ARTHRITE DES HÉMIPLÉGIQUES

il peut exister de l'athéthose ou de l'hémichorée. Je passe sous silence ces cas un peu exceptionnels.

Restons-en à la forme moyenne, celle de beaucoup la plus souvent observée. Supposons que nous soyons consulté par un hémiplégique trois ou quatre mois après lictus apoplectique d'où il est sorti paralysé, et voyons ce qu'est devenue sa paralysie abandonnée à elle-même, ce qui est le cas de tous le plus fréquent.

A ce moment, il se lève déjà depuis longtemps ; il parle sans trop de difficulté, car sa paralysie de la langue et de la face est en voie d'atténuation ; il marche en fauchant et peut tant bien que mal effectuer d'assez longues promenades. Ce dont il se plaint surtout, c'est de son bras qui reste raide, inhabile, et, de plus, le fait souffrir.

Le bras, je vous l'ait dit, est collé le long du corps par la contracture, lavant-bras en flexion sur le bras, les doigts plus ou moins fléchis dans la paume de la main. Essayez de l'écarter du tronc, vous vous rendrez immédiatement compte que la contracture n'est pas seule en cause dans le maintien de cette attitude, car vous sentirez que l'écartement est limité et que l'obstacle siège manifestement au niveau de l'épaule, où vos manipulations déterminent une douleur. En examinant le membre de plus près, il vous sera facile de constater que l'articulation scapulo-humérale du côté paralysé est le siège d'une arthrite qui, dans certains cas, peut aller jusqu'à lankylose, laquelle met obstacle aux mouvements spontanés ou communiqués.

A ses divers degrés, cette arthrite, dont Tankylose est la résultante, se juge d'abord par des craquements facilement perceptibles lorsqu'on appuie la paume de la main sur le moignon de l'épaule, ensuite par une raideur, et enfin par une immobilisation complète de la tête huméraie, qui entraine avec elle l'omoplate à laquelle elle se soude et la fait basculer quand on essaye d'écarter le bras du tronc. Les malades, interrogés, vous diront que très rarement les tissus péri-articulaires ont été le siège d'un

gonflement, les lésions de l'article s'étant produites à froid, pour ainsi dire, comme cela s'observe lorsqu'une jointure a été soumise à une immobilisation prolongée.

Les diverses manœuvres auxquelles vous vous êtes livrés ne manquent jamais, je vous l'ai dit, de déterminer dans l'articulation une douleur plus ou moins vive. Cette douleur, les malades la ressentent aussi spontanément : ils vous diront qu'elle a débuté dans le premier mois qui a suivi la paralysie, et que de l'épaule où elle siège en permanence elle irradie, à intervalles variables, dans tout le membre supérieur paralysé.

En résumé donc, vous serez conduits à admettre qu'il se développe presque toujours, sinon toujours, dans l'hémiplégie abandonnée à elle-même, une arthrite qui a le plus souvent pour siège l'articulation scapulo-huméralc, sans préjudice de ce qui peut exister du côté du membre inférieur. C'est elle qui, plus encore que la contracture, met obstacle tout au moins aux mouvements provoqués : elle est, en outre, l'origine de douleurs qui, d'abord localisées, peuvent ensuite irradier dans tout le membre.

11 me faut insister sur cette arthrite dont la connaissance approfondie me parait capitale, au moins au point de vue de l'évolution de la paralysie du membre supérieur, de son pronostic, et aussi de la thérapeutique à mettre en œuvre dans l'hémiplégie organique.

La notion des arthropathies qui peuvent se montrer chez les hémiplégiques, se localisant sur les membres paralysés, est de date déjà ancienne. Scott Alison, Todd, Romberg, Charcot, Brown-Séquard, Hitzig les ont étudiées, essayant d'en donner l'interprétation pathogénique.

Il résulte de leurs recherches que parfois, dans les jours qui suivent la sortie de l'ictus apoplectique, on peut observer un gonflement douloureux affectant une ou plusieurs articulations des membres paralysés, s'accompa-

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gnant d'un œdème des tissus de voisinage et d'un engorgement des gaines synoviales péri-articulaires. Toutefois, les cas de cet ordre sont rares, sinon exceptionnels; ils n'ont guère été observés que chez les goutteux, témoin les faits de Scott Alison, et semblent être une manifestation de la diathèse urique sur le côté hémiplégique.

Ce n'est pas sous cette forme aiguë que se présente dans la très grande majorité des cas la localisation articulaire. Les arthrites des hémiplégiques, comme je vous l'ai fait pressentir, sont chroniques d'emblée, sans réaction inflammatoire. Dans ces conditions elles sont, pour ainsi dire, la règle dans l'hémiplégie abandonnée à ellemême; je vais vous le démontrer.

Depuis longtemps j'avais été frappé de la fréquence de ces arthropathies chroniques. Pour corroborer l'opinion que je m'étais faite à leur égard, j'examinai en bloc (mars 1897) les malades hémiplégiques, alors au nombre de 20, de mon service de l'hôpital Hérold où ils avaient été conduits, à des époques variées de leur paralysie, des divers hôpitaux de Paris.

• Sur ces 20 malades, 17, c'est-à-dire presque la totalité, étaient porteurs d'une arthrite à évolution chronique se limitant, chez 10, au membre supérieur paralysé, s'étendant, chez 7, à la fois au membre supérieur et au membre inférieur ; chez 3 sujets seulement l'arthrite faisait défaut.

Chez les 10 premiers malades, l'arthrite et l'ankylose plus ou moins complète qui en avait été la conséquence se localisaient au membre supérieur, affectant presque exclusivement l'articulation de l'épaule. Ils ne pouvaient mouvoir leur bras ou au moins l'écarter du tronc que dans une mesure très limitée. J'insiste sur cefaitqueces 10 malades se levaient et marchaient.

Les 7 autres chez lesquels il existait, en dehors d'une arthrite scapulo-humérale, une ankylose de même ordre plus ou moins complète de l'articulation coxo-fémorale, ne se levaient pas et restaient confinés au lit. Chez tous,

l'hémiplégie avait été abandonnée à elle-même, c'est-àdire qu'aucun traitement local n'avait été appliqué aux membres paralysés.

En présence de ces faits, il devenait facile, à mon avis, d'arriver à 1 interprétation de l'arthrite si fréquemment observée chez les hémiplégiques. Chronique d'emblée, elle devait être attribuée à l'immobilisation forcée qu'entraîne avec elle la paralysie et surtout la contracture qui lui succède ; sa localisation toute particulière corroborait d ailleurs cette interprétation.

Rappelons-nous, en effet, ce qui se passe dans les premiers jours qui suivent la sortie de l'ictus. La contracture a bientôt succédé à la paralysie. Elle porte le bras en adduction le long du tronc, et de ce fait l'articulation de 1 épaule se trouve tout particulièrement immobilisée. Le sujet hémiplégique droit, par exemple, à l'aide de sa main gauche restée libre, s'emploie généralement à mobiliser sa main droite et son avant-bras, mais il peut beaucoup plus difficilement de cette façon mobiliser le segment supérieur du membre. Aussi qu arrive-t-il? G est que l'articulation de l'épaule souffre tout particulièrement de cette immobilisation ; il s'y développe peu à peu une arthrite qui déjà au bout de trois semaines ou un mois peut se juger par une ankylose. Si la contracture, ce qui est rare, est très marquée du côté de la main ou du poignet, on voit par le même mécanisme naître sur place des arthrites localisées, mais celles-ci sont incomparablement moins fréquentes.

Envisageons maintenant à ce point de vue ce qui se passe au niveau du membre inférieur. Dès les premiers jours qui suivent leur sortie de l'ictus, les sujets sont sollicités de s'asseoir sur leur lit pour vaquer aux besoins naturels : l'articulation coxo-fémorale se trouve ainsi mobilisée, à l'inverse de ce qui se passe pour l'articulation de lépaule. A plus forte raison cette mobilisation de la hanche et des autres articulations du membre inférieur a-t-elle lieu lorsqu'ils mettent pied à terre et commencent à marcher. L ankylose est ainsi évitée.