C. Pendant huit mois

If

Observations cliniques de là troisième série. — Amélioration considérable, point d'accident épileptique pendant un temps qui oscille entre trois et sept mois • 23

Observations cliniques de la quatrième série. — Amélioration relative (rémission d'une durée d'un à trois mois, disparition des grandes attaques, maïs persistance de quel-

ques vertiges de loin en loin ; retour partiel de la mémoire ; amendement appréciable de l'état mental ; cessation complète de l'incontinence nocturne d'urine, des morsures à la langue et de la céphalalgie) * . . . 30 Observations cliniques de la cinquième série* — Insuccès*. . , . . 129

Dans son travail sur l'action du bromure de potassium, Voisin a relevé 96 observations d'épileptiques traités par le bromure de potassium.

Guérison complète depuis plusieurs années 22

Amélioration très considérable (guérison des attaques, mais persistance des aura, dos absences et des vertiges) 42

Insuccès 32

Total 96 (a).

Hugues Bennett a fourni une statistique sur les résultats du bromure de potassium dans le traitement de l'épilepsie ; cette statistique porte sur 117 cas : 12 pour 100 des malades ont eu leurs accès complètement supprimés, 83 pour 100 les ont eus notablement diminués et chez 2 pour 100 il y aurait eu insuccès (b).

(a) Legrand du Saulle, Pronostic et Traitement de l'épilepsie, 2* édit., 1873, f. 15. — Otto, Ueber Bromkalium ait Mittel gegen Epilepsie (Arch. f. Psychiatrie **d \ervenkrankh„ vol. V, fasc. ltr, p. 24). — Auguste Voisin, De l'emploi du hvmure de potassium dans les maladies nerveuses (Mim. de VAcad. de méd.9 L XXII, 1875).

<*) Hugues Bonnett, A Statistical Inquiry into the action of the bromides in epiûpsy (Edinb. Med. Journ., p. 706, février 1881).

physiologique du bromure

à condition toutefois de prolonger indéfiniment la médication, et ce bénéfice est déjà très considérable; le bromure est donc, comme Ta dit Legrand du Saulle, la muselière de l'épilepsie, plutôt qu'un médicament curateur définitif. Dela Comment devez-vous instituer cette médication bromu-

médi cation

broraurce. rée? Quel bromure devez-vous choisir? Quels sont les inconvénients de ce médicament? Combien de temps devez-vous prolonger cette médication? Ce sont là autant de questions que nous allons maintenant aborder. On a soutenu récemment que les bromures subissaient une véritable décomposition dans l'estomac; mais Drechsel a montré l'insuffisance des preuves alléguées à l'appui de cette hypothèse. Action Mais je dois vous dire d'abord quelques mots sur l'action gtque du physiologique des bromures. Déjà à propos des maladies du cœur, j'ai étudié l'action du bromure de potassium (a)9 ce qui me permettra d'être bref sur ce point ; tous les physiologistes sont aujourd'hui d'accord pour reconnaître au bromure une action sédative sur l'axe cérébro-spinal et en particulier sur le bulbe, et si l'on discute encore, ce n'est pas tant sur l'action élective de cette substance sur le bulbe, que sur le point de savoir si cette action est primitive ou secondaire ; les uns, comme Binz et Germain Sée, prétendant que le bromure agit sur le cœur d'abord et consécutivement par anémie sur le bulbe, les autres au contraire affirmant que le cœur n'est touché que parce que le bulbe a été primitivement atteint. Cette action dépressive du pouvoir excitomoteur du mésocéphale s'applique merveilleusement à Tépilepsie, puisque nous avons vu tout à l'heure que dans cette névrose c'était l'excitation du bulbe qui déterminait l'ensemble symptomatique qui caractérise l'épilepsie, et cette action nous explique comment nous pouvons faire disparaître par ce moyen les attaques convulsives.

(a) Voy. t. !•% Traitement des maladies du coeur. Leçon sur les toniques du cm, ur

TRAITEMENT DE I/ÉPILEPS1E. 209

Dans les bromures, quel est l'élément agissant? est-ce le brome, est-ce la base? C'est là un point qui a été fort étudié et qui nous paraît aujourd'hui résolu. Le brome joue un rôle considérable dans cette action dépressive bulbaire (1), mais la base ne reste pas inactive non plus, et c'est ce qui nous explique la différence d'action des différents bromures (2) ; on sait surtout, depuis les travaux de Laborde,

(1) Krosz, dans ses expériences faites sur les animaux et sur l'homme, s'est efforcé de démontrer que, dans l'action du bromure de potassium, c'est au potassium, à la base, que l'on doit la paralysie du muscle cardiaque, le ralentissement de la respiration, rabaissement de la température, la paralysie des nerfs et des muscles. C'est au brome au contraire que doivent être attribuées l'insensibilité pharyngienne et la paralysie centrale des faisceaux qui relient les ganglions sensitifs aux ganglions moteurs et sensoriels*

Sydney-Ringer et William Murrel ont expérimenté comparativement le bromure de potassium et le chlorure de potassium et arrivent à des conclusions à peu prés identiques à celles de Krosz. Pour eux l'action sur les nerfs sensitifs dépendrait principalement de la base et non de l'acide. Cependant Faction paralysante ne serait pas due seulement an potassium, car la perte de sensibilité persisterait deux fois plus longtemps avec le bromure de potassium qu'avec le chlorure. Steinauer (de Berlin) a aussi expérimenté les composés bromiques sur les animaux (a).

Des différents bromures.

(2) Jules Chéron et Raoul Fouques, médecins à Saint-Lazare, ont expérimenté Faction de ces trois bromures et voici leurs conclusions :

Ces sels agissent, par le brome, comme modérateurs des centres réflexes. Le bromure de potassium joint à sou action sédative des centres nerveux une action dépressive sur le système musculaire : c'est un névromusculaire. Le bromure de sodium agit, comme le bromure de potassium, sur les centres nerveux, mais n'agit pas sur le système musculaire : il est simplement modérateur réflexe, éliminateur; enfin, le bromure d'ammonium est un modérateur réflexe par le brome, comme les deux précédents, et par l'ammonium il est excitant di/fusible: c'est h. la fois un modérateur réflexe et un excitant de la périphérie.

Ainsi, lorsqu'on veut agir sur le pouvoir réflexe et sur le système musculaire, c'est au bromure de potassium qu'il faut donner la préférence.

Si, au contraire, il suffît d'agir sur les centres réflexes, le bromure de sodium est indiqué.

Enfin, lorsque, en respectant le

(a) Krosz, Veber die physiologische/\\'irkung des Bromkalium (Arch. fur experimenl. Palhol. und Pharm., p. 1, 1876). — Sydney-Ringer et William Murrel, Concerning the Action of Chloride of Potassium on ihe Nervous System of Frogs iJeurn. of Anat. and Phys., t. XII, octobre 1877). — Steinauer, Untersuchungen Mer die physiologische Wirkung der Brompraparate {Arch. f. path. Anat und PhytioL, t. L1X, liv. 1").

CLIRIQUE TBÉBAP., 6* édit. 111. — H

Bromure de sodium*

que les sels de potasse ont une action dépressive beaucoup plus considérable que les sels de soude, et qu'ils ont une action toxique portant plus particulièrement sur le cœur. Le pouvoir toxique des sels de potassium a été contesté récemment par Germain Sée, à propos d'une discussion académique relative à Faction de l'iodure de potassium dans les maladies du cœur. D'après Germain Sée, la potassophobie ne représente qu'un danger imaginaire, dépourvu de tout fondement sérieux. Déjà, à propos des purgatifs, je vous ai montré la différence qui existait entre les sels de potasse et de soude; cette même différence se retrouve entre le chlorate de potasse et le chlorate de soude, comme l'a montré Laborde; elle existe encore entre le bromure de potassium et le bromure de sodium, le premier étant plus actif que le second, mais en revanche le second étant beaucoup mieux toléré que le premier.

J'ai beaucoup expérimenté le bromure de sodium (1) dans l'épilepsie, et malgré les doses considérables administrées (10 à 12 grammes par jour), je n'ai jamais pu faire disparaître avec ce médicament les attaques d'épilepsie ; aussi ai-je été très étonné de voir, dans le remarquable travail de Hammond sur les maladies nerveuses (a), qu'il donnait la préférence au bromure de sodium dans la cure du mal caduc.

système musculaire, on veut agir sur (1) Ainsi Hollis a étudié la valeur

les centres nerveux et amener une du bromure de sodium, il soutient

détente de la circulation, un abaisse- que ce sel est plus avantageux que

ment de pression, le bromure d'am- le bromure de potassium dans le

monium donnera le résultat (&). traitement de l'épilepsie (c).

(a) Hammond, Traité des maladies du système nerveux, traduction de Labadic- Lagrave. Paris, 1879, p. 806.

{b) Jules Chéron et Raoul Fouques, De l'action du bromure de sodium comparée à l'action du bromure de potassium et du bromure d'ammonium (Journ. de thérap.t 25 août 1881, p. 617).

(c) Ainslio Hollis, The Value ofSodic Bromei as a Nervous Sédative (The Practitioner, août 1873).

bromures.

A côté du bromure de potassium, il faut placer le bro- Bromure mure d'ammonium, qui a encore une action plus active que *£"*" le premier, puis le bromure de calcium (1), que je n'ai pas Bromure expérimenté, mais qui est très employé en Amérique, sur- ^ilm, tout par Hammond.

Tels sont les bromures alcalins, dont le plus utilisé, à Des mjcoup sûr, est le bromure de potassium ; on associe souvent ces bromures sous le nom de polybromures, et c'est là une préparation que j'emploie le plus souvent et sous la formule que voici :

y Bromure d'ammonium )

— de sodium [ aâ 10 grammes.

— de potassium »

Eau 250 —

A côté de ces bromures alcalins se placent les autres préparations bromurées, telles que le bromure de zinc et le bromure de camphre.

On comprend facilement l'idée qui a poussé à expéri- Bromure menter le bromure de zinc, puisque, comme nous l'avons déjà vu, l'oxyde de zinc jouit de propriétés antiépileptiques. C'est en Angleterre et en Amérique qu'on se sert de bromure de zinc sous forme d'un sirop qu'on administre aux épileptiques. Hammond s'est fait le défenseur de cette médication (2).

(i) Hammond considère le bromure Bromure de calcium ... 50 grammes .

de calcium comme supérieur au Sirop do lacto-phos-

bromure de potassium. Un gramme Phate de chau* m —

de ce sel amènerait un sommeil Une cuillerée à café trois fois par

calme et réparateur. Aussi Hammond jour (a).

leeonseille-t-il danslescasdecépha- (2) Voici la formule du sirop de

Jalgie, de vertige, d'insomnie et bromure de zinc :

d'exaltation chex les hystériques. Bromure de zinc 3 grammes.

Voici la formule qu'il emploie : Sirop simple 30 —

(a) Hammond, Emploi thérapeutique du bromure de calcium (NeuhYork Mcd. Jour*., 1872, et Bull. gén. de thirap., 1872).

de zinc

Bromure de camphre.

Introduit dans la thérapeutique (1) par Deneffe (de Bruxelles) et bien étudié au point de vue chimique par Clin, au point de Vue thérapeutique par Bourneville, le bromure de camphre a été employé dans la cure de l'hystérie et de l'épilepsie, et quoiqu'on ait obtenu quelques résultats avan-

Ou donne dix gouttes de ce sirop trois fois par jour, et Ton augmente graduellement les doses, jusqu'à 30 gouttes par fois, et môme davantage. 11 faut avoir soin d'étendre ces gouttes dans une grande quantité d'eau, pour éviter les effets nauséeux (a).

(1) Le bromure de camphre a surtout été produit à l'état de beaux cristaux par Clin et Silva. Il a été étudié au point de vue physiologique et thérapeutique par Deneffe (de Bruxelles) et par Bourneville. Au point de vue physiologique, il diminue les battements du cœur ainsi que le nombre des respirations ; de plus la température s'abaisserait; il agirait aussi comme hynoptisant.

Deneffe a traité par ce moyen le delirium tremens et Bourneville Fa utilisé dans la chorée, l'épilepsie, l'hystérie. On l'emploie sous la forme de pilules de 10 centigrammes et on administre par jour de une à dix de ces pilules; on a aussi fait quelques essais par la voie hypodermique et on a employé alors la solution suivante :

Monobromure de camphre. 3 grammes.

Alcool 25 —

Glycérine 22 —

Mais cette solution est très irritante.

Dans l'épilepsie, il administrait 1*50 à l»r80 de monobromure de camphre par jour; ce traitement a donné quelques améliorations.

Pathault a prétendu que, lorsque la température s'abaisse au-dessous de la normale, chez les individus qui prennent du bromure de camphre, il est nécessaire d'en suspendre l'emploi ou d'en diminner les doses.

Lawson a soutenu que le bromure de camphre ne pouvait être accepté en thérapeutique à cause de son insolubilité et de son action irritante, et comme étant très iuférieur, au point de vue thérapeutique, aux autres bromures alcalins.

Au contraire, Frankhauser (de Burgdorf) a expérimenté le bromure de camphre comme hypnotique el en a tiré de bons résultats (b).

(a) Hammond, Traité des maladies du système nerveux, traduction do Labadie- Lagravc, p. 88G.

(b) Lawson, On the Monobromids of Camphor {The Practitioner, avril 1875). — Frankhauser, Der Monobromcdmphor und seine therapeutischc Verwendung (Corresp. Blait f. SchweiU. Aerte, n* 22, p. 661, 15 mars 1877). — Doncffo, Du camphre monobromé et de ses applications thérapeutiques (Presse méd. belge y 1871). — Bourneville, Comptes rendus des observations recueillies à la Salpétrière (Progrès médical, 187-i, nM 32, 33, 39, 43); Sur quelques points de l'action physiologique et thérapeutique du camphre monobromé (Comptes rendus de VAcad. des sciences, 9 août 1875). — PetrowiU, Du monobromure de camphre. Thèse de Montpellier, 1875. — Pathault, Propriétés physiologiques du bromure de camphre. Thèse de Paris, 1877.

TRAITEMELNT DE L'ÉPILEPSIE. 213

tageux à la Salpêtrière, cette médication ne s'est pas généralisée; jusqu'à nouvel ordre, le bromure de potassium reste le médicament le plus actif et le plus employé dans la cure del'épilepsie.

Cependant le bromure d'or a été considéré comme plus actif que le bromure de potassium, et Goubcrt(a) s'est fait le promoteur de cette médication. On administre le bromure d'or à la dose de 10 à 20 centigr.; Bourneville a montré combien ses résultats étaient incertains (1).

Dans ces derniers temps, on a proposé contre l'épilepsie deux nouveaux bromures ou bromhydrates; le bromhydrate de conine et le bromure de nickel. Le bromure de nickel se prescrit à la dose de 0«r60 à 1 gramme par jour. Le sel donne aux solutions dans lesquelles il est incorporé une belle couleur verte. C'est Walfendez qui administre le premier de ces médicaments et Da Costa le second, avec des résultats trop peu positifs pour qu'ils puissent l'emporter sur les bromures alcalins. Enfin je dois vous signaler la dernière application faite en Allemagne par Wildermuth de l'acide osmique au traitement de l'épilepsie (2).

Comment doit-on administrer le bromure de potassium? Adminis-

* tration des

bromures.

(1) Bourneville a donné le bromure attaques auraient considérablement d*or pendant sept mois à un certain diminué.

nombre d'épi lepliques; il l'adminis- Da Costa conseille le bromure de

trait sous forme de pilules contenant nickel en pilules et en potion. Voici

1 centigramme de bromure et don- la formule de l'une et l'autre de ces

nait dix de ces pilules par jour; au- préparations, «m résultat n'a été constaté (b). p .. .

(2) Walfendez dans sept cas où le

bromure donnait lieu à des accidents Bromure de nickel — 60 centigr.

de bromismea employé le bromhy- Poudre de guimauve.. 40 —

drate de conine à la dose de 3 centi- Extrait dc *entiane. ... 40 —

grammes trois fois par jour; les Faire 12 pilules.

(a) Goubert, Du bromure d'or dans le traitement de l'hystérie et de l'épilepsie (6) Bourneville. Du bromure d'or contre l'épilepsie (Progrès médical, 3 février 1883, p. 87).

Quoiqu'on ait fait quelques tentatives par la voie hypodermique (1) et par la voie rectale pour l'introduction de ce médicament, ces tentatives ont été promptement abandonnées, et cela par la raison que le bromure de potassium, comme je vous l'ai dit à propos de la diphtérie (a), est un médicament caustique, il n'y a donc qu'une voie d'introduction, c'est la voie stomacale (2), et encore par cette voie faut-il avoir soin toujours d'étendre le médicament dans

Sirop.

Bromure de nickel.... 10 grammes.

Eau 120 —

Glycérine 15 —

Sucre 250 —

Wildermuth emploie l'osmate de potasse en pilules de 1 milligramme par jour. Cette médication n'a jamais produit aucun effet fâcheux (6).

(1) Luigi Frigerio a soutenu les avantages des injections hypodermiques de bromure dans le traitement de Fépilepsie; pour lui ,Ies injections hypodermiques éloignent plus rapidement les accès. L'action du bromure de potassium serait plus efficace avec la méthode hypodermique, lorsque Fépilepsie est plus ancienne, et malgré quelques accidents locaux consécutifs à ces injections, les avantages de cette méthode seraient si considérables qu'on devrait toujours l'adopter (c).

(2) Edward Clarke et Robert Amaury (de Boston) ont soutenu que la meilleure voie d'introduction du bromure de potassium était l'estomac et le rectum : ils recommandent de l'ordonner en solution très étendue et à jeun et de la proscrire dans tous les cas de lésions et d'inflammation organiques de l'estomac.

L'élimination des bromures se ferait par les reins dix minutes après leur administration et serait presque complète au bout de vingt-quatre heures environ.

Ajoutons qu'on aurait observé une différence d'action selon qu'on administre le médicament en une fois (dose unique) ou en plusieurs fois (doses continues). La première de ces doses aurait une action sédative sur le système nerveux et amènerait le sommeil, mais la somnolence serait beaucoup plus marquée avec les doses continues (d).

(a) Voy. t. H, Traitement des maladie* du larynx et du pharynx; Traitement de la diphtérie.

(b) Da Costa, Pharm. Zeitung, t. XXIX, p. 315, 1884, et Répert. de pharrn., t. XII, août 1884, n° 8, p. 382. — Walfendez, The Practitioner, 1884, n* 20, t. XXXII, p. 431. — Wildermuth, V Acide osmique contre l'épilepsie (Central, fur klin. Med.f 1884, n» 33).

(c) Luigi Frigerio, Intorno alla cura dell* epilepsia colle injetioni ipoder miche di bromuro di potassio (Arch. ital. délie mal. nervose e délie alienanoni mental i, fasc. 3, 1876).

(d) Edward Clarke ot Amaury (de Boston), De* propriété* physiologique* et thérapeutique* du bromure de potassium et d'ammonium (Gai. hebd. de méd. et de chir.f p. 40, 41, 42, 43, 44, 1872, et 1, 4, 6, 1873).

une certaine quantité de véhicule ; aussi, quoiqu'on ait mis ce médicament en dragées et en granules, je crois que les solutions sont encore préférables.

J'ajouterai même que, lorsque vous êtes forcé d'élever les doses de ce médicament, comme dans l'épilepsie, il vous faudra faire prendre une notable quantité de lait au malade, pour éviter l'irritation gastro-intestinale qui résulte de Faction irritante de ce bromure lorsqu'il est donné à hautes doses pendant longtemps.

La quantité de bromure de potassium que Ton doit admi- Do8e.. nistrer journellement est très variable ; on a vu donner jusqu'à 12 à 15 grammes de bromure par jour; la dose moyenne est, dans la plupart des cas, de 8 grammes ; elle n'est pas administrée du premier coup, et ce n'est que graduellement qu'on l'atteint. On en donne d'abord 1 gramme matin et soir ; puis l'on augmente progressivement les doses jusqu'à disparition des accès. Voisin veut que l'on s'arrête lorsqu'on a déterminé chez le malade la disparition de la sensibilité réflexe du pharynx ; je crois que ce signe n'est pas suffisant et qu'il faut atteindre certaines doses pour amener la disparition des attaques. Mais il est absolument nécessaire de se servir d'un bromure parfaitement pur; car Voisin a montré que les impuretés de ce sel influent d'une façon considérable sur les effets thérapeutiques qu'on en peut attendre (1).

(1) On a beaucoup insisté sur les azotique nitreux, et s'il y a de l'iode,

moyens de reconnaître la pureté du il se fait une coloration bleue du

bromure de potassium et sur la né- mélange, qui résulte de la présence

cessité d'employer du bromure de de l'iodure d'amidon, potassium exempt d'iodure. Pour Lambert a donné un procédé qui

constater la présence de l'iodure de décèle les moindres quantités d'io-

potassium dans le bromure, le moyen dure; il suffit de dissoudre le bromure

le plus simple est de dissoudre ce de potassium dans une solution de

bromure dans de l'eau où Ton a dis- permanganate de potasse; le mélange

soosde l'amidon; on ajoute alors au garde sa couleur violette si le bro-

mélange quelques gouttes d'acide mure est pur, tandis qu'il prend une

Dubromisine*

Cette médication bromurée à haute dose n'est pas sans danger; elle détermine chez certains malades des accidents multiples que Ton a décrits sous le nom de bromisme, accidents souvent assez graves pour entraîner la mort.

Outre les quelques inconvénients de cette médication que j'ai déjà signalés dans ma leçon précédente à propos de l'hystérie, et qui sont surtout l'éruption acnéique de la peau (1), l'odeur désagréable de l'haleine, la saveur spéciale de la salive, il faut ajouter ici des symptômes plus graves qui portent tout particulièrement sur le système ner-

teinte jaunâtre s'il y a des traces d'iode.

Adrien donne Jes caractères suivants d'une solution de bromure absolument pure :

1° Traitée par l'acide chlorhydrique, elle doit donner quelques bulles d'acide carbonique;

2° Traitée par 1 gramme de benzine et quelques gouttes d'eau bromée, elle ne doit pas donner de coloration rose ;

3° Traitée enfin par l'acide nitrique et le ni tri te de baryte, elle ne doit pas donner de coloration jaune (a).

(1) C'est Auguste Voisin qui a signalé un des premiers l'action du brome sur la peau; il a rattaché les éruptions bromiques à quatre genres : le plus fréquent est l'acné simple; le second genre est caractérisé par des plaques rougeâtres apparais-

sant souvent au mollet; le troisième genre d'éruption serait très analogue à l'érythème noueux et le quatrième serait constitué par de l'eczéma sécrétant.

Neumann (de Vienne) a étudié au microscope les portions de la peau qui étaient le siège d'une éruption bromique et a montré que le brome, en s'éli mitant par les glandes sébacées, détermine dans les organes et dans leur voisinage des inflammations caractérisées surtout par l'hyperplasie des éléments épithéliaux.

Guttmann a été plus heureux et dans des pustules acnéiques, produites par l'usage à l'intérieur du bromure de potassium, il a obtenu, en les traitant par l'eau de chlore et le chloroforme, les réactions manifestes indiquant la présence du brome (b).

(a) Adrian, Recherches sur le bromure de potassium au point de vue de sa composition (Bull. gén. de thérap., t. LXXVII, 1870). — Lambert, Procédé pour rtconnaitre la présence de l'iodure de potassium dans le bromure (Bull. gén. de thérap., t. LXII, p. 503, 1867).

(6) Neumann, Ueber die krankhaften Erscheinungen welche in Folges inneren Gebrauches von Bromkali an der Haut des Menschen enstehen (Wiener med. Wochenschr., p. 1108). — Théodore Veiel, Ueber Bromkalium Acnc (Vierteljahreschrift fur Dermatologie, 1874, p. 17). — Auguste Voisin, De l'emploi du bromure de potassium dans les maladies nerveuses (Mém. de lAcad. de méd,y t. XXXI, 1875).

veux; j'ai pu les observer chez une de mes clientes qui avait absorbé, en un seul jour, 30 grammes de bromure de potassium.

Ces symptômes consistaient dans un état de dépression des forces considérable. La malade ne pouvait se tenir debout; elle exécutait avec la plus grande peine les moindres mouvements ; l'intelligence était embarrassée ; mais ce qu'il y a de plus curieux dans ce cas, c'est l'apparition de l'aphasie ou de l'amnésie : la malade disait et écrivait même un mot pour un autre.

Cet état, qui plonge le malade dans un abrutissement physique et moral des plus complets, dure un certain temps et ne disparaît qu'alors que se fait l'élimination du bromure par les différents émonctoires de l'économie. Ces inconvénients de la médication bromurée se renouvelleront souvent dans la cure de Tépilepsie, et le malade se trouvera, dans bien des cas, placé dans le dilemme suivant : ou bien de voir se reproduire les attaques, ou bien d'éprouver les effets dépressifs du bromure ; et croyez bien que, quelque intenses que vous supposiez les effets du bromisme, le patient les préférera à ces terribles attaques qui sont pour l'épilep tique une menace toujours suspendue sur sa tête.

Mais c'est surtout dans le délire d'action, qui fait de l'épileptique un criminel sans le savoir, qu'il faut employer le bromure à haute dose pour maîtriser ainsi les troubles inconscients dont il est atteint. Rien à cet égard n'est plus curieux que de voir, dans les asiles d'aliénés, ces hommes qui jouissent de leur intelligence, et qui ont commis, qui commettraient encore les meurtres les plus épouvantables s'ils n'étaient terrassés, chaque jour, par des doses massives de bromure.

Quelle est la durée de la médication bromurée chez l'épi-

Durée leptique ? Cette durée est quelquefois fort longue et peut se médica- prolonger pendant toute la vie du malade ; mais lorsque Ton tion- a obtenu la disparition des attaques chez un épileptique, il ne faut jamais cesser brusquement la médication ; il est nécessaire, au contraire, de la prolonger encore pendant des années en abaissant graduellement les doses, suivant en cela les conseils qu'a formulés Legrand du Saulle (1). Résultats Sous Tinfluence de la médication bromurée, ainsi dirigée, ddi£tton" on vo^ s'atténuer, s'éloigner et disparaître (2) d'abord les bromuré«. attaques de nuit, puis les attaques de jour, puis les vertiges et les aura qui sont, il faut bien le reconnaître, les symptômes les plus résistants à la médication bromurée. Ces résultats favorables, vous les obtiendrez, je vous l'ai déjà dit, dans la moitié des cas d'épilepsie que vous aurez à soigner; mais vous pouvez souvent prévoir ce que donnera le traitement en examinant la cause même de l'épilepsie, et à cet

(1) Voici comment Legrand du quatre jours de bromure avec trois

Saulle administrait le bromure de jours de repos par semaine; enfin,

potassium après la cessation des au bout de deux ans, trois jours de

attaques : bromure et quatre jours de repos (a).

Dans la première année, pendant (2) Voici d'après Falret l'ordre proie mois, quinze jours de bromure gressif des symptômes d'améliorajournalier, et quinze jours un jour tion chez les épileptiques traités par sur deux, le bromure de potassium :

Dans la seconde année, quinze 1° Les attaques de nuit disparaisjours de bromure tous les trois sent plus vite que les attaques de jours, et quinze de bromure journa- jour, lier. 2° Les malades ayant des accès

Enfin, dans la troisième année, d'agitation maniaque voient ces ac-

quinze jours de bromure tous les ces cesser avant les attaques épilep-

quatre jours. tiques.

Aujourd'hui, son traitementest un 3° Les grandes attaques épileptipeu modifié. Au bout d'un an de ques diminuent d'abord de fréquence suspension des crises, le malade ne et d'intensité avant de disparaître prend plus le bromure que six jours complètement, par semaine ; auboutde quinze mois, 4° La plupart des malades très nocinq jours de bromure et deux jours tablement améliorés conservent ende repos; au bout de dix-huit mois, core trois à quatre attaques par an.

(a) Legrand du Saulle, Traitement et curabilité de l'épilepsie.

égard, Voisin nous a fourni de précieuses indications (1). Il nous a montré que, tandis que l'épilepsie qui est liée soit à la présence de déformations du crâne, soit à la présence de tumeurs cérébrales, était rebelle au traitement bromure, l'épilepsie héréditaire, au contraire, était tributaire de cette médication, et qu'enfin le sexe n'avait aucune influence sur ce traitement.

Telles sont, messieurs, les principales indications de la médication bromurée dans l'épilepsie, médication qui, si elle n'est pas absolument curative, n'en constitue pas moins un immense progrès thérapeutique sur tout ce qui avait été fait jusqu'alors, et dont les bons effets ont été confirmés par la clinique, et plus récemment par la thérapeutique expérimentale (2) avec les curieuses recherches d'Albertoni.

5* Les grandes attaques convul- troubles intellectuels, celles qui ont

sires cessent avant les absences et pour cause l'alcoolisme des parents,

les vertiges. sont difficiles à guérir.

6'Enfin les absences et les vertiges 3° L'épilepsie héréditaire a été

sont de tons les symptômes de l'épi- guérie à fois sur 5. Celle qui a été

lepsie ceux qui résistent le plus Ion- causée par des impressions vives, la

gnement à Faction du bromure (a), peur, a été guérie 3 fois, a été amé-

(1) Voici comment Auguste Voisin liorée 9 fois et est restée rebelle

établit le pronostic du traitement 3 fois. L'épilepsie, suite de la fièvre

bromure suivant les causes de l'épi- typhoïde, a été améliorée 5 fois sur 9.

lepsie dans les 96 cas qu'il a été à 4° Le sexe n'a pas la moindre in-

même de traiter : fluence sur le traitement, mais l'ona-

1* L'épilepsie liée à l'hérédité tu- nisme provoque le retour des attaberculeuse ou bien à la présence de ques et des autres accidents de l'épitroubles cérébraux, comme celle dé- lepsie et gêne l'action du bromure. terminée par les traumatismes et les L'ancienneté de l'épilepsie n'a pour déformations du crâne, ainsi que celle ainsi dire pas d'influence sur la méeausée par la dentition, est rebelle dication bromurée (b). an bromure. (2) Albertoni, en donnant pendant

2* L'épilepsie causée par la mens- plusieurs jours du bromure de potas-

troation, celle qui s'accompagne de sium à des animaux, n'a pu produire

(«) Falret, Du traitement de l'épilepsie par le bromure de potassium (Soc. méd. physiologique, 28 juin 1870).

ib) Voisin, De l'emploi du bromure dans les maladies nerveuses (Mém. de VAcad. de méd., t. XXXI, 1875). — Charles Simon, De l'épilepsie; Médications diverses; Action du bromure de potassium chez les aliénés épileptiques. Thèse de Paris, 1880, p. 236.

Du nitrite de sodium.

Du curare.

Do la plcrotoxine.

On a encore appliqué au traitement de l'épilepsie d'autreà médicaments qui agissent sur le bulbe ou bien sur le système musculaire, et c'est ainsi que la prier otoxine, le curare et le nitrite de sodium ont été appliqués à la cure de l'épilepsie.

Je dirai peu de chose du nitrite de sodium (1) qui a été surtout employé par Law, par Ralph et par Bourneville; les résultats qu'ils ont obtenus sont des plus discutables.

Le curare a été expérimenté (2) par Voisin et Liouville dans le traitement de l'épilepsie en injections sous-cutanées, et les effets qu'a donnés cette médication n'ont pas été assez encourageants pour la continuer, malgré les recherches plus récentes de Kunze et d'Edlefsen.

Quant à la picrotoxine (3), principe actif, comme vous le

chez eux l'épilepsie expérimentale, en excitant la périphérie du cerveau ; l'atropine, employée dans les mêmes circonstances, ne jouirait d'aucun effet antiépileptique(tt).

(1) Law a employé le nitrite de sodium dans l'épilepsie. Il s'en est servi dans un cas à la dose de i gramme par jour, et sous l'influence de ce traitement, les attaques ont disparu.

Ce médicament agirait comme le nitrite d'amyle et la nitroglycérine.

Henri Ralf a usé de la même médication et il l'aurait surtout trouvée utile dans les cas ou le bromure est sans résultat ou est mal supporté.

Cependant, d'après la discussion qui s'est élevée à la Société médicale de Londres, à propos de l'emploi du nitrite de sodium, l'usage de ce médi-

cament ne donnerait pas des effets constants (b),

(2) Kunze emploie le curare dans le traitement de l'épilepsie et se sert de la solution suivante :

Curare 50 centigr.

Eau distillée 5 grammes.

Acide chlorhydriquc 1 goutte.

Faire digérer pendant vingt-quatre heures et filtrer.

Un tiers de cette solution est injecté tous les cinq jours. S'il n'y a pas d'amélioration au bout de la cinquième injection, Kunze propose d'abandonner le traitement (c).

11 aurait ainsi obtenu neuf guérisons sur trente-cinq cas.

(3) C'est Boullay qui, le premier, a extrait de la coque du Levant (Me-

(a) Albertoni, De l'action de quelques médicaments sur Vécorce cérébrale, à propos du traitement de l'épilepsie (Arch. exp. path. et thérap.y t. XV, p. 3-4).

(b) Law, Du nitrite de sodium dans l'épilepsie {The Practitioner, juin 1882) ;Soc. m éd. de Londres, 28 novembre 1882, et Bull, de thérap.y 30 janvier 1883, t. CI1I.

(c) Kunze, Du curare dans le traitement de l'épilepsie {Med.-Cir. Hundschauy octobre 1881). — Edlefsen, Traitement de l'épilepsie par les injections sous-cutanées de curare {Berlin. Woch., 4 juillet 1881).

savez, de la coque du Levant, son action physiologique a élé étudiée surtout par Glover, Bonnefin, Brown-Séquard, Cayrade et plus récemment par Chirone et Testa ; Vulpian a même consacré un chapitre de son beau livre sur les substances toxiques à cet alcaloïde. Toutes ces expériences ont

nitpermutn cocculus) la picrotoxinc (OH*0*). Celte substance a été étudiée au point de vue physiologique parGlover, Cayrade, Bonneiin,Brown- Séqoard, Vulpian, etc.

Glover a soutenu que ce poison avait une action toute spéciale sur le cerreletet les tubercules quadrijumaiix (a).

Vulpian a montré que les convulsions qui se produisent chez les animaux empoisonnés parlapicrotoxine sont dues à Faction excitante de cette substance sur les parties antérieures de Taxe cérébro-spinal et surtout sur le bulbe et le mésocéphale.

Chirone et Testa ont obtenu une fraie épilepsie artificielle en employant la picrotoxinc. D'ailleurs, pour Chirone, la picrotoxine ne serait pas un alcaloïde pur, et serait composée de trois autres substances, qui seraient : la picrotoxine proprement dite, qui est amère et toxique; la picrotijte,qui est amère et non toxicjue, et Yanamirline, qui n'est ni amère, ni toxique.

Planât (de Volorville), en se basant sur Faction de la picrotoxine sur le bnlbe, a conseillé cette substance sous deux formes, de teinture de

coque du Levant ou de solution de picrotoxine.

La teinture est ainsi composée :

Coque du Levant 200 grammes.

Alcool rectifié 1000 —

On débute par deux gouttes le premier jour, une le matin et une le soir, et Fon augmente jusqu'à trente gouttes par jour.

La solution a la formule suivante :

Picrotoxinc 3 centigr.

Alcool 10 grammes.

Eau distillée 110 —

On administre une demi-cuillerée à café en deux fois, et au bout de quinze jours la dose est portée à une cuillerée à café.

Planât aurait guéri par ce moyen plusieurs cas d'épilepsie sans jamais dépasser la dose de 3 milligrammes de picrotoxine par jour.

Dujardin-Beaumetz n'a obtenu des résultats que dans Fépilepsie alcoolique, forme qui peut guérir spontanément.

Vulpian considère cette médication comme très dangereuse et il n'a obtenu aucune amélioration.

ia) Glover, MontIUy Journ. of Med. Sciences, avril 1851. — Bonnefin, Thèse do Paris, 1851. — Planât, Rcchcrclies physiologiques et thérapeutiques sur la picrotoxinc ; Application du traitement de V épilepsie (Journ. de thérap.tn°* 10, 11, 12, 1874). — Cayrade, Etude sur les poisons convulsivants. Paris, 1866. — Vulpian, Action physiologique des substances toxiques. Paris, 1882, p. 623. — Chirone et Testa, Recherches expérimentales sur V action biologique de la picrotoxine (Annali ii med. e chir.y in Union médicale^ 21 mai 1881). - Chirone, Hicherche sperinentali sulla aûone biologica délia plcrotina o idrato di picrotoxine (Annali nniecrsale di medicina, 1881). — Dujardin-Beaumetz, Soc. de thérap., 1875.

montré que la picrotoxine avait une action élective sur le bulbe et pouvait même occasionner une véritable épilepsie expérimentale.

Planât a utilisé cette action bulbaire de l'alcaloïde de la coque du Levant pour la cure de l'épilepsie; moi-même je l'ai expérimenté, et je n'ai obtenu de résultat que dans l'épilepsie alcoolique, épilepsie qui guérit le plus souvent par l'abstinence des alcools. Vulpian a renouvelé ces expériences et n'est arrivé à aucun résultat. Ajoutons que la picrotoxine est éminemment toxique même à faible dose, et nous devons conclure que ce médicament ne doit occuper qu'une place bien inférieure dans le traitement de l'épilepsie.

Enfin (1), signalons l'association qu'a faite récemment Huchard de la digitale au bromure dans le traitement de l'épilepsie, association qui aurait, selon lui, les plus heureux effets.

De îwu- Dans ces derniers temps, frappés de l'action élective des médicaments antithermiques analgésiques sur Taxe cérébrospinal, j'ai pensé que ces médicaments pouvaient nous rendre quelques services dans le traitement de l'épilepsie. J'ai surtout utilisé l'acétanilide et je possède aujourd'hui quatre observations de guérison définitive (elles durent depuis deux ans) d'épilepsie que le bromure s'était montré impuissant à soulager. J'ai eu, je le reconnais, bien des échecs, échecs qui se sont reproduits entre les mains des médecins chargés dans les asiles de services d'épileptiques, comme Joly à Strasbourg et Denis à Bicêtre. Mais cependant cette voie que j'ai indiquée ne doit pas

(1) Huchard emploie dans le trai- de bromure de potassium, et de 1 à

tement de l'épilepsie le bromure de 2 grammes de teinture alcoolique de

potassium associé à la teinture de digitale par jour (a) . digitale; il donne de 6 à 8 grammes

(a) Huchard, Journ. de méd., juin 1882, p. 251.

nilldo.

être abandonnée et vous devrez toujours songer à l'antipyrine et surtout à l'acétanilide, en cas d'échec du bromure.

Je donne l'acétanilide à la dose de 4gr50 à 2 grammes, par cachets médicamenteux de 50 centigrammes. D'ailleurs je vous renvoie à ce que je vous ai dit de ce médicament à propos des névralgies.

Dans le même ordre d'idées on a proposé Pantipyrine De î-anti. comme moyen de diminuer le nombre et de calmer la violence des accès. Lemoine, qui a publié une étude chimique sur ce sujet, a constaté que l'antipyrine n'a d'action un peu notable que dans trois variétés de la maladie : 1° dans les cas où l'apparition des accès est influencée par la menstruation; 2° chez les épileptiques qui n'ont que des accès bornés ; 3° chez les épileptiques migraineux.

Jusqu'ici nous ne nous sommes occupé que du traitement Traitement général et pharmaceutique de l'épilepsie, il nous reste main- mque. tenant à parler du traitement hygiénique et de celui des accès.

Si l'hygiène n'a pas un rôle prépondérant dans la cure de Dumaruge

dos 6 pi*

l'épilepsie, cependant elle n'est pas sans influence sur la îcpuque». production des accès. Ici nous trouvons en premier lieu, comme pour l'hystérie, cette grande question du mariage. Quelle conduite devez-vous tenir, lorsqu'on vous consultera pour un mariage avec un ou une épileptique ? Lorsque la famille vous permettra de violer le secret médical, vous devrez, tout en montrant la gravité de l'épilepsie, insister sur ce point, que l'épilepsie n'est pas une maladie fatalement héréditaire, et cela en vous basant sur l'opinion hautement exprimée d'un des hommes les plus à même de juger de pareilles questions, Lasègue (4). C'est là, il faut le recon-

(1) L'affirmation de Laségue a une sage qu'il consacre à ce sujet : teUe importance, que nous repro- c L'épilepsie, maladie d'évolution,

liaisons ici textuellement le pas- n'est pas héréditaire. Cette proposi-

naître, un point d'une haute importance, et qui atténue un peu les couleurs toujours bien sombres d'une union avec des épileptiques.

Si la continence ne joue pas un rôle important, il n'en est

tion semble avoir soulevé quelque surprise et j'ai peine aie comprendre tant elle a peu de nouveauté. Je n'ai pas à défendre un fait, mais peutêtre convient-il de le commenter.

c La formule de l'hérédité épileptique, si elle existait, serait celle de toute généalogie : Epilepticus autem genuit epitepticum. Or, les statistiques (et combien elles sont nombreuses!) ont suffisamment prouvé que cet engendrement direct est l'exception. L'épilepsie se transmet si rarement que jamais un dicton populaire n'aurait osé dire : A père épileptique, fils épileptique; à plus forte raison un aphorisme médical.

Sous ce rapport, l'épilepsie se rapproche, et on ne saurait y voir une simple coïncidence, de la surdi-mutité par vice de conformation.

c Est-ce 4 conclure que l'épilepsie, affection autochtone, se produit par une génération spontanée et n'emprunte rien aux ascendants? Bien s'en faut. Elle est au contraire une des maladies sur la genèse desquelles la santé des parents a le plus d'influence, mais par voie détournée, comme pour la surdi-mutité.

c Qu'on fasse enquête sur les familles dont les épileptiques vrais sont issus, on trouve un nombre limité de cas collatéraux. Les ascendants, quand ils ont présenté des troubles maladifs, étaient atteints des affections les plus diverses du système nerveux, de la bizarrerie à l'aliénation confirmée; ils avaient contracté des mariages consanguins; ils s'étaient livrés à des débauches

de tout genre; ils appartenaient à une race, pour mieux dire à une tribu de dégénérés, où ils avaient eux-mêmes insurgé la déchéance :

alcooliques, vicieux, vagabonds, déclassés, de n'importe quelle classe de la société.

c Les ascendants irresponsables comptent dans leur progéniture des idiots, des infirmes et des difformes, enfants mal venus sans qu'on trouve la raison de cette imperfection génitale.

c Dans certains cas enfin, on ne peut invoquer que l'hypothèse parfois plausible d'un accouchement laborieux, d'une grossesse entravée par des accidents, ou d'une altération fœtale.

c II m'est arrivé souvent, comme à tous les médecins, d'être consulté sur la possibilité de marier un épileptique. La réponse était facile en présence de l'incurabilité et en regard des événements si menaçants de l'avenir. On accordait le péril et on s'y résignait. Mai* les enfants? Quel sort leur présageait cette union librement consentie et dont il répugnait de leur infliger les conséquences? J'avais épuisé honnêtement les arguments contraires; je me reconnaissais à peine le droit d'opposer comme un souverain empêchement la probabilité de l'hérédité épileptique.

c Dans ces graves circonstances»

il déplaît d'agir seul. Mes confrères consultés, hommes de mûre expérience, n'ont pas eu d'autre avis :

avec moi ils admettaient les dangers

alimentaire.

pas de même des excès vénériens, qui sont une cause occasionnelle des plus marquées sur la production des attaques. L'onanisme a des effets identiques, et il détruit même dans une certaine mesure, l'action du traitement bromure.

Vous devez, chez les épileptiques, recommander de vivre à la campagne, d'éviter avec soia les lieux où plusieurs personnes sont réunies, comme les cafés, les concerts, les spectacles, etc. Vous avez dû remarquer comme moi combien les représentations théâtrales sont souvent interrompues par des attaques d'épilepsie ; c'est qu'en effet l'air vicié de ces salles et la chaleur qu'on y éprouve sont des plus nuisibles aux épileptiques.

Le régime alimentaire a une certaine influence sur le mal Régi., caduc (1). Tout d'abord les alcools sont eux-mêmes une cause d'épilepsie, et vous n'ignorez pas les travaux de Magnan (2) à cet égard, qui a soutenu que Pabsinthe, en

que peut entraîner pour la descen- en quantité égale par Vie l'azote, a

dance toute grave affection du sys- basé sur cette théorie l'hygiène ali-

tèrae nerveux. me n taire des épileptiques.

c De même que l'homme cérébral II a soumis vingt-quatre épileptidonne naissance, à l'occasion, à un ques chroniques à un régime absolufils épileptique, de même le père ou ment azoté, puis à un régime exclula mère épileptique, peut engendrer, sivement farineux. Ces expériences suivant le hasard des transformations continuées pendant deux mois ont héréditaires, un enfant irréprochable, montré que dans la majorité des cas idiot, infirme ou aliéné prédestiné, le nombre des attaques a diminué

c n faudrait défigurer le sens des pendant le régime farineux, tandis

mots pour appeler ces modes de qu'elles devenaient plus fréquentes

transmission ou plutôt d'influence : pendant le régime azoté (a), hérédité épileptique. » (2) Lorsqu'on introduit soit par

(!) Merson, se fondant sur l'opi- l'estomac, soit par les veines, de

■ion de Hughlings Jackonn, qui ad- l'essence d'absinthe, on observe des

met que l'épilepsie dépend d'un phénomènes toxiques qui varient

double de la nutrition de la sub- d'intensité suivant la dose adminis-

stance grise de l'encéphale, où le trée. À petite dose, il se produit chez

phosphore, principe tempérant de la l'animal de petites secousses brus-

subslance nerveuse, serait remplacé ques, semblables à des décharges

'«) John Merson, De V influence du régime dans Vépilepsie {The Wm* Riding L***lic Atylum Médical Report*, 1875).

CL1HIQCE THÉRAP., 6# édit. III. — 15

particulier, déterminait, chez les hommes comme chez les animaux, des attaques <T epilepsie ; vous devez donc restreindre le plus possible l'usage des boissons alcooliques chez ces malades. Nous pourrions rappeler, à ce sujet, les expériences

électriques, et portant surtout sur la tête, le cou et les membres antérieurs; cette même dose détermine un vertige très analogue au vertige épileptique, mais celte analogie est encore plus frappante lorsqu'on use de doses plus élevées. Il se produit alors de véritables attaques épileptiques, caractérisées d'abord par des convulsions toniques, auxquelles succèdent des convulsions cloniques; l'écume se montre à la gueule de l'animal, la langue est mordue et il se fait des évacuations involontaires d'urine, de matière fécale et même de sperme. Ces attaques, qui durent quelques minutes, peuvent se renouveler à des intervalles variant de dix à vingt minutes et même quelquefois davantage. Dans l'intervalle des accès, l'animal conserve d'abord un peu d'hébétude et revient ensuite complètement à lui.

Les animaux privés de Jeur cerveau éprouvent, comme ceux qui n'ont pas subi de mutilation, ces attaques épileptiformes, sous l'influence de l'essence d'absinthe. Si Ton sépare chez l'animal la moelle au-dessous

du bulbe, l'attaque épileptique se fait alors en deux temps : d'abord se produisent les convulsions toniques et cloniques de la tête, avec écume aux lèvres, c'est l'attaque bulbaire; puis surviennent les convulsions généralisées de tout le corps avec expulsion d'urine et de matière fécale, c'est l'attaque spinale.

Chez les animaux empoisonnés par l'essence d'absinthe, on trouve toujours, même au début des accidents convulsifs, une vive injection du fond de l'œil et une dilatation de' la pupille, cette congestion n'est pas limitée seulement à la rétine, mais elle atteint tout le cerveau. On constate, en effet, après la trépanation du crâne, dès le premier stade de l'attaque absinthique, une congestion très intense de l'encéphale.

Chez l'homme, l'usage prolongé et quotidien de l'absinthe détermine une série de symptômes que l'on a désignés et décrits sous le nom d'a6sinthisme et qui ont été bien étudiés par Motet, Magnan, Challand, Lancereaux, Rodet, Smith, Voisin, etc., etc. (a).

(a) Magnan, Epilepsie alcoolique; Action spéciale de l'absinthe; Epilepsie absinthique (Compt. rend, de la Société de biol. Paris, 1869, 4» s., p. 156, 161) ; Alcool et Absinthe, epilepsie absinth. (Gai. des hâp. de Paris, 1869, t. XII, I, p. 310, 322, 334, 396, 425) ; De l'action comparative de l'alcool et de Vabsinthe che% l'homme et les animaux (Congrès médical de France. Paris, 1873, t. IV, p. 613, 620, et Lancety Londres, 1874, p. 61, 410, 412) ; Recherches de physiologie pathol. avec l'alcool et l'absinthe; Epilepsie (Arch. de physiol. norm. et path. Paris, 1873, p. 184, 281). — Hartford, Comparative Action of Absinthe and Alcool (Quart. Joum.y 1878, t. III, p. 1, 7).— Rodet, Troubles déterminés par l'abus de l'eau-devie et de l'absinthe (Ga%. méd. de Lyon, 1864, t. XVI, p. 590, 592, et Soc. méd. de Lyon, 1865, t. IV, p. 162, 165). — Schmans, Der absinth. Alkolismus (Aertte Int. Bl. Mtnschen, 1869, p. 11,48). — Smith (W.), Poisomury by OU Wormwood (artemisia absinthum) (Proc. Roy. Med. and Chir. London, 1863, t. XVI, p. 23). —

plus récentes de Cadéac et Meunier, d'après lesquelles l'action toxique imptitée à la liqueur d'absinthe serait le résultat des essences diverses qui entrent dans la composition de cette liqueur (anis, fenouil, badiane) plutôt que de l'essence d'absinthe elle-même, qui serait à peu près inoffensive. Ces conclusions ont été vigoureusement réfutées par Laborde (a).

Vous devrez aussi ne pas leur donner trop de substances azotées. Il paraît démontré, en effet, que le régime herbacé diminue dans une notable proportion les attaques, tandis qu'au contraire le régime azoté les augmente ; l'épileptique devrait donc, au point de vue de sa maladie, suivre les préceptes des végétariens.

Ainsi donc, en résumé, voici quelles seraient les règles de l'hygiène d'un épileptique : vie au grand air, grande sobriété dans les rapports sexuels, exercices fréquents, usage très restreint des boissons alcooliques et alimentation presque exclusivement herbacée.

Quant au traitement de l'attaque, il consiste à placer le Traitement malade dans une position horizontale, puis à le débarrasser dJ v**m de tous les liens qui peuvent le comprimer. On a proposé plusieurs procédés pour éviter les morsures de la langue, et jusqu'ici, il faut bien le reconnaître, ces moyens n'ont pas donné de résultats bien satisfaisants. Ils consistent à placer entre les dents des épileptiques un corps étranger ; si le corps étranger est trop résistant, il brise les dents du malade ; s'il ne l'est pas assez, il est alors sectionné et une partie de ce corps étranger peut pénétrer dans l'arrière-gorge et étouffer le malade.

Voisin, Absinthisme chronique, in Comptes rendus de la Soc. biol. Paris, 1862, P- 3, 8, t. III, p. 6, 84. — Chalaud (J.), Etude expérimentale et clinique sur l'ab- *i*tkisme et l'alcoolisme, in-4*. Paris, 1871. — Dujardin-Beaumetz, art. Absinthe, tolHet.dethérap., 1882.

(•) Cadéac et Meunier, De V action toxique de la liqueur d'absinthe (Soc. de bitlogie et Acad. de médec.,

Puis arrive une série de procédés pour empêcher l'attaque de se produire : les Uns ont conseillé la flexion énergique du gros orteil, les autres la compression des régions temporales et du creux sous-occipital, d'autres enfin les compressions variées qui ont pour but d'empêcher l'aura de se propager ; Rozier a même proposé un compresseur spécial, qui arrêtait chez un épileptique les attaques. Tous ces moyens n'ont de valeur que chez certains épileptiques qui peuvent prévoir leur attaque par des sensations d'aura qui précèdent l'attaque d'un laps de temps suffisant pour permettre une intervention. Ce sont là, il faut le reconnaître, des faits exceptionnels. On a aussi conseillé dans ces attaques les injections hypodermiques d'apomorphine, le bromure d'éthyle(l), le nitrite d'amyle, et Bourneville nous a donné sur ces deux derniers médicaments les renseignements les plus intéressants ; mais ces inhalations sont peu employées (2).

Contre l'aura je dois encore vous signaler l'emploi de la

(1) Bourneville et d'Ollier pnt ex- on a aussi constaté une légère exa-

périmenté le bromure d'éthyle chez cerbation du pouls et une légère

les épileptiques et voici ce qu'ils ont amélioration de la respiration (a),

observé : (2) Vallander (de Brauweiler) a

Pondant l'accès, l'inhalation du arrêté dans trois cas les attaques

bromure d'éthyle a produit quelque- épileptiques précédées d'aura par des

fois la résolution musculaire, mais injections sous-cutanées d'apomor-

dans d'autres cas, son effet a été nul; phine. 11 injecte habituellement le

dans l'espace des accès, l'inhalation quart ou le tiers d'une seringue de

quotidienne poussée jusqu'à l'anes- Pravaz contenant 80 centigrammes

thésie, et cela pendant plus de vingt d'une solution d'un centigramme de

minutes, a amené chez dix épilepti- sel d'apomorphine pour 10 de véhi-

ques, au bout de deux mois, les ré- cule. Les patients éprouveraient un

sultats suivants : cinq ont présenté état nauséeux, mais n'auraient pas

une diminution très notable des accès ; de vomissements (b).

(a) Bourneville et d'Ollier, Recherches sur l'action physiologique du bromure d'éthyle dans l'hystérie et l'épilepsie (Soc. de biol., 31 juillet, et Ga*. méd. de Paris, n# 35, 1880). — Bourneville, Du nitrite d'amyle dans l'épilepsie (Soc. de biol.. juin 1875, et Gai. méd., 28 mars 1876).

(6) Vallander, Coupirung epileptischer AnfaiU durcit subcutane Apomorphininjectionen (Berlin, klin. Wochens., n° 44, p. 185, 1877).

glace, que Chapman a recommandé de placer sur le trajet de la colonne vertébrale et que Charcot et Bourneville (a) appliquent sur la région précordiale dans les cas où l'accès a pour origine un aura cardiaque. Enfin il suffit quelquefois défaire avaler quelques bouchées de pain chez les malades qui ont un aura épigastrique pour conjurer l'attaque .

J'en ai fini, messieurs, avec le traitement de l'épilepsie, j'espère vous avoir montré l'influence de la thérapeutique dans cette terrible affection et son rôle bienfaisant dans la cure de l'épilepsie. Dans la prochaine leçon, je m'occuperai du traitement de la chorée.

(a) Chapman, Journ. of Mental Science, 1865 et 18>6. — Bourneville, De l'emploi de Ut- glace dans l'hystérie et l'épilepsie {Progrès méd.> 1876, p. 205). — Valfendez, B*rl. klin. Woch., 1877.

SEPTIÈME LEÇON

Sommaire. — Des différentes chorées. — De la curabilité de la chorée. — Pathogénie de la chorée. — Médications diverses proposées contre la chorée. — Médicaments musculaires. — De la strychnine. — De l'aniline. — De l'ésérine. — Du curare. — Des médicaments médullaires. — De la picrotoxine. — De l'hyoscyamine. — Du bromure. — De l'électricité. — Bains galvaniques. — Des pulvérisations d'éther. — Des médicaments anesthésiques . — De la morphine. — Du chloral. — Du chloroforme. — Des médicaments agissant sur l'état général. — Tartre stibié. — Saignée. Hydrothérapie. — Bains sulfureux. — De la gymnastique.

Au point de vue thérapeutique, ce qui distingue la chorée des autres névroses que nous venons d'étudier, c'est sa marche spontanée vers la guérison; c'est là un fait capital, et qui domine le débat dans lequel nous allons entrer.

La chorée (1), en effet, présente, comme toutes les mala-

(1) La chorée (dansomanie, danse de Saint-Guy, de Saint-Wyt, de Saint-Modeste) est une maladie de la seconde enfance et de la puberté, son maximum de fréquence est de onze à quinze ans et de quinze à vingt ans. Elle peut se montrer cependant à tous les âges de la vie, et elle est plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Elle est aigué ou chronique, généralisée ou partielle, continue ou intermittente, et peut enfin, d'après ses causes, être divisée en hystérique, rhumatismale, saturnine, etc.

Le début de la maladie peut être brusque et marqué par une attaque épileptiforme ou hystériforme, après

Delà

curabilité

spontanée

delà

chorée.

une frayeur ou une émotion vive; mais presque toujours son développement est lent et graduel, et eue s'annonce par un changement dans le caractère, l'intelligence et les habitudes du malade ; les enfants deviennent tristes, impressionnables et irritables, oublieux, inattentifs et paresseux; ils deviennent maladroits, leurs mouvements volontaires sont saccadés, incoordonnés.

Quand la maladie est confirmée, on voit apparaître les mouvements involontaires, qui débutent par le visage, l'un des bras ou une main (ordinairement à gauche), puis gagnent le tronc et les extrémités inférieures ; ces mouvements choréiques,

dies cycliques, une période d'accroissement, une période d'état, une période de déclin, qu'elle parcourt dans une moyenne de temps de deux à trois mois, et vous comprenez facilement que cette marche spontanée vers la guérison modifie les résultats que l'on obtient par un traitement approprié, suivant que l'on intervient au début ou au déclin de la maladie. Ainsi, toutes les fois que vous voudrez apprécier la valeur d'une médication contre la chorée, il vous faudra

d'abord légers, augmentent bientôt d'intensité et se généralisent, attaquent les muscles des bras et des jambes. Pour saisir un objet, le malade exécute une série de mouvements saccadés ou projette vivement ses bras en avant, dépasse le but ou frappe l'objet sans pouvoir y arriver.

Il ne peut saisir un objet lin ou il le laisse tomber; il ne peut porter son verre ou ses aliments a la bouche sans en renverser une partie. Sa marche est bizarre, sautillante; il marche en zig-zag ses jambes s'enchevêtrent Tune dans l'autre et fréquemment une chute en est la conséquence. La face est animée de contractions irrégulières, de soubresauts. Le front se pJisse et se déplisse brusquement; les sourcils se froncent, s'élèvent, s'abaissent, les paupières clignotent vivement, les lèvres se serrent, s'écartent, labouche grimace, le visage en un mot exécute une série de mouvements opposés et exprime, en peu de temps, les sentiments les plus divers. Les muscles de la langue, du larynx et du pharynx sont touchés, eux aussi. La langue est projetée vivement hors de la bouche, exécute des mouvements divers qui empêchent le malade de parler correctement; il est même des enfants qui ont tellement conscience de cet état, qu'ils semblent hésiter

avant de parler et se recueillent pour prendre une sorte d'élan pour ainsi dire avant d'émettre un son articulé.

Ces troubles de la langue et du pharynx gênent la déglutition, ceux du larynx donnent de la raucité à la voix.

Lorsque les membres sont affectés, il n'y a pas de repos; l'enfant ne reste plus en place; assis ou couché, ses membres exécuteut des mouvements incessants, brusques, assez dangereux même pour qu'on soit obligé de mettre la camisole de force ou de faire garnir les lits et les murs de planches ou de matelas destinés à empêcher les chutes ou à amortir les coups. Les mouvements sont incessants et tels qu'ils amènent l'usure rapide des draps de lit et une irritation avec excoriation de la peau.

Lorsque le malade veut exécuter un mouvement, il semble que ce désir et l'attention elle-même soient un excitant de Y incoordination et développent une folie musculaire.

Les enfants exécutent alors une série de mouvements et de contorsions bizarres avant de pouvoir toucher l'objet qu'ils visent.

A moins de chorée extrêmement violente, les mouvements cessent pendant le sommeil.

Les sphincters peuvent aussi être atteints dans certains cas. D'après

baser votre jugement, non pas sur la durée du traitement mais bien sur la durée totale de la maladie, et lorsque cette dernière ne s'éloignera pas sensiblement de la marche normale et spontanée de cette affection, nous pourrons conclure que la médication a été impuissante.

Nous devons aussi, en nous basant sur les mêmes considérations, repousser de ce traitement toutes les médications trop actives et qui deviennent dangereuses par les troubles qu'elles peuvent apporter dans l'organisme ; car la mort est une terminaison rare de la chorée et elle ne survient le plus

SpeUmuller et Benedikt, le muscle cardiaque peut aussi être touché.

La sensibilité présente différents troubles : douleurs aux tempes, au front, à la nuque, dans les muscles; fourmillements, engourdissements dans les jointures, anesthésie et hyperesthésie cutanées et souvent aussi (toujours pour quelques auteurs) il y a des points douloureux au niveau de certains nerfs (Triboulet). Dans rhémichorée symptomatique d'une lésion cérébrale, il est assez fréquent d'observer rhémianesthésie,

La mémoire, l'attention, l'intelligence se perdent; le caractère est altéré; les enfants sont indifférents, changeants, doux ou colères, et deviennent très peureux. On observe aussi des hallucinations diurnes (Marcé) ou nocturnes, quelquefois même un délire maniaque.

Tous ces troubles divers retentissent sur l'étal général ; il y a des palpitations cardiaques, souvent des intermittences, des irrégularités dans les battements (chorée du cœur), des douleurs cardiaques; les fouctions digestives se troublent, il y a de l'anorexie, de la pneumatose intestinale, souvent de la constipation, et l'anémie ou la chloro-anémie se montrent rapidement. Chez les jeunes

filles, la menstruation s'arrête ou devient irrégulière.

La chorée aune durée moyenne de deux à trois mois; elle est rarement plus courte, mais peut être plus longue. Les terminaisons funestes sont assez rares; cependant on peut voir la mort survenir, soit brusquement par rhumatisme cérébral, soit lentement par épuisement nerveux, à la suite d'insomnies d'agitation extrême, de délire; les excoriations, les plaies, les phlegmons causés par les mouvements désordonnés du petit malade amènent souvent des suppurations prolongées qui entraînent la mort.

Ordinairement la chorée guérit sans passer à Tétai chronique, ou ne laisse après elle que des tics de la face, des sortes de chorées partielles.

Les récidives sont fréquentes; elles éclatent souvent au moment de l'automne, ou à l'époque de la puberté, ou à l'occasion d'une grossesse, mais les attaques deviennent de moins eu moins longues et de moins en moins intenses.

La chorée de la grossesse se développe surtout chez les primipares et dans les premiers mois de la gestation; elle prédispose à l'accouchement prématuré ou à l'avortement.

Des différentes ch orées.

souvent qu'à la suite des accidents que déterminent les excoriations nombreuses que produisent les mouvements désordonnés de l'enfant.

Vous comprenez, par les quelques mots que je viens de vous dire, que je ne prétends m'occuper ici que de la chorée véritable, de cette chorée vulgaire qui frappe généralement l'enfance et l'adolescence, et que nous voyons se développer, comme l'ont montré les beaux travaux de Sée et de Roger, sous l'influence du rhumatisme (1). Je repousse donc com-

(1) Les causes de la chorée sont ou prédisposantes ou déterminantes.

Parmi les premières rentrent l'âge, le sexe, l'hérédité. La maladie, rare dans les pays chauds, se manifeste plus souvent en hiver qu'en été. Elle s'observe de onze à quinze ans, ou de quinze à vingt ans ; quelques cas cependant ont élé notés avant un an (Simon, Constant), entre trente-cinq et cinquante ans (Sée, Andral, de Reeves, Franck), à soixante ans (Jeffray, Charcot), à soixante-dix ans (Powcl et Maton) et à quatre-vingttrois ans (H. Roger) ; mais sa plus grande fréquence est à l'époque de la seconde dentition et au moment de la puberté. Elle est plus commune dans le sexe féminin. L'hérédité joue un rôle incontestable, et les enfants héritent de cette névrose, soit que leurs ascendants aient eu une chorée véritable, soit qu'ils aient élé atteints d'hystérie oud'épilepsie.Les excès vénériens, l'onanisme, par les dépenses nerveuses qu'ils amènent, prédisposent à la maladie.

Les causes déterminantes sont nombreuses : les émotions vives, la frayeur, la colère, l'irritation peuvent provoquer la maladie, qu'il n'est pas très rare de voir se montrer pendant le cours d'une fièvre grave ou pendant la convalescence. La grossesse,

les troubles menstruels, les affections utérines sont autant de causes de la chorée.

Parmi les causes les plus puissantes se rangent : le rhumatisme articulaire, l'endopéricardite, les vers intestinaux, l'anémie.

La relation du rhumatisme et de la chorée a été notée depuis longtemps déjà. En France elle a été étudiée surtout par G. Sée (1850) et H. Roger, qui considèrent la c tiorée vraie comme une affection rhumatismale. Cette opinion du reste n'est pas acceptée par tous, quelques-uns même la combattent vivement (Rilliet et Barthez, Barrier, Monneret, Grisolles, Graves, Niemeyer, Empis). D'après G. Sée, la coïncidence de la chorée et du rhumatisme est tellement fréquente, que sur deux enfants rhumatisants, on trouve au moins un choréique. La chorée, du reste, peut se montrer dans le cours du rhumatisme, le précéder ou même parfois alterner avec les attaques de rhumatisme. H. Roger a montré, de son côté, que la chorée se montre souvent chez les enfants qui ont eu un rhumatisme, qu'elle éclate peu après le rhumatisme ou même le complique et se développe simultanément.

Cette question des rapports du rhumatisme avec la chorée a été re-

plètement de cette étude les chorées symptomatiques et tous ces désordres des mouvements que Ton a décrits sous le nom de danse de Saint-Wyt, de chorée dansante, et tous ces troubles que Ton rattache soit au tic rythmé, soitàFathétose. Il convient pourtant de mentionner ici une forme particulière, la chorée chronique, bien étudiée par Huet (a). La chorée chronique reconnaît presque toujours une origine héréditaire. Il s'agit tantôt de l'hérédité similaire, tantôt de l'hérédité de transformation. Elle survient de préférence à une période relativement avancée de la vie, de trente-cinq à cinquante-cinq ans; sa durée peut être longue, de trente à quarante ans. Le début en est généralement lent et progressif; il est exceptionnel qu'elle succède à

prise à noureau dans ces derniers temps. Herringham a examiné les antécédents étiologiques dans quatrevingts cas de chorée : il a reconnu ainsi que si l'origine rhumatismale est fréquente (trente-neuf cas sur quatre-vingt-six), elle est loin d'être constante. Les causes morales auraient une influence non moins active. Garrod a trouvé une proportion plus forte en faveur du rhumatisme, environ 45 p. 100 ; et encore le chiffre serait-il plus élevé si l'auteur n'avait éliminé volontairement un certain nombre de cas où l'on relevait cependant des faits antérieurs réputés appartenir à l'arthritisme.

Herringham a soutenu aussi que dans cette question de la dépendance réciproque de la chorée et de l'endocardite, cette dernière doit être considérée comme l'effet, bien plutôt qne comme la cause (Rev. de$ $c.

médicales, 1889). — Joffroy s'est prononcé hardiment contre l'origine rhumatismale de la chorée. D'après

lui, il n'y aurait là qu'une pure coïncidence, mais aucune relation réelle, ni immédiate ni même indirecte (Leç. cliniq. de la Salpêtrière),

La chorée se développe (Roger) surtout à la période de déclin du rhumatisme; mais elle peut exister très fréquemment aussi avec les maladies articulaires (endocardite, péricardite), sans qu'il y ait fluxion articulaire. Dans ces cas, ou bien la chorée précède la maladie du cœur, ou bien encore ces deux maladies surviennent simultanément.

11 est certains auteurs qui considèrent les lésions cardiaques comme le point de départ de la névrose et la chorée aurait pour origine l'irritation des nerfs du coeur malade (Bright, E. Cyon); pour Hughlins Jackson , Tukkwel et d'autres auteurs, ce seraient des embolies cérébrales causées par l'endocardite préexistante qui produiraient les accidents de la chorée par leur présence dans le corps strié.

(a) Huet, De la chorée chronique. Th. de Paris, 1889.

une chorée ordinaire, par une sorte de modification progressive. Les troubles mentaux sont la règle et se développent graduellement. Les médicaments usuels et notamment l'antipyrine n'ont donné jusqu'à présent dans cette forme de chorée que des résultats contestables ou même nuls. Des twiic- Comme toute maladie qui guérit spontanément, la chorée bdiorée. a été soumise à un grand nombre de traitements, parce qu'on a toujours attribué à la médication employée la guérison que Ton observait; aussi, pour mettre un certain ordre dans les détails dans lesquels je vais entrer, je me vois obligé de ranger ces traitements dans différentes classes, et nous les étudierons successivement dans quatre chapitres distincts. Dans le premier, nous examinerons les médicaments musculaires. Frappés, en effet, de cette ataxie des mouvements, certains médecins ont essayé de guérir la chorée par des moyens absolument opposés, les uns qui augmentent la contractilité musculaire, comme la strychnine et l'aniline, les autres qui la détruisent, comme Pésérine et le curare. cia*si- Dans le second chapitre, nous placerons les médicaments qui s'adressent directement à la moelle. Quoique des recherches plus récentes aient attribué à une origine cérébrale les mouvements cloniques que l'on observe dans la chorée, on a toujours fait jouer à la moelle et à ses enveloppes un rôle prépondérant dans la production de cette névrose, puisque l'on a été jusqu'à prétendre qu'elle n'était que le résultat d'une affection rhumatismale de ce point de l'axe cérébrospinal. Vous ne serez donc pas étonnés que l'on ait essayé dans ce cas les médicaments s'adressant particulièrement h cette affection médullaire, commele bromure, l'antipyrine, le salicylate de soude, l'oxyde de zinc, la picrotoxine, les pulvérisations d'éther et les applications de glace le long du rach i s . C'est sur une toute autre base qu'est établie notre troisième classe des médicaments appliqués à la chorée. Cons-

fleation.

talant que le sommeil arrête les mouvements choréiques, on a pensé qu'en le provoquant artificiellement on arrêterait par cela même le désordre musculaire ; aussi a-t-on traité la chorée par les médicaments soporifiques comme l'opium, le chloroforme et le chloral .

Enfin, dans un dernier groupe, je placerai les médicaments qui s'adressent à l'état des forces et, ici comme dans la première classe, nous aurons deux médications totalement opposées : dans l'une, ce sont les débilitants et les dépressifs que Ton emploie; dans l'autre, ce sont les toniques tels que l'arsenic, l'hydrothérapie, les bains sulfureux et la gymnastique.

Examinons d'abord le premier de nos groupes, c'est-à- Médicadire le groupe des médicaments musculaires. Ce groupe, ™ue^£ comme je vous l'ai déjà dit, se divise en médicaments tétani- ltire8sants et médicaments paralysants. C'est surtout Trousseau qui avait mis en honneur le traitement de la chorée par la strychnine, traitement que Lejeune, Neumann, Cazenave ne i. (de Bordeaux) avaient déjà employé. Trousseau usait de très ,ll7Chn!ncfortes doses de strychnine (1) et donnait 5 centigrammes et

(1) Voici comment Trousseau pro- deux jours en augmentant d'une

cédait au traitement de la danse de cuillerée à café jusqu'à six cuillerées

Saint-Guy; il se servait du sirop sui- par jour. Puis on substituait aux

▼ant : cuillerées à café des cuillerées à dessert, et l'on commençait par deux

Salfeto de strychnine.. 5 centigr. cuillerées à dessert et en augmen-

Sirop de sucre 100 grammes. tant progressivement jusqu'à six

cuillerées par jour. On substituait

Chaque cuillerée à café de ce si- alors les cuillerées à bouche aux cui-

rop contenait t milligrammes et lerées à dessert suivant les mêmes

demi de principe actif: une cuillerée règles.

à dessert, 5 milligrammes, et une On arrivait ainsi, suivant Trouscuillerée à bouche, 1 centigramme, seau, adonnera des enfants de cinq

On administrait ce sirop de la ma- à dix ans jusqu'à 6 centigrammes de niôre suivante : on commençait par sulfate de strychnine, deux à trois cuillerées à café par Daus ces derniers temps on a projour, une le matin, la deuxième dans posé d'associer le phosphore à la la journée et une le soir, et tous les strychnine et Thomas Hayden préco-

line.

mêmelO centigrammes de sulfate de strychnine aux malades choréiques, déterminant ainsi, chez ces malades, des contractures du côté des masséters. Malgré l'appui que West a donné tout récemment à cette médication et malgré les résultats favorables cités par Fouilhoux, Rougier, Délaye, LaQaze-Duthiers,Chevahdier,Landrel,Schivardi,Hammond, je ne puis vous la conseiller et je repousse absolument la strychnine du traitement de la chorée, et cela pour les deux raisons que je vais vous énoncer : c'est que ce médicament est inefficace tout en étant dangereux.

Doiani- J>eïl dirai tout autant de l'aniline, qui est, comme vous le savez, un poison convulsivant que Turnbull, Filiberti, Fraser, ont employé dans la chorée (4).

nise dans le traitement de la chorée rapeutique abrège positivement la

ces deux médicaments. 11 cite trois durée de la maladie et produit une

observations à l'appui de ce traite- grande amélioration dans l'état gé-

ment; la durée totale du premier cas néral du choréique; il a prescrit ce

fut de 46 jours, celle du second cas traitement dans trente-deux cas

de 91 jours, et celle du troisième de ayant tous trait à des enfants au-des-

77 jours, ce qui montre en somme que sous de quinze ans et dans trois cas

la médication n'a pas eu grand effet, chez les adultes sans constater un

Hammond administre la strychnine seul échec (a),

d'une autre façon: il dissout 10 centi- (1) L'aniline ou phlénylamine

grammes de strychnine dans 30 gram- (C«H7Az) est le premier terme d'une

mes d'eau et donne 5 gouttes de celte série d'alcaloïdes aromatiques; elle

solution trois fois par jour aux ma- se retirait autrefois de l'indigo

lades âgés de dix à quinze ans. Le (antï, en portugais). On l'obtient

lendemain, la dose est portée à aujourd'hui du goudron de houille.

6 gouttes, le surlendemain à 7, le A dose toxique l'aniline produit des

quatrième jour à 8, et ainsi de suite attaques éclamptiques et agit eu

jusqu'à ce que les effets physiolo- excitant d'abord le système nerveux,

giques de ce médicament, c'est-à- puis en le paralysant,

dire la raideur des membres et de la Turnbull donnait l'aniline à la

nuque soient obtenus. dose de 15 à 20 centigrammes et il

Pour Hammond, ce procédé thé- en augmentait progressivement les

(a) Thomas Haydem, Notes on the Treaiment of Chorea {The Dublin Journ. of Med. Se. y p. 7, janvier 1879). — Trousseau, Clin, méd., t. II, i" édit., 1862, p. 154. — Fouilhoux (de Lyon), Observ. relatives à l'efficacité de la strychnine dans le traitement de la chorée (Gai. méd., 1841). — Rougier, Obs. de chorées guéries par la strychnine {Journ. de méd. de Lyon, 1843). — Dclaye, De la chorée et de son traitement par la strychnine. Thèse de Paris, 1849. — Lacaze-Duthiers, Traitement

A côté de ces médicaments convulsivants, il faut placer du ceux qui ont une action inverse, c'est-à-dire les médicaments paralysants. Je passerai très brièvement sur le curare et la curarine, que Drumond, Day et surtout Fulton (de Melbourne) (a) ont employés dans le traitement delà chorée, et j'insisterai un peu plus longuement sur l'alcaloïde de la fève du Calabar.

L'ésérine a été surtout indiquée dans le traitement de la pc chorée par Bouchut(l), et c'est à lui que l'on doit le plus grand nombre d'observations à cet égard, puisqu'elles ont

doses jusqu'à donner 1 gramme de L'action de l'ésérine introduite par

sulfate d'aniline par jour (a), l'estomac est beaucoup moins active

(1) Bouchut a employé la sulfate que par la voie hypodermique et d'ésérine dans 437 cas de chorée ou 6 milligrammes par la bouche corde névrose convulsive chez des respondent à peine à 1 milligramme enfants de sept à douze ans. Dans sous la peau. Bouchut a comparé 205 cas on a introduit le médicament ensuite ce qui se passait chez les dans l'estomac sous forme de pilules animaux et chez l'homme, et il a de 2 milligrammes à 5 milligram- montré qu'il y avait desaccord dans mes. Dans 232 autres observations l'un et l'autre cas. on a fait des injections sous-cutanées Par le traitement avec l'ésérine, aux mêmes doses. Bouchut obtiendrait la guérison en

Lorsqu'on injecte le sulfate d'ésé- une moyenne de dix jours; l'action

rine sous la peau à des doses variant de l'ésérine disparaissant rapide-

entre 2 et 5 milligrammes, on observe ment, il faut renouveler l'injection

d'abord des nausées, du malaise, 3 ou 4 fois par jour et donner à

puis de la sueur au visage, des chaque fois de 3 à 5 milligrammes,

crampes d'estomac; des vomisse- de façon à ce que la dose totale par

ments et une paralysie du dia- jour soit de 15 à 20 milligrammes,

phragme. Cadet de Gassicourt a reproduit

de la chorée par la strychnine (Union méd., 1849 et 1850). — - Chevandier, Quatre Obs. de guérison de chorée par la strychnine (Union méd.t 1852). — Landrel, Journ, des conn. méd. et chir., 1852. — Schivardi, La Noca vomica nella corea (Gai. méd. ital.-lomb., 1866). — Hammond, Traité des maladies du système nerveux, traduction par Labadie~Lagrave, 1879, p. 850.

(a) Drumond, Chorea treated by Subcutaneous Injections of Curare (Brit. Med. Joum., juin 1879). — Day, On Chronic Chorea treated by Hypodermic Injections of Curare (Lancet9 février 1879). — Fulton (de Melbourne), Hypodermic Injections tf Curare in Chorea (Australian Med. Joum., june 1879, p. 273).

(b) Turnbell, On the Physiological Proprieties of Sulphate of Aniline and ils use in the Treatment of Chorea (Lancet, 1861). — Filiberti, De l'aniline comme anUchoréique (Gai. méd. de Lyon, 1864). — Dujardin-Beaumetz, Dict. de thérap., art ÀJCILDIK.

porté sur quatre cent trente-sept cas de chorée. Malgré les résultats avantageux de cette méthode, puisque, d'après les observations de Bouchut, la guérison s'obtiendrait dans une moyenne de huit jours de traitement, cette médication n'a pas été adoptée et je crois qu'aujourd'hui personne n'emploie l'ésérine dans le traitement de la chorée. Cet abandon résulte des dangers de cette médication, le sulfate d'ésérine déterminant des nausées et des symptômes de paralysie diaphragmatique et, quoique aucun accident grave n'ait été observé dans tous les faits cités par Bouchut, c'est avec une grande réserve qu'il faut user de Pésérine. De Ces mêmes dangers, nous les retrouvons dans l'emploi de

1 m0inoya l'hyoscyamine, dont Oulmont (1) nous a montré les effets favorables dans la cure des tremblements en général et de la chorée en particulier. Ici les dangers résultent de l'infidélité même de la préparation ; il existe, en effet, dans le commerce, des hyoscyamines d'intensité variable et, selon la provenance de l'alcaloïde, on obtient des effets différents. Récemment, à la Société des hôpitaux, notre collègue Empis signalait des phénomènes graves d'empoisonnement déterminés par une dose de 5 milligrammes d'hyoscyamine. Tous ces alcaloïdes, dont l'action est si énergique, doivent être repoussés de la cure de la chorée, car ils peuvent

ces mêmes expériences dans quatre jusqu'à ce qu'il se manifestât des

cas et n'en a obtenu aucun effet. Il symptômes d'amélioration, mais il

rejette donc cette médication (a). n'a jamais dépassé 'dix pilules par

(1) Oulmont a soigné cinq malades jour. Pour Oulmont, la chorée est

atteints de chorée, malades âgés de une des névroses qui paraissent le

vingt à trente-six ans, par l'hyoscya- mieux modifiées par ce médica-

mine par pilule de 1 milligramme ment (b).

(a) Bouchut, Recherche* thérapeutiques sur l'action de l'ésérine dans la chorée (Bull, de thérap., t. LXXXVIII, p. 89, 1875, et t LXXXIX, p. 541). — Cadet de Gassicourt, Note sur l'emploi du sulfate d'ésérine dans la chorée (Journ. de thé-' rap., 25 juillet 1875, p. 541).

(6) Oulmont, Traitement de la chorée par l'hyoscyamine (Bull, de thérap., t. LXXXIX, p. 145, 1875). — Brochin, Traitement de la chorée par Vhyoscyamine (Cai. d:s hop., p. 1018, 1875).

faire courir certains dangers au malade sans diminuer notablement la durée de cette affection.

Notre seconde classe des médicaments est, avons-nous cuiomre dit, constituée par ceux qui s'adressent plus particulière- eJ^' ment à la moelle, dont ils diminuent le pouvoir excilomoteur. A leur tête, il faut placer le bromure de potassium ; Médu»ce précieux médicament, que nous avons déjà vu employé TJîui^s. avec tant de succès dans la cure de l'hystérie et de Tépilepsie, peut aussi trouver sa place dans le traitement de la chorée et Kohn nous a montré ce que Ton peut attendre de cette médication (1).

Pour ma part, je crois que c'est dans ces chorées hystériques que cette médication bromurée produit les meilleurs effets. Vous savez, en effet, que la chorée est souvent une manifestation de l'hystérie et l'on comprend alors facilement l'heureuse influence du bromure dans ces cas; mais, dans la chorée des enfants, cette médication est loin de donner des résultats aussi favorables, et malgré les faits signalés par Gùbler, Gallard, Hough, Worms, Tarchetti, je partage l'opinion soutenue par Ziemssen, Steiner, Daily, etc., je crois que le bromure de potassium n'est pas applicable à la cure de la chorée ordinaire, à moins d'employer de hautes doses

(1) Kohn, dans son travail, cite dix du bromure de potassium à haute

obsenrations de chorée traitée avec dose et en donne jusqu'à 6 à 8gram-

snccés par le bromure de potassium. mes par jour. Il prétend que ces

D insiste surtout sur l'administration doses n'ont aucun effet nuisible (a).

(a) Kohn, Du traitement de la chorée par le bromure de potassium à haute dose. Tbèsc de Paris, 25 juin 1870. — Gubler, Chorée guérie par le bromure de potassium (Ga*. hebd.y 1865). — Dumont, Chorée che* une femme enceinte , guérison ft le bromure de potassium (Bull, de thérap., février 1865). — Gallard, Chorée rhumatismale grave traitée et guérie par le bromure de potassium (Bull, et Mém. 4e U Soc. méd. des hop. de Paris, 1869). — Worms, Chorée rhumatismale intense, traitement et guérison par le bromure de potassium (Gai. des hop., 1869). — Hongb, Chorea of Thirte id years standing cured in six weeks by the use ofBromde of Potassium (Philadelphia Med. and Surg. Reports, mai 1869). — Tarchetti, Cato di corea guarito col bromuro di polassio ad alta dosi (Ann. univ. di medieina, 1873). — Axenfeld et Huchard, Traité des névroses. Paris, 2* édit., 1882.

CLINIQUE THÉRAP., 6* édit. III. — 16

de ce médicament, et ici encore les inconvénients qui résultent du bromisme ne compensent pas les avantages que Ton peut tirer de cette médication.

sulfate do En Angleterre et en Amérique, on emploie beaucoup le sulfate de zinc dans le traitement de la choréc (1); Carlow à Guy's Hospital, West, Hammond, Butlin, vantent beaucoup l'emploi de ce médicament, qu'ils administrent à la dose de 10 à 45 centigrammes trois fois par jour et dont ils augmentent la dose jusqu'à en faire prendre 1 gramme et lgr50 trois fois par jour. En présence de la puissance irritante de ce remède, ils proposent de le faire prendre dans une grande quantité de véhicule. En France, on a rarement employé cette médication, qui se rapprocherait par bien des points de la métallothérapie interne et, de même que Ton a appliqué à la cure de certains phénomènes hystériques les aimants et les armatures métalliques, de même aussi on a voulu traiter la chorée par ce moyen et Burq(a), en 4859, a cité des observations de danses de Saint-Guy guéries par la métallothérapie. Je cite touâ ces faits sans trop y insister, car ils ne sont pas assez nombreux pour baser sur l'emploi des métaux ou sur l'emploi du sulfate de zinc des données positives. Parmi les récents médicaments qui agissent en dimi-

upynnc" nuant le pouvoir excito-moteur de la moelle, il faut placer en première ligne l'antipyrine elle salicylate de soude. L'antipyrine est, en général, très bien supportée par les enfants

(1) Wad recommande le sulfate de de la chorée à la dose de 1 à 2 gramzinc à haute dose dans le traitement mes environ (6).

(a) Burq, Application de la métallothérapie au traitement de la danse de Saint- Guy (Monit. des hop., 1859). — Bouchut, Des armatures métalliques dans la contracture douloureuse de la chorée {Journ. de méd. et de chir. prat., 1859). — Pourol, Note sur deux cas de chorée traitées par l'aimant {Lyon méd.% n° 14, 1880).

(b) Wad, Clinical Lectures on Chorea and its Treatment (BriU Med. Journ., 28 décembre 1872). — Barlow, Traitement de la choréc par Viodure et le sulfate de iinc (Med. Times and Gai., 1857). — Butlin, Case of Chorea Treated with Sul- Phate of Zinc (Lancet, 1871). — West, Leçons sur les maladies des enfants, traid. par Archambault, p. 284, 1875).

et vous obtiendrez de son usage dans la chorée des effets excellents; vous pourrez introduire cette antipyrine dans des potions que vous ferez prendre aux enfants de façon à leur administrer de 1 à 2 grammes par jour de médicament.

Legroux (a) nous a montré, en effet, avec quelle rapidité, sous Tinfluence de ce médicament, les symptômes choréiques disparaissent. L'efficacité de l'antipyrine dans le traitement de la chorée paraît bien établie depuis le mémoire de cet observateur et depuis les recherches de Dupré, Laurencin, Moncorvo. Il ressort tout d'abord de ces recherches que l'antipyrine est parfaitement tolérée par les enfants, même à des doses relativement élevées. Ainsi Legroux indique 3 grammes par jour comme dose moyenne, à continuer pendant plusieurs semaines; Moncorvo cite un cas où le petit malade fut soumis impunément à une dose quotidienne de 7 grammes. La seconde remarque est relative à l'efficacité du médicament, Legroux a vu une chorée datant de quatre mois et devenue générale guérie en dix jours avec 30 grammes. Les quatorze observations réunies dans son second travail indiquent des résultats presque identiques. La sédation des symptômes choréiques arrive en moyenne après six jours de traitement et l'absorption de 12 à 20 grammes d'antipyrine.

Il convient pourtant d'ajouter que tous les observateurs n'ont pas été aussi heureux que Legroux. Ollivier a eu un certain nombre d'insuccès et Huchard a échoué complètement daus un cas de chorée datant de six mois, malgré la dose de 5 grammes répétée douze jours de suite. Cependant Ch. Leroux a obtenu dans 60 cas quatorze fois une action favorable avec l'antipyrine (b).

(«) Legroux, Traitement de La chorée par l'antipyrine (Comptes rendus de ÏAcad. de méd., 1888).

(b) Ch. Leroux, De rantipyrine dans la chorée de Sydenham (Bull, de la Soc. méd. des hôp.y *5 dcc. 1890).

m LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

du saiicy- C'est le docteur Dresch (a) qui a conseillé le salicylate

de 5o!ldc. do soude dans le traitement de la chorée. Il fractionne les doses et donne jusqu'à 4 grammes en vingt-quatre heures pour un enfant de douze ans.

picroio- La picrotoxine, que nous avons vue déjà utilisée dans la cure de Tépilepsie par Planât, Ta été aussi dans la cure de la chorée; mais ce sont des tentatives qui n'ont pas été renouvelées; j'en dirai de même du nitrite d'amyle employé Éiedri- par Winfield-Zeigler (4), et j'arrive maintement à l'électricité, qui a été utilisée sous deux formes : à l'état de courant continu ou à l'état de bains galvaniques. C'est Remak, puis Onimus qui ont vanté les courants continus que l'on applique le long de la colonne vertébrale; ces courants, qui doivent être descendants d'après Onimus, diminueraient d'une façon sensible l'incoordination des mouvements et la durée de la maladie. C'est là une médication qui est peu ou pas employée.

»ain* g.u Constantin Paul, au contraire, a vanté les bains galvaniques (2), qui, s'ils ne donnent pas dans la chorée des rêsul-

(i) Winfield-Zeigler a employé le (2) Constantin Paul a appliqué les nitrite d'amyle dans la chorée, et ce bains galvaniques à la cure des t remtraitement aurait amené la cessation blements alcooliques, de la sclérose du mouvement après une ou deux en plaques et de la chorée. semaines. On donnait le médicament Dans deux cas de chorée, il aurait en inhalation et la dose variait de obtenu, dans un cas, la guérison 3 à 6 ou 10 gouttes, trois fois par rapide ; dans l'autre cas, l'effet aurait jour. été nul. Ces bains galvaniques

On augmentait même les doses au auraient des résultats favorables

bout de quelques jours; cette médi- dans tous les tremblements en géné-

cation n'a jamais produit d'acci- rai, quelle qu'en soit d'ailleurs la

dents (b). cause (c).

(a) Dresch (de Foix), De la chorée et de son traitement par le salicylate de soude (Bull, de thir., 1800, t. CXVIH).

(6) Winfield-Zeigler, On the Use of Nitrite of Amyl, especially in Chorea (Philadelphia Med. Times, juillet 1876).

(c) Constantin-Paul, Du traitement des tremblements et des autres troubles de la coordination et du mouvement par les bains galvaniques (Bull, de thérap., t. XCIX, p. 193, 1880).

vainques.

TRAITEMENT DE LA CHOItÉE. 245

lais bien positifs, paraissent au contraire modifier très heureusement les chorées anciennes et le tremblement. Il est donc nécessaire que vous sachiez comment se donnent ces bains galvaniques, dont la pratique est d'ailleurs des plus simples. Le bain galvanique se compose de trois parties, d'une baignoire, d'une pile et d'une bobine ; la baignoire devra être isolée, c'est-à-dire qu'elle reposera sur des pieds de verre, ou que sa surface intérieure sera émaillée ou tout simplement revêtue de plusieurs couches de peinture. La pile se composera d'un élément de Bunsen ; quant à la bobine, qui est munie d'un interrupteur et d'un graduateur qui permet d'augmenter ou de diminuer l'intensité du courant, elle sera constituée par un seul fil de 60 mètres de long et de 3 millimètres de diamètre.

Voici comment vous disposez vos trois appareils : le pôle positif et le pôle négatif de la pile communiquent avec la bobine; puis, après avoir traversé la bobine, ils vont se terminer à deux bornes destinées à recevoir deux autres fils. Ces derniers se rendent dans la baignoire, l'un au pied, l'autre au dos ; ils se terminent par deux plaques de charbon qui sont ainsi fixées aux deux extrémités de la baignoire; le pôle positif doit être placé au pied de la baignoire et le pôle négatif à l'extrémité opposée. Les choses sont ainsi disposées que, la baignoire étant remplie d'eau à la température de 35 à 37°, le malade une fois plongé dans la baignoire, son dos repose sur la plaque de charbon où se termine le pôle négatif, tandis que ses pieds, au contraire, reposent sur celle qui termine le pôle positif. Puis on règle le courant de manière que le malade supporte sans trop de difficulté les décharges successives qui résultent du passage de l' extra-courant ; les bains ont une durée variable de quinze à trente minutes et amènent une grande sédation dans l'intensité des mouvements choréiques.

J'ai cru devoir insister sur l'administration de ces bains galvaniques, parce qu'ils nous sont d'un précieux secours non pas dans la chorée à proprement parler, mais dans la sclérose en plaques, la paralysie agitante, etc., et que j'ai vu bien des praticiens dans l'impossibilité de formuler ces bains par suite de défaut d'indications précises.

À côté de ces bains électriques, il faut placer la nouvelle méthode proposée par Béard et Rockivell, sous le nom d'électrisation générale, qui ont avec ces bains une grande analogie, et qui consistent à placer les pieds du sujet sur une éponge mouillée ; cette plaque ou cette éponge est reliée à l'un des pôles d'un appareil faradique, tandis que l'autre est promenée sur les différents points du corps. puwérfs*. C'est Lubleski (de Varsovie) qui a le premier conseillé, en

dvsthêr. 4867, l'emploi des pulvérisations d'éther le long de la colonne vertébrale ; ces pu lvérisations d'éther se font au moyen de l'appareil de Richardson, et il suffit de pratiquer cette pulvérisation pendant cinq minutes. C'est là une médication peu dangereuse, très facile à appliquer et dont j'ai souvent usé dans mon service avec certains avantages; il m'a semblé qu'avec les pulvérisations répétées matin et soir, on diminuait l'intensité des mouvements choréiques. Aussi, je ne saurais adopter l'opinion de Cadet de Gassicourl, qui les considère comme inefficaces, et je crois qu'on en peut toujours conseiller l'emploi. D'ailleurs Zimberlin, Mazade, Jaccoud, Rose, Fabry, Marsiglia ont cité des cas de guérison de chorée par des pulvérisations d'éther (a).

Médic- Le troisième ordre des médicaments applicables à la cure

ments soporifique!. ^ LuMggjd^ Application d'éther pulvérisé sur la colonne vertébrale dans la chorée (Gai. hebd., 1867-1868). — Zimberlin, Traitement de la chorée par applications d'éther pulvérisé sur le rachis {Gai. heb.t 1867). — Mazade, Observations de chorée guérie par les douches d'éther {Lyon méd.y p. 327, 1879). — Jaccoud, Leçons de clinique méd. à l'hôp. Lariboisière, 1873, p. 6. — G. Rose, On the Treatment of Chorea by Ether Spray to the Spine (Lancetf 1870). — Fabry, Du traitement de la chorée par les pulvérisations d'éther et les lotions glacées le long de la colonne vertébrale. Thèso de Paris, 1875. — Marsiglia, Guérison de la chorée

TRAITEMENT DE LA CHORÉE. m

de la choréc est celui qui amène le sommeil, et par suite la cessation des mouvements choréiques. Nous devons placer dans ce groupe l'opium, le chloroforme et le chloral ; avant Tintroduction de ce dernier médicament dans la thérapeutique, on avait employé l'opium à haute dose et les inhalations de chloroforme; Trousseau, Benazet (a) avaient conseillé l'opium dans les cas de chorée, tandis que Gery , Dacier, Pollock ont indiqué les inhalations de chloroforme comme un moyen d'atténuer l'intensité des mouvements choréiques. Mais ces deux médicaments ont fait place à une substance tout aussi active et qui donne les mêmes effets, sans en avoir les inconvénients; c'est le chloral, qui est admirablement supporté par les enfants.

C'est Bouchut qui a tracé les règles les plus précises pour du chiorti. l'administration de ce médicament dans la chorée. Il donne le matin, après le premier repas, 3 grammes de chloral en une seule fois et il amène le sommeil ainsi jusqu'à midi ; l'enfant mange alors, et on lui donne, après son repas, 3 autres grammes de chloral; puis il se réveille vers six heures, il dîne et le plus souvent il se rendort immédiatement après son repas ; on a pu ainsi faire dormir pendant plusieurs jours déjeunes choréiques.

Cadet de Gassicourt emploie une autre méthode, il administre toutes les deux heures une cuillerée à bouche d'une potion contenant 4 grammes de chloral et continue cette administration jusqu'à ce que le sommeil se soit produit.

Que vous vous serviez des doses massives de Bouchut ou des doses fractionnées de Cadet de Gassicourt, il est nécessaire de toujours administrer ce chloral dans une grande

p*r la méthode de Lubelski (La Clinica, 30 avril 1875/ et Ann. clin, délia ospedale Incurabili, anno 111, etc., 1879).

(•) Rousseau, Clin. méd. — Clericie Gior, Corea gesticulatoria con Vopio (Gaz. *tid. lombard. , 1856). — Benazet, Cas de chorée traité avec succès par l'opium à haute dose (Gaz. méd. de V Algérie, 1872).

2i8 LEÇONS DE CLINIQUE THÉHAPEUTIQUE.

quantité de véhicule, et la meilleure préparation est évidemment celle qui consiste à mettre le sirop de chloral dans du lait additionné d'un jaune d'œuf.

Le chloral n'est pas à proprement parler un médicament curateur de la chorée (1) ; cependant il rend de grands services lorsque la maladie acquiert une grande intensité, car il permet de faire cesser, grâce au sommeil qu'il procure, les mouvements choréiques. Vous devrez donc toujours user de ce médicament dans tous les cas où l'enfant voit ses forces s'épuiser et surtout son épiderme s'entamer par suite de l'intensité môme du désordre musculaire.

J'arrive enfin au dernier groupe des médicaments employés dans la chorée : je veux parler de ceux qui s'adressent plus particulièrement à l'état général, et ici nous avons à étudier une médication débilitante et une médication tonique.

Médication La médication débilitante est représentée surtout par le

tanle" tartre stibié (2). C'est Gillette qui s'est montré le plus ardent

défenseur de cette médication, qui a joui et qui jouit encore

du tartre d'une certaine faveur, puisque nous voyons Cadet de Gassicourt lui attribuer une influence très favorable dans les cas de chorée grave. Voici quelles étaient les règles que Gillette avait fixées pour l'administration de ce médicament : on commençait par faire prendre 20 centigrammes d'émétique par cuillerée à bouche d'heure en heure ; le lendemain, la dose était doublée, le troisième jour elle était

(1) Verdale a signalé une obser- avec mouvements très brusques, que vation d'une guérison complète d'une le professeur Bergeron a décrite sous chorée en quinze jours par l'emploi le nom de chorée électrique, on a du chloral à la dose de 5 à 6 gram- employé le tartre stibit à doses voraes par jour (a). mitives et toujours avec un plein

(2) Dans certains cas de chorée succès {b).

(a) Verdale, De la guérison de la chorée par l'hydrate de chloral (Bull. gén. de thérap.t 4873, t. LXXXIV, p. 219).

(6) Bcrland, Traitement par le tartre stibié d'une forme de chorée dite électrique. Thèse de Paris, 1880.

triplée. Puis on laissait reposer l'enfant pendant trois ou quatre jours et, s'il ne survenait pas d'amélioration, on recommençait une nouvelle série de traitement pendant trois jours, avec celte fois 25 centigrammes le premier jour, 501e second, et 75 le troisième; on attendait encore trois ou quatre jours, et l'on recommençait en portant cette fois les doses à 30, 60 et 90 centigrammes.

Quelle que soit la valeur des faits signalés par Bouley, Gillette, Bonfils, Marcotte, Peslerbe (a)> je me montre l'adversaire le plus résolu de cette médication; je considère, en effet, le tartre stibié, et je vous ai dit toute ma pensée à cet égard à propos de la pneumonie, comme un moyen éminemment dangereux, surtout chez l'enfant, et il est impossible de trouver dans une amélioration hypothétique une compensation suffisante aux désordres que peut déterminer dans un tube digestif le tartre stibié administré à de si hautes doses.

La médication tonique, comme dans toutes les maladies Médication qui évoluent spontanément vers la guérison, occupe dans ,on,que le traitement de la chorée la première place et, à la tête de cette médication tonique, il faut placer l'arsenic, que Ton emploie soit administré par la bouche, soit en in- lil jections sous-cutanées. Dans notre pays, c'est Aran et son élève Siredey qui ont montré tout le parti que l'on pouvait tirer de cette médication arsenicale dans le traitement de la chorée (4). Par la bouche vous vous servirez soit de la li-

(i) C'est Romberg et Aran qui ont employée en France par Siredey,

employé les premiers la médication Bouchut, Archambault, Cadet et Per-

arsenicale dans la chorée. Aujour- raud (de Lyon). Siredey emploie la

d'oui cette médication est surtout liqueur de Boudin renfermaut un

(m) Bouley, Thèse de Marcotte, 1857. — Bonfils, De l'emploi de Vimétique à haute dose dans une série de chorées, etc. Thèse de Paris, 1858, — Marcotte, Du traitement de la chorée par le tartre stibié . Thèse de Paris, 1858. — V. Peslerbe, Du traitement de la chorée par le tartre stibié en particulier. Montpellier,

queur de Boudin, comme le fait Siredey, soit de Tarséniate de soude comme le fait Cadet de Gassicourt, soit de la liqueur de Fowler, et vous élèverez progressivement la dose de 1 milligramme à 40 milligrammes de principe actif par jour, en surveillant, bien entendu, les effets de cette médication sur le tube digestif. Je préfère de beaucoup les injections hypodermiques, car elles nous permettent d'obtenir les mêmes effets sans employer des doses trop considérables. La liqueur de Fowler se prête d'ailleurs merveilleusement à cette médication, car elle ne détermine dans le derme, lorsqu'elle est mélangée à la vaseline liquide, aucune irritation; vous injecterez donc progressivement de une à quatre gouttes de liqueur de Fowler dans un gramme de vaseline liquide et même vous pourrez dépasser ce chiffre. Ce mode de traitement par les injections sous-cutanées, employé pour la première fois par Radcliff en 1866, a été surtout généralisé par l'école de Lyon, et nous voyons Perraud et Garin nous montrer les avantages de cette médication.

A côté de cette médication par l'arsenic, il faut placer presque au même rang l'usage des bains sulfureux, de l'hydrothérapie (4) et de la gymnastique.

milligramme d'acide arsénieux par de Gassicourt emploient l'arséniate gramme et dont voici la formule : de soude; ils débutent par 5 milli-

Acide arsénieux i gramme. «™m™S Ct i,S arrivent à »» 25 et

Eau 1000 grammet. 30 milligrammes.

Perraud emploie les injections

On commence par 10 grammes de sous-cutanées de liqueur de Fowler

liqueur parjour, pour un sujet adulte, à la dose de 4à5 gouttes tous les

et Ton augmente de 5 grammes par jours, et môme tous les deux jours (a),

jour. On peut ainsi arriver à 30 ou (l)Beni-Barde conseille dans le cas

35 grammes de liqueur. Pour un de chorée d'user de Peau froide avec

jeune enfant on commence par don- très grand ménagement et de com-

ner 2 grammes et Ton augmente mencer toujours l'hydrothérapie avec

chaque jour de 2 grammes. les douches tempérées. 11 repousse

Bouchut, Àrchambault et Cadet les douches en pluie; il ne se sert

(a) Cadet de Gassicourt, Traité des maladies des enfants, t. H, p. 264. — Pomel, De la médication arsenicale dans le traitement de la chorée. Thèse de Paris, 1879*.

L'hydrothérapie donne de bons résultats dans la chorée, Hydrotii*et vous devez toujours y avoir recours lorsqu'il n'existe pas raplc' de complication cardiaque, celle-ci constituant une contreindication formelle à l'emploi de cette méthode ; vous emploierez surtout ici la douche, et lorsque l'enfant ne pourra se rendre à un établissement spécial, vous userez de l'enveloppement dans le drap mouillé. Les bains sulfureux sont inférieurs à l'hydrothérapie dans la chorée ; cependant, dans les formes rhumatismales, c'est un bon moyen de traitement.

Enfin, la gymnastique, comme nous l'a montré Blache, cymnasqui, sur 188 cas, a obtenu par ce moyen 102 guérisons en trente-neuf jours, est une excellente méthode de traitement de la chorée ; mais il faut que cette gymnastique soit dirigée d'une façon spéciale, et c'est Laisné (4) qui a donné à cet égard les principales indications.

que des douches en jet, et ce n'est séances. On recommande bien à

que lorsque le sujet est habitué à l'enfant d'écouter et de ne chercher

Peau froide, qu'il se sert de Faction â faire aucun effort pour son propre

excitante de l'eau froide. 11 recom- compte, car, si on l'encourage trop

mande dans les cas de chorée rhu- tôt à agir de sa volonté, il ne don-

matismale l'enveloppement et de nera le plus communément que des

s'abstenir de toute hydrothérapie, mouvements brusques et désordon-

quand il y a des complications du nés, qui paralyseront vos tentatives,

côté du cœur (a). 11 faut être très vigilant dans ces pre-

(i) Voici comment Laisné procède mières manœuvres, afin d'être tou-

dans le cas de chorée. Pour commcn- jours prêt à céder instantanément à

cer on met l'enfant devant soi en le une contraction brusque d'un mem-

maistenant avec les jambes; on lui bre, contractions qui se renouvellent

prend les mains et on cherche à lui très souvent chez certains enfants,

faire faire des mouvements régu- après quelques mouvements préala-

liers de chaque bras en comptant un, blés. On maintient aussi bien que

deux, trois, quatre, etc., à haute possible l'enfant par les bras, et l'on

voix pour chaque impulsion ou temps cherche à lui faire exécuter des

marqué, ou, ce qui est préférable, mouvements plus ou moins accélérés

en chantant dans les premières avec les jambes, mais toujours assez

— Garin, Du traitement de la chorée spécialement par l'arsenic et les injections hypodermiques de liqueur de Fowlcr. Thèse de Lyon, 187'J. (•) Bcni-Bardc, Hydrothérapie, p. 645. Paris, 4874.

Laisné est un des hommes qui ont le plus fait pour l'application de la gymnastique, non seulement pour l'enseignement scolaire, mais encore pour nos services dans les hôpitaux, et c'est lui qui, à l'hôpital des Enfants, a institué, il y a bien des années, sur les indications de Blache, le traitement gymnastique de la chorée. Il faut que les mouvements soient rythmés et régularisés par le chant; cependant, il est des cas dans lesquels la gymnastique est peu applicable : ce sont ceux où l'incoordination est tellement considérable, que l'enfant ne peut se tenir debout, ou bien ceux

régulièrement cadencés, sans s'occuper des fautes qu'il peut commettre.

De temps en temps, on le tient dans l'immobilité pour le faire profiter d'un peu de repos; ensuite, on le dirige vers une machine qu'on appelle échelle orthopédique; on place Tenfant le dos appuyé contre cette échelle; on lui pose les mains, en les tenant, sur des petits échelons qui se trouvent à droite ou à gauche au-dessus de sa têt»»; on l'aide en le maintenant avec les jambes, et on le tient ainsi suspendu, le temps qu'il peut lui-même résister sans douleurs ni fatigue : on recommence cette petite manœuvre plusieurs fois de suite, puis on fait asseoir l'enfant pour le reposer. Si, pendant ce repos, on peut lui frictionner les bras, les épaules, tout le dos et un peu les jambes, on augmentera beaucoup le bien qu'on lui fait. II faut, surtout dans les commencements, ne jamais demander à l'enfant plus de résistance que ses forces lui permettent d'en donner.

Dès qu'il y a eu un peu de mieux et que l'enfant commence à se fami-

liariser avec ce qu'on lvi fait faire, on le soumet, toujours avec la même prudence, à différents exercices nouveaux en l'invitant, à partir de ce moment, à faire usage de sa volonté :

là bascule brachiale, l'échelle horizontale, les barres parallèles, excellente machine quand on sait y conduire l'enfant.

Dès qu'il est à peu près maître de ses mouvements, l'enfant finit de se diriger seul en s'exerçant avec les autres.

Pour les enfants choréiques très malades, les exercices doivent être appliqués plus fréquemment, deux fois par jour, si on le peut, avec tous les ménagements qu'exige leur position. Pour ceux-là, il faut encore plus de précautions à les tenir en repos et bien plus de surveillance à éviter qu'ils ne se blessent. On est souvent obligé, lorsque l'enfant est étendu sur le lit ou sur une chaise longue, de lui tenir bras et jambes, afin qu'il ne se donne pas de coups lui-même avec ses mains et qu'il ne glisse pas à terre (a).

(a) Laisné, Application de la gymnastique à la guérison de quelques maladies, p. 18.

•ions.

dans lesquels on a affaire à des enfants tellement impressionnables, que leur incoordination augmente dès que Ton veut leur faire exécuter devant d'autres personnes des mouvements coordonnés. Dans ces cas, et ici je partage l'opinion de Cadet de Gassi court, la gymnastique ne peut donner aucun bon effet. On peut remplacer en partie ces exercices de gymnastique par le massage, massage applicable surtout aux groupes musculaires les plus atteints par lachorée.

Tels sont, messieurs, les traitements les plus employés de conclulachorée. Il me reste maintenant à conclure, c'est-à-dire à vous exposer la conduite que vous devez tenir en présence de cette affection. Au point de vue thérapeutique, vous distinguerez les chorées en deux groupes : celles qui sont relativement bénignes, celles au contraire qui présentent un haut degré de gravité.

Pour les chorées bénignes, c'est-à-dire les danses de Saint Guy, qui n'entraînent pas le séjour du malade au lit et qui permettent à l'enfant de marcher et de se mouvoir malgré l'incoordination des mouvements, vous emploierez surtout la gymnastique et l'hydrothérapie et vous userez de l'antipyrine à la dose de 1 à 2 grammes par jour.

S'il existe des complications cardiaques, vous appliquerez des vésicatoires du côté du cœur, vous repousserez l'hydrothérapie, et vous serez très ménagers des mouvements de gymnastique ; mais, en revanche, vous emploierez les pulvérisations d'éther le long de la colonne vertébrale suivant la méthode de Lubleski, et vous pratiquerez des massages.

Pour les chorées intenses, la gravité dépend de deux circonstances : ou bien elle résulte du repos au lit, des excoriations de la peau et des troubles généraux de la nutrition, ou bien elle provient de l'intensilé de cette maladie qui

frappe non seulement la moelle mais encore le cerveau, ce qui amène un véritable état paralytique plutôt que l'incoordination et des troubles spéciaux de l'intelligence et surtout de la parole, les enfants alors deviennent aphasiques.

Dans le premier cas vous userez du chloral, de l'antipyrine et du massage; dans le second de l'arsenic, des pulvérisations d'éther et encore du chloral. Le chloral vous permettra d'obtenir le sommeil et par cela même l'arrêt des mouvements choréiques ; l'antipyrine agira dans le même sens et l'union de ces deux médicaments constitue un mélange fort applicable en pareil cas. Enfin, le massage méthodiquement pratiqué viendra encore aider votre thérapeutique et vous pourrez encore compléter votre traitement par l'administration de la liqueur de Fowler.

Mais n'oubliez jamais que le succès de votre médication dépend plus de la période de la maladie où vous intervenez que des médicaments que vous employez, et il faut toujours, lorsqu'on traite une chorée, avoir bien présent à l'esprit que l'on a affaire à une maladie qui parcourt régulièrement des périodes définies et que spontanément elle doit guérir (4). Votre médication aura donc pour but non pas de faire disparaître brusquement les symptômes, ce qui est impossible, mais seulement d'obtenir une diminution soit dans leur intensité, soit dans leur durée, et c'est ce seul rôle que peut ambitionner jusqu'à nouvel ordre votre thérapeutique.

Jusqu'ici nous ne nous sommes occupés que des névroses;

(i) E.-B. Gray et H.-M. Tuckwell chorée et ils ont remarqué que la

soutiennent la doctrine de l'expecta- durée moyenne était de 69 jours;

tion dans le traitement de la chorée, c'est le chiffre auquel était arrivé le

et ne conseillent qu'un traitement professeur Sée en analysant H 7 ob-

hygiénique. Ils ont observé 20 cas de servations (a).

(a) E.-B. Gray et Tuchwoll, On the exportant Treatment of Chorea {The Lancel, p. 100, 18 novembre 1876).

nous allons maintenant aborder un sujet plus difficile : je veux parler du traitement des affections les plus communes de Taxe cérébro-spinal, et je me propose d'étudier successivement la thérapeutique des méningites, de l'apoplexie cérébrale et des myélites.

HUITIÈME LEÇON

Sommaire. — Variétés des méningites. — De la méningite tuberculeuse. — Sa curabilité. — Marche de la tuberculose méningée. — Symptômes de la méningite tuberculeuse. — Traitement prophylactique. — Influence de l'hérédité. — Traitement hygiénique. — Traitement de la méningite. — Médication révulsive. — Applications réfrigérantes. — Émissions sanguines. — Traitement interne de la méningite. — Du calomel. — Du sulfate de quinine. — Des calmants. — De l'extrait de feuilles de noyer. — De l'iodure de potassium. — Difficultés du diagnostic. — De la méningite franche. — Des méningites chroniques.

Dans les leçons précédentes, je me suis occupé de la thérapeutique des névroses; je veux consacrer celle-ci à l'étude du traitement de l'inflammation des méninges (1) et j'insis-

(1) Les enveloppes cérébrales ou méninges sont au nombre de trois, qui sont, en allant de dehors en dedans, la dure-mère, l'arachnoïde, la pie-mére.

a. Dure-mère. Cette enveloppe présente à considérer en premier lieu une face externe qui adhère en certains endroits à la boite crânienne qu'elle double pour ainsi dire à la manière d'un papier qui tapisserait une chambre. Ces adhérences se font au moyen de prolongements dont nous citerons les principaux : 1° sur les divisions du nerf olfactif (jusqu'à h pituitaire); 2* sur les nerfs maxillaires supérieur et inférieur (jusqu'au périoste de la fosse zygomatique) ; 3 sur les nerfs facial et auditif (jusqu'au fond du conduitauditif externe); 4* sur les nerfs glosso-pharyngien,

CLI5IQUC TIIÉRAP., 66 édit.

pneumogastrique, spinal, jusqu'au fond du trou déchiré postérieur; 5° sur le nerf grand hypoglosse; 6° sur la veine jugulaire. Mais la dure-mère ne forme pas la gaine du nerf optique ni le périoste orbitaire.

De sa face interne, lisse, unie, vernie en quelque sorte par le feuillet viscéral de l'arachnoïde, partent :

1° la faux du cerveau, qui va de l'apophyse crista-galli et de la crête coronale aux gouttières latérales de l'occipital; 2° la tente du cervelet, séparant le cerveau du cervelet; 3° la faux du cervelet; 4° le repli pituitaire.

La dure-mère est formée de fibres de tissu lamineux entrecroisées sans ordre. Elle se compose d'une seule couche et ses expansions ne sont pas des replis.

Les artères lui viennent de la caiii. - 17

Des méningites.

terai surtout sur la phlegmasie, qui a pour point de départ la tuberculose méningée. C'est malheureusement une des affections les plus redoutables que vous aurez à soigner et malheureusement aussi la plus rebelle à nos efforts thérapeutiques.

L'inflammation des méninges peut porter sur différents points, tantôt isolément sur celles de l'encéphale ou celles delà moelle, tantôt simultanément sur Tune et sur l'autre, constituant ainsi les méningites cérébrale, spinale et cérébrospinale. Dans l'un et l'autre cas, elles peuvent, comme tout

rotide interne, de la vertébrale et de la carotide externe (pharyngienne).

Les veines vont s'ouvrir dans les sinus. Pour Sappey il n'y aurait pas de lymphatiques dans cette membrane. Les nerfs lui viennent principalement de l'ophtalmique.

b. Arachnoïde. D'une ténuité très grande et d'une transparence plus parfaite, celte séreuse présente à considérer deux feuillets : 1° un feuillet viscéral séparé de la pie-mère par le liquide céphalo-rachidien. Quand elle est en contact avec elle, un tissu cellulaire lâche les unit. En passant sur les anfractuosités, le feuillet viscéral transforme les sillons en gouttières trigonales et forme vers les parties centrales de la base de véritables cavités (confluents). Ce feuillet viscéral accompagne en outre les prolongements que fournit la duremère aux organes et, se réfléchissant, se continue à ce niveau avec le deuxième feuillet ; 2° le feuillet pariétal, simple revêtement épithélial qui, ainsi que nous l'avons dit, vernit pour ainsi dire la face interne de la dure-inère. Comme toutes les séreuses, l'arachnoïde constitue un sac sans ouverture et les deux feuillets dont nous venons de parler sont réciproquement continus.

Cette enveloppe cérébrale est constituée par une couche de tissu lamineux où Marc Sée aurait constaté la présence de fibres élastiques et d'une couche épithéliale ; la première de ces deux couches est extrêmement ténue, presque nulle sur le feuillet pariétal. Elle ne contient ni veines, ni artères, ni nerfs.

c. Pie-mère. La plus interne des trois enveloppes cérébrales ; elle est presque complètement constituée par des vaisseaux. C'est, ainsi que le dit Sappey, la membrane nourricière du cerveau. Elle suit régulièrement toutes les ondulations de l'encéphale, d'où il résulte qu'elle affecte des rapports avec ce dernier plus étendus que ceux de la séreuse, qu'elle dépasse de beaucoup en étendue, et que dans les parties rentrantes elle se trouve adossée à elle-même.

Elle envoie dans l'intérieur du cerveau un prolongement (pie-mère interne, toile choroldienhe). En rapport par sa face externe avec le liquide céphalo-rachidien, elle fournit aux nerfs des enveloppes (névrilèmes) qui, au contraire de la membrane dont elles émanent, sont plus fibreuses que vasculaires. Par sa face interne elle est en rapport avec l'encéphale, auquel elle est unie par un grand

TRAITEMENT DES MENINGITES.

travail phlegmasique, présenter deux processus différents : un processus rapide, ce sont les méningites aiguës ; un processus lent, ce sont les méningites chroniques.

Je ne puis ici vous tracer l'histoire pathologique de ces différentes méningites et, comme dans les leçons précédentes, je ne m'occuperai que du traitement de ces affections, et je commencerai par l'étude des méningites cérébrales. Parmi celles-ci, il en est une qui, par sa fréquence, sa gravité, sa marche toute spéciale, doit tout d'abord appeler notre attention : c'est la méningite qui résulte de la présence de granulations tuberculeuses (i) dans les enveloppes cérébrales.

nombre detractus cellulaires et vascaJaires.

Au point de vue de sa structure, la pie-mère est constituée par du tissu coDJooctif dans lequel se répand une grande quantité de vaisseaux, surtout de vaisseaux veineux. — A la partie supérieure te tissu conjonctif est très peu abondant, mais aux parties inférieures et postérieures il prédomine.

Notons que dans la pie-mcre les reines n accompagnent pas les artères et qu'on n'y a pas constaté la présence de lymphatiques. Les nerfs proviennent surtout du plexus carotidien.

(1)La maladie décrite aujourd'hui sous le nom de méningite tubercu* Uuse, et que les Anglais et les Allemands désignent généralement encore sous le nom iï hydrocéphalie aiguë, a été bien observée depuis longtemps déjà, comme le témoignent les observations de Duverney (1701), d'André de Saint-Clair (1732), de Paisley (1733), qui en fait une forme de Péclam psie. Quelques années plus tard, en 1768, Robert Whytt étudie plus complètement la maladie, en

expose les symptômes et la divise d'après les caractères du pouls en trois périodes. Pour lui, comme pour beaucoup d'autres auteurs, Fothergil) (1771), Ludwig (1774), Odier (1779), toute la maladie consistait dans l'épanchement ventriculaire.

D'autres auteurs venus après lui, Quin (1789), Gœlis, Coindet (1807), Rrachet, Senu, Parent-Duchàtetet et Martinet, etc., considèrent, au contraire, l'inflammation comme la cause immédiate de l'hydrocéphalie, mais aucun d'entre eux ne décrit la cause véritable, diathésique, de la maladie.

Avec Guersant la question entre dans une phase nouvelle. Frappé de voir, chez les enfants succombant à l'hydrocéphalie aiguë, des granulations dans les méninges, des tubercules dans les poumons ou dans d'autres organes, Guersant propose d'appeler la maladie : méningite granulée.

La voie est ouverte et bientôt paraissent des thèses ou des mémoires qui affirment ou démontrent la nature tuberculeuse de ces granulations (Déni ougeot de Confervon (1817), Tonnelé, Papavoine). En 1830, Papavoine

De la méningite tuberculeuse.

lit*.

sa curaw- Au point de vue spécial qui nous occupe, nous n'avons à insister que sur les deux points suivants : d'abord, sur la présence des granulations tuberculeuses, puis sur les désordres qu'elles amènent dans les méninges et le parenchyme cérébral, et nous demander si ces lésions sont curables et compatibles avec la vie, car c'est cette curabilité de la tuberculose méningée qui est le point capital de la question que j'expose devant vous.

Niée par les uns, affirmée par les autres, cette question de

désigne la maladie sous le nom bien montré les formes bizarres de d'arachnide tuberculeuse, puis pa- cette affection, raissent les travaux de Bufz, Fabre Quelques médecins, d'aujourd'hui et Constant, Gerhard Green, Piett, encore, repoussent répit hè te de tu- Becquerel, Barrier, Billet et Barthez, berculeuse et veulent qu'on dise mé- Legendrc, qui consacrent le nom de niiigite granuleuse. Pour eux, en méningite tuberculeuse. En 1837, Le effet, les granulations' ne sont pas Diberder découvre chez l'adulte les des tubercules, elles ne sont constiinômes lésions que chez l'enfant et tuées que de tissu ffbro-plastique ; Valleix, en 1838, publie un mémoire pour d'autres enûn il peut y avoir important sur la méningite tubercu- des granulations tuberculeuses et leuse des adultes. des granulations non tuberculeuses, Depuis cette époque, de nombreux donnant naissance aux mêmes sympmémoires ou thèses ont été publiés tomes morbides, sur le même sujet (Pi vent, Béchet, Aujourd'hui ces discussions n'exis- Savouret, Liégeard, Surmay, Ginlrac, tent plus et l'on sait que c'est le bacille Bouchut, Empis, Prouhet, Sergut, de la tuberculose qui est le point de Pichot, etc., etc.). L'un des plus im- départ des granulations qui caracléportants travaux surla méningite des risent cette méningite (a), adultes est dû à Chantemesse, qui a

(a) Coignet, Essai sur la méningite des enfants. Thèse de Paris, 1837. — Becquerel, Hectierches cliniques sur la méningite des enfants, 1838. — Valleix, lit la méningite tuberculeuse che% l'adulte, 1838 (Arch. gén. de méd.); Xote sur un cas de tuberculisation des méninges cita un adulte, 1816. — Legcndrc, Etude sur les deux formes de la méningo-encéphalite tuberculeuse, 18-16. — Rillict, De la méningite tuberculeuse chez les enfants {Gai. méd., 1846). — Pivcnt, De la méningo-encéphalite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1852. — Béchet, De la méningite simple et de la méningite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1852. — Faivrc, Des granulations méningiennes. Thèse de Paris, 1853. — Bouchut, De la dilatation des veines de la rétine et de Vhêmorrhagie de la rétine dans les cas de méningite tuberculeuse (Ca*. méd , 1865). — Haycm, Etude sur les différentes formes d'encéphalite. Thèse de Paris, 1808. — Liouville, Faits de méningite cérébro-spinale tuberculeuse {Comptes rendus de la Soc. de biol., 1869). — Archambault, art. Méningite du Dicl. encyclopédique des se. méd. — Chantemesse, De la méningite tuberculeuse de l'adulte. Thèse de Paris, 1884.

la eurabilité.

la guérison possible de la méningite tuberculeuse a été l'objet de nombreuses discussions. On comprend, en effet, la difficulté d'un pareil problème, car la méningite aiguë purement inflammatoire est identique à la méningite tuberculeuse dans ses manifestations aiguës, et elle n'en diffère que par le point de départ de la phlegmasie. Ajoutons, de plus, qu'il est certains phénomènes convulsifs de nature réflexe qui peuvent simuler les accidents méningitiques. Comme tous ces symptômes sont curables, on comprend que Ton ait prétendu que lorsque la guérison avait lieu, on avait eu affaire, non pas à de véritables méningites tuberculeuses, mais bien aux affections dont je viens de vous parler.

Aujourd'hui, cette question est définitivement jugée, et preuve de les faits d'Archambault, de Roger, de Blache, de Bonamy, d'Armanguez, de Vovard, etc., permettent d'affirmer que révolution tuberculeuse et les accidents phlegmasiques qu'elle développe peuvent s'arrêter dans leur marche. Mais, me direz-vous, quelle preuve pouvez-vous apporter à l'appui de votre dire? Ces preuves sont de deux ordres : les unes sont empruntées à l'anatomie pathologique elle-même, les autres à l'examen cérébroscopique.

Pour les premières, nous avons des faits signalés par Roger, où nous voyons l'enfant guérissant d'une première atteinte de méningite tuberculeuse, succomber des mois ou des années plus tard à une nouvelle attaque et l'autopsie nous révéler les traces de la phlegmasie ancienne et celles de la phlegmasie récente. Pour les secondes, vous connaissez tous l'importance des travaux de Bouchul au point de vue de l'examen ophtalmoscopique dans le cas de méningite. Cet examen nous permet de faire dans certains cas une autopsie anticipée en nous montrant dans le fond de l'œil la présence des granulations tuberculeuses; de telle sorte que, chez un individu atteint de méningite et présen-

tant des granulations oculaires, vous êtes en droit d'affirmer la nature de l'inflammation méningée, et si la guérison survient dans ce cas, la conclusion devra s'imposer d'ellemême. C'est ce qui m'est arrivé chez un malade de ce service dont j'ai communiqué l'observation à la Société des hôpitaux en 4878 (0).

Il s'agissait d'un homme de vingt-trois ans, couché au numéro 24 de notre salle Saint-Lazare ; cet homme a offert tous les sypaptômesdela méningite tuberculeuse, etsi j'ajoute que son père, ivrogne, était mort phtisique, que sa mère, diabétique, était morte de la même affection et qu'enfin l'examen du fond de l'œil, fait par le docteur Meyer, dont vous connaissez la haute compétence en pareil cas, avait permis de reconnaître la présence d'une neuro-rétinite et de tubercules de la choroïde, vous comprendrez facilement sur quelles bases solides j'appuyais mon diagnostic. Eh bien, cet homme a parfaitement guéri, et il ne s'agissait pas d'une rémission de peu de durée, car quatre mois après, je recevais une lettre qui m'affirmait encore son excellent état de santé; je ne sais depuis ce qu'il est devenu.

Depuis les recherches de Bouchut, plusieurs travaux ont paru, inspirés par le même sujet. Duchamp (b) a reconnu à son tour la réalité des manifestations ophtalmoscopiques de la méningite tuberculeuse. Il a même cru pouvoir distinguer les lésions auxquelles elles correspondent en deux groupes, suivant qu'elles sont de nature tuberculeuse, ou simplement d'ordre mécanique et inflammatoire (névrite, œdème, atrophie du nerf optique). D'après lui, l'ophtalmoscope fournit un moyen puissant de diagnostic : il indique,

(a) Diyardin-Beaumetz, Méningite tuberculeuse. Arrêt de la marche de la maladie. Guérison des symptômes (Union médicale f 1878, et Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hôpitaux, t. XV, 2- série, 1878, p. 256).

(b) Duchamp, De Vexamen ophtalmoscopique dans la méningite. Th. de Montpellier, 1888, et Rev. des se. méd., 1889.

si le trouble du nerf est unilatéral, que la lésion méningitique siège du même côté, dans les cas de vraie méningite, du côté opposé, dans le cas de tubercule méningé» En ce qui concerne le pronostic, Duchamp a observé un fait qui porterait à croire qu'il est moins grave, la cécité fût-elle complète, si l'état anatomique est en complet désaccord avec l'état fonctionnel.

D'ailleurs, messieurs, pourquoi la tuberculose des méninges suivrait-elle une marche différente du processus tuberculeux dans les autres séreuses? Ne voyons-nous pas des pleurésies tuberculeuses guérir, et les remarquables travaux de Grancher ne nous ont-ils pas montré ces deux tendances si nettes de l'évolution de la granulation tuberculeuse, l'une vers la guérison spontanée de la maladie, l'autre vers son envahissement progressif? Ainsi donc, messieurs, il n'est pas douteux un seul instant que l'évolution tuberculeuse des méninges, même compliquée d'accidents inflammatoires, puisse s'arrêter dans sa marche, et c'est cette idée constante qui doit diriger tous vos efforts dans la thérapeutique de cette grave affection.

Mais on comprend facilement que les chances de guérison canuiué soient différentes aux diverses périodes de la maladie, Pos- "^l sible au moment de l'évolution des granulations tubercu- p^os leuses, la terminaison favorable de la méningite devient méningite. exceptionnelle lorsque, par suite de la présence de ces granulations, il est survenu des désordres inflammatoires qui ont entraîné des lésions profondes de l'encéphale.

Vous savez, en effet, que l'anatomie pathologique de la méningite tuberculeuse (1), outre les granulations appen-

(1) A l'autopsie d'un enfant mort seuls les sinus sont gorgés de sang,

de méningite tuberculeuse, on con- L'arachnoïde peut être saine, mais le

state du coté de l'encéphale les parti- plus souvent elle est sèche, moins

cularités suivantes : la dure-mère transparente, un peu opalescente,

n'offre ordinairement pas d'altération, terne, dépolie, poisseuse, et les alté-

dues comme des grappes de raisin aux branches sylviennes, nous montre tous les degrés de la phlegmasîe méningée, depuis le simple épaississement des méninges jusqu'à la production du pus. Elle nous montre aussi le ramollissement des couches périphériques du cerveau, et enfin surtout cet épanchement intra-ventriculaire et ce ramollissement de la voûte à trois piliers qui ont longtemps caractérisé celte maladie sous le nom à' hydrocéphalie aiguë.

Ces différentes lésions sont caractérisées par des symptômes différents, et vous savez qu'au point de vue symptoma-

rations sont sensibles surtout à la base du cerveau.

La cavité de l'arachnoïde renferme une petite quantité de sérosité transparente, ou légèrement trouble, jaunâtre; le tissu sous-arachnoïdien et les mailles de la pie-mère sont infiltrés d'un exsudât fibri no-purulent d'une couleur jaune, quelquefois vcrdâtrc, formant des plaques plus ou moins étendues, plus abondantes à la base, au niveau des nerfs olfactifs, de la scissure de Sylvius, dont elles agglutinent les bords, au niveau du chiastaa des nerfs optiques.au niveau des vaisseaux sanguins qu'elles entourent en leur formant une sorte de gaine.

La pie-mère est injectée totalement ou partiellement dans les anfractuosités ou dans la scissure de Sylvius; ses veines sont gorgées de sang ; elle est épaissie, plus adhérente au cerveau, dont on ne la détache qu'en arrachant en même temps une légère couebe de substance ramollie (résultat d'une encéphalite hyperplasique, d'après Hayem).

Dans le tissu sous-arachnoïdien et dans les mailles de la pie-mère se trouvent les granulations tuberculeuses, qui se présentent sous forme de corpuscules arrondis, de volume

très variable, de couleur blanche, opalescente, grise ou jaune. Leur nombre est variable aussi ; quelquefois rares, à peine visibles, ne faisant presque pas de saillie, difficiles môme à découvrir, d'autres fois elles sont disséminées, formant une sorte de semis de petites taches blanches, laiteuses ou agglomérées en traînée sous forme de grappe.

On rencontre ces granulations partout, mais de préférence à la base du cerveau, au niveau de la scissure de Sylvius, du cervelet, de la protubérance et de la moelle allongée, sur le trajet des vaisseaux. Elles occupent les gaines lymphatiques des vaisseaux et sont produites par la prolifération des noyaux de la gaine et de la tunique adventive des artérioles de la pie-mère ; leur présence provoque de l'artérile, la coagulation du sang dans le vaisseau, /des thromboses, d'où résultent des foyers de ramollissement.

Le cerveau parait plus volumineux ; les circonvolutions semblent aplaties et la partie superficielle présente un certain degré de ramollissement et un piqueté rouge assez prononcé.

Les ventricules sont le siège d'un épanchement constant (d'où le nom d'hydrocéphalie aiguë donné à la

TRAITEMENT DES MÉNIKGITES. 265

toldgique, on a divisé la méningite tuberculeuse en plusieurs périodes correspondant (1) aux différentes phases anatomo-pathologiques de la maladie ; tandis qu'aux premières périodes nous n'assistons qu'à l'évolution tuberculeuse des granulations, aux autres, au contraire, nous voyons se

maladie par les auteurs anciens); la quantité de liquide est variable et oscille ordinairement entre 60 et 100 grammes; son aspect est clair, limpide ou louche, opalin, floconneux, contenant des débris de la membrane ventriculaire ou de la substance cérébrale plus ou moins!

ramollie.

Dans l'épaisseur des corps striés, des couches optiques ou des pédoncules cérébraux, il y a parfois des foyers de ramollissement capillaire et d'apoplexie qui seraient dus (Rendu) à l'oblitération par thrombose des artères qui aboutissent à ces foyers.

Du côté de la moelle, on observe, d'après les recherches de H. Li oublie, des lésions analogues.

Comme complications de la méningite granuleuse, on a observé quelquefois des héraorrhagies cérébrales ou méningées, des tubercules dans différents organes, le poumon, les glandes, le mésentère, l'intestin, le foie, les reins; du côté de l'œil (Bottchut), de l'atrophie choroïdienne pigmentai re et des tubercules de la choroïde.

(1) On divise les symptômes de la méningite en plusieurs périodes et particulièrement en trois.

La première période, période; prodromique, est caractérisée par des troubles du côté de l'intelligence.

L'enfant devient triste, maussade, son humeur change, il devient souvent plus affable, au milieu de ses jeux il est souvent étourdi ; il se plaint de

fatigues et souvent a envie de dormir Les fonctions digestives se font mal, il y a peu d'appétit, souvent des hautsde-cœur, quelquefois même des vomissements; la constipation est souvent opiniâtre. Cette période prodromique est d'une durée très variable.

West la fixe de quatre à cinq jours, mais elle est souvent plus considérable et c'est pendant des semaines et même des mois que se présentent ces troubles digestifs et intellectuels qui réclament, pour être découverts, une très grande attention de la part du médecin et des personnes qui entourent l'enfant •

Dans la seconde période, l'enfant garde le lit; il est assoupi et ne répond aux questions qu'on lui adresse que si on le dérange; la lumière lui fait mal, et de temps en temps il jette quelques cris plaintifs, cris qui ont un caractère tout particulier et auxquels Coindet avait donné le nom d'hydrencéphaliques. Quelquefois la douleur de tète est très vive et l'enfant ne cesse d'indiquer avec la main le point dont il souffre. Le pouls est fréquent, mais très irrégulier, et la moindre fatigue l'augmente dans des proportions très considérables.

Les vomissements peuvent cesser à cette période, mais la constipation subsiste et l'abdomen prend cette forme en bateau qui caractérise la méningite.

La troisième période est caractérisée surtout par l'apparition des convulsions et des paralysies.

Ces paralysies sont partielles et cor-

dérouler les différents phénomènes qui résultent des altérations inflammatoires que déterminent les granulations tuberculeuses dans le cerveau et ses enveloppes. Tniiemcm Tous nos efforts thérapeutiques, comme vous le compremMitfto. nez facilement, doivent tendre à empêcher ces manifestations inflammatoires de se produire, et autant nous aurons

respondent aux points du cerveau où ge sont accumulées soit les granulations tuberculeuses, soit les produits inflammatoires.

Comme les paralysies, les convulsions ne sont pas générales, elles frappent plus un côté que l'autre. Aces périodesde paralysie, de convulsions, succèdent des périodes de coma et rien n'est plus caractéristique que l'aspect de l'enfant à ce moment : c'est une véritable figure de marbre; les yeux, les paupières sont baissés, la peau est froide, et aucun mouvement ne vient agiter le masque de l'enfant.

C'est à peine si la respiration est sensible, et n'était le pouls qui bat précipitamment, on croirait avoir affaire à un cadavre. A ces pâleurs succède subitement une rougeur très intense de la face; le pouls alors s'anime, devient très fréquent.

L'enfant pousse quelques cris, puis tout retombe dans le calme précédent, et c'est à grand'peine que Ton peut par des efforts réitérés tirer quelque réponse ou quelques mots du malade.

Puis la mort survient, soit dans la période de convulsion, soit dans la période de coma.

En dehors de ces périodes, la maladie présente des formes variables ; nous avons d'abord la forme typhoïde, qui a surtout été bien décrite par Legendre, et pendant une semaine il est bien difficile d'obtenir un diagnostic entre la méningite et la dothiénentérie; mais au bout de ce temps les

symptômes de la seconde et surtout de la troisième période apparaissent et le diagnostic s'établit avec une extrême facilité.

D'ailleurs, la symptomatologie de la méningite tuberculeuse est des plus variables et il est bien difficile d'en tracer un tableau qui s'applique à tous les cas, car les phénomènes symptomatiques varient suivant les points du cerveau lésés.

Quant à la durée de la maladie, elle est difficile à fixer ; cependant Barthex a donné à cet égard des indications assez précises. Voici ce que dit Barthez:

1* Lorsque la méningite est précédée de prodromes réguliers, elle dure rarement plus de quinze jours et varie d'ordinaire entre quinze et vingt jours;

2° Lorsque la méningite débute sans prodromes, d'une manière brusque, sa durée est d'ordinaire de vingt à trente jours; quelquefois même elle peut aller jusqu'à quarante-deux jours, jusqu'à deux mois ;

3° Lorsque la méningite se développe dans le cours de la phtisie confirmée, sa durée est très courte et elle n'est que de trois à huit jours.

Green a donné la statistique suivante :

31 malades sont morts avant le 7° jour. 40 — — — 14- —

6 — — après le 20* —

de chances d'agir aux premières périodes de la maladie, autant nos efforts seront impuissants aux périodes terminales. C'est assez dire que le traitement prophylactique doit occuper ici la première place.

11 est une loi fatale qui préside à l'évolution tuberculeuse Traitement dans les différents points de l'économie, c'est l'hérédité, et ^«fïT la méningite tuberculeuse en est une terrible application. ,,h6^ll6 Aussi voyons-nous quelquefois tous les enfants qui naissent d'union de parents tuberculeux succomber successivement à ces premières évolutions de la tuberculose, tandis qu'au contraire, les parents résistent plus longtemps à la diathèse qu'ils ont transmise à leurs enfants. Mais, de môme que nous avons vu qu'il existait une phtisie héréditaire, une pthisie innée et une phtisie acquise, de même aussi on peut affirmer qu'il existe une tuberculose méningée répondant à ces trois groupes de causes. Si, comme le montre West, vingt-sept fois sur quarante-deux cas de méningite tuberculeuse, on a trouvé cette diathèse dans les ascendants, dans les autres cas on peut constater l'influence de deux autres grands facteurs, le mauvais état de santé des parents d'une part, et de l'autre les conditions défectueuses dans l'élevage de l'enfant.

Le mauvais état de santé des parents nous explique comment l'alcoolisme, le diabète, la scrofule, les excès, les troubles cérébraux, la disproportion d'âge des conjoints, peuvent être invoqués comme des causes de la méningite tuberculeuse chez les descendants ; mais il faut aussi faire entrer en ligne de compte les mauvaises conditions hygiéniques. Dans notre salle de crèche, nous trouvons chaque jour une confirmation éclatante de ce que je viens de vous dire, et lorsque nous constatons chez un enfant des granulations méningées, nous observons toujours comme cause occasionnelle ou la tuberculose du père ou de la mère,

vago et do rédura-

ou l'alcoolisme du père, ou les conditions déplorables dans lesquelles s'est trouvé l'enfant pendant les premiers âges de sa vie. De tout cela, il découle des indications importantes au point de vue du traitement prophylactique. Deréie- Dans toutes les familles où vous pouvez redouter l'apparition delà granulie méningée, soit parce que l'un des enllon- fants a déjà succombé à la maladie, soit parce que les antécédents des parents vous font craindre une semblable évolution, vous devez apporter la plus grande attention à l'éducation du jeune enfant. Vous interdirez à la mère tuberculeuse de nourrir son enfant; vous le placerez au grand air à la campagne; vous lui interdirez les travaux intellectuels prolongés qui le fatigueraient. Par des exercices gymnastiques, vous vous efforcerez d'établir un juste équilibre entre les fonctions musculaires et les fonctions de Taxe cérébro-spinal. Par l'hydrothérapie, vous calmerez les excitations cérébrales de ces jeunes enfants, qni présentent presque toujours une intelligence des plus développées. Vous surveillerez avec soin l'alimentation et vous combattrez au plus tôt le moindre désordre dans les fonctions digestives; car ici, comme dans l'évolution tuberculeuse pulmonaire, c'est la nutrition dans son ensemble qui, par sa déchéance, prédispose à la granulie cérébrale.

Vous surveillerez ainsi les périodes de la vie de cet ôtre, enfant et adolescent, ayant toujours ces deux buts bien présents à l'esprit: favoriser par tous les moyens possibles les fonctions de nutrition et diminuer toutes les causes d'excila- Xion de l'axe cérébro-spinal. J'ai dit de l'enfant et de l'adolescent, car si la méningite tuberculeuse frappe plus souvent les enfants dans les premières années de la vie, de trois à six ans, elle atteint aussi les individus compris entre quinze et trente ans.

Mais, malheureusement, vous n'ôtes appelés qu'aux pé-

riodes avancées de la maladie et lorsque l'inflammation méningée a commencé ses ravages; car le plus souvent les périodes prodromiques de la maladie passent inaperçues et Ton met sur le compte du caractère de l'enfant ou d'une affection du tube digestif son changement d'humeur, sa constipation, ses vomissements.

La méningite est déclarée. Qu'allez-vous faire? Qu'elle soit déterminée par les granulations tuberculeuses ou bien par toute autre cause, la méningite aiguë est tributaire d'un traitement identique.

On a appliqué au traitement de la méningite la médica- McdicaUon tion révulsive et, de même que l'on traite les inflammations des séreuses pleurales, péritonéales, cardiaques, articulaires par les vésicatoires, de même aussi on a appliqué des vésicatoires sur la tête des enfants atteints de méningite. On a même varié celle médication révulsive et on a conseillé, ou bien les frictions stibiées (1), comme l'a fait Hahn (d'Aix-la-Chapelle), ou bien les onctions avec l'huile de 'croton tiglium (2) , comme l'ont fait Henriette (de Bruxelles), Robert Turner (d'Edimbourg), Watson (de Soulhampton), Bang(de Copenhague); ou bien encore les cautérisations

(1) Hahn (d'Aix-la-Chapelle) a (2) Pour éviter certains inconvé-

tanté les effets des onctions stibiées nients des pommades stibiées propo-

â haute doser dans le traitement de la sées par Hahn, Henriette de (Bruxel-

méningite; il repousse tout traite* les) leur a substitué les onctions

meut interne et n'emploie que le avec l'huile de croton tiglium; Ro-

moyen suivant : il fait raser la tête et bert Turner (d'Edimbourg), Watson

fait faire des frictions toutes les (de Soulhampton), Bang (de Copen-

deux heures avec la pommade sti- hague) ont employé la pratique du

hiée (a). docteur Henriette (de Bruxelles) (b).

\û\ Hahn, Sur les bons effets des onctions stibiées à haute dose pratiquées sur le ntir chevelu dans le traitement de la méningite tuberculeuse (Bull, de thérap., 1M», t. XXXVII, p. 54).

[b) Henriette, De Vhuile de croton tiglium en frictions sur le cuir chevelu dans le traitement de la méningite aiguë (Presse médicale belge, décembre 1857). — Toroer, De l'huile de croton en frictions sur le cuir chevelu dans les inflammations des méninges cérébrales (Kdinburgh Med. Joum.} novembre 1808, et Bull. de iMérap., t. LXXVJI, p. 170).

soil au fer rouge, comme l'ont recommandé Trucy (de Marseille) (1), Valentin (de Nancy), suivant la pratique de Smith et de Bellangé (de Senlis), ou bien encore les moxas à l'exemple de Rilliet et Barthez et de Constant.

Ces moyens révulsifs plus ou moins énergiques ont été appliqués non seulement sur le crâne préalablement rasé, mais encore sur différents points du corps et, en particulier, sur la partie interne des cuisses. Sans nier absolument les bons effets de la médication révulsive dans les cas de méningite, il faut reconnaître que Ton a trop abusé de ce moyen et j'ai vu, pour ma part, bien souvent l'état du malade plutôt aggravé par les douleurs provoquées à la suite d'applications véritablement abusives de vésicatoires sur tout le corps que soulagé par cette méthode révulsive. Appiica- Aussi, je vous conseille d'être très sobres dans l'emploi de ces moyens violents et de vous en tenir plutôt à l'application de la glace en permanence sur la tête, qui me parait

(I) Trucy (de Marseille) a signalé Onguent dur d'Àutcnricth.. 1 gros.

des cas de guérison de méningite par Tartre stibié 1/2

le cautère actuel. Valentin (de Nancy) Onguent de cantharidos .... ift a ajouté quelques faits de guérison Au bout de quatre à six heures,

dans son Traité de Vuition du crâne* Tépiderme est soulevé, et on ap-

NongenotetNystenont remis en usage plique alors une nouvelle couche de

le moxa et le cautère dans le traite- cet emplâtre, que Ton pause eusuite

ment de la méningite à l'hôpital des avec l'onguent suivant :

Enfants. Smith, dans son Traité de 0nguont basilicunK }

ïhydrencéphalie des enfants, appli- Elliplàtrc dc mi ( parUflS égaies#

quait une pommade caustique pen- „jum ^

dant douze heures sur le sinciput,

Dûrr (de Hall) fait appliquer sur la „ ?e,lan^.e <de, Seu,IS) a s,*naîe

tête de l'enfant, que Ton a rasée avec l observation d un enfant âgé de

soin, un emplâtre caustique de la trois ans, atteint de méningite, et qui

largeur d'une pièce de deux francs, aurait été guen pari application d un

cautère a la potasse caustique au sommet dc la tête (a).

lions réfrigérantes.

ainsi compose :

(a) Constant, Xole sur l'emploi des cautères et des moxas dans le traitement de la méningite et de l'encéphalite (Bull, de thérap., 1835, t. IX, p. 303). — Bellangr, Un Mot sur la méningite des enfants et sur son traitement au moyen d'un cautère placé sur le sommet de la tête {Bull, de thérap., 1838, U XV, p. 181)«

avoir tout autant d'influence que la méthode révulsive la plus énergique ; il est bien entendu que cette application se fera d'une façon permanente et enveloppera suffisamment la tête de l'enfant. Vous pourrez aussi vous servir des affusions fraîches sur la tête, telles que les pratiquait Schûtzenberger(l), et mieux encore des appareils à courant d'eau froide, tels que les a établis Dumontpallier. Il est bien entendu qu'avant de faire ces applications réfrigérantes, il est nécessaire de raser avec soin la tête.

Enfin, toujours au point de vue local, on a conseillé les , ?cs émissions sanguines faites à l'aide de sangsues placées der- sanguine». rière les oreilles; on a même été plus loin et Ton a proposé non seulement la saignée sur les veines temporales, mais Torci (2) a eu l'audace de conseiller et même de pratiquer la saignée directe des sinus. J'avoue que, pour ma part, je suis l'adversaire des émissions sanguines dans les méningites et en particulier dans la méningite tuberculeuse; elles affaiblissent l'enfant et rien ne démontre qu'elles aient une influence favorable sur le cours de la maladie.

Le traitement interne de la méningite comprend un grand

(1) Schûtienberger a conseillé de arrière, une incision de 3 centimètres traiter la méningite par les affusions comprenant toute l'épaisseur de la d'eau froide. Il pratique ces der- peau; puis, avec la pointe de l'instruniéres de la façon que voici : le ma- ment, il ouvrit la dure-mère dans lade est placé sur son lit, la tôte un l'étendue de 1 centimètre. Torci retira peu inclinée hors du Ht, sur un ba- d'abord 60 grammes d'un sang rouge quel destiné à recevoir l'eau répan- vif, puis il laissa couler le sang jusdue à l'aide d'un arrosoir (a) . qu'à ce qu'il en fût sorti 240 grammes.

(2) Torci, chez un enfant de huit L'enfant, après cette saignée, reprit mois affecté de méningite aiguë, a le sein et parut complètement guéri, pratiqué la saignée du sinus longitu- Vingt-huit jours après, l'enfant sucdînai supérieur. Il pratiqua au milieu combait à une nouvelle attaque de de la fontanelle antérieure, d'avant en méningite (b).

(a) Schûlzenborgor, Des affûtions froides répétées dans la méningite et l'hydrocéphalie aiguë {Gai. méd. de Strasbourg ; février 1855).

\b) Torci, Traitement (Cun cas de méningite aiguë par la saignée du sinus longitudinal supérieur (Boll. délie se. med. di Bolognaf 1864).

nombre de médicaments; malheureusement ce nombre indique lui-même combien souvent les médicaments sont impuissants, ils peuvent être rangés en plusieurs groupes, les uns s'adressent à l'inflammation elle-même, les autres aux symptômes qu'elle détermine, le troisième enfin à la cause de la méningite, c'est-à-dire aux granulations tuberculeuses, taiomei ^n a aPP^9ué ^ *a méningite considérée comme simple inflammation le traitement ordinaire des phlegmasies et on adonné les mercuriaux (1). Le calomel a joui et jouit encore à cet égard d'une grande réputation et cela surtout à cause de la pratique de Trousseau, qui employait ce médicament qu'il administrait à des doses fractionnées (2), et il n'est pas d'enfant atteint de méningite auquel on n'ait administré cette médication jusqu'à produire la salivation. Malheureusement il n'est pas démontré qu'elle ait donné dans la méningite vraiment tuberculeuse des améliorations, et il est probable que les succès que l'on a enregistrés avec le calomel résultent d'erreurs de diagnostic; c'est-à-dire que probablement on avait affaire non pas à des granulations tuberculeuses, mais bien à des productions de nature syphilitique déterminant, par leur présence, une inflammation plus ou moins vive des enveloppes cérébrales. On comprend dans ce cas l'action active et curatrice du calomel ;

(i) Mazade a publié un intéressant qui le préparait dans le laboratoire

travail sur le traitement de laménin- de Théodore Turquet (de Mayenne),

•gite des enfants par les frictions mer- Pour l'administrer à doses fraction-

curielles (a). nées, on se sert de la formule sui-

• (2) Le nom de calomel (xaAÔç \d\aç) vante : que Ton donne au protochlorure de mercure, proviendrait, selon les uns, du sulfure noir de mercure, auquel

on l'avait d'abord attribué, et, selon En 10 paquets, 1 paquet à prendre

les autres d'un domestique nègre toutes les heures.

(a) Mazade, Journ. des conn. méd.-chir., mai 1843.

Calomel 5 centigr .

Sucre on poudre 5 grammes.

c'est encore probablement à cause des erreurs de diagnostic si fréquentes en pareil cas, que Ton peut expliquer l'action curative du sulfate de quinine dans les méningites.

Deux affections en effet ont des symptômes presque iden- du .uifato tiques à ceux de la méningite, ce sont d'une part les accès quinino. de fièvre pernicieuse à forme cérébrale, et de l'autre la fièvre typhoïde. Pour les premiers, le sulfate de quinine produit un effet véritablement merveilleux et, pour ma part, je connais plusieurs cas d'enfants absolument condamnés comme atteints de méningite tuberculeuse arrivée à la dernière période et qui ont guéri par le sulfate de quinine, car ils n'offraient que les manifestations d'un accès pernicieux.

Ces faits doivent rester profondément gravés dans votre esprit, et chaque fois que vous pourrez soupçonner l'influence infectieuse, il faut en toute hâte administrer le sulfate de quinine, et comme chez l'enfant cette administration présente certaines difficultés, il faut user soit de suppositoires avec du chlorhydrate de quinine, soit d'injections sous-cutanées avec le chlorhydrate de quinine. Le chlorhydrate de quinine compte parmi les plus solubles des sels de quinine. Les doses varient de 5 à 30 centigrammes, on ne doit pas dépasser cette dernière. L'emploi de ce sel doit être choisi de préférence quand on veut faire absorber le quinine par la voie rectale, sous forme de suppositoires, ou bien par la voie sous-cutanée. Villejean et Beurmann ont donné la formule suivante pour injection hypodermique :

if Quinine chlorhydrate 1 gramme.

Eau distillée 25 cent, cubes.

Chaque centimètre cube renferme 4 centigrammes de sel.

L'esprit public a été douloureusement impressionné il y

a quelques années par une erreur pharmaceutique qui occa-

CUHIQUE THftBAP., 6* édit. III. — 18

sionna la moM de la victime. Le pharmacien avait délivré du chlorhydrate de morphine au lieu de chlorhydrate de quinine. Pour éviter le retour d'un pareil accident, on fera bien de faire précéder le mot chlorhydrate par le mot quinine: on attirera ainsi l'attention du pharmacien.

Les mêmes réflexions doivent être faites à propos de la fièvre typhoïde, et récemment encore Barthez appelait l'attention sur ce point et nous montrait que toutes les fois qu'il yak poser chez un enfant le diagnostic de la méningite et de la fièvre typhoïde (1), il faut administrer le sulfate de quinine et à haute dose, c'est-à-dire donner 4^20 de sulfate de quinine dans 80 grammes de café noir, que Ton fait prendre en quatre fois. Il est bien entendu que si Ton obtient la guérison^ c'est qu'il s'agit non pas de méningite, mais bien de fièvre typhoïde.

Des II est un second groupe de médicaments qui s'adressent

aux symptômes nerveux développés par l'inflammation méningée. Pour calmer l'agitation, le délire et les convulsions qui se montrent aux diverses périodes de la méningite tuberculeuse, on peut employer les préparations opiacées, mais surtout le chloral et les bromures. L'association du chloral et des bromures, dont je vous ai parlé à propos de la coqueluche, est parfaitement applicable ici; si elle est im-

(1) Voici comment s'exprime Bar- Barlhez fait mettre l9f,20 de sul-

thez : fate de quinine dans 80 grammes de

c Lorsque chez un enfant la fièvre café noir, et administre cette dose typhoïde, à partir de la fin de son en quatre fois : deux le matin à premier septénaire, se présente avec deux heures d'intervalle, et deux le des caractères tels, qu'il y a lieu de soir, aussi à deux heures d'interposer le diagnostic avec la ménin- valle. La médication est ainsi contigite tuberculeuse, alors existe l'indi- nuée deux, trois ou quatre jours au cation de donner le sulfate de quinine plus (a), à haute dose. »

(a) Barthez, Sur le traitement de la fièvre typhoïde par le sulfate de quinine (Bull, de VAcad. de mêrf., séance t!u 15 décembre 1882, p. 412).

calmants*

puissante à guérir la méningite, elle en calme les symptômes et soulage les malades. Si dans certains cas on a noté des guérisons, ceci résulte, comme pour le calomel et pour le sulfate de quinine, d'une erreur de diagnostic et de ce que Ton a confondu dans ce cas les convulsions essentielles de l'enfance avec celles que détermine la phlegmasie aiguë des enveloppes cérébrales.

Enfin, deux médicaments ont été préconisés d'une façon Médication empirique dans le traitement de la méningite, ce sont l'ex- empri,I,lc' trait de feuilles de noyer et Tiodure de potassium.

C'est Luton (de Reims) (1) qui a soutenu l'effet curatif Extrait de de l'extrait de feuilles de noyer de Grandval, non pas contre noyor" la méningite, mais bien contre sa cause première, la granulie cérébrale. Les quelques succès sur lesquels Luton avait cru devoir appuyer sa manière de voir ne se sont pas sans doute renouvelés, car cette médication paraît aujourd'hui complètement abandonnée.

Il n'en est pas de même de l'iodure de potassium (2), iodurc de expérimenté d'abord par Blache, puis par Bourrousse de rota88lunu Laffore et très vanté par Bonamy (de Nantes) ; l'iodure de potassium compte encore, dans le traitement de la ménin-

(1) Luton (de Reims) administre, médication iodurée. Il emploie la sodstns les cas de granulie méningée, lution suivante :

Teitrait de feuilles de noyer, fait iodure de potassium.... 5 grammes.

dans le vide et connu sous le nom Eau distillée 60 —

^Extrait Grandval; il donne de „ fait prendre> toutes leg trois#

«ia 5 grammes par jour de cet ex- quatre ou ci heures> suivant leg

trait de noyer dans une potion gom- cas> une cuii]erée à café de cette so-

meuse(a). lution dans une demi-tasse de til-

(2) Bourrousse de Laffore a pro- leul.il ne dépasse jamais 2 grammes posé de traiter la méningite par la d'iodure de potassium par jour (b).

»o> Luton, la Granulie et l'Extrait de feuilles de noyer (Bull, de thérap., 1876, t XC, p. 193). — Duboué (de Pau), Bull, de thérap., 1876, t. XC, p. 26. — Meslier (de Barbczieux), Bull, de thérap., 1876, t. XC.

(b) Bourrousse de Laffore, Du traitement de la méningite tuberculeuse par CioHe et le% iodures (Moniteur des se. médicales, juin 1861).

276 LEÇONS DE CLIiNIQUE THÉRAPEUTIQUE.

gite, de nombreux défenseurs. Aussi, je crois qu'en pareil cas et surtout en présence de l'innocuité de la méthode, on peut toujours y avoir recours et administrer ainsi chez les enfants 2 grammes de cetiodure. N'agit-il ici que comme médicament antisyphilitique et ne procure-t-il la gucrison que dans les méningites spécifiques, plutôt que dans les méningites tuberculeuses? c'est là une question à laquelle il est difficile de répondre d'une manière positive; mais je serais très porté à admettre la première de ces hypothèses.

Vous voyez, messieurs, que, malgré les prémisses que je posais au début de cette leçon, prémisses qui me portaient à admettre la possibilité de la guérison de la tuberculose méningée, je reconnais cependant que nous n'avons pas un moyen curateur certain, positif, et, malheureusement, lorsque nous guérissons de telles méningites, nous devons toujours nous demander si cela ne résulte pas plutôt d'une erreur de diagnostic que des effets réels de notre médication.

Aussi ces deux grands faits : possibilité de la résorption des produits inflammatoires et tuberculeux par les seuls efforts de la nature, ou bien confusion d'ailleurs très facile des symptômes de la méningite tuberculeuse avec tous ceux qui résultent d'une irritation du cerveau et de ses enveloppes, doivent encourager nos efforts dans le traitement de cette terrible affection.

Marche D'ailleurs, môme lorsqu'il s'agira d'une méningite tuberculeuse, vous verrez bien souvent se produire des rémissions notables dans la maladie, rémissions trompeuses et qui doivent vous maintenir toujours en éveil. Après avoir passé par les phases les plus accusées de son affection, après le délire (1), les convulsions, le coma, on voit subitement l'eii-

(i) La méningite tuberculeuse dé- nom d'hydropisie des ventricules du crite pour la première fois d'une cerveau, désignée encore aujourd'hui manière complète par Whytt, sous le en Angleterre et en Allemagne sous

do la maladie.

fant revenir à la vie, l'intelligence renaître, les convulsions disparaître et la famille qui entoure le petit malade est prête à crier au miracle. Malheureusement, ce mieux trom-

lenom d'hydrocéphalie aiguë, a reçu les noms multiples dont il est utile de connaître quelques-uns : hydrencéphalie (Coindet), hydrocéphalite (Brachet), apoplexie hydrocéphalique (Cullen), méningo-céphalite (Charpentier), méningite granuleuse (Guersant), forme cérébrale de la granulie (Empis), (ièfre cérébrale (Capuron, Trousseau), etc., etc. Elle a son maximun de fréquence chez les enfants de deux à sept ans, et chez les adultes de vingt à trente ans. Elle est souvent héréditaire, soit que les parents aient eux-mêmes présenté des affections tuberculeuses, soit qu'ils aient eu des lésions cérébrales. En On, dans une même famille, sans que les parents semblent porteurs d'aucune affection, il est assez fréquent de voir plusieurs enfants succomber au même âge, emportés parla méningite tuberculeuse.

La maladie peut débuter brusquement, mais le plus souvent elle est précédée d'une période prodroraique plus ou moins longue : on observe des maux de tête assez fréquents, une lassitude générale, un changement notable dans le caractère, qui devient ou trop pensif ou morose, triste, apathique, impatient, irascible; l'enfant est moins apte au travail, ne joue plus, ou quitte les jeux brusquement en se plaignant de mal de tète, de fatigue. L'appétit devient irrégulier ou se perd ; il y a quelques vomissements et l'enfant maigrit Tout se calme parfois pendant quelque temps pour reparaître bientôt et plus violemment. Le mal de tète revient, les vomissements se montrent soit à jeun, soit après le

repas ; en même temps, il y a quelques accès de lièvre. A cette période de début, il n'est pas rare de constater déjà un peu d'inégalité des pupilles, du strabisme intermittent, quelques convulsions de la face et des grincements de dents la nuit, pendant un sommeil agité; certains enfants présentent même une sorte de claudication intermittente.

Peu à peu la maladie marche, les symptômes s'accentuent (période d'excitation cérébrale), la céphalalgie est plus vive, souvent atroce, avec exacerbation et rémission ; les vomissement* verdâtres, porracés, se montrent le plus fréquemment à jeun; h constipation est opiniâtre.

Les enfants deviennent de plus en plus maussades, ne veulent plus jouer et demandent à rester au lit, où ils sont étendus sur le dos, la figure anxieuse, les yeux fermés et les sourcils froncés, fuyant la lumière et la vue des objets brillants qui paraissent exaspérer la céphalalgie. Ils sont assoupis et ne répondent que par monosyllabes lorsqu'on les interroge et repoussent brusquement et en grognant la main du médecin qui les examine.

Les enfants rêvassent, marmottent, se plaignent doucement et on les voit porter fréquemment et en silence la main à leur tète et dire : c Ma tète, oh ! ma tête ! » D'autres fois ils poussent de véritables cris (cris hydrencéphaliques). La nuit est toujours plus agitée, plus mauvaise que le jour, le pouls est plus accéléré (au-dessus de 100), la peau est chaude et sèche. Le délire est souvent moins calme, et on observe des

peur est de peu de durée, les accidents nerveux reparaissent de nouveau, et cette fois ils ont une issue fatale. Dans les diverses hypothèses que je viens de faire à pro-

grincements de dents, du clignotement des paupières, des alternatives de rougeur et de pâleur de la face, de l'inégalité pupillaire et de la dipoplie. L'examen ophtalmoscopique, quand on peut le faire, permet de constater une congestion péripapillaire, une dilatation des vaisseaux de la rétine et de la déformation de la papille (Bouchut).

Puis, au bout de quelques jours, les enfants ne se plaignent plus autant, ne détournent plus les yeux de la lumière, vomissent rarement ou même ne vomissent plus. Le pouls, qui était accéléré, se ralentit, tombe à 90, 80, 60, 50 et même 40 et devient irrégulier, en même temps la température s'abaisse de 1 degré à 1 degré 1/2.

Comme le pouls, la respiration présente des inégalités et des irrégularités, à une respiration profonde, suspirieuse, succède parfois un repos, une suspension très longue de la respiration : il semble que le malade oublie de respirer un moment, puis il fait quelques inspirations plus rapides et le même phénomène se représente.

Le ventre s'aplatit, se rétracte, se creuse (ventre en bateau). Si on passe le doigt sur le ventre, en appuyant légèrement l'ongle sur la peau, on voit apparaître des taches rouges (raies ou taches méningitiques) auxquelles Trousseau attachait une importance exagérée.

On observe des mouvements convulsifs dans les membres, des grimaces, du mâchonnement, des grincements de dents pendant le sommeil et des contractures fugaces et par-

tielles dans différents muscles :

muscles du cou, de la main, des avant-bras, de la jambe, du pied ; il y a parfois des raideurs tétaniques des muscles de la nuque. Après une attaque de convulsions il n'est pas rare de trouver un côté paralysé complètement ou incomplètement.

Comme les contractures, les paralysies sont passagères ou permanentes. Les paralysies passagères succèdent presque toujours à des convulsions; elles peuvent disparaître plus ou moins vite ou changer de côté. Les paralysies permanentes sont dues à des foyers de ramollissement occupant les corps striés ou les pédoncules cérébraux (Rendu), ou à une compression de la base de l'encéphale et des nerfs crâniens par l'exsudat méningitique.

Une des paralysies les plus fréquentes est celle de la troisième paire, puis viennent celles des muscles de la face, de l'œil (strabisme), du bras et des extrémités inférieures.

Après une attaque de convulsions, ou bien graduellement, l'enfant tombe dans un état d'assoupissement et de coma, duquel on ne peut plus le tirer. Dans le décubitus dorsal, une jambe étendue, l'autre repliée sur l'abdomen, l'enfant reste immobile, la face pâle, souvent le masque impassible, indifférent à tout. Les yeux sont fermés ou largement ouverts ; le globe oculaire a un mouvement constant de rotation, les pupilles sont dilatées, inégales, paresseuses et souvent à demi cachées sous la paupière supérieure. 11 est assez fréquent de voir l'enfant avoir

TKAITENËNT DES MÉNINGITES.

pos de la méningite tuberculeuse et des erreurs de diagnostic (1) dont elle peut être l'objet, il en est une qui mérite d'être signalée, c'est celle de la méningile franche, méningite

franche.

De la

une main sur les parties génitales et parfois se masturber inconsciemment.

Le pouls augmente de fréquence :

140, 160, 180; il n'est même jamais si fréquent que le jour de la mort; de même la température s'élève et monte à 39 ou 40°. La rétention d'urine s'observe souvent vers la fin de la vie.

Ine sueur abondante et visqueuse rouvre le corps amaigri de l'enfant, la respiration s'embarrasse et le malade succombe au progrès de l'asphyxie, à moins qu'une convulsion ne vienne auparavant mettre fin aux souffrances du petit patient.

(1) Le diagnostic de la méningite tuberculeuse, simple dans quelques cas, est par contre souvent hérissé de difficultés. Le praticien se guidera dans ses recherches sur le mode de début, ordinairement lent et insidieux, les vomissements bilieux, porracés, la constipation opiniâtre et les irrégularités du pouls et de la respiration.

La méningite aiguë simple, la méningite cérébro-spinale, les fièvres érnptives peuvent égarer un moment, mais ces maladies ont le plus souvent des différences bien tranchées. Dans la méningite aiguë, la maladie débute brusquement au milieu de la santé, la fièvre est vive, la céphalalgie violente, les vomissements rapprochés, les phénomènes d'excitation plus accentués, le délire parfois très précoce, bruyant et même furieux.

Dans la méningite cérébro-spinale, le début est aussi brusque, le délire, les contractions et tous les troubles de la sensibilité sont pré-

coces. De plus, les malades accusent le long du rachis une douleur qu'augmentent la pression et les mouvements. Brusque aussi est le début des fièvres éruptives : il y a une lièvre vive, une température élevée. Au début de la rougeole, de la variole et de la scarlatine, on voit des vomissements et parfois du délire, mais bientôt apparaissent d'autres symptômes qui affirment la maladie. Dans ces fièvres, du reste, comme dans la méningite aiguë et la méningite cérébro-spinale, on ne note pas de constipation opiniâtre, de rétraction du ventre, ni d'irrégularités du pouls et de la respiration.

Comme la méningite tuberculeuse, la fièvre typhoïde et l'embarras gastrique présentent souvent un début insidieux. Mais si la fièvre typhoïde, surtout la forme ataxique, peut induire en erreur, on constate bientôt des symptômes caractéristiques qui lèvent les doutes : ce sont les épistaxis, les taches rosées lenticulaires, l'absence de vomissements, le inétéorisme, la marche croissante de la température, la fréquence du pouls et surtout l'irrégularité de la respiration.

On se souviendra de plus, si l'on a affaire à un très jeune enfant, que la fièvre typhoïde est rare au-dessous de cinq ans, tandis que la méningite est fréquente.

Dans l'embarras gastrique, il y a des vomissements, de la constipation, de la céphalalgie. Mais la maladie débute en pleine santé, la langue est saburrale et non humide, comme dans la méningite; le pouls est régulier, et sous l'influence du

Des nié-

que Ton peut observer chez reniant comme chez l'adulte. Dans ce cas, on comprend que par suite de l'absence de la granulie, cause incessante d'inflammation, on puisse guérir l'affection, lorsque, bien entendu, elle ne s'est point généralisée. Pour ces méningites simples, le traitement est le même que dans la méningite tuberculeuse, et c'est ici que vous devrez appliquer avec insistance les réfrigérants, les révulsifs et les calmants.

Netter a institué des recherches d'après lesquelles il parait ninf«!T certain que la méningite aiguë suppurée peut être occaiicu*es. sjonnée par la présence de divers microbes, au nombre desquels le pneumocoque tient une place prépondérante. Sur 25 cas, il a rencontré 18 fois cette dernière variété de microbes. En éliminant 6 cas dans lesquels la méningite accompagnait une pneumonie, le pneumocoque reste encore responsable de plus de la moitié des cas. On peut reconnaître à première vue cette origine spéciale de la méningite à ce fait que Texsudat est visqueux et verdâtre. 11 y a fréquemment coïncidence d'endocardite végétante ulcéreuse. Le pronostic paraît assez bénin.

La méningite par streptocoques diffère de la précédente par certains caractères et entre autres par l'aspect du pus. Elle paraît présenter une gravité plus grande.

Nous devons signaler ici la méningite cérébro-spinale,

traitement, de l'administration d'un pas et l'administration d'un vermi-

purgatif, la constipation cesse avec fuge fait cesser tous les accidents, la céphalalgie. L'examen ophtalmoscopique de-

Les vers intestinaux par leur pré- vra être fait toutes les fois qu'on le

sence provoquent parfois des troubles pourra. D'après Bouc h ut, 95 fois sur

nerveux divers, soit de l'inégalité pu- 100, on observe, dans le cas de ménin-

pillaire, des vomissements, voire des gite tuberculeuse, des altérations

phénomènes convulsifs, avec ralen- importantes du côté du nerf optique

tissement et irrégularité du pouls. et de la rétine; ce sont : une névro-

On pourrait croire à une méningite ; rétinite, un œdème péripapillaire,

mais s'il y a de la céphalalgie, elle une thrombose phlébo-rétinienne,

est faible, la constipation ne persiste des tubercules de la choroïde, etc.

maladie épidémique, en raison de certains caractères communs qui peuvent prêter à confusion. Il s'agit vraisemblablement ici d'une maladie d'origine infectieuse, causée par la pénétration de certaines variétés de microbes dans la cavité crânienne. Dans un cas, Vincenzo Patella reconnut dans l'exsudat méningé la présence d'un diplococcus encapsulé absolument semblable au diplococcus pneumonial de Frankel. Les poumons étaient sains et il est fort probable que l'élément parasitaire provenait des fosses nasales, dont la muqueuse était le siège des petits abcès. La pénétration avait eu lieu h travers la lame criblée de Tethmoïde.

Mais le succès de notre thérapeutique dépendra, même dans ce cas, du degré de l'inflammation et surtout de l'étendue des lésions.

Le cerveau à cet égard présente d'étranges tolérances ; tandis que nous voyons des tumeurs même volumineuses se développer dans l'intérieur du cerveau ou à sa périphérie d'une façon assez latente pour qu'elle ne se traduise par aucun symptôme, nous constatons au contraire que, dès que la périphérie cérébrale est atteinte, il se produit, alors même que l'altération cérébrale est très peu profonde, des désordres les plus accusés, et ceci résulte de la présence dans ces couches périphériques d'un grand nombre de cellules nerveuses. C'est ainsi que les inflammations méningées s'accompagnent d'une symptomatologie fort grave, même lorsque la phlegmasie n'est pas très étendue.

La plupart des vésanies ne sont en résumé que des mé- Méniiurin.* ningites chroniques et les troubles si nombreux et si bizarres de l'alcoolisme résultent de la pachyméningile que détermine la présence de l'alcool dans les enveloppes cérébrales. Je ne puis vous exposer ici le traitement de cette méningite chronique, traitement encore peu connu et qui est plutôt du domaine du médecin qui s'occupe plus spécia-

«•hrouiqu

lement de l'aliénation mentale que de celui du simple praticien.

Les altérations que l'inflammation chronique dès méninges entraîne du côté de l'écorce cérébrale impliquent des conséquences fort graves dans le domaine des facultés intellectuelles. La principale correspond à l'arrêt de développement du cerveau, elle est représentée par l'apparition de la démence ou de l'idiotie. La démence serait plutôt le propre de la méningite d'origine syphilitique ; l'idiotie serait plus fréquente lorsque la méningite est de nature tuberculeuse. Dans ce dernier cas, la marche chronique de la maladie peut être interrompue d'un moment à l'autre par une poussée de granulie méningée secondaire, éventualité qui rend le pronostic de cette forme extrêmement aléatoire, comme l'a montré Pénasse (a).

Des con- J'aurais voulu vous parler, avant de terminer cette leçon, du traitement des convulsions chez les enfants. C'est là un sujet très intéressant, malheureusement fort obscur, car les phénomènes convulsifs dans la première enfance sont des symptômes qui peuvent être produits par des causes bien diverses. Elles peuvent dépendre de phénomènes inflammatoires du cerveau et de ses enveloppes, ou bien provenir de causes dyscrasiques, comme les troubles urinaires par exemple, et rentrer dans le groupe des éclampsies ; ou bien encore, elles ne sont que des manifestations réflexes généralement peu graves, qui se passent dans le cours d'affections diverses, comme dans la dentition, la diarrhée, etc.

Dans les convulsions éclamptiques ou dans celles qui ont pour point de départ des actions réflexes, la meilleure médication consiste dans l'emploi, à l'intérieur, du bromure et du chloral, ou bien dans les inhalations d'éther et de chloro-

(a) Pénasse, Tlu^se de Paris, 1888.

vuliions.

forme. Tous les médicaments qui anémient le cerveau paraissent agir favorablement dans ces cas; c'est ce qui a même conduit Trousseau à proposer la compression des carotides.

Mais, ce que je ne saurais trop vous recommander, c'est de repousser absolument l'application de révulsifs, tels que lesvésicatoiresetlessinapismes; l'insensibilité dans laquelle est plongé l'enfant fait que ces révulsifs, parleur action trop longtemps prolongée, déterminent des gangrènes de la peau, accidents souvent plus difficiles à guérir que l'accès convulsif lui-même ; et je passe maintenant à l'étude du traitement d'un autre ordre d'affection, je veux parler de l'apoplexie cérébrale ; j'y consacrerai ma prochaine leçon.

NEUVIÈME LEÇON

Sommaire. — De l'apoplexie. — Définition. — Causes de l'apoplexie. — Apoplexie par rupture. — Apoplexie par anémie. — Apoplexie par congestion. — Traitement de l'apoplexie par hémorragie. — Traitement avant l'attaque. — Traitement de l'attaque. — Des saignées. — Leur rôle. — Leur inefficacité. — Traitement après l'attaque. — Moyens pharmaceutiques. — De l'arnica. — De la strychnine. — De l'électricité. — Traitement de l'apoplexie par anémie. — Avant, pendant, après l'attaque. — Traitement de l'apoplexie par congestion. — Du tempérament apoplectique» — Pathogénie des hyperhémies cérébrales. — Traitement hygiénique. — Mauvaise influence des alcools. — De l'obésité et de l'apoplexie. — Utilité du bon fonctionnement du tube digestif. — De la constipation. — Des purgatifs. — De l'aloès. — Des hémorroïdes chez les apoplectiques. — Diagnostic des différentes variétés d'apoplexie. — Conclusions.

Messieurs, consacrer une leçon au traitement de l'apoplexie pourra paraître à quelques-uns d'entre vous peut-être bien inutile, et surtout bien suranné. Ce vieux mot d'apoplexie, aujourd'hui démodé, appartient plus à la tradition qu'à la vraie clinique; cependant je persiste dans ma résolution et je vais vous dire pourquoi :

Si, par les progrès de l'anatomie pathologique, nous pou- dc r«i>ovons connaître la pathogénie de diverses apoplexies cérébrales et suivre pas à pas l'hémorragie depuis la production de Tanévrisme miliaire jusqu'à sa rupture ou bien encore les altérations nécrobiotiques de l'encéphale déterminées par les caillots migrateurs ou par les caillots autochtones, nous ne pouvons malheureusement, sur le vivant, établir une distinction nette entre ces deux affections si dissemblables.

Entre l'attaque apoplectique déterminée par l'hémor-

plcxio.

Définition.

ragie cérébrale et celle que détermine l'anémie, il n'existe au point de vue clinique que des nuances bien peu sensibles et, sauf des cas exceptionnels, nous en sommes réduits pour le diagnostic à des conjectures souvent démenties par l'examen nécroscopique(l); comme pour la thérapeutique c'est surtout cetle attaque d'apoplexie qui a été le sujet des discussions les plus nombreuses, il m'a paru utile de maintenir ce mot et de vous exposer ici la conduite que vous devez tenir en pareil cas. Mais avant d'aller plus loin il faut nous entendre sur la valeur de ce mot apoplexie, et c'est ce que nous allons faire maintenant.

La suspension subite, complète ou incomplète, persistante ou transitoire de l'action cérébrale, qui caractérise l'apoplexie a eu, suivant les doctrines médicales régnantes, des interprétations différentes (2). Sous l'empire des doctrines d'Hippocrate et de Galien, c'était surtout l'arrêt des

(1) Récamier avait établi les signes diagnostiques suivants :

Pour une apoplexie : contracture des membres paralysés, diminution de la sensibilité des parties paralysées, altération de l'intelligence.

Pour un ramollissement : résolution complète des membres paralysés, conservation et augmentation de la sensibilité, conservation de l'intelligence.

(2) L'apoplexie, connue depuis la plus haute antiquité; décrite par Hippocrate, Galien, Celse, Paul d'Egine, Boerhaave, etc.; appelée sideratio, morbus attonitus, attonitus stupor, etc., est constituée par un ensemble de phénomènes cérébraux caractérisés par une perte subite de connaissance, avec résolution ou paralysie des membres sans arrêt de la circulation ni de la respiration.

Elle n été considérée comme l'effet

de l'arrêt de la circulation de l'esprit vital dans les veines, l'arrêt de la force vitale, la réplétion des ventricules par une humeur pituiteuse (Hippocrate, Galien), l'arrêt des esprits sensitifs ou moteurs (Avicenne), l'obstruction des vaisseaux par la pituite, l'atrabile; on a dit aussi qu'elle était causée par le relâchement des nerfs, un spasme des méninges.

Plus près de nous, se basant sur des recherches anatomiques, on a admis qu'elle était causée par la compression du cerveau et des nerfs, par la dilatation des vaisseaux sanguins, par l'épanchement sanguin ou séreux, par la pituite, etc.

Morgagni, Hoffmann reconnaissent pour cause principale l'hémorragie cérébrale; Hoffmann cependant admet deux formes : l'apoplexie sanguine et l'apoplexie pituiteuse.

Avec Rochoux et ses élèves, apo-

esprits vitaux ou bien la présence d'humeur pituiteuse dans les ventricules qui était la cause des phénomènes apoplectiques. Mais les progrès de l'anatomie pathologique montrèrent bientôt, et cela dès le xvn' siècle, que la rupture des vaisseaux sanguins était la plupart du temps cause de Yictus apoplectique, et Morgagni mit bien en évidence l'importance prépondérante de l'hémorragie cérébrale. Cependant, tout en admettant la fréquence de l'hémorragie dans la pathogénie de l'apoplexie cérébrale, on ne la considérait pas à la fin du xvme siècle comme une cause unique et l'on admettait à ce moment des apoplexies sanguines, des apoplexies séreuses et enfin des apoplexies essentielles dites sine materia.

Mais, à partir duxix6 siècle et surtout à partir du tra- Palho. vail de Rochoux, en 1814, on ne considère plus l'apoplexie 6<:,niccérébrale que comme la manifestation de l'hémorragie ou de la congestion cérébrale et l'on repousse absolument l'apoplexie essentielle. L'étude des troubles circulatoires et surtout l'étude des altérations vasculaires produites par l'embolisme vinrent modifier l'opinion exclusive de Rochoux

plexie devient synonyme d'hémorra- les ventricules (apoplexie séreuse),

gie cérébrale, et pendant longtemps dans d'autres cas on ne trouve au-

cette idée a été adoptée, et à l'heure cune lésion encéphalique appréciable:

actuelle beaucoup d'auteurs et de dans les apoplexies dites nerveuses,

praticiens jugent comme Rochoux, les apoplexies essentielles, sine

et pour eux apoplexie veut dire hé- nuiteria ; \es malades tombent aussi

morragie, qu'elle soit cérébrale, frappés subitement dans certains cas

médullaire, pulmonaire ou autre. d'épilepsie ou d'éclampsie, et cepen-

<Vest là donner au mot apoplexie daut il n'y a pas hémorragie céré-

une signification erronée, et d'abord, brale.

toutes les hémorragies cérébrales Comme on le voit, l'apoplexie ne s'accompagnent pas d'apoplexie peut survenir dans bien des cas et et on voit survenir l'ictus apoplec- on doit cliniquement la considérer tique dans bien d'autres maladies, seulement comme un symptôme; sans qu'il y ait hémorragie céré- elle est l'expression d'une perturbabrale : les phénomènes apoplec- lion cérébrale, d'une suspension sutiques peuvent se montrer dans les bite, passagère ou durable, de cercas d'épanchemenls de sérosité dans taines fonctions du cerveau.

et, à l'apoplexie par rupture vasculaire, on joignit bientôt l'apoplexie par embolie ou par anémie cérébrale. Aussi adopterai-je, en la modifiant un peu, la définition donnée par Schutzenberger et dirai-je que l'apoplexie cérébrale est la suspension subite de l'action cérébrale produite par une cause interne d'origine circulatoire (rupture vasculaire, congestion ou anémié) agissant directement sur V encéphale.

Je n'entrerai pas ici dans la description des symptômes de l'apoplexie (1) et je vous renvoie à cet égard à vos traités

(1) L'apoplexie cérébrale est rarement précédée de prodromes : lorsqu'ils existent, ils consistent en céphalalgie, vertiges, éblouissements; en troubles divers de lasen- ' sibilité : mouches volantes, tintements d'oreille, fourmillements, engourdissement; parfois il y a de l'affaiblissement de la mémoire, de l'hésitation de la parole, etc.; le plus souvent le début de la maladie est brusque.

Le malade est pris de vertige, d'éblouissement; il fait quelques pas en chancelant, puis tombe foudroyé, privé de connaissance, de mouvement, de sensibilité; il est dans la résolution complète, mais les battements du cœur et les mouvements respiratoires persistent. Le pouls est plein, fort, régulier; la respiration est pénible, souvent embarrassée et stertoreuse. La face est souvent congestionnée, les traits déviés; à chaque expiration les muscles des joues et les lèvres sont soulevés par l'air expiré (le malade fume sa pipe); les yeux sont déviés et, comme la tête, sont tournés vers le côté sain (déviation conjuguée des yeux et rotation de la tête), les pupilles se contractent sous l'influence de la lumière, à moins que l'hémorragie n'intéresse les tubercules

quadrijumeaux, les corps genouillés ou le chiasma (Jaccoud).

Le malade n'est pas toujours complètement insensible; en le pinçant fortement, on lui arrache quelques grognements caractéristiques; de même, en soulevant les deux membres inférieurs ou supérieurs, on constate que si l'un tombe lourdement et inerte, l'autre tombe moins brusquement, et sa chute semble retardée par une contraction musculaire instinctive, inconsciente.

Souvent il y a, au moment de l'attaque ou peu après, des évacuations involontaires d'urine et de matières fécales. Quelquefois la mort est subite, mais c'est assez rare, il n'y a apoplexie foudroyante que dans les hémorragies du bulbe. Le plus souvent, dans la forme apoplectique de l'hémorragie cérébrale très considérable, les malades vivent quelques heures, un ou deux jours, et succombent soit au progrès de l'hémorragie initiale ou de l'asphyxie amenée par les désordres respiratoires.

Chez d'autres malades, on voit, au bout d'un certain nombre d'heures, la connaissance revenir peu à peu, et le malade se réveille, mais il est hémiplégique, et la paralysie siège du côté opposé à la lésion, c'est-à-dire

classiques ; mais, me plaçant exclusivement sur le terrain thérapeutique, je discuterai devant vous la conduite que doit tenir le médecin en présence d'une attaque d'apoplexie. C'est là un cas de pratique fort intéressant qui malheureusement se présentera souvent ; il faut donc que vous sachiez comment vous devez intervenir et le pourquoi de votre intervention.

Mais pour discuter les bases mêmes de cette intervention, Paihoil est nécessaire que nous examinions aussi rapidement que aVpi°e«<*.

qu'elle est à droite avec une hémorragie gauche, à gauche avec une hémorragie droite.

Avec la paralysie il y a parfois une anesthésie plus ou moins étendue : le goût, l'olfaction sont plus ou moins altérés. L'hémiplégie est partielle ou totale.

A la face, la paralysie siège le plus souvent du même côté que les membres, ou bien elle est croisée et siège du côté opposé (hémiplégie croisée ou alterne). Tout un côté de la face et du front est immobile, sans expression ; la bouche est déviée, la commissure des lèvres est tirée du côté sain. A chaque expiration on voit la joue soulevée par l'air expiré : le malade ne peut ni souffler ni siffler. La pointe de la langue, tirée hors de la bouche, est souvent déviée vers le côté paralysé, quelquefois elle ne paraît pas touchée par la paralysie. Le plus souvent, la parole du malade est bredouillée, confuse.

Les membres sont souvent frappés inégalement : le bras est le plus touché. Au début, la température est plus élevée du côté paralysé; plus tard, l'équilibre semble se rétablir, à moins qu'il n'y ait atrophie, auquel cas la température devient plus élevée du côté sain.

Les muscles du pharynx, comme tous les muscles servant à la déglu-

CLISIQUE THÉHAP., 6* édit.

tition, sont paralysés (gêne de la déglutition). On observe aussi des troubles dans la miction et la défécation (rétention d'urine et des matières fécales, et parfois incontinence).

Les muscles de l'abdomen, ceux du thorax ne participent pas à la paralysie, au moins le plus souvent.

L'hémiplégie peut survenir sans qu'il y ait apoplexie; elle survient soit pendant la veille, et alors elle se développe d'une façon plus ou moins rapide; le malade, en pleine connaissance, a eu un peu de vertige, un éblouissement, puis il s'est d'abord plaint de fourmillements, peu à peu il accuse de l'engourdissement et voit la paralysie gagner en tout ou en partie la moitié du corps : d'autres fois, il s'est couché bien portant, il se réveille le lendemain hémiplégique, sans qu'il ait perdu connaissance, sans qu'il y ait de troubles intellectuels.

La durée de l'hémiplégie est variable : parfois elle cesse après quelques jours, quelques semaines ou quelques mois. Quelques malades même guérissent complètement. Chez d'autres, on voit se développer de la contracture des muscles paralysés; d'abord les lèvres, puis dans la jambe les fléchisseurs sont plutôt atteints que les extenseurs. Il y a en même temps de l'atrophie des membres.

La durée de l'hémiplégie est variable : elle peut cesser après quelîir. — 19

possible la pathogénie de l'apoplexie telle que je viens de la définir. Cette apoplexie est le résultat de trois grands facteurs: ou bien congestion plus ou moins intense du cerveau, ou bien arrêt brusque du sang destiné à alimenter un département plus ou moins étendu de l'encéphale, ou bien rupture d'un des vaisseaux destinés à amener ce sang; cette dernière cause constitue ce que Ton a décrit sous le nom ù* hémorragie cérébrale ou apoplexie sanguine. do rhd- Autrefois ces affections entraient, au point de vue de la ™Se°. pathologie générale, dans le grand groupe des hémorragies

ques jours, quelques semaines, à la main et au bras les extenseurs

quelques mois, et elle peut rester in- sont rarement atteints,

défini ment stationnaire. Lorsqu'elle Lorsque les malades ne succom-

doit guérir, le mouvement reparaît bent pas au progrès de l'hémorra-

d'abord dans la jambe, puis dans le gie centrale ou à la suite d'uue nou-

bras, et certains malades guérissent velle attaque, ils sont emportés soit

même complètement. Mais dans par une affection cérébrale consécu-

d'autres cas et surtout lorsque trois tive, soit par une maladie intercur-

semaines après l'attaque on constate rente (surtout la pneunomie), soit

l'exaltation des réflexes tendineux, on par l'épuisement amené par les es-

yoit survenir peu à peu de l'atrophie carres qui se développent souvent,

des membres, des contractures dans au sacrum ou aux trochanters, chez

les muscles paralysés, et surtout les hémiplégiques (a), dans les muscles fléchisseurs; ainsi,

(a) Todd, Clinical Lectures on Paralysis, London, 1856. — Grisolle, Pathologie interne. — Monneret, Pathologie interne. — Hardy et Béhior, Pathologie interne, Durand-Fardel, Traité clinique des maladies des vieillards, 1854. — Rokitanski, Lehrbuch der pathologischen Anatomie, 1856. — Gendrin, Traité philosophique de médecine pratique, 1838. — Leubuschcr, Die Pathologie und Thérapie der Ghirnskrankheilen. — Rochoux, Recherches sur l'apoplexie, 1814. — Cruvcilhier, Anatomie pathologique. — Robin, Sur la structure des artères et leur altération sénile, 18-19 (Soc. de bioL). — Bonnet, Pathological and Histological Researches on Inflammation of the Xervous Centres. — Pajjct, On fatly Degeneration of the smalt blood vessels of the Drain, and its Relation lo Apoplexy (London Médical Gaiette, t. X, p. 6, 1850). — Serres, Nouvelle Division des apoplexies {Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux civils de Paris, 1879). — Gouguenheim, Des tumeurs anévrysmales des artères du cerveau, 1866. — Vulpian, Altération graisseuse sénile des vaisseaux de l'encéphale chez certains mammifères (Soc. die biologie, 1864). — Bouchard, Recherches sur la pathogénie des hémorrhagies cérébrales, 1866. — Prévost, Déviation conjuguée des yeux et rotation de la tête. Thèse de Paris, 1868. — Landouzy, Déviation conjuguée des yeux et rotation de la tète (Progrès médical, 1879). — Voyssière, Thèse de Paris, 1874. — Raymond, Thèse de Paris, 1876. — Uutin, De la température dans l'hémorragie cérébrale et le ramollissement. Thèse de Paris, 1878.

el on décrivait des apoplexies supplémentaires, congestives, dyscrasiques, etc., etc. Aujourd'hui nous pouvons faire table rase de toutes ces divisions et cela grâce à la découverte des anévrismes m i liai r es faite par Bouchard et Charcot. Ces médecins nous ont montré ce fait capital, c'est que la rupture des vaisseaux cérébraux était toujours précédée d'une altération des parois de ces vaisseaux, véritables anévrismes (1), et que c'était la rupture de ces parties anévrismatiques qui amenait l'irruption du sang dans la masse nerveuse et par cela même tous les désordres symptomatiques et analomo-palhologiques qui caractérisent l'hémorragie cérébrale.

L'apoplexie par anémie ou par nécrobiose, que l'on peut

(1) Les causes les plus fréquentes de l'hémorragie cérébrale la plus commune, comme celle de la vieillesse, résident dans les petits anévrismes des vaisseaux de la substance cérébrale. Ces anévrismes, entrevus par Gendrin, Cheyne, ont été découverts par Charcot et Bouchard soit dans les foyers, soit dans des cicatrices ocrées d'hémorragies anciennes, tant dans les circonvolutions que dans les corps striés, les couches optiques, la protubérance.

Visibles à l'œil nu, ils apparaissent sous forme de petits grains globuleux, dont le diamètre varie de deux dixièmes de millimètre à 1 millimètre et plus; ils ont une coloration violacée plus ou moins foncée, si la paroi du vaisseau est mince et le sang liquide; rouge brun ou ocre, ou noirâtre, si le sang est concrète; bleuâtre ou brunâtre, si les parois sont épaissies par la prolifération des éléments conjonctifs de la tunique adventice.

On les rencontre partout, mais surtout dans les circonvolutions, soit

Des ané- Yrismcs miliaircs.

à la surface, soit à la réunion de cette couche corticale avec la substance blanche, et en même temps dans les couches optiques de la protubérance. Ils siégeraient, par ordre de fréquence décroissante, dans les couches optiques, la protubérance, les circonvolutions, les corps striés, le cervelet, le bulbe, les pédoncules cérébelleux moyens et le centre ovale.

Le nombre de ces anévrismes est très variable; on en trouve depuis deux ou trois jusqu'à cent et davantage.

Pour Bouchard, ces anévrismes (qu'on ne voit guère avant soixante ans) semblent n'être qu'un accident .d'une altération vasculaire beaucoup plus générale, d'une sorte de sclérose artérielle qui parait avoir d'assez grandes analogies avec ce que Rokitansky avait décrit sous le nom de péri-artérite chronique, mais diffère essentiellement de l'altération athéromatcuse et de la simple dégénérescence graisseuse. Cette altération vasculaire, généralisée à tout

Apoplexie

par anémie.

opposer à l'apoplexie sanguine, produit les mêmes effets, mais par un mécanisme tout différent. Elle entraine la cessation brusque des fonctions et la mort d'une partie plus ou moins étendue du cerveau, par suite de l'arrêt brusque de la circulation artérielle; nous avons là quelque chose de comparable aux gangrènes locales qui accompagnent la ligature des artères des membres, et cette comparaison est d'ailleurs si exacte, que vous savez que la ligature de la carotide entraine très fréquemment une attaque d'apoplexie amenant une hémiplégie du côté opposé.

Cet arrêt brusque de la circulation dans une des artères ou artérioles du cerveau peut avoir deux origines : ou bien il résulte d'une altération sur place du vaisseau artériel, constituant ainsi un caillot autochtone résultant d'une endartérite chronique, qui oblitère complètement la lumière du vaisseau ; ou bien le vaisseau est sain, mais alors le caillot oblitérant provient d'un point plus ou moins éloigné du sys-

l'ensemble du système artériel de rencontre sur ces artères ainsi l'encéphale, manifeste surtout dans modifiées des dilatations subites, les petites artères intra-cérébrales et de véritables anévrismes dont la se combinant parfois jusque sur les rupture entraîne l'hémorragie cegros troncs de la base et dans les rébrale (Bouchard), branches des artères des méninges, Pour Charcot et Bouchard, la lésion consiste dans une multiplication exa- principale» dans l'hémorragie cérégérée et souvent énorme des noyaux brale, serait la péri-artérite ou sclédans l'épaisseur des tuniques arté- rose externe, tandis que pour le rielles et sur la gaine lymphatique, ramollissement la lésion serait Tenet en une atrophie de la tunique mus- dartérite ou sclérose interne. Zenker culeuse. On observe en môme temps a admis l'opinion opposée, il prétend une dilatation générale du vaisseau que toujours la lésion commencerait avec des étranglements de distance par les altérations de la tunique en distance dans les points où les externe des vaisseaux (a). fibres circulaires persistent. Enûn on

(a) Cruvoilhicr, Analomie pathologique. — Bouchard et Charcot, Soc. de biol., 1867. — Charcot et Bouchard, Nouvelles Recherches sur la pathogénie de l'hémorragie cérébrale (Arch. de phys.t 1868, p. HO). — Bouchard, De la pathogéiùc des hémorragies. Thèse d'agrégation, 1869. — Liouville, Des anévrismes miliaires. Thèse de Paris, 1871.

tème artériel ou du cœur lui-même, constituant ainsi ce qu'on appelle des embolies.

Entre ces deux états, apoplexie sanguine ou par rupture, Apoplexie apoplexie nécrobiotique ou par anémie, se place un groupe gestion" d'apoplexies encore mal délimité et qui résulte de la congestion subite et intense du cerveau, c'est le coup de sang, comme on dit. On comprend en effet que l'afflux du sang en grande quantité du côté de l'encéphale ou sa stagnation produise un arrêt brusque, mais passager, des fonctions cérébrales ; c'est ce que nous décrirons sous le nom d'apoplexie congestive.

Une fois ces trois divisions bien établies, voyons comment nous pouvons intervenir utilement dans chacun de ces groupes, en admettant que nous puissions les diagnostiquer facilement, et sur ce point je n'émets ici qu'une simple hypothèse, car cette question de diagnostic est, comme vous le verrez plus loin, d'une difficulté extrême.

Pour les hémorragies cérébrales nous aurons à étudier Traitement notre action thérapeutique avant la rupture, pendant la rup- ^térl ture et après cette rupture. hnle-

Avant la rupture, notre rôle consisterait à empêcher la Ayant production d'altérations des parois artérielles qui ont pour alUq*' conséquence la production d'anévrismes miliaires, ce qui parait absolument impossible ; c'est à peine si nous pouvons prévoir ces anévrismes par l'hérédité et d'après les lois qu'a établies Dieulafoy, qui nous a montré que dans la plupart des cas l'hémorragie se manifestait sur des personnes appartenant à une même famille. Le plus souvent ces anévrismes miliaires ne se dévoilent par aucun symptôme et ce n'est que leur rupture qui indique leur présence; tout au plus pourrions-nous, chez les personnes qui y sont prédisposées, éviter la rupture de ces anévrismes en modérant la circulation cérébrale, c'est-à-dire en appliquant dans ce cas

l'attaque.

Det mI-

les règles que j'aurai à vous tracer tout à l'heure en parlant du traitement de l'apoplexie par congestion. pena«>t La paroi vasculaire se rompt, le sang fait irruption dans la masse cérébrale, l'attaque d'apoplexie se produit; le malade perd connaissance, est pris d'une hémiplégie subite, on vous appelle en toute hâte, qu'allez-vous faire en pareil cas? Il y a une vingtaine d'années, la réponse à cette question eût été des plus faciles, vous vous seriez empressés de prendre votre lancette et de saigner abondamment le malade. C'était là une des règles les plus précises de la thérapeutique et une des applications les plus utilisées de la phlébotomie.

Depuis Arétée, Paul d'Ëgine, Cœlius Aurelianus, Avifaîmil cenne, Baglivi jusqu'à Rochoux, Bouillaud, Monneret, 8gôto".n Valleix, Grisolle, etc., tout le monde était d'accord pour considérer la saignée ou plutôt les saignées comme le meilleur moyen curatif de l'apoplexie sanguine, et c'est à peine si l'on admettait, dans les cas d'anémie extrême ou bien de débilité trop grande, quelques ménagements à cette méthode.

On avait même étudié dans ces cas les diverses indications des saignées générales, des saignées dérivatives, des saignées révulsives (1). On discutait s'il n'était pas préfé-

(1) Pour les auteurs anciens, dès enim partions, disait-il, sanguinem

qu'un malade avait une attaque d'apo- haurire oportet, hac enim sanguis

plexie, il fallait, sur-le-champ, pra- facile elabitur. > Baglivi saignait le

tiquer la saignée, et on considérait côté paralysé,

cette médication comme la seule ap- Valsava préconisait surtout la sai-

plicable en pareil cas. On divisait gnée de la jugulaire, mais cette

ces saignées en saignées générales, saignée avait été abandonnée, parce

saignées dérivatives et saignées ré- qu'elle présentait certains dangers,

vulsives. Chauffard considérait la saignée

Saignées générales. — Les saignées de la saphène comme supérieure à

générales se faisaient au bras, à la celle delà céphalique. Cette saignée

jugulaire, à la saphèue. Au bras, on aurait à son sens une double action,

discutait si Ton devait saigner le elle serait spoliatrice et révulsive,

côté sain ou le côté paralysé. Arétée Le nombre des saignées générales

saignait le côté sain, c A salubribus était souvent considérable, on devait

rable de pratiquer la phlébotomie à la jugulaire, comme le voulait Valsalva, ou bien à la saphène, comme le conseillait Chauffard, ou bien encore à la membrane pituitaire, comme l'avait proposé Cruveilhier, plutôt qu'au pli du coude. Ce n'était pas une seule saignée qu'il fallait pratiquer (1), mais

en pratiquer jusqu'à ce que le pouls ne fût plus ni dur ni vibrant. Pour Monneret, il est bien peu de cas dans lesquels la saignée générale soit nuisible dans l'apoplexie sanguine.

Saignées révulsives. — Elles consistaient en ventouses scarifiées et en sangsues que Ton plaçait à l'occiput ou à l'angle des mâchoires. Monneret conseille ainsi de placer vingt sangsues sur le trajet des jugulaires et vent qu'on revienne à une seconde et même aune troisième application, toutefois après une saignée générale.

Cruveilhier a conseillé de saigner le pituitaire ; il se servait, pour pratiquer cette opération, d'un instrument analogue au lithotome caché et qu'il a décrit sous le nom àephlébo- Ume de la pituiteuse.

Saignées révulsives, — Elles consistaient en applications de sangsues sur différentes parties du corps plus ou moins distantes du siège de l'hémorragie. C'est ainsi qu'on en plaçait aux malléoles, aux parties internes des cuisses, à l'anus, à la vulve et même sur l'épigastre (a).

(1) On s'est efforcé de tracer les indications de la saignée dans l'apo-

plexie. On s'est basé d'abord sur l'état du pouls. Ainsi, lorsque le pouls était développé, mais intermittent, il fallait, d'après Schœffer, éviter de saigner.

Chez les vieillards affaiblis et grêles, on ne devait pas encore pratiquer la saignée ; tel était l'avis de Schomberg, de Lecat, de Wieckard, de Schœffer, de Vieusseux; il en était de même lorsque l'apoplexie était très grave, car van Swieten avait dit depuis longtemps que si le malade atteint d'apoplexie meurt après les saignées, on prononcera que le médecin l'a tué.

Dans les apoplexies supplémentaires on ne devrait pas saigner, d'après Putegnat. Forget (de Strasbourg) a aussi étudié les indications de la saignée dans l'apoplexie cérébrale. Pour lui, l'apoplexie sanguine du cerveau, en tant qu'hémorragie, relève des principes qui régissent la pathogénie et la thérapeutique des autres hémorragies.

Dans les hémorragies cérébrales actives, au contraire, la saignée est surtout indiquée comme moyen palliatif et préservatif (b).

(a) Arétée, De curatione apoplexiœ. — Chauffard, Des avantages de la saignée révulsive dans la plupart des maladies de la tête (Arch. gén. de méd., mars 1832, p. 287). — Monneret et Fleury, Compendium de médecine pratique, t. I#r, p. 278. — Cruveilhier, Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. III, p. 255.

(6) Schœffer, Huffland's Journal, mai 1815, p. 7. -— Schomberg, Diss. de venm seetione in apoplexia. Gottingue, 1783. — Vieusseux, De la saignée et de son usage dan» la plupart des maladies. Paris, 1815. — Putegnat, De l'emploi des émissions sanguines dans le traitement de V apoplexie cérébrale {Bull, de thérap., 1855, L XLVIII, p. 145). — Forget, De la saignée dans Vapoplexie (Bull, de thérap.t 1859, t. LYI, p. 209),

plusieurs; cependant Rochoux reconnaît que, dans la plupart des cas, il ne faut pas dépasser quatre saignées. On discutait encore s'il ne fallait pas plutôtsaigner le côté paralysé que le côté sain; enfin, on a été plus loin et, se basant sur des lois hydrauliques plus ou moins discutables, Bell (1), Nyenman, Zuliani, Gatherwood, ont substitué à la phlébotomie rartériotomie des artères temporales. Dc Ia Claudius Barbier (de Lyon) (2) a dépassé dans cette voie tous lrîto!T" ses prédécesseurs ; comparantle crâne à un tonneau, il voulait qu'en même temps qu'on ouvrait la veine on perçât le crâne. Herbert Allingham a tenté avec succès une opération du même genre dans un cas d'apoplexie consécutive à un traumatisme. Il s'agissait d'un homme de quarante ans qui, à la suite d'une chute, avait présenté des signes de commotion cérébrale suivis de stupeur et d'accidents épileptiformes partiels. La trépanation fut pratiquée huit jours après, dans un point voisin de la scissure de Rolando, et donna issue à trois onces de sang coagulé qui comprimait le cerveau. A dater du lendemain, la paralysie s'amenda et les convulsions

(1) Ch. Bell a étudié l'action des (2) Claudius Barbier (de Lyon) émissions sanguines pratiquées sur frappé de l'impossibilité où Ton se la veine et sur les artères dans les cas trouve par les saignées de diminuer d'apoplexie. Pour lui, dans les cas la congestion du crâne à cause de la d'extravasation sanguine du cerveau, boite solide qui l'entoure, a proposé il considère que vitalement et hy- l'application préalable d'une coudrauliquement l'artériotomie prati- ronne de trépan avant de pratiquer la quée sur les artères temporales est saignée. Il remplaçait même la coupréférable à la phlébotomie. ronne d'un trépan par un simple fo-

La première opération diminue ret. Cette application d^s lois phy-

l'afAux du sang dans le cerveau, tan- siques, qui compare la tête humaine

dis que la seconde, au contraire, à un tonneau, n'est jamais sortie du

l'augmente (a). domaine de la théorie (6).

(a) Bell, Des différents effets de la saignée, suivant qu'elle est pratiquée sur une artère ou sur une veine (Gai. méd. de Montpellier, 209, 1843).

(b) Barbier, Nouveau Moyen de traitement chirurgical de l'apoplexie (Journ. des conn. méd., juillet 1843).

disparurent. Laguérison était complète deux mois après (a).

Aujourd'hui que nous connaissons le mécanisme de l'apoplexie, nous devons repousser toute cette médication, parce que rien ne démontre que nous puissions sur-le-champ arrêter l'hémorragie qui résulte de la rupture vasculaire, et si l'on voulait atteindre ce but il faudrait alors faire une médication plus dangereuse que la maladie, c'est-à-dire saigner jusqu'à la syncope. D'ailleurs quel est le médecin qui, dans un cas d'hémorragie par une artère, quelque petite que vous la supposiez, songerait à arrêter le sang par des émissions sanguines ? Ainsi donc, la saignée est interdite dans l'attaque d'apoplexie, car elle est inutile et peut être dangereuse. En effet, ne pouvant empêcher les conséquences qui résultent de la rupture de l'anévrisme miliaire, elle affaiblit le malade, le place dans des conditions d'hydrémie et d'anémie qui s'opposent à l'oblitération du vaisseau rompu et par cela même favorise de nouvelles hémorragies.

On a proposé récemment un moyen assez simple pour arrêter l'hémorragie cérébrale en voie de formation. Ce «™po»i-

° . . tion des

moyen, inspiré par des vues théoriques, consiste dans la cnroude*. compression de la carotide primitive du même côté que la lésion, c'est-à-dire du côté opposé à l'hémiplégie. Spencer et Horsley ont institué des expériences sur le singe et ont constaté que cette compression arrête instantanément le cours du sang dans l'artère sylvienne, ainsi que dans l'artère lenticulo-striée et l'artère lenticulo-optique dont le territoire de distribution correspond précisément au lieu d'élection ordinaire des hémorragies cérébrales. L'hémisphère s'amincit et devient pâle presque immédiatement. On peut admettre que ce procédé pourrait rendre des services dans le cas où l'hémorragie se fait lentement, en plusieurs

(a) Herbert Allingham, Rev. des se. médic, 1889.

Delà

phases. Mais il est bon d'ajouter qu'il n'a pas encore fait ses preuves cliniquement (a).

En résumé, nous nous trouvons donc impuissants à combattre, au moment de l'attaque, les effets de la rupture des artérioles cérébrales et notre rôle consistera à surveiller avec attention les phénomènes qui se produisent^ Examiner si les gardes-robes se font régulièrement, constater si la vessie se vide bien, placer le malade dans les meilleures conditions possibles au point de vue de l'hygiène, voilà notre très modeste rôle, Après Ou bien l'hémorragie est très considérable et a amené des désordres cérébraux incompatibles avec la vie, ou bien, au contraire, l'hémorragie n'a détruit qu'une partie limitée de l'encéphale; la paralysie alors se localise et, suivant l'étendue du foyer hémorragique, elle disparaît graduellement. Ici notre intervention peut être utile, nous pouvons en effet non seulement empêcher les phénomènes inflammatoires qui peuvent accompagner les désordres produits par l'irruption du sang dans la masse cérébrale, mais encore hâter la résorption de ce foyer.

Des Pour la première indication, les émissions sanguines peu-

MCtoTs* vent nous rendre quelques services, et autant je me suis montré l'adversaire de cette médication spoliatrice au moment de l'attaque d'apoplexie, autant je suis prêt à reconnaître les services qu'elle peut nous rendre dans les cas d'encéphalite. Aussi toutes les fois qu'après une hémorragie cérébrale surviendront de la fièvre et l'ensemble symptomatique qui caractérise l'inflammation de la substance cérébrale, vous devez intervenir soit avec des sangsues appliquées aux apophyses mastoïdes, soit avec la

Dosait- saignée générale.

cations Vous pourrez aussi employer la glace sur la tête : Lai lerantes. mand considérait ces applications comme pouvant être

utiles dans l'attaque elle-même ; il n'en est rien pourtant et les bons services que vous pourrez tirer de ce moyen, vous ne les obtiendrez que dans le traitement des phénomènes inflammatoires qui accompagnent l'hémorragie] cérébrale.

Il vous faudra aussi dans ce traitement, après l'attaque, éviter toutes les circonstances qui pourraient amener de nouvelles ruptures et par cela même combattre toutes les tendances congestives du côté de l'encéphale, et c'est ici l'indication des purgatifs drastiques. On a aussi conseillé dans ces cas l'iodure de potassium en soutenant que ce médicament, à petites doses, avait la propriété de diminuer la congestion de l'encéphale; c'est sur ces mêmes données plus théoriques que pratiques qu'est basé l'emploi du seigle ergoté en pareil cas.

Quant à la paralysie, conséquence de la destruction du Traitement tissu cérébral, elle suit dans sa marche décroissante la d^écml résorption du foyer hémorragique. On a conseillé bien des moyens pour hâter le retour des mouvements, les uns ont proposé des massages et des frictions stimulantes, les autres ont conseillé d'une façon absolument empirique certains médicaments, comme l'arnica; d'autres enfin, en se basant sur des données physiologiques plus exactes, ont proposé l'emploi de la strychnine et de l'électricité.

Je dirai peu de chose des frictions et du massage et je vois à l'emploi de ces moyens peu d'inconvénient, sauf toutefois celui de provoquer un traumatisme quelquefois trop violent des parties paralysées, parties qui sont déjà sous l'influence de troubles trophiques souvent assez intenses pour amener des phlegmons et des gangrènes. Quant à l'arnica (1) et à tous les médicaments stimulants, comme la Deramica.

(I ) L'arnica (Arnica montana) est montagnes du centre ou du midi de une plante vivace de la famille des la France. On se sert surtout des Synanthérées, qui pousse dans les fleurs d'arnica et des teintures de

De In

mélisse, la menthe, la lavande, ils ne jouent aucun rôle actif; reste la strychnine et l'électricité. La strychnine (4) a surtout été employée par Magendie et strychnine. par Bradsley, on espérait que les contractions déterminées par ce médicament hâteraient le retour des mouvements musculaires. Il faut être très prudent dans l'emploi de la strychnine dans le traitement de l'hémiplégie ; cet alcaloïde, en effet, amène une congestion de l'axe cérébro-spinal, congestion toujours nuisible lorsqu'il s'agit d'apoplexie san-

cette plante. Elle contiendrait un alcaloïde mal déGni, que Bastick a appelé arnicine. A dose moyenne, l'arnica est un stimulant de Taxe cérébro-spinal ; à haute dose, il amènerait des troubles assez graves du système nerveux pour entraîner la mort.

L'arnica a été conseillé dans un grand nombre d'affections; nous ne nous occuperons ici que de ce qui a trait à l'hémorragie cérébrale. L'arnica a été conseillé dans les paralysies par Franck, Rogery, Martin- Lauzer. Valleix conseille les préparations suivantes :

Fleurs d'arnica 4 à 16 grammes.

Eau bouillante 1 litre .

A prendre par verrée.

Ou bien encore l'infusion de la racine ainsi préparée :

Itacinc d'arnica 8 grammes.

Eau bouillante 1 litre.

Faire infuser (a).

(1) Magendie employait dans les cas d'hémiplégie les préparations suivantes :

1° Pilules de strychnine :

Strychnine pure 10 centigr.

Conserve de roses 5 grammes.

On donnait d'abord une pilule le matin, puis une matin et soir, et on augmentait tous les jours d'une pilule jusqu'à en faire prendre cinq ou six par jour.

2* Potion :

Strychnine pure 5 centigr.

Acide acétique 10 —

Eau distillée 65 grammes.

Sucre blanc 15 —

Une cuillerée a café matin et soir.

On augmentait progressivement les doses jusqu'à faire prendre cinq cuillerées en vingt-quatre heures.

Bradsley a employé la strychnine dans les paralysies, il reconnaît toutefois que ce médicament est plus approprié aux paralysies qu'à l'hémiplégie (b).

(a) Carin, Traité pratique et raisonné des plantes médicinales, 4* édit., 187G, p. 81). — Ragery, Recueil périodique de la Soc. méd. de Paris. — Martin-Lauier, Journ. des conn. méd.-chir., 2* sério, t. II, p. 123. — Valleix, Guide du médecin praticien, 4* édit., 1853, t. IV, p. 502. — Dujardin-Beaumctz, art. Arnica, in Dictionnaire de thérapeutique.

{b) Valleix, Guide du médecin praticien, 3* édit., 1853, p. 503. — Bradsley, Ann. univ. de méd., avril 1836.

guine, et je crois qu'il est préférable d'employer dans ces cas l'électricité.

L'électricité a ici deux buts : elle peut s'opposer aux Deréiec-

trie i té.

troubles trophiques qui accompagnent l'hémorragie cérébrale, mais elle a surtout pour objet de combattre les altérations consécutives qui se produisent dans les nerfs aboutissant au point de l'encéphale qui a été détruit. Bouchard nous a bien montré la marche de ces scléroses secondaires, scléroses qui entraînent des désordres persistants dans les parties paralysées. Vous pourrez utiliser ici et les courants galvaniques et les courants faradiques ; vous vous servirez des premiers lorsque vous voudrez agir plus particulièrement sur la nutrition des parties paralysées, vous vous servirez au contraire des seconds lorsque vous voudrez provoquer des contractions dans les groupes musculaires privés de mouvement. Mais il vous faudra user de grands ménagements dans l'emploi de ces moyens et ne les employer qu'à une période éloignée du début de l'attaque et lorsque tous les phénomènes congestifs ou phlegmasiques ont disparu. L'électricité, en effet, lorsqu'elle est appliquée d'une façon trop prolongée, entraîne dans les parties correspondantes du cerveau une excitation plus nuisible qu'utile.

Contre l'apoplexie due à l'embolie ou à la production de Traitement caillots autochtones nous ne pouvons, au point de vue thé- ^J^r rapeulique, que bien peu de chose avant l'attaque : il fau- anémicdrait éviter toutes les circonstances qui favorisent la production d'un embolus dans le cœur gauche et dans le système artériel ou les altérations des vaisseaux de l'encéphale, ce qui est impossible. Une fois l'attaque produite et «ne fois le caillot obturateur avant amené la nécrobiose de la partie de l'encéphale auquel le vaisseau qu'il obture portait la nutrition, notre rôle est tout aussi impuissant ; nous

ne pouvons par des moyens thérapeutiques rétablir la circulation entravée, enfin nous sommes tout aussi impuissants après l'attaque pour hâter la résorption des parties mortifiées. Comme vous le voyez, lorsqu'il s'agit de la nécrobiose cérébrale, nous ne pouvons être que des témoins des désordres qu'elle produit, sans espérer par des médications plus ou moins énergiques arrêter le mal à son début ou en modifier l'évolution.

Traitement II ne nous reste qu'à examiner l'apoplexie due à la conperhémhî. gestion cérébrale. Ici notre rôle est plus actif et nous pouvons, dans une certaine mesure, nous opposer aux hyperhémies cérébrales. C'est à ce groupe d'apoplexies que se rapporte ce qu'on a décrit sous le nom de tempérament ou De u de constitution apoplectique. Vous connaissez tous le tableau uoo'a^- <Iue l'on a tracé des hommes apoplectiques : ce sont des piectiquc. individus à la face congestionnée et vultueuse, aux yeux injectés, au cou court et volumineux, aux épaules larges et qui éprouvent, sous l'influence de diverses circonstances, des bouffées de chaleur qui augmentent encore leurs phénomènes congestifs.

Le tableau que je viens de vous tracer caractérise un grand nombre d'affections dont l'hyperhémie cérébrale peut être un symptôme, et c'est ainsi que chez les arthritiques à tendances congestives, chez les individus atteints d'afFections mitrales, chez certains emphysémateux, vous trouverez le même faciès congestif ou apoplectique que je viens de. vous décrire. L'hyperhémie cérébrale, en effet, peut être produite par un grand nombre de causes et vous comprendrez facilement que le traitement doit varier suivant l'affection qui en est le point de départ.

Déjà, à propos des maladies du cœur (a), je vous ai signalé

(a) Yoy. t. Ier, Traitement des maladies du cœur» Leçon sur les congestions passives des différents viscères.

la conduite que vous devez tenir en pareil cas et il me suf- Traitement fira ici de vous rappeler que la plupart des traitements que ct^Tphy! Ton a proposés contre l'hémorragie cérébrale s'adressent ******** non pas à cette hémorragie, mais à Thyperhémie du cerveau, et c'est dans ces cas que Ton doit appliquer toutes les règles que Ton a fixées pour le traitement hygiénique et prophylactique de l'apoplexie.

11 y a bien longtemps que Lancisi (1) a montré l'importance de l'hygiène thérapeutique en pareil cas et votre attention doit être portée principalement sur les deux points que voici : l'alimentation d'une part, le bon état du tube digestif de l'autre.

Pour l'alimentation, vous devez éviter toutes les substan- nB régime

... . . alimen-

ces et tous les aliments qui peuvent produire ou amener une uire. excitation cérébrale; vous devez donc proscrire les vins trop généreux, les liqueurs, les alcbols, qui ont une double action néfaste dans la production de l'apoplexie, car ils amènent non seulement l'hyperhémie du cerveau, mais ils produisent aussi des altérations vasculaires, altérations qui auront pour conséquence soit la rupture des vaisseaux, soit leur oblitération. Vous éviterez les mets trop épicés et vous soumettrez votre malade à un régime dont les viandes blanches et surtout les légumes verts feront les plus grands frais; vous devez aussi exclure de cette alimentation les substances grasses et les féculents et en un mot tout ce qui peut augmenter la surcharge graisseuse de l'économie. N'oubliez pas en effet que l'hyperhémie et les tendances De robé-

sil6 et de

(i) Lancisi remarque qu' c il est seuls qui soient véritablement efli- 1,aP°Plcxio

inutile de chercher des préservatifs caces, dans tous les temps et toutes

dans les médicaments, quand on re- les circonstances, sont une vie tran-

fae de s'astreindre aux principes quille et cette sérénité de Tàrne que

d'une sage hygiène. Tous les secours ne peuvent troubler ni les succès ni

de la médecine sont trompeurs : les les revers > (a).

(a) Lancisi, De iubitan. mort., liv. I", chap. xvm.

apoplectiques qui en sont la conséquence sont liées le plus souvent à l'obésité. La polysarcie, en gênant le jeu du diaphragme et en supposant surtout au fonctionnement régulier du cœur par la production des masses graisseuses qui l'englobent et par l'altération même du muscle cardiaque, amène presque constamment l'hyperhémie du cerveau, et c'est ce qui fait que le traitement hygiénique de l'obésité est tout à fait applicable à l'apoplexie congestive. Aussi établirez-vous, par des exercices journaliers, un rapport toujours bien exact entre la nutrition et la combustion et combattrez-vous par des moyens appropriés tous les symptômes produits par cette nutrition retardante.

pcs pur- Ce sont ces mêmes préoccupations qui doivent diriger les

g.alift- soins que Ton doit apporter au bon fonctionnement du tube digestif; la constipation doit être évitée à tout prix et vous devrez toujours maintenir un certain état de diarrhée chez les individus congestifs et pléthoriques. C'est ici l'application des différentes eaux purgatives que je vous ai signalées (a) dans les leçons précédentes, c'est ici surtout que vous devez vous servir de l'aloès, qui a la propriété de con- Dc8hénior- gestionner l'extrémité inférieure de l'intestin et de provoquer les hémorroïdes. Un grand nombre d'apoplectiques sont hémorroïdaires et ces hémorroïdes jouent, par la congestion qu'elles déterminent du côté de l'anus et par le flux dont elles sont le siège, le rôle de soupapes de sûreté, comme on l'a dit, et vous devez non seulement les respecter, mais encore les provoquer chez les hémorrhoïdaires.

Dcsaica- Les eaux alcalines (1) sont aussi applicables en pareil

lins.

(i) Carrière a proposé la médica- plexie. 11 use du bicarbonate de soude, tion alcaline comme traitement va- dont il donne une à deux pilules par tionnel de la prédisposition à l'apo- jour. Mais quand il y a congestion

(a) Voy. t. Ior, Traitement des maladies de l'intestin. Leçon sur les purgatifs salins.

cas, non pas qu'elles anémient le sang, et je me suis déjà expliqué sur ce point («), mais parce qu'elles régularisent la nutrition. Enfin surveillez les urines, car un grand nombre d'apoplectiques sont goutteux et par cela même graveleux, et vous devez augmenter autant que faire se peut la quantité des urines.

Comme moyen pharmaceutique, en dehors de la médication purgative et diurétique, vous pouvez vous servir de l'arsenic (1), del'iodure de potassium et de l'aconit, l'aconit diminuant dans une proportion notable la congestion encéphalique ; vous pourrez aussi vous servir des dérivatifs, tels'que les ventouses sèches, les ventouses scarifiées, les sangsues et même les saignées.

Je me suis montré l'adversaire des émissions sanguines d<* lorsqu'il s'agissait de combattre l'hémorragie cérébrale, mais il n'en est plus de même dans l'hyperhémie du cerveau, et j'admets que dans certaines circonstances données, chez des individus très congestifs, à la face vultueuse et violacée, on puisse momentanément tirer de la saignée certains avantages.

Telles sont les règles thérapeutiques qui s'appliquent aux concis trois variétés d'apoplexie sur lesquelles j'ai appelé votre

apoplectique, il remplace le bicar- A rscniate do potasse... 5 ccntigr. bonate de soude par l'ammoniaque Àlcoolature d'aconit. . . 10 grammes, cl donne 5 gouttes toutes les heures Teinture alcoolique de

dans un demi- verre d'eau (b). „ dlÇÎ^;; oJî ~~

x ' Eau distillée 300 —

émissions sanguines.

sions.

(1) Lamare-Pkquot a conseillé, «rame traitement prophylactique de 'apoplexie, le traitement arsenical, ^oici la formule qu'il a indiquée : deux heures avant le repas (c).

comme traitement prophylactique de Une cuillerée à bouche matin et l'apoplexie, le traitement arsenical, soir dans un^demi-verre d'eau sucrée

(«) Voy. t. H, Traitement de» maladies des reins. Leçon sur le traitement de « lithiase urinait e.

i&) Carrière, bu traitement rationnel de la congestion et de l'apoplexie par les *kslins,et en particulier par le bicarbonate de soude (Annales médico-psycholo- 1«l*et, avril 1854).

•J) Uraare-Piequot, Bull, de tkérap., 1861, t. LXI, p. 321.

CU3IIQCE THÉRAP., 0* édit. III. — 20

attention. Tout serait pour le mieux si nous pouvions les distinguer les unes des autres, malheureusement il n'en est pas ainsi (1 ), et si le plus souvent nous pouvons reconnaître Thyperhémie cérébrale, il nous est impossible au contraire de distinguer l'apoplexie par hémorragie de l'apoplexie

(1) Le diagnostic de l'hémorragie cérébrale est parfois assez difficile en raison du nombre des maladies qui peuvent présenter au début des symptômes analogues : symptômes apoplectiques et hémiplégie. L'hémorragie méningée, la congestion cérébrale, le ramollissement aigu, les encéphalopathies saturnine et uré.

mique, la fièvre pernicieuse comateuse peuvent s'accompagner d'apoplexie. Dans l'urémie et la fièvre pernicieuse, l'étude de la température éclairera beaucoup le diagnostic; au début de l'hémorragie, la température est d'abord plus basse, puis va en s'élevant jusqu'à la terminaison fatale ; dans la fièvre pernicieuse, la température centrale est toujours supérieure à la normale; dans l'urémie à forme comateuse, il y a un abaissement progressif de la température centrale.

Avec la congestion cérébrale, le diagnostic s'établira par la marche même de la maladie : au bout d'un temps plus ou moins court, tous les symptômes morbides disparaîtront.

La syncope, l'asphyxie, l'ivresse peuvent induire en erreur. Mais, dans la syncope, la suspension de la respiration et de la circulation, dans l'asphyxie les troubles de la respiration, dansl'ivresse l'odeur alcoolique exhalée par le malade, mettront sur la voie.

Dans les hémorragies intraventriculaires ou dans les hémorragies de la protubérance, il y a souvent des attaques convulsives pouvant en

imposer pour de l'épilepsie : l'aspect du malade, la langue, qui présente des déchirures ou des cicatrices, la dilatation des pupilles, la température et puis la marche de la maladie lèveront tous les doutes. Il en sera de même pour certaines apoplexies qui ne sont que des attaques d'épilepsie, sur lesquelles Troussearf appelait l'attention.

Le diagnostic avec l'hémorragie méningée est difficile ; pour quelques auteurs, il est même impossible. Cependant, on peut se guider sur un signe donné par Boudet : on verrait, dans l'hémorragie méningée, survenir, et comme symptôme initial, la contracture, qui n'est, au contraire, que tardive dans l'hémorragie cérébrale.

Le ramollissement à forme chronique se distingue de l'hémorragie cérébrale par sa marche même : il s'accompagne, pendant sou développement, de céphalalgie, de vertiges, d'affaiblissement intellectuel, d'engourdissements habituels et parfois de contractures.

Plus difficile est le diagnostic avec le ramollissement aigu ; comme dans l'hémorragie, le début peut être apoplectiforme, et les prodromes font aussi souvent défaut. Cependant, la perte de connaissance est ordinairement plus passagère et moins complète dans le ramollissement. De plus»

dans le ramollissement par embolie, on constate parfois des lésions d'autres organes qui, nées sous la même cause, mettront sur la voie du dia-

par anémie, et nous ne pouvons faire à cet égard que des hypothèses. Cette circonstance vient encore augmenter notre réserve thérapeutique au point de vue d'un traitement actif avant, pendant ou après l'attaque d'apoplexie et ceci vous montre, messieurs, combien vous devez être prudents en pareil cas.

On peut encore avoir à distinguer aussi l'apoplexie par hémorragie cérébrale, la plus commune de toutes, d'avec certains phénomènes apoplectiformes notés dans l'hystérie et dans la syphilis. Le diagnostic ne peut se faire alors que par les considérations relatives à l'âge et au sexe des sujets et par l'examen des commémoratifs (stigmates d'hystérie, de syphilis).

Sauf donc l'hyperhémie cérébrale, où vous pouvez jouer un rôle actif en vous adressant surtout à la cause première qui la détermine, votre devoir, messieurs, en présence de l'attaque d'apoplexie, se réduit à bien peu de chose ; mais vous ne devez pas regretter les développements dans les-

gnostic (apoplexie pulmonaire, in- pendant de la lésion nerVeuse et des frétas de la rate, hématurie, etc.). circonstances accessoires. La conser- Après l'attaque, l'hémiplégie est sem- vation de la connaissance avec début blable dans les deux maladies, et il brusque appartient plutôt au ramolestapeu prés impossible de les dis- lissemenl; l'hémiplégie variable lui tinguer. Il faut se guider sur la appartient exclusivement, marche du mal ; dans le ramollisse- L'hémorragie coïncide assez soufflent, surtout dans le ramollissement vent avec l'hypertrophie du cœur et sénile par endartérite, les symptômes la maladie de Bright. Le ramollisseprésentent parfois des oscillations; ment cérébral par embolie se renia paralysie est moins complète à contre de préférence chez les mêmes certaines heures de la journée (Cru- sujets et coïncide avec des infarctus teilhier, Durand-Fardel, Gharcot); viscéraux.

l'aphasie aussi est un symptôme assez Le ramollissement par thrombose

fréquent dans le ramollissement, se montre surtout chez les individus

rare au contraire dans Thémorra- en proie à la cachexie tuberculeuse

pe. ou cancéreuse. Le ramollissement

D'après le professeur Charcot, les par endartérite sénile s'accompagne

éléments du diagnostic entre le ra- fréquemment de la dégénérescence

mollissement et l'hémorragie doi- athéromateuse des artères des mem-

vent être tirés des symptômes dé- bres.

quels j'ai cru devoir entrer à cet égard, car s'il est nécessaire en médecine de savoir quand il faut intervenir, il est tout aussi utile de connaître les cas où Ton doit s'abstenir. Je consacrerai la prochaine et dernière leçon de cette partie du cours à l'étude du traitement des myélites.