Adhéreuces flxaut l'utérus

Le dessin de Profanter que je vous mets ici sous les yeux il lustre un cas pareil qui fut guéri par un traitement de 3 jours. (Figure 65.)

Le massage dans la partie postérieure du bassin.

On ne peut arriver avec la main exlérieurejusquedans la concavité du sacrum qu'en déprimant fortement la paroi abdominale; d'autre part, les doigts qui sont dans le vagin n'atteignent la région rétro-utérine que s'ils sont dans l'extension forcée. Le massage in situ de parties non mobiles est en conséquence très difficile, car les efforts paralysent l'élasticité de nos mouvements et les pressions émoussent notre sensibilité tactile.

Quand les tuméfactions sont volumineuses, elles sont naturellement plus accessibles.

Si la masse est assez basse pour pouvoir être en arrière, la concavité du sacrum fournit un point d'appui contre lequel on peut agir.

Les processus inflammatoires d'origine utérine qui gagnent la cavité péritonéale par les trompes déterminent souvent en arrière et autour des plis, et dans la poche de Douglas, des inflammations analogues à celles qu'on rencontre latéralement ; j'ai eu souvent l'occasion de soumettre au massage des cas semblables ; les manœuvres qui me réussissent le mieux sont de simples passes très lentes par lesquelles j'affleure la muqueuse du cul-de-sac au niveau des points malades.

Les empâtements, les indurations du tissu cellulaire rétroutérin se résorbent et s'assouplissent ainsi graduellement d*une séance à l'autre, la tolérance pour les manœuvres augmente et on finit par pouvoir opérer ainsi des frictions tout autour du col qui devient plus mobile. Indiquons maintenant les manœuvres destinées à corriger les rétro-déviations.

Il y a deux cas à envisager. Celui où l'utérus est mobile et celui où il est fixe: s'il est mobile, le massage consistera à réitérer àchaque séance sa réduction, puis une fois qu'il est incliné en avant, à agir bimanuellement de façon à Tincliner plusieurs fois et fortement sur la vessie.

On masse en outre les plis de Douglas et les tissus avoisl-

nants, de façon à fortifier tout ce qui suspend l'utérus en arrière.

Si l'utérus est fixé, il faudra d'abord le dégager par le massage inlro utérin que je vous ai déjà, décrit. S'il ne réussit pas, il faudra dilater l'utérus et agir par sa cavité selon des procédés que nous verrons tout à Theuro. D'une manière générale, lorsqu'il s'agit de déviations fixes, le massage doit consister en une gymnastique passive tendant à faire progressivement exécuter à cet organe les mouvements dont il est susceptible à l'état normal. Il faut procéder comme lorsqu'on a affaire à une articulation ankylosée. Les premiers mouvements sont les plus difficiles à déterminer ; mais insensiblement les oscillations deviennent plus grandes, soit que les tissus immobllisateurs s'étendent, soit qu'ils se résorbent complètement.

Ces déviations sont ordinairement la cause ou le résultat de processus pathologiques fort complexes qu'il faut démêler et combattre chacune selon sa nature. Si l'utérus est hypertrophié par l'inflammation endométrique ou parenchymateuse, il faudra recourir aux douches intra-utérines antiseptiques tièdes. Si le tissu a subi des atrophies ou des dégénérescences qui l'ont modelé pour ainsi dire sur la forme anormale qu'a pris l'organe, il faudra recourir aux tuteurs intra-utérins.

Ce sont, en général, des hyperesthésies relevant de l'inflammation chronique qui empêchent les malades de tolérer des pessaires qui seraient cependant utiles au point de vue d'une contention; quelques séances de massage rétablissent ordinairement la tolérance.

Pour masser dans les régions postérieures latérales, c'est-àdire dans la direction des symphyses sacro-iliaques, la mam extérieure se place sur le flanc ; elle comprime les parois à la rencontre de l'autre main qui refoule latéralement et en haut le cul-de-sac postérieur. Ce sont des péritonites postérieures

anciennes, des brides qui retiennent l'utérus qui indiquent général le massage dans cette région.

Fig. 66. — Hématocèle péri-utérine.

Le massage a été employé avec un grand succès pour déterminer la résorption d'anciennes hématocèles. La figure cidessus représente une tumeur de ce genre.Voici la description du cas telle que la donne Profanter : l'utérus est en antéflexion, situé dans la zone médiane. A droite et en arrière de l'utérus on sent une tumeur qui descend jusqu'au niveau de l'épine ischiatique et qui n'atteint pas tout à fait en haut le détroit supérieur. Le segment que l'on atteint par le cul-de-sac latéral est dur et inégal. Immédiatement en arrière du col on sent un sillon entre la tumeur et l'utérus ; elle dépasse à gauche la ligne médiane, elle n'est pas douloureuse au contact.

Après un traitement de 14 jours, l'utérus est libre, mobile et l'hématome a complètement disparu. Quant aux exsudats de la périphérie du bassin, on peut les masser contre le point d'appui que fournit la face interne des os pelviens.

Le massage de Vutérus dilaté.- Quand nous ne pouvions dilater l'utérus que pour un temps

très court, il ne pouvait ôtre question d'un traitement prolongé par le massage fait au moyen d'un doigt introduit dans la cavité et d'une main agissant sur l'abdomen.

Grâce à mon procédé, qui permet de maintenir la dilatation, on peut maintenant pratiquer et réitérer à volonté toutes sortes de manœuvres digitales intra-utérines et en particulier celles qui consistent à imprimer à l'organe des mouvements en divers sens et à agir directement sur les parois par des palpations, frictions et malaxations bimanuelles.

Nous avons vu que la péritonite chronique est un des facteurs les plus ordinaires des déviations. Ces adhérences d'origine péritonitique s'attachent le plus souvent à la partie élevée de la matrice. Si nous pénétrons avec le doigt jusqu'au fond de la cavité, nous pourrons évidemment exercer sur elles des actions bien plus topiques que par les mouvements de bascule ou par les refoulements en totalité de l'organe.

Pour pénétrer dans l'utérus, il faut l'abaisser ; or, ces traclions en bas concourent aussi à déterminer la mobilisation qui est, ne l'oublions pas, le but et la fin de tout traitement orthopédique.

Les manœuvres à exécuter, une fois l'utérus accessible, n'ont pas besoin d'être exposées à nouveau ; ce sont celles que nous avons déjà décrites, plus le toucher intra-utérin que nous avons aussi exposé dans notre leçon sur l'abaissement.

Après une séance de 3 à 4 minutes au plus, on irrigue la cavité et on y replace des tampons qui maintiennent la dilatation pour la séance suivante. Schultze avait déjà indiqué une manœuvre destinée à rompre les adhérences qui retiennent l'utérus en arrière. Elle consiste à dilater la matrice, à y introduire le doigt pour produire soit la rupture, soit l'extension forcée des brides.

Le doigt porte l'utérus ou le fléchit dans le sens contraire à celui où il est fixé, tandis que l'autre main, agissant par la paroi abdominaleou par le rectum, exerce des contre-tractions.

Evidemment il n'y a pas à contester l'i^dicaiion de cette manœuvre. Quelque violente qu'elle puisse paraître de piime m le lit moins que les opérations que l'on exécute auîou d-hui pour remédier à certaines rétro-deviations rebell ^^En associant au procédé de Schultze la dilataUoa d-^^^^^ par les tampons, on peut en tirer un très bo^;,P^;^';,Toutefo^' fa dilatation jusqu'au degré qui permet 1'- -^ucti n du doigt n'est pas toujours facile à produire dans l'uterus fixe en rétroflexion et en rétroversion externes; j'ai peine à croire également qu'on puisse d'une seule fois réaliser le dégagement complet et durable d'un pareil utérus.

' Ily a quatre ans, j'ai proposé un curvateur utérin au moyen duquel on peut pénétrer dans les utérus les plus fléchis et leur imprimer la Hexion la plus diamétralement opposée à la flexion pathologique. (Figure 67.)

Cet instrument se compose d'une tige de six centimètres, articulée sur un long manche. . , . ,

La tige mobile peut tourner autour de son articulation de façon à décrire un cercle complet.

Elle peut être immobilisée à un point quelconque de sa course, comme le redresseur de Sims.

En outre, la tige mobile est flexible, et on peut, à l'aide d'un mécanisme', lui imprimer les courbures les plus prononcées; une vis d'arrêt permet de fixer aussi la courbure.

Fig. 67. — Curvateur utérin de VulUet.

Supposons un utérus en rétroversion et en rétroflexion ; on

commence par incliner la tige mobile sur le manche, suivant le même angle que celui formé par l'axe du vagin avec l'axe de l'utérus ; on engage l'instrument dans le col ; quand il arrive au niveau de la ployure, on fait jouer le mécanisme de flexion qui incurve la tige en sorte que le canal peut être cathétôrisé par un instrument qui a la même courbure que lui ; grâce à cette disposition, la pénétration complète devient beaucoup plus facile. Une fois que la tige a disparu entièrement, on la tire, elle se redresse par sa propre élasticité et elle redresse en même temps la ployure utérine, s'il y en a une.

En appuyant sur l'articulation de Tinstrument.au niveau de l'orifice externe,on arrive à mettre la tige intra-utérine en continuité d'axe avec le manche de l'instrument. A ce moment, on le fait tourner sur son axe et on commence soit à déterminer des courbures antérieures, soit à faire basculer l'utérus en avant.

On peut ainsi ramener graduellement un utérus d'une flexion angulaire en arrière à une flexion antérieure de môme degré. Ce n'est pas en une seule séance qu'on produit ce résultat ; mais comme je maintiens la dilatation parle tamponnement intra-utérin qui, lui aussi, agit dans le sens du redressement, je puis renouveler la manœuvre à volonté.

En somme, cet instrument représente, au point de vue du procédé de Schultz, un doigt artificiel d'une introduction bien plus facile que celle du doigt réel.

Il présente, en plus, l'avantage de se prêter à des applications prolongées.

En le calant dans le vagin avec de la gaze iodoformée, on peut le laisser séjourner plusieurs heures dans l'utérus.

J'ai décrit ici mon curvateur utérin parce qu'il est avant tout un instrument destiné à produire des mouvements et des flexions qui rentrent dans le cadre du massage et de la gym nastique passive ; il peut être employé dans toutes espèces de déviations utérines.

Le docteur Alex. Miller, de Cincinnati, est l'inventeur d'un instrument qui me parait très ingénieux. Je le mentionne ici, car ses propriétés en l'ont surtout un agent de mobilisation pour l'utérus fixe.

C'est une sonde de la longueur de l'utérus vissée sur un dé.

On l'introduit en position dorsale ou génu-pectorale.

Une fois que la sonde a pénétré complètement dans Tutérus, le doigt se coiffe du dé et replace l'utérus, lui communique des mouvements de bascule et le refoule à volonté dans différents sens.

Le dé remplace avantageusement les manches des autres redresseurs, la force agit d'une façon très directe et le doigt exerce un contrôle efficace sur les mouvements imprimés à l'utérus.

Cette manœuvre dispense de la dilatation et on peut la renouveler pendant tout le temps nécessaire et aussi souvent qu'il le faut pour arriver à un résultat durable.

On ne peut, par contre, pas imprimer en dernier lieu à la

Fig. 63. — Sonde intra-utérine de Miller.

matrice l'antécourbure, comme cela est possible au moyen, de mon curvateur.

Du traitement da prolapsus utérin par le massage.

Les masseurs suédois prétendent guérir le prolapsus utérin complet par le massage seulement, sans recourir ni aux opérations, ni aux pessaires. Cette prétention me paraît excessive.

Qu'on puisse, dans des cas récents, obtenir ce résultat, c'est possible, et encore faut-il que les mutilations du périnée n'aient pas trop compromis l'appui qu'il fournit au vagin et à l'utérus.

Le massage employé contre le prolapsus comporte trois sortes de manœuvres qui sont :

P L'élévation de l'utérus.

2" La gymnastique des jambes.

S» Les tapotements de la région lombaire.

L'élévation de Vutérus. — Exécutée selon les règles du massage suédois, cette manœuvre exige le concours d'un aide. • Cet aide réduit l'utérus et le maintient avec le doigt dans l'antéversion normale, tandis que l'opérateur déprime les parois abdominales latéralement jusqu'à ce qu'il arrive à étreindre le corps de l'utérus avec ses deux mains.

Une fois qu'il tient lorgane, il l'élève dans la direction du creux épigastrique. Quand l'élévation est arrivée à son degré maximum, il abandonne la matrice qui revient lentement vers sa situation primitive ; l'aide suit le mouvement de retrait et empêche avec son doigt que l'utérus retombe en rétroversion.

J'ai supprimé l'aide, mon pessaire contre le prolapsus soutenantsuffisamment l'utérus pour qu'on puisse le saisir, et quand on l'abandonne après l'élévation il assure son retour dans l'antéversion normale.

Chaque séance comporte environ trois élévations.

La gymnastique des jambes. - L'utilité de cette gymnas^ tique s'explique par la solidarité contractile qui existe entre les adducteurs de la cuisse et les muscles intra-pelviens, le releveur de l'anus en particulier.

Quand les adducteurs se contractent énergiquement le releveur se contracte aussi. Si on se rend bien compte du rôle que joue ce diaphragme pelvien dans la contention des organesgenitaux, on s^explique qu'il puisse y avoir un avantage a le renforcer par les exercices suivants:

La patiente ayant rassemblé ses talons et ses genoux, 1 opérateur saisit les genoux et cherche à les écarter, tandis que la patiente résiste.

Puis, une fois l'écart produit., la malade s'efforce de ramei ner ses genoux l'un contre l'autre, tandis que l'operateur fait opposition ii la contraction des adducteurs. ■ C'est là de la gymnastique par mouvements contrariés.

Les tapotements. - Ti>ute la région des lombes est percutée avec le côté externe des mains agissant par coups rapides comme dans l'acte de hacher. Les tapotements ou hachures ne jouent du reste qu'un rôle secondaire.

J'ai traité cinq cas de prolapsus par les manœuvres que je viens de décrire.

Dans deux cas où la procidence n'était pas complète, j'ai obtenu rapidement la décongestion de la matrice et un raffermissement des ligaments; l'utérus se maintient encore actuellement (après huit et trois mois) dans une situation presque normale même quand ces femmes toussent étant debout. Chez l'une et l'autre, le museau de tanche arrivait auparavant, jusqu'au niveau de la vulve, sans la franchir. La cavité n'était pas notablement allongée : il s'agissait donc d'un abaissement total de l'organe et non d'une élongalion.

Dans les autres cas, j'avais affaire à de vraies élongations hypertrophiques de Huguier (la forme la plus fréquente du ; prolapsus). La cavité utérine mesurait chez une 14, chez une autre 15 1/2, chez la troisième 17 centimètres de profondeur.

Il reprit très vite sous l'influence du massage et du repos ses proportions normales ; mais cela ne me parut pas convain- . cant, car je savais depuis longtemps que lorsqu'on assure la : contention de l'utérus par un appareil qui le réintègre à sa I hauteur et dans son antéversion normale, il revient très vite ' à sa longueur ordinaire.

J'avais vu plusieurs fois ce raccourcissement se produire \ sous l'influence de mon pessaire à prolapsus.

II advint, au bout d'un certain temps, ce qui était arrivé lorsque j'avais voulu retirer mon appareil.

Quand les malades se relevèrent, la cystocèle et la rectocèle se reproduisirent, l'utérus s'allongea et redescendit comme auparavant. Le prolapsus par élongation se produit parce que toute la partie qui est au-dessus des ligaments de Douglas reste à sa place ; ces ligaments ne cédant pas ou cédant peu, c'est aux dépens de la partie de l'utérus qui est au-dessous des ligaments, que se fait l'allongement ; elle s'étire parce que le plancher pelvien inférieur détérioré ne peut plus soutenir le vagin, la vessie, et résister à la pression abdominale.

Il est avéré, d'une part, que le massage externe et la gymnastique exercent une action tonique et résolutive sur les muscles et sur les tissus pelviens; il est certain, d'autre part, que le massage interne peut raffermir les ligaments de Douglas; mais tout cela fùt il obtenu, ce ne serait pas encore suffisant, car c'est la clôture inférieure de l'abdomen qui est endommagée, et je ne vois pas comment le massage peut la restaurer ou y suppléer.

En résumé, Messieurs, le massage gynécologique, appliqué avec prudence et adresse, peut rendre de très grands services à la thérapeutique.

Ce n'est évidemment pas une pratique infaillible; mais l'orthopédie par appareils, ou l'orthopédie opération ne sont pas infaillibles non plus.

Nous ne pouvons pas nous dissimuler que les colporrhaphies antérieure, postérieure, la périnéorrhaphie même, associées à l'opération d'Alexander, ne réussissent pas toujours à guérir le prolapsus utérin.

Le traitement des flexions donne des résultats encore plus aléatoires. Nous ne pouvons donc que prendre très au sérieux une méthode qui met à notre disposition de nouvelles ressources, et qui a reçu déjà la sanction de l'expérience.

Les tissus sur lesquels il faut agir n'ont en somme rien de spécial dans leur nature. Ce qui est efficace pour déraidir une articulation ou faire résorber un engorgement dans une

, autre partie du corps ne peut pas être illogique ou dangereux

I quand il y a lieu de sévir contre des processus similaires des

' organes génitaux et pelviens.

Je vous signalerai un avantage accessoire qui a cependant

: son importance pour nous. Rien ne développe la sagacité tactile autant que la pratique du massage ; je ne connais pas de meilleure école pour se perfectionner dans les explorations bi manuelles.