SEPTIÈME LEÇON

DE LA LACÉRATION DU COL ET DE SON TRAITEMENT CHIRURGICAL. - OPÉRATIONS D'EMMET ET DE SCHRŒDER.

]. — OPÉRATION d'eMMET.

Messieurs,

L'opération dont je vais donner la tecl-inique est une" des plus récentes parmi celles que nous devons au génie des gynécologues américains. Elle doit être en même temps considérée comme une des plus importantes et des plus utiles.

picr, 27. — Décliii-urc double du col avec dégcnéresceace kystique de la ° lèvre antérieure (Emmet).

La lésion qu'elle a pour but de réparer est une fréquente complication de l'accouchement. Par le fait du passage de la tête fœtale, l'utérus subit toujours des déchirures plus ou moins étendues. Ces lésions ont généralement une tendance

ù se réparer spontanément pendant l'involution utérine ; mais ■ clans un bon nombre de cas, elles persistent et donnent lieu à des lésions que les praticiens observent souvent et qui sont réversion et la lacération du col, rectropiqn de ses lèvres et consécutivement l'endométrite cervicale et corporéale chronique.

La lacération du. col est la conséquence d'un travail laborieux ou compliqué. On peut en résumer ainsi les plus importants facteurs :

1° Téte volumineuse ;

2° Application du forceps ;

30 Introduction de la main dans l'utérus pendant le travail ;

4° Rigidité du col ;

5" Accouchement précipité.

L'emploi du forceps et l'accouchement trop précipité sont, à mon avis, celles des causes qui produisent le plus souvent'la lésion qui nous occupe.

Cette lésion se manifeste, du reste, par des symptômes subjectifs avant que le gynécologue ait l'occasion de la constater de visu. Deux ou trois mois après l'accouchement, et alors

Fig. 23. — Déchirure binde du col (Emmet).

que le temps aurait dû faire disparaître toutes les conséquences normales de l'expulsion fœtale, la femme éprouve des symptômes qui appellent sérieusement l'attention. Les rè-les

sont augmentées ; souvent on observe un écoulement sanguin en dehors des époques menstruelles ou après le coït ; la marche est difncile et les malades accusent au plus haut degré cette sensation de pesanteur si fréquente dans les affections utérines. Il existe un écoulement purulent et souvent sanieux qui est fourni par la plaie utérine.

■ Tous ces symptômes sont plus que sufOsants pour nécessiter un examen.

Il est absolument nécessaire, pour bien constater l'étendue de la lacération cervicale, d'examiner la malade soit dans la position de Sims; soit, ce qui est encore préférable, dans la position génu-pectorale. Vous soulevez le périnée avec une large valve de Sims ou de Simon, de manière à embrasser la totalité du col.

Fig. 29. - Lacération du col. - Teiiaculum double per mettant d"^^^ les lèvres du col pour mesurer l'étendue de la déchirure (Emmet).

Celui-ci est volumineux ; !a régression utérine est inet>raplète et on observe souvent, quand l'affection dure depuis longtemps, les follicules de Naboth hypertrophiés. La déchirure se présente sous des formes variées. Ces formes peuvent être ramenées à trois types principaux : la lacération uni-iatérale, la lacération bi-latérale et la lacération étoilee. . Dans le premier cas, ia déchirure se trouve sur l'une des ex trémilés du diamètre suivant lequel la téte a franchi 1 on-

flce. Dans le second le col est divisé aux deux extrémités de ce diamètre. Dans le troisième la lésion est multiple et on observe de nombreuses fissures en forme d'étoile ayant pour centre l'orifice.

Fig. 30. — Lacération multiple ou étoilée (Emmet).

La tète se dégageant ordinairement en 0. I. G- A. on trouve le plus souvent une déchirure plus profonde à gaucbe et en avant occasionnée par l'occiput et une autre moins profonde à droite et en arrière occasionnée parle menton. Je le répète, pour bien se rendre compte de l'étendue de la lésion, il faut employer le spéculum de Sims ou do Simon ; la position française ne permettant que difficilement d'embrasser la totalité (lu col qui est toujours notablement hypertrophié.

En pratiquant le toucher, on sent que l'orifice n'est plus entouré par le bourrelet circulaire des lèvres, mais qu'il présente latéralement des échancrures qui se prolongent plus ou moins haut vers les insertions vaginales.

Les lèvres résultant de la déchirure sont rouges et dépourvuesde leur épithélium ; leursurface est saignante, fongueuse; le plus souvent il existe une éversion, une sorte d'ectropion de la muqueuse utérine, qui se présente alors avec ses glandes dégénérées ou hypertrophiées.

Poui* bien se rendre compte de la lésion et du traitement chirurgical qui peut lui être appliqué, il faut saisir avec un tcnaculum chacune des lèvres de la déchirure et les ramener en

Fig. 31. — Lacération du col. Tissu cicatriciel qui persiste après la déolii-

rure (Emmet).

contact; on rétablit ainsi la forme normale du col utérin. Dans certains cas, cependant, la lacération est trop étendue pour qu'on puisse obtenir ce résultat.

Je ne vous dirai que quelques motsdu diagnostic différentiel. Cette lésion est du reste une de celles qui se prêtent le plus rarement aux erreurs de diagnostic.

La lacération du col peut cependant être confondue avec la dégénérescence épithéllale qui affecte si souvent l'utérus; mais il suffit de mettre en garde le praticien contre cette cause d'erreur qu'un examen attentif permettra toujours d'éviter.

Avant de décrire le procédé opératoii'C indiqué par Emmet pour combattre cette lésion, je dois vous dire quelques mots des

conséquences qu'elle entraine.

Indépendammentdes malaises qu'elleséprouvent(pe3antcurs,

douleurs lombaires, etc.),les femmes atteintes d'une lacération cervicale étendue, sont sujettes à des affections utérines plus

ou moins graves. Je ne citerai ici que les plus importantes qui sont:

Fig. 32. — Hyperti'opliie cicatricielle après une déclùrure du col. La ligne A B C D indique les parties qui devront être enlevées (Emmet) .

Le défaut d'involution de l'utérus ; L'endométrite cervicale ; Le catarrhe utérin ;

La dégénérescence fongueuse des glandes delà cavité du col ;

La dyspareunie ;

Et enfin les déplacements utérins.

J'insiste surtout sur les déplacements qui sont presque toujours la conséquence inévitable de la déchirure du col. Les pessaires sont, en géaéral, inefficaces et mal supportés quand il existe une lacération, et cela à cause de l'inflammation utérine ou péri-utérine qui est la conséquence ordinaire de la déchirure.

Emmet, G. Tliomas et la plupart des gynécologues américains pensent que cette lésion est de nature à favoriser le développement de l'épithélioma. Sans admettre cette manière de voir d'une façon absolue, il est permisde supposer que l'irri-

talion constante delà muqueuse utérine produite parlalacération cervicale peut contribuer au développement de la diatlièse épitliéliaicchez les personnes qui y sont prédisposées ; que la

Fig. 33, — Opération d'Emmet. Diagrammes des surfaces à dénuder

(Emmet).

lacération peut, en un mot, être la cause occasionnelle chez une femme prédisposée à devenir cancéreuse. Le professeur VuUiet a pris des moulages en plâtre de quelques cavités d'utérus cancéreux dilatés selon sa méthode. Sur trois d'entre eux on voit très nettement le néoplasme rayonner autour des lacérations typiques.

Arrivons maintenant au traitement chirurgical de cette lésion qui constitue le véritable sujet de cette leçon.

L'opération consiste à réunir les lèvres de la plaie par un procédé désigné sous le nom de trachélorrhaphie ou opération d'Emmet.

Après avoir été anesthésiée, la malade est placée soit dans la posture de Siras, soit dans le décubitus sacro-lombaire de Simon.

Après avoir abaissé l'utérus, l'opérateur examine l'étendue de la lésion et rapproche avec un ténaculum chacune des lèvres de la déchirure, alin de déterminer les surfaces A aviver et qui, une fois réunies, donneront aux lèvres leur disposition normale.

On peut pratiquer l'avivement avec des ciseaux ou avec le bistouri ; les ciseaux nous semblent préférables parce qu'ils permettent d'enlever plus rapidement les tissus. Afin d'empêcher l"hémorrhagie,Emmet conseillait l'emploi du tourniquet utérin, soiiQ d'appareil analogue au serre-nœud de Maisonneuve. Cet instrument consiste en une anse métallique qui embrasse la portion vaginale du col au-dessus du point à opérer. Le tourniquet utérin est peu employé aujourd'hui et Emmet reconnaît lui-même qu'une irriguation d'eau chaude faite avant l'opération diminue tout autant l'écoulement sanguin que le tourniquet.

Il faut enlever par l'avivement non seulement la muqueuse, mais aussi le tissu cicatriciel des angles jusqu'au point de jonction des deux lèvres. On obtient ainsi, dans la lacération bilatérale, deux surfaces avivées séparées par le trajet normal du canal cervical (fig. 31,32 et 33).

Après avoir étanchéle sang avec des tampons d'ouate, on rapproche les lèvres de la plaie et on procède à la suture.

Fixant son tenaculu m près de l'angle supérieur de la lacération, en manœuvrant les lèvres à l'aide de pinces pour les placer dans une situation symétrique, on introduit à l'aide du porte-aiguilles, une aiguille à environ

Fig. 34.— ïouniiquet utériu (Emmet).

un demi-centimètre de la substance avivée et on la fait pénétrer ensuite dans la lèvre opposée. L'aiguille est chargée d'un

Fig. 35. — Surface à dénuder (Emmet).

fil d'argent dont les extrémités sont maintenues par un aide. On passe de la même manière les autres sutures qui sont espacées d'environ cinq millimètres.

Les deux lèvres de la plaie sont alors réunies et on procède à la torsion des fils en commençant par les sutures supérieures.

Il faut avoir soin de ne pas couper les fils près de leur point de torsion, car ils blesseraient la muqueuse vaginale.

Il faut leur laisser une longueur suffisante pour que leur extrémité ressorte en dehors de la vulve.

On les coupe alors au môme niveau et on les enroule autour d'un peloton de gaze iodoformée. L'enroulement cesse lorsque le peloton est remonté jusqu'au col.

Sur le premier tampon on en place un second et même un troisième.

Vulliet opère toujours, quand l'abaissement est possible, dans la position de Simon, et il se sert de porte-aiguilles et

Pig, 36.— Montrant le trajet des anses des lils; les anses sont entrecroisées eu C comme les anneaux d'une chaîne (Emmet).

d'aiguilles ordinaires chargées de fil de soie iodolée, c'est-à-dire I immergé dans un mélange composé de :

Glycérine ) . .

Ce fll résiste à toutes les causes de décomposition pendant I plus de douze jours. Il ne blesse pas la muqueuse vaginale et sa section et son enlèvement sont plus faciles que ceux du fll métallique.

Cette opération soulève encore en Europe beaucoup d'objections de la part des gynécologistes de profession ; elle ne s'est I pas encore vulgarisée parmi les praticiens, qui pour la plupart ! ignorant la lésion môme, n'ont pas l'idée de la réparer ; mais c'est une intervention absolument logique et à ce titre le temps I lui fera faire son chemin bien mieux que des discussions dans I lesquelles nous n'avons pas voulu entrer. Les sutures seront enlevées du 8e au lO^jour.

Alcool lodol.

àà 50 gr.

10 gr.

Fig. 37. — Aspect du col après la suture de la lèvre antérieure (Emmet).

On a fait faire au col un 1/4 de tour pour amener en avant sa partie latérale.

Dans la posture genu-pectorale, lespéculum de Sims n'exerce aucun tiraillement sur les parties francliement réunies.

Si la réunion n'est pas parfaite, on peut poser des sutures secondaires qu'on laissera encore pendant huit jours.