ATROPHIES MUSCULAIRES DU TABES

Il esi deux névroses, l'hystérie et la neurasthénie, qui se jugent quelquefois par une expression symptomatique pouvant simuler le tabès. M. le professeur Pitres a consacré une de ses leçons cliniques à la différenciation du pseudo-tabes hystérique d'avec le tabès vrai. Je crois cependant qu'il ne faut pas trop vous préoccuper d un semblable diagnostic. Les cas auxquels il fait allusion sont très rares et aussi des plus complexes, ainsi qu'il le note lui-même dans sa leçon.

J'ajoute qu il n'en est pas toujours de même en ce qui regarde la neurasthénie, qui, beaucoup plus souvent que l'hystérie, peut engendrer un complexus susceptible d être confondu avec l'ataxie locomotrice. Rien n'est plus varié que les sensations éprouvées par les neurasthéniques, et, lorsque 1 affection revêt le type myélasthénique, porte ses efforts à la vérité dynamiques et non organiques sur la moelle épinière, il est parfois permis d'hésiter. Les douleurs des membres inférieurs qui sont lourds et pesants, certains spasmes de la vessie peuvent faire croire à la rétention d'urine, à la parésie du réservoir vésical d origine tabétique. L'évolution de ces phénomènes, je le répète, quoique purement dynamiques, peut être longue et faire penser à une affection chronique d'origine organique.

Écoutez d'ailleurs ce que dit M. Pitres (t. I, p. 406), après avoir rapporté une observation de Kowaleski dans laquelle les symptômes attribuées au tabès disparurent en vingt-trois jours, sous l'influence d'un simple traitement hydrothérapique, combiné avec le' repos et l'isolement : Le pseudo-tabes neurasthénique peut persister pendant longtemps. « Ainsi, dit-il, j'ai publié lobservation d un homme de quarante-neuf ans, qui avait eu pendant dix ans des symptômes d'apparence tabétique ; douleurs à type fulgurant, incertitude de la marche, sensation de dénivellement, signe de Romberg, excitation génitale, miction difficile, faux besoins daller à la garde-robe, crises gastralgiques, etc. Cet homme, que je considérais comme un ataxique vrai, étant venu à mourir d'une tuber-

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culose miliaire aiguë, je pratiquai son autopsie avec un soin extrême; j'examinai à l'œil nu et au microscope sa moelle, ses racines rachidiennes, ses nerfs périphériques, tout était remarquablement sain. Ce malade n'était donc pas un ataxique vrai, comme on l'avait pensé pendant sa vie ; c'était un pseudo-tabétique dont les souffrances avaient duré dix ans. En relevant après coup les détails de son observation, on reconnaît bien quelques anomalies qui auraient dû inspirer des réserves ; ainsi ses réflexes plantaires et rotuliens étaient conservés , ses pupilles réagissaient normalement à la lumière et à l'accommodation. Mais les grands symptômes du tabès étaient si nets que tous les médecins qui ont vu le malade, tous, sans exception, ont porté le diagnostic d'ataxie locomotrice progressive. »

Et il ajoute : "La même erreur a été commise dans des cas analogues par des hommes dont l'autorité en matière de neurologie est absolument incontestée. »

Ce sont, vous le voyez, les phénomènes subjectifs qui avaient pu induire en erreur un clinicien aussi expérimenté que le doyen de la Faculté de Bordeaux. Dans les cas douteux, ainsi que l'indique M. Pitres, insistez donc sur la recherche des signes objectifs : inégalité pupillaire avec réaction accommodante et abolition du réflexe lumineux, signe de Westphall, signe de Romberg, troubles vésicaux réels, etc. A moins de vous trouver en présence de cas très exceptionnels, analogues à ceux qu il rapporte, vous aurez de grandes chances de ne pas commettre une erreur.

A ce propos, je vous rappelle qu'il est une certaine catégorie de tabès dans lesquels la persistance du réflexe rotulien, même à une période assez avancée de l'affection, pourrait écarter de votre pensée le diagnostic de cette affection. Ces cas, je vous l'ai déjà dit, ne sont pas fréquents, ils ont trait à des faits dans lesquels la maladie se localise, particulièrement au niveau du bulbe ou de la protubérance, voire directement et presque uniquement sur

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les aerfs optiques . Il est bien rare que l'apparition de phénomènes pupillaires <>u de paralysies oculaires ne vienne pas juger La question. J'ajoute qu'il m'a presque toujours semblé que ces eus à réflexes conservés concernaient presque exclusivement des syphilitiques.

L'évolution de l'affection ne tardera pas d'ailleurs à vous montrer que les réflexes persistent rarement même dans ces conditions. Je dois cependant vous signaler à ce propos un cas récemment publié par MM. Léopold Levy et Aehard [Nouv. Iran., n° 2, 1898), dans lequel, avec la persistance des réflexes, il exista, s'étageant sur une durée de plus de 10 ans, des douleurs à caractère fulgurant, avec mal perforant plantaire, des crises gastriques vésicules et rectales et de la diplopie. L'existence de la syphilis ne put être démontrée. Le sujet succomba, et à l'autopsie on trouva les lésions caractéristiques de lataxie locomotrice.

Mais, je le répète, ce sont là des cas exceptionnels par rapport à la très grande majorité des malades que vous auriez à observer. Ils ne devront donc pas vous préoccuper outre mesure en ce qui regarde le diagnostic différentiel du tabès.

Avant d'aborder la thérapeutique à opposer à l'ataxie locomotrice, je dois vous dire quelques mots de V évolution de cette affection, car je considère que sa connaissance est très importante au point de vue du traitement à instituer. Incontestablement, tous les tabès doivent être soignés, mais, s'il en est certains chez lesquels la thérapeutique devra se montrer très active, il en est d'autres aussi, c'est au moins mon opinion, qu'il faut pour ainsi dire savoir respecter, de peur d'entraver la bénignité relative de leur évolution.

Le malade dont j'ai fait le thème de cette leçon présente un tabès d'allure moyenne; après dix ans environ d accidents divers de la série tabétique, il en arrive à la

période d'incoordination, je ne dis pas à la période cachectique ou terminale, mais enfin il entre dans une phase avancée de son mal.

Celui-ci ne se comporte pas toujours de cette façon : il est des tabès affectant surtout les individus jeunes, entre 25 et 30 ans, qui d'emblée précipitent l'évolution de leurs symptômes, lesquels vont s'accumulant sans trêve : aux douleurs fulgurantes, s'ajoutent les troubles oculaires; il n'existe pas encore de troubles de la marche qu'il se montre des attaques pour ainsi dire de paraplégie aiguë, qui peuvent guérir, mais récidivent et laissent chaque fois après elles comme traces de leurs passages des désordres de plus en plus marqués de la locomotion. Bien que je soupçonne ces formes aiguës, décrites par tous les auteurs, d'être le plus souvent de véritables myélites syphilitiques, je pense cependant qu'elles existent, quoique rares, dans le tabès le plus légitime. C'est contre elles que votre thérapeutique devra se montrer active.

Par contre, il est des tabès bénins, ou au moins affectant une très lente évolution : leur allure clinique est d'ailleurs variable. Tantôt ce sont les douleurs fulgurantes qui presque exclusivement occupent la scène morbide : elles se montrent à intervalles éloignés, et persistent ainsi pendant 10, 15 ans et plus, sans autres symptômes accompagnateurs que des troubles pupillaires et un peu de parésie vésicale avec abolition des réflexes, par exemple. Il existe une grande variété de ces formes cliniques, au cours desquelles l'affection reste pour ainsi dire stationnaire, n'entraînant que peu ou pas d'incoordination motrice ou d'autres phénomènes de la période terminale ou cachectique. Généralement, ces tabès bénins sont à début tardif, apparaissant vers 50 ans ou plus tard; ils ne sont presque jamais la cause immédiate de la mort.

C'est dans ces cas qu'il faut savoir s'abstenir et ne pas s'abandonner à une thérapeutique outrancière : sans cela on risquerait d'exalter une affection qui, bien que

DIAGNOSTIC DU TABES. 'i.~>l

sommeillant, est toujours susceptible de devenir grave. Enfin, il est des tabès de meilleure composition encore -, <J;>ns lesquels il semble y avoir une tendance marquée, je n'ose pas dire à la guérison, mais à la rétrocession des symptômes. J'ai vu, au moins une fois, revenir les réflexes rotuliens, et il s'agissait d'un tabès indéniable. Mais ce sont là tle très rares exceptions. Soulager et obtenir le statu quo, c'est être déjà ambitieux en matières de tabès, car la qualification de progressive n'a pas été donnée sans raison à l'ataxie locomotrice.

Vous voyez qu'au moment d'aborder l'exposé du traitement à opposer au tabès, nous ne nous faisons pas de trop grandes illusions sur sa curabilité. Est-ce à dire pour cela qu'il faille se désintéresser de la thérapeutique à lui opposer? Bien au contraire : l'ignorance où nous nous trouvons actuellement d'une méthode curative proprement dite doit nous engager d'autant plus à chercher, le traitement de l'ataxie n'étant pas en médecine la seule question qui n'ait pas encore reçu de solution définitive. De plus, je crois qu'une thérapeutique bien conduite peut apporter de grands soulagements dont les malades vous seront toujours reconnaissants.

Je prends encore pour thème de mon exposé l'histoire clinique de notre malade. Si nous avions été prévenu, s il nous avait consulté il y a quelque dix ans, lorsque débuta son affection, quel traitement général lui eussions-nous prescrit, s'adressant autant que possible à l'essence du mal, à la maladie tout entière, pour en arrêter l'évolution? Chez lui, la réponse à cette question n'eut pas été douteuse. C'est un syphilitique ; il eût fallu agir énergiquement par le mercure et l'iodure combinés^ employer le

traitement mixte en un mot, le traiter comme s il avait été porteur dune myélite syphilitique vraie, suivant les principes thérapeutiques que je vous ai exposés dans une précédente leçon.

Ce traitement se fût-il montré efficace? Les opinions, ici, pourraient être divergentes. Charcot enseignait que le traitement spécifique n'exerce pas d'action sur le tabès, voire même lorsqu'il se montre chez des sujets syphilitiques, ce qui est la règle fréquente, je ne' dis pas constante. Pour M. Fournier, le traitement spécifique agit, mais son action ne s'exerce pas directement, à l'instar de ce qui existe pour les syphilitiques proprement dits. Erb est plus affirmatif : la thérapeutique de choix dans le tabès consiste dans le traitement mercuriel et ioduré.

Je laisse de côté ici les cas où, au lieu et place du tabès vrai, on se trouve en face de ces myélites à forme pseudotabétique justiciables de la thérapeutique mercurielle et iodurée, pour me placer vis-à-vis du grand nombre de tabès avérés à diagnostic non douteux qu'on est si souvent appelé à traiter chez des syphilitiques. Mon opinion est celle de mon maître, le professeur Fournier. Comme lui, je crois qu'en présence d'un tabès et surtout d'un tabès au début, il faut d'emblée et sans hésiter recourir au traitement mercuriel et ioduré, j'ajouterai, même si le sujet n'est pas syphilitique. Le mercure et l'ioduie sont encore les meilleurs médicaments que nous possédions contre les affections organiques à lente évolution. Ce sont des médicaments puissants, à longue portée; il ne faut pas hésiter à s'en servir. Bien entendu, on en usera avec prudence, car ils ne sont pas toujours inoffensifs, surtout à doses élevées : avec leur aide, on ne s'acharnera pas contre un tabès comme on s'acharnera contre une myélite nettement syphilitique.

En ce faisant, je suis persuadé pour ma part qu'on peut obtenir de bons résultats du traitement, surtout au début du tabès, et de ce fait, lorsque je vous disais que vous aviez tout intérêt à porter un diagnostic précoce, je