INCOORDINATION DANS L'ATAXIE LOCOMOTRICE

décubitus dorsal, alors qu'ils n'ont plus à maintenir leur équilibre, de frapper avec la pointe du pied un objet ou la paume de votre maiu, vous verrez que le but ne sera atteint que difficilement, avec hésitation, par saccades, ce qui vous explique l'allure spéciale de la marche, cette incoordination motrice qui s'exagère surtout lorsque l'équilibre dans la station debout doit être conservé.

Mais, je vous l'ai dit, je ne veux pas m'attarder à cette description à laquelle Duchenne a laissé bien peu de choses à ajouter : je vous parle surtout de l'incoordination par rapport aux considérations thérapeutiques, dans lesquelles j'aurai bientôt à entrer à son sujet.

Duchenne avait noté, et c'était là pour lui un signe presque caractéristique, que l'incoordination coïncidait avec une réelle conservation de la force musculaire des membres inférieurs. Essayez de plier ce membre dont les mouvements sont si incoordonnés, et vous y arriverez très difficilement. Pas toujours, cependant, car vous noterez souvent, quand l'incoordination est très accentuée, que certaines masses musculaires font défaut, que les extenseurs de la cuisse et de la jambe font des saillies moins marquées comparativement avec un sujet de même taille ou d'un côté à l'autre; en un mot, qu'il existe une véritable atrophie musculaire.

Je ne parle pas ici de ces cas où l'atrophie très marquée réalise le pied tombant, le pied bot tabétique d'ori-^ gine musculaire, bien décrit par M. le professeur Joffroy, qu'il faut opposer au pied bot tabétique arthropathique. Dans les cas que j'ai en vue, l'atrophie musculaire est plus diffuse, moins localisée à certains groupes musculaires, à l'exclusion de certains autres. Ces cas, je le répète, ont une grande importance au point de vue du traitement^ au moins en ce qui regarde l'application de récentes

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méthodes basées sur la réducation des muscles, et dont j'aurai bientôt l'occasion de vous parler.

Vous noterez encore que ees sujets incoordonnés, quant à la marche, présentent des troubles de la sensibilité, non seulement subjective, mais très fréquemment objective. Parfois il existe de l'hyperesthésie plantaire, plus souvent la piqûre n'est pas sentie, le tact est émoussé, le sens musculaire qui peut-être est l'aboutissant, ou au moins est lié de très près à la conservation des diverses sensibilités, est lui-même aboli ou perverti. Il résulte de tout cela que l'incoordination motrice est d'origine complexe, qu'elle prend sa source dans la perte ou la perversion d'un certain nombre de fonctions normales, et vous en tirerez déjà cette conséquence, que vouloir la faire disparaître sans abolir les causes qui lui ont donné naissance, doit conduire à des résultats illusoires. J'aurai, je le répète, à tirer des déductions thérapeutiques de ces diverses considérations.

Mais je ne veux pas m'attarder plus longtemps, les symptômes de la série tabétique étant si nombreux que je risquerais fort, si je devais tous les décrire ou essayer de les interpréter, de dépasser le cadre de cette leçon. Aussi bien, je désire m 'attacher surtout à ceux présentés par notre premier malade.

Je vous ai dit qu'il était porteur, au niveau de la tête du premier métatarsien droit, d'un durillon quil'avaitd'abord fait beaucoup souffrir; celui-ci, aujourd'hui, est moins douloureux, mais gêne encore considérablement la marche. Examinez-le avec moi, vous allez voir qu'il présente une allure toute particulière. Ce n'est pas un durillon ordinaire, bien qu'il siège au lieu d'élection le plus habituel, au niveau d'un point où s'exerce surtout la pression du pied sur le sol. 11 présente en effet à son centre une petite ulcération en entonnoir de la largeur d'une lentille, légè-

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renient suintante, sans réaction inflammatoire bien apparente, bénigne d'aspect. Et pourtant, il s'agit là d'une lésion profonde. Explorez la sensibilité de cette ulcération, vous serez tout étonnés de la voir très émoussée, sinon complètement disparue. Prenez un stylet et enfoncez-le comme je le fais au centre du pertuis, vous serez encore plus surpris de voir à quelle profondeur il pénètre. Laissez-le en place, et faites mouvoir l'articulation de la première phalange du gros orteil, vous sentirez très nettement que le stylet a pénétré en plein dans l'articulation, qu'il s'est interposé entre la première phalange et la tète du métacarpien. Cette ulcération, en apparence si bénigne, communique donc directement avec l'articulation , et celle-ci est altérée, ainsi que vous l'indique nettement les craquements que vous percevez par le palper en la faisant mouvoir. Il ne s'agit donc plus là d'une ulcération simple, mais bien d'une ulcération d'ordre beaucoup plus complexe, faisant communiquer le tégument cutané de la plante du pied avec l'articulation métacarpo-phalangïenne du gros orteil.

L'anesthésie localisée des tissus, la profondeur de la lésion vous indiquent, sans qu'il soit besoin d'insister davantage, que nous nous trouvons en présense du mal perforant si commun au cours de l'ataxie locomotrice.

Bien des théories ont été émises pour expliquer la pathogénie de ce trouble trophique qu'on rattache aujourd'hui, avec raison, à une altération nerveuse qui remonte peut-être au delà des nerfs périphériques en rapport avec le territoire ulcéré. Mais la lésion elle-même, quelle estelle?

Pour ma part, je professe depuis longtemps que le mal perforant plantaire du tabès n'est autre chose qu'une arthropathie des petites articulations des orteils. C'est cette opinion qu'a soutenue à mon instigation M. Baudet dans sa thèse inaugurale sur le mal perforant buccal, qu'il considère comme une arthropathie dentaire. L'ulcération que vous observez chez notre malade n'est, à mon avis, que

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la révélation cutanée de l'arthrite tabétique de 1 articulation du gros orteil ; le durillon n est en lui-même qu une lésion de second ordre.

Bien souvent, en effet, avant que l'ulcération apparaisse, 1 articulation, au-dessous de laquelle elle va se montrer, a été le siège d'élancements et de gonflements; parfois l'œdème a envahi tout le pied comme chez ce malade que je vous présente : la fistule se produira bientôt vers l'articulation métatarso-phalangienne du troisième orteil, ainsi que le fait prévoir une induration cutanée avec tache légèrement ecchymotique à cet endroit. Ces poussées dégonflement peuvent s'éteindre, puis récidiver, le tout se passe généralement à froid. Un jour, après un temps plus ou moins long, l'ulcération se montre, et, dès qu'elle est constituée, vous pouvez d'emblée, à moins que le trajet fistuleux ne soit très oblique, pénétrer directement dans l'article. En un mot, la perforation ne se fait pas de dehors en dedans, ainsi qu'on pourrait le croire en tenant compte de la présence d'un durillon, mais bien de dedans en dehors. S'il en était autrement, on comprendrait malaisément comment il se fait que d'emblée, pour ainsi dire, il existe une communication articulaire.

Ce qui montre bien que le durillon ne joue, dans la circonstance, qu'un rôle secondaire, qu'il n'est lui-même qu'une ulcération trophique dermo-épidermique , c'est qu'il n'est pas besoin qu'il existe pour que le mal perforant plantaire apparaisse, c'est que la pression n'est pas nécessaire pour sa production. J'ai observé, il y a quelques années, un diabétique chez lequel la lésion dont je vais vous parler fut la première révélation du mal, à l'évolution duquel j'ai depuis assisté. Il vint se plaindre de souffrir en un point limité du pied droit. Le deuxième orteil était le siège d'un gonflement, surtout marqué au niveau de sa face latérale externe ; il existait là une induration des tissus de la largeur d'une pièce de 20 centimes au niveau de laquelle on voyait un petit pertuis par où suintait, depuis déjà plusieurs semaines, un liquide clair