NEUVIÈME LEÇON

DFS FIBROMYOMES UTÉRINS ET DES OPÉRATIONS

QUI "sont applicables par les voies NA-

TURELLES.

Messieurs,

Les fibrômes sont des tumeurs d'une composition histologique analogue à celle du muscle utérin. Ils sont constitues par des fibres musculaires et par du tissu conjonctif en proportion

variable. ^ ^ ^- ^

Leur cause première nous est inconnue. La statistique semble toutefois démontrer qu'ils surviennent avec plus de fréquence chez les femmes qui ont enfanté que chez les nullipares.

Rs prennent naissance dans le sein de la couche musculaire tantôt au centre de son épaisseur, tantôt plus près de la muqueuse ou de la séreuse.

Une fois constitué en tumeur, le néoplasme subit plus ou moins l'action de la contractilité de la paroi qui tend à l'exprimer comme un corps étranger. Elle le repousse dans la direction où la résistance est moindre.

Si la couche musculaire comprise entre le néoplasme et la séreuse est plus puissante que la couche comprise entre le néoplasme et la muqueuse, il sera graduellement chassé du côté de la cavité utérine. Le fibrôme sera repoussé du côté de la cavité péritonéale, si c'est la couche comprise entre le néoplasme et la muqueuse qui est la plus épaisse. Le dernier terme de cette expression est la constitution d'une tumeur pédiculôe sous-séreuse ou sous-muqueuse, c'est-à-dire d'un polype fibreux.

Lacontmclilité sera sans effet si le néoplasme est parfaitement centi-al, caries deux couches d'égale épaisseur se faisant équilibre, le fibrome reste indéfiniment intra-pariétal.

Fig. 57. — Fibrôrae intra-utérin remplissant la totalité de la cavité intrautérine.

D'autres circonstances ralentissent ou empêchent la migration. Ainsi les fibrômes qui prennent naissance dans la région des cornes, rencontrent plus de résistance à cheminer vers la cavité utérine que ceux qui se développent vers le milieu d'une des parois.

Ceux qui sont originellement mous parce que l'élément musculaire y prédomine sur l'élément conjonclif, ceux qui le deviennent par suite d'œdème ou de dégénérescence kystique ou myxomateuse, ne subissent pas, grâce à leur peu de consistance, l'action des contractions pariétales au môme degré que les fibrômes durs et homogènes.

En examinant un certain nombre de pièces anatomiqucs, on en trouve dans lesquelles la couche musculaire est tellement altérée et amincie qu'elle est devenue complètement inerte et incapable de produire l'expression.

Enrôla coexistence de plusieiii-s fibrùmescnlmine dese fels mécaniquesquiconlrecaiTentsouvenll'actiondelacontmclil.te.

. Il serait donc en-oné de représentei- tous les nbrùmes cornme des tumeurs continuellement en marche vers 1 une ou l'autre .les cavités péritonéalc ou utérine ; j'ai voulu simplement vous signaler dans la contractilité pariétale une force susceptible de les pousser spontanément plus ou moms vite du cùté de la muqueuse ou du cùté de la séreuse.

On peut utiliser cette force au point de vue thérapeutique, soit qu'on l'excite pour accroître son énergie, soit qu'on diminue les résistances qui l'empêchent de développer ses effets,

La migration d'un fibrùme hors de La paroi est une éventualité éminemment favorable.

Fig. 58. — Fibrônies multiples intra-pariétaux (musée de l'hôpital Saiut-

Thomas, à Londres).

Tant qu'il est enveloppé de toutes parts par le muscle utérin, il se trouve dans les conditions les plus favorables à son accroissement parce qu'il reçoit des apports nutritifs par toute sa

périphérie. Les plus gros fibrùmes connus étaient interstitiels.

Plus au contraire il émergera hors du muscle, plus sa nutrition deviendra précaire et s'il s'est transformé en un polype, qui n'est plus nourri que par un pédicule, tout accroissement ultérieur devient improbable. Le volume atteint par les flbrô- ■ines doitdépendre de la durée de leur période interstitielle.

Les petits ont dù naître probablement dans les couches périphériques, les moyens dans des régions plus profondes de la paroi.

Toute thérapeutique déterminant ou activant la migration hors du muscle exercera donc un effet salutaire en abrégeant celte période interstitielle,

Fi". 59. - Fibrôrae intra-utérin pôdiculise, remplissant la cavité utérine ° (Musée du Collège des cliirurgiens.)

Je soigne depuis 12 ans une dame portant deux fibrômes.L' un, flottant dans l'abdomen, c'est-à-dire pédiculé, n'a pas augmenté de volume, il est ce qu'il était au début; l'autre, mterslitiel, siège dans la paroi postérieure; il n'a cessé de croître pen-

dant neuf ans. Son développement a été entravé par un trai- Iment approprié, mais il ne s'est arrêté qu'il y a trois ans, lorsque la ménopause survint. ,

Jai observé fréquemment, chez les malades que j ai suivies longtemps, la transformation de fibrômes interstitiels en flbrômesFédiculés et chaque fois l'accroissement s est arrête et les symptômes se sont amendés.

La gynécologie actuelle est surtout opératoire ; c'est grâce à cette tendance qu'elle a fait des progrès immenses, mais il ne faut pas que le retentissement des succès obtenus par les procédés héroïques nous fasse négliger les ressources d'autres traitements, quand ils peuvent seuls, ou comme adjuvants de nos opérations, contribuer à amener de bons résultats.

Médication résolutive. - Je n'ai jamais vu la médication dite résolutive (l'iodure de potassium,les eaux minérales, etc.) amener la moindre amélioration durable; je ne crois pas le fibro-myôme susceptible d'être résorbé sous l'action de médicaments quelconques. Certaines hyperplasies diffuses peuvent, il est vrai, disparaître même très rapidement par un traitement approprié ; mais ce ne sont pas des tumeurs fibreuses proprement dites.

Electricité-ergotine. — Seuls les agents susceptibles d'exciter la contractilité des fibres utérines sont, à mon avis, capables de produire des effets réels.

L'électricité et l'ergotine possèdent cette propriété.

Employés d'une manière systématique, ils entraveront, par la compression concentrique qu'ils déterminent, la nutrition du néoplasme s^il est central., et, s'il n'est pas central, les contractions le pousseront dans la direction où la résistance est le plus faible.

Pour obtenir cet effet, il faut continuer le traitement longtemps. Je donne l'ergotine tantôt t l'intérieur, tantôt en injections sous-cutanées.

J'emploie l'électricité en courants galvaniques ou en courants faradiqucs. Je ne puis conclure de mon expérience que les effets de ces deuK genres de courants diffèrent beaucoup les uns des autres. Je ne suis sùr que d'une chose, c'est qu'il n'est survenu de modifications favorables que lorsque les tumeurs ont fini par sortir de la couche musculaire, et cet effet, je l'ai obtenu aussi souvent de la faradisation que de la galvanisation.

Je place l'un des électrodes sur le col, l'autre sur l'abdomen, au point où la tumeur proémine le plus vers la paroi.

L'introduction d'un des pôles dans la cavité, souvent impossible, me paraît inutile.

Je ne cherche jamais des effets caustiques en ponctionnant l'utérus avec un électrode incandescent.

J'estime que si l'on veut entamer ou désorganiser le tissu, il vaut mieux le faire par la cavité dilatée et au moyen du bistouri.

Les fibrômes altèrent les rapports des parties contiguës, ceux de la vessie et des uretères surtout, et cela d'une façon si bizarre qu'il ne me paraît pas prudent d'embrocher les parois et de cautériser dés trajets dont on ne peut pas toujours préciser la direction. Je me sers d'une pile faradique de Gaëfe, j'initie la malade à son fonctionnement et je lui prescris deux électrisations par jour (15 minutes le matin, 15 minutes le soir). Je puis citer le cas d'une femme qui s'est électrisée pendant 7 ans. Au début je croyais avoir à l'opérer dans un avenu- prochain, car les tumeurs remplissaient l'abdoir.en jusqu'audessus du nombril.

L'électricité et l'ergotine firent d'abord diminuer le volume des fibrômes qui restèrent ensuite stationnaires, augmentant cependant chaque fois qu'on discontinuait l'électricité. Cette patiente, une bouchère très active, put continuer à vaquer à ses affaires sans plus de gène qu'une femme enceinte de 6 mois. Elle avait fini par juger elle-même de l'opportunité d'arrêter ou de reprendre l'électricité.

Les interruptions furent de six semaines d'abord, puis de deux et de Iroîs mois. Elle a 47 ans maintenant; il y a deux

ans que les règles se sont ai'rôtées. Elle ne s'électrise plus; les tameurs se sont sensiblement réduites depuis la ménopause. La myotomie ou l'hystérotomie par voie abdominale ont été évitées.

Chez d'autres sujets où primitivement le ou les fibromes étaient enfouis dans les parois, de façon à donner à l'utérus le développement uniforme qu'il prend lorsqu'il est gravide, j'ai vu, sous l'influence de ce traitement, les tumeurs sortir graduellement soit vers la périphérie pour s'isoler en masses indépendantes et mobiles, soit vers la cavité utérine pour s'y présenter dans des conditions de flbrômes pédiculés ou sessiles.

Je vous ai entretenu des effets de l'ergotine et de l'électricité, parce que j'ai recours à ces deux agents pour modifier les rapports des fibrômes avec la paroi utérine, afin de les rendre plus accessibles s'il faut opérer par la laparotomie, ou de les forcer à sortir par les voies naturelles si on peut les pousser dans leur direction.

Dioisioii. — La division classique des flbrômes intra-pariétaux, sous-séreux et sous-muqueux est parfaitement logique au point de vue anatomo-pathologique, mais au point de vue de la clinique elle n'est pas satisfaisante.

Un gros fibrôme qui a distendu la paroi au point de la réduire aux proportions d'une mince enveloppe est aussi bien interstitiel qu'un petit fibrôme qui a à peine modifié la forme, les dimensions et la texture de la tunique musculaire dans laquelle il est enfoui.

Cependant l'un constitue une tumeur abdominale, tandis que l'autre r&fte une tumeur de la région utérine, et au point de vue des symptômes et du traitem-cnt ces deux tumeurs sont absolument dissemblables.

La question importante me parait être celle-ci : le fibrôme se développe-t-il du côté de la cavité abdominale ou du côté de la cavité utérine ?

Appelons les premiers centrifuges, les seconds centripètes, le centre supposé étant la cavité utérine.

Quel que soit le sens dans lequel se produira l'effort de la contractilité, il y a avantage à surseoir à toute opération jusqu'à ce qu'on ait obtenu de l'électricité et de l'ergotine tout ce qu'elles peuvent fournir.

^ En déterminant ou en activant une migration centrifuge, ces deux agents amèneront :

1» L'arrêt de développement ;

2» Ils rendront l'opération plus facile, la tumeur s'isolant de la matrice ;

3° Enfin, si l'expression est complète, on pourra enlever le fibrôme sans amputer l'utérus.

Si la migration est centripète, l'opération deviendra possible par les voies naturelles. Elle sera beaucoup moins dangereuse et ne comportera pas le sacrifice de l'utérus.

Moyens cV investigation. - Le toucher vaginal, la sonde utérine, l'exploration bimanuelle ne sont pas des moyens d'investigation suffisants pour nous permettre d'établir les relations exactes de la tumeur avec la paroi. Ils pourront encore moins nous faire soupçonner la direction que lui imprimeront son développement ultérieur et les contractions pariétales.

Cela ne peut s'obtenir que par le toucher intra-uterm réitéré. Le doigt agissant par palpation directe, peut seul apprécier la différence de consistance, les contours de latumeur,iepaisseur des couches qui la recouvrent, le rapport qui existe entre les dimensions des grands diamètres du néoplasme et celles de la cavité. ^

Dilatation, tamponnement. - Il faudra donc dilater largement l'utérus et il faudra maintenir cette dilatation jusqu a ce que la lutniôre soit faite. Le procédé de dilatation qu permet de réitérer et de varier les explorations tactiles à volonté nous donnera donc tous les i enseignements utiles d une façon

autrement plus complète que les procédés qui ne fournissent qu'une dilatation éphémère et difficile à reproduire.

A ce titre, le tamponnement progressif seul ou associé à d'autres procédés convient tout spécialement pour procéder à l'examen des tumeurs fibreuses de l'utérus.

Position de Vuténls. — Il est encore un point, à propos du diagnostic de ces tumeurs, sur lequel je désire appeler votre attention.

Dans les différents traités de gynécologie que je connais, on ne parait pas avoir accordé à la direction, à l'orientation de l'utérus atteint de flbrôme toute l'importance qu'elle mérite.

Si l'utérus fibreux conserve sa position normale, le col restant très accessible par le vagin, et le fond par l'abdomen, les investigations et les opérations sont relativement aisées.

S'il est dévié en avant, les difficultés commencent, mais elles ne sont pas insurmontables ; onfinit, en général, par pouvoir atteindre le col et palper le fond et les parois.

Mais si la déviation s'est produite en arrière, le col remonte derrière la symphyse, le fond s'abaisse dans la poche de Douglas. Sous l'influence de l'accroissement de la tumeur et de la stase qui résulte de ce déplacement, la masse s'allonge et augmente dans toutes ses dimensions ; elle finit par s'enclaver, par s'immobiliser dans cette situation.

Lorsque nous examinons une semblable tumeur, nous trouvons le bassin obturé complètement, et on ne peut parfois sentir ni le col aplati contre la symphyse, ni le fond arc-bouté Contre la concavité du sacrum. Il est impossible dans ces conditions de recueillir les notions nécessaires à l'édification d'un diagnostic; etcependant ce sont des cas où il est Urgent d'intervenir, car un semblable état de choses entraîne des complications dangereuses pour les organes urinaii'es et poUr l'intestin.

J'ai eu deux fois cette année l'occasion de voir des fibrômes semblables.

Je fus appelé auprès de l'une de ces malados par le D' Roi-

land, de Divonne. Elle se trouvait dans un état très grave. Elle avait eu dans la journée des accès d'urémie, ainsi que les vomissements caractéristiques de l'obslruclion intestinale. Ses urines étaient fortement albumineuses.

A l'examen nous constatâmes que ces troubles étaient dus à une tumeur volumineuse qui obstruait complètement le bassin, comprimait le ixctum et la vessie contre la ceinture osscusc

^ Il n'y avait pas moyen d'insinuer le doigt derrière la symphyse pour remonter à la recherche du col luxé en haut et en avant. Le tympanisme empêchait de pratiquer le palper abdominal. En sorte que nous nous trouvions en face d'un cas à peu près inexplorable et qui demandait une intervention urgente très grave.

Le D"' Rolland avait autrefois diagnostiqué chez cette femme un fibrùme utérin ; je pensais, comme lui, que les accidents auxquels nous assistions étaient dus au développement de cette tumeur dans l'utérus en rétroversion.

L'inutilité de nos efforts de réduction nous amena à conclure que la masse était fixée par des adhérences. Néanmoins nous décidâmes d'essayer des irrigations vaginales et rectales et des enveloppements froids sur le ventre.

La malade étant un peu mieux, elle fut amenée à Genève

dans ma clinique particulière.

La tuméfaction n'avait cependant pas beaucoup dimmue et

j'entrevoyais la nécessité de faire une opération qui se présentait dans de très mauvaises conditions.

Avant anesthésié la malade, je ne voulus pas opérer sans faire de nouvelles tentatives de réduction. J'allais y renoncer encorequand il meparutque latumeurs'était un Peu Je me remis alors encore une fois à ^'œuv- e Ucut à co p le fond de l'Utérus bascula par-dessus le promontoire en même temps que le vagin reprenait sa longueur et .^^^^ , ^

nait à sa place. Latumeur réduite remontait jusqu à l ombilic. Celte réduction transformait la physionomie du cas. J'aurais pu tenter une extirpation par laparotomie qui ne

présentait plus de difficultés spéciales, mais je préférai recourir à la dilatation.

Quand l'utérus fut largement ouvert, je ne pus nulle part sentir de tumeur circonscrite. Tout l'organe était hypertrophié, les parois étaient uniformément épaissies. Je crois avoir eu affaire à cette variété de néoplasie que Virchow range sous le titre d'hyperplasie générale du tissu flbro-musculaire utérin.

Je fis des scarifications internes profondes. Je plaçai un anneau d'IIodge pour empêcherune nouvelle rétroversion.

Cette femme se porte actuelbment très bien ; son utérus a diminué considérablement de volume.

Le Rossier, d'Albens, m'envoya la seconde malade. Elle portait une tumeur tout à fait semblable à celle de la malade de Divonne, mais les symptômes décompression sur les réservoirs pelviens étaient moins intenses.

Néanmoins, elle venait à Genève pour se faire opérer, car elle ne pouvait plus continuer ses travaux professionnels.

L'enclavement était encore plus prononcé que chez la première malade. Pendant trois jours, j'essayai vainement la réduction.

Le quatrième jour, j'avais tout préparé pour l'opérer par laparotomie; cependant, une fois la malade dans l'anesthésie profonde, je voulus tenter un dernier effort pour faire basculer l'utéruspar-dessus le promontoire.Le taxis par refoulement en haut n'amenant aucun déplacement, j'essayai de presser en sens contraire ; je sentis que l'utérus glissait encore plus bas ; je me mis alors à faire des pressions alternatives par le va^^in et par l'abdomen ; l'utérus devinf graduellement plus mobile dans les deux sens et enfin tout à coup il franchit le promontoire et se trouva réintégré dans sa situation normale Il remontait à un travers de main au-dessus de l'ombilic Il me parut d'abord qu'il existait une tumeur sur chacune des cornes utérines ; mais au bout de quelques jours les saillies avaient di.paru et l'utérus avait repris la forme régulière d une matrice gravide. Les proéminences que j'avais senties

provenaient probablement d'un sillon médian déterminé par la pression du promontoire sur la partie médiane du fond de l'utérus.

Après la dilatation de la matrice, je constatai à droite, dans la paroi antérieure, la présence d'un gros fibrome interstitiel ; je le débridai profondément et il s'énucléa spontanément.

L'observation complète de ce cas paraîtra prochainement dans la thèse de mon assistant le P. Juillard.

Cette femme est retournée dans son village en parfaite santé. Maintenant ces tumeurs étaient-elles simplement enclavées ou étaient-elles retenues par des adhérences réelles. C'est ce que je ne puis décider. Des membranes fausses peuvent se distendre et se rompre par des manœuvres comme celles que j'ai pratiquées. Je crois cette rupture sans danger si le déploiement de force n'est pas excessif et si on procède

sans brusquerie.

Ces deux cas m'en ont rappelé d'autres analogues où je n'avais pas déployé la môme persistance dans les manœuvres de taxis; j'avais dù pratiquer des opérations rendues très difficiles par la rétroversion de l'utérus fibreux fixe ou enclavé

dans le petit bassin.

La rétroversion de l'utérus gravide est une complication connue de la grossesse. La rétroversion de l'utérus fibreux constitue une complication analogue qui demande un traitement semblable, c'est-à-dire la réduction de l'organe dans sa direction normale, réduction qui s'obtient par une sorte de

massage et de taxis. , ,v .• '

Lorsque cette réduction s'effectue, l'allure de 1 affection change complètement et l'opération radicale, par l'incision du ventre ou par les voies naturelles, devient beaucoup plus

Les" déviations dans le sens antéro-postôrieur no sont pas les seules qu'on rencontre ; souvent l'utérus est dévie latéralement ; c'est ordinairement le cas lorsque le fibrome, émanant des régions latérales, a pris son développement entre les feuillets du ligament large.

Cette disposition est d'un mauvais présage pour les opérations qu'on voudrait tenter par la laparotomie.