LE MASSAGE EN GYNÉCOLOGIE

Messieurs,

C'est à l'initiative de Thure Brand que nous sommes redevables de l'introduction du massage dans la thérapeutique gynécologique.

Thure Brand n'est pas médecin, mais ce n'est pas non plus un profane. 11 fit ses études dans l'Institut central suédois pour le massage et la gymnastique médicale. Il en sortit diplômé et exerça ensuite la profession de masseur.

Quand l'idée lui vint d'appliquer aux affections pelviennes des procédés qui, dans son pays, étaient déjà très en crédit pour le traitement d'autres affections, il se livra d'abord à une étude très sérieuse del'anatomie du bassin.

J'ai tenu à mentionner ces faits qui sont certifiés par des auteurs dignes de foi afin d'établir que le massage gynécologique n'apas une origine aussi empirique qu'on a voulu le prétendre.

Vers f année 1865, il avait érigé une méthode qu'il employait pour déterminer la résorption des exsudats pelviens anciens et pour corriger les déviations utérines.

Les manœuvres de Brand furent d'abord qualifiées d'indécentes et de brutales ; mais ces arguments, qui avaient servi à combattre toutes espèces d'innovations gynécologiques, ne réussirent pas à discréditer complètement des procédés d'une efficacité réelle.

Les succès l'emportèrent et des hommes d'une autorité indiscutable expérimentèrent la méthode Brand.

Schultze confia môme à l'un des disciples de Thure Brand et de Nissen, au D"" Profanter, des malades de sa clinique à léna. Après avoir été témoin des résultats obtenus, il déclare dans la préface d'une publication du D"' Profanter que le massage donne d'excellents résultats pour obtenir l'extension et la disparition d'anciennes adhérences d'origine paramétrique, et pour réintégrer l'utérus en procidence dans une position analogue à la position normale.

S'il est un gynécologue pouvant émettre sur ce sujet un avis compétent, c'est bien certes le professeur d'Iéna dont les travaux sur l'équilibre de l'utérus sont aujourd'hui classiques.

Schultze se porte garant de l'authenticité et de la fidélité des planches dont Profanter a illustré sa publication [Die Massage in cler Gynaekologie. Wien, 1887).

Nous reproduirons quelques-unes de ces planches.

J'ai commencé il y a environ deux ans avec timidité, je l'avoue, à pratiquer le massage gynécologique. J'ai dii passer par une période de tâtonnements et faire un apprentissage d'une certaine durée; néanmoins je n'ai jamais eu à déplorer d'accidents. La méthode que je vais décrire ne m'est pas personnelle, car je me suis renseigné dans tous les documents bibliographiques que j'ai pu me procurer ; mais je ne puis prétendre non plus qu'elle soit exactement celle qui se pratique en Suède, les publications spéciales étant très laconiques dans la description des manœuvres usitées dans l'école suédoise.

Ce dont je suis certain, c'est que j'ai flni par guérir,au moyen de ce massage, plusieurs de ces malades qui pérégrinent d'un spécialiste à lautre, et que j'avais aussi vainement traitées autrefois par d'autres moyens. Ce sont les manœuvres que j'ai employées, leurs indications et leurs contre-indications qui vont

faire le sujet de cette leçon.

Le massage comme la compression, détermine un dégorgement mécanique des tissus en provoquant une suractivité circu-

latoii-e. Les mouvements communiqués assouplissent les articulations et fortifient les muscles, ce sont là des faits connus depuis longtemps. L'efficacité du massage n'a pas besoin d'autre explication .

Il serait téméraire de pratiquer le massage gynécologiquesans s'être, au préalable, familiarisé avec le massage en général. Ce n'est qu'après un apprentissage fait sur d'autres régions du corps plus tolérantes qu'on peut se risquer à aborder la plus vulnérable de toutes.

Indications et contre-indications. — Presque toutes les affections pourlesquelles le massage est indiqué ont une origine inflammatoire ou virulente ; les germes qui les ont fait naître peuvent encore subsister à l'état latent, mais ils sont rendus inoffensifs par l'enkystement ; si on procède avec maladresse ou violence, on risque de pousser les germes à travers les trompes dans le péritoine ou de les exprimer du côté du tissu cellulaire, ou enfin de rompre les digues que l'inflammation réactive avait établies autour d'eux.

Pour ces raisons, il ne faut jamais pratiquer le massage sur un utérus atteint d'endométrite aiguë ou sur des exsudais qui présentent encore des symptômes inflammatoires. Cette méthode n'est applicable que lorsque les lésions existantes sont le résultat de processus anciens.

En outre, toutes les manœuvres demandent à être conduites avec toutes les précautions que réclame l'antisepsie la plus rigoureuse,'

Diagnostic. — Il est également d'une importance primordiale d'établir un diagnostic d'une grande précision. Il s'agit non seulement de reconnaître l'affection, mais de préciser très exactement ses localisations, ses limites. Si l'utérus est fixé, il iaut reconnaître où s'insèrent les brides,' où commence et où finit l'exsudat qui l'immobilise. Sans ces notions, les manœuvres ne pourront qu'être intenses ou disproportionnées.

Une pareille minutie dans le diagnostic ne peut s'obtenir que par l'examen pendant l'ancsthcsie.

Les manœuvres par lesquelles on arrivera sur le siège des lésions nous révéleront celles qu'il faudraexécuter méthodiquement pour accomplir le massage.

La pratique du massage exige :

Une expérience très grande de l'exploration ; Une connaissance parfaite de l'ensemble de la discipline gynécologique qui seule nous permet de poser judicieusement les indications et les contre-indications de la méthode ; Une grande finesse du sens tactile ; Enfin, de l'adresse et de la persévérance. Les manœuvres devront toujours être proportionnées à la tolérance du sujet. La force déployée, l'amplitude des mouvements suivront une progression ascendante.

Les parties malades devront être abordées par leur périphérie d'abord, ensuite les manipulations se concentreront sur le foyer de l'affection.

Le massage est dit externe quand les deux mains agissent sur les parois abdominales ; il est mixte quand l'une agita l'extérieur et l'autre dans le vagin. Quelques traités marquent aussi le rectum comme l'une des voies par lesquelles on peut masser. J'ai toujours trouvé la muqueuse rectale trop sensible pour pouvoir tolérer autre chose qu'une manœuvre de réduction ou d'exploration de courte durée.

Par contre, la cavité utérine dilatée est un des points d'où l'on peut agir le plus directement et le plus efficacement sur certaines lésions qui intéressent le corps de l'utérus.

Quand nous ne connaissions pas les moyens de maintenir la dilatation, on ne pouvait utiliser qu'exceptionnellement cette voie ; mais en pratiquant' le tamponnement à demeure comm.^ je l'ai indiqué on peut réitérer l'introduction du doigt ou d'instruments aussi souvent que peut le nécessiter un traitement d'une certaine durée.

La malade sera placée dans un lit ou sur une chais,e gynécologique le siège et le dos relevés ; il ne faut pas exagérer la flexion de la région lombaire, car les viscères abdominaux, en se tassant, diminueraient la souplesse des parois. Les jambes

seront néchies et légèrement écartées. Le lit sera facilement

abordable des deux côtés.

Elle doit respirer régulièrement, la bouche entrouverte , on ne commencera les manœuvres que lorsqu'elle sera calme et rassurée.

Si la vessie et le rectum sont distendus, il faut les faire évacuer. . , ,

Le= ongles de l'opérateur étant taillés, ses mains très propres étant enduites d'un corps gras, il les applique sur la paroi abdominale, etcela largement, tranquillement, de façon à nepasprovoquer de chatouillement. Il faut procéder de façon à arriver sur les tissus malades d'une façon tangente et non perpendiculaire: ce sontlesfaces palmairesdes dernièresphalan-

geset non leurs extrémités qui doivent opérer les manipulations.

Massage abdominal externe.

La souplesse de la paroi abdominale est la condition 'première de tout massage gynécologique.

- Chez les femmes qui ont accouché, chez celles qui ne sont pas trop grasses, on arrive en général facilement, en déprimant la paroi abdominale, à sentir la colonne vertébrale, à descendre le long des faces internes des parois du grand bassin jusqu'à la ligne innominée, à percevoir l'aorte et ses divisions reconnaissablés à leurs pulsations.

Les débutants devront d'abord rechercher ces points de repère ; quand on ne les découvre pas, il est fort probable qu'on ne découvrira pas non plus les parties malades moins en saillie, moins consistantes et plus profondes.

Dans ce cas, il faudra différer le massage et reconnaître d'abord la nature des obstacles.

Ces obstacles peuvent être simplement occasionnels. Une pression trop brusque, une respiration trop superflcielle, l'impression du l/roid, l'inquiétude suffisent pour produire une rigidité abdominale analogue à celle que détermine un effort.

Une diversion, par exemple une conversation engagée à pro-

pos avec la malade ou avec une personne de l'assistance, réussit souvent à dissiper ces tensions passagôres.

Les obstacles permanents (l'accumulation du tissu adipeux dans les parois, dans l'épiploon, le météorisme, la rigidité des muscles) sont plus difficiles à surmonter.

Hégar et Kaltenbach ont eu l'idée de tirer parti du relâchement des parois qui suit les grandes évacuations. Ils recommandent de remplir la vessie et le rectum d'eau tiède, de tamponner le vagin et, au moment de pratiquer des explorations bimanuelles, de vider rapidement tous ces réservoirs.

Ce subterfuge réussit quelquefois à assouplir notablement l'abdomen, mais il est d'une efficacité plus réelle quand on a en vue un examen unique, que lorsqu'il s'agit d'instituer un traitement qui comporte la répétition quotidienne des mêmes manœuvres.

D'après mon expérience, c'est le massage superficiel qui pr.'v pare le mieux le sujet à subir le massage profond. Si je ne puis d'emblée déprimer la paroi, je commence par travailler à son assouplissement.

Il est incontestable qu'on peut diminuer considérablement l'obésité abdominale par une malaxation systématique générale de la graisse pariétale et de la graisse épiploïque. Pour cela, on saisit à pleine mainla paroi en formant des plis qui comprennent toute son épaisseur et on comprime entre les doigts, dans les limites delà tolérance, les masses saisies : la tolérance augmente très rapidement dans une même séance et d'une séance à l'autre. Ce broiement, ce pétrissage sous-cutané associés à des pressions et des frictions contre la région profonde liquéfient les glomérules adipeux et forcent leur résorption, lemétéorismediminueaussigràceàl'excitationdes mouvements péristaltiques et les courants circulatoires s'accélèrent dans tout l'abdomen ; c'est ce qui explique que même le massage superficiel exerce une action résolutive sur les exsudats profonds.

Le massage externe est donc plutôt un massage préparatoire, un massage d'assouplissem€int ; il ne pourra suffire que pour

des tuméfactions qui proémiaent fortemoat dans l'abdomen , ou quisont situées prés de la marge du bassin dans la région , antérieure ou latérale. Les deux mains agiront dans ce cas de i façon à refouler lentement et doucement les tuméfactions contre les plans osseux des parois pelviennes, on associera a ces manœuvres de5 frictions dans un plan horizontal. C'est le massage mixte qui est le plus en usage.

Le massage mixte.

Il n'est praticable que si les parois vaginales présentent aussi une certaine souplesse. Celte souplesse peut être considérablement accrue parle tamponnement progressif ou par l'application du pessaire Gariel ; mais, comme pour la paroi abdominale, c'est le massage lui-môme qui dissipe le mieux larigi-

dité des parois du vagin.

Nous envisagerons le massage mixte dans la partie antérieure, puis dans les parties latérales et enfin dans la partie postérieure du bassin.

Du massage dans la partie antérieure du bassin.

Quelle que soit la rigidité initiale des parois abdominales et vaginales, il y a un espace où les deux mains arrivent toujours à se rencontrer. C'est dans lo région sus-pubienne, immédiatement derrière la symphyse.

La main qui est à l'extérieur se place le talon sur le mont de Vénus, et les doigts tournés du côté de l'ombilic.

L'index et le médius de l'autre main pénètrent dans le vagin ensemble, s'il est assez grand, successivement, s'il est étroit.

Les auteurs qui accusent le massage de produire de la douleur ou de la surexcitation ont probablement voulu agir avec un seul doigt ; c'est le l)on moyen pour provoquer soit une sensation pénible, parce que l'attouchement n'est pas reparti sur une assez grande surface, soit une sensation de volupté qui ré-

Une fois les deux doigts engagés, on les place le dos contre le périnée et la face palmaire contre la paroi vésico-vaginale.

La commissure antérieure se trouve ainsi hors de portée des mouvements qui vont être exécutés.

Les mouvements (frictions, pressions, malaxations) devront toujours être lents et soutenus.

En procédant ainsi, le massage ne produira que les effets thérapeutiques que l'on cherche.

Maintenant, pour s'atteindre et se sentir l'une l'autre à travers les parois, la main abdominale refoulera les tissus directement, de haut en bas, et la main vaginale de bas en haut.

Oncommetgénéralementlafaute de trop plonger avec la main abdominale et de ne pas soulever assez avec la mam vaginale. Chacune d'elles doit faire une partie du chemm ; il ne faut pas qu'elles s'attendent.

Immédiatement derrière la symphyse, les mains ne sont séparées que par les parois quelles refoulent, et par la vessie, mais un peu plus en arrière, l'utérus, s'il est dans la situation normale, s'interpose entre elles.

S'il est hypertrophié, le moindre mouvement se répercute

d'une main à l'autre.

L'antéversion est la position qui se prête le mieux au massage de l'utérus, c'est celle où il faudra arriver à le ramener, quelle que soit la déviation dont nous le trouvions atteint.

Dans la mélrite chronique, dans toutes les affections autres que des néoplasmes qui ont déterminé l'hypertrophie de l'organe, une fois que l'utérus est couché en avant, les doigts qui sont dans le vagin le soutiennent et l'immobilisent pendant que la main externe pratique une série de frictions sur la face postérieure, puis elle cherche à enserrer le fond entre les doigts de manière à le comprimer d'une façon concentrique comme dans la manœuvre obstétricale de l'expression.

S'il existe une infiltration du tissu cellulaire péri-utérin, c'est la main externe qui fixe et comprime la matrice pendant que les doigts font des passes lentes et douces au-devant du col.

Pour masser la marge de l'utérus, les deux mains, après s'être réunies sur le côté de l'organe, se refoulent latéralement ; la région latérale devient ainsi plus médiane et plus accessible.

Quand l'utérus est en antéflexion ou en antéversion pathologiques, c'est-à-dire lorsqu'il est immobilisé de telle façon qu'on ne peut ni le relever en totahté, ni redresser son antécourbure, il faudra, à côté du massage proprement dit, recourir aussi aux mouvements de gymnastique passive.

Les doigts placés sur l'abdomen s'insinueront derrière la symphyse afin d'arriver sur le fond de l'utérus ; ceux qui sont dans le vagin immobiliseront le col et ils agiront l'une et l'autre de façon à faire disparaître l'angle antérieur jusqu'à dé-

terminer la môme rétrocourburc. Ces manœuvres seront répétées plusieurs fois dans chaque séance et d'une séance ù l'autre on s'efforcera d'accuser davantage la flexion inverse à la flexion pathologique. Quelquefois cette gymnastique arrive à rendre à l'utérus sa direction normale, a faire disparaître une ployurc excessive; cependant, on ne peut se dissimuler que l'antéflexion qui tient à des altérations du tissu môme de la paroi (atrophie, sclérose) est ordinairement incurable. Le massage ne pourra avoir sur elle qu'un effet temporaire, grâce à son action résolutive sur les inflammations concomitantes.

Quant aux antéflexions qui proviennent de brides d'origine péritonitiques, brides qui maintiennent le fond de l'utérus attaché au pelvi-péritoine, elles sont d'un pronostic beaucoup plus favorable.

Ces brides ne se rencontrent pas volontiers sur la ligne médiane; elles se trouvent en général sur les parties antéro-latérales unissant l'un des côtés de l'utérus avec la séreuse pelvienne du môme côté.

Au moyen des mouvements communiqués, on arrive assez facilement à déterminer leur point d'attache et le sensdes tractions qu'elles exercent.

Fl<r. 64. — Brides adhérentes coiiséculivos i\ une pelvi-péritonite.

Le massage consistera à malaxer les régions où siègent les brides pour les faire résorber et en mouvements imprimésà l'utérus pour le dégager de ses liens.

Une pelvi-péritonitc postérieure qui a laissé des brides unissant le segment inférieur de l'utérus avec la paroi pelvienne postérieure peut amener l'antéflexionet l'antéversion. Il en est de même d'une pelvi-cellulite qui a raccourci les ligaments de Douglas.

Dans ce cas il faut attirer graduellement et doucement vers la symphyse l'organe saisi bimanuellement; on associera à ces mouvements un massage de la région pelvienne postérieure où siègent les brides ou l'ancienne paramétrite.

La figure 64 représente schématiquement un cas de paramétrite postérieure siégeant au niveau du pli de Douglas gauche.

L'utérus est dévié par la traction qui l'a aussi fortement antéfléchi.

Elle est tirée de l'ouvrage du D^ Profanter où elle illustre une observation dont le sujet a été guéri après un massage de 15 jours. L'utérus, qui étaitimmobile auparavant, pouvait, après le traitement, être ramené jusque derrière la symphyse ; tous les troubles avaient disparu.

Dans l'antéversion, la masse abdominale procède comme dans l'anléflexion ; elle tendra à faire basculer le corps en arrière pendant que les doigts placés dans le cul-de-sac postérieur aideront à l'accomplissement du mouvement de bascule en portant le col en avant.

Le massage dans les parties latérales du bassin.

Pour masser dans la moitié gauche du bassin, l'opérateur place sa main gauche dans le vagin et sa main droite sur le ventre. Pour masser dans la moitié droite, il fera l'inverse. Autrement il ne pourrait pas agir commodément avec la face palmaire des doigts.

Si les parties à masser siègent haut dans le ligament large^

il ne faut pas accentuer trop l'inclinaison antérieure de l'utérus, cela entraînerait le bord supérieur des appendices derrière-le pubis qui le soustrairait à nos grandes entreprises.

Plus le massage porte sur les côtés et en arrière, plus les difficultés d'accès s'accentuent: d'une part la ceinture osseuse devient plus haute ; d'autre part la distance que les mains ont à parcourir pour se rencontrer devient plus considérable.

Si les parties à masser sont volumineuses, cette difficulté disparaît.

Si elles sont mobiles, on peut les amener plus ou moins dans la ligne médiane.

Nous répéterons ici, sous une forme générale, ce que nous avons déjà dit une fois à propos du massage dans la partie antérieure du bassin.

Quand les vieux exsudais et les tuméfactions ont une origine péritonitique, ils sont plus faciles à masser par le ventre ; mais s'ils procèdent du tissu cellulaire, on ne peut guère agir sur eux que par le vagin.

Les inflammations qui se propagent par la voie des trompes et qui pénètrent dans le péritoine provoquent, outre la salpyngite, une périt(mite locale susceptible d'atteindre l'ovaire et le revêtement séreux de toutes les parties voisines.

Cette pelvi-péritonite est très fréquente ; elle est la cause la plus ordinaire des affections chroniques que l'on rencontre dans les annexes.

Sur les 13 pièces anatomiques destinées à nos exercices opératoires quiontété recueillies sans les choisir, sur des cadavres provenant de deux hôpitaux où il n'y a pas de division gynécologique spéciale, vous pourrez cependant voir sur huit d'entre elles des toiles pseudo-membraneuses plus ou moins développées, plusou moins épaisses qui ont comme centre d'attache l'orifice externe de la trompe.

Ces membranes dévientles organes de leur position normale, enveloppent complètement l'ovaire, ou elles le déplacent au point de lui faire perdre ses relations avec l'oriflce tubaire :

les anses intestinales sont parfois englobées dans le réseau pseudo-membraneux.

Les perturbations fonctionnelles, les douleurs auxquelles donnent lieu ces pelvi-péritonites sont des plus variées ; ce n'est pas ici le lieu de vous les décrire.

Elles sont as?ez caractéristiques pour attirer l'attention du médecin ; en examinant les femmes dans l'anesthésie, on arrive assez ordinairement à constater l'existence et le siège des déordres matériels qui les provoquent.

En palpant le flanc, on le trouve ordinairement moins souple ;on y sent une masse diffuse dans laquelle on ne peut pas isoler ni reconnaître les parties que l'on devrait y sentir (la trompe, l'ovaire, étc). Si on masse cette région, on arrive graduellement à percevoir les organes, les parties qui étaient primitivement englobées et amalgamées par les fausses membranes ; c'est là le signe évident d'une résorption.

J'ai riiabitude, quand je crois la trompe impliquée, de terminer chaque séance de massage par une douche intra-utérine tiède avec une solution de sublimé (2 litres 1/2).

Tout ce que nous avons dit de la propagation des virus par les trompes, explique la raison de cette précaution.

Je me souviens de deux cas de tumeurs latérales où je fis l'incision exploratrice : dans l'un je ne trouvai qu'un paquet composé d'anses intestinales soudées avec la trompe, et l'ovaire se séparait des adhérences ; dans l'autre, il s'agissait -d'une vieille hématocèle.

J'enlevai les fausses membranes, j'épongeai le sang qu'elles emprisonnaient. J'obtins cliez l'une et chez l'autre de ces deux malades, une guérison parfaite. Si j'avais eu recours au massage, j'aurais obtenu, je crois, un aussi heureux résultat, et à moins de frais.

Les fausses membranes n'ont, en général, pas assez de vitalité et d'organisation pour résister à la puissante action résorbante du massage.

Je suis persuadé que par le massage associé à une hydrothérapie intra-utérine tiède et antiseptique on peut obtenir

dans cerlaines affections d'origine inflammatoire et virulente des annexes, des résultats équivalents à ceux que. donnent les opérations modernes.

Les paramétrites latérales laissent dans les tissus elles ligaments larges des indurations qui immobilisent l'utérus ; s'il se produit de la rétraction, l'organe se trouve môme dévié souvent d'une façon incompatible avec ses fonctions.

L'antéflexion du corps persistant, le col étant dévié d'un côté, le corps s'inclinant de l'autre, il en résulte une torsion qui retient le canal utérin et lui donne un trajet en spirale.

Le massage par frictions, malaxations et mouvements communiqués est très efficace pour anéantir et supprimer les causes premières de cette déviation.

On trouve des cas dans lesquels, grâce à d'anciennes périmétrites et paramétrites, le fond de l'utérus se trouve fixé d'un côté, tandis que le col est dévié de l'autre, si bien que l'organe se trouve ankylosé en position complètement transversale.