HUITIÈME LEÇON
FISTULES GÉNITO-URÏNAIRES Messieurs,
On décrit généralement sous le nom de fistules vésico-vaginales les diverses lésions qui font communiquer la vessie avec les organes génitaux de la femme. Gomme ces fistules ne portent pas exclusivementsur le vagin, nous pensons qu'il est préférable de leur donner le nom générique de fistules i/e/2i^ouriiiaires.
Variétés. — La fistule reçoit des noms différents selon son siège :
Lorsque la lésion établit une communication anormale entre la vessie et la vagin, il y ^fistule oésico-vaginale, c'est la variété la plus fréquente.
Lorsque la lésion établit une communication entre l'urèthre et le vagin, il y a fistule uréthvo-mginalc.
Lorsque la lésion établit une communication entre la vessie et l'utérus, il y a fistule vésico-utérim.
Enfin, dans quelques cas trèsrares,il existe une solution de continuité qui établit une communication entre la vessie, l'utérus et le vagin: c'est la fistule vésico-utéro-vaginale.
Gaillard Thomas a établi la division suivante entre les diverses fistules génito-urinaires :
r Fistules urinaires : Fistule vésico-vaginale ; fistule uréthro-vaginale ; fistule vésico-utéro-vaginale ; fistule vésico-utérine; fistule urétôro-ulérine ; fistule uréléro vagmale.
2' Fistules fécales : Fistule recto-vaginale ; fistule entcrovaginalc ; fistule recto labiale.
3° Fistules vaginales simples : Fistule péri tonéo- vaginale; fistule périnéo-vaginale : fistule vaginale borgne.
Nous ne nous occuperons que des trois principales variétés que nous avons décrites plus haut,
Etiologie. — Les fistules génito urinaires reconnaissent quatre causes principales :
La pression résultant du passage de la téte fœtale pendant 4'accouchement ;
La pression résultant de corps étrangers dans la vessie ou 'le vagin (calculs de la vessie, pessaires vaginaux) ;
Les abcès et les phlegmons ;
Les affections cancéreuses ;
La pression exercée par la tôte fœtale sur les parois vaginales comprimées contre la symphyse pubienne pendant un travail prolongé est la- cause principale des fistules urinaires chez la femme ; à la suite de cette compression prolongée survient une inflammation gangreneuse qui détruit une portion plus ou moins étendue de la paroi.
Baker Brpwn et Dieffenbach ont publié des faits intéressants dans lesquels la fistule avait été produite pendant le travail de l'accouchement par la pression résultant d'une pierre contenue dans la vessie.
Ce n'est que plusieurs jours après ladélivrance qu'on s'aperçoit de faccident; souvent même la fistule n'est découverte que plusieurs semaines après l'accouchement, alors que toute crainte de fistule semblait avoir disparu.
Les abcès vaginaux peuvent également donner lieu à des fistules génito-urinaires par les mortifications qu'ils déterminent et leur ouverture spontanée dans la vessie.
Enfin, le cancer de l'utérus est une cause fréquentede fistules lorsqu'il s'étend dans le vagin. Mais les lésions de ce genre, coïncidant avec une affection dont la marche est rapidement fatale, ne sont pas susceptibles de subir utilement des opérations I plastiques, et leur traitement ne doit pas figurer dans ce cha- ; pitre.
Sumptomatologie. — Les signes qui annoncent l'existence
des fistules uriiiaires mérilcnl, d'élre étudiés avec soin, car il est souvent très difficile de déterminer le siège exact de la lésion.
On peut les diviser en deux groupes :
1° Ceux qui sont fournis par l'écoulement de 1' urine ou des matières fécales et l'action excitante que cet écoulement exerce sur les partie? ;
2° Ceux qui sont fournis par l'examen physique.
L'écoulement de l'urine par le vagin est plus ou moins considérable selon le siège et l'étendue de la lésion. Si la fistule siège dans l'urèthre, la vessie peut être distendue sans donner lieu à aucun symplùme filcheuxet ce n'est que pendant la miction que l'urine s'écoule par le vagin.
, Dans d'autres cas, l'écoulement est intermittent selon la posi-
tion de la malade. Pendant laposition assise, l'urinepeutcesser de s'échapper par suite de la pression exercée par les intestins. ■ sur le bas-fond delà vessie. Si la fistule est située au-dessus des uretères, l'écoulement anormal de l'urine a lieu lorsque la malade est couchée et cesse pendant la station ; mais ce sont là des cas exceptionnels et le plus souvent l'écoulement est cons^ tant et les incommodités qui en résultent trop connues pour, qu'il soit nécessaire de les décrire et d'insister sur l'importance du traitement opératoire.
Pour découvrir la fistule, il faut placer la malade dans la position de Simsou dans la position génu -pectorale. Le seul spéculum qui convienne pour cet examen est celui de Sims.
Lorsque l'ouverture fistuleuse est large, il est facile de la découvrir et d'en déterminer la nature et l'étendue ; mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'une petite ouverture. II faut,, dans ce cas, après avoir écarté les parois vaginales à l'aide du spéculum et d'écarteurs, injecter dans la vessie un liquide et rechercher avec soin le point par où il s'échappe dans le vagin. On emploiera de préférence un liquide aseptique (solution faible d'acide borique) légèrement coloré avec de l'indigo.
Ces petites fistules siègent le ])lus souvent au point de jonction du vagin et du col; une fois qu'on aura découvert l'orifice du trajet fistuleux, on en étudiera facilement le parcours ù. l'aide d'un stylet.
