TRAITEMENT DU VERTIGE DE MENIERE

Ceci me conduit à vous exposer la thérapeutique à mettre en œuvre contre le vertige labyrinthique. Les causes qui le produisent sont multiples, et à des causes variées il faudrait, pensera-t-on peut-être de prime abord, opposer des traitements différents. Il n'en est pas ainsi cependant, si vous voulez bien réfléchir que c'est en somme l'hyperexcitabilité labyrinthique qu'il faut éteindre, quelle que soit la cause qui l'ait produite. Le traitement peut différer par certains côtés que je qualifierai d'accessoires; au fond, le diagnostic une fois bien établi, il demeure fondamentalement le même dans tous les cas.

Il va sans dire que, soupçonnant un vertige auriculaire, votre premier soin aura été de faire déterminer par un auriste exercé de quelle nature est la lésion provocatrice de la réaction labyrinthique. Je vous ai, en effet, parlé de ces cas où un simple bouchon de cérumen comprimant le tympan, refoulant la chaîne des osselets et la fenêtre ovale, avait suffi pour déterminer l'apparition du syndrome. Une intervention des plus simples, en désobstruant le conduit, avait levé la compression et fait disparaître le vertige. Vous voyez quel intérêt on a toujours à pratiquer un examen soigneux de l'organe de l'ouïe.

Pour ce qui est de l'oreille moyenne, Hillairet, il y a déjà longtemps, avait noté la cessation des troubles vertigineux après l'ouverture d'un abcès de la caisse. Malheureusement, dans cette région, l'intervention opératoire ne trouve que rarement, même en présence de lésions parfaitement diagnostiquées, à s'exercer d'une façon aussi efficace. Et j'insiste encore sur ce fait capital, à mon avis, que la cause provocatrice n'est pas tout, quelle est toujours dominée par cette hyperexcitabilité labyrinthique,

productrice réelle du vertige, contre laquelle la chirurgie la plus avisée ne saurait prévaloir. Ce ne sont pas, en effet, les maladies aiguës de la caisse, mais bien de préférence les lésions chroniques qui s'accompagnent habituellement du syndrome de Ménière.

Prenons, par exemple, une des causes les plus fréquentes du vertige, la sclérose de l'oreille moyenne avec ankylose des osselets, atrophie du stapédius, enfoncement et rigidité des fenêtres. Cette lésion est des plus communes; si elle entraine la surdité avec elle, elle ne s'accompagne pas fort heureusement toujours de vertiges. Mais lorsque 1 hyperexcitabilité labyrinthique qui les produit s'est montrée, quelle sera votre conduite ? Vous aurez deux éléments à traiter : la sclérose et la réaction vertigineuse. Contre la première, Gellé a proposé d'intervenir par la perforation du tympan et le désenclavement de l'étrier enfonçant la fenêtre ovale. Mais cette opération ne donne que très rarement de bons résultats. En bonne pratique, il vaut mieux immédiatement s'adresser à l'hyperexcitabilité du labyrinthe, contre laquelle, je puis vous le dire dès maintenant, nous sommes suffisamment armés. Vous éviterez ainsi d'exalter encore par une opération intempestive l'éréthisme qu'il faut modifier à tout prix. Si vous constatez que la trompe d'Eustache est obstruée, vous pourrez essayer de rétablir sa perméabilité, mais il ne faut pas oublier que la sclérose de la caisse accompagne souvent celle des parois tubaires. Soyez donc modérés dans vos interventions opératoires, et craignez d'exagérer les réactions labyrinthiques.

Quant aux lésions de l'oreille interne productrices du vertige, elles sont encore mal connues, en dehors peutêtre de l'hémorragie dans tous les cas fort rare et contre laquelle, moins encore que pour les lésions de l'oreille moyenne, l'intervention directe a ses partisans. Instituez donc d'emblée le traitement purement médical que je vais vous exposer.

Avant de vous le faire connaître, je vous rappelle la

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part considérable que M. P. Bonniera, dans ces dernières années, attribuée à l'augmentation de la pression du liquide endolymphatique liée à la sclérose des vaisseaux du rein et des houppes glomérulaires de l'oreille interne. Les phénomènes généraux du brightisme retentiraient localement sur les fonctions labyrinthiques. Les purgatifs et surtout le régime lacté auraient donné à cet auteur d'excellents résultats dans ces cas, en favorisant la décompression locale par l'intermédiaire de l'abaissement de la tension sanguine générale. Je crois cette thérapeutique applicable aux brightiques qui présentent de légers phénomènes vertigineux accompagnés de quelques bourdonnements d oreille, mais, expérience faite, je l'estime tout à fait insuffisante dans les vrais cas vertige de Ménière avec chute qui, à mon avis, ont une tout autre origine. Chez ces derniers malades, j'ai souvent cherché le léger nuage d'albumine révélateur de la sclérose rénale et ne l'ai pas trouvé; par contre, j'ai constaté des lésions irrémédiables de la caisse. Chez un des malades ici présents, vertigineux classique, brightique avéré, le régime lacté n'a rien donné, alors que le traitement que je vais préconiser après mon maître Charcot a éteint l'hyperexcitabilité labvrinthique et fait disparaître la maladie.

Enfin, vous savez qu'il est des vertiges de cause intracranienne, extra-auriculaire, par compression du nerf auditif ou de ses origines. Ces cas, je vous l'ai dit, ont toujours une allure assez spéciale pour qu'il soit le plus souvent permis de les distraire du cadre de Ménière. Le traitement, quel qu'il soit, échouera le plus souvent contre eux, à moins qu'il ne triomphe radicalement, comme dans un fait que j'ai observé, où la syphilis cérébrale, à la vérité, était en cause. En dehors de cette dernière, il y a bien peu de chances de salut.

En résumé, vous le voyez, la thérapeutique du vertige de Ménière comporte, pour être résolue, une question de diagnostic local qui est de première importance. Celle-ci vise l'agent provocateur de la compression du labyrinthe,

mettant en œuvre l'hyperexcitabilité de cet organe. La pratique nous apprend qu'à part certains corps étrangers du conduit auditif externe et quelques accidents aigus de la caisse, l'intervention opératoire est presque toujours infructueuse. C'est donc, en bonne logique, à l'hyperexcitabilité du labyrinthe qu'il faudra s'adresser d'emblée ; je vais, je l'espère, vous démontrer que nous possédons les moyens de la faire disparaître et, partant, de guérir.

En lisant avec attention les observations qui servent de base au mémoire de Ménière, vous pourrez constater qu'avant la notion de l'origine labyrinthique du syndrome, la médication antiphlogistique était employée à outrance : les purgatifs, les saignées générales et locales, les sangsues appliquées derrière les oreilles, formaient le fond dune thérapeutique qui comptait bien des insuccès.

Ménière, en attribuant à l'hémorragie labyrinthique la nature réelle des phénomènes observés, engageait davantage encore le traitement dans cette voie. Mais outre que l'épanchement sanguin dans l'oreille interne est fort rare, comment agir sur une hémorragie aussi localisée? En fait, la thérapeutique pratique ne bénéficiait en aucune façon de sa découverte : les vertigineux restaient toujours des incurables. Ils étaient abandonnés à eux-mêmes, à l'évolution chronique de leur mal, qui cependant guérissait parfois, il faut le dire, spontanément, après de longues années de souffrance. 11 n'est pas douteux, en effet, que l'hyperexcitabilité labyrinthique puisse s'éteindre d'ellemême, en coïncidence fréquente avec la disparition complète des bourdonnements, des sifflements et surtout aussi de la fonction auriculaire.

Les choses allèrent ainsi jusqu'en 1874, époque où intervint Charcot. Clinicien auquel rien n'échappait, notre maître avait noté cette diminution parallèle des sifflements, des vertiges et de l'abolition de la fonction audi-

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tivo. Devant l'insuffisance totale des moyens employés jusqu'alors pour faire cesser l'état lamentable dans lequel se trouvaient ces malades, il se demanda « s'il n'y avait pas lieu de chercher par une intervention quelconque à hâter ce dénouement » , c'est-à-dire à déterminer la perte de l'ouïe, puisque celle-ci entraînait fréquemment avec elle la disparition des vertiges. La solution, à vrai dire, était radicale, mais difficile à obtenir. Il fallait chercher ailleurs.

La mise en oeuvre dune idée entièrement d'ordre empirique devait le conduire l'année suivante à la découverte d'un traitement qui n'est pas loin d'être le véritable spécifique du vertige labyrinthique.

Remarquant la corrélation qui existe entre les bourdonnements, les sifflements d'oreille et l'existence ou l'exagération du vertige, Charcot pensa qu'à l'aide du sulfate de quinine, qui, » comme chacun sait, disait-il, détermine entre autres phénomènes des bruissements, des bourdonnements d'oreille plus ou moins accentués, on parviendrait peut-être, en prolongeant suffisamment son emploi à doses élevées, à produire des modifications durables dans le fonctionnement du nerf auditif » .

Le résultat justifia ces prévisions. Une malade de la Salpêtrière, depuis longtemps grande vertigineuse, retira le plus grand bénéfice de cette médication dont les années ont consacré le bien fondé. Je vais essayer de la formuler devant vous, en m'appuyant tant sur les publications de Charcot qui virent le jour par la suite, que sur les travaux de ses élèves et sur l'expérience personnelle que j'ai pu acquérir. C'est avec une conviction profonde que je la considère, je le répète, comme presque spécifique de la maladie labyrinthique.

Lors donc que vous vous trouverez en présence d'un vertigineux auriculaire avec hyperexcitabilité labyrinthique, que les traitements locaux ou généraux, médicaux ou chirurgicaux auront échoué, voici comment il vous faudra procéder. Et ici la technique a une grande impor-

tance, car, je puis l'affirmer, le sulfate de quinine, si vous remployez bien, vous donnera des résultats merveilleux, alors que chez le même malade il aura échoué entre des mains inexpérimentées.

Le sujet à traiter sera, si le cas est tant soit peu grave, confiné à la chambre pendant la durée du traitement et placé sous la surveillance dune personne qui devra faire exécuter minutieusement vos prescriptions. Si l'entourage ne vous offre pas de garanties suffisantes, n'hésitez pas à conseiller l'isolement dans un établissement hydrothérapique, car, j'y insiste, il s'agit d'un traitement méticuleux et qui n'est pas toujours facilement toléré.

Avant de l'entreprendre, vous avertirez le patient que, très probablement, sinon sûrement, sous l'influence de la médication quinique, il va voir dès les premiers jours ses vertiges s'exagérer au point qu'il devra parfois garder le lit pour éviter les chutes susceptibles de se produire en pareils cas. 11 sera bon aussi de prescrire un régime alimentaire, de façon à sauvegarder autant que possible les fonctions de l'estomac que le sulfate de quinine ne manquera pas, jusqu'à un certain point, d'offenser. Vous obtiendrez ce résultat en introduisant préventivement pendant une huitaine de jours le lait pour une grande part dans l'alimentation. Mais lorsque la médication sera commencée, vous devrez le supprimer ou ne le donner qu'à des intervalles éloignés de l'absorption du remède, car le sulfate de quinine coagule ce liquide et met obstacle à son assimilation.

A quelle dose prescrirez-vous le sulfate de quinine ? Celle-ci variera suivant les individus ou mieux suivant les susceptibilités individuelles, car il en est, dans la circonstance, de ce médicament comme du bromure dans le traitement de lépilepsie. Il faut arriver à ce que j'ai appelé la dose suffisante, celle qui dans l'espèce provoque nettement des bourdonnements d'oreille et des vertiges, sans cependant que ceux-ci soient intolérables. De même pour les vomissements qui les accompagnent et qui, au bout

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d'un certain temps, rendraient l'estomac tout à fait intolérant pour le médicament.

La dose, dune façon générale, ne saurait être inférieure à 50 centigrammes, à un gramme par vingt-quatre heures. La dose de 75 centigrammes est ordinairement celle qui donne les meilleurs résultats. Elle sera répartie en trois ou quatre prises ou cachets, qui seront administrés dans l'intervalle des repas et accompagnés de l'ingestion immédiate d'une certaine quantité d'eau destinée à diluer le médicament et à l'empêcher d'offenser la muqueuse gastrique, autant que faire se peut.

Généralement, je vous l'ai dit, dès le deuxième ou troisième jour du traitement, les bourdonnements d'oreille et les vertiges s'exagèrent au point de devenir parfois intolérables et de confiner complètement les malades au lit. Cesinconvénients persistent souvent pendant huit à dix jours. C est seulement vers cette époque que les vertiges, tant spontanés que provoqués par le médicament, diminuent, se calment, et même, dans les cas heureux, disparaissent, car la maladie, qui dure quelquefois depuis des années déjà, n'abdique pas ainsi sa ténacité.

L'expérience a démontré que la médication ne doit pas être continuée pendant plus de quinze jours consécutifs — moyenne ordinaire — si l'on veut éviter une trop grande intolérance de l'estomac, fort préjudiciable, on le comprend.

Donc, première période de traitement d'une durée de quinze jours environ, pendant laquelle on s'efforcera de faire absorber au malade une dose quotidienne moyenne de 75 centigrammes de sulfate de quinine. Après cette période, repos variable suivant les cas.

Il est des sujets chez lesquels quinze jours de traitement ininterrompu suffisent. Après le quinzième jour, parfois plus tôt, les bourdonnements diminuent, puis disparaissent, et avec eux les vertiges; mais presque toujours il est nécessaire d entreprendre une deuxième période de traitement d une durée égale à la première. En tout cas,

on peut dire que lorsque le vertige est nettement d'origine Iabyrinthique, il est exceptionnel que le sulfate de quinine administré de cette façon ne produise pas une très grande amélioration, voire une guérison complète du syndrome.

Dans les cas très heureux, la guérison est complète et définitive; mais il en est aussi dans lesquels l'affection, quoique très favorablement modifiée, laisse après elle des suites, des séquelles, comme on disait dans l'ancienne médecine.

Le sulfate de quinine agit surtout d'une façon très efficace sur les grands accès vertigineux précédés de l'exagération du bourdonnement auriculaire et s'accompagnant de chute, puis de vomissements; il est rare qu'il ne les fasse pas disparaître complètement si le traitement a été bien conduit. Mais ceux-ci disparus, reste souvent encore cet état vertigineux chronique, d'intensité variable, dont je vous ai parlé, pendant lequel la tête demeure lourde, et qui se juge par des sensations pénibles de translation auxquelles peuvent s'ajouter quelques nausées. Si, après les deux périodes presque consécutives de traitement, vous avez été assez heureux pour voir les crises de grand vertige disparaître, mais que l'état subaigu persiste encore, ne vous acharnez pas à prescrire à nouveau et immédiatement le médicament, vous risqueriez d'échouer et de vous fermer la voie stomacale. Laissez le malade se reposer un mois ou deux, suivant l'état où il se trouve, et prescrivez une troisième période de traitement. Celle-ci sera acceptée sans hésitation, carie vertigineux a pu apprécier les bienfaits de la méthode; en outre, vous connaissez maintenant la dose qui chez lui donne de bons résultats. En agissant ainsi à plusieurs reprises espacées, vous arriverez presque toujours à le débarrasser de son incommodante affection.

Même si le résultat obtenu a été très satisfaisant, tant au point de vue des vertiges aigus que de l'état vertigineux atténué affectant une allure chronique, je vous engage à ne pas perdre vos malades de vue. Tenez-vous prêts à in-

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tervenir si une récidive menace de se produire, ce qui n'est pas difficile à apprécier; intervenez alors aussitôt et exigez à chaque fois que le traitement soit rigoureusement suivi dune façon complète, qu'on ne l'interrompe pas au bout de huit jours devant la cessation des vertiges ; sans cela la besogne serait à recommencer. Et je suis persuadé, pour ma part, que si le malade que je vous ai présenté a subi plusieurs récidives, c'est qu'il a attendu chaque fois trop longtemps pour se soumettre au traitement et qu'il s'en est trop vite désintéressé. Le malade et le médecin doivent s'armer de persévérance : c'est la condition sine qua non du succès.

11 est des sujets qui tolèrent très mal le sulfate de quinine; son administration par la voie stomacale provoque des vomissements, donne lieu à des éruptions cutanées qui mettent un obstacle presque insurmontable au traitement. Essayez chez eux de la voie rectale, prescrivez matin et soir 30 à 40 centigrammes du médicament dans un lavement émulsionné avec un jaune d œuf et surveillez la thérapeutique. Quelque précaution que vous preniez, vous échouerez souvent dans ces cas, et il vous faudra recourir à une autre médication. En pareille circonstance, Charcot conseillait l'emploi du salicylate de soude, médicament qui, on le sait, provoque également des bourdonnements d'oreille. Employé à la dose quotidienne de 2 à 4 grammes et par périodes de quinze jours suivant la technique exposée, le salicylate donne parfois des résultats assez satisfaisants. Mais ceux-ci ne sauraient être comparés aux bénéfices que l'on retire de la médication quinique, qui reste la méthode de choix, sinon la seule, dans la thérapeutique du vertige labyrinthique.

Je dois vous dire, en terminant, que, malgré sa valeur incontestable, l'usage du sulfate de quinine dans le traitement du vertige de Ménière ne s'est pas vulgarisé au point d'être monnaie courante aujourd'hui dans la cure de cette affection. Il y a à cela plusieurs raisons : d'abord il est des auteurs qui en déconseillent l'emploi parce qu'il a échoué,

disent-ils, entre leurs mains. Cela tient, je crois, à ce qu'ils ont voulu bien souvent traiter de cette façon tout autre chose que le vertige labyrinthique. Lorsqu'on enseigne que l'accès de maladie de Ménière se termine presque toujours par la perte de connaissance, on met certainement sur le compte du vertige labyrinthique ce qui appartient à l'épilepsie, et nul doute que dans ces cas le bromure de potassium ne soit supérieur à la quinine. Le diagnostic doit guider la thérapeutique.

Il vous semblera encore très particulier que les médecins spécialisés dans les maladies des oreilles soient peu enthousiastes delà médication quinique et ne se louent qu'à demi des résultats qu'ils en obtiennent. Cela tient à des causes toutes personnelles, inhérentes pour ainsi dire à la fonction médicale. En présence d'un vertige labyrinthique lié à une affection de l'oreille moyenne ou de l'oreille interne, il est peu de médecins auristes qui ne songent aussitôt à intervenir opératoirement par des examens répétés, des insufflations, voire des opérations sur le tympan et les osselets. Or, je vous l'ai dit, ces pratiques ont le plus souvent pour résultat immédiat d'augmenter l'hyperexcitabilité labyrinthique. En désespoir de cause, lorsque les moyens mécaniques ont échoué, ils prescrivent le sulfate de quinine. Les patients déjà mal en point, qui voient leurs vertiges s'exagérer encore sous l'influence des premières prises, se rebutent, interrompent leur traitement et finalement restent vertigineux.

J'ai pour principe — et c'était là la pratique de M. Charcot — de ne pas commencer le traitement d'un vertige de Ménière sans avoir pris conseil d'un médecin spécialiste dûment qualifié. Je ne veux pas faire perdre à mes malades le bénéfice d'une guérison presque immédiate par l'extirpation d un bouchon de cérumen ; mais lorsque celui-ci fait défaut ou qu'il n'existe pas une maladie aiguë de là caisse, je proscris toute intervention opératoire, insufflations ou autre, marchant de pair avec la médication quinique. Si les examens ont été répétés, je

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laisse reposer le malade en prescrivant quelques calmants, le bromure de potassium en particulier, pour permettre à 1 hypere.vcitabilité exagérée par les manœuvres de diminuer, et alors je procède comme je vous l'ai dit.

Enfin, vous trouverez cette opinion exprimée qu'il faut proscrire la quinine parce que son emploi conduit à la surdité. Les auteurs qui parlent ainsi ne nient pas les bons effets du sulfate dans le traitement du vertige, mais ce serait, suivant eux, au détriment des fonctions auditives. Charcot s'est attaché à combattre cette opinion. A son avis très autorisé, si l'ouïe baisse de plus en plus dans certains cas traités de cette façon, ce n'est pas au sulfate de quinine qu'il faut s'en prendre, mais bien à l'évolution normale de l'affection auriculaire. Le sulfate de quinine éteint lhyperexcitabilité labyrinthique productrice directe du vertige, sur laquelle il a une action élective indéniable ; mais son influence est nulle sur la sclérose de la caisse et l'ankylose des osselets. Mon maître a pu s'assurer sur nombre de malades guéris par la quinine que l'ouïe n'était pas plus mauvaise après le traitement qu'avant sa mise en œuvre, et je puis également vous présenter une femme chez laquelle, après disparition du vertige, l'ouïe est restée ce qu'elle était avant l'emploi du médicament. Elle prétend même entendre mieux, ce qui tient certainement à la disparition desbourdonnements, qui n'étaient pas faits, lorsqu'ils existaient, pour lui rendre l'oreille meilleure. L'argument tiré de l'abolilion delà fonction de l'ouïe est donc, à mon avis, de nulle valeur.

Je ne reviendrai pas sur ce que je vous ai dit du traitement préconisé par M. P. Bonnier contre le vertige labyrinthique, qui, pour lui, est presque toujours lié aux accidents du brightisme, dépendance de l'artério-sclérose. Le régime lacté, les purgatifs sont assurément très utiles dans le vertige des artério-scléreux; mais lorsque chez ces sujets le syndrome de Ménière existe nettement caractérisé, le régime lacté reste impuissant. Je pourrais vous en convaincre en vous présentant un malade de cette catégorie :

c'est le sulfate de quinine qui encore une fois chez lui a fait disparaître l'hyperexcitabilité du labyrinthe, alors que le régime lacté n'avait produit aucun résultat. Administrée dans les conditions de technique que je vous ai exposées, par un médecin conscient de la valeur du médicament, chez un malade discipliné, la quinine réussira presque toujours là où les autres médications auront échoué.