INTOXICATION MORPHINIQUE

piqûre pour faciliter la digestion ; il a recours au poison pour éviter l'insomnie qui le guette quand il songe à se mettre au lit. Aussi les doses injectées ne tardent-elles pas à devenir de plus en plus répétées, de plus en plus considérables. Quelques-uns, justement inquiets de cette progression incessante, croient devoir s'adresser à la cocaïne, espérant ainsi s'enfoncer moins avant dans la morphinomanie ; d'autres recourent à la spartéine pour relever le cœur, qu'ils sentent faiblir ; d'autres enfin s'adonnent à l'alcool, qui oppose son excitation factice à l'engourdissement de l'opium; tous ne font ainsi qu'ajouter une ou plusieurs intoxications à celle qui existait déjà. Vous devrez toujours penser, au moment d'entreprendre la cure de démorphinisation, à ces intoxications surajoutées.

Il en est enfin qui, d'eux-mêmes ou cédant à de pressantes sollicitations, prennent une résolution héroïque et cherchent à se débarrasser du médicament. Ils suppriment brusquement un tiers, la moitié de la dose quotidienne, mais presque toujours, après une ou deux journées de grands malaises, le courage leur fait défaut, ils reviennent de nouveau et sans frein à leur funeste passion.

Il arrive un moment, lequel marque la fin de la première période, où les doses moyennes de morphine, variables suivant les individus, mais qui sont rarement moindres, dans l'espèce, de 25 à 30 centigrammes par jour (dose à laquelle M. Charcot considérait que l'intoxication morphinique était constituée), deviennent tout à fait insuffisantes. L euphorie, le bien-être que produisait le poison, diminue de plus en plus, le sujet se sent forcé de recourir à des doses élevées, tant les besoins deviennent incessants et impérieux. Alors toute prudence est écartée, la quantité de morphine injectée arrive au taux considérable de 40 à 00 centigrammes, un gramme par jour et même plus, car j'ai démorphinisé un malade qui en prenait 12 grammes

par jour, dose qu'il avait même dépassée. L'organisme, qui jusqu'alors avait lutté assez victorieusement contre le poison, donne des signes de défaillance. L'appétit a presque complètement disparu, la constipation est opiniâtre, l'embonpoint, qui s'était à peu près maintenu, fait place à un amaigrissement qui progresse tous les jours : le faciès est terreux, les sécrétions, sauf celle de la sueur, se tarissent, l'urine est peu abondante. La moindre marche est une fatigue, l'effort intellectuel est aussi pénible que l'effort physique.

Cette période, que je qualifierai d'intermédiaire, tYoscillaloire, dont la durée, variable selon les sujets, ne dépasse cependant pas, en général, quatre à six mois, se termine au moment où l'individu devient incapable de vaquer à ses occupations, même très restreintes, sans éprouver des essoufflements, des crises d'asthme, auxquels se joignent des palpitations et des syncopes passagères. 11 ne sort plus et se confine au lit.

Il ne renonce pas pour cela à son vice habituel, mais la période cachectique, voire terminale, est proche, et l'ensemble symptomatique qui la caractérise ne tarde pas à se montrer. Chez ces malades, car on ne saurait les qualifier autrement, la morphine ne produit plus d'effets, ou au moins son action habituelle cesse de devenir appréciable : l'organisme est saturé, il ressent tous les inconvénients du poison sans en éprouver le moindre bénéfice.

Dans ces conditions, il est des sujets qui, ayant remarqué que les piqûres suivies d'un écoulement sanguin produisaient, à un certain degré, l'excitation bienfaisante à laquelle ils aspirent, s'injectent directement de la morphine dans les veines et déterminent ainsi des syncopes mortelles. On les trouve morts dans leur lit, l'aiguille encore enfoncée dans les tissus. D'autres se cachectisent graduellement et meurent dans le dernier degré du ma-

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rasme si l'on n'intervient pas de force pour les arracher à leur fatale passion en les enlevant de leur domicile.

Presque toujours enfin, à cette période, se montrent ces complications particulières que je vous ai signalées chez notre malade. D'ordinaire, vous le savez, les injections de morphine ne sont pas douloureuses, elles s'effacent vite et ne laissent pas de traces après elles. Mais il arrive un moment où chaque piqûre, même faite antiseptiquement, ce qui n'est pas d'ailleurs l'habitude chez des personnes qui n hésitent pas à pousser l'injection à travers leurs vêtements pour se soulager plus vite, chaque piqûre, dis-je, donne naissance aune induration manifeste suivie, à brève échéance, de la formation d'un abcès. Ceux-ci se multiplient, le corps en est couvert, et la suppuration dont ils sont le siège contribue singulièrement à hâter la terminaison fatale. Vous comprenez qu'une telle situation ne saurait se prolonger, et si les circonstances que vous connaissez n'avaient pas conduit notre malade à l'hôpital, bien indépendamment d'ailleurs de sa volonté, je crois sincèrement qu'elle eût été rapidement rejoindre son compagnon d'infortune.

Ceci m'amène directement à vous exposer les procédés de traitement que vous devrez mettre en œuvre pour arriver à la démorphinisation. Ceux-ci sont de divers ordres, ou mieux diverses méthodes ont été préconisées pour aboutir à ce résultat. Toutes sont d'un emploi difficile. Outre qu elles déterminent chez le sujet des souffrances véritables qui mettent obstacle à la cure, elles exigent de la part du médecin des qualités particulières d'énergie, de patience, de ténacité, et aussi une instruction professionnelle sans lesquelles il risquerait d'échouer dans son

intervention. Ce n'est pas chose aisée que de conduire un pareil traitement à bonne fin; vous allez, d'ailleurs, en juger.

On peut dire qu'il existe trois méthodes principales de démorphinisation : la suppression brusque (Sollier), préconisée par Lewinstein, qui n'a pas besoin de définition; la méthode rapide, employée par Erlenmeyer et avantageusement modifiée par M. Sollier, qui lui a consacré plusieurs publications de haut intérêt; la méthode lente, que j'ai vu plusieurs fois mettre en œuvre par M. Gharcot, et qui, je le dis immédiatement, s'applique uniquement aux morphinomanes qui refusent de se soumettre à l'une ou l'autre des deux premières. C'est incontestablement et de beaucoup la moins bonne des trois, elle vous sera imposée par des malades pusillanimes. Mieux vaut toutefois en tenter l'emploi que d'abandonner le sujet à son malheureux sort.

La méthode de suppression brusque a peu de partisans en France : elle est particulièrement susceptible de provoquer certains accidents graves dont je vous parlerai bientôt. Vous ne devrez pas cependant la repousser a priori pour ainsi dire, car elle est avantageuse chez les personnes dont l'intoxication est peu ancienne, dont l'état général est resté satisfaisant, qui prennent en particulier des doses relativement faibles du poison, en un mot chez lesquelles, pour ces diverses raisons, les acecidents liés à l'abstinence sont peu à redouter.

Ces doses sont très variables suivant les individus : il en est qui tolèrent très bien 50 centigrammes de morphine tout en continuant à vaquer à leurs occupations, alors que d'autres sont véritablement intoxiqués avec une quantité moitié moindre. D'une façon générale, n'employez la suppression brusque que si vous avez acquis la certitude, car vous serez souvent trompés par les morphinomanes, que la dose de 25 à 30 centigrammes n'est pas quotidiennement dépassée. Et encore faudra-il. je le répète, que vous

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jugiez l'état général suffisamment bon ponr faire les frais dune telle cure. Dans d'autres conditions, c'est à la démorphinisation rapide et non brusque que vous devrez avoir recours, si toutefois la suppression lente ne vous est pas imposée.

Mais quelque méthode que vous employiez, il sera toujours indispensable, avant de commencer le traitement, de prendre certaines précautions que je vais vous exposer, d'instituer une thérapeutique prémonitoire très importante dans l'espèce.

Et d'abord, devrez-vous entreprendre de démorphiniser un malade chez lui? La surveillance incessante qu'il vous faudra exercer sera rendue bien difficile si le sujet n'entre pas dans un établissement médical; de plus, vous serez exposés à voir échouer vos efforts devant la supercherie. Le malade qui veut se débarrasser de son intoxication est de bonne foi au moment où il prend la résolution de se soumettre à un traitement dont il n'ignore pas, d'ailleurs, les côtés douloureux; mais cette période douloureuse une fois venue, alors qu'il réclame à grands cris la morphine dont il est privé, ne croyez-vous pas qu'il puisse succomber à un moment de faiblesse et, resté au milieu des siens, trouver un complice dans son entourage habituel?

Sous ce rapport, l'isolement volontaire dans un établissement hydrothérapique est de tous points préférable ; c'est même, j'ose le dire, le seul moyen d'éviter un échec presque certain. Si vous ne pouvez l'obtenir, exigez l'éloignement des parents et des amis, et faites que le sujet accepte près de lui une personne qui aura votre confiance et ne le quittera pas un seul instant pendant la période aiguë de la démorphinisation, se tenant prête à parer à certaines éventualités redoutables que vous devrez toujours prévoir. C'est pourquoi le séjour dans une maison pourvue d'un personnel habitué de longue date à ce genre de cure offre des avantages considérables sur la démor-

phinisation à domicile. Il va sans dire que cet établissement, tout médical qu'il soit, devra vous offrir à ces divers points de vue toutes les garanties désirables, l'expérience en pareille matière ne s'acquérant pas du jour au lendemain.

.le suppose que l'isolement ait été consenti ou que vous ayez entouré le morphinomane resté chez lui d'aides intelligents et dévoués, comment procéderez-vous?

D'abord, il est de toute nécessité, si vous ne l'avez déjà fait, de vous livrer à un examen approfondi de votre sujet. La suppression de la morphine déterminera un choc tout particulier de l'économie. Pendant les premiers jours d'abstinence, l'élimination du poison emmagasiné depuis longtemps se fait avec une telle activité qu'il est indispensable que les organes soient en état de supporter les frais de leur exagération fonctionnelle, soit directe, soit contingente. Sous ce rapport, votre examen devra porter tout particulièrement sur l'état du tube digestif, sur le foie et les reins, sur l'état du cœur : vous vous efforcerez ensuite d'en rétablir les fonctions.

Vous savez combien, du fait de la morphine, celles de l'estomac sont languissantes : l'appétit est presque nul, la constipation opiniâtre. Or, M. Sollier me paraît avoir péremptoirement démontré que les accidents aigus de la démorphinisation sont d'autant moins à redouter que le malade supporte mieux l'alimentation, c'est-à-dire que l'estomac fonctionne mieux, ses glandes prenant une part très active à l'élimination du poison.

A la vérité, l'alimentation devra être appropriée à l'état toujours défectueux du tube digestif. Pendant quelques jours, mettez votre patient au régime lacté ; joignezv des substances facilement absorbables, nourrissantes sous un petit volume, telles que des gelées des viande; prescrivez des vins généreux, xérès ou malaga, en faible quantité et toujours étendus d'eau. Enfin donnez des laxatifs et, la veille du jour où vous commencerez le traitement, faites prendre un purgatif salin ou du calomel à

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la dose de 75 centi.gr. à un gramme. Ce dernier médicament jouit dune action assez marquée sur la fonction biliaire que vous aurez également intérêt à régulariser dans une certaine mesure.

Il est important aussi que la sécrétion urinaire soit satisfaisante, car l'anurie n'est pas rare au cours de la démorphinisation, et elle se produira d'autant plus facilement que les reins seront dans un état plus défectueux avant la cure. Assurez-vous donc à l'avance de leur fonctionnement que favorisera certainement un régime lacté de quelques jours. Il est possible que l'analyse décèle dans l'urine une certaine quantité d'albumine. Celle-ci, et ce n'est pas là un fait exceptionnel, peut être liée directement à l'action de la morphine sur les reins, auquel cas son abondance est toujours peu considérable et ne saurait mettre obstacle au traitement. Si vous soupçonniez l'existence d'une véritable néphrite, vous ne devriez pas hésiter davantage, car il est désastreux pour un brigh tique de s'adonner à la morphine; mais, dans cette circonstance, il vous faudrait redoubler de précautions.

Enfin, vous vous assurerez de l'état du cœur, qui, de même que les autres organes, a certainement été touché par le poison. Je ne vous conseille pas d'entreprendre de relever son action par une cure en règle à l'aide des toniques vasculaires : digitale, caféine ou strophantus, vous risqueriez de ne pas réussir complètement. Vous perdriez un temps précieux, étant donné que la morphine dont le malade continuerait l'absorption resterait l'agent perturbateur mettant obstacle à vos efforts. Intervenez surtout par le régime, guidez-vous sur les circonstances et surtout tenez-vous prêts à agir contre les défaillances du muscle cardiaque que vous aurez appris à prévoir, sinon à prévenir.

Enfin, profitez de cette période préparatoire pour supprimer les intoxications surajoutées à l'empoisonnement morphinique s'il en existe. Je vous ai déjà dit que nombre d'individus, justement effrayés de la quantité considé-

rable de morphine qu'ils se voient obligés d'injecter quotidiennement, cherchent à lutter contre les effets de l'intoxication en prenant en quantité immodérée de l'alcool, du café, voire en se faisant des piqûres de cocaïne, de spartéine ou de caféine, ces dernières devant, dans leur esprit, relever l'état du coeur défaillant. Le calcul est éminemment mauvais, car ils ne font en somme qu'ajouter ainsi une nouvelle ou de nouvelles intoxications à celle qui existait déjà .

N'ayez à ce sujet aucune hésitation, supprimez d'emblée ces intoxications surajoutées, quelles qu'elles soient, et supprimez-les brusquement, l'expérience ayant démontré que cette suppression brusque n'avait d'autre inconvénient que de reculer de quelques jours la date de la démorphinisation. L'essentiel est que ces pratiques funestes ne vous échappent pas; il est tels malades qui avouent nettement qu'ils sont morphinomanes, puisqu'ils viennent réclamer d'eux-mêmes votre intervention ; mais cela ne les empêche pas de passer sous silence l'abus qu'ils font de l'alcool ou de la cocaïne, par exemple. Une surveillance minutieuse de voire part vous aura vite mis au courant de leurs fâcheuses habitudes, et vous serez d'autant plus vite et mieux fixés sur ce point que le sujet aura consenti à entrer dans un établissement hydrothérapique où les moindres faits de sa vie habituelle seront bientôt mis à jour. Une juste méfiance est toujours salutaire avec les morphinomanes.

Enfin, vous devrez profiter de ces quelques jours d'observation pour réglementer les piqûres. A part de rares exceptions, ceux qui viennent demander la démorphinisation s'adonnent depuis longtemps à leur funeste habitude. Au début, alors que l'action de la piqûre se fait vite et fortement sentir, les injections avaient lieu à des heures régulières. Mais, à mesure que les effets ont été moindres, les besoins sont devenus plus impérieux, les piqûres se sont multipliées, et cela à toute heure du jour, sans la moindre régularité. En agissant avec autorité, vous obtiendrez que

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les injections ne soient plus faites sous le moindre prétexte : ne diminuez pas la dose quotidienne totale, augmentez le titre de la solution et exigez que les piqûres aient lieu à heures fixes, au moment où, d'ordinaire, le besoin en est le plus impérieux : le matin au réveil, avant les deux principaux repas, vers quatre heures de l'aprèsmidi et le soir au coucher. Physiquement, le malade n'y gagne rien, car la dose injectée reste la même; moralement, il se discipline, et, de ce fait, il trouvera moins rigoureuse l'astreinte à laquelle vous allez le soumettre.

Pendant toute cette période ou au moins les deux jours qui précéderont le traitement, et à plus forte raison pendant les huit jours qui vont suivre, exigez que le sujet prenne le lit. Le repos dans le decubitus horizontal est un excellent adjuvant de la cure. De plus, il est à remarquer que les malades qui demeurent couchés souffrent moins pendant la démorphinisation que ceux qui restent debout.

Ces précautions vous sembleront peut-être un peu multipliées; je suis persuadé pour ma part que vous ne les trouverez pas exagérées lorsque vous aurez été vous-mêmes aux prises avec les difficultés de la pratique. Vous pourrez certainement réussir sans les avoir employées, témoin notre malade, qui s'est pour ainsi dire démorphinisée toute seule, bien involontairement d'ailleurs; mais je n'eusse pas été, dans la circonstance, responsable des accidents qui auraient pu se montrer, et ceux-ci, vous allez le voir, sont assez nombreux et assez graves pour que vous ne deviez rien négliger pour les prévenir et mettre ainsi votre responsabilité à couvert.

Nous en arrivons maintenant à la période active du traitement. Je vous ai dit que vous ne devriez avoir recours que très rarement à la méthode de suppression brusque. Cependant, si l'intoxication est de date récente, si l'état

général est satisfaisant, et surtout si vous êtes certain que le taux quotidien ne dépasse pas 25 à 30 centigrammes, supprimez d'un seul coup toute la dose et tenez vous prêt à parer aux éventualités s'il s'en produit. Ou encore, dans les mêmes circonstances, injectez le premier jour seulement la moitié de la dose et abstenez-vous désormais de toute piqûre.

Mais bien plus souvent l'intoxication est ancienne, la quantité journalière de 50 centigrammes, un gramme et même plus, l'état général est peu satisfaisant; alors, que votre intervention soit moins énergique, allongez un peu plus la période de démorphinisation : la méthode sera rapide et non brusque.

Dans tous les cas, et quelle que soit la dose habituelle, supprimez-en au moins la moitié, sinon les deux tiers, le premier jour. Tenons-nous-en à la moitié. Je suppose, par exemple, que le sujet prenne d'ordinaire GO centigrammes de morphine dans les vingt-quatre heures : le premier jour, donnez seulement 30 centigrammes en quatre ou cinq fois, aux heures que vous aurez régulièrement établies dans la période prémonitoire ; les trois jours suivants, vous donnerez 10 centigrammes; la démorphinisation aura duré quatre jours.

Si la dose est d'un gramme, donnez 50 centigrammes le premier jour en cinq fois par exemple, les jours suivants, 10 centigrammes, en six jours la suppression sera complète. G est la durée maximum que vous puissiez accorder. En effet, la prolongation à huit ou dix jours, par exemple, ne met pas à l'abri des accidents qui, s'ils doivent se montrer, surviendront généralement, vous allez le voir, dans les trente-six premières heures du traitement. Et si la démorphinisation traine trop longtemps, les malades continuant à souffrir et ne se voyant pas, au bout de six jours, par exemple, débarrassés de leur poison, se fatiguent, s'énervent, et peuvent refuser de continuer la cure. 11 faut tenir grand compte de l'état moral du sujet, et c'est un argument d'un effet toujours sûr que de pou-