INTERVENTION CHIRURGICALE

Les symptômes qui indiquent l'intervention chirurgicale dans les fibrômes utérins sont les hémorrhagies abondantes ou les phénomènes dus à la compression.

Les hémorrhagies se produisent principalement quand le fibrôme se développe du côté de la cavité utérine, tandis que les phénomènes de compression se manifestent lorsque les tumeurs s'accroissent du côté périphérique. Si cet accroissement se produit dans le sens vertical, comme celui de l'utérus gravidique, les symptômes apparaissent beaucoup plus tard que lorsque le fibrôme s'étend dans le sens horizontal. Les organes urinaires, le rectum, les vaisseaux pelviens sont dans ce dernier cas exposés à être refoulés contre les os dès que la tumeur devient volumineuse.

Il est impossible de poser des règles générales dont l'application permette de décider dans chaque cas par quelle voie il faut opérer.

Le tissu des fibrômes est si apte à l'infection qu'on préférerait les opérations complètes par laparotomie aux opérations par les voies naturelles qu'on n'est jamais certain de pouvoir terminer d'emblée par l'extraction totale de la tumeur.

Les perfectionnements apportés dans l'antisepsie utérine nous ont toutefois rendus moins craintifs et nous voyons maintenant se dessiner une tendance à revenir autant que possible aux opérations par le vagin qui, en dehors de l'éventuahté de l'infection, exposent moins l'opérée et ne mutilent pas autant l'organe qui porte le néoplasme.

Les progrès réalisés dans les procédés de dilatation qui nous donnent maintenant un accès plus complet et plus durable vers le champ opératoire ont contribué aussi à étendre les indications des interventions par la voie vaginale.

Il ne reste pas moins vrai qu'un utérus atteint de llbrôme demande à être abordé avec autant de circonspection et de prudence que celui d'une accouchée et qu'on ne peut se risquer à attaquer les fibrômes par le vagin que si on a la conviction de pouvoir maintenir tout le traumatisme à l'abri de l'infection.

Tous les opérateurs sont d'accord pour enlever, par l'incision abdominale, les tumeurs pédiculées et sessiles nettement sous-séreuses, ainsi que les grosses tumeurs interstitielles développées du côté périphérique et par la voie vaginale celles qui forment des polypes cavitaires ou dont la majeure partie proémine sous la muqueuse.

Fi" 60. - Polvpe libreux expulsé de la cavité uiérine dout il a pris la "forme triangulaire. (Musée du collège des chirurgieus de Londres.)

Mais entre ces deux types diamétralement dilTérents, il existe des variétés intermédiaires pour lesquelles on peut hésiter entre les deux voies. Cette troisième catégorie comprend tous les fibromes intra-pariétaux dont les diamètres n'excèdent pas la hauteur de la cavité utérine normale ou agrandie.

J'ai publié en 1885, dans les Annales de Tocologie.. une série

d'observations qui prouvent l'efficacité d'un traitement chirurgical aboutissant à i'énncléation spontanée de ces tumeurs hors de la paroi.

Nous allons donc décrire comme opérations se pratiquant par les voies naturelles celles qu'on exécute :

1" pour les fibrùmes accouchés; 2" pour les fibrômes cavitaires; 3" pour les fibrômes intra-pariétaux.

Opérations usitées contre les fibrômes accouchés.

On nomme fibrômes accouchés ceux qui sont attachés à la paroi utérine par un pédicule assez long pour que le néoplasme puisse sortir par le col et descendre dans le vagin. Ils n'y restent en général pas d'une façon constinte ; leur sortie se produit sous l'influence d'un travail d'expulsion; quand le travail cesse, ils remontent après un temps plus ou moins long dans l'utérus. Il est presque toujours possible de provoquer leur sortie en dilatant le segment inférieur et en donnant de l'err gotine.

Ce sont les plus simples à opérer ; en remontant avec le doigt le long delà tumeur, on arrive à son insertion.

Si elle est très haute, on attire la tumeur en bas au moyen des pinces à griffes. Toutefois, il ne faut pas exercer des trac^tionatrop énergiques, car on pourrait produire une inversion de l'utérus.

Le degré de torsion que p3ut subir la tumeur permet d'apprécier la longueur et l'épaisseur du pédicule. G'est un moyen qui peut être utile lorsque l'exploration avec le doigt est insuffisante.

Si le pédicule est accessible et s'il n'est pas trop volumineux, on le sectionne avec de longs ciseaux guidés sur le doigt qui protège en môme temps la paroi utérine.

Si le pédicule est gros et court, on le guillotine au moyen d'instruments tels que :

L'écraseur de Chassagnac;

- ICG -

Les divers serre-nœuds ; L'anse gai vano-caustiquo.

h'écraseur est aujoard'Iaui beaucoup moins employé qu'autrefois ; la constriction déterminée par la chaîne attire les parties centrales du i^ioignon, en sorte qu'elles sont tranchées à, un niveau plus élevé que les parties périphériques. Cette particularité expose à réséquer une partie de la paroi et môme à la perforer. On ne fera donc usage de cet instrument que si le pédicule n'est pas trop épais et si sa longueur laisse une marge suffisante pour ne pas exposer à léser la paroi utérine. La chaîne

ligure 61. — Ablation d'iia flbrôine au moyeu de l'aase métallique

(Barnes).

mord assez facilement clans le tissu, elle ne glisse pas aussi facilement que le fil métallique.

Les serre-nœuds constituent un instrument de guillotine excellent quand la tumeur présente un équateur, mais le fil dérape aisément quand elle a des diamètres uniformes ou plus larges à la base qu'à l'extrémité libre.

L'anse galvanique, qui entre immédiatement dans le tissu, présente tous les avantages du fil métallique et de la chaîne de l'écraseur.

On a inventé divers instruments pour placer fils ou chaînes autour du pédicule. Celui de Pean me paraît le plus pratique de tous.

11 y a des polypes qui, en raison de leurs dimensions ou de la hauteur de leur insertion, ne sont pas susceptibles d'être entourés par un fll^. On est obligé de les attaquer avec les ciseaux, de les morceler, c'est-à-dire de procéder comme dans l'embryotomie.

Comme on réussit au moyen des ciseaux, dans ces cas qui sont les plus difficiles à opérer, il faut en conclure que les ciseaux constituent le meilleur instrument pour toute espèce d'opérations de flbrùmes accouchés et qu'on peut toujours se dispenser de recourir aux autres.

S'il est impossible de terminer en une seule séance, il faut pratiquer l'irrigation et le tamponnement antiseptiques de l'utérus. Il se produit en général des contractions qui déterminent l'énucléation des masses qui restent ou qui, tout au moins, facilitent leur ablation dans les séances ultérieures.

Opérations destinées à enlever les fibrômes qui siègent tout entiers dans la cavité utérine.

Ici, Messieurs, la dilatation rend des services tout à fait spéciaux.

Son rOle a été très bien compris par le professeur Landau

qui, rendant compte, dans une des dernières séances de la Société de médecine de Berlin, de deux cents cas où il a dilaté par ma méthode, signale sa supériorité pour amener la découverte de petits polypes siégeant très haut qui échappent souvent à l'examen fait dans la dilatation que donnent les procédés ordinaires. Tandis que les différents dilatateurs dilatent jusqu'au polype seulement, les tampons s'insinuent en plus entre la paroi et la proéminence tumorale, et une fois le tamponnement retiré, le doigt pénètre facilement autour du polype. Or, c'est précisément cette perception d'une masse isolable qui permet le diagnostic.

L'espace vide créé par la dilatation dans la partie qui loge le polype permet en outre de manœuvrer avec les instruments nécessaires pour exécuter l'opération.

Quand lesfibrômes cavitaires ont un pédicule rétréci on peut les guillotiner comme les fibrùmes accouchés ; mais lorsqu'ils forment des tumeurs coniques plus larges à leur base qu'à leur sommet, il faut les morceler et les extraire par fragments.

C'est là une opération longue qui exige l'expérience et l'habitude des manœuvres intra-utérines, mais elle n'est certes pas plus difficile qu'une embryotomie, lorsque l'ampliation utérine est suffisante.

J'introduis deux doigts dans l'utérus ; je conduis sur eux des ciseaux courbes longs et pointus et j'attaque la tumeur aussi haut que possible, cherchant à l'entamer au même niveau sur toute sa périphérie.

Une fois qu'elle est circulairement ouverte, la partie sectionnée commence à descendre dans la cavité utérine, puis dans le vagin. Je la saisis avec des pinces à griffes et je cherche à pratiquer l'énucléation en engageant l'ongle, puis le doigt, sous la muqueuse. Je n'ai jamais réussi à dégager ainsi d'emblée la tumeur de sa coque ; toutefois, la traction aidant, les lambeaux du néoplasme descendent un peu plus bas ; je les saisis plus baut et je ne sectionne que lorsque la traction des pinces ne produit plus aucun elTet.

J'ai essayé le crochet énucléaleur de Sims ; mais j'ai toujours trouvé que là où le doigt ne réussissait pas à dégager le néoplasme, aucun instrument ne pouvait réussir.

En procédant ainsi par sections, tractions et énucléations, on arrive à détacher une grande partie du néoplasme. Les parties qui pendent servent à conduire les mains et les instruments sur le foyer de la tumeur.

Quand les tumeurs ont une large base, il est bien rare qu'on puisse les enlever d'emblée d'une laçon radicale et complète. Quand il ne reste qu'une partie minime du fibrôme, elle peut disparaître soit par résorption, soit par un processus de désintégration analogue à celui de l'involution qui suit l'accouchement. D'autres fois les contractions utérines chassent la culasse, c'est-à-dire la partie intra-pariétale de la tumeur par l'ouverture pratiquée dans la muqueuse. Ces contractions donnent lieu à des douleurs plus ou moins intenses dont l'inlermittence révèle la nature.

Après l'opération, je fais toujours une irrigation intra-utérine avec une solution de sublimé au millième et si l'extirpation a été incomplète je tamponne en outre hermétiquement la cavité utérine.

Tous les deux jours, j'explore et je renouvelle le pansement. Si je trouve des lambeaux en voie d'expulsion, je les extrais avec des pinces ou je les résèque.

.l'ai fait vingt et une opérations de ce genre sans qu'il se soit produit une seule fois des accidents septiques.

L'énucléation déOnitive a duré un maximum de trois semaines.

Grâce au pansement intra-utérin antiseptique nous sommes maîtres de la situation. Il rend anodines ces extirpations partielles et successives.

Nous avons encore à envisager les opérations pratiquées dans le cas de flbrômes sessiles.

Ces fibromes ne sont jamais entièrement sous-muqueux,

c'est-à-clu'e entre la couche musculaire en arrière et la muqueuse en avant.

Ordinairement une partie seulement est extramusculaire et proômine dans la cavité ; l'autre est sertie, enchâssée dans le muscle utérin.

Si la tumeur est plus cavitaire qu'Interstitielle, le procédé opératoire sera différent que si elle est plus interstitielle que cavitaire. \

Après avoir déterminé une dilatation maximum par le procédé des tamponnements progressifs, on peut ordinairement se rendre bien compte des relations de la tumeur avec la paroi,

Nous avons souvent pu voir, une fois l'utérus béant, la saillie formée par le flbrôme ; elle est reconnaissable non seulement par le relief qu'elle forme, mais aussi par la coloration de la muqueuse soulevée qui est plus rouge et plus congestionnée à ce niveau qu'ailleurs.

Si ensuite on complète par le palper et le toucher les données de la vue, la différence de consistance entre le néoplasme et la paroi nous permettent de préciser nettement la configuration et la situation du néoplasme.

Si la tumeur est surtout sous-muqueuse, on peut tenter de l'inciser et de l'énucléer immédiatement. Les chances de réussite seront d'autant plus grandes qu'eUe siège plus bas et que la dilatation est plus grande.

Si au contraire la tumeur siège haut, s'il parait impossible de l'énucléer, je préfère pratiquer une longue incision, irriguer au sublimé, tamponner la cavité et attendre.

Le procédé est le même pour ces tumeurs que pour celles qui vont nous occuper.

Des opérations dirigées contre les fibrômes interstitiels.

Les nbrùmes interstitiels ou intra-pariétaux sont, comme nous disons au début, ceux qui ont le plus de chances de devenir très volumineux. S'ils sont déjà gfands, ils se révèlent tout seuls ; s'ils sont petits, ils ne donnent pas lieu constamment à des symptômes assez caractéristiques pour que nous soyons amenés à aller à leur recherche.

Cependant, ils sont souvent la cause d'hémorrhagies insidieuses, les règles deviennent plus abondantes, les malades s'anémient et elles tombent dans un état dont on ne peut soupçonner la cause que par une enquête minutieuse sur l'allure âds menstrues.

Une fois l'attention éveillée de ce côté-là, il est rare que d'autres particularités ne viennent fournir des présomptions en faveur d'une affection utérine qui nécessite un examen complot.

L'habitude de dilater pour chercher la cause des lésions de caractère obscur m'a fait faire souvent la découverte de fibrômes intra-pariétaux latents. Je cherche toujours à en débarrasser l'utérus, parce que, je le répète, cette variété est celle qui est destinée à fournir les plus gros spécimens de fibrômes, c'est-àdire des tumeurs qu'on ne peut plus enlever que par la laparotomie.

. Quant aux fibrômes interstitiels plus volumineux, ils peuvent s'être développés sans avoir entraîné de changement dans les dimensions de la cavité utérine. Elle est alors trop petite pour que la tumeur puisse sortir par une incision qui comprendrait même toute la hauteur de la paroi, et je crois préférable pour les enlever de recourir à la laparotomie.

Mais si la cavité utérins s'est agrandie au point que sa hauteur n'est pas en disproportion avec les plus grands diamètres de la tumeur, on peut attaquer le fibrôme par le procédé que je vais décrire.

L'opération comprend : 1° La dilatation ; 2° le dôbridement ; 3° le traitement consécutif.

■ La dilatation . ~ Elle a déjà dù, pour les besoins du dia gnostic, alteindre le degré où le doigt pénètre tout entier et aisément dans le canal utérin. Pour pouvoir opérer, il faudru gagner plus d'espace encore.

Si la cavité n'est pas allongée, il suffit de pousser l'amplialion jusqu'au point où elle permet l'introduction de l'index et des Instruments nécessaires.

Si elle est allongée, l'index ne sera plus suffisant, il faudra pénétrer avec l'index et le médius.

Si enfin le flbrôme siège très haut dans une cavité très profonde, il faudra pouvoir engager toute la partie du métacarpe qui est au-dessus de la racine du pouce.

Il est bien entendu qu'avant de se résoudre à de semblables dilatations on a cherché à utiliser la somme d'accès que peuvent donner l'abaissement, la dépression de l utérus et l'iatroduction de la main dans le vagin. Toute cette association de manœuvres comporte une anesthésie complète.

Ces grandes dilatations ne sont pas réalisables, cela va sans dire, dans tous les ulérus affectéi de flbrômes intra-pariétaux, mais plus le flbrôme a de grandes façades près de la muqueuse, plus le degré possible de dilatation est considérable, et cela, grâce aux modiflcations spéciales qu'entraîne la grossesse fibreuse.

Il est des cas où la tamponnade progressive suffit toute seule comme moyen de dilater ; il en est d'autres où il faut de temps en temps substituer au coton des corps qui donnent un agrandissement plus régulier. Les tentes d'éponge ou de laminaria telles qu'on les trouve dans le commerce n'ont pas des dimensions suffisantes pour dilater sur toute leur hauteur des cavités utérines très profondes.

Je me sers dans certains cas des sondes uréthrales masculines en laminaria coupées de la longueur de la cavité utérine et j'en place plusieurs à la fois.

Si je me sers de l'éponge, je la choisis proportionnée à la cavité à dilater et je lui fais subir la préparation spéciale. L'éponge est toujours conique. Pour obtenir des dilatations

aussi considérables tant au fond qu'à l'orifice, j'en place deux: l'une est introduite la base la première et l'autre en sens inverse.

Jamais je n'opère immédiatement après leretrait des tentes ; j'irrigue, je tamponne, je laisse le coton 48 heures. Je suis sûr après que le champ opératoire est stérilisé.

Quand la dilatation paraît suffisante, j'aaesthésie le sujet, j'abaisse et je déprime l'utérus et j'introduis le ou les doigts jusqu'au fond de la cavité utérine.

Le dêhridement. — L'incision ne doit être ni une simple scarification, ni une boutonnière. Pour qu'elle remplisse son but, il faut qu'elle soit un débridement réel.

Sa direction et sa longueur devront être calculées sur la direction et la longueur du plus grand diamètre de la tumeur.

Sa profondeur devra mesurer l'épaisseur de la couche de tissu qui recouvre le néoplasme.

La direction et la longueur du plus grand diamètre de la tumeur sont des quantités d'une évaluation parfois fort difficile, je le reconnais ; elles le seront toutefois d'autant moins que nous serons plus familiarisés avec l'exploration intra-utérine.

Je me sers d'un bistouri à lame cachée dans une gaine. (fig.02)

Je l'introduis comme une sonde utérine. Une fois qu'il est arrivé au niveau des limites supérieures de la tumeur, je fais émerger la lame à la longueur voulue ; je place l'extrémité du doigt sur fextrémité du dos de l'instrument; j'exerce une contre-pression avec l'autre main et j'entame la paroi; je continue l'incision jusqu'à la limite inférieure du néoplasme. Arrivé là, je rentre la lame et je relire le bistouri fermé.

Quand on ne possède pas de métrotome à lame cachée, on peut se servir d'un bistouri boutonnôdu côté du dos seulement, on enveloppe le tranchant avec du sparadrap de manière à ne laisser à découvert que l'extrémité delà lame. On s'entaille généralement les doigts pendant l'introduction de l'instrument, surtout quand la dilatation n'est pas un peu excessive.

Je me sers aussi quelquefois de longs ciseaux courbes sur

le tranchant. L'usage des ciseaux s'impose quand la tumeur | forme une saillie en cabochon qui proéminedans la cavité : il ' faut alors commencer l'incision au pied du versant qui est tourné du côté de l'opérateur, c'est-à-dire aux limites inférieures du néoplasme,, puis sectionner en remontant pour atteindre autant quepossible le niveau des limites supérieures de la tumeur.

Lorsque la dilatation est telle que la vue peut plonger dan=î la profondeur de la cavité utérine, on opère sans anesthésie, car l'incision en elle-même est très peu douloureuse.

J'ai opéré dans ces conditions à la Maternité, en présence d'une nombreuse assistance de médecins, qui ont pu voir le bistouri cheminer dans la paroi comme si j'eusse pratiqué une incision sur les parois vaginales.

Le débridement donne lieu à une hémorrhagie d'une certaine abondance, mais de très courte durée. Cela ne peut étonner que ceux qui ne connaissent pas les effets hémostatiques constants des scarifications dans les cas de pertes dues à des flbrômes.

Pour terminer, je fais une longue irrigation intra-utérine désinfectante et je tamponne l'utérus et le vagin avec de la ouate iodoformée.

Traitement consécutif.

Des le lendemain je commence l'administration del'ergotine et de l'électricité.

Je renouvelle le tamponnement toutes les 48 heures. Jen'introduis plus ni le doigt, ni aucun corps étranger autre que le coton et la canule à injections.

Trois éventualités peuvent se produire àla suite de l'incision :

Ou l'énucléation se produit immédiatement; ou la muqueuse se cicatrise, et le néoplasme se change lentement et graduellement en un polype cavitaire ; ou enfin il ne se produit aucune modification ; la tUnieur reste dans la position qu'elle

occupait avant.

La longueur et la pi-ofondeur du débridement, les con-

nexions plus ou moins intimes du néoplasme avec le muscle, la consistance du fibrôme, le degré de contractilite de la couche externe sont très vraisemblablement les circonstances qui déterminent le résultat nnal de l'opération.

L'énucléation est en général annoncée par les douleurs caractéristiques d'un travail d'expulsion ; s'il n'y a aucun indice' d'infection, il faut laisser ce travail s'accomplir sans intervenir.

Quand on juge l'effort de l'utérus épuisé, on pratique un examen avec le doigt.

J'ai trouvé le néoplasme à différentes hauteurs ; quelquefois il était déjà en partie dans le vagin; dans d'autres cas il n'avait pas franchi l'orifice externe ; enfm je l'ai trouvé engagé dans l'entrebâillement de l'incision.

L'énucléation ne s'est jamais produite d'emblée tout entière ;' ordinairement les parties qui sont sorties restent adhérentes à celles qui sont encore enfouies dans la paroi et il faut intervenir pour déterminer l'expulsion totale.

J'ai vu aussi l'élimination se faire par lambeaux qui se séparent tout seuls du reste de la masse. Ces lambeaux ont généralement la forme de masses discoïdes aplaties, à contours réguliers.

La séparation se produit vraisemblablement dans le tissu cellulaire qui réunit les différents îlots qui constituent l'agglomération tumorale. Je conserve des fragments deflbrômes sortis de cette façon-là.

Grâce aux conditions d'asepsie dans lesquelles on opère, grâce aux injections et aux pansements intra-utérins, on peut préserver l'organe de toute contamination.

Dans deux cas où le néoplasme amis trois semaines à sortir, je n'ai observé ni fièvre, ni odeur, ni aucun signe de décomposition.

J'ai vu l'énucléation débuter le surlendemain du débridement , je l'ai vue aussi commencer au bout de 6, de 8, de 15 et môme 21 jours.

Si au bout de trois semaines aucun symptôme ne la fait

prévoir, il est probable que l'incision s'est cicatrisée et que l'élimination ne se produira pas sous cette forme.

Formation de polype. — Quand môme il n'est pas sorti de lambeaux au bout de trois semaines, il ne faut pas désespérer des résultats du débridement ; le néoplasme peut encore passer dans la cavité, entouré de muqueuse et transformé en polype. L'incision se referme, mais le néoplasme s'avance du côté de la cavité grâce à l'affaiblissement de la coucheinterne.

J'ai décrit, dans le travail que j'ai déjà mentionné, un cas dont les particularités prouvent de la façon la plus évidente ce genre de transformation. Le fibrùme intra-pariétal mit 3 mois pour passer de la paroi dansIacavité.Au bout de ces trois mois, j'enlevai le polype fibreux relié à la paroi au niveau seulement de l'incision par un pédicule aplati mesurant toute la hauteur du débridement. J'ai revu, le 28 novembre 1887, cette femme qui se porte très bien et dont l utérus eit tout à fait normal.

Résultat négatif. — J'ai débridé des flbrùmes sous le contrôle de la vue. J'avais donc pu donner à l'incision toute la longueur et la profondeur voulues et, cependant, dans quelques cas, le nbrôme n'a pas bougé de sa place. La couche externe avait-elle perdu sa contractilité ? Est-ce que les connexions entre le néoplasme et la paroi étaient trop intimes? C'est ce qu'il est impossible de déterminer.

J'ai l'impression que les fibrômes sujets à l'œdème, ou envahis par des dégénérescence?, que tous ceux qui n'ont pas une consistance un peu supérieure à celle de laparoi,ne subissent pas à un degré suffisant l'effet de la contractilité; c'est à cette cause surtout que je suis tenté d'attribuer les résultats négatifs.

Môme dans cette dernière catégorie de cas, je n'ai pas eu à regretter d'avoir pratiqué ces incisions, car chez toutes le? malades j'ai obtenu la diminution et chez quelques-unes

— rn -

môme la cessation persistante des hémori'hagies, ainsi que l'arrôt de développement des tumeurs.

Je sais qu'on a attaqué des fibrômes intra-pariétaux par les voies naturelles en incisant le segment inférieur de l'utérus pour arriver sur le siège du néoplasme et pour l'extraire immédiatement par morcellement et par énucléation.

Je ne puis établir de parallèle entre cette façon de procéder et celle que je viens de vous exposer, c:ir je n'ai pratiqué que cette dernière ; mais à priori je ne crois pas que les incisions donnent plus de place et plus d'accès que la dilatation selon mon procédé, et quant à l'extraction proprement dite du néoplasme, je ne crois pas non plus qu'elle puisse être plus complète, car il doit rester souvent une sorte de culasse que les contractions utérines doivent élim.iner ultérieurement à travers les issues ouvertes.

Je préfère laisser aux contractions un rôle plus important et leur abandonner entièrement le soin de l'expulsion.

Quelque complètes que soient les garanties que donne une antisepsie rigoureuse, elles n'iront jamais jusqu'à transformer le traumatisme en une quantité négligeable.

Or, cette façon de forcer l'énucléation immédiate des fibromes comporte un traumatisme beaucoup plus considérable que le procédé que je viens de vous exposer. En outre, lorsque l'ablation n'est pas complète, la partie qui reste se trouve mise à découvert et exposée à des chances d'infection bien plus nombreuses que lorsqu'on a fait un simple débridement.

J'ai encore. Messieurs, à vous démontrer, que dans certaines circonstances on peut utiliser la dilatation qui résulte de la grossesse pour déterminer l'expulsion de tumeurs fibreuses intra-pariétales volumineuses situées dans les régions supérieures de la matrice.

Je n'ai qu'un seul cas à produire, aussi m'abstiendrai-je de toute généralité ; je vais me borner à vous lire cette observation telle qu'elle a été rédigée par le D"" Juillard, mon assis tant, qui m'a secondé dans toutes les phases du traitement que j'ai institué.

Le 24 février 1887, le professeur VuUiet fut appelé par le Wartmann auprès de Madame G.

Madame G. a 36 ans. Mariée depuis 14 ans, elle est nulli-

pare.

Elle souffre du bas-ventre depuis 12 ans, son abdomen a graduellement augmenté de volume. Ayant beaucoup consulté, elle sait depuis longtemps qu'elle est atteinte d'un fibrôme utérin.

A partir du mois d'août 1886, les époques jusque-là régulières et normales, ont complètement cessé et le ventre a pris un volume plus considérable. Elle a pris conseil de plusieurs médecins pour lesquels, suivant son dire, la grossesse est restée douteuse.

Dans la sernaiae qui a précédé la consultation, elle a a plusieurs reprises ressenti des douleurs intermittentes.

C'est dans ces circonstances qu'elle fit venir le Dr Wartmann qui proposa une consultation avec le Prof. VuUiet.

Après un examen minutieux, Vulliet crut pouvoir diagnostiquer une grossesse dont le fruit mort ne pouvait être expulsé à cause de la tumeur.

Le jour suivant, un nouveau travail s'étant produit, un pied se présenta à l'orifice externe.

L'extraction n'offrit aucune difficulté ; et on put constater un fœtus de cinq mois environ, mort depuis quelques semaines déjà* , , . 1 o lo

La délivrance nécessita l'introduction de la mam dans la

cavité utérine. , , . h

Vulliet profita de la circonstance pour palper la tumeur entre les deux mains, afin d'en déterminer le volume, la con^ sistance et surtout les rapports avec les parois de la matrice.

C'était un fibrôme interstitiel typique siégeant dans la paroi antérieure du corps de l'utérus. En haut il atteignait le fond, en bas il descendait jusqu'au niveau de l'orifice interne. Les parois du col proprement dit étaient libres et normales. La convexité de la tumeur était tournée du côté de la séreuse ; du côté de la muqueuse il n'y avait aucune proéminence mar-

qiiée. Le néoplasme était dur, résistant et élastique. Vulliet en évalua le volume à celui d'une grosse orange.

Sur ces entrefaites, la patiente déclara que depuis longtemps elle était décidée à subir une opération radicale et qu'elle voulait qu'elle fût faite dès qu'elle serait remise de sa fausse couche. ' 'j

Vu le volume de cette tumeur, vu son développement abdp* minai, toute tentative d'extirpation totale du néoplasme ne pouvait se faire que par la laparo-hystérectomie.

C'est alors que Vulliet eut l'inspiration de mettre à profit la dilatation physiologique de la grossesse pour appliquer le procédé qu'il avait employé jusque-là après la dilatation artificielle seulement.

Il exposa son plan au t)'" Wartmann et à moi.

Il consistait à observer la malade pendant 48 heures afin de pouvoir éliminer toute infection préexistante ; puis à tamponner l'utérus pour voir comment cet organe se comporterait à l'égard du tamponnement à demeure post-partum et enfin, s'il ne se manifestait ni fièvre ni intolérance, à pratiquer le débridement de la tumeur.

Sans se dissimuler les accidents qui pourraient survenir dans une entreprise sans précédent, Vulliet estimait que les dangers à courir ne pourraient pas être plus considérables que ceux qui accompagnent une laparo-hystérectomie. L'opération projetée lui paraissait en outre légitimée par la considération que l'utérus se débarrasse parfois spontanément des fibromes dans les suites de couches.

Le thermomètre n'ayant marqué aucune ascension de température, le tamponnement ayant été parfaitement slipporté> Vulliet exécuta l'opération cinq jours après la fausse couche*

Il introduisit facilement une main dans la matrice délivrée de ses tampons et lavée avec une solution de sublimé aU millième. Saisissant de l'autre un bistouri boutonné à lame cachée dans un manchon, il le glissa sur les doigts juqu'au fond de la cavité.

La lame du bistouri mise à jour, il put faire à son aise une longue et profonde incision.

L'hémorrhagie fut sans importance. Du reste, une nouvelle obturation fut faite immédiatement et changée ensuite tous

les deux jours.

Le sixième jour après l'Incision, Vulliet fut subitement appelé chez la malade qui était de nouveau en travail.

Au toucher il trouva dans le vagin un disque de tissu rond, aplati, complètement libre, qui avait été spontanément éliminé de la matrice ; il sentit dans l'entrebâillement de 1 mcision de débridement des lambeaux en voie d'expulsion.

Nous anesthésiàmes la malade et Vulliet procéda a 1 extirpation de tout ce qu'il put atteindre.

La cavité fut de nouveau lavée avec une solution de bich orure de mercure au l/lOOQo et obturée complètement avec des tampons d'iodoforme. . .

A trois reprises, à des intervalles de cinq et de six jours, le travail recommença. Chaque fois il sortait de nouveaux lambeaux par l'incision.

Ils furent immédiatement extraits par traction et pai sec

Enfm le 23 mars, après une dernière séance, la malade était complètement délivrée de cette tumeur qu'elle avait portée 12 Tar^ut^^^ -X rnodiflcations que 1^

avaient imprimées soit la grossesse physiologique, soit la gros sesse fibreuse, entra en involution.

Deu" mois Iprés, la malade possédait ua utérus nomial, apte à la conception et à la gestation.

J'ai revu souvent la malade qui se porte a raerve.lle.