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Mooimwxo b ouunj op aqno -juod j suep tunuoiuoo | sounofl op ojqaio.v:

des gras.

des maigres,

pancréatique

aussi, et cela a une très haute importance, établir votre pronostic, et j'ai encore besoin sur ce dernier point d'entrer dans quelques développements.

Diabète Vous savez qu'il existe deux espèces de diabète; l'un est le diabète bénin, le diabète des gens obèses, affection qui permet à l'individu de vivre pendant de longues années; l'autre, au

Diable contraire, est le diabète grave, le diabète des gens maigres, qui atteint profondément la nutrition de l'individu et détermine dans un laps de temps assez court des complications, soit du côté du poumon, soit du côté de la peau, qui ont une issue fatale.

Diabète Lancereaux a décrit, sous le nom de diabète pancréatique, une forme qui se rapproche étroitement du diabète maigre, car elle s'accompagne comme ce dernier, d'une diminution extrêmement rapide de la nutrition et le pronostic en est également grave à courte échéance. Cette forme serait caractérisée dans tous les cas par l'existence d'une altération plus ou moins profonde de la glande pancréatique (dégénérescence graisseuse ou kystique, cancer) ou pour mieux dire par l'atrophie et la destruction de cette glande. La reproduction expérimentale du diabète a été réalisée récemment à la suite de l'ablation totale du pancréas, apportant ainsi une preuve décisive.

On a longuement discuté pour savoir si l'on devait donner le nom de diabète kY une et à l'autre de ces affections, les uns voulant que le diabète des grasnefùtqu'une glycosurie symptomatique et réservant le nom de diabète à celui des maigres ; les autres, au contraire, voulant que ces deux affections fussent absolument semblables, mais à des degrés différents. Sans entrer dans ce débat, je puis vous dire qu'au point de vue thérapeutique l'examen des urines vous permettra de classer vos malades en trois groupes principaux : les diabètes légers, les diabètes de moyenne intensité, les diabètes

graves (1). Notez tout d'abord que la quantité de sucre que vous trouverez ne peut rien préjuger pour l'avenir; vous pouvez trouver jusqu'à 100 grammes de sucre par litre et cependant n'avoir affaire qu'à un diabète très léger; mais une indication beaucoup plus importante, c'est la persistance d'une certaine quantité de sucre dans les urines et cela malgré un régime diététique des plus sévères.

Lorsque vous trouverez, après avoir fait suivre scrupuleu- DiabMo sèment à votre malade une hygiène alimentaire rigoureuse, ffraYC* que le chiffre de sucre dans l'urine se maintient entre 30 et 50 grammes par litre, soyez pepsuadés qu'il s'agit d'un diabète grave, et que vos moyens pharmaceutiques, quels qu'ils soient, ne s'opposeront pas à la déchéance progressive de l'organisme et à la mort de votre malade. Le plus souvent ces malades sont maigres, affaiblis, présentant des complications pulmonaires de nature tuberculeuse et leurs forces s'épuisent rapidement. J'ai eu bien souvent dans ma carrière médicale à soigner de pareils diabétiques, et quoi que j'aie tenté, je n'ai pu m'opposer un seul instant à la déchéance graduelle de l'organisme.

Lorsque, au contraire, le chiffre du sucre, à la suite de DUiImHo d« l'hygiène alimentaire, s'abaissera à 9 ou 10 grammes par "^ZZZ jour, vous aurez affaire au diabète de moyenne intensité. Ce sont des malades qui peuvent vivre de longues années, mais chez lesquels il survient, lorsque les fonctions digestives

(1) Lancereaux n'accepte pas Bouchard. C'est le diabète des ar-

Tunilé de la maladie diabétique : thritiques ou pour mieux dire des

il établit au contraire trois espèces herpétiques, suivant la conception

parfaitement séparées : le diabète de Lancereaux. Le pronostic varie

d'origine nerveuse, qui correspond dans ces trois espèces. Fort bénin

à la glycosurie, le diabète pancréa- dans la première, il est moyen chez

tique et le diabète gras qui est celui les diabétiques gras. C'est chez les

des gens riches, des obsèses et au- diabètes maigres ou pancréatiques

quel s'applique assez bien la théorie qu'il acquiert son maximum de gra-

du ralentissement des oxydations do vite.

léger.

s'affaiblissent, soit des complications pulmonaires soit un état comateux tout spécial, soit enfin un ramollissement cérébral, accident si fréquent chez ceux que Bouchardat (a) appelle les petits diabétiques. Ces diabétiques sont tributaires d'une thérapeutique qui permet de s'opposer dans une certaine mesure à la production de pareils accidents.

DUbètc Enfin, dans un troisième groupe, se placent les diabétiques de faible intensité. C'est ici le triomphe de l'hygiène alimentaire, car, k elle seule, elle fait disparaître très rapidement et en quelques jours la quantité de glycose, quelque considérable qu'elle soit, dans les urines. Combien ai-je vu de ces malades obèses, le plus souvent arthritiques et goutteux, qui rendaient par jour de 200 à 300 grammes de sucre et chez lesquels le régime de Bouchardat a permis en quelques jours de ramener ce chiffre à zéro; cependant, chez ces malades, le sucre reparaît 'toutes les fois qu'ils font des écarts de régime. Comme vous le voyez, il y a une importance capitale à doser le sucre dans l'urine de vos malades, et cela au point de vue de la thérapeutique comme au point de vue du pronostic, et je passe maintenant à l'étude des moyens hygiéniques et pharmaceutiques applicables à la cure du diabète.

Hyjriènedo Le traitement diététique occupe ici la première place, et depuis que John Rollo, à la fin du siècle dernier, a le premier appelé l'attention sur l'influence des aliments dans la production de la glycosurie, tous les médecins se sont efforcés de régler d'une façon rigoureuse le régime des diabétiques. À leur tête se place Bouchardat; après lui je signalerai surtout deux auteurs, l'un, allemand, c'est Seegen, Pautre, italien, c'est Cantani (b); et c'est en nous

(a) Bouchardat, De la glycopolyurie. — Petit diabète avec excès d'acide uriqv** ses causes, son traitement {Bull, de thérap., t. CM, p. 289, 1882).

(b) Rollo, Cases ofthe Diabètes mellitus. London, 1879. — Seegen, Die diatetische Rehandlung des Diabètes (Wien. Med. Wochenschr., 1873, et Aphorisme*). —

diabétique.

TRAITEMENT Dl| DIABÈTE. 571

fondant sur les travaux de ces trois médecins que nous allons étudier ici le régime des diabétiques.

Ce traitement hygiénique est basé sur les règles suivantes : Hyg^ne introduire dans l'alimentation le moins possible de subs- a^rcen" tances pouvant fournir la glycose. Cette glycose peut provenir soit du sucre contenu dans les aliments, soit de la conversion de l'amidon en glycose. De là, ce premier principe qui consiste à supprimer absolument de l'alimentation toute substance pouvant contenir soit du sucre, soit de l'amidon. Mais ce principe, qu'il est très facile de formuler en général, est beaucoup plus difficile à mettre en pratique.

Je vous ai dit, lorsque je vous ai parlé de l'aliment et de Dp§ lm§w l'alimentation («), qu'un homme adulte perdait par jour d«la»- 20 grammes d'azote et comburait 310 grammes de car- dudi.bMc. bone, et qu'il était nécessaire, à moins de dépérir, qu'il trouvât, dans son alimentation, cette quantité de carbone et cette quantité d'azote; il faut toujours avoir ces chiffres présents à l'esprit lorsqu'on veut établir les règles bromatologiques du traitement des diabétiques.

Les 310 grammes de carbone sont fournis parles sucres, les féculents et les graisses, et la suppression des deux premiers de ces aliments doit modifier de beaucoup les conditions d'alimentation. Car, pour satisfaire à cette combustion de 310 grammes de carbone, si l'homme ne prend que de la viande, il lui faudra consommer 2 kilogrammes de cette viande, dételle sorte qu'un diabétique qui voudrait se soumettre à la diète exclusivement carnée devrait consommer la quantité énorme de 2 kilogrammes de viande par jour. Cette masse énorme de viande n'est pas sans inconvénient; par la quantité d'azote non utilisée, elle augmente les déchets de la

Bouchardat, Du diabète sucré. Paris, 1875. — Cantani, Du diabète sucré et son traitement diététique, traduction de Charvet. Paris, 1876.

(a) Voy. tome IOT, Traitement des maladies de l'estomac. Leçon sur Valimenta-

combustion et provoque ladiathèse urique d'une part; d'autre part,

elle fatigue outre mesure les fonctions de certaines

Régime do portions du tube digestif (1). Aussi Cantani (2) a supprimé camani. entièrement la fécule et les sucres et les a remplacés par la

(l)Bloch a étudié l'action du régime sur un diabétique. 11 a montré que le régime carné est capable de diminuer la proportion de sucre dans l'urine sans le faire disparaître ; que le jeûne aurait le même effet et qu'enfin l'absorption des graisses était des plus actives chez les diabétiques. D'après cet auteur, le régime carné» tout en faisant disparaître le sucre, hâterait cependant la dénutrition chez le diabétique (a).

(2) Voici le régime alimentaire prescrit par Cantani pour les diabétiques :

Bouillons faits avec toutes les viandes.

Bœuf. — Toutes les parties musculaires, la cervelle, la langue, le palais, etc.

Veau. — Toutes -les parties musculaires, tous les organes internes cervelle, ris, cœur, poumons, fraise, rognon, à l'exception du foie.

Mouton. — -Tous les muscles et organes comestibles, excepté le foie.

Agneau et chevreau. — Toutes les parties excepté le foie.

Volailles. — Coqs, poulets, poules, oies, canards, pigeons.

Gibiers. — Gibiers de toutes espèces, à plume ou à poil.

Poissons. — Toutes les espèces comestibles.

Grenouilles.

Crustacés. — Homards, langoustes, crabes, écrevisses, crevettes.

Viandes ou poissons salés ou con-

cassés de toute nature, mais en petite quantité.

Tous ces aliments peuvent être pris bouillis, rôtis, grillés ou frits à l'huile d'olive ou à la graisse ; ils seront salés convenablement. Ils peuvent même être assaisonnés, pourvu que dans cet assaisonnement il n'entre ni sucre, ni farine, ni fécule d'aucune sorte, ni vin, ni beurre, ni vinaigre, ni jus de citron.

Mais on peut se servir de l'huile d'olive ou de la graisse des animaux, le vinaigre sera remplacé par de l'acide acétique étendu d'eau, de même le jus de citron par de l'acide citrique étendu.

La quantité des aliments sera de 600 grammes environ par jour, de viande pesée cuite, et davantage, si la balance montre que le malade continue à dépérir.

Dans le cas où la dénutrition est très prononcée chez les gens très maigres, donner chaque jour de la graisse paner éatinée, de 60 à 200 grammes. Pour cela on coupe en petits morceaux le pancréas frais d'un bœuf, ou d'un veau, ou d'un agneau, ou d'un chevreau, on met en contact une certaine quantité de saindoux que Ton laisse pendant trois heures au moins, soumis à cette sorte de digestion artificielle, puis on fait frire le tout légèrement.

Boissons. — Eau pure ou eau de Seltz artificielle, auxquelles on peut ajouter de 10 à 30 grammes par jour

(a) Bloch, Beobachtungen ueber die Eintvirkung qualitative verschiedener Kost, sowie ueber den Einflus der Vernanung und die Résorption von Fell in Diabètes (Deut. Arc't. /*. klin. Medicin, Bd XXV, Hft 4 et 5, p. 470, 1880).

graisse, établissant ainsi ce qu'il a appelé la diète adipoalbumineuse; mais comme quelquefois ces graisses qui doivent être absorbées en grande quantité sont d'une digestion fort difficile pour certains estomacs, il leur fait subir artificiellement l'action du pancréas et administre ainsi à ses malades des graisses paner èatinées.

d'alcool rectifié et que Ton peut aromatiser avec les eaux distillées de fenouil, de .cannelle, de mélisse, de menthe, de fleurs d'oranger, etc.

Si ce régime ne suffit pas à faire disparaître la glycosurie, il faudra, après un mois, imposer un jeûne de vingt-quatre heures, pendant lequel le malade ne prendra aucun aliment solide, mais seulement de l'eau et du bouillon gras. Après quoi on repreudra le régime ci-dessus réduit de moitié en quantité; peu à peu on augmentera pour revenir à la quantité normale. Mais si la glycosurie reparait, nouveau jour de jeûne, puis réduit de moitié, qui ne sera augmenté que si la balance montre que le malade perd de son poids.

Dans les cas très récents ou peu graves, on peut permettre les œufs, Je foie des animaux, l'huile de foie de morue (de 00 à 200 grammes par jour) et les mollusques : huîtres, escargots, etc., un peu de vin rouge vieux (le vin de Bordeaux est le meilleur), un peu de café ou de thé sans sucre.

Exercice au grand air, gymnastique, travail musculaire : ce régime devra être continué sans la moindre infraction pendant deux mois au moins dans les cas les plus légers et les plus récents; pendant trois, six et même neuf mois dans les cas graves.

Le retour aux aliments amylacés ou sucrés doit être graduel, en suivant les indications ci-après:

Aliments qui pourront successivement être concédés à un diabétique qui a suivi le régime ci-dessus et qui depuis deux mois au moins n'a plus de sucre dans les urines.

Retour graduel au régime mixte.

Épinards, chicorée, endive, barbede-capucin, laitue, romaine, pissenlit, mâche, cresson, escarole, fines herbes, olives.

Un peu plus tard :

Cardons, cardes, poirées, céleris, artichauts, scorsonères, poireaux, truffes, champignons.

Un mois après on permettra :

Les fromages fermentes, le vin rouge vieux.

Après quinze autres jours:

Les amandes, les noix, les noisettes, les pistaches.

Un mois ou deux plus tard :

Les sorbes, groseilles, fraises, pêches, pommes, oranges acides.

Ensuite :

Les poires, prunes, raisins frais, haricots verts, petits pois, tomates, melons, citrouilles, les fromages frais, le beurre, etc.

En même temps les apprêts de tous genres seront permis, excepté les apprêts au sucre.

Enfin on ajoutera peu à peu une petite quantité de féculents, pommes de terre, farines, pain, etc.

Pendant toute la durée de ce retour au régime mixte, prendre d'abord une quantité très minime des aliments permis et rester à leur

Le régime de Cantani est difficile à suivre dans toute sa rigueur, et il est bien peu de malades dont l'estomac pourrait pendant des mois n'absorber que des graisses et des viandes, car Cantani veut que cette diète adipo-albumineuse soit continuée jusqu'à la complète disparition du sucre dans négimc do les urines. Aussi le régime diététique de Bouchardat (1) est-

Uoucliardat.

égard dans des limites très modérées.

Au moindre retour de la glycosurie, reprendre le régime carné dans toute sa rigueur.

Quant au sucre de canne, la défense absolue doit être maintenue indéfiniment (a).

(1) Voici les préceptes généraux que donne Bouchardat pour l'alimentation des glycosuriques.

Manger modérément et lentement, bien diviser, bien mâcher tous les aliments.

Tant que la quantité des urines rendues en vingt-quatre heures sera supérieure à un litre et demi, boire le moins possible.

Peu d'aliments liquides, tels que:

bouillons, consommés, soupe.

Boire à petits coups; on peut se rincer la bouche avec de l'eau glacée, si on l'avale c'est surtout pour elle que l'indication de boire à petits coups est importante.

Combattre le sentiment de la soif en mâchant longuement des graines decacao caraque torréfiées, ou mieux des olives, des graines de café torréfiées.

Deux repas par jour sont préférables à trois, un à 10 heures, l'autre à 6.

Éviter le repos et surtout le sommeil après le repas: pour cela, une bonne promenade en sortant de table est très convenable.

Ne se coucher que quatre à cinq heures après le dernier repas.

S'abstenir de tabac ou fumer le moins possible.

Voici les aliments que défend Bouchardat tant qu'ils ne sont pas utilisés, c'est-à-dire tant qu'ils donneront du sucre dans les urines :

Les féculeuts et les sucres. Exemple : Sucres, pain de toutes les céréales, pâtisseries, riz, maïs et autres graines féculentes; les pommes de terres, les fécules de pommes de terre, d'arrow-root, de sagou, de tapioca et autres fécules alimentaires ou parties de végétaux qui en contiennent; les pâtes farineuses de toutes sortes, telles que : semoule, macaroni, vermicelle, etc., les haricots, pois, lentilles, fèves ; les marrons et les châtaignes; les radis, les raves, les carottes, les navets et autres racines féculentes et sucrées ; tous les fruits et en particulier les fruits sucrés, tels que : les prunes et les pruneaux, les abricots, les raisins frais ou secs, les figues, les ananas, les poires, les pommes, les melons, etc. Les confitures de toutes espèces et autres aliments et boissons sucrés, le miel, le lait, la bière, le cidre, les vins mousseux ou sucrés, les eaux gazeuses, les limonades et autres boissons acides, surtout lorsqu'elles sont sucrées, les soupes à l'oseille.

La farine de froment et toutes celles

(a) Cantani, Du diabète et de son traitement, traduction Charvet, 1880.

il mieux accepté, et par cela môme beaucoup plus répandu ; ce régime est basé surlowl sur la substitution dans l'alimentation du gluten à l'amidon et sur l'emploi du pain de gluten (1).

La supériorité du pain de gluten sur le pain ordinaire Dos P«in« est incontestable. En effet 100 grammes de ce pain bien fa- ° * u cn' briqué donnent 18 grammes de sucre urinaire, tandis que la même quantité de croûte de pain ordinaire en produit 76 grammes. En d'autres termes, il faut au moins trois fois plus de pain de gluten que de pain ordinaire pour produire une même quantité de sucre urinaire.

Cette question du pain est une des plus importantes; habitués dès notre enfance à cette sorte d'aliment, le pain est pour certaines personnes absolument indispensable, à ce point qu'elles préfèrent ne pas manger que de ne pas prendre de pain à leurs repas, et c'est là une circonstance

de céréales ou de légumineuses, et jusqu'à six heures, selon la pureté toutes les fécules ne doivent pas in- des farines, sur un tamis métallique tervenirdans les sauces; de même n° 120. On commence par faire une que la chapelure, elles doivent être pâte et c'est cette pâte que Ton sourem placées par la farine de gluten, met à une irrigation constante. Le par la poudre de gluten panifiée, ou gluten frais ainsi obtenu forme en plus simplement, par des jaunes poids un peu plus du quart de la d'œuf, du beurre ou de la crème. farine employée. Le gluten doit être Le sucre, le caramel, les carottes, employé aussi frais que possible, et les oignons, les navets, les raves Ton en fait des pains et des pâtes doiventégalementèlrc proscrits. Tous destinés à l'alimentation des glycoles légumes sucrés doivent être blan- suriques.

chis à grande eau, bien égouttés et Boussingaull et Mayet, en analy-

divisés menu avant cette opération sant ces pâtes et ces farines, ont

s'il est possible (a). montré qu'elles contenaient encore

(1) C'est en 1841 que Douchardat une grande proportion d'amidon et

a appelé l'attention sur le pain de encore de 16 à ii pour 100 de fé-

gluten. Pour obtenir le gluten on cule (0). lave la farine pendant vingt minutes

(a) Bouchardat, Traité du diabète sucré, Paris, 1875, p. 183.

(b) Bouchardat, Académie des sciences, I8ii, et Diabète sucré. Paris, 1875, p. 215. — Boussingaull, Analyse comparée du biscuit de gluten et de quelques aliments \Ann. de c/itm., 1876). — Mayet, Ann. d'hydrol. méd.y 187U.

qu'il faut éviter à tout prix. L'alimentation insuffisante est, en effet, chez les glycosuriques, une complication des plus graves; on peut, par l'abstinence, faire disparaître le sucre des urines, mais c'est aux dépens de l'organisme tout entier. Aussi devez-vous faire tous vos efforts pour instituer un régime qui, tout en excluant les sucres et les féculents, satisfasse dans une certaine mesure au goût et à l'appétit du malade.

On a donc donné aux diabétiques non seulement des pains de gluten, mais encore des pâtes alimentaires au gluten. Malheureusement la fabrication de ces pains et de ces pâtes n'est pas toujours des plus parfaites, et, lorsqu'on pratique l'analyse de ces produits, comme l'ont fait Boussingault et Mayet, on voit qu'ils renferment encore une proportion de 10 à 40 p. 100 d'amidon. Aussi, a-t-on voulu substituer au pain de gluten mal préparé le pain fait avec de la farine de son, préconisé surtout par Camplin (1), ou bien des pains et des biscuits d'amandes, comme l'ont conseillé Kronser et Pavy (2), ou bien des pains faits avec la farine

(1) Le pain de son a surtout été nience d'abord à traiter les amandes vanté par Camplin. Voici les recettes douces, réduites en poudre, par de qu'il a données pour faire avec de la l'eau bouillante légèrement acidulée farine de son des gâteaux : par de l'acide tartrique, et on les

Prenez 90 grammes de poudre de prive ainsi du 6 pour 100 de sucre

son, 3 œufs frais, 60 grammes de qu'elles contiennent, et Ton fait avec

beurre et environ un demi-litre de les amandes un biscuitque Ton peut

lait, on mélange le tout ensemble et utiliser pour l'alimentation,

on ajoute un peu de muscade ou Kronser (de Carlsbad) a donné la

de gingenbre pour aromatiser. On formule suivante pour faire un pain

place cette pâte dans des moules de d'amande : fer-blanc bien beurrés, et on met le

tout au four pendant une demi- Amandes douces 500 grammes.

heure. On mange ces biscuits avec Crème de tartre 1 cuill. à café.

les aliments (a). Œuis n° 4.

(2) Pavy a conseillé de faire des Jaunes d'œuf n* i2.

biscuits d'amandes douces. On corn- Cardamome en poudre. 7 pains.

(a) Camplin, Sur le diabète et son traitement. Londres, 1864.

torréfiée, comme le veut Dannecy (a), ou bien encore les pains préparés suivant la formule de Dahmen (1).

Vous devez utiliser, messieurs, tous ces produits et même le pain rassis, et la croûte de pain ordinaire, car ce n'est pas tant la quantité d'amidon ou de sucre que renferment ces pains, au point de vue chimique, qu'il faut prendre comme base de vos prescriptions, mais bien la quantité de pain que mange le malade. Le pain sec de gluten préconisé par Bouchardat, ou bien encore le biscuit d'amandes et le pain de farine de son étant le plus souvent durs et résistants, le malade qui aies gencives atteintes, dans le plus grand nombre des cas, de cette gingivite diabétique qui ébranle les dents, ne pourra jamais en manger une grande quantité ; c'est ce qui fait que, malgré les réflexions d'Esbach (b)9 je préfère la croûte de pain ou le pain sans mie que l'on trouve aujourd'hui dans le commerce de la boulangerie, à la mie de pain, car, de cette façon le malade ne peut prendre de tous ces aliments qu'une très faible quantité. Ajoutons de plus que le pain de gluten a un goût beaucoup moins agréable que le pain ordinaire, et que cette circonstance diminue encore la quantité de pain mangée à chaque repas par le malade.

Récemment on aproposédeux autres variétés de pain pour Du pain le régime des diabétiques : l'un est le pain de soja, l'autre le de j°£ ol

ruentino.

(1 ) Dahmen a proposé dans ces der- la mélange intimement avec un tiers niers temps, pour les diabétiques, de litre de lait aigri, puis on ajoute le pain suivant : il place le gruau 125 grammes de beurre fondu, de froment pendant une demi-heure 10 œufs, du sel et un peu de carbodans Teau froide; puis il pétrit la nate d'ammoniaque. Quand le mépate dans un courant d'eau froide ; lange a acquis une consistance pâle résidu humide est alors desséché, teuse, on le met dans un moule enduit puis trituré au mortier. On prend de beurre et on le porte au four (c). Jfi5 grammes de cette poudre et on

ia) Dannecy, Pain de farine torréfiée pour remplacer le pain de gluten (Bull, de Ihérap., 1873, t. LXXXIV, p. 361).

ib) Esbach, Diabète et croûte de pain {Bull, de Ihérap., t. C1V, 1883, p. 201). {c) Dahmen, Berl. kl in. \Voch.% n° 39, septembre 1880, p. :C»0.

CLmotTR tiikrap., 0" ériit. m. — 37

Des pAtisséries.

pain d'embryon de blé (fromentine). Le premier offre une grande supériorité sur le pain ordinaire et même sur celui dp gluten, au point de vue de la teneur en matière amylacée qui n'est que de 7 à 14 p. 100 : le gluten le mieux préparé renferme encore une proportion de 25 à 28 p. 100* Avec la farine de soja, on prépare également des gâteaux et différentes pièces de pâtisserie; mais cet aliment possède deux inconvénients : son goût désagréable et son action purgative. La farine de fromentine a l'avantage de renfermer une proportion considérable de matières azotése, 41.70 p. 100; malheureusement elle est aussi très riche en matières amylacées (45.20 p. 100), ce qui est suffisant pour en faire rejeter l'emploi.

Les pâtisseries doivent être absolument interdites. N'oubliez pas, en vous rapportant aux analyses si intéressantes de Boussingault et à celles de Mayet (1), qu'il est une prépa-

(1) Voici l'analyse eomparée des différents féculents au point de vue de l'amidon et -do gluten qu'ils peuvent contenir :

Viande végétale,

««tes, Amidon, albumine, dextrine léfimme et

et analogues, analogues.

Biscuit rond de gluten 44.9 40.2

Bitcait fendu de gluten 22.9 61.9

Macaron de gluten. . . 21.3 64 J

Pâte de gluten, pains

d'orge 18.9

Echaudé 15.8

Brioche 10.9

Vermicelle ordinaire. 9.5

Sagou 9.1

Pain de boulanger do

Paris 7.0 56.3

Riz 7.5 76.0

Haricots blancs 26.9 48.8

Lentilles 25.0 55.7

Pois 23.8 55.7

Pommes de terre... 2.8 23.2

Boussingault a d'abord reproduit ce tableau sous une autre forme, destinée à établir une ration ne contenant pas plus d'amidon qu'il ne s'en trouve dans iOO grammes de biscuit de gluten. Ce biscuit était pris comme type d'une série d'équivalents qui sont ainsi exprimés :

100 grammes de p«in de gluten correspondent à :

Brioche 97.2

Echaudé 74.1

Pain de boulanger 22.7

Btecntt fondu 4e gluten 64.9

Macaroni de gluten.. 91.1

Gluten en nains é'erge, 60.4

Vermicelle ordinaire * 52. 6

Sagou * 53.8

Riz 5ff-3

Haricots 82.4

Lentilles 72.S

Pois 72.*

Pommes de terre 173-3

layet a fait de son côté un très intéressant tableau de la quantité de

ration alimentaire, Téchaudé, qui contient autant d'amidon que le pain ordinaire, le premier en renfermant 53.1 p. 100 et le second 55.3 p. 100; aussi proscrivez-le du régime des diabétiques, qui se figurent le plus souvent que cet échaudé ne contient pas de substances capables de fournir du sucre. La brioche, au contraire, peut être lolorée, elle contient autant d'amidon que le biscuit de gluten (41 p. 100 pour la brioche, 40.2 p. 100 pour le biscuit de gluten).

Ce sont ces mômes analyses qui nous permettent d'établir le régime des diabétiques au point de vue des féculents ; vous y verrez qu'à cet égard les pommes de terre, les navets, le riz contiennent relativement une petite quantité de sucre (7 à 8 p. 100, le pain de gluten en renfermant 27.70 p. 100) et peuvent être ordonnés. Mais, je le répète, tout réside dans la quantité de ces aliments pris par le malade ; si le diabétique mange beaucoup de pommes de terre malgré la faible quantité d'amidon qu'elles renferment, cette quantité équivaudra à une faible portion de pain de gluten.

Cependant vous aurez souvent avantage à substituer cette pomme de terre au pain chez vos diabétiques, et j'ai toujours tiré un très bon parti, chez les malades qui ne peuvent se passer de féculents, de 100 grammes de pommes de terre cuites à l'eau au déjeuner et au dîner à la place de pain.

Quant aux potages, il ne faut pas vous faire grande illusion Deê p0. sur l'utilité des pâtes de gluten, et Boussingadlt, à cet égard, Utf08

sacre contenu dans les aliments fé- Haricots 16 .00

talents : Carottes M .60

100 grammes des substances sui-

__ Marrons 20.00

TMtesWtenaient les quantités de L?ntm<* c»ites égouttées 22 .50

»-.,> „„; *„.,;—«« . Gâteau de rii 25 .00

sucre qui suivent : . . a A

^ Pain de gluten (rais 27 . 70

Navets 7*.00 Pain de gluten Lancry 31.15

Pommes de terre cuites au four. 8 .30 Pain de la compagnie do Yichy. 31 .00

Rtx en grain cuit à Festf 8 .00 Pafti ordinaire 60 .00

Petits pois en bofte 12 .00 Farine ordinaire 71 .00

Purée de pois cassé» 15.60 Amidon 83.00

Des légumes.

Des fruits.

580 LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

nous a donné des chiffres bien intéressants (1) ; aussi suis-je d'avis de nous en tenir aux bouillons gras sans pâtes.

Pour les légumes verts, je crois que Ton peut les ordonner dans l'alimentation des glycosuriques, et je partage absolument sur ce point les idées de Bouchardat; vous devrez donc toujours donner aux repas soit des salades de cresson, de pissenlit, etc., soit des légumes verts, comme les épinards, les choux, les salades cuites, etc. (2). Je sais bien que les légumes verts contiennent encore de notables quantités de matière sucrée, mais ils renferment aussi de la potasse, c'est-à-dire une substance fort utile dans le traitement du diabète (3).

Vous devez être très réservés dans l'emploi des fruits pour l'alimentation des glycosuriques, et il faut vous rap-

(1) Boussingault a étudié aussi la cots verts, les salsifis, les cardons, les quantité d'amidon et de sucre con- concombres, les choux de Bruxelles, tenus dans les différents potages, il a les choux-fleurs, les choux; ces dertrouvé que chaque assiettée de potage niers peuvent être utilement associés de 166 centimètres cubes contient : au porc salé, au jambon gras.

n .. , „ ... „an Quant aux salades, ce sont les

Pour 44 gr.de vermicelle... 6.20 sucre. . ' ..

40 — riz ... 6 03 — suivantes: cresson, chicorée, pis-

56 — sagou. ...... 7.03 — senlit, romaine, escarole, barbe-de-

60 — grains d'orge. 7.37 — capucin, scorsonère, laitue, mâche;

mais Thuile doit entrer pour une

La conclusion de Boussingault est jarge part dans leur assaisonnement;

des plus formelles, c'est que le pain [\ est souvent convenable d'y ajouter

de gluten est un des aliments les des œufs durs (b).

plus riches en fécules que l'on puisse (3) Voi^ d'après Boussingault, ce

donner à un diabétique, et qu'à cet qUe contient en potasse 1 kilogramme

égard on peut le remplacer avanta- des légumes suivants: geusement par d'autres aliments (a).

(2) Voici la liste des principaux lé- Ch?ux *'•

gumes que Bouchardat permet aux Chicorée 1.7

diabétiques : les épinards, la chico- c .. 2 .5

rée, la laitue, les asperges, les Betteraves'.' .'*.'. '.'.'.'. '.".".".".'.'. '.'.'.!.'.' ^8

jeunes pousses de houblon en guise Pommes de terre 3 .2

d'asperges, les artichauts, les hari- Épinards . . * -5

(a) Boussingault, Analyse comparative du biscuit de gluten et de quelques aliments {Ann. de chim.y 1876). — Mayet, Ann. d'hydrol. méd., 1870.

(b) Bouchardat, le Diabète sucré et son Traitement. Paris, 1875, p. 204.

porter à cet égard à des analyses fournies par Mayet ; vous y verrez cependant que le melon, les groseilles, les framboises et même l'orange peuvent être donnés dans une certaine limite à vos malades (1).

Quant aux boissons alcooliques, il en est de permises, il De8 ^^ en est de défendues. Les boissons défendues sont le cham- ««nsaicoo-

tiques.

pagne, les bières et surtout la bière nouvelle, les eaux de Seltz et les limonades gazeuses- Vous permettrez au contraire les vins de Bordeaux et de Bourgogne, le café et le thé, à condition toutefois que ces derniers ne soient pas sucrés.

Mais il faut éviter les effets de l'alcool ; un grand nombre de diabétiques, pour satisfaire leur soif intense, boivent en effet non seulement de grandes quantités de vin, mais encore de grandes quantités d'alcool. Ces excès ont de sérieux inconvénients et il faut vous en tenir, comme le veut Bouchardat, à un litre de vin dans les vingt-quatre heures. On est d'autant plus fondé à prohiber l'usage de l'alcool aux diabétiques que l'élimination de cette substance est chez eux très active, ce qui leur permet d'en ingérer des quantités considérables sans éprouver les symptômes de l'ivresse proprement dite.

Ce chapitre des boissons est d'ailleurs fort important De8boU.

sons.

(i) Mayet a examiné quelle était Groseilles 1°.50 à 80.OO

la quantité de sucre contenue dans Melon 7 .50

les différents fruits en usage. Framboises 10 à 8 .00

Orange 10.00

Voici les chiffres auxquels il est Cerises 10.25

arrivé: Pêches 10.50

100 grammes des substances sui- ï^reine-'ciaude: '. '. '. '. '. .' 16 !oO

▼antes contiennent, comme quantités Prunes 8èches 42 ^

de glycose : Figues sèches 71 .00

Raisins secs 76 .00 (a).

(a) Mayet, Note sur les fruits sucrés au point de vue de leur introduction dans le régime des diabétiques (Union méd.9 1873).

pour le glycosurique, car il s'agit de diminuer le sentiment de soif qui dévore le malade, et beaucoup d'entre eux vous demanderont ce qu'ils doivent boire. Le plus souvent, je conseille l'eau de Vichy ou bien encore de l'eau additionnée de 5 à 10 grammes de sel de SeignetLe, ou bien encore des infusions légèrement arriéres, comme celles de quinquina, de boii blon, de quassia amara ; maie il faut surtout recommander au malade de ne pas s'abandonner et de résister autant que possible à la soif qui le tourmente.

Au sujet d» la soif des diabétiques, on a soutenu récemment qu'il n'y a aucun avantage à rationner les boissons et qu'il faut laisser les malades ingérer toute la quantité de liquide qu'il leur plaira. En faveur de cette opinion, on peut dire que la soif est ici un phénomène physiologique et qu'elle semble un besoin instinctif de l'organisme de récupérer les déperditions d'eau qu'il fait journellement; que, dès lors, il est naturel et légitime de luidonner satisfaction. Ona prétexté encore de l'utilité de l'eau des boissons comme moyen d'éliminer au dehors les matériaux toxiques que l'organisme du diabétique élabore souvent en quantité considérable. De i« *iy- A propos de ces boissons, je dois vous signaler remploi de la glycérine dans le traitement du diabète. Cet alcool triatomique donnerait, si Ton en croit les expériences de Schultzen (de Dorpat), de Harnack, de Garnier, de Holtz, de bons résultats dans la cure des diabétiques (1). En effet, chez les malades qui ne peuvent pas supporter la suppres-

(1) Schutien (de Dorpat) a con- coup plus considérables, et qui s'é-

seillé la glycérine dans le diabète, et lèvent de 180 à 360 grammes de glycé-

la considère comme un puissant ad- rine par jour ; ces doses n'auraient,

juvant du régime alimentaire spécial suivant lui, aucun effet nuisible,

des glycosuriques. elles n'auraient aucune influence sur

Garnier adopte la môme manière la quantité de sucre éliminée, mais

de voir. Ils administrent l'un et elles amèneraient une amélioration

l'autre 20 à 25 grammes par jour. de l'état général du malade.

Harnach donne des doses beau- HoltE a employé avec succès

cérine.

mentairc.

sioa du sucre dans certaines boissons, cette glycérine le remplace suffisamment; mais il faut s'élever contre les doses si considérables qui ont été conseillées dans ces cas, car, comme nous l'avons démontré, Àudigé et moi, la glycérine peut devenir toxique (a).

Aujourd'hui, grâce aux progrès de la chimie, le diabé- ne i* arctique peut sucrer ses aliments à l'aide de la saccharine, dite charino sucre de houille, qui possède des propriétés sacchari fiantes très énergiques, qui font que cette saccharine a un pouvoir sucrant 300 fois plus considérable que le sucre. Seulement, comme Ta fait remarquer Worms (b)9 l'usage prolongé de cette saccharine à la faible dose de 6 centigrammes par jour amène quelquefois des troubles digestifs (1).

Ainsi, en résumé, voici les règles sur lesquelles vous Résumé pouvez baser l'alimentation des diabétiques : abstinence J^J^ totale du sucre et des mets sucrés; le lait doit être compris dans la liste des aliments interdits, à cause de la grande quantité de sucre qu'il fournit (55 gr. par litre). Mascarel (de Châtellerault) a cité deux faits qui prouvent jusqu'à l'évidence l'aggravation du diabète sous l'influence de

glycérine. Ce médicament, uni au el pour l'obtenir on part du toluène régime alimentaire rationnel, ferait retiré du goudron de houille. C'est disparaître très proraptement le sucre un corps blanc cristallisé, peu sodé l'urine (<?). lubie, si ce n'est dans les eaux alca- (1) La saccharine a été découverte lines. De là la nécessité d'ajouter du en 1879 par Fahlberg. C'est l'acide bicarbonate de soude aux pastilles anhydro-ortho-sulfamino-benzoïque. de saccharine qu'on trouve dans le La formule est C,H*COSOiAzH. On commerce. La saccharine traverse peut l'appeler sulfidine benzoîque l'économie sans subir d'altération.

(*) Pqjardin-BeawmeU et Audigé, De» propriété» de la glycérine (Bull, de thérap., t. XC1, p. 51 et 135), et Recherche» expérimentale* sur la puissance toxique de» alcool». Paris, 1879.

(b) Worms, De la saccharine (Acad. de méd.y 1838).

(c) Garnier, De la glycérine dan» le traitement de la glycosurie (Compt. rend. de CAcad. de» t*., 10 mai 1875). — Harnach, Zur Glycerenbehandlung de» Diabètes (OemUek. Areh. f. Idin. Med., vol. XV, p. 449). — Holti, Veber Diabète» (Peter»burger med. \Voch.y n° 3, 1880).

l'usage du lait; diminution aussi complète que possible des aliments féculents; régime carné et herbacé, en ayant soin de choisir les herbes et les féculents contenant le moins de matières sucrées; abstinence totale du pain, qu'on remplacera par des pommes de terre cuites à l'eau, suivant la méthode anglaise; vin de Bordeaux, boissons amères, pas d'alcool ni de liqueur.

Comme dans cette alimentation vous supprimez les féculents et les sucres, il faut pour maintenir la quantité de carbone nécessaire à la nutrition insister sur les aliments gras et conseiller la graisse d'oie, le beurre, le lard, les sardines à l'huile, le thon à l'huile, le pâté de foie gras, etc.

Gros mangeur d'ordinaire, habitué à la bonne chère, le glycosurique réclamera de vous non seulement des indications générales, mais encore des détails sur la manière de varier son alimentation. Vous y arriverez, messieurs, en conseillant les menus si célèbres de Bouchardat (1), que je

(1) Quant aux menus, voici quel- Mouton. — Gigot, côtelettes (aux

ques-uns des plats proposés par Bou- légumes verts, aux champignons et

chardat : aux truffes), filet, rognons.

Potages. — Consommés (aux Veau. — Veau froid, ris, fraise, choux, aux poireaux), consommé à la cervelle (au beurre noir, à la poubisque (sans pain ni farines), potages lette, frite avec farine de gluten), gras aux différentes pâtes de gluten. langue de veau en papillote, côte-

Hors-d'œuvre. — Chauds, œufs lette (grillée aux truffes, aux cbam-

frais, saucisses (aux choux, à la pignons, au jambon, aux pointes

choucroute), boudin, jambon, côte- d'asperges ou à la laitue), rognon,

lettes, harengs, sardines, huîtres omelette aux rognons avec ta fraise

frites, escargots au beurre, à l'ail, pour les entourer,

aux fines herbes, froids. Tous les Entrées de volaille. — Poulet (au

hors-d'œuvres froids sont permis. gros sel, à la gelée, aux huîtres, à

Bœuf. — A la moelle, bouilli aux l'estragon, au consommé, en fricas-

choux, à la choucroute (blanchie), sée à la farine de gluten, à la ta r-

sauce piquante (à la vinaigrette), tare, sauté aux truffes et aux cbam-

biftecks, rosbifs, filets, langue de pignons, aux lentilles), salade de

bœuf. volaille (mayonnaise), chapon, ca-

Agneau. — Piqué, ris d'agneau, nard ou caneton, oie (aux olives),

côtelettes d'agneau (aux légumes pigeon à la crapaudine (semoule de

verts), blanquette, gigot, poitrine. gluten), galantine de volaille.

mets en partie sous vos yeux et qui vous guideront dans le choix de vos préparations culinaires.

Mais n'oubliez jamais que les règles que nous venons de R^mode prescrire et qui ont été aussi adoptées par Seegen (1) ne

Seegen.

Entrées de gibier. — Perdreau (aux choux, en salmis, bécasse, bécassine, mauviette, en salmis, au gratin en caisse), grive en salmis, caille en caisse, filet de chevreuil, civet de lièvre.

Œufs diversement accommodés.

Tous les poissons frits ainsi que les grenouilles et écrevisses.

Entrées de poissons. — Brochet, barbillon, truite, bar, meunier, perche, tanche, turbot, saumon, sole, merlan, maquereau, éperlan, hareng, limande, etc. (à la sauce aux câpres, à l'huile), rôtis au beurre, au gratin (semoule de gluten), à la mayonnaise, aux fines herbes, moules (poulette, marinière), homard, langouste (salade de), écrevisses ou escargots.

Salades. — (Peu de vinaigre, qu'on peut remplacer par du vin.

L'huile peut être avantageusement remplacée par du lard, coupé en petits morceaux, fondu et rissolé.) Toutes les salades, ainsi que les haricots verts, choux-fleurs avec ou sans œufs, homards avec œufs et laitues.

Rôts. — Bœuf, cheval, mouton, veau, chevreuil, poulets pigeons, canetons, oies, dindes, faisans, perdreaux, ortolans, bécasses, grives.

Entremets de pâtisserie. — Gâteau de gluten, crêpes au gluten, gaufres avec farine de gluten ou de son épuré, gelée au rhum, au kirsch ou au café, sans sucre, omelette au rhum sans sucre, â la vanille sans sucre.

Entremets de légume. — Artichauts à la sauce sans farine, à la

barigoule (frits), choux (â la sauce, à l'huile, au jus, au gratin avec do la farine de gluten, au parmesan), chicorée, laitue, et autres légumes herbacés, sauf oseille (au jus, à la crème), haricots verts (au jus, â la crème, à l'huile).

Asperges (à la sauce, â l'huile, aux petits pois sans sucre), épinards, champignons (au gratin, à la semoule de gluten), salsifis, cardons (au jus, à la moelle), morille (à la poulette), truffes (au vin de Madère, à l'italienne).

Café, thé, liqueurs. — Surveiller l'influence du café et du thé sur les urines, restreindre les alcooliques, et à la moindre excitation encéphalique, les supprimer.

Desserts. — Fromages (à la crème sans sucre), crème épaisse, gervais, neufchâtel, bondon raffiné, de Brie, d'Epouësses, d'Auvergne, du Mont-Dore, de Gruyère ou de Hollande, de Chester, de Parmesan, de Sillon, de Estillon, de Strakens.

Tous les fromages frais sans sucre, bien égouttés. Amandes, noix, noisettes, cerneaux (à l'état frais ou grillés), olives â l'huile ou dessalées.

Vins. — 1 litre par jour, pour un homme, 1 demi-litre pour une femme, vin rouge vieux : mi-graine chainette, clos-narville màcon, etc.

Vins blancs vieux : madère, chablis, pouilly, grave, sauterne, rhin, etc. (a).

(i) La diététique alimentaire de Seegen est à peu près semblable à

(a) Bouchardat, De la glycosurie. Paris, 1875, p. 187.

sont pas immuables, et qu'il vous faudra dans bien des circonstances faire des compromis dans l'application rigoureuse de cette diététique; car s'il est dangereux pour un diabétique de prendre des aliments féculents et sucrés, il lui est bien plus dangereux encore de lui voir repousser tous les aliments, et je ne puis mieux faire que vous rappeler ce qui s'est passé dans notre salle de femmes, où se trouvait couchée au numéro 1 une diabétique grave que nous avons envoyée à Vichy,

Cette femme maigre perdait plus de 400 grammes de sucre par jour; nous avons voulu la soumettre à un régime exclusif de viandes et d'herbes, mais cette femme ne pouvait manger sans prendre de pain, et le pain de gluten, comme le pain durci, lui était intolérable. Aussi cette privation de pain avait-elle amené la perte de l'appétit et si, sous l'influence de l'abstinence, nous avons vu le sucre diminuer, nous avons observé en revanche un fait d'une

celle de Bouchardat, seulement elle framboises, les oranges et les est plus sévère. Voici comment elle amandes: en très petite quantité, le est formulée: lait, le cognac, la bière a mère, le Il autorise sans restriction et en lait d'amandes, la limonade citrique toutes quantités toutes les viandes, sans sucre. Il défend absolument tous les poissous, mollusques et toute espèce de farineux (excepté une crustacés, la gélatine, les œufs, la très petite quantité de pain, que te crème de lait, le beurre, le fromage, médecin pourra permettre dans cerle lard, les épinards, la laitue, la tains cas), le sucre, les pommes de chicorée, les asperges, les citrouilles, terre, le ris, le tapioca, Tarrow-root, le cresson, les artichauts, les cham- le sagou, la semoule, les légumes, pignons, les noix et parmi les bois- pois verts, raves, les fruits doux, sons le soda-water, le thé, le café, surtout les raisins, les cerises, les les vins de Bordeaux, du Rhin de la pèches, les abricots, les prunes et Moselle, de l'Autriche-Hongrie, enfin tous les fruits secs, les vins doux et tous les vins peu sucrés et peu al- préparés avec des raisins secs, les coolisés. Il permet en petites quan- vins mousseux, les bières douces, tités les choux-fleurs, les carottes, les vins de fruits, la limonade supanais, les choux blancs, les haricots crée, les sucres de fruits, les gelées verts, les fraises, les groseilles, les de sorbets, le cacao et le chocolat (<0«

(a) Seeçen, Der Diabètes meilitut. Leipzig, 1870, p. 169.

haute gravité, c'est l'affaiblissement des forces. Nous avons donc cédé au désir de la malade et nous avons permis une certaine quantité de pain à chacun de ses repas. Ce que nous avons fait vous Je ferez aussi, mais ayez toujours soin de vérifier les résultats de vos prescriptions bromatologiques en analysant chaque jour les urines, et c'est ainsi que le procédé saccharimétrique de Duhomme peut cous rendre tant de services en nous permettant d'examiner chaque jour les effets de l'alimentation.

L'hygiène du diabétique ne consiste pas exclusivement dos exer. dans des prescriptions alimentaires ; il faut encore, par des exercices variés et multipliés, activer la combustion des matières hydro-carbonées. Ici encore, c'est Bouchardat (1) qui a fourni les meilleures indications h suivre dans l'exercice forcé du diabétique, et vous trouverez exposées, avec

cl ce*.

(1 ) Voici comment s'exprime Bouchardat à propos de l'exercice :

t II est bon de rechercher avec le plus grand soin ce qui peut donner de ïattrait à cet exercice de chaque jour.

€ Nous recommandons pour cela aux hommes la chasse, l'escrime, les exercices militaires, ramer, patiner, les jeux de paume, de billard, de boule, de crocket, etc., en un mot tous les jeux actifs, sans oublier les travaux manuels ordinaires tels que les opérations de scier, de fendre du bois, de tourner, etc., les travaux actifs du labourage et du jardinage : bêcher, piocher, rouler une binette, etc. Parmi tous ces exercices chacun choisit celui qui lui convient et qui prend du charme par l'habitude.

c Pour les femmes nous prescri-

vons les travaux les plus actifs du ménage, surtout ceux qui commandent Faction des jambes, plutôt que la station sans marche»

c Pour les hommes comme pour les femmes nous prescrivons la marche accélérée avec ou sans fardeau ; la course même, quand cela est possible, a une grande utilité.

c 11 faut, nous l'avons dit, éviter la station sans marche, surtout quand il survient du gonflement aux pieds et aux jambes.

c Entre tous ces exercices, il faut choisir celui qui convient le mieux et le rendre assex énergique pour obtenir une bonne sueur de tout le corps, mais alors changer de flanelle et prendre les précautions nécessaires pour éviter toutes les chances de refroidissement (a). >

(a) A. Bouchardat, Diabète sucré el son traitement. Paris, 1875, p. 227.

beaucoup d'humour, les bases de ces exercices forcés dans le spirituel ouvrage de Jules Cyr (1).

Tout ce qui peut augmenter les forces de l'économie doit être utilisé en pareil cas, et vous devez, comme dit Bouchardat, varier cet exercice suivant les besoins : gymnase, escrime, marche forcée, travaux de jardinage, exercice manuel, menuiserie, tout doit être mis en œuvre. On peut même ajouter à ces moyens, soit des inhalations d'oxygène, soit des bains d'air comprimé, soit des inhalations d'air comprimé, tous les moyens, en un mot, qui peuvent augmenter les combustions en activant les fonctions respiratoires. Enfin, Bouchardat a aussi insisté sur la nécessité d'entretenir avec le plus grand soin les fonctions de la peau des diabétiques; vous savez, en effet, que chez les diabétiques graves la peau devient sèche et rugueuse; aussi les bains tièdes, suivis de massage, sont-ils utiles en pareil cas et peut-on en faire prendre un à deux par semaine. Résuimt Avec ce traitement hygiénique vous pourrez, dans tous les "me™ °" cas de diabète léger, faire disparaître absolument la glycosurie. Dans les diabètes de moyenne intensité, vous abaisserez considérablement le chiffre du sucre, mais il vous faudra y joindre certains médicaments, et ce sont ces médicaments que je vais étudier maintenant avec vous. Traitement Je me propose de passer très rapidement sur les agents couUqTe'âu pharmaceutiques dont l'action médicamenteuse dans le diabète n'est pas absolument démontrée, me proposant, au contraire, d'insister sur certains d'entre eux possédant des

(1)11 faut lire dans le roman de Cyr et dans ses détails le traitement

le chapitre iv qui est intitulé : Une alimentaire et hygiénique d'un dia-

consultation originale; on y verra bétique, tel que le comprend Bou-

exposé avec beaucoup d'originalité chardat (a).

(a) Cyr, Impressions et Aventures d'un diabétique à travers la médecine et Ut médecins. Paris, 1881, t* édit., p. 70.

diabète.

TUAITEMENT DU DIABÈTE. 589

vertus curatives bien nettes ; je veux parler des alcalins, de l'arsenic et du bromure, et des analgésiques antithémiques. On a beaucoup vanté, dans ces dernières années, les médicaments antifermentescibles, comme l'acide salicylique et l'acide phénique (1) ; Wilhelm Ebstein (de Gœttingue) et Maller (de Breslau), Ryba et Plumert, Fischer, Peters, se sont faits les défenseurs de cette méthode. Suivant Fùrbringer, ces substances seraient de beaucoup supérieures aux autres agents pharmaceutiques (2).

Des médicaments antifermentescibles.

(1) Wilhelm Ebstein (de Gœttingue) et Jullius Mûller (de Breslau) ont employé l'acide phénique dans le diabète, et auraient obtenu des résultats surtout dans les diabètes gras; ils l'administraient à la dose de 30 centigrammes dans une solution aqueuse additionnée d'eau de menthe.

L'acide salicylique au contraire n'aurait aucun effet.

Fischer propose d'administrer à l'intérieur l'acide phénique, toutes les fois que Ton doit pratiquer une opération chez un diabétique.

Purjesk a employé dans le traitement du diabète l'acide phénique et l'acide salicylique. L'acide phénique, de 30 à 50 centigrammes par jour, n'aurait amené aucun résultat ; l'acide salicylique, à la dose de 5 à iO grammes par jour, aurait amené la guéri son.

Hyba et Plumert ont également observé chez un grand nombre de

leurs malades atteints de diabète l'heureuse action du salicylate de soude, et de l'acide salicylique.

Peters a employé dans quatorze cas de diabète le salicylate de soude à la dose de 8 à 10 grammes par jour. Il a affirmé que, par ce moyen, des cas légers peuvent être guéris complètement et les cas graves considérablement améliorés.

Kamen, au contraire, n'aurait pas vu de diminution dans la production du sucre sous l'influence du salicylate de soude, mais il aurait constaté une augmentation du poids du corps. Seulement il a observé que ce traitement développe assez souvent des troubles gastriques sérieux et des désordres du système nerveux (a).

(2) Fûrbringer a étudié l'action de différentes substances médicamenteuses dans le diabète. En première ligne, il place le salicylate de soude et

(a) Ebstein et Muller, Weitere Mitlheilungen ueber die Behandlung des Diabète* mellitus mit Carbolsaure nebst Bemerkungen die Anwendung der Salicylsaure bei dicter Krankeit (Berl. Klin. Wochenschr., 1875, n° 5, l-r février). — Fischer, De F administration de l'acide phénique aux diabétiques avant les opérations chirurgicales {Deutsch. Med. Wochenschr., n* 4, 1876). —Purjesk, Traitement du Diabète {Pester Med. Chir. Presse, n- 23. 24, 1876). — Ryba et Plumert, Zur Behandlung, der Diabètes mellitus mil salicylsauren Natron (Prag. Med. Wochenschr., n°" 19 à 21, 1877). — Peters, Ueber Natron salicylum bei Diabètes mellitus. Thèse de Kiel, 1880. — Kamen, Zur Behandlung des Diabètes mellitus mit salicylsauner Natron (Prag. Med. Woch.t n° 3, 1880).

pyrine.

Les tentatives que j'ai faites sur divers de mes malades, soit à l'hôpital, soit dans ma clientèle, ne m'ont pas donné d'aussi bons résultats. Je n'ai pas remarqué de diminution notable dans le sucre, et j'ai observé, au contraire, comme l'avait déjà fait Kameft, des troubles gastriques, et je crois qu'il n'est pas indifférent d'administrer ainsi, à certains diabétiques, de hautes doses de ces phénols, à cause du mauvais fonctionnement de leurs reins.

d« ranti- Cependant il est certains de ces médicaments et en particulier ceux tirés delà série aromatique, comme l'antipyrine et Tacétanilide qui ont une action non douteuse sur la polydipsie, qu'il s'agisse de diabète sucré on de diabète insipide. Avec l'antipyrine, on diminue très notablement la quantité des urines et même celle du sucre. Lépine (a) a même montré expérimentalement que cette antipyrine diminuait l'activité des fonctions glycogéniqoes du foie. Vous pourrez donc l'employer à la dose de2à3 grammes par jour chez les diabétiques qui tirinent beaucoup, mais en surveillant votre malade, car quelques médecins et en particulier Alb. Robin ont soutenu que ce traitement favorisait le passage de l'albumine dans les urines.

L'influence de r antipyrine sur la diminution de la glycosurie ressort avec évidence des faits rapportés par différents

l'acide phénique qui auraient dirai- comme dangereux l'emploi de Faeide

nné dans des proportions notables et thymtque, de la térébenthine, de la

durables la quantité de sucre élimi- digitale et du bromure de potss-

née par les urines. La quinine, sium.

l'acide arsénieux, la pilocarpine et Pour ce dernier médicament il fait

Te benzoate de soude n'auraient au- remarquer qu'il améliore la glyeo-

eune influence ni sur la quantité, ni swrie et la pxriyvrie wàfo en altérant

sur celle de l'urée. H considère Féfat général (b).

(a) Lépine, De Vactian de Vantipyriné stir les fonctions glycoçémques du \wt {Comptes tendus de VAcad. des se, avril 1888). — Dujardin-Beaumetz, Du traitement du diabète pat l'antipyrine (Soc. de thérap., avril 1888).

(b) Fttrbringer, Behandlung der Zuckerharnrahr {Deutsch, Arch. /. Klin. Mti.*

observateurs. Ainsi G. Sée a pu constater cette influence chez un certain nombre de diabétiques, parmi lesquels dixhuit ont été rigoureusement suivis : il a vu survenir la guérison complète et même définitive, de tous les accidents, chez des individus qui présentaient une proportion de 80 à iOO grammes de glyeose par litre d'urine. En revanche l'action a paru faible et même nulle chez les diabétiques amaigris, tuberculeux et fortement glycosuriques. À. Robin a fait une remarque analogue et il a vu survenir une amélioration notable des accidents principaux.

De son côté, Panas a soumis plusieurs diabétiques atteints de cataracte à un traitement préalable par l'antipyrine, à la dose moyenne de 3 grammes par jour, et il a vu survenir une diminution notable, rapide et durable du sucre urinaire. D'autre part, les opérations d'extraction de la cataracte ont été suivis d'un succès complet chez deux de ses malades. Ces faits sont très probants, mais il ne faut pas oublier de vérifier l'état de l'excrétion urinaire chez les individus soumis ainsi à l'usage de l'antipyrine. L'apparition d'une certaine proportion d'albumine commande de cesser l'emploi du médicament, ou du moins d'en diminuer les doses.

À ces médicaments il faut ajouter le permanganate de potasse, proposé autrefois par Sampson (de Londres), et que Masoin (de Louvain) a remis récemment en honneur; ce permanganate de potasse modifierait heureusement le diabète d'origine hépatique (1).

Cantani a soutenu l'action favorable de l'acide lactique i>0 r»dde dans le traitement du diabète; il pense que cet acide favo- lacli<*uerise la digestion des viandes, et l'oxydation des combustions

(1) Le permanganate de potasse a expérimentation en f 875, et il en au*

été introduit dans la thérapeutique rait obtenu de bons effets. Cet auteur

lia diabète par Sampson, de Londres, explique les effets favorables du

Mnsoin, de LoiiTain* a repris cette permanganate de potasse par Faction

Dos

nurcoliquos.

organiques (1); c'est même, suivant lui, le seul médicament à donner aux diabétiques. Gomme je n'ai jamais conseillé la diète exclusive du médecin italien, je n'ai pas non plus usé de son traitement pharmaceutique; je ne puis donc vous donner aucun renseignement sur l'emploi de l'acide lactique ; Ogles prétend que ce médicament diminuerait la quantité de sucre, mais en diminuant le poids du malade- Frappé de l'action de certains narcotiques, comme l'opium, la belladone, la valériane, sur la quantité d'urine émise chaque jour, on a songé à diminuer la poiyuric du

que le manganèse exercerait sur le foie, organe qui serait pour lui le point de départ d'un diabète sucré attaquant de préférence le sexe masculin (a).

(1) Le docteur Forster a étudié dans onze cas de diabète les médicaments suivants : l'eau oxygénée, le seigle ergoté, les sels de potasse, l'opium, le bromure de potassium et l'acide lactique.

L'eau oxygénée ne donna aucun résultat; le seigle ergoté sous forme d'extrait a diminué la quantité d'urine sans diminuer notablement la quantité de sucre; les sels de potasse, carbonate et citrate, n'ont rien produit; l'opium a produit une diminution dans la quantité d'urine et la quantité de sucre; le bromure a amené aussi une diminution, mais elle a été faible; l'acide lactique, à la dose de 3 onces par jour, a diminué la quantité de sucre et paraît donner

de bons résultats avec le régime du lait écrémé.

Voici comment Cantani administre l'acide lactique à ses malades. Après chaque repas, c'est-à-dire trois fois par jour, prendre en six doses à une demi-heure d'intervalle :

Acide lactique pur. 1 à 2 grammes. Etu de fontaine 120 —

Il faut prendre aussi, après les eaux alcalines de Vais ou de Vichy, 400 grammes environ d'une limonade ainsi préparée :

Acido lactique pur. 5 à 20 grammes. Eau aromatique.. 20 à 30 — Eau de fontaine 1 litre.

Le docteur Ogles a employé l'acide lactique dans le diabète et ce traitement amena une diminution très considérable de la quantité des urines, mais le malade perdit rapidement ses forces (6).

(a) Sampson, The Lancet, 1853. — Masoin, Traitement du diabète sucré par le permanganate de potasse {Bull, de VAcad. royale de méd. de Belgique, 3* série, XXVI, n° 18, séance du 25 novembre 1882).

(6) Forster, Contributions to the therapeutic of diabètes mellitus (British snd Foreign medico-chirurgical Reriew, 1872, p. -48). — Cantani, Du diabète sucré et de son traitement, traduction de Charvet, Paris, 1876, p. 458. — Ogles, Two Csset of saccharine diabètes treated with laclic acid {Brit. Med. Journ., mars 1879).

nano.

diabélique par l'emploi de l'opium (1), et c'est ainsi que Willis, Rollo, Tomasini et Tomasi ont conseillé ce moyen.

Les diabétiques supportent bien, en effet, les préparations opiacées, même à très haute dose, et l'on peut observer, chez certains d'entre eux, une diminution dans la quantité des urines et dans la quantité de sucre, mais ce résultat n'est obtenu qu'en altérant les fonctions digestives et en affaiblissant l'appétit; c'est là un inconvénient que nous trouverons dans un très grand nombre de traitements pharmaceutiques, et contre lequel on ne saurait trop se mettre en garde. Diminuer le sucre des urines en diminuant l'appétit et troublant les fonctions digestives, c'est rendre un très mauvais service aux diabétiques.

La valériane s'adresse plus au diabète insipide, à lapolyu- »eu ndcrie, qu'au diabète sucré. Trousseau a montré que, sous l'influence de ce médicament, on voyait diminuer la quantité des urines, à condition toutefois de le donner à dose considérable, puisqu'il en administrait par jour jusqu'à 30 grammes d'extrait.

Le seigle ergoté agit aussi contre la polyurie plutôt que D« *<>w* contre la glycosurie, et récemment Huchard et Bucquoy ont

(1) On a donné l'opium sous forme dans le diabète. Bouchardat pense

d'extrait aqueux i la dose de 50 ceii- que l'opium agit en provoquant des

tigrammes, comme Font fait Chris- sueurs; Brouardel, en modifiant le

tian, Ormerod, Schutzenberger et système nerveux, Pécholier et Le-

Pary. Monez, Tomasin, et Krats- corché comme médicament d'épar-

ehmer élèvent la dose jusqu'à 3 gne, c'est-à-dire en abaissant le

grammes par jour. On n'est pas chiffre de l'urée (a) . d'accord sur l'action réelle de l'opium

(a) Pavy, Cases of diabètes treated by opium and tome ofits constituent principes (Guy's H. Rep.y XV, 1879;. — Tomasini, Gai. méd. de Strasbourg, 1857. — Kratschmer, weitere Versuche betreffs der Dehandlung des Diabètes mellitus (SU*. B. d. k. Akad. d. Wiss., LX1X, Wien, 1871). — Brouardel, Etude critique de. diverses médications employées contre le diabète sucré. Thèse d'agrégation, 1869. — Lecorché, Traité du diabète. Paris, 1877, p. 421.

CLINIQUE THéRAP., G" édit. m. — 38

ergoté .

montré les bons effets que Ton pouvait obtenir de ce médicament dans le diabète insipide.

L'introduction des antithermiques analgésiques en thérapeutique devait avoir pour conséquence une tentative d'application de ces médicaments à la cure du diabète. Les effets obtenus ont été souvent heureux, parfois remarquables : il s'agissait presque toujours alors de diabètes d'origine nerveuse, émotive, vis-à-vis desquels le médicament opérait sans doute par une action élective sur le bulbe, point de départ présumé de la glycosurie. Les résultats ont été obtenus surtout avec Vantipyrine, puis avec la phénacétine et enfin avec Yexalgine. J'ai fait connaître avec Bardet les propriétés de ce dernier composé, dans une note adressée à l'académie des sciences ; nous avons vu, chez plusieurs diabétiques , le chiffre du sucre tomber, grâce à lui, à plus de moitié. De iiodo L'iode et les iodures ont été aussi employés dans la cure de iudurcl la glycosurie. Ricord, Bérenger-Féraud, Rayer, Seegen ont surtout employé la teinture d'iode à la dose de 20 à 30 gouttes par jour, et auraient vu disparaître le sucre des urines, mais c'est là un médicament irritant et qui fatigue l'estomac.

Je passe rapidement sur les ferrugineux, sur le phosphore, sur les cantharides, sur lapilocarpine (l),sur le suc deCafia agria (2), pour arriver enfin à l'étude des alcalins, de l'arsenic et du bromure de potassium.

(1) Hoffer a expérimenté la pila- vient d'une monocotylédonc, probacarpine chez un diabétique. Ces in* blement d'une graminée. Dans un jection s auraient diminué la quantité cas Gûbler, en administrant le suc à d'urine (a), la dose de 90 grammes par jour, au-

(2) Le suc de Cana agria est un rait yu la quantité de sucre dimiremède populaire contre le diabète nuer (b).

dans l'Amérique du Sud. Ce suc pro-

(a) Hoffer, Ein Therapeulischer Versuch ueber die Anwendung die Pilocarpine bei Diabètes {Wien. Med. Woch., «• 36, 1880). {b) Gtiblcr, Du suc de « Çaiïa agria » contre le diabète sucré (Joum. de thértp-,

eosunc.

Les alcalins sont les plus précieux agents pharmaceu- Des antiques du traitement du diabète, quoique nous n'ayons pas lln8, encore une explication bien nette de leur action thérapeutique. Mialhe, ayant prétendu que la glycémie dépendait d'un défaut d'alcalinité du sang, avait entrevu, l'un des premiers, l'utilité de cette médication alcaline (a). Mais, comme l'ont montré les recherches de Becquerel et de Lapezzuoli, c'est là une erreur, car le sang des diabétiques ne présente aucune modification dans sa réaction alcaline.

Il est probable que les alcalins ont, dans le diabète, une De raction action complexe ; ils régularisent les fonctions digestives ; a™^"! ils activent, comme l'ont montré les recherches de Hyades et de Martin-Damourette, les fonctions de nutrition; enfin, peut-être ont-ils, comme le veut Goignard, une action directe sur les fonctions glycogéniques du foie (4).

Bien des préparations alcalines ont été préconisées; les uns, comme Rollo et Willis, Fothergill, Wat, ont conseillé l'eau de chaux ; d'autres, comme Dur, Neumann, Barlow, Àdamkiewicz, préfèrent les sels ammoniacaux (2). Boucha r-

(i) Coignard a étudié l'action des phénomènes peuvent se passer chez alcalins sur la fonction glycogénique l'homme (b). chez les végétaux et chez l'homme. (2) Adamkiewicz avait prétendu Il démontre que, lorsqu'on arrose que le chlorhydrate et le citrate des végétaux, comme les betteraves d'ammoniaque diminuent la quantité et les groseilliers, avec des solutions de sucre dans l'urine des diabétiques, alcalines, on diminue dans une très 11 soutenait que cette action de notable proportion la quantité de l'ammoniaque diminuait la destrucsucre qu'ils renferment. On arrive- tion des matières albuminoïdes, desrait même à supprimer complète- traction dont la glycose est un des ment, au moyen de ces arrosages produits.

avec les eaux alcalines, la fonction Guttmann, qui a expérimenté ce

glycogénique des végétaux. moyen, prétend n'en avoir tiré aucun

Coignard prétend que les mômes bénéfice (c).

(a) Mialhe, Nouvelles Recherchée sur la cause et le traitement du diabète sucré ou glycosurie, 1849; Mémoire sur la formation normale du sucre dans V économie y 1859.

(b) Coignard, lés Alcalins peuvent annihiler la fonction glycogénique cha les végétaux, ils en diminuent l'activité chez l'homme (Journ. de thérap., n° 21,1880).

(c) Adamkiewicz, Ueber die Einfluss des Ammoniaks auf den Sto/fumsals des

5% LEÇONS DE CLINIQUE THÉHAl'EUTlOUE.

dat et Pavy ont surtout conseillé le carbonate d'ammoniaque (1).

La potasse a été aussi employée, et Bouchardat, qu'on ne saurait trop citer lorsqu'on parle du diabète, a proposé de substituer au sel, dans les aliments, le tartrate de potasse et de soude, connu sous le nom de sel de Seignette, préparation qu'il considère comme supérieure aux citrates de soude et de potasse, qu'il avait autrefois préconisés; il conseille même de faire entrer le sel de Seignette dans la préparation du pain des diabétiques (2). Mais le sel alcalin, de beaucoup le plus employé dans la cure du diabète, est le bicarbonate de soude, et ici, il faut donner la préférence aux eaux naturelles alcalines sur les eaux artificielles, ces dernières fatigant l'estomac et ne pouvant être supportées longtemps. Vous ordonnerez donc à vos diabétiques deboireà leur repas des eaux d'une alcalinité peu élevée, de 2 à 3 grammes par litre, et vous emploierez, soiC les sources froides de Vichy, soit les eaux de Vais.

À côté du bicarbonate de soude, et peut-être au-dessus de

(1) Bouchardat a employé surtout Carbonate d'ammoniaque. 20 grammes.

le carbonate d'ammoniaque, soit Thériaquc 20 —

sous forme de potion, soit sous p s# a ^q ^q\s

forme de bols. De 'deux à sille soir en se coU.

La formule de la potion était la cnant (a).

suivante : (2) Bouchardat prescrit de 5 à

Carbonate d'ammonia- i0 Ç1™?? S de Sel de Sei&nelt? dans

que 1 à 5 grammes. Un lltre d eau> P00r C0U^T ,e Xl*

Rhum 20 — aux rePas; il fait aussi rentrerce sel

Ëau 100 — dans la préparation du pain. Quelques diabétiques de forme légère ont

A prendre en doux fois, une demi- pu revenir à l'usage du pain en lui

heure avant les repas. faisant subir cette modification qui

Les bols étaient ainsi formulés : ne change en rien sa saveur.

Diabetikers {Areh. f. Anal. u. Phy$. abthet., p. 109 et 160, 1879). — Cultmann, Ueber die Zucherausscheidung in einem Falle von Diabètes meilitus unter dem gebrauche von ammoniaksalien (Zeitschr. /. Klin. à!ed., 1880, t. 1er, p. 610). (a) Bouchardat, Du diabète sucré. Paris, 1878, p. 211.

scnie.

lui, il faut placer le carbonate de lithine. Notre regretté collègue Martineau (a) a montré en eftet tout le parti qu'on peut tirer de cette association du carbonate de lithine avec l'arsenic, et quoique je n'aie pas obtenu des résultats aussi merveilleux que Martineau, qui avait guéri soixante-dix malades diabétiques sur soixante-seize, je reconnais toutefois en avoir tiré un bon parti. Voici comme je prescris cette association. Au déjeuner et au dîner je fais fondre dans un verre d'eau de Vais ou de Vichy 25 centigrammes de carbonate de lithine et j'ajoute à ce mélange 2 gouttes de liqueur de Fowler.

L'arsenic a été, dans ces derniers temps, très vanté dans peivle traitement de la glycosurie. On pense que l'arsenic, en modifiant la constitution du foie, modifie par cela même les fonctions glycogéniques, et les récentes expériences de notre collègue Quinquaud ont montré que l'arsenic a toujours diminué, chez les animaux, la glycémie, la glycosurie et la glycogénie. C'est là un fait d'une haute importance et qui nous montre les avantages qu'on peut tirer de la médication arsenicale dans ce cas (4). C'est la liqueur de Fowler qu'il

(l)On a beaucoup discuté sur la va- injection sous-cutanée 12 à 15 goutleup du traitement arsenical dans le tes de liqueur de Fowler, puis il diabète. Berndt, Fûrbringer ont pré- pique le plancher du quatrième ventendu que son action était nulle, tricule, et l'nxamen des urines, du Devergie et Foville, Jaccoud, Danjoy, foie et du sang lui a toujours mon- Lecorché ont soutenu ses effets favoj- tré une diminution dans la quantité râbles. de sucre; il y a même disparition Frerichs et Saikowski avaient sou- complète, lorsque la dose est assez tenu que dans l'intoxication arseni- élevée pour produire l'empoisonnecale on peut piquer le plancher du ment. Les mêmes phénomènes se proquatrième' ventricule sans détermi- duisent chez les malades auxquels ner le diabète. on donne de 12 à 20 gouttes de li-

Quinquaud a repris cette expé- queur de Fowler par jour (b). rience. Il donne à des animaux en

(a) Martineau, Du traitement du diabète par la lithine et l'arsenic [Soc. de thérap., 1886).

(b) Berndt, Aufeland's Journal, 1834. — Fûrbringer, Zur medicamenloser der Zuckerharnruhr, 1878. — Devergie et Foville, Traitement du diabète au moyen

Do bromure de potassium.

faut employer, et il ne faut pas craindre d'en donner des doses assez élevées, jusqu'à 12 et 15 gouttes, et même 20 gouttes, suivant la tolérance du tube digestif.

L'arsenic n'est pas le seul métalloïde employé contre le diabète, on a aussi usé d'autres métalloïdes et même de métaux. J'ai déjà parlé de l'iode, et je peux ajouter que le cuivre et le mercure ont été aussi employés dans ces cas, le premier par Franck et par Berndt (1), le second par Brera et surtout par Scott. Burq (2) a même pensé que son procédé de métalloscopie et de métallothérapie était applicable dans ces cas.

L'attention médicale a aussi été appelée sur l'action curative du bromure de potassium dans le diabète, par une très intéressante communication du docteur Félizet à l'Académie de médecine (3). Félizet a montré que,

(1) Les pilules antidiabétiques de Franck et Berunt ont la formule suivante.

Sulfate de cuivre ammoniacal

Opium pur

Extrait de pissenlit....

Racine de guimauve..

aa 50 cenliçr.

àà 2» 30

F. s. a. des pilules de 30 centigrammes.

En prendre une matin et soir.

(2) Burcq a expérimenté de 1870 en 1872 la métallothérapie jointe au traitement alcalin dans la cure du diabète. Pour lui, toute la médication se résume en ceci : étant donné un glycosurique, tout le traitement consiste à lui appliquer un métal qui puisse ramener la sensibilité et

les forces musculaires à l'état normal. D'ailleurs il ajoute que l'on ne guérit pas le diabète, mais que l'on peut faire disparaître la glycosurie (a).

(3) La médication diabétique par le bromure de potassium a été employée pour la première fois par Beghie, qui a publié quatre observations où l'emploi du bromure avait amené la guérison des malades diabétiques ; Forster, en 1872, a repris cette médication et en a obtenu aussi de bons résultats. Bouchardata aussi employé le bromure; enfin, en 1878, Fùrbringer a expérimenté le bromure et en a obtenu de mauvais effets.

Dans sa communication à l'Académie, Félizet a insisté sur les faits

de Vartenic (Gaz. méd.y 1870). — Jaccoud, Traité depath. m/., p. 892.— Daajoy, Soc. a^hydrol., 1876. — Lecorché, Traité du diabète, 1877. — Saikowski, Centralblatt, 1866.

(a) Y. Burq, la Métallothérapie à Vichy contre le diabète et la cachexie alcaline. Paris, 1881.

dans certains cas, en faisant suivre aux diabétiques le régime diététique de Bouchardat et la médication alcaline, on pouvait, en y ajoutant du bromure de potassium, faire disparaître la quantité de sucre qui persiste à se montrer dans les urines.

C'est là une médication qui avait déjà été conseillée par Begbie en 1866, mais qui, expérimentée de nouveau par d'autres médecins, n'avait pas donné de résultats très favorables. Dansles expériences que j'ai faites dans mon service, et dans le rapport que j'ai présenté à l'Académie de méde-? cine sur ce sujet, tout en reconnaissant que le bromure de potassium, à la dose de 1 à 2 grammes par jour, pouvait faire disparaître la glycosurie, comme l'avait avancé Félizet, j'ai montré que cette médication n'était pas sans inconvénient; elle déprime considérablement les malades, et cette dépression des forces est quelquefois tellement grande que souvent ils ne peuvent quitter leur lit; je crois donc qu'il faut être très prudent dans l'administration de cette substance et la réserver aux cas de diabète d'origine nerveuse, et chez les malades assez vigoureux pour supporter cette médication.

cliniques et sur les faits expérimen- ont été observés par Hérard et par

taux. Dreyfus-Brisac.

Pour les faits cliniques, il a mon- Dujardin-Beaumetz a expérimenté tré que dans 15 cas de diabète, le le bromure de potassium dans trois bromure, soit seul, soit associé avec cas graves de diabète sans résultats, le traitement diététique de Bouchar- si ce n'est un abaissement considédat et l'emploi des alcalins, avait rable des forces du malade : aussi amené la disparition du sucre chez recommande-t-il de n'user de ce mêles diabétiques; depuis il a observé dicament qu'avec une extrême pru- 1 4 nouveaux cas ou il a obtenu les dence (a). mêmes effets. Les mêmes résultats

(a) Beghie, fJdinb. Mcd.Journ., décembre 1866.— Forster, British and Foreign M éd. Clinic Review, 1872, p. 48. — Furbringer, Deutsch. Arch. Klin. Med., p. 469, 1878. — Félixet, De La guérison du diabète sucré et de la glycosurie par le bromure de potassium (Acad. de méd., 1882). — - Dujardin-Bcauiuctz, Sur le

Le s«ifo- A tous ces corps il faut ajouter le sulfonal et surtout le naL jambul. Casarelli a montré que le sulfonal, cet excellent hypnotique, pourrait être aussi appliqué à la cause du diabète et il affirme que ce médicament est supérieur à l'antipyrine.

Le j.mbui. Le jambul a été aussi conseillé et j'ai fait avec cette plante une série de recherches qui sont consignées dans la thèse de mon élève Viily (a) . La poudre d'écorce ou de graines de jambul a une action réelle dans la cure du diabète, mais cette action est absolument secondaire; elle ne vient qu'après le régime et c'est chez les malades qui, malgré le régime sévère conservent encore une très faible quantité de sucre que le jambul peut faire disparaître les dernières traces. Dans le diabète grave au contraire son action est plutôt nuisible qu'utile. On administre le jambul sous forme de poudre à la dose de 5 à 10 grammes par jour.

Du traite- Le traitement thermal joue un rôle prépondérant dans la cure des diabétiques, et les résultats que l'on en peut tirer sont basés sur les effets physiologiques des alcalins et des arsenicaux dans la glycosurie. C'est donc aux eaux alcalines et aux eaux arsenicales que vous devrez envoyer vos malades, et vous devrez utiliser soit les eaux de Vichy, soit les eaux de Carlsbad (4) pour les premières, soit les eaux de la Bourboule, soit celles de Royat pour les secondes.

J'en aurai fini avec cette longue énumération des moyens de traitement du diabète en vous disant quelques mots du

(1) Kûly et Riess ont montré que que, par elles-mêmes, elles ne diles eaux de Carlsbad n'avaient au- rainuaient jamais la quantité île cune influence sur la glycosurie et sucre (b).

traitement du diabète par le bromure de potassium (Acad. de méd.t séance du 28 août 1882).

(/i) Villy, Essai sur ta valeur thérap. du jambul dans la cure du diabète sucré. Thèse de Paris, 1891.

(b) Riess, Veber den Einfluss des Karlsbader, auf die Zuckeraussebeiheidung Diabètes mellitus (Berl. Klin. Woch.. n° 39, p. 565, 24 septembre 1877).

ment thermal

traitement localdu diabète par l'électricité, l'hydrothérapie, les se t ns et les cautères.

C'est Semmola qui, en 1861 , a préconisé le premier i'em- r>* r*ie*pioi des courants continus sur le pneumogastrique dans le traitement du diabète. Leidei et le professeur Léon Le Fort auraient obtenu, par l'emploi de ces courants continus, de bons résultats.

Fleury a conseillé l'hydrothérapie dans le cas de diabète. Dei'Mn- Je crois qu'il faut être prudent dans l'emploi de ce moyen et l,,craplc* ne l'employer que pour les malades robustes et qui peuvent réagir facilement.

II faut être aussi prudent dans l'emploi des sétons et des Tmttem<»nt cautères. Buttura, et plus récemment Boutigny (d'Ëvreux), ^Inl ont signalé des faits de diabète chez lesquels on avait obtenu la disparition complète du sucre par l'application de cautères ou de sétons dans la région du cou. Mais il faut se rappeler les dangers des plaies faites chez les diabétiques pour n'agir, en pareil cas, qu'avec une extrême prudence.

Faut-il, chez les diabétiques, maintenir avec grande ri- ^ i„ gueur le régime alimentaire pendant de longs mois et de 8^lf dl1 longues années? Je ne le pense pas. Je crois que si, pendant mcntles premiers mois, il faut montrer une extrême rigueur dans le régime alimentaire du diabétique, il faut, dès qu'on a observé la disparition du sucre ou une diminution très considérable dans la quantité de glycose excrétée dans les vingtquatre heures, apporter des adoucissements à la sévérité du régime. J'ai vu souvent, en effet, ce régime alimentaire amener un grand affaiblissement chez les diabétiques, et dans de très nombreux cas il m'a semblé qu'il n'y avait que des avantages à maintenir le diabète à un chiffre inférieur à 10 grammes de sucre dans iesvingt-quatreheures,etceiaen lui permettant un peu de pain à ses repas, quelques pommes de terre ou bien un peu de fruits.

Tels sont les points principaux sur lesquels je désirais appeler l'attention de nos confrères, au point de vue de la cure du diabète.

Dans ce court exposé, je n'ai signalé que les médications qui paraissent avoir fait leurs preuves, laissant dans l'ombre celles qui sont encore fort discutables. Mais ces données me paraissent suffisantes pour montrer quelle influence favorable l'hygiène thérapeutique et la thérapeutique proprement dite peuvent avoir dans la cure de cette affection si fréquente aujourd'hui, que l'on a pu dire qu'il y avait une population entière de diabétiques.

En appliquant les règles que je viens de résumer, si le malade veut s'y soumettre rigoureusement, on est en droit d'espérer que, chez le plus grand nombre de diabétiques (les diabétiques graves constituant une véritable exception), on peut faire disparaître le sucre des urines et les conséquences fâcheuses qui en résultent, et c'est là, il faut bien le reconnaître, un grand et utile progrès.

Résumé. Pour résumer toutce queje viens de vous dire, nous allons supposerun diabétique polyuriquc d'origine arthritique, et je vais vous dire comment vous devez formuler son traitement. Enprincipe, je suis peu partisan de ces formules de traitement. Je crois, en effet, que le médecin doit, selon les cas, faire varierses ordonnances. Mais ici, comme la prescription diététique occupe le premier rang, je ne vois aucun inconvénient à vous donner l'ensemble de l'ordonnance que vous pourrez prescrire en pareil cas.

r emprunte kmes Nouvelles Médications (%• série) (a) uneordonnance qui s'adresse à un diabétique de moyenne intensité.

1° Prendre avant le déjeuner et le dîner le mélange suivant :

(a) Dujardin-Beaumetz, Nouvelles Médications (2* série), p. 116. Paris, 1891.

Dans unverred'eau de Vichy (Hauterive) ou de Vais (Saint- Jean), faire dissoudre une des doses suivantes :

if. Carbonate de litbine 10 grammes.

en trente doses, et ajouter deux gouttes de la liqueur suivante :

if, Liqueur de Fowler 10 grammes.

2° Prendre après les mêmes repas, dans un peu de café noir saccharine, une des doses suivantes :

* Antipyrine. 20 grammes.

en vingt doses.

3° Faire chaque jour une lotion sur tout le corps avec une éponge trempée dans de l'eau tiède additionnée d'eau de Cologne. Friction sèche énergique avec un gant de crin, après la lotion.

(Bien entendu, on peut remplacer cette lotion par toute autre prescription hydrothérapique.)

4° Se rincer la bouche, en se frottant doucement les gencives, après le déjeuner et le dîner, avec le mélange suivant ;

y Acide borique 25*.00

Acide phéoique 1.00

Thymol 0 .25

Eau 1 litre.

Et ajouter :

Teinture d'anis 10*.00

Essence de menthe x gouttes.

Alcool 100V00

Cochenille Q. S. fit ctltrer.

Etendre de moitié d'eau pour l'usage.

5° Suivre avec rigueur l'hygiène alimentaire suivante :

Se nourrir exclusivement d'œufs, de viandes de toutes sortes, de volailles, de gibier, de mollusques, de crustacés, de fromages. Tous les légumes verts sont permis, sauf les betteraves, les carottes et les navets.

Insister sur les aliments gras, tels que sardines à l'huile, thon à l'huile, hareng saur à l'huile, lard, beurre, graisse d'oie, rillettes, gras de jambon, charcuterie, choucroute garnie, caviar, etc.

Comme potages, prendre surtout des soupes aux choux, du bouillon aux œufs pochés, des soupes maigres, delà soupe à l'oignon. Tous ces potages doivent être pris sans pain et sans pâtes alimentaires.

Comme pain, prendre du pain de gluten, soit du pain de soja, soit du pain sans mie, ou bien encore prendre à chaque repas 100 grammes de pommes de terre cuites à l'eau.

Pour sucrer les boissons, user de pastilles de saccharine. Le thé, le café, le maté, la kola sont très favorables.

Sont défendus : tous les féculents, les pâtes alimentaires, le pain, les panades, les nouilles, le macaroni, la pâtisserie, le sucre, les mets sucrés, le chocolat, les confitures, tous les fruits.

Le lait est interdit à moins d'être pris en très petite quantité.

Les sauces au roux et la friture à la farine sont aussi défendues.

Comme boisson, prendre aux repas du vin coupé avec de l'eau de Vais ou de^ l'eau de Vichy. Peu de vin pur, pas de liqueurs, pas d'eau-de-vie.

6° Prendre un exercice journalier et régulier. Tous les exercicesdu corps sont favorables. Insister surtout sur les promenades àpied enplyn air, les excursions alpestres, l'escrime, le jardinage, la menuiserie.

Si malgré ce régime sévèrement suivi il reste encore une

TIIAIÏEMENT OL DIABÈTE. 6(5

faible quantité de sucre dans les urines (10 à 15 grammes) employer alors le jambul et faire prendre à la fin du repas une des doses suivantes en suspension dans de l'eau rougie:

¥ Poudre d'écorce ou de graine de jambul.. 100 grammes.

en 20 doses.

Dans la prochaine leçon nous étudierons le traitement de la syphilis.

SEPTIÈME LEÇON

Sommaire. — De la syphilis. — Origine de la syphilis. — De la nécessité du traitement mercurîel de la syphilis. — Du mercure. — Historique. — Absorption du mercure. — Élimination. — Élimination par le lait. — Salivation mercurielle. — Action antisyphilitique du mercure. — Mode d'introduction du mercure. — Méthode dermique. — Frictions mercurielles.

— Des bains hydrargyriques. — Méthode hypodermique. — Des injections sous-cutanées hydrargyriques. — Des injections de peptone mercurique ammonique. — Méthode respiratoire. — Méthode dermo -pulmonaire. — Des inhalations mercurielles. — Méthode stomacale. — Des préparations mercurielles. — Des médications adjuvantes. — Traitement végétal. — Du gaïac. — Du tayuya. — De la pilocarpine. — Du traitement ioduré. — Du traitement général de la syphilis. — De la méthode des traitements successifs. — De la guérison de la syphilis. — Du mariage des syphilitiques.

— A quel moment doit-on commencera traiter la syphilis? — De la nécessité du traitement. — Toutes les manifestations de la syphilis sont-elles tributaires du traitement spécifique ? — Du traitement du syphilitique. — Traitement du chancre induré. — De l'iodoforme. — Du sulfure de carbone. — Traitement des périodes de la syphilis. — Du traitement mixte. — Traitement des plaques muqueuses. — Traitement de la syphilis tertiaire.

— Traitement des affections vénériennes. — Traitement du chancre mou.

— Traitement de la blennorragie. — Traitement de la blennorragie urétrale. — De l'emploi du copahu. — Des injections urétrales. — Traitement de la blennorragie chronique. — Traitement abortif. — Traitement de la vaginite bien norragi que. — Des suppositoires vaginaux. — Du baume de gurgum. — Des injections vaginales.

Messieurs, dans l'exposé que je désire vous faire du traitement de la syphilis, je m'efforcerai d'être aussi bref et aussi pratique que possible. Je laisserai donc de côté, sans m'y arrêter, les grandes questions qu'a soulevées ce traitement, et surtout les questions d'hygiène publique et de prophylaxie qui sont si vivement discutées aujourd'hui, et je ne m'occuperai exclusivement que des moyens qui nous permet-

Do la syphilis.

tront de guérir le plus promptement possible les diverses manifestations de la vérole.

11 m'a semblé, d'ailleurs, qu'il était nécessaire, dans l'œuvre que j'ai entreprise, de consacrer au moins une leçon à l'étude de ce traitement. La syphilis est malheureusement, en effet, une affection dont la fréquence augmente de jour en jour, et, dans votre pratique, qu'il s'agisse de la campagne ou de grandes villes, qu'il s'agisse de la pratique civile ou de la pratique militaire, vous aurez maintes fois à combattre les symptômes de la syphilis.

Je ne discuterai donc pas devant vous l'origine de la vérole (1); il est probable que, comme le plus grand nombre

(1) Les auteurs rapportent à la lin du w siècle, en 1495, la première apparition de la syphilis en France, lors de l'expédition des Français contre les Napolitains; et lorsque les Français l'appelaient mal italien, les Italiens lui attribuèrent le nom de mal français. La description la plus complète de cette épidémie nous a été donnée par Fracastor, mais l'étude plus attentive des faits a montré que la syphilis existait bien longtemps auparavant, mais qu'on n'en connaissait que des manifestations isolées.

En Chine, la syphilis existait de toute antiquité, et dans un livre qui remonte à 2637 avant Jésus-Christ, et dû à Hoang-ty, on trouve la description de tous les accidents syphilitiques; la description du chancre est surtout fort bien faite.

Dans l'Inde, on trouve aussi, dans le Sucrutas a'yurvedas, qui peut être considéré comme le traité hippocratique de la médecine indienne, la description de la syphilis et des accidents syphilitiques. 11 y a même un mythe indien qui est absolument relatif à cette affection : Civa s'étant

laissé aller à la volupté, il fut châtié par la gangrène des parties génitales, et cette maladie se répandit dans le monde en se communiquant, et ne cessa que par les prières des pénitents.

Les Juifs, les Grecs, les Romains, connaissaient aussi la syphilis; la maladie de Job n'est autre que la syphilis. Les Grecs ont un mythe religieux analogue à celui des Indiens : Aphrodite ayant été rendue enceinte par Bacchus,donna naissance à Priape; ce dernier ayant séduit les femmes de Lampsacus, les habitants de cette ville le chassèrent. Les dieux, pour les punir, leur infligèrent gravissimum pudendorum morbum. On trouve dans les auteurs latins la description d'accidents syphilitiques.

Les recherches anthropologiques modernes donnent pleinement raison à cette manière de voir. Parrot a montré sur des os de l'homme préhistorique des altérations osseuses qui ont rapport à la syphilis, et Broca a accepté cette manière de voir. Dans les sépultures préhistoriques américaines, John a aussi trouvé des altérations osseuses de même nature.

des maladies qui frappent l'humanité, la syphilis s'est montrée aux premières périodes de cette humanité, et si Ton en croyait même le dire de Parrot, l'homme préhistorique n'en aurait pas été exempt.

Je ne discuterai pas davantage la nécessité du traitement De u n*mercuriel de la syphilis, la question paraît jugée aujourd'hui, ^fmett et c'est nier l'évidence que de ne pas admettre les bons effets j£™^.m du traitement mercuriel dans la vérole. Que l'on ait abusé pw«»du mercure, je le veux bien; que tous les cas de la syphilis ne soient pas curables par la médication hydrargyrique, j'y consens ; que le traitement ne soit pas applicable à toutes les périodes de la maladie, je l'accepte; mais, ce que je ne puis comprendre, c'est qu'il y ait des médecins, il est vrai, en bien petit nombre aujourd'hui, qui ne considèrent pas comme démontrée l'action merveilleuse du mercure dans la syphilis (1).

(1) Quoiqu'au xvi* siècle il se soit élevé des oppositions fort vives contre le traitement mercuriel dans la syphilis et que particulièrement Kernel ait protesté contre l'emploi de ce moyen, ce n'est qu'au xix" siècle que la médication mercurielle a été le plus vivement attaquée, d'abord en France, par Broussais, qui, niant la spécificité de la syphilis, la traite par les antiphlogistiques ; et ses élèves Dubled, Bobillier, Richoud des Brus, affirment même que les accidents observés dans la syphilis sont dus au mercure.

Murphy, en Angleterre, adopte cette manière de voir, en 1839, et Joseph Hermann, en Allemagne, prêche pour ainsi dire un nouvel Évangile signalant les dangers du mercure dans la syphilis. Lorinser va plus loin et, s'appuyant sur les recherches de Kletzinsky et de Melsens, qui affirment que l'iodure

CLINIQUE TFIÊIUP., G* édît.

de potassium élimine le mercure, il soutient à son tour que ce dernier médicament n'agit dans la syphilis que par ce mécanisme.

A la même époque, en France, Auzias-Turenne repoussa aussi absolument le mercure et proposa la syphilisation comme moyen de traitement et fut suivi dans cette voie par deux médecins étrangers : Sperino, de Turin, et Bœck, de Christiania.

Parallèlement à ces travaux, il se faisait une étude de la marche naturelle de la maladie qui débuta par l'observation de William Ferjusson, qui, lors de la guerre entre la France et le Portugal, en 1813, observa que les soldats portugais traités sans mercure guérissaient tout aussi rapidement que les soldats anglais traités par les préparations hydrargyriques. John Thompson, en Angleterre; Bœrensprung, en Allemagne, m. — 39

euro.

610 LLÇOiNS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

Il suffit d'avoir assisté, dans la pratique médicale, à des faits d'accidents cérébraux de nature syphilitique de la plus haute gravité, et qui disparaissaient comme par enchantement sous l'influence d'un traitement mercuriel énergique, pour admettre sans conteste la puissance thérapeutique du mercure dans la syphilis. Je vais donc vous exposer longuement les bases de cette médication hydrargyrique (a). Du mer- Considéré par les auteurs de l'antiquité comme un poison des plus énergiques (1), le mercure a été appliqué à l'extérieur par les arabistes; Rhazès conseille les applications mercurielles contre les teignes, les gales, les rognes et les plaies de mauvaise nature; et comme le propre de la syphilis est de déterminer les ulcères cutanés de mauvais aspect, on

et surtout Diday, en France, mon- surtout dans le xni* et le XIV siècle,

trèrent qu'il est un nombre con- par Théodoric (en 1280) et Arnaud

sidérable de syphilis qui peuvent de Villeneuve (1300). C'est cette ac-

guérir sans préparations mercu- tion locale qui fit appliquer les pom-

rielles. mades mercurielles au traitement

A ces noms il faut ajouter celui de de la syphilis, et cette application

Després, qui se montre, en France, fut faite dès l'apparition de la syphi-

un des rares, mais des plus tenaces lis en Europe, car elle était déjà en

adversaires du mercure. pratique dans le xve siècle.

(1) Dans l'antiquité on a peu uti- Déjà, en 1495, Marcellus Cuma-

lisé le mercure comme médicament, nus, médecin de Tannée vénitienne,

car on le considérait comme un poi- recommandait une pommade mercu-

son. Galien, Dioscoride, Aétius, si- rielle ainsi composée :

g nalent les propriétés toxiques de ce ... . ,.

médicament. Les Arabes et les ara- ^euil ;,vl •^ ,.

, . A . . . cumsahacemslati. 15 grammes.

bistes, tout en en reconnaissant les Amygd excorlmU8€l.

propriétés nocives, le recomman- \n œqUe ros 45

dent en applications externes contre Lithar. loti 15 —

les gales, les rognes et les poux.

Rhazès, Serapion, Mesue, donnent, Gaspard Torella, en 1497, Conrad

à cet égard, des formules très nettes, Gilini, en 1498, parlent aussi de ces

et ces prescriptions sont reproduites onguents mercuriels comme applî-

(a) Hcrmann, Ueber die Werkung des Quecksilbers aufden Menschlichenorganismus Teschcn. — Note contre le mercure dans les affections syphilitiques (Arck. gén. de méd.t t. Ier, p. 243). — Murphy, Practical observations showinQ thatmercury is the sole cause of secondary syphilis. Londun, 1830. — Hallopeau, Du ntercure. Thèse d'agrégation, 1878. — Després, Traité théorique et pratique de la syphilis.

comprend facilement comment, dès l'apparition des épidémies de syphilis qui apparurent à la fin du xve siècle, on employa ce médicament à la cure de ces ulcères. C'est ainsi que Marcellus Cumanus, en 1495, Gaspar Torella, en 1497, Conrad Gilini, employaient les onguents mercuriels dans la cure des affections cutahées graves que Ton observait en France et en Italie à la suite du siège de Naples.

L'introduction du mercure à l'intérieur fut beaucoup plus tardive, et ce n'est qu'en 1536 que Matthiole osa le prescrire à l'intérieur contre la syphilis; et depuis cette époque

cables au* traitement de la syphilis.

On employait le mercure métallique, le cinabre ou le sublimé, soit en onguent, soit en emplâtre, soit en fumigations.

C'est Jean de Vigo, en 1518, qui administra le premier le précipité rouge, non pas contre la vérole, mais bien contre la peste. Mais quelques années plus tard Matthiole le prescrit dans la syphilis. L'année suivante, en 1537, Pierre de Bayrs, médecin de Charles H, donne la recette des pilules que Barberousse, roi d'Alger, capitan-bacha des Turcs sous le règne de Soliman II, avait envoyés à son allié François Ier, atteint du mal vénérien. Ces pilules contenaient du mercure métallique, associé à de la rhubarbe, à de l'aloés, de l'ambre, du mastic et de la myrrhe.

A ce moment non seulement on connaît l'usage du mercure à Texte* rieur et à l'intérieur, mais aussi tous les dangers de cette médication qui était alors mis en usage, surtout par des empiriques, et rien n'est plus

curieux que le récit que nous a laissé le chevalier Ulric de Hutten (1519), qui, ayant eu la vérole, s'était soumis, pendant neuf ans, onze fois au traitement mercuriel, traitement qui avait déterminé chez lui de cruelles souffrances.

Astruc nous a aussi fait un récit fort émouvant des malheureux véroles traités par le mercure : « Comme leur bouche, dit-il, n'était qu'un ulcère puant, et que leur estomac était affaibli, ils n'avaient point d'appétit; plusieurs étaient attaqués de vertige, quelques-uns de folie; ils étaient saisis d'un tremblement aux mains, aux pieds et partout le corps, et ils étaient exposés à un bégaiement souvent incurable; j'en ai vu mourir plusieurs au milieu du traitement. »

C'est à ce moment que l'on réagit surtout contre le mercure, et que l'on introduit dans le traitement de la vérole les bois sudorifiques et, en particulier, le gaïac, et les médecins se divisent en mercurialistes et antimercurialistes (a).

(a) Gaspar Torella, Traclatus cum consiliis. Roma?, 1497. — Rhases,.l<i Alman- $or, 18."j0, lib. IX. — Scrapion, Libro de simplici medicina. — Mesue, In antidolario. — Ulrich de Hutten, De guaiaci medicina et morbo y allico, Magientiue, 1519. — Hallopcau, Du mercure. Thèse d'agrégation, 1878.

Absorption du mercure.

jusqu'à nos jours on n'a pas cessé d'administrer ce médicament et d'en constater les bons effets: Nous ignorions, jusqu'ici, malgré le grand nombre des travaux qui ont été faits à ce sujet, le pourquoi de cette action thérapeutique, et l'on peut dire qu'il n'y avait pas de médicament aussi répandu et dont l'action physiologique fût plus obscure. Cependant il est probable, lorsqu'on voit le haut degré d'asepsie des préparations hydrargyriques, que la syphilis est une maladie microbienne et que c'est comme antiparasitaires qu'agissent les préparations mercurielles.

Je vais maintenant vous donner les quelques renseignements que nous possédons sur les voies d'absorption et d'élimination de l'hydrargyre, je le ferai surtout en me guidant sur le remarquable travail que mon collègue à cet hôpital même, le docteur Hallopeau, a consacré à ce médicament (a).

Le mercure peut pénétrer dans l'économie, soit par le tube digestif, soit par les voies respiratoires, soit par la peau, et la thérapeutique utilise chacune de ces voies. On a surtout discuté sur la pénétration du mercure par la peau ; on sait, en effet, que le mercure métallique, lorsqu'il est finement divisé, comme dans l'onguent mercuriel, peut pénétrer dans l'économie à travers la peau non dépouillée de son épithélium, et c'est même là un des procédés pour amener le plus rapidement la salivation

Comment se fait cette pénétration ? Les uns, comme Overbeck, Ebehards, Œsterlen, ont prétendu que le mercure pénétrait à l'état métallique dans le réseau vasculaîre sousdermique; d'autres, comme Rindfleisch, ont soutenu que cette pénétration du mercure à l'état métallique était impossible, et que c'était après avoir été transformé en chlorure

(a) Hallopeau, Du mercure. Thèse d'agrégation, 1880.

soluble par la sécrétion sudorale que Fhydrargyre pénétrait dans l'économie. Les récentes expériences de Fleischer donnent pleinement raison à ces dernières observations (1). C'est aussi à Tétai de chlorure, et surtout de bichlorure, comme le voulait Mialhe, que toutes les préparations mercurielles pénétreraient dans le sang, combinées bien entendu avec l'album ine du sang, constituant ainsi un albuminate ou un peptonate double d'hydrargyre et de sodium (2).

(i) On a prétendu que le mercure pouvait pénétrer directement à l'état métallique dans les vaisseaux, lorsqu'on fait des frictions d'onguent mercuriel sur les tissus. Œsterlen aurait trouvé des gouttes de mercure dans le sang de chats auxquels il pratiquait des frictions mercurieUes.

Eberhard, Overbeclc, affirment que le mercure filtre à travers la peau, ils en auraient ainsi trouvé jusque dans le tissu sous-pleural. Blomberg (d'Uelsingfors) aurait trouvé dans tous les tissus du mercure métallique.

Fleischer a repris récemment cette étude, et avec des expériences très concluantes il a montré que, si le mercure pénétrait dans les couches les plus superficielles de l'épidémie, ce mercure n'atteint jamais le corps de Malpighi.

Un grand nombre d'auteurs sont d'accord pour affirmer que dans le cas de frictions avec des pommades mercuriel! es, l'absorption se fait par deux voies, par le poumon et par la transformation des oxydes mer-

curiel s ou mercureux en chlorures (a).

(2) Mialhe a prétendu que le mercure ne pénétrait dans l'économie qu'à l'état de perchlorure de mercure et même à l'état de chlorure hydrargyrico-alcalin. Les protoxydes de mercure se transforment d'abord en protochlorures et ensuite en bichlorures.

Voït admet la même théorie que Mialhe, c'est-à-dire que pour pénétrer dans le sang les sous-oxydes se transforment en calomel et les oxydes en bichlorures; ces derniers se combinent avec le chlorure de sodium et l'albumine du sang.

Les récents travaux de Bucheim et de Ottingen et ceux de Otto Graham admettent, à l'inverse de l'idée de Mialhe, que le protochlorure de mercure se combine à l'albumine pour former un albuminate de protoxyde de mercure assimilable.

Bellini a étudié les modifications que subissent les chlorures, les bromures et les iodures. Le calomel, selon lui, se dissoudrait dans l'estomac et dans l'intestin sous l'influence

(a) Bindûeiach (Ed.), Zur Frage von der Résorption des regulinischen Queck- Hlbers (Arch. der DermatoL, t. H, p. 309, 1879). — Overbeck (Rob.), Mercurund Syphilis. PhyrtokgUche-chemûcheundpathologischeUntersuchungendas Quecksilber und ùber die Quecksilberkrank. Berlin, 1861. — Blomberg, Nagra ord om quecksilforets absorpcion al organismen. Hclsingfors, 1867. — Hallopeau, Du mercure. Thèse d'agrégation, 1878.

Élimination du mercure.

Une fois qu'il a pénétré dans le sang, le mercure, après avoir séjourné un temps plus ou moins long dans l'économie, s'élimine par divers émonctoires (1), en particulier par les reins, par les fèces, par le lait, par les sueurs par la salive.

La durée de cette élimination dépend de la durée du traitement mercuriel, et lorsque ce dernier a été très prolongé, on peut trouver pendant plusieurs semaines, après le traitement hydrargyrique, le mercure dans les urines.

des chlorures et de l'acide lactique, et se transformerait ainsi en chlorure double de mercure et de sodium et en lactate de mercure, tas iodures et les bromures subiraient la môme action et se transformeraient en sels doubles sous l'influence des chlorures alcalins et de l'acide lactique; une partie de ces sels ainsi formés passe dans la circulation, l'autre partie est transformée en sulfure de mercure vers la fin du tube digestif et éliminée par les fèces (a). (1) L'élimination du mercure se fait par les reins, par les fèces, par le lait, par la sueur et par la salive. On a beaucoup discuté dans ces derniers temps sur la réalité de cette dernière élimination,

Cependant, dans ces derniers temps, Bernaski aurait constaté la présence du mercure dans la salive puisée directement dans le canal de Sténon.

Personne, Binz, Lewald, Klink, ont trouvé le mercure dans le lait des nourrices soumises à un traitement mercuriel.

Riederer a examiné expérimentale-

ment la quantité de mercure qui s'élimine par ces différentes voies, et voici à quels résultats il est arrivé. Chez un animal qui avait pris en vingt-neuf jours 1*700, on en retrouve pendant ce temps, dans les matières fécales 4 centièmes, dans F urine 9 centièmes, et de cette quantité pendant les quatre-vingt-un jours qui suivent on en retrouve encore 0*0568 dans les fèces, 0<0040 dans l'urine, et 0*0026 dans le foie.

Mayençon et Bergeret ont étudié la rapidité de l'élimination des préparations mercurielles. Les expériences montrent que la plus grande partie du médicament est immédiatement éliminée dans les urines et qu'une autre partie, après s'être fixée dans les tissus, ne s'élimine qu'insensiblement, de telle sorte que quelques jours après la cessation du traitement mercuriel on constate encore la présence du mercure dans les urines (o).

Un médecin russe, Kadkin, a étudié l'action des bains sur l'élimination du mercure, et il a vu que cette diminution se prolonge encore longtemps après la cessation d'un

(a) Voit, Phytiologitche chcmische Unter$uckungcny 1 Heft. Àugsbourg, 1858. — Hallopeau, Du mercure. Thèse d'agrégation, 1878.

(6) Bergeret et Mayençon, Moyen clinique de reconnaître le mercure dans Us excrétion* et principalement dans l'urine ; de f élimination et de Vaction physiologique du mercure (Lyon médical, t. IV, 1873, p. 179).

Le mercure paraît se fixer, en effet, dans différents viscères et, en particulier dans le foie (1). On a même prétendu que c'était la fixation du mercure dans le tissu osseux qui provoquait les douleurs ostéocopes, si fréquentes dans les périodes avancées de la syphilis. Cette interprétation est absolument erronée, car il est des syphilitiques qui, n'ayant jamais suivi aucun traitement mercuriel, ont des douleurs ostéocopes des plus violentes, et ces douleurs paraissent s'atténuer sous l'influence des préparations hydrargyriques.

Parmi les voies d'élimination du mercure, il en est deux qui intéressent le thérapeute : c'est celle par les glandes mammaires et celle par la salive; l'élimination par le lait nous permet d'appliquer au traitement de la syphilis du nouveau-né l'administration du mercure à la nourrice; l'élimination par la salive nous explique la cause de la salivation

Élimination par le lait.

traitement mercuriel (de 1 à 9 mois) :

qu'elle se fait plus tôt (voie rénale) quand le mercure a été administré par la voie sous-cutanée, sous forme de sels solubles, que lorsqu'il Ta été d'après la méthode ancienne des frictions. II a reconnu également que la durée de l'élimination est influencée par l'état des reins et la constitution individuelle et qu'elle est activée par l'emploi des bains simples ou sulfureux. De son côté, Borowskij a remarqué que l'iodure de potassium active l'élimination du mercure par les urines (Rit?, des Sociétés médicales, 1889).

(1) Kussmaui a trouvé du mercure en abondance dans le foie, les reins et le cerveau d'une femme qui, depuis quatre mois, n'absorbait plus de mercure, et qui, depuis un mois, avait pris plus de 60 grammes d'iodure de potassium, iodure qui, d'a-

près les analyses de Natalis Guillot et Melsens, aurait la propriété d'éliminer le mercure.

Autenrieth, Brodbelt, Becker, Fallope, Fernel, Fontanus, Fourcroy, Lentilius, Mayerne, Tunœus, Guldinklée, Wepfer et Otto disent avoir retrouvé le mercure dans les os, et plusieurs de leurs observations paraissent authentiques. Fontanus dit positivement : Dissecto cadavere, circa juncturas giUtulie tremulœ hydrargyri a me invenlœ sunt. En 1792, Brodbelt laisse sécher les os d'un sujet syphilitique, dans le but de les préparer; quand il les sectionne, il trouve du mercure sur plusieurs d'entre eux. De même, Otto et Gurlt, en brisant les os d'un sujet syphilitique, voient s'en échapper des globules de mercure (a).

(a) Hallopcau, Du mercure. Thèse d'agrégation, 1878, p. 100.

qui survient si fréquemment dans le traitement mercuriel. saiwaiion On soutient, en effet, que c'est la présence des chlorures rioiio. mercuriels dans la salive qui est le point de départ de l'irritation de la muqueuse gingivale. Cependant, ce point de l'action pharmaco-dynamique demande à être étudié de nouveau, car cette salivation parait dépendre surtout du mode d'administration du ftiercure; très facilement provoquée par les onctions sur la peau, elle l'est exceptionnellement par les injections hypodermiques (1).

Pouvons-nous trouver dans l'action physiologique et toxicologique du mercure l'explication de son action antisyphilitique (2) ? Malheureusement non, et l'étude du mercurialisme lent ou aigu, observé si souvent chez l'homme dans les industries où le mercure est en usage, ne nous fournil aucun élément pour résoudre cette importante question thérapeutique.

On a dit que le mercure agissait sur les globules sanguins

(1) On a émis plusieurs hypothèses (2) On a soutenu que les mercu-

sur le mécanisme de la salivation riaux avaient une action spéciale sur

mercurielle. On a d'abord soutenu le système lymphatique. Les uns

que le mercure s'éliminait par la sa- ont prétendu que c'était un hypos-

live. Sa présence déterminerait Tir- thénisant lymphatico - glandulaire,

ritation de la muqueuse gingivale. James Ross, au contraire, a mis en

Fournier prétend que le fait initial lumière l'action excitante du mercure

de la salivation mercurielle est une sur l'activité fonctionnelle des lym-

périostite al véolo-den taire, périos- phatiques. C'est cette activité qui

tite frappant constamment à son dé- expliquerait l'action dissolvante et

but la dernière molaire du côté où résolutive du mercure. Fonssagrives

le malade dort. La salivation serait soutient cette manière de voir,

secondaire à l'apparition de cette Le mercure aurait, de plus, comme

périostite. Quant au point de départ l'ont montré les expériences de

de la périostite alvéolo-dentaire elle- Rutherford, une action sur Je foie,

même, elle dépendrait soit du mau- mais, tandis que le calomel serait

vais état des dents, soit de Faction peu cholagogue, le sublimé le serait

locale des préparations mercurielles bien davantage (a), administrées par la bouche.

(a) Kop, On the action of mercury {The Practitioner, 1870). — Fonssagrives, Etude thérapeutique appliquée. Paris, 1878, t. Ier, p. 374.

et sur le plasma; cela peut être vrai à l'état normal et Dor^uon lorsque le mercure agit comme poison; mais c'est l'inverse im^du qui se produit toujours chez les syphilitiques, où Ton voit morc,,roconstamment, sous l'influence d'une médication mercurielle bien appropriée, le nombre des globules sanguins augmenter, ainsi que leur richesse en hémoglobine. Les expériences de Wilbouchewitz (de Moscou), de Keyes, de Robin, de Schlesinger, sont absolument confirmatives à cet égard. Le mercure guérit l'anémie syphilitique, mais il est impuissant dans les autres anémies (1).

(i) Wilbouchewitz (de Moscou) a étudié l'action des préparations mercurielles sur le sang au moyen de la numération des globules. Il a toujours constaté que le nombre des globules rouges est toujours plus considérable chez les syphilitiques pendant le traitement mercuriel qu'auparavant, le nombre des globules blancs présenterait des variations inverses ; il en conclut que la syphilis est la cause de l'hypoglobulie et que le mercure la faisant cesser, le nombre de globules augmente.

Chez les animaux, l'administration du mercure amène toujours une diminution du nombre des globules, et cette hypoglobulie cesse lorsqu'on abandonne l'usage des préparations mercurielles.

Keyes a repris les expériences de Wilbouchewitz, en se servant cette fois de l'héraati mètre d'Hayera ; le mercure à petite dose augmenterait fe nombre des globules ; administré en excès, il le diminuerait.

Robin a repris les expériences de Wilbouchewitz ; il est arrivé aux mêmes résultats, c'est-à-dire que chez les malades qu'il avait soumis aux injections de mercure on constatait une augmentation dans le nombre des globules.

Schlesinger a aussi expérimenté sur les animaux l'action du mercure, qu'il administrait par la bouche à l'état de sublimé.

Chez ces animaux, le traitement a été continué plus d'un an, et l'on a constaté de l'augmentation dans le chiffre des globules; cependant il n'y aurait pas d'augmentation dans le chiffre de l'urée : aussi repousset-il l'action tonique du mercure.

Martineau a constaté aussi l'augmentation du nombre des globules sous l'influence du traitement mercuriel ; le nombre des globules, qui, en général, est de 2 millions à 2 millions et demi, est remonté de i à 5 millions, et cela surtout sous l'influence des injections de peptones mercuriques ammoniques (a).

(a) Wilbouchewitz, De t'influence des préparations mercurielles sur la richesse du s*ng en globules blancs et en globules rouges (Arch. de phys.y juillet et septembre 1874). — Keyes, The cftect of s mail doses of mercure in modificing the numberof the reed blood corpuscules in syphilis; a study ofblood counting with the hematimetre {American Journal, n° 17, janvier 1873). — Km. ftohin, Recherches

Mais, comme l'ont montré les expériences de Miquel, les préparations hydrargyriques et surtout le biiodure occupent le rang le plus élevé dans les médicaments aseptiques et il suffit d'une dose très faible (25 milligrammes) d'iodure de mercure pour stériliser un litre de bouillon. Il est donc probable que c'est en détruisant le microbe de la syphilis, microbe non encore découvert au moment où je fais cette leçon, mais qui ne tardera pas à l'être, car comme toute maladie virulente et contagieuse, la syphilis est fonction de microbe; c'est donc, dis-je, à leur action contre le protoorganisme de la syphilis que les préparations mercurielles doivent leur spécificité dans le traitement de cette maladie. Mode d*in- L'absorption du mercure peut se faire, vous ai-je dit, par

"d? mc^ tr0*8 v0*es : Par *a Peau> Par les poumons, par l'estomac. ci,r*- La thérapeutique utilise ces trois modes d'introduction, et il en résulte des modes différents du traitement de la syphilis : la méthode dermique, la méthode hypodermique, la méthode respiratoire, la méthode stomacale. Examinons les avantages et les inconvénients de chacune de ces méthodes. Méthode La méthode dermique est la plus ancienne ; nous avons dermique. vu qUe c>esl par ^es applications de pommades mercurielles (1) qu'on s'est efforcé tout d'abord de guérir la vé-

(1) Nous donnons ci-après les for- Pommade mercurielle simple,

mules des différents onguents mer- onguent fin.

curiels : Pommade mercurielle à parties

égales 1

Onguent napolitain. — Onguent Axonge benzoïoée 3

meveuriel double. Cérat mercuriel.

Mercure métallique 25 Pommade mercurielle 1

Axonge benzoïnée 23 à parties égales. . . . > parties égales.

Cire blanche 2 Cérat de Galien.

sur l'influence du traitement mercuriel sur la richesse globulaire. Thèse de Paris, 1880. — Schlesinger, Experimentelle Untersuchungen ûber die Wirkung lange- %eit fortgegebenen kleiner Dosen Quecksilbers auf Thiere (Arch. f. exper. Pathol. u. Pharmak.y Bd XIII, Hft. 5, p. 317). — Martineau, Des injections sous-cutanées de peptones mercuriques ammoniques dans le traitement de la syphilis {Union médicale, 20 août 1882).

rôle. Cette méthode est encore employée aujourd'hui, mais cependant depuis le perfectionnement des injections hypodermiques elle voit de plus en plus restreindre ses applications.

Les frictions mercurielles, si elles font pénétrer rapide- Des Renient le mercure dans l'économie, ont le très sérieux incon- ^eiT/r vénient de déterminer très promptement la salivation. On se sert pour pratiquer ces onctions de l'onguent mercuriel, soit simple, soit double; vous savez qu'on donne le nom d'onguent napolitain à ce dernier. Comme on suppose avec raison que le mercure ne pénètre dans l'économie qu'après avoir subi l'action de la sueur, il est de règle de pratiquer ces frictions sur les parties de la peau où les glandes sùdorales sont les plus nombreuses, comme dans les aisselles, dans les aines, sur la plante des pieds. Denis Dumont (de Caen) a même proposé, sous le nom chaussettes napolitaines, un procédé fort commode pour pratiquer ces frictions, surtout lorsque le malade veut cacher le traitement auquel il

Onguent digestif mercuriel. Chlorhydrate d'ammoniaque pulvérisé 2

Onguent digestif simple. ) Soufre sublimé 2

Pommade mercurielle à > part, égales. n , ...-,»

parties égales \ Pommade mercurielle (Donovan).

Baume mercuriel de Pleneck

Oxyde noir de mercure 10

Suif de mouton 16

Berkeley Hill a substitué à l'onguent mercuriel l'oléate de mercure, avec lequel il fait des frictions sur la

Mercure 8

01 éo- résine de térébenthine 4

Axonge 24 „. , , .

Onguent d'arcœus 34 Peau î on fait des pommades à titres

CadomeX à la tapeur 1 variables, contenant de 5 a 20 p. 100

d'oléate de mercure, pommades aux-

Pommade mercurielle composée <ïuelles on aJ0Ule i0 P- m d'oléale

(Hôp. de Toulon). de morphine.

r Ces pommades donneront d excel-

Onguent napolitain 15 lents résultats dans le traitement lo-

Chaax hydratée 4 cal des syphilides tuberculeuses (a) .

(a) Berkeley-Hill, On the oleate of mercury in syphili* (The PractUioner, arril 1873).

est soumis. Cette méthode consiste à faire mettre chaque soir au malade des chaussettes dans l'intérieur desquelles on a eu la précaution de mettre une certaine quantité d'onguent napolitain.

Pour les frictions, elles se répètent, soit deux fois par jour soit une fois en vingt-quatre heures, selon qu'on veut obtenir une action plus ou moins vive. La friction dure de cinq à dix minutes, et, une fois terminée, on recommande de laver les parties que Ton a frictionnées, pour éviter l'action irritante locale que déterminerait l'action prolongée de la pommade mercurielle.

Des bain» Les bains hydrargyriques rentrent dans la méthode der- XuéTr mique; m**s ici la pénétration du mercure dans l'économie est beaucoup moins active, et si les bains de sublimé rendent quelques services en thérapeutique, c'est simplement par leur action locale. Les bains de sublimé, les seuls employés des bains hydrargyriques, renferment 20 grammes de sublimé (1) pour un grand bain. Vous pouvez ajouter dans ces grands bains soit du sel de cuisine, soit du sel ammoniac. C'est aussi l'effet local que l'on recherche lorsqu'on use des différents emplâtres, dont le plus connii est celui de Vigo.

On a soutenu, dans ces derniers temps, que l'absorption du mercure et son introduction dans l'économie, à la suite des frictions mercurielles, se font par les voies respiratoires, grâce aux vapeurs hydrargyriques qui pénètrent dans cellesci. La faiblesse du pouvoir d'absorption de la peau, quand

(1) Les bains de sublimé sont ainsi Sel ammoniac 15 grammes.

formulés: Eau 5000 -

a. Bichlorure de mer- d. Bichlorure de mercure SOgrammcs. cure 20 grammes.

Alcool 50 — Chlorure de go- Eau distillée 2000 — dium 20 —

h. Bichlorure de mer- Eau chaude 2000 —

cure 15 grammes.

elle est saine et revêtue de son épiderme, donne à cette opinion une grande probabilité.

La méthode hypodermique du traitement de la syphilis est Méthode de date toute récente, et, grâce aux derniers perfectionne- î^T ments qu'ont fait subir Martineau et Delpech au liquide qui sert à pratiquer les injections, cette méthode, qui a tous les avantages des procédés dermiques sansenavoir les inconvénients, c'est-à-dire qui a une action très prompte et très énergique sans provoquer la salivation, tend à se substituer à la méthode dermique.

C'est Hebra et Charles Hunter qui, en 1863, ont pratiqué dcs injectes premiers des injections de sublimé dans le traitement de Tripla syphilis, et en 1868 Liégeois généralisait cette méthode en riq^cr-y France. Mais ces premiers essais furent bientôt abandon- n,il>,,C8nés ; le sublimé est, en effet, très irritant, et l'on comprend que ces injections sous-cutanées, fort douloureuses, pouvaient déterminer des accidents locaux graves. Aux solutions de sublimé, additionnées de chlorure de sodium, qu'employaient Hebra, Charles Hunter, Lewing, Liégeois, Tachard (1), on a proposé de substituer le cyanure ou le

(1) Les injections sous-cutanées de Voici la formule de l'injection em-

sublimé contre la syphilis ont été ployée par Liégeois : pratiquées, pour la première fois, par

Hebra et Charles Hunter, en 1863; Sublimé 20 cenligr.

par Lewin (de Berlin), en 1865; en Eau distillée 70 grammes.

France, par liégeois, en 1868. Les Glycérine 30 —

deux élèves de ce dernier, Henri Bernard et Le Moaligou, ont fait con- Ces injections déterminent très

naître, en 1871 et 1873, leur pra- rarement de l'inflammation du tissu

tique ; enfin eu 1872, à Strasbourg, a cellulaire sous-cutané (a). para la thèse de Staub sur ce sujet. Hansen a proposé d'ajouter aux

(m) Liégeois, Bull, et Mém. de la Soc. de thérap., t. 11, 1869. — Henri Bernard, Des injections mercurUlles dam le traitement de la syphilis. Thèse de Paris, 1871. — Le Moaligou, Des injections sous-cutanées de sublimé dans le traitement de la syphilis. Thèse de Paris, 1873. — Hansen, Heiniges ueber die Anwendung subeutaner Sublimât- InjectUmen bei Syphilis (Dorpater med. Zeilschrift, t. 111, 1" livr.). — Tachard, Traitement de la syphilis par la méthode hypodermique (Revue med. de Toulouse, 1873).

bicyamire de mercure, comme le veulent Mandelbaum et Gûntz (1). D'autres ont conseillé, comme Luton et Fûrbringer (2), les injections de mercure métallique avec la glycérine.

solutions de sublimé du sulfate de morphine.

Tachard a modifié aussi un peu la formule de Liégeois, et voici celle qu'il emploie :

Bichlorure de mercure. 1 gramme.

Chlorure aramonique. . . 1 — Chlorhydrate de morphine 50centigr.

Eau distillée 100 grammes.

Vingt divisions de la seringue correspondent à 5 milligrammes de sublimé.

Kœder et Kratschmer usent de la solution suivante :

Sublimé corrosif 1 gramme.

Chlorure de sodium. . 6 grammes.

Eau distillée 100 —

(1) Mandelbaum insiste sur les grands avantages des injections souscutanées de cyanures mercuriques dans le traitement de la syphilis ; il y aurait diminution non seulement dans la durée moyenne du traitement, qui s'abaisserait de dix à quatre semaines, mais encore diminution du prix, ces injections sous-cutanées coûtant meilleur marché que les autres préparations. Le seul inconvénient de ces injections est d'être douloureuses. La solution dont il se sert est la suivante :

Cyanure de mercure 3 grains.

Eau 5 drachmes.

On injecte 1 gramme à 1 gramme et demi de cette solution à la fois.

Sigmund et Gûntz se servent d'injections de bicyanure de mercure ; il faut que la solution soit absolument fraîche et soit pour ainsi dire préparée pour chaque injection. Elle renferme 1 centigramme de bicyanure pour 1 gramme de véhicule. On injecte 1 centimètre cube de cette solution. Les douleurs provoquées parce liquide sont assez vives. Ces injections ont été pratiquées à cinquante syphilitiques; on ne pratiquait le plus souvent qu'une injection par jour et cela pendant vingt à vingtcinq jours.

Elles auraient amené une très rapide disparition dans les manifestations syphilitiques (a).

(2) Fûrbringer a expérimenté diverses injections mercurielles ; il s'est d'abord servi du mercure métallique très pur ; ces injections peuvent déterminer des accidents sans pénétrer dans l'économie ; lorsqu'on délaye le mercure avec de la glycérine et de la gomme arabique, la pénétration se fait en deux à quatre semaines, mais oe traitement- serait inférieur au traitement antisyphilitique habituel (6).

(a) Mandelbaum, Ueber die Behandlung der Syphilis mit subeutanen Injectionen von Bicyanuretum Hydrargyri (Vierteljahrschrift f. Dermatologie wmd Syphilis, p. 201, 1878). — Gunlz, Ueber subeutanen Injectionen mit Bicyanuretum Hydrargyri bei syphilistischen Erkrankungen (Wien. Med. Presse, n° 18, 1880).

(b) Fûrbringer, Zurlocatem und resorptiren Wirkunsweise einiger Mercurialien bei Syphilis insbesondere dessubcutaninjicirten metallischen Quecksilbers {Deutsche Arch.f. Klin> Médecin* Bd XXIX, Heft 2, p. 129, 1879).

Mais toutes ces solutions étaient toujours douloureuses, et ce ne fut qu'en combinant l'albumine et les peptones au sublimé que Ton obtint des solutions ayant une très faible action irritante locale (1). C'est ce qu'ont fait Neumann, Bamberger, Terrillon, et surtout Marlineau etDelpech, qui, en unissant le chlorure d'ammonium à la peptone et au sublimé, ont fait une solution de peptone mercurique ammonique absolument neutre, d'une conservation parfaite, et qui

(1) Neumann soutient l'avantage des injections sous-cutanées mercurielles ; il vante surtout les dissolutions de sublimé dans l'albumine et les peptones, comme ne déterminant jamais d'accidents locaux.

Bamberger se sert de la solution suivante : dans 200 centimètres cubes d'albumine aussi pure que possible, on ajoute 300 centimètres cubes d'eau distillée que l'on filtre. On mélange 100 centimètres cubes de cette solution albumineuse avec 60 centimètres cubes de la solution de sublimé à 5 pour 100, 60 centimètres cubes de solution de sel marin à 20 pour 100 et 80 centimètres cubes d'eau distillée. On laisse déposer pendant deux jours et on filtre avec soin.

Vingt centimètres cubes de cette solution renferment 0*146 de mercure métallique.

Terrillon a fait des expériences avec des injections hypodermiques de peptonate de mercure. Il se servait de la solution formulée par Bamberger, qui est la suivante :

Pepsine 1 gramme.

Eau 50 c. c.

Filtres et ajoutez :

Solution de sublimé au 1/500. 20 c. c.

Solution de chlorure de sodium au 20/100 16 —

Eau distillée (pour faire 100 centimètres cubes) Q. S.

Chaque centimètre cube de cette solution contient 1 centigramme de mercure. En combinaison avec la pepsine, ces injections ne déterminent pas de douleurs, à condition qu'elles soient faites profondément dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Delpech a conseillé la formule suivante pour la préparation des peptonates mercuriques ammoniques :

Peptone sèche (Cal Mon). 15 grammes.

Chlorure d'ammonium... 15 — Bichlorure de mercure.. 10 —

Cette poudre de sublimé est au quart, et 1 gramme renferme donc 25 centigrammes de sublimé.

On fait avec cette formule diverses préparations qui sont :

1° Des injections hypodermiques :

Poudre de peptone mercurique ammoniquo. . . 50 centigr.

Eau distillée 35 grammes.

Glycérine 5 —

Chaque seringue de cette solution, c'est-à-dire 1 gr.20 correspond à 10 milligrammes de sublimé.

2° Une solution que Ton prend à l'intérieur :

Poudre de peptone mercurique 1 gramme.

Eau distillée 400 grammes.

Glycérine 50 —

Cette solution est au millième*

mcreuriquc animoniquo.

détermine rarement, lorsqu'elle est bien administrée, des accidents locaux.

Il est nécessaire, pour éviter ces accidents, de pratiquer ces ponctions le plus profondément possible, et ici, comme pour le chloroforme, vous devez enfoncer perpendiculairement l'aiguille dans les tissus; aussi c'est presque toujours dans les fesses que nous faisons ces injections et dans un point déterminé par Smimoff, point situé en arrière du grand trochanter et auquel on donne le nom de sillon rétro-trochantérien.

Des injec- Dans les milliers d'injections sous -cutanées qu'a pratiquées peptono Martineau à l'hôpital de Lourcine, il n'a jamais observé de complications graves. Cependant, il faut bien reéonnailre que, dans la plupart des cas, ces injections sont douloureuses et qu'elles laissent à leur suite une induration qui persiste plus ou moins longtemps. Il est même des malades, des femmes surtout, dont i'hyperesthésie est fort accrue, qui ne peuvent supporter de pareilles injections. Malgré ces cas, qui sont exceptionnels, la méthode hypodermique est excellente, surtout dans la pratique hospitalière, car elle évite ainsi toute supercherie de la part du malade , et elle est,

Poudre de gaïac 2 grammes.

3° Des pilules : Poudre de guimauve. ... Q, S.

Poudre de peptone mer- F- s- a- 10f> pilules.

curiqueammonique... 2 grammes. Chaque pilule renferme 5 milli-

Poudre d'opium 50 centigr. grammes de sublimé (a).

(a) Terrillon, Traitement de la syphilis par les injections sous-cutanées de solutions mercurielles {Bull. gin. de thérap., t. XCIX, p. 148, août 1880). — fleumann, Ueber die hypodermatische Quecksilberbehandlung der Syphilis {Striekeis Med. Jahrb.y p. 107, 1877). — Sigmund, Ueber subeutanen Injectionen von biegenurchen Hydrargyri bei Syphilisfomiens {Wien. Med. Woch.y n# 37, 1876). — Krastchmer, Ueber Sublimatpràparate fur subeutanen Injectionen chenuschertheil (Wiener Med. Woch., n- 47 et 48, 1876). — Bamberger, Ueber hypodermatische Anwendung von loslichen quecksilber albuminat (Wiener Med. Woch.9 n* 11, 1876). — Martineau, Des injections sous-cutanées de peptones mercuriques ammoniques dans le traitement de la syphilis. — De Mangell, Des injections soucutanées de peptones mercuriques ammoniques dans la syphilis (Thèse de Paris, 1882, et Soc. de thérap., 1882).

d'autre part, un des moyens les plus rapides du traitement de la vérole.

Dans la pratique civile, ce procédé du traitement est plus difficile à employer; aussi devez-vous le réserver exclusivement aux cas graves où il faut une action prompte et énergique, comme dans les syphilis cérébrales et médullaires. Ces injections contiennent, par seringue entière, comme vous le savez, 10 milligrammes de sublimé. Quand vous ne voudrez pas remonter à la formule un peu complexe de Delpech, vous pourrez ainsi prescrire vos injections sous-cutanées :

Tf, Peptone en poudre de Catillon 30 centigr.

Chlorure d'ammonium pur 30 —

Sublimé 20

Glycérine 5 grammes.

Eau 15 —

Chaque seringue de cette solution renferme 10 milligrammes de sublimé.

Ces injections se pratiquent tous les jours, tous les deux jours, soit même tous les trois jours, selon les cas, et nous reviendrons tout à l'heure aux doses lorsque nous traiterons des accidents syphilitiques.

Dans ces derniers temps, on a proposé de pratiquer des Injecti0IU injections sous-cutanées non plus avec des préparations de 8eU da solubles de mercure, mais avec des sels insolubles. C est insoiubu». Scarienzio (de Pavie) qui, en 1864, a préconisé le premier cette médication en se servant du calomel. Cette médication douloureuse a été reprise dernièrement par Balzer, qui substitua alors aux injections de calomel d'abord celles d'oxyde jaune de mercure, puis celles d'huile grise qui résulte de la suspension du mercure dans l'huile d'olive. Ces injections de sels insolubles auraient les avantages suivants : de ne se renouveler qu'une ou deux fois par mois, de telle sorte qu'on pourrait faire disparaître les accidents syphilitiques avec

CLINIQUE THÉRAP., 6e édit. III. — 40

m LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

deux ou trois de ces injections. Mon élève Guelpa (a), qui a expérimenté dans mon service la méthode de Scarienzio, a montré tous les avantages qu'on peut en obtenir; mais il faut reconnaître que, malgré les perfectionnements apportés par Smirnoff dans le manuel opératoire et par Balzer par l'emploi de la vaseline liquide médicinale, ces injections sont presque toujours douloureuses et laissent à leur suite une induration qui persiste pendant des semaines, et il n'est pas absolument démontré qu'elles soient supérieures aux injections des sels solubles.

Balzer etson élève Mlle Klumpke ont établi parleurs recherches expérimentales que les injections hypodermiques de calomel et d'oxyde jaune de mercure sont toujours suivies d'une destructionnécrosique du tissu conjonctif sous-cutané. De là l'obligation de n'employer dans la praliqueque des doses peu élevées, pour éviter les lésions trop étendues. On peut appliquer la même prescription aux injeetions d'huile grise et d'oxyde jaune, qui produisent dans le tissu musculaire des collections hémato-purulentes douloureuses.

Malgréces inconvénients, Balzer etsonélèveSibilat recommandent les injections de sels insolubles, en raison delà lente élimination de ceux-ci et de leur action thérapeutique à la fois certaine, rapide et durable. Toutefois, ils reconnaissent que cette méthode dite de Scarienzio est absolument contreindiquée chez les albuminuriques et les cachectiques, et qu'elle doit être surveillée attentivement chez une nombreuse catégorie d'individus (scrofuleux, obèses, etc.). Voici d'ailleurs, si vous voulez utiliser l'huile grise, là formule à employer :

"if Onguent mercuriel . . * i gramme.

Mercure 19w50

(a) Guelpa, Injections hypodermiques de sels insolubles de mercure {UtUl. de lliirap., t. CXU, p. 289).

Vaseline solide 9^50

Huile de vaseline 20 grammes.

L'injection d'une seringue entière doit être pratiquée dans le sillon rétro-trochantérien.

Du reste, la méthode de traitement de la syphilis par les injections hypodermiques de composés mercuriels insolubles a été jugée très diversement par les expérimentateurs. L'opinion actuellement dominante est que cette méthode, malgré sa simplicité, ne peut prétendre à se généraliser, à cause des effets d'irritation locale qu'elle produit trop souvent.

La méthode respiratoire, qui a pour base les inhalations Méthode hydrargyriques, est de date fort ancienne; elle a été remise w2j£ en vigueur dans ces derniers temps parLangston-Parker (de Birmingham), parBumteadt(deNew-York), par Paschkis (i), et, en France, par Horteloup. Cette méthode, que l'on peut

(i) Langston Parker place ses ma- représente 2 grammes de cinabre,

lades dans une boite à fumigation eu Parker affirme que les fumigations

Ton fait chauffer de 1 gr. 25 à i gr. 75 mercurielles constituent le traitement

de calomel ; on peut aussi utiliser le le plus sûr, le plus actif, le plus cer-

cinabre à la dose de 10 à 1 3 grammes, tain, le moins suivi de récidive et le

Voici d'ailleurs des formules de plus efficace dans les cas opiniâtres,

trochisques ou de poudre pour fumi- Horteloup prétend que deux

gâtions. séances de fumigation suffisent pour

Fumigations de Récamier. produire la guérison et que la sto-

Cyanure de mercure.... 3 grains. matUe est très rarement observée,

Eaa Sdrachmes. 3 cas sur 133.

Pour 1 paquet. Paschkis emploie, dans le traite-

~ . . A ment de la syphilis, les fumigations

Cône» au anabre. mercurielles. Ces fumigation, durent

Protoeblorure de mer- de 10 à 25 minutes, et l'on charge

cure 50 centigr. „ .. , r . ' *,

Cinabre pulvérisé 20 grammes. «PP^il de fumigation avec 5 à

Charbon léger pulvérisé. 40 - i5 grammes de calomel ou de ci-

Benjoin pulvérisé 1 gramme. nabre. La durée du traitement est

Azotate de potasse 20 grammes. en moyenne de 40 fumigations.

Gomme adragante pulv.. t — Ces fumigations ont été aussi très

Eau Q. S. vantées par Polak, van Buren, et Et*

Divisez en 10 cônes. Chaque cône S. Kerjes (a).

(a) Paschkis, Ueberquecksilbcr-rauclierungen(Vicrteljahrschrift fur Dermatologie Syphilis, p. 415, 1878).

appeler dermo-pulmonairey consiste à placer le malade dans une caisse dans laquelle on brûle des trochisques renfermant du cinabre ou du sublimé; la pénétration se fait, dans ces cas, surtout par le poumon, les vapeurs s'échappant delà boite mal jointe et pénétrant ainsi dans l'air ambiant Méthode Je n'ai jamais mis en pratique la méthode dermo-pulmot^îrc11.1 na*re, maîs e^e me paraît très inférieure à la méthode hypodermique et comme précision et comme sûreté. La pénétration du mercure dépend en effet du plus ou moins grand soin qu'on a mis à fermer l'appareil, et si Ton admettait par la pensée une boîte hermétiquement fermée, cette pénétration, ne pouvant se faire que par la peau dénudée de son épiderme, est réduite à son minimum.

Méthode Aussi ce procédé de traitement est-il complètement aban- »tom*caic doimé, et j'arrive maintenantà la méthode stomacale, qui est le plus souvent mise en usage. On utilise le mercure sous toutes ses formes (1) : le mercure métallique, avec les pilules De» pré- bleues et les pilules de Sédillot; le bichlorure de mercure, paratiun» avec ja célèbre liqueur de van Swieten ou dans les pilules de

raercuriolles.

(1) On a employé contre la syphilis nue est la liqueur de van Swieten,

le mercure sous bien des formes. dont voici la formule :

D'abord le mercure métallique, Bichlonire de mereurc# A me.

avec les pilules bleues et les pilules Alcool reclifté m ^^^

Sédillot. Voici leurs formules : gaU p„re 900 —

Pilules bleues. Une cuillerée à café contient 5 mil-

ligrammes de sublimé.

Mialhe a modifié cette formule de la manière suivante :

Mercure pur (K050

Conserve do roses 0.075

Réglisse pulv 0.025

Sublimé corrosif 30 csntigr.

Blanc d'œuf. n* 1.

Pour une pilule.

Pilules de Sédillot. Sel marin è ^ t grwnme<

Ammoniaque S *

Pommade mercurielle récente. . 0M00 Eau distillée 500 gramme*.

Savon médicinri pulvéri-é 0.066 Q ,. contient

Réglisse pulv 0.033 ^

• r gramme par 15 grammes.

Bichlorure de mercure. — La Mauriac lui a fait subir une autre

préparation de mercure la plus con- modification qui est la suivante :

Dupuytren; le protoiodure de mercure, avec lés pilules de Ricord ; et enfin le biiodure, dans le sirop de Gibert. Ce ne sont là que les préparations les plus en usage dans notre pays; on a fait, d'ailleurs, avec le mercure, un nombre prodigieux de préparations : pilules, solutions, potions, pastilles, que vous retrouverez inscrites dans notre Formulaire (a).

Bichlorure de mercure. 1 gramme.

Alcool rectifié 95 grammes.

Sirop de morphine 250 —

Hydrolat de fleurs d'oranger 100 —

Eau distillée 50 —

Alcoolat de menthe.... A —

Les pilules de Dupuytren ont la formule suivante :

Sublimé 1 centigr.

Extrait d'opium. 2 —

Extrait de gaïac 4 —

Pour une pilule.

En Angleterre, on use aussi, sous le nom de gouttes antivénériennes, du mélange suivant :

Perchlorure de fer \

cristallisé j ââ 1 gramme.

Sublimé )

Eau distillée 1000 grammes.

Ce mélange donne p. 10 grammes 1 centigramme de sublimé.

Protochlorure de mercure. Sert de base à un élixir syphilitique, connu sous le nom d'électuaire brésilien de Carniero :

Calomel i la vapeur. ... 1 gramme.

Salsepareille pulvérisée.. 30 grammes.

Feuilles de séné pulv. ... 15 —

Sirop simple Q. S.

10 grammes de cet électuaire représentent 9 centigrammes de calomel.

Protoiodure. — Les pilules de Ricord ont la formule suivante :

Protoiodure de mercure.. 3 grammes.

Tbridace 3 —

Extrait tbébaïque 1 gramme.

Extrait de ciguë 6 grammes.

F. S. A. 60 pilules.

La formule du Codex français et de la pharmacie des hôpitaux est la suivante :

Protoiodure 5 centigr.

Extrait d'opium 2 —

Conserve de roses 1 —

Racine de réglisse pulvérisée ft. S.

Pour une pilule.

Biiodure. — Sert de base au sirop et aux pilules de Gibert; voici la formule de ces deux préparations :

Pilules de Gibert.

Biiodure de mercure. ... 10 centigr.

Iodure de potassium 5 grammes.

Gomme arabique pulvérisée 50 centigr.

Pour 20 pilules. — 2 pilules renferment 1 centigramme de biiodure.

Sirop de Gibert.

Biiodure de mercure..

Iodure de potassium..

Eau

Sirop de sucre blanc.

1 gramme.

50 grammes.

Une cuillerée à soupe, contenant 25 p. de ce sirop, renferme 25 centigrammes de biiodure.

(a) Dujardin-Beaumetz et Y von, Formulaire pratique de thérapeutique et de pharmacologie, 4* édit., 1890.

Quel sel de mercure devez-vous choisir? On peut répondre que toutes les préparations que je viens de vous énumérer sont toutes applicables à la cure de la syphilis. Cependant, quant à moi, je place le bichlorure et le biiodure à la tête des préparations mercurielles, et je considère le sublimé et surtout la liqueur de van Swieten, qui le renferme, comme le médicament le plus actif des préparations stomacales dans les premières périodes de la syphilis. Cette préférence estnon seulement basée sur les résultats de ma pratique, mais elle résulte aussi de ce que nous savons de l'introduction du mercure dans l'économie, qui doit toujours passer à l'état de bichlorure avant de pénétrer dans la circulation. Si vous employez le bichlorure, soit sous forme de pilules de Dupuytren, soit sous forme de liqueur de van Swieten, je vous recommande d'administrer toujours ces préparations avec des aliments ou avec du lait ; vous éviterez ainsi, autant que possible, l'action irritante locale du sublimé sur la muqueuse du tube digestif.

Des médi- Telles sont les bases de la médication mercurielle. Il faut maintenant que je vous indique comment vous devez diriger cette médication, quand vous devez la commencer, à quel moment elle doit prendre fin; mais, avant d'aborder ces divers points de notre étude, je dois vous dire quelques mots des médications adjuvantes qui sont employées dans la syphilis.

Le mercure n'est pas le seul métal qui ait été conseillé contre la syphilis, et, successivement, Chres tien (de Montpellier) et Legrand (d'Amiens) ont proposé les préparations d'or (1); Serres (de Montpellier), celles d'argent; Hœfer, le

(1) Quoique Fracastor ait fait men- indications de cette médication. Ce

tion de For dans le traitement de la praticien employait l'ordivisé, l'oxyde

syphilis, c'est à Chrestien (de Mont- d'or et le perchlorure d'or et de

pellier) que Ton doit les principales sodium, soit à l'intérieur, soit sur-

calions adjuvantes.

TKA1TEMENT DE LA SYPHILIS. (i3l

platine, et même le cuivre. Toutes ces préparations ont été successivement abandonnées; mais le traitement qui a eu le plus de vogue est le traitement végétal.

Les antimercurialistes, frappés des ravages que détermi- Traitement nait le mercure, avaient essayé de lui substituer le traitement sudorifique(d), et dès le xvi' siècle, sous l'impulsion de Delgado et d'Ulrich (de Hutten), le gaïac est considéré comme un des plus puissants antisyphilitiques connus. Les succès qu'on obtenait alors par les bois sudorifiques dépendaient plus du régime sévère auquel étaient soumis ces

végétal.

Du piïar.

tout à l'extérieur, en frictions sur la base de la langue.

Legrand (d'Amiens) a soutenu les avantages de cette médication, et il considère l'or comme un spécifique de la syphilis (a).

(1) Le traitement sudorifique ou végétal de la syphilis remonte au xviA siècle et fut surtout mis en usage par Delgado et par Ulrich de Hutten, vers 1517. Astruc a donné fort longuement les bases de la médication par le gaiac.

On préparait ainsi la décoction de gaïac : on faisait infuser pendant vingt-quatre heures, dans un pot de terre, une livre de gaïac dans 12 litres d*eau et l'on faisait bouillir le tout jusqu'à diminution du tiers ou de moitié ; on passait cette décoction et on l'enfermait dans des bouteilles.

Quant au malade, il était placé dans une chambre dont il ne devait

pas sortir pendant plus d'un mois, et on le faisait suer abondamment en lui administrant l'infusion de bois de gaïac et on le purgeait régulièrement.

Le malade était soumis, de pins, a une abstinence presque absolue ; on ne lui donnait qu'un peu de pain, de raisin ou de bouillon de poulet. Ce régime était continué pendant un mois, et on mettait encore un mois pour revenir à l'alimentation ordinaire.

On a employé bien d'autres plantes au traitement de la syphilis, et l'aconit, la bardane, l'hysope, le chèvrefeuille, le daphné, le genévrier, la gratiole, le laurier-cerise, le laurierrose, la lobélie, la puine, la patience, le persicaire amphibie, le persil, le polygala, la saponaire, la sauge des bois et le sureau ont été tour à tour employés (b).

(a) Legrand, De for, de son emploi dans le traitement de la syphilis. Paris, 1836. — Serres, Mémoire sur l'emploi des préparations d'argent dans le traitement des maladies vénériennes. Paris, 1836. — Hœfer, Gazette médicale de Paris, 27 novembre 1840.

(b) Delgado, Del modo di adoperare il legno sancto d'India occidentale, orvero del modo che si guarise il mal grancioso, e agni maie incurabile. Venise, 1529. — Ulrich de Hutten, De morbi Gallici curatione per administrationem ligni guajaci (Aphrodisacus, I, p. 275, traduit par Patton. Paris, 1865). — Astruc, t. H, édit. de Paris. Paris, 1777»

malades que de l'action même de ces médicaments. Depuis, on a fait bien des tentatives pour 'revenir à ce traitement végétal, et on a composé ainsi, sous le nom de rob: végétaux, des préparations propres à guérir la syphilis. Toutes ces tentatives ont échoué, même celles qui ont eu lieu dans ces dernières années.

du tayujr.. En Italie, Ubicini, Galassi, Longhi, Tanturi,Pellizari,ont expérimenté la racine d'une cucurbitacée, le tayuya (1), contre la syphilis. Cette médication parait aujourd'hui complètement abandonnée, et cela surtout après les recherches de Sigmund et de Geber, qui ont montré sa complète inefficacité.

De u puo- La pilocarpine, ce puissant sudorifique, devait être em-

ctrpine.

ployée contre la syphilis (2), et si jamais l'action sialagogue et sudorifique d'un médicament pouvait avoir une influence

(1) C'est Ubicini qui a introduit le une huile essentielle et une matière

tayuya dans la thérapeutique; on crislallisable soluble dans l'alcool,

ignore encore exactement à quelle Employé, surtout eu Italie, par

espèce appartient cette plante qui Galassi, Longhi, Tanturi, Pellizari,

est de la famille des cucurbitacées. ce médicament a donné des résultats

On fait de cette plante une teinture variables, des succès chez les uns,

pure dont la formule est la suivante : des insuccès chez les autres.

Pour Sigmund, de Vienne, le

Alcou? à 80* 1000 gr*^ie8, tayuya serait absolument inefficace ;

c'est aussi la conclusion de Geber,

Bien macérer pendant quatre qui a expérimenté le tayuya dans

jours, puis on ajoute 4,000 grammes le traitement de la syphilis ; Faction

d'alcool rectifié. On emploie cette locale serait avantageuse, mais à

teinture à la dose de 1 à 14 gouttes l'intérieur ce médicament n'aurait

par jour. aucune action spécifique (a).

Yvon a analysé cette plante et n'a (2) Lewin a expérimenté la pilo-

pas trouvé d'alcaloïdes. Elle renferme carpine dans le traitement de la

(a) Geber, Veber die Wûrkung der Tarjwja bei venerischen Geschwrirenung den vertchiedenen Formen der Syphilis (Vierteljahrschrift f. Dermatologie uçd Syphilis, p. 285, 1879). — Stanislas Martin, De la composition et des usages du tayuya {Bull, delkirap., LXXX1X, p. 31 et 174, 1875). — Yvon, Composition de la rame du tayuya (Bull, de thérap., t. XGI, p. 320, 1876). — Galassi, Des bons effets de la teinture du tayuya contre les manifestatiotis cutanées de la syphilis et delà scrofule (Giornale itaUans del malatli venere a délia pelle, octobre 1876, p. 292)- — Longhny, Effets du tayuya sur les manifestations cutanées de la syphilis et de la

favorable dans le traitement de la syphilis, on devait la trouver dans le jaborandi et son alcaloïde, la pilocarpine. Malgré les résultats de Lewin, résultats qui n'ont pas été confirmés par les autres expérimentateurs, le jaborandi ne parait jouir dans le traitement syphilitique d'aucune action curative.

De ce traitement végétal, il n'est resté que les tisanes et les sirops dits dépuratifs, qui ont presque tous pour base la salsepareille (1). L'une de ces tisanes dépurative jouit d'une certaine réputation, c'est la tisane de Feltz (2). Si le traite-

syphilis, et il aurait obtenu sur 32 malades soumis à ce traitement 27 guérisons (70 pour 100) de syphilis graves. La moyenne de la durée des traitements a été de trente-quatre jours. La quantité totale employée s'élève pour chaque malade à 0 gr .372. Lewin emploie d'ordinaire les injections de philocarpine à la dose de Ogr. 015 chez la femme» et de Ogr. 02 chez l'homme (a).

(1) La salsepareille est une racine fournie par plusieurs plantes du genre smilax et qui croit dans l'Amérique centrale et dans l'Amérique du Sud. Les smilax sont des liliacées, et leurs racines fournissent plusieurs sortes de salsepareilles, que l'on divise en deux groupes : les salsepareilles farineuses et les salsepareilles non farineuses, suivant qu'elles contiennent de l'amidon ou qu'elles n'en contiennent pas. Les salsepareilles farineuses sont celles du Honduras,

du Guatemala et du Brésil ; les salsepareilles non farineuses sont celles de la Jamaïque, du Mexique et du Guyaquil.

Galileo Ballotta (de Naples) a retiré une substance spéciale, la parilline, à laquelle il a donné le nom de pariglina. La parilline serait une saponine ; en la faisant bouillir avec l'acide sulfurique, on la décompose en sucre et en parigénie (b).

(2) Voici la formule de la tisane de Feltz :

Salsepareille 60 grammes.

Colle de poisson 10 —

Sulfure d'antimoine lavé. 80 —

Eau 2 litres.

Réduire par ébullition à un litre, à prendre à chaque repas par verrée.

Rayer avait substitué à cette tisane la préparation suivante :

Décoction de salsepareille 500 grammes.

Arséniate de soude. ... 3 centigr.

scrofule (Gauetta med. ilal. Lornb., 25 novembre 1876, p. 371). — Tanturi, Sur les propriétés antisyphilitiques et antiscrofuleuses du tayuya (Il Morgagni, octobre 1877, p. 750).

(m) Lewin, Ueber die Wirkung des Pilocarpins im allgemeinen aud unf die syphilisHschen Processe um besonderes (Chariti Annal, de 1878. Berlin, 1880, p. 489).

(6) Flûckiger et Hanbury, Histoire des drogues d'origine végétale, traduction de de Lanessan. Paris, 1878, t. Il, p. 540.

Dn traitement ioduré.

ment végétal est absolument impuissant, il n'en est pas de même du traitement par les iodures et, en particulier, par Tiodure de potassium.

Depuis queWallace (de Dublin), en 1832, a introduit Tiodure de potassium dans le traitement de la syphilis, ce médicament a toujours été employé à la cure de cette affection ; et si on discute encore sur la valeur relative du traitement mercuriel et du traitement ioduré, tout le monde parait d'accord pour reconnaître les bons effets de cet iodure (i).

(1) Gritener donnait contre les ulcérations vénériennes de la gorge l'éponge brûlée. Martini (de Lubeck) en 1821 , substitua dans ce traitement Tiode à l'éponge et en obtint de bons résultats. Biett employait, la même année, dans son service de l'hôpital Saint-Louis, Tiodure de mercure, que Coindet avait proposé dès 1820. En 1824, Richond des Brus donnait la teinture d'iode dans les maladies vénériennes. En 1831, Lugol signalait de nombreuses observations de syphilis traitées par les préparations iodées.

En 1832, Wallace (de Dublin) emploie le premier, dans le traitement de la syphilis, Tiodure de potassium ; la préparation qu'il employait sous le nom de mixtura hydriotates potassœ contenait 8 grammes d'iodure de potassium pour 150 grammes d'eau distillée ; les malades prenaient 4 cuillerées à bouche de cette mixture par jour, c'est-à-dire 2 grammes d'iodure de potassium.

A partir de ce moment, Tiodure de potassium fut expérimenté de tous côtés, et on montra tous les avantages de ce médicament dans les périodes

avancées de la syphilis; les premiers expérimentateurs furent en France : Trousseau, Ricord, Payan, Gauthier, Boys de Loury et Costilhes ; en Angleterre : Judd, A. Saville, Winslow, Bullack, R. Williams ; en Italie : Brera, Sperino, Riberi el Gasco, Pellizari ; en Allemagne : Gusman.

On a voulu depuis substituer à Tiodure de potassium le bromure, dans le traitement de la syphilis.

C'est ainsi qu'après la découverte du brome par Balard, en 1826, Pourchet (de Montpellier) a conseillé d'utiliser ce médicament, et de 1840 à 1850 Ricord a essayé le bromure de potassium.

L'iodure d'ammonium a été aussi employé par Magendie, Richardson, etc. 11 serait un excitant de la nutrition : on l'administre à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme et, suivant Carat, il aurait une action beaucoup plus active, à cette dose, que Tiodure de potassium, dans le traitement des accidents tertiaires de la syphilis. Druhen partage cette opinion (a).

(a) Martini (de Lubock), Hufelnd*» Journal, avril 1833. — Wallace, The Lancet, mars 1836. — Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique et de matière médicale, t. I", p. 267, 3f édit., Paris. — Ricord, Bull. gén. de thérap., t. XII, 1837,

On a voulu substituer le bromure de potassium à l'iodure, et je vous ai montré que c'étaient même ces tentatives qui avaient introduit ce premier médicament dans la thérapeutique (a). Dans ces derniers temps, revenant sur les essais de Magendie, de Richardson et de Gambrini, Garât a conseillé l'usage de l'iodure d'ammonium, mais jusqu'ici l'iodure de potassium reste le médicament presque uniquement employé, On l'emploie en solutions, soit dans l'eau, soit dans le sirop d'écorce d'orange.

Je vous ai parlé à maintes reprises, dans le cours de ces leçons, de l'iodure de potassium; je ne reviendrai donc pas sur l'usage de ce médicament et sur ses effets thérapeutiques et physiologiques (b). Je vous dirai seulement que, dans la syphilis, l'iodure de potassium peut se donner à des doses considérables, et on a vu des médecins, comme Puche, administrer jusqu'à 20 et 30 grammes d'iodure de potassium par jour. Je ne vous conseille pas de suivre cet exemple, et je crois que, le plus souvent, vous devez rester à la dose de 2 à 4 et 5 grammes, et ce n'est que tout à fait exceptionnellement que vous administrerez 10 grammes d'iodure de potassium

p. 241, et Gaz. des hôp., 1839. — Payan, Essai thérapeutique sur l'iode, ou application de la médication iodée ouiodurée. Bruxelles 1850, et De remploi de l'iodure de potassium. Paris, 1847. — Gauthier, Observ. prat. sur le traitement des maladies syphilitiques par l'iodure de potassium. Lyon, 1845. — Costilhes, Des différents agents thérapeutiques employés à Saint-Lazare contre les maladies syphilitiques et de leur appréciation {Gaz. méd. de Paris, 1847, p. 418). — - Juda, A pralical treatise on urethrite and syphilis, 1836, in-8*. — Saville, London Med. Cos., août 1835. — Bulloch, The Edinburgh Med. and Sur g. Jour., janvier 1837. — - Williams, dans Syphilidologie de Behrend, t. Il, p. 316 et 331. — Gasca, Giornale dette scienze mediche, 1 847. — Pellizzari, Gazzetta Toscana dell science medicofisiche, 1845. — Gnsman, Ledicin Jahrb. des Œsterrstaates, 1843. — Pourchet, Observation sur Yemploi du brome et de Vhydrobromate de potasse dans la scrojnte et le goitre (Ephémérides méd. de Montpellier, t. VIII, p. 45 à 54, 1828). — Carat, Usage de l'iodure d'ammonium dans la syphilis (Gaz. hebd., 1874, n* 10. — Druhen, De Viodure d ammonium, son emploi en thérapeutique dans la syphilis et la scrofule. Thèse de Paris, 1875, n* 265). — Lanccreaux, Traité de la syphilis. Paris, 1866. p. 700.

(a) Voy. Traitement des maladies du système nerveux. Leçon sur l'épilepsie.

(b) Voy. t. 1er, Traitement des maladies de l'aorte. Leçons sur les anévrismes de f aorte. — Tome II, Maladies du poumon. Leçon sur le traitement de l'asthme.

636 LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

par jour, car h doses plus élevées il survient alors des accidents d'intoxication graves, que Ton décrit sous le nom d'iodisme.

Toutes les fois que vous donnerez de l'iodure de potassium à doses élevées, n'oubliez pas qu'il faut administrer en même temps le régime lacté ; le lait, en favorisant l'élimination de cet iode par les urines et en empêchant Faction irritante de cet iodure sur le tube digestif, combat les effets nuisibles de la médication iodée. La solution dont vous devez vous servir est la suivante :

if Iodure de potassium 15 grammes.

Eau 250 —

Chaque cuillerée abouche de cette solution contient à peu près 1 gramme d'iodure de potassium. 11 faut commencer par des doses faibles, et lorsque le coryza iodique se produit, il faut cesser pendant quelques jours l'emploi de l'iodure de potassium, pour le reprendre à des doses plus élevées; l'économie, en effet, s'habitue à l'iode, et tel qui, au début du traitement, voyait des doses très faibles d'iodure de potassium produire des accidents du côté des muqueuses, peut supporter sans inconvénients, quelque temps plus tard, des doses plus élevées de ce médicament.

Les meilleurs véhicules pour administrer l'iodure de potassium sont la bière et le café. C'est donc aux repas que vous devez faire prendre dans un verre de bière ou dans du café soit une cuillerée à dessert, soit une cuillerée à bouche de la solution iodurée.

On a aussi conseillé, à côté de l'iode, l'arsenic et le soufre. Le premier de ces médicaments a été associé au mercure dans une préparation qui jouit encore d'une certaine vogue, et qui est connue sous le nom de liqueur de Donovan. Ri-

cord a aussi associé l'iodurc de potassium a l'arséniate de soude (1).

Quant au soufre, il jouerait, d'après Martineau, un rôle considérable dans la cure de la syphilis. Ce serait une véritable pierre de touche qui permet de savoir si les symptômes spécifiques ont complètement disparu.

Tel est l'arsenal thérapeutique où vous pourrez puiser du in.uopour combattre la syphilis; mais je n'ai accompli qu'une titl partie de ma tâche en vous signalant les armes dont vous whl,,i# devez vous servir; il me reste maintenant à vous apprendre comment vous devez les manier. Nous étudierons successivement ici le traitement de la maladie en général et le traitement de la maladie en particulier, c'est-à-dire du malade.

C'est le professeur Fournier qui a un des mieux formulé De i« mêle traitement général de la syphilis, sous le nom de méthode tnitLeml des traitements successifs. Ce traitement est basé sur des 8UCCC88if8stades de traitement et des stades de repos, stades de désao coutumance, comme dit Fournier, qui permettent à l'économie de se déshabituer du traitement mercuriel et de conserver au mercure pendant toute la durée du traitement l'intensité d'action qui lui est propre (a). Ainsi, la première

(1) La liqueur de Donovan est une d'iodure d'arsenic et 12 milligrammes solution iodo-arsenicale de mercure. d'iodure de mercure. On administre Yoici sa composition : ce médicament par gouttes et on en

lodure d'arsenic 20 centigr.

donne progressivement 100 gouttes

Eau distillée i20 grammes. Par Jour-

La solution iodo-arsenicale de Ricord a la formule suivante :

Dissolvez dans un matras de verre h chaud et ajoutez :

Biiodure de mercure. ... 40 centigr. Arséniate de sonde. ... 5 centigr.

lodure de potassium.... 4 grammes. iodore de potassium... 7«*50

Décoction d'orme pyra-

ViHrez. midal 250 grammes.

4 grammes de cette préparation Sirop d'hydrocotyleasia-

con tiennent environ 6 milligrammes tique 250 —

Ça) Fournier, Leçons clinique» sur la syphilis, 2* étlit. l\iris, 188I, p. 829.

année, il prescrira pendant deux mois le traitement mercuriel,puis il le suspendra pendant un même laps de temps pour le reprendre à nouveau pendant deux mois, et on continuera en alternant ainsi les périodes de repos pendant deux ans, de telle sorte que sur les vingt-quatre mois, grâce aux intermittences, le malade n'aura pris de l'hydrargyre que pendant dix mois. À la fin de la deuxième année, il administre, concurremment avec le mercure, Piodure de potassium, et exclusivement ce dernier médicament pendant la troisième et quatrième année du traitement.

Martineau a un peu modifié la formule de Fournier, et 'tout en suivant le système des traitements successifs il a soin d'administrer les sulfureux pendant les périodes de repos (-1).

D'ailleurs, ces périodes que Fournier a tracées avec grand soin, sont variables suivant les malades et on ne peut poser aucune règle absolue; je partage à cet égard, l'opinion de Mauriac, qui veut que le traitement se modifie suivant la marche des manifestations syphilitiques (a) .

Cette méthode des traitements successifs, suivie avec ri-

(1) Voici comment procède Marti- de repos pendant lesquels il soumet

tieatu Pendant la première année, le malade aux eaux sulfureuses, il donne deux ou trois mois le mer- Pendant la troisième année, il

cure ; puis il fait succéder pendant donne un mois et demi de mercure,

deux ou trois mois Piodure de po- deux mois d'iodure de potassium,

tassium, un mois de repos, puis un trois mois de repos, puis un mois de

mois de mercure et un mois d'iodure mercure et deux mois d'iodure, puis

de potassium. trois mois de repos pendant lesquels

Pendant la seconde année, il donne on soumet le malade aux eaux sulfu-

l'hydrargyre pendant un mois et reuses.

demi, puis deux mois d'iodure et deux S'il se produit encore des mani-

mois de repos. Il reprend le mer- festalious, il recommence sur les

cure pendant un mois et l'iodure mêmes bases un nouveau traitement

pendant trois mois, puis trois mois la quatrième année (6).

(a) Mauriac, Traité des maladies vénériennes. Paris, 1883, p. 118. (6) Martineau, Leçons sur la thérapeutique de la syphilis (France médicale, t. Il, n" 17 à 34, 1882).

gueur, assure-t-elle la guérison de la maladie? MalRowrw ** l, &*. sèment non. Si, dans la grande majorité des cas, on fait %7wH°Ja disparaître toutes les manifestations spécifiques par un traitement bien ordonné et religieusement suivi, oh ne peut cependant jamais être assuré que le malade est débarrassé pour toujours de la syphilis, et l'on voit souvent se produire, chez les malades qui ont été soignés avec le plus grand soin, à des périodes très éloignées du début des accidents, des symptômes qui se rattachent à la première contamination.

Cette question de la guérison de la syphilis se posera de- d« ma. vant vous, messieurs, surtout à propos du mariage des syphi- H^J^ litiques, et vous serez bien souvent consultés pour savoir à llque8quel moment un individu contaminé peut se marier sans danger, et sans danger surtout pour les enfants qui naîtront de cette union.

Fournier a traité de main de maître cette question et nous a montré que, le plus souvent, vous ne deviez autoriser cette union qu'après un traitement scrupuleusement suivi pendant trois ou quatre ans (i).

(1) Voici comment Fournier s'ex- et si bénigne même que se soit an*

prime à propos des conditions que noncée la diathése originairement,

doit remplir un syphilitique avant de Trois à quatre ans méthodiquement

se marier, c La condition essentielle, consacrés à une médication éner-

capitale à remplir pour tout sujet sy- gique, tel est le minimum nécessaire,

phililique aspirant au mariage ré- d'après moi, je ne dirai pas à guérir

side dans un traitement spécifique la vérole, mais a conjurer les mani-

sérieux, dans un traitement suffisant festations dangereuses pour le pré-

à conférer une immunité complète sent et l'avenir,

relative aux dangers multiples et di- c Encore est-il prudent que, au delà

vers qu'importe la syphilis dans le de ce terme, le malade se soumette

mariage. » Et plus loin il ajoute : de temps à autre — tous les deux ou

c Pour ma part, je crois être auto- trois ans par exemple — à une nou-

risé à dire, d'après ce que j'ai vu velle cure iodurée, de façon à tenir

jusqu'à ce jour, qu'en aucun cas la incessamment la diathése en bride,

durée d'un traitement antisyphiliti- «i je puis parier ainsi, et à conserver

que ne peut être abaissée au-des- le terrain conquis, t

sons de trois à quatre ans, à quelque Et il termine par les conclusions

forme de la maladie qu'on ait affaire, suivantes :

, ou commencer i traiter la

a quel mo- Maintenant que nous connaissons la durée du traitement,

nient doit- ., . . , .. t

il nous reste à savoir à quelle époque nous commencerons ce traitement; le plus tôt possible, disent Fournier et Mausyphiiw? riac; à l'apparition des premières manifestations syphilitiques, répondent Sigmund et Zeissl. Je crois que ce dernier parti est le plus sage.

Il est vrai que certains syphiliographes ont soutenu que Ton devait s'abstenir de tout traitement spécifique jusqu'à guérison complète de l'accident primitif, attendu que, dans ces conditions, la médication générale n'aurait aucune influence sur l'évolution des accidents secondaires. Cette opinion trop exclusive est contredite absolument par Dymnicki. Ce médecin, qui a exercé pendant trente ans, a constaté que sur 202 malades atteints de chancres syphilitiques et traités prématurément par les frictions, 105 restèrent indemnes d'accidents généraux, et cela pendant une période d'observation ayant varié de trois à vingt ans. Il n'a pas constaté d'ailleurs que le mercure administré ainsi pendant la période de l'accident primitif, ait imprimé à la maladie une allure plus grave.

Le diagnostic de l'accident primitif offre souvent certaines difficultés, et à moins d'être un spécialiste des plus expérimentés, il est facile de confondre le chancre induré avec des ulcérations de toute autre nature, et, en particulier, avec l'herpès. Ces difficultés sont souvent telles, que nous voyons les maîtres en pareille matière pratiquer des inoculations pour reconnaître la nature des ulcérations qu'ils

< 1* A tout sujet ne remplissant « 2° A tout sujet satisfaisant plei-

pas les conditions ci-dessus énoncées, nement, intégralement à toutes ces

je crois que tout médecin doit for* conditions, je crois que le médecin

mellement et énergiquement inter- peut permettre le mariage (a). > dire le mariage;

(a) A. Fournier, Syphilis et Mariage, Paris, 18*0, p. i49.

ont sous les yeux. Ainsi donc le praticien devra attendre, pour affirmer son diagnostic et, par cela même, commencer son traitement, l'apparition de la roséole ; à ce moment, toutes les doutes sont dissipés, et l'on peut commencer la médication hydrargyrique. Ce retard de quelques semaines est bien peu de chose lorsqu'on le compare à la durée d'un traitement de plusieurs années, et il n'a aucune influence fâcheuse sur l'évolution des accidents.

Parmi les difficultés que comporte le diagnostic de l'accident primitif, nous citerons celle qui est créée par la ressemblance extrême de certaines ulcérations tertiaires avec le chancre syphilitique initial. Du Castel, médecin de l'hôpital du Midi, a insisté avec raison sur ces pseudo-chancres indurés qui ont pu faire croire à des réinfections ultérieures, bien qu'il n'y ait là qu'une manifestation tardive de cette tendance à l'induration qui caractérise un grand nombre de produits de la syphilis. Ce sont des syphilomes indurés tertiaires chancriformes, dont l'apparition parait d'ailleurs être en rapport avec des circonstances extérieures et fortuites qui ont précisément semblé donner corps à l'hypothèse d'une nouvelle infection : par exemple, les rapports sexuels avec des femmes suspectes.

Nous avons déjà examiné deux points importants de la Do i« néquestion du traitement hydrargyrique : la durée du traite- ^ÎJjJj meut et le moment où il doit être commencé. Il faut nous raentdemander maintenant si tous les cas de syphilis doivent subir la médication hydrargyrique et iodurée? Ma réponse est catégorique : il faut soumettre tout individu atteint de syphilis à un traitement spécifique. Je sais bien que, dans ses remarquables travaux sur Y Histoire naturelle de la syphilis, Diday nous a montré un grand nombre de syphilitiques guérissant sans traitement; je sais bien aussi que la syphilis, comme toute autre maladie, a des formes bénignes

CLINIQUE TUERAI»., Gf <5dit. III. — il

et des formes graves (1) ; je sais bien enfin que, selon le terrain sur lequel elle est implantée, elle peut prendre une marche plus ou moins rapide. Mais ce que je sais aussi, c'est que nous voyons survenir souvent des accidents tertiaires de laplus haute gravité chez des individus qui ont eu, jusque-là, des manifestations tellement bénignes de la syphilis, que cette maladie est passée absolument inaperçue chez eux. 11 ne faut donc pas se baser sur l'apparition plus ou moins tardive de ces accidents et sur leur apparence légère pour abandonner le traitement spécifique, et, en ordonnant ce traitement, on devra songer, non pas aux accidents que l'on a sous les yeux, mais bien à ceux que l'on pourrait voir survenir dans l'avenir.

Touietm.- Enfin, pour terminer ces considérations générales sur le iiôwde'u traitement de la syphilis, il nous reste à répondre à la quessôn^iiês l*on suivante : ^e traitement spécifique guérit-il toutes les tributaire* manifestations de la vérole? Malheureusement non. Il est, en effet, des syphilis malignes à marche galopante, à forme ulcéreuse, qui résistent au traitement spécifique le mieux

(1) Diday a réuni en cinq catégo- nérale, plaques muqueuses ulcérées,

ries les différentes formes de la sy- tubercules, crêtes, douleurs ostéo-

philis selon leur gravité, formes copes, etc. Nécessite un traitement

qu'il a étudiées sur 93 malades. spécifique.

4* Syphilis ébauchée (7 sur 93). 4° Syphilis galopante (4 sur 93).

Comme seule manifestation, la ro- Marche rapide des accidents, impuis*

séole;guérison spontanée sans aucun sance relative du traitement spéci-

traitement au bout de deux à trois fique.

mois ; 5* Syphilis tertiaire. Accidente de

2° Syphilis faible (53 sur 93). syphilis viscéraux; d'après Diday, un Roséole, squame aux régions pal- seul syphilitique sur six devrait promaires et plantaires, plaques mu- duire des accidents tertiaires, queuses, deux ou trois journées suc- Mauriac trouve que cette proporcessives. Guérison en dix mois et tion n'est pas encore exacte, et pour demi sans médication spécifique; lui, il n'y a pas un malade sur six qui

3° Syphilis forte (23 sur 93;. Érup- passe de la phase virulente à la phase

tion érythémateuse, débilitation gé- diathésique ou constitutionnelle (a).

(«) Diday, Histoire naturelle de la syphilis» — Mauriac, Leçons sur Us maladies vénériennes. Paris, 1883, p. 982,

du traitement spécifique.

dirigé. Cependant ces cas sont exceptionnels aujourd'hui ; grâce à la méthode hypodermique, nous pouvons être maîtres du plus grand nombre des accidents spécifiques. Il est bien entendu que ce traitement ne réparera pas la perle faite aux tissus par la présence de certaines productions syphilitiques, comme les gommes ; et lorsque ces dernières auront envahi une partie de la moelle, de l'encéphale, du poumon, du foie, du pharynx, etc., le traitement spécifique sera impuissant à restaurer les portions ainsi détruites.

Une fois tous ces points établis, nous allons passer à du ir.ucl'étude du syphilitique, c'est-à-dire que nous allons suivre "^i." pas à pas chez lui les diverses manifestations de la syphilis. miqu0. Commençons par le chancre.

La nature du chancre une fois constatée, peut-on, par la Traitement

... it • • a i iw j du chancre

cautérisation ou par 1 excision, empêcher leconomie de su- induré. bir l'empoisonnement syphilitique et ses conséquences? Telle est la première question que vous avez à résoudre. Jusqu'ici l'on peut affirmer, en se basant sur les expériences de Sigmund, de Chadzynski, d'Auspitz, de Mauriac, etc., que la cautérisation la plus énergique et même l'excision faite dans les premiers jours de l'apparition du chancre, et avant la propagation de cette induration aux ganglions voisins, n'a pas empêché la production d'accidents ultérieurs. Je sais bien que, d'après les statistiques que je viens de signaler, on a obtenu des succès soit par la cautérisation(l),

(1) Sigmund a fourni la statistique Pour pratiquer cette cautérisation, suivante : on emploie le nitrate acide de mer- Nombre N°3ebre cure> *a Potasse caustique ou la soludo «yphiiia tion saturée au chlorure de zinc. C18, eïtim. Chadzynski a pratiqué 30 fois Malades cautérisés du pre- l'excision au chlorure du chancre mier au troisième jour induré, et voici les résultats qu'il a après la contagion. ... Si 3 observés . U y a eu 16 insuccès, Malades cautérisés du troi- , A J ^ . . ' sième au dixième jour.. 117 ^ cas douteux et 7 succès constates. Malades abandonnés à eux- Pour lui, l'extirpation est indiquée mêmes 2i il comme moyen prophylactique, dans

soit par l'excision ; mais comme les insuccès ont toujours dépassé les succès, on peut se demander si dans les cas de réussite on n'avait pas commis d'erreur de diagnostic. Je crois donc que cette question de l'excision du chancre ou de sa cautérisation très énergique demande de nouvelles recherches pour être généralement adoptée.

Les soins du chancre syphilitique consistent donc en des moyens locaux, qui ont pour but de hâter la cicatrisation, cicatrisation d'ailleurs qui marche normalement assez rapidement. Les pommades au calomel (1), des lotions au chlo-

cs cas récents (deux, trois, quatre et cinq jours) et avant que les ganglions ne soient encore engorgés.

Àuspitz a combattu cette manière de voir et a soutenu que l'excision n'avait aucune valeur thérapeutique.

Mauriac a pratiqué l'excision du chancre induré trois fois : l'une quatre jours après son apparition, l'autre cinquante heures après son début et la troisième au bout de quarante-huit heures. Dans les trois faits il n'a pu empêcher l'apparition des accidents secondaires (a),

Un médecin allemand, Schwimraer, s'est prononcé nettement contre la méthode de l'excision en tant que moyen d'empêcher l'explosion des accidents constitutionnels. 11 se fonde sur ce que, au moment de l'apparition du chancre, le virus n'est déjà plus localisé au point d'inoculation, mais diffusé dans la profondeur de l'organisme. Il applique la même exclusion à l'ablation des ganglions satellites du chancre, qui n'est pas

plus justifiée, vu la disposition des réseaux lymphatiques qui sont toujours avec plusieurs groupes ganglionnaires souvent fort éloignés les uns des autres. — Une autre méthode qui se rapproche de l'excision, en ce sens qu'elle parait inspirée aussi par préoccupation d'attaquer l'infection syphilitique à sen point de départ, à sa racine, est celle que Bronson a instituée et appliquée un certain nombre de fois. Elle consiste à pratiquer des injections hypodermiques de composes mercuriets autour du chancre, sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, dans les masses ganglionnaires. Bronson recommande de préférence les injections de sublimé à faible dose, mais répétées et multipliées (New-York médical Journal).

(1) Mauriac conseille la pommade suivante :

Cold-crajn 20 grammes.

Calomel 5 —

(a) Chadzynski, Sur la valeur prophylactique de l'excision de la sclérose syphilitique initiale (Ann. dedermat., 2* série, vol. Ier, p. 461). — Àuspitz, Zur Frogder Excision der syphilitische initial Sclérose (Vierteljahrs. fur Dertnat., p. 281, 1800). — Jullien, Traité des fnaladies vénériennes. Paris, 1878 et Bull, de thértp-* t. XCV, p. 49, 1878. — Mauriac, Traité des maladies vénériennes. Paris, 1883, p. 48.

rai, quelques attouchements au nitrate d'argent et surtout quelques soins de propreté suffisent généralement pour amener la guérison de l'ulcération primitive.

Lorsque cette dernière devient profonde, anfractueuse et n« n«,«oprésenteun aspect sanieux et de mauvaise nature, il faut formt' employer alors la teinture d'iode et surtout l'iodoforme (4).

L'iodoforme est véritablement un médicament merveilleux dans le traitement local de la syphilis, et depuis que Féréol nous a fait connaître, dès 1868, cette heureuse appli-: cation de ce médicament, il a été mis journellementen usage et toujours avec succès. Vous savez même que les applications iodoformées ont pris, dans ces dernières années, une

Martineau emploie la pommade de l'iodoforme a été faite par Regini;

que voici : Moretin,en 1853, avait déjà signalé les

Calomel ) effets anesthésiques locaux de l'io-

Oputm. .....!.! ( àà * «ramrae- doforme. Lallier, E. Besnier et De-

Glycérolé d'amidon.. 15 grammes. marquay, eu 1866 et en 1867, ont

montré les bons effets de l'iodoforme

Quant aux solutions de chloral dans \e traitement q>s plaies cancé-

à employer en pareil cas, elles doi- reUses. Enfin Féréol a communiqué

rent être à 1/2 pour 100. à la Société de thérapeutique, en

(1) L'iodoforme a été découvert en |g0gy jes résultats qu'il obtenait de

1822, par Serullas; sa composition ceue médication dans le traitement

a été donné par Dumas, et Bouchar- des plaies syphilitiques de mauvaise

dat a fait connaître en 1846 ses nature.

principales propriétés thérapeu- Voici quelques préparations d'iodo-

tiques. forme (a) :

Depuis, on a fait un très grand

nombre de travaux sur cet iodo- lodoforme 1 gramme.

forme, et dans ces dernières années Glycérine 10 grammes.

oo Fa appliqué à l'intérieur et à l'ex- Essence de roses (quantité suffisante

teneur. Au point de vue de son ac- Vour ar°n'*tiscr)-

lion locale, l'iodoforme est un cal- lodoforme 1 gramme.

mant et un antifermentescible. Baume du Pérou 3 grammes.

L'une des premières applications Vaseline 8 —

(m) Bouchardat, De l'iodoforme {Journ. de pharm., t. IV. p. 18, ci t. XXIII, p. 1). — Ernest Besnier, Sur l'action thérapeutique de l'iodoforme (Itull. de Ihérap., t. LXXHl, p. 556). — Demarquay et Vœlker, Sur l'action thérapeutique de Viodoforme (Bull, de thérap.t t. LXXIII, p. 493). — Féréol, De l'iodoforme employé comme topique pour cautériser les plaies et ulcères non cancéreux (BulL de thérap., t. LXXIV, p. 400, 1860). — Berkeley-Hill, Sur l'usage thérapeutique de rioHofnrme (Rrit. Med. Journ., 2T» janvier 1876, p. 127).

grande extension et qu'elles occupent aujourd'hui le premier rang parmi les pansements antiseptiques. Je ne connais à ce médicament qu'un seul inconvénient, c'est son odeur désagréable. On a bien essayé par divers procédés de masquer (i) cette odeur, de déodoriser, comme on dit, l'iodoforme, mais on y est arrivé fort incomplètement.

On emploie cet iodoforme en pommades ou en applications pulvérulentes, ou bien encore, ce qui vaut mieux, en solution éthérée. Berkeley-Hill a proposé une solution très concentrée (i partie d'iodoforme pour 8 d'éther) ; j'en préconise, au contraire, une très étendue, 5 grammes d'iodoforme pour 100, et c'est une solution que j'applique, àl'aide d'un pulvérisateur, sur les parties génitales. On peut ainsi appliquer une couche très fine d'iodoforme sur les parties les plus anfractueuses, et vous avez vu maintes fois, dans mon service, tous les effets que je retire de ces applications dans la cure des affections syphilitiques chez la femme.

On a proposé de substituer à l'iodoforme le sulfure de carbone dans le traitement local de ces accidents syphiliti-

(1) On a proposé plusieurs moyens Acide phénique 5 centigr.

pour déodoriser riodoforme. On a Essence de

employé successivement la fôve de menthe 1 à 2 gouttes.

Tonka, le musc, le baume du Pérou, N# 3- - J^j£ ' " £ 5 *-""*

les essences de menthe, de citron.de „™»ka <*

. n «. \% menthe.... s —

néroh. Fourmont et Riaux (de Iodoforme 15 -

Lyon), Scherkont employé l'acide n° 4. — Iodoforme 100 —

phénique; cet acide en très petite Essence de

quantité enlèverait l'odeur de l'iodo- menthe 5 —

forme, le camphre aurait aussi la Essence de némôme propriété. Voici différentes roli 1 gramme.

formules de ces déodorisations de Etsence de ci-

„. . . tron 2 grammes.

1 iodoforme: Teinture de

N° 1 . — Acide phénique benjoin 1 gramme.

cristallisé ... 1 gramme.

Iodoforme 10 grammes. Ce dernier mélange aurait même

N° 2. — Iodoforme 10 — l'odeur de l'eau de Cologne {a).

(a) De la déodorisation de Viodoforme (Journ. des Se. méd. de Lille, 21 juin 1883).

ques, mais l'odeur du sulfure de carbone est aussi, si ce d» «uum-o n'est plus, désagréable que celle de riodoforme, et il n'est ^*!" pas démontré que son action soit supérieure à celle de ce dernier (a).

L'odeur pénétrante et désagréable de riodoforme est donc du «loi. un empêchement sérieux à l'emploi topique de ce médicament, d'autant que les divers moyens proposés pour détruire ou masquer cette odeur n'ont guère donné de résultats satisfaisants; à cet égard on devra donner la préférence au salol, substance qui, àdes propriétés cicatrisantes aussi actives que celles de l'iodoforme, joint l'avantage de ne produire aucune émanation désagréable.

Dans le même ordre d'idées, on pourra recourir encore De à la poudre d'arw/o/, composé nouvellement introduit en thérapeutique, où il a déjà fait ses preuves. L'aristol a été appliqué surtout à la cicatrisation des ulcérations cutanées rebelles (épithélioma, ulcères variqueux), et plus d'une fois il a fait merveille. Il est vrai que la tendance naturelle du chancre à la guérison diminue l'importance de cette question : le choix d'un topique.

Une fois l'accident local cicatrisé et l'apparition de la ro- Traitement séole constatée, vous commencerez le traitement mercuriel, rid^8ofp<do et je vous ai déjà dit que pour moi la meilleure préparation ta wm"«étaitla liqueur de vanSwieten,et vous suivezainsi les diverses phases de la syphilis (4). Vous savez tous que cette maladie

(1) La syphilis est une maladie ou accidentelle. Dans la syphilis

constitutionnelle causée par l'infec- commune, l'accident le premier en

tion de l'organisme par un virus spé- date est une ulcération spéciale, le

cial, le virus syphilitique, donnant chancre induré, chancre huntérien,

lieu successivement à divers acci- chancre infectant,

dents qu'on a divisés en primitifs, Ce chancre, qui apparaît en géné-

secondaires et tertiaires. rai six semaines après l'infection, au

La syphilis peut être héréditaire point où a lieu l'inoculation, est

(a) Gaillaumet, De l'application locale de sulfure de carbone. Thèse de Paris»

évolue par périodes, présentant des symptômes caractéristiques , et auxquelles on a donné le nom de période secondaire, de période de transition et de période tertiaire.

généralement solitaire et donne lieu dans la grande majorité des cas à des engorgements des ganglions lymphatiques de la pléiade voisine.

Le chancre débute par une petite papule brune, ou par une ulcération ou plutôt par une érosion indolente, ordinairement de la grandeur d'un centimètre, à bords non taillés à pic, à fond lisse, égal, uni, quelquefois comme vernissé, d'une couleur de jambon ou de chair musculaire, à sécrétion séreuse, grisâtre et reposant sur une sorte de base indurée, aussi étendue que le chancre luimême et donnant aux doigts qui la pressent la sensation que produirait un demi-pois sec qu'on aurait introduit sous l'ulcère (Diday).

L'adénopathie suit toujours le chancre infectant. Les ganglions de la pléiade voisine ou des pléiades, si c'est à l'aine, sont augmentés de volume, mobiles sous la peau et mobiles sous les parties profondes ; ils sont durs, indolents, aphlegmasiques, ne suppurent jamais spontanément, mais subissent une régression progressive et spontanée.

Après la guérison du chancre, il y a habituellement une accalmie, puis, en moyenne quarante-cinq jours après le début du chancre (Diday), apparaissent les accidents dits secondaires, qui intéressent ordinairement les tissus d'une façon superficielle et bénigne. Ce sont des lésions du système cutané et de ses annexes (syphilides, alopécie, onyxis, etc.), des lésions du système muqueux (syphilides muqueuses), des adénopathies et, plus communément chez Ja femme, parfois des phénomènes

douloureux, des troubles nerveux (névralgies diverses, vapeurs, vertiges, accès hystériformes, contractures partielles, palpitations, etc.), et des troubles généraux qui peuvent amener des modifications profondes flans le jeu des organes (troubles utérins, troubles de la menstruation, avorte ment).

Les syphilides cutanées sont indolentes, aprurigineuses, affectent des formes diverses, et se caractérisent fréquemment par une coloration spéciale (rouge ou cuivrée). Elles se montrent sur tout le corps, débutant souvent par les hypocondres, sous forme de taches rouges, indolentes (roséole), ou de papules, de squames.

Dans les cheveux, sur le cuir chevelu, elles se montrent sous forme de pustules acnéiformes que le grattage détruit et qui sont remplacées par des croûtes. Cette éruption s'accompagne d'adénopathie derrière le cou dans la région mastoïdienne.

Fournier divise les syphilides cutanées en : 1» précoces (roséole, roséole ortiée, syphilide papuleuse ou papulo-squameuse à petites papules, et la syphilide acnéiforme du cuir chevelu); 2° tardives, c'estù-dirc ne se présentant qu'à un terme avancé de la deuxième période (syphilides pustulo-crustacées de forme ulcéreuse, ecthyma profond, rupia); 2° intermédiaires, c'est-à-dire ne se reproduisant ni aussitôt que celles du premier ordre, ni aussi tard que celles du deuxième (syphilides papulo-squameuses à larges papules, psoriasis palmaire ou plantaire, syphilides papulo-croûteuses, herpétiformes, acnéiformes, impétigo, ecthv-

Dans la période secondaire, c'est le mercure que Ton doit administrer; dans la période de transition, on fait marcher de pair le traitement mercuriel et le traitement

ma superficie], syphilide pigmentaire).

L'alopécie, l'onyxis et le périonyxis sont des accidents secondaires. Les cheveux s'éclaircissent et tombent en plus ou moi us grande quantité ; mais ils repoussent plus tard, à moins de lésions profondes du cuir chevelu.

Les ongles deviennent faibles, cassants, se décollent partiellement ou totalement; quelquefois, au contraire, il y a un épaississement, une hypertrophie de l'ongle. Les bords de l'ongle peuvent être atteints, s'enflammer et s'ulcérer (périonyxis ulcéreux).

Les syphilides muqueuses se pré* sentent plus tard ; elles siègent sur toutes les muqueuses, mais surtout sur les muqueuses buccales : à la face interne des amygdales, sur les bords delà langue, la faceinterne des joues; génitales (vulve de l'utérus), col et anale. Elles se développent spontanément, sécrètent un liquide virulent et affectent diverses formes pathologiques (érosives, papulo-érosives, papulo- hypertrophiques, ulcéreuses).

A la période secondaire appartiennent aussi : 4° certains troubles oculaires (l'iritis ordinairement monoculaire), la kératite (rarement), la chorofdite, la chorofdo-rétinitc ; 3° des lésions du côté des organes génitaux (albuginite ou sarcocèle syphilitique), l'épididyme syphilitique (Dron) ; 3* des troubles fonctionnels de l'appareil locomoteur affectant les os (périostites, périostases, ostéalgies), les articulations (arthralgies et arthrites), les tendons (inflammations et hydropisies des gaines tendineuses), les muscles

(douleurs musculaires, affaiblissement, tremblement, contracture) ; 4° des lésions du système nerveux se caractérisant par de la céphalée, des névralgies (faciale, sciatique), des troubles de la sensibilité (analgésie simple ou compliquée d'anesthésie), des paralysies presque toujours partieUes (faciale, paralysie du moteur oculaire commun, du moteur oculaire externe); quelquefois, mais rarement, des troubles intellectuels, chez la femme nerveuse surtout, des troubles de caloricité (refroidissements partiels et sensation de refroidissement, poussées sudorales).

Les troubles généraux de la période secondaire peuvent porter :

1* sur la respiration (rare) ; 2° la circulation (palpitations) ; 3° l'appareil digestif, surtout chez la femme ou les hommes très nerveux, diminution ou perte d'appétit, exagération, perversion de l'appétit, entéralgie, ictère (Ricord, Gûbler) ; 4° le système génital : névralgie utérine, troubles menstruels (rares), troubles dans la grossesse et avortements assez fréquents.

La période tertiaire de la vérole est caractérisée par des accidents qui apparaissent à une période avancée de la maladie et intéressent les tissus ou les organes centraux d'une façon profonde et grave. À ce groupe appartiennent les affections des os qui peuvent se montrer parfois dans les premiers temps de la maladie, mais appartiennent surtout à la deuxième période. Elles s'accompagnent presque toujours des douleurs dites ostéocopes, plus marquées surtout pendant In nuit.

Dit traitement mixte.

ioduré, et Ton administre le biiodure de mercure sous la forme de sirop de Gibert, etl'iodure de potassium; enfin, dans la période tertiaire, c'est le traitement ioduré qui domine surtout.

On a beaucoup discuté pour savoir exactement k quel moment on devait donner Tiodure de potassium. Dans son travail, Gouguenheim nous a montré que, même aux périodes secondaires de la syphilis, Piodure pouvait donner de bons résultats (1). Martineau,à l'opposé de Zeissl, qui veut donner le mercure après les iodures, recommande, au contraire, de faire toujours précéder le traitement ioduré

Ce sont: 1° les périostites, périostoses, ostéites, exostoses éburnées, hypcrostoses, caries, nécroses ;

2° Les gommes, qui se forment dans le tissu cellulaire sous-cutané et sousmuqueux, acquièrent un volume plus ou moins grand, sont indolentes ou douloureuses et finissent souvent par se ramollir et laissent après elles des ulcérations grisâtres, excavées, taillées à pic ;

3* Les affections profondes de la peau (Lancereaux), le m pi a, l'ecthyma profond, ete. ;

4° Les ulcérations des organes profonds, ulcérations que quelques auteurs rangent dans une quatrième période dite des accidents quaternaires. Ce sont les déterminations morbides de la syphilis sur le cerveau, le poumon, le foie, la rate, les reins, les encéphalopathies syphilitiques, la phtisie syphilitique, les hépatites parcnchymateuses et gommeuses, les néphrites.

A la dernière période de la maladie, chez les sujets très affaiblis, soit par les progrès du mal, soit par des excès ou des privations, survient parfois une cachexie profonde qui mine la constitution. L'appétit se perd, le

malade pâlit, devient languissant, incapable d'aucun travail, et maigrit considérablement; des ecchymoses se montrent sur diverses parties du corps ; la fièvre hectique, les sueurs nocturnes, surviennent, et l'affaiblissement fait des progrès rapides; les malades tombent dans le marasme et succombent.

Telle est dans notre climat la marche la plus commune de la syphilis aequise et non soumise à un traitement rationnel.

(1) Gouguenheim a démontré que Tiodurede potassium était antisyphilitique à la période secondaire, et a traité à l'hôpital de Lourcine 220 malades atteintes de manifestations primitives et secondaires par l'iodure de potassium à la dose de 1 à 4 grammes. Sur ces 220 malades, 144 ont guéri, 32 ont été très améliorées, 44 sont sorties dans le cours de leur traitement.

11 a fait parallèlement une autre série de recherches avec le traitement mercuriel, et a montré que l*iodure de potassium, administré pendant la période secondaire à la dose de 1 à 2 grammes, agit avec la même rapidité que la liqueur de van Swie-

par le traitement mercuriel, et je crois, pour ma part, qu'il a parfaitement raison (1 ) .

Il est des accidents syphilitiques fort tenaces que Ton re- Traitement trouve aux différentes périodes de la syphilis, accidents qui defim^,,e8 résistent dans une certaine mesure au traitement mercuriel <i««»»»«8et qui donnent raisoh aux antimercurialistes ; je veux parler des plaques muqueuses, qu'elles siègent à la vulve ou bien au pharynx, ou bien à la commissure labiale ; les plaques muqueuses se perpétuent sous l'influence de la moindre irritation locale.

Pour celles de la vulve, vous exigerez des soins de propreté très minutieux et vous ferez des applications locales d'éther ou de pommade iodoformés. Pour la cavité buccale, vous défendrez absolument au malade de fumer, et vous toucherez sa gorge avec de la teinture d'iode ou bien encore avec de la liqueur de van Swieten.

Les accidents tertiaires présentent souvent une haute Traitement gravité, surtout lorsqu'ils atteignent les centres nerveux, et ^ 8tyop. il nous faut alors recourir à un traitement d'urgence dans tulrelequel on doit administrer à haute dose et le mercure et l'io-

ten à la dose de 45 milligrammes de ces dernières il donne toujours des

sublimé ; mais que ce traitement io- préparations iodées (protoiodure de

duré se montre inférieur lorsqu'on fer et iodure de potassium), et cela

emploie les injections hypodermiques pendant six semaines.

aux doses de 12 à 25 milligrammes Martineau administre l'iodure de

de sublimé (a). potassium dès la première année de

(1) Zeissl est partisan de la mé- la syphilis et trois mois après l'ino-

thode expectante dans le traitement culation de la syphilis. Pour lui, il

de la syphilis ; seulement, lorsque faut toujours faire précéder le trai-

les accidents tendent à disparaître, tement ioduré du traitement mercu-

il emploie les médications mercu- riel : il n'agirait même que dans ce

rielles ; mais avant de faire usage de cas (b).

(a) Gougoenheim, De la valeur comparative de la médication iodurique et de la médication hydrargyrique de la syphilis, notamment à la période dite secondaire de la maladie (BulL et Mèm. de la Soc. de thérap., 1883, p. 97).

(6) Zeissl, Zur Thérapie der Syphilis (Allgemeine Wiener Medicinische Zeilung, 1879). — Martineau, Leçons sur la thérapeutique de la syphilis (France méd.9 t. Il, n" 17 à 34, 1882).

dure de potassium. C'est ici le triomphe des injections hypodermiques d'hydrargyre ou des frictions mercurielles associées à l'iodure de potassium, et je ne connais pas de témoignage plus convaincant de l'influence du traitement mërcuriel et ioduré que les guérisons que Ton obtient en si peu de temps d'accidents cérébraux tels qu'ils entraîneraient la mort du malade en quelques jours, si l'on n'intervenait pas.

Symptômes paralytiques et symptômes méningitiques, tout disparaît comme par enchantement. Je vous ai même montré à cet égard, à propos du traitement des myélites (a), la différence qui existait entre l'ataxie d'origine syphilitique et les autres accidents de la moelle de même origine, la première à peu près incurable, malgré les traitements spécifiques les plus énergiques, les autres, au contraire, tributaires de ce traitement.

On rencontre pourtant des cas où l'affection cérébrale résiste au traitement spécifique le mieux dirigé. Il est permis de croire, avec A. Foumier, que ces insuccès correspondent à une certaine phase chronologique des lésions syphilitiques des centres nerveux, c'est-à-dire à la période où elles passent de l'état embryonnaire, quiest l'état élémentaire des syphilomes tertiaires, à la transformation fibreuse. On a affaire dans ce cas à une sclérose, c'est-à-dire à un véritable tissu de cicatrice, vis-à-vis duquel les propriétés fondantes et résolutives du mercure et de l'iodure restent absolument sans effet.

Traitement Les eaux thermales jouent un rôle notable dans le traite- !a\™hiib! ment de la syphilis, et ce sont surtout les eaux sulfureuses qui occupent le premier rang dans ce traitement. L'action de ces eaux a été l'objet de nombreuses discussions, et la

(a) Voy. Maladie* du xyslhnc nerveux, leçon *ur le traitement de* myélite*.

Société d'hydrologie a mis souvent à Tordre du jour cette question de l'action curative des eaux sulfureuses dans la syphilis.

Les uns veulent que certaines de ces eaux aient un pouvoir antisyphilitique; les autres n'y veulent voir qu'une action révélatrice qui permet de reconnaître si l'individu est guéri ou non de la syphilis ; d'autres enfin ne cherchent dans ces eaux que leur effet tonique et stimulant. C'est cette dernière opinion qui compte le plus grand nombre d'adhérents, et je me range volontiers à cette manière de voir. Vous enverrez donc vos syphilitiques à Aulus, à Barèges, à Lûchon, à Cauterets, à Amélie-les-Bains ; en un mot, aux diverses sources sulfureuses qui abondent dans les Pyrénées (i).

J'en ai fini avec le traitement de Ja syphilis; mais je dé- Traitement sire vous dire quelques mots, en terminant, des autres ma- tion8 "énV ladies vénériennes, du chancre mou et de la blennorrhagie. ricnn9*m Le chancre mou a le même traitement que le chancre in- Traitement fectant; cependant, dans quelques circonstances, ce chancre raou.c

(1) Fraîche a affirmé que les eaux En Espagne, Gomes-TorresetGar-

d'Aulus n'avaient pas d'action spéci- cia Lopez ont soutenu que certaines *

fique dans la syphilis ; elles agiraient eaux, et en particulier celles de Cer-

comme reconstituantes. Bordes-Pa- vera del rîo Àlhama, guérissaient la

gés a soutenu, au contraire, que syphilis.

l'eau d'Aulus avait une influence A Cauterets, l'eau du Petit-Saint^ dans la syphilis. Cette eau aurait, Sauveur jouirait d'une action curadans ces cas une action éliminatrice. tive spéciale dans la vérole.

Ces mêmes discussions se sont Quant à l'action révélatrice des

élevées à propos d'Amélie-les-Bains; eaux sulfureuses, elle est affirmée

Artigues et Lambron ont affirmé par un grand nombre de médecins,

Faction curative de l'eau d'Amélie- comme Marti neau, mais considérée

le*-Bains dans la syphilis. comme illusoire par Fournier (a).

(a) Fraîche, les Eaux d'Aulus. En quoi consiste leur mode d'action dam la syphilis (Ann. de la Soc. d'hydrol. médic. de Paris, t. XXVI). — Bordei-Pagès, Du traitement des maladies syphilitiques par les eaux d'Aulus (Broch., Paris, 1879). — Dohoureau, Traitement de la syphilis par les eaux sulfureuses et en particulier par les eaux de Cauterets (Ann. de la Soc. d'hydrol. de Paris, 1883, t. XXVI11). Martiucau, Leçons sur la thérapeutique de la syphilis, 1883. — Fournier, Syphilis et Mariage.

mou devient phagédénique, et il faut alors employer un traitement très énergique pour empêcher la marche envahissante de l'ulcération. Aussi, après le perchlorure de fer, l'iodoforme, la teinture d'iode, on doit user des cautérisations au fer rouge pour modifier la surface de la plaie. A tous ces moyens il faudrait ajouter les bains partiels à 40° , qui seraient, suivant Aubert (de Lyon) (1), le plus puissant agent curatif du chancre simple et de ses complications.

Martineau a montré que le meilleur moyen d'enrayer les progrès du phagédénisme était la cautérisation de l'ulcération avec le thermo-cautère. Une ou plusieurs cautérisations suffiraient, d'après lui, à arrêter définitivement la marche envahissante de celle-ci.

Il est bien entendu que contre le phagédénisme le traitement hydrargyrique est plus nuisible qu'utile, et qu'il faut, au contraire, employer ici les toniques sous toutes les formes.

Traitement Le traitement de la blennorragie comprend le traitetorwrie1! ment ^e l'urétrite blennorragique chez l'homme et celui delà vaginite infectieuse chez la femme ; d'autre part, vous aurez à distinguer plusieurs cas, suivant que vous aurez affaire à une blennorragie aiguë, à une blennorragie subaiguë ou bien à une affection passée à l'état chronique. Occupons-nous d'abord de la blennorragie aiguë chez l'homme.

(1) Benoit (de Montpellier) a pro- de 40° détruisait les propriétés viru-

posé de traiter le phagédénisme par lentes du chancre simple. Aussi

les sacs de sable chaud. Simmons conseille-t-il les bains partiels à une

(de Yokohama) a conseillé les irriga- température de 40 à 42* pour com-

tions d'eau chaude; enfin, Aubert (de battre le chancre simple et ses com-

Lyon) a montré que la température plications (a).

(a) Simmons, NetthYork Médical Record, 11 septembre 1875. — Aubert (de Lyon), la Chaleur elle Ctiancte simple {Acad. de m éd., séance du 1 août 1883).

L'origine infectieuse de la blennorragie est depuis long- Tintement

• . . i . d° la bien-

temps reconnue ; mais il y a en somme peu de temps que norraj,io Ton connaît la nature même de l'agent infectieux. Nous sa- ur6tralevons aujourd'hui, à n'en pas douter, que la blennorragie est une affection parasitaire d'origine microbienne. Sans vouloir remonter jusqu'aux travaux de Donné, de Jousseaume, je vous dirai que c'est Hallier (d'Iéna), en 1862, et plus tard Neisser, assistant à la clinique de Breslau, qui ont fixé la nature de l'agent virulent de cette maladie, qui se trouve être un microbe spécial, legonococcus. C'est, en effet, ce gonococcus que l'on trouve non seulement dans le pus blennorragique urétral, mais aussi dans les lésions secondaires, c'est-à-dire dans les conjonctivites blennorragiques, dans les arthrites et même dans le sang lorsqu'il y a une infection généralisée. Récemment, Constantin Paul et Chameron, en 1884, et Crivelli, en 1886, ont de nouveau étudié ce gonococcus, l'ont cultivé et ont pu fixer les règles qui doivent servir de base actuellement au traitement de la blennorragie.

D'après ce que je viens de vous dire, vous pensez que nous accorderons la place principale au traitement antiseptique de cette maladie, traitement dont le but sera d'atténuer les effets de la virulence du microbe.

Il était d'usage autrefois d'accorder la place principale dans le traitement de la blennorragie aux balsamiques; je pense que, malgré l'importance que l'on doit accorder au traitement antiseptique, ces médicaments balsamiques ne doivent pas être délaissés, car nous en pouvons constater chaque jour de bons effets ; et d'ailleurs il semble que l'élimination de ces substances par l'urine contrarie le développement du gonococcus ; c'est ce qui ressort des constatations faites par le docteur Dubief, qui, dans un cas de bien* norragie aiguë, dans lequel il avait pu constater la présence

de nombreux gonococcus, a vu après quarante-huit heures de traitement par l'essence de santal le nombre de ces organismes diminuer au point d'en rendre la recherche très difficile. Je crois d'ailleurs que par leur action spéciale sur la muqueuse de l'urètre ces substances préviennent l'extension de la maladie au col de la vessie, évitant ainsi une des complications les plus pénibles et les plus sérieuses de la blennorragie.

On a beaucoup discuté pour savoir si Ton doit intervenir dans cette maladie dès le début et si un traitement établi à l'origine même de l'écoulement n'était pas plus nuisible qu'utile : cette question est aujourd'hui jugée, et nous savons que la blennorragie est une affection primitivement locale qu'il faut traiter le plus tôt possible, à la fois pour éviter aux malade des souffrances inutiles et pour prévenir des complications d'ordre infectieux.

De u me- Je dois vous dire deux mots d'abord de la méthode abor- 1 °iivc. " tive par les injections au nitrate d'argent : laissez-moi vous dire que je considère ce traitement comme inutile et dangereux. Je suis depuis de longues années médecin d'une société d'employés de commerce, et j'ai pu observer un très grand nombre de blennorragies ; je n'ai jamais constaté une seule fois la guérisot par les injections de nitrate d'argent à haute dose, même employées tout à fait au début de l'affection ; j'ai observé au contraire que toutes les fois qu'on avait mis en usage ce moyen, il en était résulté une aggravation de la maladie. Je repousse donc absolument pour ma part ce traitement abortif.

Le traitement de la blennorragie comportera donc, d'une

part, l'usage des balsamiques et, d'autre part, la pratique

des injections antiseptiques.

De l'om- En ce qui concerne l'usage des balsamiques, il en est un

copahu. qui est presque classique dans le traitement de la blennor-

ragie, je veux parler du copahu. Vous savez que ce baume se compose d'une essence qui s'élimine par le poumon et d'une résine, l'acide copahivique, qui s'élimine par les voies urinaires, devenant ainsi l'agent curatif dans la blennorragie-

Pour administrer ce copahu vous pouvez vous servir soit de ces opiats si nombreux où on associe le baume au cubèbe, au malico, au goudron, etc., soit de la fameuse potion de Choparl, soit surtout de ce procédé si commode des capsules de copahu. Mais quel que soit le mode d'administration, il est nécessaire de fractionner les doses pour que l'urine soit toujours chargée d'acide copahivique. Ainsi, quand vous vous servirez de capsules, vous ordonnerez aux malades d'en prendre six par jour, une toutes les deux heures, puis vous augmenterez progressivement les doses de façon à en faire prendre de dix à douze par jour. Vous diminuez ensuite progressivement jusqu'à la guérison complète.

L'usage du copahu n'est pas sans entraîner avec lui de D« *»nui. graves inconvénients : il provoque de pénibles éructations, des éruptions spéciales qui effrayent les malades; il fatigue rapidement l'estomac et peut même amener des accidents sérieux du côté du tube digestif; aussi je vous conseillerais de lui préférer de beaucoup l'essence de santal, qui ne présente pas tous ces inconvénients, qui agit même plus vite que le copahu et qui présente, comme nous l'avons vu, une réelle action antiparasitaire. Cette essence de santal s'administre comme le copahu en capsules dont vous ferez prendre à vos malades de six à dix par jour.

Vous devrez faire toujours marcher de pair avec le traite- i>« injecment par les balsamiques les injections urétrales, mais Trâie". pour la pratique de ces injections vous aurez, ainsi que le veut le professeur Guyon, à distinguer trois cas. Si la maladie est localisée à l'urètre antérieur, c'est-à-dire à cette

CLINIQUE THÉRÀP., 6' édit. III. — Ai

portion qui est en avant du collet du bulbe, vous aurez recours aux injections simples, que le malade peut se faire lui-même en suivant certaines règles. Pour les lésions du cul-de-sac du bulbe, on se servira de l'instillation, ou mieux du lavage. Pour celles de l'urètre postérieur, on aura recours aux instillations exclusivement. Ces deux dernières méthodes ne pourront pas être pratiquées par le malade, mais devront toujours être confiées au médecin.

Guyon et ses élèves ont critiqué l'usage abusif des injections, qu'ils accusent de favoriser l'apparition d'une complication grave, la cystite. En effet, on peut admettre que le reflux du liquide, sous l'influence de l'impulsion communiquée par le piston de la seringue, a pour résultat d'entraîner le pus vers les parties profondes de l'urètre, vers l'urètre postérieur et de là dans la vessie; on pourrait éviter peut-être ce danger en recommandant au malade de maintenir la verge serrée entre deux doigts, au niveau de laracine, pendant tout le temps que dure l'injection; On doit considérer aussi comme utile dans le même sens le conseil d'uriner immédiatement avant de pratiquer l'injection, parce que le jet d'urine tend à entraîner au dehors le pus qui est stagnant dans la longueur de l'urètre.

Parmi les substances antiseptiques qui ont été vantées pour les injections antiblennorragiques, je vous signalerai le permanganate de potasse, recommandé surtout par Bourgeois, et le sublimé, d'après la formule suivante adoptée par Constantin Paul :

y Liqueur de van Swieten ,.«...... 10 grammes.

Eau , . 190 —

Les recherches récentes de Crivelli l'ont amené à établir que l'agent antiseptique auquel on doit donner la préférence est k résorcine en solution à 2 ou 3 pour 100. Ducastel a

recommandé tout spécialement l'emploi de ces injections de résorcine comme moyen de traitement de la blennoiv ragic.

Dans le traitement par les injections urétrales, le mode d'administration des injections a un rôle presque aussi important que celui de la solution elle-même, et voici comment elles doivent être pratiquées : le malade urine et immédiatement après il fait son injection ; il faut lui ordonner de maintenir cette injection pendant quelques minutes dans le canal de l'urètre : le malade doit prendre par jour trois de ces injections.

Les injections antiseptiques doivent être employées dès les premiers jours de la maladie, et elles amènent une amélioration presque constante dès le début. En quelques jours elles font disparaître les douleurs, elles calment l'inflammation et diminuent l'écoulement, qui de jaune verdâtre et purulent devient rapidement clair, séreux et peu abondant. Les substances antiseptiques guérissent quelquefois radicalement la blennorragie aiguë, mais il arrive souvent qu'elles ne font pas disparaître complètement un petit suintement qui peut devenir la cause d'une rechute. Vous pourrez alors employer les substances astringentes, et j'use souvent pour ma part de la formule suivante :

¥ Tanin 6 grammes.

Glycérine neutre 200 —

Quant à Purétrite chronique postérieure qui se manifeste par ce symptôme si tenace de la goutte militaire, entretenue le plus souvent par les imprudences du malade, ce sont les instillations de nitrate d'argent pratiquées d'après la méthode de Guyon qui constituent le meilleur mode de traitement» Souvent le régime tonique, les préparations ferrugineuses,

le bromure de potassium, les bains de mer ou les eaux sulfureuses vous donneront dans ces cas de blennorragie chronique des résultats curatifs beaucoup plus certains que ne peuvent le faire les injections urétrales, quelque énergiques que vous les supposiez, et les préparations balsamiques, qui sont ici absolument inutiles. d.i iraiic- Le traitement de la vaginite blennorragique doit salisi "v»ginitc faire aux deux conditions suivantes : modifier la surface de br^T^ la muqueuse et empêcher l'accotement de cette muqueuse. C'est dire assez que je suis partisan de l'emploi des tampons ou des suppositoires vaginaux, qui permettent, en remplissant le vagin, d'empêcher les muqueuses enflammées de se trouver en contact et de perpétuer ainsi leur inflamma- Des *uP,.o- Pour arriver à ce but, on peut employer plusieurs procé- 8 ^tolûx"" dés. Les uns ont conseillé des sachets et des suppositoires (1) vaginaux; les autres, comme Terrillon et Àuvard (2), ont in-

(i) Moussous (de Bordeaux) a in- Sucre pulvérisé 3 grammes.

sisté beaucoup sur les suppositoires Amidon 9 —

au beurre de cacao et à la glycérine. faire une àtc dont on forme

Ces suppositoires ont la forme de gros un 0?oïde Von int|X)duit daDS ,c

étuis ayant 7 centimètres de longueur in bag ^v

et 2 centimètres de diamètre ; on in- (2) TerTmo'n et Auvard emploieot

troduit dans I intérieur de ces sup- dans ,e traitement dc ,a vajrinil€ Ie

positoires le mélange suivant : mé,ange suiyant .

ï*ni°\ 4 grammes. Tanin 50 grammes.

C|ycénnc 10 ~ Vaseline 150 -

Gaudriot a proposé les supposi- Amidon 150 —

toires vaginaux suivants : Cette pate est introduite par un

Chlorure dc zinc liquide.. 5 gouttes. instrument spécial dans l'intérieur

Sulfate de morphine 0MB5 du vag1"- On obtiendrait par ce

Mucilage de gomme adra- moyen une très rapide modification

gante 6 grammes. de la vaginite (b).

(a) Jeanncl, Formulaire officinal et magistral, p. 48 et 182. Paris, 1876. (6i Terrillon et Auvard, Modifications nouvelles dans le traitement de la vaginite (Butl. de thérap., t. G, p. 193, 1881).

troduit par un procédé spécial des pommades dans le vagin ; d'autres, enfin, comme Tripier, ont conseillé l'emploi de la terre glaise mélangée à la glycérine (1). Tous ces procédés peuvent être utilisés ici. Celui dont je me sers le plus souvent consiste en un cône de ouate un peu serré, ayant la forme d'un spéculum plein, et que j'introduis dans le vagin après l'avoir enduit d'une pommade qui a pour but de modifier la muqueuse vaginale.

À propos de ces pommades, il y a de nombreuses formules, Dn baume et elles ont toutes pour base des substances plus ou moins ' " ,urg,un' astringentes ou antifermentescibles. De toutes ces préparations, celle qui me parait la meilleure est le mélange proposé par Vidal, de baume de Gurgum (2) et d'eau de chaux;

(1) Tripier a fait surtout une ap- cial à en tenir ; quand l'argile a plicalion de ces topiques argileux à rempli son rôle de véhicule et de suremploi de riodure de potassium. von, elle est entraînée petit à petit

Voici la préparation qu'il con- et très facilement par les lavages, seille : Tripier ne doute pas que ce mode

. de pansement soit appelé à rendre

Argi e p as îqnc es ^ ser?jces ^ jcs ajfections phleg-

sculptctir* 500 grammes. r •

» 50 masiques (topiques a 1 extrait de di-

Iodure de" JJitoMiiim . . . 30 - gitale), dans les catarrhes vaginaux

Glycérine 100 — simples ou diathésiques (astringents,

sels de cuivre, sulfures, etc.) (a).

Mêler exactement au mortier et (?) Le baume de Gurgum, que Ton

conserver dans une atmosphère sa- appelle en Angleterre Gurgum-oil ou

tarée d'humidité. wood-oil, provient des arbres de la

Chaque jour, ou tous les deux famille des diptérocarpées ; il a été jours, la patiente en prend la quan- employé pour la première fois, en tité voulue pour faire, au moment de 1838, dans le traitement de la blenl'usage ou peu avant, une houlette norragie. Vidal emploie la formule du volume et de la forme d'une suivante : grosse olive. Celte boulette pèse environ 4 grammes et renferme 2 déci- Wood-oil j àà ^ grammes.

grammes d'iodure. xXZi do badiane. 40 -

On 1 introduit dans le vagin aussi

avant que possible, et l'on n'a plus à À prendre en deux fois.

s'en occuper; les soins de la toilette Mauriac conseille la formule sui-

habituelle n'ont aucun compte spé- vante :

(a) Tripier, Topiques argileux. Suppositoires vaginaux {Bull, de Ihèrap., 30 août 1883, p. 145).

lions nalefl

les proportions pour obtenir un mélange bien homogène sont les suivantes :

¥ Baume de Gurgum 4 partie

Eau de chaux 2 parties.

Lorsque Ton dépasse cette quantité d'eau de chaux, la pommade devient trop compacte, et son application sur le cône de ouate est rendue plus difficile. J'enduis donc mon tampon de ce mélange, et je le laisse ainsi en place pendant vingt-quatre heures dans le vagin; je renouvelle tous les jours mon pansement; de plus, la malade devra prendre, au moment où elle enlève le tampon, une injection. Des injec- Les injections vaginales, comme les injections urétrales, Z ' demandent à être prises avec certaines précautions : vous recommandez surtout à vos malades de se servir de l'irrigateur à poire en caoutchouc, dit injecteur américain, vous leur recommandez d'user de canule simple et présentant non pas une ouverture à leur extrémité, mais bien des ouvertures latérales nombreuses à direction rétrograde.

Gomme pour les injections urétrales, les formules des injections vaginales sont nombreuses, et je vous renvoie k 1 cet égard à notre formulaire (1), vous signalant seulement

Wood-oil 16 grammes. ture d'iode, l'acide salicylique, etc.

Gomme *° — Voici quelques formules de ces in-

Sirop de gomme 30 - jections antiparasitaires :

Eau de menthe 50 —

A prendre en trois fois (a). 1# Perma„ganatedePo-

(1) De même que les injections taMe 15eentigr.

urétrales, les injections vaginales Eau distillée 500 grammes.

peuvent se diviser en injections anti- 2. Teinture d'iode. Î0 à 40 grammes.

parasitaires, modificatrices ou as tri n- Eau distillée 1000 —

C'en tes. iodure de potassium. Q. S.

Dans les premières, il faut placer 3. ic^e 8aiicylique... 1 gramme.

les injections avec l'acide phénique, Alcool à 90' 10 grammes.

le permanganate de potasse, la tein- Eau distillée 100 —

(a) Léon De val, Sur le baume de Gurgum, Thèse de Paris, 25 juin 1877, n* 40Î.

les injections ehloralées, que j'ai eu l'honneur d'introduire le premier dans la thérapeutique et qui sont une des plus belles applications de l'action locale du chloral. Elles sont aujourd'hui fort en usage; voici comment je formule ces injections :

y Chloral . 20 grammes.

Eau 200 —

Une cuillerée à bouche dans une demi-cuvette d'eau tiède pour une injection qu'on renouvelle trois fois par jour.

Pozzi insiste sur l'utilité des injections au début de la vaginite blennorragique. Il recommande de préférence l'usage des solutions de sublimé au '1/2000% que l'on doit injecter deux fois par jour, en ayant soin de rincer tous les culs-de-sac de la muqueuse préalablement déplissée. On peut avec avantage les faire précéder d'une large irrigation avec de l'eau bouillie. Comme pansement permanent, il préconise Tu sage de la gaze iodoformée introduite à l'état de boulette ou de rouleau et laissée en place quelques heures. L'urétrite concomitante, qui guérit du reste facilement à cause de la brièveté du canal et de la possibilité de l'atteindre dans tous ses points, sera traitée suivant les mêmes principes. Pozzi se contente pour cela d'un petit crayon d'iodoforme introduit dans l'urètre et que l'on écrase légèrement au moyen du doigt appuyant contre la paroi au travers du vagin.

Dans tous les cas, il convient de traiter énergiquement la vaginite blennorragique, pour éviter la possibilité d'une infection ascendante des voies génito-urinaires supérieures.

Après les injections chloralées et au sublimé et presque au

Une cuillerée à bouche dans un corce de chêne, de thé vert, de sul-

Htre d'eau. fate de fer, de zinc, alun, etc.

Injections astringentes ; elles ont

pour base le ratanhia, le tanin, les Sulfate de fer 10 grammes.

nfusions de feuilles de noyer, d'é- Eau commune 500 —

même niveau, je place les injections avec là résorcine. Dans notre étude avec Cal lias sur ce médicament, nous avons insisté sur Faction modificatrice énergique de cette substance (1) sur les ulcérations de mauvaise nature des parties génitales. Vous ordonnerez ces injections à la dose de 40 grammes de résorcine pour un litre d'eau froide ou tiède.

Dans une prochaine série de leçons, je terminerai ce cours de clinique thérapeutique en vous exposant le traitement des fièvres.

(i) La résorcine ne présente aucune résorcine dans le traitement du

odeur, et elle est soluble en toutes chancre mouchez la femme; daos ce

proportions; on trouvera dans le cas, Faction curative de la résorcine

tome 11, au traitement des maladies serait supérieure & celle de l'iodo-

du rein, et dans la leçon sur le trai- forme. Us emploient la résorcine

temenl de la lithiase urinaire, l'his- en solution et en usent aussi en

toire détaillée de cette substance. poudre (a).

Leblond et Fissiaur emploient la

(a) Dujardin-Beaumetz et Cailias, /)« la résorcine et de son emploi en thérapeutique (Bull, de thérap., t. CI, p. 1, 1881). — Callias, De remploi de la résorcine en thérapeutique. Thèse de Paris, 1881. — Leblond et Fissiaux, De l'emploi de U résorcine dans le traitement du chancre simple che% la femme (Ann. de gynéc.* janvier 1883).

PREMIÈRE LEÇON

Sommaire. — De la fièvre. — Caractéristique de la fièvre. — De la chaleur.

— Thermomètre clinique. — Son importance au point de vue du pronostic, du diagnostic, de la thérapeutique. — Médication antithermique.

— Physiologie pathologique de la fièvre. — Des combustions dans la fièvre. — Produits d'élimination. — Phénomènes de combustion. — Calorimétrie. — Théories de la fièvre. — Théories vaso-motrices. — Théories de Traube, de Senator, de Marey. — Théories de l'augmentation de combustion. — Théories nerveuses. — Centres calorifiques. — Nerfs thermiques. — Théories humorales. — Substances pyrétogènes. — Déductions thérapeutiques. — Des médicaments antithermiques. — Moyens physiques.

— Soustraction de la chaleur. — Bains froids et bains tièdes. — Soustraction .du sang. — De la saignée. — Médicaments agissant directement sur la circulation. — Digitale. — Seigle ergoté. — Aconit. — Vératrine.

— Médicaments antifermentescibles. — De la quinine. — Série aromatique.

— Acide phénique. — Acide salicylique. — Késorcine. — Kairine.

Messieurs, dans cette dernière partie de mon cours de clinique thérapeutique, je désire vous exposer le traitement des fièvres; mais je veux tout d'abord consacrer cette première leçon à l'étude de la fièvre considérée au point de vue thérapeutique. Ces considérations générales seront une excellente entrée en matière pour la compréhension et l'intelligence des leçons qui vont suivre, et l'utilité de cet exposé devra atténuer l'aridité et la difficulté d'un pareil sujet.

La fièvre, comme vous le savez, est caractérisée essentiel- Dc ta lement par deux symptômes : l'élévation de la température,

fièvre.

l'augmentation du pouls, le premier primant de beaucoup le second, et celte caractéristique devient aujourd'hui absolument nécessaire, surtout depuis l'application du thermomètre à la clinique. Revenant, en effet, à Vétymologw même du mot fièvre (1) et reprenant les idées hippocratiques et galiéniques sur la nature même des pyrexies, on a considéré l'élévation de la température comme la caractère tique essentielle de la fièvre, et la therraométrie clinique constitue avec l'auscultation et la percussion, comme l'a fort bien dit Jaccoud (0), les bases fondamentales de l'arsenal du clinicien. De ia Cette étude de la température joue un rôle prépondérant ^"turT" au point de vue du diagnostic, du pronostic et même de la animaie. thérapeutique, et tous les médecins, aujourd'hui, lorsqu'ils veulent juger de l'intensité de la fièvre et des effets de leur médication, se basent presque exclusivement sur l'examen de cette température. Vous savez que c'est le tracé delà Deu ther- courbe thermique, prise avec grand soin sur chacun de nos TnSqïe! malades, que nous consultons chaque jour, dans notre service, pour établir les bases de notre thérapeutique. La série de ces courbes, que je fais passer sous vos yeux, vous montrera la marche de la température dans la fièvre typhoïde, dans la pneumonie, la variole, la fièvre intermittente, etc., et vous pouvez voir ainsi qu'il nous est possible, dans une certaine mesure, d'établir, par la seule vue de ces courbes, notre pronostic et notre diagnostic.

(I) Fièvre, febris, vient de fervere, de fièvre venait de februrer, purger

bouillir, échauffer; les Grecs em- ou purifier, ou de fervor, qui si-

ployaient le mot rôp, nupiro;, d'où le gnifie fermentation; mais, comme Ta

nom de îwpd;iç (pyroxie), pour carat- fait remarquer le savant Littré,

tériser le nom de fièvre. ces deux étymologies doivent êire

On avait aussi pensé que ce mot repoussées.

(a) Jaccoud, Introduction à la traduction du Traité de la température de Wunderlichy par Labadie-Lagrave, Paris, 1872.

Irçons de clmique thérapeutique.

Parle Docteur Duiardm-Beaurnetz

Fig.l

Fy.2

Typhus abdominal régulier léger Fy.3

fi?*

Variole vraie Mori à la période de suppuration

Fitf.7

Tierce

COURBES THERMIQUES.

N'a-t-on pas été trop loin dans cette voie et n'a-t-on pas du Poui. trop abandonné l'étude attentive du pouls? Pour ma part, ^m^ j'en suis convaincu, et vous verrez que, dans bien des cir- luroconstances, il vous faudra faire marcher de pair et l'étude de la température et celle du pouls. Car si Tune nous fournit des indications précises sur l'état de la fièvre, l'autre nous permet d'apprécier l'état du cœur et la résistance même du malade. Dans bien des états fébriles, le cœur subit en effet des altérations profondes (a) qui en modifient le mécanisme, modifications qui impriment au pronostic une haute gravité.

Ainsi donc, messieurs, examinez attentivement la température de vos malades, mais ne négligez pas l'étude du pouls, étudiez sa fréquence, sa force, sa forme, et faites toujours concurremment ces deux investigations. On s'est bien efforcé d'établir des rapports entre le pouls et la température, et Liebermeister et Lorain (i) nous ont donné k cet égard des indications précieuses ; mais ces indications

(1) Liebermeister donne les chiffres suivants :

Lorain adopte les moyennes suivantes :

Tempérai.

Miniut.

Poulf.

Maxim.

Moyen.

ipcVature.

Poul*.

Pour établir ces moyennes, Lorain s'est fondé sur ce que, en admettant que la température rectale de 37°6 corresponde à 70 pulsations, chaque élévation de 1 degré se traduira par une augmentation de 25 pulsations (6).

(a) Aimé Malherbe, Valeur diagnostique et pronostique des rapports du pouls et de U température dans la fièvre typhoïde. Thèso de Paris, 1883.

(b) Liebermeister, Ueber die Virkungen der febrilen Temperaturs leigerung {Deutsch. Areh. f. klin. Med.9 fiand I», 1866, p. 466). — Lorain, De la température du corps humain et de ses variations dans les diverses maladies, 1. 1", p. 567.

ne portent que sur le nombre des pulsations, et elles ne nous indiquent ni la forme ni la force de ces mêmes pulsations, que l'examen tactile et sphygmographique peut seul nous fournir.

Je ne veux pas insister davantage sur la thermométrie clinique, c'est là un sujet qui appartient au domaine de la pathologie générale et de la clinique, et j'ai hâte d'aborder l'étude de la fièvre proprement dite.

Pbyaioio- Caractérisée, avons-nous vu, par l'élévation de la temlogiq^e £ pérature, la fièvre a donné lieu à de nombreuses théories ia ittvn». p0ur eXpijqUer cette hyperthermie fébrile, et dans les vingt

dernières années surtout les travaux se sont multipliés sur ce point sans pouvoir cependant élucider complètement ce grand problème de physiologie pathologique, et vous verrez que nous en sommes réduits aux hypothèses que nos prédécesseurs avaient déjà faites sur ce processus fébrile. Les anciens (i), en effet, et je ne veux pas ici aborder

(1 ) Pour Hippocrate et surtout pour Cullen place le siège de la fièvre Galien, la fièvre dépend de l'accrois- dans un spasme de l'extrémité des pcsement delà chaleur du corps, la tits vaisseaux. Nietski développe cette chaleur se forme dans le cœur, et le idée et considère la fièvre comme un sang en est le véhicule. Contre cette spasme périphérique du système vaslièvre, Galien conseille les médica- culaire. Frédéric Hoffmann a ex primé ments réfrigérants, qui sont des ti- la même pensée en disant que la sanes, et, en particulier, la tisane fièvre est une affection spasmodiqne d'orge et l'usage des lotions froides; de tout le système nerveux et vascuces idées ont régné sans consteste laire. Tod dit que la fièvre est une jusqu'aux xvi* et xvii* siècles. irritation du système nerveux.

Bellini considère la fièvre comme A une époque plus rapprochée de dépendante d'une altération du sang. nous, Brou s sais supprime la fièvre de Sydenham n'y voit qu'un mouvement la pathologie. C'est, pour lui, un prode la nature pour chasser au dehors duit miraculeux de l'imagination des les matières peccantes. Stahi partage médecins. Bouillaud fait de la fièvre le même avis. Boerhaave insiste sur une angéioténie, et Piorry une les pouls, qui caractérise pour lui la angéiohémite, c'est-à-diie une infièvre, fiammation des parois vasculaires(fl).

(a) Galien, De Hippocralis et Platoni* placitti, liber VU!, cap. vu, t. V, p. 703. — Cullen, Eléments de médecine pratique, t. Ier, p. 93. Paris, 1819. — Kietiki,

complètement cette question de l'histoire des doctrines sur la chaleur animale et sur la fièvre, vous renvoyant pour cela à l'étude si remarquable qu'en a faite Lorain (a), les anciens, dis-je, avaient considéré la fièvre soit comme provenant de modifications apportées dans le sang, soit comme le résultat d'un trouble dans l'innervation du système circulatoire. Cette théorie humorale et cette théorie nerveuse, nous les retrouvons encore aujourd'hui soutenues, il est vrai, sur d'autres bases et défendues avec des arguments puisés dans l'expérimentation physiologique moderne; cependant il nous est bien difficile de dire quelle est celle de ces théories qui l'emporte sur l'autre. Mais, pour aborder utilement cette discussion, il me paraît nécessaire d'entrer, à cet égard, dans quelques développements qui permettront d'expliquer les diverses définitions que Ton a données de la fièvre (1).

L'accroissement de la chaleur, qui est la caractéristique

(1) On a donné de nombreuses dé- malaise et des troubles divers de plu*

finitions de la fièvre. Voici les prin- sieurs autres fonctions, i

cipalcs : « La lièvre, écrit Jaccoud, est un

c La fièvre, écrivent les auteurs du état pathologique constitué par l'ac- Compendium, est un état morbide croissement de la combustion et de constitué par le trouble de plusieurs la température organiques; parmi les fonctions, et spécialement par une autres phénomènes de cet état m ormodification de la température uor- bide complexe, les uns dépendent de maie du corps, qui est ordinairement celte anomalie première et fondaaugmentée, et par l'accélération du mentale, les autres sont variables et pouls, i incertains; seule, l'élévation de la

c Les mots fièvre, pyrexie, ou état température est constante et immua-

fébrile, dit Grisolle, serveut & dési- ble, à ce point qu'elle suffit pour dé-

gner un état morbide d'une certaine finir et spécifier la fièvre. Telle est,

durée, caractérisé surtout par une d'ailleurs, la rigoureuse et stricte

augmentation de la chaleur du corps, justesse de cette définition, qu'elle

par l'accélération du pouls, par du peut élre renversée sans perdre de

Pmthol. univ., p. 74. Lausanne, 1781. — Frédéric Hoffmann, Opéra omnia, 1. 1"; De febrimm natura in Gêner., p. 11. Genève, 1761. — Tod, Deduplici febrium indole, p. 19, 1769.

(a) Lorain, Température du corpt humain, t. l,f, p. 39. Paris, 1877.

Detcoro- de la fièvre, résulte-t-il d'une augmentation dans les com-

orgânMos bustions de l'économie? C'est là un premier point qu'il

fiw* nous faut d'abord résoudre. On a cherché la solution de ce

problème physiologique dans l'examen des urines, dans

celui des gaz expirés, dans l'état du sang lui-même, et enfin

dans la calorimétrie. Examinons chacun de ces points.

Jusqu'à ces dernières années, l'accord paraissait unanime pour admettre que le produit ultime des combustions, l'urée, augmentait avec la température chez les fébri citants et que cette augmentation était pour ainsi dire proportionnelle à l'hyperthermie. Les expériences de Moss, de Murchison, de Battler, de Cl. Bernard, de Hirtz, de Catel, de Unruh, paraissaient à cet égard absolument démonstratives (1).

De l'augmentation dans la sécrétion de l'urée.

son exactitude et être exprimée sous cette autre forme : tout individu dont la température subit un accroissement durable a la fièvre. >

Hirtz définit ainsi la fièvre : c La fièvre est caractérisée par une augmentation morbide de la chaleur, due à une augmentation de la combustion moléculaire et à une diminution dans l'émission, et provoquée dans la majorité des cas par une altération du sang, i

c La meilleure définition de la fièvre, dit Germain Sée, est celle qui est fondée surle phénomène primordial qui domine toute la situation :

la chaleur. C'était celle de Galien :

Calor prœter naturam. i

La définition la plus complète et la plus conforme aux résultats de la physiologie expérimentale est celle que donne Lereboullet; c'est la suivante :

c La fièvre est caractérisée par une élévation notable de la température du corps, régularisée sous l'influence du système nerveux et due à une exagération des combustions interstitielles, déterminée elle-même, le plus souvent, par une altération du sang (a), i

(i) Au début des recherches sur l'élimination del'urée dans les fièvres, tout le monde parut d'accord pour faire marcher de pair l'élévation de la température avec l'élimination de l'urée ; c'est ainsi que Moss prétendit que la courbe de l'excrétion de l'urée était parallèle à celle de la température. Murchison déclarait, de son côté, que la température était d'autant plus élevée que la quantité d'urée était plus considérable. Brattler, allant plus loin, soutenait que l'on pouvait calculer la température par la

(a) Ed. Monnerct et L. Fleury, Compendium de médecine pratique. Paris, 1841, t. IV, p. 4. — Grisolle, Traité de pathol. interne, t. 1", p. 1. —S. Jaccoud, Traité de pathol. interne, 2« édit. Paris, 1877, t. I", p. 85. — G. Sée, Du diagnostic des fièvres par la température {Bull. gén. de thérap., 1869, t. LXXVI, p. 145). — Hirtt, Nouveau Dictionnaire de médecine, art Fièvre, t. XIV, Paris, p. 730. — Lereboullet, Dictionn. encyclopédique, art. Fièvre.

Cependant un examen plus attentif de la question a montré que cette augmentation n'était que relative, et on nia même sa réalité ; à tel point que Charvot (a) a pu soutenir qu'il n'existait aucune relation entre la production de l'urée et la thermogenèse fébrile, et « que la théorie qui explique l'excès de la température fébrile par l'exagération de la combustion

quantité d'urée, et qu'une température de 40° correspond à l'élimination de 40*r 7 d'urée. Desnos, dans sa thèse d'agrégation en 1866, admettait le parallélisme complet entre la sécrétion d'urée et l'élévation de la température.

Mais depuis, en examinant le problème avec beaucoup de soin et en étudiant l'influence de l'alimentation et de la fonction de certains organes sur l'urée, on vit que cette augmentation ne suivait pas l'hyperthermie.

Charvot et Robin soutiennent même que cette sécrétion est pendant la fièvre au-dessous de la normale. Liebermeister a montré que l'augmentation de l'urée n'existe que dans les premières périodes des affections fébriles; puis cette augmentation fait place à une diminution.

Cependant malgré ces réserves, et surtout en tenant compte de l'alimentation, la plupart des observateurs sont d'avis qu'il y a augmentation de l'urée; Cl. Bernard admet cette augmentation, et pour lui les fébricitants éliminent en moyenne une fois et demie plus d'urée que le sujet à l'état normal. Senator admet que la combustion des matières album inoïdes est augmentée pendant

toute la durée de la fièvre. Hirtz a trouvé cette augmentation dans les cas de fièvre traumatique. Catel est arrivé aux mêmes résultats. Enfin Unruh soutient que l'excrétion totale de l'azote est une fois et demie plus considérable dans le processus fébrile qu'à l'état normal, lorsque l'individu est à jeun.

Anstie soutient que l'augmentation dans la production de l'urée n'accompagne pas toujours forcément les phénomènes fébriles, et il cite un certain nombre de cas où la quantité d'urée a été au-dessous de la normale.

Pour Zuelzer, la somme totale des excrétions azotées est augmentée pendant la fièvre et diminuée pendant le jeûne et la convalescence. Les proportions relatives d'acides azotique et phosphorique durant la fièvre et le jeûne restent dans l'urine dans les limites normales des quantités existant dans la chair et dans le tissu cérébral. Pour cet expérimentateur, à l'état de fièvre, c'est surtout la dénutrition des muscles qui est en jeu, et à l'aide de jeûne et de convalescence, c'est celle du tissu nerveux qui prédomine (6).

(a) Charvot, Température, pouls et urine dans la crise et la convalescence dé quelques pyrexies. Thèse de Paris, 8 décembre 1871, n° 180.

(b) Anstie, On tissu's destruction in the fébrile state and its relations to the treattnent (The practilioner, mars-mai 1874). — Moss, Americ. Journ., p. 384-388, 1861. — Nurchison, The Continued Fever of Créât Britain, Londres, 1873. — Brailler, Contributions à l'urologie. Munich, 1858. — Desnos, Thèse agrég., 1866*

organique ne semble pas admissible ». En revanche, Charvot a prétendu que la quantité des matières extractives suivait, au contraire, à peu près la courbe thermique (i).

L'opinion de Charvot a réuni peu d'adhérents, et malgré les faits très précis qu'il invoque, la majorité des physiologistes et des cliniciens admet une exagération de la sécrétion de l'urée dans le processus fébrile, non pas, bien entendu, en comparant les chiffres à ceux que l'on observe chez l'homme sain, mais bien à la quantité d'urée que Ton constate chez les individus à jeun.

Des Les mêmes discussions qui s'étaient élevées à propos de mènes de la quantité d'urée sécrétée par les fébricitants se sont reprouonTnT duites lorsqu'il s'est agi d'apprécier, par l'étude des gaz de ia fiètre. ja respiration, les modifications qui se produisaient dans les combustions de l'économie; et tandis que Leyden, Silujanoff, Fraenkel, affirmaient qu'il y avait une augmentation de l'acide carbonique, Wertheim et Senator soutenaient, au contraire, que cet accroissement n'existait pas (2), et ce der-

(1) Les matières extractives dans aussi une diminution des matières

l'urine des fébricitants ont surtout solides, et en particulier, du chlorure

été étudiées par Charvot. Pour lui, la de sodium. Hœpflfner arrive àdescon-

quantité des matières extractives di- clusions à peu près analogues, car

minuerait en raison inverse de Ta- pour lui la courbure de l'urée et celle

bondance de l'urée, de telle sorte que des matières extractives suivent des

la courbe suivrait bien celle de la directionsabsolumentdivergentes(a).

température, puisque, d'après lui, (2) Leyden a constaté le premier

la quantité d'urée subirait une dimi- que l'acide carbonique était rejeté en

nution notable dans la fièvre. 11 admet plus grande quantité dans le proces-

p. 48. — Charvot, Température, pouls, urine dans la crise et dans la convalescence de la pneumonie, — A. Robin, Essai d'urologie clinique. — Senator, Untertuchungen ûber den Fieberhaften process und seine Behandlung. Berlin, 1878. — Cl. Bernard, Leçons sur la chaleur animale, p. 422. — Hirtz, article Fièvre, Dict. Jaccoud. — Catel, De f urine dans quelques affections fébriles chirurgicales. Thés* de Paris, 1874. — Unruli, Rétention des matériaux de combustion incomplète dans la fièvre {Arch. f. palh. Anal., p. 48, 1869). — Zuelzer, Bemerkungen ûber eimge Verhalinisse des Stofftrechesels in Fieberund Hung ers tend (Berl. klin. Wochensckr., n* 27, p. 381, 1837).

(a) Charvot, Température, pouls, urine dans la crise et la convalescence de quelques pyrexies. Thèse de Paris, 1871, n° 180. — Hœpffner, De Vurine dans quelques maladies fébriles. Thèse de Paris, 1872.

nier a entrepris, il y a peu d'années, une lutte des plus vives dont on se souvient encore avec Pllùger, à propos des expériences de Colasanti sur ce sujet (1).

Les expériences de Liebermeister me paraissent juger

sus fébrile. Cette augmentation pourrait atteindre 5 pour 100. Silujanoff constata cette même augmentation chez les animaux chez lesquels il déterminait une fièvre expérimentale ; mais c'est Liebermester qui, à cet égard, a fait les expériences les plus précises chez l'homme. Il résulte de ses observations que l'élévation de la production d'acide carbonique dans l'air expiré correspond à l'élévation de la température, mais ne se prolonge pas avec elle ; de telle sorte que, tandis que la température se maintient élevée, la production d'acide carbonique tend à décroître.

Fraenkel et Leyden, en expérimentant sur des chiens chez lesquels ils déterminaient la fièvre artificiellement, ont toujours constaté une augmentation dans la production de l'acide carbonique. C'est à des résultats opposés qu'est arrivé Werthcim, qui affirme qu'au contraire chez l'homme atteint de fièvre la quantité d'acide carbonique éliminé et d'oxygène fixe

est notablement au-dessous de la normale (a).

(1) Dans des expériences sur un cobaye fébricitant, Colasanti avait constaté une augmentation considérable dans la combustion de l'oxygène et la production de l'acide carbonique; mais il n'avait obtenu ces résultats qu'en faisant subir une correction aux chiffres primitivement trouvés, correction faite sur la différence delà température extérieure au moment de ces expériences. D'après lui, en effet, la température extérieure exercerait une influence considérable sur la consommation d'oxygène et sur la production d'acide carbonique :

il s'est élevé, à propos de ces expériences, une très longue discussion entre Senator et Pflûger ; le premier soutenait que la correction faite par Colasanti était inapplicable ; le second, au contraire, prétendait que, toujours dans la fièvre, il y avait accroissement du processus d'oxydation (b).

(a) Leyden, Ueber die respiration in Fieber (Deutsch. Arch. f. klin. Med., Bd. VII, 1870). — Silujanoff, Fieberlhere (Wirch. Arch., Bd. LU, 1811). —Liebermeister, Recherches sur les changements quantitatifs dans la production de l'acide carbonique che% l'homme. — Premier Mémoire (Deutsch. Arch. f. klin. Med., t VII, p. 74, 1870). —Deuxième Mémoire (lbid.% t. VIII, p. 153). — Troisième Mémoire (Ibid., t. X, p. 89). — Fraenkel et Leyden, Ueber den respiratorischen Gesaustauch in Fieber (Arch. /. Anat. und Physiol. Phys. AbtheiL, p. 171-174, 1879).

(6) Colasanti, Ein beitrâge %ur Fieberlhere, p. 125. — Senator, Berichlingen Bemerkung, »u G. Colasanti' s Beitrâge %ur Fieberlhere (Arch. f. die gesammte Phys. von Pfluger. Bonn, Bd. XIV, 1876-1877). — Pfluger, Anlworl, aufdie berich- Hgung Bemerkung des Professor Senator (Arch. f. die gesammte Phys. von Pfluger. Bonn, Bd. XIV, 1876-1877, p. 450). — Nachtrag %u D' G. Colasanti' s in diesem Archiv Enthaltenen Abhandlung (Ibid., 469). — Zweite Antwort auf den ernenten Angri/f des P. Senator (Ibid., 502). — Noch ein Worth ûber ColasanWs t Beitrâge *ur Fiebellurc » Nebst Bemerkungen ûber Warmeregulation (Ibid., p. 492).

CLlHlUliK THÉRAP.y 6° édit.

du sang dan* la fièvre.

absolument cette question, et il me semble incontestable aujourd'hui qu'il existe dans le processus fébrile une augmentation dans l'exhalation de l'acide carbonique. Seulement cette augmentation ne se montre qu'au début de l'hyperthermie et ne parait pas se prolonger aussi longtemps que l'élévation de la température.

De l'eut L'examen des gaz du sang, qui a été fait par Mathieu et Maljean, en nous montrant la diminution notable du pouvoir respiratoire du sang chez les animaux fébricitants, aurait fourni un argument puissant aux adversaires de l'exagération des combustions dans le processus fébrile, si on ne se rappelait combien sont accrus les mouvements respiratoires et la circulation chez les individus atteints de fièvre (1). Je passe rapidement sur les autres altérations du sang, altérations du reste peu connues (2), vous signalant, toutefois, les

(1) Mathieu et Maljean ont toujours pendant le processus fébrile de la constaté, chez les malades atteints de propriété de fixer l'oxygène. Ces glofièvre, une diminutiou notable dans bules sont rendus incapables de séria qualité respiratoire du sang. Chez vir aux combustions intimes, les animaux, cette même diminution Richardson pense aussi que les se produit. De leur côté, Mathieu et poisons septiques empêchent l'ab- Urbain ont fait voir que la proportion sorption de l'oxygène par l'hémod'oxygène et d'acide carbonique glohine. Manassein a constaté, dans diminuera proportionnellement à le sang des individus atteints de l'élévation de la température. Pour fièvre, une diminution de volume des lui, cet abaissement ne serait pas la globules rouges, tandis qu'au concause de la fièvre, mais l'effet de la traire Laptschinsky et Kelsch aulièvre (a). raient trouvé une augmentation dans

(2) Logerot admet que l'hémoglo- le volume des globules (b). bine des globules ne jouirait plus

(a) Geppert, Die Gaie des arteriellen Blute in Fieber (Zeitschr. f. klin. Med.t t. II, p. 355). — Mathieu et Maljean, Etude clinique et expérimentale sur les siterations du sang dans la fièvre traumatique et dans les fièvres en général (Bull, et Mém. de la Soc. de chirurgie de Paris, t. II, 1876). — Mathieu et Urbain, Des ga% du sang (Arch. de phys., 1872). — Du Castel, Physiologie pathologique de lé fièvre, Thèse agrég., 1878.

(b) Logerot, Etude d'hématologie. Thèse de Paris, 1874. — Richardson, Sowm new researches on the causes and origine offever from the action of the septieous poisons. — Manassein, De la diminution des dimensions des globules. Tubinguo, 1872. — KeUch, Contributions à l'analyse pathologique (Arch. de phys* 1875). — Laptschinsky, Centralbl., 1874, n° 50.

intéressantes recherches du professeur Hayem sur ce qu'il a décrit sous le nom de « crise hématique dans les fièvres », crises caractérisées essentiellement par une production exagéré d'hématoblastes coïncidant avec la défervescence des maladies aiguës (a), et j'arrive à la démonstration physique la plus nette, à mon sens du moins, de l'augmentation des combustions dans la fièvre ; je veux parler de l'application De u. cade la calorimétrie à cette élude. Liebermeister et son élève ° ra trie* Kernig nous ont démontré ainsi, par des expériences précises, que le fébricitant émet plus de chaleur que l'homme sain(l).

Tout concorde donc, comme vous le voyez, messieurs, à mettre en lumière ce premier point, c'est que chez l'individu atteint de fièvre il existe un accroissement des combustions. Mais cette augmentation dans les combustions ne suffit pas à elle seule pour expliquer le processus fébrile, il faut qu'un trouble soit apporté à la régulation de la chaleur dans l'économie,

Vulpian a consacré un des chapitres les plus intéressants

(1) C'est Liebermeister et Kernig dans l'organisme humain la régulaqui ont surtout appliqué à l'homme, tion de la production de la chaleur a pour étudier la production de la cha- lieu en raison de la perte de chaleur, leur, les procédés physiques de la ca- A une plus grande perte de chaleur lorimétrie. On peut employer deux correspond une plus grande pro ducprocédés, celui des bains froids et tion, à une moindre perte une moin-» celui des bains chauds. Dans le pro- dre production ; ils ont démontré de cédé par le bain froid, c'est l'eau du plus que l'homme sain placé dans un bain qui sert de calorimètre. Dans bain froid émet d'autant plus de calole procédé au bain chaud, c'est rique que la température du bain est l'homme qui devient son propre ca- plus basse, qu'enfin le fébricitant lorimètre. émet plus de chaleur que l'homme Ces expériences ont démontré que sain (b).

(a) Hayem, De la crise hématique dans les maladies aiguës à défervescence brusque (Compt. rend, de l'Acad. des se, 30 janvier 1882); De la crise hématique dans la fièvre intermittente (Arch. dephys., 15 août 1883, n° 6, p. 247).

(b) Liebermeister, Die Regulirung der Warmebeldung bei den thieren von conslanicr Temperatur {Dentsch. Klin., 1875, n#40).— Kernig, Expérimentale D titrage %wr Kenntniss der Warmeregulirung beim Menschen. Thèse inaug., Dorpat, 1864.

▼a»o- moto an sur U calorifi-

G7t> LEÇONS DE CLINIQUE THÉKAPELTIQUE.

do lin- de son beau travail sur les vaso-moteurs à l'étude de la répartition de la chaleur chez l'homme sain et chez le fébricitant; il a bien mis en lumière le rôle capital du réseau

cation, capillaire et l'influence de l'appareil vaso-moteur sur la calorification des différentes parties du corps, en nous montrant que toutes les fois que les vaisseaux capillaires de la peau viennent à se resserrer il se fait une augmentation de la température centrale, tandis qu'il se produit un abaissement de la température de la peau et des tissus superficiels sous-jacents. De même qu'inversement la dilatation des vaisseaux cutanés et sous-cutanés, qui donne lieu à une élévation de température de la peau et des tissus superficiels sous-jacents, peut avoir pour conséquence un abaissement de la température centrale (a). C'est par le jeu harmonique des vaso-moteurs des parties centrales et de la périphérie que l'homme maintient à l'état normal, et sous l'influence des diverses conditions extérieures, sa température à un chiffre presque invariable. Une fois tous ces points bien établis, nous pouvons maintenant aborder l'élude critique des différentes théories invoquées pour expliquer la fièvre.

DcS théo- Lorsqu'on embrasse d'un coup d'œil général toutes ces théories, on voit qu'elles peuvent être groupées en trois classes principales : dans l'une on repousse absolument toute augmentation dans les combustions de l'économie et l'on invoque, pour expliquer le processus fébrile, des modifications apportées dans le réseau capillaire; ce sont les théories de Traube et de Hueter.

Dans la seconde classe, on admet l'augmentation dans les combustions, mais comme un élément absolument secondaire, le rôle principal étant dévolu aux vaso-moteurs; ce sont les théories de Senator et de Marey.

(a) Yulpian, Leçons sur l'appareil vaso-moteur. Paris, 1875, t. II, p. 188.

ries de lu fièvre.

DE LA FIÈVRE Al! POINT DE VUE THÉRAPEUTIQUE. 677

Enfin, dans la troisième, l'augmentation dans les combustions constitue le fait dominant, principal, et selon que l'on explique cette augmentation dans les combustions par un trouble dans la régulation thermique, soit par l'influence de certaines parties du système nerveux, soit par des modifications dans les vaso-moteurs, on a successivement les théories de Liebermeister, de Cl. Bernard et de Vulpian. Étudions chacune de ces théories.

Traube repousse absolument l'idée de l'augmentation des Théorie combustions pour expliquer l'élévation thermique. Cette dernière résulterait de ce fait que, dans la période de frisson, les capillaires de la périphérie se contracteraient sous l'influence des nerfs vaso-constricteurs et que cet afflux du sang dans les parties centrales serait la cause seule de l'élévation de la température que l'on constate dans la fièvre (a).

Hueter a été encore plus loin dans cette voie; se basant tm<>™ sur les expériences d'Albert, qui tendent à démontrer que l'arrêt mécanique de la circulation dans un district vasculaire produit l'élévation thermique et la fièvre, il a soutenu que la cause première du processus fébrile résultait d'un arrêt mécanique par des embolies de la circulation capillaire du poumon et de la peau (1).

Ces théories soulèvent un si grand nombre de critiques et

(1) Albert a montré par des expé- tiques provoqueraient, au contraire,

riences que l'arrêt de la circulation une fièvre du type continu,

dans un district vasculaire amène de Hueter a émis une théorie raéca-

l'élévation de la température et la nique de la fièvre. Pour lui, la fièvre

fièvre; pour lui, les embolies pure- ne résulte pas d'une production exa-

ment mécaniques produiraient une gérée de chaleur, mais, au contraire,

fièvre du type intermittent, tandis d'une diminution de calorique émis.

que les embolies des matières sep- Le corps a pour Hueter deux surfa) Traube, Allgemeine medicinùche central Zeitung, 1868, et Leçons sur la

température, professées à Vuniversitè Friedrich-Wilhelm do Berlin, 1M livr.,

Théorie de Senator.

d'objections, qu'elles ont dû être rapidement abandonnées. En effet, elles ne peuvent surtout nous rendre compte de l'élévation de la température qui précède le frisson dans les accès de fièvre intermittente et elles ne peuvent, enfin, s'appliquer au processus fébrile continu.

Les théories de Senator et de Marey sont beaucoup plus séduisantes ; dans la théorie de Senator nous retrouvons les mêmes explications que celles données par Traube pour expliquer les frissons et l'ensemble des phénomènes fébriles; seulement il admet qu'il existe une augmentation qui résulte de la destruction plus active de matières albuminoïdes(l).

faces de refroidissement, la surface externe, la peau, et la surface interne, celle des poumons; plus seront petites les quantités de sang circulant à travers les vaisseaux de la surface réfrigérante, moins la déperdition de chaleur sera considérable, et plus la température générale montera. Pour lui donc, il se ferait un arrêt circulatoire dans les capillaires du poumon et de la peau, et il explique ainsi les symptômes de la fièvre, et, en particulier, la tuméfaction de la rate, du foie et des reins. Toutes les expériences de Hueter ont été faites sur la grenouille.

Senator, en examinant les vaisseaux auriculaires de lapins albinos, pendant l'état de santé et pendant la fièvre, a montré que, pendant la chaleur fébrile, il n'existe ni paralysie, ni tétanos permanent des vaisseaux. H pense donc que la théorie de Hueter n'est pas fondée (a).

(1) Senator a fait un très grand nombre de recherches sur le processus de la fièvre. Il émet une théorie mixte entre celle formulée par Liebermeister, qui veut que la lièvre consiste en une augmentation de la production de la chaleur, et celle de Traube, qui admet la contraction spasmodique des artérioles cutanées. Pour Senator, la cause de l'élévation thermique est due : 1° à une exagération de la production de la chaleur, tenant à une augmentation de combustion des matières albuminoïdes ; 2° à une rétention de la chaleur par contraction et rétrécissement des artérioles cutanées.

Buss adopte la théorie de Senator pour la fièvre, et il la considère comme essentiellement constituée par un trouble dans la déperdition du calorique. Ce désordre doit être attribué, d'après lui, à la présence d'agents irritants qui détermineraient la contraction des vaisseaux

(a) Albert, Untersuchungen weber dos Fieber (Ber. der natunvUt. Med. Verein %u Inrubruck, 1873). — Hueter, Ueben den KreUlaufund dieKreislaufutœrungen*. in der Frotchlunge, venuche %ur Behandlung einer mecanUchen Fieberlhere (Centralbl., n° 5, 1873). —Senator, Weitere B titrage %ur Fieberlhere (CentralbL, n* 6, 1873, p. 84).

La théorie de Marey est très analogue à celle de Senator ; morte «io mais au resserrement initial des capillaires de la périphérie, Marcy cause de l'élévation thermique centrale, il fait succéder une dilatation paralytique de ce réseau capillaire, qui amène alors, en nivelant, comme il dit, la température, la chaleur à la périphérie. Dans la théorie de Senator comme dans celle de Marey, il existe bien une augmentation dans les combustions, mais c'est là un point secondaire ; le phénomène primordial et le plus important est le trouble apporté dans la circulation vaso-motrice de la périphérie, soit par le spasme, comme le veut Senator, soit par des alternatives de spasme et de dilatation, comme le veut Marey (1).

Ces théories, qui sont beaucoup plus près de la réalité, ne nous donnent pas cependant une explication suffisante de l'élévation de la température qui précède le frisson; je crois donc qu'elles ne peuvent être adoptées, et la seule qui soit en conformité avec les faits observés me paraît être celle de Liebermeister.

Ici, l'augmentation dans les combustions joue le rôle pré- Théorie de pondérant, elle est admise sans conteste, et vous avez vu nicutTr. précédemment sur quelles preuves solides était basée cetle

périphériques, et, par cela môme, Au début de Faccès, pendant la l'augmentation de la chaleur en première période, il y a resserreraison même de la déperdition dimi- ment des capillaires de la périphérie nuée (a), qui, repoussant le sang dans les ca- (1) Marey fait jouer un rôle secon- naux centraux, active la circulation daire à l'augmentation réelle delà et les contractions viscérales; la teinte m pé rature centrale dans la fièvre, pé rature centrale s'élève; puis, les Le point important est le nivelle- capillaires périphériques venant à se ment de la température, qui dépend dilater, le sang, ayant une lempérade la circulation des capillaires de la ture élevée, se répand dans les périphérie. capillaires et y porte sa chaleur (b).

(a) Senator, Untersuchungen ùher den Fieberhaften procès* und teine Tlehandiung. Berlin, 1873. — Buss, Ueber Wesen und Behandlung de» Fiebers. Stuttgart, 1878.

(b) Marey, Physiologie médicale sur la circulation du sang. Paris, 1863.

gulation do la chaleur.

manière de voir. Mais il ne suffit pas d'admettre cette augmentation des combustions, il faut encore en expliquer la cause originelle, et c'est ici qu'interviennent plusieurs opinions qu'il nous faut encore discuter.

do u ré- Liebermeister(l), auquel ondoitdes travauxsi importants sur ce point de pathologie générale, nous a encore fourni à cet égard de précieuses données; après nous avoir montré par l'examen des urines, par l'examen des gaz expirés et surtout par l'application de la calorimétrie qu'il y a augmentation de production de chaleur chez les fiévreux, il a bien mis en lumière cet autre fait que cette élévatiou thermique ne suffisait pas pour constituer la fièvre et qu'il fallait encore une modification dans la régulation de la chaleur. Je m'explique :

Chez l'homme à l'état sain, on peut, par des procédés artificiels, élever sa température centrale, mais dès que ces moyens cessent d'agir l'homme ramène sa température

(1) Liebermeister commence d'à- mal règle la production de cha-

bord par établir que, chez un leur pour la température de 37*. fiévreux, la température du corps Dans la fièvre, au contraire, la

est plus élevée que chez un homme régulation est faite pour un certain

sain, et qu'une grande partie des degré de température, degré qui

symptômes habituels de la fièvre ne varie selon l'intensité de la fièvre et

sont qu'une conséquence de l'éléva- sa nature, de telle sorte que, pour

tion de température ; puis il montre lui, la différence essentielle entre le

que les fiévreux ont une augmenta- fiévreux et l'homme sain consiste

tion de la production de la chaleur. Il donc, non pas dans l'élévation de la

insiste surtout sur ce point, qu'il ne température, mais dans ce fait que,

suffit pas d'une élévation de la tem- chez le fiévreux, la perte comme

pérature et d'une augmentation de la production de la chaleur sont

production de chaleur pour affirmer réglées pour une haute température,

la fièvre ; il faut que les deux phéno- La régulation de la chaleur dispo-

raènes soient durables. Chez l'homme sée pour un degré de température

à l'état sain, toute élévation artifi- plus élevée est l'essence môme de la

cielle de température disparaît rapi- fièvre (a), dément, car l'homme à l'état noria) Liebermeister, Ueber Warmeregulirung und Fieber {Somml. Klin. Vortr. von Richard Walkmann, n° 19, 1871).

à un taux invariable de 37°. Chez le fiévreux, au contraire, la perte comme la production de la chaleur sont réglées pour une élévation thermique anormale et variant suivant les cas et les individus, de telle sorte que, pour Liebermeisler, l'essence même de la fièvre réside dans une régulation de la chaleur pour une température plus élevée que la normale.

Mais soutenir que la thermogenèse fébrile dépend essen- Théories tiellement de la régulation thermique n'est point résoudre le problème, mais simplement le déplacer; il nous faut maintenant savoir comment se fait cette régulation; c'est ici qu'interviennent l'influence du système nerveux, et ce qu'on peut appeler les théories nerveuses de la fièvre.

Cl. Bernard, en analysant les phénomènes qui se produisent après la section du grand sympathique, avait pensé qu'il existait des fibres thermiques jouissant d'une fonction physiologique (1) sur la calorification et placées sous la dépendance de cette partie du système nerveux. Le grand sympathique devenait ainsi l'appareil modérateur des combustions chimiques de l'économie; aussi, toutes les fois que

nerveuses de la fièvre.

Théorie do Cl. Bernard.

(1) Claude Bernard a le premier émis l'hypothèse de l'existence des Gbres nerveuses agissant sur le travail pbysico -chimique et sur la production de la chaleur animale.

Il démontre d'abord que la section du grand sympathique augmente la calorification sans que, pour cela, les combustions soient augmentées.

Jl y aurait, d'après Claude Bernard, fonction physiologique de la calorification, et cette fonction serait sous la dépendance de fibres nerveuses qui, pour la plupart, appartiennent au système du grand sympathique.

€ On peut affirmer, dit Claude Bernard, qu'indépendamment de l'action vaso-motrice, le grand sympathique

exerce une action thermique. Son excitation produit un effet frigorifique; sa section ou sa paralysie, un effet calorifique. 11 est non seulement un nerf constricteur des vaisseaux, il est un nerf frigorifique.

Le sympathique agirait donc sur les phénomènes physico-chimiques qui engendrent la chaleur comme une sorte de modérateur, comme un frein ou un appareil d'arrêt, pour employer les expressions mêmes de Claude Bernard.

c 11 refroidit, dit-il, les parties qu'il énerve, d'où le nom de nerf frigorifique que nous lui avons donné ; il resserre les vaisseaux et rend ainsi les organes pâles et exsangues.

Théorie do

Tschesrhi-

chin.

les fonctions de ce système viennent à s'atténuer, le frein cessant de fonctionner, la température s'élève; en un mot, la fièvre ne serait qu'une des manifestations de la paralysie du grand sympathique.

Depuis que Tscheschichin (1), à la suite de ses curieuses expériences sur l'isthme de l'encéphale des lapins, a considéré cette partie du système nerveux comme réglant les

d'où son nom de nerf constricteur; il modère et ralentit le mouvement nutritif; il mérite le nom de nerf refrénateur. »

La fièvre serait donc pour CL Bernard une résultante de la paralysie du grand sympathique (a).

(1) Tscheschichin coupe chez des lapins la protubérance annulaire en avant du point où se termine la moelle allongée, et il observe que la température rectale s'élève de plusieurs degrés; ainsi, chez un animal où la température rectale initiale est de 39°4 et les respirations de 78 par minute, au bout d'une demiheure, la température montait à £0°1 et les mouvements respiratoires à 102. Si Ton fait, au contraire, la section sur le bulbe ou la moelle cervicale, il y aurait abaissement de latempérature. Aussi Tscheschichin considère-t-il l'isthme de l'encéphale qui agirait sur le bulbe ou la moelle comme un centre pour régler et modérer les combustions. Si Ton enlève le frein en séparant Taxe bulbo-médullaire de ce centre modérateur, les combustions acquièrent une intensité plus grande.

Tous les expérimentateurs qui ont reproduit les expériences de Tscheschichin ne sont pas arrivés au même

résultat. Pochoy, en opérant de la même façon chez des cobayes, a obtenu un abaissement de température.

D'autre part, Naunyn et Quincke, en sectionnant ou en brisant par broiement la moelle cervicale des chiens, ont observé une élévation de température, et ils ont cité à l'appui de ces expériences des faits cliniques où la fracture des vertèbres de la région cervicale et les contusions de la moelle se sont accompagnées d'une hyperthermie considérable.

Dans un cas de fracture de la sixième vertèbre cervicale, Frerichs aurait môme observé une température rectale de 43 °8. Dans une autre, où il s'agissait d'une fracture de la douzième vertèbre dorsale, Simon a constaté une température centrale de U\

Brùck et Gunther, en piquant le bulbe rachidien ou la protubérance, ont déterminé une élévation thermique, ce qui est contraire à l'hypothèse de Tscheschichin, puisque l'excitation d'un centre modérateur devrait amener l'abaissement de la température; l'excitation électrique de ces parties des centres nerveux faite par Heidenhain élèverait aussi la température au lieu de l'abaisser.

Aussi ce dernier physiologiste re-

(a) Cl. Bernard, Leçons sur la chaleur animale, Cours du Collège de France, 1871 {Rev. scienlif., 1871-72, p. 1064). — Yulpian, Leçons sur l'appareil vasomoteur, 1875, p. 260).

combustions de l'économie et a placé à son tour dans la protubérance annulaire le centre modérateur de la thermogenèse, on a pensé que l'élévation thermique de la fièvre dépendait non plus d'un trouble dans le fonctionnement du grand sympathique, mais bien dans celui de la protubérance annulaire. Vulpian repousse (1) et la théorie de Cl. Bernard

Thforio do Vulpian.

pousse-t-il l'hypothèse d'un centre modérateur de la température. Cette opinion est partagée par Riegel et par Vulpian.

Augusto Murri repousse la théorie nerveuse de la fièvre ; il prétend que l'accroissement de la production de la chaleur résulte d'un trouble de processus organo- chimique de la nature vivante, et non pas de modifications apportées à une partie du système nerveux qui aurait pour fonction de produire et de modérer la température du corps.

Cependant Schreiber a soutenu les opinions émises par Tscheschichin sur l'existence d'un centre modérateur de la thermogenèse (a).

(1) Des expériences sur l'influence de l'appareil vaso-moteur sur l'activité de la thermogenèse ont été faites par Schiff; il coupe les principaux nerfs de l'animal ; puis il laisse la plaie se cicatriser, il détermine ensuite, chez l'animal une fièvre expérimentale par l'introduction de matière septique dans le sang, et, lorsque la température centrale in-

térieure a subi un accroissement, il constate, en explorant la température des deux membres, qu'elle est plus élevée dans celui dont les nerfs ne sont pas coupés. Vulpian, en reproduisant ces expériences, n'a pas obtenu les mêmes résultats. Cependant il croit à l'influence des vasomoteurs, et, tout en reconnaissant que les efforts tentés pour découvrir le mécanisme par lequel le système nerveux agit sur la production de la chaleur n'ont donné qu'un petit nombre de résultats certains, il'croit à cette influence, et voici comment il s'exprime à ce sujet :

c On peut admettre pourtant que les centres nerveux, mis en jeu par la cause morbifique, agissent sur les vaisseaux pour y provoquer une constriction ou une dilatation ; ils déterminent une constriction des petits vaisseaux cutanés dans la période de frisson, une dilatation de ces vaisseaux dans la période de chaleur. Us produisent sans doute une dilatation des vaisseaux profonds, surtout des vaisseaux viscéraux, même pendant

(a) Ticheschichin, Zur Lehre von der Thierischen Warme (Reicherfs und du Bois-Reymond's Arch., 1886). — Pochoy, Recherches expérimentale* tur les centres de température. Thèse de Paris, 1870, n# 120, p. 24). — B. Naunyn et Quincke, Reicherfs and du Bois-Raymond: s Arch.f 1869). — Riegel, Ueber den Einfluss de» Centralsservensy stems auf die Thierische Warme (Pflùger's Arch.t 1871- 1872, p. 629-672). — L. Bruck et A. Guoter, Versuche ùber den Einfluss der VerleUung gewisser Klirntheile auf die Temperatur des Thierkôrpers {Pflùger's Areh.% 1870, p. 578-585). — Schreiber, Ueber den Einfluss der Gehirns auf die KUrpertemperalur (Pflùger's Arch., 1874, t. VIII, p. 576). — Vulpian, Leçons sur V appareil vaso-moteur, t. 11, p. 250, 1875. — Murri, Sulla teoria délia febbre. Florence, 1874.

et celle de Tscheschichin ; pour lui, il n'est nullement démontré qu'il existe des filets nerveux thermiques ou bien des centres modérateurs de la thermogenèse, quel que soit d'ailleurs le point de l'axe cérébro-spinal où l'on place ces centres.

Pour lui, les troubles apportés aux nerfs vaso-dilatateurs et vaso-constricteurs, soitpar l'irritation directe de ces nerfs, soit par l'irritation de la moelle et du bulbe, soit par action réflexe, suffisent pour expliquer l'élévation thermique; c'est donc par des modifications apportées àl'action vaso-motrice que l'on peut expliquer le processus fébrile. Cependant il reconnaît que, dans bien des cas, le point de départ de ces troubles réside dans le sang lui-môme, et ceci 'nous conduit à étudier l'action des altérations du sang sur la production de la fièvre ; et aux théories nerveuses de CI. Bernard, de Tscheschichin etde Vulpian nous allons opposer leslhéories dites humorales.

Théorie* Il n'est pas douteux que le sang joue un rôle très considérable sur la production du processus fébrile, et ici les expériences physiologiques, comme les recherches cliniques, nous montrent la réalité de cette action; il suffit, en effet, comme vous le savez, d'injecter dans le sang des animaux

la période de frisson, et contribuent mettent en rapport plus ou moins ainsi à activer des actes physico- immédiat avec les éléments anatochiiniqucs qui donnent naissance à miques, ou, d'une façon plus gela chaleur. Mais il me paraît incon- nérale, avec la substance organisée, testable que tout ne se borne pas à vivante, des différents tissus, une influence directe sur ces actes, c Nous devons admettre enfin que par l'intermédiaire de l'appareil les causes morbides (agents pyrétovaso-moteur. Les centres nerveux gènes) peuvent agir aussi sur cette doivent, ainsi que j'ai cherché à le substance organisée, y modifier les faire comprendre, agir plus directe- processus nutritifs et thermogènes ment sur ces phénomènes par les d'une façon tout à fait directe, et fibres des nerfs de la vie animale ou par conséquent sans l'intermédiaire ceux de la vie organique, qui se obligé du système vaso-moteur (a). 9

(a) Vulpian, Leçon sur V appareil vato-moteur, 1875, p. 265.

humorales.

une 1res faible quantité de matière septique pourdéterminer chez eux un état fébrile plus ou moins intense, et c'est là même le procédé que nous employons dans nos laboratoires pour obtenir la fièvre expérimentale. Il en est de même chez Dos *ub- Fhomme, et le frisson si violent qui survient soit chez les ^èncT opérés, soit à la suite d'accouchements, est la preuve que le sang s'est trouvé en contact avec des matières putrides. Je vous ai mêmemontré, lorsque je vous ai parlé de la transfusion (a), que dans bien des cas elle était suivie d'un frisson et d'un véritable accès de lièvre; c'est à la même cause, c'est-à-dire à la présence de particules étrangères au sang, qu'il faut attribuer la manifestation de ces symptômes.

S'agit-il dans ces cas de modifications de la fibrine, qui, analogues dans leur processus à la fermentation, apporteraient des changements dans la constitution du liquide sanguin ? S'agit-il, au contraire, comme le veut Verneuil, de la présence d'un principe défini (b)9 la sepsinc? S'agit-il, au contraire, de l'introduction de microbes organisés, microbes qui, depuis les découvertes de Davaine et de Pasteur, ont une influence si considérable dans toutes nos maladies infectieuses ? Ce sont là des questions qui ne sont pas encore complètement résolues, mais il n'en existe pas moins ce fait que nous devons retenir, c'est qu'il existe des substances qui, introduites dans le sang, sont capables de déterminer le processus fébrile et auxquelles on peut donner le nom depyrétogènes.

Ces substances pyrétogènes ont elles une action directe sur la thermogenèse fébrile, ou bien celte action n'est-elle

(a) Voy. Traitement des maladies générales. Leçon sur le sang au point de vue thérapeutique.

(b) Voir, à ce propos, la discussion qui s'est élevée en 1871 à l'Académie de médecine sur la Ûèvro traumatique et l'infection purulente {Bull, de VAcad. de mid.f t. XXXVI, 1871).

que secondaire et se fait-elle par l'intermédiaire du système nerveux? Sans pouvoir résoudre cette question par des expériences précises, je crois que dans bien des cas cette action doit être secondaire, et c'est en modifiant le fonctionnement des centres vaso-moteurs que probablement les altérations du sang déterminent l'élévation de la température de la fièvre.

La théorie de l'origine infectieuse de la fièvre a acquis une grande consistance depuis quelques années. Dans l'esprit de bon nombre d'expérimentateurs et de cliniciens, fièvre est même devenu synonyme d'infection. On admet dans cette théorie que la combustion fébrile et l'élévation générale de température qui lui est associée sont le résultat de la réaction de l'organisme ou, pour mieux dire, des cellules vivantes contre les microbes introduits accidentellement et qui jouent dans l'économie le rôle de corps étrangers destinés à être éliminés.

Peu importe, dans celte théorie, de savoir si ce sont les microbes qui agissent eux-mêmes ou bien si leur influence s'exerce par l'intermédiaire des produits solubles ou poisons qu'ils sécrètent pendant leur passage dans l'économie. Roussy nous a montré en effet que certaines diastases et certains ferments, et en particulier celui qui intervertit le sucre de canne est une substance éminemment pyrétogène. L'essentiel est de faire la part de l'infection dans la pathogénie de ce que l'on appelle la combustion fébrile. Cette part est dès aujourd'hui prépondérante.

La chirurgie moderne s'est du reste inspirée de cette théorie, et la doctrine de l'antisepsie semble être née de la conviction qu'elle entraîne, pour tout opérateur, de fermer les portes d'entrée aux poisons venus du dehors ou de chercher à détruire ceux qui ont pu y pénétrer. Comme corollaire de ces vues, on doit repousser l'opinion de ceux qui ne veulent voir dans la fièvre qu'une exagération des actes chi-

iniques normalement accomplis au sein de l'organisme. Cette exagération, qui est réelle, n'est pas le fait principal; elle n'est qu'un effet, une conséquence.

Comme vous le voyez, messieurs, de toutes les théories que j'ai fait passer sous vos yeux, celle qui me parait le plus conforme aux faits que nous observons cliniquement et à ceux que provoque la pathologie expérimentale est la théorie qui veut que la thermogenèse fébrile dépende d'un trouble dans le fonctionnement du système vaso-moteur, que ce trouble soit primitif ou secondaire.

Cependant dans ces derniers temps notre collègue Albert Robin (a) a proposé une nouvelle théorie de la fièvre applicable surtout à la dothiénentérie, et où pour expliquer les symptômes morbides on n'invoquerait plus l'augmentation des oxydations de l'économie, mais bien l'augmentation de la désintégration organique, et ce seraient ces produits de désintégration qui mal combinés et incomplètement oxygénés produiraient l'ensemble des symptômes morbides qui caractérisent la fièvre. Aussi, contrairement à la .thérapeutique générale suivie jusqu'ici dans les affections fébriles, Albert Robin veut-il qu'on augmente et favorise l'oxygénation de ces malades.

Une fois tous ces développements bien compris, et vous me pardonnerez de leur avoir donné une telle étendue, d[c*tïon

r . 7 anlither-

nous pouvons maintenant aborder l'étude de l'action des nuque. médicaments qui peuvent combattre le processus fébrile et sa principale caractéristique, l'hyperthermie; nous allons, en un mot, étudier la base de la médication antifébrile ou, pour mieux dire, de la médication antithermique. Mais il me faut tout d'abord vous montrer la nécessité de cette médication en vous signalant les dangers qu'entraîne l'hyperthermie.

(a) Albert Robin, Leçon* de clinique et de thérapeutique médicales. Parts, 1887.

Do U nié-

C'est encore ici Liebermeister (1) qui nous a fourni les meilleures indications. Se basant sur des faits expérimentaux et sur des observations cliniques, il a attribué à l'excès de température une série d'altérations portant particuliè-

(1) Les désordres déterminés par l'hyperthermie ont été étudiés expérimentalement et cliniquement.

Claude Bernard a montré que chez les pigeons la mort survient lorsque la température centrale atteint 48° :

chez les mammifères,» la mort arrive lorsque cette température est de 44 ou 45e ; il parait démontré que la mort survient toujours lorsque chez un animal la température animale dépasse de 4* la température normale.

Dans des expériences sur les chiens, Vallin divise en trois périodes les accidents qui surviennent chez les animaux dont on élève anormalement la température.

Dans la première période, il y a accélération dans les mouvements respiratoires; dans la seconde, la respiration devient suspirieuse et la prostration se manifeste ; dans la troisième surviennent des convulsions, et la mort arrive lorsque la température atteint 44°4.

Les lésions déterminées par l'hyperthermie seraient, d'après Liebermeister, caractérisées essentiellement par une dégénérescence granulograisseuse des différents viscères; le foie présenterait les lésions de

l'atrophie jaune aiguë; les reins, surtout la substance corticale, seraient dégénérés. Le, cœur offrirait des désordres considérables ; il deviendrait mou et friable, et les fibres seraient atteintes de dégénérescence granulo-graisseuse.

Les lésions observées par Stokes et Hayem dans le typhus de la fièvre typhoïde, par Desnos et Huchard dans la variole, et par Vallin dans les fièvres palustres, seraient toutes des conséquences do cette hyperthermie; il en serait de même des lésions des muscles décrites par Zenker et des myosites symptomatiques observées par Hayem.

Cependant, ce dernier considère ces myosites, non pas comme le résultat de rhyperthermie, mais comme la conséquence des maladies infectieuses qui modifient profondément la nutrition des fibres musculaires, et cette manière de voir parait confirmée par une curieuse observation de Vallin qui, chez un typhique dont la température n'avait pas dépassé 37°6, a observé une dégénérescence vitreuse avec rupture et hémorragie des muscles de l'abdomen et de la cuisse (a).

(a) Claude Bernard, Influence de la chaleur chez les animaux (Rev. des court scient. , 1871, p. 134). — Valliu, Recherches expérimentales sur l'insolation et les accidents produits par la chaleur (Arch. gin, de méd.f 1870, p. 138). — Liebermeister, Veber die Wirkungen der febrilen Temperatur (Deutsch. Archiv., Bd. 1, 1866). — Stockes, Traité des maladies du cœur et de V aorte. Paris, 1864. — Hayem, Etudes sur les myosites symptoma tiques (Arch. phys., 1870). — Desnos et Huchard, Des complications cardiaques dans la variole. Paris, 1871. — Vallin, De la myocardile et de la myosite symptomatique dans les fièvres palustres graves (Un. méd., 1874). — Du Castel, Des températures élevées dans les maladies. Thèse d'agrégation, Paris, 1875).

rement sur la dégénérescence granulo-graisseuse des différents viscères dont la plus importante est, à coup sûr, celle qui frappe le muscle cardiaque.

Je crains que dans cette voie on n'ait été un peu trop loin; remarquons tout d'abord qu'au point de vue expérimental il est difficile de comparer, et cela en nous basant sur les expériences mêmes de Liebermeister, un animal chez lequel on élève artificiellement la température et celui dont l'hyperthermie est le fait d'un processus fébrile; de plus, comme l'a très bien fait remarquer Hayem et comme le montrent d'intéressantes recherches de Vallin, cette altération des viscères et surtout ces myosites symptomatiques peuvent dépendre, non pas de la thermogénèse, mais bien de la cause infectieuse qui, en altérant le sang, a modifié profondément la nutrition de la fibre musculaire.

Mais tout en combattant l'opinion exclusive de ceux qui ont fait résider dans l'hyperthermie seule le danger de la malignité des divers processus fébriles, je reconnais que nous devons, autant que possible, nous efforcer de ramener à la normale la température des fébricitants. Pour y arriver, nous pouvons mettre en œuvre les divers agents qui constituent la médication antithermique.

Ces agents médicamenteux peuvent se diviser en deux m^sum grands groupes principaux ; vous allez voir que cette divi- Jjj. sion est basée tout entière sur les déductions physiologiques cati0I1, que nous venons de développer à propos du processus fé- miqncs. brile, et vous saisirez alors combien il était important de donner à cette partie de notre sujet des développements suffisants.

Dans le premier groupe, on ne s'adresse pas aux causes mêmes de la thermogénèse fébrile, et on se contente de soustraire à l'économie la chaleur qu'elle produit; c'est ainsi qu'agit la méthode réfrigérante, c'est ainsi qu'on peut

CLINIQUE THÉRAP., 6* édit. III. — 44

peut-être aussi expliquer l'action dépressive thermique déterminée par les émissions sanguines.

Dans le second groupe on veut, au contraire, combattre la cause même de l'hyperthermie. Comme la cause de l'exagération des phénomènes physico-chimiques dépend, comme nous l'avons vu, des deux grands facteurs suivants : modifications du système nerveux, modifications du sang, nous pourrons ranger en deux sous-divisions les médicaments qui constituent ce second groupe ; dans l'un se trouveront les modificateurs thermiques par action sur le système nerveux, dans le second les médicaments an ti thermiques par action directe sur le sang. Il peut même exister un troisième groupe mixte qui, comme l'acide phénique par exemple, appartiendrait à l'une et à l'autre de ces divisions.

Une fois cette classification admise, nous allons parcourir rapidement chacun de ces groupes, ne voulant faire ici qu'un aperçu général et réservant pour l'application de ces différents agents thérapeutiques les détails dans lesquels j'entrerai à propos du traitement de chacune des fièvres. De ii m*- Les méthodes antithermiques par soustraction de chaleur instante. ont Prîs dans ces dernières années une grande importance, et cela surtout depuis les recherches si connues du médecin de Stetlin, Brand. Quoique Hippocrate (1) et Galien aient

(1) Hippocrate et Galien appli- des boissons froides à l'intérieur, quaient les bains et les a (Tus ion s au Rbazôs combat la fièvre de la vatraitement des maladies fébriles ; on riole par les bains et les boissons peut en juger par les aphorismes sui- froides; mais tous ces faits avaient vants : c Une fièvre qui ne provient été oubliés ou abondonnés par les pas de la bile se guérit par des affu- commentateurs d'Hippocrate ou de sions abondantes d'eau chaude sur la Galien, et il faut arriver à la fin tête. > (Aphorismes, sect. VU, § 42.) du xviu° siècle pour voir James c Si le malade délire, faire des affu- Currie, médecin écossais exerçant à sions sur la tête. > (Des épidémies, Liverpool, établir sur des bases noulivr. lllf sect. V, p. 49.) — Galien est velles le traitement de la fièvre par tout aussi aflirmatif : il traite la fièvre l'eau froide. James Currie a combattu par les bains tiédes ou froids et par ainsi ce qu'il décrit sous le nom de

insistéà plusieurs reprises surremploi du froid intus etextra dans le traitement des fièvres, quoique Rhazès ait signalé les bains froids comme applicables à la variole, il est certain que ces préceptes étaient tombés dans l'oubli, et il faut arriver à la fin du xvin* siècle pour voir James Currie ériger en une nouvelle méthode thérapeutique l'application

fièvre contagieuse grave ou de typhus, c'est-à-dire ce que nous appelions aujourd'hui la fièvre typhoïde, et même les fièvres intermittentes.

Currie examinait le résultat de sa médication au moyen d'un thermomètre qu'il plaçait dans la bouche ou sous l'aisselle de ses malades.

Il employait les a (Fusions froides, c'est-à dire avec de l'eau à 15° centigrades, et les affusions d'eau tiède dont la température variait de 30 à 35* centigrades ; il considérait ces dernières affusions comme amenant autant d'abaissement de la température du corps que les affusions froides; il y joignait aussi l'usage des boissons froides à l'intérieur.

Lorsqu'on lit attentivement l'ouvrage de Currie, on voit qu'il employait plutôt les lotions froides ou tièdes, non pas pour soustraire de la chaleur, mais pour tonifier l'économie, et c'était plutôt la réaction qu'il recherchait que la dépression thermique.

La doctrine de Currie retomba encore dans l'oubli. Cependant nous voyons en France, cette fois quaranteneuf ans après, en 1846, Jacques (de Lure) signaler la pratique qu'il met en usage depuis 1839 dans le traitement de la dothiénentérie, pratique qui consistait à appliquer sur le front et sur le ventre, et sur différentes parois du corps, des compresses d'eau froide qu'il ordonnait de renouveler toutes les dix minutes ; il administrait des lavements froids et des boissons

froides. Sur 143 malades atteints de fièvre typhoïde et traités de cette façon, il n'aurait eu que 9 décès, tandis que, sur 349 typhiques traités par les autres méthodes, il aurait obtenu 91 décès.

En 1849, Wanner faisait l'exposé d'un traitement de la fièvre typhoïde qui consiste à donner à l'intérieur, pour unique boisson, de l'eau froide et des lotions avec de l'eau glacée sur tout le corps ; et, à partir de ce moment, dans des mémoires successifs, Wanner affirme qu'avec sa méthode répétée des lotions d'eau glacée, qu'il appelle des passes, il a la certitude expérimentale de triompher de toute fièvre typhoïde dont la date d'invasion ne dépassait pas sept jours. En 1852, Leroy (de Béthune) soutenait que par l'eau froide intus et extra on guérissait presque sûrement la dothiénentérie.

En 1851, Brand, médecin à Stettin, faisait connaître ses premiers travaux sur l'emploi de l'eau froide dans le traitement de la fièvre typhoïde. Ses premières affirmations sont un peu hésitantes, et il s'exprime ainsi : c Si la fièvre typhoïde est traitée dès le début par l'eau froide, il n'y a, en général, rien à craindre, et même dans les cas les plus graves, on peut, maintes fois encore, obtenir la guéri son par l'eau froide. > En 1863, Brand devient bien plus afOrmatif, et il dit alors : c Toute fièvre typhoïde traitée régulièrement d'après ma méthode revêt une allure légère et

du froid au traitement de la fièvre. Currie cherchait, il est vrai, dans ses applications du froid, non pas tant un abaissement thermique qu'une action tonique et reconstituante.

Malgré les grands efforts du médecin écossais, sa médication fut peu ou pas suivie, et malgré les tentatives renouvelées depuis en France, pour le traitement de la fièvre parle froid, par Jacquez (de Lure), Wanner, Leroy (de Béthune), cette pratique était abandonnée ; c'est donc bien à Brand que Ton doilla véritable formule thérapeutique de la méthode réfrigérante.

Je ne veux pas ici juger cette méthode ni en apprécier les résultats ; je ferai cet examen critique dans la prochaine leçon, lorsque je vous parlerai du traitement de la fièvre typhoïde; je désire seulement examiner cette méthode au point de

ne se termine presque jamais par la de l'ensemble des travaux de Brand

mort, de telle sorte que la médecine cet aphorisme : c Toute fièvre ty-

est en état de préserver avec toute pholde traitée régulièrement» dès le

sûreté la vie de chaque malade dont début, par Peau froide sera exempte

le sort est entre ses mains, y de complications et guérira. >

En 1868, il assure la guérison abso- Huchard, en se fondant sur les

lue par sa méthode dans ces termes : travaux antérieurs des médecins

c Le traitement par les bains froids, français, a soutenu qu'on devrait

méthodiquement employé dès le dé- substituer le nom de méthode fran-

but, donne un succès positivement çaise à celui de méthode allemande,

assuré et permet toujours d'éviter la dite de Brand, pour l'application

mort. » de la réfrigération à la fièvre ty-

Et Glénard (de Lyon) a pu tirer pholde (a).

(a) James Currie, Médical Reports of the effects of water cold and warm as a remedy in fever and other diseases whether applied to the surface of the body, or used internally, including an inquiry into the circumstances that renier cold drinks, or the cold baths, dangerous in heallh; to which are added observations on the nature of fever and on the effects of opium, akohol and inanition, 5* édit, 2 vol. Londres, 1814. — Jacquez (de Lure), Bull, de la Soc. méd. de Besançon, n° 2. — Wanner, De V emploi de la glace comme agent thérapeutique et des lois à observer dans son mode d'administration, soit dans les cas de médecine, soit dans les cas de chirurgie (Comp. rend. deVAcad. des se, t XXIX, p. 591, 1840; De U guérison constante, quime jours au plus tard après l'application du traitement, et cela sans nulle convalescence, de toute fièvre typhoïde dont la période d'inrasion ne dépasse pas sept jours (Acad. de méd., 1866). — Leroy (de Béthune), le Traitement de la fièvre typhoïde par les évacuations sanguines au début et par Veau froide iotus et extra pendant toute la durée de la maladie (Un, méd., 1853, p. 517). — Brand, Die hydrothérapie des typhus. Stettin, 1863. — Edmond Cbapuis,

DE LA FIÈVRE AlT POINT DE VUE THÉRAPEUTIQUE. 693

vue de la physiologie pathologique du processus fébrile. La méthode réfrigérante comprend plusieurs modes d'application ; on peut employer soit les bains, soit les lotions, soit les compresses imbibées d'eau froide ou les vessies pleines de glace, soit les ingénieux appareils de Dumontpallier (1), soit l'introduction d'eau froide par le rectum ; dans toutes ces applications, l'on peut avoir une température variable, mais toujours inférieure à celle du fébricitant. Mais qu'elles soient froides ou tièdes, qu'elles soient locales ou générales, qu'il s'agisse de bains froids (2), d'affusions

Méthode d'applica-

(1) L'appareil de Dumontpallier construit par Galante se compose de deux parties : 1* une enveloppe réfrigérante qui est réduite aux proportions d'une ceinture qui recouvre les organes du thorax et de l'abdomen.

Cette ceinture est essentiellement composée par un tube en caoutchouc de 40 mètres de longueur et replié sur lui-même de manière à permettre la circulation de l'eau à travers cette ceinture; 2° d'un appareil de distribution de l'eau muni de robinets gradués qui permettent de régler l'action et la sortie de l'eau, des thermomètres placés près de ces robinets donnant la température à rentrée et à la sortie de l'eau. C'est avec cet appareil que Dumontpallier a fait des expériences sur l'homme sain et sur le fébricitant.

Il assure que la régulation thermique physiologique est plus difficile à vaincre que la régulation thermique pathologique; c'est-à-dire que l'on

refroidit plus facilement et plus rapidement l'homme malade que l'homme en bonne santé ; que, de plus, la régulation thermique physiologique ou pathologique est presque toujours vaincue à partir du moment où le thermomètre de sortie de son appareil marque 12° centigrades, dans la saison d'hiver et avec un liquide réfrigérant de 8 ou 10% et qu'enfin les combinaisons organiques s'abaissaient avec l'abaissement de la température (a).

(2) Les affusions froides abaissent également la température ; le tableau suivant, emprunté à Liebermeister, nous montre l'influence de ces affu-

sions.

Température axillaire.

Maladie.

Fièvre typh

Avant

l'affution

froide.

la Fièvre typhoïde et les bains froids à Lyon. Thèse de Paris, 1883. —H. Huchard, De la fièvre et des bains froids {lin. méd., 3* série, 14 et 21 mai 1874).

(a) Dumontpallier, Etude expérimentale sur le refroidissement du corps humain au moyen dfun appareil réfrigérateur de Dumontpallier et Galante (Acad. de méd.> mars 1880, et Congrès pour C avancement des sciences. Reims, 11 août 1880); Contribution à Vétude de la réfrigération du corps humain dans Us maladies hyper thermiques (Acad. des «c, 26 février 1883).

froides, d'applications locales de glace (1) ou de lavements froids (2), ces applications d'eau soustrairont du calorique aux fébricitants et abaisseront sa température, à condition toutefois que leur action soit prolongée et qu'il existe entre la température du fébricitant et celle du bain une différence notable.

Température axillaire.

Maladie.

FièYre typh.

Àpri.

l'anuaion

froide.

Différence.

La température extérieure variait de 17°3 à 23*8 (a).

(1) Riegel, en étudiant Faction des applications locales de froid sur la température des fiévreux, a constaté qu'en appliquant sur le thorax des compresses trempées dans l'eau glacée, au bout d'une heure la température axillaire s'abaisse de 0°2 à 0*27, et la température rectale de 0°1 à 0°05. Cependant Liebermeister fait observer que, dans les applications locales, il faut que la réfrigération soit très forte et son application très prolongée.

Riegel même a fait des expériences très intéressantes en comparant chez un malade atteint de fièvre typhoïde Faction des bains à 18*75, et renouvelés toutes les deux heures, toutes les fois que la température axillaire dépassait 39°5, à l'effet obtenu par deux vessies de glace appliquées d'une façon permanente sur le thorax.

Voici les résultats qu'il a obtenus dans ces diverses expériences :

Bains à 18°75, toutes les deux heures, aussitôt que la température axillaire dépasse 39*5.

Moyenne

delà

température

axillaire.

I**exp..

Il* — . .