CHIRURGICAL

Considérations générales.

Le cancer résulte d'une prolifération maligne des cellules du type embryonnaire ; prolifération qui, selon toute vraisemblance, procède du tissu épithélial.

Ce qui constitue la malignité de cette prolifération, ce qui la distingue d'autres de causes banales, c'est son caractère fatalement envahisseur : elle se propage d'une façon irrémissible dans les parties voisines ou lointaines qui normalement ne contiennent pas d'éléments épithéliaux.

Elle a pour conséquence première une désorganisation histologique des parties envahies et pour conséquence secondaire un état de cachexie générale.

Le cancer abandonné à lui-même est fatalement mortel.

Dans certaines maladies infectieuses^ dans la syphilis et dans la scrofule par exemple, on rencontre des ulcérations ou tumeurs présentant parfois avec celles du cancer la plus grande analogie. Telles sont certaines variétés de lupus (fig. 69) et de dégénérescences kystiques du col (fig. 71).

On ne saurait toutefois conclure de cette communauté de caractères à une similitude de cause, car tandis qu'on a pouf quelques-unes de ces maladies, prouvé l'existence de micro organismes parasites qui paraissent les déterminer, '

jamais réussi à assigner au cancer une cause semblaljlc (1).

Il parait vraisemblable que l'agent de l'infection cancéreuse est d'origine autochtone. L'équilibre en vertu duquel chaque tissu ne doit végéter qu'à sa place et dans certaines propor-

Flg. 69.— Lupus vulvaire.

tions semble être rompu et c'est celui des tissus qui prolifère en excès qui désorganise les autres et infecte l'organisme.

La thérapeutique fournit un argumenta l'appui de cette théorie.

(1) Le 28 novembre 1887, Sclicurlon a annoncé à la Société de médecine de Berlin qu'il avait réussi à isoler des tumours carcinomatcuses, Jl cultiver et à inoculer dans la glande mammaire de la chienne un bacille qui transmet l'affection cancéreuse. Si la découverte de Scheurlen se confirmait, il n'y aurait plus lieu défaire au cancer une place à pari j il rentrerait dans le cadre des maladies infectieuses ordinaires.

Giilte découverte aurait une portée thérapeuliriuc très grande si elle nous mettait sur la voie du spéciflquc qui stérilise ce nouveau bacille;

Certaines subslanccs possèdent une efficacité plus ou moins grande contrôles lésions des maladies infectieuses dont le virus est incontestablement de nature parasitaire, tandis qu'aucun des germinicides connus n'arrête l'évolution des lésions cancéreuses. Ce fait peut s'expliquer de la façon suivante :

Si les microbes virulents sont des entités organiques parasitaires, rien ne s'oppose à ce que leur vitalité soit influencée ou anéantie par l'action deccrtains médicaments à des doses auxquelles nos propres tissus résistent, tandis que si les organismes qui pullulent dans le cancer proviennentd'un tissu indigène, ils ne sauraient être isolément atteints. La substance toxique qui les paralyserait, qui les stériliserait, devrait aussi paralyser et stériliser tous les autres tissus dont la vitalité est soumise aux

Fig. 'iQ. — Epitliélioraa ayant débuté par le col et envahissant le vagin.

mômes lois que celles qui régissent la vitalité du tissu épithélial.

Le point où la prolifération maligne débute étant considéré comme la porte cV entrée de V affection, voyons de quelle façon le cancer utérin s'étend sur place et au loin.

C'est ."par prolifcmtion centrifuge:

Du foyer comme centre, les cellules embryonnaires s'insinuent dans la trame avoisinante. La régularité et la rapidité de cette invasion sont influencées par la consistance et la na-

Fig. 71. - Déchirure du col avec dégénéroiïcence kystique de la lèvre antérieure (Eimnet) pouvant simuler le caucer.

tu re des différents tissu? que l'inriitration rencontre sur son chemin.

Par Veœtension en surface, le néoplasme passe du col sur le vagin (fig. 70) ou du col dans la cavité cervicale, de la cavité cervicale dans la cavité corporéale, de celle-ci dans les trompes. Il peut également débuter par le vagin (fig. 72) et gagner l'utérus ; mais les cas de cancer primitifs du vagin sont relativement rares.

Par l'extension en profondeur., le néoplasme traverse l'épaisseur de la paroi utérine, arrive dans le tissu cellulaire péri-utérin pour passer delà sur la vessie, sur le péritoine, sur le rectum, sur tous les tissus, en un mot, qui se trouvent sur son chemin.

2" Par migration :

Lcsélémcnlsdu néoplasme pénôtrcnt dans les vaisseaux dont le courant les entraine ù distance. Ordinairement ils sont arrêtés dans les ganglions voisins et y forment des foyers secondaires où le mal récidive après l'opération radicale souvent du foyer primitif. D'autres fois, ils se greffent sur le trajet des lymphatiques avant môme d'avoir atteint un ganglion.

Ces petits foyers secondaires se montrent soit sous la muqueuse, soit dans la profondeur de la paroi, soit dans le tissu cellulaire pelvien.

Fig. 72. — Cancer cayaut débuté par le vagin.

Bien qu'elles se produisent dans le réseau vasculaire local, ces irradiations n'en ont pas moins le caractère des métastases; ce sont elles qui empêchent de déraciner complètement le cancer et d'obtenu- une guérison durable.

Dès qu'un dépôt cancéreux secondaire est constitué, il commence aussi, comme le foyer primitif, h rayonner sur place et à envoyer des colonies ; on en a trouvé dans le foie, dans le poumon, et exceptionnellement dans d'autres organes.

3" Par inoculation:

Des éléments détachés du foyer primitif se greffent sur une surface en contact habituel avec lui. Ces inoculations se produisent d'une lèvre sur l'autre, du col sur le cul-de-sac vaginal. Dans d'autres régions, sur le visage par exemple, nous voyons souvent le cancer primitif d'une des lèvres s'inoculer sur l'autre dans le point situé en face du foyer primitif.

La marche du cancer varie beaucoup suivant le siège de la lésion primitive, suivant l'idiosyncrasie du sujet et probablement aussi suivant la vitalité initiale du néoplasme.

Le cancer primitif peut débuter plus ou moins profondément dans l'épaisseur de la paroi utérine.

Plus il sera superficiel à son origine, plus il s'ulcérera de bonne heure et plus vite aussi il sera découvert grâce à l'ichorrée et aux hémorrhagies que l'ulcération provoque.

S'il débute dans la profondeur de la paroi, il restera beaucoup plus longtemps à l'état latent. Recevant des apports nutritifs par toute sa périphérie, étant moins exposé à l'action des ferments externes, il pourra se développer considérablement sans s'ulcérer. Quand les symptômes révélateurs se pro^ duiront, il ne sera probablement plus opérable parce qu'il aura eu le temps de se propager dans des parages d'où il n'est plus possible de l'extraire.

Les tumeurs cancéreuses finissent presque toutes par s'ulcérer et les ulcères cancéreux commencent toujours par une tumeur ou un nodule. Au point de vue du pronostic de l'affecsion abandonnée à elle-même, l'un des types ne vaut probable^ ment pas mieux que l'autre. Ce n'est qu'au point de vue des chances de l'opération radicale qu'ils diffèrent.

Quant t l'idiosyncrasie du sujet affectéou à l'énergie propre du néoplasme, elles varient dans des proportions considérables Certains cancers n'entraînent la mort qu'après des annéestandis que d'autres la déterminent très rapidement. '

J'ai vu des sujets chez lesquels on retrouvait, 2 J heures après un raclage énergique et complet, des végétations et desbour-

gcons cancéreux volumineux qui avaient ainsi poussé d'un jour i\ l'autre.

Il est évident que plus l'aclivilé proliterativc est intense, moins il y a de chance que le néoplasme soit encore concentré sur son foyer primitif à l'époque où nous le constatons.

Il résulte de ces quelques généralités que Textension du cancer se produit d'une façon tellement insidieuse et par tant dévoies différentes que nous ne pouvons jamais exclure la possibilité d'une migration antérieure à l'opération même la plus précoce.

Quel que soit le procédé d'extirpation choisi, la guérison sera donc toujours forcément problématique. Devons-nous pour cela renoncer à intervenir chirurgicalement dans le cancer ? C'est là une question qui est encore à l'étude, mais les statistiques semblent avoir déjà établi qu'il y a certaines circonstances dans lesquelles il y a tout avantage à ne pas laisser le cancer utérin suivre sa marche fatale.

S'il y a une période dans laquelle la lésion est encore entièrement locale, c'est-à-dire où elle n'a pas dépassé les tissus immédiatement adjacents au point où la prolifération maligne a débuté: si on découvre le. cancer dans cette période; si on, réalise l'éradication parfaite de tout ce qui est malade ou infiltré, on peut voir procéder des surfaces saines mises à nn une cicatrisation durable, quelquefois même définitive.

Des cas anciens, rares il est vrai, mais très authentiques, établissent déjà la possibilité d'un pareil résultat. Depuis 10 une grâce aux perfectionnements des méthodes d extirpation, la proportion des cas opérés avec un succès durable s'est accrue

considérablement.

L'hystérectomie totale et l'hystérectomie partielle ont a leur actif des cas opérés depuis 5 ou G ans qui ne présentent pas encore de récidive, et par une méthode que j'ai inaugurée il y a bientôt 3 ans, j'ai obtenu des cicatrisations parfaites qui datent maintenant de o5, de 2^ de 37 et de II mois.

Dans l'cnsemblo des opérées la proportion des récidives est encore cei'tainemenl beaucoup plus considérable que celle des cicatrisations persistantes. Il en sera forcément toujours ainsi ; toutefois, on peut dès maintenant prédire que les récidives à bref délai diminueront dans la mesure où les indications des opérations radicales se préciseront. L'ensemble des opérateurs et chaque opérateur en particulier ont débuté en pratiquant les opérations radicales dans une trop large mesure.

Môme quand la récidive survient après quelques mois, n'y a-t-ilpas encore un bénéQce réel pour l'opérée, c'est-à-dire une survie, un bien-être physique et moral qu'on n'aurait pag pu lui procurer autrement ?

Les adversaires des opérations radicales auraient-ils la prétention d'obtenir par une thérapeutique palliative les conditions de santé dans lesquelles les malades passent Id temps écoulé entre l'opération et le retour du cancer ? En outre, la mort par les lésions primitives de l'utérus est bien plus précoce et bien plus pénible que celle qu'entraînent les lésions secondaires et il y a en plus le bénéfice d'une survie mesurant tout le temps qu'il faut pour que les foyers secondaires se constituent et deviennent mortels. Parmi mes opérées mortes et chez lesquelles l'opération avait été suivie de cicatrisation, l'une a succombé 8 mois après la guérison locale, d'une affection pulmonaire. Elle entretenait sur son état les illusions habituelles des poitrinaires. Une autre est morte au bout de deux ans et 8 mois de carcinose péritonéalo.

Une troisième au bout d'un an et 8 mois d'un cancer ganglionnaire développé dans la fosse iliaque gauche.

J'en vois une quatrième chez laquelle le cancer ganglionjiaire, situé aussi à gauche, a débuté G mois après l'opération. Chez aucune de ces malades, il n'y a eu de récidive sur place.

L'argument le plus décisif en faveur des opérations radicales résulte du fait bien établi par les autopsies que les sujets affectés de cancer de l'utérus meurent en général l'u(é-

Si celles qui ont étéopci'ôes meurent par des cancers niétastaiiques, c'est qu'où aura éloigné une cause do mort qui les aurait fait succomber plus vile.

PES INDICATIONS OPERATOinES.

Les indications et les contre-indications d'une opération radicale ne peuvent être établies qu'après l'examen le plus minutieux et le plus complet.

Le meilleur mode d'exploration sera celui qui nous mettra à même de voir le plus loin, de palper le plus haut et le plus Boigneusement possible.

Pourquoi supposer toujours des lésions corporéales et pratiquer par conséquent exclusivement l'hystércctomie totale, alors que nous voyons, dans les autopsies, des cancers du col qui ont entraîné la mort sans que le segment supérieur ait été atteintpar le néoplasme : nous savons même que dans la règle, le cancer du col gagne plus vite le tissu cellulaire péri-utérin que des points également distants situés sur la matrice ellemême. „ . . 1 D'autre part, nous ne pouvons jamais exclure 1 existence de

ces extensions corporéales.

Depuis 3 ans j'ai dilaté tous les utérus cancéreux qui se sont présentés à mon observation, et j'ai vu de mes yeux des nodules cancéreux ou des fusées ulcératives remontant jusqu au fond de la cavité, dans des cas où de prime abord le col seul paraissait affecté.

La distinction entre lo cancer de tiatérieu,' du -col 5ul remonte dans la cavité, et lecanc.,' de Vextérleur m descend sur le vagin est pour mol bien plus théorique que pratique.

En réalité, on ne peut jamais savoir ce qu'il en est que lorsqu'on dilate entièrement l'utérus jusqu'au degré ou on peut avec ou sans l'aide du spéculum mtra-uterin inspecter par a vue la cavité tout entière, et ce degré dedilatation cstdans

la règle ti'ôs facile à obtenir par la méthode que je vous ai dédite. Uiieseule fois j'ai éclioué : c'était une malade présentant un embonpoint énorme, anlcylosée des épaules ; elle ne pouvait pas prendre la posture genu - pectorale ; le professeur J. Reverdin, qui m'avait appelé en consultation, pratiqua une

Fig. 73, — Aspect du col au spéculum dans l'épitliélioma. Le vagiu n'est pas envahi.

hystérectomie totale : l'opérée guérit. 11 y a un an de cela, et elle ne présente pas de récidive.

L'inspection visuelle directe de l'ensemble de la cavité utérine constitue donc, selon moi, la partie essentielle du diagnoetie précis du cancer.

C'est par elle seule qu'on peut constater la présence ou l'absence d'extensions cancéreuses dans la partie haute de la cavité cervicale et dans laparlie corporéale. 11 va sans dire que l'examen au spéculum et le toucher,qui permettent de s'assurer que le néoplasme ne s'est pas étendu au vagin (fig. 73), ont également une grande importance. L'exploration bimanuelle, selon toutes les combinaisons possibles, complétera les

données de la vue ; elle nous permettra de constater, avec un maximum de certitude, les nodosités, les j-anglions indurés qui peuvent exister dans le tissu cellulaire pelvien.

Nos grandes dilatations obtenues et maintenues par le tamponnement permettent de renouveler les investigations tactiles jusqu'à épuisement de renseignements.

Quels sont les desiderata d'une extirpation radicale du cancer utérin ?

Pour répondre a cette question, il nous faut encore revenir à l'anatomie pathologique.

Si nous étudions la disposition du néoplasme dans un foyer cancéreux primitif (les seuls opérables), nous pourrons y distin-' guer, en allant du centre à la périphérie, Vois zones.

1° Une zone centrale entièrement modifiée dans sa trame; c'est le cœur de la tumeur, s'il n'y a pas ulcération; c'est la perte de substance, si l'ulcération existe.

2° Une deuxième zone en voie de désorganisation, mais où on reconnaît encore la trame normale.

SoUnetroisième zone où la trame normale semble intacte, mais qui présente encore des cellules embryonnaires s'cspaçant jusqu'à une distance où on n'en trouve plus du tout.

Le tissu n'est réellement sain qu'cà partir de la limite où il n'y a plus trace d'inflltration, car ce sont les cellules delà périphérie qui sont les plus jeunes et les plus vivaces; c'est a cette avant-garde qu'il importe de couper le chemin.

Il est généralement admis qu'en opérant à un centimètre au delà des parties où le mal parait s'arrêter, on tombe dans le tissu vierge de toutes cellules malignes.

Cette limite est évidemment arbitraire; si elle s'applique aux éléments qui envahissent par la voie relativement lente

de l'inflltration ceiilrifuge, elle ne saurait ôlre vraie en ce qui concerne les éléments migrateurs qui rendront toujours problématique le résultat d'une opération.

Quoi qu'il en soit, une fois le cancer étalé par notre dilatation, nous nous trouverons dans les conditions les plus favorables'pour reconnaître la limite entre ce qui est sain et ce qui ne l'est pas et pour satisfaire aux conditions d'une extirpation aussi radicale que possible, c'est-à-dire pour poser les indications opératoires.