LE CURAGE DE LA CAVITÉ UTÉRINE

Le terme curage exprime de la façon la plus générale l'action d'extraire mécaniquement d'une cavité naturelle ou accidentelle ou d'une surface malade des produits pathologiques.

Le curage appliqué à la cavité utérine se légitime par les mêmes raisons que celles qui justifient l'emploi de la méthode du curage en générah

Qu'il s'agisse des os, des tissus articulaires, des glandes de la peau ou des muqueuses, l'expérience nous a enseigné que lorsqu'il existe à leur surface ou dans leur trame, des produits mous, fongueux, caséeux, incapables d'élimination spontanée, qu'ils soient de nature bénigne ou maligne, il fallait les enlever pour qu'un travail réparateur puisse procéder du tissu sain mis à découvert par le curage.

' C'est Récamier qui a introduit cette méthode dans la thérapeutique utérine.

' Il se servait d*une curette pleine, puis d'une curette fenôtréé qui porte encore actuellement son nom (rare exemple d'un instrument datant de 41 ans qui n'a pas encore été débaptisé).

Simon répandit l'usage de la curette en Allemagne, Marion Sims en Angleterre et en Amérique. Elle se popularisa malgré l'opposition de Braun, de Scanzôni, de Ilildebrand.

Récamier était un inndvateur de génie ; ses instruments :

le spéculum, la curette ; ses méthodes, ses opérations : l'abaissement, l'hystérectomie vaginale ont imprimé à la gynécoloi-ie l'impulsion qui devait la transformer.

II est curieux que ces découvertes si fécondes n'aient, malgré l'immense autorité de leur auteur, attiré chez nous toute l'attention qu'elles méritent qu'après de longues pérégrinations à l'étranger.

Quoi qu'il en soit, le curage gynécologique a une origine indiscutablement française.

D-ans quels cas faut-il pratiquer le curage de l'utérus ?

Toutes les fois qu'il existe sur les parois de la cavité utérine des débris ou des proliférations donnant lieu soit à des hémorrhagies, soit à des sécrétions abondantes qui, par leur intensité ou leur durée, entraînent l'épuisement et l'auto-infection.

Indications.

Le curage est indiqué:

Dans les néoplasmes malins (carcinome, sarcome) ;

Dans l'endométrite chronique ;

Dans l'endométrite puerpérale ; . Dans les suites de couches et de fausses couches, lorsque l'expulsion de l'œuf n'a pas été complète.

Si une prolifération ou un néoplasme forme une tumeur dure et circonscrite, pédiculisée ou sessile, le curage n'est pas applicable ; il faut avoir recours à d'autres procédés, tels que 1 enucléatlon, le morcellement, l'ablation avec l'écraseur ou l'anse galvanique*

Les instruments usités dans le curage utérin sont : l'ongle, les curettes et les écouvillohs.

L'ongle.

Partout où le chirurgien peut, à défaut du contrôle de la vue employer celui du tact, il doit préférer ses doigts aux instruments qui agissent dune façon aveugle. Les sensations tactiles directes fournissent sur la forme, lès dimensions, la disposi-

lion et la con?i3tance des tissus patiiologiques des renseigiicmenls bien supérieurs à ceux que transmet l'extrémité d'une curette qui rencontre les mômes tissus.

L'ongle qui gratte, agit sous la surveillance constante de la pulpe du doigt, surveillance qui peut à chaque instant devenir encore plus complète par des contre -pressions exercées avec l'autre main.

L'ongle réalise la complète extirpation des parties plus molles que le tissu normal mieux qu'aucun instrument et si, à côté de ces parties molles, il s'en trouve dont la consistance surpasse celle du tissu normal, le doigt les découvrira et pourra servir seul ou à Taide de ciseaux à les énucléer et à les détacher.

On ne peut se servir de l'ongle que s'il est possible d'abaisser la matrice, ou d'engager la main dans le vagin. La matrice doit en outre être dilatée au degré sufUsant.

Dès qu'il y a lieu de gratter dans l'intérieur même de la cavité, là malade devra être anesthésiée.

Il y a pour chaque main une zone inaccessible, car on ne peut gratter que du côté palmaire.

Cette zone comprend un quart de circonférence placé à gauche pour la main gauche et à droite pour la main droite. Un grattage complet de l'utérus avec l'ongle nécessite par conséquent l'usage successif des deux mains.

Curettes. - Il faut avoir recours aux curettes métalliques lorsqu'on ne peut ni introduire la main dans le vagin, m abaisser l'utérus sur le doigt, ou lorsque l'organe a subi un élongation qui éloigne son fond au delà des limites accessibles

Les curettes sont des instruments en acier montés sur de manches.

■ L'extrémité ou cuiller est ronde, elliptique ou allongée, tan tôt pleine, tantôt fenétrée.

Les bords varient du tranchant aigu au tranchant mousse. Les curettes tranchantes servent à peler des tissus présentant une certaine adhérence ; à enlever par copeaux la muqueuse altérée. Les curettes mousses s'emploient pour opérer des déta- ! chemenls plus faciles, par exemple des débris d'œufs déjà déi collés, des fongosités friables.

Le praticien exercé se servira toujours des curettes tranchantes avec lesquelles il agira avec plus ou moins d'intensité, suivant la consistance et l'adhérence des tissus à extirper.

Les grandes curettes à bords parallèles conviennent pour racler à grands coups toute l'étendue de l'une ou des deux ■parois.

Dans les cornes utérines, dans les régions latérales, dans les anfractuosités d'une ulcération, on emploie avec avantage des cuillers de petites dimensions.

M. A . Reverdin a fait construire une curette dont le manche

Fig. 25.

perforé sur toute sa longueur sert de canule, en sorte qu'on peut opérer le curettage sous une irrigation continue.

Manuel opératoire.

Un triple critérium sert à déterminer jusqu'à quelles limites il faut racler.

C'est : 1° La résistance rencontrée ; 2° Le bruit perçu ; 3" L'aspect des débris.

La main perçoit très nettement lorsque la cuiller entraine quelque chose ou lorsqu'elle glisse sur une couche sans y pénétrer. La niollesse, la friabilité des tissus pathologiques donne

des sensations très différentes de celles transmises par le contact du tissu normal.

Le raclage de masses molles communique à la main des vibrations faibles et vagues : celui de tissus sains produit une vraie crépitation perceptible par l'ouïe.

Pig. 26.

A mesure que les débris sont détachés, ils descendent vers l'orifice. Il faut les recueillir et les examiner. A l'œil nu, on reconnaît leur nature ; si le diagnostic est douteux, on se sert du microscope. Quand les particules solides forment avec le sang une bouillie informe, on reçoit le tout dans un vase plein d'eau, où le triage s'opère de lui-même ou après un battage. .C'est le meilleur moyen pour déplier des lambeaux de muqueuse recoquevillées et pour isoler des particules solides enrobées de sang et de sécrétions.

Écouvillonnage.

Les fongosités très molles, les tissus décollés, mais attenant encore par simple application, les enduits couenneuX, les sécrétions visqueuses, peuvent être enlevés par un balayage opéré avec du coton porté sur une pince ou sUr une tige métallique comme le porte-coton de Playfaii'.

Je me sers d'allumettes en bois. L'extrémité étant coupée, je mets l'allumette en contact avec un flocon de ouate à peu près carré et je la fais tourner entre deux doigts. La ouate s'enroule autour du bois ; elle doit dépasser un peu aux extrémités pour former un pinceau mou.

C'est là un écouvillon si simple, si bon marché qu'on n'aura pas la tentation d'employer deux fois le môme ; c'est là son

principal avantage. II évite les manipulations malpropres qu'il faut faire pour changer le coton sur l'instrument de Playfair.

M. Doléris a introduit dans la thérapeutique utérine une brosse en crins analogue à la brosse à, pipes ou à bouteilles. I Les soies de la brosse varient de longueur et de force. Cetins- I trument, excellent pour opérer le nettoyage des débris libres, est susceptible aussi, lorsque la brosse est rude, d'entamer des tissus mous et friables ; il peut donc être, dans beaucoup de cas, substitué à la curette ou lui servir de complément.

Quand la matrice a été irriguée et brossée avec l'instrument de Doléris, on est sûr de sa parfaite propreté.

La manœuvre consiste à enfoncer et à retirer plusieurs fois l'écouvillon, à le faire tourner sur lui-même et à le diriger vers l'une et l'autre des cornes utérines.

Du curage dans les néoplasmes malins.

I Le curage employé seul ne peut donner que des résultats ! palliatifs dans les néoplasmes malins.

I D'abord parce que la proportion des malades qui consultent le médecin à une époque où leur carcinome ou leur sarcome est encore assez limité pour être extirpé entièrement, est extrêmement restreinte ; et ensuite parce que le curage ne peut extraire que les parties molles du néoplasme, C'est-à-dire celles de la surface qui sont en voie de désintégration, i La base sur laquelle reposent les parties molles est en général dure, squirrheuse ; on peut, il est vrai, l'extraire par énucléation au moyen de l'ongle et des ciseaux ; mais quand bien même on réussirait à débarrasser l'utérus de ces parties dures, il resterait encore à leur périphérie une troisième zone qui n'est ni plus dure, ni plus molle que le tissu normal et qui cependant est infiltrée par des cellules malignes.

Celte troisième zone est celle qui renferme les éléments cancéreux les plus jeunes et les plus vivaces ; e^te n'est pas susceptible de disparaître par le curage.

I Quelque superlicielle que soit une ulcération cancéreuse, il

ne faut pas oublier que cette ulcération n'est qu'une des façades en voie de modification d'une tumeur circonscrite ou d'une infiltration diffuse, dont le reste est enfoui dans la paroi utérine. Le danger résulte bien plus de ce qui pousse et de ce qui voyage du côté de la profondeur que des produits qui se mortifient à la surface.

Le curage des néoplasmes malins se fait avec la curette tranchante et avec l'ongle. Quelque minutieux et complet que puisse être le raclage avec la curette, on ne pénètre" pas dans toutes les anfractuosités de l'ulcération aussi sûrement qu'avec Tongle.

I-'action répétée de l'ongle sur un même point réussit, en outre, à entamer des parties dures, à les dissocier, et à déterminer leur énucléation.

Il faut recourir finalement aux ciseaux pour compléter l'action de l'ongle et pour parer les bords et le fond de la surface curettée et grattée.

Un curage complet n'est applicable que lorsque le cancer est superficiel et limité, c'est-à-dire quand il existe tout autour du néoplasme une certaine épaisseur de tissu nécrosé supposé sain, qui est destiné à préparer le terrain pour recevoir des applications caustiques susceptibles de déterminer une eschare assez épaisse pour détruire la troisième zone, c'est-à-dire la partie la plus périphérique de l'infiltration .

Là où l'extirpation et la destruction complète du cancer n'est plus possible, il faut se borner à un curettage modéré, suffisant pour enlever les tissus mortifiés et les bourgeons par où se produisent les hémorrhagies ; aUer au delà, c'est s'exposer inutilement à perforer des cloisons et à provoquer l'apparition prématurée des perforations et des fistules.

Le curage dans Vendométrite chronique.

Le traitement de l'endométrlte chronique est un des problèmes les plus complexes de la gynécologie.

Lorsqu'on commença à porter directement des topiques solides et liquides dans la cavité utérine, il semblait que toutes les endométrites allaient guérir rapidement et radicalement. Maison eut beau pratiquer des injections, introduire des pommades, des glycérolôs, casser des crayons de nitrate d'argent dans l'utérus, l'endométrite demeurait ordinairement rebelle ou récidivait bientôt.

Maintenant, c "est le curage qui est à la mode ; je connais des praticiens qui sont en proie à une véritable curomanie.

Quelques cas heureux les ont grisés et ils raclent toute femme qui présente les symptômes d'un catarrhe utérin, lors même parfois qu'il est encore à l'état plus ou moins aigu. J'ai vu les résultats de cette pratique brutale et ils sont de nature à discréditer une méthode qui cependant, appliquée sur des indications logiques, constitue la plus efficace des interventions.

Il nous faut, Messieurs, distinguer plusieurs formes et plusieurs degrés dans l'endométrite.

Ni l'endométrite aiguë, ni l'endométrite subaiguë ne doivent être traitées par le curage.

Il faut les combattre par le repos et par une thérapeutique purement antiphlogistique, résolutive et calmante.

Le curage n'est applicable qu'à certaines formes franchement chroniques, qui ont résisté à d'autres traitements.

L'inflammation chronique détermine des altérations de texture de la muqueuse qui ont pour point de départ des proliférations soit du tissu épithélial (endométrite parenchymateuse), soit du tissu conjonctif (endométrite interstitielle).

Quand la prolifération se fait du côté de la surface, elle donne lieu à des granulations, à des villosités, à des végétations diverses.

Si elle se produit du côté de la profondeur, la muqueuse augmente d'épaisseur et les glandes hyperplasiées pénètrent souvent jusque dans la couche musculaire.

L'endométrlle chronique peut en outre déterminer l'atrophie, la sclérose de la muqueuse.

La forme atrophique de l'endométrite s'observe à tout âge comme dernier terme d'endométrites aiguës intenses.

C'est la forme ordinaire que prend cette affection cliez les femmes sur le retour. Elle ne s'accuse pas par un catarrhe intense, mais chez les sujets âgés il arrive que les vaisseaux de la muqueuse se dilatent, se rompent et des hémorrhagies persistantes peuvent faire croire à l'existence de cancers ou de fibrômes.

Quels que soient les caractères histologiques des altérations de la muqueuse, nous sommes appelés à intervenir énergiquement lorsqu'il se produit des hémorrhagies et des écoulements catarrhaux ou purulents qui affaiblissent les malades, paralysent leur activité et finissent en général par affecter leur moral.

Je considère cependant le raclage comme la ressource ultime du traitement.

L'inflammation chronique procède en général de l'inflammation aiguë qui elle-même est d'origine virulente.

Les virus qui pénètrent le plus ordinairement dans l'appareil génital sont le virus blennorrhagique, le virus puerpéral, et un troisième plus banal, moins spécifique, le virus catarrhal.

Tous les trois sont susceptibles de déterminer des endomé- Irites qui finissent par être chroniques ; mais, tandis que le virus blennorrhagique et le virus puerpéral donnent lieu à des symptômes aigus qui font. date pour l'époque de leur invasion, le virus catarrhal se greffe souvent sur la muqueuse d'une façon plus latente.

Nous savons cependant que la distension d'une cavité par rétention des liquides qui doivent en sortir (sténoses), que les déchirures qui exposent la muqueuse vaginale à l'air libre (déchirure du périnée), ou la muqueuse utérine dans le vagin (lacération du col), favorisent la greffe du virus catarrhal qui ne paraîtras pouvoir s'installer et évoluer facilement sur des muqueuses intactes.

Si l'on peut découvrir les causes premières d'une endomé- ' tpite, il faudra en tenir compte dans le traitement et ne pas se 1 borner ù. éloigner mécaniquement une muqueuse malade qui ( sera remplacée par une autre qui ne tardera pas à le devenir. I Je vais vous citer un exemple tiré de ma pratique personj nelle, pour me faire comprendre.

Il y a quelques mois, je vis une dame qui présentait des lai côrations bilatérales profondes du col ; les deux lèvres étaient I en ectropion.

I Elle se plaignait de tous les malaises qu'entraîne la lacéra- 1 tion ; elle perdait abondamment au moment des règles, et constamment, mais en petite quantité dans l'intervalle. Comme la muqueuse cervicale érodée saigna lors de mon examen, je 1 ne cherchai pas d'autre cause aux hémorrhagies, I Je fis l'opération d'Emmet.

Une fois l'avivement terminé, ayant écarté les lèvres, je fus fort surpris de voir, dans la partie supérieure de la cavité cer- I vicale et de constater avec la sonde dans la cavité corporéale, des fongosités qui tapissaient toute l'étendue de la paroi.

J'étais trop avancé pour reculer ; je ne jugeai pas à propos non plus de compliquer ma trachélorrhaphie d'un curage.

Les lèvres furent amenées en coaptation parfaite et-hermétiquement suturées.

Au bout de huit jours, j'enlevai les flls; la réunion était corn' plète.

J'étais persuadé que j'aurais à revoir cette malade pour traiter son endométrite fongueuse, mais je voulus attendre après les règles.

Elles parurent au bout de quinze jours ; il se produisit après ■ un vrai écoulement lochial. Les secondes règles se montrèrent quatre semaines après les premières ; l'écoulement disparut. Cinq mois se sont passés depuis. La femme se porte parfaitement bien, ses menstrues sont normales, il n'y a plus de pertes d'aucune sorte, l'endométrite a parfaitement guéri sans curage.

Lacération ; ectropion ; greffe d'un virus catarrhal ; in-

flammationde la muqueuse cervicale, puis, par extension, de la muqueuse corporéale; production de bourgeons surcesmuqueuses : tel avait été l'enchaînement étiologique de cette en dométrite fongueuse.

La réparation de la lésion primitive suffit pour amener la régression définitive des produits morbides et de l'affection qui les avait fait naître.

• On ne saurait tirer d'un cas isolé des conclusions générales. Celui-ci me paraît cependant prouver que, lorsque la cause d'une inflammation peut être reconnue, il faut en tenir compte dans le traitement.

La lacération est une des portes d'enlrée de l'endométrite. L'ignorance de ce fait conduit souvent le médecin à se contenter déconsidérer les symptômes inflammatoires post-puerpéraux comme une subinvolution, terme très ingénieux, mais qui n'explique pas grand'chose.

Les rétrécissements donnent aussi lieu à une endométrite susceptible d'affecter la forme bourgeonnante.

Le diagnostic de la variété d'endométrite ne présente ordinairement pas de grandes difficultés quand on a dilaté suffisamment pour pouvoir pratiquer le toucher intra-utérin. Cependant, il y a des cas où je me suis bien trouvé d'avoir pu faire l'inspection directe de l'intérieur de la cavité.

Pour franchir les degrés qui séparent une dilatation qui permet de toucher, d'une dilatation qui permet de voir J'ai recours à la méthode des tamponnements progressifs. Je me contente d'atteindre V agrandissement qui suffit pour introduire mon spéculum intra-utérin et pour l'ouvrir avec facilité. VsivnxvQ succession d'inspections partielles on arrive aisémentà reconnaître le caractère etle siège des lésions. Lorsqu'elles proéminent dans la cavité, elles sont aisées à constater ; mais si elles se sont produites dans l'épaisseur de la muqueuse ou du côté de la profondeur, les lésions sont moins évidentes ; toutefois, l'épaississement, la congestion, l'hypersécrétion, se trahissent ordinairement déjà au doigt exercé, mais encore mieux à la vue quand on se sert du spéculum.

: La dilatation qui étale les surfaces permet un raclage beaucoup plus complet. En la maintenant, on peut surveiller la formation de la nouvelle muqueuse et l'influencer dans un sens favorable par des topiques qui n'ont pas de meilleurs véhicules que le coton môme dont on se sert pour dilater.

L'endométrite chronique est une affection qui doit être combattue dans sa cause d'abord, et pour laquelle on emploiera le curage à l'ongle ou à la curette lorsqu'il faut enlever toute la muqueuse ou en extirper des proliférations très adhérentes. L'écouvillonnage suffira quand ces proliférations seront molles et friables .

L'abrasion complète d'une muqueuse uniformément dégénérée se fera avec une curette allongée à bords parallèles et tranchants.

Elle sera tenue de façon à appuyer par tout un cùié contre la paroi par laquelle on commence. Une fois entamée, on continuera à la peler tout entière.

Il faudra exercer des contre-pressions, soit par le rectum, soit par la paroi abdominale. L'abaissement d'une part, et les contre-pressions, de l'autre, assureront assez de fixité à l'utérus pour que le tranchant de la curette puisse mordre.

Il est bon de recueillir tous les lambeaux, de les mettre dans l'eau pour qu'ils s'étalent et se déplient ; on juge, en additionnant leurs superficies, si la somme représente bien toute l'étendue probable de la muqueuse.

L'endométrite chronique invétérée sans production de bourgeons est, d'après mon expérience, la plus difficile à guérir, même par le raclage. ,

L'abraîion complète de la muqueuse laisse intacte la partie profonde des culs-de-sac glandulaires. — Il procède de leur épithelium malade une prolifération qui communique à la nouvelle muqueuse les caractères pathologiques de l'ancienne.

L'endométrite récidive plus ou moins vite ; mais en raison du soulagement qu'elles ont éprouvé à lasuite du premier raclage, les malades consentent volontiers à une seconde et même à une troisième opération.

J'ai fini par guérir ainsi radicalement deux femmes qui

souffraient, l'une depuis 10 ans, l'autre, depuis trois ans etdemi d'une endométrite chronique, toutes deux d'origine blennorrliagique.

Après le raclage, je fais une irrigation au sublimé au millième et un tamponnement au coton iodoformé ou salolé que je laisse pendant 48 heures. Tous les deux jours, j'écouvillonne la cavité avec une solution de sublimé au cinq-millième et je renouvelle le tamponnement.

. Le tamponnement intra-utérin est un puissant modificateur de la muqueuse de nouvelle formation.

L'iodoforme ou le salol agissent sur le principe même de l'inflammation et le coton exerce sur les produits extravasés une compression salutaire.

Le premier symptôme qui indique la récidive, c'est le retour des hémorrhagies et des sécrétions anormales.

La première période qui suit l'opération manque en général. La seconde est d'ordinaire normale et elles se maintien' nent telles si la guérison est définitive.

Si les menstruations subséquentes deviennent trop abondantes, s'il se produit des pertes intermenstruelles, on peut s'attendre à une récidive. Dès que je m'aperçois de ce retour de la maladie, je fais deux fois par mois un badigeonnage de la cavité modérément dilatée avec une solution de nitrate d'argent à 1/30. Deux fois, j'ai fini par obtenir ainsi des guérisons définitives qui, deux mois après l'opération, me paraissaient douteuses. La teinture d'iode ne m'a pas donné de si bons résultats.

Du curage dans V endométrite puerpérale.

Malgré que le traitement des complications immédiates de la parturition soit plutôt du domaine de l'obstétrique, je serais incomplet si je ne vous disais pas quelques mots du curage dans la métrite puerpérale.

La putrid lté envahissant soit la grande plaie qui résulte du

I décollement du placenta et des membranes, soit les déchirures ! déterminées parle passage de l'enfant, constitue l'origine et le i foyer de lïnfoction puerpérale.

Cette putridité détermine un ramollissement pulpeux et une gangrène de la caduque utérine et du disque placentaire. Il se produit ordinairement une pseudo-membrane grisâtre qui re-. couvre toute l'étendue de la muqueuse utérine.

Ce foyer d'infection est d'autant plus dangereux que l'utérus est dans des conditions de vascularisation qui favorisent une absorption rapide des produits septiques.

Tenter de changer la nature de cette plaie en la débarrassant des tissus mortifiés qui l'empoisonnent, en la raclant, en la lavan t avec deshquides antiseptiques énergiques et la recouvrant ensuite d'un pansementocclusif, antiseptique aussi, quijoue le rôle d'un drainage, constitue le traitement le plus énergique, mais aussi le plus sûr d'un état ordinairement mortel.

Sans doute, le tableau n'est pas toujours aussi sombre ; 11 y a des degrés dans l'infection; mais lorsque l'ascension du thermomètre, les frissons, les symptômes de péritonite, ou d'infection générale annoncent une des formes graves de l'inflammation puerpérale, il faut déployer toutes les ressources de la thérapeutique la plus logique et la plus efficace.

Procédé opératoire.

La malade étant anesthésiée, je racle énergiquement toute l'étendue des parois avep une grande curette mousse ; elle suffit pour détacher des masses friables pulpeuses et elle n'exi pose pas à endommager la paroi utérine qui est souvent ramoli lie et infiltrée.

Le raclage terminé, j'irrigue avec une solution de sublimé à 1/1030 ; j'écouvillonne et j'obture la cavité avec du coton io^ I doformé.

I • Quand l'infccUon est moins intense, je me contente de l'irri- ! gation,de l'écouvillonnage et de l'obturation. Je renouvelle le pansement toutes les 21 heures.

Je ne saurais trop vous recommander, en terminant, de ne pas recourir à une tliérapeutiqueactiveàla moindre élévation du thermomètre, comme je l'ai vu faire.

Les accoucliées sont sujettes à des petits mouvements fébriles de cause banale qu'il faut savoir distinguer des premières manifestations d'une infection grave.

Du curage dans la rétention du délivre et des débris

d'œuf.

L'avortement dans les six premières semaines ne diffère pas beaucoup d'une menstruation abondante et douloureuse ; le produit de la conception passe ordinairement inaperçu au milieu des caillots, la réalité même de la grossesse est presque toujours douteuse.

D'autre part, la plaie d'insertion et lovule ayant des dimensions minimes, les accidents de rétention sont rares et peu prononcés et ils n'ont pas non plus des caractères assez spéciaux pour qu'il soit facile de les différencier d'une affection banale de l'endométrium.

A partir de cette première période, où l'avortement est plus ou moins latent, jusque vers le milieu du troisième mois, l'œuf sort ordinairement tout entier ; quelquefois cependant il crève, le contenu sort et l'enveloppe vide reste.

Dans l'avortement qui se produit au delà de 3 à 4 mois, le travail détermine la formation d'une poche d'eau qui éclate ; le fœtus est expulsé ; mais soit que la connexion entre les tissus maternels et ovulaires soit encore trop intime, soit que les contractions ne se produisent pas avec assez d'intensité et assez de suite, le décollement et l'expulsion de l'arrière-faix subit souvent des retards considérables et même ne s'effectue pas du tout.

Plus la grossesse se rapproche du terme, plus le travail devient complet, c'est-à-dire plus l'accouchement tend à se terminer d'une façon normale par l'expulsion spontanée et dans les délais ordinaires, du délivre tout entier.

Si la femme qui accouche ou qui avorte est entourée de soins éclairés, une intervention opportune relativement simple achèvera l'expulsion du délivre.

L'utérusest mou, dilaté. Suivant le siège des débris et leur degré d'adhérence, et suivant lacapacité de l'utérus, le curage ^e pratiquera avec la main, avec les doigts ou avec des instruments spéciaux, pinces, curettes, etc.

Il ne rentre pas dans le cadre de notre sujet de vous entretenir du curage obstétrical.

Nous avons à nous occuper du casoù l'élimination du délivre ne s'étant pas produite dans le délai normal, nous sommes appelés à intervenir après un temps plus ou moins long parce que la femme perd du sang ou présente des accidents fébriles.

Antoine Dubois disait : « Tant qu'une femme n'est pas délivrée, elle n'est pas accouchée s.

Or une femme qui perd parce que tout ou partie du délivre est encore dans la matrice plusieurs mois après l'expulsion de l'embryon ou du fœtus, est une femme qui n'a pas fini d'accoucher.

Tous les moyens hémostatiques ne peuvent être que palliatifs ; ceux-là seuls qui parferont l'œuvre que la nature a laissée inachevée seront les moyens curatifs.

Or, malgré toutes les protestations de l'extrême droite, il n'y a que le curage utérin au moyen des instruments appropriés qui, dans certains cas. satisfasse à l'indication précise et impérieuse qui se pose.

Les comphcations qui se développent à la suite de la rétention prolongée du délivre sont dus à l'hémorrhagie et à l'infection survenant isolément ou simultanément.

L'hémorrhagie se produit par les vaisseaux mêmes des tissus emprisonnés qui ont conservé ou contracté des relations vasculaires avec la circulation maternelle, ou par ceux de la muqueuse utérine congestionnée et enflammée par le fait de la présence des débris non éliminés.

L'infection qui survient immédiatement après les couches

nous a déjà occupé ; elle a des caractères propres qui en font une entité clinique spéciale : l'infection, qui se manifeste après plusieurs semaines, alors que l'utérus est déjàen partie revenu sur lui-même, est dans la règle moins intense. La quantité de ces tissus ne joue qu'un rôle secondaire ; l'intensité de l'infection dépend surtout du degré de virulence du contage greffé-

L'hémorrhagie se présente de blendes façons différentes.

Elle est soudaine et profuse ou continue, mais peu abondante.

Tantôt elle fait suite immédiate aux écoulements de la parturition ; tantôt elle ne se montre qu'après des relevailles normales ou même après un temps beaucoup plus long.

Ces circonstances expliquent pourquoi les malades, quand elles viennent à nous, ont souvent oublié qu'elles ont fait une fausse couche, et cela d'autant plus aisément que l'avortement s'est produit plus près du début de la grossesse.

C'est en les questionnant sur l'allure de leurs règles que nous arrivons à découvrir ce qui s'est passé et à aider leur mémoire.

Ces hémorrhagies ne menacent pas toujours la vie des malades, mais elles les condamnent à l'inaction ; elles occasionnent des anémies très graves et elles ne cessent(c'e3t làle point important) que lorsque la matrice se vide.

Quand un certain temps s'est écoulé depuis les couches, l'utérus ordinairement n'est plus dilaté ; mais il est facilement dilatable.

Il est mou : ses parois cèdent, et il suffit souvent de le saisir àvec les pinces par une ou par les deux lèvres, d'engager le doigt dans l'orifice pour pénétrer ainsi lentement et sans violence jusqu'au fond.

Si la résistance est trop grande, j'obture la cavité avec du coton iodoformé; au bout de quelques heures ou le lendemain, je fais line nouvelle tentative ; si j'échoue encore, j'anesthésie et j'emploie les sondes de Hégar ; la dilatation est alors poussée jusqu'à fadmission aisée du doigt.

S'il a fallu endormir dès la première séance, il faut que la dilatation aboutisse immédiatement, et nn aura recours sans désemparer au cathétôrisme progressif selon la méthode de

Ilégar. C'est l'abondance de l'hémorrhagie qui indique le plus on moins de hâte à apporter dans l'intervention. L'ongle est la meilleure des curettes pour bien curer ce qui doit l'être et pour ne pas curer inutilement les parties où ne siègent ni altérations ni débris.

C'est au doigt qu'il faut donner la préférence tant qu'on peut espérer de le faire entrer ; mais si la dilatation est trop laborieuse, il faut se servir de la curette qui sera manœuvrée comme dans Tendométri te chronique, avec cette différence qu'il faut concentrer son action sur l'endroit où siègent les débris du délivre.

Le raclage avec l'ongle ou avec la curette est la partie essentielle du traitement des hémorrhagies ; tandis que c'est une thérapeutique antiseptique locale qui jouera le rôle principal lorsque nous aurons plutôt à combattre des accidents d'infection post-puerpérale ; le raclage n'interviendra utilement que s'il y a lieu d'éloigner de la plaie utérine des tissus mortifiés qui l'alimentent d'éléments virulents.

Du reste, j'ai eu la preuve que le raclage est parfois impuissant à extraire complètement des placentas adhérents, surtout lorsqu'ils sont petits. J'avais un jour raclé, selon toutes les I règles, la matrice d'une temme qui avait fait une fausse couche deux mois auparavant. Je ramenai des débris dont l'apparence et la quantité pouvaient me permettre de conclure que le nettoyage était complet. Le lendemain, elle expulsa spontanément, à la suite d'un vrai travail, une moitié du disque placentaire. Le travail, à mon avis.futdéterminé non parleraclage^ mais par le tamponnement intra-utérin dont je l'avais fait suivre.

Depuis cette époque, je n'ai recours d'emblée au raclage

qu'en cas d'hémorrhagies ou d'infection grave ; autrement j'é^

! couvillonne, j'irrigue aVec la solution de sublimé et je fais un

pansement iodoformé intra-utérin;

Le coton dont je remplis l'utérus aide aU décollement

j définitif des débris et provoque un travail effectif qui les ex- 1 puise.

L'effet du tamponnement sur la marche de l'infection est d'une efficacité qui me paraît certaine.

Tant à la Maternité qu'à la polyclinique et dans ma pratique privée, j'ai vu un grand nombre de métrites post-puerpérales.

Depuis que j'ai associé le tamponnement aux injections, j'ai obtenu des résultats beaucoup meilleurs qu'autrefois lorsque j'employais les injections intra-utérines seules.

Je ne puis pas abandonner ce sujet sans vous exprimer mon opinion sur la conduite que doit tenir le médecin lorsqu'il se trouve en présence d'une femme qui est en train d'avorter.

Tant que l'arrêt de développement et le décollement de l'œuf ne peuvent pas être considérés comme définitifs et certains, il doit s'abtenirde touteintervention manuelle ou instrumentale, commander le repos le plus absolu et administrer de la morphine en injection sous-cutanée.

En l'absence de symptômes graves, il doit également se borner à une surveillance vigilante ; mais si la femme perd beaucoup de sang, si le travail intermittent et sans résultat traîne pendant des jours et pendant des semaines, il ne doit pas la laisser s'épuiser en douleurs stériles et devenir trop débile pour pouvoir de longtemps ni concevoir ni mener à bien des grossesses ultérieures.

Un fœtus ou un œuf mort doivent être extraits dès qu'ils sont une source de dangers pour la mère. . L'extraction complète d'un œuf mort, mais retenu, nécessite

un curage utérin.

On introduit une éponge iodoformée dans la cavité cervicale.

L'éponge convient mieux que d'autres engins de dilatation, parce qu'elle ne lèse pas l'œuf qu'il faut autant que possible

ramener entier.

Après huit àdixheures, si l'on peut entrer avec ledoigt dans la cavité utérine, on administre de l'éthcr, on abaisse l'utérus et on décolle l'œuf de la paroi .

■ S'il crève, il faudra, après l'expulsion du fœtus, détacher ses enveloppes et le placenta.

11 faut ne laisser aucun débris dans la cavité utérine et ter-

miner l'évacuation complète de rutéi'us dans la môme séance.

Si toutefois on n'arrive pas à ce résultat, il faut tamponner l'utérus après l'avoir irrigué et écouvillonné.

Les suites de cette extraction pratiquée avec toutes les précautions nécessaires, et en dehors de tout état virulent préexistant, sont ordinairement très simples; il faut cependant tenir les malades au repos pendant 15 jours au moins.