DIAGNOSTIC DU VERTIGE DE MENIÈRE

C'est là un phénomène qui fait également défaut clans certaines lésions bulbaires, ou mieux et plus souvent encore dans les cas d'altérations cérébelleuses s'accompagnant de vertiges. Sous ce dernier rapport, vous savez que le vertige est un des meilleurs indices dune hémorragie ou d'un néoplasme du cervelet, et, à ne s'en tenir qu'au vertige lui-même, vous n'auriez pas d'éléments suffisants pour établir le diagnostic différentiel. Mais dans l'affection cérébelleuse proprement dite la surdité existe rarement, le sifflement strident fait toujours défaut ; par contre, on note presque toujours une céphalalgie occipitale qui ne pourrait être simulée bien insuffisamment que par la céphalée neurasthénique qui complique parfois le vertige labyrinthique.

Cependant des troubles auriculaires et la surdité vraie peuvent se montrer lorsque le néoplasme s'étend du côté du quatrième ventricule , coupe les racines de l'acoustique ; mais il y a bien des chances à ce moment que la tumeur soit assez volumineuse pour avoir produit par compression des troubles sur les nerfs moteurs de l'œil situés à son voisinage, pour qu'il existe un ralentissement du pouls par altération du pneumogastrique. Je crois donc que, tout bien considéré, il faudrait beaucoup de bonne volonté pour arriver à une confusion.

Je ne puis passer en revue devant vous toutes les affections qui s'accompagnent de vertige, d'autant, je le répète, que la maladie de Ménière a des caractères assez spéciaux pour que son diagnostic ne résiste guère à un examen attentif. Je dois toutefois, me plaçant sur le terrain pratique, celui que j'envisage constamment dans ces leçons, vous dire que fréquemment, pour le plus grand dommage du patient, vous la verrez confondre avec le vertige cpileptique, et vice versa. Cette erreur est même, je vous l'ai dit très souvent, commise en Allemagne, et la confusion s'établit d'autant mieux que, dans ce pays, on enseigne couramment que le vertige de Ménière s'accompagne de perte de connaissance. Vous savez quelle

était l'opinion formelle de Gharcot à ce point de vue particulier, je n'y reviens pas. Pour ma part, je le répète, j'ai cherché minutieusement, parmi les nombreux faits de vertige labyrinthique que j'ai observés, si cette perte de connaissance était réelle, imputable au vertige lui-même, et jamais je n'ai pu la constater en dehors de ceux où la chute sur la tête avait été assez forte pour produire une fracture des os du nez, par exemple, et entraîner avec elle une syncope. Dans ces cas exceptionnels, l'étude des commémora tifs et l'examen des oreilles, saines chez les épileptiques, à moins d'associations morbides avec lesquelles il faut toujours compter enpathologie, lèveraient bientôt tous les doutes.

Cependant, pour vous faire saisir sur le vif combien le diagnostic peut être parfois complexe dans cet ordre d'idées, j'ai fait conduire devant vous cette femme, qui est âgée de soixante-dix ans. Je ne veux retenir de son passé pathologique qu'un seul fait, à savoir que pendant sa jeunesse elle a eu des crises hystériques qui nous ont semblé nettement caractérisées. A soixante-huit ans débute l'affection pour laquelle elle est venue réclamer nos soins. Un beau jour, dans la rue, elle est prise, dit-elle, d'un bourdonnement généralisé à toute la tête, puis survient une sensation vertigineuse bientôt suivie de chute avec perte de connaissance dûment constatée. A cette époque, il n'existait chez elle aucun trouble de l'audition. Pendant quatre ou cinq jours consécutifs, elle a une perte de connaissance affectant toujours la même allure, au cours de laquelle, à plusieurs reprises, elle a uriné involontairement et s'est mordue la face interne des joues. Depuis cette époque, ces crises avec émission involontaire d'urine sont revenues à intervalles assez espacés, mais il ne se passe guère de journées sans qu'elle ait des sensations vertigineuses. J'estime que dans la circonstance le diagnostic n'est pas difficile à établir, et que nous nous trouvons simplement en présence de l'épilepsie sénile dont les paroxysmes sont ici nettement caractérisés.

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Mais vous allez voir que le cas n'est pas aussi simple qu il le parait peut-être au premier abord.

Huit jours avant son entrée à l'hôpital, cette malade ressentit tout à coup un violent sifflement avec vertige dans l'oreille gauche, dont les fonctions s'altéraient depuis quelque temps. Nous l'adressâmes dès son admission à un auriste fort distingué, qui, tenant compte de lésions scléreuses de l'oreille moyenne, pensa à de l'irritation labyrinthique. Reliant les vertiges récents et aussi les chutes avec perte de connaissance qu'elle présentait depuis deux ans à son affection auriculaire, il conclut en bloc au syndrome de Ménière, alors qu'en réalité les pertes de connaissance et certains vertiges sans sifflement étaient de beaucoup antérieurs au développement de la sclérose de la caisse et devaient être rapportés au mal comitial. Je suis certain que s'il avait examiné la malade il y a seulement quinze jours, alors que la maladie de l'oreille ne s'était pas encore révélée, il n'aurait pas commis cette erreur, au moins partielle, d'interprétation.

En résumé, et en dehors d'une coïncidence rare de la maladie labyrinthique et de lépilepsie chez le même sujet dont ce cas est un exemple, je crois qu'il n'existe pas de sérieuses difficultés de diagnostic entre le vertige et l'accès épileptique d'une part, et le syndrome de Ménière d'autre part. Les caractères de l'un et l'autre paroxysme sont assez spéciaux pour qu'on puisse facilement les différencier entre eux.

Les mêmes éléments d'appréciation sont applicables aux phénomènes qui surviennent chez les artério-scléreux et vont du simple vertige à la congestion apoplectiforme. Ici encore, à moins d'associations morbides, très naturelles dans l'espèce : absence de l'aura auriculaire; par contre, perte de connaissance accompagnée parfois de paralysie ou d'hémiplégie transitoire ou permanente, maux de tète persistants, bouffées congestives, état mental des sujets en train défaire du ramollissement cérébral.

Je vous ai exposé que notre dernière malade avait été

pendant sa jeunesse en proie à des crises hystériques. Je prends texte de ce fait pour vous dire que l'hystérie est parfois capable de donner lieu à des accidents susceptibles de simuler le vertige labyrinthique. J'ai, pour la première fois, en 1891, attiré l'attention sur ces faits particuliers que je qualifiais de paroxysmes hystériques à forme de vertige de Ménière.

Vous savez que l'aura ordinaire de l'attaque comprend assez souvent des bourdonnements d'oreille, qui dans certains cas peuvent s'exagérer singulièrement, au point de dominer la scène morbide. Ces bourdonnements revêtent parfois la forme de violents sifflements, s'accompagnant alors de vertiges, voire de nausées, et le tout se termine par une crise convulsive suivie d'une obnubilation ou d'une perte plus ou moins marquée de la conscience. Au premier abord, le diagnostic de vertige de Ménière vient à l'esprit de l'observateur, et beaucoup certainement s'y sont trompés. Mais vous remarquerez combien la seconde phase du paroxysme hystérique diffère de ce qui se passe dans le vertige proprement dit. Presque toujours on observe des convulsions, qui font constamment défaut dans le vertige labyrinthique ; ces convulsions peuvent être remplacées par des rires ou des pleurs, mais ceux-ci n'appartiennent pas à la maladie de Ménière, alors qu'elles sont l'expression de l'état mental qui termine d'habitude les paroxysmes hystériques. L'examen de l'oreille reste négatif, ou s'il existe de la surdité, celle-ci est toute spéciale, sine materia, et on note alors des troubles de sensibilité du pavillon de l'oreille et du conduit auditif externe. Enfin, il es ibien rare de ne pas rencontrer dans ces cas les stigmates caractéristiques de l'hystérie. Cependant, je vous engage à avoir présents à l'esprit ces faits encore peu connus, ne serait-ce qu'au point de vue du traitement, qui, vous le comprenez sans que j'aie besoin d'y insister davantage, est singulièrement différent dans les deux cas.