DESCRIPTION DE L'ATAXIE LOCOMOTRICE

11 y a dix ans environ, étant alors en pleine santé au moins apparente, il ressentit dans le membre inférieur droit des douleurs de sciatique qui bientôt se généralisèrent, sous forme de crises, à 1 un et l'autre membre. A part les premiers jours, où la sciatique fut permanente, les douleurs revêtirent bientôt un caractère tout particulier : elles étaient fugaces, apparaissant et disparaissant avec une égale rapidité, se groupant parfois sous forme de crises constituées par des élancements douloureux rapprochés.

Vous avez reconnu là, sans qu'il soit nécessaire que j'y insiste davantage, ces douleurs à caractère fulgurant, ces crises douloureuses qui font si rarement défaut, avant que les troubles de la marche se soient montrés, dans cette période que M. le professeur Fournier, auquel nous devons tant en la matière, a nommée préataxique. Chez notre malade, elles se sont localisées aux membres inférieurs, mais il est loin d'en être toujours ainsi. En effet, si ces membres sont incontestablement leur siège de prédilection, il n'est pas moins vrai que dans la majorité des cas les douleurs sont beaucoup plus généralisées, affectant l'abdomen, le thorax qu'elles enserrent, d'où le nom de douleurs en ceinture qui leur a été aussi attribué. Elles peuvent intéresser également les membres supérieurs, siégeant en particulier dans le domaine du cubital, où elles laissent presque toujours après elles un certain degré d'engourdissement qui tend à devenir permanent si leurs récidives sont rapprochées.

Enfin elles envahissent assez souvent les viscères. Notre malade est encore un exemple de cette localisation. Les douleurs qu'il a si subitement éprouvées du côté de l'estomac sont sous la dépendance directe de son affection. Elles constituent une des manifestations les plus sévères du tabès, qui en compte cependant tant d'autres, et des

plus graves, à son actif. Début subit de la crise par une douleur excessive au creux épigastrique, vomissements d'abord alimentaires, puis vomituritions douloureuses ; l'estomac étant vide, efforts sans nombre, au point que parfois, ainsi que l'a montré Charcot, il se fait une expuiration sanglante assez abondante dans certains cas pour s'accompagner de melœna. Puis, tout d'un coup, le spectacle change du tout au tout; les douleurs disparaissent, et le sujet peut s'alimenter sans vomir. Ce sont là des phénomènes bien caractéristiques qui ne répondent guère à la symptomatologie d'une affection organique de l'estomac à laquelle on pourrait penser au premier abord.

Je dois cependant vous dire que ces crises n'affectent pas toujours un tel caractère d'acuité instantanée et de rémission pour ainsi dire complète des douleurs dans leurs intervalles. M. Lépine a autrefois décrit une forme de gastralgie nettement tabétique, mais affectant certaines allures de chronicité susceptibles de changer considérablement l'aspect ordinaire de ce phénomène. Mais il s agit là de cas rares, sinon exceptionnels, et si je devais insister sur toutes les manifestations exceptionnelles du tabès, il me faudrait consacrer plusieurs leçons à les décrire. Je vous ferai remarquer en passant que ces crises gastriques ont débuté chez notre sujet en même temps que s'effectuait le ptosis de la paupière supérieure gauche : je crois qu'il y a là plus qu'une coïncidence. J'estime, en effet, pour ma part, que les crises gastriques du tabès sont d'origine bulbaire, et j'ai pu souvent noter, pendant leur durée, une fréquence exagérée du pouls qui indiquait bien la participation que prend le pneumogastrique à cette détermination stomacale.

L'estomac n'est pas le seul viscère que le tabès puisse affecter douloureusemet. Souvent les crises gastriques elles-mêmes s'accompagnent d'irradiations douloureuses dans l'abdomen qui, lorsqu'elles sont primitives et isolées, constituent les crises entéralgiques dont nous avons en ce moment dans le service un remarquable exemple. C'est

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j>eut-être une des formes les plus douloureuses de la série tabétique. Le malheureux auquel je fais allusion ressent dans la fosse iliaque gauche, où la palpation ne révèle d'ailleurs rien, si ce n'est quelques matières fécales très dures, car la constipation opiniâtre est de règle en pareils cas, des douleurs si intenses que j'ai été forcé de l'isoler dans une chambre particulière, ses plaintes troublant le repos des autres malades. Rien, y compris la morphine, n'a pu jusqu'à présent le soulager.

Viennent ensuite, parmi les plus fréquentes, les crises vésicales et les crises rectales, caractérisées par un ténesme intense, des envies constantes d'uriner ou d'aller à la garde-robe ; il semble aux malades qu'on leur cautérise la vessie avec un acide, qu'on leur enfonce dans le rectum un fer rougi à blanc.

Si j'insiste quelque peu sur ces crises viscérales, c'est que, isolées parfois, elles marquent le début du tabès et sont bien souvent la cause d'erreurs de diagnostic. J'ai vu récemment une malade chez laquelle on avait fait la gastrostomie pour ces crises douloureuses, attribuées à tort à un rétrécissement spasmodique du pylore.

Mais j'ai hâte de revenir aux douleurs à caratère fulgurant siégeant dans les membres inférieurs, de toutes les plus souvent observées, qui, par leur fréquence et surtout par la précocité de leur apparition, mettent souvent sur la voie d'un tabès qui commence son évolution.

En dehors de l'acuité, de la rapidité de l'élancement douloureux, il est certains signes en apparence de minime importance, mais de grand intérêt pour différencier ces phénomènes de ceux névralgiques ou autres qui les pourraient simuler.

Interrogez soigneusement ces malades, ils vous diront que souvent la douleur laisse après elle, à l'endroit où elle a passé, une hyperesthésie très vive de la peau, qui fait que le contact des vêtements, le simple frôlement de la chemise ou du corset, si le tronc en est le siège, devient intolérable, et cela pour une période de temps souvent

assez longue. Chez un individu que vous soupçonnerez de tabès, recherchez ces zones hyperesthésiques, s'il a existé récemment des douleurs, elles feront bien rarement défaut, surtout à la région dorsale, le long de la colonne vertébrale. Elles seront d'un précieux appoint pour le diagnostic, car je ne connais guère qu'une autre maladie, l'hystérie, où il en existe de semblables, tant spontanément actives que révélées par la plus légère pression, et, à moins d'association morbide, il faut une certaine bonne volonté pour confondre l'hystérie avec le tabès.

Ces douleurs fulgurantes, de même d'ailleurs que les douleurs viscérales, ont encore ce caractère de se montrer, surtout lors des changements de temps, en coïncidence avec la dépression de la colonne mercurielle. Sous ce rapport, les tabétiques sont d'excellents baromètres ; la neige surtout les impressionne défavorablement.

Les crises douloureuses, je vous l'ai dit, sont souvent précoces ; elles peuvent persister pendant toute l'évolution de la maladie ; généralement, cependant, elles se calment à mesure que celle-ci progresse et peuvent disparaître lorsque l'incoordination motrice s'est définitivement constituée.

Voilà donc un des grands phénomènes de la série tabétique éprouvé par notre malade. A côté, comme précocité et comme fréquence, je place les troubles urinaires dont il est aussi porteur.

Il vous a dit que presque au début de son mal , une nuit il s'était réveillé ayant souillé d'urine les draps de son lit, que depuis cette incontinence qui, chez lui, avait toujours affecté le caractère nocturne, s'était reproduite à plusieurs reprises, mais à de rares intervalles ; que, par contre, s'étaient installés à l'état permanent des phénomènes indices de la parésie vésicale.

Les troubles vésicaux du- tabès méritent d'être analvsés. On peut avoir des douleurs dans les membres infé-

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rieurs sans être tabétique ; mais, à moins d'être épileptique, on n'a pas le droit d'uriner dans son lit ou, dans la journée, dans ses vêtements, si la moelle n'est pas sévèrement touchée ou si la vessie n'est pas le siège d'une grave affection organique.

Or, le centre vésico-spinal est si souvent touché dans le tabès, que les spécialistes en la matière qualifient volontiers ces tabétiques de faux urinaires , parce que ces malades les consultent souvent avant les médecins neurologistes; il faut donc bien savoir sous quelle forme ces troubles urinaires se présentent ; ils sont d'ailleurs très variés.

Il peut se faire qu'il se produise d'emblée, au début d'un tabès encore insoupçonné, de l'incontinence ou de la rétention, cette dernière nécessitant l'intervention de la sonde. Mais dans la majorité les phénomènes, à cette date sont beaucoup plus atténués.

Les malades éprouvent seulement de la difficulté à uriner ; ils doivent pousser, le jet est mou, la vessie se vide mal. Sondez-les après une miction de cet ordre, vous verrez que leur réservoir est encore à demi-plein ; parfois dans la journée, s'écoulent involontairement quelques gouttes d'urine, surtout lorsque le besoin n'est pas immédiatement satisfait. Et pourtant, d'une façon générale, à moins de crises vésicales qui se jugent par d'impérieux besoins, la vessie paresseuse devient extrêmement tolérante, les malades n'urinent que deux ou trois fois par jour; ils ne le font d'ailleurs qu'au prix d'efforts, et souvent la miction ne s'effectue convenablement que dans la situation accroupie.

Il résulte de cet état de choses que l'urine stagne dans la vessie ; il se produit alors de la cystite chronique, et le liquide peut devenir purulent. C'est là une complication aussi fréquente que grave à laquelle vous devrez toujours penser pour y remédier de bonne heure, au moins aussitôt que vous le pourrez. M. Charcot avait coutume de dire qu'il existait deux grands dangers chez les tabétiques, qui,

par des voies différentes, les conduisaient également à la terminaison fatale : la morphine, intoxication chronique qui hâtait l'apparition de la période cachectique; la vessie, qui de son côté produisait l'intoxication urinaire. J'insisterai au chapitre du traitement sur la nécessité de parer à cette dernière éventualité à l'aide de moyens appropriés. J'ajoute que les troubles urinaires s'accompagnent souvent d'une paresse rectale produisant bien plus souvent la rétention stercorale que l'incontinence des matières fécales, que l'on peut observer cependant.

Enfin, dans un ordre d'idées un peu connexe, les tabétiques présentent fréquemment des troubles des fonctions génitales. Au début, on peut voir des excitations génésiques se traduisant par des érections incessantes que le coït ne satisfait pas. Mais il se produit bientôt une période de dépression : l'appétit sexuel s'affaiblit ou est conservé, mais les érections deviennent insuffisantes et souvent ne tardent pas complètement à disparaître. C'est un des phénomènes qui conduisent le plus sûrement à l'état neurasthénique secondaire, si fréquemment observé chez les tabétiques.

A côté des douleurs fulgurantes et des troubles vésicaux, je vous signale chez notre malade, comme troisième symptôme cardinal de son affection, les troubles oculaires dont il est porteur.

11 vous a dit qu'il y a quelques mois il s'était réveillé avec une chute de la paupière supérieure droite; lorsqu'il la relevait artificiellement, il voyait double, il existait de la diplopie, l'œil restant fixé en permanence dans l'angle externe de l'orbite ; à n'en pas douter, il existe encore chez lui une paralysie de la troisième paire.

Ces manifestations oculaires d'ordre paralytique sont d'habitude plus précoces, et, par ce fait, d'un grand intérêt pour le diagnostic de l'ataxie locomotrice.

Il y a longtemps déjà que M. le professeur Fournier a