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Jours de la Maladie

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C'est Hirtz qui, dans notre pays, a soutenu avec le plus d'ardeur l'application de la digitale au traitement de la

gitalc.

De u ai- fièvre typhoïde (1), pratique déjà adoptée dès 1862 par Wunderlich. On administre la digitale à l'état d'infusion, et l'on donne ainsi de 1 à 2 grammes par jour de poudre de feuilles de digitale infusées dans 120 grammes d'eau. Cette dose, répétée pendant trois jours, amène une notable diminution du pouls et de la température; mais, malgré cette puissante action antithermique qui n'est niée par aucun observateur, cette médication s'est peu répandue; on redoute avec raison l'action de la digitale sur le cœur, qui est si souvent atteint, ainsi que nous l'avons vu, de myosite symptomatique; on redoute aussi les effets éméto-cathartiques que détermine la digitale administrée à des doses aussi considérables.

(1) Wunderlich a préconisé, dés 1862, la digitale dans le traitement de la fièvre typhoïde ; il administrait la digitale à l'état d'infusion de lar25 à 2 grammes de feuilles pour 180 grammes de feuilles de digitale, et il avait observé une diminution dans le pouls et la température. Hirtz a été un des plus ardents propagateurs, en France, du traitement de la fièvre par la digitale. En 1869 il faisait déjà connaître le résultat de cette application à la cure de la fièvre typhoïde et ordonnait l'infusion de 75 centigrammes à 1 gramme de digitale dans 100 grammes d'eau, en donnant une cuillerée à bouche d'heure en heure; on devait continuer l'usage de cette infusion pendant trois jours.

Bernheim a observé pendant ce

traitement un abaissement de température allant jusqu'à 35°4. Le pouls et la température baissent en même temps.

Grimshaw emploie la digitale dans la fièvre typhoïde. Pour lui la digitale ne diminuerait ni la durée de la fièvre, ni la température, elle diminuerait seulement un peu la fréquence du pouls et augmenterait la force de contraction du cœur.

Germain Sée est opposé à l'administration de la digitale dans la fièvre typhoïde, il pense que pour abaisser la température il faut employer des doses journalières de plus de 2 grammes, et que ces doses peuvent être le point de départ d'accidents graves, surtout lorsque le cœur est atteint de dégénérescence granulo- graisseuse (a).

(a) Wunderlich, Arc h. der Heilkunde. Hcft 3, 1869. — Hirtz, Des indication* de la digitale dan* la lièvre typhoïde {Bull, de thérap., t. LXXYH, p. m, 1869). — Grimshaw, On the influence o\ digitalU of the weath heaft of typhus fêter (The Ùubl. Journ. of Med. Se, juin). — Germain Sée, Clinique de Motel- Dieu. Leçon Sur le traitement de la fièvre typhoïde {France mèd., 1878 et 1879, et Moût- Mè<L, 1874).

Dtnc.

Je ne m'arrêterai ni à l'aconit préconisé par Levasseur et Deshayes (de Rouen) (1), ni au veratrum viride employé par Hirtz, Vogt et Liebermeister (2), ces tentatives n'ayant pas été renouvelées depuis, vous faisant toutefois remarquer, à propos du premier de ces médicaments, que si vous voulez renouveler ces expériences, c'est à l'alcoolature de racines d'aconit qu'il faudrait avoir recours et non à celle de feuilles, qui est dépourvue d'action curative, et je passe maintenant à l'étude d'une médication qui a de nombreux partisans, tant en France qu'à l'étranger. Je veux parler du traitement delà fièvre typhoïde par la quinine.

Broqua (de Mirande), en 1840, communiquait à l'Àcadé- dc i* quimie de médecine les beaux résultats qu'il obtenait dans le traitement de la fièvre typhoïde par le sulfate de quinine à haute dose (3), et nous voyons successivement Chappotain

(1) En 1863, Levasseur, et en 1873 vomissement. Quatre à six pilules Deshayes, ont employé l'alcoolature suffisent. Cette médication produit d'aconit à l'Hôlel-Dieu de Rouen dans du collapsus (b). le traitement de la fièvre typhoïde. (3) Le sulfate de quinine a été in- Voici la potion que Deshayes em- troduit dans la thérapeutique de la ploie; il fait prendre dans les vingt- fièvre typhoïde par Broqua (de Miquatre heures : rande) en 1840. Chappotain de Saint- Laurent appliquait la méthode de

Alcoolature d'aconit.... 1 gramme. fi à rHôtel.Dieu en 1842< pe.

Eau distillée 120 grammes. . ^ , ... r . ,A tA

v~»A~nn„0A> -« n c reira, dans sa thèse, faisait connaître

tau de fleurs d oranger. O.S. ... . , ,

les résultats de cette méthode. Bou-

11 alimente en môme temps ses cher de la Ville-Jossy, dans sa thèse

malades avec du bouillon de bœuf inaugurale, insiste sur l'utilité d'em-

ou de veau (une tasse toutes les deux ployer de hautes doses : 2 grammes

heures) (a). au moins. Monneret va plus loin, et

(2) Vogt a donné le veratrum à veut que l'on substitue à l'intoxicahaute dose dans la fièvre typhoïde, tion miasmatique de la fièvre ty- Liebermeister a fait prendre des pi- phoïde l'action toxique du sulfate de Iules de 5 milligrammes de vératrine quinine; aussi donnera-t-il jusqu'à toutes les heures, jusqu'à malaise et 5 grammes par jour au typhoïsant.

(a) Deshayes, Ùu traitement de la fièvre typhoïde par Vaconil (Gai. hebd., n- 89, 40, 42, 1875).

(6) Liebermeister, Anthologie de Ziemssen. — Louis Boiteux, De la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1883, p. 110.

de Saint-Laurent, Pereira, Boucher de la Ville-Jossy, Blache et Briquet, et surtout Monneret, nous vanter les effets de cette médication. Ce fut Monneret qui alla le plus loin dans cette voie, car, voulant substituer à l'empoisonnement par le miasme typhogène les effets toxiques du sulfate de quinine, il administrait jusqu'à 5 grammes par jour de ce médicament. De pareilles tentatives furent quelquefois accompagnées d'accidents; aussi cette médication fut-elle abandonnée, au moins dans notre pays.

Muselli a critiqué l'usage du sulfate de quinine dans le

Blache et Briquet constatèrent chez les enfants les bons effets de cette médication.

Ces tentatives ont été reprises en Allemagne par Vogt en 1838, par Waschsmutt en 1863. et surtout par Liebermeister en 4867. Ce dernier a insisté sur les doses et le moment de les administrer. Il donne de 2 à 3 grammes par jour par prise de 50 centigrammes de dix en dix minutes; il administre cette dose vers cinq heures du soir; il obtient ainsi une diminution dans la température et le pouls qui persiste pendant douze à dix-huit heures ; il attend quelques jours avant de renouveler cette dose. Liebermeister emploie indistinctement les bains froids ou le sulfate de quinine, mais il préfère cette dernière médication.

Kaulich et Chapetal (de Vienne) emploient chez les enfants la pratique de Liebermeister, et ils appliquent concurremment la méthode réfrigérante et le sulfate de quinine qu'ils associent de la façon suivante : chaque jour on enveloppe l'enfant, dans les premières heures de l'aprèsmidi, avec un drap imbibé d'eau froide et légèrement exprimé, puis on administre, en une seule fois, de 50 centigrammes à 2 grammes de

sulfate de quinine pour les enfants de quatre à dix ans. On ne renouvelle cette méthode que tous les deux jours, s'il est nécessaire; de plus, on commence de très bonne heure à alimenter les enfants.

Lindwurm (de Munich) ne dépasse jamais 2 grammes par jour; Lassau (de Copenhague) donne la même dose en une seule fois de sept heures à neuf heures du soir. Hérard emploie aussi le sulfate de quinine et va jusqu'à 3 grammes par jour.

Sée utilise le sulfate de quinine et le préfère aux autres antithermiques, en se basant sur des expériences faites avec Bochefontaine; il considère en effet le sulfate de quinine comme un tonique du cœur : il l'administre par dose massive, le matin vers sept heures.

Jaccoud préfère aussi le sulfate de quinine à l'acide salicylique. II donne le premier jour, 2 grammes de bromhydrate de quinine; le second l9r50, et le troisième 1 gramme.

Le médicament est pris en nature dans des cachets médicamenteux de 50 centigrammes, les cachets sont pris coup sur coup, à dix m mutes d'intervalle. Jaccoud les administre le matin, lorsqu'il veut abaisser la /empérature vespérale, le soir, lors-

traitement des typhiques. Il reproche à ce médicament d'épuiser vite son action antilhermique et d'entraîner avec lui certains inconvénients. L'acide salicylique, par lequel on a cru pouvoir remplacer la quinine, possède une action incertaine et parait favoriser les hémorragies. L'auteur donne ouvertement la préférence à l'antipyrine qui abaisse la température d'une façon sûre et mathématique et qui, d'après lui, donne le moyen de faire évoluer une fièvre typhoïde à une température modérée, sans exposer l'organisme à aucune conséquence grave. Dans la série des médicaments antithermiques recommandés vis-à-vis des typhiques, ce serait donc le meilleur à employer. Enl858Vogt, quelques années après, en 1863, Wachs-

qu'il faut obtenir une rémission ment les fonctions du système ner-

matinale; il se règle pour celte ad- veux.

ministration sur l'examen de la tem- Laborde, en se basant sur son

pérature du malade. expérimentation, a montré que les

Pawer emploie des doses beau- doses massives de sulfate de quinine

coup plus faibles et n'en donne que peuvent déterminer, dans certains

50 centigrammes par jour. cas de myocardite infectieuse, des

Teissier a montré les dangers du accidents graves du côté du cœur,

sulfate de quinine à doses aussi éle- Dujardin-Beaumetz a montré aussi

vées; pour lui, c'est un médicament le danger de ces hautes doses de

hyposthénisant qui affaiblit certaine- sulfate de quinine (a).

(a) Broqua (de Mirande), Acad. de méd.t 1840. — £happotain de Saint-Laurent, Arch. de méd., septembre 1842, t. XV, 3* série, p. 5. — Pcreira, Recherches cliniques sur l'emploi du sulfate de quinine à haute dose dans le traitement de la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1842. — Boucher de la Yille-Jossy, Quelques Réflexions sur Faction physiologique du sulfate de quinine à haute dose en général et en particulier dans le traitement de la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, n# 22, 1846. — Monncret, article Fièvre typhoïde, Compendium, t. VIII, p. 258.

— Blacnez et Briquet, Un. méd., 3 novembre 1853. — Liebermeister, Recherches physiologiques du sulfate de quinine sur l'homme sain {Arch. Schm., 3 vol., t. CXVI. p. 275). — 0EfTner, Die Anwendung des Chinin bei der Behandlung der Typhus. Munich, 1874. — Germain Sée, Leçons de clinique faites à l'hôpital de la Charité (Mouv. méd. t 1874, et Acad. de méd., 1883). — Oehme, Zur Anwendung sweise des Chinins in Typhus abdominalis (Zeitschr. f. Prakt. èied., n" 42 et 43, 1875).

— Jaccoud, Traitement de la fièvre typhoïde. Leçons à la Faculté, 28 et 30 novembre 1881, et Acad. de méd., 1883. — Dujardin-Beaumetz, Acad. de m éd., 1882 et 1883. — Laborde, voir Jules Simon, Des succédanés en thérapeutique. Thèse de Paris, 1882. — Pawer, Large doses of quinine in enteric fever (The Med. Times and Ga*„ 1" février 1873). — Kaulicb, Therapeutische Beobachtungen beim Typhus abdominalis (Jahrbr. f. Kinderh., M XVII, Heft 1, lw série, 1881).

CLINIQUE THÉRÀP., 6P c'dit. III. — 48

mutt, et enfin Liebermeister en 1867, reprirent ces premiers essais ; mais cette fois ils appliquèrent à l'étude des effets de ce médicament l'emploi du thermomètre, et ils - donnèrent des indications précises pour l'administration de ce médicament. Ce traitement fut rapidement adopté à l'étranger et en France, et nous voyons Lindwurm (de Munich), Œffner, Larsen (de Copenhague), Pawer, Kaulich, Jaccoud, Germain Sée, Hérard, Barlhez, etc., mettre en usage cette médication.

De> seis C'est du su 1 fa te de quinine que l'on se sert le plussouvent;

emploi"6 cependant en Allemagne, on utilise le chlorhydrate, et en France Jaccoud emploie le bibromhydrate de quinine. On administre ces sels soit en potion, soit, ce qui est le plus fréquent, en cachets médicamenteux; la forme pilulaire doit être absolument repoussée, car il arrive souvent, vu l'état du tube digestif, que ces pilules traversent les voies alimentaires sans subir aucune altération.

Dos doses. Mais le point capital sur lequel Liebermeister a insisté, c'est de donner des doses massives de ce médicament; c'est ainsi que tous les quarts d'heure vous laites prendre au malade une dose de 50 centigrammes, de manière à lui administrer ainsi en l'espace d'une heure 2 grammes de sulfate de quinine. Liebermeister dépasse souvent cette dose, et atteint 3 et 4 grammes, mais cette dose de 2 grammes est celle qui est, en France, le plus souvent employée.

L'heure de l'administration de ces doses massives de quinine a aussi une grande importance. Liebermeister conseille de la donner de cinq à sept heures du soir; Germain Sée l'administre au contraire le malin ; Jaccoud, avec juste raison, dit qu'il faut la donner soit le matin, soit le soir, selon l'effet qu'on désire obtenir. Voulez-vous, en effet, obtenir un abaissement de la température du soir? donnez votre qui-

nine le matin ; voulez-vous obtenir une dépression matinale? administrez votre médicament le soir.

Liebermeister et Kaulich ne donnent une dose massive Modes qu'un seul jour et ne renouvellent les hautes doses que si la ^uon!8 température reprend une marche ascendante; Jaccoud donne son sel de quinine à doses décroissantes pendant trois jours; Sée l'administre d'une façon continue. Je crois qu'ici la méthode par interruption l'emporte beaucoup sur l'emploi contÎHu du médicament, et vous devez vous guider à cet égard sur la courbe thermométrique. Employé de cette façon, le sulfate de quinine produit chez le typhique une dépression notable très accentuée du pouls et de la température, dépression qui dure souvent un ou deux jours, et lorsque la courbe thermique s'élève, elle n'atteint pas des sommets aussi élevés qu'avant l'emploi de ce traitement.

Mais cette action antithermique obtenue avec des doses Danger.de aussi considérables de sulfate de quinine présente quelques a™^*"' inconvénients. En donnant au malade 2 grammes et niv*même 3 grammes de sulfate de quinine, on dépasse souvent l'effet thérapeutique pour atteindre l'action toxique, et nous verrons dans la leçon prochaine, lorsque je vous entretiendrai des fièvres intermittentes, que la quinine agit sur le cerveau et sur le cœur. Germain Sée et Bochefontaine veulent que cette action cardiaque soit tonique, mais Labord e, de son côté, soutient qu'elle est dangereuse sur les cœurs à fibres musculaires dégénérées, et vous savez que c'est là malheureusement un fait très fréquent dans les maladies infectieuses (1).

De plus, et j'ai invoqué cet argument dans une de nos

(I) Germain Sée et Bochefontaine force du cœur et l'augmente ; il ferait

ont constaté par des expériences sur surtout disparaître le dicrotisme qui

Jes animaux et par des tracés directs résulte, d'après eux , d'une dirainu-

sur l'homme sain et sur le fiévreux tion directe de la dépression sanguine

que le sulfate de quinine conserve la et, de plus, d'un relâchement des

discussions académiques (a), le typhoïque présente, au point de vue thérapeutique, un déplorable terrain, et cela non seulement parce que, par suite du mauvais état du tube digestif et des capillaires lymphatiques qui y aboutissent, l'absorption médicamenteuse est devenue difficile, mais encore parce que les fonctions du rein et les fonctions du foie sont singulièrement compromises. Dans les leçons précédentes, je vous ai montré l'importance capitale du foie et du rein au point de vue de l'action médicamenteuse (b), et toutes ces circonstances nous expliquent comment on peut passer rapidement, chez l'individu atteint de fièvre typhoïde, de l'action thérapeutique à l'effet toxique.

On doit toujours, messieurs, avoir bien présents à l'esprit tous ces faits, lorsqu'on administre aux dothiénentériques des médicaments très actifs à haute dose, et tout en reconnaissant les bénéfices de la médication par le sulfate de quinine, je crois qu'il faut être très prudent dans l'administration de cet alcaloïde et ne jamais dépasser la dose de 2 grammes par jour et avoir toujours soin de ne jamais donner d'une façon continue ce médicament. Deu mé- C'est Riess qui, le premier, a appliqué en 1875 l'acide Mikyiée- salicylique au traitement de la fièvre typhoïde, et depuis cette première application Schrœder, Nathan, Fischer,

parois des vaisseaux dû à l'intensité animaux les doses massives de sulfate

de la chaleur. de quinine déterminent de Tataxie

Laborde, au contraire, tout en re- du cœur, ataxie qui amène de l'épui-

connaissant l'action de la quinine sèment et la cessation complète des

sur le cœur, montre que chez les contractions efficaces du cœur (c).

(a) Dujardin-Beaumetz, Sur le traitement de la fièvre typhoïde (Bull, de VAcad. de méd., 1882, 1883).

(b) Voy. t. II, Traitement des maladies du foie et du rein» Leçon sur le foie au point de vue thérapeutique et Leçon sur le rein au point de vue thérapeutique.

(c) Germain Sée et Bochefonlaine, Compt. rend, de l'Acad. des se, 1883, et Gai. méd. de Paris, 3 février 1883, p. 52. — Laborde, voir Jules Simon, Des succédanés en thérapeutique. Thèse de Paris, 1883, p. 39.

Ewald, Goldtammer, Baelz à l'étranger, el en France Garcin (de Marseille), Noël Gueneau de Mussy, Jaccoud, Ouimont, Hallopeau, Caussidon (d'Alger), Rabeau, et surtout le professeur Yulpian, nous ont montré tous les avantages que Ton peut tirer de la médication salicylée dans le traitement de la fièvre typhoïde; on a employé dans ce cas le salicylate de soude, le salicylate de bismuth et l'acide salicylique(l).

(1) C'est Riess qui a, le premier, employé, en 1874, à l'hôpital cantonal de Saint-Gall, l'acide salicylique dans le traitement de la fièvre; il le donnait en poudre dans un pain azyme ou en émulsion dans l'eau. Il déclare que l'acide salicylique, donné à dose double de la quinine, a la même efficacité antipyrétique que celle-ci.

L'année suivante, en 1885, Riess a traité 250 cas de fièvre typhoïde par l'acide salicylique. 11 donnait de

5 à 7 grammes d'acide salicylique par jour, et il le donnait dans des solutions de se) de soude ; il observa parce moyen une diminution notable dans le pouls et la température.

Schrœder a employé aussi l'acide salicylique ou plutôt la solution d'acide salicylique dans des solutions alcalines et préfère la médication salicylée à la méthode hydriatique.

Toujours en 1875, Nathan (de Kiel) a élevé de beaucoup la dose et a donné jusqu'à 12 grammes de salicylate de soude. Fischer préférait l'acide salicylique, qu'il administrait en poudre dans du pain azyme; il donnait des doses massives de 2 à

6 grammes, matin et soir.

Liebermeister a aussi employé

Facido salicylique; il préfère le salicylate de soude à l'acide salicylique et constate que son effet antipyré-

tique est plus actif que celui de la quinine. Ewald préfère aussi le salicylate de soude; pour lui, la dose minima nécessaire pour abaisser la température doit être de 5 grammes.

Biegel (de Cologne) donne aussi l'acide dissous dans de l'eau au moyen de sels de soude; il prétend éviter ainsi l'irritation du tube digestif.

Golldammer vante les effets de l'acide salicylique; il préfère encore le salicylate; les doses fractionnées, selon lui, ne produisent aucun effet, mais la dose massive de 5 grammes, administrée le soir, détermine un abaissement de la température de plus de 3 degrés.

Baelz donnait de 4 à 6 grammes de salicylate de soude une ou deux fois par jour; il a observé, par cette médication, des chutes de 6° et même de 6°5 sans phénomène concomitant dangereux ; il a constaté aussi que la température, lorsqu'elle remonte, est moins élevée qu'avant l'administration du salicylate. 1) ne constate une légère excitation qu'après les doses de 4» grammes ; cette excitation est plus vive chez les femmes que chez les hommes. Il a constaté aussi une augmentation de la quantité d'urine et l'apparition dans celle-ci de l'acide salicylique, huit minutes après l'administration d» ce médicament chez un malade

Do Mltcyhte de soude.

Le salicylate de soude est préféré par la plupart des médecins allemands comme produisant moins d'irritation du côté des voies digestives que l'acide salicylique et comme ayant une action anlilhermique égale à celle produite par ce der- De racide nier. Je ne partage nullement cette manière de voir, et pour MiieyiiqM. ma part je crojSj avec ie professeur Vulpian, et cela en me

fondant sur les nombreuses observations recueillies dans mon service, que l'acide salicylique possède, à dose égale,

atteint d'exstrophie de la vessie. Albert Robin a constaté, au contraire, une diminution dans la quantité d'urine et une augmentation très notable de la densité qui peut atteindre 1.044 sous l'influence de 6 à 8 grammes d'acide salicylique.

En France, remploi de l'acide sali-* cylique dans la fièvre typhoïde date de 1875. A cette époque, Garcin (de Marseille) administrait l'acide salicylique à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme. C'est la même dose qu'administre aussi Noël Gueneau de Mussy ; il se servait de 1 à 2 grammes d'acide salicylique dissous dans un ou deux pots de solution de sirop de gomme, à l'aide de 10 à 12 grammes d'eau-de-vie.

En 1876, Jaccoud a aussi employé l'acide salicylique; il se sert de cachets médicamenteux contenant 50 centigrammes d'acide salicylique et donne 2 grammes le premier jour, l,r50 le second et 1 gramme le troisième ; il préfère le sulfate de quinine à l'acide salicylique.

Hallopeau emploie également le salicylate de soude, le sulfate de quinine et le calomel ; voici comment il procède pour son traitement :

le jour de leur entrée, les malades prennent 1 gramme ou 1*50 de calomel; les jours suivants, il leur donne soit le salicylate de soude i

la dote de 2 gramme* seulement, soit le sulfate de quinine à la dose de 1 gramme ou de il "50, puis Hallopeau continue alternativement ces deux médicaments, en ayant soin de ne pas laisser les malades soumis pendant plus de trois jours consécutifs à l'action du salicylate. Il prescrit simultanément des lotions froides renouvelées de trois à cinq fois par jour, des applications froides sur le ▼entre et des lavements froids ; dant les formes ataxiques, il a recours i la digitale en même temps qu'aux bains froids; les congestions viscérales sont combattues, en outre, par des applications réitérées de ventouses sèches. Il s'efforce enfin de soutenir, dans la mesure du possible, les forces des malades en leur faisant prendre, toutes les deux heures, une tasse de lait ou de bouillon; les typhiques prennent aussi régulièrement de 4 à 5 litres de lait par jour. En dehors du calomel donné le premier jour, M. Hallopeau emploie peu les purgatifs, qui ont l'inconvénient de gêner l'administration des antipyrétiques et dont l'utilité parait problématique dans une maladie où la diarrhée est pour ainsi dire constante.

Vulpian est très partisan de l'emploi de l'acide salicylique, qu'il préfère au salicylate de soude, et les faits de sa pratique ont été consignés

une action antifébrile bien supérieure à celle du salicylate de soude, et autant je me suis montré partisan des salicylates alcalins dans le traitement du rhumatisme, autant je soutiens au contraire les avantages de l'acide salicylique dans le traitement de la fièvre typhoïde. Le salicylate de bismuth, que j'ai été le premier, je le

dans la thèse de Henri Rabeau. Il de tous les symptômes généraux, administre l'acide salicylique à la Cependant la médication salicylée dose de 5 à 7 grammes par prise de n'a aucune influence sur la marche 50 centigrammes d'heure en heure, de la maladie; elle ne diminue pas La défervescence produite par ce sa durée et n'empêche pas les remédicament suit une progression chutes. Tels sont les principaux récontinue, et les exacerbations ves- sultats des observations de Vulpian, pérales sont continues, de telle sorte Caussidon (d'Alger) considère le qu'en vingt-quatre heures ou trente- salicylate de soude comme le meilsix heures, la température tombe à leur agent antithermique à employer 37* et même plus bas. dans la fièvre typhoïde ; il donne Mais ce médicament n'a pas d'ac- 1 gramme toutes les deux heures tion sur le pouls. Avec la déferves- jusqu'à ce que la température s'acence, il se produit une amélioration baisse à 33 degrés (a).

(a) Bu as, Ueber die Anwendung der Salicylsaeure als Antipyreticum {Deutsch. Arch. /Tir klin. Med., 1875; Zur antipyretischen Bedeutung des Salicylsaeure, Stuttgart, 1876). — Riess, Ueber die innerliche Anwendung des Salicylsaeure (BerL klin. Woch., 1875, p. 181 et 194). — Schroeder, Zur Anwendung des Salicylsaeure, resp. des Natron salicylicum (JDeutsches Arch. fur klin. Med., 1876, Bd XV1I1, p. 514). — Nathan, Ueber die Bedeutung des Natron salicylicum als Antipyreticum (Biss. inaug. Kiel, 1875). — Fischer, Zur antipyretischen \Werkung des SalycUsaeure und des salicylsauren Natrons (Deutsch. Zeitschr. fur prakt. Med., 1875). — Liebermeister, Handbuch der Pathologie und Thérapie des Fiebers, p. 644; Typhus abdominalis (Zietnssen's Handbuch der specullen Path. und Thérapie, Bd II, 1874); Antipyretische Medicamente (Ziemssen's Handbuch der allgemeinen Thérapie, 1880, Bd I, p. 69). — Ewald, On Salie y lie Acid as an Antipyretic {The Pract., 1876). — Riegel, Ueber die innerliche Anwendung des Salicylsaeure (BerL klin. Woch., 1875, p. 673 et 699). — Goltdammer, Zur inneren Anwendung der Salicylsaeure (Berlin, klin. Woch., 1876). — Baelz, Salicylsaeure, talicyUaeures Natron und Thymol in irhem Einfluss auf Krankheiten (Arch. der Heilk., 1877). — Alb. Robin, Note sur Vacide salicylique dans la fièvre typhoïde (Gai. méd. de Paris, 1877). — Garcin, Orne Cas de fièvre typhoïde traités par l'acide salicylique (Journ. de thèrap., 1876). — Jaccoud, Traitement de la fièvre typhoïde (Mouv. méd., 1877, p. 164 et 181, et Leçons sur le traitement de la fièvre typhoïde, 28 et 30 novembre 1882). — Hallopeau, Traitement de la fièvre typhoïde par le calomel, le salicylate de soude et le sulfate de quinine (Un. méd., 1881, et Soc. méd. des hôp., 13 août 1880). — Vulpian, Traitement de la fièvre typhoïde par Vacide salicylique (Bull. Acad. de méd., 22 août 1882). — Caussidon, Traite* ment de la fièvre typhoïde par le salicylate de soude (Gai. hebd., 1881, p. 283). — H. Rabeau, Etude sur la médication salicylée dans la fièvre typhoïde. Thèse do Paris, 1883.

lato do bismuth.

du •.îicy- crois du moins, à employer en thérapeutique, non contre la fièvre typhoïde, il est vrai, mais pour combattre la diarrhée fétide du premier âge, a été utilisé par Vulpian dans la cure de la fièvre typhoïde. Guidé par cette idée, fort juste d'ailleurs, que le virus typhogène se développait surtout dans les dernières portions de l'intestin, Vulpian avait songé à ce médicament qui devait arriver, sans subir d'altération, sur les points malades de l'intestin et y combattre in situ le développement des organismes infectieux. Mais les résultats n'ont pas répondu à son attente ; le salicylate de bismuth a bien abaissé la température, mais il n'a eu aucune influence sur la marche de la maladie. Aussi, malgré les résultats plus satisfaisants obtenus par Desplats, cette médication n'a pas été adoptée (4).

(1) Le salicylate de bismuth se présente sous la forme d'un corps pulvérulent, très peu soluble. Le salicylate que l'on trouve dans le commerce contient toujours une quantité variable d'acide salicylique libre et qui varie suivant le mode de fabrication. Jaillet a proposé de procéder ainsi :

Après avoir préparé de l'azotate acide de bismuth bien cristallisé, on précipite ce sel dans 500 fois son poids d'eau rendue faiblement alcaline par de la lessive de soude et contenant en dissolution un poids de salicylate de soude double de celui de l'azotate de bismuth employé.

Après le dépôt du précipité, on décante le liquide qui surnage; on ajoute une nouvelle quantité d'eau pure, et quand le précipité a été lavé trois fois pour enlever toute trace de salicylate, on recueille le produit pour le faire sécher rapidement dans une étuve chauffée à iO degrés.

Le corps que l'on obtient est très bien cristallisé et constitue le sali-

cylate acide de bismuth, et il aurait la formule suivante :

(BiW) (C**H«0*)« + 16 HO.

Après avoir préparé, par la méthode précédente, du salicylate acide de bismuth, si l'on continue les lavages du précipité jusqu'à ce que l'eau de décantation ne donne plus la réaction violette parle perchlorure de fer, on obtient un nouveau salicylate de bismuth, qui cette fois représente, par sa composition, le sous-salicylate ou salicylate basique de bismuth, qui aurait pour formule :

Bi*03,C"H«0* + 2Bi203,C"H«0*.

Ce serait donc le mélange de deux sels basiques. Ragoucy a discuté la valeur de ces formules.

L'un de ces salicylates, le salicylate acide, renferme plus de 50 pour 100 d'oxyde de bismuth et 40 pour 100 d'acide salicylique; l'autre, l'alcalin, contient plus de 76 pour

niinlstration.

L'acide salicylique doit être administré sous forme de Dose». cachets médicamenteux, et à une dose qui ne doit pas dépasser 4 grammes, car au delà, on détermine des bourdonnements d'oreilles, de l'excitation cérébrale, surtout chez les femmes, et enfin de l'irritation du côté de l'estomac et du tube digestif. J'ai d'ailleurs toujours soin d'adminis- Mode d'adirer, pour atténuer ces derniers symptômes, en même temps que l'acide salicylique, une certaine quantité de lait; d'ailleurs, je vous dirai tout à l'heure, lorsque je vous entretiendrai de la conduite que vous devez tenir en présence d'un malade atteint de fièvre typhoïde, comment je procède à l'administration de l'acide salicylique.

Aux doses de 2 à 4 grammes, l'acide salicylique, tout en modifiant peu le pouls, abaisse très notablement la température, et cela, de 2 à 3°; en ne dépassant pas ces doses, je n'ai jamais observé, pour ma part, d'accidents, ni du côté du cœur ni du côté des fonctions du système nerveux. Il

100 d'oxyde et 23 pour 100 d'acide heure et demie d'intervalle ; il a

salicylique. obtenu ainsi un abaissement notable

Les proportions absolument diflé- de la température de 1 à 3°; les

rentes de ces deux corps doivent don* garde-robes ont été désinfectées et

ner à ces deux médicaments des pro- sont devenues rares. Enfin ce mé-

p ri étés thérapeutiques différentes. dicament n'a produit aucune in-

Vulpian s'est servi de salicylate de fluence sur la marche de la maladie,

bismuth commercial, renfermant de Desplats administre de 5 à 6gram-

2 à 3 grammes d'acide salicylique mes de salicylate de bismuth par

libre pour 12 grammes de salicylate. doses fractionnées de t à 2 gram-

Vulpian administrait 12 grammes mes; il aurait, dans certains cas,

de salicylate par vingt-quatre heures, observé une véritable action abortive,

les scindant en doses fractionnées et la fièvre typhoïde aurait été ar-

administrées d'une heure à une rétée dans sa marche (a).

(a) Jaillet, Des salicylate* de bismuth (Bull, de thérap., t. CV, 15 août 1883, p. 115). — Ragoucy, Sur la composition du salicylate de bismuth (Bull, de thér., t. CV, 15 octobre 1883, p. 328). — Vulpian, Sur des essais de traitement de la fièvre typhoïde au moyen du salicylate de bismuth (Journ. de phartn., 1882). — Rabeau, De la médication salie y lé e dans la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1882, p. 55). — Henri Desplats, Application du salicylate de bismuth au traitement de la fièvre typhoïde (Soc. de thérap., 23 mai 1883, et Journ. des se. mid. de Lille, 1883).

n'en est pas de même du médicament dont je vais parler, de l'acide phénique.

C'est Desplats (de Lille) (1). qui a établi les véritables phTniquéc. bases de la médication phéniquée dans le traitement de la fièvre typhoïde, car les tentatives faites auparavant par Stephen Skinner, par Pécholier, par Tempesli, n'étaient pas concluantes par suite des faibles doses employées. Desplats

De la mo dtcation

(1) Déclat a employé l'un des premiers l'acide phénique contre la fièvre typhoïde; mais ses observations, ne présentant aucun caractère scientifique, n'ont pas été prises en considération. Stephen Skinner, en 1873, Péchollier en 1874, Tempesti en 1877, ont employé aussi l'acide, mais à si faible dose que Ton ne peut apprécier l'influence de ce médicament. C'est Desplats (de Lille) qui, en 1 880, a donné la formule véritable de ce traitement, traitement qui a été, depuis, employé par ses élèves Van Oye et Maquart, et par Claudo à Lyon, par Vu! pian, Bouchard, Siredey, etc., à Paris. Desplats emploie la méthode suivante : il se sert de lavements contenant de 50 centigrammes à 1 gramme d'acide phénique en solution dans 100 grammes d'eau. Ces lavements sont renouvelés toutes les trois heures, de manière à faire prendre par jour de 6 à 8 grammes d'acide phénique : le lavement est administré à l'aide d'une seringue, et une sonde molle porte le liquide très avant dans le rectum, de manière que le lavement soit sûrement absorbé et conservé.

Lorsque les malades peuvent accepter l'acide phénique par la bouche, Desplats emploie la limonade phéniquée suivante:

Acide phénique. de 2 à 4 grammes,

Ëau de citron 100 —

Sirop simple, de 100 à 150 —

Il donne au malade 100 grammes environ toutes les trois heures, c'està-dire 60 centigrammes à peu près à chaque prise. Cette médication n'est employée que lorsque la température atteint ou dépasse 40 degrés.

Claudo emploie deux lavements par jour, l'un à huit heures, l'autre à quatre heures, contenant de 1 gramme à l*r50 d'acide phénique dissous dans 1 50 grammes d'eau à 20*. Vul pian se servait du phénate de soude et en donnait jusqu'à t grammes en lavements.

Les dangers de cette méthode ont été surtout signalés lors de la discussion qui a eu lieu à la Société des hôpitaux en 188?. Dreyfus-Brissac, Dujardin-Beaumetz, Siredey ont signalé le collapsus et les congestions pulmonaires qui accompagnent l'administration de l'acide phénique, et Siredey a même cité des cas de mort par l'action toxique de l'acide phénique.

Ces mêmes faits ont été reproduits en 1881 à la Société de biologie par Raymond.

En 1881, Glenard considérait l'acide phénique comme produisant des accidents toxiques, et pensait que son application au traitement de la fièvre typhoïde n'abaissait pas le taux de la mortalité. Ramonet considère aussi que, parmi les accidents imputables à la médication phéniquée, lu congestion pulmonaire serait le

conseille d'administrer l'acide phénique en lavements contenant 50 centigrammes à 1 gramme d'acide phénique, de manière à administrer ainsi par jour de 6 à 8 grammes et même davantage de ce principe actif; ces lavements doivent être gardés et absorbés par le malade.

Cet acide phénique a une action antithermique des plus considérables et, pour ma part, j'ai vu des doses de moins de 2 grammes d'acide phénique administrées en lavements produire des abaissements de près de 5\ Une pareille action antithermique ne se produit pas cependant sans danger, aussi s'accompagne-t-elle de sueurs profuses, de pâleur des téguments et souvent d'un état de collapsus des plus inquiétants.

Pendant l'épidémie de 1882, j'ai eu recours souvent à D!n*er* l'emploi des lavements phéniqués, et je constatais chez les dedi£u^ malades ainsi traités la fréquence des congestions pulmo- piquée. naires; en me rappelant les effets toxiques observés chez les animaux empoisonnés par l'acide phénique et où ces congestions pulmonaires sont la règle, j'attribuais à ma médi-

plus fréquent et le plus redouté, duisait ni l'un ni l'autre de ces ac-

Desplats a répondu à ces diverses cidents : cependant, il reconnaît que

objections en soutenant que l'acide l'administration de l'acide phénique

phénique bien administré ne pro- /l'est pas sans danger (a).

(a) Stephen Skinner, On the treatment of enteric fever by use of internai de«infection (The Pract., septembre 1873). — Tempesti, Usage de l'acide phénique dam la fièvre typhoïde (Lo Sperim., janvier, J877). — Pécholier, Sur les indication* du traitement de la fièvre typhoïde par la créosote ou V acide phénique et ies affûtions froides (Montpellier méd., juillet 1874, p. 36). — Desplats, Sur l'emploi de V acide phénique comme agent antipyrétique (Acad. de méd., 1880) ; De l'acide phénique appliqué au traitement de la fièvre (Journ. des se. méd. de Lille, ■1881); Action comparée de V acide phénique et du salicylate de soude (Journ. des se. méd. de Lille, 1882); Traitement de la fièvre typhoïde par lf acide phénique (Bull, de thérap., t. C1II, 1882, p. 193). — Van Oye, De Vaction de l'acide phinique sur les fébricitanls. Thèse de Paris, 1881. — Maquart, Traitement de la fièvre typhoïde par l'acide phénique. Thèse de Lille, 1882. — Glenard, Valeur antipyrétique de l'acide phénique dans le traitement de la fièvre typhoïde, acide phénique ou bains froids (Lyon méd., 1881). — Ramonet, De l'action et des règles de la médication phéniquée dans la fièvre typhoïde (Arch. gén. de méd., 1882). — Siredoy, Yulpian et Bouchard; voir Royer, De Vacide phénique et du phénate de soude. Thèse de Paris, 1881, et Soc. des hôp.% 1882.

cation une certaine part dans la production de ces accidents thoraciques; je cessai donc l'emploi des lavements phéniqués.

Depuis, à la Société médicale des hôpitaux, à propos de la discussion qui s'éleva à la suite du rapport de Ferrand sur la méthode de Desplats, plusieurs de nos collègues, et en particulier Siredey et Dreyfus-Brissac, nous signalèrent des faits analogues. Aussi, messieurs, tout en reconnaissant la puissante action anti thermique de l'acide phénique, il faut considérer cette médication comme dangereuse, et lorsque vous y aurez recours, il faudra mettre dans l'application de cette médication phéniquée d'extrêmes ménagements ; pour ma part, je crois qu'elle doit être abandonnée.

De u rc- La résorcine a été peu appliquée à la thérapeutique de la fièvre typhoïde. Vous verrez dans la prochaine leçon qu'elle a été au contraire plus employée dans la cure des fièvres intermittentes, et dans les essais que j'ai faits (a) de cette substance pour l'introduire dans la thérapeutique française, je n'ai obtenu aucun effet bien positif dans le traitement de l'iléo-lyphus. L'application de la résorcine au traitement de la fièvre typhoïde a été expérimentée par Desnos etPeradon,qui ont administré par jour jusqu'à 10 grammes de ce médicament pour abaisser d'une façon passagère la température(A).

do u k.i- Quant à la kairine, je ne sache pas qu'elle ait été employée d'une façon courante dans le traitement de la fièvre typhoïde, et je passe maintenant à l'emploi de l'antipyrine.

do fana- L'antipyrine est, comme je vous l'ai dit dans la dernière pyrfne. jeçon> \e pius puissant et le moins dangereux des antithermiques, et l'on peut, si l'on veut, maintenir la température entre 37 et 38°. J'ai employé bien souvent l'antipyrine, et

(a) Dujardin-Beaumetz et Callias, De la résorcine et de son emploi en thérapeutique (Bull, de thérap., t. CI, 1881, p. 1).

(b) Perradon, Contribution à l'élude physiologique de U résorcine. Thèse de Paris, 1877.

tout en connaissant l'utilité qu'on en retire pour abaisser la température, j'avoue que les symptômes graves de la maladie n'ont pas été modifiés et la mortalité m'a paru être la même pour les cas traités par l'antipyrine que pour ceux où l'antipyrine n'est pas employée. Ceci montre bien que l'hyperthermie n'est pas le seul point à'combattre dans la fièvre typhoïde, car nous pouvons aujourd'hui faire disparaître l'hyperthermie sans pour cela diminuer les symptômes graves de la maladie.

Cette question de l'emploi de l'antipyrine dans la fièvre typhoïde a donné lieu à de nombreuses discussions. Se basant sur les travaux de notre collègue Albert Robin qui a montré que l'antipyrine abaissait le chiffre de l'urine, on a soutenu que cette médication pouvait avoir de graves conséquences dans le traitement de la dothiénentérie et qu'elle était plutôt défavorable que favorable. Je ne puis partager entièrement cette manière de voir. Djuis les cas de fièvre typhoïde où j'ai employé l'antipyrine, si, en dehors de la température que j'ai vu toujours s'abaisser, je n'ai pas constaté d'amélioration dans les autres symptômes graves de la maladie, je n'ai pas non plus observé d'aggravation dans ces symptômes, aussi je considère l'antipyrine, ainsi que les autres antithermiques, comme appartenant à la médication symptomatique de la fièvre typhoïde et servant à combattre l'excès de la température, et je vais maintenant examiner la médication antiseptique delà fièvre typhoïde.

Comme tout le monde, physiologistes et médecins sont d'accord pour placer dans le tube digestif l'agent contagieux de la fièvre typhoïde, on applique à cette maladie les règles de la septicémie intestinale dont je vous ai déjà parlé à propos des maladies de l'intestin (a).

(a) Voy. Maladies de l'intestin. Leçon sur l'intestin au point de vue thérapeutique et sur le traitement de la diarrhée.

De u më- C'est ainsi que furent appliqués successivement autraite-

ini^iiMie ment d® la fièvre typhoïde la créosote, par Pécholier et

«qî^ Horache (1), l'iode et les iodures, par Aran, Magonty,

Wilbrand (2), le chlore et les hyposulfites par Ghomel

et de Beaufort (3), les sulfites et les hyposulfites par

(1) Pécholier (de Montpellier) emploie un traitement antizymotique dans la fièvre typhoïde. Ce traitement consiste dans l'emploi de la créosote, à la dose de 3 à 5 gouttes, associée à l'essence de citron. Il emploie concurremment aussi les allusions froides, mais pour combattre seulement l'élément ataxo-adynamique.

Morache a aussi employé la créosote au Val-de-Grâce, en 1870. U en donnait de i à 8 gouttes par jour.

Les garde-robes étaient désinfectées, et on observait un abaissement thermique. Sur 59 malades atteints de fièvre typhoïde où cette méthode fut appliquée, il y eut 5 décès (a).

(2) Sauer a proposé en 1840 de traiter la fièvre typhoïde par l'iodure de potassium. Aran. en 1853, employait, chez les typhiques, la teinture d'iode, et il leur administrait par jour de 13 à 30 gouttes de teinture d'iode. Magonty en 1859 et von Wilbrand en 1866 employèrent, dans le traitement de la fièvre typhoïde, la solution d'iode iodurée. Cette solution avait la formule suivante :

Iode 30 centigr.

Iodure de potassium. ... 2 grammes.

Eau 10 —

Prendre 3 à 4 gouttes toutes les deux heures, dans un verre d'eau.

Liebermeister, qui a essayé cette médication, n'en a observé aucun effet; seulement la mortalité fut moindre chez des malades où on employait cette solution iodo-iodurée (b).

Régis employait aussi l'iode et par la respiration et par la déglutition.

U mettait dans la bouche du malade des pastilles contenant 5 à 10 centigrammes d'iode. Les pastilles ne devaient pas être mâchées. Toutes les heures, il donnait la potion suivante :

Teinture alcoolique d'iode. 20 centigr.

Sirop 30 grammes.

Eau de fleurs d'oranger. . 20 —

Eau de tilleul 60 —

(3) Chomei a employé dès 1831 l'hypochlorite de soude sec et le taisait dissoudre, dans la proportion de .

90 centigrammes par pot de tisane d'un demi-litre. 11 faisait prendre ainsi à ses malades de 2*70 k 4» 50 d'hypochlorite. On employait des lavements contenant un gramme d'hypochlorite. Enfin on arrosait des cataplasmes de liqueur de Labar-

(a) Pécholier, Sur les indications du traitement de la fièvre typhoïde par U créosote ou l'acide phénique et les a/fusions froides (Montpellier méd,% juillet 187 4, p. 36). — Morache, De remploi de la créosote dans la fièvre typhoïde {Ga*. de* hôp., 1871, p. 394).

(6) Aran, Sur remploi de Viode dans le traitement de la fièvre typhoïde (Buil. de thérap., 1853). — Magonty, Nouveau Traitement de la fièvre typhoïde. Paria, 1859. — Liebermeister, Handbuch der speciellen PathoL und Thérapie de Zitm*-

Polli (1), les préparations cupriques par Burq et Moricourt (2), les préparations mercurielles, le sulfure noir par Serre, et le calomel (3) par Wunderlich etLiebermeister.

raque, et l'on aspergeait le plancher et les couvertures.

De Beaufort a employé un traitement basé sur l'introduction de l'acide chlorhydrique, dilué sous forme de limonade, renfermant 3 à 4 grammes par litre.

Winter (de Giessen) a employé le chlore et en a obtenu d'excellents résultats (a).

(1) Polli emploie contre la lièvre typhoïde les sulfites et les hyposulfites. Cette médication, expérimentée par Murchison, aurait un résultat fort douteux.

Wilks employait l'acide sulfureux, et Nelkausen aurait obtenu avec cet acide sulfureux des succès.

(2) Burq a démontré par une statistique que les ouvriers en bronze paraissaient préservés du choléra et de la fièvre typhoïde. Pour remplacer cette imprégnation cuprique professionnelle, Moricourt a préconisé la potion suivante :

Sulfate de cuivre ammoniacal 0.30 centigr.

Julep gommcux 120 grammes.

Sirop de capillaire.... 30 —

Prendre une cuillerée toutes les heures. 11 administre aussi le sulfate de cuivre en lavements dans une infusion de lichen d'Islande, et il aurait observé une amélioration dans

les symptômes abdominaux de la fièvre typhoïde.

Burq conseille comme traitement préservatif et de la fièvre typhoïde et du choléra des pilules de bioxyde de cuivre, constituées par 1 gramme de ce bioxyde pour 100 pilules. Il tient la préservation professionnelle comme probable pour la fièvre typhoïde et le traitement cuprique de la fièvre typhoïde comme c plein d'espérance î (b).

(3) Serre a proposé le traitement de la fièvre typhoïde par les mercuriaux. Il faisait des frictions avec l'onguent mercuriel sur le ventre (8 à 10 grammes par friction), et il donnait à l'intérieur 1*50 de sulfure noir de mercure. Grisolle, qui a expérimenté la méthode, l'a trouvée absolument inefficace.

Le calomel parait avoir donné de meilleurs résultats que le sulfure noir de mercure. Taufflieb prétend même par cette médication arrêter la marche de la maladie. Wunderlich aurait ainsi obtenu une diminution de durée de l'affection par le calomel. Liebermeisler en a aussi tiré des bons avantages. Ce dernier donnait de trois à quatre doses de 50 centigrammes dans les vingt-quatre heures. La stomatite n'a jamais présenté de gravité. Liebermeister assure qu'on diminue la mortalité et qu'on abrège la durée de la maladie (c).

(a) Chomel, Leçons de clinique médicale, 1834. — Grellety, Delà fièvre typhoïde. Pari», 1883, p. 286.

(b) Burq, Du traitement du choléra par le cuivre (Gai. des hôp., 18 octobre 1883, n° 120, p. 955). — Moricourt, Sur le traitement de la fièvre typhoïde par Us préparations cupriques (Gai. des hop., 21 octobre 1882).

(c) Serre, Du traitement de la fièvre typhoïde par les préparations mercurielles Acad. des se, 1847). — Wunderlich, De la température dans les maladies, 1872.

Bouchard qui a réuni tous ces faits de septicémie intestinale pour en constituer une véritable doctrine médicale, emploie aujourd'hui pour combattre la fièvre typhoïde une médication basée sur les deux points suivants : usage des bains tièdespour abaisser la température et administration à Tintérieur d'une substance antiseptique. Cette substance a beaucoup varié; au début, c'était du charbon, puis de Piodoforme, puis un mélange de charbon, d'iodoforme et de naphtaline. Aujourd'hui, Bouchard préfère à tous ces moyens le naphtol. C'est le naphtol (3 qu'il conseille à la dose de 2*r50 dans les vingt-quatre heures et qu'il administre par fractions de 20 centigrammes toutes les heures, ou bien dans un mélange granulé dont voici la formule :

% Naphtol p 2"50

Salicylale de bismuth 2*50

Charbon 50 grammes.

Sucre Q. S. pour granules.

On fait prendre ce mélange par cuillerées à café au malade toutes les heures dans la journée.

Si l'on en croit les expériences de Maximovitch (a), il faudrait préférer le naphtol a au naphtol |3, le naphtol a étant moins toxique et plus aseptique. D'ailleurs vous trouverez cette question de l'antisepsie intestinale très largement exposée dans l'excellent traité d'antisepsie de mon élève le docteur Le Gendre (b).

6. de Robin (c)a expérimenté systématiquement le naphtol /3 concurremment avec le benzoate de soude dans le traite-

— Liebermeister, Typhus abdominalis, in Ziemssen*s Ilandbuch (Des allgemeinen Thérapie, Bd 11, 1874).

(a) Maximovitch, Nouvelles Recherches sur les propriétés antiseptiques des naphtol* a et p (Comptes rendus de VAc. des se, U mai 1888).

(b) Le Gendre, Barrette et Lepage, Traité d'antisepsie médicale et chirurgicale* 1" partie, p. 342. Paris, 1888.

(c) G. do Robin, Thèse de Bordeaux, 1889.

ment de la fièvre typhoïde. Ces deux médicaments étaient associés dans une potion sous la formule suivante :

2f. Benzoate de soude 4 grammes.

Naphtol 3 —

Pour 160 grammes de véhicule.

Il a vu cette médication amener une diminution graduelle et assez rapide de la température et il croit avoir remarqué consécutivement une atténuation marquée des principaux symptômes et une abréviation notable dans la durée de la maladie.

L'emploi de la naphtaline a été l'objet des recherches consciencieuses de Sehrwald, médecin allemand, qui a reconnu entre autres particularités que l'action bactéricide de ce composé s'accroît singulièrement avec l'élévation de température, ce qui permet de croire qu'il agit surtout à l'état gazeux. La température du milieu intestinal, chez les typhiques, est précisément très favorable au développement de ce pouvoir antifermentescible de la naphtaline, beaucoup plus favorable en tout cas que ne le sont les conditions toutes artificielles réalisées par les tubes à expériences. Sehrwald pense que le mouvement créé par les contractions intestinales est très propice à l'action de la naphtaline. Il a reconnu d'ailleurs que ce médicament exerce des effets puissants sur les bactéries des selles typhoïdiques, mais les bactéries qui fourmillent dans l'intestin paraissent échapper en partie à ces effets. Ceux-ci n'ont lieu du reste que le long du parcours de l'intestin lui-même. Une fois introduit dans le sang par l'absorption intestinale, le médicament perd toute action vis-à-vis des germes typhoï- . diques. La conclusion, c'est qu'il faut prescrire la naphtaline dès le début de la fièvre typhoïde en l'associant au calomel.

CLINIQUE THÉRAP., 69 édil. Ut — tt>

nu ««loi. Mais le médicament antiseptique intestinal par excellence est le salol. Ce salicylate de phénol, comme je vous l'ai déjà dit, se décompose en acide phénique et en acide salicylique dans l'intestin et y porte ses effets antiseptiques. Vous pouvez donnez de 4 à 4 grammes de salol et même davantage dans les vingt-quatre heures. J'associe le salol au salicylate de bismuth et administre par jour de 2 à 4 des cachets suivants :

If. Salol |

Salicylate de bismuth ) "

en quinze cachets médicamenteux.

La médication purgative rentre dans la médication antiseptique et je vais maintenant étudier son application au traitement de la fièvre typhoïde.

De ia mé- L'idée qui avait présidé à la création de la médication évacuante était des plus justes, et cela surtout au moment où cette médication a été instituée. Nous voyons, en eflet, de Larroque(l) soutenir, dès 4832, que c'est dans les

(1) C'est de Larroque qui a for- était ainsi composé : on commençait

mule de la façon la plus nette le trai- par un éméto-cathartique, et tous les

tement de la fièvre typhoïde par les matins les malades prenaient soit

évacuants. Il se fondait sur cette une bouteille d'eau de Sedlitz, soit

idée que les matières septiques con- 30 grammes d'huile de ricin, ou bien

tenues dans les garde-robes, en se- encore 2 grammes de calomel. La

journant dans l'intestin, altéraient mortalité dans ces cas ne serait que

l'intestin et pénétraient dans Torga- de 10 pour 100. Piédagnel, en em-

nisme, et Frémy comparait ce qui ployant la méthode de de Larroque,

se passait dans ces cas à ce qui se aurait eu une mortalité de 14 pour

produit dans les plaies suppurantes 100, et Andral une de 16.66 pour

que Ton doit débarrasser de leurs 100 (a), produits septiques. Le traitement

(a) De Larroque, Mémoire sur la fièvre typhoïde, sur let diverses formes qu'elle peut présenter et sur le traitement qui peut lui être appliqué. Paris, 1839, et Traité de la fièvre typhoïde. Paris» 1847. — Andral, Rapport sur le mémoire de de Larroque (Acad. de méd., 1847). — Piédagnel, Acad* de mid.> 1835.

dicalion purgative.

matières fécales que se trouve l'élément septique de la maladie et qu'il est nécessaire, pour empêcher l'intoxication de tout l'organisme, d'éliminer ces matières septiques au dehors; vous avez vu que la physiologie expérimentale a donné depuis absolument raison à cette manière de voir. Seulement dans leur empressement à chasser ces matières septiques, les fondateurs de la méthode évacuante avaient été un peu loin, et ils n'hésitaient pas à donner tous les jours soit 30 grammes d'huile de ricin, soit une bouteille d'eau de Sedlitz.

Dans de telles proportions, la méthode purgative est plutôt nuisible qu'utile, elle affaiblit le malade, et par les mouvements qu'elle imprime à l'intestin altéré, elle peut être le point de départ d'hémorragies ou de perforation; mais, réduite à des doses plus minimes, la méthode évacuante mérite d*ètre gardée, non pas comme une médication curative, mais comme une méthode adjuvante qui permet d'éliminer au dehors des matières putrides.

Il me reste maintenant à vous parler de la médication De u »*~ tonique et de la médication empirique. La médication toni- d™q°e!° que est une des plus employées, et pour réparer les pertes incessantes que subit l'économie sous l'action des combustions exagérées que détermine le processus fébrile, on a employé les préparations de quinquina, l'alimentation, les boissons alcooliques.

Je ne reviendrai pas sur ce que je vous ai déjà dit de l'alimentation à propos du traitement hygiénique de la fièvre typhoïde. Je n'insisterai pas non plus sur les préparations de quinquina, vous signalant toutefois ce fait, que les potions à l'extrait mou de quinquina, que l'on administre dans ces cas, traversent le tube digestif sans y subir de modification, et bien souvent j'ai trouvé dans les garderobes de mes malades la presque totalité de l'extrait mou de

quinquina que je leur avais administré. Mais je désire insister un peu plus longuement sur l'alcool (1). o« r«icooi. Depuis les travaux de Todd en Angleterre, et ceux de mou maître Béhier en France, l'emploi de l'alcool dans le traitement de la fièvre a pris une extension considérable, et je vous ai déjà parlé des avantages et des inconvénients de la médication alcoolique à propos de la cure de la pneunomie (a).

(1) Ce sont Graves, Stokes et surtout Todd qui ont introduit l'alcool dans le traitement des fièvres, et en particulier dans la fièvre typhoïde.

Jaccoud administre l'alcool dans tous les cas de fièvre typhoïde, et il donne, suivant la constitution, la force et l'habitude du malade, 30 à 80 grammes de rhum ou d'eau- dévie dans une potion cordiale ou dans un julep, avec addition de 3 à 4 grammes d'extrait de quinquina.

Murchison ne le donne pas d'une façon constante, et il indique avec soin les indications et contre-indications de cette médication qu'il formule de la mauière suivante : il sera avantageux de donner l'alcool chez les alcooliques, de bonne heure et en grande quantité, relativement, chez les gens ayant passé l'âge de quarante ans, et surtout chez ces typhiques à pouls lent, mou, compressible, ondule ux, irrégulier, intermittent, surtout si chez eux l'alcool produit un ralentissement des pulsations; s'il l'accélérait, on devrait en suspendre l'usage. Ou le donnera aussi chez les malades à transpiration profuse et chez lesquels cette

transpiration ne coïncide pas avec un amendement des phénomènes généraux, chez les iyphoïdiques à langue sèche et brune; on peut même le donner dans les cas de dothiénentérie avec délire, quand ce délire n'est pas exaspéré par son emploi.

L'alcool est encore indiqué dans les formes adynamiques, et dans celles accompagnées de complications.

On devra s'en abstenir chez les malades au-dessous de trente ans, chez les malades à peau sèche, dans les cas de délire, que l'alcool ne contribue qu'à augmenter, dans les délires aigus bruyants, dans les cas où l'urine est rare, peu dense, pauvre en urée, riche en albumine.

Fourrier (de Compiègne), en 1873, avait déjà montré toute l'importance de l'emploi de l'alcool dans la fièvre typhoïde. Pour lui, l'alcool diminue la durée de la maladie et agit surtout dans les cas où existe du délire. En 1871, Autellet avait aussi insisté sur l'action antipyrétique de l'alcool dans la fièvre typhoïde ; il soutenait que cet alcool diminuait la fièvre et abaissait la température (b).

(a) Yoy. t. II, Leçons sur les maladies du poumon. Trailemenl de la pneumonie

(b) Jaccoud, Traitement de la fièvre typhoïde. Paris, 1883, p. 6. — Murchison, De la fièvre typhoïde, traduction do Lutaud. Paris, 1878, p. 278. — Fourrier, De l'emploi de l'alcool dans la fièvre typhoïde {Bull. gin. de thérap., 1873, t. LXXXV, p. 241 et 292). — Autellet, Action antipyrétique de l'alcool dans la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1871.

Dans la fièvre typhoïde, l'alcool n'agit pas comme antipyrétique, et si l'on voulait abaisser la température par ce moyen, il faudrait de telles quantités d'alcool, que la médication serait plus dangereuse qu'utile, mais le médicament agit comme tonique, et surtout il tend à diminuer ce travail de dénutrition qui résulte de l'exagération des combustions; c'est là sa grande utilité.

Pour ceux qui adoptent les opinions de Lallement, de Action do Perrin et de Duroy, il est bien difficile d'expliquer cette ,ilcooL action antidéperditrice, puisque, pour eux, l'alcool ne subit dans l'économie aucune transformation. Dans l'hypothèse que j'ai soutenue, hypothèse qui me parait aujourd'hui démontrée par l'expérience, cette action s'explique, au contraire, d'une façon très normale. Je soutiens, en effet, que l'alcool, en présence de Toxy hémoglobine et de la combinaison si faible qui unit dans cette substance l'oxygène à l'hémoglobine, s'empare de l'oxygène, et transformant ainsi l'oxyhémoglobine en hémoglobine réduite, modifie et arrête, dans une certaine mesure, le travail d'oxydation de l'économie.

Todd, Murchison, Fourrier (de Compiègne), Autellet, nous ont montré les bons effets de la médication alcoolique dans la fièvre typhoïde; malgré les résultats avantageux, je ne crois pas que l'on doive, comme le fait Jaccoud, donner indistinctement l'alcool à tous les typhiques, et je pense qu'il est bon de réserver cette médication à certains cas que nous aurons tout à l'heure à préciser.

À côté de l'alcool il faut placer cet alcool triatomique De u Rly. connu sous le nom de, glycérine, queSemmola(l) a fort heu- cérine* reusement appliqué à la cure des fièvres aiguës et que vous

(1) Voici la formule que conseille Acide citrique ou tartriq. S grammes. Semmola : Eau 500 —

Glycérine très pure. ... 30 grammes. Pour Semmola, la glycérine est un

Do seigle ergoté.

pouvez utiliser très avantageusement sous forme de limonade glycéro-tartrique chez vos dothiénentériques.

J'en aurai fini avec cette longue série de médicaments et de médications, lorsque je vous aurai parlé de l'ergot de seigle, préconisé par Duboué (de Pau) (1). Se basant sur des

aliment d'épargne qui est très utile dans le traitement des grands processus fébriles, surtout dans la fièvre typhoïde (a).

(1) Duboué admet que le poison typhique agit surtout comme vasoparaly tique; le poison amènerait des troubles nutritifs du système musculaire, surtout du système vasculaire, ce qui produirait une diminution de contractilité des vaisseaux. Le cœur et les vaisseaux, ainsi altérés, cessant de fonctionner, il en résulte une stase générale et des congestions vasculaires ; les stases produiraient des altérations des globules qui deviennent des agents toxiques à leur tour et déterminent d'autres congestions.

C'est ainsi qu'il explique l'action favorable du seigle ergoté dans le traitement de la dothiénentérie.

Duboué (de Pau) recommande de vérifier toujours le bon état du seigle ergoté avant d'en faire usage; cet examen doit se faire sur les grains ; ces derniers ne doivent être ni piqués de trous, ni recouverts de moisissure blanche ; leur cassure doit être nette.

Quant à la dose moyenne elle serait de l9* 50 à 3 grammes pour un

adulte, et de 40 centigrammes à 1 gramme pour les enfants de six à douze ans.

11 faut toujours commencer, si ce n'est dans les cas très graves, par une dose relativement faible; les doses doivent toujours être fragmentées en quatre, six ou huit prises dans les vingt-quatre heures.

On peut se servir de cachets Limousin de 10 à 35 centigrammes; dans les cas graves, il faut administrer cette poudre dans une potion.

L'action de la médication par le seigle ergoté est des plus rapides, même dans les cas graves. Pour éviter les rechutes et la mort subite, Duboué recommande l'administration du seigle ergoté jusqu'à une période très avancée de la convalescence, mais à faible dose (50 centigr. par jour en deux prises de 25 centigr.).

Lardier (de Raraber vil lers), qui a employé la méthode de Duboué, considère l'ergot de seigle comme une médication puissante et dont il seplait à reconnaître les bienfaisants effets.

Guichard (de Lignières- Sonne ville) considère aussi la médication par le seigle ergoté comme pouvant donner lieu à des effets merveilleux (6).

(a) Semmola, De l'emploi de la glycérine dans le traitement des fièvres aiguës (Bull, de thérap.y 1883, t. C1V, p. 481).

(6) Duboué, la Physiologie pathologique de la fièvre typhoïde. Paris, 1878 ; Des effets comparés des divers traitements de la fièvre typhoïde et de ceux produits en particulier par le seigle ergoté de bonne qualité, Paris, 1883; Du traitement de la fièvre typhoïde par le seigle ergoté (Acad. de méd., 5 et 12 septembre 1883) — Lardier (de Rambervillers), De l'emploi de l'ergot de seigle et de ses dérivés dans le traitement de la fièvre typhoïde et du contrôle à exercer sur la bonne qualité de ce médicament (Ga%. hebd. de méd. et de chir., 22 décembre 1882 et 5 janvier 1883). — Guichard, Concours méd., 21 octobre 1882, p. 520.

données physiologiques fort ingénieuses, mais malheureusement fort hypothétiques, ce médecin admet que le virus typhogène frappe surtout la contractilité musculaire, et en particulier celle des muscles vasculaires, et c'est cette paralysie des vaso-moteurs qui constituerait l'essence même de la fièvre typhoïde. Il oppose à ce défaut de contractilité les médicaments qui jouissent au contraire de la propriété d'augmenter la tonicité des muscles vasculaires, et en particulier le seigle ergoté. Les tentatives que j'ai faites avec ce traitement ne m'ont fourni aucun résultat bien positif, comme l'a montré la thèse de mon élève le docteur Grillière(a), et je crois que si l'ergot de seigle et ses dérivés doivent être appliqués à la fièvre typhoïde, ce n'est que pour combattre les formes congestives et hémorragiques qu'on rencontre si souvent dans cette maladie.

On pourrait peut-être encore trouver bien d'autres substances qui ont été appliquées à la cure delà fièvre typhoïde, mais ces substances viennent encore enrichir le nombre déjà si considérable des médicaments inutiles, comme le camphre, l'indigo (1), etc., et j'ai hâte d'arriver à la médication applicable au malade lui-même, c'est-à-dire au traitement du dothiénentérique.

Dans cet arsenal thérapeutique dont je viens de vous Dctmédl. montrer toute la richesse, les médecins ont choisi soit une Cîlllon,• seule arme, soit la réunion de plusieurs, pour combattre l'iléo-typhus, et ont constitué ainsi des médications uniques

(1) Edwards Duffield a employé heures. Cette médication, qui est récontre la fièvre typhoïde la teinture servée aux cas les plus graves, n'a d'indigo à la dose de deux à trois pas été employée par d'autres obsergouttes administrées toutes les deux vateurs (b).

(a) Grillière, Contribution à l'étude du traitement de la fièvre typhoïde par le ieigle ergoté. Thèse de Paris, 1884.

(b) Edwards Duffield, Baptista tinctoria in typhoid fever (The Med. Rec, i» novembre 1872).

ou des médications complexes, et selon qu'ils les ont appliquées d'une façon exclusive à tous les cas de dothiénentérie, ou qu'ils les ont fait varier suivant les circonstances, ils en ont fait des médications exclusives ou des médications suivant les indications. Enfin, un dernier groupe de médecins ont pensé que, par les efforts seuls de la nature, la fièvre typhoïde devait guérir, et ont appliqué à la cure de cette maladie la doctrine de l'expectation. Ce sont ces trois médications, médication exclusive, expectation, médication d'après les indications, que nous allons examiner. do* modi- je ne saurais trop m'élever contre les médications exclu-

citiont *■

exclusives, sives, et cela aussi bien au point de vue de la fièvre typhoïde qu'à celui de toute autre affection; et ce cours est une protestation énergique, et j'espère même une démonstration évidente de cette manière de voir.

Jamais un malade n'est comparable à un autre malade, et l'on ne peut admettre que la médecine se résume en un véritable bréviaire où l'on trouverait, d'une part, la description de la maladie, et de l'autre, la formule thérapeutique propre à la guérir. L'âge, le sexe, l'état des forces, Fensemble symptomatique, le génie épidémique surtout, modifient non seulement la maladie dans son ensemble, mais encore à chaque pas, pour ainsi dire, de son évolution. La science du médecin consiste à modifier ainsi son traitement suivant les diverses circonstances, et c'est de ce fait que découle cette union si intime, que je crois indispensable, de la clinique et de la thérapeutique.

Croyez-vous que, pour la fièvre typhoïde, la maladie soit la môme chez un enfant que chez un vieillard? Croyez-vous que les cas graves soient assimilables aux cas légers? Croyezvous que les épidémies bénignes soient comparables aux épidémies meurtrières? Croyez-vous, en un mot, qu'une même formule thérapeutique, rigoureuse et uniforme, soit

applicable à tous ces cas indistinctement, et que Ton puisse ainsi réduire à un même niveau égalitaire toutes les formes de la maladie? Je sais bien que les partisans du traitement exclusif, qu'il soit complexe ou unique, prétendent ramener tous les cas de la maladie à un type identique; mais ce n'est qu'une prétention, qui n'est nullement justifiée par les faits, et comme le disait avec tant de justesse le professeur Vulpian, nous n'avons pas encore trouvé une médication qui puisse, d'une manière certaine, modifier la marche dç cette maladie et en arrêter le cours.

Il est des médecins qui ont prétendu posséder des mé- Det mé,Vlm thodes jugulantes de la fièvre typhoïde ; mais lorsqu'on ./"J^ examine avec attention toutes ces médications soi-disant jugulantes, on s'aperçoit que, pour en obtenir tous lés bénéfices qu'elles promettent, il faut toujours les appliquer dans le premier septénaire de la maladie, c'est-à-dire dans une période où la confusion entre l'embarras gastrique et la fièvre typhoïde est presque toujours faite. Mon ami, le docteur Pécholier (de Montpellier), a surtout insisté sur cette jugulation de la fièvre typhoïde, et cela à l'aide d'une médication basée sur l'emploi du sulfate de quinine et des bains tièdes. Il citait à l'appui de cette médication trois années de pratique où il n'avait pas eu à constater un seul cas de mort par la fièvre typhoïde. Dans le rapport quej'ai soumis à l'Académie de médecine à propos de ce traitement, je me suis basé sur les mêmes raisons que je viens de vous exposer pour combattre ces méthodes jugulantes (a). Ce sont les même médecins qui ont invoqué à l'appui de leur thèse dç la jugulation de la dothiénentérie les formes atténuées de la fièvre typhoïde, décrites par Jules Guérin, et

(a) Pécholier, De la jugulation de la fièvre typhoïde par le sulfate de quinine et les bains tièdes (Acad. de méd.y 1886); Rapport de Dujardin-îieaumeth (Acad.de méd.f 1887).

talion.

que les Allemands ont signalées sous le nom de typhus levissimm, et où Ton voit la maladie évoluer en douze à quinze jours ; mais ce sont là des formes naturelles de la maladie et non le résultat d'une modification thérapeutique.

Délace- L'expectation n'existe pas, à proprement parler, dans le traitement de la fièvre typhoïde, caries médecins qui se vantent d'employer cette méthode s'empressent cependant d'entourer le malade de tous les soins hygiéniques que nécessite sa situation; et faire de l'hygiène, ce n'est pas priver son malade de soins, c'est au contraire faire de l'excellente thérapeutique, et ici je dois vous parler du traitement de Debove et de celui de Robin qui sont basés sur l'hygiène et sur l'usage des boissons.

Debove a préconisé récemment une règle de conduite qui est une manière d'expectation fondée sur la loi de l'élimination des matières extractives dans les maladies aiguës. Il n'administre aucun médicament à ses malades, mais il leur donne à boire à volonté des boissons aqueuses ou plutôt il les incite à boire de façon à leur faire ingérer de 6 à 7 litres de liquide dans les vingt-quatre heures. Cette méthode est poursuivie pendant toute la durée de la période fébrile. Pour sa jus tification , Debove dit que nombre d'accidents ty phiques, si ce n'est même tous, sont l'effet d'un poison et que le rein est la voie d'élimination de ce poison. Il y a donc intérêt à faire absorber de l'eau qui entraîne avec elle les matières toxiques et qui produit ainsi une sorte d'élimination des tissus et humeurs organiques imprégnésde ces matières. Debove est même disposé à croire que le bain froid agit surtout par ce mécanisme, vu qu'il est un puissant facteur de la diurèse.

A. Robin professe une opinion presque identique à celle de Debove et il admet que « l'état typhoïde » est causé par la

rétention dans l'organisme de déchets-matières extractives, ptomaïnes, leucomaïnes dont l'élimination est retardée ou entravée soit par l'excès même de sa production, soit par une insuffisance absolue ou relative des émonctoires. C'est en définitive, une véritable auto-intoxication par les résidus d'une destruction interstitielle avec oxydations relativement diminuées. A. Robin a été amené, de par ces vues théoriques à un certain nombre de conclusions pratiques. Ainsi il conseille le sulfate de quinine a petites doses, de 50 à 75 centigrammes par jour, ce médicament ayant la propriété de diminuer la dénutrition sans ralentir les oxydations à haute dose. Le sulfate de quinine diminue au contraire les oxydations d'une manière très sensible et de plus il restreint notablement l'absorption de l'oxygène. En vertu de ces données, il convient de rejeter tous les médicaments comme l'acide phénique, la résorcine, la thalline, dont l'action sur les oxydations est d'ordre restrictif. On peut appliquer la même prescription à l'antipyrine, pour des raisons analogues.

En ce qui concerne les moyens propres à augmenter les oxydations, A. Robin croit le trouver dans le renouvellement de l'air autour des malades et dans l'emploi systématique des inhalations d'oxygène.

Il conseille également dans ce but d'éviter soigneusement la stase pulmonaire qui est un obstacle au fonctionnement de l'hématose. 11 faut encore, d'après lui, stimuler le système nerveux qui préside aux échanges et exerce une influence directrice sur les oxydations. Les lotions froides et les bains tièdes sont le meilleur moyen de réaliser cette indication. Enfin l'usage des boissons abondantes, pendant la période fébrile constitue un moyen tout indiqué pour entraîner au dehors, par la voie rénale, les produits solubilisés, soit par combinaison, soit par oxydation. Les vues ingé-

nieuses et vraiment neuves d'Albert Robin sont appuyées d'ailleurs par des analyses bio-chimiques très nombreuses et d'une précision rigoureuse qui leur donnent presque la valeur de propositions démontrées.

Dereipec- Pourmoije suis le défenseurde l'expectation année. Ona nmél. beaucoup critiqué le mot d'expectation armée; Sée l'a même considéré comme révolutionnaire ; je ne crois pas qu'il ait cette signification, et comme je l'ai déjà dit, si nous intervenons, ce n'est pas pour provoquer des bouleversements dans l'économie, mais pour tâcher au contraire de calmer et de régulariser les désordres qui s'y produisent ; c'est donc en conservateurs plutôt qu'en révolutionnaires que nous agissons. Mais, me direz-vous, quelles sont les règles de votre intervention ? Sur quelles manifestations vous basez-vous pour imprimer à votre thérapeutique une marche plus énergique? Vous devez vous guider, messieurs, sur les trois points suivants : l'intensité de la fièvre, l'état général du malade, les complications qui peuvent survenir ; et pour exposer avec plus de méthode ces trois points, nous allons prendre un dothiénentérique, et nous allons le suivre dans toutes les phases de sa maladie.

Traitemem Votre premier soin, dès que vous soupçonnez une fièvre

typhoMc? typhoïde, c'est d'entourer le malade de toutes les précautions hygiéniques que je vous ai déjà énumérées ; puis vous

Forme«bé- faites prendre très exactement la température deux fois par jour, à heures fixes, huit heures du matin et cinq heures du soir. Quoique la température rectale soit toujours préférable à la température axillaire, cette dernière suffit le plus souvent. Vous surveillez avez soin les fonctions abdominales et vous régularisez les garde-robes en administrant des purgatifs légers, les purgatifs salins, et en particulier les eaux purgatives naturelles, qui sont supérieures en ce cas aux purgatifs huileux.

TRAITEMENT DE LA FlËVltE TYPHOÏDE. 781

Il faut avoir soin de récouvrir le ventre du malade de ouate, et Ton maintient le tout appliqué par un bandage de corps. Cette ouate immobilise, dans une certaine mesure, la masse intestinale, et évite les chocs trop brusques qui peuvent avoir, dans l'état, où se trouve l'intestin chez les typhiques, de sérieux inconvénients. Cette ouate est bien supérieure aux cataplasmes, qui humidifient le ventre du malade sans aucune utilité.

Puis je mets mon malade en très sérieuse observation, Traiicmeni prêt à agir suivant les règles que je vous ai signalées tout à ^SEr l'heure ; si la température ne dépasse pas 39°, s'il ne survient aucune complication, je m'en tiens à ce traitement hygiénique et à ces très légers évacuants administrés tous les deux jours, et vous avez vu maintes fois dans mon service que ces simples soins suffisaient parfaitement dans les formes bénignes de la maladie.

Je donne à tous mes typhiques du salol associé au sain cylate de soude, de 2 à 4 grammes de ce mélange par jour.

Lorsque la température dépasse 39», je commence à pratiquer les lotions fraîches et les renouvelle de deux à trois et quatre fois par jour, selon l'élévation de la température. Ces moyens suffisent souvent à maintenir la température aux environs de 39\ Mais lorsqu'elle dépasse 395 et marche vers 40#, j'interviens alors avec l'antipyrine et je donne toutes les quatre heures 1 gramme de cette substance jusqu'à ce que j'aie obtenu l'abaissement de température voulu, c'est-à-dire que je l'aie ramenée à 38°, et je n'interviens de nouveau avec l'antipyrine que lorsque la température tend à dépasser 39\ J'administre cette antipyrine dans du café noir sucré. Tels sont les seuls moyens que j'emploie contre l'hyperthermie.

Pour juger l'état des forces du malade, je me guide sur

Traitement l'ensemble général et sur l'état du pouls (i). Tant que le

s l'adyn mie.

deradyn.- p0Uis reste entre gQ et 90 pulsations, je n'interviens pas;

lorsqu'il dépasse ce chiffre, j'administre alors l'alcool et je prescris soit les potions de Todd, soit, ce qui est bien préférable, des grogs à l'eau-de-vie, des vins d'Espagne ou de Sicile.

du délire. Dans l'immense majorité des cas, lorsque la fièvre prend une certaine acuité, il survient un peu de délire pendant kt nuit; lorsque ce délire devient plus actif et bruyant, j'interviens alors, avec le chloral et surtout le sulfonal, que je préfère de beaucoup à l'opium en pareil cas ; l'opium et ses dérivés, en effet, ont pour effet physiologique de congestionner l'encéphale, et l'on comprend que dans Tiléo-typhus, où cette congestion est la règle, ce médicament puisse avoir de mauvais effets. J'administre donc le chloral et le sulfonal à la dose de 1 à 3 grammes dans du lait sucré additionné d'un jaune d'œuf, et souvent même j'associe le bromure au chloral.

Traitement ^e délire bruyant s'accompagne souvent de phénomènes de rataxo- ataxiques constituant ainsi ce que l'on décrivait autrefois

•dynamic.

(i) Malherbe a étudié les modifica- s'élève à plus de 40 et même plus

cation du pouls par rapport à la te m- de 41% on ne doit pas, la plupart

pé rature dans la fièvre typhoïde, et il du temps, prononcer de pronostic

en tire les conclusions suivantes : fâcheux; 4° si, au contraire, la fré-

1° dans la fièvre typhoïde, la fréquence quence du pouls augmente en même

du pouls n'est pas toujours propor- temps que la température s'élève

tionnelle à l'élévation de la tempéra- & plus de 40 ou plus de 41% le

ture ; $• si le pouls reste peu fré- pronostic est très grave ; 5° si la

quent et la température peu élevée température s'abaisse brusquement

au début d'une affection fébrile, on alors que le pouls augmente de fré-

doit songer à une fièvre typhoïde; quence, le pronostic est mauvais;

3* si le pouls reste entre 80 et 90 pul- 6° le parallélisme entre les oscilla-

sations dans le cours de la fièvre ty- tions diurnes est sujet à de nom-

phoide, bien que la température breuses modifications (a).

(a) Malherbe, Valeur diagnostique et pronostique des rapports du pouls et de lu fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1883.

sous le nom de fièvre ataxo-adynamique. Lorsque cet état n'est pas trop intense et que la fièvre amène de la sécheresse de la peau, je place mon malade dans un bain tiède que je renouvelle tous les jours ou tous les deux jours. Si l'état ataxo-adynamique devient plus intense, j'ai alors recours à l'enveloppement dans le drap mouillé, enveloppement que je renouvelle deux ou trois fois par jour, selon le besoin. J'ajoute souvent, dans ce cas, au chloral ou au bromure les préparations de musc, dont Trousseau faisait grand usage, et je donne 50 centigrammes à 1 gramme de musc en pilules plutôt qu'en potion, les potions étant d'un goût des plus désagréables. Tels sont les moyens thérapeutiques que j'emploie dans les formes adynamiques et ataxiques de la fièvre typhoïde, et j'arrive maintenant aux autres déterminations morbides de la maladie.

Les complications pulmonaires sont les plus fréquentes ; &„« «miellés comprennent la bronchite, la pneumonie, la broncho- p|^™9 pneumonie et même quelquefois la pleurésie, ce qui est n*lresbeaucoup plus rare. Pour ces complications pulmonaires, il faut éviter l'application desvésicatoires; le malade, en effet, s'agitant incessamment dans son lit, et les fonctions de la peau étant altérées, ces vésicatoires s'ulcèrent ou se gangrènent et peuvent devenir alors une sérieuse complication Traitement de la maladie. Mais en revanche vous devez user des ven- pdu" ™™" touses sèches; ces ventouses sèches nous rendent de grands services dans les cas de fièvre typhoïde avec congestion pulmonaire, et vous pouvez pour ainsi dire en couvrir tout le corps de votre malade. Vous pouvez aussi administrer à l'intérieur l'alcoolature de racines d'aconit qui diminue, mais faiblement, cette tendance congestive; je vous engage aussi à tenir vos malades demi-assis dans leur lit, de manière à prévenir les congestions hypostatiques déterminées par un décubitus trop horizontal.

78 i LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

Des com- J'ai peu de choses à vous dire des complications car-

nliealions . . . .

cardia- diaques, au moins au point de vue du traitement; c est là, ques malheureusement, une des causes de la mort subite dans la fièvre typhoïde, soit que Ton admette, comme Dieulafoy, une simple action réflexe, soit qu'on l'attribue, comme le veut Hayem, à des myosites symptomatiques, soit qu'on la fasse dépendre, suivant Laveran et Bussard, de l'anémie cérébrale, soit enfin qu'elle résulte de ces deux dernières Causes, comme le prétend Huchard (1).

On a signalé récemment le danger que crée la fièvre typhoïde chez les individus antérieurement porteurs d'une

(1) Quatre théories ont été émises granuleuse du muscle cardiaque, et

pour expliquer la mort subite dans c'est ainsi qu'il a expliqué l'arrêt du

la fièvre typhoïde. cœur et la mort subite dans la fièvre

1° Théorie de raction réflexe. — typhoïde. Elle a pour défenseur Dieulafoy; 4° Théorie de Vanémie cérébrale pour lui la syncope est due à une et de la myocardite. — Huchard action réflexe qui a son point de dé- montre qu'aucune des théories prépart dans l'intestin malade; il se cédentes n'explique suffisamment la fonde sur les expériences de Goltz, de pathogénie de la mort subite dans Bernstein, de Tarchanoff, de Fran- la fièvre typhoïde; pour lui, deux çois Franck, qui montrent qu'un choc causes prédisposantes, l'altération sur la masse intestinale détermine du cœur, l'anémie du cerveau, plal'arrêt brusque du cœur chez les ani- cent le typhique dans une imminence maux. presque continuelle de syncope.

2° Théorie de Vanémie cérébrale. L'arrêt du cœur donne lieu à l'ané-

— Elle a été soutenue par Laveran mie cérébrale et bulbaire, et celle-

et par Bussard; pour eux, la mort ci, déjà préexistante et persistante

surviendrait par anémie du bulbe et dans la convalescence delà fièvre

un arrêt secondaire du cœur. typhoïde, concourt pour sa part à en-

3° Théorie de la myocardite. — tretenir la syncope et à arrêter défi-

Hayem a montré la dégénérescence nitivement le cœur (a).

(a) Hayem, Noie sur les altérations des muscles dans les fièvres, et particulièrement dans la variole (Soc. de biol., 1886); Recherches sur les rapports existant entre la mort subite et les altérations vasculaires dans la fièvre typhoïde (Areh. de phys., 1869, p. 790); Etudes sur les myosites symptomatiques (Arch. dephys., 1870); Leçons cliniques (Ga*. hebd., 1874, et Progr. méd.% 1875) ; Sur Je* manifestations cardiaques de la fièvre typhoïde. — Dieulafoy, Ga%. des h 6p. y 19 octobre 1867; De la mort subite dans la fièvre typhoïde, Thèse inaug., 1869; Ga%. kebd., n0' 20 et 22, 1877. — Ernest Besnier, Un. méd., 1870, p. 188 et 691, 1873, p. 702, et Irib. méd.t 1875. — Laveran, Des dégénérescences qui se produisent dan* les maladies aiguës et de leurs conséquences au point de vue clinique (Arch. de méd.7

TRAITEMENT 6e LA FIÈVRE TYPHOÏDE. 785

lésion cardiaque ancienne (lésion mi traie). Chez un malade atteint de ce genre de lésions, on observa pendant le cours de la dolhiénentérie des accès de palpitations, d'étouffement, des menaces de syncope. On peut conclure de ce fait à une gravité plus grande de la maladie dans ces conditions. Il semble que le cœur ainsi lésé devienne un lieu de moindre résistance.

Notre thérapeutique est, en effet, bien peu puissante pour empêcher une pareille terminaison; je reconnais cependant avec Huchard que les toniques, les stimulants généraux, et peut-être le nitrite d'amyle peuvent dans ces cas nous rendre quelques services. Les partisans convaincus de la méthode de Brand et notamment l'École de Lyon croient que l'application systématique du bain froid prévient les complications cardiaques aussi bien que les autres complications viscérales, à condition qu'elle soit prescrite de bonne heure. Il est certain que les typhiques traités ainsi échappent presque tous à la période adynamique, c'est-à-dire à cette période où se traduit surtout la détresse du cœur. Sous son influence, le pouls se maintient régulier et fort, le choc précordial suffisamment énergique.

Cet effet remarquable paraît n'être du reste qu'un cas particulier de l'effet produit par le bain froid sur le système musculaire en général et dont la preuve réside dans la conservation des forces, même chez les individus gravement atteints. C'est ainsi que Ton voit ces individus se lever, marcher et parcourir eux-mêmes à l'aller et au retour l'espace quelquefois assez long qui sépare leur lit de la

1871, p. 97). — Carvillo, Soc. méd. des hop., 9 octobre 1868, et Un. méd.} 1868, p. 551 ; Sur la température dans la fièvre typhoïde (Thèse inaug., 1872). — Longuet (1873), Genuit (1875), Mcnaut (1875), Tombarcau (1877) (Thèses inaugurales). — Bussard, De la mort subite dans la fièvre typhoïde (Rec. de mém. de méd. chir. pharm. milit.f 187G, n° 174, p. 428), — Libcnnann, Mort subite par syncope dans le cours de la fièvre typhoïde {Gaz. des hop.t nM 6 et 7, 1877). — Huchard, Etude critique sur la pathogénie de la mort subite dans la fièvre typhoïde {Un. méd., 3* série, 1877). — Rabéré, Étude sur la mort subite dans la fièvre typhoïde. Thèses de Paris, 1878.

CLINIQUE THÉRAP., 6e éJit. III. — 50

baignoire. Juhel-Renoy et Rendu ont insisté sur ces remarques lors de la dernière discussion qui a eu lieu devant la Société médicale des Hôpitaux, dm perfo- Du côté du tube digestif, il peut survenir plusieurs comul3ics" plications; Tune consiste dans l'apparition de troubles gastriques, et je vous en ai déjà parlé à propos de l'alimentation chez les dothiénentériques ; l'autre est un accident beaucoup plus grave et toujours mortel, c'est la perforation de l'intestin; enfin, la troisième résulte de l'apparition des hémorragies intestinales. J'ai peu de chose à vous dire, au point de vue thérapeutique, de la perforation intestinale; cependant on a vu quelquefois survenir en dehors des perforations des péritonites chez les typhiques; dans ces cas, on comprend la possibilité de la guérison par un traitement rigoureux qui consistera dans l'application de glace sur l'abdomen et l'immobilisation de la masse intestinale. Des Lé- Quant aux hémorragies intestinales, nous avons vu que, £3hîl! lorsqu'elles étaient de faible intensité, ces hémorragies étaient plutôt d'un effet favorable que défavorable; malheureusement, il arrive souvent qu'elles sont trop abondantes, et il nous faut alors intervenir avec les applications glacées sur le ventre, et l'administration du perchlorure de fer ou de l'ergotine. Je préfère de beaucoup, pour ma part, l'ergotine, ou plutôt l'ergotinine, au perchlorure de fer, et j'administre cette ergotine et cette ergotinine en injections souscutanées (a).

do îa J'oubliais de vous signaler les flux abdominaux trop abondants. Tout en reconnaissant qu'un malade atteint de fièvre typhoïde doit aller à la garde-robe deux ou trois fois par jour, il est des cas où les garde*robes se multiplient outre mesure et épuisent ainsi le malade; je vous conseille de vous

(a) Flandin, Du traitement de Ventérorfagie typhoïde par Tergot de teigle. Thèse de Paris, 1880.

les.

diarrhée.

servir dans ces cas du salicylate de bismuth à la dose de 3 à 4 grammes par jour; mais le plus ordinairement lesalol diminue dans une notable proportion la fréquence de ces garde-robes.

Les complications rénales présentent une certaine gravité Des comdans la fièvre typhoïde. Fothergill admet même que c'est la *^™ non-élimination des produits de combustion qui est le point de départ de l'état typhoïde (1). Le rein, en effet, est congestionné, et les urines sont albumineuses chez les typhiques; qu'il s'agisse d'une néphrite infectieuse, comme le veut Bouchard, ou d'une néphrite congeslive (2), il n'en résulte pas moins une perturbation dans les fonctions du filtre rénal, et je vous ai déjà dit le rôle important que je faisais jouer à

(1) Fothergill a étudié l'état typhoïde ; pour lai, cet état dépendrait de la rétention des matériaux de combustion destinés à être éliminés, «a qui se produirait dans deux circonstances : ou bien quand il y a excès et production de ces matières organiques en un temps donné, de telle sorte qu'ils ne peuvent sortir de l'organisme et s'y accumulent, ou bien lorsque, dans 4ts conditions de combustion normale, l'altération rénale empêche cette élimij&ation.

Fothergill en conclut que dans l'état typhoïde, il faut aider les voies d'élimination de ces matériaux, peau»

reins, intestins, etc. (a) .

(2) On a décrit une forme rénale de la fièvre typhoïde. C'est Gûbler et Albert Robin qui ont décrit les premiers cette forme rénale. Hady, en 1878, a consacré à cette forme quel-

ques leçons. Legroux et Hanot, Renaut (de Lyon) et son élève Petit ont étudié aussi les lésions rénales chez les individus atteints de fièvre typhoïde. Bouchard a montré par la présence des bactéries dans les urines la nature parasitaire de cette néphrite.

Cette néphrite est multiple, parenchymateuse et interstitielle, et le processus inflammatoire porte sur tous les éléments du rein. Les symptômes de la forme rénale sont caractérisés par de l'adynamie, de la stupeur, de la sécheresse de la langue, de l'œdème des jambes, des douleurs lombaires et des accidents cutanés :

ces derniers sont surtout de l'ecthyma, des furoncles, etc. Les urines sont sanguinolentes et contiennent une albumine abondante» grisâtre, rétractile (b) .

(a) Fothergill, The Typhoid Condition (Edinburgh M éd. Journ., décembre 1879, p. 225).

(b) Gûbler, Leçons faites à VkôpUal Beaujon sur l'albuminurie, et article Albuminurie (Dict. encycl. des se. méd., Paris). — A. Robin, la Fièvre typhoïde. Essais d'urologie clinique. Thèse de Paris, 1877. — Legroux et Hanot, Observations d'aï*

cette perturbation pour expliquer l'action toxique de certains médicaments chez les dothiénenlériques. Il faut donc favoriser les fonctions d'urination, et je me suis déjà longuement étendu sur ce point à propos des traitements de Debove et de A. Robin.

A. Robin a insisté, à la suite de ses recherches d'urologie clinique, sur le rôle de l'éli m ination rénale qui est la véritable et pour ainsi dire la seule voie par laquelle les matériaux ^xcrémentitiels, résidus de l'usure fébrile, peuvent être rejetés au dehors au fur et à mesure de leur formation. Le conseil de laisser les malades boire à volonté, surtout des boissons aqueuses, voire même de l'eau pure, est le corollaire logique de cette remarque, qui s'applique du reste à la plupart des maladies fébriles, à tendance plus ou moins hyperpy rétique.

Geier a étudié les manifestations rénales de la fièvre typhoïde chez l'enfant où il a reconnu la fréquence de l'albuminurie qui apparaît quelquefois dès le deuxième jour et qui est, suivant lui, la conséquence de l'empoisonnement général produit par le bacille typhique. La forme rénale n'existe guère chez l'enfant non plus d'ailleurs que chez l'adulte.

em*™. La peau, comme vous le savez, peut devenir chez les dothiénentériques le siège de mortifications plus ou moins profondes, ces escarres présentent quelquefois une haute gravité en mettant à nu des portions osseuses du bassin. On a même vu des myélites consécutives à l'ouverture du canal rachidien chez ces malades. Je vous ai déjà signalé par quels moyens hygiéniques vous pouviez éviter ces modifications de

buminurie dans la fièvre typhoïde (Arch. gén. de méd.). — Renaut, Arch. de phys.9 janvier 1881. — Bouchard, Des néphrites infectieuses (Rev. de méd.f 1881, p. 971). — Petit, Des néphrites dothiénentériques. Thèse de Lyon, 1881. — Didion, De l* fièvre typhoïde à forme rénale. Thèse de Paris, 1883.

la peau; mais lorsque, malgré vos soins, elles se sont produites, elles nécessitent un pansement spécial.

Le pansement le meilleur est l'emploi des solutions chloralées; c'est même pour une gangrène considérable de la fesse chez une jeune femme atteinte de la fièvre typhoïde que j'ai fait la première application locale de chloral, et ce sont les résultats étonnants que j'ai tirés de cette application qui m'ont fourni l'occasion d'étudier et de faire connaître les propriétés antifermentescibles et antiputrides du chloral, travail (a) qui a servi de base à l'emploi thérapeutique local du chloral, aujourd'hui si répandu. Vous faites donc avec des solutions au centième des pansements fréquemment répétés, et vous avez soin surtout d'introduire dans l'excavation qui résulte de la modification des tissus, de l'ouate imbibée de ces solutions.

En dehors de ces escarres, je dois vous signaler encore Deaphu*l'érysipèle, érysipèle toujours infectieux, et par cela même mon8, extraordinairement grave ; les phlegmons, accidents communs dans la fièvre typhoïde, phlegmons subinflammatoires cachés très profondément dans l'épaisseur des tissus, ce qui doit vous faire examiner avec la plus scrupuleuse attention les points douloureux dont se plaignent les dothiénentériques dans leur convalescence; il est bien entendu que ces collections purulentes doivent être largement drainées, et que des lavages antiseptiques doivent y être pratiqués.

Telles sont, messieurs, les principales complications que vous aurez à combattre, et il en est d'autres encore dont je ne vous parle pas, car elles sont exceptionnelles, comme la gangrène des membres, les œdèmes de la glotte, suite du laryngo-typhus, les parotidites suppurées, car c'est bien

(a) Dujardio-Beaumetz et Hirne, Des propriétés antiputrides et antifermentescibles des solutions d'hydrate de chloral et de leur application à la thérapeutique (Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hép., t. X, p. 134, 1872).

rarement que vous aurez à traiter de pareilles complications.

Je vous dirai peu de chose delà convalescence de la fièvre typhoïde, vous signalant (a) toutefois les rechutes qui se produisent si fréquemment dans cette maladie et surtout cette variété de fièvre rémittente ou intermittente qui accompagne la convalescence de la fièvre typhoïde, variété que David Borelli (1) a très heureusement rattachée à la présence d'ulcérations intestinales lentes à se cicatriser. Toute la thérapeutique de cette convalescence réside dans un problème d'alimentation, et vous devez mettre tous vos soins à la bien diriger.

Tel est l'ensemble des moyens thérapeutiques que vous pourrez employer contre la fièvre typhoïde; en les mettant en usage, vous arriverez à triompher dans le plus grand nombre des cas, et sans admettre, comme le veulent certains médecins, que Toa peut, parla thérapeutique, faire disparaître la mortalité dans la fièvre typhoïde, je suis d'avis qu'il n'est pas de maladie où les succès de la thérapeutique soient plus nombreux.

(1) David Borelli a décrit» sous le ulcérations. Le traitement consiste nom d'ulcère lent de la fièvre ty- dans ces cas, dans l'administration pholde, des ulcérations intestinales du lait et du bouillon, en maintenant développées sous l'influence de la l'immobilité de l'abdomen; il est fièvre typhoïde et qui mettent un utile d'ajouter quelques rares purtemps fort long à se réparer. La pré- gâtions pour maintenir la liberté du sence de ces ulcérations détermine ventre (b).

des accès de fièvre intermittente qui On peut rapporter aux ulcérations

se rapprochent beaucoup de ce que lentes signalées par Borelli certains

l'on observe dans la pyohémie et qui cas de perforations intestinales sur-

se montrent rebelles au sulfate de venues longtemps après la maladie,

quinine. David Borelli a pu consta- au moment où la convalescence pa-

ter par des autopsies la réalité de ces raissait achevée.

(a) Voy. Hutinel, Étude sur la convalescence et les rechutes de la fièvre typhoïde. Thèse d'agrégation. Paris, 1883.

(b) David Borelli, Ulcère lente dell intestino sulla typhoïde (Ann. Clin. degl. Incur., anno 1, 1877).

C'est en suivant pas à pas la maladie dont il connaît déjà la marche que le médecin, par ses soins attentifs et minutieux, par son intervention énergique lorsque les complications surviennent, peut dire, dans bien des cas, qu'il a sauvé la vie de son malade; et, pour résumer ma pensée, je terminerai par cette phrase qui, malgré son incorrection grammaticale, traduit bien ma pensée : « Le meilleur traitement de la fièvre typhoïde est un bon médecin. >

TROISIÈME LEÇON

Sommaire. — Du miasme paludéen. — Sa nature. — Des fièvres à quinquina. — Des quinquinas. — Des alcaloïdes du quinquina. — De Ja quinine. — De la cinchonine. — De la cinchonidine. — De la quinidine. — De la quinoïdine. — De la quinoléine, etc. — Action physiologique, toxique et thérapeutique de ces différents alcaloïdes. — Supériorité de la quinine. — Doses-d'absorption et d'élimination des sels de quinine. — Des sels de quinine. — Du sulfate, du chlorhydrate, du tartrate, du brom hydrate, du salicylate, du tannate de quinine. — Du mode d'administration.

— Voie stomacale. — Pilules. — Potions. — Voies intestinales. — Lavements de sulfate de quinine. — Voie dermique. — Injections souscutanées de quinine. — Pommade au sulfate de quinine. — Voie pulmonaire. — Injection intra-trachéale de sulfate de quinine. — Mode d'introduction. — Mode d'administration. — Méthode anglaise. — Méthode italienne. — Méthode française. — Doses. — Doses massives. — Doses fractionnées. — Durée de la médication par les sels de quinine. — Contre-indications à l'emploi de la quinine. — Influence de la grossesse.

— Des succédanés des sels de quinine. — Des alcaloïdes par voie de synthèse. — De la quinoléine. — Série aromatique. — De l'acide salicylique.

— De la résorcine. — De la kairine. — Du cédron et de la waldivine.

— De l'acide pierique et des picrates. — De l'arsenic. — Des substances animales. — Des toiles d'araignées. — Du traitement hygiénique des lièvres intermittentes. — De l'hydrothérapie. — Du traitement thermal. — Traiment des fièvres pernicieuses. — Traitement de la cachexie palustre,

— Conclusions.

Messieurs, vous savez que dans les régions marécageuses il règne, d'une façon endémique, des fièvres d'une nature spéciale que Ton décrit sous le nom de fièvres intermittentes, de fièvres palustres, $ affections maremmatiques, de malaria; c'est sur le traitement de ces affections que je désire appeler aujourd'hui votre attention.

Quelle est la cause première de cette intoxication palus- rintoiie*. tre ? c'est là un point d'étiologie qui doit nous arrêter quel- ££

Do

ques instants, et, malheureusement, comme sur bien des points de cette question, vous verrez que nos connaissances sont loin d'être fixées d'une façon définitive. Deux opinions se trouvent ici en présence : les uns veulent qu'il existe un miasme, cause de tous les accideuts, les autres, au contraire, soutiennent que les influences atmosphériques seules peuvent déterminer de pareils symptômes.

*>* Pour la première théorie, il existe deux hypothèses : celle (eiiuriquo. du miasme tellurique et celle du miasme palustre. La première a eu surtout pour défenseur Léon Collin (a), qui veut que toutes les substances organiques contenues dans le sol puissent, lorsqu'elles ont été mises en contact avec l'air dans des bouleversements de terrain, déterminer les fièvres intermittentes et constituer ainsi le miasme tellurique. Bien plus nombreux sont les partisans de la doctrine du miasme palustre.

du Se basant sur des expériences sur les animaux, les déf en- P»iust^. seurs de cette doctrine ont soutenu que les eaux croupissantes étaient le point de départ de l'intoxication maremmatique. Quelques-uns même ont localisé cette action; c'est ainsi que Salisbury a considéré des organismes végétaux inférieurs, des palme lies, comme pouvant déterminer, par leur pénétration dans l'économie, les symptômes de la fièvre intermittente; c'est ainsi que Klebs et Tommasi-Crudeli ont attribué les mêmes effets à des micro-organismes du genre bacillus; c'est ainsi que Bouchardat accuse les infusoires, qui pullulent dans ces eaux stagnantes, de produire un véritable venin qui peut empoisonner l'économie (1). C'est ainsi

(1) Vitruve et Varron prétendaient nomie d'insectes plus ou moins voluque l'insalubrité de certains pays mineux. Lancisi et Rusoki attridépendait de l'introduction dans l'éco- buèrent à des ani m aïeules fébrigénes,

(a) Colin, Sur Vintoxication tellurique (Acad. des *c, 3 novembre 1873, et Traité des maladies êpidémiqueSj p. 130).

que Laveran a décrit un parasite qu'il classe dans le groupe des animalcules du genre des oscillariés et qui, pénétrant dans le sang, déterminerait tous les symptômes de la fièvre palustre.

appelés par le peuple romain ceraflci, la malaria. De là l'usage de ne faire pénétrer l'air dans les voies respiratoires que tamisé, on bien de faire respirer cet air avec de l'ail.

J. Lemaire a aussi étudié l'influence des animalcules, des vibrions, des bactéries, que l'on trouve condensés dans la vapeur d'eau des marais. Ces corps agiraient, d'après Gauthier, comme ferment et seraient la cause de la fièvre intermittente.

Klebs et Toramasi-Crudeli ont même étudié expérimentalement la pathogénie des fièvres intermittentes!

en injectant sous la peau de lapins les produits de culture provenant de l'eau, du sol et de l'air des contrées ravagées par la malaria. Ces expériences ont démontré que le germe de la malaria imprègne en très grande abondance et sur une très grande étendue le sol où règne la maladie et môme l'air dans les couches qui sont en contact avec le sol.

Les eaux stagnantes ne paraissent pas tenir les germes en suspension.

Lorsqu'on introduit chez un lapin des liquides tenant en suspension soit des particules du sol infecté, soit des produits de culture, on détermine chez cet animal des phénomènes fébriles intermittents; la filtration des liquides empêche ces accidents. Chez tous les animaux, on a trouvé à l'autopsie des tuméfactions de la rate.

Les micro-organismes appartiendraient au genre bac Mus, ils contiendraient des spores brillantes mobiles, et, lorsqu'on les cultive, ils se

développent à l'état de filaments allongés, puis se segmentent. Ils ne sont pas anaérobies, c'est-à-dire qu'ils n'ont pas besoin d'oxygène pour se développer, c'est dans la rate et la moelle des os que se développeraient le plus activement les micro-organismes.

Salisbury a constaté, à la surface du sol de certains pays marécageux de l'Ohio, des cellules organisées, comparables à une algue du genre palmelle. Ces spores ne se rencontreraient dans l'atmosphère que pendant la nuit, et ne s'élèveraient qu'à une certaine altitude au-dessus du sol, 35 à 100 pieds. Salisbury aurait reconnu dans l'expectoration et dans l'urine des individus atteints de fièvre intermittente ces mêmes spores.

Salisbury aurait placé sur le rebord d'une croisée, durant la nuit, de la terre contenant ces palmelles, et les individus habitant la chambre auraient été pris de fièvre intermittente.

On a aussi attribué la fièvre intermittente à des végétaux microscopiques trouvés, à la surface de l'eau, dans les marais de la Dombes ou les marais Pontins, végétaux différents des palmelles.

Salisbury a donné le nom de gemiasma (miasme de la terre) aux organismes qu'il venait de découvrir. Il les décrit ainsi : c Plantes ayant l'apparence de cellules, consistant chacune en une paroi extérieure mince, contenant un noyau rempli de petites spores, soit simples, soit agrégées; les couleurs de ces

A cette théorie de l'action toxique des ferments ou des

nom at- venins, Eisenmann, Burdel (de Vierzon), Durand (de Lu-

m°aoe8érl ne*) et Munro ont opposé une autre doctrine qui, repoussant

l'idée du miasme tellurique ou palustre, veut que tous les

Des modifies

que».

plantes sont variées, elles sont rouges, vertes, jaunes. >

Bouchardat admet aussi que le miasme palustre est produit par un acte de la vie des infusoires qui pullulent dans la boue des marais en voie d'assèchement; il compare les effets de ce miasme à ceux que déterminent les poisons introduits par les animaux Aussi l'hypothèse la plus vraisemblable pour lui, sur la nature Jes effluves maremmatiques> consiste à admettre que c'est un venin produit par une des espèces d'animaux microscopiques qui déterminent la fermentation des marais.

Bouchardat, d'ailleurs, ne spécifie pas la variété des espèces animales, point de départ des accidents.

Laveran a observé dans le sang des individus atteints de lièvre intermittente des éléments pigmentés, auxquels il a donné le nom de corps nM 1, 2 et 3.

Les corps n° 1 sont des éléments allongés plus ou moins effilés à leurs extrémités, souvent incurvés en croissant. La longueur de ces corps est de 8 et 9 millièmes de millimètre en moyenne.

Les corps n' 2 se présentent sous deux aspects, suivant qu'ils sont à l'état de repos ou en mouvement.

A l'état de repos, ce sont des

corps sphériques dont le diamètre est de 6 millièmes de millimètre en moyenne. Des grains de pigment arrondis sont disposés en couronne autour de ces corps sphériques.

A l'état de mouvement, on aperçoit autour du corps sphérique et pigmenté des filaments surfins et transparents qui sont animés de mouvements rapides dans tous les sens ; on ne peut mieux comparer les mouvements de ces filaments qu'à ceux d'anguillules dont une des extrémités serait ùxèe dans Tintérieur de l'élément sphérique.

Le corps n* 3 est d'abord sphérique, puis il se déforme et présente des granulations irrégulières.

Laveran considère ces corps parasitaires comme étant probablement des animalcules du genre des oscillariés et présentant des phases différentes d'un même individu.

Ces parasites seraient la cause de tous les accidents de l'i m paludisme et disparaîtraient chez les malades qui prennent du sulfate de quinine.

Duchaux et Bouchardat ne croient pas à la réalité du parasite décrit par Laveran; ils le considèrent comme le résultat d'une altération des globules sanguins par des bacilles (a).

Les recherches de Laveran ont été récemment contrôlées et reconnues

(a) Salisbury, On the cause of intermittent and renitent feversf with investigations which tend to prove lhat thèse affections are cause d by certain species of Palmellm (Amer. Journ. of Med Se, t. LI, janvier 1886, p. 51-75). — Leraaire, Acad. des se. , 1664, p. 426-317. — Gautier, Etude sur les fermentations. Thèse de Paris, 186J. — Klebs et Tommassi-Crudeli, Einige Saëtte ûber die Ursachen der Malaria. Studien ûber die Ursache des Wechsclfieber und die Natur der Malaria (Arch. f. exper. Path. und Pharm. Bd Xi, Heft 1 et 2, p. 122, et Hcft 5 et 6, p. 311, 1877). — Bouchardat, Des poisons et des venins (Ann. de thérap., 1876,

accidents de la fièvre intermittente soient produits par des modifications de l'atmosphère et en particulier par des modifications de l'électricité atmosphérique (1).

A laquelle de ces deux doctrines devrons-nous donner la préférence? A coup sûr, les modifications profondes que les travaux de Pasteur ont apportées à l'étude des fermentations font pencher la balance vers la doctrine miasmatique des

exactes par des observations compétentes. A Baltimore, Courcilmann a reconnu que, sur 150 cas, le microorganisme décrit par le médecin français n'a pas manqué une seule fois et il conclut de cette constatation à l'importance capitale de la découverte de Laveran, découverte qu'il considère comme l'équivalent de celle du bacille de la tuberculose par Koch.

Il a reconnu en outre que ce microorganisme peut se présenter sous des formes variées qui ne sont vraiment que des phases dans l'évolution géologique du parasite. Dans tous les cas, c'était surtout dans le sang retiré de la rate qu'ils se présentaient en plus grande quantité. Courcilmann n'a pas tranché la question déjà posée avant lui au sujet de la nature de certains corps avec prolongements filiformes qui se rencontrent côte à côte avec l'hématozoaire de Laveran.

Il est bon de placer en regard de ces résultats, ceux de Soulié qui a examiné à Alger le sang de 124 paludéens à des stades différents de la fièvre et n'a rencontré l'hématozoaire Laveran que 6 fois, soit 1 fois

sur 20. D'un autre côté Girard a étudié l'histoire naturelle de cet hématozoaire et il le range dans le groupe des psorospermées, très près de la microsposidie qui, chez les vers à soie, détermine la maladie de la pcbrine.

(1) Eisenmann admettait l'hypothèse que l'augmentation et le changement d'espèce d'électricité atmosphérique sont causes des fièvres intermittentes; il considérait les marais comme présentant des circonstances favorables pour la production de ces modifications électriques.

Burdel se rattache à cette théorie de l'influence électrique, car il attribue la fièvre à une soustraction brusque de l'électricité. 11 a constaté, au moyen d'un appareil particulier, le condensateur hydro-thermo-électrique, que la production d'ozone et d'électricité atteignantleurminimum au milieu du jour, c'est à ce moment que l'on contracterait le plus souvent la fièvre.

Durand (de Lunel) admet aussi cette influence électrique. Pour lui, la présence du miasme paludéen

p. 289, et Bull, de thérap., 15 déc. 1883). — Laveran, Des parasites de Vimpaludisme {Soc. méd. des hop., 28 avril 1882). — Richard, Acad. des se, 1883. — Laveran, Nature parasitaire des accidents de l'impaludisme. Description d'un nouveau parasite trouvé dans le sang des nmlades atteints de fièvre palustre (Soc. méd. des hôpit., 1882, et Paris, 1881). — Bouchardat, De V impaludisme, ses causes et ses remèdes (Bull, de thérap., 15 déc. 1883).

Pierres à quinquina

fièvres palustres; cependant je suis prêt à adopter, comme Arnould, une opinion mixte qui, tout en faisant jouer un rôle prépondérant aux miasmes, attribue aussi une certaine part aux influences météorologiques (1).

Quoique nous ne puissions pas préciser d'une façon positive quelle est la véritable nature du miasme paludéen, nous sam» cepenémi, etcela par l'expérimentation clinique, que tous les symptômes qw en résultent sont tributaires d'une seule et même médication : celle par k quinquina et ses dérivés; de là le nom de fièvres à quinquina sou& lequel on désigne souvent les fièvres palustres.

Historique. j|ais dans cette application du quinquina aux fièvres intermittentes, c'est l'empirisme seul qui a guidé le médecin et qui le guide encore aujourd'hui. Depuis que les Indiens (2)

dans les voies circulatoires a pour 2° Doctrine des éléments météoroeflet de neutraliser ou de déprimer logiques, dans laquelle oo repousse rira pression électriquo du sang. l'idée du miasme, et dans laquelle

Mupro croit qu'il n'existe pas de les éléments météorologiques seuls poison spécial dans les fièvres de sont causes de l'empoisonnementmamalaria, et que Faction de la chaleur remmatique;

sur la fermentation suffit pour dé- 3° Doctrine mixte, dans laquelle terminer des états électriques, qui on admet et l'influence des éléments amènent une paralysie plus ou moins miasmatiques et celle des éléments accentuée du système nerveux gan- météorologiques (6). glionnaire, paralysie qui est le point (2) C'est seulement vers la moitié de départ de tous les accidents fé- du xvu* siècle que le quinquina est briles (a). entré dans la thérapeutique. 11 est

(1) Arnould a divisé les doctrines probable que depuis longtemps les sur l'étiologie miasmatique en trois Indiens du Pérou connaissaient les groupes : 1° Doctrine du miasme propriétés du quinquina, nais ce maremmatique, qui comprend la n'est que quinze ans après la coudoctrine de l'im paludisme et celle du quête qu'il fut donné aux Européens miasme tellurique; d'apprécier les bienfaits de ce me-

ta) Eisenmann ; voir Hirsh, Recherchée sur l'étiologie de la fièvre intermittente (Zeitschr. fur die Gesamm. Med.t 1849, et Ga*. méd., 1850, p. 841). — Burûel. Recherches sur la fièvre paludéenne. Paris 1858, p. 88. — Durand (De Luuel), Traitement dogmatique et pratique des fièvres intermittentes. Paris, 1852. — Munro, Remarks upon Malarious Fevers and Choiera, etc. (Arm. M éd. Rep.y février 1871, p. 263. London, 1874).

(b) Arnould, Des affections climatériques et de Vêlement climatique dans Us fièvres de malaria {Arc h. gin. de méd., avril et mai 1874).

du village de Malacatos donnaient le quinquina contre la fièvre intermittente, depuis que la femme du vice-roi du Pérou, la comtesse del Cinchon, introduisait en Espagne ce précieux médicament, depuis que les Pères Jésuites le répandirent dans toute l'Europe, depuis, enfin, que Louis XIV achetait à Talbot la formule de ce remède antifébrile, celte question des effets antipériodiques du quinquina a fait peu de progrès. Malgré les recherches incessantes de la chimie, qui a permis de reconnaître les principaux alcaloïdes du

dicament que Geoffroy appelle présent de la Divinité, et que Held qualifie de divin ; Mort on, d'antidote herculéen; Redi, de miraculeux, et Sydenham, à' admirable.

D'après J. de Jussieu, qui fut envoyé en Amérique en 1735 pour étudier l'histoire naturelle du pays, ce sont les Indiens du village de Malacatos, à quelques lieues au sud de Loxa, qui connurent les premiers les propriétés du quinquina. 11 décrit, en effet, dans un travail publié en latin en 1739 et resté inédit, la note suivante, rapportée par Le Maout : c II est certain que ceux qui connurent les premiers la vertu et l'efficacité de cet arbre sont des In* diens du village de Malacatos. Ces pauvres gens étant sujets à des fièvres intermittentes, causées par la chaleur humide de leur climat et par l'inconstance de la température, avaient dû nécessairement chercher un remède contre cette fâcheuse maladie, et, comme au temps où régnaient les Incas, les Indiens étaient versés dans la connaissance des végétaux et habiles à découvrir leurs vertus; les essais qu'ils faisaient des diverses plantes les conduisirent à trouver dans l'écorce du kina kina le spécifique suprême et presque unique des fièvres intermittentes.

Cet arbre s'était désigné chez eux que par un nom tiré de ses propriétés; ils l'appelaient Y ara choucchou, Cava choucchou : Yara signifie arbre ; Cava signifie écorce ; choucchou exprime le frisson, le froid, l'horripila tion de la fièvre; c'est comme si on disait Y arbre des fièvres, V écorce des fièvres; ils l'appelaient aussi Ayac-Cava, c'est-àdire arrière écorce. — Par un heureux hasard vint à passer dans le village de Malacatos un prêtre de la Compagnie de Jésus tourmenté par une fièvre intermittente ; le chef des Indiens, qu'on nomme cacique, ayant été informé de la maladie du révérend Père : c laisse-moi faire, lui dit-il, et je te guérirai, i Cela dit, l'Indien court à la montagne, apporte ladite écorce et en présente une décoction au jésuite; celui-ci, délivré de sa fièvre et rendu à la santé, s'enquit du remède que lui avait administré l'Indien. On lui fit connaître l'écorce, et il en recueillit une grande quantité, et, de retour dans sa patrie, il s'assura, par l'expérience, qu'elle produisait le même effet qu'au Pérou; de là lui vient le nom de Poudre des jésuites, le premier sous lequel on l'a connue, etc.

c D'après une tradition populaire»

la femme du vice-roi du Pérou, la

Action physiologique.

quinquina, malgré des recherches expérimentales qui se multiplient de jour en jour et qui sont faites avec toute la rigueur scientifique possible, c'est à peine si nous commençons aujourd'hui à entrevoir la véritable cause de cette action spécifique.

La physiologie expérimentale a, en effet, dans ces dernières années, fait un grand nombre de travaux sur l'action du quinquina, et en particulier sur celle de la quinine, et aux premières recherches de Magendie, de Giacomini, de Désidério, de Bélier, de Briquet (1), elle a ajouté un nombre

comtesse del Cinchon, avait été guérie d'une lièvre intermittente opiniâtre par un corrégidor de Lcxa, qui lui fit prendre du quinquina.

A leur retour en Espagne (1640), la comtesse et son médecin, Juan Lopez de Vega, rapportèrent une provision de la précieuse écorce et firent connaître le remède qui prit le nom de Poudre de la comtesse. Plus tard (4670), les Pères jésuites expédièrent du Pérou des échantillons au cardinal de Luco, à Rome, et le remède prit le nom de poudre des Jésuites, poudre du Cardinal, écorce du Pérou, écorce fébrifuge. >

Tout d'abord, le remède nouveau fut accepté avec faveur, avec enthousiasme, mais des écorces de mauvaise qualité ayant été fournies par des marchands peu scrupuleux, quelques mécomptes se produisirent et le médicament tomba en défaveur.

De nombreux détracteurs s'acharnent après lui : Guy Patin, Chefflet, Plempius, Ramazzini, Baglivi, l'accusent de tout le mal possible et le discréditent complètement. Mais la guéri son de Louis XIV (1679), par le remède de Talbot, appela de nouveau l'attention. Le roi achète le remède (qui n'était qu'une teinture vineuse de quinquina concentrée),

le fait expérimenter i nouveau, et publierparP.de Blegny en 1682. Tous alors de chanter ses louanges. La Fontaine compose un poème en sa faveur; les médecins l'expérimentent à nouveau avec attention, et les travaux de Sydenham, Raclo, Morton, Torti, Lancisi, VVerlhoff, etc., viennent affirmer la valeur thérapeutique de la précieuse écorce.

Jusqu'en 1820 la poudre de quinquina ou l'écorce en décoction est seule employée. Mais Pelletier et Caventou découvrent à cette époque les alcaloïdes du quinquina, et ceuxci furent désormais mis exclusivement en usage.

(1) Les recherches expérimentales sur le quinquina et sur ses alcaloïdes remontent à Magendie qui, lors de la découverte de la quinine, injecta du sulfate de quinine dans la veine jugulaire de plusieurs chiens; il prétendit que cette quinine était d'une innocuité complète et n'était pas toxique.

Giacomini (de Padoue) montra, au contraire, dans une série d'expériences faites sur des lapins, que le sulfate de quinine avait des effets toxiques très graves lorsqu'on l'administrait à dose élevée et constata, parmi les phénomènes toxiques, une

considérable de travaux dont les résultats, malheureusement, sont souvent contradictoires. Examinons, par exemple, ce qu'ils ont fourni concernant l'action du quinquina et de ses alcaloïdes sur le système circulatoire et le système nerveux.

Les uns admettent avec Briquet, Giacomini, Chirone, Eftto

*■ 7 * sur la ctr-

Laborde, que, sous l'influence de la quinine, il y a une «dation. diminution de la pression sanguine artérielle (4), tandis

dépression considérable dans les fondions du système, circulatoire; il en conclut que ce corps était un hyposthénisant cardio-vasculaire.

Désidério (de Venise) reprit les expériences de Giacomini et soutint au contraire que le médicament était un hypersthénisant. Mais Landri, Balardini, Leidi, Bergoni, qui firent à leur tour des expériences sur ce sel, revinrent à l'opinion de Giacomini.

Mélier, en France, reprit les expériences de Giacomini, et montra aussi l'action toxique de ce médicament. Enfin, en 1853, Briquet fit paraître un grand ouvrage sur le quinquina et ses préparations, et il adopta l'opinion que le quinquina et ses composés sont des agents qui attaquent et détruisent, en l'annihilant, la puissance nerveuse partout où elle existe; aussi considère-t-il le quinquina et ses dérivés comme un hyposthénisant du système nerveux. A partir de cette époque, les travaux de physiologie expérimentale sur la quinine et sur ses composés ont pris une grande extension (a).

(1) Les expériences faites sur Fhorame et sur les animaux, au sujet de l'action du sulfate de quinine sur

la circulation, ont donné des résultats opposés. Les uns affirment que les battements du cœur et la pression artérielle sont diminués, les autres qu'ils sont augmentés.

Giacomini considérait cette diminution de pression comme caractéristique ; aussi avait-il placé la quinine parmi les hyposthénisants du système cardio-vasculaire, et cette opinion avait été admise par la plupart des médecins italiens.

Vincenzo Chirone a repris récemment ces expériences, et voici pour lui quelle serait l'action de la quinine sur le cœur et les vaisseaux :

pour lui, la quinine agirait directement sur la systole du cœur et augmenterait sa distension. Il en serait de même sur les vaisseaux, et la quinine amènerait toujours une dilatation vasculaire. Cette double action sur le cœur et les vaisseaux, se ferait directement sur la fibre musculaire et sans l'intermédiaire du système nerveux.

En France, Briquet avait constaté aussi la diminution de la pression artérielle; pour lui, cette diminution est proportionnelle à la quantité de quinine injectée, et de plus, cette

(a) Magendic, Journ. de pharm., t. VIÎ, p. 138. — Giacomini, Giorn. Anal, di M éd., 1848. — Désidério, Compt. rend, de l'Acad. des se, octobre, 1829. — Molier, Bull, de VAcad. de méd.t p. 727. — Briquet, Traité thérapeutique du quinquina et de ses préparations. Paris, 1853.

CLINIQUE THÊRAP., 6" éllit. III. » 51

qu'au contraire Désidério, G. Sée, Bochcfontaine, affirment ie système <Iue 'a pression artérielle est augmentée, et que par consénenreux. quent la quinine est un tonique du cœur. Mêmes contra-

Àctloa sur

action est doutant plus intense que Ton emploie des doses massives.

Dans une série d'expériences, il a montré que cette action dépressive sur la pression sanguine se prolongeait vingt-quatre heures après l'introduction du médicament dans l'économie. Enfin, dans d'autres expériences, il a fait voir que la force contractile du cœur a été graduellement en diminuant, et que le cœur même s'arrête lorsqu'on injecte le sulfate de quinine dans les veines.

Laborde admet aussi une action spéciale du sulfate de quinine sur le cœur. Ce médicament produirait une véritable ataxie de l'organe.

En opposition avec cette manière de voir, il faut citer les expériences de Sée et Bochefontaine, qui ont repris l'opinion de Désidério et de Gûbler, qui veulent que la quinine augmente les contractions du cœur et soit un hyperstbénisant cardio-vasculaire. En expérimentant sur l'homme et sur les animaux, ils ont démontré qu'il y avait une augmentation de la pression sanguine et un accroissement dans les systoles du cœur; elle serait, pour eux, un tonique du cœur et des vaisseaux.

Ces différences d'appréciation résultent probablement des doses administrées, et Jerusalimski a bien mis ce fait en lumière, en montrant, dans de récentes expériences, qu'à doses petites et moyennes de 50 centigrammes à l°r50, la quinine amènerait une accélération du pouls et de la pression sanguine, mais qu'à doses plus élevées il se produirait, au contraire, un abaissement très considérable de la pression sanguine

ainsi qu'une diminution du pouls.

Il faudrait peut-être aussi faire entrer en ligne de compte, pour expliquer cette contradiction, les espèces d'animaux sur lesquels on expérimente. En effet, Schtschepotjew, en étudiant l'action de la quinine sur les muscles, démontre que la quinine agirait différemment chez les vertébrés et la grenouille ; chez l'homme et le chien, la quinine augmenterait la force des contractions et les accélérerait ; chez la grenouille, elle les ralentirait.

Pour expliquer cette action sur le cœur ou tonique ou dépressive, on a émis deux opinions : Briquet, Leweski (de Kasan), Jolyetont soutenu que le sulfate de quinine agissait directement sur la fibre musculaire du cœur et des vaisseaux. Chirone a même soutenu que cet effet sur la fibre musculaire était une action dilatatrice directe, et a généralisé cette influence à toutes les fibres musculaires de la vie organique, y compris celles de l'utérus.

D'autres, au contraire, ont soutenu que c'était par l'intermédiaire du système nerveux que se faisait celte action sur le cœur et les vais* seaux, soit en excitant, soit en dépri» mant les fonctions de ce système.

Gûbler a admis que la quinine produisait son action en galvanisant le grand sympathique.

Schroff, qui a toujours constaté une diminution de tension vasculaire, la considère comme résultant d'une diminution dans l'excitabilité réflexe des vaso-moteurs. Cette diminution ne résulte pas d'une modification dans les centres d'arrêt extracéfé-

dictions pour le système nerveux (4) ; pour les uns, la quinine abolirait les fonctions de sensibilité et de motricité; pour les autres, au contraire, elle serait un excitant de ces mêmes fonctions. Même désaccord, enfin, pour expliquer l'ivresse quinique, et tandis que Hammond y voit les effets

braux, comme le veut Chaperon, mais des fonctions du système nerveux

bien d'une diminution d'excitabilité moteur et sensitif.

de la moelle allongée et de la moelle Dupuis a insisté sur Faction de la

épiniére (a), quinine sur la sensibilité périphé-

(1) L'action des sels de quinine sur rique. La quinine amènerait Faboli-

le système nerveux serait directe ou tion presque complète de la sensibi-

indirecte ; directe pour ceux qui lité générale. Cette abolition serait

admettent un effet électif sur le sys- due à une influence directe de la

tème cérébro-spinal et le grand sym- quinine sur les centres sensitifs. Le

patbique, indirecte pour ceux qui nerf ne perdrait pas ses propriétés

veulent que ce médicament agisse de conductibilité (6).

sur la fibre musculaire du cœur. Pour Chirone et Curci, Faction de

Pour Laborde, la quinine agirait la quinine sur la sensibilité ne se surtout sur le cerveau ; mais ce qui produit qu'avec des doses toxiques ; caractériserait surtout son action, à doses thérapeutiques la quinine ne c'est l'absence de la production des détermine chez l'homme qu'une léconvulsions, qui se produiraient avec gère atténuation de la sensibilité une grande facilité avec les autres tactile. Chez les animaux auxquels alcaloïdes du quinquina qui seraient on donne des doses élevées de quitous, sauf la quinine, des médica* nine, la sensibilité disparait dans ments convulsivants. Briquet a sou- l'ordre suivant : la sensibilité tactile, tenuque la quinine amenait l'aboli tion la sensibilité algésique, et enfin la

(a) Briquet, Traité thérapeutique du quinquina et de ses préparations. Paris, 1853, p. 58, 61, 63. — Laborde; voir th. Jules Simon, les Succédanée en thérapeutique. Paris, 1883, p. 39. — G. Sée et Bochefontaine, Action physiologique du sulfate de quinine sur l'appareil circulatoire che% l'homme et chc% les animaux (Acad. des se, février 1883). — Jerusalimski, Ueber die physiologische Wirkung, des Chinin. Berlin, 1875. — Sehtscfaepotjew, Selbstandige Contraction der Her%spU%e> Veranderungen der Muskeln und der weissen Blutkorperchen unter 4em Einfluss von Chinin (Arch. f. die Gemmmte Phys., t. XIX, p. 53). — Léon Col», Sur faction des sels de quinine (Bull, de thérap., 1872, t. LXXXIII). — Cbirone, Meccanismo di aûone délia chinina sul sistema circolatorio e aûone sulla fibra musculare in gênerai (Lo Sper., fasc. 10 et 11, octobre et novembre 1875). — Gibier, Comm. de thérap. — Schrcff, B titrage %ur Kenntniss der Chininwirkung (Stricker's /«Art., p. 175).

(b) B«f>«ist Etude expérimentale sur V action physiologique de la quinine. Thèoe de Paris, 1877. — Chirone et Curci, A%ione délia chinina sensibilita e sut poUre lossico (Lo Scuol. Mep. Napol., ano* II, fasc. 4, 6, 7, avril, juin et juiUot 1880). — Giibler, Comm. de thérap. — Hammond, The Influence of the bisulphate of qui' nine over the inlra-cranidl circulation (New-York Phys. and Med. Leg. Journ., octobre 1874, p. 230). — Pantelejoff, Das Sal*aùrc und das schwefelsaure Atropine (Centrale, f. med. Wimnsek., w 99, 1889).

m LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

de Thyperémie cérébrale, Gûbler veut au contraire qu'elle résulte de l'ischémie du cerveau.

Gomment expliquer de pareilles contradictions? Faut-il croire que la physiologie expérimentale appliquée à l'étude de la thérapeutique ne peut donner que des résultats faux et mensongers? Faut-il accuser l'inhabileté des opérateurs? Faut-il attaquer l'infidélité de notre appareil instrumental ? Nullement, messieurs, et toutes ces contradictions peuvent s'expliquer par le fait suivant, sur lequel j'ai déjà appelé votre attention à propos des toniques du cœur (a), c'est que l'action thérapeutique d'un médicament est souvent l'opposé de son action toxique.

N'avons-nous pas vu la digitale, ce merveilleux tonique du cœur, devenir un poison cardiaque lorsqu'elle est administrée à doses trop élevées ? 11 en est de même de la qui* nine, selon qu'elle est administrée à dose thérapeutique ou à dose toxique. À faible dose, elle tonifiera la circulation, à forte dose, elle l'affaiblira; à faible dose, elle excitera le système nerveux, à forte dose, elle le déprimera. Malheureusement, la physiologie expérimentale ne peut étudier le plus souvent que l'action toxique des médicaments, constituant ainsi plutôt une toxicologie expérimentale qu'une thérapeutique expérimentale.

sensibilité thermique; ce sont d'abord par l'antagonisme entre l'opium et

les parties antérieures du corps qui la quinine. Pour Hammond, au con-

sont atteintes, puis les parties posté- traire, il y aurait toujours hyperhé-

rieures. mie cérébrale.

Pour expliquer l'ivresse quinique, Quaut à l'antagonisme entre la

qui est un symptôme constant chez quinine et la morphine, il n'existerait

l'homme et les animaux, sous Fin- pas, et on rencontrerait cet antago-

fluence du sulfate de quinine, on ad- nisme, suivant Panteleeff, au con-

met deux opinions opposées. Gûbler traire, entre la quinine et l'atropine,

soutient qu'il s'agit dans ces cas d'un l'une congestionnant l'encéphale,

état anémique, d'une véritable a né- l'autre, au contraire, l'anémiant, mie cérébrale démontrée, selon lui,

(a) Voy. t. 1er, Traitement des maladies du cœur. Leçon sur les toniques du cœur.

De plus, cette thérapeutique expérimentale, en opérant sur des animaux différents, peut fournir des résultats différents aussi, et Schtschepotjew Ta bien montré justement à propos de la quinine, laquelle, suivant que Ton opère sur la grenouille, sur le lapin, sur le chien ou sur l'homme, donne lieu à des résultats absolument opposés (a).

Ignorant donc la nature du miasme palustre, ignorant Acll°» les points principaux de l'action thérapeutique du quin- «iique du quina et de ses dérivés, nous en sommes réduits à des hypo- qumqu na thèses pour expliquer l'action antipériodique si évidente de ces médicaments, et Ton a invoqué tour à tour une action locale sur certains organes, ou bien les effets qu'ils provoquent sur le systène nerveux, ou bien encore leur influence sur le sang.

La doctrine de l'action locale des alcaloïdes du quinquina pour expliquer leur effet sur le périodisme morbide a eu bien peu de défenseurs. Il fallait d'abord admettre que ce périodisme résultait de l'hypertrophie de la rate, qui agissait alors d'une façon plus ou moins indirecte sur les ganglions du plexus cœliaque et de là sur l'ensemble du système nerveux; la quinine, en diminuant le volume de l'organe splénique, ferait disparaître par cela même l'intermittence.

Deux opinions, absolument opposées, ont été émises à l'appui de la doctrine qui attribue aux effets des sels de quinine sur le système nerveux (1) leur action anti périodique. L'une est soutenue par Briquet : elle veut que la quinine,

(1) Briquet considère la quinine morbide du miasme palustre, et, par comme une sorte de chloroforme cela même, s'oppose aux accès de maniable qui, par son action stupé- fièvre intermittente, fiante et hyposthénisante, empêche Barthez et Pidoux basent, au conta fibre nerveuse de subir l'action traire, Faction anti périodique du

(a) Schtschepotjew, Selbstandige Contraction der Herupitte, Veranderungen der Muskelnund der weissen Blutkoperchen unter dem Einfluss von Chinin (Arch, f. die Getammte Pays., p. 53).

véritable chloroforme maniable, comme il le dit, annihile les fonctions du système nerveux et empêche par cela même la production de l'accès; l'autre, défendue par Pidoux, veut, au contraire, que les alcaloïdes du quinquina agissent comme tonique du système nerveux, en empêchant ce dernier de faiblir sous l'action nocive du miasme palustre.

Frappé de l'action antifermentescible des sels de quinine, action que Pringle avait signalée l'un des premiers, et que Binz et ses élèves, et plus récemment Baxter (4), ont démontrée d'une façon positive, des médecins, en particulier Pécholier (a), avaient pensé que c'était en s'opposant au développement des organismes inférieurs et aux processus de fermentation qui en sont la conséquence qu'agissaient le quinquina et ses dérivés. Ils invoquent à l'appui de leur doctrine l'action prophylactique des sels de quinine qui

quinquina et de ses dérivés sur la fermentation, surtout ceux qui sont force qu'ils impriment au système provoqués par les ferments organisés nerveux. Le miasme palustre dimi- sur les microzymas. D'après Baxter, nue la résistance du système ner- une solution de 1/250 arrête les veux ; la quinine, agissant comme mouvements spontanés de ces microtonique de ce système, rétablit la xymas. D'après lui, Tordre d'activité stabilité des fonctions du système de ces diverses substances serait le nerveux (b). suivant : quinine, quinidine, cin-

(1) En 1750, John Pringle a signalé chonidine, et enfin cinchonine. Il a

l'action antiseptique des alcaloïdes aussi étudié les sels de berbérine et

du quinquina. le picrate de potasse. Le picrate de

Baxter a reproduit les expériences potasse aurait une action aussi puis-

de Pringle, et surtout celles de Binz santé que celle de la quinine, et de ses élèves. Baxter a aussi expérimenté l'action

Binz avait démontré qu'une solu* des alcaloïdes du quinquina sur les

tion neutre de sulfate de quinine de mouvements des leucocytes, mouve-

0.20 p. 100 produisait des effets an- ments qui s'arrêteraient lorsque la

tiputrides comparables à ceux du proportion des alcaloïdes serait de

phénol; elle arrête les processus de 1/500 (c).

(a) Pécholier, De Vaction anthymasique de la quinine {Montpellier médical, déc. 1884).

(b) Briquet, Traité thérapeutique du quinquina et de set préparations, p. 271, 1853. — Pidoux, Traité de thérapeutique.

(c) Baxter, The Action of the cinchona alkaloidt and tome of their conçeturs on bacteria and colourless corpuscules (The Pract., novembre 1873).

quinquina.

TRAITEMENT DES FIÈVRES UNTERM1TTENTES. 807

empêche, en effet, comme nous le verrons plus loin, les individus de prendre les fièvres intermittentes ; ils invoquent surtout la présence des éléments parasitaires dans le sang des individus atteints de fièvre intermittente, parasites que Laveran a décrits dans ces derniers temps avec le plus grand soin.

Cette dernière hypothèse est de beaucoup la plus probable, et c'est comme antifermentescible et comme antimicrobien que la quinine agit dans le périodisme morbide; nous allons maintenant étudier quelles sont les règles qui doivent présider à l'administration de ce médicament.

Le quinquina occupe une telle place dans la thérapeu- »» tique moderne qu'il a fallu songer à empêcher la destruction des arbres qui nous fournissent cette précieuse écorce. Les Indiens chargés dans la vallée des Andes de recueillir le quinquina, les Cascarilleros, comme on les appelle, détruisaient l'arbre pour en prendre i'écorce; de là l'accrois- . sèment rapide du prix de ce médicament et la menace d'une disparition pour ainsi dire complète du quinquina (1). Aussi

(1) Au début de l'emploi thérapeu- septentrionales du Pérou; Weddell tique du quinquina, on ne connais- (180i) ceux de la Bolivie et du sud sait que I'écorce et non la plante du Pérou, etc. elle-même. Les premières descrip- Bien d'autres auteurs reconi maniions à peu près complètes sont dues dables se sont occupés aussi des à La Condamine (1737) et à J. de Jus- quinquinas, et ont publié sur cette sieu (1739), qui l'étudient au Pérou, question des travaux remarquables à Loxa. Puis Tinrent les travaux et que nous regrettons de ne pouvoir les recherches de Desportes (1742), citer ici; rappelons cependant les de Jacquin (1763), dans les lies de noms de Delondre, Poppig, Lechler, Cuba et de Saint-Domingue ; de Dom- Goudot, Purdie, Kersten, Leroy, bey (1776), deRuiz et Pavon (1789), Triana, Bouchardat, Planchon, de qui établissent les caractères bota- Vrij, etc.

niques d'un grand nombre de cin- Les quinquinas sont des plantes

chones du Pérou. A la même époque, dicotylédones de la famille des Ru-

Mutis étudie les quinquinas de la biacées, de la tribu des Cinchonéees.

Nouvelle-Grenade ; de Huraboldt et Ce sont tantôt des arbres de grandes

J km pland( 1801) ceux de la Nouvelle- dimensions, tantôt de simples ar-

Grenade, de l'Equateur et des parties bustes ; leurs feuilles sont opposées,

de tous côtés voit-on les Européens s'efforcer de cultiver dans leurs colonies les arbres à quinquina; c'est ainsi que les Hollandais l'ont importée à Java; les Anglais dans les

tantôt glabres et luisantes, tantôt pu- Descentes, à pétioles volumineux, à stipules caduques. Les fleurs forment des cimes en corymbes ou en pannicules; elles sont blanches ou rosées et présentent : un calice, soudé avec l'ovaire, pubescent, à limbe quinquéfide ; une corolle hypocratériforme, à lobes lancéolés, glabres intérieurement, garnie sur les bords de poils laineux, pubescents extérieurement; cinq étamines incluses, l'ovaire couronné par un disque charnu, contenant de nombreux ovules anatropes ; le style est simple, glabre, le stigmate bifide.

Le fruit est une capsule ovoïde, oblongue ou linéaire, lancéolée, la déhiscence est septicide et s'opère de la base au sommet. Dans quelques espèces, la déhiscence se fait de haut en bas. Les graines sont nombreuses, imbriquées de bas en haut, entourées à leur circonférence par une aile membraneuse denticulée.

Suivant que la capsule s'ouvre de bas en haut ou de haut en bas, Endlicher a proposé de partager le genre Cinchona en deux sections; de ces deux sections Wedell a formé deux genres distincts : le Cinchona (déhiscence de bas en haut) et le Cascarilla (déhiscence de haut en bas). Le premier seul contient les principes fébrifuges, la quinine et la cinchonine, tandis que le genre Cascarilla ne possède pas ces alcaloïdes.

Les quinquinas naissent et vivent à une altitude moyenne de 1,600 à 2,400 mètres et on les rencontre dans les parties des Andes qui s'étendent depuis le Venezuela et la Nouvelle- Grenade par le 10* degré de lati-

tude Nord, jusque dans la Bolivie, vers le 19* de latitude australe.

Outre ces pays où naissent spontanément les quinquinas, d'autres endroits possèdent aujourd'hui cet arbre, grâce à une culture intelligente. Les Hollandais l'ont implanté à Java, les Anglais dans les montagnes de Neilgherries, dépendances de l'Himalaya; à Maurice, en Australie, à Sainte-Hélène, à la Trinité et à la Jamaïque ; les Portugais, aux îles Canaries; les Français, à la Martinique, à la Guadeloupe et avec plus de succès à la Réunion; quelques essais ont aussi été tentés en Algérie.

Les quinquinas sont très nombreux et présentent des espèces variées. Weddel admet 33 espèces (1870) et Hooker (1873) en admet 36. Au point de vue géographique on les divise en quinquinas : I* de la Bolivie, 2- du Pérou, 3* de la Nouvelle-Grenade. Au point de vue commercial, en France, on partage les quinquinas en trois groupes, fondés sur l'apparence extérieure :

1* Les quinquinas gris : Pécorce est mince, séchée au soleil, raccornie et enroulée sur sa surface interne; grise, rugueuse extérieurement et recouverte par son épiderme et des lichens qui y croissent; fauve intérieurement. Elle a une odeur de bois, une saveur astringente, contient beaucoup de tanin et de cinchonine, mais peu de quinine:

2* Les quinquinas jaunes : l'écorce est épaisse, en gouttière et non en* roulée, jaune foncé, sans odeur; d'une saveur plus amère, moins astringente,pauvre en cinchonine, mais très riche en quinine;

montagnes de l'Himalaya, à File Maurice et en Australie ; les Portugais aux lies Canaries, et nous-mêmes, à la Martinique, à la Guadeloupe et surtout à la Réunion.

3* Les quinquinas rouges : l'écorce est très épaisse, plane ou en gouttière, couleur rouge sang; chimiquement est intermédiaire aux deux autres.

Enfin on a admis dans un quatrième groupe les quinquinas blancs, qui ne contiennent que peu de ciochonine et ont une action presque nulle.

Parmi les quinquinas gris, on remarque surtout :

1* Le quinquina de Loxa (dans la République de l'Equateur); il est fourni par le Cinchona condaminea, C. officinalis (Linné) ;

2* Le quinquina de Huanaco (dans le bas Pérou) ou de Lima, qui fournit trois variétés principales : le quinquina fin de Lima, le quinquina gros de Lima et le quinquina Lima blanc;

3* Le quinquina Huamaiies (Bergen) du Pérou. Espèce peu estimée et produite surtout par le Cinchona purpurea (Ruiz et Pavou) ;

4° Le quinquina calysaya rouge (de Bolivie).

Parmi les quinquinas jaunes, on remarque :

1° Le quinquina calysaya plat ou jaune royal, qui est le quinquina calysaya le plus répandu, le quinquina officinal;

2* Le calysaya de la Nouvelle- Grenade, dont deux espèces, le Cinchona lancifolia et le Cinchona Pitayensis, donnent des écorces de premier ordre;

3° Le quinquina Carabaya employé

surtout pour la fabrication du sulfate de quinine;

5° Le quinquina jaune du roi d'Espagne (CascariUa crespilla negra) de Loxa. Il est fourni par le Cinchona condaminea»

Parmi les quinquinas rouges, les principaux sont : V le rouge vif et le rouge pâle de l'Equateur, fournis par le Cinchona succirubra (de la province de Quito); 2* le quinquina rouge de la Nouvelle-Grenade ou de Mutis, et 3* le quinquina rouge verruqueux, fourni par le Cinchona Humboltdiana.

Le Codex admet trois variétés, obligatoires pour les pharmaciens :

quinquina gris Huanaco (Cinchona micrantha) ; quinquina calysaya ou jaune royal (Cinchona calysaya), et le quinquina rouge ver ruqueux ou non verruqueux (Cinchona nitida ou succirubra).

Aux quinquinas vrais, on trouve souvent mélangés des écorces étrangères ou faux quinquinas. Les principaux sont : le quinquina Nova fourni par le Portlandia grandiflora; 2# le quinquina des Caraïbes ou de la Jamaïque, fourni par YExostema caribeum; 3* le quinquina Piton, quinquina de la Martinique, de Sainte-Lucie ou de Saint-Domingue, produits par YExostema fioribundum; 4* le quinquina Cusco ou écorce d'Arica; 5* le quinquina Jaen, Cinchona ovata; 6° le quinquina pitoxa; 7° le quinquina de Para; 8° le quinquina blanc de Payta (a).

(a) Voici les principaux ouvrages modernes sur les quinquinas que l'on pourra consulter sur ce point. — Delondrc et Bouchardat, Quinologie. Paris, 1854.— Planchon, Des quinquinas. Paris et Montpellier, 1864. — Triana, Nouv. Etudes sur les

alcaloïdes du

Je n'insisterai pas longuement sur les caractères botaniques de cette rubiacée, vous renvoyant à cet égard à vos traités spéciaux; d'ailleurs le nombre des vrais quinquinas et des faux quinquinas est si considérable que leur étude constitue une véritable science que Ton a dénommée la quinologie. Je vous rappellerai donc seulement qu'au point de vue thérapeutique Pécorce de ces cinchonées se présente sous trois sortes commerciales : le quinquina jaune, dont le quinquina calysaya est le type; le quinquina rouge, représenté par le Ginehonasuccirubra, et enfin le quinquina gris, fourni parle Cinchona condaminea.

Des L'analyse chimique de Pécorce du Pérou a fourni un

grand nombre d'alcaloïdes ; Pelletier et Caventou, en anaquinquina. iySant le produit cristallisé que Gomes venait de faire connaître sous le nom de Cinchonino, trouvent, en 1820, les deux plus importants, la quinine et la cinchonine; depuis on a découvert laquinidine, la cinchonidine, la quinamine, laparicine, Paricine, lacusconine, lapaytine, la cinchovatine, la pitoyine, etc. (1).

(1) Les écorces du quinquina utili- ties par un corps pesant et consti-

sées en médecine proviennent soit du tuent les quinquinas en table (en

tronc, soit des grosses, moyennes planches); les écorces minces et fines

ou petites branches de l'arbre; elles sont exposées aussi au soleil et

ont donc une épaisseur variable selon s'enroulent d'elles-mêmes pour for-

le point d'où elles ont été enlevées, mer les quinquinas en tuyau (canu-

et sont plates et épaisses ou enrou- tos ou canutilos). lées et minces. Les Indiens employés Les centres principaux des ré-

à la culture du quinquina ont reçu coites sont : 4* dans la République

le nom de Cascarilleros ; lorsqu'ils de l'Equateur, Loxa et les environs

ont réuni un certain nombre d'écor- de Chimborazo (C. succirubra) ;

ces, ils les sèchent» sur place; les 2*danslebasPérou,Huanaco,Cuzco,

grosses, disposées en planchettes, Hamaliès ; 3* la Bolivie ; 4° la Nou-

empilées les unes sur les autres, sont velle - Grenade ; Pitayo, Santa - Fé

séchées au soleil et maintenues apla- de Bogota ; 5° le Venezuela, Mara-

quinquinas. Paris, 1870. — De Vrij, Kinologische Studien. — Bergen, Monographie der China. Hamburg, 18S4. — Berg (Otto), Chinarinden der pharmakognoiUeken {Sammlung %u Berlin, 1888). — Fluckiger et Daniel Hanbury, Histoire des drogwe* d'origine végétale. Traduct. de de Lanessan. Paris, 1878, t. I», p. 683.

N'attendez pas de moi une description de tous ces alcalis, je me contenterai d'insister sur les principaux, surtout sur ceux qui peuvent suppléer en partie à la quinine. Le quinquina, en effet, étant d'un prix relativement élevé, on comprend facilement que la quinine soit elle-même assez chère; vous verrez, par la suite de cette leçon, que cette question de prix a une importance notable dans le traitement des fièvres intermittentes et qu'il nous faudra toujours tâcher,

calbo. — Les principaux ports d'exportation (qui donnent quelquefois même leur nom à ce quinquina) sont : Carthagène, Lima, Valparaiso, Arica et Buenos-Ayres.

Les écorces de quinquina renferment : 1* des alcaloïdes, la quinine, la cinchonine, la quinidine et la cinchonidine ; la quinamine (Hesse), la paricine (Winckler), l'aricine (Pelletier et Corriol), la cusconine (Leverkoehn), la paytine (Hesse), etc. ; 2* des acides : quinique,acides cinchotannique, quinovique, etc. ; 3° des substances neutres : quinovine, rouge de quinquina ourouge cinchonique, etc., 4* une matière grasse, et 5° une huile essentielle.

D'après les expériences de Howard, de Flûckiger et Caries, les alcaloïdes existent surtout dans le parenchyme cellulaire, et la quinine se trou?e, notamment, dans les portions externes du périderme ou du suber : la cinchonine serait à peu prés partout uniformément répandue.

On peut augmenter le rendement de la quinine par un procédé qu'a mis en pratique le directeur des plantations anglaises de l'Hindoustan, Afac-Ivor. Ayant remarqué que les écorces tenues à l'abri de la lumière sont plus riches en alcaloïdes que celles qui y sont exposées, Maclvor a eu l'idée de recouvrir le tronc des arbres avec de la mousse, et on

a constaté que par ce procédé, dit de moussage, on quadruplait pour ainsi dire le rendement de la quinine. A ce moussage seul, on a ajouté un autre procédé, celui des pelures : on enlève, sur tout le tronc de l'arbre choisi, la couche externe de l'écorce, et on recouvre de mousse: après avoir souffert un peu, l'arbre reprend, et on obtient au bout de deux ans, par * la même opération, une nouvelle pelure plus riche que celle de la première écorce.

Les parties les plus actives contenues dans l'écorce sont : la quinine, puis la cinchonine; viennent ensuite la quinidine et la cinchonidine.

La quinine a été découverte en 1820, par Pelletier et Caventou; elle se présente cristalline ou amorphe.

On extrait la quinine soit du quinquina calysaya traité successivement par l'acide chlorhydrique, la chaux et l'alcool, soit du sulfate de quinine que l'on a décomposé par l'ammoniaque. Dans le premier cas, on obtient la quinine brute, substance de consistance ferme, résineuse, formée d'un mélange de quinine, de cinchonine, de matière grasse et de principes colorants. Presque insipide, elle est employée en poudres, en potions, en pilules. Trousseau la prescrivait chez les enfants de deux ans et au-dessous à la dose de 15 à 30 cenligr., roulée en petites bou-

par un bon emploi du médicament, d'obtenir le maximum d'effet thérapeutique avec les quantités d'alcaloïde les moins considérables. Cette cherté nous explique aussi et les nombreuses falsifications dont le sulfate de quinine est l'objet, et les recherches incessantes pour lui trouver des succédanés. Espérons que, grâce aux progrès de la chimie, nous

lettes et mêlée à du tapioca ou de la semoule.

Pour extraire du sulfate de quinine la quinine pure, le Codex indique la préparation suivante : on fait dissoudre 100 grammes de sulfate de quinine dans 3,000 grammes d'eau bouillante. La dissolution opérée, on laisse refroidir et on verse dans la liqueur une quantité suffisante d'ammoniaque liquide pour décomposer entièrement le sulfate. La quinine, mise en liberté, se précipite. On la recueille sur un filtre, et on lave à l'eau tiède pour enlever l'eau mère qui contient du sulfate d'ammoniaque (Codex). Elle se présente sous la forme d'une substance blanche, poreuse, friable, après dessiccation ; d'une saveur très amère. Elle est soluble dans 2 parties d'alcool absolu bouillant, dans 60 parties d'éther, dans 6 parties de chloroforme, 400 parties d'eau froide et dans 250 parties d'eau chaude. Elle se dissout aussi dans les huiles grasses et dans les huiles volatiles ; elle est soluble encore dans les acides sulfurique et azotique concentrés.

En ajoutant un excès d'ammoniaque à une solution étendue de sulfate de quinine, on peut obtenir

la quinine cristallisée, qui garde 3 molécules d'eau. Celle-ci fond à 120° en perdant ses 3 molécules d'eau et forme une huile qui par refroidissement se prend en une masse résineuse.

La cinchonine existe surtout dans les quinquinas gris ; elle cristallise en gros prismes quadrilatères, insoluble dans l'eau froide, soluble dans 2,500 parties d'eau bouillante, 40 parties de chloroforme, 30 parties d'alcool bouillant, fusible à 165°. Elle forme avec les acides des sels plus solublcs que les sels de quinine» dans l'eau et dans l'alcool. On emploie surtout le sulfate basique de cinchonine, et à dose beaucoup plus forte que le sulfate de quinine.

La quinidine, découverte en 1833 par Henry et Delondre, étudiée surtout par Pasteur en 1853, cristallise en octaèdres clinorhombiques.

La cinchonidine, découverte en 1844 par Winckler, est appelée en Allemagne quinidine, nom que lui avait donné Winckler : elle cristallise en prismes clinorhombiques.

La cinchonidine est soluble dans 1,680 parties d'eau froide, 19 d'alcool et 76 d'élher. Soluble facilement dans l'alcool. Fusible à 206* (a).

(a) Pelletier et Caventou, Recherches chimiques sur le quinquina {Jour*, de pharm.t t. VII, février 1821). — Pasteur, Recherches sur les alcaloïdes du quinquina (Comptes rendus de VAcad. des se, 7 novembre 1853, t. XXXVII, p. 727). —Caventou, Dict. de chim. de Wùrtt. Paris, 1876, art. Qiinine. — Jungfleisch, Alcalis du quinquina (Journ. de pharm.t 1879 et 1880). — Prunier, les Quinquinas {Now. Dict. de méd. et c/um., 1882).

arriverons, soit à former de toutes pièces, et par voie de synthèse, la quinine, soit à transformer les alcaloïdes moins actifs de Técorce du Pérou en quinine.

Dans ces derniers temps, grâce à l'abondance desécorces de quinquina, grâce au perfectionnement apporté à la fabrication, le prix de la quinine s'est considérablement abaissé, ce prix est inférieur à 100 francs le kilogramme. Parmi tous ces alcaloïdes, je ne désire attirer votre attention que sur la cinchonine, la cinchonidine et la quinidine.

Dès que Pelletier et Caventou (1) eurent trouvé la cincho- *>« i» cl°nine, on chercha à appliquer cet alcaloïde, qui ne diffère, comme vous le savez, de la quinine que par un atome en moins d'oxygène, au traitement des fièvres intermittentes,

(1) C'est Pelletier et Caventou qui ont fait connaître en 1821 cet alcaloïde, qu'ils avaient retiré du quinquina gris. Dix ans auparavant, en 1811, Gomez (de Lisbonne) avait déjà -retiré de ce même quinquina une substance neutre, le cinchonin, dont il n'avait pas reconnu les propriétés alcalines.

La cinchonine ne diffère de la qui- Jiine que par 1 atome d'oxygène en moins, comme on le peut voir par les deux formules que voici :

Cinchonine CWH**Àz*0

Quinine C«oh**àz*0*

Cette cinchonine forme avec les acides un grand nombre de sels.

Chauffée avec la potasse, elle donne lieu à plusieurs alcaloïdes, dont la -quinoléine.

On a essayé de transformer la cinchonine en quinine ; le problème

n'est pas absolument résolu, mais en revanche on a pu transformer la quinine en cinchonine.

La cinchonine n'est pas soluble dans l'éther, ce qui permet de la séparer de la quinine, qui est au contraire soluble. Cette cinchonine se retire des eaux mères qui ont servi à la préparation du sulfate de quinine.

Certains quinquinas contiennent même plus de cinchonine que de quinine, par exemple le Cinchina scorbictdata, qui contient pour 1000, 12 grammes de sulfate de cinchonine pour 4. grammes de sulfate de quinine. Le Cinchona cordifolia mutis renferme de 10 à 12 pour 1,000 de sulfate de cinchonine pour 2 ou 3 de sulfate de quinine, et surtout le Cinchona pubescens, qui renfermant 30 pour 1 ,000 de sulfate de cinchonine, ne contient que 3 à 4 de sulfate de quinine (a).

(a) Pelletier et Caventou, Ann. de chim. et de phys., t. XV, p. 391 et 337. — Gomei, Entaio solve o cinchonino (Mém. de VAcad* des te. de Litboa, 1812, t. III, p. 202 et 217). — WurU, Dict. de chimie, art Cinchonine; Ibid., art. Quinquina.

et Marianini, Girault, Pepper, Wahu, Hudellet soutinrent que le sulfate de cinchonine était égal, si ce n'est supérieur, au sulfate de quinine; cependant Laveran et surtout Moutard-Martin, qui a fait de la cinchonine une étude thérapeutique des plus intéressantes, nous ont montré que, tout en pouvant rendre des services dans le traitement des fièvres palustres, le sulfate de cinchonine était inférieur comme anti-périodique au sulfate de quinine (1). Ce sel mérite donc

(i)On a appliqué de bonne heure le sulfate de cinchonine au traitement des fièvres intermittentes et nous voyons Marianini , Girault, Pepper, Wahu, considérer le sulfate de cinchonine comme l'égal, si ce n'est le supérieur du sulfate de quinine. Briquet partage cette opinion et estime que le sulfate de cinchonine rend les mêmes services que le sulfate de quinine. Hudellet, médecin à l'hôpital de Bourg, admet aussi Futilité du sulfate de quinine et du sulfate de cinchonine. Les médecins militaires ont beancoup étudié les effets comparés de ces deux sels.

Laveran, cependant, a considéré le sulfate de cinchonine comme inférieur au sulfate de quinine. C'est Moutard-Martin qui parait avoir le mieux résumé l'action du sulfate de cinchonine.

Voici ses conclusions :

1# Le sulfate de cinchonine, administré contre les fièvres intermittentes, a une action incontestable, maïs variable ;

!• Quelquefois son action est rapide, il coupe les accès comme le sulfate de quinine; d'antres fois elle est lente, quelle que soit la dose administrée, et les accès s'épuisent petit à petit;

3° La dose de sulfate de cinchonine doit toujours être plus forte an moins d'un tiers que celle du sulfate de quinine, employé dans les mêmes circonstances ;

4* Pour obtenir une action curative du sulfate de cinchonine, il faut employer une dose variant pour les individus de 60 centigr. à 1 gramme;

5° À cette dose, il détermine souvent quelques effets physiologiques qu'il ne serait pas prudent de dépasser ;

6* L'action thérapeutique du sulfate de cinchonine n'est pas en proportion de son action physiologique, car il guûit quelquefois sans que les malades aient senti son action; dans d'autres cas, où l'action physiologique est énergique, l'action thérapeutique manque ;

7# Le sulfate de cinchonine ne peut pas remplacer le sulfate de quinine dans le traitement des fièvres intermittentes graves ;

8* Le sulfate de cinchonine peut devenir un précieux adjuvant du sulfate de quinine, en complétant la cure commencée par une ou detu doses de sulfate de quinine. Ce procédé réunirait la sûreté du traitement et l'économie («).

(a) Laveran, Étude sur raelion comparée du sulfate de quinine, du sulfite de tincke-nine et du quinium dans le traitement des fièvres intermittentes d'Afrique

le nom de t sulfate de quinine de seconde qualité » sous lequel on le vend à l'étranger.

Laborde a bien mis en lumière la différence physiologique qui sépare la quinine de la cinchonine, cette dernière étant des plus convulsivantes et déterminant chez tous les animaux auxquels elle est administrée un ensemble de phénomènes auxquels il a donné le nom d'épilepsie cinchonique (1).

La cinchonidine et la quinidine (2) sont les isomères de

(1 ) C'est Magendie qui le premier a étudié Faction physiologique et toxique des sels de cinchonine ; il avait conclu de ses expériences que ce sel n'était pas toxique. Pour Briquet, la cinchonine et la quinine ne diffèrent que par l'intensité de leurs effets, le sulfate de quinine montrant un pouvojr toxique double de celui du sulfate de cinchonine ; ces résultats ont été contredits par les expériences de Bouchardat, Delondre, Girault, qui, au contraire, trouveraient le pouvoir toxique de la cinchonine bien supérieur à celui de la quinine.

Bérandi regarde le sulfate de cinchonine comme un excitant. Sée et Bochefontaine, dans leurs récentes expériences physiologiques sont arrivés aux mêmes conclusions que Briquet et considèrent la quinine comme plus active et plus toxique que la cinchonine. Ces deux sub-

stances seraient, selon eux, convulsivantes, la cinchonine plus que la quinine. Pour mettre la vie en danger chez un homme il faudrait injecter 10 grammes de sulfate de quinine pour 16 grammes de sulfate de cinchonine.

Pour Laborde, ce qui caractérise l'action toxique de la cinchonine, ce sont des convulsions épileptique* qu'il décrit sous le nom d'épilepsie cinchonique. Ces symptômes se produisent avec des doses de 25 centigrammes pour un cobaye de 250 à 350 grammes et 75 centigrammes à 1 gramme pour un chien du poids moyen de 12 kilogrammes en injections sous-cutanées (a).

(2) La cinchonidine a été surtout séparée de la quinidine par Pasteur.

Sa formule est la suivante :

C«>fl"Ai«0.

Elle est isomère avec la cincho-

{Gûi. méd. de Paris, 1856). — Hudellet, Etude comparative des deux sulfates de quinine et de cinchonine dans le traitement des fièvres intermittentes (Ann. thér* de Bouchardat, 1856, p. 121). — Corp! do santé militaire, Résultais de l'expérimentation faite dans les hôpitaux militaires sur les succédanés de la quinine (Hec. de méd., de chir. et de pharm. militaires, & série, t. 11, 1859). — Moutard- Martin, Mémoire sur la valeur du sulfate de cinchonine dans le traitement dés fièvres intermittentes (Mém. de VAcad. de méd., U XXIV, 1860).

{a) Briquet, Traité thérapeutique du quinq. et de ses préparations. Paris, 1853. — Bouchardat, Delondre et Girault, Histoire physiologique et thérapeutique de Id Cinchonine (Ann. de thérap., 1856). — Bérandi, Expériences sur les sels de cinchonine (Bull, des se. méd. de Ferussac, t. XXIV, 1831). — Mageadie, Jomm. de pharm., t VII, p. 138» — G» Sée et Bochefontaine, Sur le pouvoir toxique de la

De la cinchonidine et de la quini-

dine.

la cinchonine et de la quinine; confondues longtemps ensemble sous le nom de quinidine commerciale, c'est aux beaux travaux de Pasteur sur les alcaloïdes du quinquina que l'on doit leur séparation définitive. Comme la cinchonine, ils sont, au point de vue toxique, convulsivants; au point de vue thérapeutique, ils agissent contre le périodisme morbide. Lacinchonidine surtout, d'après les travaux de Gûbler,

nîne. Cet alcaloïde parait exister, comme Ta montré Winkler, dans certaines écorces de quinquina. Cette substance est à peine soluble dans l'eau et Péther et se combine avec les acides pour former une série de sels; elle est lévogyre.

Voici, d'après Laborde, quelle serait Faction physiologique et toxique de la cinchonidine : ranimai serait pris d'abord d'un tremblement analogue à celui de la paralysie agitante, puis ensuite d'une attaque d'épilepsie absolument analogue à celle que produit la cinchonine.

Chirone et Curci sont arrivés aux mêmes résultats. Pour eux la cinchonidine est plus active que la quinine et son pouvoir toxique bien plus considérable. Cette cinchonidine produit des convulsions épi le ptiformes d'autant plus intenses que l'animal est plus élevé dans l'échelle zoologique et que son cerveau est plus développé, elle agirait particulièrement sur les centres moteurs corticaux et n'aurait aucune action sur les centres spinaux.

Gûbler a employé le dibromhydrate de cinchonidine en injections sous-cutanées. Ce sel obtenu par Petit, en décomposant le sulfate de cinchonidine par le bromure de baryum,

est un sel à beaux cristaux prismatiques, faiblement teintés en jaune et ayant pour formule :

CM>HMÀz«0«,HBr + 4H0.

La solution dont Gûbler se servait en injections sous-cutanées est la suivante :

Dibro m hydrate de cinchonidine 10 grammes.

Eau distillée Q. S.

pour obtenir 50 centimètres cubes.

Chaque seringue de 1 centimètre cube représente 20 centigrammes de principe actif. Ces injections auraient une action égale à celle du sulfate de quinine.

Palcolo Machiavelli a utilisé le sulfate de cinchonidine. Les expériences, qui ont porté sur un très grand nombre de malades (851), auraient donné les mêmes résultats que le sulfate de quinine.

Le Juge (de l'île Maurice) considère le sulfate de cinchonidine comme aussi efficace que le sulfate de quinine dans le traitement des fièvres intermittentes; le médicament serait bien toléré par l'estomac et ne produirait ni bourdonnements d'oreilles ni troubles nerveux.

Weddell a signalé l'importance de

quinine et de la cinchonine (Compt. rena. de VAcad. des *c, 1883, n# 96, p. 566). — Laborde ; voir Jules Simon, les Succédanés en thérapeutique. Thèse de Paris,

de Wessel, de Bouchardat, de Coletti, de Bourru, serait égale et même supérieure au sulfate de quinine dans le traitement des fièvres palustres; aussi un grand nombre de pyrétologues pensent-ils qu'il faut substituer dans bien des cas la cinchonidine à la quinine, et cela surtout à cause de son prix peu élevé.

la cinchonidine dans le traitement des fièvres intermittentes à Madras et dans les Indes anglaises. 11 donne une statistique sur 1,145 malades traités par la cinchonine, la cinchonidine et la quinidine ; les résultats thérapeutiques auraient été absolument comparables entre eux; il soutient donc qu'il faut substituer la cinchonidine à la quinine.

Coletti a étudié l'action physiologique et thérapeutique de la cinchonidine ; cette substance, tout en produisant des convulsions, ne produirait pas pour lui un véritable accès épileptique, comme le veulent Laborde et Dupuis. La cinchonidine serait l'égale du sulfate de quinine.

Bourru a expérimenté aussi comparativement le sulfate de quinine et le sulfate de cinchonidine dans le traitement des fièvres intermittentes; il donnait une dose égale de ces deux sulfates. Ce sel de cinchonidine ne produirait aucun vertige, les résultats ont été que sur 27 cas de

fièvres intermittentes, 24 fois le sulfate de cinchonidine a enrayé les accès. Il faut administrer ce sel six à sept heures avant le début probable de l'accès (a).

La quinidine a été signalée pour la première fois par 0. Henri et Delondre en 1833. Pasteur, dans son travail sur les alcaloïdes du quinquina, a montré que sous le nom de quinoïdine on trouvait dans le commerce un mélange à proportions variables de cinchonine, de quinine, de cinchonidine et de quinidine. La quinidine et la cinchonidine sont très souvent confondues.

Cette quinidine forme avec les acides des sels basiques et acides. La quinidine serait lévogyre comme la quinine, cependant Pasteur la considère comme dextrogyre.

Wunderlich, en 1865, aurait le premier expérimenté la quinidine.

Ces études auraient été reprises en 1878 par Machiavelli. Struempell a suivi des expériences faites à Leipzig

(a) Chirone et Curci, Ricerche sperimenlale sulla azione biologica délia cinconidina. Contributione alla fisiologia dei centri psicomolori (Giorn. inlern. del se. med.y nuov. ser.. Annal., Il, 1880). — Lelu^e, De l'emploi du sulfate de cinchonidine dans les fièvres intermittentes (Journ. de thérap., p. 22, 1877). — Pasteur, Compt. rend, de VAcad. des *c, t. XXXV, p. 26; t. XXVII, p. 110. — Giibler, Mém. sur le bromhydrate de cinchonidine, sa puissance fébrifuge, les avantages de son emploi pour la méthode hypodermique (Journ. de thérap., n°» 16, 17, 18 et 19, 1876). — Machiavel \\y Sulfate de cinconidina nette infeiioni di malaria (Annal, univ. di medic. e chir.. avril 1878). — Weddel, Sur l'avantage qu'il y aurait à remplacer la quinine par la cinchonidine dans le traitement des fièvres (Acad. des se, séances des 5 et 12 février 1877). — Laborde, Action toxique comparée de la quinine et de la cinchonidine (Acad. de méd., janvier, 1881). — Bourru, De Faction comparative du sulfate de cinclumidine dans le traitement des fièvres intermittentes (Bull, de thérap.f t. XCYI1I, 1880, p. 385).

CLINIQUE THÉRAP., 6e édit. III. — 52

Do la quinoléine et de la

A côté de ces alcaloïdes, je vous signalerai la qu inoléine et la quinoïdine. La quinoléine (4) présente ce caractère qoinoîdine. importa^ c'est qu'elle a été obtenue par voie de synthèse et que ce corps, qui fait partie de la série aromatique et qui fournit comme vous le savez, lakairine (a), etc., sert d'intermédiaire entre les alcaloïdes du quinquina et les médicaments antipyrétiques tirés du groupe des phénols et des oxyphénols. Si Ton en croit les expériences de Lœvy, cette quinoléine aurait une action antipériodique des plus marquées.

par Wagner ; le médicament, à la dose de 1*50, amènerait l'abaissement de la température au même titre que le sulfate de quinine. Il jouirait aussi de propriétés antipyrétiques égales à celles de la quinine, seulement il produirait des vomissements que Ton peut combattre par l'opium.

D'après Laborde, la quinidine produirait, comme la cincbonidine et la cinchonine, des attaques épileptiques à doses toxiques, c'est-à-dire de 20 à 25 centigrammes de sulfate de quinidine pour un cobaye du poids de 350 à 400 grammes.

Dougall a expérimenté comparativement à Madras la quinidine, la cinchonidine et la cinchonine. 11 résulte de ces recherches que la quinidine viendrait en première ligne par ordre d'efficacité, puis la cinchonidine et enfin la cinchonine (b).

(1) La quinoléine, que Gerhardt a obtenue en distillant la cinchonine

avec la quinine et la potasse, est un corps analogue au leucol que Runge retira du goudron de houille en 1843.

Elle a été surtout expérimentée par Donath.

Quant au chlorhydrate, il se décompose facilement à la lumière; le tartrate seul peut être employé. Cet alcaloïde s'administre aux mêmes doses que la quinine et produirait les mêmes effets. Lœwy entre autres en aurait obtenu de très bons résultats dans les cas de fièvres intermittentes et de fièvres larvées.

La quinoléine semble douée d'un pouvoir antiseptique assez prononcé, que l'on a cherché à utiliser dans différents cas. Employée sous forme de collutoire, elle a donné des résultats favorables dans la diphtérie pharyngée; sous forme de solution, elle a été administrée en injection contre la blennorragie avec un certain succès (c).

(a) Voir la première leçon, De la fièvre au point de vue thérapeutique.

(b) Struempell, Ueber die Anwendung und die antipyretische Wirkung des Ctrtchonine (Berl. klin. Woch., n# 46, p. 679, 18 novembre 1878). — Laborde; voir Jules Simon, Des succédanés en thérapeutique. Thèse de Paris, 1Ç$3. — Dougall, The Fébrifuge Properties of the Cinchonia, Quinidia and Cinchonidia (Edinburgh M éd. Joum.y septembre 1873, p. 193).

(c) Lœwy, Das chinolingegen intermittent Neuralgien (Wien. med. Presse, n* 39, 1881 ). — Gerhardt, Revue scientifique, t. X, p. 186. — Runge, Pogg.Ann., t. XXXI, p. 68. — Egane et Bardet, les Nouveaux Remèdes, 1890.

noïdin*.

Quant à la quinoïdiné, ce ne serait pas à proprement d« u q*iparler un véritable alcaloïde, mais plutôt la réunion de tous les alcaloïdes qui restent dans les eaux mères, après la préparation de la quinine. Burdel (de Vierzon), continuant les tentatives de Natorp à Berlin, de Frasser, dans l'Ohio, d'Ossieur et Vanoye, dans la Flandre, a montré tout le parti que Ton pouvait tirer de cette quinoïdiné dans le traitement de la fièvre quarte et surtout dans celui de l'intoxication iellurique. Malheureusement, cette substance, qui est d'un prix peu élevé, présente une composition variable, et Ton comprend que, suivant les procédés de préparation, on obtienne des quinoïdines différentes (4).

Une fois ce coup d'œil rapide jeté sur les alcaloïdes du quinquina, j'ai hâte d'arriver au plus important, à la quinine ; je vous ai déjà parlé de son action physiologique, il me reste maintenant à vous entretenir de son absorption et surtout de son élimination.

(t) Sterluemer a désigné le pre- supérieure dans le traitement des

mier, sous \e nom de quinoïdiné, une fièvres à l'état chronique. Ce prati*

substance incristallisable et alcaline cien administre à l'état de quinoïdiné

que Ton rencontre dans les eaux ou de quinoïdiné sulfatée soluble

mères de la préparation du sulfate dans l'eau. 11 donne de 50 centi-

de quinine. C'est un mélange qui ren- grammes à 1 gramme de quinoïdiné

ferme de la quinine, de la cincho- chez les adultes et il fait continuer

nine, de la cinchonidine, de la quini- la médication pendant quatre à cinq

dine. Cette substance a été employée semaines à doses continues et espa-

par Natorp à Berlin, Frasser (dans cées.

l'Ohio), Ossieur et Vanoye en Belgi- Administrée de cette façon, la qui*

que. Briquet aurait constaté à la qui- noïdine possède, d'après Burdel, une

noïdine la même action que la qui- action fébrifuge plus puissante que

nine. la quinine dans le traitement des

Burdel (de Vierzon) emploie la fièvres quartes et de la cachexie tel*

quinoïdiné et la considère comme lurique (a).

(a) Stertuerner, Ueber die neuest. Fortschrift in d. Chem. Phys. u. Heilk.f t III, p. 269. — Ossieur et Vanoye, De la quinoïdiné dans le traitement des fièvres intermittentes (A nn. de la Soc. méd. démul. de la Flandre occidentale, mai 1848, et Bull, de thérap., t. XXXV, 1848, p. 43). — Briquet, Traité thérapeutique du quinquina, 1853, p. 469. — Burdel (de Vierzon), Du traitement des fièvres intermittente* teUuriques par la quinoïdiné {Un. méd., 30 novembre et 5, 7 et 9 décembre 1878).

-locale.

Action La quinine possède une action irritante locale non douteuse et la preuve la plus évidente de cette action irritante «ont les éruptions multiples dont sont atteints les ouvriers qui travaillent au sulfate de quinine. Cette action irritante se manifeste aussi du côté des muqueuses, et cela vous explique l'irritation gastrique et intestinale qui se produit lorsqu'on administre à trop haute dose ou à doses trop prolongées les sels dé quinine par la voie stomacale. Cette même action irritante locale des sels de quinine vous explique aussi comment les injections sous-cutanées de solutions qu iniques peuvent être le point de départ d'induration et même de suppuration.

Lorsque la quinine pénétré dans l'estomac, elle est dissoute par l'acidité du suc gastrique, et c'est probablement à l'état de chlorhydrate ou de lactate de quinine que cet alcaloïde pénètre dans le sang. Toutefois, lorsqu'il s'agit de sels à acides végétaux, l'acide carbonique libre du sang décompose les sels et c'est à l'état de carbonate de quinine que cette substance active parcourt le système circulatoire (4).

Élimina- La quinine et ses sels ainsi absorbés sont ensuite éliminés par les divers émonctoires et en particulier par les reins; comme l'a très bien montré Kerner, cette élimination est d'autant plus active et d'autant plus prompte que le sel de

(1) La quinine se retrouve en na- jours être mise en liberté dans le

ture dans le sang. D'après Briquet et sang par suite de l'acide carbonique

Quevenne, les sels de quinine pas- du sang qui la chasserait ainsi de

sent dans leur état primitif dans le ses combinaisons salines. D'après

sang lorsque leur acide est indécom- Dclioux de Savignac, cette opinion

J)osable; lorsque cet acide est décom- serait inadmissible, car le sulfate de

posable, comme pour les* acides vé- quinine reste en dissolution dans le

gétaux, il passe alors dans le sang, à sérum sanguin sans le troubler par

l'état de carbonates. Mialhe avait aucun précipité (a), pensé même que la quinine doit tou-

(a) Briquet, Traité thérapeutique du quinquina, 1853r — Delioux de £aviguac, Dict. encycl. des se. méd., art. Quinine.

tion.

quinine est plus soluble (ï). Nous pouvons tirer de ce fait une conclusion très importante, c'est que, plus la préparation sera soluble, plus elle sera active; aussi devronsnous toujours porter nos préférences sur les combinaisons salines de quinine les plus solubles.

Les sels de quinine sont des plus nombreux (2), et vous

(1) Voici le réactif proposé par Bouchardat pour Ja recherche des alcaloïdes du quinquina dans les urines :

iode • 15 grammes.

iodure de potassium... 4 — Eau 300 —

Ce réactif a été modifié par Briquet qui propose le suivant, moins sensible, mais moins coloré, qui a

Iode

Iodure de potassium.

Eau

l'avantage de mieux faire voir le précipité :

2 grammes f

Ces liqueurs déterminent un prér cipité jaune orangé d'iodure d'iodhydrate de quinine, de cinchonine, etc.

Voici pour Kerner avec quelle rapidité se ferait l'élimination des divers alcaloïdes du quinquina :

Lçs chiffres indiquent la proportion de quinine éliminée par pour 100 parties de V alcaloïde renfermées dans la dose emp

Curine mployée.

Date do l'examen de IVine après Ta prise du médicament.

Noms des compotes. g a "s

Chlorhydrate) de quinine dissous dans l'eau gazeuse.... 14 4

Bisulfate de quinine » 1 2

• Sulfate de quinine » » 5

Carbonate de quinine.. 14 4

'Acétate de quinine » 2 5

Citrate de quinine » 1 4

Tannate de quinine » » •

Au lieu de se servir du réactif proposé par Bouchardat, Kerner utilise les propriétés fluorescentes des solutions de quinine pour en constater les plus minimes proportions dans l'urine (a) .

(2) La quinine est une base énergique qui se combine facilement et forme des sels cristallisables. Ces sels, moins solubles que ceux de cinchonine, sont très amers. Il faut éviter de les mêler avec les hydrates alca-

(a) Kerner, Beitrâge zur Kenntniss der Chininresorplion (Pflûger^s Arch. f. die Uctammtc Physiologie, 1870). — Briquet, Traité thérapeutique du quinquina.

pouvez en juger par le tableau suivant qui a été établi sur ma demande par Tanret; ce tableau contient les sels de quinine les plus en usage classés d'après la quantité de base qu'ils renferment; car vous comprenez facilement que la plus ou

lins, l'ammoniaque, le tanin, l'iodure de potassium ioduré, l'iodure double de potassium et de mercure, qui le précipitent de leurs dissolutions aqueuses. On peut diviser les. sels de quinine en trois groupes : 1° ceux qui se dissolvent parfaitement, tels que les bisulfates, chlorhydatres, lactates ; 2* ceux qui sont moins solubles : sulfates neutres, acétates, valérianates, et 3* ceux qui sont très peu ou même pas solubles : phosphates, ferro-cyanates, arsénites.

Les sels les plus solubles sont aussi les plus acti s.

Les sels de quinine sont très nombreux; nous ne citerons que les plus connus ou du moins les plus employés.

Sulfate de quinine. Il y a deux espèces de sulfate de quinine : le sulfate neutre et le sulfate acide. Le sulfate neutre cristallise en aiguilles prismatiques, blanches, soyeuses ; il s'effleurit à l'air en perdant une partie de l'eau qu'il contient. 11 est inodore et a une saveur très amère,.peu soluble dans l'eau, puisqu'il exige pour se dissoudre 740 parties d'eau froide et 30 d'eau bouillante. La dissolution est favorisée par l'addition d'une petite quantité d'acide sulfurique ou d'acide tartrique. Presque insoluble dans l'éther, il est très soluble dans la glycérine, et se dissout dans 60 parties d'alcool absolu froid.

Le sulfate acide ou bisulfate de quinine cristallise en prismes rectangulaires. 11 est plus soluble que le sulfate neutre et n'exige que 11 parties d'eau à 15 degrés.

Comme l'autre sulfate, il est ex-

trêmement léger et d'une amertume extrême.

Le sulfate de quinine dévie le plan de polarisation à gauche; il en est de même du sulfate de cinchonidine, mais ce dernier 'a un pouvoir rotatoire plus faible.

Les sulfates de quinidine et de cinchonine dévient au contraire à droite.

Le prix élevé du sulfate de quinine a poussé certains marchands i falsifier ce produit, principalement avec : l°la salicine : le produit traité par l'acide sulfurique concentré donne une coloration rouge; 2* avec du sucre : traité par l'acide sulfurique il donne une coloration noire ; 3* avec de la stéarine : l'acide sulfurique étendu ne dissout pas complètement le sel ; 4* avec de l'amidon et de la magnésie : l'alcool ne dissout pas complètement le sel.

Récemment on a falsifié le sulfate de quinine en le mêlant avec du sulfate de cinchonidine.

Lactate de quinine. Cristallise en cristaux aiguillés, plats et soyeux; saveur désagréable; action thérapeutique faible.

Tartrate de quinine. Il y a un sel neutre peu soluble et un sel acide, ce dernier est très soluble et cristallise.

Acétate de quinine. Peu soluble dans l'eau froide, très soluble dans l'eau bouillante. Est employé surtout en Allemagne.

Arséniate de quinine. Est blanc, soluble dans l'eau et l'alcool faible ; insoluble dans l'alcool pur et l'éther.

Il se donne à la dose de 2, 4 et 6 centigrammes par jour.

Antimoniate de quinine. Employé

moiiis grande activitéd'une combinaison quinique dépendra, d'une part, de sa solubilité et, de l'autre, de la quantité de quinine qu'elle possède et vous voyez quel rang élevé y occupe le chlorhydrate de quinine par rapport au sulfate.

Pour 100 de quinine anhydre.

Acétate de quinine, C30H"Az»O8,C*H*O8 87.34

Hydrate de quinine (ou quinine précipitée et desséchée à

froid), C«H**A*0*, 3H*0 85.70

Chlorhydrate basique (c'est le seul chlorhydrate employé, le chlorhydrate neutre n'étant pas stable),

C*°H"Az»08, HC1, 2H*0 81.60

Lactate de quinine, C8H**Az*0*, C3H603 78.26

Bromhydrate basique de quinine, C,0H94Az*O8, BrH, H*0. 76.60

Valérianate de quinine, C80H8*A*O* (C6Hi0O*) 76.05

Sulfate basique de quinine (ou sulfate ordinaire),

(Cf0H"A*O*), SO*H«, 7H*0 74.30

Sulfovinate de quinine, C20H"Az*O8, SO*C*H« 72

Bromhydrate neutre de quinine, Cî0H84Az*Oa, BrH, 3H*0. 60 Sulfate neutre de quinine (ou sulfate acide) CJ0H84AzeO2,