IX

(2) Foltz (de Lyon) a étudié Tinfluence du lavement froid sur rabaissement thermique ; pour lui, un la-

fa) Liebermeister, Handbuch der Pathologie und Therapiedtt Fiebers. Leipzig,

(6) Riegel, Ueber Warmeregulatum und Hydrothérapie (Deutsch. Areh. f. klin. Med.9 t. IX, p. 591, 1872).

Liebermeister, dans ses remarquables recherches sur la calorimétrie, nous a montré que chez l'homme sain la production de la chaleur était en rapport direct avec la déperdition thermique (1) ; si l'on appliquait ces données aux méthodes réfrigérantes, il en résulterait que la thermogénèse, au lieu d'être diminuée par ces méthodes, serait accrue proportionnellement à la soustraction de la chaleur et, a priori, on ne voit pas trop quel bénéfice thérapeutique on pourrait en tirer.

Liebermeister, je le sais, tout en reconnaissant que la ré- Effel de u gulation de la chaleur se faisait de la même façon chez m^^n l'homme sain que chez le fébricitant, s'est efforcé de nous ™t«. montrer que dans le processus fébrile les bains froids amenaient beaucoup plus rapidement une diminution dans la

vement de \ litre d'eau produirait correspond une plus grande producles abaissements suivants : tion, à une moindre perte, une moin-

dre production. Cependant la production de la chaleur produit chez les fiévreux un accroissement moins considérable que chez l'homme sain, ou, si l'on aime mieux, il est plus facile d'obtenir un abaissement de température chez les fiévreux que chez l'homme sain, toutes choses (1) Liebermeister et Kernig ont étant égales d'ailleurs; mais il faut étudié soigneusement avec la calori- reconnaître, avec Bartels, Jûrgensen m é trie l'action des bains de tempe- et Liebermeister, que, pour obtenir rature variable. Ils ont établi le prin- un abaissement réel de température cipe que, dans l'organisme humain, interne, il faut recourir à des sousla régulation de la production de tractions considérables de chaleur. chaleur a lieu eu raison de la perte La durée du bain chez les fiévreux de chaleur. doit être au moins de vingt minutes,

A «ne plus grande perte de chaleur d'après Weisflog et Liebermeister (b).

(à) F6IU, Du lavement froid (Lyon médical, janvier 1875).

(b) Bartels, Beobactungen ùber die haùtige Braûne (Deutsch. Arch. f. klin. Med.y t. II, 1867). — JUrgcnsen, Klinische S Indien Hber die Behandlung des Abdominaltyphus mittelst des kalten Wassers. Leipzig, 1866; Zur Lehre von der Behandlung fierberhafte Krankheiten mittelst des kalten Wassers (Deutsch. Arch. f. klin med., t. III, p. 164, 1867, et t. IV, p. 110, 1868). — Liebermeister, Handbuch der Pathologie und Thérapie des Fiebers. Leipzig, 1875. — Weisflog, Untersuchungen ùber eUe Werkumgen der Sit***der> van verschiedenen warmegraden [Deutsch. Archf. klin. Med., Bd II, p. 571, 1867, et Bd II, p. 461, 1867).

Un lavement

Diminue la

d'un litre d'eau

chaleur du corps.

de 0°.52

thermogénèse que chez l'homme sain. Hais il n'en reste pas moins acquis qu'en se plaçant exclusivement sur le terrain des lois physiques de la calorimétrie, à mesure qu'on soustrait de la chaleur au fébricitant il en produit de nouvelle. Ceci est tellement vrai que, pour obtenir un effet durable, on est forcé, dans la pratique, de renouveler à chaque instant les applications réfrigérantes.

Comme je l'ai montré dans mes leçons sur les applications de l'eau froide aux maladies fébriles et comme l'ont démontré les expériences si précises de Quinquaud, les bains froids augmentent la production d'acide carbonique exhalé et d'oxygène absorbé. Je vous renvoie à tout ce que j'ai dit à ce sujet dans mon Hygiène thérapeutique pour ceux d'entre vous qui voudraient compléter les indications rapides que je viens d'émettre (a).

Que l'homme fébricitant élève la température d'un bain ou la sienne propre, l'effet est identique, et les lésions que l'on veut éviter par ce moyen, et qui résultent non pas de l'élévation de la température elle-même, mais de l'exagération des fonctions thermiques de l'économie, se produiront dans l'un et l'autre cas, et à ce point de vue très étroit des lois physiques la méthode réfrigérante n'aurait aucun bénéfice thérapeutique.

Action sur Cependant ce bénéfice existe, et vous verrez, lorsque nous leJ^"e étudierons dans les prochaines leçons les applications thérapeutiques des bains froids, le soulagement réel qu'ils produisent dans bien des cas. Comment expliquer une pareille divergence ? C'est que, messieurs, les applications réfrigérantes dans la fièvre n'agissent pas mécaniquement en soustrayant de la chaleur, mais qu'elles modifient d'une manière profonde et souvent durable le fonctionnement du système

(a) Dujardin-Beaumetz, Confér. de V hôpital Cochin> 1886-1887 ; Hygiène thér*peutique, p. 135. Paris, 1888.

nerveux et en particulier des vaso-moteurs, système nerveux et vaso-moteurs qui jouent, comme vous le savez, un rôle si considérable dans la production du processus fébrile; et k cet égard Gurrie me paraît avoir mieux jugé Faction de la médication réfrigérante sur la fièvre que ne l'ont fait plus récemment Brand et ses élèves.

L'action des émissions sanguines comme agent antither- bot émismique me semble devoir être rapprochée de celle de la médi- ™2"n' cation réfrigérante, et cela parce qu'en soustrayant, à un moment donné, une certaine quantité du liquide sanguin, elle soustrait aussi par cela même une certaine quantité de calorique. D'ailleurs, cette action antithermique produite par des pertes sanguines est des plus réelles, et il suffit d'examiner ce qui se passe chez les malades qui ont offert dans le cours de leur fièvre typhoïde une hémorragie intestinale de moyenne intensité pour constater l'action manifeste et durable des hémorragies sur la thermogénèse.

Ici, l'influence de ces hémorragies sur l'hyperthermie fébrile est complexe, car par la perte sanguine on soutire de la chaleur, il est vrai, mais on modifie aussi les actes physicochimiques qui se passent dans l'intérieur des tissus, et Ton agitaussi sur les fonctions du système nerveux. Ces actions multiples se traduisent sur l'élévation de la température du processus fébrile par des effets plus durables que ceux des bains froids, et nous observons toujours, à moins que l'hémorragie dépassant une certaine limite n'amène la mort du malade, nous observons, dis-je,non seulement une diminution de température immédiate, mais bien une diminution qui porte sur l'ensemble de la température à partir du moment où s'est faite l'hémorragie. J'ai d'ailleurs insisté sur ce point à propos de l'action desémissions sanguines (a),

(a) Traitement des maladies générales. Leçons sur les émissions sanguines.

gitale.

et je vous renvoie, pour de plus amples développements, à la leçon que j'ai faite à ce sujet.

Les émissions sanguines constituent le type des médications qui agissent sur le sang pour abaisser la température. Dans le même groupe nous devons placer deux ordres de médicaments, la kairine et la thalline, qui modifient la température en diminuant le pouvoir respiratoire du sang, en agissant directement sur les globules, et enfin la digitale, qui agit sur la thermogénèse en modifiant le mode circulatoire du sang.

De u di- Je vous ai déjà dit comment agissait la digitale (1) au point de vue de son action thérapeutique dans les maladies du cœur (a) ; ce sont les mêmes effets qui expliquent son influence antilhermique. C'est Hirtz qui s'est montré l'un des partisans les plus convaincus du traitement de la fièvre par la digitale, et ses élèves nous ont montré tout le parti que l'on pouvait tirer de ce médicament dans les divers processus fébriles. On obtient en effet, par la digitale, non seulement un abaissement du pouls, mais encore une diminution thermique très évidente. Cependant les préceptes de l'ancienne école de Strasbourg n'ont pas été admis par tous, et ce n'est qu'exceptionnellement que nous voyons la digitale appliquée au traitement de la fièvre, et ceci résulte surtout de ce que la digitale a une action éméto-cathartique puissante, d'une

(1) Weil, en s'appuyant sur les du grand sympathique est troublée,

expériences de Claude Bernard, con- Aussi, cet auteur considère-t-il la

sidéré le grand sympathique comme digitale comme un des meilleurs nié

le siège de la fièvre. Le défaut d'équi- dicaments antifébrifuges, parce que

libre entre la chaleur interne et la ce médicament, à dose thérapeutique,

chaleur externe dépend de ce que agirait en excitant le grand sympa-

l'action physiologique et régulatrice th que (b).

(a) Voir t. I", Traitement de* maladies du cœur. Leçons sur tes toniques du œur.

(b) Essai sur la fièvre à pronostic de pneumonie traitée par la digitale. Thèse de Paris, 1872.

part, et, d'autre part, qu'il n'est pas sans inconvénient de prolonger outre mesure l'action d'un pareil médicament dans les maladies infectieuses où le cœur subit des dégénérescences plus ou moins accusées.

C'est cette même action sur la circulation qui explique les effets antithermiques delà vératrine, de la colchicine, de l'aconitine, etc. ; mais, comme pour la digitale, cette action sur la thermogénèse n'est pas obtenue sans de sérieux inconvénients, et cela à cause des doses élevées qu'il faut atteindre, doses élevées qui ne sont pas sans danger avec des alcaloïdes aussi puissants que ceux que je viens de vous citer*

La kairine (1) et la thalline font partie de cette grande De u k.isérie aromatique que l'on doit aux découvertes incessantes de la chimie dans les dérivés du goudron de houille et qui a constitué un des groupes les plus importants de la médication antithermique.

rine.

(1) On retire du goudron un produit auquel Runge, en 1876, a donné le nom de leucol; ce corps est identique avec laquinoléineou quinoline, que Ton obtient en distillant certains alcaloïdes, la quinine, par exemple, sur la potasse. C'est en agissant sur cette quinoline que Ton obtient les nombreux corps suivants : l'oxyhydrométhy Iquinoli ne (C10 H,3ÀzO), l'hydroxnéthylquinoline et Thydroéthylquinoline ; on donne le nom de kairine méthylique au premier de ces corps, de kairoline au second, de kairine éthylique au troisième.

Filehne a expérimenté ces trois composés à l'état de chlorhydrate. Le plus actif est la kairine méthylique ; à la dose de 50 centigrammes a 1 gramme on obtient une dépression notable de la température avec production de sueurs profuses, ces phé-

nomènes ne durent pas plus de trois heures.

Filehne n'emploie que la kairine éthylique comme moins dangereuse que la kairine méthylique. 11 la donne en cachets médicamenteux de 25 centigrammes; on administre deux de ces cachets par heure jusqu'à ce que la température s'abaisse à 38°; à partir de ce moment, on ne donne plus que 25centigrammes de kairine par,heure.

Ewald,Varaglia,Zassetzki, Knabe, Jouck, Hallopeau, Patella, ont tous obtenu dans leurs recherches les mêmes effets que Filehne et constaté l'action antipyrétique si puissante de la kairine.

Girat et Hallopeau ont expérimenté ce médicament sur les animaux, ils ont constaté une décoloration du sang, qui prend l'aspect delà sépia, et ont observé des ecchymoses sous-

Appliquée pour la première fois par Filehne (d'Erlangen), à qui on doil les premières études d'un grand nombre de ces corps, la kairine ou, plus exactement, le méthylure d'oxyquinoléine s'administre par cachets médicamenteux de 50 centigrammes. Filehne veut que Ton prenne ainsi toutes les heures un de ces cachets. Au bout de quatre heures l'abaissement de température est de deux ou trois degrés, cet abaissement est précédé d'une sueur abondante et d'un véritable frisson. Cette action antithermique est d'ailleurs des plus passagères, et pour obtenir un abaissement durable il faut revenir à chaque instant à ce médicament. Outre l'inconvénient qui résulte de cet effet passager et des sueurs qu'elle détermine, la kairine a encore une action directe sur le sang. Dans leurs expériences sur les animaux, Hallopeau et Girat ont toujours trouvé le sang altéré, et Brouardel et Paul Loye ont montré que la kairine abaissait la température en diminuant le pouvoir respiratoire du sang. D'autre part, Égasse et Bardet considèrent la kairine comme un antipyrétique dangereux, qui amène une dépression prononcée et altère le sang en détruisant l'hémoglobine.

pleurales nombreuses. La kairine trouvé de la méthémoglobine chef devient toxique chez les animaux les animaux auxquels on administrait lorsqu'on dépasse 1 gramme par la kairine. La kairine, comme la thaïkilo du poids du corps de l'animal. Une, n'aurait aucune action sur les Brouardel et Paul Loye ont toujours fermentations (a).

(a) Wilh Filehne, Vieiteres' ueber kairin und analoge Korper (Woch., n° 6, p. 77, 5 février 1883); Ueber den Unterschiedent der Virkung* wùchen dem Kairinmuriat {Woch., n° 16, p. 238, 16 avril 1883). — Ewald, Temperatur-Curven welche die Temperatur herabseU. Wirkung des kairin iiegen (Woch. n* 24, p. 367, juin 1883). — Varaglia, Nota sulla kairina {Gai. délie clin., XIX, n° 24-25). — Knabe, Note sur Faction antifébrile de la kairine (Med. Wiest, n° 22, 1883). — W. Jouk, la Kairine comme remède antifébrile (Med. Wiest., n# 22, 1883). — Hallopeau, Sur un nouvel antipyrétique, le chlorhydrate de kairine (Soc. méd. des hôp., 23 mars 1883, et Bull, de thérap., t. CIV, 1.-83, p. 241). — V. Patella, De quelques agents antiseptiques (Gai. med. ital. délie prov. Ven., 25 avril 1883). — Guttmann, Berliner klinische Wochenschrift, n* 31. — Gottlieb Merkel, Deutsches Archiv fur klinische Medicin. — Girat, Contribution à l'étude physiologique et thérapeutique du chlorhydrate de kairine. Thèse de Paris, 1883, n° 230.

La thalline (1) a bien des points de contact avec la dcuii-ikairine; elle appartient, comme elle,àlasériequinoléiqueet, son véritable nom chimique serait le suivant ! le tétrahydroparaméthyloxyquinoléine, et à voir la longueur de ce mol vous comprenez facilement l'avantage que nous avons à lui substituer le mot de thalline (thallus, rameau vert) qui lui vient de la coloration vert émeraude que prend cette substance en présence du perchlorure de fer. N'oubliez pas en effet que tous les dérivés de la série aromatique prennent une couleur spéciale avec le perchlorure de fer, c'est ainsi que la kairine donne une coloration brun foncé, l'acide salicylique une couleur rouge éclatante, et c'est là une réaction qui vous permettra toujours de reconnaître des traces de ces substances dans les urines.

La thalline, comme l'a montré Jacksch (de Vienne), abaisse la température, et cela à la dose faible de 0*r25 à 0*r50; jevous conseille de ne pas dépasser cette dose dans les vingtquatre heures, car sa puissance antithermique est considérable, et l'on a vu Jaccoud, avec 1 gramme de cette substance, abaisser la température d'un tuberculeux jusqu'à

(1) La thalline a été introduite obtenu un abaissement de 5*6, de dans la thérapeutique par Jacksch manière que la température du ma- (de Vienne). On peut utiliser le sul- lade s'est abaissée jusqu'à 32U; c'est fate ou le tartrate de thalline, c'est donc un très puissant antithermique surtout le sulfate qui est le plus dont il faut user avec ménagement, employé. On l'administre dans des et il ne faut pas dépasser le plus soucachets médicamenteux à cause de vent la dose de 50 centigrammes par son goût désagréable, et chaque jour en deux prises. Brouardel et cachet contient 25 centigrammes Loye affirment que la thalline détruit de ce corps. Jaccoud a donné chez l'hémoglobine; de plus, ce médicaun tuberculeux jusqu'à 1 gramme, ment ne serait pas antifermentespar dose de 25 centigrammes, et il a cible (a).

(a) Rudolf von Jacksch, Thallin ein nettes Antipyreticum (Wr mêd. Woch., u* 18, 1884). — Huchard, Sur un nouvel antipyrétique, la thalline (Union mèd., n# 2, 3 janvier 1885, p. 13). — Jaccoud, Température fébrile et antipyrétique (Gai. de$ hôp.t 25 juin 1885, p. 597. — Dujardio-Beaumetz, Des nouveaux médicament* antithermiqueg (Bull, de chir.y 1885, t. C1X). — Brouardel et Paul Loye, De la kairine et de la thalline (Soc. de biol., 1885).

32°4. Huchard, qui le premier l'a introduite en France, a obtenu les mêmes effets que le médecin de Vienne, et moimême j'ai constaté les effets antithermiques puissants de cette substance; seulement, comme pour la kairine, la thalline semble agir sur le liquide sanguin, et d'après Brouardel et Loye elle détruirait l'hémoglobine.

Le sulfate de thalline, qui a été le plus employé en thérapeutique, possède en effet le pouvoir d'abaisser la température de 2 à 3 degrés au bout de deux à quatre heures. Mais cette apyrexie est essentiellement temporaire, et après un petit nombre d'heures la température monte de nouveau. A doses longtemps prolongées, il produit ducollapsus; et, d'autre part, il abaisse la pression sanguine. Ces effets indiquent suffisamment que la thalline agit sur l'organisme à la manière d'un poison chimique, ce qui doit en faire rejeter définitivement l'emploi, attendu que les dangers inhérents à l'absorption de cette substance sont loin d'être compensés par ses avantages, d'ailleurs assez problématiques. Tous ces médicaments qui agissent sur la température en diminuant le pouvoir respiratoire du sang doivent donc être repoussés de la thérapeutique, car ils augmentent encore les modifications si profondes qu'apportent au liquide sanguin les maladies infectieuses.

De radde A côté de ces médicaments je placerai l'acide phénique, phénique. sur ]eqUei je reviendrai plus longuement à propos du traitement de la fièvre typhoïde ; mais cet acide phénique est un médicament qui constitue un groupe intermédiaire entre les agents antithermiques agissant directement sur le sang et ceux qui, au contraire, ont une action élective sur l'axe cérébro-spinal. L'acide phénique agit en effet à la fois sur le pouvoir respiratoire du sang et sur les centres nerveux calorigènes, de telle sorte que son action toxique chez les animaux est caractérisée par des altérations profondes du sang

et par des phénomènes convulsifs. L'acide phénique est un très puissant antithermique, seulement c'est un antithermique dangereux, car, avec rabaissement énorme delà température qu'il produit, il détermine aussi des phénomènes de collapsus et de congestion viscérale qui viennent aggraver dans de notables proportions les symptômes d'adynamie si fréquents dans les maladies infectieuses.

Dans le même groupe de médicaments qui agissent à la Dc 1Wlafois et sur le système nerveux et sur le sang, il faut placer l'acétanilide, dont je vous ai déjà parlé à propos des médicaments analgésiques. Appliqué d'abord au traitement des fièvres par Hepp et Kahn (de Strasbourg), ce qui fit donner à celte substance le nom d'anlifébrine, ce médicament est passé rapidement dans le groupe des analgésiques, car, comme je l'ai montré, si l'acétanilide est un puissant nervin, il est un très médiocre antithermique, et cela à cause de son inégalité d'action. L'action antipyrétique de l'acétanilide se manifeste une heure environ après son ingestion et atteint son maximum en quatre heures. Cemédicamentagilaussisur l'hémoglobine et provoque souvent la cyanose. Sous son influence, la fréquence du pouls diminue, et en même temps sa tension augmente.

A côté de l'acide phénique et de l'acétanilide se place la Deurésor. ré s o reine, qui, elle aussi, fait partie des phénols et des oxyphénols. Cette substance, que nous avons étudiée (l),Hippo-

(i) En Allemagne on a beaucoup les doses faibles de 50 centigrammes

vanté l'emploi de la résorcine, et à 1 gramme.

Lichtheim affirme qu'administrée à Desnos et Péradon l'ont administrée

la dose de 2 à 4 grammes la résor- dans la fièvre typhoïde par dose

cine produit un abaissement très massive de2 à 3 grammes renouvelée

notable de la température dans la deux à trois fois par jour, de ma-

fièvre typhoïde. Dujardin-Beaumetz et nière à donner de 6 à 8 grammes

Callias en ont obtenu peu d'effet dans de résorcine dans les vingt-quatre

le rhumatisme et la fièvre typhoïde; heures.

il est vrai qu'ils n'administraient que Us ont obtenu ainsi dans la fièvre

crateCalliasetmoi,lespremiersenFrance,etqueAndeeraintroduite dans la thérapeutique comme un puissant aseptique, a été aussi appliquéeau traitement des fièvres, mais sonaction antithermique est passagère, et, comme l'ont montré Desnos et son élève Péradon, il faut atteindre 8 à 10 grammes de médicament dans les vingt-quatre heures pour obtenir un abaissement réel de température. Cette dose est très élevée, comparée aux effets toxiques de cette substance, car j'ai démontré par des expériences sur les animaux que, chez le chien, à la dose de 30 centigrammes par kilogramme du poids du corps, on observe des accidents convulsifsetla mort si la dose atteint 90 centigrammes. La résorcine paraît agir surtout sur les centres nerveux calorigènes; elle appartient au groupe des médicaments antithermiques qui ont une action élective sur le système nerveux et dont la quinine, l'acide salicylique et l'antipyrine présententdes types complets. De u Laquinine,dontje me propose de vous tracer complètement quinine, f ^f^f st0jPe^ à propos de la fièvre intermittente, est très inférieure, il faut le reconnaître, comme antithermique, auxmédicaments delà série aromatique, mais n'en apas moins une action réelle sur la température. Pour obtenir cette action on est forcé d'élever les doses, et alors surviennent des symptômes cérébraux qui caractérisent l'action physiologique et toxique de cet alcaloïde.

typhoïde un abaissement réel de la du corps, mais l'homme parait beautempérature, mais cette action est coup plus susceptible que les animaux peu durable. à Faction de la résorcine ; Murrel a Dujardin-Beaumetz et Callias ont en effet observé un cas où 2*r50 de montré que la résorcine était toxique résorcine administrés en une seule chez le chien à la dose de 30 centi- fois ont déterminé des accidents de grammes par kilogramme du poids la plus haute gravité (a).

(a) Dujardin-Beaumetz et Callias, Bull, de thérap., juin et juillet 1881. — Murrel, A Case of PoUoning by Résorcine (Med. Times and Gazette, oct. 1881, p. 486). — Péradon, Contribution à Vétude physiologique et thérapeutique de la résorcine. Thèse de Paris, 1882, p. 217.

Ces mêmes effets cérébraux, nous les retrouvons avec Deruide l'acide salicylique, qui appartient aussià lasérie aromatique 8aUcyIqnc' et est impuissant agent antithermique dont je vous parlerai plus longuement dans la leçon prochaine à propos du traitement de la fièvre typhoïde.

L'antipyrine (1) est de découverte plus récente. Introduite

De l'antipyrinc.

(1) L'antipyrine a été découverte par Knorren 1884 en mélangeant de la phénilhydrasine et de l'éther acétylacétique. On obtient ainsi de la méthyloxyquinizine, qui a pour formule C*° H10 Az*0, et en chauffant un mélange à parties égales de cette substance avec de l'alcool méthylique on obtient alors la di méthyloxyquinizine, qui est l'antipyrine.

Elle se présente sous la forme d'une pondre blanche qui jaunit rapidement à l'air. Cette poudre est inodore, elle

a une saveur un peuamère et aromatique. Lorsqu'on fait réagir le perchlorure de fer puis ensuite l'acide sulfuriquesurles différents antithermiques, on obtient les réactions suivantes, comme l'a bien montré Bardet en opérant de la façon que voici :

Il ajoute, à 2 centimètres cubes d'une srîution au millième, une goutte de pef chlorure de fer et ensuite une goutte d'acide sulfurique concentré, et voici les colorations ainsi obtenues :

Perchlorure do fer. Acido sulfurique.

Acide phénique Acide salicylique Kairine Antipyrine Quinine

Bleu, tourne au Jaune.

Bleu violet Néant.

Brun clair, tourne au Rouge pourpre, Rouge brun Néant.

Néant Néant.

C'est Huchard qui, en France, a étudié le premier l'action physiologique et thérapeutique de l'antipyrine. Filehne administrait l'anti pyrine de la façon que voici : il donnait 2 grammes, puis au bout de quatre heures il administrait une nouvelle dose de 1 gramme, et il obtenait ainsi un abaissement de la température qui durait vingt-quatre et même quarante-huit heures.

A ces doses l'antipyrine produit des sueurs abondantes et une dépression générale des forces.

Daremberg donne des doses beau-

coup plus considérables et administre jusqu'à 6 grammes par jour d'antipyrine chez les tuberculeux, qu'il fait prendre surtout pendant les périodes d'apyrexie. Dujardin-Beaumetz et Huchard donnent des doses beaucoup moindres, de 50 centigrammes à 1 gramme.

La dose toxique de l'antipyrine est très élevée, et chez le lapin il faut atteindre la dose de l,r 50 par kilogramme du poids du corps pour obtenir des accidents toxiques mortels, comme Font montré les expériences de Huchard, Arduin et Ballacey (a).

(a) Dujardin-Beaumetz, De l'antipyrine (Soc. de thérap., 24 décembre 1884). — Huchard, De l'antipyrine [Union méd.t 169, 172, 1884).— A rduin, De l'antipyrine.

CLINIQUE THÉRAP., 6e édit. III. — 45

dans la thérapeutique par Filehne (d'Erlangen), à qui nous devons déjà la kairine, l'antipyrine a été découverte en 1884 par un chimiste de Munich, Ludwig Knorr. Sonnom véritable au point de vue chimique était au moment de sa découverte celui de diméthyloxyqidnizine. Aujourd'hui la base hypothétique quinizine a été abandonnée et Ton devrait appeler ce corps diméthylphénilpyrazoline. Elle est également connue sous le nom plus compréhensif d'analgésine. Ce corps se présente sous la forme d'une poudre blanche soluble dans l'eau, ce qui permet de l'administrer en injections souscutanées ou en lavements.

Il constitue un puissant antithermique connu tout en étant le moins dangereux, car c'est le moins toxique de tous ses congénères de la série aromatique ; par exemple, il faut atteindre l*r50 par kilogramme du poids du corps, comme l'ont montré les expériences de Huchard et de Àrduin chez le lapin, pour obtenir des phénomènes toxiques caractérisés par des symptômes convulsifs et paralytiques. Chez l'homme on peutadministrer l'antipyrine jusqu'à 6 grammes dans les vingt-quatre heures, mais des doses beaucoup moindres suffisent pour abaisser la température, et on peut ainsi, en donnant 1 gramme toutes les quatre heures, ramener la température au chiffre normal dans les pyrexies les plus violentes.

La méthode du fractionnement des doses parait être la meilleure pour l'administration de l'antipyrine : ce médicament doit être donné par prises de 0f 50 répétées toutes les deux heures environ. Ordinairement 2 gr. par jour suffisent pour un effetantithermique moyen.

Cette liste des antithermiques est loin d'être close et chaque

Thèse de Parla, 1885, n<> 50, et BulL de thêrap., 1885, t. CVHI, p. 241. -Ballacey, Etude sur Vantipyrine. Thèse de Montpellier, 1885. — Darembcrg, De Cantipyrint lèhe* les tuberculeux (Bull, de thérap., 1885, t. C1X, 30 juillet 1885)*

l)E LA FIÈVRE AU POINT DE VUE THÉRAPEUTIQUE. 707

jour nous en voyons naître de nouveau ; c'est ainsi que l'on a proposé Yantithermine, qui ne serait que l'anhydride de l'acide phénylhydrasine lévulique; c'est ainsi que l'on a proposé les phénacétines ou acetphénétidines au nombre de trois : l'ortoacetphénétidine, la métacetphénétidine et la paracetphénétidine. Tous ces médicaments jouissent de propriétés antithermiques évidentes et agissent tous en portant leur action sur l'axe cérébro-spinal et sur les centres thermiques. Il faut des recherches ultérieures pour fixer la place que doivent occuper définitivement ces nouveaux antithermiques dans notre arsenal thérapeutique.

Tous ces médicamentsantipyréliques, qui appartiennent à la série aromatique, sont, sauf la kairine et la thalline, des substances antifermentescibles, ce qui vientappuyer dans une certaine mesure l'hypothèse des physiologistes qui ont rapproché le processus fébrile d'un processus de fermentation.

Nous sommes donc aujourd'hui en possession de médicaments qui, sans produire des désordres graves de l'économie, nous permettent de ramener à la normale les températures les plus élevées. Quels avantages tirerons-nous de ces nouveaux antithermiques?

L'avenir seul pourra répondre à cette question; mais ce qu'il estimportant de savoir, c'est qu'en faisant disparaître la fièvre nous ne faisons pas disparaître la maladie. C'est une grossière et profonde erreur qu'ont commise de prétendus rénovateurs de la thérapeutique qui ont soutenu qu'en faisant disparaître la fièvre, on jugulait la maladie ; il n'en est rien. Nous pouvons, dans la fièvre typhoïde comme dans la pneumonie, faire évoluer ces deux maladies avec une température au-dessous de la normale, mais nos malades n'en auront pas moins une fièvre typhoïde ou une pneumonie et n'en seront pas moins exposés aux conséquences graves qui découlent de ces deux affections.

Les médicaments antithermiques, en un mot, appartiendront désormais à la médication des symptômes, et de même quenous soignons le délire, l'adynamie et les autres symptômes de la fièvre, de même nous combattrons l'exagération de la température, de telle sorte qu'il n'y a pas, à proprement parler, de médication antithermique, mais une médication antihyperthermique, comme Ta fort bien dit Huchard.

Tels sont les développements que je voulais vousprésenter sur la fièvre considérée au point de vue thérapeutique. Dans les leçons qui vont suivre, nous allons faire des applications nombreuses et pratiques des faits qui découlent de cet aperçu général, et vous verrez l'importance des développements dans lesquels je viens d'entrer.

DEUXIÈME LEÇON

Sommaire. — De la fièvre typhoïde. — Étiologie. — Spontanéité, contagiosité.— Théories du contage typhoïde. — Microbe de la fièvre typhoïde. — Virus de la fièvre typhoïde. — Théories de la contagion. — Matières fécales. — Théories fécales. — Du tout à l'égout. — Aliments. — Encombrement.— Physiologie expérimentale du contage de la fièvre typhoïde. — Hygiène publique. — Hygiène privée. — Traitement hygiénique de la fièvre typhoïde, — Alimentation. — Aération. — Soins de propreté. — Traitements de la fièvre typhoïde. — Divisions. — Médication antithermique. — Méthode réfrigérante. — Bains froids. — Méthode de Brand. — Son application. — Ses résultats. — Ses avantages. — Ses inconvénients. — Bains tièdes. — Appareils réfrigérants. — Lotions froides. — Lavements froids. — Méthode antiphlogistique. — Saignée locale. — Saignées générales. — Médication antipyrétique. — Digitale. — Quinine. — Méthode antiparasitaire. — Série aromatique. — Acide phénique. — Acide salicylique. — Résorcine. — Kairine. — Antipyrine. — Médication évacuante. — Purgatifs. — Calomel. — Mercuriaux. — Médication tonique. — Alcools. — Quinquina. — Des médications dans la lièvre typhoïde. — Médications exclusives. — Leurs dangers. — Expectation. — Médication des indications. — Expectation armée. — Bases de cette médication. — État des forces. — Intensité de la fièvre. — Traitement des complications. — Complications nerveuses. — Complications pulmonaires. — Complications abdominales. — Conclusions.

Messieurs, il n'est peut-être pas, en thérapeutique, de De u question qui ait soulevé plus de controverses que celle de fiè^ïdtey" la fièvre typhoïde, et s'il me fallait entrer dans tous les développements que comporte un si vaste sujet, ce n'est pas une leçon qu'il me faudrait, mais un cours tout entier; aussi je me propose d'être aussi bref que possible sur les points théoriques, et d'insister, au contraire, sur les conclusions réellement pratiques.

Que vous exerciez dans les campagnes ou dans les villes, que vous vous donniez à la pratique civile ou à la pratique

militaire, vous aurez maintes fois à combattre ce typhus abdominal ; en 1882 vous avez même pu voir nos salles encombrées par une des épidémies les plus intenses qui aient frappé la population parisienne, et la tribune académique retentit encore des discussions passionnées qu'ont suscitées toutes les questions que soulève ce grand problème d'hygiène et de thérapeutique (a).

Éiioiojio. L'étiologie, comme je vous l'ai maintes fois répété dans le cours de ces leçons, a une importance capitale au point de vue thérapeutique ; vous ne serez donc pas étonnés de me voir insister d'abord sur les causes de la dothiénentérie, car si elles nous étaient absolument connues, nous pourrions désormais établir sur des bases scientifiques le traitement prophylactique du typhus abdominal. Ce point particulier de l'étude de l'iléo-typhus a surtout été étudié dans ces dernières années, et nous aurons ici à discuter la contagion et la spontanéité de cette affection.

Pour les uns, en effet, la fièvre typhoïde est toujours le résultat d'un contage ; pour les autres, elle provient d'une affection miasmatique. Vous n'ignorez pas, messieurs, la différence profonde qui sépare le contage du miasme, séparation bien établie par Liebermeister ; le contage provenant d'agents morbigènes spécifiques prenant toujours naissance et se développant dans un organisme malade, le. miasme, au contraire, se produisant en dehors et indépendamment d'un organisme infecté. Pour mettre un peu d'ordre et de clarté

(a) Voir la discussion qui s'est élevée, en 1882-1883, à l'Académie, sur la fièvre typhoïde, discussion à laquelle ont pris part Marjolin, Proust, Fauvel, Rochard, Lagncau, Léon Colin, Bouchardat, H. Gucneau de Muisy pour la partie hygiénique; Hérard, Dujardin-Beaumctz, Gcrmain-Sée, Peter, Jaccoud, Vulpian, Boulcy, Glénard pour la partie thérapeutique {Bull, de l'Acad. de méd.t 1883). Voir aussi une autre discussion qui a eu lieu à la môme Académie en 1876-1877 et à laquelle ont pris part H. Gucneau de Mussy, Bouillaud, Boule y, Bouchardat, Jaccoud, Jules Guérin, Chauffard (Bull, de l'Acad. de méd.y 1876-1877). Voir enfin la discussion qui a eu lieu à l'Académie de médecine de Belgique à propos de l'épidémie qui s'est déclarée à Bruxelles en 1869, et où Martin, Coussot, Crocq, Uœns ont pris la parole (Bull, de l'Acad. de m*<f. de Belgique, 1875-1876).

dans l'exposition de ce sujet si difficile, je commencerai d'abord par les points les plus indiscutables, puis j'aborderai ceux qui sont plus sujets à contestation.

Aujourd'hui tout le monde est d'accord pour admettre la do uconcontagion de la fièvre typhoïde; c'est surtout dans nos cam- iTu™ pagnes que la contagion s'observe à son plus haut degré i^Uoïée' d'intensité; et, chaque année, les rapports faits à l'Académie de médecine sur les épidémies qui ont régné en France renferment des faits positifs de cette contagion. On a même du conété plus loin, et nous savons aujourd'hui quel est le principe Ug9' même de ce contage. Ce principe se trouve exclusivement dans les garde-robes des typhiques, et il suffit qu'une très faible quantité de ce principe pollue les eaux potables pour transmettre l'iléo-typhus à tous ceux qui viendront à boire ces eaux ainsi souillées.

La connaissance de ce mode de contagion me paraît actuellement assise sur des bases indiscutables. Sans vouloir remonter très loin, les faits qui établissent la propagation par l'eau du germe typhique sont très nombreux, et si quelques obscurités régnent encore sur la nature même de ce germe, les hygiénistes paraissent s'accorder pour reconnaître que l'eau potable en est le principal véhicule. Sans vouloir rappeler ici les observations de Dionis des Carrières à propos de l'épidémie d'Auxerre, je vous renverrai aux travaux plus récents de Brouardel et de Chantemesse. Ces auteurs en effet, étudiant à Paris la localisation et le mode de propagation des épidémies de fièvre typhoïde, ont pu déterminer avec rigueur l'origine de la maladie dans la distribution aux habitants d'une eau souillée par le germe typhique, germe dont on a pu constater la présence par les procédés rigoureux de la culture bactériologique. Il ressortirait des travaux de ces auteurs, ainsi que de ceux du docteur Thoinot, qu'à Paris, c'est surtout l'eau de la Seine qui

devrait être incriminée, et que la recrudescence des cas de fièvre typhoïde dans les hôpitaux coïnciderait toujours avec la distribution de cette eau pour l'alimentation.

Au congrès d'hygiène de Vienne en 4887 cette question a été discutée avec toute l'ampleur qu'elle mérite; les faits qui ont été cités en faveur de la contagion par l'eau sont si nombreux et si précis, qu'on ne peut se refuser à voir là un fait acquis à la science hygiénique, et je n'ai pas besoin d'insister ici pour vous faire ressortir l'importance considérable de ces recherches au point de vue de l'établissement d'une hygiène prophylcictique et d'un ensemble de mesures préservatrices pour protéger les eaux de la souillure et pour assurer à nos grandes agglomérations modernes une eau potable, prise loin des villes et à l'abri de toute cause contaminante.

Il ne faudrait pas cependant être exclusif et rejeter la contagion directe dont nous voyons journellement des exemples dans nos hôpitaux, soit dans le personnel, soit parmi les élèves. — Dans ce cas c'est surtout la contagion par les mains qui doit être incriminée, et vous devrez toujours recommander aux personnes qui approchent des typhiques de procéder souvent à un lavage antiseptique des mains, et en donnant vous-mêmes l'exemple de ces précautions vous arriverez à convaincre l'entourage du malade des moyens simples qui permettent d'éviter la contagion. noctrinc Ce bacille, agent de la contagion, est aujourd'hui bien '^rêr connu; les travaux de Recklinghausen, de Klebs, deKoch, Friedlânder, ceux d'Eberth et de Gaffky (1) nous en ont

(1) Le premier Recklinghausen en crocoques analogues qu'il déclare

1871 signale des micrococcus dans être le germe typhique; plus tard

les abcès miliaires des reins chez des Browicz,Sokoloff signalent également

typhiques. Klein en 1875 décrit dans dans les organes de typiques des

les parois intestinales et dans les bactéries vulgaires, qui n'étaient nul-

ganglions mésentériques des mi- lement spécifiques, et liées probable-

donné une description minutieuse, et les recherches plus récentes de Chantemesse et Widal nous ont fourni les procédés de culture de ce bacille, quia la propriété de sécréter dans les bouillons de culture une toxine spéciale que Briéger a décrite sous le nom de typho-toxine. Ce serait cette toxine qui serait la cause de l'empoisonnement typhique et, comme je l'ai dit dans mon Hygiène prophylactique (a) y la fièvre typhoïde rentrerait dans le groupe des toxi-infections, infection par le microbe, intoxication par la toxine sécrétée par ce microbe.

Frappés de ce fait que la fièvre typhoïde existe d'une façon

ment à la putréfaction. En 1880, Eberth isole pour la première fois le bacille qui depuis porte son nom et en décrit la morphologie et les principaux caractères. Les points qui restaient encore obscurs sur ce microorganisme sont éclairés petit à petit par les travaux de Klebs qui fait connaître les formes filamenteuses, de Koch, et surtout par ceux de Gaffky en 1881. Celui-ci fixe définitivement les caractères spécifiques du bacille typhique. — En 1885 Artaud étudie spécialement la forme en navette, qu'il considère comme caractéristique. En 1887 Chantemesse et Widal font paraître sur le bacille typhique un important travail, qui est une monographie complète des propriétés de ce microorganisme.

Ces auteurs découvrent le bacille dans les eaux potables, faisant ainsi faire un grand pas à l'étiologie de la maladie.

Le bacille typhique est un petit bacille très court de 2 à 6 ^ de long et de 1 p. de large : il est arrondi a ses deux extrémités et

mobile. H apparaît souvent avec un espace clair en son centre (forme en navette); cette forme est due à un artifice de culture et de préparation.

Ce bacille se cultive bien sur les différents milieux solides (gélatine, gélose glycérinée), mais son aspect caractéristique a lieu dans les cultures sur les pommes de terre. C'est un organisme aérobie indifférent; et dans les vieilles cultures, il peut produire une spore ovoïde située à l'extrémité du bâtonnet. La température de prédilection du germe typhique est 35° centigrades; à 100-, les bacilles et les spores sont tués en quelques minutes. Brieger a retiré des cultures du bacille typhique une ptomaïne qu'il a nommée typhotoxine. D'après Chantemesse et Widal l'inoculation de cultures dans le péritoine des souris tue ces animaux a coup sûr, mais si l'on a auparavant stérilisé la culture par la chaleur ou la filtration sur la porcelaine, cette inoculation est vaccinale, et leur confère l'immunité pour une inoculation virulente.

(a) Dujardin-Beaumetz, Hygiène prophylactique, Leçon sur les infection* et le* lin-rîcationi.

in to ri cation t.

Deuspon- endémique dans tous les points où sont accumulés un grand Uit fièvr©° nombre d'individus, comme dans notre grande ville ; frappés typhoïde. aussi (je ^apparition de certaines épidémies en dehors de toute contagion; rapprochant enfin, dans une certaine mesure, le typhus des armées du typhus des grandes villes, des médecins ont soutenu que la fièvre typhoïde pouvait se produire spontanément sous l'influence des mauvaises conditions hygiéniques, et Ton a invoqué tour à tour les matières fécales, l'encombrement, l'alimentation par des substances altérées, et enfin certaines mauvaises conditions géologiques du sol. Examinons rapidement chacun de ces points. Des C'est Murchison qui s'est fait surtout le défenseur de la féMie7. première de ces causes, et il s'est efforcé de démontrer que les matières fécales pouvaient développer spontanément un principe miasmatique qui, pénétrant chez l'homme, y développerait l'iléo-typhus, et il s'est élevé, entre lui et Budd, une discussion des plus vives; Budd (1) soutenant, au contraire,

(1) Budd a soutenu cette doctrine : peut-être parla fermentation d'autres 1° La fièvre typhoïde est une ma- formes de matières organiques, ladie essentiellement contagieuse ; Biermer a étudié le poison typhi- 2° La substance irritante qui produit que. Ce poison pour lui est de nature le contage provient presque exclusi- animale; il peut être transporté par vement de l'intestin du typhoïdique; le malade et par son linge. Ce poison 3° Les égouts et les conduits de vi- existe seulement dans les déjections, dange, qui sont la continuation et ce sont ces dernières qui rendent directe de l'intestin maladey sont la la maladie contagieuse partout où source constante de la propagation elles sont placées dans. des conditions de la fièvre typhoïde, en versant leurs favorables. L'air ne parait pas transprincipes nuisibles dans l'atmosphère porter la fièvre typhoïde, mais l'eau et dans l'eau des boissons; 4° Mais des sources le fait au contraire d'une les égouts et les putréfactions ne façon très rapide, produisent la fièvre typhoïde que Cousot a surtout insisté sur le lorsqu'il s'y est mêlé, à une époque miasme typhogène. Pour lui, lesconquelconque, des selles typhoïdes. tages sont vivants, et la théorie des Murchison a prétendu au contraire virus animés explique les lésions que la fièvre typhoïde, maladie en- anatomiques et fonctionnelles de la déinique, peut naitre, indépendam- dothiénentérie. Pour lui, les virus ne ment d'un cas antérieur, par la fer- se développent pas dans le sang, mentation des matières fécales et mais dans le système lymphatique et

que les matières fécales n'étaient dangereuses que lorsqu'elles étaient souillées par les déjections d'un typhique. Ce sont ces deux théories auxquelles on a attribué le nom de théories fécales de la fièvre typhoïde, confusion regrettable, car si cette théorie est exacte lorsqu'il s'agit des matières souillées par les déjections des typhiques, comme le veut Budd, elle ne l'est plus lorsqu'on adopte les idées de Murchison; il n'est pas démontré, en effet, d'une manière rigoureuse, que les matières fécales puissent spontanément créer ce miasme typhique. C'est cette théorie fécale qui a servi d'argument aux adversaires et aux partisans de ce du tout & qu'on décrit sous le nom du tout à Végout (d), méthode de ,cgoul'

surtout dans les ganglions, qui seraient le principal, sinon le seul siège de révolution du contage.

Bouchard repousse la doctrine de la contagion et celle de l'infection; il considère la doctrine de l'origine fécale et celle du développement spontané comme n'étant pas prouvées.

Pour lui, la fièvre typhoïde est une maladie spécifique et miasmatique (a).

(1) Pour cette question des vidanges et des égouts, on devra se reportera la discussion qui s'est élevée à la Société d'hygiène publique pendant l'année 1883 et en particulier aux discours de Durand-Claye, Emile Trélat, partisans du système du tout à Cégouty et de Brouardel, Vidal, Duverdy, adversaires de ce système.

On devra aussi consulter le compte rendu au Congrès international d'hygiène, qui s'est tenu à Genève en

1883, où cette question a été discutée, dans les séances des 5, 6 et 7 septembre. \Varrent(de Francfortsur-le-Mein), rapporteur, Smith (de Londres), Hauscr (de Leipzig), Soyka (de Munich), Bourrit (de Genève) ont soutenu les avantages du tout à Végout. Van Oberbeck de Meyer (d'Utrecht) et Williem (de Mons) se sont montrés les partisans du système Liernur, qui fait passer les matières dans un système de tubes clos, séparés des égouts.

La commission technique pour l'assainissement de Paris a conclu en repoussant les fosses fixes, les fosses mobiles et les appareils séparateurs ou dilueurs, et en adoptant la résolution suivante : l'écoulement total des matières excrémentielles à l'égout peut être autorisé dans les égouts largement et constamment ali-

te) Bierraer, Ueber Enstehung und Verbrettung des Abdominaltyphus (Samml. klin. Vort., n° 53, 1873). — Cousot, Etude sur la nature, Vétiologte et le traitement de la fièvre typhoïde. Bruxelles, 1874. — W. Budd, Typhoïde Fever. London, 1873. — Bouchard, Ecologie de la fièvre typhoïde {Congres médical international de Genève, 1877). — Van don Schrieck (de Hal), Du virus typhoïde et de son rôle dans les épidémies. Bruxelles, 1875. — Pages, Etude clinique sur l'étiologic de la fièvre typhoïde. Paris, 1K7K.

vidange qui consiste, comme vous le savez, à repousser les fosses fixes et les systèmes diviseurs, et à projeter directement dans les égouts toutes les matières fécales; puis à se servir du sol pour filtrer ces eaux impures, cette filtration apportant à la terre des éléments d'une grande fécondité. Cette question du tout à Vègout n'est pas encore jugée; cependant il semble que, malgré des résistances isolées assez vives, la majorité des hygiénistes et des ingénieurs soit portée à admettre ce système.

Je ne veux pas d'ailleurs entrer dans le détail de cette discussion qui nous entraînerait en dehors de notre sujet, je veux seulement appeler votre attention sur l'action de l'oxygène sur toutes les matières putrides qui circulent dans les égouts, action que Fauvel a bien mise en lumière, en nous montrant que cette oxydation était une véritable combustion, qui détruisait d'une façon rapide l'élément infectieux que renferment ces déjections, et cette oxydation nous explique très bien comment les villes du Midi et de l'Orient, malgré leurs conditions hygiéniques déplorables, conservent cependant un état sanitaire satisfaisant. De ren. Quoique Rochard ait affirmé que l'on pouvait à volonté, en accumulant des hommes dans un endroit restreint et dans de mauvaises conditions hygiéniques, développer à coup sûr la fièvre typhoïde, je crois que cet encombrement est un plus puissant facteur du typhus exanthématique que du typhus abdominal.

mentes en eau courante, ne laissant Les eaux d'égouts conduisant les

pas s'accumuler de sable, et dans matières excrémentittefles doirent

lesquels les matières seront entrai- être soumises au procédé d'épuration

nées sans repos jusqu'au débouché par le sol. Cette séparation se fait

des collecteurs. sans danger pour la santé publique(tf)

(a) Société d'hygiène publique et professionnelle, 1882. — Congrès international d'hygiène. Genève, 1882. — Travaux de Paris {Commission technique de rassuinissement de Paris, 1883).

«ombre mont

TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. 7i7

J'émelLrai les mêmes réserves au sujet de l'alimentation AUmcnucomme la cause déterminante de l'iléo-typhus. Wernich (d), rapprochant le bacillus de la fièvre typhoïde de celui de la putréfaction, a bien soutenu que l'usage des viandes altérées causait la fièvre typhoïde; on a aussi prétendu que l'usage d'eau souillée par des détritus organiques, que même le lait (1) pollué par des eaux de mauvaise qualité pouvaient donner lieu à la fièvre typhoïde. Je considère toutes ces circonstances comme adjuvantes, mais aucune d'elles ne me parait absolument déterminante; il en est de même des conditions géologiques.

Cette doctrine, qui a été soutenue par Pettenkoffer et Buhl, attribue les épidémies de fièvre typhoïde à l'abaisse- innucnccs ment de la nappe d'eau souterraine. Les observations ont, i0^qte». en effet, démontré que si cette théorie était conforme à ce qui a été observé à Munich, elle ne l'était plus pour des épidémies sur d'autres points de l'Europe (2).

(1) C'est en Angleterre que Patte n- par Buhl et déclara que c ces monta* lion a été surtout appelée sur le lait gnes (fièvres typhoïdes) coïncidaient comme agent de contage de la fièvre avec les vallées (abaissement de la typhoïde. Hart, Russel, Caraeron, couche d'eau souterraine) >, selon sa Button, Murchison ont observé des pittoresque expression. C'est ainsi épidémies développées par l'usage que, par exemple en 1872, on observa du lait provenant d'une ferme ou en janvier, à Munich, 60 décès par d'une habitation où séjournent des la dothiénentérie, le niveau de l'eau malades atteints de fièvre typhoïde (a), des puits étant de 4m24 au-dessous

(2) En 1865, Buhl remarqua qu'à du sol, tandis que l'on n'observa que Munich les recrudescences de décès 18 décès pendant le mois de juillet, par la fièvre typhoïde coïncidaient où le niveau de l'eau des puits n'était constamment avec l'abaissement de distant que de 3m78.

la couche d'eau souterraine. En exa- On a donné différentes explica-

minant, à l'aide des statistiques, les tions de ce fiait. Pour les uns, lorsque

décès occasionnés par la fièvre ty- le niveau de la couche d'eau est

phoïde, Pettenkofer y trouva une abaissé, les détritus qui imprègnent

sanction complète de l'opinion émise les couches supérieures du sol s'é*

(a) Hart et Corfield, Médical Times and Gai., avril 1873. — Russell, The Glasgow Med. Journ., avril 1872. — Cameron, The Dubl.Journ. f. Med. Se, novembre 1873. — BuUon, Lancet, septembre 1873.

Grancher et Deschamps ont recherché le bacille typhogène dans le sol : ils ont pu le retrouver, mêlé à d'autres espèces microbiennes dont il se distingue par ses caractères particuliers. Ils ont constaté que ce bacille conserve sa vitalité plusieurs mois après son ensemencement et qu'il s'arrête à 40 ou 50 centimètres de profondeur sans dépasser cette limite. Cette remarque peut donner la clef de quelques faits inexpliqués, tels que la ténacité de certaines épidémies et leur circonscription à certaines régions. C'est que, dans ces dernières, l'eau qui sert à l'alimentation publique subit la contamination aussi longtemps que le bacille typhogène du sol conserve sa vitalité.

Un médecin militaire, le Dr Kelsch, a voulu identifier avec l'infection typhique une certaine catégorie d'accidents qui reconnaissent pour cause immédiate l'ingestion de viandes altérées. En effet, il existe une grande analogie entre les symptômes qui caractérisent ces accidents et ceux

gouttent, comme par un drainage facilement que rabaissement baronaturel, dans les puits et réservoirs métrique, coïncidant presque toujours d'eau alimentaire, y conduisant ainsi avec l'abaissemeut de la couche des germes fournis par des selles ty- d'eau souterraine, facilite ce dégaphiques, provenant d'égouts mal- gement gazeux. Pettenkofer ajoute sains et souillant Peau destinée à qu'il est probable pour lui que, la l'alimentation. Le niveau de lacouche surface respiratoire étant plus vaste d'eau, au contraire, est-il élevé, par que la surface digestive, le poison des pluies par exemple, les détritus typhique se comporte d'une façon sont dilués, baignés par l'eau sans analogue à celle des venins et des cesse renouvelée. Cette théorie est dér virus et ne se transmet pas par la fendue encore par Liebermeister, Bu- voie digestive, mais plutôt par la voie chanan, de Renzy, Hoegler, Geissler. respiratoire.

Buhl et Pettenkofer ne pensent Le débat est encore loin d'être

pas ainsi. Pour eux, quand les eaux terminé entre la première de ces

sont basses, les miasmes se dégagent théories : infection par l'eau (GrutuL-

du sol et sont contenus dansl'atmo- wa&$er), et la seconde : infection par

sphère; l'air des miasmes étant gé- l'air du sol (Grundluft). D'ailleurs

néraleraent plus chaud que Pair le fond même de la discussion est

extérieur, elles font l'office de ven- loin d'être incontestable, et le doc-

touses et aspirent, en quelque sorte, teur Albin a pu dire que les excep-

l'eau du sol, et cela d'autant plus tions à Y Aphorisme de Munich

de la (ièvre typhoïde classique; mais cette analogie ne saurait être poussée jusqu'à l'assimilation complète. Labit et Pollin (a) qui ont étudié cette question avec soin rejettent pour leur part l'opinion de Kelsch et ils considèrent l'intoxication par les viandes gâtées comme tout à fait distincte de Tiléo-typhus.

Comme vous le voyez, messieurs, il n'est pas démontré d* i* par des preuves décisives qu'aucune des causes précédem- «0nuge. ment invoquées puisse faire naître spontanément la fièvre typhoïde, et je suis prêt, pour ma part, à me rallier à l'origine parasitaire de cette affection. Il est vrai que cette théorie du contage repousse la spontanéité, mais elle nous permet d'expliquer, grâce à la théorie de la vaccination, ou, si vous aimez mieux, de la préservation par le virus atténué, la non-récidive de la fièvre typhoïde chez le même individu. Elle nous permet aussi de comprendre la préservation relative au virus typhogène des individus qui vivent à Paris depuis de longues années, par rapport à ceux qui y séjournent depuis quelque temps, les premiers ayant acquis par une intoxication lente une préservation relative. Elle nous permet enfin de faire intervenir, dans de certaines limites, les conditions atmosphériques ou telluriques favorisant^ en quelque sorte, la culture des germes du contage typhogène, sans cependant nous donner l'explication des lois si for-

(MUnchener Aphorism) sont si fré- d'eau correspond une élévation du

qaentes que l'on pourrait aussi bien nombre des dothiénentéries. Ces

soutenir l'aphorisme inverse, c'est-à faits ont été également notés par

dire qu'à une ascension de la nappe Liebermeister,RutimeyeretLouis(6).

(a) Lâbit et Pollin, Empoisonnement par les ptomaïnes, 181M).

(6) Buhl, Eine Beitràg *ur (Etiologie des Typhus {Zeitschr. fur Biol.f 1865, B. I, p. 1). — Pettenkofer, Ueber die Schwankungen der Typhussterblichkeit in Mûnchen von 1850 fci*1857 (Zeitschr. [urBioL, 1868, et Ueber die (Etiologie des Typhus. Munchcn, 1875). — Liebefmeistcr, Deutsch.f Klin., 1866. — Buchanan, Lance l, janvier 1873. — De Renzy, Lancet, juin 1873. — Hoeglor, Deutsch. Arch., 1873, t. XI, p. 257. — Geissler, Bericht iïber den Typhus. — Liebermeister, Ilandb. von Ziemss.) 18^4, p. 73. — Albin, Zeitschr. f. Epid.. 1871, p. 270.

melles qu'Ernest Besnier a formulées pour la marche saisonnière de la dothiénentérie (1 ).

du génie Mais, en revanche; cette théorie du contage vivant de la uc,iquc" fièvre typhoïde laisse dans l'ombre bien des points de cet intéressant problème d'éliologie et, en particulier, le génie épidémique de cette affection et tes caractères spéciaux que prend chacune de ces épidémies; circonstances qui rendent si difficile l'application de la statistique à l'étude de la thérapeutique de la lièvre typhoïde. Cependant, malgré ces réserves, j'adopte entièrement la théorie du contage et je repousse celle du miasme.

Traitement Des fait s que je viens de vous exposer, il découle des Xi©" applications hygiéniques fort importantes, les unes concernant l'hygiène publique, et dans le détail desquelles je n'entrerai pas ici, les autres concernant l'hygiène privée et qui, par leur ensemble, constituent le traitement hygiénique et le traitement prophylactique de la fièvre typhoïde.

Des ma. Comme il parait démontré d'une façon absolument certaine que le virus typhogène se trouve dans les matières fécales des typhiques, et que l'eau polluée par ces déjections est le plus puissant facteur de la contagion, il en résulte que l'on doit désinfecter rigoureusement ces déjections alvines

(1) Ernest Besnier a formulé les année 1,400 morts en moyenne sur

lois suivantes en se basant sur l'étude la population parisienne, ce qui sop-

de la marche de la fièvre typh#ïde pose de 7,000 à 10,000 typhiques i

dans ces deux dernières années dans Paris chaque année. Sur 400 décès,

les hôpitaux de Paris. il y en a 17 au printemps et 37 en

La fièvre typhoïde est soumise avec automne. C'est en juillet et en août les saisons à une marche régulière. que la mortalité s'élève brusquement Elle prend domicile sur tout sol où pour descendre en novembre et déséjourne l'homme, mais la France cembre, et atteindre son minimtim est sa terre classique. en juin. Telle est la loi ; il y a peu

A Paris, la fièvre typhoïde règne d'exceptions, et celles-Ci ne l'altèrent

en permanence. Elle prélève chaque pas d'une façon fondamentale (a).

(a) E. Besnier, Comptes rendus de la Société des hôpitaux depuis Vannée 1865 jusqu'à 1882.

Itères focales

et les objets qu'elles ont souillés. Il en résulte aussi que Ton doit surveiller, avec le plus grand soin, l'eau qui sert à l'alimentation, et si l'on n'est pas sûr de la pureté de cette eau, on devra la purifier en la faisant bouillir, ou bien on devra faire un usage exclusif de ces eaux dites de table, qui pourront, dans ce cas, vous rendre de véritables services. L'emploi des eaux dites de table est lui-même sujet à caution, car un grand nombre de celles qui sont vendues journellement dans le commerce participent de l'impureté des eaux courantes. Aucune d'entre elles ne procure une certitude égale à celle que donne l'usage de l'eau préalablement soumise à une ébullition prolongée. D'ailleurs je vous renvoie à ce propos aux instructions adoptées en 1891 par le Conseil d'hygiène de la ville de Paris, dont je fais partie, sur les mesures à prendre pour éviter les progrès des épidémies de fièvre typhoïde (1).

(1) Voici les instructions adoptées en 1891 par le conseil d'hygiène et de salubrité de la ville de Paris, sur les précautions à prendre concernant la fièvre typhoïde :

Mesures à prendre dès qu'un cas de fièvre typhoïde se produit. — Les cas de fièvre typhoïde doivent être déclarés au commissariat de police du quartier pour la ville de Paris, et à la mairie dans les communes du ressort de la préfecture.

L'administration assurera le transport du malade, s'il y a lieu, ainsi que la désinfection du logement et des objets contaminés.

1* Isolement du malade. — Le malade, s'il n'est pas transporté, sera placé dans une chambre séparée où les personnes appelées à lui donner des soins doivent seules pénétrer.

Son lit sera placé au milieu de la chambre; les tapis, tentures et grands rideaux seront enlevés.

CMXIQUK thékap., G" <<dit.

Cette chambre sera aérée plusieurs lois par jour.

Le malade sera tenu dans un état constant de propreté.

On évitera tout ce qui pourrait provoquer l'excoriation de sa peau :

vésicatoires, sinapismes, etc.

Il est indispensable d'éloigner immédiatement toute personne qui ne concourt pas au traitement du malade et surtout les enfants.

Les personnes qui entourent le malade se laveront les mains avec une solution de sulfate de cuivre faible (13 grammes par litre d'eau), toutes les fois qu'elles auront touché le malade ou les linges souillés. Elles devront aussi se rincer la bouche avec de l'eau bouillie.

Elles ne mangeront jamais dans la chambre du malade.

2° Désinfection des matières. 11 est de la plus haute importance que les déjections du malade ainsi que nr. — 16

Voilà pour la traitement prophylactique. Le traitement hygiénique de l'iléo-lyphus a une importance capitale, et yous verrez quelle grande place il occupe dans la thérapeutique de celle affection. Vous me permettrez donc d'y insister et d'examiner successivement l'alimentation, les soins de propreté, l'aménagement de la chambre d'un malade, atteint de dothiénentérie.

do raii- A la règle rigoureuse et cruelle de Broussais, qui voulait menution. qtt>auc|m ajjmeiu ne fl^ donné aux fébricitants, Ton a substitué, au contraire, la nécessité de l'alimentation, et la fièvre typhoïde est la démonstration évidente des avantages de cette méthode. Il fout donc alimenter vos typhiques; il est bien entendu qu'en présence des désordres dont le tube digestif est le siège, cette alimentation doit être surveillée avec lé plus grand soin. Elle se composera surtout d'aliments liquides et on repoussera rigoureusement toute substance qui pourrait constituer un corps étranger dans l'intérieur du tube digestif. On donnera donc au malade du lait, du bouillon, des panades bien passées et des boissons toniques, telles que le vin et la limonade vineuse. De» bois- Ces boissons constituent les seules tisanes applicables au ""unis68 traitement de la fièvre typhoïde, je fais cependant une exception pour la limonade ; sans admettre comme démontrées les propriétés antifébriles que les médecins arabes, et

les objets souillés par elles soient faibles serviront au lavage dei mains

immédiatement désinfectés- et des linges non souillés.

Cette désinfection sera obtenue à Pour désinfecter les matières» on

l'aide de solutions de sulfate de versera dans le vase destiné à les

cuivre. Ces solutions seront de deux recevoir un derainlitre de la solution

sortes, les unes fortes et renfermant forte. On, lavera avec celte mémo so-

50 grammes de sulfate de cuivre par lution les cabinets d^isanc** et tout

litre, les autres faibles renfermant endroit où ces déjections auraient

12 grammes par litre. Les solutions été jetées et répandues,

fortes serviront à désinfecter les dé- Aucun des linges souillés ou non

jections et les linges souillés; les ne doit être lavé dans un cours d'eau.

plua récemment Maglieri, ont attribuées au citron (1), je crois que eette boisson, par sa fraîcheur, plait aux fébricitants. Lorsqu'il existe des troubles du côté de l'estomac et que l'on veut soutenir le malade, c'est le Champagne frappé qu'il faut employer; d'ailleurs cette application du froid à toutes les boissons peut être généralisée pour le typhique, et c'est toujours froides ou glacées que tous lui administrerez les tisanes et les boissons.

Mais où votre surveillance doit redoubler, c'est lorsque vous arriverez aux périodes de convalescence de la maladie. Ici, deux circonstances peuvent se présenter : ou bien le malade est pris d'un appétit féroce, ou bien, au contraire, le malade aura de l'inappétence ou même des vomissements.

Dans le premier cas, vous devrez régler et modérer les désirs de votre malade, et autant vous vous étiez montré empressé à le nourrir et à le soutenir pendant la période fébrile, autant voua devez mettre de rigueur pour l'empêcher de se livrer, sans ménagements, aux besoins incessants d'alimen-

(1) Le citron (Citrm limoniutn) racine de citronnier contre les fièvres, est d'un emploi populaire chez les Maglieri a repris récemment les Arabes et les Kabyles contrôla fièvre expériences en Italie, et il aurait intermittente; les uns ne mangent obtenu aussi des succès dans lafièque la pulpe et la semence, les au- vre intermittente avec la décoction ires le citron tout entier. Les vertus de limon. Cette décoction serait thérapeutiques du citron ont été même supérieure, d'après lui aux surtout vantées par le prophète préparations de quinine. Mohammed, et les médecins arabistes Voici le procédé de préparation ont peu ajouté à ce qu'il en avait dit. de décoction de Maglieri : on coupe Cependant Ishac-Ibn-Amram dit que en petits morceaux, et sans le dépela décoction de la pulpe de citron cer, le limon le plus frais possible; est surtout avantageuse contre la fié- ajouter trois tasses d'eau et faire ▼re. En Grèce, on emploie également réduire jusqu'à réduction à une tasse, le citron comme fébrifuge ; Lhermi- passer dans un linge neuf, exprimer nier affirme que Ton emploie à la le plus possible, laisser refroidir Guadeloupe la poudre d'écorec de de préférence à l'air libre (a).

(a) Bertheran, Du citrou dans les fièvres intermiUenles (Joufn. de méd. de V Algérie, août 1883, p. 117). — Maglieri, Giorn. di clinica e terapia, mars 1883- — Cazin, Traité des plantes médicinales indigènes.

tation qu'il éprouvera* Pour ma part, j'ai vu trois ou quatre

fois la mort être ia conséquence de ces excès de nourriture.

Je me rappelle encore l'histoire d'une de mes malades de l'Hôtel-Dieu, où je faisais, alors un service* ejt qui, après avoir subi les atteintes d'une fièvre typhoïde des pi ms intenses, était entrée en convalescence; elle sortit de l'hôpital, et la première chose qu'elle fit fut de se livrer à un repas des plu* copieux, et le lendemain, elle rentrait avec les signes d'une péritonite et son autopsie révéla une perforation intestinale. Il faut avoir présents à l'esprit de pareils faits, lorsqu'on dirige l'alimentation des typhoïdiquea à leur convalescence, et, malgré l'affirmation de Victor Parisot* je crois donc que nous ne devons pas exclusivement ojbéir iei à l'instinct de nos typhiques («).

Dans le second cas, au contraire, il existe de l'anorexie, des vomissements et de la dyspepsie, symptômes qui, comme l'a bien montré notre collègue AnatoleChauffard(l), dépendent d'altérations qu'a subies la muqueuse 'stomacale sous l'influence d'un processus typhoïdique. Il nous faut ici

(1) Cruveilhier avait signalé des trique de la fièvre typhoïde. Les congestions et des hémorrhagies de altérations gastriques seraient surla muqueuse de l'estomac chez les tout caractérisées par des altérations malades atteints de fièvre typhoïde, lymphatiques de l'estomac qui cons- On a aussi signalé des érosions sto- ti tuent de véritables abcès numacales, et on les trouvera consi- cléaires, par des stases vascalaires, gnées dans les ouvrages de Louis, et enfin par des altérations des de Jenner, de Billiet et Barthez. Ha- glandes stomacales. Toutes ces altêmerinsk a signalé des exsudations rations peuvent amener des altérafibrineuses dans la région pylorique. tions de la muqueuse. Au point de Millard, Josias, Collingwood ont rap- vue clinique, les altérations de la porté des faits analogues. muqueuse se traduisent par des

Chauffard a réuni tous ces faits vomissements et des douleurs- au

sous le nom de détermination gas- niveau de l'estomac (b).

(a) Victor Parisot, Des indication* fournies par P instinct dam te traitement dé

ta fièvre typhoïder {Rev. méd. de VEst, 1882).

(b) Chauffard, Étude sur la détermination gastrique de la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1882.

lions.

intervenir avec tous les moyens qui s'adressent au traitement de la ga&trite ulcéreuse, c'est-à-dire Qu'il faut insister sur le? lait.

II ne suffit pas de soutenir les malades, il faut encore les Des soins entourer de grands soins de propreté, et éviter qu'ils ne de?rl^' restent souillés soit par les urines, soit par les déjections alvines. Dans la si curieuse et si intéressante relation que le docteur Stewart a donnée de la fièvre typhoïde dont il avait été atteint, il a insisté sur les sensations désagréables que le typfaoïdique délirant éprouve soit au contact des linges mouillés sur le corps, soit d'une lumière trop vive, soit d'un bruit trop intense (a).

Vous arriverez, messieurs, à maintenir cette propreté du Des iocorps et le bon fonctionnement de la peau par les lotions faites sur tout le corps, lotions pratiquées avec de l'eau froide ou tiède additionnée ou de thymol ou de ces vinaigres dits antiseptiques. Ces lotions non seulement permettent de maintenir le malade en un grand état de propreté, mais encore elles abaissent la température et diminuent surtout cette sensation de brûlure et de sécheresse si pénible chez les fébricitants. Vous renouvellerez deux ou trois fois par jour ces lotions antiseptiques.

Quant aux escarres et aux ulcérations de la peau, on peut les éviter soit en déplaçant souvent le malade, et en faisant varier son décubitus, soit aussi en le faisant reposer non plus sur un drap de fil, mais sur une étoffe de soie qui lui permet de se bouger sans trop de frottement, soit surtout en employant des matelas d'eau.

Votre attention doit être appelée sur les troubles de la De» soins cavité buccale chez les dothiénentériques, sans y attacher cependant l'importance exclusive que Netter (de Nancy)

(a) Alexandre Stewart, Sur le traitement de la fièvre typhoïde (Glascow Med* Jonrn.y etJourn. de thérap., 18 octobre 1881, n* 19),

do la boucho.

leur attribuait (1). Vous devez recommander que Ton nettoie, plusieurs fois par jour, les dents, les gencives des fuliginosités qui les recouvrent, et vous devez exiger que l'on humecte la langue; pour faire ces lavages» vous vous servirez surtout d'eaux alcalines naturelles, eaux de Vichy et eaux de Vais, Cette sécheresse de la langue est pour beaucoup dans la difficulté qu'éprouve le typhiqtte a parler, et ce n'est que par des lavages et des gargarisme* incessants que Ton arrive à atténuer ces phénomènes.

Magitot a insisté sur la fréquence de la carie dentaire à la suite de la fièvre typhoïde. Cette complication éloignée et peu connue d'une maladie fréquente reconnaît (pour cause immédiate l'activité des fermentations qui s'opèrent dans la cavité buccale pendant la période d'état de la maladie, c'est-à-dire pendant la période où cette cavité est sèche, encombrée de mucus stagnant et de fullginosités. On ne pourra l'éviter que par les soins les plus minutieux de la bouche et des dents, par des lotions antiseptiques et par l'usage de poudres douées de propriétés antifermettteseibles reconnues (poudre de quinquina» charbon, naphtol), etc. Denrée Vou* avnez vu l'importance considérable qu'il y a à désin* tion de, fecter les garde-robes et les déjections des typhiques;ces robe», déjections, en dehors de leur principe contagieux, ont Une odeur gangreneuse des plus accusées* qui empoisotint la chambre du malade : il y a donc une double nécessité à les désinfecter promptement. Vous y arriverez en recueillant les garde-robes dans des vases contenant, au préalable, une

(1) Netter (de Nancy) a supposé chite et la diarrhée. — On pourrait,

que le miâtme typhogèné pénétrait d'après lui, par lés nettoyages tôns-

par la bouche et les fosses nasales tants des cavités butxale et phtrya-

et que, par sa marche progressive, il gienne, détruire le miasme et arrô-

détèrminait successivement la bron- ter sur placé la fièvre typhoïde ifa)

(a) Netter, Ga*. des hop., 1873. — Louis Buteau, Étude générât* twr le tirëitemenl de la fièvre typhoïde. 1l\b*t de Paris, 1883.

tion.

certaine, quantité de solution à 2 pour 100 de sulfate de cuivre, et en ayant soin aussi de nettoyer avec la même solution les cabinets dans lesquels on jettera ces matières fécales.

Les lavements, et je ne parle ici que dés lavements désinfectants, ont aussi le même but* L'un des meilleurs et des plus inoffensifs est celui conseillé par Bouchard et qui consiste dans une solution de 25 centigrammes de naphtol a, dans un litre d'eau ; ees lavements n'ont aucun inconvénient* et présentent l'avantage de détruire l'odeur si nauséabonde de ces matières.

Vous devez aussi examiner aVec grand soin l'urination de De 1 un«,avos malades* Vous savez» en effet, comhieh est fréquente la rétention d'urine chez les lyphiques et comme, dans l'état subdélirant dans lequel ils sont plongés^ ils ne peuvent vous fournir aucune indication à cet égard, vous devez explorer fréquemment le ventre et recourir au cathétérisme, die que vous constaterez que la vessie se vide incomplètement.

Ce n'est pas tout d'avoir dirigé l'alimentation de votre malade, d'avoir indiqué minutieusement tous les soins de propreté dont il doit être l'objet, d'avoir désinfecté les garderobes : il faut encore fournir des indications nom moins précises sur les conditions d'aération que doit présenter la chambre du malade.

Vous choisirez la chambre là plus aérée et la mieux ventilée et vous placerez le Ut au milieu dé cette chambre» Ce lit sera étroit, pieu élevé, débarrassé de tout rideau ou de toute tenture, de manière que l'on puisse facilement et rapidement donner au malade tous les soins que comporte son état Si vous le pouvez même, voua choisirez deux chambres de telle façon que Ton puisse alternativement transporter le malade de l'une dans l'autre.

Vous ne ferez pénétrer dans cet appartement qu'un jour

très atténué ; pendant la nuit, vous recommanderez que l'on évite d'éclairer le malade. La lumière vive, en effet, est très pénible au typhique et provoque chez iui des manifestations délirantes. Peu de personnes doivent séjourner dans la chambre, une seule le plus souvent suffit. Vous recommanderez que Ton garde le silence et que, si l'on vient b causer, onle fasse àvojxbasse. Stewart,dans sa relation dont je vous ai parlé, insiste beaucoup sur les sensations pénibles qu'il éprouvait lorsqu'on parlait à haute voix dans sa chambre, no» manu Généralement les manifestations délirantes n'acquièrent dôurVnu!. pas chez le typhique une haute intensité ; cependant il est des cas où il existe un véritable délire d'action et qui nécessite de maintenir le malade dans son lit. H faut dans ces cas, autant que possible, obtenir ce maintien à l'aide des personnes qui entourent le malade et ne recourir aux Dmrorsde moyens de coercition, tels que la camisole de force, qu'A la ûl*t™* dernière extrémité. Par la strangulation qu'elle impose, par le décubitus dorsal absolu et permanent qu'elle nécessite, par les pressions qu'elle produit sur le thorax, la camisole de force favorise les congestions viscérales déjà si fréquentes chez le typhique et peut être une cause déterminante de la mort; pour ma part, j'en ai vu malheureusement quelques exemples dans nos hôpitaux.

A propos de ces manifestations délirantes et en restant toujours sur le terrain hygiénique où je me suis placé, je vous recommande de faire couper la chevelure, surtout si elle est très abondante, chez les jeunes filles et les jeunes femmes qui ont un délire très accusé. J'ai observé souvent un amendement considérable dans les symptômes délirants par la suppression de la chevelure ; ce sacrifice n'a d'ailleurs rien de bien pénible, car il faut toujours y avoir recours par suite de la chute des cheveux qui se produit si souvent dans le cours de la convalescence de la fièvre typhoïde.

Vous trouverez peut être, messieurs, que je suis entré impordans de bien petit détails à propos de ce traitement hygié- ^ *** nique ; mais tous ces moyens ont leur importance, et je crois v™1*»**pouvoir affirmer qu'une fièvre typhoïde bien soignée est à moitié guérie. Cette nécessité des soins hygiéniques nous explique la différence de mortalité qui existe dans la pratique hospitalière et dans la pratique civile, car nous ne pouvons dans les hôpitaux, par suite des conditions particulières où nous sommes placés et surtout par suite de l'insuffisance de notre personnel d'infirmiers, donner aux malades tous les soins minutieux que je viens de vous énumérer.

Aussi je ne saurais trop vous recommander d'apporter, chez vos malades de la ville, la plus extrême attention dans la prescription de tous les moyens hygiéniques et d'en sur* veiller scrupuleusement et rigoureusement la stricte application, et vous ne devez pas hésiter à entrer, à cet égard, dans les moindres détails. Combien en ai-je vu de ces typhoïdiqnes graves et qui n'ont dû leur guérison qu'à ces seuls moyens hygiéniques, mais donnés avec ce dévouement et cette abnégation que l'on ne trouve que dans le sein de la famille!

Je passe maintenant au traitement proprement dit de «edic*- Piléo-typhus. Je commencerai tout d'abord par vous exposer f*°°9èvdr° les différents traitements qui ont été proposés en pareil cas, 1ji*oM«puis nous examinerons les médications, c'est-à-dire les indications de ces traitements, suivant les cas et suivant les complications.

Les traitements de la fièvre typhoïde peuvent se diviser en DWlbMt trois groupes principaux : dans l'un c'est la fièvre seule qu'on a voulu combattre ; dans l'autre, c'est le virus typhogène ou le miasme que l'on a voulu atteindre ; dans le troisième, au contraire, ce sont des idées empiriques qui ont dirigé le traitement, et nous allons examiner successivement

réfripéraote.

la médication antithermiquei la médication antiseptique et enfin la médication empirique.

Nous retrouvons dans la médication antithermique les mêmes divisions que dans la leçon précédente, c'est-à-dire que nous aurons successivement à examiner la médication réfrigérante, les médicaments antipyrétiques et les médicaments antithermiques.

Médication La médication réfrigérante a trouvé dans le traitement de la fièvre typhoïde une de ses principales applications v et nous aurons à étudier ici les bains froids, le* bains tièdes, les appareils réfrigérants, les affusions et les lavements froids.

H n'est pas de question, en thérapeutique, qui ait soulevé, en ces dertoièrea années, de plus vives discussions que celle de l'application des bains froids au traitement de la dothiénentérte» et cette méthode* à laquelle Brand a justement donné son nom* car c'est lui qui en a fourni, comtoié je vous l'ai dit dans la leçon précédente* la formule rigoureuse et mathématique, a été attaquée et défendue par des adversaires résolus et desadeptes convaincus. Moi-même j'ai pris part à ce débat, et vais aujourd'hui exposer, avec la plus grande impartialité, les avantages et les inconvénients de cette médication réfrigérante (a).

Formule Brand a ainsi formulé le traitement par les bains froids : c II faut administrer* dès le début de la fièvlre typhoïde, des bains de 18 à 20\ de quinze minutes de durée* répétés jour et nuit, toutes les trois heures, tant que la température rectale dépasse 38', 5. » En appliquant rigoureusement cette méthode si simple en apparence* Brand a cru pouvoir affirmer l'aphorisme suivant : Toute fièvre typhoïde, traitée

(a) Voir ta discussion qui .n'est élevée en 1876 et 1377 à la Société mé<L àe* hôpitaux de Paris {Compt. rend, de la Soc. de méd. des hôp.% t. XIII, p. 382, 3&J, 382, et t. XIV, p. 4, 7, 12, 60, 98, et lu récente discussion à l'Académie «le médecine, 1883).

de Brand.

TRAITEMENT OE LA FtôVKE TYPHOÏDE. 731

régulièrement dès le début pwr Veim frvide, sera exempte de complications et guèrii*a.

Je n'entrerai pas ici dans des détails dô l'application de la méthode de Brandy détails qui portent sur la manière dont le typhoïdiqne doit prendre le bàin^ et je vous renvoie», à cet égard, aux renseignements si minutieux que le docteur Ghapuis nous a fournis sur les procédés mis en usage dans les hôpitaux de Lyon (4). Lyon est, en effet, la seule ville de France où la méthode de Ërand soit appliquée dans toute sa rigueur, et cela sous les efforts persévérants et incessants de

(1) Voici comment> à Lyon, on procède à l'application de la méthode de Brand : les bains ne sont pas donnée an lit des malade*» maïs On les transporte dans un cabinet de bains spécial; Ce transport se fait sur des fauteuils à roulettes, munis de boudins en caoutchouc. Les fenêtres du cabinet de bains sont fermées en tons temps, même pendant l'été.

La porte est elle-même close d'une façon hermétique pendant la durée du bain.

Dès que le malade entre dans la baignoire, l'infirmier lui fait une allusion sur la tête arec une eau de 6 à 8*. Cette eau a été refroidie an moyen de la glace; la température du bain varie entre 18 et 2<K Si le délire est intense, l'aifusion sera de plus longue durée et Ton projettera Tenu d'une certaine hauteur; pendant toute la durée du bai% l'infirmier veille à ce que le malade y soit plongé jusqu'au cou; H ne faut jamais que t les épaules restent en dehors de l'eau. 11 faut avoir soin de faire des frictions sur les membres supérieurs et sur la poitrine ; ce massage est surtout utile pour

les malades qui sont cyanose». Dès que le frisson est immiueht, et cela arrive généralement au bout de dix ou dense minute*, on doit frictionner vigoureusement le malade puis Ini donner quelques gorgées de vin.

Le bain dure en moyenne quinze minutes pour les adultes-, six à huit minutée pour les enfanta. Avant de sortir dn bain, on pratique une seconde affùsion avec l'eau glacée.

L'nffusion terminée, le malade s'enveloppe dans un drap, puis lest entouré d'une couverture et reconduit à son Ht sans être eesnyé. Une couverture de flanelle enveloppe cependant les membres inférieurs jusqu'aux genoux.

Mon on fait prendre au malade nn potage et quelques cuillerées de vin, mais on ne suit pas la prescription de Brand, qui conseille de faire prendre une gorgée d'eau froide tous le* quarts d'heure ; on préfère laisser le malade se reposer. Au cas ou il y a un méléorisme très marqué, on applique à demeure dés compresses froides sur le ventre (a).

(m) Chapuis, U Fièïtre typh&ide et les baiiu froids à Lyon. Thèse de Pari», 1883.

Glenard qui, lors de sa captivité à Stettin, avait pu apprécier les résultats qu'obtenait Brand. Le docteur Glenard doit aujourd'hui s'applaudir de sa persévérance, puisque nous voyons la presque unanimité des hôpitaux de Lyon se déclarer partisans convaincus: de îâ médication réfrigérante (1).

(1) C'est Glenard qui a introduit, en 1873, la méthode de Brand dans le service de Faivre, médecin de l'hôpital de la Croix-Rousse. Glenard fait prisonnier en 1870, avait pu constatera visu, pendant sa captivité à Stettin, les résultats obtenus par Brand. De juillet 1873 à janvier 1874, sur 53 typhiques traités dans le service de Faivre par la méthode de Brand, un seul mourut. La mortalité par les autres méthodes était pour la même année de 26 pour 100.

Pendant l'épidémie de 1874, l'application de ce traitement fut faite en grand, et elle donna, pour une série de 228 malades traités par l'eau froide une mortalité de 19 pour 100; 229 autres typhiques, traites par les méthodes habituelles, donnèrent une mortalité inférieure de 10 pour 100.

Un rapport fait par Mollière sur la méthode de Braud portant sur 150 cas de fièvre typhoïde traités à Lyon, fournit une mortalité de 9 pour 100 pour les malades traités par les méthodes de Brand, et de 5 pour 100 pour les malades traités par les méthodes ordinaires. Quoique le rapport n'ait pas été accepté par la Société de médecine de Lyon» il eut une influence défavorable sur l'application de la méthode de Brand, qui fut abandonnée de 1877 à 1881. En 1881,

la méthode fut reprise, encouragée surtout par Bouverel et Raynaud, et elle a fourni depuis des résultats assez satisfaisants pour que vingtdeux médecins des hôpitaux de Lyon sur vingt-quatre aient envoyé à l'Académie de médecine une déclaration constatant qu'ils sont partisans de la méthode de Brand contre la fièvre typhoïde, avec la conviction éprouvée que cette métnede, régulièrement appliquée dès le début de la maladie, abaisse considérablement le taux de la mortalité. Ils attestent qu'ils l'appliquent dans leurs familles, dans leurs services hospitaliers et dans la pratique privée.

Les deux médecins des hôpitaux de Lyon qui n'ont pas adopté ù méthode de Brand sont Tessier et Bondet. Le premier aurait obtenu, avec les méthodes ordinaires, une mortalité de 7,89 pour 100. Quant au second, en comparant la mortalité de la fièvre typhoïde dans les hôpitaux civils où la méthode de Brand est appliquée, et dans les hôpitaux militaires où Ton a recours à d'autres traitements, il a trouvé que, pour les premiers, sur 2,609 malades, la mortalité avait été de 15 pour 100, tandis que pour les seconds, sur 8471 malades, la mortalité n'avait été que de 13,40 pour 100 (a).

(a) Glenard, Du traitement de la fièvre typhoïde par les bains froids à Lyon, de juillet 1873 à janvier 1874 (Lyon méd., 1874). — Humbert Mollière, Rapport smr le traitement de la fièvre typhoïde par la mélliode de Brand (Lyon méd., n~ 42 et 43, 1876). — Mayer, Résultats comparés du traitement de la dothiénentérie par lu

C'est sur la statistique qu'on s'est presque exclusivement m«iuaf

i» i i i f i j j i itattiti-

base pour montrer tous les avantages de la méthode du me- q„c*. decin de Stettin, En se basant sur un chiffre considérable d'observations (plus de 80,000), Jaccoud. (1) a pu affirmer que la mortalité moyenne de la fièvre typhoïde était de

(1) Jaccoud a réuni une statistique portant sur un total de 80,159 cas de fièvre typhoïde et produisant une mortalité de 19.23 pour 100.

Dans l'armée française, la mortalité serait, pour Tannée 187(5, de 45 pour 100, et, pour les années de 1885 à 1879, de 37.41 pour 100. Si l'on ajoute, aux chiffres des fièvres typhoïdes, ceux des entrées pour fièvre continue, comme le veut Colin, la mortalité s'abaisse alors à 10 pour 100.

Brand, sur une statistique de 335 malades, aurait eu une mortalité de 4.6 pour 100. Seulement, tandis que 211 malades de statistique civil en*ont fournit aucun décès, 12 4 malades traités à l'hôpital ont donné une mortalité de 12 pour 100. En réunissant une statistique de 8,141 cas, où sa méthode a été appliquée, le même auteur arrive à une mortalité de 7.4 p. 100 dans les services hospitaliers.

Glenard affirme que la mortalité du traitement par l'eau froide, en se basant sur 30,000 cas de fièvre typhoïde, traités tant en France qu'en Allemagne, s'abaisse à 9 pour 100:

même dans certains hôpitaux militaires poméraniens, la mortalité n'est plus que de 1 h t pour 100. Les résultats obtenus â l'hôpital civil de

Munich de 1868 à 1875, où la méthode de Brand a été appliquée dans toute sa rigueur sur 2,223 typhoïdiques, ont donné à Ziemssen, une mortalité de 9.2 pour 100, et à Zaubzer, une mortalité de 8.8 pour 100.

Ces chiffres précédents se rapprochent beaucoup de ceux donnés par Brand même.

Strube, médecin principal de Tétat-major, directeur de service de santé en Prusse affirme que dans les hôpitaux militaires du commandement de Stettin constituant le second corps d'armée, la mortalité tombe à 8.7 pour 100, lorsqu'on applique rigoureusement la méthode de Brand, tandis que dans le 13* corps, où cette méthode n'est pas appliquée, la mortalité est de 31 p. 100. Il soutient qu'on peut ainsi sauver un bataillon tous les ans à l'armée et, en trois ans, un régiment.

Abel, médecin du deuxième corps d'armée eu Poméranie, va encore plus loin; d'après les chiffres qu'il a relevés, la mortalité de 15.9 pour 100, avant l'application de la méthode de Brand, est tombée à 0 depuis cette application.

Cependant Schmidt (d'Erlangen) a donné une statistique sur le traitement par les bains froids qui serait la suivante :

méthode de Brand et par les méthodes ordinaires (Un. méd., novembre 1876; Lyon méd., n'51, 1876). — Bondet, la Fièvre typhoïde et les bains froids à Lyon pendant Vépidémie de 1874 (France méd.y juillet 1874). — Edmond Chapuis, la Fièvre typhoïde et les bains froids à Lyon. Thèse de Paris, 1883. —Bondet et Teisftier, Acad. de méd., décembre 1882.

73i LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

19.23 pour 100; Vautre part, en prenant comme point de comparaison les hôpitaux militaires et en réunissant sous un titre commun les fièvres continues et tes fièvres typhoïdes, on arrive aune mortalité de 14 pour 100. L'application de la métheée de Brand abaisserait eonsidérablementces chiffres, puisqu'on n'obtiendrait plus* sur 30,000 cas traités par les bains froids, qu'une mortalité de 9 pour 100; pour les hôpitaux militaires elle s'abaisserait à 7.4 et même à i et 2

Mortalité.

De 0 à 15 ans.. 0 )

1$ à 9U ans.. 10.1 0/0 [ 19,6 0/0 31 à 45 ans.. 29.1 0/0 )

Golt4awmer, qui applique Je traitement de la fièvre typhoïde par les bains froids avec rigueur à. l'bdpttal liét^i,^ de Çerlph a fourni U sjfca- Us tique suivante :

Années.

Nombre

dos eus. Décès

Cette statistique, continuée par sou assistant Gesenius jusqu'en 1881, (to*nei?ait les résulta** çui suivent :

N'ombre

années.

des cas.

Décès.

(a) Jucroud, Traitement de la fièvre typhoïde (Fac. de mèd., 96 et 30 novembre, et Acad. de méd., 1883). —Colin, Traité des maladies épidémiques et Recueil des mémoire* de médecine militaire, janvier 1882, et Acad. de mêd.} séance du 23 janvier 1883. — Brand, Die Hydrothérapie de» Typhus. Slettin, 1863. Die Heilung des Typhus, 1868; Die Wasserbehandlung der typhoexen Ficher. Tubingen, 1877, p. 280 et 28L. — FranU Glenard, Sur (e tr^UmesU de la fkprrs t^pheide par les bains froids (Acad. de méd., séance du 9 janvier 1883). Du traitement de la fièvre typhoïde par les bains froids à Lyon, juillet 1875, janvier 1874 (Lyon mèd.y p. 142, 290, 349, 415). — Goldtammer, Deut. Arch. fur klin. M éd., t XX, pu 59, 1877. — Gesenius, DeuU med. Woch., «883, o» 6. — RickHn, la Méthode des bains froids, dans le traitement de la fièvre typhoïde (Go*, méd. de Paris, 17 mars 1883, p. 123). — Uebcrmann, De la pâleur des bains froids dans le traitement de la fièvre typhoïde. De leurs indications et çonfre-indicatym* (BtUL et Mém. de la Soc. des hôp., 1874). — Henri-Auguste Fournicr, De la médication réfrigérante dans le traitement de la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1872. — Behrem, Kallwasserbehandlung des Abdominaltyphui in des; Kietexpole Klinik (Deutsch, Kltn., 1873, n° 1 et t.). — Ferrand, Des réfrigérants dans h fièvre typhoïde (Bull. gén. de thérap.y 30 septembre W*}- — Strube, Deutsche militermrtiliche Zcitschrift, 29 mai 1878, p. 235, — AM, voir Gteoardj Acide \" ' ou bains froids. Paris, 1881, p. 29.

pour 100, et bien plus, si Ton s'en rapportait aux chiffres fournis par Abel, médecin principal du deuxième corps de l'armée prussienne en Poméranie, cette mortalité deviendrait nulle.

De pareils chiffres sont bien éloquents, mais quelle est »« i* valeur véritable valeur? Vous connaissez déjà mon opinion sur i/.uu.ula statistique appliquée aux résultats thérapeutiques, je vous ^"r.pcul'ai exprimée très nettement à propos du traitement (\e la ti<*uo> pneunomie (a) ; cette opinion n'a pas varié et je persévère à considérer la statistique comme impuissante à juger les résultats de nos traitements, parce que, pour obtenir de cette méthode des résultats positifs, il faut que les unités que Ton réunit et que l'on compare entre elles soient comparables, ce qui n'existe pas en pathologie.

Prenez, par exemple, la fièvre typhoïde, croyez-vous qu*un dothiénentérique soit identique à un autre dothiénentérique? L'âge du malade, l'état de ses forces, la gravité plus ou moins grande de l'épidémie, la période de l'année, le pays même, influent sur cet ensemble pathologique et modifient sa marche et sa léthalité. C'est ici surtout qu'apparaît cette influence du génie morbide des épidémies où l'on voit des épidémies relativement bénignes succéder à des épidémies meurtrières, et, selon que vous appliquerez la même méthode de traitement aux premières ou au secondes, vous aurez tantôt des succès très nombreux, tantôt des échecs presque constants.

Ces arguments, messieurs, que j'éltve contre la statistique, je puis les puiser ici dans la statistique elle-même, et aux chiffres si éloquents de Brand, de Glenard, de Strube, d'Ahel, etc., je n'ai qu'à opposer ceux de Schmidt (d'Erlangen), de Goltdammer (de Berlin), de Bondet (de Lyon), qui

(o) Yoy. t. II, Maladies du poumon. Leçon* sur le traitement de la pneumonie.

froids.

nous montrent qu'en appliquant la méthode de Brand, le chiffre de mortalité est beaucoup plus considérable, se rapprochant de la moyenne de 19 pour 100 et le dépassant même quelquefois. Je pourrais encore comparer les autres méthodes de traitement et vous montrer aussi par des chiffres que la méthode réfrigérante n'a rien à envier à ses rivales. inconvé- Je sais bien l'objection qu'adressent à ces derniers chiffres "uL6* les partisans de l'application des bains froids; ils nous disent : C'est que Ton n'a pas appliqué dans ces cas d'une façon mathématique la formule de Brand, et c'est que surtout on ne l'a pas employée dès le début de la maladie. Ma réponse à cette objection est des plus formelles et je dis que, dans la majorité des cas et en dehors de la pratique militaire sur laquelle je fais quelques réserves, la méthode de Brand est inapplicable et dans nos hôpitaux et dans notre pratique civile.

Non pas que je croie que nous ne puissions, dans nos hôpitaux et dans notre pratique civile, arriver à donner, malgré les difficultés de pareilles applications, des bains jour et nuit, à nos malades, mais parce qu'il est nécessaire, suivant Brand, de donner ces bains avant le cinquième jour de la maladie. Jamais les malades n'entrent à cette période dans les hôpitaux, et y entrassent-ils, comme nous ne pouvons affirmer notre diagnostic qu'à partir du second septénaire, ce n'est qu'à dater de ce moment que la médication pourrait être appliquée. A cette objection, les partisans de Brand ont répondu d'une façon fort catégorique, et Bard a donné cette réponse sous sa forme la plus concise : « Pour que la méthode de Braud, dit-il, jouisse de son efficacité, il faut baigner indistinctement tous les fébricitants sans localisation; le bain reconnaîtra les siens (a). *

(a) Bard, voir Chapuis, la Fièvre typhoïde et let bain* froid* à Lyon. Paris,

J'ignore si le bain reconnaîtra les siens, mais ce que je sais, c'est que nous ne pouvons ici soumettre sans danger à une méthode rigoureuse et brutale tous les fébricitants, lorsque nous ignorons la cause même du processus fébrile. Croyez-vous que ce bain froid ne puisse pas déterminer des congestions profondes ? Croyez-vous que Ton puisse ainsi refouler et chasser de la périphérie cutanée le sang qui y circule?

Mon collègue et ami Dumontpallier a bien soutenu que le refroidissement lent et progressif ne provoquait pas de congestion viscérale; mais aux faits cliniques et expérimentaux sur lesquels il se fondait, j'ai opposé des expériences et des observations absolument contraires à cette manière devoir (a).

La méthode de Brand, quoi qu'on ait dit, n'est pas exempte Danger* de dangers, et bien des complications qui surviennent du ^d*!" côté du poumon ou bien du côté de l'intestin peuvent lui être attribuées; du côté du poumon il n'est pas douteux que Ton ait vu survenir à la suite de l'application de bains froids des pneunomies et des congestions pulmonaires, et lors de la discussion qui s'est élevée en 1876-1877 à la Société des hôpitaux, ce fait avait grandement frappé la plupart de ceux qui prirent part à ces débats (1).

Les partisans convaincus de la méthode de Brand n'ad-

(1) Hagenhach affirme que la pneu- pour les cas de pneumonie après monie se montre, dans la fièvre ty- remploi de la réfrigération. phoïde traitée par là méthode ordi- Cependant la statistique de Li e bernai re, 20 fois sur 100. meister est beaucoup moins favo-

Brand, en se fondant sur les statis- rable, puisque la pneumonie lobaire

tiqoes de Jurgensen, de Scholz, de et lobulaire s'est présentée 70 fois

Stecherf et sur les siennes propres, sur 861 cas de fièvre typhoïde, avant

arrive à une moyenne de 7.2 p. 100 la méthode de Brand, c'est-à-dire

(a) Dumontpallier, Sur la méthode réfrigérante (Soc. méd. des hôp.> séance du 9 mars 1883, et Gai. de$ hôp.y 13 mars 1883, p. 231), — Dujardin-Beaumetz, Sur la médication réfrigérante (Union méd., 1883).

CLINIQUE THéRAP., 6' édit. m. — M

mettent pas que le bain froid favorise le développement des congestions pulmonaires et de l'hémoptysie. Il y a plus, nombre d'entre eux soutiennent que le bain froid, par son action tonique et stimulante vis-à-vis du système nerveux, est plutôt un moyen de décongestionner des organes dans lesquels l'hyperémie est précisément l'effet d'une sorte de paralysie nerveuse combinée avec la stase résultant du décubitus. Cette opinion a été soutenue surtout par Juhel Renoy, qui s'est fait depuis quelques années à Paris le champion enthousiaste et déterminé du traitement hydriatique de la fièvre typhoïde.

J'en dirai tout autant des hémorragies intestinales, et je crois que, dans certains cas, le bain froid peut favoriser, chez les typhoïdiques qui y sont prédisposés, des entérorragies (1).

7 pour 100, et depuis l'application Griesinger, portant sur 4,890 cas, des bains froids, 559 malades ont donnerait 771 cas d'hémorragie indonné 50 cas de pneumonie, c'est- testinale, c'est-à-dire 6.5 pour 100 à-dire 6.4 pour 100. avec les méthodes ordinaires.

En France, ces complications ont Lehnert a fait observer, à propos

été plus souvent observées. Potain, de la statistique de Brand, que ce

Kaynaud, Peter et Féréol ont cons- dernier repoussait de sa statistique

taté des congestions pulmonaires et les hémorragies trop faibles. Si l'on

des pneumonies produites par les comprenait ces dernières les hémor-

bains froids (a), ragies atteindraient le chiffre de

(1) A propos de la fréquence des près de 6 pour 100.

hémorragies intestinales qui sur- Goltdammer, en comparant 5,636

Tiennent dans la fièvre typhoïde, on cas de fièvre typhoïde traités par les

n'aurait observé que 155 cas, pris bains froids à 13,653 autres traités

sur 1,995, c'est-à-dire 3.1 pour 100, parla médication ordinaire, à propos

en employant les bains froids. La de l'hémorragie intestinale, a con-

statistique de Louis, de Ragaine, de staté celle-ci daus 4.20 pour 100

(a) Brand, Wasserbehandlung der typhôsen Fieber abdominal und Flccktypkus. Tubingen, 2e édit., 1877. — Féréol, Sur le trailement de la fièvre typhoïde par le* bains froids (Union méd., 18 décembre 1876, et Soc. des hôp., juillet 1883).— Raynaud, Du traitement de la fièvre typhoïde par les Bains froids à propos de Vépidémie actuelle (Bull. gén. de thérap., t. XCI, p. 433). — Robert, Etude sur les complications consécutives des traitements de la fièvre typhoïde par la méthode de Brand. Thèse de Paris, n° 160, 1877. — Peter, les Bains froids coup sur coup dans la fièvre typhoide (Union médt> avril et mai 1877).

Les médecins qui préconisent le bain froid contestent également toute influence prédisposante de ce moyen thérapeutique vis-à-vis des hémorragies intestinales. Le fait est que cette complication ne parait pas plus fréquente entre les mains de ceux qui emploient systématiquement la méthode de Brand, qu'elle ne Test chez les typhiques soumis aux médications traditionnelles. On peut craindre pourtant que les déplacements et les secousses imprimés au malade lors du passage de la baignoire au lit et inversement ne favorisent la chute des escarres intestinales et par là même la production de cet accident si redouté, de l'hémorragie.

D'ailleurs, complications pulmonaireset hémorragies intestinales s'expliquent fort bien par l'action même des bains froids que Von emploie. Où voulez-vous que passe le sang qui circule à la périphérie, lorsqu'il est chassé par l'action constrictive vaso-motrice du bain froid et par celle des lotions d'eau glacée? Le sang ne peut se réfugier que dans les profondeurs de l'économie, et ce reflux de sang doit par cela

dans les premiers, et 3.90 pour les froids et la médication ordinaire. La

seconds. méthode des bains froids ne donne

Aces statistiques il faut ajouter quel pour 100 en faveur de ce traite-

celle de Wunderlich fils et Schultz ment. Seulement on a constaté que

(de Heidelberg). Le premier a ob- les hémorragies intestinales étaient

serve à Leipzig 253 typhiques; 155 dans la proportion de 9.6 pour 100,

furent traités par l'eau froide ; il y tandis qu'avec les autres méthodes,

eut 16 cas d'entérorragie, 10.3 pour elle n'était que de 3.4 pour 100.

100; sur les 98 autres malades, il En France, Peter, Raynaud, Fé-

n'y eut que 2 cas, 2.2 pour 100. réol, etc., ont aussi constaté cette

SchulU a étudié comparativement fréquence plus grande des hémor-

la mortalité dans la fièvre typhoïde ragies (a), traitée par la méthode des bains

(a) Cari Wunderlich, Ueber Darmblutungen bei Typhus abdominale unter der Kaltwasserbehandlung {Dis*, inaug. Leipzig, 1872). — Ch. Deperet, De l'influence du traitement par Peau froide sur la production de Vhimorragie intestinale dans la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1876. — Blachez, Dangers des bains froids chei les typhoïaiques {Gai. méd.f t février 1877). — Peter, Raynaud, Féréol, Soc. tnéd. des hop., 1876, 1877. — Schultz, Ueber die Résultait der Kaltwasserbehandlung des Typhus abdominalis, in Acad. Krankenhauseiu Heildelberg (Abhandl. def ileildtlb. nat> Med. Vereins, noue Série I, Heft 1, 10 et 24 février 1874).

même favoriser la congestion des différents viscères abdominaux et thoraciques.

Soulier a bien fait des expériences sur les animaux pour montrer quela constriction vaso-motrice s'effectuait presque en même temps à la périphérie et dans les parties centrales; mais je crois que ces expériences, quelque minutieuses qu'elles aient été, placent ranimai, dans des conditions tout à fait différentes de celles où se trouvent le dothiénentérique (1).

En résumé, je considère la méthode exclusive de Brand et la formule rigoureuse et mathématique qui la constitue comme devant être repoussée du traitement de la fièvre typhoïde, et cela surtout parce qu'elle exige, pour en tirer tous les résultats qu'elle promet, d'être appliquée avant que le diagnostic soit certain. Car faite plus tardivement, cette méthode ne donne plus, de l'avis même de ses plus chauds partisans, que des résultats comparables à ceux des autres méthodes thérapeutiques et en faisant courir plus de dangers aux malades.

Vous verrez en effet que nous trouverons, pour traiter certaines manifestations de l'iléo-typhus, des moyens hydrothérapiques beaucoup moins dangereux et tout aussi puissants, non pas, il est vrai peut-être, au point de vue de Thyperthermie, mais à celui des autres symptômes de la fièvre typhoïde;

(1) Soulier plonge dans l'eau, à mal est plongé dans un bain à i5

8 ou 14°, des lapins ou des cobayes sans que l'eau arrive en contact avec

préalablement rasés, afin de per- l'intestin. Au moment de l'immer-

mettre la réfrigération. Après quel- sion, la muqueuse pâlit et ses capil-

ques minutes, on ne constate aucune laires se vident, en même temps que

élévation de la température sur un des mouvements vermiculaires se

thermomètre placé dans le rectum, produisent, entraînant des matières

Sur un autre lapin, il met à nu la intestinales (a). muqueuse de l'iléon et l'étalé; l'ani-

(a) Soulier, voir Th. Chapuis, la Fièvre typhoïde et les bains froids à Lyon. Paris, 1883, p. 45.

car, à mon avis, les adeptes de la médication réfrigérante ont commis une erreur en s'écriant : « L'hyperthermie, voilà l'ennemi! » L'hyperthermie, comme l'a fort bien dit Peter, ne constitue pas toute la gravité de la maladie, elle n'en est qu'une des manifestations.

D'ailleurs, dans des leçons récentes, je suis revenu plus complètement sur ce sujet (a). Ces leçons ont de nouveau rappelé l'attention sur l'emploi des bains froids et nous avons vu s'élever de nouveau des discussions intéressantes sur ce sujet soit à la Société de médecine de Lyon, soit à la Société médicale des hôpitaux de Paris, où notre collègue Juhel-Renoy a plaidé la cause de ces bains froids. Cette discussion a laissé les choses en l'état et le traitement de la fièvre typhoïde par les bains froids reste encore une exception dans nos hôpitaux de Paris.

Lors d'une discussion récente à la Société médicale des hôpitaux, Merklen et Juhel-Renoy ont jugé différemment la valeur de la méthode de Brand. Merklen a reconnu que cette méthode constitue un bon traitement, surtout quand il s'agit des formes graves ; mais il a reconnu en même temps que sa supériorité n'est pas encore assez démontrée pour qu'il y ait lieu de la substituer à toutes les autres médications, dans la pratique hospitalière. Ainsi, avec un traitement identique comprenant la quinine pour les cas bénins et moyens, le bain froid pour les cas graves, le taux mortuaire n'a été que de 10.83 p. 100, et il s'est abaissé à 7.33 p. 100 pour les malades traités par la quinine et les bains lièdes. On voit, d'après cette statistique d'ensemble, que les médications dites symptomaliques ont donné des résultats sensiblement pareils à ceux de la méthode de Brand. Laveran, médecin mili-

ta) Dojardin-Beaumctz, Conférence* de Vhôpilal Cochin, 1886-1887. — Hygiène thérapeutique. — Leçon* sur V hydrothérapie. Paris, 1888. — Bulletin médical et Lyon médical y 1888.

tièdes.

taire, afaitla même constatation dans les hôpitauxde l'armée et il a obtenu une mortalité de 8 p. 100 avec la méthode des indications.

Juhel-Renoy continue à se faire le défenseur convaincu de la méthode de Brand, qu'il a été le premier à expérimenter systématiquement dans les hôpitaux parisiens. Bien appliquée, cette méthode doit, suivant lui, donner une statistique inférieure à 7 p. 100, c'est-à-dire égale à 4 et 5 p. 100, qui est celle de l'armée allemande, où le bain froid est obligatoire.

De8J^n* Les bains tièdes me paraissent beaucoup plus applicables au traitement de la fièvre typhoïde, et j'ai montré il y a quelques années (a), après Dance et après Hervieux, tous les avantages que l'on pouvait tirer de ces bains, qui, comme l'ont montré les expériences de Barlhé, de Berthomier et les miennes propres (1), ont une action antithermique beaucoup moins accusée que celle des bains froids; mais, en revanche,

(l)Gurrie avait, l'un des premiers, neotérie. Ces bains à la température

vanté l'action des lotions tièdes dans constante de 30 à 35% comme l'ont

le traitement de la fièvre. Ces bains démontré les expériences de Barthé

tièdes, étaient d'ailleurs, déjà autre- et Berthomier faites sur eux-mêmes,

fois, mis en usage par Hippocrate et abaissaient leur pouls de 16 à20pul-

Galien. sations, et leur température de 1*.

Dance, en 1831, vante l'emploi des Dujardin-Beaumetx a constaté le

bains tièdes dans le traitement de même fait lorsqu'il s'agit de malades

la fièvre typhoïde. Hervieux a aussi atteints de fièvre typhoïde, et Ton

consacré, en 4848, un chapitre sur voit alors la température s'abaisser

l'utilité de ces bains dans la dothié- de 2° et le pouls de 10 pulsations {b).

(a) Dujardin-Beaumetz, De l'emploi det bains tièdes comparé à celui des bains froids dans le traitement de la fièvre typhoïde {Société méd. des hôp., 22 décembre 1876, p. 405).

(b) Dance, Sur le traitement de la fièvre typhoïde {Arch. gén. de méd., 1" série, t. XXY, p. 196). — Hervieux, De Vemploi des bains tièdes et de leur utilité dans le traitement de la fièvre typhoïde {Arch. gén. de méd., 4* série, t. XVIII, p. 28) — Barthé, Recherches sur Vemploi de* bains froids dans la fièvre typhoïde dans le but d abaisser la température. Thèse de Montpellier, 1871. — Berthomier, Des bains tièdes et de leur influence sur rabaissement du poult et de la température. Thèse de Paris, 1874. — Dujardin-Beaumetz, De Vemploi des bains tièdes comparé à celui des bains froids dans le traitement de la fièvre typhoïde (Soc. méd. des hôp., 22 décembre 1876).

ils ne font courir aucun danger au malade. Ils apaisent l'excitation des phénomènes nerveux, diminuent les sensations de chaleur brûlante et permettent d'entretenir le malade dans un état de propreté parfaite.

Il y a deux moyens d'administrer les bains tièdes : les uns, comme Ziemssen, Schùtzenberger, Laure (de Lyon), emploient des bains à température décroissante, et, de 35°, ils abaissent la température de l'eau, en dix minutes, à 25° (1); les autres, et je suis de ce nombre, maintiennent le bain tiède à une température constante de deux degrés inférieure à la température du malade, c'està-dire variant de 35 à 37 degrés.

Ces bains doivent être plus prolongés que les bains froids, et sans aller jusqu'à la pratique de Riess, qui donne ces bains pour ainsi dire permanents (2), je suis d'avis, en me basant surtout sur les expériences de Théry, de prolonger ces

(1) Ziemssen emploie les bains à des bains s'abaisser normalement

température décroissante. Il se sert de 2 à 3° pendant la durée de l'im-

d'eau à 33* au début, puis il ajoute mersion, qui est de quinze à vingt

de Feau froide, de telle sorte qu'au minutes (a).

bout de dix minutes la température (2) Riess emploie les bains tièdes du bain n'est plus que de 25°. Cet permanents dans le traitement de la bains sont administrés quatre fois fièvre typhoïde; il place le malade dans les vingt-quatre heures : à six sur un hamac et le fait rester pluheures et à dix heures du matin, à sieurs heures dans un bain à 31 desix heures et à dix heures du soir. grés.

Laure (de Lyon) a employé la Âfanowjew a employé la même

même méthode. L'eau a une tempe- méthode. Il place ses malades dans

rature initiale de 30°, et on l'abaisse des bains de 25 à 30° sur des mate-

jusqu'à 25°. La durée de l'immersion las en caoutchouc et la tête repo-

varie de quinze à vingt minutes. Le sant sur un coussin à air. La durée

malade doit faire quelques mouve- du bain est au maximum de trois

ments dans le bain, ou bien il est heures. On donne ainsi deux bains

massé en avant et en arrière. par jour.

Schùtzenberger emploie les bains Hermann considère, au contraire,

de 25 à 30°, et laisse la température les bains tièdes prolongés comme

(a) Ziemssen, Die Kaltawasserbehandlung des Typhus abdominalis. Leipzig, 1870. — Laure, De l'emploi du bain tiède de préférence au bain froid dans le traitement de la fiètnre typhoïde (Soc. des se. méd. de Lyon, 1874).

bains de 20 à 30 minutes (1). On renouvelle ces bains une fois par jour, en ayant soin de soutenir les forces du malade en lui administrant pendant le bain du vin et des bouillons. J'ai toujours vu, sous l'influence de ces bains tièdes, se produire chez les dothiénentériques avec hyperthermie et manifestations délirantes une amélioration notable des symptômes, le calme renaître et le sommeil survenir. p.-* tppii- Je vous dirai peu de chose de l'emploi des appareils réfri-

reiU ré- r . i i i

Mirant», gérants, non pas que je mette en doute leur valeur — tout au contraire, ils sont les seuls qui permettent d'appliquer d'une façon rigoureuse et régulière la méthode réfrigérante — mais parce que je n'ai sur eux aucune expérience personnelle. Ils sont, en effet, assez compliqués et très coûteux; aussi leur inventeur seul, mon collègue Dumontpallier, les a-t-il mis en usage. Si l'on se reporte aux conclusions (2)

n'ayant aucun avantage. Ces bains déterminé par un bain d'une heure n'auraient aucune action sur la fièvre à 22 degrés (b). typhoïde et n'en diminueraient ni la (2) Voici les conclusions formulées longueur ni la gravité (a). par Dumontpallier : 1° que la mé- (1) Théry a étudié l'influence des thode réfrigérante dans la fièvre tybains prolongés sur la circulation et phoïde ne peut être jugée que par la calorification. Les bains au-dessus jjes recherches expérimentales et de 30° augmentent la circulation et scientifiques ; 2° que cette méthode la température du corps. Au-dessous sagement conduite, non exclusive de de 36°, ils abaissent la circulation tout autre traitement, peut offrir de et la température. De 32 à 36°, Ta- grands avantages dans la thérapeubaissement est de 4 à 6 dixièmes de tique ; 3° qu'elle ne saurait prétendre degré. Cet abaissement est plus lent à la guérison de tous les malades atavec les bains à 30° et au-dessous, teints de fièvre typhoïde, mais qu'en L'abaissement thermométriquc ob- modifiant 1J hyperthermie et ses contenu par un bain à 34°, durant trente séquences, elle peut diminuer lamormiuutes, équivaut à rabaissement talité dans une notable proportion (c).

(a) Riess, Ueber den Ein/luss der permanenten Cauwarmen Badesaufdie Temperalur de$ Typhus (Centralbl., n° 30, 1880). — Àfanowjew, Ueber die Behandlung von Typhus Krankenmit Langdauernden lauen Bàdern {Saint-Pétersbourg mai. Woch., n° 26, 1881).

(b) Théry, Etude physiologique sur les bains prolongés. Thèse de Paris, 1881.

(c) Dumontpallier, Contribution à F étude de la réfrigération du corps humain dans les maladies hyperthermiques et en particulier dans la fièvre typhoïde (Acad. des se, 26 février 1883).

qu'il a formulées récemment, ces appareils lui auraient donné dans la fièvre typhoïde de bons résultats ; mais malheureusement la complexité de cet appareil instrumental en rendra toujours les applications très restreintes.

Il n'en est p^s de même des affusions, des lotions et des De* «<ruenveloppements, qui peuvent être mis en pratique avec une extrême facilité. Les affusions d'eau froide, ou plutôt d'eau de mer, qui étaient le seul mode employé par Currie (1 ) pour le traitement des fièvres, ne sont guère mises en usage, et on préfère beaucoup se servir des lotions, sur la pratique desquelles j'ai déjà insisté, à propos du traitement hygiénique de la fièvre typhoïde.

Ces lotions, ou passes, comme disait Wanner, qui les a le Dévouons premier employées, ont une action thermique indubitable, et il suffit de voir ce qui survient chez nos malades pour constater que par le fait seul de ces lotions fraîches, nous abaissons d'une façon notable leur température, surtout si nous avons soin de les renouveler plusieurs fois dans la journée. Ce pouvoir hypothermique est, je le reconnais, limité, et dans certains cas graves d'iléo-typhus, ces lotions ne suffisent pas pour abaisser la température, et il faut alors recourir à des médicaments plus actifs. Mais d'ailleurs cette action réfrigérante est, à mon sens, secondaire dans l'effet de ces lotions ; leur action principale, dominante, est celle qu'elles exercent sur les fonctions vaso-motrices du réseau

(1) Currie employait les allusions mer à l'eau de rivière. Il se servait

d'eau froide ou d'eau tiède. Ces af- aussi diffusions d'eau tiède, c'est-à-

fusions consistaient à jeter sur le dire d'eau de 33 à 35 degrés,

malade une certaine quantité d'eau Wanner employait des lotions à l'é-

froide ; puis, il lavait le malade avec ponge, ce qu'il appelait les passes :

de l'eau vinaigrée, et ensuite avec ces lotions étaient renouvelées plu-

de l'eau de mer. Il préférait, en gé- sieurs fois dans la journée (a), néral, pour les affusions, l'eau de

(a) Currie, Médical Report* oj cold W'ater, etc. Edinburgh, 1797.

loppemcnts.

capillaire cutané, fonclionssi profondément perturbées dans la fièvre typhoïde et qui tendent à se rétablir sous l'influence de ces lavages à l'eau froide.

Cette action vaso-motrice et révulsive est encore plus énergique avec l'enveloppement dans le drap mouillé (1). De* envc- Voici comment l'on procède à cet enveloppement : sur un lit de sangle vous étendez un drap mouillé dans l'eau froide et que vous avez eu soin d'exprimer; puis vous transportez sur ce lit votre malade absolument nu et vous l'entourez complètement avec ce drap mouillé, la tête y compris. Liebermeister veut que l'enveloppement soit prolongé pendant dix minutes. Quant à moi, je préfère un enveloppement beaucoup plus court, de vingt secondes tout au plus, après quoi le malade est frictionné et reporté sur son lit.

Si je préfère les enveloppements de courte durée à la pratique de Liebermeister, c'est que je ne veux pas obtenir de cet enveloppement de la réfrigération, mais bien une modification régulatrice du système nerveux, et cet effet sera d'autant plus vif que l'action du froid aura été plus courte. C'est là, messieurs, un de nos plus puissants moyens

(1) Priesnitz, Scoutetten, Lieber- vert d'une couverture de laine penmeister ont étudié l'action de l'en- dant dix minutes et à renouveler cet veloppement dans le drap mouillé. enveloppement trois à quatre fois de Cet enveloppement se fait de deux suite. Pour Liebermeister, quatre façons : dans Tune, le malade étant enveloppements consécutifs ainsi déshabillé, on l'enveloppe dans un pratiqués amèneraient le même effet drap plongé dans l'eau, puis ex- que celui d'un bain à 20* de dix primé ; l'application ne dure au plus minutes de durée. Ziemssen et Zimqu'une minute, puis on frictionne le mermann n'ont pas obtenu des enmalade et on le rapporte dans son lit. veloppements une action réfrigé-

Liebermeister emploie une autre rante aussi considérable; il est vrai méthode ; elle consiste à laisser Tin- qu'ils prolongent moins la durée des dividu dans le drap mouillé et renou- enveloppements (a).

(a) Liebermeister, Handbuch der Pathology und Thérapie de* Ficher*. Leipzig, 1875. — Scoutctten, Rapport sur l'hydrothérapie, adressé à M. le maréchal ministre de la guerre, après un voyage fait en Allemagne, Strasbourg et Paris, 1843 ; De l'eau sous le rapport hygiénique et médical de l'hydrothérapie. Paris, 1843, in-8*.

de traitement dans les cas de fièvre typhoïde ataxo-adynamique, et vous tirerez de cette méthode de grands avantages.

Foltz a complété la médication réfrigérante en employant Dos îav les lavements froids (1). Ces lavements à 10° abaissent la ^J," température des malades d'une façon bien faible, il est vrai, mais encore sensible ; je crois que c'est là une circonstance qu'il ne faut pas oublier. Aussi, toutes les fois que vous devrez administrer des lavements aux typhoïdiques, exigez que l'eau de ces clystères soit froide.

J'en ai fini avec la médication réfrigérante, je passe maintenant, en suivant Tordre que j'ai adopté dans la leçon précédente pour l'exposé des divers agents de la médication antithermique, aux émissions sanguines (2). Très en usage dans le traitement des fièvres au commencement de ce

(1) Foltz (de Lyon) a traité par les au point de vue de la médication

lavements froids 27 malades et a ad- réfrigérante, aux bains froids (a),

ministre à chacun d'eux un nombre (2) Louis et Ghomel conseillaient

de lavements qui a varié entre 30 et dans la fièvre typhoïde des saignées

300. Sur ces 27 malades, un seul a modérées ; Bouillaud préconisait les

succombé. La quantité d'eau varie, saignées coup sur coup, qu'il appli-

suivant l'âge, de 250 grammes a quait dans le premier septénaire de

1 litre ; la température de l'eau était ' la maladie, pensant ainsi juguler la

de 10 à 15 degrés. maladie; à partir du second septé-

Brand a constaté que les lavements naire, il abandonnait ses émissions

froids abaissaient la température de sanguines et donnait au malade un

0%2 à 0*3; mais cet abaissement est régime tonique. Forget, quoique

peu persistant. Prosper Boyer, en se partisan des émissions sanguines,

fondant sur les résultats obtenus par ne les pratiquait que dans certaines

B&rallier (de Toulon), affirme que formes dites inflammatoires de la

les lavements froids sont supérieurs, fièvre typhoïde {b).

(a) Boyer, Utilité comparée du bain froid et du lavement froid dans le traitement de ta fièvre typhoïde. Thèse de Paris, n° 234, 1875. — Foltz, Des lavements froids dans le traitement de la fièvre typhoïde (Lyonméd., janvier 1875); Méthode de Brand (Soc. méd. de Lyon, 9 et 16 février 1874).

(6) Louis, Recherches sur la maladie connue sous le nom de gastro-entérite, 2 roi. Paris, 1829. — Bouillaud, Clinique de l'hôpital de ta Charité. Paris, 1837, t. I*% p. 933; Philosophie médicale. Paris, 1836. — Forget, Traité de l'entérite folliculeuse. Paris, 1841.

siècle et avant que nous eussions sur la nature de la fièvre Des émit- typhoïde des notions précices, les émissions sanguines

guincs. avaient été cependant maintenues dans le traitement de cette affection par Louis et Chomel et surtout parBouillaud, qui pensait juguler la maladie, et cela, en lui appliquant la formule des saignées coup sur coup.

Aujourd'hui la pratique de ces émissions sanguines locales ou générales est complètement abandonnée, et cependant, lorsque la nature procède elle-même aux pertes sanguines et lorsque celles-ci ne dépassent pas certaines limites, nous voyons la température s'abaisser et les symptômes de la plus haute gravité s'atténuer ; de telle sorte que, dans un grand nombre de cas, les hémorragies intestinales sont d'un pronostic plutôt favorable que défavorable. Les deux courbes suivantes (1) que je mets sous vos yeux (Voy. fig. 17 et 18) montrent bien l'action antilhermique de ces hémorragies.

Des ami- \\ est vrai que Ton rachète souvent cette amélioration par une convalescence longue et pénible; quoi qu'il en soit, nous constatons le fait sans oser préconiser l'intervention du médecin pour provoquer artificiellement, dans des cas semblables, les émissions sanguines, et maintenant j'arrive à l'étude des médicaments qui agissent sur la fièvre par l'intermédiaire du système nerveux, et nous allons étudier

(l)Danslapremièrecourbe(fig.t7), La seconde courbe correspond à

il s'agit d'un homme de vingt-trois un cas de fièvre typhoïde chei

ans fort et vigoureux qui, au qua- un homme de dix-neuf ans; le

trième jour de sa fièvre typhoïde, dixième jour de la maladie survint

fut pris d'une hémorragie intestinale un maeléna fort abondant qui a per-

très abondante (B) qui abaissa sa sisté. Le lendemain (A), les deux

température de H à 38°. La pre- malades ont parfaitement guéri, mais

mière dépression durant les onzième leur convalescence a été longue et

et douzième jours correspondait à pénible et marquée par des oscilla-

l'administration de l'acide salicy- tions thermométriques très accusées, lique.

successivement le traitement de la fièvre typhoïde par la digitale, l'aconit, le veratrum viride et le sulfate de quinine.

Jour» de U Maladie

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