MALADIES GÉNÉRALES

PREMIÈRE LEÇON

Sommaire. — De la composition du sang. — Du plasma. — Son alcalinité, sa composition. — Des globules. — Des globules rouges. — De l'hémoglobine. — Des globules blancs. — Des hématoblastes. — Numération des globules. — Son importance au point de vue thérapeutique. — Divers procédés de numération. — Du procédé Hayem. — De la valeur qualitative des globules. — Procédé chromométrique. — De Faction des médicaments sur les globules. — Du passage des médicaments dans le sang. — Du sang comme véhicule des médicaments. — Modifications des médicaments dans le sang. — De l'introduction directe des médicaments dans le sang. — Pratique des injections intraveineuses. — Dangers des injections intraveineuses médicamenteuses. — De la transfusion. — Historique. — Transfusion du sang d'animaux à l'homme. — Transfusion du sang de l'homme à l'homme. — Transfusion du sang complet et du sang défibriné. — Du manuel opératoire. — Transfusion dans les artères. — Quantité de sang injecté. — Dangers de la transfusion. — Résultats de la transfusion. — Indications et contre-indications. — Injections de sang dans le tissu cellulaire. — Injections de sang dans le péritoine. — Injections intraveineuses de lait. — Leurs dangers. — Injections intraveineuses d'eau et de solutions salines.

Messieurs, je me propose de consacrer cette année mes leçons de clinique thérapeutique au traitement des maladies générales. Mais pour rester fidèle au plan que j'ai adopté, je vais, dans cette première leçon, vous exposer quelques considérations générales sur le sang étudié au point de vue thérapeutique.

d.i «ang. On peut dire que depuis la plus haute antiquité, le sang a toujours attiré l'attention des médecins; aussi nos ancêtres, frappés des désordres graves qui survenaient à la suite des hémorragies, avaient-ils placé dans le liquide sanguin la source même de la vie et nous trouvons cette pensée manifestement exprimée par cette phrase de la Bible: Anima omnis carnis in sanguine est (a).

Depuis que Swammerdam et surtout Leuwenhoeck reconnurent dans le sang les globules sanguins, grâce à l'instrument nouveau que leur compatriote, l'obscur opticien de Middelbeurg, Zacharie Jans, venait de découvrir; grâce à ce microscope, qui devait révolutionner si profondément l'étude des sciences naturelles, le nombre des travaux d'hématologie a été des plus considérables, et si je devais vous les signaler tous, il me faudrait, pour accomplir ma tâche, y consacrer plus d'une leçon (b).

Dans ce grand mouvement scientifique, la France n'est pas restée en arrière, et aux travaux de Prévost et de Dumas, de Magendie, d'Andral et Gavarret, de Denis (de Commercy), de Claude Bernard (c), sont venues se joindre les importantes recherches de mon collègue et ami le professeur Hayem, qui vient de publier son remarquable travail sur les modifications du sang sous l'influence des agents médicamenteux, travail auquel je reviendrai bien souvent dans le cours de ces leçons.

Cependant, malgré ces recherches si multiples, l'étude

(a) Biblia sacra vulgatse ediiionis, Leviticus, xvii, 14.

(b) Voir, pour la bibliographie, celle qui a été faite dans le Dictionnaire encyclopédique, par Hahn, et qui ne comprend pas moins de dix-huit pages de petit texte et celle placée en tète de l'ouvrage de Hayem, où l'on trouve des indications plus récentes.

(c) Prévost et Dumas, Examen du sang et de son action dans les diverses mmladies (Ann. de chim. et de pays., t. XXII, p. 51, 1823). — Andral, Gavarret, Delàfond, Recherches sur la composition du sang de quelques animaux domestiques dans Vétat de santé et de maladie (Ann. de chim. et de phys., t. Y, p. 304, 184*). — Cl. Bernard, le Plasma du sang et des globules rouges (Revue des cours scientifiques, 2 décembre 1865). — Denis (de Commercy), Mémoire sur le sang. Paris, 1859. — Magendie, Leçon sur le sang et les altérations de ce liquide dans les ma-

du sang, surtout au point de vue thérapeutique, présente encore bien des points obscurs et, si nous possédons des données précises sur la constitution anatomique et physiologique du sang, nous ignorons, dans bien des cas, les modifications que subit le liquide sanguin sous l'influence des médicaments.

Le sang, cette chair coulante de Bordeu et que Claude comPoRi- Bernard a si bien défini le milieu intérieur de l'organisme, l™*" présente deux parties distinctes, un plasma et des particules organisées.

Le plasma contient, comme vous le savez, de la fibrine, dui»i»im. de l'albumine, de l'eau, des sels et des gaz (1); vous savez aussi que c'est à l'une des parties constituantes de ce plasma, la fibrine, qu'est dû le phénomène de la coagulation du sang, quoique nous en soyons encore réduits à des hypothèses pour expliquer le véritable mécanisme de cette coagulation (2). Vous savez aussi que le plasma a une réaction alcaline, qu'il doit aux sels de soude qu'il ren-

Réaction

alcaline du

plasma.

(1) Davy, en 1799, avait retiré du sang de l'oxygène et de l'acide carbonique. Depuis l'application du ride à cette étude avec la pompe construite par Lud wig, on a complété cette analyse.

D'après toutes les analyses, on peut dire que 100 volumes de sang artériel de chien laissent dégager, en moyenne, 2î™lî d'oxygène à 0° et à 76 centimètres.

Cet oxygène est combiné à l'hémoglobine, de telle sorte que Ton peut affirmer avec Gréhant, Jolyet et Laffbnt, que la proportion d'oxygène

que renferme le sang est subordonnée à sa richesse en hémoglobine.

Cent volumes de sang artériel de chien renferment 33rol3 de gaz acide carbonique; cet acide carbonique provient du sérum. Schœflfer et Dreyer ont montré que les globules du sang avaient une action dans le dégagement de l'acide carbonique, combiné au sérum.

Le sang contient encore une certaine quantité d'azote (a).

(2) On a donné plusieurs théories pour expliquer la coagulation du sang. Aucune n'est à l'abri de ce

kdie* graves (Leçons sur les phénomènes physiques de la vie, vol. IV, p. 181, 1842). — Hayem, Leçons sur les modifications du sang sous l'influence des agents médicamenteux et des pratiques thérapeutiques. Paris, 1882.

(a) Jolyet et Laftont, Recherches sur la quantité et la capacité respiratoire du sang par la méthode calorimétrique (Gai. méd. de Paris, 1877, p. 349). — Schœffcr et Dreyer, Ueber die Kohlensëure des Blutes. Bonn, 1864.

ferme. Cette réaction alcaline est constante (1) et on la retrouve dans toute l'échelle animale, c'est là un point d'une haute importance au point de vue thérapeutique, car tous les médicaments qui ne présenteront pas cette réaction alcaline ou qui ne pourront pas subir dans l'économie,

reproche, de telle sorte que nous ne connaissons pas la cause exacte de cette coagulation.

Denis admettait que le plasma renfermait une substance spéciale, la plasmine, formée de l'union de fibrine concrète et de fibrine soluble.

Lorsque le sang sort des vaisseaux, la plasmine se dédouble et la fibrine concrète se dépose. Seulement, jamais la plasmine n'a été isolée.

A l'inverse de Denis, Schmidt a prétendu que la fibrine qui se dépose dans le sang est constituée par deux éléments: la subs tan ce fibrinogène et la matière fibrinoplasti quelque renferme le sang à l'état vivant, et qui, en se combinant hors des vaisseaux, amènerait la formation et le dépôt de la fibrine. Un ferment produit par l'altération des globules serait la cause efficiente de cette combinaison.

Cette opinion a été vivement combattue par Olof Hammarsten et Frédéricq.

Mathieu et Urbain considèrent la coagulation comme produite par la fixation de l'acide carbonique par la fibrine.

Gautier a montré que cette théorie n'était pas exacte, puisqu'il suffit d'ajouter du sel marin au sang pour

retarder sa coagulation, et que cependant le liquide sanguin n'est pas, par ce mélange, privé de son acide carbonique. Enfin, Glénard, en mettant en rapport direct l'acide carbonique avec du plasma, ne produit pas de coagulation.

Mantegazza a soutenu l'opinion que la coagulation dépendait des globules blancs ; ces globules blancs, dans certaines conditions spéciales, mettraient en liberté une substance qui serait, sinon de la fibrine coagulée, du moins la cause de ce coagulum. Albertoni a appuyé de ses recherches cette manière de voir.

Pour Hayem, ce ne seraient pas les globules blancs, mais bien les hématoblastes qui joueraient le rôle actif dans la coagulation, et le phénomène aurait pour origine les actes physicochimiques qui accompagnent la décomposition des hématoblastes (a).

(1) Le sérum provient du plasma après la coagulation de la fibrine, Ghez l'homme, ce sérum est coloré en jaune légèrement verdàtre. I* réaction estalcaline ; cependant, cette alcalinité est moindre qne celle du plasma, et ceci proviendrait de la formation d'une certaine quantité d'acide après la coagulation du sang.

(a) Denis, Recherche* expérimentale» sur le sang humain considéré à Vétal sain. Paris, 1830. Mémoire sur le sang. Paris, 1869, p. 32. — Schmidt, Chemis. central, 1861, p. 403 (Arch. fur Anat. u. Phys., 1851, p. 545 et 675; 1862, p. 428, 533; Arch. fur Pathol. Anal., t. XXIX, p. 1).— Hammarsten, Arch. fur Physiol., t. XVIII, p. 33, 1878. — Frcdcricq, Bull, de VAcad. roy. de Belgique, 2* série, t. LXIV, n° 7. — Mathieu et Urbain, Acad. des se, Comptes rendus, t. LXXXIX, p. 665 et 698. — Gautier, Acad. des se, Comptes rendus, t. LXX, p. 1360. — «ilénard, Bull, de la Soc. chirn., t. XXIX, p. 511. — Mantegawa. Maltfs Jahret-

avant de pénétrer dans le sang, des modifications qui les transformeront en un mélange alcalin, n'arriveront point dans le torrent circulatoire et, par cela même, ils ne jouiront que d'une action locale.

Ce sérum contient des substances albuminoïdes, des matières grasses, des matières extractives, des sels et des gaz.

a. Matières albuminoïdes. — De beaucoup la plus considérable, c'est l'albumine du sérum décrite sous le nom de serine. Celte serine, lorsqu'elle est parfaitement pure et privée de sels, se trouble à 68°; mais la coagulation devient complète entre 73 et 75°. En dehors de cette serine, on trouve trois autres substances albuminoïdes dans le sérum; c'est la paraglobuline, décrite par Schraidt ; la caséine du sérum, qui ne serait autre chose que la combinaison d'une partie de la serine avec la soude, albuuiinate de soude.

Euûn, Denis aurait trouvé dans le sérum un corps auquel il aurait donné le nom de globuline du sérum.

b. Matières grasses. — On trouve dans le sérum des matières grasses, qui peuvent s'élever à 2 pour 100.

Cette quantité de matières grasses augmente notablement sous l'influence d'une alimentation grasse.

On y trouverait aussi de la cholestéri ne. Goblet et Hoppe Seyler y ont trouvé de la lécithine; et enfin, Boudet a extrait du sérum une substance cristallisable qu'il a désignée sous le nom de séroline. Cette séroline ne serait qu'un mélange de choies téri ne et de lécithine.

c. Ou trouve à l'état normal une

matière sucrée dans le sérum. Claude Bernard a montré que c'était un élément normal du sang, même chez les carnivores. Ce sucre est probablement de la glucose ou de la maltose, et peut-être un mélange des deux.

d. Matières extractives. — La présence de l'urée a été signalée dans le sang par Picard. Cette quanti té d'urée s'élèverait pendant la lièvre et diminuerait pendant l'inanition.

Drechsel y aurait trouvé de l'acide carbamique à l'état de carbamate d'ammonium, qui est l'intermédiaire entre le carbonate d'ammonium et l'urée. On trouve aussi dans le sérum de l'acide urique et de la créatine.

e. Le plus abondant des sels du sérum est le chlorure de sodium ; il en renfermerait de 5 à 6 grammes pour 1000, c'est-à-dire 1/2 pour 100; puis viennent les phosphates et en particulier les phosphates alcalins.

Voici une analyse donnée par Schmidt de 1000 parties de sérum :

Hommes. Femmes.

Chlorure de sodium... 0.540 5.651»

Chlorure de potassium. 0.359 Soude (abstraction faite

deCO*) 1.532

Phosphate trisodique.. 0.271

Phosphate tricalciquc. . 0.308

Phosphate trimagnésiea 0.1218

Sulfate de potassium... 0.281

f. Gaz. — Le sérum contient des gaz et en particulier de l'acide car-

bericht, t. I", p. 110, 1871. — Àlbertoni, Maly's Jahresbericht, t. VIU, p. 127, 1878. — Havem, Acad. des se, Comptes rendus^ t. LXXXVI, p. 58, janvier 1878, et Arch. de pAy«.,1878, p. 682. — Wurtz, Traité de chimie biologique. Paris, 1880, p. «S.

billes snnguins

Cette prédominance des sels sodiques dans le plasma sanguin nous explique aussi comment, dans l'organisme, les sels de soude sont mieux supportés que les sels de potasse. C'est là fait un sur lequel j'ai insisté à propos de l'élimination des médicaments par les reins, et je vous renvoie à cet égard à ce que je vous ai déjà dit k ce propos («). Dos gio- Les globules sanguins jouent dans le sang un rôle prépondérant; véritables commis voyageurs de l'hématose, selon l'heureuse comparaison de Kûss, ils vont porter la vie dans les points les plus reculés de l'économie. Les globules sanguins se présentent, comme vous le savez, sous trois aspects, les globules rouges, les globules blancs (i) et les hématoblastes.

C'est Hayem qui a appelé l'attention sur ces derniers corpuscules sanguins et montré toute leur importance (2). Ces petits corps très réfringents et très altérables seraient en

bonique, un peu d'azote et d'oxygène. (2) Les hématoblastes sont des

Cet acide carbonique se présenterait corps très petits ayant chez l'homme

dans le sérum sous trois états diflë- 3 y* à 3 p. 5; il sont habituellement

rents : à l'état de dissolution, puis à incolores et présentent une forme

l'état de combinaison chimique fai- discoïde, biconcave, comme les glo-

ble, puis à l'état de combinaison avec bules rouges. Les hématoblastes sont

la soude (b). essentiellement altérables, et dès leur

(1) Les globules blancs ou leuco- sortie du vaisseau, ils prennent les

cytes sont sphériques et plus volu- formes les plus variables : ces héma-

mineux que les globules rouges, toblastes existent dans le sang de

Leur dimension varie de b \l à 14 (*. tous les vertébrés.

On connaît peu de chose sur la con- Us seraient l'origine des globules

dilion de ces globules blancs que l'on rouges; quant à leur propre origine

sépare difficilement des globules elle est encore douteuse, cependant

rouges. On aurait un globule blanc Hayem est porté à les considérer

pour 350 à 500 globules rouges; comme prenant naissance dans le

1 millimètre cube de sang en con- réseau lymphatique (c). tiendrait 8,000.

(a) Voir t. Il, Traitement des maladies des reins. Leçons sur le rein considéré au point de vue thérapeutique.

(b) Wiirtz, Chimie biologique. Paris, 1880, p. 321.

(c) Hayem, Recherches sur l'anatomie normale du sang, p. 99, et Complet rendus de VAcad. des se, t. LXXXV, 31 décembre 1877 (Arch. de phys., i878- 1879).

\)\j SANG AU POINT DE VUE THÉRAPEUTIQUE. 367

eflet des globules rouges en voie de formation ; aussi toutes les fois qu'il nous faudra étudier la régénération du sang, nous devrons tenir grand compte de leur nombre at de leur forme.

Pour les globules rouges, je ne vous apprendrai rien de nouveau sur leur constitution. Vous n'ignorez ni leur forme, ni leur structure, ni le rôle physiologique important qu'ils remplissent. L'hémoglobine qu'ils renferment donne au sang son pouvoir colorant, et comme cette hémoglobine contient du fer, vous comprenez l'importance des préparations martiales dans le traitement des appauvrissements du sang ; mais c'est là une question beaucoup plus complexe qu'elle ne paraît à première vue et que nous discuterons d'une façon complète, lorsque je vous exposerai le traitement de la chlorose et de l'anémie.

Ces hématies subissent-elles des modifications en pré- d» l'action sence des substances médicamenteuses? Ce point fort d"J^ important n*est malheureusement pas résolu. Binz, Kerner, *ur,e»G|0- Blake, et plus récemment Mayet (de Lyon) (4), ont fait sur

(l)Bini et Renieront étudié Tac- médicamenteuses sur les globules

tion des substances toxiques et mé- rouges du sang. Voici comment il

dicamenteuses sur les globules et en procède,

particulier sur les globules blancs. Il prend 1/4 de milligramme de la

kerner mélangeait une partie d'une substance qu'il veut observer qu'il

solution au 1/10 de sulfate de qui- réduit en poudre fine et il le place

nine avec 4,000 parties de sang et a sur la lame de verre ; il se pique alors

trouvé que les globules changeaient l'index de la main gauche et dès que

de forme et perdaient leurs mouve- la goutte de sang a un volume suffi-

ments. sant il la dépose sur la substance

Blake a injecté dans le sangle sul- médicamenteuse, puis, après avoir fale delithine, le sulfate dethallium, chassé l'air, il lutte avec de la pale chlorure de rubidium, le nitrate raffine.

et l'acétate d'argent. Ces substances C'est ainsi qu'il a observé l'action

allèrent les globules sanguins en les du chlorhydrate de morphine, du

rendant adhésifs, ce qui amène des chlorhydrate d'apomorphine, de la

congestions mortelles du poumon. narcéine, de la codéine, du sulfate

Mayet (de Lyon) a étudié l'action basique de quinine, du bromliydrate

de quelques substances toxiques et de pilocarpine, du sulfate d'atro-

ce point de nombreuses recherches, mais elles ne peuvent nous fournir aucun élément positif, car elles ont été faites avec le sang tiré des vaisseaux et rien ne prouve que les modifications de forme des globules que ces auteurs ont décrites avec tant de soin comme se produisant sous l'action locale des médicaments aient lieu pendant la vie. Quant à moi, je suis porté à croire qu'en dehors des poisons du sang, les principaux médicaments ont peu ou pas d'action sur les hématies. Prenez en effet un animal, injectez-lui de la morphine, de l'atropine, et la plupart des alcaloïdes, examinez son sang avant, pendant et après l'expérience, et il vous sera impossible de reconnaître au microscope la moindre altération des globules sanguins.

Fonssagrives veut que les globules se chargent comme des éponges des produits médicamenteux (0), et qu'arrivés

pine et des digitalines allemandes voici ce que Ton observe : les digita-

et françaises. lines françaises amènent une trans-

Toutes ces substances ont une formation granuleuse des globules,

double action, l'une de dissolution La codéine, la narcéine, le chlorhy-

des globules, l'autre de déformation drate de morphine et Fapomorphine

de ces mêmes globules. Pour la dis- amènent la déformation sphéroïdale

solution des globules, les substances des globules avec une période de

les plus actives, par ordre d'activité gonflement du bord des hématies en

d'action, seraient la digitaline aile- bourrelet.

mande, le sulfate d'atropine, le chlor* Le sulfate de quinine transforme

hydrate de pilocarpine, le brom- les globules en éléments sphéroï-

hy drate de quinine et le sulfate de daux, mais sans gonflement préa-

quinine. Dans une seconde catégorie lable des bords,

se placeraient les corps ayant une ac- D'après Mayet, il ressort de ces

don dissolvante, faible et lente. expériences, qu'au point de vue de

Ce serait, par ordre d'activité, la l'action physiologique, ces substances codéine, les digitalines françaises, toxiques et médicamenteuses agile chlorhydrate d'apomorphine et la raient sur la constitution chimique mafcéine. moléculaire des albuminates orga-

Quant à l'altération des globules, nisés de l'économie (ô).

(a) Fonssagrives, Thérapeutique générale. Paris, 1875, p. 170.

(h) Kerner, The Lancet, 30 janvier 1872. — Blake, On the action of inorganie substances when introduced directly into the hlood(Journ. of Anat. and PhysioL, «° 12, et Journ. Anat. and Phys., t. XIV). — Mayct, Etude sur l'action de quelques

à l'extrémité du réseau capillaire, ils expriment dans le sérum le principe médicamenteux, de manière à le faire ainsi pénétrer dans les profondeurs les plus intimes de nos tissus. C'est là une hypothèse que rien ne vient démontrer, et il est plus probable que le plasma sanguin sert seul de véhicule aux médicaments.

Bien entendu, je retire de ce débat les médicaments qui, Des Poien privant les globules sanguins de leur pouvoir respira- ^"âg." toire, les dépouillent ainsi de leur rôle physiologique. Vous connaissez tous, à cet égard, les belles recherches de Claude Bernard sur l'oxyde de carbone ; mais c'est là un fait intéressant au point de vue toxicologique et qui n'est que secondaire, lorsqu'on étudie l'action thérapeutique des substances médicamenteuses; j'en excepte certains médicaments comme les antithermiques, et je reviendrai sur ce point lorsque je vous parlerai de la fièvre. Parmi ces médicaments, je vous signalerai l'alcool; je crois, en effet, et j'ai insisté maintes fois sur ce sujet, que c'est en puisant aux globules du sang leur oxygène, que l'alcool jouit de propriétés antithermiques.

Il est d'autres médicaments qui agissent sur les globules, d0» mé<usoit en les détruisant, soit en augmentant leur nombre. J'y ^"bûureviendrai lorsque je vous parlerai de l'action du mercure *ani* ll et du fer à propos du traitement de la syphilis et de l'ané- ,i8anlsmie; mais ici le problème est difficile à résoudre, car nous ignorons encore, au point de vue physiologique, l'origine réelle des hématies. Les travaux de Hayem nous ont montré qu'elles résultaient de l'évolution des hématoblastes; mais nous ne savons d'où proviennent ces hématoblastes. Proviennent-ils de la moelle des os, comme le veulent les écoles allemande et italienne? proviennent-ils des lymphatiques,

substance* toxiques médicamenteuses sur tes globules rouges du sang {Arch. de pkijn., 1883, t I", p. 37 i).

CLIXIQIE TBÉBAP., 6€ étlil. III. — 24

370 LEÇONS DE CLINIQUE TUÉltAl'ËUTMjUE.

comme le suppose Hayem ? Nous n'avons à cet égard que des hypothèses, c'est ce qui fait que nous ne pouvons savoir comment agissent les médicaments aglobulaires et hypoglobulaires, et s'ils produisent leur action destructive ou productive dans le sang lui-même ou dans les organes hématopoiétiques.

De ia nu- Mais pour connaître cette action spéciale sur les globules deTgio- sanguins, le thérapeute est aujourd'hui en possession de procédés fort exacts et fort ingénieux qui nous permettent d'apprécier d'une façon relative le nombre des globules chez l'homme et les animaux; et comme ces procédés sont

inération

des glo

hulcs.

mètres do Hayem.

Fig. 0.

d'une exécution des plus faciles, tout le monde aujourd'hui doit être à même de les mettre en pratique. ncmaii- L'appareil le plus simple et le plus répandu est celui de Hayem et Nachet, qui a remplacé celui de Malassez (a). Cet hématimètre se compose d'un microscope à la platine duquel est adapté un appareil destiné à projeter sur la lame de verre où l'examen du sang devra être fait l'image photographiée d'un carré de 4/5 de millimètre de côté divisé en seize parties. La laine de verre elle-même a subi une préparation spéciale de manière que, lorsque le sang aura été déposé à sa surface, la lamelle de verre en recouvrant la

(a) Malassez, De la numération des globules rouges du sang chez les mammifères, les oiseaux et les poissons (Comptes rendus de VAcad. des sc.f t. LXXV. n° 23, 2 décembre 1872, p. 1528 et 1530).

préparation en fera une couche égale et ayant une épaisseur de 1/5 de millimètre (Voy. fig. 9).

Puis vous avez deux pipettes graduées ; Tune d'elles est munie d'un tube en caoutchouc (Voy. fig. 40 A); vous piquez avec la pointe d'une lancette le bout çlu doigt que

Fig. 10.

vous avez lavé avec soin, et immédiatement après vous aspirez avec cette dernière pipette 2 millimètres cubes de sang. Vous avez pris d'abord avec l'autre pipette (Voy. fig. 10 B) un demi-centimètre cube de sérum artificiel (i). Vous avez

(1) Voici, d'après Hayem, la formule de ce sérum artificiel :

Chlorate de sodium pur. 1 gramme.

Sulfate de soude pur .. 5 grammes.

Bichlorure d'hydrargyre. 50 ccntigr.

Eau distillée 200 grammes.

Ce liquide sert à la numération des globules chez l'homme.

Chez les animaux dans lesquels le sang contient beaucoup de fibrine, ce sérum artificiel doit être remplacé par de l'urine diabétique renfermant plus de 40 grammes de sucre ; elle doit être également additionnée de 5 a 6 pour 100 d'eau oxygénée à

placé ce sérum dans ce petit vase (Voy. fig. 10 C) et c'est dans ce sérum que vous projetez La goutte de sang que vous venez de prendre. Par les aspirations dans le mélange sanguin vous nettoyez votre pipette, puis, après avoir fait un mélange homogène de ce sang avec le sérum artificiel, vous en prenez une goutte avec la spatule de verre qui a servi à agiter le mélange, et vous la placez sur la lame de verre.

Lorsque vous appliquerez votre œil sur l'oculaire du microscope, vous aurez alors l'aspect que vous présente

Fiff. H.

cette figure (Voy. fig. H), et vous comprenez combien il est facile de compter le nombre des globules. Pour rendre cette lecture encore plus facile, on a divisé chaque carré par des barres alternativement verticales et horizontales. Il est bien entendu que dans cette numération vous faites un compte à part des globules qui sont à cheval sur les lignes qui limitent le grand carré et que vous ne ferez entrer que la moitié de leur nombre dans le chiffre total. Un calcul très simple (fig. 10) ou, ce qui est encore plus

commode, l'examen d'une table construite ad hoc, vous permet, une fois connu le nombre des globules contenus dans le carré, d'avoir le nombre des globules par millimètre cube (4).

Si le nombre des globules joue au point de vue de l'action du doto^c des médicaments un rôle important, il est plus nécessaire ^buT" encore de pouvoir doser le véritable principe actif de ces globules, c'est-à-dire l'hémoglobine, et de faire ainsi succéder à la numération des globules, analyse quantitative, l'examen de l'hémoglobine, analyse qualitative; et vous verrez combien est utile cette double analyse, lorsque nous ferons l'examen des diverses médications proposées contre l'anémie. Ces procédés de dosage de l'hémoglobine sont de deux ordres ; les uns sont des procédés de laboratoire, les autres au contraire sont des procédés cliniques; je ne m'occuperai que de ces derniers, vous signalant toutefois le procédé de Quinquaud (2), qui lui a permis de fournir une analyse fort complète de l'hémoglobine dans les diverses maladies.

Quant aux procédés cliniques, ils sont fort nombreux, et successivement Welcker, Mantegazza, Karl Vierord,Malassez, Quincke et Bizzozero ont donné des moyens différents, presque tous basés sur l'examen chromométrique, pour

(1) Voici les bases du calcul que basé sur les réactions suivantes : l'on devra faire. 1° Rechercher, une fois pour toutes,

La proportion du sang dans le le poids d'hémoglobine qui corres-

séram artificiel est de 1/218. Un cube pond à 1 centimètre cube d'oxygène

de \ millimètre de côté renferme 125 lorsque le sang est saturé d'oxygène

cubes de 2/5 de millimètre; il vous en l'agitant en l'air. faudra, pour savoir ce que renferme 2° Pour déterminer scrupuleuse-

1 millimètre cube de sang, multi- ment la quantité d'oxygène que ren-

plier le chiffre de globules trouvés ferme un volume donné de sang après

par 125x248, c'est-à-dire par 31,000. l'en avoir bien saturé, on se sert de

(2) Le procédé de Quinquaud est l'hydroxepte de Schûtzenberger(fl).

(a) Quinquaud, Nouveau Procédé de dosage de V hémoglobine dont le sang (Acad* det $c.9 16 juin 1873, et Chimie pathologique. Paris, 1880, p. 36).

rrocwéde doser cette hémoglobine. Ici nous n'employons que celui a>em* de Hayem. Pour le pratiquer, il faut se servir d'une double cellule, que je vous présente, double cellule constituée par deux réservoirs reposant sur une lame de verre et pouvant contenir chacun un demi-centimètre cube d'eau, puis d'un cahier comprenant une série de teintes colorées correspondant à un nombre donné de globules sains (4). Vous placez une quantité égale d'eau, puis vous ajoutez avec la pipette qui vous a déjà servi de 2 à 4 millimètres cubes de sang dans l'un des réservoirs. Puis vous faites passer successivement la série des teintes colorées sous la cellule qui ne contient que de l'eau, et vous vous arrêtez lorsque les deux teintes sont identiques; vous avez alors, grâce au tableau que je vous ai signalé et en divisant bien entendu ce chiffre par le nombre de millimètres cubes de sang que vous avez introduits, la richesse du sang en hémoglobine. Un calcul très simple (2) vous permettra de conclure, étant connu le nombre des globules, la valeur de ces globules en globules sains.

Voici donc le médecin armé de deux procédés cliniques qui demandent peu ou pas d'apprentissage, qui sont par cela même à la portée de tous, procédés rapides et qui pré-

et qu'on ait obtenu la teinte n9 4. Si vous vous reportez au tableau, tous voyez que la richesse globulaire sera, par millimètre cube, de :

(1) Voici dans Yéchelle de Hayem,

la valeur des différentes teinles chro-

mométriques :

Teinte n* 1... 8649000 globules sains.

c Admettons, d'autre part, que la numération des globules ait donné le chiffre de 4,774,000 par millimètre cube. Le mélange sanguin, pour le dosage de l'hémoglobine, ayant été fait avec 6 millimètres cubes, on en (2) « Supposons, dit Hayem, qu'on conclura que 4,774,000 X 6 ou ait pris 6 millimètres cubes de sang 28,644,000 globules renferment la

sentent ce grand avantage qu'il suffit pour les mettre en œuvre d'une seule goutte de sang. Souvenez-vous seulement que vous devez toujours faire marcher de pair ces deux moyens et que le résultat thérapeutique basé simplement sur la numération des globules est d'ores et déjà nul et non avenu, par ce fait que, pour apprécier la richesse globulaire du sang, il ne suffit pas de connaître le chiffre des globules, mais bien celui des globules sains.

Mais revenons à notre sujet. Je vous ai dit que le liquide du passanguin servait de véhicule aux principes médicamenteux. ZZiJ- Qu'ils pénètrent par l'organe respiratoire, par l'organe ™n^°s digestif ou par la peau, les médicaments arrivent après un temps plus ou moins long dans le ventricule gauche, d'où ils sont lancés dans les différents points de l'économie. Je vous ai déjà dit, à propos du poumon (a), les circonstances qui expliquaient la plus ou moins grande rapidité d'action du médicament et qu'elle résultait du temps que mettait cette substance médicamenteuse à arriver au ventricule gauche.

Pour rendre cette action plus rapide, on a songé à faire Dos inipc-

. , i • i • lion8 m*~

pénétrer directement des médicaments dans la circulation dieamcn

elle-même, et l'on a pratiqué ainsi des injections intravei- Crâneuses médicamenteuses. C'est là un procédé déplorable et contre lequel je ne saurais trop m'élever, même au point

même quantité d'hémoglobine que c Dans ce cas, on aura par conse-

il, 892,375 globules sains. quent :

c Un globule de sang humain sera « Nombre des globules rouges par

donc représenté en moyenne par : millimètre cube, N = 4,774,000; ri-

chesse globulaire exprimée en glo- 11892375 bules sains, R = 1,982,072; valeur

_____ = 0.414. individuelle moyenne d'un globule,

(a) Yoy. t. 1!, Traitement des maladies du poumon. Leçon sur le poumon au point de rue thérapeutique*

(6) Hayem, Leçons sur les modification* du sang sous l'influence des agents thérspeutitjues et des pratiques médicamenteuses. Paris, 1882, p. 1.r».

tcuses intraveineuses.

37(> LEÇONS DE CLINIQUE THÈIIAI'EUTUJUE.

de vue de la thérapeutique expérimentale, et pour ma pari je repousse absolument, dans l'étude des médicaments, tous les résultats qui ont été obtenus par des expériences faites sur les animaux par l'introduction directe d'un médicament dans les veines.

Leur dan. En effet, ici , à l'action médicamenteuse s'ajoute une *or' action directe sur le liquide sanguin „ qui modifie d'une façon considérable les symptômes que Ton observe. Lorsque nous introduisons un médicament par les voies digestives, par la peau, par le poumon, ce médicament subit, dans le chemin qu'il parcourt de son point d'absorption au réseau veineux, des modifications intimes qui nous échappent le plus souvent, modifications qui permettent à ce médicament de parcourir sans danger le torrent circulatoire. En est-il de même lorsque nous venons à mettre en contact direct la solution médicamenteuse avec le sang ? Assurément non, et ceci est tellement vrai que, lorsque, dans les injections hypodermiques, on vient sans y prendre garde à faire pénétrer la solution médicamenteuse dans une petite veine, on voit survenir, quelque minime que soit la dose employée, des accidents de la plus haute gravité.

Je sais bien que l'on a voulu généraliser certaines de ces injections intraveineuses, et c'est ainsi que Oré (de Bordeaux) avait voulu substituer à la chloroformisation les injections intraveineuses de chloral. Les accidents qui se sont produits à la suite de ces injections les ont fait promptement abandonner, et même dans des cas de rage, où elles ont été employées par Bucquoy, personne aujourd'hui ne songe à ce mode d'introduction.

Il est bien entendu que la condamnation absolue des injections intraveineuses ne frappe que les injections de médicaments proprement dits, il n'en est pas de môme lorsque l'on vient par cette môme voie fournir à l'économie ou au

liquide sanguin lui-même un de ses éléments, et c'est cette question de la transfusion ou plutôt des transfusions que je vais aborder devant vous.

La transfusion découle de la thérapeutique expérimentale, et c'est là un fait qui mérite d'être noté, surtout si on le rapporte à l'époque où il a été observé. En effet, avant que Denis (de Montpellier) (1) eût fait pratiquer le i5 juin 1667, par Emmerez, la transfusion du sang d'agneau chez

(1) La transfusion serait d'origine fort ancienne et remonterait à la plus haute antiquité ; cependant ce n'est qu'au milieu du xvu* siècle, en 1666, que parut le premier travail scientifique sur cette question. Il était dû à Lower, qui mit en communication l'artère d'un chien avec la veine d'un autre chien. King modifia le procédé opératoire de Lower et fit, toujours chez les animaux, la transfusion de veine à veine et pratiqua même la tranfusion entre animaux d'espèces différentes, le veau et le mouton.

A la même époque, Denis (de Montpellier), en se guidant sur les expériences précédentes, fit pratiquer le 15 juin 1667, par Emmerez, la transfusion chez l'homme et il la pratiqua avec du sang d'agneau : l'histoire a gardé l'observation de ce fait.

11. s'agissait d'un jeune homme de seize ans atteint de fièvre avec stupeur que l'on croit être la fièvre typhoïde; on lui avait fait déjà vingt saignées. On lui en fit une dernière de 90 grammes et on lui fit une tranfusion de 270 grammes de sang artériel d'agneau; il guérit.

Lower et King reproduisirent peu après, aussi chez l'homme, les faits de Denis, et à partir de ce moment la tranfusion jouit d'une grande vogue ; nous voyons en Italie, en 1668, la transfusion être pra-

tiquée d'homme à homme par Fracasati, Riva et Manfredi.

On se proposait par ces transfusions de modifier le liquide sanguin que l'on pensait altéré, et on les appliqua à un très grand nombre d'affections et en particulier à la folie.

Aussi des abus très nombreux se produisirent et il se fit une telle ligue contre les transfuseurs, que l'on obtint du Parlement une ordonnance royale qui interdit leur pratique.

Aussi la transfusion tomba presque complètement dans l'oubli jusqu'en 1825. Cependant en 1788 parait un travail d'un médecin de Modène, Michel Rosa, qui fit de nombreuses expériences sur la transfusion d'animaux d'une espèce à une autre espèce.

En 1815, on reprend de nouveau cette question, et James Blundell conseille d'employer une seringue pour recueillir le sang et l'injecter dans les veines. Dieffenbach, en 1828, s'occupe de deux espèces de transfusions : la transfusion immédiate lorsque l'artère d'un animal communique à la veine d'un autre animal, et la transfusion médiate à l'aide d'une seringue. Il recommande le premier l'emploi du sangdéfibriné.

Enfin à notre époque, depuis 18150, cette question de la transfusiou est reprise à nouveau et l'on perfectionne non seulement le manuel opératoire, mais encore on s'eflbree

Do b transfusion.

Historique.

l'homme, Tannée précédente Lower, puis King avaient montré que Ton pouvait sans inconvénient chez les animaux pratiquer la transfusion à des animaux de la même espèce ou d'espèce différente; à partir de ce moment jusqu'au commencement du siècle, la transfusion, comme toute nouvelle méthode thérapeutique, fut pratiquée d'une façon abusive, et Ton songea ainsi à guérir toutes les maladies, y compris la folie, et il fallut même un arrêt du Parlement pour s'opposer aux abus de la pratique des transfuseurs.

De 1815 à 1830, la transfusion sortit de l'oubli où elle était tombée; grâce aux travaux de Hufeland, de Graefe,de Boër et surtout de Blundell et de Bischoff, on étudia l'action du sang défibriné. Puis la transfusion retomba de nouveau dans l'oubli pour reprendre, il y a peu d'années, pour ainsi dire à son point de départ, et tandis que Oré, Gesselius, Hasse, Albins, remontant à l'origine même de la transfusion, conseillent l'introduction directe du sang artériel de l'agneau à l'homme (1), Landois, Panum,

d'étudier tous les problèmes physiolo- l'homme. Dans cette opération, on giqucs, expérimentalement et physio- met en rapport la veine de l'agneau logiquement, que soulève cette trans- avec la veine de l'homme. Il a d'ailfusion (a), leurs décrit fort minutieusement le

(1) Gesellius, en 1874, est revenu procédé opératoire qu'il faut suivre

au procédé de Denis (de Montpel- en pareil cas. lier) ; il conseille de n'employer que Oré s'est montré un des partisans

du sang d'agneau non défibriné. de la transfusion du sang d'agneau

Hasse a proposé et pratiqué l'ino- à l'homme. Il prétend que, si Ton a

culation directe du sang d'agneau à obtenu des accidents dans les expé-

(a) Lower, The succès* of the experiment of transfusing the blood of one animal into another (Philos. Transact., vol. !•% n» 19, p. 352, 1866). — King, An account of an easier and taferway of transfusion blood (Philos. Transact.* n# 25, p. 449, 1867). — Denis, Lettre à M. de Montmorl, touchant deux expériences de la transfusion faites sur les hommes (Journ. des savants, p. 44, 65, 1667). — Manfredi, De nova et inaudova operatione sanguinem trans fudente de individuo in individuam. Roma, 1868. — Rosa, Leltere fisiologiche. Napoli, 1788. — Blundell, Uesearches physiological and pathological on transfusion of blood. Loudon, 1824. Transfusion (in the Principles and Praclice of Obstetric Medicine* p. 209).— Dieffcnbach, Die Transfusion des Bluttes. Berlin, 1828, et trad. in Journal complément, du Dict. des se. méd., t. XXXV, 1829. — Awatcr, Zur Transfusion {Beilràge

Ponfick, Albertoni, Boel,Kuster nous montrent les dangers de cette pratique.

Aujourd'hui, malgré les efforts tentés par Roussel, qui a modifié fort heureusement, comme vous le verrez d'ailleurs, l'appareil instrumental, la transfusion est une opération exceptionnellement pratiquée et il y a certainement

riences faites de transfusion de sang d animaux différents, on doit les attribuer à la trop grande quantité de sang introduite ou à la rapidité trop grande avec laquelle on avait fait la transfusion. Il prétend que la transfusion du sang d'animaux est préférable à la transfusion du sang humain et la conseille dans tous les cas désespérés.

Cependant, dans un cas de transfusion fait par Oré, l'individu a succombé, et on nelui avait injecté seulement qoe 35 grammes de sang d'agneau.

L'individu est mort asphyxié.

Hasse (de Nordausen) a pratiqué cinquante-deux fois la transfusion dn sang de mouton à l'homme et il n'aurait eu qu'un seul cas malheureux. Parmi ses observations, il faut citer celle qui a eu pour sujet le docteur Redtel (de Cohen), phtisique atteint de dysphagie. Cette

injection n'aurait déterminé la guérison d'aucun des symptômes, mais n'aurait pas amené d'accidents.

Kuster (de Berlin) s'élève contre la transfusion, et en particulier contre la transfusion artérielle avec du sang de mouton et après la défibrination ; il a observé des accidents graves à la suite de ces transfusions.

Cet avis est partagé par Sander.

Itrûgelmann (de Cologne) soutient, au contraire, que la transfusion artérielle de sang d'agneau, selon la méthode de Hasse, donne chez les phtisiques d'excellents résultats.

Albertoni affirme que le sang transfusé à un animal de la même espèce sert à former du sang nouveau et constitue une greffe sanguine.

D'après cet auteur, le sang transfusé à un animal d'espèce différente est au contraire nuisible; il ne peut avoir que des effets toxiques («).

t*r Gebursthulfe und Gynàkologie, t. II, fasc. 3, Berlin, 1875). — Gcsellius, Die Transfusion des D lut tes; eine historische, krilische, und physiologische Sludie. Saint-Pétersbourg et Leipzig, 1873. — Jcnnings, Transfusion. lis history indication* and modes of application. Londres, 1883.

(«) Gesselius, Die Transfusion des Bluttes (Centralbl., 1873, n° 20). — Hasse, t'tbtr dos Operalionsverfahren bei der directen T hier bluttrans fusion {Arch. f. klin. Ckir., t. XVH, .3* fascic. p. 405). — Oré, Etudes physiologiques et critiques twr la transfusion du sang. Paris, 1876. — Théodore Williams, Transfusion of Umb's blood in pulmonary consumption {The Lancet, 21 novembre 1874, p. 729); ht la transfusion du sang (Discussion du congrès des chirurgiens allemands; séance du 9 avril 1873, Berlin, klin. \\och.f 1874, n" 29, 31, 32, 20 juillet, 2 et 10 août). — Brùgelmann, Ein fait von Phthisis pulmonum, durch Inhalai ionen mnd eine Lammbluttrans fusion geheitl {Berlin, klin. Woch., 1874, n°* 32 et 34, 10 et 24 août). — Albertoni, Que devient le sang transfusé? {Rendicnnto délie ricerche sperimentali esegulte nel gabinetto di fisiologia délia B. universita diSiena. Milan, 1876).

parmi vous peu de personnes qui aient assisté à cette opération.

Quoi qu'il en soit, cette question de la transfusion est des plus importantes et les récents travaux de Hayem ont permis d'en élucider plusieurs points obscurs. Je vais donc ici passer rapidement en revue cet intéressant sujet et j'insisterai surtout sur les trois points suivants : la variété de sang que nous devons employer, le manuel opératoire dont nous devons nous servir, et enfin les indications et les contre-indications de cette méthode.

Transi- Frappés des inconvénients et souvent de la difficulté qui

HÎon iivoc

le sans résultent, pour pratiquer la transfusion d'homme à homme, dman"" de trouver facilement du sang humain, guidés d'autre part par des vues théoriques qui voulaient que la transfusion substituât au sang malade du transfusé un sang absolument sain, certains médecins, au début de la transfusion, s'étaient servis du sang d'agneau. Vous avez vu que cette pratique avait été reprise dans ces dernières années par Oré en France, par Gesselius et liasse en Allemagne, par Albini en Italie, par Cari Proegler en Amérique ; mais ces transfusions, faites le plus souvent avec du sang d'agneau, n'eurent pas toujours d'heureux résultats. On observa à leur suite de la fièvre, des hématuries, de l'albuminurie et même des accidents mortels. La cause de ces accidents nous fut donnée par les curieuses expériences de Landois et Ponfick (i)9

(1) Ponfick a fait de très nom- des différents animaux lorsqu'on le

breuses expériences sur la transfu- transfuse d'une espèce à l'autre,

sion; il arrive à cette conclusion, C'est ainsi qu'il a pratiqué des injec-

quc le sang étranger ne peut être tions de sang de mammifères à des

d'aucune utilité; il serait même grenouilles, ou bien des injections

dangereux, dit-il, car il est immédia- de sang de lapin à des chiens, de

tement détruit, et les produits de sang de chien à des chats,

cette destruction peuvent avoir une 11 a montré que, selon l'animal,

action toxique.] les globules injectés étaient plus ou

landois a étudié Faction du sang moins rapidement dissous. Le sérum

qui nous ont montré l'action dissolvante des sangs d'animaux d'espèces différentes les uns sur les autres; et tandis qu'Albertoni et Landois nous signalaient les lésions emboliques constatées à l'autopsie, lésions produites par l'agglutination des globules entre eux, Biel nous donnait une explication (1) chimique de l'action toxique de sangs d'animaux d'espèces différentes. Aussi, aujourd'hui, cette question parait définitivement tranchée, et la transfusion du sang d'animaux à l'homme doit être complètement abandonnée. Reste la transfusion du sang de l'homme à l'homme. Ici un débat tout aussi important s'est élevé entre les

doué de l'activité dissolvante la plus grande serait celui du chien ; le moins actif serait celui du lapin.

Les globules injectés présentent ainsi une résistance variable, suivant l'espèce animale ; ceux du chien ou du chat sont fortement réfractaires; ceux du lapin, au contraire, se dissolvent rapidement, et cela avec une telle rapidité, que les globules du sang de lapin injecté à un chien disparaissent en quelques minutes, et il se produit alors chez le chien une hémoglobinurie qui dure quelques jours.

Les globules de ranimai auquel on injecte le sang subissent aussi une certaine dissolution. Ainsi, si Ton injecte à un lapin du sang de chien, on détermine rapidement la dissolution des globules du lapin.

Landois, dans un travail ultérieur, se prononce absolument contre la transfusion sur l'homme du sang de

provenance animale et explique les accidents qui se produisent dans ce cas par de véritables obstructions emboliques, qui résultent de l'agglutination des globules hétérogènes entre eux (a).

(1) Biel a donné une explication chimique de l'influence mauvaise de l'introduction du sang de mouton dans le sang de l'homme par la transfusion.

Pour lui, le sang de mouton est riche en carbonate alcalino-terreux et en carbonate de soude. Aussi, lorsqu'on l'introduit dans le sang de l'homme, il amène la précipitation des phosphates alcalino-terreux que contient le sang de l'homme à l'état de dissolution, ce qui amène les embolies, cause des accidents observés. Aussi conseille-t-il de soumettre le mouton auquel on doit prendre le sang* à une alimentation spéciale (b).

(a) Ponfick, Ex périment elle Deitrâge tur Lehre von der Transfusion (Arch. far Path. Anal. undPhys.,1. LXU, p. 273). — Landois, Wùrdigung der Tierblultransfution bei Menschen [Centralbl., 1875, n° 1); Transfusion mit den Blute verschiedener Thierarten (CentralbL, 1873, n° 56, p. 883-886, 887-900).

(b) Biel, Physiologische-chemische Demerkungen zur Thierblutlransfusion (St- Petcrsb. med. Zeitschr., V* vol. de la nouvelle série, p. 241, 1875).

Transfusion du sang complet et défibriné.

partisans du sang complet et ceux du sang défibriné, et cette question a été surtout l'objet des travaux du professeur Hayem. Les uns, comme Magendie (1), Claude Bernard, Jullien, en France; Mittler, Demme et Madier, en Allemagne, ont soutenu que par la défibrination on détruisait les propriétés vitales du sang. Les autres, au contraire, comme Worm-Muller, Landois, de Cristoforis, Casse et Hayem, ont montré que le sang défibriné, tout en mettant à l'abri des graves dangers qui surviennent par suite de Tembolisme dans la transfusion, jouissait des propriétés revivifiantes du sang complet et amenaient la rénovation du sang.

(1) Magendie, en saignant un animal et en lui injectant son propre sang défibriné, avait toujours observé des accideuts mortels ; aussi avait-il combattu la défibrination du sang.

Claude Bernard, Uéliier, Julien, qui considèrent cette opération comme anlipbysiologiquc, ont aussi soutenu que le sang défibriné et battu perdait ses propriétés vivifiantes. Celte opinion a été soutenue par Millier, Demme, Mader et par Houssel.

Au contraire, Vorm-Muller, qui a fait des expériences fort nombreuses sur le sang défibriné, conseille cette défibrinalion comme rendant Topération plus facile, l'oxygénation du sang plus prompte et supposant aux accidents emboliques qui surviennent par suite de la présence des caillots. Casse soutient une opinion semblable à celle de Vorm-Muller.

De son côté, Landois a montré que le battage ne tue qu'une très faible quantité des globules sanguins; et même de Cristoforis affirme que les globules restent tous sains, malgré ce battage.

Hayem a repris toutes ces expériences, et a montré qu'au point de vue expérimental il fallait établir une distinction entre les injections défibrinées faites à un animal avec son propre sang ou avec celui d'un animal de la môme espèce. Avec le propre sang d'un anima), on voit survenir rapidement la diminution des globules et des hématoblastes; avec le sang défibriné d'un animal de la même espèce, celte transfusion de sang défibriné suractive le processus de rénovation sanguine cbez le transfusé et l'on voit se produire un grand nombre d'bématoblastes (a).

(a) Jullien, /Jtf la transfusion du sang. Thèse d'agrégation, Paris, 1875. — Bèhier, ftevue scientifique, 187 i. — Landois, Die Transfusion des Bluttes. Leipzig, 1875. — Vorm-Muller, Transfusion und Plethora eine physiologische Studic. Christiania, lg75, __ Casse, De la transfusion du sang {Mém. de VAcad. de mèd. de Belgique, 1874). — Do Cristoforis, Transfusione del sangue {Ann. univ. di medicin, e chir., vol. CCXXXlll, CCXXXIV, 1875). — Houssel, la Transfusion {Arch. gén. de méd., 1876).

On peut donc employer le sang défibriné dans la transfusion, mais la transfusion du sang complet est de beaucoup préférable, surtout si cette transfusion se fait à l'abri de l'air, car si le sang défibriné ne se greffe pas, le sang complet peut au contraire être utilisé en grande partie, et les expériences faites à l'aide de l'appareil Roussel avec du sang complet montrent que le chiffre des globules s'élève immédiatement après l'opération, et que cette augmentation se maintient les jours suivants.

Il est bien entendu que, la question de la qualité du sang une fois jugée, la transfusion se fera dans les veines du transfusé; c'est là une règle qui est universellement adoptée et, malgré les tentatives de Huter (4), de Petrognio, de Mosseler Wing, qui ont pratiqué la transfusion directement dans les artères, dans l'immense majorité des cas la transfusion se fait dans les veines.

Les progrès dans le manuel opératoire de la transfusion ApP»rciTS ont porté surtout sur l'appareil instrumental (2), et aux pompes de Moncoq et de Belina, plus ou moins perfec-

(1) Les partisans de la transfusion pour l'injection de sang complet,

artérielle, comme Huter, ont soutenu Appareils pour l'injection du sang

que cette transfusion avait entre au- défibriné. — L'un des plus simples

très avantages celui d'éviter les em- est celui de Braurae; c'est un tube

bolies pulmonaires, et surtout l'entrée de verre gradué, long de plus de

de l'air dans les veines; mais on peut 1 mètre, et terminé par une pointe

reprocher à ces transfusions arté- effilée, à laquelle s'adapte un tube en

rieUes d'exposer à des oblitérations caoutchouc, armé d'une canule àtro-

artérielles, de réclamer une pression cart. Bellina amodilié cet appareil en

beaucoup plus considérable pour pé- exerçant une pression à la surface du

nétrer dans le sang et de produire liquide contenu dans le tube de verre

des désordres locaux beaucoup plus au moyen d'un tube en caoutchouc,

graves («). Demme (de Berne), Uerhart, Eu-

(i) Les appareils à transfusion lenburg et Landois, Mossleret Hasse

sont très nombreux; ils se divisent en se servent de seringuçs plus ou

deux groupes : appareils pour Fin- moins compliquées,

jection du sang délibriné et appareils Appareils pour le sang complet. —

»«> Hutcr, Die artérielle Transfusion {Arch. f. klin. rhir. Berlin, 1870, t. XII, p. 1-17).

à transfusion.

tionnées par Charrière, par Collin et par Mathieu, qui recueillaient le sang à l'air libre pour le lancer ensuite chez le transfusé, on a substitué des appareils qui permettent de faire passer le sang du transfuseur au transfusé à l'abri de l'air. Au simple tube en caoutchouc que Postempski et

Fi*, u

Luciani (1), plaçaient entre la veine du transfuseur et celle du transfusé, on a introduit des systèmes propulseurs très

On s'est servi aussi de seringues, et Marmonnier a publié un cas de succès avec cet instrument. Sotteau, en 1847, a inventé un appareil d'où dérivent ceux de Moncoq (de Caen), de Mathieu, de Charrière. Ce sont des pompes munies d'un récepteur en métal ou en verre, récepteur qui reçoit le sang, et que la pompe munie de clapets construits avec

beaucoup de soin lance ensuite dans la veine (a).

(1) Luciani a employé un appareil d'une extrême simplicité pour les cas de transfusion, c'est un tube en caoutchouc, muni de robinets, qui fait communiquer les deux vaisseaux.

Ce tube en caoutchouc est muni d'un robinet qui empêche l'introduction de l'air (b).

(a) Roussel (de Genève), la Transfusion {Arch. gén. de méd.y 1876).

(b) Luciani, Me Uni a sicura per la Iransfusione diretla del sangue da animale ad homo (fievista clinica di Bologna, fasc. 7, juillet).

do Roussel

variés, et c'est ainsi que sont construits les appareils de Schliep, de Neudorfer et enfin celui de Roussel,

C'est ce dernier qui est de beaucoup le plus complet et Appareil Ton peut dire aujourd'hui que c'est celui qui est le plus mis en usage; je vous le présente ici et vous voyez qu'il se compose (fig. 42) d'un tube mou en caoutchouc portant une pompe aspirante et foulante P qui a une capacité exacte de 10 grammes. Ce tube se termine à son extrémité par deux bifurcations A et A', un robinet fort ingénieux C permet de

Fig. 13.

faire passer le sang ou l'eau dans Tune ou l'autre de ces bifurcations; mais la partie la plus importante à coup sur de l'appareil de Roussel est la ventouse, qui lui permet de pratiquer une saignée avec la lancette I, dont l'extrémité est aujourd'hui taillée avec la forme d'un V renversé, sans permettre au sang d'être mis en contact avec l'air extérieur. Cette ventouse, que Constantin Paul a utilisée pour son stéthoscope, se place sur la veine du donneur de sang ; l'appareil se termine de ce côté par une extrémité M qui plonge dans de l'eau tiède.

Vous comprenez facilement la manœuvre (1) de cet appa-

(1) Voici comment Roussel divise du donneur, fixer la ventouse sur la

les différents temps de son opération : veine saillante, placer le porte-lan-

Premier temps. — Préparer la cette dont la lame a été réglée selon

veine de l'opéré. la profondeur de la veine.

Second temps. — Bander le bras Troisième temps. — Pomper l'eau

CLINIQUE THËRAP., 6* édit. 111. — 25

reil ; on commence par préparer la veine du malade, c'està-dire à la disséquer etàlabien isoler, comme nous le montre la figure ci-jointe (fig. 13), puis on applique la ventouse sur le bras du donneur de sang et bien au niveau du point où Ton doit pratiquer la saignée, un courant d'eau tiède parcourt tout l'appareil ; on fait alors une incision en V sur la veine du malade et Ton introduit par cette ouverture Tune des canules du transfuseur pleine d'eau tiède (1) ; on ferme la communication, on donne alors un coup sec sur la lancette et, en faisant marcher la pompe, on voit s'écouler par l'autre extrémité de l'appareil, d'abord du sang mélangé

pour chasser l'air de l'appareil; introduire la can ule afférente, pleine d'eau, dans la veine de l'opéré; fermer cette canule, fermer l'aspirateur d'eau.

Quatrième temps. — Frapper un coup sec sur la tête de la lancette ; le sang chasse l'eau; il se présente rouge au tube d'issue; fermer le tube d'issue en ouvrant la canule afférente.

Cinquième temps. — Transfuser lentement, par doses de 10 grammes, cinq à six fois par minute, jusqu'à dose complète.

Pansement. — Après la transfusion, la canule est retirée de la veine de l'opéré ; la ventouse est détachée du bras du donneur ; les deux bras sont simplement pansés avec une bande en 8 de chiffre sans ligature ; les deux incisions se guérissent par première intention sans aucun accident (a).

(1) Roussel procède ainsi à la préparation du bras du transfusé et à l'adaptation de la canule :

1° Ischémier la main et l'avanlbras avec une bande élastique ;

2° Placer un lien serré au milieu de l'avant-bras;

3° Inciser la peau sur un pli perpendiculaire à la veine. Piquer la veine avec un fin crochet, et tailler avec des ciseaux un lambeau en V, sous lequel on insinue la canule du transfuseur. Ou bien, selon la ligure 12, piquer la veine, l'inciser et la dilater avec le phlébotome dilatateur dont les mors écartés servent de conducteur à la canule. La bande de l'avant-bras refoule le sang, afin de rendre la veine turgide, dans le pli du coude, et, pendant l'adaptation de la canule dans la veine, on ne peut répandre que la très minime quantité de sang retenue dans le tronçon veineux entre les deux liens.

4° Rabattre en avant la serre-fine adhérente au talon de la canule, rapprocher les bords de l'incision et pincer la peau ainsi que la veine contenant la pointe de la canule.

La serre-fine maintient la canule en bonne position et ferme toute issue rétrograde au sang transfusé.

5° Enlever les deux bandes au moment de saigner le donneur de sang.

(a) Roussel (de Genève), Transfusion directe du sang vivant {Gai, des hôp.9 18 février 1882).

avec de l'eau, puis du sang pur ; à ce moment vous tournez, le robinet et le sang passe alors de la veine du donneur de sang dans celle du transfusé (4 ).

Quant à la quantité de sang, elle est des plus variables, Manuel et il est impossible de fixer d'avance un chiffre minimum; opératoiro ce que nous savons, c'est qu'au point de vue expérimental on peut, comme l'ont montré les curieuses expériences de Eulenbourg et de Landois, augmenter la masse du sang de 80 à 83 pour 100 sans produire d'accident chez les animaux et qu'au point de vue clinique il suffit, dans les cas d'anémie extrême, de très faibles quantités de sang pour ranimer les balteménts du cœur et ramener les individus à la vie.

La transfusion est une opération qui peut s'accompagner Accident d'accidents. Grâce aujourd'hui au perfectionnement de l'ap- t^nJ*. pareil instrumental nous pouvons éviter les plus graves de 5ionces accidents, c'est-à-dire l'introduction de l'air dans les veines et la production des embolies. Cependant il en est d'autres qu'il est difficile d'éviter, même aujourd'hui, je veux parler des lésions de la veine dans laquelle on fait pénétrer les canules du transfuseur. C'est là, il faut le reconnaître, un des temps les plus difficiles de la transfusion et, malgré les perfectionnements (2) d'Istomin et de Welikig,

(1) Voici les résultats statistiques Cas médicaux :

de la pratique de Roussel jusqu'au To- Suc- in- 9» r.

mois de mai 1883; ils portent sur laux- cès- 8UC-

62 cas de transfusion : Lcucocythémics .... 6 4 2 »

Chlorose 2 2 » »

Cas chirurgicaux : Inanition par dc-

To- Suc- In- S- r. mCflC0 ? ] » 5

Uui. ces. suc. — obstacle... 1 1 » »

Hémorragies trau- Cachexies par fièvres

ma tique » 9 6 3 * graves 5 2 2 1

Hémorragies puer- Empoisonnements du

pérales 8 6 1 » sang 9 3 6»

Hémorragies ehro- • — — — —

niques 8 7 i » Totaux 29 13 10 6

Suppurations, p vernies 8 4 2 2 (2) Istomin et Welikig, pour éviler

Totaux 33" 24" T" 2 les inconvénients de la présence de

on voit souvent survenir la phlébite à la suite de la transfusion; il arrive aussi quelquefois que le sang, au lieu de pénétrer dans la veine, s'épanche dans le tissu cellulaire et produit des thromboses et des décollements quelquefois des plus considérables ; mais ce sont là des accidents inhérents à toute opération sur le système circulatoire et ils ne doivent pas, a priori, nous faire repousser la transfusion. Il faut aussi être prévenu qu'il survient presque toujours, après la transfusion, un accès de fièvre (1) chez le transfusé, accès caractérisé par un frisson, l'élévation de la température et des sueurs abondantes.

^suiut Quel résultat pourrez-vous retirer de la transfusion ? Au-

de la

transe- jourd'hui, grâce aux expériences décisives de Hayem,on 8i011, peut affirmer d'abord que le sang déflbriné introduit dans l'organisme, s'il ne se greife pas chez l'individu auquel il est injecté, favorise dans une grande mesure la rénovation du liquide sanguin ; puis que le sang complet peut être utilisé en partie, à condition qu'il s'agisse du sang d'animaux de même espèce.

indication» Ces données scientifiques nous permettront de juger les indications (2) et contre-indications de la transfusion; nous

et contreindications

l'extrémité des lubes de verre dans le mécanisme de la fièvre dans la

les veines, dans les appareils de transfusion. 11 a démontré que cette

transfusion, ont conseillé d'ajuster fièvre n'était pas un phénomène con-

dans l'intérieur de ces tubes de verre, stant après la transfusion et qu'elle

dans une certaine longueur, une veine ne se produit que par la stagnation

enlevée immédiatement à l'animal du sang dans fe système veineux (6).

vivant cl ont montré que ces canules (2) Kuster admet les indications et

ainsi doublées de la membrane in- contre-indications suivantes de la

terne d'une veine s'opposaient à la transfusion,

coagulation du sang et cela pendant Elle serait contre-indiquée :

près d'une heure et demie (ci). 1° Dans les affections organiques

(1) Liebrecht (de Liège) a étudié incurables (phtisie, cancers, etc.);

(a) Istoniin et Welikig, Canules animales pour la transfusion du sang (Saint-Pétersbourg med. \Yoch.t n° 1, 1877).

(6) Paul Liebrecht (de Liège), Sur la fièvre après les transfusions {Joum. des se. méd. et nal. de Bruxelles, 1875).

DU SANG AU POINT DE VUE THÉRAPEUTIQUE. m

devons l'appliquer dans tous les cas d'anémie extrême, mais où cependant l'économie est encore capable d'aider à cette rénovation du liquide sanguin. Nous devrons la repous- contre-inser au contraire dans tous les cas où il existe dans l'orga- didc*u"lln8 nisme une lésion incurable qui porte directement sur le t™nfu-

liquide sanguin et en empêche la reproduction. C'est ainsi que je crois la transfusion inutile, sinon dangereuse, dans les cas de cachexies profondes produites par le cancer, la tuberculose avancée, les désorganisations du rein ; je la repousse même dans les cas d'anémies dites essentielles, sur lesquels je reviendrai dans l'une des prochaines leçons, et où l'organisme, frappé dans ses centres hématopoiétiques euxmêmes, se trouve impuissant à refaire des globules sanguins. Mais en revanche, je vois la transfusion indiquée dans tous les cas d'anémie par hémorragie, qu'il s'agisse d'hémorragie traumatique comme sur le champ de bataille,

2° Dans les états fébriles ou dans affirme que la transfusion n'est

la période ultime de l'épuisement. jamais suivie d'amélioration dans la

Elle serait indiquée dans les cas pyohémie ou infection purulente, qui suivent: Panum a étudié les indications de

1* Dans l'anémie par perte de sang ; la méthode de la transfusion ; il con-

£* Dans l'anémie chronique par damne absolument la transfusion

perte d'humeurs normales ou patho- faite avec le sang d'animal, qui est

logiques; dangereuse, et préconise au con-

3* Dans les affections curables du traire la transfusion du sang humain

tnbe digestif; délibriné ; il repousse la transfusion

4* Dans les catarrhes bronchiques dans les cas d'infection générale et

sans tubercules; ne l'accepte que dans ceux où il

5° Dans les affections aiguës qui existe un défautde quantité suffisante

entraînent la mort par épuisement; de globules rouges du sang.

6* Dans l'empoisonnement par Casse enfin affirme que la trans-

l'oxyde de carbone ; fusion du sang ne peut suppléer à

7° Dans la septicémie, la pyohémie. l'alimentation, du moins chez les

Berns considère cette dernière animaux (a). indication comme mauvaise et il

iû) K uste r, Ueber aie directe artérielle Tierb lut tram fus ion (Arch. f. klin. Chir.y t. XVII, fr fasc, p. 384). — Panum, De l'indication et de la méthode de la transfusion (Xordiskl medicinskt Arch., t. VU, n° 3, 1875). — Casse, De la transfusion du sang {Menu de VAcad. de mèd. de Belgique, 1874).

sion.

ou bien encore de ces pertes de sang qui sont provoquées soit par les accouchements, soit par des tumeurs fibreuses soitpardes épistaxis abondantes. La transfusion pour anémie post-hémorragique n'est cependant pas admise par tous les chirurgiens. En France Verneuil est un de ceux qui en ont le plus contesté l'utilité; il paraît établi en effet que l'injection d'une certaine quantité de sang étranger dans les vaisseaux d'un individu n'agit que comme moyen de stimulation vis-à-vis du système nerveux central ou périphérique. Il est à présumer que l'on obtiendrait sensiblement le môme résultat au moyen d'une injection sous-cutanée d'éther ou de toute autre substance capable d'exercer une action excitante sur les centres nerveux; cette pratique est même devenue celle de nombre de chirurgiens. Dans tous ces cas, on peut et l'on doit pratiquer la transfusion, lorsque toutes les autres ressources thérapeutiques ont été épuisées. Il est bien entendu que je repousse aussi la transfusion dans les maladies générales et dans la plupart des empoisonnements du sang, tels que la pyohémie, la septicémie et toutes les affections où les microbes jouent un rôle prépondérant; je ne ferai qu'une exception parmi les intoxications dans et te$ empoisonnements du sang : c'est pour celui produit le mmI?" Par l'oxyde de carbone ; on comprend facilement que dans roents. ces cas, on puisse s'opposer aux accidents mortels en substituant aux globules frappés de mort des hématies vivantes, et en favorisant la rénovation de ces éléments sanguins. La science a enregistré un grand nombre de faits d'empoisonnement de cette nature, où l'on a obtenu rarement par la transfusion un succès définitif, mais le plus souvent une amélioration passagère comme nous l'ont montré Traube, Wagner, Moller, Kuhn, Belfrage, Maurice Raynaud, etc. , etc. En un mot, sauf ce cas particulier, on ne peut en général espérer, par la transfusion, substituer un sang sain à un

Transfusion

sang vicié, et cela par le fait démontré aujourd'hui expérimentalement que, quel que soit le mode opératoire employé, on ne peut obtenir qu'une greffe incomplète d'un sang à un autre sang.

Dans ces derniers temps, pour éviter l'introduction de injections l'air dans les veines, on a proposé de faire pénétrer le sang ddean8M,n/ dans le tissu cellulaire ou dans une séreuse comme celle du tiMU cel-

lulairc,

péritoine ; j'avoue que de pareils procédés me paraissent peu applicables à l'homme. Tout en reconnaissant que les injections de sang dans le tissu cellulaire subissent la plupart du temps une résorption lente et progressive, il me semble difficile de croire que cette résorption puisse être de quelque utilité au point de vue de la rénovation du sang, et je partage à cet égard l'opinion émise par Casse, qui a prétendu que ces injections, dépourvues de toute valeur thérapeutique, déterminent souvent des accidents locaux graves (a).

Si Ton s'en rapporte aux expériences d'Obolinski, de Ni- injections kolski, de Bizzozero, de Golgi (1), les injections de sang dans dean89a"*

péritoine.

(i) Bizzozero et Golgi ont étudié péritoine. 11 a montré que toujours,

sur les animaux l'action des injec- sous l'influence de cette transfusion,

tions de sang dans le péritoine. Ils le nombre des globules augmentait,

affirment que les injections de sang ainsi que celui de l'hémoglobine. La

augmentent le chiffre des globules résorption se ferait avec une certaine

aiiisi que celui de l'hémoglobine ; rapidité, qui correspondrait de 5 à

aussi concluent-ils en faveur de la 7 centimètres cubes de sang par

transfusion péritonéale. heure et par kilogramme de ranimai.

Obolinski a étudié par la numéra- Nikolski a fait les mêmes recher-

tion des globules rouges la valeur ches et est arrivé à des conclusions

de la transfusion du sang dans le analogues (b).

(a) Casse. De la valeur des injections de sang dans le tissu cellulaire souscutané (Bull, de VAcad. de méd. de Belgique, juillet 1879).

(b) Biziozzero et Goljçi, Délia transfusione del sangue nel peritone {L*Ossers vatore, 4 novembre 1879, p. 689). — Obolinski, Recherches expérimentales sur la transfusion péritonéale {Przeglad jekarki, 1880, n0' 9 et 10 (en polonais), Centralbl. f. Chir.% n° 19, 1880). — Nikolski, De Vinfluence exercée par la transfusion du sang dans la cavité péritonéale sur le nombre des corpuscules sanguins et sur la quantité d'hémoglobine contenue dans le sang en circulation (Wratsch., 1880, n' 4, Centralbl. f. Chir., n* 19, 1880).

lait.

m LEÇONS DE CLINIQUE TUÉUAPEUT1QUE.

le péritoine auraient plus d'avenir. Ces expérimentateurs ont en effet toujours trouvé chez les animaux une résorption rapide du sang épanché, correspondant à une augmentation du nombre des hématies et de leur richesse en hémoglobine ; mais, tout en admettant ces faits comme démontrés, il me paraît difficile chez l'homme que l'on applique un pareil procédé, et surtout qu'on le substitue à la transfusion veineuse, les dangers de la péritonite étant tout aussi graves que ceux de la phlébite.

Cependant Hayem est revenu sur ce point et a montré que toute injection de sang dans le péritoine augmentait le chiffre des globules et il a pu, même dans des cas de choléra, pratiquer des injections intrapéritonéales de sérum (a). injection II est souvent difficile dans la transfusion de trouver le BeùiTda sang nécessaire et en quantité suffisante pour pratiquer cette opération, aussi a-t-on proposé dans ces dernières années de substituer au liquide sanguin du lait (i). C'est là un procédé que Hodder (de Toronto) avait déjà mis en pra-

(1) Holder (de Toronto, Canada) que, de fièvre typhoïde et d'anémie

injecta, en 1850, du lait dans les pernicieuse,

veines d'un malade atteint de choléra. Cette injection intraveineuse serait

Howe (de New-York), en 1877, a pour lui infiniment plus aisée que la

pratiqué les mêmes injections dans transfusion du sang,

des cas de phtisie à la dernière pé- Pepper a pratiqué aussi des injec-

riode; il injectait 200 grammes de tions de lait dans deux cas. Dans

lait de chèvre dans la veine cépha- l'un des cas, le malade est mort su-

lique. bitement à la troisième injection. Il

Gaillard-Thomas a pratiqué douze conclut cependant que les injections

fois des injections de lait et n'a eu de lait donnent des résultats aussi

qu'une fois des accidents. Le lait satisfaisants que celles de sang. Pour

que Ton injecte doit être trait au lui, il n'y aurait pas de danger d'em-

nioment même de l'opération ; il ne bolie.

faut pas en injecter plus de 250 gram- Brinton adopte la même manière

mes à la fois. Les injections seraient de voir.

surtout applicables dans des cas d'hé- Brown-Séquard considère les in-

morragie grave, de choléra asiati- jections de lait comme une chose

(a) Hayem, De la tram fusion péritonéale (Acad. de méd., 1883) ; Traitement du ho lira. Paris, 1885.

tique en 1850 dans des cas de choléra, et que Howe (de New- York) avait appliqué en 1877 dans des cas de phtisie ; mais c'est surtout Gaillard-Thomas qui a généralisé cette méthode, qu'il considère comme supérieure à la transfusion sanguine. On ne saurait trop s'élever contre de pareilles affirmations; non seulement les injections de lait sont inutiles au point de vue de la rénovation du sang, mais elles sont nuisibles et présentent un extrême danger.

Les expériences de Brown-Séquard, celles de Labordc et celles de Culcerq, sont absolument démonstratives à cet égard et les faits de mort survenus chez l'homme pendant ces injections viennent confirmer en tout point ces données expérimentales, en nous montrant que les corpuscules du lait agissent dans ces cas en déterminant des embolies le plus souvent mortelles.

Enfin dans certains cas on a voulu injecter dans le sang certains principes qui lui faisaient défaut, et c'est ainsi que dans le choléra, où les accidents d'algidité sont produits par l'élimination du sérum en grande quantité par les garderobes, on a songé à faire des injections d'eau et de sérum (1),

utile. Pour lai, la constitution ni or- (1) Lorrain se servait simplement

phologique des éléments figurés du d'eau pure. Voici les formules des dif-

sang joue un rôle bien secondaire férentes solutions salines employées

dans les phénomènes de la trans- dans les cas de choléra : fusion.

Culcerq a expérimenté les injec- „ , .. , r ..

tiens de lait dans les veines sur les Solutlon de Latta'

animaux, il a montré que ces injec- „ . , , , a .

É. . . A4 ^ A , * Munatc de soude, 2 a

lions pouvaient être souvent dange- « . »«umA or Mmno

r ... .... ., e. 3 drachmes 3 a 5 grammes.

reuses et qu il fallait attribuer les Sous-carbonate do soude,

accidents observés aux embolies 2 scrupules 2°50

graisseuses («). Eau distillée, 6 pintes... . 2*853

(a) Gaillard (Thomas), The intravenous injection of milk in substitute for the transfution of blood {Nctv-York Med. Journ., mai 1878). — Bullard, A successful eue of intravenous injection of milke {New-York Med. Journ., avril 1878). — Fepper, On the intravenous injection of milke in functional and organic anémia {The Med. Record New-York, 10 novembre 1878). — Brinton,/rf., 2 novembre 1878,

et j'ai moi-même mis en pratique cette méthode dans l'épidémie de choléra que j'ai été à même d'observer en 4872-73 à l'hôpital Beaujon. Je renouvelais ainsi une pratique qui avait été employée dès les premières apparitions du choléra en Europe en 4830, par Jachnichen, à Moscou (a); en 4832, par Latta, en Ecosse, par Magendie, la même année, en France.

Solution de Craigie.

Muriate de soude, 4 gros. 4 grammes.

Carbonate de soude 6 centigr.

Eau, 3 livres 1kl19

Solution deChristison (d'Edimbourg)

Sel commun, 120 grains. 18 grammes.

Carbonate do soude,

40 grains 26 —

Eau, 5 livres lk865

Solution de C oison.

Eau distillée 1250 grammes.

Muriate de soude 12 —

Lactatc de soude 8 —

Phosphate de soude... 3 —

Solution de Hérard.

Eau distillée 1000 grammes.

Chlorure de sodium ... 4* 50

Phosphate de soude... 1«25

Chlorure de potassium. 25 centigr.

Chlorate de soude.... 50 —

Solution de Dujardin-Beaumetz,

reproduisant d'une manière approximative l'analyse du sérum fourni par Dumas :

Eau distillée 1000 grammes.

Chlorure de sodium... 3«10

Phosphate de soude... 50 centigr.

Carbonate de soude. \ Sulfate de potasse.. | aa 1 gramme.

Lactatc de soude... ;

Jennings emploie la solution suivante. 11 fait dissoudre dans 620 grammes d'eau les sels suivants :

Chlorure de sodium 3 grammes.

Chlorure de potassium.. 18 centigr.

Sulfate de soude 15 —

Carbonate de soude 15 —

Phosphate do soude 12 —

Pour pratiquer ces injections dans les veines, il se sert d'un appareil très simple, composé d'un siphon, terminé par une extrémité métallique coupante que Ton introduit dans la veine (b).

— Brown-Séquard, Sur Vaclion de la transfusion de lait chet l'homme (Soc. de biol., 12 octobre 1878, et Gai. méd. de Paris, n° 43, 1878). — Culcerf, Estai expérimental sur les injections intraveineuses de lait. Thèse de Paris, 1879.

(a) Dujardin-Beaumetz, Des injections d'eau et de solutions salines dans les veines dans le traitement de la période algide et ultime du choléra (Soc. méd. des hop. t 10 octobre 1873; Union médicale, 1873).

(b) Jachnichen et Marcus, Animadr. path. Choiera. Moscou, 1830. — Marcus, Rapport sur le choléra à Moscou, 1832. — Magendie, Leçons sur le choléra, 1832 (Lancette française, 1832, p. 191, 253 621, etc.) ; Ga%. méd., 1832; Recueil de faits observés sur le choléra-morbus, 1833. — Dicnenbach, Physiol. chir., besbacht oder Cholerakranken. Gustrow, 1834. — Contour, Coup d'ail sur le traitement du choléra (Bull, de thérap., 15 juin 1849). — Briquet et Mignot, Traité du choléra. Paris, 1850. — Briquet et Goupil, Coup d'œil sur lf épidémie cholérique au point

Moins heureux que Lorain, qui obtint dans cet hôpital même un cas de guérison, lors de l'épidémie de 1868, par les injections intraveineuses de solutions salines, je n'ai pu obtenir sur les malades qu'une amélioration passagère, et je crois que ce fait résulte de la difficulté que l'on a à constituer un véritable sérum artificiel. En effet, malgré la formule complexe de la solution dont je me suis servi, je n'ai pu m'opposer à la dissolution des globules sanguins; mais, quoi qu'il en soit, je persiste à croire que, dans les périodes ultimes du choléra, de pareilles injections peuvent rendre des services et même amener des guérisons définitives. Tout récemment Jennings a repris ces injections intraveineuses de solutions salines et s'est efforcé d'en généraliser l'emploi. Enfin le professeur Hayem, dans l'épidémie que nous avons traversée en 4884 nous a montré tous les avantages de cette transfusion.

Hayem a modifié l'appareil instrumental et le sérum artificiel de telle sorte qu'aujourd'hui cette transfusion de sérum est des plus faciles et peut être appliquée sans aucun danger. Je vous présente cet appareil : il est, comme vous le voyez, des plus simples et consiste essentiellement en une pompe en caoutchouc aspirante et foulante, constituée par une poire en caoutchouc contenant 20 grammes de liquide (fig. 14)

Cette pompe porte à ses deux extrémités un tube en caoutchouc d'un mètre de long; l'une des extrémités plonge dans un vase contenant du liquide à injecter, ce vase a une contenance d'au moins 3 litres. L'autre extrémité, au contraire,

de vue thérapeutique (Bull, de thérap., 30 janvier 1854). — Duchaussoy, Des injeeUotu faites par les veines dans le traitement du choléra. Paris, 1855. — Lorain, Du choléra à V hôpital Saint- Antoine. Paris, 1868. — Gresinger, Traité des maladies infectieuses, trad. Lemattre, 1868. — Besnier (Ernest), Compte rendu des maladies régnantes, 1866. — Hénocque, Du traitement du choléra par les injections veineuses (Gai. hebd., 1866, p. 728 et 790). — Desnos, art. Choléra, Nouveau Dictionnaire de méd. et de chir., t. VII, 1867. — Dujardm-Bcaumetz, Soe. méd. des hép., 10 octobre 1873. — 0. Jennings, Transfusion. Londres, 1883.

est terminée par une canule qui pénétrera dans une autre canule placée dans la veine du cholérique (1). Je vous renvoie d'ailleurs au remarquable travail sur le traitement du choléra par le professeur Hayem qui a pratiqué 90 fois cette

Fig. il.

transfusion et qui a ainsi obtenu 63 guérisons et 27 décès. Telles sont les considérations que je voulais vous pré-

(1) La pompe construite par Galante se démonte très facilement, de manière à permettre son nettoyage facile. L'extrémité du tubequi plonge dans le vase où se trouve placé le sérum est terminée par une petite ampoule de verre contenant une fine éponge. Le second tube, qui doit arriver dans la veine, porte un petit regard en verre et est terminé par un petite canule en métal.

Le sérum dont on se sert a la formule suivante :

Chlorure de sodium pur. 5 grammes.

Sulfate de soude 10 —

Eau distillée 1000 —

On a soin de filtrer cette solution à travers un triple papier Rerzélius; on place ce vase dans un seau d'eau

tiède à 43° environ jusqu'à ce que le sérum ait atteint la température de 39 degrés.

Pour l'opération on choisit une veine apparente au pli du coude, la peau est soulevée avec une pince au niveau de la veine et est coupée d'un coup de ciseau de manière à produire une incision transversale en Y obtus, on coupe de même l'aponévrose près de la veine vasculaire, de sorte que la paroi veineuse apparaisse bien au fond de la plaie. On saisit cette paroi avec la pince, on l'incise et, abandonnant alors les ciseaux sans lâcher la paroi veineuse, on prend la canule que Ton enfonce dans la veine maintenue ouverte et laissant échapper un peu de sang.

On amorce alors l'appareil, puis

senter, à propos du sang considéré au point de vue thérapeutique ; mais je n'ai fait dans cette leçon que vous exposer une partie de mon sujet. Il me reste à examiner devant vous ce qui survient lorsqu'on soustrait du liquide sanguin à l'économie, c'est-à-dire à étudier le rôle des émissions sanguines en thérapeutique; c'est ce que je ferai dans la prochaine leçon.

on place la pompe dans une bassine d'eau et Ton introduit la canule qui termine la pompe dans celle que Ton a placée dans la veine, et par des pressions lentement faites sur la poire en caoutchouc, on fait passer le sérum dans les veines. Quant à la quantité à injecter, elle est de 2 litres à 2 litres et demi et il faut à peu prés quinze minutes pour injecter les deux litres.

Deux fois Haye m a injecté le sérum, doù plus dans les veines, mais dans le péritoine.

A Paris, pendant l'épidémie cholérique, c'est le procédé de Hayem qui a été le plus souvent mis en usage.

A Marseille, Duranty a pratiqué des injections intraveineuses, mais en se servant de l'appareil Dieulafoy et du sérum de Hayem. Itouveret, à Lyon, a proposé un siphon de manière à faire une injection continue. Dujardin-Beauuietz a proposé aussi un appareil spécial construit par Galante (a).

ia) Hayem, Du traitement du choléra. Paris, 1885. — Nicolas Duranty, Note sur le* injections intraveineuses dans le traitement du choléra (Bull, de thérap., 1884. i. CVI1, p. 247). -— Buuvcret, Injections intraveineuses dans le traitement du choléra (Lyon médical, novembre 1884).

DEUXIÈME LEÇON

Sommaire. — Des émissions sanguines. — Historique. — Grandeur et décadence de la méthode des saignées. — Division des émissions sanguines.

— Saignées locales. — Saignées générales. — De Tartériotomie. — De la pblébotomie. — Manuel opératoire de la saignée. — Recherches expérimentales. — Sur l'action des saignées générales. — Action sur le sang.

— Modifications des globules. — Modifications du sérum. — Influence sur la circulation. — Modifications du pouls. — Modifications de la vitesse du sang. — Modifications de la masse du sang. — Modifications de la pression sanguine. — Influence sur la respiration. — Influence sur le système nerveux. — Influence sur la nutrition. — Conclusions. — Applications thérapeutiques des émissions sanguines. — Leur rôle. — Des émissions sanguines locales des ventouses. — Des sangsues. — Des sangsues artificielles. — Mode d'application. — Effets physiologiques. — Applications thérapeutiques.

Il n'est pas d'histoire plus intéressante au point de vue médical que celle des émissions sanguines, et le philosophe comme le médecin peuvent y puiser de précieux enseignements. Ils y verront que lorsque l'esprit de système et de routine vient atteindre une doctrine philosophique ou médicale, elle en fausse les résultats, et, au lieu d'en tirer des. effets utiles et féconds, il en découle, au contraire, une pratique nuisible et désastreuse. Ils y verront aussi que si la parole du maître doit être respectée, il faut se défier des adeptes trop enthousiastes qui, dépassant le but, transforment ainsi, par leurs excès, une méthode utile en une véritable folie. Us y verront enfin qu'il faut toujours que l'observation et le véritable esprit scientifique viennent, pour ainsi dire chaque jour, soumettre à l'épreuve des sciences expérimentales les données fournies par la tradition.

De l'origine de la saignée.

400 LEÇONS DE CLliNIQUE THÉRAPEUTIQUE.

Nous ignorons l'origine de la saignée (1), nous savons seulement qu'au début de notre période historique elle était mise en usage, et qu'au siègede Troie, M 00 ans avant J.-C, Podalire la pratiquait. Il est probable même qu'elle était déjà en vogue chez les peuples où la civilisation était plus

(1) La pratique de la saignée remonte à la plus haute antiquité; elle était très répandue du temps d'Hippocrate, et Ton voit ce moyen indiqué à mainte reprise dans ses ouvrages, et en particulier dans Je passage suivant ; c Un malade éprouvait de violents gargouillements et de la douleur; il prit des vomitifs de toute espèce sans soulagement; saigné tour à tour de chaque bras jusqu'à devenir exsangue, il fut soulagé et son mal le quitta. »

Quant à l'origine véritable elle est difficile à fixer. Pour les uns, ce serait l'hippopotame qui aurait donné Tidée de la saignée, comme la cigogne donna celle des lavements; c'est au moins là la version de Pline.

Pour d'autres, ce serait Podalire, second fils d'Esculape, qui aurait fait une des premières applications de la saignée. Après la guerre de Troie, échoué sur les côtes de Corée et amené devant Damelus, roi de cette province, il aurait guéri la fille de ce dernier en la saignant aux deux bras, et le prince, reconnaissant, lui aurait donné sa fille en mariage et la Chersonèse en dot. Mais ce sont là des légendes des temps héroïques, et il est certain que les Égyptiens et les Chinois ont pratiqué la saignée bien avant les Grecs.

Du temps même d'Hippocrate, la saignée a soulevé de nombreuses discussions; cependant, grâce à G al i en et à Celse, qui furent pendant des siècles les guides de la médecine, la saignée fut adoptée comme un trai-

tement applicable à un très grand nombre de maladies; seulement, Galien insistait sur les précautions suivantes : de ne pas saigner les enfants au-dessous de quatre ans et de saigner rarement les vieillards.

C'est au xvii8 siècle que la lutte entre les adversaires et les partisans des saignées prit le plus d'intensité, et l'on vit une véritable folie sanguinaire s'emparer de quelques médecins. Le plus ardent, à coup sûr, fut Guy Patin. Ce dernier pratiquait à son confrère Mentel trente-deux saignées consécutives, et lui-même se faisait saigner sept fois pour un rhume. 11 saignait, d'ailleurs, les enfants à la mamelle et les sexagénaires.

Chirac alla mèir.c plus loin, si c'est possible, que Guy Patin, et il reste de lui cette parole célèbre f Petite vérole, je t'habituerai bien à la lancette. >

Ces excès sanguinaires soulevaient il faut le reconnaître, de vives réclamations, et l'on traitait les médecins de pédants sanguinaires et la saignée d'assassinat.

A cette même époque, la saignée fut invoquée à la fois par les partisans et les adversaires de la découverte que venait de faire Harvey de la circulation du sang.

Un certain Bazin, dans sa thèse contre la circulation en 1675, soutint que la saignée était un des arguments les plus puissants contre les idées d'Harvey, et l'on trouve dans la thèse de cet anticirculateur

avancée et que dans l'Egypte, dans l'Inde, dans la Chine, elle était pratiquée.

, Quoi qu'il en soit, Hippocrate, dans ses livres, parle delà Histoire do saignée et de ses indications, puis Arétée et surtout Galien u salglléo' insistent sur cette pratique de la saignée, et c'est ainsi que jusqu'au xvne siècle la saignée est appliquée en se basant principalement sur les doctrines hippocratiques et galiéniques. C'est à peine si, pendant ce long espace de temps, quelques adversaires, et en particulier Van Helmont et Porcius, firent entendre quelques rares protestations contre l'abus et l'inutilité des saignées.

le curieux raisonnement que voici :

c Si le sang circulait, il serait impossible d'en tirer, puisque la perte subie par un organe serait immédiatement réparée; or, la saignée ne peut être une chose utile, donc le sang ne circule pas. »

Pitcairnse vantait d'avoir tiré pour un rhumatisme articulaire aigu 20 livres de sang (livre anglaise de 290).

Twedie, dans une péricardite, fait tirer d'abord 421 grammes, puis 720 grammes, puis 950, puis 1200, et arrive à 1 U0, puis le malade est soulagé.

Grégory fait perdre en quelques jours aune pleuré tique 5520 grammes de sang.

Les saignées à outrance reparurent cependant au commencement de ce siècle sous l'influence de Broussais, et Bouillaud a été, avec les saignées coup sur coup, le dernier représentant de cette période, que Schneider (de Tubingue) a caractérisée d' hématomanie.

Les anciens pratiquaient la saignée au moyen de différents instruments. Le plus souvent on enfonçait d'un coup sec une flamme triangulaire appelée fossorium dans la veine. Cette pratique est encore conservée par les vétérinaires pour la saignée chez le cheval. On a retrouvé dans les fouilles de Pompéi un de ces fossorium.

On se servait aussi d'un instrument appelé scalpellus, et avec lequel on pouvait ouvrir la veine. Galien se servait d'un instrument tranchant qu'il décrivait sous le nom de çXc6oro'fioç. Albucasis possédait trois espèces d'instruments pour effectuer la saignée : un scalpellus, véritable lancette ; un phlebotomus et une flamme analogue au fossorium.

Quant au mot lancéolé, il n'aurait été introduit dans la chirurgie que dans la période du moyen âge, en 4220 (a).

(a) Journal, Quelques Considérations sur les principaux effets de la saignée dite générale. Thèse de Strasbourg, 1867.— Brichetcau, De la saignée, effets physiologiques et indications thérapeutiques (Bull, de thérap.y t. LXXV, pp. 261,289, 341, 1K68; art. Saigner, in Dicl. encycl. dessc. méd.). — Sauccrottc, Bull, de thérap., t. Ll. p. 145. — Bazin, Est ne sanguinis motus circularis impossihilis ? 1672.

CLIMIQl'E THÉR., 6* édît. 111. — 26

m LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

Mais ils furent peu écoutés, et Ton se rangea à l'avis de Botalli, plus connu sous le nom de Botal (1), qui comparait le sang malade à Peau croupie, eau qui devient de plus en plus pure à mesure qu'on en retire du puits. « Le semblable, ajoutait-il, est du sang et de la saignée. »

Apo^o do Mais c'est au xvnc siècle que la saignée atteint son apogée;

i« saignée ej je dev jent aiors en France comme en Angleterre le système unique de traitement de toutes les maladies. On saigne alors les enfants comme les vieillards; les nouveau-nés ne sont pas à l'abri desphlébotomistes, et l'on tire des kilogrammes de sang. Guy Patin saigne son confrère et ami Mentel trentesix fois de suite, et lui-même 6e fait saigner sept fois pour un simple rhume. Pitcarn retire pour un rhumatisme plus de 5 kilogrammes de sang, et Grégory pour une simple pleurésie donne issue à plus de 6 kilogrammes. La médecine à cette époque était réduite à ces trois grands éléments : purgations, saignées et lavements, et la réponse du bachelier, dans l'immortelle cérémonie du Malade imaginaire, est bien conforme aux idées de l'époque, lorsqu'il répond à toutes les questions qui lui sont adressées par les trois vers suivants :

Clysterium donarc Postea seignare Ensuita purgare.

(1) Botalli, plus connu sous le nom tranec tous ses malades, et cela eu

de Rotai, était médecin del'Univcr- se basant sur le principe suivant, qu'il

site de Paris; mais, dès 1571, nous exposait à son ami Etienne Pasquier

le voyons médecin de Charles IX. Sa qui l'interrogeait sur la méthode sur

lutte contre la Faculté, et en parti eu- les émissions sanguines : c Plus on

lier contre Donat, est restée célèbre. tire de Peau croupie d'un puits, plus

Ce dernier lui reprochait la hardiesse il en revient de bonne ; plus la nour-

de ses saignées. rice est tétée par son enfant, plus

11 était un des plus grands parti- elle a de lait, le semblable est du

sans de la saignée, il saignait à ou- sang et de la saignée (a). >

(a) Botalli, De curatione pet sanguini* mùsionem, de incidente ven», cutis scarificandœ, et hirudinumapplicandorum modo. Lugd., 1850; Antuerpiaî, 1583- — Etienne Pasquier, Lettret, liv. XIV, lettre xix.

Quand on songe au nombre prodigieux de purgatifs ordonnés, à la quantité énorme de lavements administrés, aux flots de sang auxquels la saignée donnait issue, on ne peut s'empêcher de songer à cette réflexion philosophique de Bouley, médecin de l'hôpital Necker, qui, en présence des effets d'une médication des plus énergiques, s'écriait : « Un malade est plus résistant qu'on ne pense ! »

Cette manie de la saignée, après s'être calmée pendant quelques années, vers le milieu du xvni0 siècle, reprit encore avec une nouvelle ardeur au début du xixe siècle; et Bosquillon avec ses idées humorales, Broussais avec sa doctrine physiologique, Bouillaud avec son système des saignées coup sur coup, donnèrent un éclat nouveau à la pratique de la phlébotomie. Puis ce nouvel éclat s'éteignit peu à peu, et aujourd'hui on peut dire que la prescription d'une saignée est chose exceptionnelle dans la pratique de nos hôpitaux, et c'est à peine si, dans toute une année, j'ordonne une ou deux saignées. Peter a bien fait dans les dernières années quelques tentatives pour nous montrer les inconvénients d'un abandon aussi complet. Nous allons voir, par les plus récentes données de l'expérimentation, si la faveur dont a joui la saignée et l'abandon où elle se trouve aujourd'hui sont justifiés.

Nous devons diviser ici notre sujet en deux parties et étudier en particulier l'action des saignées générales et celle des saignées locales. Nous devons aussi dans chacun de ces chapitres examiner successivement le manuel opératoire, les effets physiologiques et enfin les indications et contreindications des saignées générales ou locales.

Les saignées générales ou, pour parler plus correctement, Saignée* la saignée se pratique, comme vous le savez, au pli du bras ; «énénlChet quoique sans doute parmi mon auditoire il en soit beaucoup qui n'ont pas pratiqué ni môme vu pratiquer de saignée,

je ne puis ici, le temps me faisant défaut, vous décrire en détail le manuel opératoire de cette saignée (1) et je vous renvoie à cet égard à vos manuels spéciaux de petite chirurgie. Cette ignorance de la saignée ne doit pas vous faire

(1) On a pratiqué la saignée sur bien des points; c'est ainsi que Galien, Hippocrate et Celse pratiquaient la saignée des veines nasales internes; c'est ainsi que Rhazès, Avicenne, Paul d'Egine pratiquaient la saignée des veines de la langue, opération encore usitée de nos jours dans l'art vétérinaire; on a ainsi saigné successivement toutes les veines du corps.

Aujourd'hui la saignée se pratique exclusivemont au pli du coude. On a inventé plusieurs instruments pour pratiquer la saignée, et en Allemagne on se sert encore aujourd'hui de phlébotomes mécaniques. Us consistent en une boite métallique dont on peut, par le moyen d'un ressort, faire sortir une lame qui vient sectionner la veine et dont on peut graduer l'enfoncement; les phlébotomes sont d'ailleurs peu usités.

Les veines les plus habituellement utilisées sont celles du pli du coude.

Toutes peuvent être saignées. Cependant celle que l'on doit préférer à toutes est la veine médiane céphalique, et il faut toujours se rappeler que la médiane basilique pusse audessus de l'artère brachiale. C'est là un rapport bien important et qui explique les cas malheureux où la saignée a déterminé des anévrismes artérioso-veineux.

Pour obtenir le gonflement des veines, on place au-dessus du pli du coude un bandage que l'on décrit sous le nom de bandage circulaire de la saignée du pli du bras. Pour augmenter ce gonflement, on fait des

frictions ascendantes surl'avant-bras et l'on fait fermer vigoureusement le poing, puis, lorsque les veines sont suffisamment distendues, on procède à la saignée.

Cette dernière peut être faite au bras droit comme au bras gauche.

Pour le bras droit, le médecin place le bras du malade sous son aisselle gauche, tandis que la main du même côté, tout en maintenant l'extension, fixe la veine que Ton doit couper, puis, la main droite munie de la lancette, lancette que l'on a ouverte de telle sorte que la lame fasse avec la chape un angle droit et obtus, la plonge dans la veine. Ce dernier temps de l'opération doit être ainsi fait :

Le chirurgien, tenant la pointe de l'instrument, le fait pencher obliquement dans le vaisseau, il ponctionne d'abord, puis il élève la pointe de l'instrument en agrandissant l'incision. 11 faut faire ce temps avec lenteur et bien exécuter les différents temps de l'opération.

Lorsquel'incision est faite on retire la lancette et avec le doigt de la main gauche qui fixait la veine on empêche le sang de jaillir au dehors.

De la main droite on saisit le vase destiné à recueillir ce sang et on le place de telle façon que ce dernier y tombe directement, pour éviter ainsi au malade et à l'opérateur d'être tachés par le sang qui s'écoule de la saignée.

Lorsque l'écoulement de sang se fait mal4, cela résulte de diverses circonstances parmi lesquelles il faut

Biologiques des saignées générales.

rougir, car elle résultenonpasde votre fait, mais bien de la parcimonie avec laquelle on prescrit aujourd'hui la saignée dans nos services hospitaliers (1).

Quels sont les effets physiologiques des émissions san- Effet* Phy guines? Ici nous avons à étudier les effets de la saignée sur la circulation du sang et sur le sang lui-même, et les modifications qui surviennent dans le fonctionnement des différents organes de l'économie.

Le sang est profondément modifié par les émissions sanguines, et nous devons examiner successivement les modifications des globules et celles du sérum. Pour les globules sanguins nous passerons successivement en revue les hématies, les leucocytes et les hématoblastes.

Hayem nous a montré dans son beau travail (2) sur les Actions ««r modifications du sang, où je puise les principaux éléments

placer le manque de parallélisme des plaies, la présence d'un peloton graisseux ou d'un petit caillot, ou bien encore de ce que la ligature du bras fait une pression trop forte.

Une fois la quantité de sang obtenue on lave la plaie et on fait un pansement simple au pli du coude.

La saignée est le plus souvent une opération des plus simples; cependant elle présente quelquefois de grandes difficultés, qui résultent surtout de l'embonpoint du malade et de la profondeur à laquelle se trouve placée la veine. Ces difficultés peuvent aussi provenir de l'indocilité du malade.

Les accidents qui peuvent accompagner la saignée sont nombreux; le plus grave de tous est l'ouverture de l'artère brachiale, puis viennent les phlegmons et surtout la phlébite, phlébite qui résulte soit de l'incurie dans laquelle l'opérateur a laissé ses

instruments, soit du fait de l'opération elle-même.

(1) Amée Philippart (de Tournay) s'élève contre l'abandon des saignées.

11 fait remarquer que cet abandon dépasse le but et qu'il serait peutêtre utile de revenir à ces saignées dans le traitement des maladies aiguës. A propos de l'abandon des saignées, il cite les chiffres curieux que voici : c'est que les médecins des hôpitaux attachés au Bureau central n'ont prescrit en 1865, sur 8,000 consultations, que deux saignées; en 1852, ils en avaient ordonné 1 ,257 {a).

(2) Pour Hayem, une perte de sang unique, faible, ne dépassant pas 1.75 pour 100 du poids du corps, amène une anémie légère et un abaissement du nombre des globules qui persiste de dix à vingt jours. Lorsque l'hémorragie est forte, la diminution des globules rouges se poursuit ou

les globules rouges.

(a\ Philippart, Des émissions sanguines dans le traitement des maladies aiguës (Bull, de l'Acad. de méd. en Belgique, 1883, t. XVII, p. 128).

de cette leçon, que toute émission sanguine, même faible et ne dépassant pas 1.75 pour 100 du poids du corps, amenait une diminution dans le nombre et la qualité des globules qui persiste pendant dix à vingt jours. Lorsque l'hémorragie est forte ou lorsqu'on produit les saignées coup sur coup, la diminution des globules se produit et même augmente dans les huit jours qui suivent la pratique de la saignée.

Mais ce qu'il est important de noter, c'est que, à mesure que les globules se détruisent, il s'en produit d'autres avec une extrême rapidité. On voit aussi le nombre des hématoblastes augmenter après chaque saignée, dans de très notables proportions, et c'est ce qui a fait dire à Hayem que toute saignée amenait inévitablement une crise hématoblastique. Cette reproduction est même si rapide chez certains animaux qu'il est difficile chez le chien de produire un état anémique persistant par des saignées de moyenne intensité, même successives, sur îet Quant aux leucocytes, Weber (a) et Bauer avaient soutenu bf^8 (lu *'s augmentaient avec 'es saignées ; Hayem affirme au contraire qu'il n'en est rien et que leur nombre reste le même avant et après les émissions sanguines.

s'élève huit à neuf jours après Thé- au-dessous de 200,000 sans amener

morragie. la mort, cet animal reproduisant avec

Hunerfauth et Buntzen étaient ar- une extrême rapidité ses globules

rivés dans leurs expériences aux rouges, mêmes résultats. Les saignées, d'après Hayem, auiè-

Ghez le chien, on parvient diffici- neraient toujours une augmentation

lement à produire une anémie consi- dans le nombre des hématobhtstes

dérable par les saignées et on ne et produiraient constamment ce qu'il

peut abaisser le nombre des globules appelle une crise hématoblastique.

(a) Weber, Handbuch von Pitha und Billorlh. — Hayem, Des modification* dm sang, 1882, p. 262. — Hunerfauth, Einige Versuche ûber traumatische Anamia (Arch. f. Path., Anat.u. Phys., s. 310, 1872). —Buntzen, Influence de l'alimentation et des saignées sur la constitution du sang. Thèse de Copenhague, 1877. — Hayem, Leçons sur les modifications du sang, pp. 259-268.

le plasma.

Les modifications apportées au plasma sanguin (1) sont Action »ur moins connues que celles des globules. Ainsi, tandis que Prévost, Dumas et Jurgensen soutiennent qu'il y a augmentation de l'albumine, Becquerel et Rodier affirment qu'il y a diminution. Les mêmes hésitations se rencontrent pour la fibrine. Pour Andral, Gavarret, Schùtzenberger, Nasse, Seigmund, Mayer, Jurgensen, il y aurait une augmentation dans le chiffre de la fibrine ; Magendie, Coze, Hirtz, Brucke, prétendent au contraire qu'il y a diminution. Hayem partage

(1 ) Les saignées modifient le plasma . On a peu de renseignements précis sur les modifications apportées au chiffre de l'albumine .

D'après les données fournies par Prévost et Dumas, il y aurait une augmentation dans la quantité d'eau et d'albumine.

Jurgensen aurait, comme Prévost et Dumas, trouvé une augmentation de l'albumine, tandis que Becquerel et Rodier auraient trouvé, au contraire, une diminution.

Quant à la fibrine, on est en présence de deux opinions contradictoires. Andral, Gavarret et Schùtzenberger ont soutenu que les saignées augmentaient le chiffre de la fibrine et que le sang devenait plus coagulable. Bricheteau soutenait que c'était dès la seconde émission sanguine que cette augmentation dans le chiffre de la fibrine se produisait.

Nasse^Sigmund Mayer, Jurgensen, ont aussi constaté cette augmentation dans le chiffre de la fibrine.

Hayem, dans les recherches qu'il a faites, a montré que les saignées successives amenaient aussi une augmentation dans le chiffre de la fibrine.

Brucke, au contraire, soutient que la quantité de fibrine, loin d'augmenter, diminue constamment après la saignée. C'était là, du reste, une opinion que plusieurs auteurs, entre autres Magendie, Coze, Hirtz, avaient déjà soutenue.

D'Arsonval a trouvé constamment chez le chien, après l'opération de la saignée, de très notables proportions de peptones dans le sang. Ces peptones proviendraient de l'autodigestion qui se produit après chaque saignée (a).

(a) Prévost et Dumas, Examen du sang et de son action dan* le* différents phénomènes de la vie (Ann. de chimie et de phys.t t. XXIII, p. 51, 1825). — Jurgensen, Blulentziehungen (Handb. der. allgem, Tlierapie, Bd. I, p. 163, 1880). — Andral, Gavarret, Dclafond, Recherches sur la composition du sang de quelques animaux domestiques dans l'état de santé et de maladie (Ann. de chim. et de phy*., t. V, p. 304, 1842). — Nasse, Dos Blut in mehrfacher Betiehunh (Habicht, Bonn, 1836). — Becquerel et Rodier, Recherches sur la composition du sang dans l'état de santé, etc. Paris, 1844 ; Chimie patholog. Paris, 1855. — D'Arsonval, Sur la reconstitution du sang après les hémorragies {Soc. de biol., 14 février 1880, et Ga%. méd., 27 mars 1880, p. 164). — Brucke, Ueber die Ursache der Gerinnung des Blutes (Arch. f. Path., Anat. u. Phys., fasc. 100, n° 172, 1857, Bd XII).

l'avis des premiers expérimentateurs, et d'après ses recherches il a montré que des saignées successives amenaient une augmentation dans le chiffre de la fibrine.

A propos du plasma, signalons que d'Arsonval, après des saignées abondantes, y a toujours trouvé despeptones; c'est là un fait qui a une grande importance et qui nous montre les modifications apportées par la saignée dans la nutrition, les peptones étant le résultat d'une véritable autodigestion provoquée par chaque saignée.

sur le» ^ Cette même modification sur la nutrition est encore con-

11 8an*' statée par l'abaissement dans la quantité de gaz dissous

dans le sang (1) ; Lothar Meyer, Mathieu et Urbain, Vinay,

Noël, ont en effet observé une diminution dans la quantité

d'acide carbonique, et surtout dans celle de l'oxygène.

Action sur La saignée a aussi une influence sur la circulation; d'abord VioT " elle modifie le pouls, et Hayem encore ici nous a bien montré ces modifications sur la fréquence, la force et la forme du pouls. Il faut distinguer, dans ce cas, la saignée unique des saignées coup sur coup, et cette distinction doit toujours être faite lorsqu'on veut étudier les effets physiologiques des émissions sanguines.

Modifie*. Lorsqu'il y aura saignée unique, le pouls, une demi-heure l^ouisdu après, se ralentit; lorsqu'au contraire il y a des saignées

(4) Lothar Meyer, Mathieu etUrbain, Hayem s'est livré à une étude

Vinay ont constaté une diminution attentive sur la capacité respiratoire

dans la proportion de l'acide carbo- du sang par rapport à l'hémoglobine;

nique et surtout de l'oxygène du sang et, d'après ses conclusions, cette

aprèsles saignées. Pour Bcrt, Mathieu capacité respiratoire reste sensible-

et Urbain et Noël cette diminution ment proportionnelle au contenu

serait peu appréciable. hémoglobique (a).

(a) L. Meyer, Die Gase des Blutes (Zeitschr. f. rat. Med., Bd. VIII, s. 256, 1857)- — Mathieu et Urbain, Des gai du sang, expériences physiologiques sur les circonstances qui en font varier les proportions dans le système artériel (Arch. de phys.y 1872. — Vinay, les Émissions sanguines dans les maladies aiguës. Thèse d 'agrégation, 1880. — P. Bcrt, Leçons sur la physiologie comparée de la respiralion, 1870. — Hayem, Leçons sur les modifications du *ang> 1882, p. 227.

coup sur coup, le pouls augmente de fréquence d'une façon sensible; en augmentant de fréquence, il diminue de force, et sa forme prend alors celle que l'on observe dans les cas d'anémie ou d'insuffisance aortique. Les anciens attachaient une grande importance à cette action des émissions sanguines sur le pouls, ils soutenaient que la saignée relevait le pouls. On comprend facilement aujourd'hui que cette amplitude plus grande du pouls résulte non pas d'une énergie plus grande de la circulation, mais bien de la diminution de la tension vasculaire, par suite de la perte sanguine^).

Ces modifications du pouls tiennent en effet au trouble Aclion *»r apporté à la pression sanguine. Car il estadmis aujourd nui, uon. etcelapartous les expérimentateurs, Wolkmann,Nawrotzky, Gatzirck, Vorm-Muller, Vinay, Hayem(2), que les émissions sanguines diminuent la pression du sang; mais il faut pour que la diminution se produise et se maintienne des pertes

(1) On a étudié, au point de vue des saignées. Le tableau suivant

expérimental l'influence de la saignée montre bien cette augmentation : sur le pouls et on a observé des modifications dans la fréquence, la force Saignée. sai- 24*h™ 3 *?™ et la forme. s*60- p1-1*"1- pi. tard.

Hayem a étudié cette influence Avant 122p. 148p. 188 p.

dans les saignées uniques et dans les Pédant : 164 204 240

saignéescoupsur coup. Dans les sai- Après j J^™; {g » » gnées uniques, il y augmentation

des pulsations pendant la saignée ; Pour la force, Vinay, d'après ces

mais cette augmentation cesse une expériences, a conclu que la force du

demi-heure après la saignée. Quand pouls diminue si le pouls s'accélère,

l'hémorragie est mortelle, les puisa- ce qui est la règle avec les saignées

tions augmentent d'abord, puis elles de moyenne intensité. Enfin, quant à

diminuent et deviennent irrégulières la forme, on observerait à la suite

au moment de la mort. des saignées abondantes le caractère

Quand on pratique des saignées que Ton observe dans l'insuffisance

coup sur coup, l'augmentation des et le rétrécissement aortiques (a). pulsations augmente avec le nombre (2) La saignée diminue la pression

te) Hayem, Modifications du sang, p. 177. — Vinay, Des émissions sanguines dent les maladies aiguës. Thèse de concours, 1880, p. 25.

de sang considérables, car, comme le font observer Vinay et Arloing, ces dépressions circulatoires disparaissent avec une grande rapidité. Cette diminution dans la pression s'accompagne d'une vitesse plus grande du cours du sang, mais à condition toutefois que l'hémorragie ne soit pas trop considérable (1).

du sang. Wolkmnnn a chiffres suivants :

établi les

Perte do sang. Pression.