés par la flexion forcée du tronc.

De* anai- Nous sommes actuellement en possession de plusieurs anmhe^ médicaments qui, s'ils ne guérissent pas le tabès, peuvent •niques. tout au moins5 en diminuant le pouvoir excito-moteur de la moelle, soulager ces affreuses douleurs fulgurantes qui rendent intolérable la vie de l'ataxique. Je veux parler de dc racéta- l'acétanilide, de l'antipyrine et du salol. Lorsque je vous ai donné le traitement des névralgies, j'ai déjà insisté sur les deux premiers et je ne ferai que vous rappeler ici leur mode d'administration en insistant cependant sur ce fait que c'est dans les douleurs du tabès que ces médicaments nous rendent les plus grands services. Vous pourrez donner l'acétanilide en cachets ou dissous dans du vin à la dose de 4 gr.50 tous les jours, dose que vous aurez soin de fractionner en plusieurs prises de 50 centigrammes chacune.

nilide.

TRAITEMENT DES MYÉLITES. 351

Vous pouvez également vous servir de l'antipyrinc, et les Do ,WIcoramunications récentes de G. Sée à l'Académie des sciences ont montré tout le parti qu'on pouvait tirer de l'usage de ce médicament pour calmer les douleurs d'origine médullaire. Vous ordonnerez l'antipyrine soit par la voie stomacale, soit par la voie hypodermique : dans le premier cas, vous pourrez donner de 2 à 3 grammes d'antipyrine par jour, soit dans une potion, soit en cachets. Si vous procédez par piqûre souscutanée, la dose peut être réduite à 1 grammeou 1 gr.50. L'antipyrine étant 1res soluble dans l'eau, la formule de ces solutions sera des plus simples, et vous pourrez faire votre liquide d'injection à parties égales d'eau et d'antipyrine. Ces injections ont quelquefois l'inconvénient d'être un peu douloureuses ; mais peut-être ce phénomène tient-il à l'impureté du produit. Quoi qu'il en soit, vous pourrez dans un grand nombre de cas vous servir d'injections sous-cutanées et en retirer un grand bénéfice pour le traitementde vos malades.

La balnéothérapie et le traitement thermal jouent un rôle Dutraiicimportant dans le traitement del'ataxie; pour ma part, je maTdeîv repousse l'hydrothérapie dans la cure de la sclérose médul- Uxic' laire; je crois que les douches froides et surtout percutantes ne peuvent qu'augmenter ou provoquer la congestion delà moelle, et j'ai été heureux de voir, à la Société d'hydrologie (1), la plupart de mes collègues partager cette manière de voir.

Si l'hydrothérapie a plutôt des inconvénients que des avantages dans la cure de l'ataxie, il n'en est pas de même

(1) Dans la discussion qui a eu lieu qu'il fallait repousser du traitement

à la Société d'hydrologie, à propos de Fataxie locomotrice la douche

do traitement de l'ataxie locomotrice, froide durement percutante (a). la plupart des médecins ont été d'avis

i«» Du traitement de l'atacie locomotrice {Soc. d'hydrol. mèd , séance du l novembre 1878).

du traitement thermal. Trois stations se disputent surtout la prépondérance dans cette cure, Néris, Balaruc et Lamalou. Pour Néris, c'est de Ranse qui, en se basant sur des observations rigoureusement prises, nous a montré ce que Ton pouvait attendre de ces thermes. Balaruc a surtout été vantée dans les paraplégies de nature rhumatismale, et Fonssagrives s'est fait le défenseur de ces eaux (1); Grasset, Privât et Belugou nous ont montré au contraire les avantages de Lamalou (2), qui paraît être la station qui agit le plus efficacement dans les myélites chroniques.

(1) Balaruc (France) est un établissement thermal situé au milieu d'une sorte de presqu'île, au bord de l'étang de Thau. On y compte trois sources :

1° La Source ancienne dite de V Établissement (température -47°) , dont voici l'analyse et qui se rapproche des eaux de Wiesbaden :

Eau : 1 litre.

Chlorure de sodium 7«.045t

— de lithium 0.0072

de cuivre 0.0007

— de magnésium 0.8890

Sulfate de potasse 0.1459

— de chaux 0.9969

Bicarbonate de chaux 0. 8358

— de magnésie 0.2167

Acide salicylique 0.0228

Acide borique 0.0080

Oxyde ferriqne 0.0012

Bromures traces.

Nitrates traces.

Alumine 0.0011

Manganèse 0.0011

Acide phosphorique 0.0011

Acido carbonique libre 0.0984

Azote et oxygène 13 .42

2° La Source communale, qui est analogue à celle de l'Etablissement

mais dont la température n'est que de 12°5;

3° La Source Bidon, dont les eaux présentent une composition analogue, mais d'une température de 19 à 20° seulement.

Les eaux de Balaruc ont surtout été préconisées dans le traitement des paralysies. Elles agissent surtout dans les paralysies de cause rhumatismale. Mais elles échouent, le plus souvent, dans les paralysies qui tiennent à des lésions de la moelle.

Fonssagrives a conseillé les eaux de Balaruc dans le traitement de l'ataxic locomotrice progressive.

(2) Lamalou (France). C'est un hameau situé à 7 kilomètres de Bédarieux, dans un vallon de la chaîne des Cévennes, baigné par la rivière d'Orbe. Cette station comprend trois établissements thermaux distincts:

Lamalou-le-Bas ou ? Ancien, Lamalou-dU'Centre, Lamalou-le-Haut

a. Lamalou-le-Bas ou V Ancien renferme trois sources dont la composition est identique et sensiblement ferrugineuse, bicarbonatée. Ces eaux sont chaudes et ont une température qui varie entre 24 et 34°.

Voici l'analyse de ces eaux faite en 1851:

TRAlTEMEiNT DES MYÉLITES. 353

Enfin à ces moyens balnéothérapiques il faut ajouter l'électricité. Onimus, Rosenthal, ont insisté sur Faction curative des courants continus descendants dans les affections de la moelle. C'est là un moyen que vous pouvez employer, sans espérer toutefois obtenir une amélioration bien considérable.

Au contraire, cette électricité joue le rôle prépondérant du traitedans la dernière affection médullaire, sur laquelle je désire iyc8iê HuT appeler votre attention, je veux parler de cette paralysie ^^J,* atrophique de l'enfance (1) que les recherches de Roger,

Eau : 1 litre. l'action favorable de ces eaux dans

ces cas (a).

Bicarbonate de soude 0-.7016 (1) u paralysie atrophique de

- de mhinee.V.Ï/.i; traces. ^fance se développe le plus soude magnésie 0.2829 vÇnl entre un an el tr01s ans î aPrès

de fer 0.0102 dix ans, les cas sont exceptionnels.

Bicarbonate de manganèse. . . traces. Le mode d'invasion est brusque,

Chlorure de sodium 0.0255 annoncé par une fièvre intense avec

Sulfate de chaux 0.0362 ou sans convulsions. Du jour au len-

Pboipbate de toude 0.0030 demain, on voit se développer une

î^js:-^* 00004 P^q-.^..***™-

... . . . . rcssant les quatres membres ou trois

cuivre, silice, acides crem- * .

que et apocrénique traces. membres ; parfois elle se localise a

une jambe, à un bras ; rarement elle

Total des substances fixes . . . l'.2762 atteint les deux membres inférieurs

Acide carbonique libre 204e8 seuls. Cette paralysie est d'emblée

Oxygène 2».6 complète, absolue, avec flaccidité des

membres; elle revêt souvent la forme

paraplégique, mais ne s'accompagne

b. Lamalou-du-Centre comprend pas de troubles sensitifs ou fonctionanssi trois sources dont la tempéra- nels du côté de la vessie et du reclure varie de 24 à 26°. tum. Très rapidement, du septième

c. Lamalou-le-Haut comprend au huitième jour, la contractilité quatre sources dont la température électrique, faradique, est amoindrie varie entre 30 et 33°. et abolie sur un certain nombre de

Privât et Relugou ont montré les muscles, tandis que la contractilité

avantages que Ton tire de ces eaux galvanique persiste plus longtemps,

dans le traitement des myélites chro- Les mouvements réflexes ne sont

niques, et Grasset est revenu sur pas toujours abolis dès le début. Du

(a) Privât, De taciion des eaux de Lamalou, 1877. — Belugou, Des eaux de Lamalou (Mém. de la Soc. de biol., 1878). — Grasset, Leçons sur les maladies du système nerveux. P.iris, 1878, t. !•% p^ 156.

CLINIQUE TMÉRAP., 6* <?dit. III. —23

de Damaschino et de Laborde nous ont montrée devoir être rattachée à une myélite centrale portant sur les cornes antérieures de la moelle et détruisant ou altérant les grandes cellules nerveuses qu'on y rencontre. Ces altérations ont pour conséquence la destruction d'un groupe muscu-

deuxième au sixième mois à partir du début, la paralysie abandonne certains muscles pour se localiser sur d'autres : à la jambe, sur les péroniers latéraux et le jambicr antérieur; au bras, de préférence sur le deltoïde. Alors apparaissent divers troubles spéciaux : V atrophie (qui, d'après Duchenne, peut déjà être très apparente au bout d'un mois) atteint les muscles cbez lesquels la contractililé faradique n'a pas reparu ; le système osseux subit un arrêt de développement y et les os du côté affecté peuvent être plus courts que ceux correspondants du côté sain. Le côté affecté présente un refroidisse»

ment très prononcé. Les atrophies partielles qui atteignent le malade sont suivies do déformations des membres et déterminent des attitudes vicieuses ; c'est ainsi que se développent le pied bot, surtout le varus équin, le pied valgus et parfois une déformation sur laquelle Duchenne a appelé l'attention : le talus pied creux, dans lequel l'avant-pied se creuse par exagération de la concavité plantaire.

Aux membres supérieurs, la déformation la plus fréquente, et qui est du reste parfois la seule observée, c'est l'aplatissement de l'épaule; on sent facilement la tête de l'humérus sous le deltoïde atrophié. Dans certains cas, le bras pend inerte le long du corps, il est maigre, plus court que l'autre; les doigts sont fléchis dans la main, qui elle-même est fléchie sur l'avant-bras.

Le pronostic, au point de vue de

la vie, est favorable; au point de vue des fonctions, il est fâcheux. L'atrophie, en effet, est incurable et entraîne avec elle des infirmités persistantes.

Les lésions anatomiques de la paralysie atrophique de l'enfance sont secondaires (troubles trophiques des muscles, des os, des vaisseaux) et primitives. La lésion primitive consiste dans une myélite des cornes antérieures de la moelle, débutant, d'après Charcot, par les cellules ganglionnaires, et d'après Roger et Damaschino, par les vaisseaux et la né»

vroglie. Roger et Damaschino, dans deux autopsies d'enfants ayant suc* combé, l'un deux mois, l'autre six mois après le début de la maladie, ont constaté que les lésions, localisées dans une des cornes grises antérieures, consistaient en un ramollissement rouge, inflammatoire, avec injection vasculaire, production de corps granuleux. L'existence à l'état permanent de cette téphroinyélite antérieure qui caractérise la paralysie infantile n'est pas un fait indifférent; d'après des recherches récentes, Salller (Th. de Paris, 1888) a réuni 22 observations qui montrent que ce fait constitue au contraire une menace pour l'avenir : la lésion médullaire joue le rôle d'une épine irritante qui, sous l'influence d'une cause occasionnelle comme la fatigue ou le froid, devient le point de départ de poussées nouvelles, congestives et inflammatoires, lesquelles se produisent ellesmêmes par le réveil ou Texaeerbation

TRAITEMENT DES MYÉLITES. 355

laire plus ou moins important et l'atrophie de ce groupe. Nous ne pouvons lutter contre cet état que par des courants continus, par la gymnastique et l'hydrothérapie, en un mot par tous les moyens qui peuvent exciter la nutrition des parties atrophiées. Ces moyens peuvent avoir une influence réelle lorsqu'on agit au début de l'affection; malheureusement ces premières périodes passent le plus souvent inaperçues, et ce n'est qu'aux périodes plus tardives de la maladie que Ton vient réclamer nos soins, soins qui resteront le plus souvent inefficaces.

Le même traitement est applicable à une maladie qui se d« r«twrapproche de la paralysie atrophique de l'enfance, c'est èuiairo l'atrophie musculaire progressive (1), atrophie musculaire PZVc*

de certains symptômes (troubles trophiques, atrophie musculaire). On devra tenir grand compte de cette éfeolualité dans le pronostic à longue échéance de la paralysie infantile.

Pour le professeur Charcot, les cellules nerveuses seraient le premier siège et le point de départ du processus irritatif, et il se produirait là une téphromy élite antérieure aiguë parenchymateuse.

(1) L'atrophie musculaire progressive, ainsi appelée par Aran et Duehenne de Boulogne, a ordinairement un début insidieux. Sans cause connue, après une fatigue, un refroidissement, les malades accusent de la faiblesse, des crampes, des contractions fibrillaires dans un membre. Ces contractions fibrillaires, indépendantes de la volonté se montrent spontanément, sont plus ou moins fréquentes et consistent en de légers soubresauts des fibres musculaires. A ees contractions succède bientôt une perte de force qui attire l'attention du malade. On constate alors, dans les points affaiblis, une

atrophie des muscles, une diminution de volume de la partie; les reliefs musculaires disparaissent, et peu à peu, avec les progrès de la maladie, tout semble disparaître et on sent le squelette presque à nu.

Tant qu'il y a des fibres musculaires en bon état, la contraclilité électrique persiste, elle ne disparait que lorsqu'il n'y a plus que du tissu conjonctif. Duehenne a fait remarquer qu'au niveau des muscles atrophiés, il y a abaissement de température cl ancsthésie cutauée.

La maladie, parfois héréditaire, plus fréquente chez l'homme que chez la femme, semble affecter plus spécialement des individus dans l'âge adulte et dans la force de l'âge ; elle débute le plus souvent par les membres supérieurs, surtout les droits, par Téminencethénarou hypothénar droite et les muscles interosseux.

Le muscle court abducteur du pouce est pris le premier, puis les autres muscles de l'éminence thénar ; l'atrophie gagnant rapidement, la saillie musculaire s'affaisse, et les

qui, d'après les travaux de l'école française, et surtout ceux de Hayem, de Vulpian, de Troisier, de Charcot et de Gombault, doit être attribuée, comme la paralysie atrophique de l'enfance, à une myélite chronique parenchymateuse localisée aux cornes antérieures de la substance grise (1).

mouvements de ces muscles devenant impossibles, l'antagonisme avec le long extenseur du pouce est détracté, le premier métacarpien est attiré en arrière et en dehors, et la main, comme le fait remarquer Duchenne, prend l'aspect de la main du singe.

Les muscles interosseux se prennentils, les espaces intermétacarpiens se dépriment, la peau suit le mouvement, la main est décharnée. L'avantbras se prend à son tour, et suivant que l'atrophie passe sur les fléchisseurs, les extenseurs et les supinateurs, les reliefs musculaires correspondants s'affaissent. Les muscles du bras, ceux de l'épaule sont frappés à leur tour et disparaissent, l'épaule est aplatie, et l'on voit se dessiner la tète de l'humérus et la saillie de l'acromion; lorsque les faisceaux du deltoïde sont envahis, les mouvements du bras deviennent impossibles.

Dans certains cas, à côté de tous les muscles atrophiés, un seul persiste. Ainsi, dans une observation de Duchenne, tous les muscles de la main et du bras avaient été complètement atrophiés, à l'exception du long supinateur, qui était indemne.

On comprend toutes les déformations qui résultent de ces atrophies et des attitudes vicieuses que produisent les contractions des muscles antagonistes restés sains.

Les muscles du tronc se prennent, l'atrophie gagne la partie inférieure du trapèze, les pectoraux, le grand dentelé et les muscles respiratoires

jusqu'au diaphragme et aux intercostaux. Ces altérations entraînent des troubles importants dans la respiration, de même l'atrophie des muscles de la paroi abdominale entrave les fonctions intestinales, la miction et la défécation.

Les membres inférieurs sont ordinairement frappés les derniers, et les plus souvent atteints sont les fléchisseurs du pied sur la jambe et de la cuisse sur le bassin.

Chez les enfants, Duchenne a fait remarquer que l'atrophie, au lieu de débuter par les membres supérieurs, commence par certains muscles du visage, et le premier touché est l'orbiculaire des lèvres.

La marche de la maladie est lente (de 10 à 12 ans) ; elle peut s'arrêter après avoir détruit un muscle ou deux, mais le plus souvent, après une accalmie plus ou moins longue la maladie progresse de nouveau.

Les malades succombent, soit par suite d'affections des voies respiratoires, soit par épuisement, soit par suite d'asphyxie causée par la pénétration d'aliments dans les voies aériennes (atrophie des muscles de la déglutition).

(1) Pour expliquer les troubles de l'atrophie musculaire progressive, on a émis plusieurs théories qui sont au nombre de trois :

1° Celle de Aran et Duchenne, reprise par Friedreich, qui place dans l'altération des muscles le siège primordial de la maladie ;

2° La théorie de Schneevogt, qui

qiio.

TRAITEMENT DES MYÉLITES. 357

C'est dans ces cas que les courants continus, appliqués d'une façon méthodique, peuvent avoir la plus heureuse influence,

A côté de ces atrophies, il faut placer une maladie qui se Do ia Pnrapproche de l'atrophie musculaire, c'est la paralysie pseudo- pg^hV. hypertrophique, dont la description nous a été donnée pour *ort™fl1la première fois par Duchenne. Cette maladie est essentiellement caractérisée par l'impotence fonctionnelle des membres, liée à une augmentation considérable du volume de ces membres ; cette augmentation est due à la transformation des muscles en tissu conjonctif et en graisse. Contre un pareil étal, la thérapeutique est presque complètement impuissante, et malgré les observations de Duchenne, qui a guéri deux cas par les courants faradiques, et malgré les affirmations de Meyron, qui a soutenu les avantages de l'arsenic, et de Govers, qui a employé, dit-il, avec succès le phosphore, presque tous ces traitements ont échoué contre cette paralysie pseudo-hypertrophique (1).

Bien que le but de ce livre ne comporte pas la description

a été adoptée par Jaccoud, lequel raissent les symptômes, l'atrophie

place le point de départde l'affection commençant en effet par les muscles

dans une altération du grand sym- du membre inférieur et ne présen-

pathique; tant pas de tendance à envahir les

3* Enfin la théorie de Hayem, de petits muscles de la main, qui sont

Charrot et de Vulpian, théorie au- presque constamment intéressés dans

jourd'hui considérée comme la plus l'atrophie musculaire progressive; et

probable et qui rattache cette affec- 3° par ce fait que quelques-uns des

tion au groupe des myélites cen- muscles affectés augmentent de vo-

trales. lume. Cette augmentation de vo-

(1) La paralysie pseudo-hypertro- lume n'est pas une hypertrophie

phique décrite par Duchenne diffère vraie, mais dépend de l'accroisse-

de l'atrophie musculaire progressive ment du tissu conjonctif interstitiel

par les points suivants : 1° en ce et de la graisse interposée aux fibres

qu'elle est exclusivement une mala- musculaires ; d'où le nom de para-

die d'un des premiers temps de la lysie pseudo-hypertrophique donné a

▼ie; 2* par l'ordre dans lequel appa- la maladie (a).

(a) Byrom-toramwcl, Maladie* de la moelle èpinière, p. 183, 211.

wyélio.

de toutes les variétés de myélite, dont le nombre s'accroît d'ailleurs tous les jours, nous donnerons aussi une courte mention à celle qui a été décrite récemment sous le nom de syrinfo. syringomyélie et qui se rapproche d'ailleurs étroitement du type clinique signalé par Morvan. Il s'agit d'une altération caractérisée principalement par la formation de cavités, ou pertes de substance dans l'épaisseur de la moelle ; ces cavités, de formes irrégulières, peuvent siéger à différentes hauteurs de l'axe médullaire et intéresser une plus ou moins grande partie de son épaisseur. On comprend que les symptômes varient avec leur localisation, ce qui explique la variété des aspects cliniques de la maladie. Celle-ci est caractérisée par des phénomènes très complexes, dont les troubles de la sensibilité et les troubles trophiques forment le substratum habituel. Les premiers offrent ceci de particulier que les différentes espèces de sensibilité sont inégalement affectées. Celle du tact est habituellement conservée, tandis que les sensibilités à la température et à la douleur sont presque abolies. Les troubles trophiques sont également très spéciaux : ce sont des panaris survenant spontanément, des éruptions cutanées, du vitiligo. Enfin on note une atrophie musculaire de certains groupes, pouvant simuler la maladie de Aran-Duchenne. C'est, on le voit, un syndrome très complexe, très variable dans sa physionomie clinique et qui a pu, comme tel, dérouter facilement les premiers observateurs et leur donner le change.

Quelques observateurs ont cru pouvoir incriminer une névrite des nerfs périphériques, sur la foi d'un petit nombre d'autopsies. Déjerine s'est fait le défenseur de cette opinion, qui aurait pour conséquence une sorte d'assimilation de la maladie de Morvan avec la lèpre, dont l'origine névritique est certaine. Mais une autopsie très importante de Joffroy et Achard a établi l'existence de la lésion médullaire et a per-

TUAITE.MENT DES MYÉLITES. 359

mis ainsi de déterminer la véritable cause. Quant à l'étiologie de cette lésion de la moelle elle-même, elle n'est pas encore nettement spécifiée. On a pu invoquer tour à tour, avec quelque apparence de raison, tantôt une fonte gliomateuse, tantôt une myélite lacunaire, tantôt enfin une dilatation du canal central de la moelle. Chacune de ces opinions pourrait bien renfermer une part de vérité.

Telles sont, messieurs, les principales notions que je voulais vous fournir à propos des affections de la moelle ; vous les trouverez bien incomplètes, mais n'en accusez pas mon ignorance ou mon mauvais vouloir, mais bien l'incurabilité des lésions que vous aurez à combattre. Les affections de la moelle sont, en effet, un des chapitres les plus sombres de la thérapeutique.

J'en ai terminé avec le traitement des maladies du système nerveux. Dans une autre série de leçons, je m'occuperai du traitement des maladies générales, et enfin je terminerai la tâche que je me suis imposée en vous exposant le traitement des fièvres.

TRAITEMENT