TECHNIQUE DE L'OPÉRATION

L'oblitération de la fistule peut être obtenue par deux procédés opératoires très différents :

1° En réunissant directement les lèvres de la fistule; c'est l'opération de la fislule vésico-vaginale proprement dite.

2° En pratiquant l'oblitération totale du vagin au-dessous de la fistule. Cette opération, qui n'est indiquée que lorsque la première est absolument impraticable, aété surtout préconisée par Simon sous le nom de Kolpoklcisis.

Opération de la fistule vésico-vaginalc et des fistules des voies génitales en ^e'/îera^. — Lesauteursclassiques décrivent plusieurs procédés opératoires. C'est ainsi qu'on trouve généra-

lement dans les traités la description des procédés de Joljert de Lamballô, de Sims, de Simon, deBozeman, etc.

Kous pensons quMl n'y a pas lieu d'établir des catégories entre chacun de ces procédés et nous ferons connaître le n:iûdc opératoire que nous employons habituellement.

Manuel opêraioire. — On peut distinguer trois points principaux dans le manuel opératoire de la fistule vésicovaginale :

r Position delà malade et découverte de la fistule. 2° Avivement des lèvres de la fistule.

3° Passage des fils et suture.

1° Position de la malade^ découverte de la fistule. — Nous avons dit plus haut que les insuccès de nos prédécesseurs étaient dus en partie aux difficultés qu'ils éprouvaient à découvrir le champ opératoire. Il est donc de toute importance de placer la malade dans une position qui permette à l'opérateur l'accès facile de la fistule.

Sims a toujoursopéré en plaçant la femme dans le décubitus latéral justement désigné sous le nom de position de Sims.

Plus tard, Bozeman a proposé la position génu-pectorale. Entln, Simon a préconisé la position dorso-sacrée, On trouvera dans notre première leçon les détails techniques relatifs à ces diverses positions.

Si la femme n'est pas anesthésiée, le décubitus latéral de Sims doit être préféré. Outre que cette position permet de bien découvrir la fistule elle peut être supportée sans fatigue pendant un temps assez long.

La position génu-pectorale de Bozeman est extrêmement fatigante pour la femme et ne peut être employée qu'avec l'aide de l'anesthésie. Elle nécessite l'emploi d un fauteuil spécial où la malade doit être fortement fixée. Toutes ces considérations nous ont fait abandonner la position génu-pectorale.

Le décubitus dorso-sacré présente d'incontestables avanta-

ses

Dans celle position, la fistule peut être admirablement découverte et il n'est besoin d'aucun appareil spécial.

Pour résumer la question des postures, nous dirons que nous préférons la position de Sims lorsque la femme n'est pas anesthésiéeetque nous donnons la préférence au décubitus dorsosacré lorsque l'anesthésie est pratiqués, ce qui est le cas le plus fréquent. Il est de règle,en effet,d'anesthésier les malades pour cette opération ; mais il arrive parfois que certaines femmes ont une très grande appréhension du chloroforme et refusent le concours de l'anesthésie.

Pour bien exposer la astule et faciliter l'opération, il faut pratiquer le prolapsus artificiel. On se reportera à ce que nous avons dit de cette manœuvre dans le chapitre spécial que nous lui avons consacré.

Trois aides sont ordinairement nécessaires pour l'opération : un^'occupe de l'anesthésie et les deux autres maintiennent les cuisses, appliquent les écarteurs et épongent. On peut avantageusement remplacer l'emploi des éponges en pratiquant une irrigation constante du champ opératoire, ce qui peut être obtenu très facilement à l'aide d'un tube de caoutchouc en communication avec une prise d'eau.

20 Avimment des lèvres de la fistule.— l^Q spéculum étant introduit, la fistule bien exposée et les parties convenablement nettoyées et préparées, on procède à l'avivement.

Les bords de la fistule sont saisis soit avec une simple pince à griffes, soit à l'aide d'érignes ou d'un petit ténaculum. On avive ensuite avec des ciseaux, ou, mieux encore, avec le long bistouri articulé de Sims.

Cet avivemeut doit porter sur tout le pourtour de la fistule et être fait aux dépens de la muqueuse vaginale sans porter sur la muqueuse vésicale ; il doit être fait largement, de façon à faire disparaître tous les tissus cicatriciels et à donner une surface circulaire bien saignante. Comme nous l'avons dit, le succès définitif dépend de ce temps de l'opération et le chirurgien doit y apporter tous ses soins. Il est préférable de dessiner tout d'abord avec le scalpel le contour de l'avivement; il

est alors plus facile de s'orienter lorsque le sang vient masquer le champ de l'opération. Il peut arriver que des vaisseaux assez.

Fig. 42. — Avivement avec les ciseaux. - (Churchill). T. Tenaculum saisissant la lèvre de la fistule ; F. surface avivée ; C. ciseaux.

volumineux donnent du sang ; il faut alors les saisir avec une pince à forcipressure et y appliquer une ligature en catgut. Si le vaisseau ne peut être saisi facilement, on termine rapidement l'avivement sur ce point et on arrête l'hémorrhagie en appliquant une suture.

Nous préférons le bistouri pour mettre à nu les surfaces; mais nous pensons qu'on peut avec avantage se servir des ciseaux pour régulariser la plaie avant de procéder à la suture. On emploie à cet effet des ciseaux courbes. Bozeman a imaginé des ciseaux présentant des modèles variés et dont l'emploi est très utile étant donné la difficulté qu'on éprouve parfois à bien atteindre les lèvres de la plaie.

Fig. 43. — Suture. — (Churchill). — Premier temps. 3« Passarje des fils et suture. — Nous décrivons deux procédés de suture : 1° le procédé ordinaire ; 2' le procédé de Vulliet.

Procédé ordinaire. — On choisira pour la suture des aiguilles courbes décrivant un demi-cercle d'environ deux cenaimèlres de diamètre. Celles-ci sont montées sur un porte-aiguille ; celui de Sims, qui permet d'incliner l'aiguille suivant des angles différents, est préférable.

Comme fil de suture, on peut employer le fil d'argent, la soie ou le catgut. Nous préférons le fil métallique qui peut être plus facilement tordu à distance.

Fig. 44.— Suture, — Deuxième temps. — (Cljurchi'll).

L'aiguille placée sur le porte-aiguille est introduite dans les téguments à l'angle de la plaie le plus difficile à atteindre, à un centimètre environ du bord de l'incision ; elle vient ensuite ressortir (figure 43) près de la surface vésicalesans intéresser la membrane muqueuse de cet organe. L'aiguille, ayant traversé cette première lèvre, est ensuite dirigée à l'aide d'un petit ténaculum de façon à atteindre la lèvre opposée (figure 44), où elle est introduite par le même procédé, mais en sens inverse.

On continue de la même manière jusqu'à ce que le nombre des sutures soit suffisant pour assurer une coaptation bien exacte des lèvresde la plaie. Si cettecoaptation n'est pas jugée suffisante après la torsion des premières sutures, on peut encore appliquer quelques sutures superficielles. Dans les fistules très étendues, ileU parfois nécessaire d'appliquer deux séries de sutures : profondes et superficielles ; mais il suffit le plus souvent d'appliquer une seule rangée.

Lorsque l'aiguille pénètre dans les tissus, une certaine force est nécessaire pour empêcher le fil d'entraîner les téguments

Fig. 45. — (Churchill). Les flls sont en place.

et les couper. Getle résistance est obtenue à l'aide d'une petite fourche à branches mousses appelée fulcrum. Cet instrument est également nécessaire pour réfléchir les tils et en pratiquer la torsion.

g Fig. 46. Palcrum pour faire glisser les fils, les réfléchir et les fixer.

• Quand on apassé tous les fils, on irrigue soigneusement la ! plaie et on enlève tous les caillots avant de procéder a la . fixation et à la torsion des sutures.

I On saisit les extrémités de cliaque fil, on les tire légèrement i de façon à rapprocher les lèvres de la plaie et on les introduit idans la cannelure du fulcrum. Ce temps de l'opération, qui est

Fig, 47.r- Torsion des sutures.

indiqué dans la figure 47, doit être pratiqué avec l)eaucoup de ménagement.

Une fois que la juxtaposition des lèvres de la plaie est obtenue, on pratique la torsion à l'aide d'une pince spéciale (fig. 47).

On répète ensuite la môme manœuvre pour chaque fil. Une fois la torsion terminée, on coupe les fils ix un centimètre envi-

Fig. 48. (Churchill).— Suture des fils. - Troisième temps.

ron de la plaie et on les aplatit à l'aide d'une pince pour qu'ils ne puissent irriter les parois vaginales.

Des injections sont ensuite pratiquées dans la vessie afin de de la débarrasser du sang et des caillots qui pourraient provoquer du ténesme ou oblitérer l'urèthre.

Fig. 49.- Sutures en place. Les lils sont tordus et coupes. L'opémtion terminée, la malade est placée sur son lit dans

Fig. 50.— (Churchill). — Aspect deUi plaie lorsque l'opération est terminée.

le dccubitus dorsal, les genoux un peu élevés el supportés par des coussins.

Il faut placer dans la vessie une sonde à demeure. Simsa imaginé un cathéter spécial qui permet l'écoulement constant de l'urine. Il sera bon néanmoins d'examiner fréquemment le cathéter afin de s'assurer qu'il n'est pas obstrué.

On provoquera la constipation à l'aide des narcotiques et

Fig. 51. — (Chiircliill). — Retrait des (ils.

la malade sera soumise à un régime nutritif, mais non excitant.

On retire les fils du dixième au douzième jour. Sims ne les laissait pas pluî de huit jours, mais, comme leur présence n'occasionne aucun inconvénient, nous pensons qu'il est préférable de les enlever le plus tard possible. On appliquera un spéculum pour retirer les fils. Cettepetite opération, qui ne présente aucune difficulté spéciale dans ce cas, devra cependant être faite avec ménagements.

Le cathéter à demeure sera alors enlevé et on pratiquera un examen pour constater la réussite de l'opération. La vue ne donne pas sur ce point une certitude absolue. Celle-ci ne peutêtre obtenue qu'en remplissant lentement la vessie avec de l'eau tiède. Il n'est pas rare de n'obtenir qu'un succès partiel après une première opération. Un grand nombre de fistules étendues n'ont été guéries qu'après avoir pratiqué plusieurs opérations successives.

VuUiet indique une manière plus simple de s'assurer si la fistule est hermétiquement fermée au bout de huit jours.

Avant de retirer les fils il fait mettre l'opérée dans la posture génu-pectorale (il faut que la vessie contienne de l'urine), il place une valve de Sims et oriente le sujet de façon que la suture soit bien en lumière, alors il engage la malade à tousser. Sifurine trouve une issue ouverte, on la voit sortir pendant les efforts de toux. Dans ce cas, Vulliet pose des sutures secondaires sur les solutions de continuité et il ordonne un repos de huit jours. Il a ainsi réussi à clore parfaitement d'une seule opération, mais moyennant des sutures supplémentaires, des fistules qui n'étaient pas complètement réunies au bout des premiers huit jours.

Le procédé que nous venons de décrire s'applique aux fistules vésico-vaginales simples. Il peut être modifié selon letendue de la lésion et surtout suivant la variété de la fistule.

Bozeman a préconisé un procédé opératoire qui est maintenant abandonné et qui consiste à passer tous les fils dans

Fig 52. — (Cluii'cliill). "— Procédé de Simon. L'utérus est abaissé.

une petite plaque d'étain perforée dans le but d'immobiliser l'ensemble des surfaces réunies.

Le procédé de Simon est une modification du procédé américain. Ce chirurgien pratiquait le prolapsus artificiel et appliquait deux rangées de sutures superficielles et profondes (figures 52 et 53).

Dans la fistule vésico-utéro-vagiiialc, le procédé ne diiïère pas essentiellement de celui que nous avons décrit. Il faulpra-

tiquer l'avivement en entonnoii- de façon à pénétrer jusque

Fig. 53— (Cliurcliill.)— Procédé Simon. — Fistule véoico-vagioale profonde.

dans la vessie. Les sutures seront placées sur deux rangs ; une rangée destinée à réunir les parties profondes et une seconde rangée superficielle.

Les figures 54 et 55 qui représentent une fistule vésico-utérovaginale superficielle montrent que le passage des fils ne diffère pas sensiblement du procédé que nous avons décrit pour ly;

nslule vôsico-vaginale proprement dite (figure 45 et 50). L'avi-

Fi<T 5.1 — (Moûtei'os). — Opéi'atba de la fistule vésico-utéro-vaginalo °' ' superficielle.

yement embrasse une plus grande épaisseur de téguments et les fils pénètrent plus profondément dans les tissus. Comme nous l'avons dit plus haut, il est le plus souvent nécessaire de faire deux rangées de sutures et Ion doit surtout s'attacher à obtenir une coaptation parfaite des angles.

La ligure 50 représente une fistule vcsico-utéro-vagiiiale profonde avec les deux rangées de fils.

Fi"-. 55. — Opération de la fistule vésico-iitéro-vagiuale superficielle. Les sutures sont terminées.

2° Procédé de VuUiet. — Après avoir fait l'avivement, Vulliet implante des petites pinces à griffes aux deux extrémités du diamètre suivant lequel les bords de la fistule se rapprochent le plus facilement (c'est tantôt le diamètre transversal, tantùt le diamètre antéro-postérieur, cela dépend du cas) ; un aide tire sur ces pinces jusqu'il ce que la fistule s'allonge jusqu'au rapprochement de ses bords.

Prenant alors une très petite aiguille munie d'un fil iodolé très fln, il réunit les bjrds de la fistule par une suture continue

à points très rapprochés, faisant en sorte que les lèvres coaptées se retournent dans la vessie.

C'est l'application sur le bas- fond de la vessie du système de suture qu'on emploie pour les plaies de l'intestin.

Vous avez pu voir Messieurs, dans nos opérations sur le cadavre que, lorsque cette première suiure est bien faite on peut insuffler très fortement la vessie sans que l'air s'échappe.

Quand la suture est achevée et arrêtée, on lave l'avivement

vcc une solution de sublimé au millième et on pose les sutures d'argent comme dans le procédé ordinaire. La suture au fil iodolé est une suture perdue destinée à la résorption où à l'enkystement.

L'imprégnation du fil par l'iodollerend réfractaire à toutes causes de décomposition.

Vuliiet a opéré cinq fistules par le procédé de la double suturc et il a obtenu desguérisons d'emblée. ■ Dans le dernier cas il a fait la suture profonde et la suture superficielle avec le môme fil comme dans lacolporrhaphie antérieure.

Occlusion du mgin.— Opération dukolpokleisis.— Simon revendique la priorité pour cette opération qui a beaucoup perdu de son importance depuis les perfectionnements introduits dans le manuel opératoire des fistules vésicales.

L'occlusion du vagin, déjà préconisée par Vidal de Cassis et un grand nombre de chirurgiens de la première moitié de ce siècle, a pour but de remédier aux lésions dont on désespère d'obtenir la guérison parles procédés ordinaires. Il ne donne pas évidemment des résultats bien brillant3,puisqu'il accumule, dans une sorte de cloaque vaginal l'urine, le sang menstruel et les autres sécrétions : mais il permet néanmoins à la malade d'uriner par furèthre

On a proposé deux procédés : l'épisiorrhaphie et l'obliléra-

lion proprement dite.

Le premier procédé, proposé par Vidal en 1833, consiste à aviver les surfaces internes des grandes lèvres et à les réunir par des sutures. Mais l'oblitération ainsi obtenue n'est pas

Fig. 56. — (Mouleros). — Opémtioa ds la flstule vésico -utéro-vagliiale

profonde.

complète et il reîte toujours une petite ouverture qui donne lieu à l'issue continuelle de l'urine.

Le procédé de Vidal a donc été abandonné depuis longtemps pour faire place au kolpo'.deisis, qui conîistedans la réunion des parois mômes.du vagin.

Après avoir enlevé la muqueuse vaginale et produit un avivement circulaire, on réunit les surfac33 avivées avec des sutures.

On maintient une sonde à demeure dans la vessie jusqu'à ce que la réunion ait été obtenue.

Simon pratiquait d'abord l'oblitération à l'entrée de l'orifice va-inal • mais il avait modifié son procédé et oblitérait le plus pr^s possible de la fistule, afin de laisser une sorte de vagin a ses malades.

Le kolpokleisis est peu pratiqué, et il ne l'a guère ete qu en Allemagne, grâce aux efforts de Simon, qui préconisait beaucoup cette opération.

L'opération n'est,en effet.qu'un palliatif qui n'est applicable que lorsque les femmes ont dépassé la ménopause. L'accumulation du sang menstruel dans le vagin aurait plus d inconvénients que la fistule elle-même.

L'impossibilité de clore l'orifice d'une fistule débouchant dans l'utérus peut seule justifier ces opérations telles que l'épisiorrapbie et la colpokleisis. -

Mais cette impossibilité n'est pas absolue. En dilatant 1 utérus au degré maximum, comme le fait Vulliet, ou doi certainement, dans certains cas, rendre accessible a la vue et aux manœuvres opératoires l'orifice fistulaire et être a même de lui appliquer les procédés employés pour la fistule vesico-

Noufn'avons pas de cas à fournir cà l'appui de cette ' assertion • mais il est certain que les moulages que Vulbe a pris des cavités dilatées démontrent la possibilité de ^o^ ^a v^^^ utérine avec assez de netteté pour pouvoir opérer directement

sur elle.